Cuidados Paliativos

com Enfoque Geriátrico

A Assistência Multidisciplinar

Editores
Niele Silva de Moraes
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Kátia Emi Nakaema
Polianna Mara Rodrigues de Souza
André Castanho de Almeida Pernambuco
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
Tels.: (11) 6858-8750
Fax: (11) 6858-8766
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74
Tel.: (21) 3094-1295
Fax: (21) 3094-1284
E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA: Stampa Design

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Cuidados paliativos com enfoque geriátrico a assistência multidisciplinar / editor Ana Beatriz
Galhardi Di Tommaso...[et al.]. -- 1. ed. -- São Paulo: Editora Atheneu, 2014.

Outros editores: André Castanho de Almeida Pernambuco, Kátia Emi Nakaema, Niele
Silva de Moraes, Polianna Mara Rodrigues de Souza
Vários colaboradores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-388-0511-3

1. Cuidados de saúde 2. Cuidados paliativos 3. Envelhecimento - Prevenção - Obras de

divulgação 4. Geriatria 5. Gerontologia I. Di Tommaso, Ana Beatriz Galhardi. II. Pernambuco,
André Castanho de Almeida. III. Nakaema, Kátia Emi. IV. Moraes, Niele Silva de. V. Souza,
Polianna Mara Rodrigues de.

14-03588 CDD-616.029

Índices para catálogo sistemático:

1. Cuidados paliativos : Medicina 616.029

Moraes N, Tommaso A, Nakaema K, Souza P, Pernambuco A, et al..

Cuidados Paliativos com Enfoque Geriátrico – A Assistência Multidisciplinar
Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2014
Editores

Niele Silva de Moraes

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de Dor
e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Preceptora do Programa de
Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de
Longevos da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Vice-Supervisora do Programa de
Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Kátia Emi Nakaema

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de
Neuropsiquiatria Geriátrica das Disciplinas de Geriatria e Psiquiatria da Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Médica Assistente da
Equipe de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.

V
 Polianna Mara Rodrigues de Souza
Médica Geriatra pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Especialização
em Cuidados Paliativos pela Asociacion Pallium Latinoamerica, com Certificação
de Oxford International Center for Palliative Care. Coordenadora Científica do Comitê
de Dor no Idoso da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Médica do
Grupo de Suporte ao Paciente Oncológico do Centro de Oncologia e Hematologia
do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE.

André Castanho de Almeida Pernambuco

Médico Assistente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.
Coordenador da Unidade de Cuidados Paliativos do Pronto-Socorro do Hospital
São Paulo/Hospital Universitário da UNIFESP.
Coordenadoras

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de
Longevos da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Vice-Supervisora do Programa de
Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Kátia Emi Nakaema

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de
Neuropsiquiatria Geriátrica das Disciplinas de Geriatria e Psiquiatria pela Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Médica Assistente da
equipe de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP.

Niele Silva de Moraes

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia –
SBGG e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório
de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.
Preceptora do Programa de Residência Médica em Geriatria e Gerontologia
da EPM/UNIFESP.

VII
Colaboradores

Alana Menêses Santos

Geriatra Titulada pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Médica
Assistente do Ambulatório Geriatria de Dor e Doenças Osteoarticulares pela Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Alessandra Garcia Braz

Médica Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
– SBPT. Médica Assistente da Residência Médica em Clínica Médica da Disciplina de
Pneumologia do Hospital Ipiranga, São Paulo. Médica Pneumologista do Hospital Sepaco.
Médica Pneumologista do Centro de Combate ao Câncer, São Paulo.

Alexandre Aboud
Procurador do Estado de São Paulo. Juiz do Tribunal de Impostos e Taxas do Estado de São
Paulo. Especialista em Direito do Estado pela Escola Superior da Procuradoria Geral do
Estado – ESPGE. Especializando em Direito Processual Civil pela ESPGE.

Aline Arlindo Vieira

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Especialista em
Residência em Clínica Médica pela UNIFESP. Médica Residente em Geriatria e Mestranda
pela UNIFESP.

Aline Tavares Domingos

Enfermeira da Unidade Hospitalar de Geriatria Hospital de São Paulo da Universidade
Federal de São Paulo HSP/UNIFESP. Preceptora da Residência Multiprofissional em
Envelhecimento da UNIFESP

Alisson Venazzi
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE.
Médico do Departamento de Clínica Médica do Hospital Sepaco.

IX
 Amanda Baptista Aranha
Médica Geriatra Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG.
Professora de Geriatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso

Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de
Longevos da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal se São Paulo EPM/UNIFESP. Vice-Supervisora do Programa de
Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Ana Laura de Figueiredo Bersani

Médica Especialista em Geriatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal
se São Paulo – EPM/UNIFESP. Médica Especialista em Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia – SBGG. Médica Especialista em Clínica Médica pela EPM/UNIFESP e
pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Associação Médica Brasileira – SBCM/AMB.
Assistente do Ambulatório de Dor e Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da UNIFESP. Geriatra do Serviço de Assistência Domiciliar (Home Care) do
Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE.

Ana Paula Maeda de Freitas

Nutricionista do Centro de Referência do Idoso – Zona Norte-SP. Especialista em
Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Membro do Núcleo de
Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

André Daniel Tavares

Geriatra Titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Preceptor da
Unidade Hospitalar da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Anna Maria Zaragoza Gagliardi

Doutora em Ciência pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Médica Assistente
da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP. Médica Responsável pelo Ambulatório
de Primeira Consulta da Disciplina de Geritatria e Gerontologia da UNIFESP.

Antonio Capone Neto

Coordenador Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein
– HIAE. Ex-Professor Visitante do Departamento de Medicina Intensiva do Sunnybrook
Hospital, Universidade de Toronto, Canadá.

Bruno Beraldo
Médico pós graduando da disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal se São Paulo – EPM/UNIFESP.

Carla Bezerra Lopes Almeida

Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará – UFC, Campus Sobral.
Especialista em Residência em Clínica Médica pela UFC. Médica Residente em Geriatria
e Mestranda pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal se São Paulo –
EPM/UNIFESP.

X
 Carolina Lou de Melo
Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Especialista em
Envelhecimento Pós-Graduada da UNIFESP.

Carolina Toniolo Zenatti

Médica Graduada na Universidade de Medicina de Santo Amaro – UNISA. Residente de
Infectologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.

Caroline Nunes Santiago

Enfermeira Graduada pela Universidade de São Paulo – USP. Residente do Programa
Multiprofissional em Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Clarice Cavalero Nebuloni

Nutricionista da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP. Especialista em Gerontologia dos Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. Gerontóloga pela Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Membro do Núcleo de Estudos em
Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

Cleofa Toniolo Zenatti

Psicóloga, Diretora de Atenção ao Cliente do Residencial Toniolo. Especialização em
Gerontologia Social pelo Instituto Sedes Sapientiae. Especialização em Neuropsicologia pelo
Centro de Diagnóstico Neuropsicológico – CDN. Especialização em Hotelaria Hospitalar pelo
Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE.

Clineu de Mello Almada Filho

Médico Geriatra, Doutor em Ciências e Médico Assistente da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da Escola Paulista de Medicina Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP.

Daltro Mizuta Ishikawa

Médico Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/
Associação Médica Brasileira – AMB/SBGG. Preceptor do Ambulatório de Geriatria da
Disciplica de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

Daniela Areco
Advogada pela Ordem dos Advogados do Brasil – OAB. Formada pela Faculdade Ruy
Barbosa de Salvador, Bahia. Pós-Graduada em Direito do Estado pela Juspodivm, Salvador.

Dayane Alves da Silva

Graduada em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP.
Cursando Residência Multiprofissional em Envelhecimento pela Universidade Federal
de São Paulo – UNIFESP. Consultora em projeto "Guia Saúde Popular".

Deborah Carvalho Correia

Médica pela Universidade Estadual do Piauí – UESPI. Clínica Médica pela Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP. Médica Geriatra pela UNIFESP.

XI
 Denise Piva
Psicóloga do Centro de Referência do Idoso – Zona Norte – SP. Especialista em
Neuropsicologia do Centro de Estudos em Psicologia da Saúde – CEPSIC – do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP. Membro
do Núcleo de Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Eduardo Brandão Elkhoury

Residência Médica em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Eduardo Canteiro Cruz

Médico Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia/Associação Médica Brasileira – SBGG/AMB. Médico Assistente da Disciplina
de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo – EPM/UNIFESP. Supervisor do Programa de Residência Médica da Disciplina de
Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP. Instrutor do curso TNT (Total Nutrition Therapy)
Geriatria no Brasil.

Erika Chaul Ferreira

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Goiás – UFG. Especialista/Residência
em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
– EPM/UNIFESP. Especialista/Residência em Geriatria pela EPM/UNIFESP. Mestranda em
Geriatria pela EPM/UNIFESP.

Félix Martiniano de Magalhães Filho

Médico Geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/Associação Médica
Brasileira – SBGG/AMB. Médico Preceptor da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Fernanda El Ghoz Leme

Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Paraná – UFPR. Especialista/
Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo – EPM/UNIFESP. Médica Residente em Geriatria e Mestranda pela EPM/UNIFESP.

Fernanda Pinheiro da Silva

Nutricionista, Especialista em Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP. Preceptora da Residência Multiprofissional em Envelhecimento da UNIFESP. Mestranda
do Programa de Pós-Graduação em Nutrição da UNIFESP.

Flávia Areco
Médica Geriatra. Especialista pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Titulada pela
Sociedade Brasileira em Geriatria e Gerontologia – SBGG.

Flávia Kurebayashi Fonte

Nutricionista. Especialista em Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP. Colaboradora no Ambulatório de Longevos da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da UNIFESP. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Nutrição da
UNIFESP.

XII
 Flávio Ferlin Arbex
Médico Pós-Graduando da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Preceptor da Residência de
Pneumologia da EPM/UNIFESP.

Guilherme Liausu Cherpak

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE.
Especialista/Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal se São Paulo – EPM/UNIFESP. Médico Residente em Geriatria
e Mestrando pela EPM/UNIFESP.

Helena Regina Comodo Segreto

Professora Associada do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental do Setor
de Radioterapia e Coordenadora do Laboratório de Radiobiologia da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Helio Toshio Ouk

Cirurgião Oncológico do Hospital de Câncer de Barretos (2010-2013). Cirurgião Geral
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP
(2007-2009). Graduação em Medicina da EPM/UNIFESP (2001-2006).

Lanna Lacerda Sampaio Braga

Geriatra Associada a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG e AGS.
Professora de Medicina da UNIFOR. Mestrado em Ciências pela Universidade
Federal de São Paulo – UNIFESP.

Iara Alvite Romano

Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP. Especialista/Residência Médica pelo
Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos – CHEV. Médica Residente em Geriatria pela
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Ismária Carvalho dos Santos

Graduada em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC-SP.
Cursando Residência Multiprofissional em Envelhecimento pela Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP. Consultora em projeto "Guia Saúde Popular".

Julia Cabral Martuscello

Geriatra formada pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Geriatra Formada pela UNIFESP.

Juliana de Oliveira Gomes

Especialista em Clínica Médica pela Socidade Brasileira de Clínica Médica – SBCM.
Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/Associação
Médica Brasileira – SBGG/AMB. Preceptora do Ambulatório de Geriatria da Disciplina de
Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

XIII
 Juliana Marília Berretta
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí – FMJ. Especialista/
Residência em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
– ISCMSP. Médica Residente em Geriatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Julliana Lianzza Fernandes Silva

Formada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
Especializada em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista – UNESP. Médica Residente de Geriatria e Mestranda pela Universidade
Federal de Sâo Paulo – UNIFESP.

João Toniolo Neto

Professor Adjunto da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Karen Andrade Norremose

Neurologista, Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia – ABN.

Karina Kuraoka Tutiya

Médica Geriatra da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Karina Pereira
Graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– FMUSP. Fonoaudióloga Residente em Envelhecimento pelo Programa de Residência
Multiprofissional em Saúde da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Kate Adriany da Silva Santos

Médica pela Universidade Federal do Pará – UFPA. Clínica Médica pelo Hospital do Sevidor
Público Municipal. Médica Geriatra pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Katia Emi Nakaema

Médica Geriatra. Título pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG.

Lara Miguel Quirino Araújo

Coordenadora do Ambulatório de Longevos da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Mestre
em Ciências e Especialista em Geriatria.

Leila Blannes
Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do Hospital
São Paulo. Professora Colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
Translacional da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
 Leonardo Brandão de Oliva
Médico Geriatra Formado na Universidade Federal da Bahia – UFBA. Especialista em Clínica
Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, São Paulo. Especialista em Geriatria pela Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Membro da
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG.

Lessandra Chinaglia
Geriatra Titulada pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Médica
especialista em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Lia Antonioli
Pedagoga. Mestre no Programa de Integração da América Latina da Universidade de São
Paulo – PROLAN/USP. Aconselhadora Biográfica Escola de Livre de Estudos Biográficos –
ELEB/SP. Especialista em Educação pela Pontifícia Universidade Católica, São Paulo
– PUC/SP. Violência Doméstica do Instituto de Psicologia da USP. Avaliação Educacional
pela Universidade de Brasília – UNB. Cursando Especialização em Gerontologia pela Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Membro do
Núcleo de Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

Licia Caldas Figueiredo

Médica Pós-graduanda da Disciplina de Pneumologia pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Ligiane Rezende Corral

Médica Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/
Associação Médica Brasileira – SBGG/AMB. Médica Responsável pelo Programa de
Assistência Domiciliar ao Idoso da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Lilian Mariane Correia Bresque

Formada pela Universidade do Oeste Paulista. Especialista em Clinica Médica pelo Hospital
Municipal Tatuapé. Especialista em Geriatria pela pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Médica Afiliada do Ambulatório de
Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP. Pós-Graduada em Medicina Intensiva pelo
Instituto Israelita Albert Einstein – HIAE.

Luciana Zimmermann de Oliveira

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica – SBCM.
Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG.
Preceptora da Unidade Ambulatorial da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola
Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Luciano Rodrigues de Oliveira

Enfermeiro Graduado pela Universidade de Marília. Especialista em Enfermagem
Gerontológica e Geriátrica pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Especialista em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela UNIFESP.
Membro do GEPAG (Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e
Gerenciamento de Enfermagem) da UNIFESP. Enfermeiro Responsável pelo Serviço
de Desospitalização do Hospital Sírio-Libanês. Enfermeiro do Serviço
de Geriatria e Gerontologia do Hospital Sírio-Libanês.

XV
 Lucíola de Barros Pontes
Oncologista Clínica do Hospital Hcor – HCor Onco – e do Instituto Brasileiro de Controle
do Câncer – IBCC. Responsável pelo Ambulatório de Oncogeriatria.

Lucíulo Melo
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Especialista/
Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo – EPM/UNIFESP. Médico Residente em Geriatria e Mestrando
pela EPM/UNIFESP.

Maisa Carla Kairalla

Médica Geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG. Mestrado
pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Preceptora do Serviço de Geriatria e
Gerontologia da UNIFESP.

Marcela Teodoro Lazarini

Assistente Social, Especialista em Serviço Social em Hospital Universitário e Especialista
em Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Colaboradora
do Ambulatório de Cuidadores da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.
Assessora da Coordenação de Políticas para Idosos da Secretaria Municipal de Direitos
Humanos e Cidadania – SMDHC da Prefeitura de São Paulo.

Marcelo A Starling
Residência Médica em Medicina Física e Reabilitação pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Especializado em Fisiologia do
Exercício pela EPM/UNIFESP. Graduado em Educação Física.

Marcia C. M. Macêdo
Residência Médica em Medicina Física e Reabilitação pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Especialização em Acupuntura pela
EPM/UNIFESP. Título de Especialista em Acupuntura pelo Colégio Médico Brasileiro de
Acupuntura – CMBA.

Márcio Tomita da Rocha Lima

Médico Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/
Associação Médica Brasileira – SBGG/AMB. Mestre Profissional em Tecnologias e Atenção à
Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Maria Carolyna Fonseca Batista

Médica Residente de Clínica Médica – Departamento de Medicina pela Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Mariana Celeghini Santiago

Enfermeira Graduada pela Universidade de São Paulo – USP. Especialista em Envelhecimento
pela Residência Multiprofissional em Envelhecimento pela Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP. Enfermeira Gerente de Desenvolvimento e Assistência da Toniolo Attend.

XVI
 Mariana de Carvalho da Silva
Médica Formada pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM. Especialista em
Clínica Médica pelo Hospital Municipal Carmino Caricchio. Médica Residente de Geriatria e
Mestranda pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Mariane Aiko Simamura

Graduação em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná – FEPAR. Especialista/
Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista
“Julio de Mesquita Filho” – UNESP. Médica Geriatra Formada pela Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
– EPM/UNIFESP.

Matheus Fernandes de Oliveira

Residente de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Mestrado
pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo – IAMSPE.

Mayra Zanetti
Médica pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Clínica Médica pela UNIFESP.
Médica Geriatra pela UNIFESP.

Maysa Seabra Cendoroglo

Professora Adjunta da Disciplina de Geriatria da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Mestre
em Epidemiologia e Doutora em Ciências da Nutrição pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Geriatra pela Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia/Associação Médica Brasileira – SBGG/AMB.

Milene Roldan Hirai

Médica Geriatra pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
– EPM/UNIFESP. Médica Geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia –
SBGG. Assistente da Equipe AGI (Avaliação Geriátrica Inicial) da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Milene S. Ferreira
Residência em Clínica Médica e Medicina Física e Reabilitação pela Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Especialização em
Geriatria pela EPM/UNIFESP. Doutorado pela Disciplina de Neurologia da EPM/UNIFESP.
Médica do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE.

Myrian Spínola Najas

Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP. Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
– SBGG. Coordenadora da Residência Multiprofissional em Envelhecimento da UNIFESP.

Naira Dutra Lemos

Assistente Social. Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia – SBGG. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP.

XVII
 Niele Silva de Moraes
Médica Geriatra. Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG
e Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM. Preceptora do Ambulatório de Dor e
Doenças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Preceptora do Programa de
Residência Médica em Geriatria e Gerontologia da EPM/UNIFESP.

Pedro Braga Neto

Neurologista pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Doutor em Ciências pela UNIFESP. Professor Adjunto do Curso de Medicina
da Universidade Estadual do Ceará – UECE.

Polianna Mara Rodrigues de Souza

Médica Geriatra pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Especialização
em Cuidados Paliativos pela Asociacion Pallium Latinoamerica, com Certificação
de Oxford International Center for Palliative Care. Coordenadora Científica do Comitê
de Dor no Idoso da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Médica do Grupo de
Suporte ao Paciente Oncológico do Centro de Oncologia e Hematologia
do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE.

Priscila Gaeta
Médica Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/
Associação Médica Brasileira – SBGG/AMB. Médica Afiada da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Raquel Loiola Moreira

Médica pela Universidade Estadual do Pará – UEPA. Clínica Médica
pelo Hospital Universitário João de Barros Barreto. Médica Geriatra
pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Regina Helena Genovese

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Especialista
em Enfermagem Pediátrica pela UNIFESP. Especialista em Enfermagem do Trabalho pela
Faculdade São Camilo. Especialista em Administração Hospitalar pela Faculdade São
Camilo. Especialista em Enfermagem em Neonatologia pela UNIFESP. Professora Adjunta da
Universidade Anhanguera – UNIAN. Enfermeira Encarregada do Ambulatório de Geriatria e
Gerontologia da UNIFESP. Enfermeira Encarregada pelo Programa de Assistência Domiciliar
ao Idoso – PADI – da UNIFESP.

Renato Laks
Médico Assistente dos Ambulatórios de Doenças Metabólicas e de Nonagenários da
Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Especialista em Geriatria pela UNIFESP. Especialista
em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG.

Roberto Araújo Segreto

Professor Associado do Departamento de Oncologia Clínica e Experimental e
Chefe do Setor de Radioterapia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo – EPM/UNIFESP.

XVIII
 Roberto Dischinger Miranda
Cardiologista e Geriatra. Chefe do Serviço de Cardiologia da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
– EPM/UNIFESP. Doutor em Cardiologia pela EPM/UNIFESP. Presidente do Departamento
de Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC (2010-2011). Vice-Presidente
da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG – Seção São Paulo (2007-2009).
Diretor Clínico do Instituto Longevità.

Roberto Muniz Junior

Médico Assistente e Preceptor de Residentes da UTI do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.
Professor de Microbiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos.

Rodrigo Souza Dias

Formado em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo – EPM/UNIFESP. Residência em Radio-oncologia pela EPM/UNIFESP. Mestrado
e Doutorado em Radiologia Clínica pela EPM/UNIFESP. Médico Assistente do Setor de
Radioterapia da UNIFESP. Médico Radio-oncologista da Real e Benemérita Sociedade
Portuguesa de Beneficência.

Rodrigo Flora
Médico Geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/Associação Médica
Brasileira – SBGG;AMB. Médico Preceptor da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Sílvia Cláudia dos Santos Braga

Médica Afiliada da Diciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP. Especialista em Clínica Médica pela UNIFESP e pela Associação Médica Brasileira –
AMB. Médica Radioterapeuta pela UNIFESP.

Silvia Marcondes Pereira

Mestre em Dermatologia pelo Departamento de Dermatologia pela Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Responsável pelo Grupo e
pelo Atendimento Ambulatorial do Grupo de Dermatologia Geriátrica do Departamento de
Dermatologia da EPM/UNIFESP (desde 1999).

Silvia Takahashi Ribeiro e Prado

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu pela Universidade Estadual
Paulista – UNESP. Residência de Clínica Médica e Geriatria pela Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP – Título de Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia – SBGG.

Tamyris Gonçalves
Graduação em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia – UFBA (2011). Especialista/
Residência Multiprofissional em Envelhecimento pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Tereza Loffredo Bilton

Doutora em Ciências Radiológicas pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

XIX
 Thaila Maki Hiraga
Fisioterapeuta pela Universidade Federal de São Carlos – UFSCar. Especializada em
Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Mestranda em
Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Membro do Núcleo de
Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da UNIFESP.

Thaisa Segura da Motta

Médica Geriatra da Disciplina de Geriatria e Gerontologia pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo.

Thayse Pavan
Médica Oncologista Clínica. Assistente do Hospital Sírio-Libanês.

Thiago Xavier Carneiro

Médico Especialista em Hematologia e Transplante de Medula Óssea. Titulado pela
Comissõa Nacional de Residência Médica – CNRM e Associação Brasileira de Hematologia,
Hemoterapia e Terapia Celular – ABHH. Preceptor do Ambulatório de Hematologia da
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP. Médico
Assistente do Serviço de Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea
do Hospital Sírio-Libanês.

Tomaz Nunes Mota de Aquino

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Sergipe – UFS. Especialista/Residência
em Clínica Médica pela UFS. Médico Residente em Geriatria pela Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP.

Vanessa Akemi Moromizato Hashimoto

Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP. Especialista/
Residência em Clínica Médica pela UNICAMP. Médica Residente em Geriatria e Mestranda
pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Vanessa Nishiyama
Graduação pela Universidade Metropolitana de Santos – UNIMES. Especialista/Residência
em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina do ABC. Médica Residente em Geriatria e
Mestranda pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
– EPM/UNIFESP.
Dedicatória

“Ao nossos pacientes que nos ensinam,

todos os dias, a valorizar o viver”

XXI
Agradecimentos

“Agradecemos aos nossos familiares, por

compreenderem a nossa ausência em muitos
momentos preciosos diante da dedicação à profissão.

Aos professores, que nos guiaram pela geriatria e nos

instigaram a buscar novos conhecimentos em uma
área ainda pouco difundida em nosso país.

E aos mestres (Dra. Maria Goretti Sales Maciel e

Dr. Toshio Chiba), que nos acolheram em seus
serviços, nos ensinaram a arte de paliar e seguem
como contínua fonte de inspiração”

XXIII
Prefácio

A história deste livro começa em 2010, quando 11 jovens médicos re-

cém-saídos da residência de Clínica Médica de diversos serviços, passa-
ram a compor o novo grupo de residentes de Geriatria da UNIFESP/Escola
Paulista de Medicina.
Naquele ano, foi idealizada e implementada pelo Dr. André Pernam-
buco, a primeira unidade de Cuidados Paliativos do Hospital São Paulo
(Hospital Universitário da UNIFESP), localizada no Pronto Socorro.
Da união do sonho do Dr. André Pernambuco em poder assistir me-
lhor os pacientes com doenças incuráveis, do apoio da Disciplina de Ge-
riatria e Gerontologia da UNIFESP ao abrir espaço para algo tão inovador,
e da vontade dos residentes daquele ano em fazer com que essa ideia se
concretizasse, surgiu o interesse em se aprofundar os estudos em cuidados
paliativos visando melhorar a assistência à população idosa em especial.
Contávamos com uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assis-
tentes sociais) que foi se envolvendo com extremo empenho ao longo do
processo, o que estimulou o estudo mais aprofundado do tema por todos.
Em poucos meses nos tornamos reconhecidos como o grupo que assistia
da forma mais ampla e humanizada possível os indivíduos internados.
Ao final dos dois anos de residência médica, ficou a enorme vontade de
dividir com todos os profissionais da área da saúde, gerontólogos ou não,
essa experiência tão rica.
Neste livro, vocês encontrarão uma revisão das evidências científicas
dos últimos 10 anos em cuidados paliativos no geral e em geriatria em
especial. Contamos com a participação de muitos profissionais (desde re-
sidentes até chefes de equipes; geriatras e gerontólogos; profissionais da
saúde ou não): indivíduos que lidam com idosos de alguma maneira em
sua profissão e que são considerados referência em suas áreas.

Boa leitura e bons estudos!

XXV
Sumário

PARTE 1- INTRODUÇÃO AO CUIDADOS PALIATIVOS

1. Conceitos e princípios, 3
Fernanda El Ghoz Leme, Lucíulo Melo, Poliana Mara Rodrigues de Souza

2. Indicações de cuidados paliativos em geriatria, 13

Iara Alvite Romano, Fernanda El Ghoz Leme,
André Castanho de Almeida Pernambuco

3. Interdisciplinariedade e multidisciplinariedade em cuidados

paliativos, 37
Fernanda Pinheiro da Silva, Flávia Kurebayashi Fonte,
Mariana Celeghini Santiago, Marcela Teodoro Lazarini, Myrian Spínola Najas

4. Estratégias de comunicação em cuidados paliativos, 41

Lilian Mariana Correia Bresque, Leonardo Brandão de Oliva,
Cleofa Toniolo Zenatti

5. Bioética e legislação em cuidados paliativos, 49

Flávia Areco, Alexandre Aboud, Daniela Areco

6. Diretivas antecipadas de vontade, 57

Flávia Areco, Alexandre Aboud, Vanessa Akemi Moromizato Hashimoto,
Aline Arlindo Vieira

7. Avaliação do paciente em cuidados paliativos, 63

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso, Ana Laura de Figueiredo Bersani, João Toniolo
Neto, Niele Silva de Moraes, Silvia Takahashi Ribeiro e Prado

8. Prescrição em cuidados paliativos, 73

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso, Ana Laura de Figueiredo Bersani, João Toniolo
Neto, Niele Silvade Moraes, Silvia Takahasshi e Prado

XXVII
 9. Vias de Acesso em Pacientes em Cuidados Paliativos, 79
Juliana de Oliveira Gomes, Márcio Tomita da Rocha de Lima

10. Cuidados de enfermagem em paliação - higiene e conforto, 91

Aline Tavares Domingos, Caroline Nunes Santiago, Regina Helena Genovese,
Luciano Rodrigues de Oliviera

11. Nutrição e hidratação em cuidados paliativos no idoso, 97

Fernanada Pinheiro da Silva, Flávia Kurebayashi Fontes,
Juliana de Oliveira Gomes, Luciana Zimmermann de Oliveira

12. Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em

cuidados paliativos, 105
Eduardo Brandão Elkoury, Leila Blannes

PARTE 2- CONTROLE DOS SINTOMAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

13. Dor em cuidados paliativos, 117

Ana Laura de Figueiredo Bersani, Niele Silva de Moraes, Fânia Cristina Santos

14. Dispnéia em cuidados paliativos, 139

Ana Laura de Figueiredo Bersani, Niele Silva de Moraes

15. Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemoptise, 149

Alana Menêses Santos, Lessandra Chinaglia

16. Manejo de náuseas e vômitos em cuidados paliativos, 157

Ana Laura de Figueiredo Bersani, Priscila Gaeta

17. Constipação e diarreia em cuidados paliativos, 169

Tomaz Nunes Mota deAquino, Vanessa Nishyiama

18. Soluço, 177

Ana Laura de Figueiredo Bersani, Julia Cabral Martuscello, Daltro Ishikawa

19. Fadiga em cuidados paliativos e no idoso, 183

Erika Chaul de Paula, Mariane Aiko Simamura

20. Anorexia e caquexia, 195

Thaisa Segura da Motta, Karina Kuraoka Tutiya, Eduardo Canteiro Cruz

21. Prurido em cuidados paliativos, 203

Mayra Zanetti, Deborah Correira Carvalho, Silvia Marcondes Pereira

XXVIII
22. Ansiedade e depressão, 209
Carla Bezerra Lopes Almeida, Niele Silva de Moraes,
Ana Beatriz Galhardi Di Tommasco

23. Agitação e delirium, 219

Kate Adriany Santos, Raquel Loiola Moreria, Maisa Carla Kairalla

24. Os sintomas das últimas 48 horas, 227

Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso, Márcio Tomita da RochaLima,
Maysa Seabra Cendoroglo

PARTE 3- SITUAÇÕES CRÍTICAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

25. Manejo de sangramentos em cuidados paliativos, 233

Katia Emi Nakaema, Thiago Xavier Carneiro

26. Síndrome da compressão medular, 239

Karen Andrade Norremose, Matheus Fernades de Oliveira

27. Síndrome da veia cava superior, 247

Lucíola de Barros Pontes, André Daniel Tavares

28. Obstrução intestinal maligna, 253

Thayse Pavan

29. Hipercalcemia, 259

André Daniel Tavares, Renato Laks

30. Obstrução maligna das vias aéreas, 265

Alisson Venazzi, Alessandra Garcia Braz

PARTE 4- CONTROLE DOS SINTOMAS REFRATÁRIOS

31. Sedação paliativa, 279

Amanda Aranha, Clineu Mello Almada Filho

PARTE 5- ESTRATÉGIAS ADJUVANTES EM CUIDADOS PALIATIVOS

32. Cirurgia paliativa, 289

Mariana de Carvalho da Silva, Helio Toshio Ouki

XXIX
 33. Radioterapia paliativa, 297
Silvia Claudia dos Santos Braga, Helena Regina Comodo Segreto,
Robeta Araujo Segreto,Rodrigo Souza Dias

34. C
 ontribuição da medicina física e reabilitação na abordagem do
paciente em cuidados paliativos, 301
Marcia C. M. Macêdo, Marcelo A. Starlng Milene S. Ferreira

35. Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos, 311

Ana Paula Maeda de Freitas, Clarice Cavalero Nebuloni,
Denise Piva, Lia Antoniol, Thaila Maki Hiraga

36. A
 tuação do assistente social enquanto mediador no
Processo de luto, 317
Dayane Alves da Silva, Ismária Carvalho dos Santos,
Marcela Teodoro Lazarini, Naira Dutra Lemos

PARTE 6- CUIDADOS PALIATIVOS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

37. Síndromes demênciais avançadas, 325

Ana Beartriz Galhardi Di Tommasco, Kátia Emi Nakaema

38. Síndrome da imobilidade, 333

Félix Martiniano de Magalhães Filho, Rodrigo Flora

39. Cuidados paliativos na doença de parkinson, 339

Juliana Lianzza Fernades Silva, Milene Roldan Hirai

40. A
 bordagem fonoaudiológica na doença parkinson, 349
Karina Pereira, Tereza Lofredo Bilton

41. Cuidados paliativos em insuficiência cardíaca, 353

Mariana de Carvalho da Silva, Julliana Lianzza Fenandes Silva,
Roberto Dischinger Miranda

42. Cuidados paliativos em doença respiratória avançada, 363

Maria Carolyna Fonseca Batista, Licia Caldas Figueiredo, Bruno Beraldo,
Flávio Ferlin Arbex

XXX
43. C
 uidados paliativos em doenças neurológicas não doença de
alzheimer e parkinson em idosos, 375
Ianna Lacerda Sampaio Braga, Pedro Braga Neto

44. Cuidados paliativos em neoplasias hematológicas, 387

Thiago Xavier Carneiro

45. Cuidados paliativos no ambiente domiciliar, 395

Iara Alvite Romano, Carolina Lou Melo, Ligiane Rexende Corral

PARTE 7- SITUAÇÕES POLÊMICAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

46. Terapia antimicrobiana em cuidados paliativos, 401

Carolina Toniolo Zenatti, Roberto Muniz Junior

47. Alimentação artificial em cuidados paliativos, 407

Guilherme Liausu Cherpak, Lucíulo Melo, Tamyris Gonçalves

48. Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva, 415

Carla Bezerra Lopes Alemida, Guilherme Liausu Cherpak, Antonio Capone Neto

49. Cuidados paliativos na sala de emergência, 425

Juliana Marília Barretta, Lara Miguel Quirino Araujo

XXXI
 Parte 1
Introdução aos Cuidados Paliativos

Miolo.indd 1 17/04/2014 14:11:10

 Conceitos e princípios
O envelhecimento traz novas faces e im-
plicações em todos os aspectos da vida hu-
mana, coletiva e individualmente. Impõem-
se cada vez mais questões sociológicas e cul-
turais, urgem necessidades de reorientações
político-econômicas e a imprescindibilidade
de cuidado específico para idosos – popula-
ção que vem aumentando expressivamente e
de forma acelerada – torna-se premente.
Estimativas da Organização das Nações
Unidas (ONU) apontam que, em 2050, os
idosos serão em torno de um bilhão e meio
de habitantes em todo o mundo, o que repre-
sentará cerca de 20% da população mundial.
Pelo Censo Demográfico publicado pelo Ins-
tituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), a população acima de 60 anos no
Brasil ultrapassava os 20 milhões em 2010.
Projeta-se que a população brasileira de ido-
sos em 2060 ultrapasse os 70 milhões, perfa-
zendo mais de 30% da população. Fruto dos
avanços tecnológicos na área da saúde que
culminaram com a transição epidemiológica
e demográfica iniciada no último século, o
envelhecimento populacional proporcionou
um aumento na prevalência de doenças crô-
Paliar, etimologicamente, deriva de pallium, que, em latim, significa manto. Palliar, também em
latim, cobrir com manto. 8
Miolo.indd 3
1
CAPÍTULO
Fernanda El Ghoz Leme
Lucíulo Melo
Polianna Mara Rodrigues de Souza
nicas graves, potencialmente ameaçadoras à
vida, as quais ocorrem muitas vezes em asso-
ciação e levam ao declínio funcional. 1,2,3
Baseada nesta realidade, por vezes alar-
mante, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) aponta abordagens paralelas a serem
adotadas pelas políticas de saúde públicas
voltadas ao tema: deve-se focar na preven-
ção efetiva de doenças e incapacidades, assim
como na redução de danos e na preservação
da qualidade de vida através da disponibi-
lização de suporte adequado àqueles que já
sofrem as consequências de doenças crôni-
co-degenerativas, irreversíveis e incuráveis.
Para essas condições, a OMS preconiza como
valor central o cuidado digno, sensível e cen-
trado no paciente e sua família, premissa
fundamental do Cuidado Paliativo. 4,5
CONCEITUAÇÃO
A OMS, em 2002, definiu Cuidado Palia-
tivo como uma abordagem multidisciplinar
que visa melhorar a qualidade de vida de
pacientes e de seus familiares que enfrentam
uma doença ameaçadora de vida, através
da prevenção e alívio do sofrimento com a
17/04/2014 14:11:10
 Capítulo 1 - Conceitos e princípios
identificação precoce e acesso impecável aos
sintomas, bem como tratamento da dor e de
outros problemas de ordem física, psicológi-
ca ou espiritual. 6,7
O Cuidado Paliativo surge, então, como
uma necessidade global para a humanidade,
a fim de melhorar o cuidado dos portadores
de doenças potencialmente fatais, de forma
mais importante para aqueles que já estão
em fases mais avançadas da doença, em que
a chance de cura é muito pequena. Trata-se
de uma filosofia de cuidados de saúde que
combina ciência e humanismo na tentativa
de prevenir e tratar o sofrimento. 6
O Cuidado Paliativo afirma a vida e en-
tende a morte como um processo natural
(não tem por objetivo o prolongamento da
vida ou a aceleração da morte), integra os as-
pectos espirituais e psicológicos, oferece su-
porte para o paciente viver o mais ativo pos-
sível até o fim da vida, promovendo melhora
da qualidade da mesma (podendo influenciar
positivamente no curso da doença), além de
dar suporte à família para conviver com a si-
tuação de doença. 7,9
A abordagem paliativa traz uma mudan-
ça de foco do olhar da doença para o doente e
para sua família, ou seja, “...acrescentar vida
aos dias quando não se pode acrescentar dias
à vida...”, parafraseando Cicely Saunders,
uma das grandes responsáveis pelo Cuidado
Paliativo como reconhecido hoje. 10
A proposta do Cuidado Paliativo é man-
ter uma abordagem que esteja presente desde
o diagnóstico, mantenha-se concomitante ao
tratamento modificador de doença e cresça
em proporção em relação a este, na medida
em que se aproxima da fase final de vida,
completando o seu objetivo com os cuidados
com os familiares após o óbito. 6
Existe uma interface e complementa-
ridade entre Cuidado Paliativo e direitos
humanos, uma vez que, independente do
processo de morte ocorrer em meio a mais
sofisticada medicina ou com o cuidado
mais básico de saúde, as necessidades são
comuns entre todos os seres humanos:
conforto, dignidade e amor. Ao conside-
rar esse contexto, o Cuidado Paliativo já é
Miolo.indd 4
proposto como um direito humano inter-
nacional. 6,9,11
Desse modo, serviços eficientes de Cui-
dados Paliativos devem estar universalmente
disponíveis e integrados em todos os níveis
de atenção à saúde, tais como hospitais ge-
rais – inclusive em emergências, hospitais de
reabilitação, ambulatórios, instituições de
longa permanência, programas comunitários
e atendimento domiciliar, além dos hospices
(estruturas especializadas no provimento de
Cuidados Paliativos). Os serviços, idealmen-
te, devem dispor de equipe multiprofissional,
composta de médicos, enfermeiros, assisten-
tes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas,
psicólogos e capelães, preparada para identi-
ficar as necessidades dos pacientes e de seus
familiares. Para isso, é imprescindível que se
desenvolvam políticas públicas de saúde coe-
rentes com a nova realidade que se impõe, as
quais visem garantir essa estrutura articula-
da de cuidado e promover educação profis-
sional qualificada.6,9,11
Existem diversos outros termos que têm
sido utilizados nas últimas décadas para se
referir aos cuidados frente a uma doença
ameaçadora de vida ou mesmo em fase final
de vida, incluindo: care of the dying (cuidado
no processo de morte ), terminal care (cuida-
dos terminais*), end-of-life care (cuidado do
fim de vida*), continuing care (cuidados con-
tinuados*), total care (cuidado total*), holistic
care (cuidado holístico*), comprehensive care
(cuidado integral*), comfort care (cuidado de
conforto*), pain and symptom manegement
(manejo de dor e sintomas*) e quality-of-life
care (cuidados para qualidade de vida*). Mais
recentemente os termos supportive care (cui-
dado de suporte*) e best supportive care (me-
lhor cuidado de suporte*) têm ganhado popu-
laridade. Frente a isso, fica evidente a neces-
sidade de uma padronização, pois estudos já
demonstram que o termo Cuidado Paliativo
pode ser confuso para médicos e pacientes.
Existem diversos termos referentes ao mesmo
assunto, porém não existe uma definição clara
* Correspondência dos termos entre inglês e português, em
tradução livre.
17/04/2014 14:11:10

para muitos desses. Isso representa uma bar-
reira tanto para a comunicação (entre a pró-
pria equipe ou mesmo entre médico-paciente),
bem como para a pesquisa científica.12
Recente revisão bibliográfica, publica-
da em 2013, teve por objetivo reunir as de-
finições para estes termos e a frequência em
que são utilizados na literatura médica. Em
relação aos termos best supportive care e su-
pportive care, todos os artigos estudados os
trouxeram como termos empregados no
contexto de controle de sintomas e melhora
da qualidade de vida e tinham em comum
como população-alvo os pacientes oncológi-
cos. Definições bastante heterogêneas foram
identificadas para estes termos, os quais não
apresentaram definições claras em livros,
textos ou dicionários médicos. 12
Em relação ao termo palliative care ou
palliative medicine, a mesma revisão estudou
25 artigos. Em sua maioria, 24, os conceitos
foram comuns em incluir qualidade de vida
e controle de sintomas, em 20 deles incluiu-
se o cuidado interdisciplinar, em 22 deles, o
suporte aos cuidadores. Todos os artigos in-
tegraram em seus conceitos o suporte ao pa-
ciente com doença avançada ameaçadora de
vida. A revisão mostrou que o termo palliati-
ve care possuiu definições mais homogêneas
do que os termos supportive care e best su-
pportive care e que a essência é contemplada
pela definição da OMS, bastante utilizada em
nosso meio. Entretanto, praticamente meta-
de dos artigos revisados referiu o termo pal-
liative care como confuso. 12
A Academia Nacional de Cuidados Pa-
liativos (ANCP), criada em 2005, estabele-
ce uma construção conceitual semelhante à
OMS e aqui explorada. De modo similar, o
National Consensus Project (NCP) for Qua-
lity Palliative Care, organização americana
que tem como um de seus objetivos criar um
guideline periódico para auxiliar a prática
clínica nos Estados Unidos para promover
assistência de qualidade, com as melhores
evidências disponíveis em Cuidados Paliati-
vos, define a abordagem paliativa em seu gui-
deline, publicado em 2013, da mesma forma
que o US Department of Health and Human
Miolo.indd 5
Capítulo 1 - Conceitos e princípios
Services (HHS), o Center for Medicare & Me-
dicaid Services (CMS) e o National Quality
Forum (NQF). Nestes, Cuidado Paliativo se
refere ao cuidado centrado no paciente e sua
família que otimiza a qualidade de vida atra-
vés de medidas que antecipem, previnam e
tratem o sofrimento; ao cuidado realizado no
decorrer da doença, acessando as necessida-
des físicas, intelectuais, emocionais, sociais e
espirituais, além de facilitar a autonomia do
paciente, o acesso à informação e a possibili-
dade de escolha.9,13
A utilização do termo hospice em sinoní-
mia a Cuidados Paliativos também motiva
confusão em relação a conceitos. Hospices
são instituições adequadas para o atendi-
mento especifico de pacientes em Cuidados
Paliativos. Segundo o Medicare Hospice Co-
verage Criteria (critérios conforme o Medi-
care – programa do governo federal ameri-
cano que garante o acesso ao seguro de saú-
de para determinados americanos, inclusive
idosos), hospices são instituições para os
pacientes que desejam conforto e alívio de
sintomas estressores em detrimento aos tra-
tamentos que prolonguem a sobrevida e que
tenham expectativa de vida inferior a seis
meses. Em relação às definições para hospi-
ce abordadas na revisão supracitada, os pon-
tos-chaves abordados nos conceitos foram
manejo de sintomas (totalidade dos artigos
avaliados), cuidado multidisciplinar, envol-
vimento dos cuidadores e cuidados após o
falecimento. Menos da metade dos artigos
avaliados para este termo discutiu sobre os
critérios de admissão, baseado na sobrevida
inferior a seis meses. O hospice foi descrito
nestes artigos com diferentes nuances, tais
como uma filosofia, um sistema, um progra-
ma ou uma facilidade. 12,14
Em termos cronológicos, o conceito de
hospice foi o que surgiu primeiro, seguido
do conceito de palliative care e mais recen-
temente supportive care/best supportive care.
Hospice care – já com extensão ao termo pal-
liative care – apresenta-se muito mais estig-
matizado devido a sua associação com pro-
cesso de fim de vida e morte. Em contraste,
termos como supportive care e best supporti-
17/04/2014 14:11:11
 Capítulo 1 - Conceitos e princípios
ve care, por serem mais recentes e não provo-
carem essa conotação, têm ganhado popula-
ridade por ter menor probabilidade de gerar
essa ansiedade/desconforto em relação à fase
final de vida.12
PRINCÍPIOS E METAS
Os princípios do Cuidado Paliativo são
entremeados em sua própria conceituação.
Em suma, são fundamentos básicos e metas a
serem exaustivamente buscadas: 10,15,16
• Desenvolver de forma sistemática e in-
tegrada o acesso às necessidades físicas,
psicológicas, sociais e espirituais. Bus-
car atingir e manter um nível ótimo de
controle da dor e outros sintomas, utili-
zando-se da melhor evidência científica
disponível, garantindo que os doentes
tenham acesso imediato a toda medida,
medicamentosa ou não, necessária para
o controle adequado dos sintomas;
• Afirmar a vida e compreender o morrer
como uma dimensão esperada do pro-
cesso de viver. Incluir medidas que as-
segurem aos pacientes os meios que os
capacitem a viver da forma mais ativa,
produtiva e plena possível durante todo
o curso da doença, acompanhando suas
modificações ao longo da mesma;
• Não apressar e nem postergar a mor-
te. Não admitir qualquer medida que
abrevie de forma intencional a vida,
assim como medidas artificiais de pro-
longamento de vida quando as mesmas
não são indicadas; o que não significa
limitação das investigações e tratamen-
tos necessários e adequados para cada
situação, mas o uso racional dos mes-
mos e a não utilização de medidas con-
sideradas fúteis;
• Considerar como unidade de cuidados
o paciente e sua família, que devem ser
cuidados e respeitados em seus princí-
pios, culturas e crenças. Oferecer siste-
ma de apoio para os mesmos tão ativa-
mente quanto possível até o momento
de sua morte, melhorando a qualidade
de vida e o conforto, segundo a concep-
ção dos doentes e seus familiares;
Miolo.indd 6
• Manter uma comunicação efetiva com
familiares e pacientes sobre diagnóstico
e prognóstico, assim como as possibili-
dades, riscos e benefícios dos tratamen-
tos possíveis, e, a partir das decisões
tomadas em conjunto, zelar para que
estas sejam respeitadas, reconhecendo
que devem, sempre que possível, pre-
valecer os direitos e desejos do pacien-
te sobre os de sua família, quando sua
condição cognitiva assim permitir;
• Auxílio para a família não apenas na
doença, como apoio no luto;
• Abordagem em equipe multiprofissional.
Como qualquer prática em saúde, o Cui-
dado Paliativo também se apoia nos princí-
pios bioéticos. O termo bioética é um neolo-
gismo derivado do grego bios (vida) e ethike
(ética) e pode ser definido como o estudo
sistemático das dimensões morais, incluindo
visão, decisão, conduta e normas das ciências
da vida e dos cuidados da saúde, com o apor-
te de metodologias éticas em um contexto
interdisciplinar. Existem quatro princípios
bioéticos essenciais: beneficência, autono-
mia, justiça e a não maleficência.17
A beneficência, do latim bonum facere,
tem origem hipocrática e significa fazer o
bem, exercendo a tarefa protetora, a qual é
muito próxima da tarefa cuidadora existen-
te na prática médica. É um ato de bondade,
uma atuação benevolente, com intenção de
promover o bem. Este princípio pressupõe
competência específica entre os profissionais
de saúde para a ponderação dos benefícios e
dos danos através do conceito da proporcio-
nalidade que será discutido adiante. 17, 18,19
A autonomia, derivada do grego autos (eu
mesmo) e nomos (regra, autoridade e lei), tra-
duz a essência do cuidado paliativo, em que
a liberdade de cada ser humano deve ser res-
guardada. A autonomia deve ser suscitada,
protegida, reforçada e respeitada, devendo
ser evitada qualquer pressão ou imposição,
por vezes inconsciente, da equipe profissional
envolvida. O respeito à autonomia passa pelo
reconhecimento de que pontos de vista indi-
viduais embasados em crenças, valores e aspi-
17/04/2014 14:11:11

rações pessoais podem se sobrepor aos mais
comuns da sociedade, porém considerando
necessário prover o paciente e familiares de
todas informações técnicas possíveis para me-
lhores decisões sobre sua assistência. 17,18, 19
O princípio da justiça diz respeito à dis-
tribuição coerente e adequada de deveres e
benefícios sociais. Defende a oferta a cada
um daquilo que necessita, ou seja, cada um,
na sua individualidade como pessoa e na
particularidade de sua condição médica,
necessita e tem direito de cuidados apro-
priados e equitativos. É justo e de direito,
portanto, que o paciente portador de doença
incurável ameaçadora à vida receba o devi-
do cuidado paliativo. 17,18
E, por fim, a não maleficência, do latim
malum non facere, que literalmente se traduz
por não fazer qualquer tipo de mal ao paciente,
ou seja, não causar lesões ou expô-lo a riscos.
A máxima médica primum non nocere dá-lhe
destaque: acima de tudo, não fazer o mal. De-
ve-se atuar para que sejam removidas situações
prejudiciais, sendo necessária ponderação e
cuidado, bem como a correta avaliação dos ris-
cos e benefícios. Deve-se lembrar que o bene-
fício e o malefício podem ser dois extremos de
um mesmo ato, dependendo do ponto de vista
de quem os pratica. 17,18
Aliados aos princípios do Cuidado Pa-
liativo, os princípios da bioética reforçam
a ética da tolerância, da responsabilidade
e da solidariedade para com as questões do
cotidiano e das relações humanas, unindo
as pessoas corresponsáveis no processo de
doença e terminalidade pelo bem umas das
outras e promovendo uma postura conscien-
te na arte de cuidar do outro. 17, 19
Existem ainda os princípios éticos espe-
cíficos da Medicina Paliativa, relevantes aos
pacientes em fases terminais, sendo eles prin-
cípios da veracidade, da proporcionalidade te-
rapêutica, do duplo efeito, da prevenção e do
não abandono.17
O princípio da veracidade é a base para a
confiança nas relações interpessoais. Comu-
nicar a verdade para o paciente e sua família
é um benefício para eles, visto que permite
a participação ativa na tomada de decisão,
Miolo.indd 7
Capítulo 1 - Conceitos e princípios
respeitando o princípio da autonomia. Essa
comunicação pode ser difícil para o médico,
visto que muitas vezes há uma solicitação
por parte da família ou do paciente de que
não seja revelado tudo sobre a doença. Isso
gera um ciclo vicioso denominado “conspi-
ração do silêncio”, o qual gera novas fontes
de sofrimento para os envolvidos. Existem,
entretanto, algumas situações em que o si-
lêncio poderá ser necessário num primeiro
momento, visando a não maleficência, como,
por exemplo, em pacientes com quadros de-
pressivos graves ainda sem tratamento que
podem sofrer ainda mais com uma má no-
tícia em momento inapropriado. Portanto, a
verdade deverá ser comunicada, mas sempre
se atendo cautelosamente a cada caso, ba-
seada sempre nos demais princípios éticos já
discutidos. Devemos sempre prestar atenção
em como, quanto, quando, quem e a quem
a informação deverá ser dada, para que essa
verdade seja moralmente boa aos envolvidos. 20
O princípio da proporcionalidade te-
rapêutica se propõe a eleger a solução mais
razoável para o problema, dentro de cir-
cunstâncias sociais, econômicas, culturais e
políticas envolvidas, sem se afastar dos parâ-
metros legais. Em outras palavras, devemos
empregar todas as medidas terapêuticas que
tenham relação de proporção entre os meios
empregados e o resultado previsível. 17
O princípio do duplo efeito se funda-
menta na Summa Theologiae, de São Tomás
de Aquino: “Nada impede um ato de ter
dois efeitos, um que é intencional, enquan-
to o outro está para além da intenção, vis-
to que é acidental”. Na prática paliativista,
este princípio ético se refere à permissibi-
lidade de ações nas quais dois efeitos serão
simultâneos, um bom e outro desfavorável,
porém previsível, tolerável e com possibili-
dade de atuação para atenuá-lo numa rela-
ção em que o bem buscado seja proporcio-
nalmente maior do que o mal eventualmen-
te produzido. 17, 20
O princípio da prevenção se refere a
estimar possíveis sintomas e complica-
ções oriundos da evolução natural de cada
doença, de forma a adotar medidas para
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 Capítulo 1 - Conceitos e princípios
que sejam evitados ou amenizados, bem
como aconselhar os familiares sobre as
melhores ações a serem tomadas para tal
situação.17
O princípio do não abandono, por fim,
define que, salvo em grave objeção de cons-
ciência, seria eticamente condenável abando-
nar o paciente que se recusa a determinada
terapia, mesmo se a mesma for inadequada
do ponto de vista médico.17
O PROCESSO DE MORRER, A
EUTANÁSIA E OS CUIDADOS PALIATIVOS
O desenvolvimento da atenção à saúde,
além de causar aumento da longevidade e
mudança no perfil populacional de morbi-
mortalidade (com substituição na prevalên-
cia de óbito na população adulta/idosa das
patologias agudas, relacionadas a infecções,
epidemias e causas externas, por doenças
crônicas, como neoplasias e doenças car-
diovasculares), propiciou uma visão diversa
do morrer na sociedade moderna. A morte
no século XXI tende a ser vista como desfe-
cho inesperado, um tabu, uma “derrota” na
batalha, tanto para médicos e equipe como
para familiares e cuidadores. Tal perspec-
tiva ajuda a explicar e se expressa também
na “hospitalização” em relação ao local de
morte: no início do século passado, a maio-
ria das pessoas falecia em casa e atualmente
a maioria dos óbitos ocorre em hospitais e
outros serviços. 21,22
A possibilidade de inúmeras terapias,
disponíveis com o avanço da medicina,
além de ter impulsionado o desenvolvi-
mento do estudo da ética médica, suscita
discussões frequentes sobre o prolonga-
mento artificial da vida em situações extre-
mas, a obstinação terapêutica e a dignida-
de ao morrer. Paralelamente, surgem con-
fusões acerca de termos frequentemente
envolvidos, como a eutanásia e distanásia
com o próprio Cuidado Paliativo.
A eutanásia, originalmente definida
como a “boa morte” (no grego eu – bom e
thanatos – morte), pode ser definida como
um apressamento do processo de morrer,
depois de pedido voluntário e explícito
Miolo.indd 8
do paciente. É expressamente diferente de
Cuidado Paliativo, eticamente vedada na
prática médica e ilegal no Brasil. 21
A distanásia ocorre quando há prolonga-
mento da vida de modo artificial, sem pers-
pectiva de cura ou melhora, por tratamentos
considerados fúteis. O termo fútil é derivado
da palavra futilis, que significa furado. Os
tratamentos considerados fúteis são aqueles
que não adicionam benefícios concretos ao
paciente e que podem causar esforços inúteis
à restauração da vida, à garantia do bem-es-
tar e ao alívio do sofrimento. 21,23
O Cuidado Paliativo, como discorrido
previamente, entende e ratifica a morte como
processo natural e preza, conceitualmente,
pela ortotanásia. A ortotanásia pode ser de-
finida como a “boa morte”: não há interfe-
rência no momento da morte, não se procura
encurtar o tempo natural de vida nem adiá
-lo indevida e artificialmente. A prática da
ortotanásia, consoante com a prática de Cui-
dados Paliativos, visa impedir a distanásia,
promovendo tratamentos proporcionais para
cada paciente em detrimento de obstinação
terapêutica. Eticamente, é amparada pelo
Código de Ética Médica (Resolução CFM Nº
1.931, de 17 de setembro de 2009): “Nos casos
de doença incurável e terminal, deve o médi-
co oferecer todos os Cuidados Paliativos dis-
poníveis sem empreender ações diagnósticas,
terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando
sempre em consideração a vontade expressa
do paciente ou, na sua impossibilidade, a de
seu representante legal”. 21,24
PANORAMA HISTÓRICO E
PERSPECTIVAS FUTURAS
Os Cuidados Paliativos têm origem in-
determinada, já que a assistência a doen-
tes com doenças graves ou em fase final de
vida pode ser confundida até com rituais
religiosos em torno da terminalidade. Os
Cuidados Paliativos e o Movimento Hospice
moderno tiveram rápido desenvolvimento
desde a década de 1960, a partir do trabalho
pioneiro de Cicely Saunders, em Londres,
que trouxe a atenção requerida para o cui-
dado necessário no fim de vida de pacientes
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com doenças avançadas. Cicely teve for-
mação em enfermagem, assistência social e
posteriormente médica, publicou diversos
artigos e revisões. Com ela, surgiram vários
princípios utilizados em Cuidados Palia-
tivos atualmente, como o conceito de dor
total (uma abordagem diferenciada da dor
que traz uma visão holística que vai além
do desconforto físico e inclui questões espi-
rituais, sociais e psicológicas), o uso apro-
priado de opioides para controle de dor e a
atenção necessária também para familiares
e amigos de pacientes terminais. Cicely ain-
da é reconhecida pela fundação do primeiro
hospice moderno, o Saint Christopher’s, em
Londres, em 1967. Até então, pouco havia
sido publicado e estudado sobre o cuidado
de pacientes sem propostas terapêuticas
e no Reino Unido havia poucos hospices
(hospedarias com proposta diferente da
atual, ou consistiam em locais de cuidado
especializados em terminalidade/paciente
moribundos, geralmente conduzidos por
fundações religiosas). 25,26,27,28
Nas últimas décadas, o cuidado de pa-
cientes com doenças terminais avançadas e
o manejo de sintomas durante a trajetória
dessas doenças vêm se tornando parte indis-
sociável do tratamento curativo. O modo que
esse avanço ocorreu – e ocorre – é parte da
história de uma nova especialidade médica, a
Medicina Paliativa. A necessidade desse tipo
de cuidado, mundialmente, entretanto, ain-
da é bem maior, apesar de progressivamente
haver mais reconhecimento por entidades
públicas e políticas de saúde. Em estudo
publicado em 2006, com intuito de estimar
a oferta de Cuidados Paliativos em todo o
mundo, apenas 115 de 234 países estudados
possuíam serviços estabelecidos de hospice/
Cuidados Paliativos. Em apenas 35 desses
115 países havia integração com serviços de
saúde tradicionais com política estruturan-
te de reconhecimento. O mesmo estudo, em
2013, mostrou a existência de serviços em 136
países. Tais dados contrastam com as reais
necessidades globais: estima-se que 60% dos
pacientes que vão a óbito em todo o mundo
teriam benefício da proposta paliativa.26,29
Miolo.indd 9
Capítulo 1 - Conceitos e princípios
No Brasil, na última década, foram cria-
das uma Câmara Técnica em Controle da
Dor e Cuidados Paliativos no Ministério da
Saúde (Portaria MS 3150/2006) e uma Câ-
mara Técnica sobre Terminalidade da Vida
no Conselho Federal de Medicina (Resolução
CFM 1805/2006), ambas com intuito pareci-
do de motivar e reconhecer a prática de Cui-
dados Paliativos. A prática do Cuidado Pa-
liativo foi amparada eticamente no Código
de Ética Médica, publicado em 2009, como
citado anteriormente. O reconhecimento da
Medicina Paliativa como área de atuação de
diversas especialidades ocorreu em agosto de
2011 (Resolução CFM 1973/2011). 30,31,32
O que se vislumbra e espera para o futuro
é que os Cuidados Paliativos sejam reais di-
reitos de todos e uma prática não apenas para
especialistas, mas sim uma continuidade de
cuidados de qualquer médico assistente, in-
dependente da especialidade, assim como
de equipes multidisciplinares, aos pacientes
com doenças graves ou terminais.
Para Geriatria e Gerontologia, os Cuida-
dos Paliativos sempre surgirão como uma
abordagem necessária e constante na vida
prática. A prática da Medicina Paliativa em
pacientes geriátricos impõe desafio maior:
a complexidade de multimorbidades nos
idosos, a interação destas múltiplas comor-
bidades e seus tratamentos, a necessidade
frequente do uso concomitante de inúmeros
fármacos e as interações medicamentosas en-
tre esses; as alterações de metabolização de
fármacos próprias do processo de envelheci-
mento e, devido a todos esses fatores, a maior
possibilidade de iatrogenia. É fundamental
que o profissional responsável pelos Cui-
dados Paliativos de idosos saiba considerar
com todas essas variáveis. Além disso, e tão
importante quanto, ao se falar em Cuidados
Paliativos em idosos, levar em consideração
todo um entrelaçado de história, vivências e
os laços afetivos construídos ao longo da vida
que podem ser fragilizados em situações ad-
versas, como doenças crônicas com incapaci-
dades funcionais ou terminais. 33
O envelhecimento progressivo e a ace-
lerado da população, conforme comentado
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 Capítulo 1 - Conceitos e princípios
previamente, tornam mister o conhecimento
básico de Cuidados Paliativos em Geriatria
e Gerontologia para todos profissionais de
saúde: invariavelmente, todos estarão envol-
vidos com pacientes idosos e suas especifici-
dades, em diferentes níveis de complexidade.
O reconhecimento desse panorama é funda-
mental para progressiva estruturação de ser-
viços e políticas públicas, além de incentivo
à pesquisa e educação/formação de recursos
humanos, especialmente voltados para a po-
pulação geriátrica. 4,5
“...me importo pelo fato de você ser
você até o último momento de sua
vida, e faremos tudo o que estiver
ao nosso alcance, não somente para
ajudá-lo a morrer em paz, mas para
você viver até o dia de sua morte...”
Cicely Saunders
REFERÊNCIAS
1. Ministério do Planejamento, Orçamento e
Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE). Censo 2010 e Projeção da
População do Brasil por sexo e idade. Brasília,
2000-2060. Disponível em: www.ibge.org.br.
2. K ALACHE A, RAMOS RR, VERAS RP. O
envelhecimento da população mundial: um
desafio novo. Revista de Saúde Pública. São
Paulo. 21:200-10, 1987.
3. NASRI F. O envelhecimento populacional
no Brasil. Einstein. 2008. v. 6, supl. 1. p.4-6.
4. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Better palliative care for old people. 2004.
Disponível em: www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0009/98235/E82933.pdf.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Pal-
liative Care for older people: better practices.
2011. Disponível em: www.euro.who.int/__
data/assets/pdf_file/0017/143153/e95052.pdf
6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Pal-
liative Care. Cancer control: knowledge into
action: WHO guide for effective program-
mes. Módulo 5. 2007. ISBN 9241547345.
Disponível em: www.who.int/cancer/media/
FINAL-Palliative%20Care%20Module.pdf.
10
Miolo.indd 10
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Definition of Palliative Care. Disponí-
vel em: www.who.int/cancer/palliative/
definition/en/.
8. HOUAISS, ANTONIO (ED.). Grande Di-
cionário Houaiss da Língua Portuguesa.
Disponível em: www.houaiss.uol.com.br.
9. NATIONAL CONSENSUS PROJECT. Cli-
nical practice guidelines for quality pallia-
tive care. Ed 3. Pittsburgh. 2009. Dispo-
nível em: www.nationalconsensusproject.
org/guideline.pdf.
10. BERTACHINI L, PESSINI L. O que en-
tender por Cuidados Paliativos. São
Paulo, Paulus. 2006.
11. BRENNAN F, GWYTHER L, HARDING
R. Palliative Care as a Human Right.
Open Society Institute. Disponível em:
hospicecare.com/uploads/2011/8/pallia-
tive_care_human-right_brennan_gwy-
ther_harding.pdf.
12. HUI D, LA CRUZ M, MORI M, PARSONS
HA, KWON JH, TORRES-VIGIL I, ET
AL. Concepts and definitions for “su-
pportive care”, “best supportive care”,
“paliative care” and “hospice care” in
the published literature, dictionaries
and textbooks. Support Care Cancer.
2013. 21:659-685.
13. Academia Nacional De Cuidados Paliati-
vos. Disponível em: www.paliativo.org.br.
14. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS
IMPROVEMENT (ICSI). Health Care
Guidelines: Palliative care for adults. Dis-
ponível em: https://www.icsi.org/_asset/
k056ab/PalliativeCare.pdf. Ed. 5. 2013.
15.  FAULL C, DE CAESTECKER S, NI-
CHOLSON A, BLACK F. Handbook of
Palliative Care. Ed. 3. Hoboken: Wiley
-Blackwell. 2012.
16.  M ATSUMOTO D. Cuidados Paliativos:
Conceitos, Fundamentos e Princípios. In:
Carvalho R T, Parsons H A org. Manual de
Cuidados Paliativos. ANCP. Ed. 2. Porto
Alegre: Sulina. 2012. 23-30.
17. CHAVES JHB, MENDOCÇA VLG, PES-
SINI L, REGO G, NUNES R. Cuidados
paliativos na prática médica: contexto
bioético. Dor. 2011, jul-set. 12(3):250-5.
17/04/2014 14:11:11

18. PESSINI L, BERTACHINI L. Humaniza-
ção e Cuidados Paliativos. Ed 3. São Paulo,
SP. Edições Loyola. 2006.
19. KOERICH MS, MACHADO RR, COSTA
E. Ética e bioética: para dar início à refle-
xão. Texto & Contexto Enfermagem. 2005,
Jan-Mar. 14(1):106-10.
20. TABOADA P. El derecho a morir con dig-
nidade. Acta Bioethica. 2000. 6(1):89-101.
21. KOVACS MJ. Bioética nas questões da
vida e da morte. Psicologia (USP). São
Paulo. 2003. 14(2):115-167.
22. HALTER JB, OUSLANDER JG, TINET-
TI ME, STUDENSKI S, HIGH KP, AS-
THANA S. Hazzard’s geriatric medicine
and gerontology. McGrawHill Compa-
nies. Ed. 6. 2009.
23. PESSINI L. Distanásia: até quando pro-
longar a vida? Edições Loyola. Ed 2. São
Paulo. 2007.
24. VILLAS-BÔAS ME. A ortotanásia e o
Direito Penal brasileiro. Revista Bioética.
2008. 16(1):61-83.
25. LUTZ S. The history of hospice and pal-
liative care. Current Problems in Cancer.
2011. 35:304-309.
26. CLARK, D. From margins to centre: a re-
view of the history of palliative care in can-
cer. The Lancet Oncology. 2007. 8:430-438.
Miolo.indd 11
Capítulo 1 - Conceitos e princípios
27. M  EGHANI. A concept analysis of pallia-
tive care in the United States. Journal of
Advanced Nursing. 2004. 46(2):152-61.
28. SEYMOUR J, CLARK D, WINSLOW.
Pain and Palliative Care: The emergence
of new specialities. Journal of Pain and
Symptom Management. 2005. 29(1):09-12.
29. LYNCH T, CONNOR S, CLARK D. Ma-
pping Levels of Palliative Care Deve-
lopment: A Global Update. Journal of
Pain and Symptom Management. 2013.
45(6):1094-1106.
30. Portaria do Ministério da Saúde 3150.
2006. Disponível em: portal2.saude.gov.
br/saudelegis/LEG_NOR MA _PESQ _
CONSULTA.CFM.
31. Resolução do CFM 1805. 2006. Disponí-
vel em: www.portalmedico.org.br/resolu-
coes/cfm/2006/1805_2006.htm.
32. Resolução do CFM 1973. 2011. Disponível
em: www.portalmedico.org.br/resolu-
coes/cfm/2011/1973_2011.htm.
33. GORZONI ML, JACOB FILHO, W. Impac-
to do envelhecimento populacional na saú-
de pública. In: Gorzoni ML, Jacob Filho,
W. Geriatria e Gerontologia: o que todos
devem saber. São Paulo, Roca. 2008. 1-6.
11
17/04/2014 14:11:11
 Indicações de cuidados
paliativos em Geriatria
O envelhecimento associa-se ao aumen-
to de doenças crônicas e degenerativas. En-
tre as doenças crônicas mais comuns desta-
cam-se: doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca (DPOC), insuficiência cardíaca, doenças
cerebrovasculares, doença renal crônica e
doença hepática avançada, que se caracte-
rizam por longos períodos de exacerbações
sintomáticas, recorrentes hospitalizações,
sofrimento físico e psicológico, declínio
funcional com evolução para terminalida-
de e morte.2,3,4
Diferentemente da evolução das neopla-
sias que apresentam no curso da doença um
período de estabilidade com posterior declí-
nio acelerado, principalmente em sua fase
terminal, as doenças crônicas podem apre-
sentar múltiplas e frequentes exacerbações
que levam à perda de funcionalidade e fre-
quentemente à morte2,5.
Cuidados paliativos em Geriatria envol-
vem tratamento da doença de base, controle
das diversas comorbidades associadas (dia-
betes, hipertensão, osteoartrose) e das sín-
dromes geriátricas (incontinência urinária,
comprometimento cognitivo, delirium, fra-
gilidade, distúbios visuais e auditivos, alta
propensão a quedas, imobilidade, úlceras
de pressão), visando a integração intedis-
Miolo.indd 13
2
CAPÍTULO
Iara Alvite Romano
Fernanda El Ghoz Leme
André Castanho de Almeida Pernambuco
ciplinar para prevenção e alívio dos sinto-
mas que causam desconforto e melhora da
qualidade de vida do doente e de seus fa-
miliares2,6. Assim, Cuidados Paliativos não
se limitam apenas aos cuidados de fim da
vida, mas atuam em concomitância com
tratamento da doença de base, para o con-
trole dos sintomas de doenças crônicas gra-
ves e das comorbidades durante anos, com
imprevisível tempo até a morte.7,8
O envelhecimento da população mostra as
novas necessidades de mudanças nos Cuidados
Paliativos, modificando o conceito de cuidado
apenas no fim da vida, para assistência ofereci-
da aos pacientes em qualquer momento da tra-
jetória de doenças crônicas em conjunto com as
terapias que prologam a vida.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Cuidados paliativos em sua clássica defi-
nição estão indicados para aqueles pacientes
que esgotaram todas as possibilidades de tra-
tamento de manutenção ou prolongamento
da vida, que apresentam sofrimento modera-
do a intenso e que optam por manutenção do
conforto e dignidade da vida9,10.
Um dos critérios mais discutidos é o
que se refere ao prognóstico e ao tempo
de vida do paciente. A maioria dos guideli-
17/04/2014 14:11:11
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
nes consideram expectativa de vida de seis
meses para indicação de Cuidados Palia-
tivos.11,12,13 Esse é um conceito importado
do Medcare americano como critério de
admissão em hospice,13,14,15 principalmente
aplicável a pacientes com doenças oncoló-
gicas. Estimar prognóstico e evolução na
maioria das doenças crônicas é uma tarefa
difícil, depende do julgamento clínico, da
complexidade da enfermidade, dos acha-
dos clínicos, da resposta terapêutica, de co-
morbidades, de fatores psicossociais e da
velocidade de declínio funcional16.17. Nos
pacientes geriátricos também deve-se levar
em consideração a presença de síndromes
geriátricas, que podem ser definidas como
um grupo de sinais e sintomas que ocorrem
com maior frequência nessa população, em
especial nos idosos frágeis, e resultam não
só de doenças específicas, mas de múltiplos
déficits cumulativos, que levam à declínio
funcional e dependência. As principais sín-
dromes geriátricas são: delirium, demên-
cias, imobilidade, úlceras por pressão, fra-
gilidade, incontinência e iatrogenia18.
A maioria dos modelos prognósticos não
mostrou sensibilidade nem especificidade
para estimar a sobrevida em seis meses ou
menos em idosos com doenças não neopla-
sicas17,20. O status performance tem se mos-
trado uma ferramenta útil na avaliação da
sobrevida de pacientes com doenças crôn-
cias avançadas.9,17,20 Dentre as escalas mais
utilizadas para avaliação de performance
status, destaca-se a de Karnofsky (tabela
2.1), desenvolvida para pacientes com cân-
cer com objetivo de documentar declínio
clínico do paciente, avaliando sua capacida-
de de realizar atividades básicas. A maioria
dos pacientes com pontuação inferior a 70%
tem indicação precoce de assistência em
Cuidados Paliativos, e performance de 50%
indica terminalidade.9
Outro instrumento disponível para ava-
liação de funcionalidade, condição clínica e
prognóstica do paciente é a Escala de Perfor-
mance Paliativa (PPS) (tabela 2.2). Declínio
do PPS de 70% para 60% sugere prognóstico
de menos de seis meses e indica o início de
14
Miolo.indd 14
Cuidados Paliativos; declínio de 40% para
30% indica maior assistência domiciliar ou
hospice; queda de 20% para 10% indica ter-
minalidade21. Outra escala que também au-
xilia na avaliação funcional é a escala de de-
sempenho de Zubrog (ECOG).21 (tabela 2.3)
Essas escalas, no entanto, foram desen-
volvidas para doentes oncológicos e assim
tendem a subdiagnosticar o comprometi-
mento funcional em idosos22. Uma forma
de complementar a avaliação de funciona-
lidade nesses pacientes é a avaliação das
atividades básicas diárias (Katz tabela 2.4)
e das instrumentais (Lawton tabela 2.5). As
atividades básicas são aquelas que se refe-
rem ao autocuidado: tomar banho, vestir-
se, promover higiene pessoal, transferir-se
da cama para cadeira, ter continência e ca-
pacidade de alimentar-se. Já as instrumen-
tais referem-se à realização de tarefas mais
complexas, como arrumar a casa, telefonar,
viajar, fazer compras, preparar alimentos,
controlar e tomar remédios e administrar
finanças. O comprometimento da funciona-
lidade gera significativo impacto negativo
na qualidade de vida, podendo causar vul-
nerabilidade e dependência.23
Outro instrumento que pode ser asso-
ciado à funcionalidade na decisão de Cui-
dados Paliativos é a avaliação dos sintomas.
O número de sintomas e sua intensidade
têm correlação significativa com o perfor-
mance status e com o prognóstico7,17. Sin-
tomas como dispneia, disfagia, fadiga, ano-
rexia e comprometimento cognitivo têm
sido associados a uma menor sobrevida em
pacientes oncológicos17. Em pacientes ido-
sos com doenças crônicas, a prevalência de
sintomas é alta e muitas vezes esses não são
reconhecidos7,24,25,26,27.
Existem diversas escalas validadas
para avaliação da presença e da intensida-
de dos sintomas7. A Edmonton Symptom
Assessment Scale (tabela 2.6)14 é um ins-
trumento valioso nessa tarefa. Consiste
de um questionário com nove sintomas e
um décimo de livre escolha do paciente. A
cada sintoma solicita-se ao paciente que
atribua uma nota de 0 a 10, sendo 0 au-
17/04/2014 14:11:11
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

Tabela 2.1 - Escala de Performance de Karnofsky

100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar
50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes
40% Necessita de cuidados médicos especiais
30% Extremamente incapacitado, necessidade de hospitalização, mas sem iminência de morte
20% Muito doente, necessita de suporte
10% Moribundo, morte iminente
Fonte: www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf

Tabela 2.2 - Palliative Performance Scale (PPS)

Atividade e evidência
% Deambulação Autocuidado Ingesta Nível de consciência
de doença
Atividade normal e trabalho sem
100 Completa Completo Normal Completo
evidência de doença
Atividade normal e trabalho,
90 Completa Completo Normal Completo
alguma evidência de doença
Atividade normal e trabalho, Nomal ou
80 Completa Completo Completo
alguma evidência de doença reduzida
Incapaz para o trabalho, doença Normal ou
70 Reduzida Completo Completo
significativa reduzido
Incapaz para hobbies/trabalho Assistência Normal ou Completo ou períodos de
60 Reduzida
doméstico, doença significativa ocasional reduzida confusão
Maior parte do
Incapacitado para qualquer Assistência Normal ou Completo ou períodos de
50 tempo sentado
trabalho, doença extensa considerável reduzida confusão
ou deitado
Maior parte do Incapaz para a maioria das Assistência Normal ou Completo ou
40
tempo acamado atividades, doença extensa quase completa reduzida sonolência,+/- confusão
Totalmente Incapaz para qualquer atividade, Dependência Normal ou Completo ou
30
acamado doença extensa completa reduzida sonolência,+/- confusão
Mínima a
Totalmente Incapaz para qualquer atividade, Dependência Completo ou
20 pequenos
acamado doença extensa completa sonolência,+/- confusão
goles
Cuidados
Totalmente Incapaz para qualquer atividade, Dependência Sonolência ou coma,+/-
10 com a
acamado doença extensa completa confusão
boca
0 Morte
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v9, n4, p 26-32. Tradução livre Maria Goretti Maciel/Ricardo Tavares de Carvalho

Tabela 2.3 - Escala de desempenho de Zubrod – ECOG

PS0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição
PS1 Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária
Capaz de cuidar de si totalmente, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho; ambulatorial e não
PS2 acamado em mais de 50% do tempo. Ocasionalmente necessita de assistência
Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que
PS3 o paciente está acordado. Ambulatorial 50% do tempo ou menos. Cuidados constantes
Completamente incapaz de realizar autocuidados básicos, totalmente confinado ao leito ou à cadeira. Pode
PS4 necessitar de hospitalização

Fonte: www.cbc.org.br/upload/emc/autoavaliacao/concologica/1/04_avaliacao_paciente.htm
www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf

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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
sência de sintomas e 10, a sua maior inten-
sidade. Inclui sintomas objetivos e subje-
tivos. Na avaliação sintomática dos idosos
deve-se considerar comprometimento
cognitivo, visual, auditivo e motor, assim
a aplicação da escala de sintomas pode ser
classificada com palavras leve, moderada,
severa ou por uma escala pictória visual
para facilitar a análise7.
Em pacientes com comprometimento
cognitivo, a avaliação dos sintomas fica
prejudicada. Dessa forma, uma avaliação
mais frequente, informações dos cuida-
dores, atenção a distúrbios de humor, de-
clínio funcional e mudanças de compor-
tamento podem auxiliar na identificação
de sintomas28,29.
Duas revisões sistemáticas avaliaram
critérios prognósticos em idosos com
doenças crônicas, e os sintomas que mais
se associaram com preditores de sobre-
vida foram alta depêndencia funcional,
presença de comorbidades, desnutrição,
perda de peso e alterações laboratorias,
porém nenhum relacionado a uma doen-
ça específica19,30.
Diversos guidelines13,31,32 que utilizam ca-
racterísticas clínicas de doenças avançadas
têm sido utilizados na identificação de pacien-
tes candidatos à paliação, porém é importante
ressaltar que eles auxiliam na decisão clínica
de paliação, mas em sua maioria não possui
relação direta com o prognóstico de sobrevi-
da. Assim, status funcional e graduação dos
sintomas têm grande relação com prognós-
tico de pacientes com doenças graves avan-
çadas e podem ser utilizados na avalição da
necessidade de Cuidados Paliativos. Porém,
na população geriátrica, a alta prevalência de
comorbidades, além de diversas condições
como demência, delirium, incontinência uri-
nária, polifarmácia e fragilidade, mostram a
necessidade de uma avaliação complemen-
tar e cuidadosa. Ainda faltam evidências e
diretrizes na condução desses pacientes que
abordem os diversos sintomas das doenças
crônicas em estágio avançado e os índices
prognósticos de sobrevida principalmente
na população geriátrica.
16
Miolo.indd 16
CUIDADOS PALIATIVOS
EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
Oncologia
A maioria dos guidelines considera como
paliativo o paciente com câncer avançado
com piora do performance status, metátases
e/ou outras comorbidades graves, persistêcia
dos sintomas apesar do tratamento otimi-
zado ou fragilidade que impeça tratamento
oncológico14,33,34.
Estima-se que 50 a 60% dos casos novos
de câncer nos Estados Unidos ocorrem em
pessoas com 65 anos ou mais e mais de 70%
das mortes acontecem nesse grupo. A proba-
bilidade de desenvolver câncer na população
de 70 anos ou mais é de 37,8%. Dessa forma,
a maioria dos pacientes que necessitarão de
Cuidados Paliativos será idosa35. Os tipos
mais comuns de neoplasias nas mulheres são
de mama, pulmão e colorretal e nos homens
são de pulmão, próstata e colorretal. O prog-
nóstico para qualquer paciente depende da
extensão do tumor ao diagnóstico e da res-
posta ao tratamento (cirurgia, quimioterapia
ou radioterapia)5.
Comorbidades e alterações fisiológicas
decorrentes do envelhecimento podem limi-
tar a capacidade do paciente em tolerar a te-
rapia antineoplásica. Além disso, o processo
de envelhecimento pode estar associado com
a diminuição de reserva afetando múltiplos
sistemas fisiológicos. Isso pode ser manifes-
tado como fragilidade e pode interferir no
estado funcional do paciente, mesmo na au-
sência de comorbidades específicas22.
A Avaliação Geriatrica Ampla (AGA)
tem se mostrado de grande valia na abor-
dagem do idoso portador de câncer, pois
em seus domínios inclui: avaliação de co-
morbidades, das condições socioeconômi-
cas, dependência funcional, identificação
de fragilidade, condições emocionais e
cognitivas e avaliação grosseira da expec-
tativa de vida, com base no estado fun-
cional, comorbidades, cognição, presença
ou ausência de síndromes geriátricas. A
AGA 36 permite a classificação do idoso
com câncer em três estágios:
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

Tabela 2.4 - Escala de Atividades Básicas de Vida Diária

Atividade Sim Não
Banho: não recebe ajuda ou somente recebe ajuda para parte do corpo 0 1
Vestir-se: pega as roupas e se veste sem ajuda (exceto amarrar sapato) 0 1
Higiene pessoal: vai ao banheiro, usa o banheiro, veste-se sem ajuda (exceto amarrar
0 1
sapato)
Transferência: deitar, sentar e levantar sem auxílio (pode usar andador ou bengala) 0 1
Continência: controla completamente urina e fezes 0 1
Alimentação: come sem ajuda
0 1
(exceto cortar carne ou passar manteiga no pão)

Pontuação: 6= independente; 4= dependência parcial; 2= dependência importante

Modificado de Katz et al.Jama 185 (12):914-916, 1963

Tabela 2.5 - Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (LAWTON)

Atividades 3 (sem ajuda) 2 (ajuda parcial) 1 (não consegue)
Usar telefone
Ir a um lugar distante
Fazer compras
Preparar as próprias refeições
Trabalhos domésticos
Trabalhos manuais e reparos na casa
Lavar e passar roupas
Manuseio da medicação
Cuidar das finanças

Pontuação: 9= totalmente dependente; 10 a 15= dependência grave; 16 a 20= dependência moderada; 21 a 25=
dependência leve; 25 a 27= independência

Modificado Lawton, Brody, 1969

Tabela 2.6 - Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton - ESAS

Avaliação de sintomas
Data: Preenchido por:
Por favor, circule o que melhor descreve a intensidade dos seguintes sintomas neste
momento (também se pode perguntar a média durante as últimas 24 horas).
Sem dor 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior dor possível
Sem cansaço 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior cansaço possível
Sem náusea 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior náusea possível
Sem depressão 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior depressão possível
Sem ansiedade 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior ansiedade possível
Sem sonolência 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior sonolência possível
Muito bom apetite 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior apetite possível
Sem falta de ar 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior falta de ar possível
Melhor sensação de Pior sensação de
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
bem-estar possível bem-estar possível
Outro problema 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao português por Neto, IG. 2006

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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
• Pacientes funcionalmente indepen-
dentes e sem comorbidades, candidatos
a qualquer modalidade de tratamento
oncológico.
• Pacientes frágeis (dependentes de ter-
ceiros para execução de uma ou mais
atividades vitais diárias, portadores de
três ou mais comorbidades e/ou de uma
ou mais síndrome geriátricas candida-
tos apenas ao tratamento paliativo)
• Pacientes que se situam entre os dois
estágios e que podem se beneficiar de
uma abordagem farmacológica espe-
cial, tal como redução da dose inicial
da quimioterapia com subsequente es-
calonamento.
Idosos com doenças neoplásicas apre-
sentam limitações nas atividades básicas e
instrumentais. Dois estudos multicêntricos
demostraram que pacientes com baixo status
funcional apresentavam maior toxicidade à
quimioterapia.37,38,39
Em pacientes geriátricos com neopla-
sia, perda de peso mostrou-se um fator in-
dependente de sobrevida e esteve associa-
do com baixo performance status e com
baixa resposta à quimioterapia em alguns
estudos35,40,41.
Mais da metade dos casos de câncer
ocorre na população idosa. Isso mostra a
importância dos cuidados visando ques-
tões geriátricas na abordagem, tratamento
das neoplasias e nos cuidados de fim de
vida dessa população.
Doenças pulmonares
DPOC é a quarta causa de morte entre
pessoas na faixa etária de 70 a 90 anos, com
decréscimo na qualidade de vida. Estima-se
que em 2020 será a terceira causa de morte
em todo o mundo43,44.
O diagnóstico é feito através da espirome-
tria que demonstra uma relação VEF1/CVF
menos que 0,7 após broncodilatador, porém
em idosos podem ocorrer falsos positivos45.
Segundo as recomendações da Global Initia-
tive for Chronic Obstrutive Pulmonar Disea-
se (GOLD), 2011, o estadiamento é feito com
base na gravidade dos sintomas, risco de exa-
18
Miolo.indd 18
cerbações e presença de comorbidades46.
A DPOC é uma doença sistêmica, carac-
terizada por alta prevalência de comorbida-
des, como doença cardiovascular, perda de
massa muscular e osteoporose, provavel-
mente ligadas por um mecanismo comum
relacionado à resposta inflamatória sistêmi-
ca45,46. Depressão, ansiedade e desnutrição
também são comuns em idosos com DPOC.
Na doença pulmonar avançada predominam
dispneia, fadiga, ansiedade, isolamento so-
cial e diminuição da capacidade funcional47.
A progressão da doença é evidenciada
pelo aumento de visitas à emergência por
exacerbações (duas em seis meses), hospitali-
zações (uma por ano) por infecção pulmonar
ou insuficiência respiratória. Necessidade de
ventilação mecânica invasiva ou ventilação
não invasiva contínua durante a exacerbação
sugerem prognóstico de seis meses44.
Alguns indicadores sugerem abordagem
paliativa na doença pulmonar crônica avan-
çada, são eles: volume expiratório no pri-
meiro segundo (VEF1<30%), perda de peso
significativa, declínio no status funcional,
múltiplas admissões hospitalares, estimativa
de sobrevida menor que seis meses, paciente
expressa o desejo de morrer44,47.
Os NHO Medical Guidelines for Non-
cancer Disease13 sugerem como critérios de
doença avançada: hipoxemia (pO2 menor
ou igual à 55mmHg na gasometria arterial
ou saturação menor que 88% em oximetria
de pulso), hipercapnia (pCO2 maior que 50
mmHg em gasometria arterial), evidência de
cor pulmonale (sobrecarga de câmaras direi-
tas) e taquicardia (mais do que 100 batimen-
tos por minuto).
Doença vascular cerebral
As doenças cerebrovasculares têm alta
prevalência em todo o mundo. Estima-se que
haja 500 mil casos novos ou recorrentes de
acidente vascular cerebral (AVC) por ano nos
Estados Unidos, dos quais 150 mil resultam
em morte48. Oitenta por cento dessas mor-
tes foram decorrentes de evento isquêmico,
10 a 15% de hemorragia intracerebral e 5 a
10% de hemorragia subaracnóide ou hema-
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

toma subdural. A maioria das mortes ocorre
durante o estágio agudo (trinta dias após o
evento) e até 50% das mortes por acidente
vascular encefálico ocorrem no hospital. Dos
pacientes que sobrevivem, 30% desenvolvem
incapacidades permanentes e 20% necessi-
tam de até três meses de hospitalização49.
Apesar disso, existem poucos estudos e
seviços de abordagem de Cuidados Paliativos
em paciantes com AVC. Esses pacientes pos-
suem um alto grau de dependência e comor-
bidades49. Um estudo realizado com pacien-
tes internados por evento isquêmico agudo
mostrou que até metade dos pacientes tinha
queixa de fraqueza, sensação de cansaço e so-
nolência. Cinquenta por cento dos pacientes
relatavam dor, problemas de memória, dores
de cabeça e ainda queixas de problemas de
mobilidade, medo de cair, ansiedade e soli-
dão50. Esse mesmo estudo demonstrou que
há falta de programas de abordagem paliati-
va específica para esses pacientes. Em Hollo-
way49 et al, um estudo de seguimento de três
anos de pacientes admitidos em um serviço
de Cuidados Paliativos comparou as neces-
sidades de pacientes com acidente vascular
cerebral e outras doenças crônicas como cân-
cer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica e demência. Os pacien-
tes que sofreram eventos agudos cerebrais
hemorrágicos ou isquêmicos tinham pior
funcionalidade, maior propensão a morrer
na hospitalização e menos sintomas físicos
e psicológicos em relação aos pacientes com
doença crônica.
Em 2004, a National Clinical Guidelines
for Stroke incluiu uma pequena seção sobre
os benefícios das intervenções paliativas,
principalmente no controle dos sintomas51.
Os NHO Medical Guidelines for Non-can-
cer Disease52 sugerem como critérios de gra-
vidade e admissão em hospice pacientes em
coma que apresentem os seguintes critérios:
coma ou estado vegetativo com duração de
mais de três dias do evento isquêmico ou he-
morrágico; no AVC pós-anóxico, coma ou
obnubilação grave acompanhados por mio-
clonia grave, persistência por mais de três
dias após o evento anóxico; pacientes coma-
tosos com qualquer uma das quatro caracte-
rísticas a seguir no terceiro dia de coma: res-
posta anormal do tronco cerebral, resposta
verbal ausente, resposta ausente à retirada de
dor, creatinina sérica maior que 1,5 mg/dl ou
idade maior que 70 anos. Para pacientes na
fase crônica do AVC, trinta dias após AVC,
os critérios prognósticos são: escala de per-
formance status (PPS) menor ou igual a 40%,
perda de peso maior que 10% em seis meses
ou menos, albumina sérica menor que 2,5,
demência pós-AVC equivalente ao estágio 7C
da escala FAST, pneumonia aspitativa, infec-

Tabela 2.7 - Escore ICH

Escore de predição de mortalidade em 30 dias após hemorragia intracerebral

Somar os escores dos seguintes itens:

• Escala de Coma de Glasgow 3 a 4 (=2 pontos); 5 a 12 (=1 ponto) e 13 a 15 (=0 ponto)
• Hemorragia intracerebral de volume > 30 ml (1 ponto), volume < 30 ml (=0 ponto)
• Presença de extensão intraventricular da hemorragia (=1 ponto); ausente (= 0 ponto)
• Origem infratentorial: sim (= 1 ponto); não (= 0 ponto)
• Idade > ou igual a 80 anos (= 1 ponto) < 80 anos (= 0 ponto)

Escore total Mortalidade em 30 dias

1 13%
2 26%
3 72%
4 97%
5 100%

Adaptado de Baker NK. Enhancing the Quality of Life for Advanced Dementia Patients. Health
Prog. 2008;89(4):62-3

19

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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
ção do trato urinário superior, sepse, úlceras
de pressão estágios 3 ou 4 e febre recorrente
após curso de antibióticos.
A tabela mostra o escore de predição de
mortalidade em 30 dias após hemorragia intra-
cerebral (ICH score).53-(tabela 2.7)
Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é um transtorno
neurológico complexo e progressivo que afe-
ta a saúde e a qualidade de vida dos pacientes
e compromete a estrutura socioeconômica
familiar. É caracterizada pela degeneração,
especialmente das células da camada ventral
da parte compacta da substância nigra e do
locus ceruleus. A patologia inclui a identifica-
ção de corpos de Lewy, que são inclusões eo-
sinofílicas intracitoplasmáticas constituídas
por várias estruturas proteicas em neurônios
remanescentes, na parte compacta da subs-
tância nigra. A incidência e a prevalência au-
mentam com o avançar da idade. A idade é o
fator de risco mais consistente54.
Os sinais cardinais da doença são: bra-
dicinesia, tremor de repouso e instabilidade
postural, porém com avançar da doença os
movimentos das extremidades tornam-se
menos coordenados, com hesitação e paradas
frequentes. Além disso, os sintomas não mo-
tores como psicose, demência, depressão e
distúrbios do sono podem causar mais inca-
pacidade do que os achados motores. Na tra-
jetória da doença podem ocorrer uma dete-
riorização progressiva que é acentuada com
quadros agudos (pneumonia aspirativa, in-
fecção do trato urinário, quedas, delirium)54.
Ao longo do tempo, as intervenções e tra-
tamentos tornam-se ineficazes. A duração de
cada fase, definidas por Hoehn e Yahr (tabela
Tabela 2.7 - Estágios da Escala de Hoehn e Yahr
0: sem sintomas
1: sintomas em apenas um lado do corpo
2: sintomas nos dois lados do corpo e sem dificuldade para caminhar
3: sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade mínima para caminhar
4: sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade moderada para caminhar
Fonte: Pinheiro JL. Doença de Parkinson e outros transtornos do movimento. In Freitas, et al Tratado de Geriatria e
Gerontologia. Terceira Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2011;p.285-287
20
Miolo.indd 20
2.7), são variáveis, podendo durar anos com
incapacidade progressiva. Assim os Cuida-
dos Paliativos na doença de Parkinson não
devem se restringir ao fim de vida, mas sim
em concomitância com a terapêutica farma-
cológica, com ação multidisciplinar visando
melhorar a qualidade de vida.55,56
Os Cuidados Paliativos podem ser inicia-
dos quando há incapacidade de tolerar a tera-
pia dopaminérgica, inadequação para cirur-
gia e presença de comorbidades avançadas55.
A Nacional Parkinson Foundation definiu
doença de Parkinson avançada como: estágio
3 ou mais na escala de Hehn e Yahr, presença
de demência, psicose ou estresse do cuidador
importante55. Para iniciar Cuidados Paliati-
vos essas características com várias opções
possibilitam individualizar o atendimento e
iniciar mais precocemente uma abordagem
holística, permitindo que os pacientes e cui-
dadores expressem seus desejos de metas
de cuidados, questões de reanimação e local
onde ocorrerão esses cuidados. A National
Hospice Organization define como critérios
de admissão em hospice na doença de Par-
kinson53 a piora nutricional crítica por: in-
gestão de nutrientes e líquidos insuficiente
para manter a vida; perda de peso contínua,
desidratação ou hipovolemia; ausência de
métodos artificias de alimentação; progres-
são rápida da doença ou complicações nos úl-
timos 12 meses, evidenciadas por progressão
de deambulação independente para estado
de cadeirante ou acamado; progressão de co-
munição normal para pouco inteligível; pro-
gressão da dieta normal para liquidificada; e
progressão de independência na maioria das
atividades instrumentais para dependência
nas atividades básicas. Outras alterações que
17/04/2014 14:11:12
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
suportam o diagnóstico de terminalidade:
dispneia em repouso, necessidade de oxigê-
nio suplementar em repouso; paciente não
aceita ventilação mecânica; pneumonia aspi-
rativa recorrente, infecção do trato urinário
superior; febre recorrente após cursos de an-
tibióticos; e úlceras por pressão estágios 3 e 4.
A Edmonton Symptom Assessment Scale,
modificada para doença de Parkinson, acres-
cida de rigidez, disfagia, constipação, confusão
e distúrbios do sono tem se mostrado um bom
instrumento na avaliação e abordagem dos
sintomas. Myasaki et al57, evidenciaram que os
pacientes com doença de Parkinson possuíam
mesmo grau de sintomas do que os pacientes
com doença metástatica e respondiam ao tra-
tamento da mesma maneira.
Doenças hepáticas
Pacientes portadores de doença hepática
em estágio terminal estão se tornando cada
vez mais prevalentes em virtude do aumen-
to da expectativa de vida da população, do
número de portadores de hepatite C crôni-
ca que se tornam cirróticos, bem como da
epidemia de obesidade. Apesar disso, o nú-
mero de doadores de órgãos tem se mantido
relativamente estável e muitos dos pacien-
tes não são elegíveis para transplante. Dessa
forma, há uma necessidade crescente de um
melhor suporte clínico destes doentes na
ausência da possibilidade de cura. Sintomas
e complicações da doença afetam a sobrevi-
da e a qualidade de vida, sendo que os prin-
cípios dos Cuidados Paliativos e o manejo
das complicações clínicas destes doentes
são importantes para promover a melhora
no seu estado de saúde. 58
No contexto de Cuidados Paliativos em
Geriatria, é importante ressaltar que as doen-
ças hepáticas terminais atingem pacientes
mais jovens, sendo que a média de idade de
óbito entre os pacientes cirróticos é 57 anos.
Esta média de idade é significantemente me-
nor do que dos demais pacientes com doenças
crônicas graves, como insuficiência cardíaca e
doença pulmonar obstrutiva crônica.59 Porém,
pacientes idosos portadores de doenças hepá-
ticas crônicas têm um risco aumentado de ter
Miolo.indd 21
outras comorbidades associadas que compli-
quem o seu manejo. Sendo assim, a cirrose
nos idosos é causa de aumento de mortalidade
tanto de causas hepáticas como não hepáticas.
Existem poucos estudos avaliando a distri-
buição das causas de falência hepática entre
os idosos. Hepatite C crônica e doença hepá-
tica alcoólica são as principais etiologias em
pacientes adultos jovens que levam ao trans-
plante hepático. A prevalência de hepatite C
em adultos de 30-39 anos é de 3%, enquanto
em idosos de 60-69 anos é de 0,9%. Como a
incidência de hepatite C vem aumentando nos
últimos 20 anos, assim como a expectativa de
vida da população, a prevalência e as compli-
cações da mesma possivelmente aumentarão
nos idosos. A doença hepática alcoólica fre-
quentemente se apresenta nos idosos, sendo
que a taxa de mortalidade em um ano é maior
nos pacientes acima de 60 anos, comparados
aos mais jovens. Existe também um pico de
incidência de cirrose biliar primária em ido-
sos, com idade média ao diagnóstico de 60
anos. Estes também têm maior taxa de mor-
talidade em relação aos adultos portadores da
mesma doença.60
O cuidado paliativo deve ser aplicado
para aqueles com doença hepática em fase
terminal.61 A doença hepática em fase ter-
minal é definida pelos pacientes que desen-
volvem uma das complicações da cirrose,
sendo elas: ascite, hipertensão portal com
varizes esofagianas ou retais e sangramento
gastrointestinal ou encefalopatia hepática.
As principais causas de óbito são insuficiên-
cia hepática, hepatocarcinoma, hemorragia
digestiva, sepse e falência renal. A sobrevida
em dois anos de um paciente com doença
hepática terminal é inferior a 50%. Pacientes
que apresentam ascite refratária têm sobre-
vida em seis meses de 50%. Para predizer o
prognóstico desses pacientes, muitas clas-
sificações foram criadas, tais como o Child-
Turcotte-Pugh e o Meld (vide tabelas 2.8 e
2.9). Frente a esses dados, é importante que a
abordagem inicial de Cuidados Paliativos se
dê no momento da identificação do paciente
com doença hepática terminal não elegível
para transplante, de forma adequada, sendo
21
17/04/2014 14:11:12
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

Tabela 2.8 - Classificação de Child-Turcotte-Pugh

Classificação de CHILD-TURCOTTE-PUGH
1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos
Bilirrubina total (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumina (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
RNI <1,7 1,7-2,3 >2,3
Ascite Ausente Leve Moderada a severa
Encefalopatia Ausente Grau I-II Grau III-IV
Classificação:
5-6 pontos: Child A: sobrevida em 1 ano – 100%; sobrevida em 2 anos – 85%
7-9 pontos: Child B: sobrevida em 1 ano – 81%; sobrevida em 2 anos – 57%
10-15 pontos: Child C: sobrevida em 1 ano – 45%; sobrevida em 2 anos – 35%

Prog.2008;89(4):62-3

Tabela 2.9 - Escore de MELD

MELD – Modelo para avaliação de doença hepática terminal

MELD = 3,78 [Ln bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln creatinina sérica mg/dL)] + 6,43

Ln: Logarítimo natural

Fonte: Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D`Amico G, Dickson ER, Kim WR. A mo-
del to predict survival in patients with end stage liver disease. Hepatology. 2001;Feb.33(2):464-70

melhor do que a abordagem inicial no mo-
mento de uma deteriorização aguda que ne-
cessite de hospitalização.58
A Organização Nacional para Hospice e
Cuidado Paliativo (NHPCO) publicou guide-
lines baseados em opinião de experts na área,
para uso do hospice em pacientes não porta-
dores de doenças malignas, como é o caso
dos pacientes com doença hepática em fase
terminal, sendo os critérios para inclusão:
progressão clínica de uma doença limitante
da vida bem documentada, múltiplos aten-
dimentos em pronto-socorro ou internações
hospitalares nos últimos seis meses e com-
prometimento do estado nutricional decor-
rente da progressão da doença. Apesar disso,
ainda é baixa a porcentagem de pacientes
com doença hepática terminal admitidos em
hospices, sendo 1,6% em 2003.52
Doenças cardiovasculares
A insuficiência cardíaca (IC) é a fase fi-
nal da maioria das doenças cardiovasculares.
Mais de 95% das mulheres e mais de 92% dos
homens admitidos no hospital por insufi-
ciência cardíaca têm idade acima de 65 anos.
A definição prognóstica da insuficiência car-
díaca congestiva (ICC) com melhor acurácia
na expectativa de sobrevida desses pacientes
é pior avaliada do que a de muitos tipos de
cânceres, sendo este um dos maiores limi-
tantes na abordagem prática de Cuidados
Paliativos nesses doentes. Entretanto, viven-
ciamos a realidade de idosos que evoluem em
estágios avançados da doença com qualidade
de vida muito ruim, com sintomatologia rica,
marcada por dispneia, dor torácica, astenia,
ansiedade e depressão, além de frequen-
tes idas ao pronto-socorro. Nesse contexto,
muitos deles prefeririam um tratamento de
conforto, em detrimento a medidas invasi-
vas e tentativas de reanimação. A literatura
oferece pouca informação sobre o cuidado de
pacientes com IC em fase final de vida.64,65,66
Dentre os critérios utilizados pela Orga-
nização Nacional de Hospice e Cuidados Pa-
liativos para estimar a sobrevida desses pa-
cientes em seis meses, encontramos: pacien-
tes em classe funcional IV com tratamento
otimizado, fração de ejeção menor do que

22

Miolo.indd 22 17/04/2014 14:11:12

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

20%, incapazes de controlar arritmias com
medicações, história prévia de reanimação
cardiopulmonar, síncope, embolia cardíaca e
infecção pelo HIV. 67
Outro critério já proposto para identi-
ficar pacientes em fase terminal da ICC en-
globa baixa fração de ejeção com hiponatre-
mia e disfunção renal associadas, com Na
<134mEq/L e Creatinina> 2mg/dL.67
Já o índice de comorbidade de Charlson (ta-
bela 2.10) é um fator de risco independente para
pacientes idosos com insuficiência cardíaca con-
gestiva. O prognóstico também dependerá da
presença de fragilidade e da funcionalidade do
paciente, as quais não são incluídas na maioria
dos índices prognósticos. A funcionalidade é o
principal fator independente de mortalidade em
idosos hospitalizados, sobressaindo-se aos índi-
ces que avaliam severidade de doenças. 67
Estudo realizado por Inouye et al. identi-
ficou três variáveis independentes associadas
à mortalidade em 90 dias e dois anos, sendo
elas dependência para atividades instrumen-
tais de vida diária, disfunção cognitiva e sin-
tomas depressivos. Associar essas variáveis
aos índices prognósticos baseados na seve-
ridade das doenças melhora a capacidade de
predizer morte em dois anos em idosos.69,70
Doenças renais terminais
A doença renal terminal é o estágio final da
doença renal crônica em que a taxa de filtração
glomerular atinge níveis inferiores a 15mL/min
tornando-se insuficiente para as necessidades
diárias do organismo. A incidência de doença
renal terminal está aumentando na população
atual em virtude do envelhecimento popula-
cional e da maior prevalência de doenças crô-
nicas, que são fatores de risco para disfunção
renal, tais como aterosclerose e diabetes.71
Com o advento da diálise a partir da década
de 1960, os pacientes deixaram de ter como
opção apenas o tratamento clínico conserva-
dor. À medida que a disponibilidade da diá-

Tabela 2.10 - Índice de Charlson

Índice de comorbidade de Charlson
Comorbidade Escore Mortalidade em 1 ano
Infarto do miocárdio 1 ESCORE TOTAL
0– 12%
Insuficiência cardíaca congestiva 1
1a2– 26%
Doença vascular periférica 1 3a4– 52%
≥5– 85%
Doença cerebrovascular 1
Demência 1
Doença pulmonar obstrutiva crônica 1
Doença reumatológica 1
Úlcera péptica 1
Doença hepática leve 1
Diabetes sem complicações com tratamento medicamentoso 1
Hemiplegia 2
Diabetes com complicações (neuropatia/nefropatia/retinopatia) 2
Doença renal moderada a severa 2
Neoplasia 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Doença hepática moderada a severa 3
Neoplasia metastática 6
Síndrome da imunodeficiência adquirida 6

Fonte: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.

23

Miolo.indd 23 17/04/2014 14:11:12

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
lise crescia, os pacientes podiam ser submeti-
dos à terapia renal substitutiva (TRS), a qual
contribuiu para o aumento da sobrevida. Ou-
tras formas de tratamento renal substitutivo,
além da hemodiálise, são a diálise peritoneal
e o transplante renal. Porém nem todos os
pacientes são candidatos, e uma avaliação
individual de cada paciente, seus familiares,
suas comorbidades, estilo de vida e sintomas
deve ser realizada para definir metas e priori-
dades. É importante ressaltar que a TRS, ape-
sar de promover aumento na sobrevida dos
pacientes com doença renal em fase terminal,
quando comparamos com a população geral,
a sobrevida dos que são submetidos à diálise
é muito menor (tabela 2.11).
Pacientes com doença renal terminal
apresentam taxa de mortalidade de 23% ao
ano, sendo aproximadamente 50% delas de-
correntes de doenças cardiovasculares.72 Isso
deve ser considerado no momento da esco-
lha do tratamento, uma vez que existem os
riscos inerentes ao procedimento dialítico,
tais como infecções graves, instabilidade he-
modinâmica e suas consequências, riscos da
anticoagulação, risco de admissões hospita-
lares, necessidade de frequentar clínicas de
diálise, manutenção de um acesso vascular
permanente, progressão da insuficiência vas-
cular, insuficiência cardíaca e neuropatia pe-
riférica. Estas situações para pacientes e seus
familiares podem ser encaradas como deleté-
rias à qualidade de vida e isto ser utilizado de
forma consciente pelos envolvidos na decisão
sobre qual tratamento seguir. O tratamento
renal substitutivo é mais apropriado para pa-
cientes com doença renal de causa reversível,
que estão aguardando transplante, e para
Tabela 2.11 - Expectativa de vida em anos na população geral e em diálise, por faixa etária
Idade
60-64 anos
65-69 anos
70-74 anos
75-79 anos
80-84 anos
>85 anos
Fonte: US Renal Data System, 2008.73
24
Miolo.indd 24
aqueles com doença renal terminal com pou-
cas comorbidades e melhor chance de pro-
longar a sobrevida com melhor qualidade.
Este perfil de pacientes descrito pouco fre-
quentemente é visto na população geriátrica.
Por esse motivo, precisamos avaliar de forma
cautelosa a indicação de TRS nos idosos.71
O tratamento renal conservador consiste
em medidas clínicas para o controle da pro-
gressão da doença e de seus sintomas. É o
tratamento apropriado para os pacientes em
que a diálise provoca mais malefícios do que
benefícios para a qualidade de vida, conforto
e sobrevida. Apesar dos pacientes em trata-
mento conservador sobreviverem meses, até
anos, uma taxa de filtração glomerular infe-
rior à 5mL/min é incompatível com a vida. A
maior parte dos pacientes que são mantidos
em tratamento conservador é idosa, acima
dos 80 anos, com prognóstico limitado de-
vido a múltiplas comorbidades. A incidên-
cia e severidade dos sintomas nos pacientes
renais terminais são comparáveis a outras
condições clínicas avançadas e necessitam
do manejo similar para controle rigoroso de
sintomas (Tabela 2.12).71,72
Em 2010, a Associação de Médicos Ne-
frologistas dos Estados Unidos – Renal Phy-
sicians Association – realizou a segunda
edição do guideline para auxiliar na decisão
entre iniciar ou descontinuar a terapia renal
substitutiva em pacientes com doença renal
crônica terminal.74
Existem situações bem definidas em que
podemos decidir por não iniciar ou inter-
romper a hemodiálise, sendo elas: pacientes
com autonomia preservada, capazes de de-
cidir, que foram completamente instruídos a
População geral Diálise
21 4,6
17,2 3,9
13,8 3,3
10,8 2,8
8,2 2,3
4,2 1,9
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
Tabela 2.12 - Comparação da prevalência de sintomas em pacientes com doença renal terminal e outras
doenças crônicas
Sintomas Prevalência geral (%)
Dor 53
Náusea 26
Dispneia 61
Constipação 35
Prurido 74
Fadiga 76
DRT – Doença renal terminal, DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica, ICC – Insuficiência cardíaca congestiva.
Fonte: Braithwaite D. Palliative Care in advanced renal disease. Handbook of Palliative Care, Ed. 3. 2012.
cerca dos prós e contras, bem como de seu
prognóstico, e decidiram voluntariamente
por recusar o início da diálise ou interrompê
-la; pacientes que não possuem capacidade de
decisão, porém em algum momento da vida,
quando a tinham, optaram por não iniciar
ou descontinuar a diálise, bem como por de-
cisão de seu responsável legal; pacientes com
comprometimento neurológico importante
irreversível que não exprimem pensamentos,
sentimentos, comportamento intencional e
consciência de si ou do ambiente.74
Outras situações que podem ser consi-
deradas para não iniciar ou descontinuar a
diálise são as seguintes: pacientes com condi-
ções médicas que dificultam tecnicamente o
procedimento de hemodiálise, tais como pa-
cientes incapazes de cooperar (por exemplo,
demências avançadas em que o paciente puxa
o cateter de diálise, condição clínica muito
instável, como hipotensão severa), pacientes
com outra doença terminal, além da renal,
pacientes acima de 75 anos que possuem pelo
menos dois dos critérios de mau prognósti-
co, sendo eles: impressão clínica do médico
que não se surpreenderia se o paciente viesse
a falecer no próximo ano, altos índices nos
escores de comorbidades (por exemplo, o ín-
dice de Chalrson>8), dependência funcional
importante e desnutrição crônica (com albu-
mina <2,5g/dL).74
Caso nos pacientes em que não foi pos-
sível alcançar um consenso ou em que o
prognóstico era incerto opte-se por iniciar a
hemodiálise, programe um tempo limitado
para que esta indicação seja reavaliada, e que
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DRT em diálise (%) DPOC/ICC (%) Câncer (%)
47 49 63
33 28 45
37 86 23
53 30 34
55 26 27
71 84 73
os benefícios de prosseguir com o tratamento
sejam reafirmados ou não, considerando-se a
opinião médica, do paciente ou representan-
te legal e de seus demais familiares.74
Com o intuito de melhorar a qualidade
do tratamento oferecido aos pacientes por-
tadores de doença renal terminal, foi criada
a RPCI (Renal Palliative Care Iniciative) que
tem por objetivo principal integrar os Cui-
dados Paliativos à prática da nefrologia. A
iniciativa partiu de oito clínicas de diálise e
do Baystate Medical Center, o maior hospi-
tal terciário no oeste da Inglaterra. Foram
formados grupos compostos de nefrologis-
tas, enfermeiros e assistentes sociais que fo-
ram submetidos ao treinamento didático em
Cuidados Paliativos e posteriormente este
treinamento foi multiplicado para todos os
profissionais envolvidos nas clínicas de diáli-
se e centros de transplante da área de abran-
gência. Foi criado um protocolo para acesso
aos sintomas bem como monitoramento dos
resultados das intervenções realizadas. Fo-
ram aplicados questionários aos familiares
que perderam entes queridos para avaliar o
controle de sintomas dos pacientes nos dias
finais de vida. Vídeos informativos sobre a
importância das diretrizes avançadas de vida
estavam disponíveis frequentemente nas clí-
nicas de diálise, bem como suporte espiritual
para pacientes e familiares. Dentre os resul-
tados dessa iniciativa, o maior sucesso foi
estimular o interesse em Cuidados Paliativos
pelos profissionais envolvidos com pacientes
renais terminais, tornando-os mais confor-
táveis para discussão sobre esse assunto e re-
25
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

ceptivos às medidas de controle rigoroso de
sintomas e promoção de qualidade de vida
para pacientes em fase terminal de vida.75
Demências
Em virtude do envelhecimento populacio-
nal, cada vez mais os idosos têm atingido ida-
des mais avançadas, chegando a oitava e até a
nona década de vida, sendo que uma parte de-
les atinge o centenário. Nesse contexto, doen-
ças neurodegenerativas relacionadas à idade,
como é o caso das demências, têm aumentado
em incidência, sendo que atualmente nos EUA
existem mais de 5 milhões de portadores de
doença de Alzheimer.76,77 Estima-se que exis-
tam 35,6 milhões de pessoas com demência
no mundo todo, com projeção para 115 mi-
lhões em 2050.78
Uma revisão sistemática realizada em
2012 por Brown e colaboradores teve o intui-
to de identificar preditores de mortalidade
em seis meses para pacientes portadores de
demência avançada. Dentre os principais fa-
tores prognósticos encontrados estão: perda
de apetite, ingestão alimentar insuficiente,
anorexia, desnutrição, perda de peso e boca
seca (gerando disfagia). Além disso, alto ris-
co avaliado pelas escalas de demência, tais
como Fast, MDS/Mitchell Score e Adept
(Advanced Dementia Prognostic Tool) (tabe-

Tabela 2.13 - ADEPT

ADEPT – Advanced Dementia Prognostic Tool Pontos
1. Institucionalizado < 90 dias 3,3
2. Idade
65-69 anos 1
70-74 anos 2
75-79 anos 3
80-84 anos 4
85-89 anos 5
90-94 anos 6
95-99 anos 7
>100 anos 8
3. Masculino 3,3
4. Dispneia 2,7
5. Presença de úlcera de pressão > grau II 2,2
6. Totalmente dependente para atividade de vida diária 2.1
7. Paciente acamado 2,1
8. Ingesta oral insuficiente 2,0
9. Incontinência intestinal 1,9
10. IMC < 18,5kg/m2 1,8
11. Perda de peso (5% em 30 dias, 10% em 180 dias) 1,6
12. Insuficiência cardíaca congestiva 1,5
Pontuação X Mortalidade em seis meses
1 – 6,5 – 7,9: 11,1%
8,0 – 8,9: 13,9%
9,0 – 9,7: 16,3%
9,8 – 10,5: 19,40%
10,6 – 11,5: 23,2%
11,6 – 12,5: 27,6%
12,6 – 14: 33,3%
14,1 – 16,1: 42,6%
>16,1: 62,1%

Fonte: Brown MA, Sampson EL, Jones L, Barron AM. Prognostic indicators of 6-month mortality in elderly people with advan-
ced dementia: A systematic review. Palliative Medicine. 2012;27(5);389-400. eMitchell SL, Miller SC, Teno, JM, Kiely DK,
Davis RB, Shaffer ML. Prediction of 6-month survivel of nursing home residents with advanced dementia using ADEPT vs
Hospice Elegibility Guidelines. JAMA. 2010 November 3;304(17):1929–1935.

26

Miolo.indd 26 17/04/2014 14:11:13

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
la 2.13), demonstrou correlação com mor-
talidade em seis meses. A escala MSSE (Mi-
ni-Sufering State Examination) (tabela 2.14)
também demonstrou estar associada com
aumento da mortalidade em seis meses. A
presença de pelo menos uma comorbidade
relacionada à demência também foi pre-
ditora de pior desfecho, assim como ins-
tabilidade clínica, comprometimento da
mobilidade e piora na funcionalidade para
atividades de vida diária. Não existe um
consenso sobre qual escala é melhor para
ser utilizada, inclusive esta revisão siste-
mática concluiu que seis dos sete estudos
revisados concordaram que a escala Fast
(tabela 2.15), a qual é a mais amplamente
utilizada nos Estados Unidos para admissão
em hospices, não é um preditor confiável de
mortalidade em seis meses, além de não ser
validada para outros tipos de demência que
não Alzheimer. A escala Adept demonstrou
possuir alta sensibilidade (acima de 90%),
porém baixa especificidade (30%). Frente ao
impacto das características nutricionais do
indivíduo em sua mortalidade, concluiu-se
que indicadores prognósticos nutricionais
devem ser utilizados em associação às escalas
funcionais para melhor predizer mortalida-
de nesses pacientes.83
Considerando que a perda de memória
e de capacidade racional possa ser vista pela
sociedade como comprometimento impor-
Tabela 2.13 - MSSE
MSSE – Mini-Suffering State Examination
1. Não calmo
2. Gritos
3. Dor
4. Úlceras de pressão
5. Desnutrição
6. Desordens alimentares
7. Medidas invasivas
8. Instabilidade clínica
9. Sofrimento de acordo com a avaliação médica
10. Sofrimento de acordo com a avaliação da família
Sofrimento baixo: 0-3; intermediário: 4-6; severo: 7-10
Fonte: Brown MA, Sampson EL, Jones L, Barron AM. Prognostic indicators of 6-month mortality in elderly people with advan-
ced dementia: A systematic review. Palliative Medicine.2012;27(5);389-400.
Miolo.indd 27
tante da qualidade de vida, todos os pacientes
com diagnóstico de demência estariam fada-
dos a viver em condições inadequadas, tor-
nando-os marginalizados. Neste contexto, é
importante que haja uma abordagem parti-
cular de cada paciente, visando avaliar o que
é qualidade de vida para a realidade daquele
indivíduo e de seus familiares que com ele
convivem.76 Além disso, o comprometimento
da comunicação e o julgamento do paciente
demenciado criam dificuldades para a toma-
da de decisões, especialmente em situações
críticas agudas que resultem em admissões
hospitalares, sendo frequentemente a decisão
baseada no parecer dos familiares ou cuida-
dores. Estes, se não tiverem sido abordados
previamente, podem estar despreparados
para esta tomada de decisão, culminando
com medidas muitas vezes fúteis que acabam
por prolongar o sofrimento do paciente e de
seus familiares.80
Devemos estar preparados para abor-
dar os objetivos do tratamento destes pa-
cientes no momento do diagnóstico, de
preferência quando a demência ainda em
fase inicial permite que o paciente possa
expressar o que deseja, além do desejo de
seus familiares. É importante que identi-
fiquemos como este paciente deseja viver
a vida, estabelecendo o que é qualidade no
seu ponto de vista. É importante também
que este paciente no momento inicial de
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
1 ponto
27
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

Tabela 2.14 - MDS

MDS / Mitchell Score
1. Totalmente dependente para atividades básicas de vida diária 1,9 ponto
2. Masculino 1,9 ponto
3. Câncer 1,7 ponto
4. Insuficiência cardíaca 1,6 ponto
5. Oxigenioterapia nos últimos 14 dias 1,6 ponto
6. Dispneia 1,5 ponto
7. Ingesta alimentar < 25% 1,5 ponto
8. Instabilidade clínica 1,5 ponto
9. Incontinência intestinal 1,5 ponto
10. Acamado 1,5 ponto
11. Idade > 83 anos 1,4 ponto
12. Dormindo a maior parte do dia 1,4 ponto
Total 0-19 pontos: % de mortalidade em 6 meses
0: 8,9 %
1-2: 10,8%
3-5: 23,2%
6-8: 40,4%
9-11: 57%
≥12: 70%

Fonte: Brown MA, Sampson EL, Jones L, Barron AM. Prognostic indicators of 6-month mortality in elderly people with advan-
ced dementia: A systematic review. Palliative Medicine. 2012;27(5);389-400.

Tabela 2.15 - FAST

FAST – Functional Assessment Stages
1 Sem incapacidades
2 Esquecimentos subjetivos
3 Capacidades de trabalho e de organização diminuídas
4 Dificuldade com tarefas complexas e atividades instrumentais de vida diária
5 Necessita supervisão para atividades de vida diária
6a Incapaz de se vestir adequadamente sem assistência ocasionalmente ou frequentemente nas últimas semanas
6b Incapaz de tomar banho adequadamente ocasionalmente ou frequentemente nas últimas semanas
6c Incapaz de usar o banheiro para higiene pessoal ocasionalmente ou frequentemente nas últimas semanas
6d Incontinência urinária ocasionalmente ou frequentemente nas últimas semanas
6e Incontinência intestinal ocasionalmente ou frequentemente nas últimas semanas
7a Habilidade para ao menos uma palavra inteligível
7b Todo o vocabulário inteligível está perdido
7c Não deambula
7d Incapaz de sentar sozinho
7e Incapaz de sorrir
7f Incapaz de sustentar a cabeça
Fonte: Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB, Park PS, Morris JN, Fries BE. Estimating prognosis for nursing home residents with
advanced dementia. JAMA. 2004;Jun 9;291(22):2734-40 e Fulton AT, Rhodes-Kropf J, Corcoran AM, Chau D, Castillo EH.
Palliative care for patients with dementia in long-term care. Clinics in Geriatric Medicine. 2011;(27):153-170.

sua doença defina quem será a pessoa (ou
pessoas) que tomará as decisões quando
o seu comprometimento cognitivo for im-
portante a ponto de comprometer o seu
julgamento, tornando-se incapaz de par-
ticipar da tomada de decisões.76
Síndrome da fragilidade
Define-se frágil o paciente que possui
capacidade diminuída de reestabelecer a

28

Miolo.indd 28 17/04/2014 14:11:13

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
sua homeostase após um evento estressor,
tornando-o vulnerável a desfechos clínicos
adversos. A doença evolui de forma progres-
siva, está associada a comorbidades crônicas,
piora com o avançar da idade e frequente-
mente é marcada por uma transição entre in-
dependência e dependência para as ativida-
des de vida diária. Caracteriza-se por apre-
sentar três dos seguintes fatores: perda de
força, perda de peso não intencional, baixo
gasto energético, fadiga ou exaustão autorre-
ferida e diminuição da velocidade de marcha.
A presença de pelo menos três destas carac-
terísticas tornam o paciente mais suscetível a
desfechos adversos, tais como quedas, piora
da funcionalidade, hospitalizações frequen-
tes, institucionalização e morte. A associação
entre fragilidade e desfechos adversos inde-
pende da presença de outras condições médi-
cas, sendo esta entidade conhecida como fra-
gilidade primária. Já na fragilidade secundá-
ria, além dos critérios que definem o paciente
como frágil, há uma coexistência de comor-
bidades em estágios avançados. Estudos têm
demonstrado que pacientes com fragilidade
secundária possuem pior prognóstico do que
aqueles com fragilidade primária.87
A identificação destes pacientes deve ser
incorporada à prática clínica. Nem sempre
será um diagnóstico fácil se não buscado ati-
vamente, uma vez que os sinais e sintomas
não se enquadram em modelos de doenças
específicas e evoluem de forma lenta e pro-
gressiva, podendo assim não ser percebidos
pelo paciente, seus familiares e pelos pró-
prios médicos, ou mesmo serem encarados
como parte do envelhecimento normal. O
reconhecimento precoce da fragilidade per-
mite que intervenções adequadas sejam feitas
e uma abordagem geriátrica e gerontológica
possa ser estabelecida de forma apropriada.
Tabela 2.16 - Estágios da Fragilidade
Estágio
Inicial
Médio
Final
Miolo.indd 29
Muitas vezes o tratamento paliativo vol-
tado para o alívio dos sintomas e melhora
da qualidade de vida é extremamente perti-
nente nesses pacientes, visto que se tratam
de pacientes vulneráveis que podem não se
beneficiar de um tratamento ou procedimen-
to mais agressivo, estando mais suscetíveis a
iatrogenias. 87
A fragilidade pode ser dividida em três
estágios, como pode ser visto na tabela 2.16.
Independente do estágio da fragilidade,
é importante que o geriatra rotineiramente
reestabeleça com seu paciente suas metas de
tratamento. Em pacientes frágeis em estágios
avançados, frente à possibilidade diagnóstica
de uma doença oculta, por exemplo, um cân-
cer, procedimentos diagnósticos invasivos e
até mesmo o tratamento dessa enfermidade
podem trazer mais malefícios do que bene-
fícios. Além disso, estudos mostram que as
prioridades para pacientes com doenças crô-
nicas em estágios avançados ou terminais são
ter seus sintomas aliviados e sua qualidade
de vida melhorada, evitar ser um problema
para seus familiares, ficar próximos daqueles
que amam e manter um sentimento de con-
trole da situação. Uma abordagem paliativa
pode ser mais fácil de ser instituída em pa-
cientes frágeis em fase final, porém pode não
estar clara para os médicos assistentes nos
pacientes em estágio inicial e intermediário
da doença. Nesses casos, é fundamental a
discussão frequente com o paciente a fim de
definir diretrizes avançadas de vida, reafir-
mando a evolução natural das doenças que o
mesmo possui e as possibilidades de descom-
pensações agudas que este paciente pode vir
a apresentar futuramente. O paciente pode
desejar, por exemplo, não ser hospitalizado
numa próxima descompensação clínica de
seu quadro de base, estando ciente dos ris-
Característica principal
Momento do diagnóstico
Início da perda de funcionalidade
Piora da funcionalidade; doença ameaçadora de vida;
iminência de morte
29
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 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

cos e benefícios dessa atitude. Nesse caso,
o médico deve respeitar e tomar as devidas
condutas no ambiente domiciliar, que pode
ser suficiente para controlar os sintomas, evi-
tando riscos, por exemplo, de delirium e iatro-
genias no ambiente hospitalar. Estudos mos-
tram que controle de sintomas está associado
a melhora da qualidade de vida, melhora na
funcionalidade e satisfação dos pacientes e fa-
miliares.87,88
Em relação à admissão em hospices, pacien-
tes frágeis em estágio final se beneficiam do
atendimento multidisciplinar, do suporte de re-
cursos humanos e materiais disponíveis nestes
serviços. Porém, um dos critérios de admissão
é que o paciente tenha sobrevida menor do que
seis meses. Nem sempre conseguimos definir o
tempo de sobrevida de um paciente frágil, uma
vez que ele pode estar estável em sua condição
de saúde e devido a um quadro infeccioso agu-
do vir a falecer em poucos dias. Em decorrên-
cia dessa dificuldade em estabelecer o tempo
de sobrevida, a National Hospice and Palliative
Care Organization publicou guidelines para de-
terminar o prognóstico de pacientes portadores
de doenças não malignas. Dentre os critérios de
inclusão estão: múltiplas idas ao pronto-socorro
nos últimos seis meses, declínio funcional re-

Tabela 2.17 - ADEPT

Indicação de Cuidados Paliativos para os pacientes com critérios de doença avançada
Performance status:
Karnosfsky <50%
Avaliação inicial do idoso PPS <50%
ECOG <2
KATZ/Lawton
Incontinência
Delirium
Demência
Quedas
Síndromes geriátricas
Fragilidade
Imobilidade
Úlceras de pressão
Iatrogenia
Câncer avançado com piora dos performance status, metátases
Persistência dos sintomas apesar do tratamento otimizado

Avaliação geriátrica ampla (mau prognóstico)

Doenças neoplásicas
Frágeis
Dependentes
Uma ou mais síndromes geriátricas
Três ou mais comorbidades
VEF1 <30%
Hipoxemia (pO2 <55mmHg ou saturação <88%)
Hipercapnia (pO2 >50 mmHg)
Evidência de cor pulmonale
Taquicardia >100 bat/min
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Perda de peso significativa
Declínio do estado funcional
Múltiplas admissões hospitalares (>1/ano)
Exacerbações frequentes (>2 em 6 meses)
Necessidade de VNI contínua nas exacerbações
Fase aguda:
Coma ou estado vegetativo >3 dias após o evento
Resposta anormal de tronco cerebral
Ausência de resposta verbal e dolorosa
Creatinina sérica >1,5mg/dl
Idade >70 anos
Acidente vascular encefálico
Fase crônica
PPS <40%
Perda de peso >10% em 6 meses
Albumina sérica < 2,5
Demência pós-AVC (7C na escala FAST)
Pneumonia aspirativa, ITU, sepse, UP estagio 3 ou 4
Febre recorrente apesar do uso de antibiótico

30

Miolo.indd 30 17/04/2014 14:11:13

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria

Estágio >3 na escala Hehn e Yahr

Demência
Psicose
Estresse do cuidador
Piora nutricional crítica
Doença de Parkinson
Progressão rápida da doença ou complicações no últimos 12 meses
Pneumonia aspirativa recorrente
Infecção do trato urinário
UP estágios 3 e 4
Febre recorrente apesar do uso de antimicrobianos
Doença hepática terminal não elegível para transplante
Cirrose avançada com uma ou mais complicações no último ano
Ascite refratária
Síndrome hepatorrenal
Encefalopatia hepática
Peritonite bacteriana
Doença hepática
Sangramento digestivo recorrente
Múltiplos atendimentos no pronto-socorro e internações hospitalares nos
últimos meses (seis meses)
Comprometimento do estado nutricional decorrente da doença
TP >2,5
Albumina <2,5
Classe funcional IV com tratamento otimizado
FE <20%
Arritmias sintomáticas
PAS <100 mmHg FC>100
Doença coronariana severa sem indicação
Insuficiência cardíaca História prévia de reanimação cardio pulmonar, síncope, embolia cardíaca
Hiponatremia
Cr>2mg/dl/ClCr <30ml/min
Albumina <2,5
Dependência para ABVD
Dois ou mais espisódios de descompensação com necessidade de DVA
Doença renal crônica avançada TFG <15 ml/min
Tratamento conservador com duas ou mais comorbidades
Deteriorização clínica apesar da terapia de substituição renal/persistência dos
sintomas ou aumento da dependência
Não candidatos à diálise ou com indicação de suspensão por:
Doença renal
• Pacientes com demências avançadas
• Condição clínica instável
• >75 anos com dois ou mais critérios de mau prognóstico: impressão clínica
do médico (doença avançada), Charlson >8, dependência funcional, albumina
<2,5g/dl
Incapaz de andar sem assistência
Incapacidade de se comunicar verbalmente
Perda de peso (10% peso em seis meses)
Diminuição do apetite/ingesta oral
Desnutrição (albumina <2,5mg/dl)
Demências
Infecção urinária recorrente
Alto risco nas escalas FAST e ADEPT
Incontinência fecal e urinária
Úlceras de pressão severas
Pneumonia aspirativa
Múltiplas idas ao pronto-socorro nos ultimos seis meses
Declínio funcional recente
Fragilidade
Perda progressiva e não intencional acima de 10% do peso nos últimos seis
meses

cente e perda progressiva não intencional acima
de 10% do peso em seis meses.87
A tabela 2.17 sugere uma abordagem inicial
no idoso com doenças crônicas avançadas e reú-
ne diversos marcadores clínicos de gravidade e
de indicações de hospice encontrados na litera-
tura11,13,17,31,32,52,83,88 em patologias determinadas,
que podem auxiliar na avaliação da necessidade
de Cuidados Paliativos.
REFERÊNCIAS
1. VERAS R. Envelhecimento populacional con-
temporâneo: demandas, desafios e inovações.
Revista de Saúde Pública. 2009. 43(3):548-54.

31

Miolo.indd 31 17/04/2014 14:11:13

 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
2. MORRISON, RS. Research Priorities in
Geriatric Palliative Care: an Introducion to
a New Series. Journal of Palliative Medici-
ne. 2013. v. 16, n. 7.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
What are the palliative care needs for old
people and how might they be met? Cope-
nhagen. Health Evidence Network Report.
Disponível em: www.eurowho.int/Docu-
ment/E83747.pdf.
4. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatís-
tica (IBGE). Disponível em: http://www.
saladeimprensa.ibge.gov.br.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Bettter pallliative care for older people.
Washington, 2004. Disponível em: http://
www.euro.who.int/document/e82933.pdf.
6. K APO J, MORRISON LJ, LIAO S. Palliative
Care for Older Adult. Journal of Palliative
Medicine. 2007. v. 10, n. 1.
7. O`NEILL LB, MORRISON RS. Palliative
care: Issues specific to geriatric patients.
UpToDate. 2013. Disponível em: www.up-
todate.com/online.
8. ARNOLD RM, JAFFE E. Why Palliative
Care Needs Geriatrics. Journal of Palliative
Medicine. 2007. v. 10, n. 1.
9. Manual de Cuidados Paliativos/Academia
Nacional de cuidados Paliativos. Diagra-
phic. Rio de Janeiro. 2009. 16-38. Disponí-
vel em: http://www.nhu.ufms.br.
10. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Palliative care cancer control: Knowledge
into action: WHO guide for effective pro-
grammes. M. 5. Genebra. 2007.
11. FAULL C, CAESTECKER S, NICHOL-
SON A, BLACK F. Handbook of Palliative
Care. Ed. 3. Willey-Blackwell. 2012. 4-20.
12. GYSELS M, HIGGINSON IJ. Improving
supportive and palliative care for adults
with cancer. Research Evidence Manual.
Excellence. Londres. 2003. Disponível em:
nice.org.uk/pdf/SupportivePalliative_Re-
search_Evidence_SecondCons.pdf.
13. STUART B. The NHO Medical Guideines
for Non-Cancer Disease and Local Medical
Review Policy: Hospice Access for Patients
with Diseases other than Cancer.The Hos-
pice Journal. 1999. v. 14. p.139-154.
14.  BARBOSA SMM. Manual de Cuidados
Paliativos. Academia Nacional de Cuida-
dos Paliativos. Ed. 1. 2009. 18-30.
32
Miolo.indd 32
15. KELLY B, BURNETT P, PELUSI D, BAD-
GER S,VARGHESE F, ROBERTSON M.
Terminally ill patients wish to hasten death.
Palliative Medicine. 2002. 16:339-345.
16. GLARE P, SINCLAIR CT. Palliative me-
dicine review: Prognostication. Journal of
Palliative Medicine. 2008. 11:84-103.
17. BOYD K, MURRAY SA. Recognising and
managing key transitions in end of life
care. BMJ. 2010. 341:649-652.
18. GORZONI ML,COSTA FA, MENESES
MCL, LINS CD. Comorbidade, multimor-
bidade e apresentação de doenças atípicas
em idosos. In Freitas EV, et al. Tratado de
Geriatria e Gerontologia. Ed. 3. Guanaba-
ra Koogan. Rio de Janeiro. 2011. 931-933.
19. CONVENTRY PA, GENCE GE, RI-
CHARDS DA, TODD CJ. Prediction of
appropriate timing of palliative care for
older adults with non-malignant life-
threatening disease: a systematic review.
Age and Ageing. 2005. 34:218-227.
20. LAU F, DOWNING M, LESPERANCE M,
KARLSON N, KUZIEMSKY C, YANG J.
Using the Palliative Performance Scale to
Provide Meaninguful survival estimates.
Journal of Pain and Symptom Manage-
ment. 2009. 38:134-44.
21. GUIDELINES AND PROTOCOLS AD-
VISORY COMMITTEE. Palliative Care
for the Patient with Incurable Cancer or
Advanced Disease. Part 1. June 2010. Dis-
ponível em: http:/www.BCGGuidelines.ca.
22. HURRIA A, COHEN HJ. Comprehensive
geriatric assessment for patients for with
cancer. UpToDate. 2013. Disponível em:
www.uptodate.com/online.
23. FREITAS EV, MIRANDA RD. Avaliação
Geriátrica Ampla. In Freitas EV, et al. Trata-
do de Geriatria e Gerontologia. Ed. 3. Guana-
bara Koogan. Rio de Janeiro. 2011. p.970-973.
24. TRAUDE DC, ROSS JR. Palliative care
in non-malignant disease. Journal of the
Royal Society of Medicine. 2005. 98:503.
Disponível em: jrs.sagepub.com/con-
tent/98/11/503.
25. WALKE LM, GALLO WT, TINETTI
ME, FRIED TR. The Burden of Symp-
toms Among Community-Dwelling older
Persons With Advanced Chronic Disea-
se. Archives of Internal Medicine. 2004.
164:2321-2324.
17/04/2014 14:11:13
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
26. WIJK H, GRIMBY A. Needs do Elderly
Patients in Palliative Care. American
Journal of Hospice & Palliative Medicine.
v.25, n. 2. 2008. p.106-111.
27.  SOMOGYI-ZALUD E, ZHONG Z, LYNN
J, HAMEL MB. Elderly person´s last six
months of life. Findings from the Hos-
pitalized Elderly Longitudinal Project.
Journal of the American Geriatrics So-
ciety. 2000. 48(S5):S131:S139.
28. FERRELL BA. Pain evoluation and ma-
nagement in the nursing home. Annals of
Internal Medicine. 1995. 123:681.
29. PAUTEX S, MICHON A, GUEDIRA M,
ET AL. Pain in severe dementia: self-as-
sessmentor obvervational scales? Journal
of the American Geriatrics Society. 2006.
54:1040.
30.YOURMAN LC, LEE SJ, SCHONBERG
MA, WIDERA E.W, SMITH AK. Prog-
nostic Indices for Older Adults. JAMA.
January 11. 2012. v.307, n.2.
31. NATIONAL HEALTH SERVICE LO-
THIAN. Identifying patients with advan-
ced illness. SPICT, v. 21. 2011. Disponível
em: palliativecareguidelines.scot.nhs.uk.
32. SHAW KL, CLIFFORD C, THOMAS K,
ET AL. Review: improving end-of-life
care: a critical revew of the gold standards
framework in primary care. Palliative Me-
dicine. 2010. 24(3):317-329.
33. The National Comprehensive Cancer Net-
work. Guidelines for Palliative Care. Dis-
ponível em: http://www.nccn.org.
34. BALDUCCI L, BASKIN E, ET AL. NCCN
Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Senior Adult Oncology. 2005.
35. HADDAD A, SHEPARD D. Geriatric On-
cology and Palliative Medicine. Seminars
in Oncology. 2011. 38:362-366.
36. DUARTE RC, COSTA RN. Tratamento
do paciente geriátrico portador de câncer.
In Freitas EV, et al. Tratado de Geriatria e
Gerontologia. Ed. 3. Guanabara Koogan.
Rio de Janeiro, 2011. 1203-04.
37. EXTERMANN M, BOLER I, REICH R, ET
AL. The Chemotherapy Risk Assessment
Scale for High-Age patients (CRASH) sco-
re: design and validation (abstract #9000).
Journal of Clinical Oncology. 2010. 28:15s.
38. HURRIA A, TOGAWA K, MOHILE SG,
ET AL. Predicting chemotherapy toxicity
Miolo.indd 33
in older adults with cancer: a prospective
multicenter study. Journal of Clinical On-
cology. 2011. 29:3457.
39. ASMIS TR, DING K, SEYMOUR L, ET
AL. Age and comorbidity as independent
prognostic factors in the treatment of non
small-cell lung cancer: a review of Natio-
nal Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group trials. Journal of Clinical
Oncology. 2008. 26:54.40.
40. NEWMAN AB, YANEZ D, HARRIS
T, ET AL. Weight change in old age and
its association with mortality. Journal of
the American Geriatrics Society. 2001.
49:1309.
41. GRABOWSKI DC, ELLIS JE. High body
mass index does not predict mortality in
older people: analysis of the Longitudinal
Study of Aging. Journal of the American
Geriatrics Society. 2001. 49:968.
42. SEEMAN TE, BERKMAN LF, KOHOUT
F, ET AL. Intercommunity variations in
the association between social ties and
mortality in the elderly. A comparative
analysis of three communities. Annals of
Epidemiology. 1993. 3:325.
43. SENGER J. Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica. In Freitas EV, et al. Tratado de
Geriatria e Gerontologia. Ed. 3. Guana-
bara Koogan. Rio de Janeiro. 2011. 615-19.
44. FAULL C, CAESTECKER NICHOLSON
A, BLACK F. Handbook of Palliative Care.
Ed. 3. Willey-Blackwell. 2012. 93-102.
45. GREMBIALE RD, NATY S, URSINI F.
Chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). Treatment in the elderly. BMC
Geriatrics. 2010. 10(suppl 1):L83.
46. 
RENNARD S. Chronic obstrutive pulmo-
nary disease: Definition, clinical manifesta-
tions, diagnosis and staging. UptoDate. 2013.
Disponível em: www.uptodate.com/online.
47. HORTON R, ROCKER G, DALE A, YOU-
NG J, HERNANDEZ P, SINUFF T. Imple-
menting a Pallliative Care Trial in Advan-
ced COPD: A Feasibility Assessment (The
COPD IMPACT Study). Journal of Pallia-
tive Medicine. 2013. v.16, n.1.
48.  S TEVENS T, BURTON CR, PAYNE
SA, ADDINGTON-HALL J, JONES
A. Palliative care in stroke: a critical
review of the literature. Palliative Me-
dicine. 2007. 21:323.
33
17/04/2014 14:11:13
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
49. HOLLOWAY RG, LADWING S, ROBB J,
KELLY A, NIELSEN E, QUILL TE. Pal-
liative Care Consultations in Hospitalized
Stroke Patients. Journal of Palliative Me-
dicine. 2010. v.13, n.4.
50. BURTON CR, PAYNE S, ADDINGTON
-HALL J, JONES A. The palliative care
needs of acute stroke patients: a prospec-
tive study of hospital admissions. Age and
Ageing. 2010. 39:554-559.
51. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINI-
CAL EXCELLENCE. Improving suppor-
tive and palliative care for people with
cancer. National Institute for Clinical Ex-
cellence. 2004.
52. Medical guidelines for determining prog-
nosis in selected non-cancer diagnoses.
National Hospice and Palliative Care Or-
ganization. Arlington. 1996.
53. MOSCHETTA A, CHAVES M. Cuidados
paliativos no idoso com doença neurológi-
ca. In Dalacorte, et al. Cuidados Paliativos
em Geriatria e Gerontologia. Atheneu. São
Paulo. 2012. 65-69.
54. PINHEIRO JE. Doença de Parkinson e
outros transtornos do movimento. In
Freitas EV, et al. Tratado de Geriatria e
Gerontologia. Ed. 3. Guanabara Koogan.
Rio de Janeiro. 2011. 285-287.
55. NATIONAL COLLABORATING CEN-
TRE FOR CHRONIC CONDITIONS.
Parkinson’s disease: national clinical gui-
deline for diagnosis and management in
primary and secondary care. Royal Colle-
ge of Physicians. Londres. 2006. 147-150.
56. MIYASAKI JM. Palliative Care in Par-
kinson`s Disease. Current Neurology and
Neuroscience Reports. June 2013. 13:367.
57. MIYASAKI JM, ET AL. Palliative care for
advanced Parkinson disease: an interdis-
ciplinary clinic and new scale, the ESAS
-PD. Current Neurology and Neuroscien-
ce Reports. v.18, s.3. 2012. S6-S9.
58. SANCHES W, TALWALKAR JA. Pallia-
tive care for pacients with end-stage liver
disease ineligible for liver transplantation.
Gastroenterology Clinics of North Ameri-
ca. 2006. 35:201-219.
59. FREEBORNE N, LYNN J, DESBIENS NA.
Insights about dying from the SUPPORT
project. The Study to Understand Prog-
noses and Preferences for Outcomes and
34
Miolo.indd 34
Risks of Treatments. Journal of the Ame-
rican Geriatrics Society. 2000. 48:199-205.
60. K ESWANI RN, AHMED A, KEEFFE EB.
Older Age and Liver Transplantation:
a review. Liver Transplantation. 2004.
10(8):957-967.
61. National Consensus Project for Quality
Palliative Care. Clinical practice guideli-
nes for quality palliative care. Disponível
em: http://www.aahpm.org/positions.
62. CHILD CG, TURCOTTE JG. Surgery
and portal hypertension. In: The liver and
portal hypertension. CG Child. Philadel-
phia: Saunders. 1964:50-64.
63. K AMATH PS, WIESNER RH, MALIN-
CHOC M, KREMERS W, THERNEAU
TM, KOSBERG CL, D`AMICO G, DICK-
SON ER, KIM WR. A model to predict
survival in patients with end stage liver di-
sease. Hepatology. 2001, 33 fev. (2):464-70.
64. LEVENSON JW, MCCARTHY EP, LYNN
J, DAVIS RB, PHILLIPS RS. The last six
months of life for patients with congestive
heart failure. Journal of the American Ge-
riatrics Society. 2000. 48 s. 5:101-9.
65. STEWART S, MC MURRAY JJV. Pallia-
tive care for heart failure. BMJ. 2002, 26
out. 325:915-6.
66. HANRATTY B, HIBBERT D, MAIR F,
MAY C, WARD C, CAPEWELL S, ET
AL. Doctors’ perceptions of palliative care
for heart failure: focus study group. BMJ.
2002. 325:581­85.
67. M ARTINEZ-SELLÉS M, VIDÁN MT, LO-
PEZ-PALOP R, REXACH L, SÁNCHEZ
E, DATINO T, ET AL. End-stage heart
disease in the eldery. Revista Española de
Cardiología. 2009. 62(4):409-21.
68. CHARLSON ME, POMPEI P, ALES KL,
MACKENZIE CR. A new method of clas-
sifying prognostic comorbidity in longi-
tudinal studies: development and valida-
tion. Journal of Chronic Diseases. 1987.
40(5):373-83.
69. FORMIGA F, CHIVITE D, CASAS S, MA-
NITO N, PUJOL R. Valoración funcional
em pacientes ancianos ingressados por in-
suficiência cardíaca. Revista Española de
Cardiología. 2006. 59:740-2.
70. EBRAHIM S. Do not resuscitate decisions:
flogging dead horses or a dignified death?
Resuscitation should not be withheld from
17/04/2014 14:11:13
 Capítulo 2 - Indicações de cuidados paliativos em Geriatria
elderly people without discussion. BMJ.
2000. 320:1155-6.
71. BRAITHWAITE D. Paliative Care in ad-
vanced renal disease. Handbook of Pallia-
tive Care. Ed. 3. 2012.
72. DAVISON SN. End of life care preferen-
ces and needs perception of patients with
chronic kidney disease. Clinical Journal
of the American Society of Nephrology.
2010. 5:195-204.
73. US RENAL DATA SYSTEM USRDS. An-
nual data Report, Atlas of chronic kidney
disease and end-stage renal disease in
the United States. National Institute of
Health, National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases, Be-
thesda, MD. 2008.
74. Renal Physicians of America. Shared de-
cision – Making in the appropriate ini-
ciation of and withdrawal from dialysis.
2010. Disponível em: www.renalmd.org.
75. DAVID M, POPPEL, M, COHEN, MD,
GERMAIN, M.J. The Renal Palliative
Care Iniciative. Journal of Palliative Me-
dicine. 2003. 6(2):321-325.
76. M AHON, MM, SORRELL JM. Paliative
care for people with Alzheimer´s Disease.
Nursing Philosophy. 2008. 9:110-120.
77. GUSMANO M. End-of-life care for pa-
tients with dementia in the United States:
institucional realities. Health economics,
Policy and Law. 2012. 7:485-498.
78. CROWTHER J, WILSON KCM, HOR-
TON S, LLOYD-WILLIAMS M. Palliative
care for dementia – time to think again?.
QJMed. 2013, abr. 4:1-4.
79. SAMPSON EL, THUNÉ-BOYLE I,
KUKKASTENVEHMAS R, JONES L,
TOOKMAN A, KING M, ET AL. Pallia-
tive care in advanced dementia: a mixed
methods approach for the development of
a complex intervention. BMC Palliative
Care. 2008. 7(8):1-9.
Miolo.indd 35
80. TORKE, AM, HOLTZ LR, HUI, S, CAS-
TELLUCCIO P, CONNOR S, EATON
MA, ET AL. Palliative care for patients
with dementia: a national survey. Journal
of the American Geriatrics Society. 2010,
nov. 58(11):2114-2121.
81. Hertogh, CMPM. Advance care plan-
ning and the relevance of a palliative care
approach in dementia. Age and Ageing.
2006. 35:553-555.
82. LADWIG S, FEE E, BROWN TM. Con-
trary to stereotypes, a nursing home re-
sident radiates dignity and joy. American
Journal of Public Health. 2006. 96(7):1163.
83. FULTON AT, RHODES-KROPF J, COR-
CORAN AM, CHAU D, CASTILLO EH.
Palliative care for patients with dementia
in long-term care. Clinics in Geriatric Me-
dicine. 2011. (27):153-170.
84. BROWN MA, SAMPSON EL, JONES L,
BARRON AM. Prognostic indicators of
6-month mortality in elderly people with
advanced dementia: a systematic review.
Palliative Medicine. 2012. 27(5):389-400.
85. MITCHELL SL, MILLER SC, TENO, JM,
KIELY DK, DAVIS RB, SHAFFER ML. Pre-
diction of 6-month survivel of nursing home
residents with advanced dementia using
ADEPT vs Hospice Elegibility Guidelines.
JAMA. 2010, nov. 3. 304(17):1929-1935.
86. MITCHELL SL, KIELY DK, HAMEL MB,
PARK PS, MORRIS JN, FRIES BE. Esti-
mating prognosis for nursing home resi-
dents with advanced dementia. JAMA.
2004, jun. 9. 291(22):2734-40.
87. BOOCKVAR KS, MEIER DE. Palliative
Care for frail older adults. “There are things
I can't do anymore that I wish I could…”.
JAMA. 2006, nov. 8;296(18):2245-2253.
88. LORENZ, K.A., ROSENFELD K., WEN-
GER, N. Quality indicators for palliati-
ve and end-of-Life in vulnerable elders.
JAGS. 2007, out. 55;s.2:318-326.
35
17/04/2014 14:11:13
 Interdisciplinariedade e
multidisciplinariedade em
Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
O cuidar é um princípio que está presen-
te desde a geração da vida até sua finitude
e é nessa concepção que é norteada nossa
prática em Cuidados Paliativos1. Em algu-
mas situações de doença a possibilidade de
cura é inexistente ou rara, mas, sem dúvida,
há muito cuidado a se oferecer ao indivíduo
nesta fase da vida.
Atualmente, com o amadurecimento do
conceito de Cuidados Paliativos, os profis-
sionais vêm mudando suas características
e está surgindo uma nova identidade. De
acordo com Menezes2 , a assistência paliati-
va no Brasil surgiu por iniciativa de alguns
profissionais do Instituto Nacional do
Câncer e, com o passar do tempo e aumen-
to da demanda desse atendimento, consti-
tuiu-se a primeira equipe interdisciplinar,
– formada por profissionais pioneiros que
transmitiam seus saberes àqueles ingres-
santes que não tiveram nenhum contato
com Cuidados Paliativos.
Após a divulgação da assistência paliati-
va, fazer parte dessa equipe passou a ser uma
escolha do profissional de saúde, o qual se
identificava com a proposta. E a partir daí foi
possível identificar uma mudança no com-
portamento da equipe em relação não só ao
Miolo.indd 37
3
CAPÍTULO
Fernanda Pinheiro da Silva
Flávia Kurebayashi Fonte
Mariana Celeghini Santiago
Marcela Teodoro Lazarini
Myrian Spínola Najas
doente, mas à sua família, que acontecia por
um processo de aquisição de conhecimentos
e habilidades técnicas específicas que tratava
de uma assistência de totalidade bio-psico-
social-espiritual, em que se tinha um olhar
expandido não se tratando mais da cura, mas
sim do cuidar melhor, aliviar sintomas e con-
duzir o paciente à “boa morte”2.
A humanização na assistência – tão ne-
cessária na atenção em Cuidados Paliativos –
pressupõe o respeito ao paciente, tratamento
digno, solidário e acolhedor, ético por parte
do profissional, assim considerando a essên-
cia do ser humano bem como suas singulari-
dades e diferenças3. Temos a necessidade pri-
mária de desenvolver vínculos fortes com ele
e com sua família, bem como de acolher seu
sofrimento e distanciar o seu medo e insegu-
rança. Para tanto, temos que desenvolver, a
priori, a prática pautada na humanização, no
bom senso, flexibilidade, compaixão, respei-
to, empatia, solidariedade, assim sendo capaz
de proporcionar proteção e consolo para nos-
so paciente neste momento de sua vida.
O cuidado do paciente em sua termina-
lidade exige dos profissionais o desenvol-
vimento de competências que vão além do
conhecimento técnico. O profissional que se
habilita em trabalhar com o indivíduo em
17/04/2014 14:11:13
 Capítulo 3 - Interdisciplinariedade e multidisciplinariedade em cuidados paliativos
sua morte, necessariamente, precisa conhe-
cer a multidimensionalidade do ser humano
e desenvolver instrumentos para trabalhar
com ela. De fato, a assistência embasada nes-
ta concepção exige intervenções cada vez
mais complexas, pois é imprescindível que se
atenda o indivíduo em seus aspectos biológi-
cos, psicológicos, espirituais e sociais. Dessa
forma, o caráter multiprofissional e interdis-
ciplinar do cuidado deve estar sempre pre-
sente nos Cuidados Paliativos1.
TRABALHO EM EQUIPE
A concepção do trabalho em equipe
multiprofissional com o enfoque interdis-
ciplinar é antiga, embora ainda não seja
encontrada em toda extensão do campo de
atenção à saúde, e sua adoção torna-se cada
vez mais necessária tendo em vista a com-
plexidade do adoecer humano 4.
Segundo o estudo de Pessini e Bertachini5,
o relatório Europeu da Organização Mundial
da Saúde sobre Cuidados Paliativos enfati-
camente afirma que “existe considerável evi-
dência de que as pessoas idosas sofrem des-
necessariamente, por causa de uma falta de
avaliação generalizada e tratamento de seus
problemas e falta de acesso a programas de
Cuidados Paliativos”.
Assim, constata-se que a atuação de uma
equipe interdisciplinar é indispensável para a
assistência em Cuidados Paliativos ao pacien-
te idoso, sendo essencial o envolvimento de
vários profissionais. Apesar da equipe central
ser composta por médico, enfermeira e assis-
tente social, visando prover o cuidado faz-se
necessário contar com a colaboração de uma
equipe com mais profissionais – terapeutas
ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,
nutricionistas, psicólogos, capelões, dentre
outros.5
Ao se abordar essa modalidade de traba-
lho, é importante mencionar que este é ca-
racterizado por uma conjugação de conheci-
mentos e práticas de diferentes profissionais
trabalhando em equipe, pelas intensas trocas
de conhecimentos, envolvendo uma intera-
ção contínua, com metodologia e objetivos
comuns, pela colaboração recíproca entre os
38
Miolo.indd 38
integrantes de cada área profissional. Desta
maneira, partindo da heterogeneidade do sa-
ber, busca-se a análise mais ampla das neces-
sidades de saúde, bem como a construção da
homogeneidade das condutas práticas, ações
integradas, objetivos e valores de equipe, as-
sim distanciando da fragmentação de atenção
ao indivíduo e resgatando sua unidade e auto-
nomia na tomada de decisões1,4.
Assim, é necessário um trabalho em equi-
pe de um modo integrado e articulado, o que
implica que cada profissional saiba muito so-
bre sua área específica e que possam se rela-
cionar para atender o paciente e sua família
de maneira integral e individualizada – vi-
sando seu conforto, bem-estar e qualidade de
vida, independentemente do grau da doença
em questão6,7.
Essa interação projetada para promover a
participação ativa de cada disciplina na assis-
tência ao paciente requer uma dinâmica que
permita a reorganização e integração de sa-
beres de cada profissional, em cada momen-
to, segundo a necessidade e situações8.
Todavia, trabalhar em equipe pode não
ser uma tarefa fácil no dia-a-dia, trazendo
certas dificuldades. Para Bernardo, Rosado
e Salazar 9 citados por Fradique10, algumas
contrariedades são: “problemas de comu-
nicação entre os integrantes da equipe, di-
ficuldade e lentidão na tomada de decisão,
necessidade de dedicação e co-responsabi-
lização, existência de confusão e conflitos
de funções, competitividade, confidencia-
lidade, formalidade, ambiente tenso, fins
mal definidos ou mal compreendidos, falta
de escuta, medo do ridículo ou da crítica,
crítica personalizada e destrutiva, tomadas
de decisões prematuras, atribuições pouco
claras e nunca analisar o funcionamento
da equipe”. Em contrapartida, há também
muitas vantagens desse trabalho que se so-
brepõem, como: “o apoio mútuo ultrapas-
sando as resistências individuais; reconhe-
cimento profissional; garantia na unidade,
continuidade e diferenciação de cuidados;
partilha de experiências na tomada de deci-
sões e possibilidade de participar na forma-
ção e no aperfeiçoamento de competências”.
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 3 - Interdisciplinariedade e multidisciplinariedade em cuidados paliativos
A equipe deve realizar um processo con-
tínuo de auto-avaliação e análise crítica e os
membros devem analisar os seus próprios
valores e como a sua participação está afe-
tando a equipe e o atendimento ao paciente.10
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A equipe multiprofissional tem impor-
tante papel na assistência ao paciente em
Cuidados Paliativos, assim como a sua fa-
mília. Os múltiplos olhares que a equipe é
capaz de trazer durante discussão de casos,
norteamento de condutas e levantamento de
metas (que devem ser realistas a fim de se
evitar frustrações para equipe, paciente e fa-
mília) faz com que o paciente seja percebido
e assistido em todos os seus aspectos, não
apenas no aspecto clínico de sua doença. Sa-
be-se que dificuldades de acesso à serviços
de saúde, sociais e medicamentos levam ao
sofrimento e devem tentar ser abordados e
resolvidos da melhor maneira possível. De-
vemos ser facilitadores na resolução de pro-
blemas de nossos pacientes.6
REFERÊNCIAS
1. CHIBA T. Relação dos Cuidados Paliativos
com as diferentes profissões da área da saú-
de e especialidades. In: Oliveira, R. A. coor-
denador. Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo, São Paulo. 2008. p.46-55.
2. MENEZES RA. Equipe interdisciplinar e
sua identidade. In: Menezes RA. Em busca
da boa morte: antropologia dos Cuidados
Paliativos. Rio de Janeiro: Garamond: FIO-
CRUZ. 2004. p.82-94.
Miolo.indd 39
3. BACKES DS, FILHO WDL, LUNARDI VL.
A construção de um processo interdisciplinar
de humanização à luz de Freire. Rev Texto
Contexto Enferm. v.14, n.3. 2005. p.427-34.
4. TAVARES CMM. A interdisciplinariedade
como requisito para a formação da enfermei-
ra psiquiátrica na perspectiva da atenção psi-
cossocial. Rev Texto Contexto Enferm. v.14,
n.3, 2005. p.403-10.
5. PESSINI L, BERTACHINI L. Novas perspec-
tivas em Cuidados Paliativos: ética, geriatria,
gerontologia, comunicação e espiritualidade.
Mundo Saúde (Impr.). 2005. 29(4):491-509.
6. CONSOLIM, L. Papel do médico na equipe de
Cuidados Paliativos. In: Manual de Cuidados Pa-
liativos / Academia Nacional de Cuidados Palia-
tivos. Rio de Janeiro: Diagraphic. 2009. p.214-5.
7. MATOS E, PIRES DEP, SOUSA GW. Relações
de trabalho em equipes interdisciplinares:
contribuições para novas formas de organiza-
ção do trabalho em saúde. Rev Bras Enferm.
v.63, n.5. 2010. p.775-78.
8. HERBERT C. Changing the culture: Inter-
professional education for collaborative pa-
tientcentred practice in Canada. J Interprof
Care. 2005. 19(Suppl. 1), p.1-4.
9. BERNARDO A, ROSADO J, SALAZAR H. Tra-
balho em Equipa. In: Barbosa A, Galriça Neto I
(Eds). Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa:
Fundação Calouste Gulbenkian e Faculdade de
Medicina de Lisboa. 2006. p.463-472.
10. FRADIQUE EMS. Efectividade da Interven-
ção Multidisciplinar em Cuidados Paliativos.
[mestrado]. Lisboa: Universidade de Lisboa,
Faculdade de Medicina de Lisboa. 2010.
39
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Estratégias de comunicação
em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
A comunicação de qualidade com pacien-
tes, familiares e equipe de saúde é um pilar
fundamental para que os Cuidados Paliativos
sejam bem-sucedidos.1,2 A ineficácia no pro-
cesso comunicativo foi descrita como uma das
maiores barreiras para a otimização dos cui-
dados no fim da vida.3 O ensino das técnicas
de comunicação é fundamental para ampliar
o conhecimento nesta área. Entretanto, mui-
tas vezes este assunto é negligenciado duran-
te o ensino médico.1,4 Estudos mostram que
médicos residentes valorizam a oportunidade
de aprender a se comunicar adequadamente
com pacientes em estado terminal, porém falta
conhecimento sobre como fazer isso e de fee-
dback sobre o que poderia melhorar.5 Apesar
de muitos considerarem-se competentes para
discutir diretivas antecipadas, viu-se que a
maior parte não faz uso de técnicas adequadas
de comunicação.6
Em estudo publicado por Wayne et. al em
2012, foram avaliados médicos residentes que
tiveram aulas teóricas e práticas sobre comuni-
cação e viu-se que as habilidades melhoraram
e se mantiveram mesmo após um ano da inter-
venção. Residentes que não tiveram nenhum
tipo de ensino, mesmo após a prática clínica,
não adquiriram as mesmas habilidades.7
Miolo.indd 41
Capítulo XXXX
4
CAPÍTULO
Lilian Bresque
Leonardo Oliva
Cleofa Toniolo Zenatti
A adequação da comunicação interpes-
soal é importante não somente para as to-
madas de decisões em relação à condução
do tratamento, mas também para o bem-es-
tar da família. Familiares que tiveram uma
reunião estruturada para falar a respeito
de prognóstico e tratamento tiveram maior
grau de satisfação e maior sentimento de ali-
vio, além disso mostraram-se menos depri-
midos e ansiosos após o óbito do familiar.8,9
PARTICULARIDADES DO IDOSO
Déficits visuais e auditivos são situações
bastante prevalentes na população idosa e
podem interferir diretamente com a efeti-
vidade da comunicação nesta população. A
perda auditiva significativa pode atingir 44%
dos indivíduos acima de 65 anos, chegando a
cerca de 90% naqueles com 80 anos ou mais.
Como a perda auditiva relacionada à idade se
inicia nas frequências mais altas e interfere
de forma importante na capacidade de dis-
tinguir sons em ambientes barulhentos, ga-
rantir um ambiente adequado e utilizar um
tom mais grave e em volume um pouco mais
alto é fundamental na comunicação com
idosos com déficits auditivos, especialmente
a presbiacusia. Além disso, permitir a leitura
labial e falar pausadamente ajuda a garantir
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
o bom entendimento. Em relação aos déficits
visuais, boas condições de iluminação e o po-
sicionamento frente a frente com o paciente
são de fundamental importância.10
Problemas relacionados à perda cogni-
tiva, incluindo Doença de Alzheimer e ou-
tras demências, podem impossibilitar a co-
municação efetiva com o individuo idoso,
principalmente em fases mais avançadas
destas doenças. Sendo assim, o conheci-
mento prévio da função cognitiva do pa-
ciente idoso é fundamental para o sucesso
do processo comunicativo.11
Outro ponto importante a se considerar é
que os pacientes mais velhos podem apresen-
tar maior desconforto emocional e ansiedade
quando visitam o médico. Esse fato pode es-
tar relacionado a déficit de memória e a difi-
culdade de relatar corretamente os sintomas.
Há evidências de que os pacientes idosos ten-
dem a questionar menos os médicos sobre
suas dúvidas.12 Entretanto, como os pacien-
tes têm tido acesso a mais informações, antes
disponíveis apenas a classe médica, esse pa-
norama tem se modificado – o que significa
que as patologias devem ser mais discutidas,
as formas de tratamento claramente expostas
e a tomada de decisão compartilhada.13
A QUEM PASSAR A INFORMAÇÃO.
De acordo com a Lei nº 10.241, de 17 de
março de 1999, Artigo 2º, inciso VI, é direito
do paciente receber informações claras, obje-
tivas e compreensíveis sobre: hipóteses diag-
nósticas; diagnósticos realizados; exames so-
licitados; ações terapêuticas; risco, benefícios
e inconvenientes das medidas diagnósticas e
terapêuticas propostas, além das alternativas
existentes no serviço de atendimento ou em
outros serviços; e o que julgar necessário.14
O código de ética médica, capitulo V, Ar-
tigo 34, diz que é vedado ao médico: deixar de
informar ao paciente o diagnóstico, o prog-
nóstico, os riscos e objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta possa lhe
provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a
comunicação a seu representante legal.15
Sendo assim, o repasse das informações
deve ser direcionado ao paciente para que as
42
Miolo.indd 42
decisões terapêuticas sejam tomadas em con-
junto com o médico. Porém, o doente pode
espontaneamente delegar essa função a um
familiar, por não ter condições ou não querer
decidir sobre tais assuntos. Se o paciente está
inconsciente e não pode exprimir suas von-
tades e pontos de vista, pode-se checar com
a família se há algum documento relatando
seus desejos sobre tratamento e suporte à
vida ou se o mesmo verbalizou essas vonta-
des a alguém, devendo ser respeitadas.16
Do ponto de vista legal, se o paciente não
tem o discernimento necessário para os atos
da vida civil, a curatela pode ser pleiteada por
algum parente e assim o curador passa a res-
ponder por essa pessoa, devendo ser infor-
mado prioritariamente sobre qualquer diag-
nóstico, tratamento proposto ou prognóstico
do paciente e a tal curador caberá a tomada
de decisões.17
ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO
Alguns protocolos bem descritos na lite-
ratura sugerem formas de como se comuni-
car e como dar más noticias aos pacientes e
suas famílias. Seguir um protocolo pré-es-
tabelecido para este fim ajuda o profissional
a transmitir informações de forma eficaz e
menos agressiva.
Em 2001, Robert Buckman publicou o
protocolo CLASS (Context; Listening; Ack-
nowledge; Strategy; Summary), descrito
pelo próprio autor como um instrumento
fácil de memorizar e de usar, que possui
como característica importante englobar
em sua técnica o manejo das emoções de
forma bastante direta e objetiva.18 Já em
2004, o mesmo autor estruturou um pro-
tocolo mais específico para a comunica-
ção em situações difíceis, o qual destaca
as características mais importantes deste
processo de comunicação, sugere métodos
para avaliar a situação e responder de for-
ma construtiva de acordo com a sua evolu-
ção. Este protocolo foi batizado de SPIKES
(Setting; Perception; Invitation; Knowledge;
Explore emotions and empathize; Strategy
and summary), sendo um dos mais utiliza-
dos em Cuidados Paliativos.19
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
Seguindo estes protocolos, são descritos
a seguir os principais passos para uma comu-
nicação mais efetiva e adequada:
1° passo: Prepare-se. Este passo se inicia
com a escolha do local da conversa. Ideal-
mente, um local privativo, como uma sala de
reuniões. Caso tenha que ocorrer no quarto
do paciente, é importante fechar cortinas
em volta do leito ou manter a porta fechada.
Deve-se pedir ao paciente que desligue a te-
levisão ou rádio, além de minimizar outros
possíveis fatores de distração. Todos devem
estar confortavelmente sentados, de prefe-
rência com olhos na mesma altura. A distân-
cia entre o interlocutor e o paciente deve ser
de aproximadamente dois metros, sem obs-
táculos entre os dois (como mesas, bandejas
de refeição, etc). Deve-se preferir a postura
neutra (pés apoiados no chão, ombros re-
laxados e mãos apoiadas nos joelhos) e de-
monstrar calma e atenção. Além disso, deve-
se escolher quem irá participar da conversa,
incluindo familiares ou amigos do paciente,
de acordo com a escolha deste, como forma
de suporte emocional. Um número de pes-
soas excessivo, entretanto, pode prejudicar
o processo. Outro aspecto fundamental nes-
te momento é garantir a disponibilidade de
tempo, evitando interrupções como telefone-
mas e batidas à porta. Caso haja necessidade
de uma pausa, é preconizado que esta ocorra
por período curto, cabendo pedir desculpas
após a interrupção. É adequado que no am-
biente haja uma caixa de lenços para serem
oferecidos em momentos de emoção.
2° passo: Descubra o que o paciente sabe.
Ouvir antes de falar é sempre uma ótima es-
tratégia. Isto possibilita entender o que o pa-
ciente sabe sobre sua situação e o que espera da
conversa, do diagnóstico e do tratamento. Nes-
te momento também se identifica o nível de
compreensão e o tipo de vocabulário que o pa-
ciente e a família utilizam, facilitando na hora
de passar as informações. Deve-se estimular o
paciente a falar através de perguntas genéricas
do tipo “o que já te disseram até agora?” ou “o
que você acha que está acontecendo?”. Caso o
paciente esteja em negação, este não é o mo-
mento mais adequado para confrontá-lo.
Miolo.indd 43
3º passo: Descubra o quanto o paciente
quer saber. Apesar da maioria dos pacientes
querer saber todos os detalhes do seu estado
de saúde, não se pode assumir isto em todos
os casos. Sendo assim, deve-se perguntar di-
retamente ao paciente o quanto ele quer sa-
ber para que sua vontade seja respeitada. É
importante estar atento aos sinais não ver-
bais, como ansiedade, fácies de desconforto
e irritabilidade, pois podem indicar que o pa-
ciente já ouviu o quanto queria ou suportava
ouvir naquele momento.
4° passo: Informe. As informações devem
ser passadas de forma clara, com linguagem
que possibilite o entendimento, evitando-se o
uso de jargão médico. Deve-se falar pausada-
mente para que o paciente tenha oportunidade
de questionar em caso de dúvida. As notícias
devem ser transmitidas de forma gradual, sem-
pre tendo atenção às reações do paciente. É im-
portante avisar ao paciente antecipadamente
que más notícias serão dadas com expressões
do tipo “eu sinto muito, mas as notícias que te-
nho para você não são as melhores possíveis”,
“sinto ter que te falar isto” ou “gostaria de ter
notícias melhores, entretanto...”. Desta forma,
o paciente pode se preparar melhor para rece-
ber a informação ruim.
5° passo: Tenha empatia. Acolher os senti-
mentos do paciente após uma conversa difícil
é parte essencial do processo comunicativo.
Toque o paciente para oferecer apoio (geral-
mente recomenda-se toque na região do om-
bro e antebraço) e mostre-se empático com as
emoções (mostrar que identifica, reconhece e
valida as emoções). Este parece ser o momento
mais difícil para o profissional de saúde du-
rante a comunicação.
6° passo: Resuma e programe. Ao final de
uma conversa, é interessante fazer um resu-
mo do que foi dito, como forma de confirmar
que todas as informações foram entendidas da
maneira correta. Também é o momento para
questionar se há alguma dúvida pendente e
esclarecê-la. Planejar o próximo encontro e
tópicos para serem discutidos posteriormente
também faz parte desse último passo, mos-
trando-se sempre à disposição para futuros
esclarecimentos.18, 19, 20, 21
43
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
COMUNICAÇÃO EM SITUAÇÕES CRÍTICAS
Notícia de óbito
As situações de difícil comunicação em
Cuidados Paliativos frequentemente incluem
comunicar o óbito do paciente. Estudo de
Starzewski Jr. et al em 2005 descreve que os
casos relatados como de maior dificuldade
para os médicos envolvem pacientes jovens
(43,4%) e morte por quadro agudo (56,6%).22
Apesar destas situações normalmente não
serem contempladas na assistência paliativa
do idoso, notificar um óbito é sempre uma
tarefa árdua. Sendo assim, utilizar estraté-
gias de comunicação pode tornar o processo
menos traumático, tanto para a equipe assis-
tente quanto para os familiares.
Sabe-se que a forma que a notícia é trans-
mitida tem influência direta sobre o processo
de enfrentamento e de luto, sendo então im-
portante que ela seja passada com cuidado e
respeitando as necessidades dos familiares.
A sequência descrita anteriormente neste
capítulo pode ser adaptada para comunicar
um falecimento, enfatizando-se a Preparação
(passo 1) e principalmente a Empatia após a
notícia (passo 5). Neste sentido, é necessário
que o médico, antes responsável pelo cuidado
com o paciente, torne-se um ouvinte atencio-
so e forneça um bom suporte à família.23
Após a pessoa ser informada do óbito,
é muito importante que haja uma conversa
com a equipe médica para esclarecimentos
sobre o caso. Essa comunicação deve ser cla-
ra, em local adequado e passando serenidade
para a família que está vivendo um momento
tão difícil.
Retirando suporte a vida
Quando pacientes com doenças agudas
ou crônicas graves não melhoram, mesmo
utilizando todo o tratamento disponível, ou
quando o paciente em Cuidados Paliativos se
encontra em fase terminal, deve existir um
questionamento sobre os tratamentos insti-
tuídos até o momento, de maneira a avaliar
se há maior beneficio em manter tais trata-
mentos ou em interromper a cadeia de ações
que podem estar sendo fúteis.16,24 Isto pode
44
Miolo.indd 44
incluir a retirada de suporte ventilatório, in-
terrupção de drogas vasoativas, parar terapia
de substituição renal por diálise, interromper
antibioticoterapia, entre outros. Estes atos vi-
sam não prolongar a vida a qualquer custo,
ação classificada como Distanasia.
Há uma grande variação internacional e
mesmo regional sobre suspensão ou retenção
de suporte de vida, principalmente devido à
diversidade religiosa e cultural. O profissio-
nal de saúde deve estar atendo a tais varia-
ções no momento de abordar este assunto.24
Em relação ao próprio profissional, parece
haver maior dificuldade em relação à sus-
pensão de cuidados já instituídos, mesmo
que estes não estejam trazendo benefício ao
paciente, se comparado à não ampliação do
cuidado.25 Entretanto, não há diferença ética
entre uma ou outra medida.26
Para a tomada de decisão de retirada de
suporte à vida é necessário convergência de
opinião entre os membros da equipe e entre
a equipe e o paciente/familiares. A decisão
compartilhada é muito importante para que
o paciente possa ter o melhor cuidado.25,27
Neste sentido, promover uma reunião fami-
liar com a participação de todos os que es-
tão envolvidos nos cuidados com o paciente
(médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fo-
noaudiólogos, psicólogos) e com os membros
da família torna-se de fundamental impor-
tância.26 Nesta reunião deve-se utilizar as
estratégias de comunicação já descritas neste
capitulo, sempre levando em consideração as
crenças, expectativas e desejos do paciente e
familiares para que este momento se torne
menos penoso e complicado.
Círculo do Silêncio
Muitas vezes profissionais de saúde li-
mitam a informação dada aos pacientes na
tentativa de protegê-los de noticias poten-
cialmente ruins ou tristes. Apesar disto po-
der estar relacionado com a dificuldade dos
profissionais em transmitir más notícias, na
maioria das vezes surge como uma decisão
da família em ocultar certas informações do
seu familiar.28 Estabelece-se desta maneira
um Círculo de Silêncio ou Conspiração do
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
Silêncio, entre o paciente, equipe assistente
e familiares, refletindo a crença paternalista
de que protegendo o doente de más notícias,
diminui-se também a angústia e aumenta-se
a esperança. Entretanto, não existem dados
na literatura que mostrem que a esperança
possa ser “tirada” ou que os pacientes possam
ser prejudicados pela informação prognósti-
ca verdadeira, se for desejo do paciente saber
de sua condição e se esta for apresentada de
uma forma razoável pelo seu médico.29
Este desejo de proteger os pacientes da
sua realidade geralmente cria dificuldades
ainda maiores. Embora a motivação por trás
da economia com a verdade muitas vezes seja
bem intencionada, uma conspiração de silên-
cio geralmente resulta em um elevado estado
de medo, ansiedade e confusão. Informações
ambíguas ou deliberadamente enganosas po-
dem parecer benéficas em curto prazo, en-
quanto as coisas correrem bem, entretanto
priva os indivíduos e suas famílias da opor-
tunidade de reorganizar e adaptar suas vidas
em direção a metas mais atingíveis, esperan-
ças e aspirações realistas.30
Foi documentado que a grande maioria
dos pacientes idosos gostaria de receber
informação clínica adequada em relação a
sua doença, além de poder contar com os
membros da família nos processos de di-
vulgação do diagnóstico e prognóstico e
nas tomadas de decisão. 31 Sendo assim, há
necessidade de considerar questões especí-
ficas relacionadas com a idade, incluindo
os aspectos sociais, culturais e emocionais
e de compreender o papel que os membros
da família desempenham na experiência de
adoecer do idoso, para que essa comunica-
ção seja mais efetiva, evitando-se a arma-
dilha do Círculo do Silêncio.
CONCLUSÃO
Comunicar-se de maneira adequada e efi-
ciente com pacientes e familiares é de vital
importância nos cuidados de fim de vida. As-
sim como controle exemplar da dor e outros
sintomas, trabalho em equipe interdiscipli-
nar e suporte familiar, a comunicação é com-
ponente essencial dos Cuidados Paliativos.
Miolo.indd 45
Alguns elementos da comunicação mere-
cem destaque especial quando são observa-
dos através da ótica dos Cuidados Paliativos.
Eles incluem a construção de uma relação
médico-paciente adequada, a troca efetiva
de informações e conhecimentos, aconselha-
mento apropriado, ajuda na tomada de deci-
sões e o manejo de emoções.
Neste capítulo foi descrito um passo a
passo bastante conhecido, muito efetivo e
fácil de ser memorizado para ser utilizado
como estratégia de comunicação. Inicial-
mente descrito para dar as más noticias, po-
rém ele pode ser adaptado para diversas si-
tuações, dos momentos mais corriqueiros a
situações mais difíceis e delicadas.
É importante salientar que os profissio-
nais de saúde podem desenvolver a habilida-
de de comunicar-se de forma adequada atra-
vés de estudo e treinamento específicos. Esta
habilidade reflete um melhor cuidado para o
paciente, mas também uma maior satisfação
pessoal ao profissional.
REFERÊNCIAS
1. K ELLEY AS, BACK AL, ARNOLD RM,
ET AL. Geritalk: Communication Skills
Training for Geriatrics and Palliative Me-
dicine Fellows, J Am Geriatr Soc. 2012 Feb.
60(2):332–337.
2. DE HAES H, TEUNISSEN S. Communica-
tion in palliative care: a review of recent li-
terature. Curr Opin Oncol. 2005. 17:345-50.
3. YABROFF K, MANDELBLATT J,
INGHAM J. The quality of medical care at
the end of life in the USA: existing barriers
and examples of process and outcome mea-
sures. Palliat Med. 2004. 18:202-16.
4. TORKE AM, QUEST TE, KINLAW K.
A Workshop to teach Medical Students
communication skills and clinical know-
ledge about End-of-Life Care. J Gen Intern
Med. 2004. 19:540–544.
5. SCHRODER C, HEYLAND D, JIANG X,
ROCKER G, DODEK P. Educating medical
residents in end-of-life care: insights from
a multicenter survey. J Palliat Med. 2009
May. 12(5):459–70.
6. BUSS MK, ALEXANDER GC, SWITZER
GE, ARNOLD RM. Assessing competence
45
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
of residents to discuss end-of-life issues.
J Palliat Med. 2005 Apr. 8(2):363–71.
7. WAYNE DB, MOAZED F, COHEN ER,
ET AL. Code Status Discussion Skill
Retention in Internal Medicine Resi-
dents: One-Year Follow-Up. J Palliat
Med 2012. 15(12):1325-1328.
8. LAUTRETTE A, DARMON M, ME-
GARBANE B, ET AL. A Communica-
tion Strategy and Brochure for Relatives
of Patients Dying in the ICU. N Engl J
Med. 2007. 356:469-478.
9. ARAÚJO, MMT, SILVA MJP. Estra-
tégias de comunicação utilizadas por
profissionais de saúde na atenção a pa-
cientes sob Cuidados Paliativos. Rev Esc
Enferm. 2012. 46(3):626-32.
10. SHA SH, TALASKA AE, SCHACHT J.
Age-Related Changes in the Auditory
System. In: Halter JB, Ouslander JG, Ti-
netti ME, Studenski S, High KP, Astha-
na S. Hazzard’s Geriatric medicine and
Gerontology. 6th ed. [S.I.]: McGraw Hill
Professiona. 2009. p.525-534.
11. C HRISTENSON AM, BUCHANAN
JA, HOULIHAN D, WANZEK M.
Command Use and Compliance
in Staff Communication With El-
derly Residents of Long-Term Care
Facilities. Behavior Therapy. 2011.
(42):47-58.
12. WEITZMAN PF, WEITZMAN EA.
Promoting communication with ol-
der adults: protocols for resolving in-
terpersonal conflicts and for enhan-
cing interactions with doctors. Clin
Psychol Rev. 2003. 23:523–535.
13. U.S. National Institute on Aging. Tal-
king with your old patient: a clini-
cian’s handbook. 2008. Disponível em:
www.nia.nih.gov/sites/default/files/
talking_with_your_older_patient.pdf.
14. São Paulo. Código de ética médica:
Código de processo ético profissional,
Conselhos de Medicina, direitos dos
pacientes. Cremesp, São Paulo. 2009.
15. São Paulo. Assembleia Legislativa. Lei
nº 10.241, de 17 de março de 1999, Ar-
tigo 2º, inciso VI.
46
Miolo.indd 46
16. WORKMAN S. A communication
model for encouraging optimal care at
the end of life for hospitalized patients.
Q J Med. 2007. 100:791–797.
17. Brasil. Código civil. Capitulo II, Da
curatela. Seção I, Dos interditos. Dis-
ponível em: www.planalto.gov.br/cci-
vil_03/leis/2002/l10406.htm.
18. BUCKMAN RA. Communication
skills in palliative care: A practi-
cal guide. Neurologic clinics. 2001.
19(4):989-1004.
19. BUCKMAN, RA. Breaking bad news:
the S-P-I-K-E-S strategy. Commun
Oncol. 2005. 2:138–142.
20. DA SILVA MJP. Falando da Comuni-
cação. In: CREMESP. Cuidado Paliati-
vo. São Paulo: [s.n.]. 2008. p.33-43.
21. DA SILVA MJP, DE ARAUJO MMT.
Comunicação em Cuidados Paliativos.
In: Academia Nacional de Cuidados
Paliativos. Manual de Cuidados Palia-
tivos. Rio de Janeiro: Diagraphic. 2009.
p.49-57.
22. J UNIOR AS, ROLIM LC, MORRO-
NE LC. O preparo do médico e a
comunicação com familiares sobre
a morte. Rev Assoc Med Bras. 2005.
51(1):11-16.
23. ROE E. Practical Strategies for death
notification in the Emergency Depart-
ment. Emerg Nurs. 2012. 38:130-4.
24. CURTIS JR, VINCENT JL. Ethics
and end-of-life care for adults in the
intensive care unit. Lancet. 2010.
375:1347-53.
25. GEDGE E, GIACOMINI M, COOK D.
Withholding and withdrawing life su-
pport in critical care settings: ethical
issues concerning consent. J Med Ethi-
cs. 2007. 33:215-218.
26. BITENCOURT AGV, DANTAS MP,
NEVES FBCS. Condutas de Limitação
Terapêutica em Pacientes Internados
em Unidade de Terapia Intensiva. Rev
Bras Ter Intensiva. 2007. 19(2):137-143.
27. JENSEN HI, AMMENTORP J, ER-
LANDSEN M, ØRDING H. Wi-
thholding or withdrawing therapy
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 4 - Estratégias de comunicação em cuidados paliativos
in intensive care units: an analysis of
collaboration among healthcare pro-
fessionals. Intensive Care Med. 2011.
37:1696–1705.
28. 
LOCATELLI C, PISELLI P, CICER-
CHIA M, RAFFAELE M, ABBATE-
COLA AM, REPETTO L. Telling bad
news to the elderly cancer patients: The
role of family caregivers in the choice of
non-disclosure – The Gruppo Italiano
di Oncologia Geriatrica (GIOGer) Stu-
dy. Journal of Geriatric Oncology. 2010.
1(2):73-80.
29. 
SMITH TJ, DOW LA, VIRAGO E,
KHATCHERESSIAN J, LYCKHOLM
Miolo.indd 47
LJ, MATSUYAMA R. Giving honest
information to patients with advanced
cancer maintains hope. Oncol. 2010
may. 24(6):521-5.
30. FALLOWFIELD LJ, JENKINS VA
AND BEVERIDGE HA. Truth may
hurt but deceit hurts more: communi-
cation in palliative care. Palliat Med.
2002. 16:297-303.
31. R EPETTO L, PISELLI P, RAFFAELE
M, LOCATELLI C. Communicating
cancer diagnosis and prognosis: When
the target is the elderly patient – a GIO-
Ger study. European Journal of Cancer
2009. 45:374-83.
47
17/04/2014 14:11:14
 Bioética e legislação
em Cuidados Paliativos
O termo “bioética” nasceu nos Estados
Unidos em 1971, com a publicação do livro
Bioethics: Bridge To The Future, de Van Ren-
sesealer Potter, pesquisador da área de on-
cologia da Universidade de Wisconsin. Para
ele: "Se existem duas culturas que parecem
incapazes de falar uma com a outra, essas
são: ciências e humanidades. Se isto faz parte
das razões para que o futuro se mostre tão
incerto, então possivelmente nós teríamos de
estender uma ponte para o futuro, construin-
do a disciplina de Bioética como ponte entre
duas culturas".1
No texto a seguir arriscaremos construir
uma ponte entre as ciências médica e jurídica.
Deve ser ressaltado que importantes
marcos históricos, como o Relatório de
Belmont de 1978, que foi redigido pela
Comissão Nacional para a Proteção de As-
suntos Humanos em Pesquisas Científicas
dos Estados Unidos, e a publicação do livro
The principles of Bioethics, de Beauchamp e
Childress, em 1979, impulsionaram as dis-
cussões e as reflexões sobre essas relações
humanas com a ciência.1
Para Bourgeault, pesquisador da ética e
educação na sociedade, da Universidade de
Montreal: “A bioética representa a conscien-
tização ou disposição de se tentar resolver
Miolo.indd 49
5
CAPÍTULO
Flávia Areco
Alexandre Aboud
Daniela Areco
novos problemas relacionados ao desenvolvi-
mento e à utilização de tecnologias no campo
da biomedicina".2
Os avanços científicos e tecnológicos im-
puseram uma transformação da bioética,
uma vez que as práticas profissionais muda-
ram mais rapidamente que as reflexões éti-
cas. Vale lembrar que novos tratamentos, as
possibilidades de cura e o aumento no tempo
de vida emergiram junto a novos questiona-
mentos éticos, religiosos e jurídicos que aca-
baram por exigir do Estado respostas sobre
os mais variados temas, como a ortotanásia e
os Cuidados Paliativos.
Neste contexto, como novos caminhos na
bioética estão sendo explorados, a área jurídica
também tem sido chamada para participar das
discussões, vez que cabe ao Direito estabelecer
o regramento da sociedade delimitada pelas
fronteiras do Estado, de forma a harmonizar os
diferentes interesses envolvidos.
Segundo Marco Segre, professor emérito
de Medicina Legal e Bioética da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo:
"Bioética é a parte da ética, ramo da filosofia,
que enfoca as questões referentes à vida hu-
mana e, portanto, à saúde. A Bioética, tendo
a vida como objeto de estudo, trata também
da morte (inerente à vida)".3
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
Não há como se falar em Bioética sem se
adentrar nas discussões em Cuidados Pa-
liativos, uma vez que, essencialmente, esses
cuidados objetivam aliviar os sintomas, a
dor e o sofrimento em pacientes portadores
de doenças crônicas, progressivas, avança-
das, degenerativas, incuráveis ou doenças
em estágio final.1
A bioética é regida por alguns postulados
básicos que a orientam, enquanto ciência. Es-
ses mandamentos de otimização que servem
de suporte a todo ordenamento jurídico exis-
tente são chamados de princípios. Hoje, para a
Bioética, reconhece-se que há um consenso em
torno de alguns deles que aqui explicamos.4
PRINCIPIO DA AUTONOMIA
A autonomia é a capacidade de autodeter-
minação de uma pessoa, ou seja, o quanto ela
pode gerenciar sua própria vontade, segundo
seus valores e crenças, livre da influência de
outras pessoas. O profissional deve ouvir e
respeitar a sua vontade, ou seja, ao paciente
é dado o direito de optar por um determina-
do tratamento. Para que a autonomia possa
ser exercida é fundamental que o paciente
receba as informações necessárias, que o ins-
trumentalizem e o habilitem para a tomada
de decisões, diante das opções existentes em
cada situação.5
Cabe lembrar que, em muitos casos, es-
tamos diante de uma situação conflitiva, na
qual várias opções devem ser consideradas
– aliás, este é o fundamento das questões é-
ticas. Como aponta Segre, faz-se necessária
uma hierarquização desses conflitos, para
que se possa buscar uma resposta que atenda
às necessidades daqueles que estão sob nos-
sos cuidados.6
PRINCÍPIO DA BENEFICÊNCIA/NÃO
MALEFICÊNCIA
Beneficência significa “fazer o bem” e
não maleficência significa “evitar o mal”.
Desse modo, sempre que o profissional
propuser um tratamento a um paciente, ele
deverá reconhecer a dignidade do paciente
e considerá-lo em sua totalidade (todas as
dimensões do ser humano devem ser con-
50
Miolo.indd 50
sideradas: física, psicológica, social, espiri-
tual), visando oferecer o melhor tratamen-
to ao seu paciente, tanto no que diz res-
peito à técnica quanto no que se refere ao
reconhecimento das necessidades físicas,
psicológicas ou sociais do indivíduo. Um
profissional deve, acima de tudo, desejar o
melhor para o seu paciente, para restabele-
cer sua saúde, para prevenir um agravo ou
para promover seu bem-estar.7
PRINCÍPIO DA JUSTIÇA
Este princípio se refere à igualdade de
tratamento e à justa distribuição dos recur-
sos à saúde de todos. Costumamos acrescen-
tar outro conceito ao de justiça: o conceito
de equidade que representa dar a cada pes-
soa o que lhe é devido segundo suas neces-
sidades, ou seja, incorpora-se a ideia de que
as pessoas são diferentes e que, portanto,
também são diferentes as suas necessidades.
De acordo com o princípio da justiça, é
preciso respeitar com imparcialidade o direi-
to de cada um. Não seria ética uma decisão
que levasse um dos personagens envolvidos
(profissional ou paciente) a se prejudicar.7
É consensual reconhecer no Ocidente três
escolas de bioética: a anglo-americana, a eu-
ropeia e a latino-americana. A primeira pri-
vilegia a autonomia da pessoa, inspirando-
se no pragmatismo liberal. A segunda, com
base na tradição filosófica grega e judaico-
cristã, preocupa-se com questões relaciona-
das à princípios morais. A latino-americana,
embora ainda em construção, alimenta-se
das reflexões das escolas anteriores e se dis-
tingue de ambas por priorizar o social, dan-
do igual ênfase para fatos científicos e valores
morais anteriores, priorizando o social com
ênfase tanto para os fatos científicos quanto
para os valores morais.8
No X Congresso Brasileiro de Bioética,
ocorrido em 2013, o professor espanhol
Diego Gracia, um dos bioeticistas mais
festejados da atualidade, foi destaque nas
discussões de Cuidados Paliativos. Na oca-
sião disse que “toda a ética surge de um
processo intelectual completo, que parte da
pergunta: ‘o que devemos fazer?’”, e ressal-
17/04/2014 14:11:14
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos

tou que há, pelo menos, quatro valores em
conflito no contexto das decisões em fase
final de vida. São eles: 1) a contra-indica-
ção médica (princípio bioético da Não-Ma-
leficência); 2) a futilidade terapêutica (que
envolve a Beneficência); 3) a gestão eficien-
te de recursos (Justiça); e 4) a “decisão” do
paciente (Autonomia).9
Vale ressaltar que esses princípios foram
os norteadores de todo o arcabouço norma-
tivo existente em Cuidados Paliativos, sen-
do que alguns deles foram inclusive previs-
tos explicitamente, tornando-se verdadeiras
regras que tem como características um
maior grau de concretude.
Assim, centrados nesses princípios da
Bioética, existe um ordenamento jurídico vi-
gente, que apesar de disperso, cria regramen-
to específico para respaldar o profissional de
saúde na aplicação dos Cuidados Paliativos.
Importante que o profissional conheça
as normas existentes para que possa pautar
sua atuação de forma segura, com tomada
de decisões quanto ao tratamento a ser rea-
lizado, principalmente levando em conta
que ele está tratando diretamente com a ter-
minalidade da vida.
Para Moraes10, o direito à vida é o mais
fundamental de todos os direitos, pois seu
asseguramento impõe-se como um pré re-
quisito à existência e exercício de todos os de-
mais direitos. Daí a necessidade de conhecer
como o sistema jurídico tutela esse direito.
Para viabilizar o conhecimento desse
ordenamento jurídico é importante frisar
que ele é composto por um conjunto de
espécies normativas diferenciadas, que são
hierarquizadas, escalonadas e emanadas
pelo próprio Estado.
Tal modelo foi proposto por Hans Kel-
sen, jurista alemão do século passado e
consagra a supremacia da Norma Funda-
mental estabelecendo uma dependência
entre as demais normas, onde a norma de
grau inferior sempre será válida quando
fundar-se nas normas superiores. A de-
nominada Pirâmide de Kelsen, ilustrada a
seguir, retrata bem este sistema de escalo-
namento das normas.
DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL
Verifica-se que a Constituição Federal
ocupa o topo da pirâmide, sendo conside-
rada a “lei fundamental”. Assim ela orga-
niza os elementos essenciais do Estado tais
como: forma do Estado e de seu governo,
os modos de aquisição e exercício do Po-
der, seus órgãos com limites de ação; além
dos direitos e garantias fundamentais dos
cidadãos.
Percebe-se que ao longo de seu texto,
a Constituição consagra o direito à vida,
à saúde e à dignidade da pessoa humana
como valores indispensáveis à existência

Constituição Federal (05/10/88)

Emendas
Constitucionais

Leis (Complementares, Ordinárias,

Delegadas) e Medidas Provisórias

Decretos (servem para regulamentar uma lei)

Resoluções, Instruções Normativas, Portarias, etc.

51

Miolo.indd 51 17/04/2014 14:11:14

 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
do ser humano. Esses bens jurídicos são di-
retamente abrangidos pelas ações dos profis-
sionais de saúde.
Assim, todas as normas que compõem o
arcabouço normativo devem estar em conso-
nância com o quanto estabelecido na Consti-
tuição Federal, obedecendo seus parâmetros
e princípios.
O artigo 5º de nossa Constituição estabe-
lece a inviolabilidade do direito à vida como
um direito fundamental.11
Art. 5º Todos são iguais perante a lei,
sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos es-
trangeiros residentes no País a inviola-
bilidade do direito à vida, à liberdade,
à igualdade, à segurança e à proprie-
dade, nos termos seguintes: (g.n).
Assim, ao assegurar o direito à vida,
cabe ao Estado fazê-lo em sua dupla acep-
ção, sendo a primeira relacionada ao direito
de continuar vivo e a segunda de ter vida
digna.10
A vida digna de ser vivida encontra seu
respaldo no artigo 1º, inciso III, a Constitui-
ção Federal que preconiza o princípio da dig-
nidade da pessoa humana como norteador
dos demais direitos estabelecidos em todo o
texto constitucional.
Esse princípio da dignidade da pessoa
humana é fundamento da República Federa-
tiva do Brasil, sendo um valor-guia de todos
os outros Direitos Fundamentais e de toda a
ordem constitucional, razão por que ele é ca-
racterizado como princípio de maior hie-
rarquia axiológico-valorativa.12
Nesta esteira, esse princípio deve nortear
toda conduta dos profissionais da saúde, con-
ferindo a eles um cuidar da vida do paciente
em toda sua amplitude, incluindo não só uma
vida saudável, mas também uma morte dig-
na, com conforto físico, psíquico, espiritual
e familiar, sem seu prolongamento indevido.
Dessa forma, o morrer com dignidade
representa respeito ao direito à vida consa-
grado no artigo 5º da Constituição Federal.
Vê-se, portanto que os Cuidados Paliativos
52
Miolo.indd 52
possuem respaldo constitucional em função
do princípio da dignidade humana.
DAS LEIS
Logo abaixo da Constituição Federal, na di-
visão traçada por Kelsen, encontram-se as leis.
É verdade que até o momento não exis-
te nenhuma lei federal que trate especifica-
mente sobre os Cuidados Paliativos. Toda-
via, apesar de inexistir uma codificação em
Cuidados Paliativos, há dispositivos esparsos
na legislação que, interpretados sistematica-
mente, respaldam a decisão do médico em
Cuidados Paliativos.
O Código Civil Brasileiro (Lei Federal
10.406 de 10 de janeiro de 2002) concretizou
o princípio da autonomia da vontade, consa-
grado na Bioética.
O Código Civil de 2002 estabelece em seu
artigo 15:13
Art. 15. Ninguém pode ser constran-
gido a submeter-se, com risco de
vida, a tratamento médico ou a in-
tervenção cirúrgica
Pelo disposito verifica-se que o legislador
conferiu ao paciente o direito de participar
do processo de decisão sobre seus procedi-
mentos diagnósticos e terapêuticos.14
O mesmo princípio da autonomia está
também consagrado no Estatuto do Idoso
(Lei federal nº 10.741 de 1º de outubro de
2003), que em seu artigo 17 estabelece:15
Art. 17. Ao idoso que esteja no domí-
nio de suas faculdades mentais é as-
segurado o direito de optar pelo trata-
mento de saúde que lhe for reputado
mais favorável.
Parágrafo único. Não estando o idoso em
condições de proceder à opção, esta será feita:
I – pelo curador, quando o idoso for
interditado;
II – pelos familiares, quando o idoso
não tiver curador ou este não puder ser
contactado em tempo hábil;
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
III – pelo médico, quando ocorrer iminen-
te risco de vida e não houver tempo hábil
para consulta a curador ou familiar;
IV – pelo próprio médico, quando não
houver curador ou familiar conhecido,
caso em que deverá comunicar o fato
ao Ministério Público.
Resta clara a intenção do legislador de
que o paciente participe de forma ativa no
processo decisório do procedimento a ser
realizado pelo profissional de saúde.
Isto acompanha a mudança significativa
ocorrida no relacionamento dos profissio-
nais da área médica e os pacientes, passando
de um modelo tradicionalmente autoritário
e paternalista para um mais equilibrado de
responsabilidade compartilhada e parceria,
onde o paciente torna-se mais atuante no
cuidado à sua saúde.16
Esta postura está implicada no conceito
de Cuidados Paliativos, como podemos per-
ceber na fala de Cicely Saunders, pioneira da
concepção do moderno Hospice: “Cuidados
Paliativos se inicia a partir do entendimento
de que cada paciente tem sua própria histó-
ria, relacionamentos, cultura e que merecem
respeito, como um ser único e original”. Ela
ainda conclui: "Este respeito inclui propor-
cionar o melhor cuidado médico disponível
e disponibilizar a ele conquistas das últimas
décadas, de forma que todos tenham a me-
lhor chance de viver bem o seu tempo”.17
O dever do médico em informar seus
pacientes a respeito do diagnóstico, prog-
nóstico e tratamentos se caso não cum-
prido, pode caracterizar infrações aos
ditames da ética médica. Todavia, apesar
do caloroso debate sobre a matéria, enten-
demos que em situações confirmadas por
iminente perigo de vida, o médico poderá
tomar unilateralmente a decisão em reali-
zar determinado procedimento.
Ainda, trazemos à baila a Lei Estadual
Paulista nº Lei 10.241 de 1999, considerada
uma legislação vanguardista por normatizar
o direito do paciente em recusar tratamentos
invasivos para apenas tentar prolongar a vida
a qualquer custo.18
Miolo.indd 53
Estabelece o artigo 2º da referida lei:
Artigo 2º. São direitos dos usuários dos
serviços de saúde no Estado de São Paulo:
XXIII – recusar tratamentos dolorosos
ou extraordinários para tentar prolon-
gar a vida. (g.n)
XXIV- optar pelo local da morte.
Observa-se que essa legislação precur-
sora introduziu no Estado de São Paulo a
filosofia dos Cuidados Paliativos. Embora
não estabeleça o que venham a ser trata-
mentos extraordinários, essa lei é conside-
rada pela Doutrina um marco para o exer-
cício dos Cuidados Paliativos.
Ainda no âmbito das leis existem projetos
em tramitação no Congresso Nacional que
tratam especificamente do tema de Cuidados
Paliativos, porém nenhum deles encontram-
se em estado avançado de tramitação e na
iminência de aprovação.
DAS RESOLUÇÕES
A lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1.957
estabelece:
Art. 2.º O Conselho Federal e os Con-
selhos Regionais de Medicina são ór-
gãos supervisores da ética profissional
em toda República e ao mesmo tempo
julgadores e disciplinadores da classe
médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar,
por todos os meios ao seu alcance, pelo
perfeito desempenho ético da medicina
e pelo prestígio e bom conceito da pro-
fissão e dos que a exercem legalmente;
Ar. 15 – São atribuições dos Conselhos
Regionais:
h) promover, por todos os meios ao seu
alcance, o perfeito desempenho técni-
co e moral da medicina e o prestígio e
bom conceito da medicina, da profis-
são e dos que a exercem.
Passo marcante do Conselho Federal de
Medicina é a sua normatividade técnica, ou
seja, o poder de regular matéria de ordem
técnica estrita a sua alçada.
53
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
Essas resoluções do Conselho Federal de
Medicina contém a maioria das orientações
sobre os Cuidados Paliativos. No momento
três são as resoluções que podem incremen-
tar as discussões. São elas: a resolução nº
1931/2009, a resolução nº 1805/06 e a resolu-
ção nº 1955/2012.19,20,21
A resolução nº 1931/2009, conhecida
como o novo Código de Ética Médica, que
sistematiza as regras gerais de comporta-
mento do médico cuida especificamente dos
Cuidados Paliativos em diversos dispositi-
vos. São eles:
Capítulo I
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
XXII - Nas situações clínicas irrever-
síveis e terminais, o médico evitará
a realização de procedimentos diag-
nósticos e terapêuticos desnecessários
e propiciará aos pacientes sob sua
atenção todos os Cuidados Paliativos
apropriados. (g.n)
Capítulo IV
DIREITOS HUMANOS
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consentimen-
to do paciente ou de seu representante
legal após esclarecê-lo sobre o pro-
cedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte. (g.n)
Art. 24. Deixar de garantir ao pa-
ciente o exercício do direito de decidir
livremente sobre sua pessoa ou seu
bem-estar, bem como exercer sua au-
toridade para limitá-lo. (g.n.)
Capítulo V
RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico:
Art. 31. Desrespeitar o direito do pacien-
te ou de seu representante legal de decidir
livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em
caso de iminente risco de morte.
54
Miolo.indd 54
Art. 41. Abreviar a vida do paciente,
ainda que a pedido deste ou de seu re-
presentante legal.
Parágrafo único. Nos casos de doença
incurável e terminal, deve o médico
oferecer todos os Cuidados Paliati-
vos disponíveis sem empreender ações
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou
obstinadas, levando sempre em consi-
deração a vontade expressa do pacien-
te ou, na sua impossibilidade, a de seu
representante legal. (g.n.)
Percebe-se nestes dispositivos uma con-
sonância com o princípio da dignidade da
pessoa humana, tendo o Conselho Federal de
Medicina introduzido os Cuidados Paliativos
em sua normativa por entender que em casos
terminais a morte deva ocorrer no seu tem-
po, ou seja, possibilitar a ortotanásia.
Antes mesmo do novo Código de Ética
Médica, o Conselho Federal de Medicina já
havia editado a Resolução 1.805 de 2006 que
permitia ao médico limitar ou suspender na
fase terminal de enfermidades graves trata-
mentos que prolonguem a vida do doente.
Tal resolução enfatizou a vontade da pessoa
ou de seu representante legal e dispôs tam-
bém sobre a manutenção dos cuidados indis-
pensáveis para aliviar o sofrimento.
Em que pese a tentativa do Conselho
Federal de Medicina em normatizar a orto-
tanásia, esta resolução foi alvo de ação civil
pública proposta pelo Ministério Público
Federal onde se questionou tanto o poder re-
gulamentador do Conselho como o seu con-
teúdo. Para o Ministério Público, a resolução
estaria tipificando uma conduta criminosa -
a eutanásia.
A resolução só estabeleceu diretrizes so-
bre o que já estava constitucionalmente as-
segurado e que ela apenas ratifica o que já é
permitido pelo ordenamento jurídico vigen-
te, a ortotanásia. A preocupação da resolução
1.805 de 2006 era resguardar o profissional
médico de qualquer responsabilidade e escla-
recer a equipe médica que a prática da orto-
tanásia se amoldava perfeitamente ao orde-
namento jurídico brasileiro.
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
Entretanto, a decisão desta ação civil pú-
blica foi no sentido de que a Resolução nº
1805/2006 em nada ofende o ordenamento
jurídico posto.
Segue abaixo, parte do parecer da Procu-
radora da República Luciana Loureiro Oli-
veira, que foi utilizado para compor a senten-
ça desta ação civil pública.22
Nossa posição se resume, brevemente, em
três premissas:
1. O CFM tem competência para edi-
tar a resolução nº 1805/2006, que
não versa sobre direito penal e, sim,
sobre ética médica e consequências
disciplinares;
2. A ortotanásia não constitui crime de
homicídio, interpretado o código pe-
nal à luz da constituição federal;
3. A edição da resolução nº 1805/2006
não determinou modificação signifi-
cativa no dia-a-dia dos médicos que
lidam com pacientes terminais, não
gerando, portanto, os efeitos danosos
propugnados pela inicial;
4. A resolução nº 1805/2006 deve, ao
contrário, incentivar os médicos a
descrever exatamente os procedi-
mentos que adotam e os que deixam
de adotar, em relação a pacientes ter-
minais, permitindo maior transpa-
rência e possibilitando maior contro-
le da atividade médica;
5. Os pedidos formulados pelo ministé-
rio público federal não devem ser aco-
lhidos, porque não se revelarão úteis
as providências pretendidas, em face
da argumentação desenvolvida. (G.N)
Diante desta decisão, a resolução deve
ser utilizada como orientação norteado-
ra para comunidade médica sem que paire
qualquer dúvida acerca da sua legitimidade
e sua vigência.
Já em 30 de agosto de 2012, o CFM editou
nova Resolução nº 1955/201214. Esta nova
resolução traz as diretivas antecipadas como
documento garantidor do exercício da auto-
nomia do paciente caso este se encontre inca-
paz de se comunicar ou expressar de maneira
Miolo.indd 55
livre sua vontade. Discutiremos tal assunto
em outro capítulo.
Interessante notar que este documento
deverá ser registrado no prontuário mé-
dico e prevalecerão sobre qualquer outro
parecer não médico, inclusive sobre os de-
sejos dos familiares, respeitando os princí-
pios da dignidade da pessoa humana e da
autonomia privada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os princípios da bioética foram baliza-
dores de toda normatização em Cuidados
Paliativos. A ponte entre as ciências jurídi-
ca e médica pode ser entendida através dos
princípios mais conceituados: autonomia,
beneficência e não-maleficência e justiça.
Leo Pessini diz que a bioética principia-
lista norte-americana pode ser insuficiente
para o cuidado paliativo. Afirma: "uma ética
do cuidado e das virtudes apresenta-se como
apropriada e necessária em Cuidados Palia-
tivos". E explica que a ética não diz respeito
somente ao processo de decidir, mas também
envolve a qualidade das relações, tais como
continuidade, abertura e confiança.18
Embora não exista uma codificação
específica, os Cuidados Paliativos encon-
tram-se respaldados pelos princípios da
dignidade humana e da autonomia, posi-
tivados na Constituição Federal de 1988,
no Código Civil de 2002 e no Estatuto do
Idoso, respectivamente. Tais normativas
conferem ao médico legitimidade para o
exercício dos Cuidados Paliativos sem ca-
racterizar qualquer conduta criminosa
descrita na legislação penal.
Salienta-se a importância da lei paulista
nº 10.241 de 1999 como marco no estado de
São Paulo para a prática dos Cuidados Palia-
tivos. No entanto, há necessidade de regula-
mentação para sua efetiva aplicação.
Verificou-se que a maioria das orienta-
ções acerca do tema são trazidas por reso-
luções do Conselho Federal de Medicina
que fazem parte do ordenamento jurídico
e foram editadas dentre do poder norma-
tivo técnico. Assim, como essas resoluções
estão em harmonia com os fundamentos e
55
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 5 - Bioética e legislaçâo em cuidados paliativos
valores constitucionais e demais diplomas
legais elas passam a nortear o tema dos
Cuidados Paliativos.
No entanto, sendo o Brasil um Estado
Democrático de Direito, cabe ao legislador
disciplinar os Cuidados Paliativos para que
os profissionais da saúde possam ter uma
atuação ainda mais segura, legitimando sua
completa atuação com vistas sempre à digni-
dade de seus pacientes em todas as fases da
vida, início, meio e fim.
Enfim, o movimento dos Cuidados Palia-
tivos trouxe de volta, no século XX, a possi-
bilidade de (re)humanização do morrer, con-
trapondo-se a medicina mecanizada gerada
pelo desenvolvimento tecnológico que evita
as discussões sobre a morte. Ou seja, nos
Cuidados Paliativos, a morte é vista como
parte do processo da vida e, no adoecimen-
to, os tratamentos devem visar à qualidade
dessa vida e o bem-estar da pessoa, mesmo
quando a cura não é possível.17,5
Concluímos que todo ser humano tem o
direito de morrer sem sofrimento. Assim, os
profissionais de saúde devem evitar o prolon-
gamento do morrer baseando suas opções
terapêuticas nos princípios da bioética e na
ordenação jurídica de nosso país.
Rubem Alves poeticamente descreve em
um dos seus contos no livro “O Médico”, o
paliativista como morienterapeuta (moriens,
que quer dizer “que está morrendo"; e the-
rapeuein, que quer dizer "cuidar"). E conta:
“Vida e morte não são inimigas. São irmãs.
Chegada e despedida... Sem a frase que a en-
cerra a canção não existiria. Sem a morte, a
56
Miolo.indd 56
vida, também não existiria, pois a vida é, pre-
cisamente, uma permanente despedida...”.23
REFERÊNCIAS
1. OLIVEIRA A R, CARVALHO T R. Bioé-
tica: Refletindo sobre os Cuidados. In:
Cuidado Paliativo. São Paulo, Cremesp.
2008. 573-580.
2. BOURGEAULT G. Religião e Ética na me-
dicina. In: Ser Humano/Essência da ética,
da medicina e da espiritualidade. Londri-
na: Eduel. 2000. 131-138.
3. SEGRE M & COHEN, C.(ORGS). Bioética.
São Paulo: Edusp. 1995.
4. SERTÃ C L R. Princípios da Bioética e do
Biodireito. In: A Distanásia e a Dignidade
do Paciente.Rio de Janeiro: ed. Renovar.
2005. 51-52.
5. ABOUD A. Ortotanásia: Aspectos da Mor-
te no Tempo Certo. In: Revista Escola Supe-
rior da Procuradoria Geral do Estado. São
Paulo. 2009.
6. KÓVACS M J. Bioética na questões da
vida e da morte. In Psicologia. USP. 2003.
14(2)115-167.
7. JUNQUEIRA C R. Bioética: conceito, fun-
damentação e princípios. In: Módulo Bioé-
tica/Especialização em Saúde da Família
- Modalidade a distância. UNASUS. Dispo-
nível em: www.unasus.unifesp.br/bibliote-
ca_virtual/esf/2/.../unidade18.pdf.
8. Centro de Bioética. Cremesp, SP. Disponí-
vel em: www.bioetica.org.br/.
9. 
SIQUEIRA JE. Definindo e aceitando
a terminalidade da vida. In: Conflitos
Bioéticos do viver e do morrer. CFM, Bra-
sília. 2011. 15-24.
17/04/2014 14:11:15
 Diretivas antecipadas de vontade
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
A palavra autonomia, do grego autos
(próprio) e nomos (regra, autoridade ou lei),
foi empregada inicialmente para expressar
o autogoverno das cidades-estados indepen-
dentes. Na década de 1970, ela incorporou-se
à bioética médica para significar atribuição
de poder para a tomada de decisões sobre
assuntos médicos, sendo que, de lá para cá,
essa palavra está cada vez mais incorporada
à relação médico-paciente.1
Essa relação, que anteriormente era pater-
nalista tendo o médico como soberano sobre
as decisões clínicas, passou, de forma gra-
dativa, a ser influenciada pelo princípio da
autonomia, segundo o qual o paciente deve
participar do processo de decisão sobre seus
procedimentos diagnósticos e terapêuticos.1
Além da autonomia, uma outra palavra
vem ganhando espaço nos últimos anos, a
ortotanásia. Esta se refere à morte natural,
com dignidade, com conforto físico, psíqui-
co, espiritual e familiar, sem seu prolonga-
mento ou encurtamento indevido.2
Assim, com o intuito de assegurar a auto-
nomia dos pacientes e garantir a ortotanásia,
surgiram as diretivas avançadas que podem
ser expressas na forma do que alguns autores
chamam de testamento vital.
Miolo.indd 57
6
CAPÍTULO
Flávia Areco
Alexandre Aboud
Vanessa Akemi Moromizato Hashimoto
Aline Arlindo Vieira
O testamento vital é um documento es-
crito no qual o paciente, diante de uma pa-
tologia terminal, incurável ou irreversível,
com plena capacidade mental e de forma li-
vre e consciente expressa antecipadamente
sua vontade a respeito da não realização de
determinados procedimentos e terapêuticas
que prolonguem futilmente a sua vida. Per-
mite-se dessa maneira uma morte digna e
sem sofrimento.3
As diretivas antecipadas surgiram pela
primeira vez nos Estados Unidos, em 1969,
através de um documento criado pelo advo-
gado Luiz Kutner no qual o próprio indivi-
duo declarava que deveriam ser suspensos os
tratamentos médicos caso estivesse em esta-
do vegetativo.
Nas décadas seguintes, a opinião pública
americana foi mobilizada por processos ju-
diciais de grande repercussão, cujo objetivo
era a comprovação das declarações prévias
de vontade. Cita-se como exemplo o caso de
Karen Ann Quilan, uma jovem de 22 anos
em estado de coma, cujos pais solicitaram à
justiça a retirada dos aparelhos que a man-
tinham viva, alegando a irreversibilidade
do quadro e a manifestação prévia da von-
tade da filha. Casos como esse fizeram com
que muitas pessoas temessem ficar presas a
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 6 - Diretivas antecipadas de vontade
tratamentos similares aos impostos àqueles
pacientes, com a Justiça exigindo, ao final de
suas vidas, provas das preferências prévias de
cada um. Assim, nesse período iniciou-se a
regularização de documentos que expressem
a vontade prévia do paciente quanto a inter-
venções médicas para a manutenção da vida.
Em 1991, surgiu uma lei de âmbito fede-
ral, conhecida como Patient Self Determi-
nation Act (lei federal de autodeterminação
do paciente), que garantia a aplicação dos
princípios das diretivas antecipadas. Após
sua oficialização, essa legislação passou a ser
colocada em prática nas instituições hospi-
talares governamentais no momento em que
o paciente dava entrada no hospital, quando
lhe era perguntado se já tinha elaborado suas
diretivas antecipadas. A partir desse mo-
mento, a aplicação das vontades antecipadas
passou a ter uma ampla difusão chegando-se
a ter, em 2010, 70% da população norte ame-
ricana com suas diretivas elaboradas.4
DIRETIVAS ANTECIPADAS NO MUNDO
Nos Estados Unidos, país onde as dire-
tivas antecipadas já são bem estabelecidas,
existem dois tipos de diretivas que optamos
chamar como Mandato Duradouro e Testa-
mento Vital ou declaração prévia de vontade
do paciente terminal.6
O primeiro é um documento no qual o
paciente nomeia um ou mais procuradores
que deverão ser consultados pelo médico na
circunstância de sua incapacidade para deci-
direm sobre seu tratamento e procedimentos
a serem realizados. Nestes casos, o procura-
dor de saúde tomará a decisão baseado na
vontade do paciente e não em suas próprias.6
Já o testamento vital ou declaração prévia
de vontade do paciente terminal é um docu-
mento que deve estar ao alcance de todos no
qual o paciente expõe os procedimentos e
tratamentos que deseja realizar ou não, dian-
te de uma enfermidade terminal.6
Enquanto a declaração prévia de vontade
do paciente terminal só produzirá efeito nos
casos de incapacidade definitiva (irreversi-
bilidade) do paciente, o mandato duradouro
poderá ser também utilizado se incapacida-
58
Miolo.indd 58
de temporária. Por essa razão, caso a pessoa
queira fazer as duas modalidades de diretivas
antecipadas, o recomendado é que as faça se-
paradamente cada uma delas, como acontece
nos EUA e na Espanha, países que já adota-
ram a utilização do testamento vital.6
Importante ressaltar que uma vez que o
mesmo documento se refira às duas modali-
dades, este é tido como declaração prévia de
vontade do paciente terminal, inviabilizando
a utilização do procurador em caso de inca-
pacidade temporária.6
Nos EUA e na Espanha, a análise da vali-
dade da declaração pode ser pública ou pri-
vada. Na primeira, o documento é registrado
em cartório, mediante escritura pública, sem
a presença de testemunhas. Já na declaração
privada, o documento deve ser assinado por
testemunha, a fim de garantir a segurança ju-
rídica6. Além disso, nesses países os pacientes
podem modificar suas diretivas antecipadas
sempre que considerarem necessário.
Na Austrália, por sua vez, foi criado o
Consent to medical treatment and Palliative
Care (1995), que é uma lei geral sobre os di-
reitos dos pacientes no qual pessoas a partir
dos 18 anos podem formular suas diretivas
antecipadas, de modo formal com duas tes-
temunhas, e tomar decisões sobre o próprio
tratamento a partir dos 16 anos. Essa lei es-
tabelece que nos casos de indicação de um
representante legal o mesmo não pode ser o
médico do paciente e só será válido se a pes-
soa estiver em plenas condições de decidir
sobre suas vontades. Além disso, não permite
ao representante decidir sobre administração
de alimentos e água, drogas para aliviar a dor
ou qualquer forma de sofrimento e qualquer
medida que resulte no restabelecimento da
capacidade de decisão do paciente.
Assim como nos países já citados, a maio-
ria das províncias do Canadá possuem leis
referentes às Diretivas Antecipadas. Nestas
províncias, a diretiva pode ser realizada por
qualquer pessoa de 16 anos ou mais que seja
mentalmente capaz de compreender sobre
sua situação de saúde, tratamentos e inter-
venções disponíveis e consequências relevan-
tes. O mesmo vale para o representante legal
17/04/2014 14:11:15

escolhido que deve ter 18 anos ou mais. Inte-
ressante o fato de que o documento das dire-
tivas antecipadas está facilmente disponível
em livrarias e papelarias deste país.
Enfim, vários são os países onde as di-
retivas antecipadas são normatizadas. Aqui
citamos outros exemplos: Portugal, Japão,
Holanda, Nova Zelândia, Reino Unido, Suí-
ça, Noruega, Alemanha, Bélgica, Finlândia,
Índia, Israel, Luxemburgo, Zimbábue, Uru-
guai e Argentina.
DIRETIVAS ANTECIPADAS NO BRASIL
Ao contrário desses países, ainda não
existe no Brasil legislação específica para
a ortotanásia e diretivas antecipadas. O
que temos atualmente são algumas reso-
luções do Conselho Federal de Medicina.
Todavia, uma interpretação sistemática
da Constituição Federal, do Código Civil
e do Estatuto do Idoso autorizam a aplica-
bilidade da ortotanásia.
A Constituição Federal estabelece que o
Estado Brasileiro tem como um de seus fun-
damentos a dignidade da pessoa humana.
Já o Código Civil, de 2002, estabeleceu, em
seu artigo15, que: “Ninguém pode ser cons-
trangido a submeter-se, com risco de vida, a
tratamento médico ou a intervenção cirúr-
gica”11,12, assegurando assim o princípio da
autonomia. Assim como o Código Civil, o
Estatuto do Idoso, de abrangência nacional,
estabelece: “Ao idoso que esteja no domínio
de suas faculdades mentais é assegurado o
direito de optar pelo tratamento de saúde que
lhe for reputado mais favorável”.
O Conselho Federal de Medicina (CFM)
editou em 2006 a Resolução 1.805, permitindo
ao médico limitar ou suspender tratamentos
que prolonguem a vida do doente na fase ter-
minal, de enfermidades graves e incuráveis,
respeitada a vontade da pessoa ou de seu repre-
sentante legal. Além disso, o doente continuará
a receber todos os cuidados necessários para
aliviar os sintomas que levam ao sofrimento,
assegurada a assistência integral, o conforto
físico, psíquico, espiritual e social, inclusive as-
segurando-lhe o direito a alta hospitalar. Tal re-
solução disciplina os princípios da ortotanásia.
Miolo.indd 59
Capítulo 6 - Diretivas antecipadas de vontade
Deve ser ressaltado que essa resolução foi
questionada pelo Ministério Público Federal
(MPF), ação que tramitou na 14ª Vara Fede-
ral do Distrito Federal. Na referida ação, o
MPF questionou a possibilidade do Conselho
Federal de Medicina estabelecer o parâmetro
ético de uma conduta tipificada como crime.
Porém, a resolução do CFM trata da ortota-
násia, e não da eutanásia, como argumentado
pela justiça. Fato é que são situações diferen-
tes, pois enquanto a eutanásia passiva, ainda
que consentida, pressupõe a suspensão de
meios terapêuticos proporcionados e úteis, a
ortotanásia na declaração prévia de vontade
do paciente terminal suspende tratamentos
extraordinários, ou fúteis.10 Em outras pala-
vras, na eutanásia passiva provoca-se a morte
e na ortotanásia ela ocorre de modo natural.6
Não por isso, com base em seu poder nor-
mativo, o Conselho Federal de Medicina edi-
tou em setembro de 2009 A Resolução 1931,
aprovando O novo Código de Ética Médica
que também passou a prever a prática da
ortotanásia. “Em casos de doença incurável
ou terminal, deve o médico oferecer todos
os Cuidados Paliativos disponíveis sem em-
preender ações diagnósticas ou terapêuticas
inúteis, levando sempre em conta a vontade
expressa do paciente e na impossibilidade, de
seu representante legal.”
Esse poder normativo técnico do Con-
selho Federal de Medicina está respaldado
pela Lei n. 3268, de 1957, que estabelece que
o Conselho Federal e os Conselhos Regionais
de Medicina são órgãos supervisores da ética
profissional em toda a República e ao mesmo
tempo julgadores e disciplinadores da classe
médica, cabendo zelar e trabalhar pelo per-
feito desempenho técnico e ético da medicina
e pelo prestígio e bom conceito da profissão e
dos que a exercem legalmente. Porém tal po-
der ainda é tema de debate atual.
Finalmente, em 30 de agosto de 2012, o
CFM editou nova Resolução 1955, baseado
nos princípios contidos no próprio Código de
Ética Médica de 2009, que estabelece como
um de seus fundamentos a questão da auto-
nomia do paciente, reconhecendo que ela não
destitui a autonomia do médico, mas sim re-
59
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 6 - Diretivas antecipadas de vontade
conhece a alteridade presente nesta relação,
onde as decisões devem ser compartilhadas.11
Assim, essa norma que reitera-se não se tra-
tar de lei, disciplina as diretivas antecipadas.
A seguir o conteúdo da resolução:
Resolução 1955/201213
Art. 1°: Definir diretivas antecipadas
de vontade como o conjunto de desejos,
prévia e expressamente manifestados
pelo paciente, sobre cuidados e trata-
mentos que quer, ou não, receber no
momento em que estiver incapacitado
de expressar, livre e autonomamente,
sua vontade.
Art. 2°: Nas decisões sobre cuidados e
tratamentos de pacientes que se encon-
tram incapazes de comunicar-se, ou de
expressar de maneira livre e indepen-
dente suas vontades, o médico levará
em consideração suas diretivas anteci-
padas de vontade.
§ 1º Caso o paciente tenha designado
um representante para tal fim, suas in-
formações serão levadas em considera-
ção pelo médico.
§ 2° O médico deixará de levar em con-
sideração as diretivas antecipadas de
vontade do paciente ou representante
que, em sua análise, estiverem em de-
sacordo com os preceitos ditados pelo
Código de Ética Médica.
§ 3° As diretivas antecipadas do pa-
ciente prevalecerão sobre qualquer ou-
tro parecer não médico, inclusive sobre
os desejos dos familiares.
§ 4° O médico registrará, no prontuá-
rio, as diretivas antecipadas de vonta-
de que lhes foram diretamente comuni-
cadas pelo paciente.
§ 5° Não sendo conhecidas as diretivas
antecipadas de vontade do paciente,
nem havendo representante designado,
familiares disponíveis ou falta de con-
senso entre estes, o médico recorrerá ao
Comitê de Bioética da instituição, caso
exista, ou, na falta deste, à Comissão
de Ética Médica do hospital ou ao Con-
selho Regional e Federal de Medicina
60
Miolo.indd 60
para fundamentar sua decisão sobre
conflitos éticos, quando entender esta
medida necessária e conveniente.
Como visto, a declaração prévia de von-
tade do paciente terminal deve ser registrada
em prontuário e deve ser repassada para que
toda equipe médica a conheça. O preenchi-
mento do prontuário é de competência ex-
clusiva do médico. Assim, ao ser informado
pelo paciente da existência e conteúdo da de-
claração, o médico deverá proceder à anota-
ção de tal instrumento no prontuário. Quan-
do há o documento formal, como nos países
citados anteriormente, este deve ser anexado
ao prontuário e a equipe multiprofissional
deve se informada de sua existência.
É importante salientar que é permitido
ao médico, ante a declaração prévia de von-
tade do paciente terminal feita em desacor-
do com os preceitos ditados pelo código de
ética, recusar-se a cumprir o ali constante.6
Nesta circunstância, é necessário justificar o
motivo da recusa baseado em razões éticas,
morais, religiosas ou qualquer outra de foro
íntimo, e encaminhar o paciente para os cui-
dados de outro médico. Não é possível que a
recusa do médico seja injustificada.9
Atualmente existem alguns projetos de
lei em andamento excluindo expressamente
a ilicitude da ortotanásia e dispondo sobre
os direitos da pessoa em fase de doença ter-
minal. Ainda há projeto regulamentando a
prática da ortotanásia no território nacio-
nal. Observa-se através da propositura des-
ses projetos de lei que há tentativas parla-
mentares para a regulamentação da ortota-
násia e das diretivas antecipadas no Brasil.
Outro fato recente que corrobora a
viabilidade de aplicação das diretivas an-
tecipadas é que o Conselho de Justiça Fe-
dera l aprovou enunciado favorável a sua
validade, com o seguinte teor: “garante
ao paciente plenamente capaz o poder de
deliberar sobre todos os aspectos concer-
nentes a tratamento médico que possa lhe
causar risco de vida, salvo as situações de
emergência ou no curso de procedimentos
médicos cirúrgicos que não possam ser in-
terrompidos”.
17/04/2014 14:11:15

REFLEXÕES SOBRE AS
DIRETIVAS ANTECIPADAS
Na prática as diretivas antecipadas po-
dem incitar algumas críticas. Nos países
onde há leis editadas sobre as diretivas
avançadas, muitas vezes o funcionário que
recebe diretamente o paciente não está de-
vidamente habilitado para abordá-lo. Nos
EUA, por exemplo, os hospitais e centros
de saúde financiados pelo governo federal
perguntam aos pacientes no momento da
internação se o mesmo possui uma diretiva
antecipada já elaborada, o que pode tornar a
relação do paciente com o provedor de saú-
de muito mecanizada. Tal fato pode fazer
com que o paciente que não tenha diretiva
previamente elaborada não seja assistido
adequadamente.
Outro ponto a ser considerado é o fato de
que, em alguns países, para a elaboração das
Diretivas Antecipadas não ser exigido um
diálogo prévio com o médico que assiste o
paciente. Do ponto de vista ético, é muito im-
portante a participação ativa do profissional
de saúde que cuida do paciente no processo
de tomada de decisões.
A Resolução 1955/2012 do Conselho Fede-
ral de Medicina do nosso país apresenta uma
posição clara para o processo de tomada de
decisão em situações onde o paciente esteja
incapacitado de participar ativamente neste
processo, garantindo a possibilidade de que
seus desejos possam, ainda assim, ser levados
em consideração. Respeita os princípios cons-
titucionais da dignidade da pessoa humana e
da autonomia privada – princípios que propi-
ciam a coexistência de diferentes projetos de
vida na sociedade democrática.6,11.
Como argumento favorável, as diretivas
antecipadas também respeitam os seguintes
princípios da bioética: autonomia, não male-
ficência e justiça.
A autonomia de uma pessoa é respeitada
quando se reconhece o direito de ter uma
opinião, de tomar decisões e realizar ações
baseadas em valores e crenças pessoais. Na
criação de uma diretiva antecipada é encar-
regado ao paciente um papel mais ativo nos
seus cuidados de saúde. Essas decisões são
Miolo.indd 61
Capítulo 6 - Diretivas antecipadas de vontade
tomadas conforme suas preferências, refle-
tindo seus valores.
O princípio da não maleficência se refere
à obrigação de não cometer dano intencio-
nalmente. A formulação de critérios indivi-
duais e pessoais de qualidade de vida permite
ao médico diferenciar o fútil daquilo que é
bom para o paciente. Assim, é possível dizer
que as diretivas antecipadas reduzem o so-
frimento, uma vez que trazem tranquilidade
ao paciente que sabe que suas vontades serão
respeitadas nas decisões relacionadas ao final
de vida.
O princípio da justiça põe limites naqui-
lo que o paciente pode solicitar ao médico. O
paciente não poderá pedir menos do que a
sociedade considera mínimo decente, assim
como não poderá pedir mais do que a socie-
dade pode oferecer levando em conta a meta
de distribuição equitativa de recursos.
Além de obedecer aos princípios da
bioética, é possível citar como argumento
favorável à elaboração das diretivas ante-
cipadas o fato de alguns trabalhos já mos-
trarem evidências de benefício com o seu
uso: os pacientes que tinham feito suas di-
retivas avançadas tiveram seus cuidados de
fim de vida mais próximo do que deseja-
vam.4 Além disso, foi associado a melhor
uso de hospices e melhor comunicação com
familiares em relação a condição médica
dos pacientes. Estudos mostraram tam-
bém gastos hospitalares menores com os
pacientes que tinham um documento sobre
vontades antecipadas.7
CONCLUSÃO
Há poucas décadas, as decisões médicas
eram tomadas exclusivamente pelo médico.
Nos dias atuais essas relações de saúde cons-
truídas sob o modelo paternalista estão mo-
dificadas, sendo que o processo de tomada
de decisões é partilhado com o paciente em
cada etapa e por isso as diretivas antecipadas
tornam o melhor instrumento de apoio a este
processo decisório no final de vida.
No Brasil não existe lei específica sobre o
tema, porém esse vem ganhando força dentro
da prática médica, inclusive com a elaboração
61
17/04/2014 14:11:15
 Capítulo 6 - Diretivas antecipadas de vontade
da Resolução 1955/2012 do CFM em 2012.
Em resumo, esta Resolução CFM 1955/2012
apresenta uma posição clara para o proces-
so de tomada de decisão em situações onde
o paciente esteja incapacitado de participar
ativamente neste processo, garantindo a pos-
sibilidade de que seus desejos possam, ainda
assim, ser levados em consideração. Também
respeita os princípios constitucionais da dig-
nidade da pessoa humana e da autonomia
privada – princípios que propiciam a coexis-
tência de diferentes projetos de vida na socie-
dade democrática.6,11
Todavia, para importação desse modelo
faz-se necessário que as diretivas antecipa-
das não sejam apenas um papel previamente
preenchido com a assinatura do paciente, e sim
um instrumento que represente o diálogo fran-
co e aberto ocorrido entre médico e paciente.
REFERÊNCIAS
1. R IBEIRO DC. Autonomia: viver a própria
vida e morrer a própria morte. Cad. Saúde
Pública. 2006. 22(8):1749-1754.
2. BURLÁ C, AZEVEDO DL. Paliação: cuida-
dos do fim da vida. In: Freitas EV, Py L. Tra-
tado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan. 2011. p.1226-1241.
3. GODINHO, AM. Testamento vital e o or-
denamento brasileiro. Jus Navigandi, Tere-
sina, ano 15, n. 2545, 20 jun. 2010. Disponí-
62
Miolo.indd 62
vel em: jus.com.br/revista/texto/15066.
4. SILVEIRA MJ, KIM SYH, LANGA KM.
Advance directives and outcomes of surro-
gate decision making before death. N Engl J
Med. 2010. 362:1211-1218.
5. GRINBER M, CHEHAIBAR GZ. Testa-
mento Vital. Arq. Bras. Cardiol. 2012. 99(6).
6. PENALVA, LD. Declaração prévia de von-
tade do paciente terminal. Revista de Bioé-
tica. 2009. 17(3):523- 543.
7. TENO JM, GRUNEIR A, SCHWARTZ Z,
NANDA A, WETLE T. Association bet-
ween advance directives and quality of end
-of-life care: a national study. J Am Geriatr
Soc. 2007. 55(2):189-94.
8. Testamento vital (homepage na internet).
Legislação. Disponível em: http://www.tes-
tamentovital.com.br.
9. HABERMAS J. O futuro da natureza hu-
mana. São Paulo: Martins Fontes. 2004. p.5.
10. GARAY OE. Derechos fundamentales de
los pacientes. Buenos Aires: Ad-Hoc. 2003.
11. ALVES CA, FERNANDES MS, GOLDIM
JR. Diretivas antecipadas de vontade: um
novo desafio para a relação médico-pa-
ciente. Revista HCPA. 2012. 32(3):358-362.
12. Brasil. Código Civil. Lei 10.406/2002. 2002.
13. Conselho Federal de Medicina (CFM).
RESOLUÇÃO CFM no 1.995/2012. Dis-
põe sobre as diretivas antecipadas de
vontade dos pacientes. Diário Oficial da
União. 2012. Seção I(170): 269–270.
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 Avaliação do paciente
em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
Os profissionais que lidam com Cui-
dados Paliativos devem compreender que
o paciente e seus familiares estão enfren-
tando um momento difícil que acarreta
grande sofrimento e que requer tomada de
decisões importantes e muitas vezes an-
gustiantes. O paciente encontra-se bastan-
te fragilizado e precisa ser compreendido
como alguém que sofre, não somente, devi-
do à dor física, mas também por conflitos
existenciais, e que apresenta necessidades
que os medicamentos e a alta tecnologia
não podem suprir. A família, por outro
lado, angustia-se por ver seu ente querido
sofrendo, por sentir-se impotente e por es-
tar sobrecarregada.
Para o melhor enfrentamento desta si-
tuação, é essencial que seja estabelecida
uma boa relação entre o paciente, seus fa-
miliares e a equipe assistencial. Deve ha-
ver uma relação de confiança e respeito. O
paciente e seus familiares precisam sentir-
se amparados, protegidos, confortados e
compreendidos; necessitam compartilhar
seus medos, anseios e sofrimento. Os pro-
fissionais de saúde devem ser tolerantes,
transmitir segurança e se mostrarem sem-
pre disponíveis.
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7
CAPÍTULO
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Ana Laura de Figueiredo Bersani
João Toniolo Neto
Niele Silva de Moraes
Silvia Takahashi Ribeiro e Prado
AVALIAÇÃO INICIAL
Na primeira avaliação, deve-se questio-
nar de forma criteriosa como e quando foi
realizado o diagnóstico da doença de base,
os tratamentos já realizados, as complica-
ções relacionadas ao diagnóstico principal
ou ao tratamento instituído, época de apa-
recimento e condutas adotadas, os diag-
nósticos secundários/comorbidades e todos
os medicamentos em uso. Deve-se sempre
confirmar o diagnóstico da doença de base e
estágio de evolução para a indicação correta
de Cuidados Paliativos.
É importante o conhecimento da funcio-
nalidade prévia à internação e a funciona-
lidade atual, avaliando-se o impacto atual
da doença na rotina e qualidade de vida do
indivíduo. Devem ser investigadas quais são
as necessidades atuais do paciente e per-
guntar ativamente sobre a presença de sin-
tomas, que, muitas vezes não são referidos
espontaneamente, mas estão presentes. O
exame físico deve ser cuidadoso, com aten-
ção à presença de possíveis causas de dor
(como deformidades, úlceras por pressão) e
sinais de desconforto.
Ao final da avaliação inicial e ao final
de todas as avaliações subsequentes, devem
ser oferecidas estratégias a curto prazo e
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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos

deve ser desenhado um plano de cuida-
dos com o paciente, familiares e equipe
de saúde, provendo as necessidades atuais
e prevenindo-se as complicações futuras,
acolhendo o paciente como um ser biopsi-
cossocial através, não apenas do tratamen-
to medicamentoso dos sintomas, mas tam-
bém da abordagem não farmacológica e
acompanhamento multidisciplinar das de-
mandas físicas, psicológicas, sociais e espi-
rituais. As medidas propostas serão segui-
das se forem aceitas pelos familiares e deve
ficar claro que o paciente será submetido
apenas aos tratamentos que concordar.
Desde o primeiro contato, é essencial o
estabelecimento de um bom vínculo com o
paciente e a família para que seja iniciada
uma relação de confiança e segurança. Este
será uma ponte para os próximos conta-
tos. O médico deve mostrar-se disponível
para escutar, conversar, esclarecer dúvidas
e discutir propostas de tratamentos. Deve
ser reforçado que o paciente será acompa-
nhado durante todo o curso da evolução da
doença, priorizando-se seu conforto e con-
trole dos sintomas desagradáveis, e que não
será abandonado.
AVALIAÇÕES SUBSEQUENTES
O paciente deve ser reavaliado frequen-
temente, tendo em vista que nesta fase a
sua situação se modifica constantemente
e as suas demandas são grandes. Em todas
as consultas deve-se avaliar a evolução dos
sintomas e o impacto das medidas adota-
das. É importante estar atento para perce-
ber as angústias e necessidades do paciente
e perguntar sobre seus gostos e suas vonta-
des. O objetivo é mantê-lo com conforto e
o máximo de qualidade de vida pelo maior
tempo possível. Deve-se atentar para os
detalhes porque, neste contexto, o mínimo
pode fazer grande diferença.
IDENTIFICAÇÃO
O paciente sempre deve ser chamado pelo
nome ou apelido, em sinal de respeito à forma
como prefere ser lembrado. Para a constru-
ção de um bom vínculo entre o profissional
e o paciente e o estabelecimento de uma re-
lação de confiança é de extrema importância
conhecer a história de vida desse indivíduo,
seus interesses e gostos, saber quem são seus
familiares e amigos mais próximos, em que
trabalhava e o que gostava de fazer.
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS
É fundamental perguntar sobre as ca-
racterísticas dos sintomas (duração, fre-
quência, caráter, intensidade, fatores de-
sencadeantes, fatores de melhora ou piora)
e tentar identificar suas causas para esta-
belecimento do tratamento adequado. De-
ve-se atentar para sintomas secundários
ao uso de medicamentos, principalmente
em idosos, que são mais sensíveis aos efei-

Tabela 7.1 - Escala de Avaliação de sintomas de Edmonton (ESAS)- circular o número que melhor descreve a
intensidade dos sintomas nas últimas 24 horas.
Sem dor 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior dor possivel
Sem cansaço 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior cansaço possivel
Sem náusea 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior náusea possivel
Sem depressão 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior depressão possivel
Sem ansiedade 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior ansiedade possivel
Sem sonolência 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior sonolência possivel
Muito bom apetite 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior apetite possivel
Sem falta de ar 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Pior falta de ar possivel
Melhor sensação de Pior sensacao de
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
bem-estar possivel bem-estar possivel
Outro problema 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Fonte: Regional Palliative Care Program, Capital Health, Edmonton, Alberta, 2003.
Traduzido e adaptado ao português por Neto, IG. 2006.

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tos adversos de medicamentos e nos quais
a polifarmácia é frequente, predispondo à
interação medicamentosa.
Em Cuidados Paliativos, a escala mais
utilizada para mensuração da intensidade
dos sintomas é a escala de avaliação de sin-
tomas de Edmonton (ESAS).1,2 Ela quanti-
fica a intensidade dos principais sintomas
observados nos pacientes através de uma
escala numérica, na qual quanto maior o
número atribuído ao sintoma maior a in-
tensidade do mesmo (Tabela 7.1).
Porém, alguns pacientes, principalmen-
te idosos, têm dificuldade para informar a
intensidade dos sintomas (de 1 a 10). Por
isso, propomos que a descrição seja indi-
vidualizada e adaptada para cada paciente
(ex: sintoma presente ou ausente; com in-
tensidade leve, moderada ou forte; pontua-
ção de zero a dez).
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A avaliação funcional é fundamental
em geriatria e em Cuidados Paliativos para
a tomada de decisões. Duas escalas são lar-
gamente utilizadas em geriatria para ava-
liação da capacidade funcional em idosos.
A escala de Katz 3, que avalia a capacidade
de realização das atividades básica de vida
diária (Tabela 7.2) e a de Lawton 4, que ava-
Tabela 7.2 - Avaliação de atividades de Vida diária
Atividade
1. Banho
2. Vestir-se
3. Higiene Pessoal
4. Transfêrencia
5. Continência
6. Alimentação
Escore: 0 a 2 - totalmente dependente
3 a 4 - parcialmente dependente
5 a 6 - independente
(Sim= 0 pontos; Não = 1ponto)
Adaptado de: Katz, S. et al. The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. JAMA, 1963.
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Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos
lia a capacidade de realização das atividades
instrumentais de vida diária (Tabela 7.3).
Nos casos de idosos com demência de
Alzheimer, outra escala funcional pode ser
aplicada. Conhecida como FAST (funcio-
nal assessment staging), esta escala per-
mite ser feita uma avaliação do estágio da
demência através de dados sobre a funcio-
nalidade do paciente (Tabela 7.4). 5,6
Em oncologia, as escalas mais utiliza-
das são as de Karnofsky 7,8 (Tabela 7.5) e
ECOG9 (Tabela 7.6), que fazem uma avalia-
ção do estado geral e da capacidade física
dos pacientes, avaliando assim sua elegibi-
lidade para o tratamento.
Em Cuidados Paliativos a escala mais
utilizada é a Palliative Performance Scale
(PPS)10,11. Seu uso é recomendado diaria-
mente em pacientes internados, em todas
as consultas ambulatoriais e nas visitas
domiciliares (tabela 7.7). Esta escala per-
mite uma avaliação ampla do estado geral
do paciente, independentemente da doen-
ça presente.
AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA
A avaliação prognóstica dos pacientes em
Cuidados Paliativos é de suma importância
na elaboração do plano de cuidados. Estimar
o tempo de sobrevida permite à equipe loca-
Descrição Sim Nâo
Não recebe ajuda ou somente recebe ajuda
para uma parte do corpo.
Pega as roupas e veste-se sem ajuda,
exceto para amarrar os sapatos
Vai e usa o banheiro, veste-se e retorna sem
qualquer ajuda.
Consegue deitar na cama, sentar na cadeira
e levantar sem ajuda.
Controla completamente urina e fezes.
Come sem ajuda (exceto para cortar carnes
e passar margarina no pão)
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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos

Tabela 7.3 - Atividades instrumentais de vida diária

Atividade Sem ajuda 3 Ajuda parcial 2 Não consegue 1
1. O Sr(a) consegue usar o telefone?
2. O Sr(a) consegue ir a um lugar distante, usando algum tipo de
transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
3. O Sr(a) consegue fazer compras?
4. O Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições?
5. O Sr(a) consegue arrumar a casa?
6. O Sr.(a) consegue fazer trabalhos manuais, domésticos,
pequenos reparos?

7. O Sr.(a) consegue lavar e passar suas roupas?

8. O Sr.(a) consegue tomar seus remédios nas doses e horários

corretos?

9. O Sr.(a) consegue cuidar de suas finanças?

Escore: 9 - Totalmente dependente

10 a 15 - Dependência grave
16 a 20 - Dependência moderada
21 a 25 - Dependência leve
26 a 27 - Independente
Adaptado de: Lawton, et al. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Geron-
tologist 1969.

Tabela 7.4 - FAST (Funcional Assessment Staging) – Avaliação do Estágio Funcional

Estágio Característica
1 Adulto normal Nenhuma dificuldade objetiva ou subjetiva
2 Idoso normal Queixas de esquecimento de locais ou objetos. Dificuldades subjetivas no trabalho
Decréscimo do funcionamento no trabalho, evidente para os colegas. Dificuldades nas viagens
3 DA Incipiente
para novas localidades.
Decréscimo na habilidade de execução de tarefas complexas, manejo de finanças pessoais,
4 DA Leve
execução de compras, etc.
5 DA Moderada Requer assistência na escolha de trajes adequados
6A DA Moderada a Grave Dificuldade em vestir-se adequadamente
6B Incapaz de banhar-se adequadamente, pode desenvolver medo do banho
6C Incapacidade de manuseio da toalete
6D Incontinência urinária
6E Incontinência fecal
7A DA Grave Capacidade de falar limitada a meia dúzia de palavras ou menos, no curso médio de um dia
7B Capacidade de falar limitada a uma única palavra inteligível no curso médio de um dia
7C Capacidade de deambulação perdida
7D Perda da capacidade de se sentar sem assistência
7E Perda da capacidade de sorrir
7F Perda da capacidade de levantar a cabeça
7G Postura fletida

Adaptado de: Steven G, et al. Functional Assessment Staging (FAST) in Alzheimer’s Disease: Reliability, Validity, and Ordinali-
ty. International Psychogeriatrics, 1992.
DA= Demência de Alzheimer

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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos

Tabela 7.5 - Índice de Karnofsky

Graduação Significado
100 Normal; ausência de queixas; sem evidências de doença
90 Capaz de realizar atividades normais; sinais e sintomas mínimos de doença
Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas de doença. Incapacidade para grande esforço
80
físico, consegue deambular
Não requer assistência para cuidados pessoais, mas é incapaz de realizar atividades normais, como tarefas
70
caseiras e trabalhos ativos
60 Requer assistência ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus cuidados pessoais
50 Requer considerável assistência e frequentes cuidados médicos
Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado. Permanece mais de 50% do
40
horário vigil sentado ou deitado
30 Severamente incapacitado, indicado hospitalização, embora a morte não seja iminente
Muito doente, necessário internação hospitalar e tratamento de suporte. Completamente incapaz de realizar
20
autocuidado. Confinado à cama
10 Moribundo, processo de morte progredindo rapidamente
Referência: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf

Tabela 7.6 - ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

OBS: comparando com a escala de Karnosky
0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-100%)
1 Restrição a atividades fisícas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária (Karnofsky 70-80%)
Capaz de cuidar de si totalmente, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho; ambulatorial e não-
2
acamado em mais e 50% do tempo. Ocasionalmente necessita de assistência (Karnofsky 50-60%)
Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que o
3
paciente está acordado. Ambulatorial 50% do tempo menos. Cuidados constantes (Karnofsky 30-40%)
Completamente incapaz de realizar autocuidados básicos, totalmente confinado ao leito ou à cadeira. Pode
4
necessitar de hospitalização (Karnofsky <30%)
Referência: http://www.cbc.org.br/upload/emc/autoavaliacao/concologica/1/04_avaliacao_paciente.htm
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf

Tabela 7.7 - Escala de PPS

% Deambulação Atividade e evidência de doença Autocuidado Ingesta Nível da consciência
Atividade normal e trabalho, sem
100 Completa Completo Normal Completo
evidência de doença
Atividade normal e trabalho,
90 Completa Completo Normal Completo
alguma evidência de doença
Atividade normal com esforço, Normal ou
80 Completa Completo Completo
alguma evidência de doença reduzida
Incapaz para o trabalho, doença Normal ou
70 Reduzida Completo Completo
significativa reduzida
Incapaz para hobbies/trabalho Assistência Normal ou Completo ou períodos de
60 Reduzida
doméstico, doença significativa Ocasional reduzida confusão
Maior parte do tempo Incapacidade para qualquer Assistência Normal ou Completo ou período de
50
sentado ou deitado trabalho, doença extensa considerável reduzida confusão
Maior parte do tempo Incapaz para a maioria das Assistência Normal ou Completo ou sonolência,
40
acamado atividades, doença extensa quase completa reduzida +/- confusão
Incapaz para qualquer atividade, Dependência Normal ou Completo ou sonolência,
30 Totalmente acamado
doença extensa completa reduzida +/- confusão
Incapaz para qualquer atividade, Dependência Mínima a Completo ou sonolência,
20 Totalmente acamado
doença extensa completa pequenos goles +/- confusão

Incapaz para qualquer atividade, Dependência Cuidados com Completo ou sonolência,

10 Totalmente acamado
doença extensa completa a boca +/- confusão

0 Morte
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care, v.9, n. 4, p. 26-32. Tradução livre de Maria Goretti Maciel/ Ricardo Tavares de Carvalho

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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos

lizar-se na evolução da doença e programar logia da insuficiência cardíaca isquêmica,

as estratégias para melhora na qualidade de
vida, de acordo com a expectativa existente.
Uma das escalas mais utilizadas no con-
texto do paciente com diagnóstico oncoló-
gico é o índice de prognóstico paliativo, ou
mais comumente conhecido como PPI. Essa
escala considera a combinação do status fun-
cional, obtido através da escala de PPS10,11,
com a presença de determinados sintomas,
sejam eles: diminuição da ingesta oral, ede-
ma, dispneia e delirium. Neste instrumento,
quanto maior a pontuação menor é o tempo
estimado de sobrevida12 (Tabela 7.8).
Outro instrumento que permite a avalia-
ção prognóstica do paciente na presença de
diferentes doenças clínicas é o índice de co-
morbidades de Charlson.13 Este instrumento
atribui pesos de acordo com a presença de di-
versas doenças, além de estratificar algumas
delas de acordo com o grau de severidade. A
somatória dos pesos fornece o escore e, atra-
vés dele, é possível predizer a expectativa de
mortalidade em 01 ano (Tabela 7.9).
Em se tratando de doenças cardíacas, a
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) re-
presenta a principal doença que leva à in-
dicação de Cuidados Paliativos. Seja a etio-
hipertensiva, secundária a doença valvar ou
decorrente de outras causas, a evolução é se-
melhante em todas elas e a presença de sin-
tomatologia também permite estimar a gra-
vidade da doença. Assim, a New York Heart
Association (NYHA) desenvolveu uma clas-
sificação funcional para a ICC baseada na
presença e na intensidade dos sintomas (Ta-
bela 7.10). Esta classificação permite estimar
o estágio da doença do ponto de vista sinto-
matológico14 e a ocorrência de mortalidade
dos pacientes em um ano. Pacientes com
classe funcional IV apresentam taxa de mor-
talidade em torno 45% em um ano, enquanto
pacientes com classe funcional III, 30%.15
No contexto das doenças hepáticas crô-
nicas e da cirrose hepática a classificação de
Child-Pugh16 é uma importante ferramenta
na avaliação prognóstica. A partir de dados
clínicos e laboratoriais é possível estimar a
gravidade da doença e com isso, estimar a
sobrevida do paciente (Tabela 7.11).
EXAME FÍSICO
O adequado exame físico de pacientes
em Cuidados Paliativos não pode ser negli-
genciado. Devem ser pesquisados sinais de

Tabela 7.8 - Escala PPI

Palliative Prognostic Index (PPI)
Palliative 10 - 20 4.0
Performance 30 - 50 2.5
Scale > 60 0
Muito reduzida 2.5
Ingesta Oral Moderadamente reduzida 1.0
Normal 0
Presente 1.0
Edema
Ausente 0
dispneia de Presente 3.5
repouso Ausente 0
Presente 4.0
Delirium
Ausente 0
TOTAL MAX - 15

Escore total no PPI Sobrevida media em dias

0 - 2.0 90 dias
2.1 - 4.0 60 dias
≥ 4.1 12 dias
Adaptado de: Morita T, et al. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer
patients. Supportive Care of Cancer, 1999.

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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em cuidados paliativos

Tabela 7.9 - Índice de comorbidades de Charlson

Peso Condições clinicas
Infarto do miocárdio
Insuficiência cardiaca congestiva
Doença vascular perférica
Demência
Doença cérebro-vascular
1
Doença pulmonar crônica
Doença tecido conjuntivo
Hepatopatia leve
Diabetes
Doença ulcerosa
Hemiplegia
Doença renal moderada ou severa
Diabetes com complicação
2
Tumor
leucemia
Linfoma
3 Hepatopatia moderada ou severa
Tumor maligno, metástase
6
SIDA
Taxa de mortalidade em 1 ano
0 12%
1-2 26%
3-4 52%
≥5 85%
Adaptado de: Charlson ME, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and
validation. Journal of Chronic Diseases, 1987.

Tabela 7.10 - Classificação Funcional de ICC – New York Heart Association

NYHA: Classes funcionais
Classe Descrição
Sem correspondência
Sem limitação para atividades físicas. Atividades habituais não causam dispneia,
I
cansaço ou palpitações.
Discreta limitação para atividades físicas. Atividades habituais causam dispneia,
II
cansaço ou palpitações
Importante limitação para atividades físicas. Atividades com intensidades
III
inferiores às habituais causam dispneia, cansaço ou palpitações.
IV Limitação para qualquer tipo de atividade física. Sintomas de IC em repouso.
Adaptado de: The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases
of the Heart and Great Vessels, 1994.

Tabela 7.11 - Classificação de Child-Pugh

Critério 1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos
Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina sérica (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
TP (s) / INR 1 - 3 / < 1,7 4 - 10 / 1,71 - 2,20 > 10 / >2,20
Ascite Nenhuma Leve Severa
Encefalopatia hepática Nenhuma Grau I - II (ou suprimida com medicação) Grau III-IV (ou refratária)

Pontos Classe Sobrevida em 1 ano Sobrevida em 2 anos

5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10 - 15 C 45% 35%
Adaptado de: Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001.

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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos
desconforto, de evolução da doença, de toxi-
cidade por droga e os sinais das últimas 48
horas (estes últimos, abordados em capítu-
los específicos).
Alguns pacientes, como idosos, demen-
ciados e pacientes nas últimas horas de vida,
têm dificuldade em se comunicar e expres-
sar o que sentem. O aumento da frequência
cardíaca e da pressão arterial, inquietação e
alterações súbitas de comportamento podem
significar desconforto.
Em pacientes em fase final de vida, na
maioria das vezes, não há necessidade de mo-
nitorização contínua, pois esta não modifica-
rá a conduta e causará ansiedade e descon-
forto nos pacientes e/ou familiares. A atenta
observação da fisionomia do paciente, da
forma como se comunica ou até mesmo do
modo como respira parece ser mais preciosa
nessa fase da vida.
FAMILIARES
Os Cuidados Paliativos abrangem a aten-
ção integral ao paciente e seus familiares.
Quando o paciente não tiver condições, a fa-
mília tomará as decisões. É importante con-
tatar e marcar reunião com todos os familia-
res próximos, pois podem existir conflitos na
família, as decisões podem ser divergentes e
pode não haver uniformidade das informa-
ções repassadas.
Durante o contato com os familiares, de-
ve-se ter cuidado com amenizações. Muitas
vezes, estes negam a doença e podem inter-
pretar o que foi dito de maneira errada, como
aquilo que gostariam de ouvir.
No prontuário, é importante relatar dia-
riamente o contato com familiares (se estão
70
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presentes, se compreendem a situação, se es-
tão angustiados...).
Deve-se sempre oferecer apoio à família,
inclusive, acompanhamento com psicólogo
e com assistente social, e após cada contato
sempre revisar o que foi falado e perguntar
o que entenderam, para certificar-se de que
a informação transmitida e captada está
correta.
IMPRESSÃO
Após cada avaliação, é importante registrar
a impressão sobre o paciente (ex: está confortá-
vel, sereno; períodos de desconforto, necessitou
de muitas doses de resgate de morfina; apresen-
ta sinais das últimas 48 horas...). Alguns servi-
ços relatam a impressão sobre o prognóstico do
paciente em horas a dias, dias a semanas, sema-
nas a meses e meses a anos.
Para facilitar a aplicação de todos esses
pontos acima descritos, segue (Modelo de
evolução diária de um paciente em Cuidados
Paliativos) um modelo de evolução de uma
unidade de Cuidados Paliativos.
CONCLUSÃO
A avaliação do paciente em Cuidados Pa-
liativos envolve muitos aspectos que vão além
de qualquer teoria possível de ser escrita.
Sugerimos, no entanto, uma forma de
guiar a primeira abordagem de um indiví-
duo que se encontra com uma doença dita
“terminal”, a fim de facilitar o trabalho da
equipe de saúde.
Regras à parte, vale ressaltar que o olhar
do profissional de saúde deve estar sempre
no paciente e em seus familiares, sem jamais
se esquecer da abordagem técnica e do trata-
mento adequado dos sintomas.
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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos

MODELO DE EVOLUÇÃO DIÁRIA DE UM PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Modelo de Evolução diária de um paciente em Cuidados Paliativos

Data: _________ DIH:_____ Nome:___________________________ RH:_________ Idade:______ Leito:__________

Diagnósticos:
Diagnóstico Principal
Tratamento instituído e data
Complicações decorrentes da doença de base, período de aparecimento e condutas adotadas:
Comorbidades:

Funcionalidade: PPS ________ Karnofsky_______

Medicações em uso:___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Queixas/ Avaliação dos sintomas: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Assinalar presença e intensidade dos seguintes sintomas:

Dor: Depressão: Apetite: Sonolência: Falta de ar:

Cansaço: Ansiedade: Náusea: Bem-estar:

Controles de Ingesta, eliminações e sinais vitais

Aceitação da dieta:___________________________________________________________ Via: ( ) oral ( ) SNE ( ) GTT

Diurese _________________________________________ Evacuações_______________________________________

Controles: FC: ____________________ PA: _____________________ FR: ___________________ T: _______________

Exame físico: ________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Situação dos familiares:_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Impressão clínica: ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Conduta: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

71

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 Capítulo 7 - Avaliação do paciente em Cuidados Paliativos

American Journal of Clinical Oncology.

REFERÊNCIAS 1982. 5(6),649–655.
1. BRUERA, E. ET AL. The Edmonton
10. ANDERSON F., DOWNING GM, HILL J,
Symptom Assessment System (ESAS): a
CASORSO L, LERCH N. Palliative Perfor-
simple method of the assessment of pal-
mance Scale (PPS): a new tool. Journal of
liative care patients. Journal of Palliative
Palliative Care, Vol. 12(1), 5-11, 1996.
Care. 1991. v. 7, n. 6-9.
11. 
MORITA, T., TSUNODA J, INOUE S,
2. Capital Health. Guidelines for using Ed-
CHIHARA S. Validity of the palliative
monton Symptom Assessment System
performance scale from a performance
(ESAS). Capital Health, PDF. 2001.
scale from a survival perspective. Journal
3. K ATZ, S., MD; AMASA B. FORD, MD;
of Pain and Symptom Management, Vol.
ROLAND W. MOSKOWITZ, MD; BE-
1999. 18. (1),2-3.
VERLY A. JACKSON, BS; MARJORIE W.
12. MORITA T, TSUNODA J, INOUE S,
JAFFE, MA. Studies of Illness in the aged -
CHIHARA S. The Palliative Prognostic In-
The Index of ADL: A Standardized Measu-
dex: a scoring system for survival prediction
re of Biological and Psychosocial Function.
of terminally ill cancer patients. Supportive
JAMA. 1963. 185(12), 914-919.
Care of Cancer 7(3), 128-133, 1999.
4. LAWTON MP, BRODY EM. Assessment of
13. CHARLSON ME, POMPEI P, ALES KL,
older people: selfmaintaining and instru-
MACKENZIE CR. A new method of clas-
mental activities of daily living. Gerontolo-
sifying prognostic comorbidity in longi-
gist. 1969. 9(3),179-186.
tudinal studies: Development and valida-
5. R EISBERG, B. Functional assessment sta-
tion. Journal of Chronic Diseases. 1987.
ging (FAST). Psychopharmacology Bulle-
40,(I 5),373–383.
tin. 1988. 24,653-659.
14. 
The Criteria Committee of the New
6. SCLAN SG PHD, REISBERG B MD. Func-
York Heart Association. Nomenclatu-
tional Assessment Staging (FAST) in Al-
re and Criteria for Diagnosis of Disea-
zheimer’s Disease: Reliability, Validity, and
ses of the Heart and Great Vessels. 9th
Ordinality International. Psychogeriatrics.
Edition. Boston, Mass: Little & Brown
1999. Vol. 4, Supplement I.
Company. 1994. 253-256.
7. SCHAG CC., HEINRICH RL., GANZ PA.
15. The SOLVD investigators - Effect of ena-
Karnofsky performance status revisited:
lapril on survival in patients with reduced
reliability, validity, and guidelines. Journal
left ventricular ejection fraction and con-
of Clinical Oncology, Vol. 2. 1984. 187-193.
gestive heart failure. New England Journal
8. O'TOOLE DM., GOLDEN AM. Evaluating
of Medicine. 1991. 325,294-302.
cancer patients for rehabilitation poten-
16. K AMATH PS, WIESNER RH, MALIN-
tial. Western Journal of Medicine. 1991.
CHOC M, KREMERS W, THERNEAU
155(4),384–387.
TM, KOSBERG CL, D'A MICO G, DICK-
9. OKEN, MM, CREECH RH, TORMEY DC,
SON ER, KIM WR. A model to predict
ET AL. Toxicity and response criteria of
survival in patients with end-stage liver
the Eastern Cooperative Oncology Group.
disease. Hepatology. 2001. 33(2),464-470.

72

Miolo.indd 72 17/04/2014 14:11:16

 Prescrição em Cuidados Paliativos
Este capítulo tem como objetivo guiar o
médico na elaboração da prescrição de pacien-
tes em Cuidados Paliativos exclusivos em uni-
dades hospitalares. Existem particularidades
em instituições de longa permanência, uni-
dades de terapia intensiva, unidades de emer-
gência e em domicílio que serão abordadas em
capítulos específicos deste livro.
DIETA
Como em toda prescrição, o primeiro item
refere-se à dieta. A alimentação do paciente
deve sempre ser estimulada, desde que não
provoque sintomas ou cause desconforto. Res-
peitar o paladar e permitir que o paciente tenha
o prazer de comer os alimentos de sua prefe-
rência é, sempre que possível, recomendável.
Entretanto, é preciso considerar que di-
versas condições interferem na capacidade de
aceitação da dieta pelos pacientes. A anorexia
é um sintoma comum na fase final de vida e
pode derivar de diferentes situações.1 Neo-
plasias2, insuficiência cardíaca avançada3,4,5,
AIDS6, doença pulmonar obstrutiva crônica
grave7,8 e outras doenças em fase avançada,
devido a um estado inflamatório crônico,
provocam um processo hipercatabólico, que
culmina com o quadro de anorexia e, conse-
quentemente, de caquexia.9
Miolo.indd 73
8
CAPÍTULO
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Ana Laura de Figueiredo Bersani
João Toniolo Neto
Niele Silva de Moraes
Silvia Takahashi Ribeiro E Prado
A diminuição do apetite, alterações no pa-
ladar ou a ocorrência de outros sintomas, tais
como náuseas e vômitos, podem ser decorren-
tes de determinados tratamentos, ou até mes-
mo de distúrbios metabólicos associados ou
não à sua prescrição.10 Reconhecer e tratá-los
pode permitir a recuperação do apetite e da
aceitação alimentar.
Comumente, a mudança do padrão ali-
mentar gera angústia e ansiedade ao paciente e
seus familiares e, nessas ocasiões, é frequente a
solicitação de vias alternativas de alimentação,
como por exemplo, através de sonda nasoente-
ral.11. A ideia de que a morte possa ser provoca-
da por inanição e não pela evolução da doença,
e o sofrimento gerado pela impossibilidade de
alimentar quem se ama motiva a família a ado-
tar esta postura. Diante dessas situações, e por
ser este um ponto de potencial conflito entre a
equipe e a família, é preciso que seja explicado
aos familiares que tais medidas não promove-
rão benefício ao paciente, não retardarão a evo-
lução da doença, colocarão o doente sob risco
de complicações e ainda, que são medidas que
geram desconforto.12.
Ainda em relação à dieta, vale ressaltar
que existem condições em que o uso de alguns
alimentos pode aliviar sintomas. Em geral,
pacientes que apresentam náuseas sentem-se
17/04/2014 14:11:16
 Capítulo 8 - Prescrição em Cuidados Paliativos
melhor ao ingerir alimentos gelados e, comu-
mente, mais azedos13. Nesses casos, a utili-
zação de sorvetes, dentre os quais destaca-se
o de limão, pode servir de alternativa para a
manutenção da alimentação por via oral sem
exacerbação de sintomas.14
HIDRATAÇÃO
Uma vez que esteja definido o primeiro
item passamos então à prescrição da hidra-
tação. Preferencialmente, a via oral deve ser
adotada. As quantidades serão definidas de
acordo com a doença de base (que pode exigir
certa restrição hídrica para prevenção de sinto-
mas), o estado de hidratação atual do paciente
e a capacidade de ingestão oral.15,16 Quando da
impossibilidade de hidratação por via oral ou
mesmo quando a alimentação não for possível,
a prescrição de soro glicosado 5% associado ou
não a soro fisiológico 0,9% pode servir de alter-
nativa para fornecimento de aporte calórico e
hídrico ao paciente.17
No entanto, é preciso ter cautela quanto ao
volume a ser administrado. Evitar que o pa-
ciente fique congesto é de suma importância
e mantê-lo em um certo grau de desidratação
pode ser até benéfico no controle da dispneia e
da produção de secreção.18
MEDICAÇÕES
O passo seguinte na elaboração da pres-
crição consiste na escolha das medicações,
de suas doses e vias de administração. Todos
esses elementos devem ser revisados diaria-
mente e adequados para atender as necessi-
dades de cada paciente.
Deve-se evitar futilidade terapêutica e ia-
trogenias, priorizando o controle dos sintomas.
Deve-se prescrever medicações que tenham
benefício imediato e a curto prazo; ser mais fle-
xível com as metas (pressão arterial, glicemia
capilar) e com o controle dos sinais vitais, vis-
to que estes pacientes tem uma expectativa de
vida reduzida. Por exemplo, o uso de estatina
para prevenção primária de doença cardiovas-
cular perde seu valor, uma vez que o paciente
não viverá o suficiente para se beneficiar de
seus efeitos.19. Em um paciente com expecta-
tiva de vida de dias, apresentando sintomas
74
Miolo.indd 74
depressivos20, ao invés da prescrição de antide-
pressivos, que demoram de 3 a 4 semanas para
iniciarem seus efeitos, deve-se considerar o uso
de estimulante central, como metilfenidato,
por conta de seu rápido início de ação 21.
As vias preferenciais de administração de
drogas em Cuidados Paliativos são a oral e a
transdérmica. Quando há impossibilidade
de uso destas vias ou necessidade de contro-
le rápido dos sintomas, deve-se optar pela via
subcutânea ou endovenosa. Nestas condições,
quando não houver contraindicação (distúrbio
de coagulação ou anasarca), a via subcutânea
deve ser preferida por apresentar menor risco
de complicações e ser menos dolorosa.22,23
Considerando que o controle dos sin-
tomas é fundamental em Cuidados Paliati-
vos, tanto a equipe de saúde quanto os fam
iliares devem ser treinados para identificar

sinais diretos ou indiretos de desconforto per-
mitindo, dessa forma, a adoção precoce de me-
didas para alívio dos sintomas. Toda queixa
deve ser valorizada e reavaliações constantes
são indispensáveis.
Ao iniciar uso de qualquer medicação, o
médico deve informar ao paciente, seus fami-
liares e à equipe de enfermagem seus possíveis
efeitos colaterais, adotando medidas para pre-
venção quando possível (ex: prescrição de laxa-
tivos para pacientes que iniciarão uso de opio-
ide). Além disso, é preciso estar atento para
sinais de toxicidade medicamentosa.
Quando se está diante de um paciente que
apresenta dor, além da prescrição de um esque-
ma analgésico com intervalos definidos, é im-
prescindível que sejam prescritas medicações
de resgate, definidas como doses adicionais de
analgésico a serem solicitadas de acordo com a
persistência do sintoma.24
CUIDADOS GERAIS
Tão importante quanto a utilização de
medicações são os cuidados para promoção
de bem-estar. Mudança de decúbito, limpeza
e hidratação da boca, manutenção de um am-
biente agradável para que o paciente descanse
(evitando interromper seu sono à noite com,
por exemplo, aferição de sinais vitais), per-
missão de acompanhante em tempo integral
17/04/2014 14:11:17
 Capítulo 8 - Prescrição em Cuidados Paliativos

são medidas simples que podem beneficiar
muito o doente e seus familiares nesses mo-
mentos finais. 25,26
Outras medidas terapêuticas não farma-
cológicas podem ser de extrema importância
nessa fase. Recursos como a fisioterapia, em
suas diversas modalidades (cinesioterapia,
termoterapia, massoterapia, fisioterapia res-
piratória) podem promover alívio de sinto-
mas e desconforto.27,28 A presença de um(a)
psicólogo(a) pode ajudar o paciente a solu-
cionar ou amenizar sofrimentos tanto físicos
quanto emocionais.
Por fim, a elaboração da prescrição do
paciente em Cuidados Paliativos configura-
-se como um processo dinâmico, que envol-
ve, fundamentalmente, o paciente, além dos
profissionais e familiares em busca de um
objetivo comum, promover alívio do sofri-
mento e gerar bem-estar ao paciente em sua
fase final de vida.
Na ocasião da alta hospitalar, o médico
deve verificar a acessibilidade do paciente às
medicações prescritas, garantindo o uso ade-
quado e manutenção do controle dos sintomas
em casa. A definição dos horários de ingesta
das drogas e o motivo de sua escolha devem es-
tar claros. Uma estratégia que facilita a adesão
terapêutica é elaborar uma tabela contendo
estas informações para que o paciente e/ou
familiar deixem em local de fácil visualiza-
ção para consulta diária (quadro 8.2)

Quadro 8.1 - Modelo de prescrição em uma unidade hospitalar

Prescrição

Nome:_______________________ Registro Hospitalar: _______________________ Leito: ______________________

1- Nutrição
- Dieta conforme aceitação

2- Hidratação
− Por via oral se possível
− Soro glicosado 5% + Soro fisiológico 0,9% (volume de acordo com as condições do paciente. Sempre lembrar
que o ideal é mantê-lo o menos congesto possível. Uma ligeira desidratação causa menos desconforto nos últimos
momentos da vida)

3- Medicações agudas / sintomáticas

− Doses regulares
− Doses de resgate
− Medicações se necessário (analgésicos, antieméticos, anti-piréticos)

4- Medicações de uso prévio (quando sua manutenção for adequada)

5- Medidas não farmacológicas / Orientações para a equipe de enfermagem

− Mudança de decúbito de 2/2 horas
− Decúbito elevado
− Cuidados com a boca
− Liberação de visita de amigos e familiares
− Cateter nasal de O2, se desconforto respiratório

Quadro 8.2 - Exemplo de prescrição na alta hospitalar

Medicamento/ Hora 8h 12h 16h 20h 24h 4h* Indicação
Morfina 5mg 1cp 1cp 1cp 1cp 2cp Dor
Bisacodil 5mg 1cp Laxante
Metoclopramida 10mg 1cp 1cp 1cp Enjôo e vômito
*Recomendações: Pode-se adiantar a dose da madrugada da morfina para meia noite (2cp às 24h), evitando-se acordar o
paciente na madrugada.

75

Miolo.indd 75 17/04/2014 14:11:17

 Capítulo 8 - Prescrição em Cuidados Paliativos

CONCLUSÃO 9. KOTLER DP. Cachexia. Annals of Internal

O planejamento da assistência de qual- Medicine. 2000. 133:622-634.
quer paciente que necessita de cuidados de 10. MCCANN RM, HALL WJ, GROTH-
saúde começa com a elaboração de uma JUNCKER A. Comfort care for termi-
prescrição médica adequada. A tentativa nally ill patients - the appropriate use of
de transformá-la em um instrumento mais nutrition and hydration. JAMA. 1994.
humano faz com que o cuidado seja perso- 272(16):1263-1266.
nalizado, capaz de atender as demandas sem 11. DEL RÍO MI, SHAND B, BONATI P,
ET AL. Hydration and nutrition at the
deixar a ciência de lado.
end of life: a systematic review of emo-
tional impact, perceptions, and deci-
REFERÊNCIAS
sion-making among patients, family,
1. BRUERA E. ABC of palliative care. Ano-
and health care staff. Psychooncology.
rexia, cachexia, and nutrition. BMJ 1997.
2012. 9:913-921.
315:1219-1222.
12. YAMAGISHI A, MORITA T, MIYA-
2. FEARON K, STRASSER F, ANKER SD, ET
SHITA M, ET AL. The care strategy for
AL. Definition and classification of cancer
families of terminally ill cancer patients
cachexia: an international consensus. Lan-
who become unable to take nourishment
cet Oncology 2011. 12:489-495.
orally: recommendations from a nation-
3. ANKER SD, RAUCHHAUS M. Insights
wide survey of bereaved family members
into the pathogenesis of chronic heart
experiences. Journal of Pain and Symp-
failure: immune activation and cache-
tom Management. 2010. 40:671-683.
xia. Current Opinion in Cardiology.
13. PHIANMONGKHOL Y, SUWAN N.
1999. 14:211-216.
Symptom management in patients with
4. ANKER SD, PONIKOWSKI P, VARNEY
cancer of the female reproductive sys-
S, CHUA TP, CLARK AL, WEBB-PEPLOE
tem receiving chemotherapy. Asian
KM, ET AL. Wasting as independent risk
Pacific Journal of Cancer Prevention.
factor for mortality in chronic heart failu-
2008. 9(4):741-745.
re. Lancet. 1997. 349:1050-1053.
14. MENASHIAN L, FLAM M, DOUGLAS
5. K ENCHAIAH S, POCOCK SJ, WANG
-PAXTON D, RAYMOND J. Improved
D, ET AL. Body mass index and progno-
food intake and reduced nausea and vo-
sis in patients with chron ic heart failure:
miting in patients given a restricted diet
insights from the Candesartan in Heart
while receiving cisplatin chemotherapy.
failure: Assessment of Reduction in Mor-
Journal of American Dietetic Associa-
tality and morbidity (CHARM) program.
tion. 1992. 92(1):58-61.
Circulation 2007. 116:627-636.
15. BOZZETTI F, AMADORI D, BRUERA
6. KOTLER DP, TIERNEY AR, WANG J,
E, COZZAGLIO L, CORLI O, FILIBERTI
PIERSON RN JR. The magnitude of body-
A, RAPIN CH, NEUENSCHWANDER
cell-mass depletion and the timing of death
H, AOUN M, RICCI SB, DE CONNO
from wasting in AIDS. American Journal
F, DOCI R, GARRONE M, GENTILINI
of Clinical Nutrition. 1989. 50:444-447.
M,LERY N, MANTELL M, SHELDON-
7. DI FRANCIA M, BARBIER D, MEGE JL,
COLLINS R, TROMPINO G. Guidelines
OREHEK J. Tumor necrosis factor-[alpha]
on artificial nutrition versus hydration in
levels and weight loss in chronic obstruc-
terminal cancer patients. European As-
tive pulmonary disease. American Journal
sociation for Palliative Care. Nutrition.
of Respiratory and Critical Care Medicine.
1996. 12(3):163-167.
1994. 150:1453-1455.
16. CHIU TY, HU WY, CHUANG RB, CHEN
8. M ANNIX ET, MANFREDI F, FARBER
CY. Nutrition and hydration for terminal
MO. Elevated O2 cost of ventilation
cancer patients in Taiwan. Supportive
contributes to tissue wasting in chro-
Care in Cancer. 2002. 10(8):630-636.
nic obstructive pulmonary disease.
17. FAINSINGER, RL, BRUERA, E. When
Chest. 1999. 115:708-713.

76

Miolo.indd 76 17/04/2014 14:11:17


to treat dehydration in a terminally ill
patient? Supportive Care In Cancer.
1997. 5(3),205-211.
18. 
BRUERA E, BELZILE M, B.SC.N, WA-
TANABE S, FAINSINGER RL. Volume of
hydration in terminal cancer patients. Su-
pportive Care in Cancer. 1996. 4(2):147-150.
19. 
MCLEAN S, SHEEHY-SKEFFINGTON
B, O'LEARY N, O'GORMAN A. Phar-
macological management of co-morbid
conditions at the end of life: is less more?
Irish Journal of Medical Science. 2013.
182(1):107-112.
20. 
LLOYD-WILLIAMS M, FRIEDMAN
T, RUDD N. A survey of antidepressant
prescribing in the terminally ill. Palliati-
ve Medicine. 1999. 13:243-248.
21. 
BLOCK SD. Assessing and managing
depression in the terminally ill patient.
ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus
Panel. American College of Physicians
- American Society of Internal Medici-
ne. Annals of Internal Medicine. 2000.
132:209-218.
22. FONZO-CHRISTE C, ET AL. Subcuta-
neous administration of drugs in the el-
derly: survey of practice and systematic
literature review. Palliative Medicine.
2005. 19:209-219.
Miolo.indd 77
Capítulo 8 - Prescrição em Cuidados Paliativos
23. GIRONDI JB, WATERKEMPER R. A
utilização da via subcutânea como al-
ternativa para o tratamento medica-
mentoso e hidratação do paciente com
câncer. Revista Mineira de Enferma-
gem. 2005. 9(4):348-354.
24.  WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Cancer pain relief and palliative care.
Technical report series 840. Genebra:
WHO. 1996, 15.
25. ZHANG B, NILSSON ME, PRIGERSON
HG. Factors important to patients quality
of life at the end of life. Archives of Inter-
nal Medicine. 2012. 172:1133-1142.
26.  STEINHAUSER KE, CLIPP EC, MC-
NEILLY M, ET AL. In search of a good
death: observations of patients, families,
and providers. Annals of Internal Medi-
cine. 2000. 132:825-832.
27. DOYLE L, MCCLURE J, FISHER S. The
contribution of physiotherapy to pallia-
tive medicine. In: Doyle, D.; Hanks, G.;
Cherny, N.; Calman, K. Oxford Textbook
of Palliative Medicine. 3. ed., Oxford Uni-
versity Press, 2005. cap.15:1050-1056.
28. SAMPAIO LR, MOURA CV, RESENDE
MA. Recursos fisioterapêuticos no con-
trole da dor oncológica. Revista Brasileira
de Cancerologia. 2005. 51(4):339-346.
77
17/04/2014 14:11:17
 Vias de acesso em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
A hidratação artificial e a ingesta medi-
camentosa podem ser oferecidos de diver-
sas formas, dentre elas, via oral, sublingual,
retal, por sonda nasoenteral, gastrostomia,
jejunostomia e por via parenteral, que in-
clui as vias intravascular, intramuscular e
subcutânea.1
A via preferencial e mais comum é a oral,
desde que o paciente esteja em condições clí-
nicas para uso de tal via. Entretanto, é tam-
bém a mais variável e envolve o trajeto mais
complicado de acesso aos tecidos. Certos fár-
macos são absorvidos no estômago, porém
o principal sítio de entrada para a circula-
ção sistêmica é o duodeno, em razão de sua
maior superfície de absorção. A maioria dos
fármacos absorvidos no trato gastrintestinal
(TGI) entra na circulação porta e passa pelo
fígado antes de ser distribuído pela circula-
ção sistêmica. O metabolismo de primeira
passagem no intestino ou fígado limita a efi-
cácia de muitos fármacos tomados por via
oral. Além disso, a ingestão de fármacos com
alimentos pode influenciar sua absorção.1 camentos por via oral. Esses procedimentos
A via sublingual permite ao fármaco
difundir-se para a trama capilar mucosa e
assim passar diretamente para a circulação
sistêmica. A administração de um agente por
Miolo.indd 79
9
CAPÍTULO
Juliana de Oliveira Gomes
Márcio Tomita da Rocha Lima
esta via tem a vantagem de que o fármaco
evita o intestino e o fígado, não sendo inati-
vado por esse metabolismo.1
Outra via utilizada é a retal. Cinquenta
por cento da drenagem da região retal con-
torna a circulação porta, assim, a biotrans-
formação hepática de fármacos é mínima.
Tanto a via sublingual como a retal tem a
vantagem adicional de evitarem a destrui-
ção do fármaco por enzimas digestivas ou
pelo baixo pH do estômago. A via retal é útil
se o fármaco induz o vômito quando admi-
nistrado por via oral ou se o paciente já está
em crise emética (a via retal também é usa-
da para administrar agentes antieméticos).
Esta via tem como desvantagem o fato de
a absorção retal ser geralmente irregular e
incompleta, sendo que muitos fármacos ir-
ritam a mucosa do reto.1
As sondas nasogástricas ou entéricas po-
dem ser introduzidas em quadros de agu-
dização da doença, por períodos curtos, até
quatro a seis semanas, quando há impossi-
bilidade de ingesta alimentar ou de medi-
não são isentos de riscos e acarretam descon-
forto. Há relato de 2/3 dos pacientes ficarem
agitados e removerem a sonda em cerca de
duas semanas de tratamento. Quando existe
17/04/2014 14:11:17
 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
a perspectiva de permanência da impossibi-
lidade de ingesta via oral por tempo prolon-
gado (várias semanas) pode ser indicada a
realização de gastrostomia ou jejunostomia,
por via endoscópica. Existem complicações
que são consideradas mais graves (pneumo-
nia aspirativa, mau posicionamento e perda
do dispositivo) e as mais simples (obstrução,
acotovelamento e dificuldade de inserção). 2
A administração parenteral é usada para
fármacos que são de difícil absorção pelo TGI
e para agentes como a insulina que são estáveis
no TGI (esta via evita o TGI). Esta via de ad-
ministração é usada também para pacientes
com rebaixamento do nível de consciência e
em circunstâncias que se requer rápido início
de ação. A administração parenteral permite o
melhor controle sobre a dose real do fármaco
dispensada ao organismo. As três principais
vias parenterais são a intravascular (intrave-
nosa), intramuscular e subcutânea. Cada uma
delas tem suas vantagens e desvantagens.2
A via endovenosa em geral é capaz de su-
prir as necessidades de líquido e de adminis-
tração de medicamentos.2,3
Outra via bastante utilizada é a hipoder-
móclise, um método de infusão de fluidos e
medicamentos no tecido subcutâneo, transfe-
ridos para a corrente sanguínea por difusão e
perfusão tecidual.4
A hipodermóclise é uma técnica antiga que
vem sendo utilizada desde 1865, tendo sido ini-
cialmente utilizada pelo médico italiano Can-
tani. Há relatos de uso de tal técnica já duran-
te a epidemia de cólera na Índia em 1895. Por
volta de 1903, a hipodermóclise já estava sendo
amplamente utilizada em pacientes desidrata-
dos. A partir das décadas de 1940 e 1950 obser-
vou-se o abandono e/ou redução significativa
do uso dessa técnica em razão do aumento da
utilização da via endovenosa e a indicação ina-
dequada da via subcutânea, a exemplo da ad-
ministração de grandes volumes de soluções e
locais inapropriados, como braço, nos casos de
choque hipovolêmico e na administração con-
comitante de soluções hipertônicas, resultando
em colapso circulatório e consequentemente
morte. No fim da década de 60, a hipodermó-
clise teve um reposicionamento na Inglater-
80
Miolo.indd 80
ra, devido à alta dos Cuidados Paliativos. Em
1979, Russel descreveu um método subcutâneo
de administração de morfina para pacientes
com sintomas de câncer avançado. Na década
de 1980, a técnica voltou a ser utilizada. Foram
publicados estudos enfatizando a escolha da
via subcutânea, descrevendo esta via como se-
gura e eficaz na alternativa da via oral para ad-
ministração de opioides e para hidratação. De
acordo com as pesquisas realizadas em 1994, a
técnica foi utilizada por um terço das institui-
ções geriátricas na Holanda.4,7
A hipodermóclise é considerada uma técni-
ca segura, de fácil administração e boa absor-
ção, semelhante à via intramuscular, por isso,
desde a década de 80, vem sendo progressiva-
mente redescoberta como uma terapia alterna-
tiva às infusões intravenosas, especialmente no
âmbito da geriatria e medicina paliativa.8,11
A redução da ingesta oral, a dificuldade de
acesso venoso e o emagrecimento com conse-
quente distrofia muscular são comumente en-
contrados nos pacientes em Cuidados Paliati-
vos. Devido à dificuldade e/ou impossibilidade
de administração por via oral ou intravenosa,
bem como o desconforto e sofrimento da via
intramuscular, a via subcutânea tende a ser a
via de escolha. A hipodermóclise propicia a
prevenção e alívio dos sintomas, tais como dor
e outros sintomas físicos. Sendo assim, a admi-
nistração de medicamentos e fluidos estão em
concordância com os princípios dos Cuidados
Paliativos baseados no atendimento multidis-
ciplinar que visa melhorar a qualidade de vida
do paciente e da família, frente aos problemas
associados às doenças sem cura.1
VANTAGENS E DESVANTAGENS
DAS VIAS DE ACESSO
EM CUIDADOS PALIATIVOS
Via oral
A administração de medicamentos por via
oral é segura, conveniente, econômica e não
requer técnica estéril na sua preparação. Nessa
via, os medicamentos podem ser utilizados na
apresentação de comprimidos, drágeas, cápsu-
las ou líquidos; são absorvidos principalmente,
no estômago e intestino. 8
17/04/2014 14:11:17

Essa via não é indicada em pacientes
apresentando náuseas, vômitos e dificulda-
de de deglutição. 8
Via sublingual
Via sublingual (SL) é uma via de adminis-
tração que consiste na absorção de fármacos
embaixo da língua. Esta via evita o efeito de
primeira passagem hepática, pois a drenagem
venosa é para a veia cava superior. As muco-
sas situadas na região sublingual são altamente
vascularizadas, motivo pelo qual sua absorção
é altamente eficaz. Em comparação com a via
oral, sua absorção se dá de forma muito mais
rápida, devido ao contato quase que direto com
os capilares sanguíneos situados nessa região.
Mas, devido a essa rápida absorção, torna-se
também uma via com riscos consideráveis. Sua
utilização também depende da ionização e li-
possolubilidade do fármaco.8
Via retal
Apresenta como vantagem proteger os fár-
macos suscetíveis da inativação gastrointesti-
nal e hepática, pois somente 50% do fluxo ve-
noso retal tem acesso à circulação porta.8
Tem como desvantagem a absorção erráti-
ca ou incompleta, especialmente em pacientes
com motilidade intestinal aumentada. Além
disso, pode irritar a mucosa retal.8
Via parenteral (intravenosa,
intramuscular e subcutânea)
A via endovenosa tem como vantagem a
ação mais rápida do fármaco administrado,
com a introdução da medicação diretamente
na veia. Os medicamentos injetados na veia
devem ser soluções solúveis no sangue. Podem
ser líquidos hiper, iso ou hipotônicos, sais or-
gânicos, eletrólitos, medicamentos não oleosos
e não devem conter cristais visíveis em suspen-
são. A desvantagem é que pode trazer descon-
forto e dor para o paciente. 9
A via intramuscular consiste na injeção
de uma substância diretamente dentro do
músculo, onde a substância fica armazenada
em profundidade. Na injeção no glúteo, a lo-
calização da picada é exatamente dois dedos
acima da prega glútea (divisão entre os duas
Miolo.indd 81
Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
partes das nádegas), no quadrante superior
externo, evitando assim o risco de atingir o
nervo ciático.8
A hipoderme, ou tecido subcutâneo, é
composta por densas conexões e tecido adi-
poso, abrigando os principais vasos sanguí-
neos, linfáticos, nervos e glândulas. Sua prin-
cipal função é o depósito nutritivo de reserva
energética, que funciona como isolamento
térmico e protetor mecânico do organismo
às pressões e traumatismos externos. A dis-
tribuição do tecido subcutâneo depende dos
fatores idade, hereditariedade e sexo. Por
ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido
subcutâneo torna-se uma via favorável de ad-
ministração de fluidos e medicamentos, uma
vez que serão absorvidos e transportados à
macrocirculação.11
A vascularização do tecido subcutâneo
abriga 6% do débito cardíaco e permite uma
taxa de absorção muito similar a via intra-
muscular, atingindo concentrações séricas
menores, mas com tempo de ação prolonga-
do, conforme a figura abaixo.11,12
Figura 9.1 - Variação da concentração da corrente
sanguínea conforme o tempo e a via de administração.
Fonte: ANCP. Manual de Cuidados Paliativos. Associação
Nacional de Cuidados Paliativos. 1. ed. Rio de Janeiro: Dis-
cographic, 2009; 14-36/186-194. 12
A absorção de volumes infundidos por
via subcutânea é mediada pelo equilíbrio en-
tre forças hidrostáticas e osmóticas, as quais
permitem que a solução atinja o espaço intra-
vascular. Estas relações condicionam o tipo
de soluto e as drogas a serem utilizados, além
das indicações clínicas. Teoricamente, uma
droga com especificidade e indicação para
administração via intramuscular poderia
ser ministrada também por via subcutâ-
nea, visto que os espaços intracelulares
da hipoderme e dos músculos apresentam
81
17/04/2014 14:11:17
 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
composição e pH semelhantes. Porém,
esta teoria necessita de estudos compro-
batórios. Na prática clínica, deve-se aten-
tar para a tolerância do paciente diante da
administração da droga, reações locais no
sítio de punção, reações sistêmicas após 45
minutos da infusão e a titulação sanguínea
após a infusão.2
Os riscos da hipodermóclise são míni-
mos quando as substâncias são adminis-
tradas seguindo-se as orientações corretas.
As complicações podem ser descritas como
locais e sistêmicas. Deve-se estar atento ao
aparecimento de sinais flogísticos (edema,
calor, eritema persistente e dor) no local da
infusão; endurecimento, hematoma; sinais
de infecção (febre, calafrio e dor). Se ocor-
rer uma destas complicações, deve-se sus-
pender imediatamente a infusão, pois em
casos mais graves pode ocorrer necrose do
tecido (complicação tardia). Alguns sinais,
como irritação local podem aparecer nas
primeiras 4 horas, e recomenda-se mudar
o sitio de punção.12 Outras possíveis com-
plicações são farmacodermia, granuloma,
celulite e sangramentos discretos.13
O acúmulo excessivo de líquido, cau-
sando edema e dor, aumento da frequên-
cia urinária e/ou incontinência, são sinais
que indicam a retirada imediata do escal-
pe ou cateter do subcutâneo. Os sinais de
sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgên-
cia jugular, hipertensão arterial, tosse,
dispneia) são indicativos de suspensão do
uso, uma vez que estas reações são consi-
deradas sistêmicas.14
INDICAÇÕES
A hidratação oral e administração de
medicamentos por esta via é geralmente di-
Tabela 9.1 - Principais indicações da via subcutânea. 2,11
• Lesões na cavidade oral;
• Náuseas e vômitos persistentes e intratáveis;
• Odinofagia ou disfagia grave;
• Fístula traqueobrônquica e broncoesofágica;
• Oclusão intestinal;
• Alteração do nível de consciência (delirium, sonolência, coma);
• Hidratação;
• Administração de sintomáticos para alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis
82
Miolo.indd 82
ficultada na presença de déficit cognitivo,
náuseas, vômitos, obstrução intestinal rela-
cionada a neoplasia e disfagia. Nesses casos,
a via subcutânea pode ser uma alternativa.1,11
A via retal está indicada quando há re-
baixamento do nível de consciência, náuseas
ou vômitos. Muitos fármacos podem ser ab-
sorvidos pela mucosa retal, tais como o dia-
zepam, metronidazol, alguns antiinflamató-
rios, antieméticos e anticonvulsivantes.8
As indicações de gastrostomia são: pre-
sença de obstrução esofagiana; disfagia im-
portante, mesmo sem obstrução; descom-
pressão intra abdominal em pacientes que
não desejem ter sonda nasogástrica. Em
Cuidados Paliativos, esse procedimento tem
valor altamente questionável, se não trouxer
nenhum benefício fisiológico ou conforto
para o paciente.2
A via endovenosa principalmente no uso
domiciliar implica em sérios riscos e neces-
sita da supervisão de profissional treinado.
Além disso, a hospitalização é desagradável
para o paciente e a família, e muitos pacientes
preferem ficar em casa. O custo de uma hos-
pitalização e o perigo de infecções nosoco-
miais também são desvantagens, além de ser
uma via dolorosa, principalmente em idosos,
quando a obtenção de acesso venoso periféri-
co é mais difícil.2
A via subcutânea é indicada para manter
adequada hidratação em pacientes incapazes
de ingerir fluidos de forma adequada ou que
estão leve ou moderadamente desidratados;
para administração de algumas medicações
a pacientes incapacitados de receber medica-
mentos por via oral e nos quais há dificulda-
de na aquisição de uma via endovenosa. É
uma via amplamente utilizada em Cuida-
dos Paliativos. 2,11
17/04/2014 14:11:17
 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos

CONTRAINDICAÇÕES os locais preferidos são as coxas, o abdome e

A via oral é contraindicada em casos de
disfagia grave e sonolência.9
Há poucas contraindicações para a hi-
podermóclise. Não deve ser utilizada nos
casos em que os fluidos devem ser admi-
nistrados rapidamente e em grande quan-
tidade, como no choque hipovolêmico ou
hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos
graves ou desidratação importante. É tam-
bém contraindicada quando há lesões na
pele, edema local, anasarca, distúrbios da
coagulação e risco de congestão pulmonar,
como na insuficiência cardíaca congestiva
grave. 9,10,13
a região mais externa e superior dos braços.
Às vezes, pode ser necessária a escolha de
dois sítios para comportar a terapia. 9
O local de punção não deve coincidir
com os movimentos do paciente. Devemos
sempre perguntar qual o local de punção
que o paciente deseja, porém é importante
levar em consideração o quadro clinico. 15
A mudança de sítio é recomendada a cada
48 a 72 horas ou após a infusão de 1,5 ou 2
litros de solução; se o paciente não receber
essa quantidade de fluido e não tiver sinais
flogísticos no local, o sítio pode ser o mes-
mo durante um período de até sete dias. Em

TÉCNICA PARA HIPODERMÓCLISE

Materiais necessários
• Solução preparada para ser instalada
• Equipo com dosador (ml/hora – ma-
crogotas/microgotas) ou bomba de in-
fusão
• Solução antisséptica
• Gaze e luva de procedimento
• Dispositivo (escalpe de calibre 21 a 27G
ou cateter de Teflon)
• Esparadrapo, de preferência transpa-
rente, para fixar e datar2

Sítio de punção
Para hipodermóclise podem ser utiliza-
dos os locais com quantidade razoável de te-
cido celular subcutâneo: a parede lateral do
abdome, a região subclavicular, interescapu-
lar e lateral da coxa. Em pacientes acamados,
Figura 9.2 - Principais locais para realização de
hipodermóclise.
Fonte: Cuidados Paliativos Oncológicos – Controle de Dor –
Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO) – Instituto
Nacional de Câncer - RJ. 2001

Tabela 9.2 - Principais contraindicações da via subcutânea. 9, 10,13

• Contraindicações absolutas:
- Áreas edemaciadas com lesões na pele
- Hematomas
- Comprometimento do sistema linfático (procedimentos cirúrgicos com comprometimento ganglionar
através da dissecção)
- Estado avançado de caquexia com comprometimento importante do subcutâneo

•Contraindicações relativas:
- Administração em áreas com capacidade reduzida de absorção (áreas irradiadas que são usadas para -
administração de volumes menores)
- Distúrbio de coagulação

83

Miolo.indd 83 17/04/2014 14:11:17

 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
ambiente hospitalar, esse tempo pode variar
na dependência das recomendações da Co-
missão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH). No cuidado domiciliar, o nível de
independência do paciente para o autocuida-
do, a higiene ambiental e a cultura familiar
podem influenciar também nesse período,
que geralmente varia de cinco a sete dias.10
Em caso de sinais flogísticos, o cateter
deve ser retirado e o local de punção não
deve ser mais utilizado por um período mí-
nimo de dez dias.10
Instalação da punção
Deve-se checar junto à prescrição médi-
ca: nome do paciente; medicamento/soro; via
de administração; intervalo da dose; calcular
a dosagem com atenção; identificar o frasco
de soro com o nome do paciente, número do
quarto e leito; levar bomba de infusão para
o local se necessário; verificar a pulseira de
identificação do paciente se houver e explicar
ao cliente sobre o procedimento.
Após explicar ao paciente e família sobre
o procedimento, deve-se lavar as mãos, es-
colher o local para punção, considerando o
maior conforto e segurança para o paciente,
preencher o circuito intermediário do escal-
pe com soro fisiológico 0,9% e realizar a an-
tissepsia local,20 sempre com algodão embe-
bido em álcool a 70% no sentido distal para
proximal, virando os lados do algodão; com
a mão não dominante.13
Após a antissepsia, deve-se fazer uma pre-
ga cutânea e introduzir o cateter em ângulo
de 30 a 45o, sendo mais próximo de 30o (30 –
35o) nos pacientes emagrecidos. A orientação
deve ser centrípeta, evitando a proximidade
de estruturas vasculares e o bisel deve ser
voltado para cima. Túneis menores são mais
apropriados no caso de idosos com pele res-
secada e pouco elástica.10
O peso corpóreo do paciente indicará a
profundidade da camada subcutânea, faci-
litando a escolha do comprimento da agu-
lha e do ângulo de introdução. Em pessoas
obesas a injeção subcutânea deve obedecer
a um procedimento diferente: o profissional
deve prensar o tecido entre os dedos e utilizar
84
Miolo.indd 84
uma agulha longa, capaz de ser introduzida
através do tecido adiposo na base da prega da
pele. Sendo assim, o comprimento da agu-
lha deve ser da metade da largura da prega
da pele. O ângulo de introdução pode variar
entre 45° e 90°.16,17 Em pacientes caquéticos
ou magros, a forma de punção deverá ser rea-
lizada em áreas onde proeminências ósseas
não estejam tão salientes.15
Pode-se utilizar cateter agulhado ou não
(escalpe do tipo Butterfly nos calibres de 21
e 27G ou cateter de Tefflon, sendo este com
maior tempo de duração - média de 11 dias).8
Os catéteres não agulhados são os de eleição
na assistência domiciliar, para prevenção de
acidentes com material perfurocortante.11 O
cateter agulhado é mais acessível devido o
custo da aquisição ser menor. Já o custo dos
não agulhados é maior e, segundo relatos de
pacientes, a punção é mais dolorosa.3
Após puncionar a pele na prega cutânea,
deve-se realizar uma rotação de 180° com o
bisel da agulha para baixo, a fim de evitar a
obstrução da agulha causada pela gordura do
tecido cutâneo.6
Após a inserção no tecido subcutâneo,
deve-se realizar aspiração cuidadosa a fim
de identificar se um vaso sanguíneo foi atin-
gido e, se não houver refluxo de sangue, fi-
xar o escalpe com adesivo transparente, que
permita a monitorização do sítio de punção
e observação do aparecimento de sinais flo-
gísticos locais. Em seguida, deve-se aplicar
o medicamento ou conectar o escalpe ao
equipo da solução.11
Após a infusão da solução ou da dose do
medicamento, manter sempre o escalpe salini-
zado. Nunca se esquecer de identificar a pun-
ção com data e hora. Trocá-la a cada 72 horas,
ou antes, se surgirem sinais flogísticos. 11
O local da inserção deve ser monitorado
a cada 15 minutos, durante a primeira hora
e após, no mínimo, a cada 6 horas.18
Fluidos
É consenso que as soluções com eletró-
litos prescritas para a via subcutânea sejam
isotônicas. A solução mais recomendada é a
glicofisiológica, com NaCl 0,9% e glicose de
17/04/2014 14:11:17

Figura 9.3 - Antissepsia da pele no local da punção.*
Figura 9.5 - Introdução do scalp.*
*Fonte: Terapia subcutânea no câncer avançado. / Instituto Nacional de Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2009
5% a 10%, embora NaCl 0,9% isoladamente
e glicose a 5% também possam ser utiliza-
das. Caso seja necessário a administração de
cloreto de potássio (KCl), este poderá ser in-
cluído na solução numa diluição máxima de
40mEq/L, em volumes até 100 ml, seguindo
velocidade com intervalo de 60 a 125 ml/h.19
Com infusão contínua, o volume diário
de fluidos administrados deve ser de, no
máximo, três litros, numa velocidade ini-
cial de 0,5 a 2ml/minuto podendo chegar a
8ml/minuto, dependendo das característi-
cas das soluções infundidas e da tolerabili-
dade do paciente.10
Ainda não há consenso sobre a utiliza-
ção da hialuronidase, enzima adicionada à
solução prescrita ou administrada localmen-
te, que reduz a viscosidade do tecido celular
subcutâneo ao degradar o ácido hialurônico.
A hialuronidase, portanto, aumentaria a di-
fusão do fluido administrado e a velocidade
Miolo.indd 85
Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
Figura 9.4 - Prega subcutânea e anguIação da inserção do
scalp na pele (30-45º).*
Figura 9.6 - Fixação do acesso com filme transparente.*
de absorção. A dose recomendada é de 150U
para cada litro de solução.10,11
Os medicamentos que tem baixa solu-
bilidade em água e, por isso, são veiculados
em soluções de características oleosas, como
propilenoglicol, não apresentam bom perfi l
de segurança para utilização por hipoder-
móclise em função do dano que tais soluções
podem causar ao tecido subcutâneo. Medi-
camentos como diazepam e fenitoina apre-
sentam tal particularidade. Solucões com
extremos de ph (<2 ou >11) apresentam risco
aumentado de precipitação ou irritação local,
sendo incompativeis com a via subcutânea.
Assim, contraindica-se a utilização de dia-
zepam, fenitoina, pamidronato, eletrólitos
não diluidos e alguns antibióticos (exceto
ampicilina, cefepima, ceftazidima, cefotaxi-
ma, ceftriaxona e tobramicina).11 As classes
de fármacos que podem ser administrados
por hipodermóclise estão citados na (tabela
85
17/04/2014 14:11:17
 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos

9.3) e, sua compatibilidade com fármacos na
mesma infusão, na (tabela 9.4).
As interações ocorrem entre soluto e
solvente, soluto e soluto, solução e reci-
piente. Algumas são visíveis (precipita-
ção ou alteração de cor) e outras invi-
síveis, mas comprometem a eficácia do
medicamento. Quanto mais medicações
forem administradas juntas, maior o ris-
co de precipitação e eficácia reduzida.12

Tabela 9.3 - Fármacos administráveis por via subcutânea e doses iniciais.

Classe Fármacos Doses iniciais
Morfina 1/2 da dose oral

Analgésicos opiáceos Metadona 1/2 da dose oral

Hidromorfina 1/2 da dose oral

Haloperidol 1,5mg/24 horas

Antieméticos
Metoclopramida 30-60mg/24 horas

Análogos da somatostatina Octreotídeo NE

Sedativos Midazolam 5-30mg/24 horas

Hidroxizina NE
Anti-histamínicos
Prometazina 12,5-25mg/24 horas

Escopolamina NE
Anticolinérgicos
Atropina 2-3mg/24 horas

Corticosteroides Dexametasona NE

Bloqueadores de bomba Famitidona NE

H2 Ranitidina 15mg/24 horas

Anti-inflamatórios Ketorolac NE

Ampicilina 500mg/24 horas

Cefotaxima 500mg/24 horas

Ceftriaxone 1g/24 horas

Antibióticos
Ceftazidima 500mg/24 horas

Cefepime 1g/24 horas

Tobramcina 75mg/24 horas

NE: Não encontrado
*Fonte: Pereira I. Hipodermóclise. In: CREMESP – Cuidado Paliativo, São Paulo. 2008; 259-272.

Tabela 9.4 - Compatibilidade de fármacos na mesma infusão.

Dexametasona Haloperidol Metoclopramida Midazolam Morfina Prometazina Ranitidina
Dexametasona NC NC C C
Haloperidol NC C C C NC
Metoclopramida C C C C NC
Midazolam NC C C C C NC
Morfina C C C C C C
Prometazina C C C C
Ranitidina C C NC C
*Fonte: Pereira I. Hipodermóclise. In: CREMESP – Cuidado Paliativo, São Paulo. 2008; 259-272.

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 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos

Tabela 9.5 - Fármacos administrados por hipodermóclise

Tempo de infusão e
Medicamento Indicação Dose Diluente
observação
Pode ser nefrotóxico.
Administrar isolado
Cetorolaco Dor 30-60 mg/dia SF 0,9%
(não misturar com
outros medicamentos).
Água para injeção
se em infusão
25 a 50 mg 8/8h (máximo contínua. Não é compatível com
Ciclizina Náuseas e vômitos
150 mg/ 24h) Em bolus: não SF 0,9%.
precisa ser
diluída.
SF 0,9% 500 a
Clodronato Hipercalcemia 1.500 mg 4 a 6 horas
1000ml
a) Aumento da pressão a) 5 a 20 mg/dia
intra-craniana (hipertensão intracraniana)
b) Redução de edema b) 4 a 40 mg/dia (infusão
Geralmente
peritumoral contínua) SF 0,9% ou água
Dexametasona incompatível com a
c) Dispneia c) 8-24 mg/dia para injeção
maioria das drogas
d) Náusea e vômito d) 8- 20 mg/dia
e) Estimulante do apetite e) 2 -6 mg/dia
f) Compressão medular f) 16 -32 mg/dia
Pode ser irritante.
Não administrar
Dor (principalmente 150 mg/ 24h em bolus. Diluir o
Diclofenaco SF 0,9%
óssea) 75 a 150 mg/dia máximo possível. Não
misturar com outros
medicamentos.
Dipirona Dor 1g até 6/6h - volume 10 ml SF 0,9% -
Não pode ser
Fenobarbital Confusão 200 mg/dia Água para injeção administrado com
outros medicamentos.
Dispneia devido a
Furosemida 20 a 40 mg/dia SF 0,9% -
congestão pulmonar
100 a 1000 mcg/dia
(raramente 2000mcg/dia).
Taxa de infusão 1ml/h = 5
mcg/h (solução 500mcg +
Fentanil Dor SF0,9% -
100 ml de diluente - para
infusão contínua. Dose de
resgate 10 mcg (2ml) a cada
hora se necessário.
Infundir em 10 minutos
Granisetrona Náuseas e vômitos 3 a 9 mg/dia 50 ml SF0,9%
a dose de 3 mg.
2,5 a 10 mg/dia (dose
Náuseas, vômitos, máxima 30 mg para Pode precipitar se diluir
Haloperidol Água para injeção
alucinação e agitação agitação). A concentração em SF 0,9%
máxima deve ser de 2mg/ml
Hioscina, Cólicas intestinais, 60 a 180 mg/24h Até 7 dias
butilbrometo vômitos decorrentes de 20 a 120 mg/dia Água para injeção (incompatível com
(buscopam) obstrução intestinal 4 a 40 mg (infusão contínua) ciclizina)
Pode causar mais
a) Reduzir produção
Doses : 0,8 a 2,4 mg/dia ou sedação que o
de secreção em vias
Hioscina 3,2 mg/ dia buscopam, pois
respiratórias SF0,9% ou água
Hidrobrometo a)1,2 a 2,4 mg/dia atravessa a barreira
b) Cólicas para injeção
(escopolamina) b)0,8 a 1,2 mg/dia hematoencefálica.
c) Sialorréia, náusea e
c)0,2 a 0,8 mg/dia Efeito adverso: boca
vômitos
seca e confusão.

87

Miolo.indd 87 17/04/2014 14:11:18

 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos

Tempo de infusão e
Medicamento Indicação Dose Diluente
observação
Monitorar frequência
cardíaca e respiratória
nas primeiras 2 horas
de terapia. Rotação
100 a 150 mg/dia em
Dor de origem da punção para evitar
Cetamina infusão contínua. Aumentar SF 0,9%
neuropática necrose. Pode ser
a dose
administrada com
dexametasona 0,5
a 1,0 mg/dia para
reduzir irritação.
Pode ser irritante. Diluir
5 a 24 mg /24 h a depender
Náuseas e vômitos o máximo possível. É
do nível de sedação SF 0,9% ou água
Levomepromazina intensos, sedação e comum a ocorrência
conseguido (dose máxima para injeção
agitação de reação no local da
200mg para agitação)
aplicação.
Após a dose em bolus
lavar sempre com
Deve ser administrada 50% SF0,9% (60 ml/h
Metadona Dor intensa SF 0,9%
da dose por via oral em hipodermóclise
e rotação do local da
punção em 24h.
É irritante, diluir o
máximo possível.
30 a 120 mg/ dia (raramente
Metoclopramida Náuseas e vômitos Água para injeção Monitorar distonia em
180 mg/ dia)
casos de efeitos extra-
piramidais.
a)10 a 60 mg/24h
b)10 a 30 mg/24 h
a) Agitação e confusão c)30 a 60 mg/dia (máximo
em pacientes terminais 100 a 160 mg)
Água para injeção Pode ser irritante. Diluir
Midazolam b) Mioclônus multifocal d)Iniciar infusão contínua
ou SF0,9% o máximo possível.
c) Soluços intratáveis 1mg/h e aumentar até 4
d) Sedação mg/h (10 a 100 mg em 24h-
comumente prescrito na dose
de 10 a 30 mg/dia)
Pacientes sem uso prévio :
5 a 10 mg/dia. A dose SC é
metade da dose oral (SC dose
= VO/2) e EV= VO/3.
A dose de 10mg/ml pode
SF 0,9% ou água
Morfina Dor e dispneia ser administrada a cada 4
para injeção
horas e 1/10 a 1/6 de regate
da dose total a cada hora se
necessário. Também pode ser
usada em infusão contínua
para alívio dos sintomas.
a) Reduz secreção
a) 300 a 600 mcg /dia (dose
gastrointestinal, Pode ser irritante, diluir
máxima de 1.500 mcg)
motilidade gástrica, o máximo possível.
b) 250 a 500 mcg/dia
vômitos e diarreia em Preferir diluir com SF
Octreotide (máximo 750 mcg /dia) SF0,9%
grandes volumes 0,9%. Atentar para
c) 50 a 500 mcg/dia
b) Obstrução intestinal compatibilidade com
(máximo 1.500 mcg) – 50 a
ou gástrica outras drogas.
100 mcg de 8/8 h
c) Diarreia intratável
Náuseas e vômitos
Ondansetrona (náuseas químicas, Ex.: 8 a 24 mg/dia Água para injeção
uremia)

88

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Medicamento Indicação
Omeprazol Protetor gástrico 20 a 80 mg/dia
50 a 150 mg/24h (máximo
Ranitidina Protetor gástrico
300 mg em 24 h)
Tramadol Dor 100 a 400 mg /dia
Na tabela 9.5, citamos alguns me-
dicamentos utilizados via subcutânea,
com respectivas indicações, dose, dilui-
ções e observações.
CONCLUSÃO
A administração de medicamentos e so-
luções pela hipodermóclise é segura e eficaz,
devendo ser utilizada sempre que houver im-
possibilidade do uso da via oral, necessidade
de hidratação ou uso de medicações de forma
intermitente/contínua, visando o conforto
do paciente e da família, baseado nos princí-
pios dos Cuidados Paliativos.
REFERÊNCIAS
1. V
 YAS KS, WONG LK. Int J Burns Trauma.
Oral rehydration solutions for burn mana-
gement in the field and underdeveloped re-
gions: a review. 2013 Jul. 8;3(3):130-6.
2. A MATO A, MORAES AC. Procedimen-
tos Médicos - Técnica e Tática. São Paulo:
Roca, 2008. p.31.
3. 
OLIVEIRA, R.A. Cuidado paliativo. São
Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo. 2008.
4. A ZEVEDO, ELIETE FARIAS. Administra-
ção de antibióticos por via subcutânea: uma
revisão integrativa da literatura. Ribeirão
Preto, 2011. Disponível em: http://www.te-
ses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-
19012012-104714/pt-br.php.
5. RUSSEL P. L. Analgesia in terminal malig-
nant disease. Br Med J. 1979. P.1-1561.
20. SASSON M; SHVARTZMAN P. Hypoder-
moclysis: An alternative Infusion Techni-
que. Am Fam Physician. 2001. (64):1575-8.
Miolo.indd 89
Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
Tempo de infusão e
Dose Diluente
observação
Água para injeção
Não precisa ser diluída.
Compatível com
Água para injeção
midazolam, ciclizaina e
morfina.
SF0,9% Até 7 dias
6. TAKAKI, CHRISTIANE YUMI ISHIKA-
WA; KLEIN, GILMARA DE FARIAS
SOUZA. Hipodermóclise: o conhecimento
do enfermeiro em unidade de internação.
Conscientiae Saúde. 2010. 9(3):486-496.
Disponível em: http://redalyc.uaemex.mx/
redalyc/pdf/929/92915180020.pdf.
7. YAP, L. K. P; TAN, S. H; KOO, W. H. Hypo-
dermoclysis or Subcutaneous Infusion Re-
visited. Singapore Medical Journal. 2001.
42: 526-529. Disponível em: http://www.
sma.org.sg/smj/4211/4211a6.pdf.
8. FUCHS FD, WANNAMACHER L. Farma-
cologia Clínica. 2ª ed. 1998.(22):150-163.
9. K ASL, SANTOS AC. Hipodermóclise e
Administração de Medicamentos por via
Subcutânea: uma técnica do passado com
futuro. Prática Hospitalar Ano XI. 2009.
(6)5:109-114.
10. SASSON M; SHVARTZMAN P. Hypoder-
moclysis: An alternative Infusion Techni-
que. Am Fam Physician. 2001. (64):1575-8.
11. SCHELLACK G. Farmacologia na prática
clínica da área da saúde. São Paulo: Fun-
damento. 2006. (30):200-234.
12. INCA. Ações de enfermagem para o con-
trole de câncer: uma proposta de integra-
ção ensino-serviço. 3a ed. Rio de Janeiro:
INCA. 2008. p.23-32/538-556.
13. PONTALTI, GISLENE; RODRIGUES,
EDUARDO SANT ANNA; FIRMINO,
FLÁVIA; FÁBRIS, MARCIA; STEIN, MI-
CHELLE ROCHICHNER; LONGARAY,
VANESSA KENNE. Via subcutânea: se-
gunda opção em Cuidados Paliativos.
Revista HCPA. 2012. 32(2). Disponível
em:ht tp://seer.ufrgs.br/hcpa/ar ticle/
view/26270.
89
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 9 - Vias de acesso em Cuidados Paliativos
14. 
NORTH WEST MELBOURNE DIVI-
SION OF GENERAL PRACTICE. Sub-
cutaneous Hydration. Clinical Informa-
tion Sheets - CIS Thirteen. Disponível
em: http://www.seslhd.health.nsw.gov.
au/Policies _Procedures _Guidelines/
Clinical/Cancer_Services/Documents/
SESLHNPD20-PalliativeCareAdminO-
fAdultSubcutaneou.
15. 
MOREIRA, LUÍSA MARIA LEITÃO.
Hipodermóclise. Uma forma de dignifi-
car a “vida” na prestação de cuidados de
saúde no domicilio. Lisboa. 2010. Dispo-
nível em: http://repositorio.ul.pt/hand-
le/10451/3319.
16. 
R EICHEMBACH, MITSY TÂNNIA.
Administração de medicamentos por via
subcutânea: convenção ou controvérsia
para a enfermagem? Revista Brasileira de
Enfermagem. 2005. 58(5):602-606. Dispo-
nível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/
v58n5/a19v58n5.pdf.
90
Miolo.indd 90
17. RODRIGUES, ANDREA BEZERRA; SIL-
VA, MYRIA RIBEIRO; OLIVEIRA, PA-
TRICIA PIRES DE.; CHAGAS, SOLAN-
GE SPANGHERO MASCARENHAS.
Semiotécnica: manual para assistência
de enfermagem. 3a ed. São Paulo: Iátria.
2007. 23-27.
18. SILVA, MARCELO TARDELLI DA; SIL-
VA, SANDRA REGINA L.P. Tardelli da
Cálculo e admistração de medicamentos
na enfermagem. 3a ed. São Paulo: Marti-
nari. 2011. 75-78.
19. Terapia subcutânea no câncer avançado.
Instituto Nacional de Câncer. Rio de Ja-
neiro: INCA. 2009.
20. PALIATIVE CARE AUSTRALIA. Ma-
nagement of subcutaneous infusions in
palliative care. Centre for Palliative Care
Research and Education. Queensland Go-
vernment. Australia. 2010. Disponível em:
http://www.health.qld.gov.au/cpcre/sub-
cutaneous/intro.asp.
17/04/2014 14:11:18
 Cuidados de enfermagem
em paliação - higiene e conforto
BANHO DE ASPERSÃO
O banho não tem somente o objetivo
de limpeza da pele, proporciona também
bem-estar, estimula a circulação, promove o
relaxamento muscular e alivia a fadiga; con-
tribuindo assim para a recuperação dos pa-
cientes hospitalizados, implementando saúde
e qualidade de vida.
O banho de aspersão ou banho de chu-
veiro exige que o indivíduo tenha condições
fisiológicas mínimas para enfrentar as condi-
ções do ambiente físico, como a sustentação
de tronco e consciência.
A pessoa que acompanhará o paciente
deve estar atenta as reações que o mesmo
pode apresentar durante o banho, com o
intuito de evitar acontecimentos desagra-
dáveis, como quedas, ferimentos e mesmo
fraturas. Para maior segurança pode-se lan-
çar mão do uso de dispositivos de segurança
como barras de apoio, cadeira higiênica em
boas condições e ainda a boa conservação do
piso do banheiro. Durante o banho, deve-se
assegurar a privacidade do paciente. O ques-
tionamento ativo sobre as suas preferências
deve ser sempre realizado para a preservação
da autonomia.
A secagem adequada da pele é essencial
para evitar o aparecimento de fungos ou
Miolo.indd 91
10
CAPÍTULO
Aline Tavares Domingos
Caroline Nunes Santiago
Regina Helena Genovese
Luciano Rodrigues de Oliveira
infecções bacterianas, por isso deve se dar
logo após o banho, com atenção especial
para a região dos pés e dobras de pele. O uso
de hidratantes é de fundamental importân-
cia devido a pele dos indivíduos idosos ser
mais friável e com menos pêlos, o que au-
menta o risco de infecções.
BANHO NO LEITO
O banho no leito é o mais recomendado
para pacientes totalmente acamados com
mobilidade reduzida no leito ou àqueles que
sofrem de fadiga e fraqueza intensa. Para a
realização desse procedimento muitas vezes
é necessário profilaxia de dor.
Ainda visando a melhor assistência e
diminuição de desconforto é de suma im-
portância haver comunicação entre os pres-
tadores de serviço e o paciente, explicando
o procedimento e oferecendo alternativa
para o melhor conforto como, por exemplo,
o acompanhamento de um familiar. Quan-
do o paciente é capaz de realizar pequenas
tarefas do autocuidado o profissional deve
sempre incentivá-lo.
Em caso de continência, deve ser ofertado
o “papagaio” ou “comadre” 30 minutos an-
tes do inicio do procedimento respeitando a
privacidade do cliente. Objetivando a otimi-
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 10 - Cuidados de enfermagem em paliação, higiene e conforto
zação do tempo, menor exposição do pacien-
te, movimentação em bloco e diminuição do
risco de fraturas patológicas e outras compli-
cações, o banho no leito deve ser realizado
por duas pessoas.
O material deve ser reunido antes do ini-
cio do procedimento, e deve ser colocado de
forma acessível de forma que os envolvidos
no banho no leito não tenham que se ausen-
tarem durante a realização do procedimento.
Antes de iniciar o banho devemos certificar
que porta e janelas estejam fechadas para evi-
tar correntes de ar e verificar a temperatura
da água, sabe-se que a temperatura aquecida
e constante (24ºC) pode evitar a queda de sa-
turação de oxigênio.
HIGIENE DO COURO CABELUDO
A higiene do couro cabeludo tem o intuito
de remover poeiras e descamações, prevenir
o aparecimento de dermatites, parasitoses e
infecções, além de proporcionar a inspeção
da pele desta região prevenindo o surgimen-
to de úlceras por pressão em pacientes total-
mente acamados; ainda para estes pacientes,
a higiene do couro cabeludo deve ocorrer no
mínimo duas vezes por semana para evitar o
aparecimento de seborréia e pediculoses.
Em caso de pacientes com cabelos com-
pridos sempre penteá-los pelas pontas onde
estão mais embaraçados. Em caso de mu-
lheres, o cabelos pode ser trançados para
evitar a formação de nós. Pentes e escovas
são materiais individuais que não devem
ser emprestados.
HIGIENE ORAL
A higiene oral tem o intuito da remoção
mecânica de sujidade para diminuição da
colonização e assim prevenção e controle do
aparecimento de infecções, além da manu-
tenção da integridade da mucosa e promoção
do conforto.
Em pacientes que alimentam-se por via
oral a higiene oral, principalmente de língua,
está estreitamente relacionada com a me-
lhor aceitação alimentar e, por isso, deve ser
realizada pela manhã, logo após as refeições
e quando necessária. Em pacientes que uti-
92
Miolo.indd 92
lizam vias alternativas de alimentação a sua
realização deve ocorrer de 4 em 4h.
Deve-se utilizar escovas com cerdas ma-
cias e de dimensão pequena para facilitar o
acesso aos dentes molares em pacientes com
pouca abertura de boca. Já em pacientes com
ausência de dentes pode-se fazer uso de swab
ou espátulas envoltas de gaze embebecidas de
solução antisséptica ou água bicarbonatada a
10%. Em caso de sangramento gengival, re-
comenda-se a contenção com soro fisiológico
a 0,9% gelado. Em pacientes inconscientes
com ou sem sialorréia pode-se lançar mão
do uso de gluconato de clorexidina a 0,12% e
aspiração da região subglótica 3 a 4 vezes por
dia para a prevenção de pneumonia nosoco-
mial, endocartite e sepses.
A limpeza de próteses dentárias totais ou
parciais deve ser feita rotineiramente, com a
mesma periodicidade da limpeza da mucosa
oral, utilizando sabão neutro.
HIGIENE ÍNTIMA
A higiene íntima pode ser entendida
como a lavagem da região genital e perianal
com o intuito de proporcionar conforto e
bem-estar, além da prevenção de infecções.
Em pacientes do sexo feminino deve-se
ter maior cuidado devido a proximidade da
região anal com a vagina e a uretra, sendo
que a limpeza deve ser realizada sempre no
sentido vagina- ânus, com especial atenção a
região da vulva (parte externa). Recomenda-
se a higienização desta região três vezes ao
dia ou após evacuações, de preferência com
água morna e sabonete líquido próprio para
a região com Ph em torno de 5 ou 6 (ácido), já
que os sabonetes em barra são mais alcalinos
e de mais fácil contaminação.
É recomendado o uso de materiais como
bolas de algodão ou panos de algodão macios
para evitar pequenas lesões na região duran-
te a higienização. É importante observar se
houve a retirada de todo o esmegma (resíduo
branco composto de células epiteliais, óleo e
gordura genital). O tempo de higienização
não deve ultrapassar 5 minutos para não ha-
ver o ressecamento e traumatismo da região.
No caso dos pacientes masculinos, deve-
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 10 - Cuidados de enfermagem em paliação, higiene e conforto
se proceder com o mesmo esmero, com aten-
ção especial para a região do prepúcio que
deve ser afastada e limpa no sentido meato
uretral, raiz do pênis e bolsa escrotal, com es-
pecial cuidado para aqueles em que a fimose
não foi operada. Em caso de hipersensibili-
dade, recomenda-se o uso de sabonetes ínti-
mos com pH neutro.
TROCA DE FRALDAS
Quando há a perda do controle urinário
e/ou fecal torna-se necessário o uso de fral-
das. A utilização de dispositivos absortivos
oclusivos proporciona um ambiente quente e
úmido, predispondo a proliferação de bacté-
rias, o que contribui para o aparecimento de
dermatites por incontinência e o aumento do
risco de infecções urinárias.
Com isso, a fralda ideal deve ter boa ca-
pacidade de absorção e permitir a ventilação.
Outro cuidado é a troca de fraldas frequen-
te associada a limpeza delicada dos genitais
com um pano macio objetivando a diminui-
ção do atrito. Uma alternativa ao sabão co-
mum, que provoca acidez da pele ocasionan-
do a diminuição da proteção natural, é o uso
de produtos que agregam função de limpeza,
hidratação e proteção com pH balanceado,
ou ainda, a aplicação de limpadores sem en-
xágue. Também é indicado o uso separado de
agentes protetores como óxido de zinco.
TRICOTOMIA FACIAL
Primeiramente, verificar as preferências
do paciente, perguntar se ele ou o familiar
notou algum problema ou marcas incomuns
na pele. Oferecer a oportunidade para incluir
preferências culturais ou de higiene pessoal.
Verificar qual o produto que o paciente está
habituado a passar no rosto e o que deixe me-
nor quantidade de resíduos. Indica-se a reali-
zação com aparelho de barbear que evite dor
ou lesões, e deve ser feita de modo a preservar
a integridade da pele. Atenção especial deve
ser dada a pacientes suscetíveis a sangramen-
tos. Para evitar desconforto ou cortes, puxar
levemente a porção da pele a ser barbeada e
usar movimentos firmes e curtos, na direção
do crescimento dos pêlos. Caso a pele este-
Miolo.indd 93
ja muito sensível devido ao quadro clínico,
opta-se por aparar os pêlos com tesoura, de
modo cuidadoso.
A tricotomia facial deve ser entendida
em Cuidados Paliativos como eletiva, uma
vez que a presença de pêlos, principalmente
a barba em homens, caracteriza a identidade
que o indivíduo construiu em toda sua vida,
e a retirada sem o consentimento do mesmo
ou dos familiares pode configurar uma gran-
de frustração. Na manutenção de bigodes e
barbas, a limpeza deve ser diária, devido ao
possível acúmulo de particulas de alimentos
ou muco.
APROPRIAÇÃO E ARRUMAÇÃO DA CAMA
O leito do paciente deverá ser mantido
limpo e confortável, com lençóis livres de
rugas e dobras. Sempre garantir a privaci-
dade ao arrumar o leito do paciente e mini-
mizar desconforto sendo ágil e organizado.
É importante utilizar as posições do leito
de forma a melhorar a condição clínica do
paciente. Exemplo: Posição Fowler durante
a alimentação ou aspiração traqueal; Semi-
Fowler para aumentar a expansibilidade pul-
monar e alimentação gástrica; Trendelenburg
para facilitar retorno venoso; Trendelenburg
reversa para promover esvaziamento gástri-
co; reta para dormir. É importante prover su-
perfícies de alívio de pressão, como o colchão
piramidal, comumente chamado de caixa de
ovo, ou colchão pneumático (de preferência)
uma vez que são pacientes com maior risco
de desenvolvimento de lesões.
TRANSFERÊNCIA E MOBILIZAÇÃO
É importante avaliar a tolerância à ativi-
dade, o nível de desconforto, a capacidade
cognitiva e a função músculo-esquelética
do paciente antes de realizar transferência e
mobilização. Considerar analgesia pré-pro-
cedimento sempre que necessário. Deve-se
realizar a movimentação garantindo o ali-
nhamento da coluna, preparar o ambiente
para transferir o paciente de modo seguro,
evitando-se queda.
Na mobilização no leito utilizar disposi-
tivos que auxiliem na manutenção do con-
93
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 10 - Cuidados de enfermagem em paliação, higiene e conforto
forto, como travesseiros, rolos e superfícies
piramidais. Atentar para aliviar a pressão
sob lesões dolorosas ou membros plégicos.
Sempre deixar grades do leito elevadas.
VESTUÁRIO
Busca-se a utilização de roupas confor-
táveis. É importante oferecer ao paciente e à
família a oportunidade de vestir roupas de
sua preferência, desde que bem higienizadas
e que não sejam contraindicadas para a situa-
ção clínica do paciente.
HIGIENE DO AMBIENTE
O ambiente em Cuidados Paliativos deve
ser o mais agradável possível e conter infor-
mações que o paciente deseja, como fotos e
objetos de estima. A higiene é garantida atra-
vés de rigorosa limpeza, com ênfase na mi-
nimização dos odores, boa circulação do ar
e iluminação.
O nível de ruídos pode ser minimizado,
com conversas em baixo tom, campainhas,
telefones e alarmes em volume mais baixo.
Peça sugestões ao paciente e ao familiar
sobre como arrumar os itens. É importante
ajustar a temperatura, o barulho, os odores
e a ventilação do quarto para criar um am-
biente mais confortável. A temperatura deve
ser mantida entre 20º e 23ºC, para reduzir as
demandas metabólicas do organismo.
Todos os equipamentos devem ser limpos
diariamente com álcool 70%: mesa auxiliar
para cama, cadeiras, suporte de soro e outros
utensílios.
MASSAGEM DE CONFORTO
Não massagear áreas avermelhadas da
pele, pois a massagem pode romper os ca-
pilares da superfície da pele e aumentar
riscos de úlceras por pressão ou desgaste. A
massagem no abdome em sentido horário
pode auxiliar o trânsito intestinal estimu-
lando as eliminações.
A estimulação cutânea por si só pode ali-
viar a dor e transmitir afeto. Devemos rea-
lizar e encorajar familiares a realizarem, de
acordo com a aceitação do paciente.
94
Miolo.indd 94
REFERENCIAS
1. AQUINO AL, CHIANCA TCM, BRITO
RCS. Integridade da pele prejudicada, evi-
denciada por dermatite da área das fraldas:
revisão integrativa. Rev. Eletr. Enf. [Inter-
net]. 2012 abr/jun;14(2):414-24. Available
from:http://www.fen.ufg.br/revista/v14/n2/
v14n2a22.htm.
2. BAHAMONDES MV ET AL. Use of a
lactic acid plus lactoserum intimate li-
quid soap for external hygiene in the pre-
vention of bacterial vaginosis recurrence
after metronidazole oral treatment. Rev.
Assoc. Med. Bras. [serial on the Inter-
net]. 2011 Aug [cited 2013 June 23] ; 57(4):
415-420. Available from: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex-
t&pid=S0104-42302011000400015&lng=-
en . ht t p://d x .doi .org /10.159 0/S 010 4 -
42302011000400015.
3. BUISÁN R, DELGADO JC. El cuidado del
paciente terminal. An. Sist. Sanit. Navar.
2007; 30(3) :103-112.
4. FERNANDES JD, MACHADO MCR, OLI-
VEIRA ZNP. Quadro clínico e tratamento
da dermatite da área das fraldas – Parte II.
An Bras Dermatol. 2009;84(1):47-54
5. GUTIERREZ BAO, CIAMPONE MHT.
Profissionais de enfermagem frente ao
processo de morte de pacientes em unida-
des de terapia intensiva. Acta Paul Enferm
2006;19(4):456-61.
6. LOPES JL, NOGUEIRA-MARTINS LA,
GONÇALVES MAB, BARROS ALBL.
Comparação do nível de ansiedade entre o
banho de chuveiro e o de leito em pacien-
tes com infarto agudo do miocárdio. Rev.
Latino-Am, Enfermagem mar-abr 2010;
18(2):81-87.
7. M ACIEL SSA, BOCCHI SCM. Compreen-
dendo a lacuna entre a prática e a evolução
técnico-científica do banho no leito. Rev
Latino-am Enfermagem 2006 março-abril;
14(2):233-42
8. MUSSI FC. Conforto e lógica hospitalar:
análise a partir da evolução histórica do
conceito conforto na enfermagem. Acta
Paul Enferm 2005; 18(1):72-81
9. NAKATANI, A.Y.K.; SOUZA,A.C.S.;
GOMES, I.V.; SOUSA, M.M. O banho
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 10 - Cuidados de enfermagem em paliação, higiene e conforto
no leito em unidade de terapia intensiva:
uma visão de quem recebe. Ciência, Cui-
dado e Saúde Maringá, v. 3, n. 1, p. 13-21,
jan./abr. 2004
10. OLIVEIRA AP, LIMA DVM. Evaluation
of bedbath in critically ill patients: impact
of water temperature on the pulse oxime-
try variation. Rev Esc Enferm USP 2010;
44(4):1034-40
11. 
OLIVEIRA EA, GARCIA TR, SÁ LD.
Aspectos valorizados por profissionais de
enfermagem na higiene pessoal e na higie-
ne corporal do paciente. Rev Bras Enferm,
Brasília (DF) 2003 set/out;56(5): 479-483
12. ORLANDINI GM, LAZZARI CM. Co-
nhecimento da equipe de enfermagem
sobre higiene oral em pacientes criti-
camente enfermos. Rev Gaúcha En-
ferm.2012;33(3):34-41.
13. SILVA MF, FERNANDES MFP. A ética
do processo ante o gerenciamento de
enfermagem em cuidado paliativo. O
mundo da saúde São Paulo: 2006: abr/
jun 30 (2): 318-325
Miolo.indd 95
14. PEREIRA I; SERA CTN, CAROMANO
FA. Higiene e Conforto. In:Oliveira, RA
(Coord). Cuidado Paliativo
15. PEREIRA I; SERA CTN, CAROMANO
FA. Higiene e Conforto. In: Conselho Re-
gional de Medicina do Estado de São Pau-
lo. Cuidado Paliativo. São Paulo: Bioética;
2008.p.195-219.
16. R IBEIRO JU, BORGES EL. Revisão inte-
grativa do tratamento de dermatite asso-
ciada à incontinência. Rev Estima - vol8
(1) 2010 p. 30 – 39.
17.POTTER PA. Fundamentos de Enferma-
gem. Ed Elsevier, Rio de Janeiro, 2005.
18. OLIVEIRA AC, SÁ L, SILVA MJP. O po-
sicionamento do enfermeiro frente a au-
tonomia do paciente terminal. Rev Bras
Enferm 2007 maio-jun; 60(3):286-90.
19. European Pressure Ulcer Advisory Pa-
nel and National Pressure Ulcer Advi-
sory Panel. Prevention and treatment of
pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer
Advisory Panel: 2009.
95
17/04/2014 14:11:18
 Nutrição e hidratação em Cuidados
Paliativos no idoso
INTRODUÇÃO
Nutrição é o processo em que o organismo
utiliza os alimentos para obtenção de energia,
manutenção da saúde, crescimento e funcio-
namento normal de todos os órgãos e tecidos.
É um requisito básico para que haja a vida
humana, com importante papel na promoção
da saúde e prevenção de doenças. Porém, a
alimentação significa mais do que prover nu-
trientes para o organismo, é uma experiência
prazerosa e importante para a interação so-
cial, sendo parte integrante de comemorações
e eventos em diversas culturas, além de reme-
ter ao cuidado com o outro.1,2
Portanto, nutrir e hidratar pessoas em
qualquer condição clínica está relacionado ao
ato de cuidar, principalmente aos que estão
gravemente enfermos. Dentro da cultura lati-
na isso se faz ainda mais presente. No entanto,
em determinadas situações em que ocorre um
processo progressivo de deterioração funcio-
nal, esse cuidado pode não ser benéfico na
evolução da doença de base, não melhorando
o prognóstico, podendo causar mais descon-
forto e piora da qualidade de vida.2
Devemos sempre nos preocupar com o
que está sendo ofertado ao paciente e a forma
como é ofertado. Tanto a dieta quanto a hi-
dratação podem proporcionar desconforto,
Miolo.indd 97
11
CAPÍTULO
Fernanda Pinheiro Da Silva
Flávia Kurebayashi Fonte
Juliana De Oliveira Gomes
Luciana Zimmermann De Oliveira
portanto, deve ser levada em conta a vontade
do paciente e da sua família, além de conside-
rações éticas, culturais e religiosas.3
Os pacientes em fase final da vida pos-
suem menos apetite, consomem alimentos
em menor quantidade, tem menos sede e a
recusa da alimentação ocorre em função de
sintomas, como dor, náuseas, vômitos, cons-
tipação, diarreia, entre outros. Também so-
frem redução do paladar e tem o processo
de deglutição, digestão, absorção e excreção
alterados. É comum que haja por parte da
família uma grande preocupação em rela-
ção à diminuição ou cessação completa da
alimentação por desejo do paciente, além da
dificuldade em entender que o doente apre-
senta piora clínica por conta da evolução da
doença de base, e não pela falta dos alimentos
e hidratação.2 O objetivo do tratamento nes-
ta fase deve ser a promoção da qualidade de
vida, o alívio do sofrimento e a minimização
do estresse, sendo fundamental que o desejo
do paciente seja atendido e respeitado.3
NUTRIÇÃO
Os objetivos da intervenção nutricional
em Cuidados Paliativos variam de acordo
com a evolução da doença, sendo que nos
estágios iniciais constitui de melhorar a qua-
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso
lidade de vida do paciente, auxiliando na
resposta ao tratamento, focando principal-
mente no controle dos sintomas, redução de
complicações, manutenção de um estado de
hidratação satisfatório e preservação o máxi-
mo possível do peso e da composição corpó-
rea.4 A nutrição tem importante papel, pois é
capaz de proporcionar por meio de diferentes
vias de alimentação a prevenção da síndro-
me anorexia-caquexia que pode se instalar
causando ainda mais sofrimento, além de
ressignificar o alimento para o enfermo em
sua nova fase.5
Existem várias formas de nutrição e hi-
dratação artificiais, algumas mais invasivas
que outras. Os custos, riscos e grau de invasão
variam de procedimento para procedimento.
Dentre as vias para nutrição, temos a via oral,
sonda nasogástrica (SNG), nasoduodenal ou
nasoenteral (SNE), gastrostomia (GTT) per-
cutânea endoscópica ou cirúrgica, e nutrição
parenteral periférica (NPP) ou total (NPT).
Para hidratação podemos utilizar hidratação
oral, por hipodermóclise, infusão de fluidos
via retal ou acessos venosos periféricos ou em
veias centrais.5
A alimentação, no sentido de prover co-
mida e bebida, é parte de um cuidado básico,
sustentador de vida, por isso, é importante
deixar claro, que diferente da alimentação
natural, a nutrição e a hidratação artificiais
são consideradas recursos terapêuticos, apli-
cados diante de uma indicação clínica.6
Além do que, a nutrição e hidratação rea-
lizadas por via sonda, ostomias ou parenteral
podem trazer sérias complicações, incluindo
azotemia, síndrome da superalimentação,
síndrome da sobrecarga gordurosa, hipertri-
gliceridemia, hiperglicemia, agitação, epis-
taxe, necrose nasal, pneumonia aspirativa,
obstrução das vias aéreas, pneumotórax, hi-
drotórax, nasofaringite, esofagite, estenose
esofágica, infecção no local de inserção.7
Há que se avaliar o risco-benefício das
terapias indicadas e, se esses recursos não
oferecerem razoável esperança de benefícios
ao paciente ou não podem ser usados sem
danos excessivos, elas podem ser julgadas
como extraordinárias.8
98
Miolo.indd 98
Segundo a American Dietetic Association
(ADA), a nutrição em paciente com doenças
avançadas deve oferecer: conforto emocio-
nal, prazer, auxiliar na diminuição da an-
siedade, aumento da autoestima e indepen-
dência, além de permitir maior integridade e
comunicação com seus familiares.4
Para uma melhor avaliação e aconse-
lhamento nutricional, é importante que os
profissionais envolvidos no cuidado sejam
sensíveis e criativos, com a finalidade de evi-
tar um maior comprometimento do estado
nutricional, o qual pode interferir negativa-
mente na qualidade de vida do paciente e de
seus familiares.9
MANEJO NUTRICIONAL
A ingestão alimentar de pacientes em
Cuidados Paliativos muitas vezes encon-
tra-se prejudicada. Desta forma, devem-se
respeitar as vontades do indivíduo, ofertar
alimentos de sua preferência, oferecer re-
feições nos horários em que sinta menos
sintomas desconfortáveis (fadiga, náu-
seas, dor), fracionando a dieta em seis a
sete refeições ou mais e f lexibilizando os
horários conforme aceitação, escolher a
consistência adequada (as mais toleradas
são a semi-líquida e a líquida)7, além de
utilizar estratégias propiciando condi-
ções para que o paciente se alimente de
forma mais independente (ex: adaptação
de talheres melhorando a limitação de
movimentos, utilização de canudos com
válvula unidirecional para evitar que uma
sucção prejudicada possa impossibilitar a
ingestão), permitir que a refeição ocorra
num ambiente tranquilo e que o paciente
possa alimentar-se com calma, de prefe-
rência na companhia de pessoas queridas
além de oferecer alimentos com consis-
tência adequada a cada situação.10
Uma conduta simples que pode trazer
grande benefício para pacientes oncológicos,
é evitar a oferta dos pratos preferidos durante
a quimio e radioterapia, pois se caso houver
náuseas ou aversão alimentar nesse período,
o paciente não os associará, evitando-se que
perca o prazer por estes alimentos.10
17/04/2014 14:11:18
 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso
O objetivo da terapia nutricional varia de
acordo com a fase de progressão da doença, e
deve ter sempre a via oral como preferencial.
Na fase inicial, em que o idoso se encon-
tra em tratamento, o ideal é garantir a oferta
de 25 a 38 kcal/Kg de peso/dia, 1,0 a 1,8g de
proteína/Kg de peso/dia e 25mL de água/Kg
de peso/dia para a manutenção e/ou recu-
peração do estado nutricional e hidratação
satisfatória, e assim, tentar evitar a piora do
estado nutricional. Os complementos ente-
rais devem ser a primeira opção, quando a
ingestão alimentar for < 75% das recomen-
dações em até 5 dias, sem expectativa de
melhora da ingestão.12
Existem no mercado inúmeros tipos de
suplementos orais indicados para o paciente
idoso, em pó ou prontos para o consumo. Os
suplementos em pó são uma opção interessan-
te, pois podem ser adicionados em diversas pre-
parações, podendo assim ser ofertado naquelas
de maior aceitação, além de contarmos tam-
bém com a opção de suplementos em pó sem
sabor, que podem ser utilizados em prepara-
ções doces ou salgadas. A opção pronta para o
consumo é também válida, pois contamos com
diversos produtos, dos mais variados sabores,
que conseguem oferecer até 2.0Kcal/mL de su-
plemento e um mix de vitaminas e minerais in-
dicados para essa faixa etária. A quantidade de
suplemento oferecida deve ser individualizada,
dependendo da ingestão calórica e proteica do
paciente ao longo do dia. O profissional nutri-
cionista deve, junto com a equipe de cuidados,
estipular metas e fazer a prescrição necessária
para alcance das necessidades energéticas, le-
vando em conta a aceitação do paciente.12
Quando não se torna mais possível a ali-
mentação e a hidratação pela boca, devido a
evolução da doença, com a presença de dis-
fagia, dificuldade de mastigação ou total ina-
petência, pode-se fazer uso de via alternativa
para que as necessidades do paciente sejam
alcançadas. Em pacientes não elegíveis a Cui-
dados Paliativos, a nutrição enteral é indicada
nos casos em que não se consegue ingerir por
via oral de 2/3 a 3/4 das necessidades diárias
recomendadas, contando que se esteja com o
trato gastrointestinal funcionante.13
Miolo.indd 99
Com o avançar da doença e a proximidade
da morte, os objetivos mudam e a dietotera-
pia para a recuperação do estado nutricional
pode ser considerada fútil, pois diversos es-
tudos mostram que a nutrição artificial não é
capaz de prolongar a vida ou melhorar quali-
dade de vida, o estado nutricional e as úlceras
por pressão de idosos em estágio avançado de
demência e de doentes com câncer avançado.
Pode causar também muitos sintomas desa-
gradáveis, como náuseas, vômitos, diarreia,
constipação e desconforto sem, no entanto,
reduzir o risco de broncoaspiração.14,15,16,17,18
Deve-se então focar na qualidade de vida
e no desejo do indivíduo, priorizando o sa-
bor dos alimentos, a apresentação do prato e
o ambiente no qual a refeição será realizada.
Nesses casos, o valor nutricional passa a ter
menor importância do que a apresentação da
refeição, inclusive no tamanho das porções,
que devem ser menores e mais atraentes.
Portanto, procura–se promover a sensação
de bem-estar e conforto, qualidade de vida e
alívio dos sintomas.3
Ainda assim, com essas evidências, Pala-
cek e colaboradores notaram em seu estudo
que a alimentação e hidratação por via al-
ternativa é muito utilizada, principalmente
nos casos em que o paciente já não responde
por si próprio, como na demência avançada.
Quando a família passa a responder por ele,
acaba não concordando com a retirada per-
manente da dieta, já que tem uma interpreta-
ção errônea ao relacionar essa prática com o
não cuidado.13
Para se estabelecer a conduta do uso ou
não de terapia artificial, Bozzetti et al. de-
senvolveram protocolos para a instituição de
terapia nutricional enteral, nutrição parente-
ral e hidratação para pacientes oncológicos
terminais em que devem ser considerados
oito passos, sendo eles: condição clínica, sin-
tomas, expectativa de vida, estado nutricio-
nal, condições e aceitação de alimentação via
oral, estado psicológico, integridade do trato
gastrintestinal e necessidade de serviços es-
peciais para oferecimento da dieta. O trata-
mento e seus resultados devem ser reavalia-
dos periodicamente.19
99
17/04/2014 14:11:19
 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso
VIAS ALTERNATIVAS
A seguir serão descritas outras formas de
nutrição, seus métodos e riscos para o paciente.
Nutrição enteral
É a via menos invasiva de nutrição, ex-
cluindo-se a via oral, e consiste em adminis-
tração de dieta preparada (industrializada ou
não) via SNG ou SNE, que são tubos plásticos
flexíveis, de fácil introdução pelo nariz, traje-
to esofágico findando no estômago ou duo-
deno conforme a extensão da sonda.18
Podem causar delirium e induzir agitação
em idosos. O risco de aspiração de conteúdo
gástrico não é prevenido por esse método e
alguns estudos revelam que pode ser ainda
maior que a alimentação via oral.17
Estudo prospectivo que avaliou a mor-
talidade em idosos frágeis em uso de nu-
trição enteral revelou que 65% dos pacien-
tes morreram após sondagem.14 Distúr-
bios hidroeletrolíticos significantes foram
observados nesses pacientes no estudo
Lubart e Cols.
Gastrostomia
Consiste em procedimento invasivo para
colocação de sonda de alimentação. O menos
invasivo é a colocação de sonda através da
via endoscópica percutânea. Também pode
ser colocada através da via cirúrgica a “céu
aberto” ou via radiológica.18
Na via endoscópica, há colocação da son-
da perfurando a pele utilizando um endos-
cópio como guia do local a ser posicionada
a sonda. Pode também ser posicionada no
duodeno ou jejuno, caso o estômago do pa-
ciente esteja disfuncional.17
A via cirúrgica requer a abertura da pele
e estômago do paciente. Causa maior morbi-
dade ao paciente além de proporcionar maior
chance de complicações. 17
A gastrostomia é a preferida por muitos
cuidadores e familiares dos idosos com de-
mência avançada por maior facilidade de
manipulação e conforto para o paciente, que
não percebe nenhum incômodo em sua face.
Entretanto, também não proporciona dimi-
nuição na mortalidade desses indivíduos.16
100
Miolo.indd 100
No fluxograma 11.1 estão descritas as
possibilidades de nutrição em Cuidados Pa-
liativos, bem como a abordagem com os pa-
cientes e familiares.
A hidratação é o processo de reposição
da água no organismo, com a finalidade de
manter a composição corporal e a homeosta-
se. Philippi cita que a ingestão de água é con-
trolada pela sensação de sede, mas é sabido
que nos idosos esse mecanismo é alterado,
pelo fato da alteração da composição corpo-
ral que ocorre nesta fase da vida, portanto, é
necessário que haja uma atenção quanto aos
sinais de desidratação.17
No final da vida, a hidratação oral pode
ser complicada pela própria condição do pa-
ciente. A hidratação oral ainda é preferida
quando possível e pode ser ofertada através
de líquidos ou gelo (sorvetes, picolés).17
Existem argumentos contra e a favor da
hidratação não oral para pacientes em Cui-
dados Paliativos exclusivos. Argumentos
contra incluem prolongar a vida sem ameni-
zar os sintomas, podendo causar náusea, vô-
mitos, aumento de secreções, edema, ascite
e até lesões de pele. A hidratação parenteral
pode limitar a mobilidade do paciente além
de causar desconforto.18
Soden e colaboradores não encontraram
aumento na sobrevida de pacientes que rece-
beram hidratação parenteral contra os que
não receberam.18 Segundo Carvalho e Taque-
mori, indivíduos em fase terminal da doença
necessitam de quantidades muito menores
de água do que indivíduos saudáveis.15 Vale
sempre ressaltar que a desidratação nas últi-
mas horas de vida pode ser muito confortável
e protetora para o paciente.
A oferta de líquidos, no entanto, deve ser
individualizada levando-se em conta o esta-
do de hidratação do idoso por meio de sinais
como mucosas secas, perda de turgor e elas-
ticidade da pele, oligúria, febre, constipação
e observação de exames laboratoriais como
uréia, creatinina e sódio.20
A recomendação de água refere-se à água
total, ou seja, a soma da água pura, da água
contida nas bebidas e da água presente nos
alimentos. Para conseguirmos alcançar (ou
17/04/2014 14:11:19
 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso

Fluxograma 11.1 - Abordagem da nutrição em Cuidados Paliativos

Pobre ingesta

Abordagem abrangente
com paciente e família

Modificações na alimentação e
hidratação oral para avaliar aceitação

Houve boa aceitação?

Sim Não

Bom paladar com a dieta oral Discutir opções de nutrição com o

(aumentar a consistência,se disfagia) e paciente e familiares
prevenção da xerostomia com sorvete,
gelo, higiene oral ou lubrificantes

Demência? Nutrição de
Prognóstico ruim e baixa
conforto oral e hidratação com
sobrevida
avaliação contínua
Não
Sim
Trauma, AVC, Discutir SNE e se a
Prognóstico ruim e baixa permanência for > 4 a 6 semanas,
sobrevida considerar gastro ou jejunostomia

Nutrição de conforto oral e

Não definido hidratação com avaliação contínua.
Considerar SNE ou Gastrostomia se
indicação ou a pedido da família.
Adaptado: Skelly RH,16

chegar próximo) da oferta hídrica, pode- Quadro 11.1 - Quantidade de água (mL) contida nos
alimentos (porção)
mos lançar mão de alimentos ricos em água,
como sorvetes e frutas.20 No quadro abaixo, Alimento Porção Ml de água

estão descritos alguns alimentos com a por- Abacaxi 1 Fatia média 95

ção de água equivalente. Caqui 1 Un.Média 135
Chuchu ½ Un.Média 100
VIAS ALTERNATIVAS Goiaba 1 Un.Média 170
Laranja 1 Un.Média 140
Hipodermóclise Maçã 1 Un.Média 145
Também conhecida como administração Mamão 1 Fatia média 85
subcutânea de fluidos é um método artificial Melancia 1 Fatia médio 175
de hidratação que tem sido muito utilizado
Melão 1 Fatia média 130
nas últimas duas décadas em todo o mundo
Mexerica 1 Un.Média 130
para idosos e adultos.14
Morango 8 Un. 100
É considerada uma via com liberação me-
Pêra 1 Un.Média 165
nos errática quando comparada com a intra-
venosa ou central. Fluidos são administrados Pessego 1 Un.Média 75

via “scalp” ou “butterfly” até o tecido celular Uva comum 10 Grãos 105

101

Miolo.indd 101 17/04/2014 14:11:19

 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso
subcutâneo. Apesar das complicações como
hiperemia ou infecção local, é considerada
uma via segura e eficaz, além de ser mais ba-
rata que as outras.13
É contraindicada em casos de emergên-
cia (pela necessidade de oferta de fluidos ou
medicações de forma rápida), edema genera-
lizado (pela absorção errática neste contexto)
e em pacientes com discrasia sanguínea (pelo
risco de complicações locais).14
Familiares e cuidadores podem, em al-
guns casos, considerar essa via menos efetiva
que a endovenosa, o que não é verdade. Cabe
à equipe informar e orientar pacientes, fami-
liares e cuidadores.
Proctóclise
Também chamada de hidratação retal,
pode ser usada quando a via subcutânea está
indisponível. Consiste na passagem de sonda
(gástrica ou enteral) via retal e administração
de fluidos pela mesma. Pode ser infundida
uma quantidade de 100 a 400ml/h de líqui-
dos sem causar desconforto para o paciente.19
Nutrição e hidratação parenteral total
Esse método de nutrição e hidratação re-
quer a passagem de catéteres em veias pro-
fundas como subclávia, jugular interna ou
femoral do paciente. Esses procedimentos
são considerados mais expendiosos que os
anteriores, além de conter maiores riscos de
complicações como sepse, embolia gasosa,
pneumotórax entre outros, que causam des-
conforto e sofrimento ao paciente. 18
O PAPEL ANALGÉSICO DO JEJUM
A privação prolongada dos alimentos
e líquidos está associada a uma série de
modificações metabólicas e psicológicas,
que parecem ser mediadas por alterações
hormonais e efeitos anorexígenos das ce-
tonas circulantes. A deficiência nutricio-
nal no final da vida produz um estado
metabólico de cetose que reforça a falta de
desejo por ingerir alimentos. Portanto, a
desidratação e a cetonemia compõem uma
resposta à adaptação fisiológica ao pro-
cesso natural de morte. 21
102
Miolo.indd 102
O aumento de endorfinas no sistema ner-
voso central é responsável pelos sintomas
de saciedade e tranquilidade nesta etapa da
vida, na maioria dos pacientes, podendo até
ser observado um estado de euforia.21
A tabela 11.1 traz alguns benefícios da
privação alimentar em pacientes na fase final
de vida.3
Tabela 11.1 - Benefícios da privação alimentar para
os pacientes em fase final de vida
• Privação alimentar leva a produção de opioides en-
dógenos
• Cetose gera sonolência e sensação de bem-estar
• Redução da distensão gástrica diminui a ativação dos
receptores hipotalâmicos por peptídeos
• Redução dos metabólitos formados pelo ciclo da uréia
resulta em menor sensação de desconforto
• Hipernatremia diminui a nocicepção e, portanto, pode
melhorar dor e desconforto
Adaptado por: Nurses involvement in end of life decisions.
Cancer 5,6
CONCLUSÃO
A decisão sobre hidratação e nutrição não
é fácil e depende do médico, paciente e famí-
lia. O acompanhamento do paciente em Cui-
dados Paliativos requer uma equipe multi-
profissional e interdisciplinar intergrada, que
tenha como objetivos proporcionar conforto
emocional, aliviar sintomas e sofrimento. A
decisão de manter e preservar a alimenta-
ção e a hidratação deve ser individualizada
para cada paciente dependendo do estágio da
doença e das suas crenças e desejos. Nunca
devemos esquecer, no entanto, que cabe a
nós da equipe de saúde ponderar os riscos e
os benefícios para o paciente, na tentativa de
promover qualidade até o último momento.21
REFERÊNCIAS
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Preventing chronic diseases: a vital in-
vestment. Geneva: World Health Organi-
zation; 2005.
2. M ATINS N, COBAS V, ET AL. Manual de
Cuidados Paliativos, Rio de Janeiro. n 1 p
227-229,2009.
3. CARNEIRO HS. Comida e sociedade: sig-
nificados sociais na história da alimenta-
17/04/2014 14:11:19
 Capítulo 11 - Nutrição e hidratação em Cuidados Paliativos no idoso
ção. História: Questões & Debates, Curiti-
ba, n. 42, p. 71-80, 2005.
4. M ARÍN CARO ET.AL.,Nutritional inter-
vention and quality of life in adult oncology
patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301
5. BENARROZ, MONICA DE OLIVEIRA;
FAILLACE, Giovanna Borges Damião;
BARBOSA, Leandro Augusto. Bioética e
nutrição em cuidados paliativos oncológi-
cos em adultos. Cad. Saúde Pública [onli-
ne]. 2009, vol.25, n.9, pp. 1875-1882.
6. DALY BJ. Special challenges of withholding
artificial nutrition and hydration.J Geron-
tol Nurs. 2000; 26:25–31.
7. 
DE VEER AJ, FRANCKE AL, POORT-
VLEIT EP. Nurses involvement in end of
life decisions.Cancer Nurs. 2008; 33:222–8.
8. DRANE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006
.Análise da bioética sobre terapia nutricio-
nal enteral em pacientes oncológicos sob
cuidados paliativos
9. CORRÊA PH, SHIBUYA E. Administração
da Terapia nutricional em cuidados palia-
tivos. Rev Bras Cancerol. 2007;53(3):317-23.
10. CARVALHO RT, TAQUEMOR IL. Nutri-
ção e hidratação. In: Cremesp. Cuidado
Paliativo. São Paulo: Conselho Regional
de Medicina do Estado de São Paulo; 2008.
p. 221-57.Coordenação Institucional de
Reinaldo Ayer de Oliveira.
11. Energy requirements in frail elderly peo-
ple: A review of the literature; Consenso
nutrição oncológica. 2009
12. Inca -Brasil. Ministério da Saúde. Institu-
to Nacional de Câncer. Consenso Nacio-
nal de Nutrição Oncológica./Instituto Na-
cional de Câncer. - Rio de Janeiro: INCA,
2009.126p.ISBN 978-85-7318-154-8.
13.  VASCONCELOS MIL. Nutrição enteral
In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição
clínica no adulto. 2 ed. Ver e ampl. Barue-
ri:Manole, 2005. P.435-57
14. Espanha: SECPAL; 2009 [acessado 14 Set
2009]. Disponível em: http://www.secpal.
com/guiacp/index.php.
Miolo.indd 103
15. P  ESSINI L, BERTACHINI L. Humani-
zação e cuidados paliativos. São Paulo:
Loyola; 2004;
16. 
THOMAS E. FINUCANE; COLLEEN
CHRISTMAS; KATHY TRAVIS. Tube
Feeding in Patients With Advanced De-
mentia: A Review of the Evidence. JAMA.
1999; 282 (14):1365-1370
17. 
R EIRIZ, ANDRÉ BORBA; MOTTER,
CARINE; BUFFON, VIVIANE RAQUEL;
SCATOLA, RONEI PACHECO; FAY,
ALEXANDRE SCHIO; MANZINI, MI-
CHELLE. Cuidados paliativos: há benefí-
cios na nutrição do paciente em fase ter-
minal? Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;6(4):150-
155, 2008;
18. ADMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NU-
TRICIONAL EM CUIDADOS PALIATI-
VOS + SAMPSON EL, CANDY B, JONES
L. Enteral tube feeding for older people
with advanced dementia. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Art. No.: CD007209. DOI: 10.100
19. A DMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NU-
TRICIONAL EM CUIDADOS PALIATI-
VOS – REF15 - BOZZETTI F. Guidelines
on artificial nutrition versus hydration
in terminal cancer patients. Nutri-
tion. 1996;12(3):163-67.) 2/14651858.
CD007209.pub2
20. SILVA DA, OLIVEIRA JR, SANTOS
EA, MENDES FS. Atuação do nutricio-
nista na melhora da qualidade de vida
de idosos com câncer em cuidados pa-
liativos. O Mundo da Saúde, São Paulo:
2009;33(3):358-364 apud Pruvost MA. Hi-
dratación. In: Bruera E, Lima L, editors.
Cuidados paliativos - guias para el manejo
clinico. 2a ed. OPAS; 2004 p.67-70. Dispo-
nível em: http://www.ops-oms.org/com-
mon/Display.asp?Lang=S&RecID=7131
21. 
ARTIFICIAL HYDRATION AND NU-
TRITION IN THE TERMINALLY ILL
MICHAEL E. FREDERICH, MD. AAH-
PM Bulletin . Fall 2002 pg 8-13.
103
17/04/2014 14:11:19
 Feridas neoplásicas e úlceras
por pressão: manejo em
Cuidados Paliativos
FERIDAS NEOPLÁSICAS
Introdução
Estima-se que cerca de 5% a 10% dos pa-
cientes oncológicos sejam acometidos por le-
sões cutâneas malignas.1,2 Estas, por sua vez,
podem ser em decorrência de um tumor pri-
mário ou de tumores metastáticos.1
Apesar de as neoplasias de mama, pul-
mão, trato gastrointestinal e o melanoma
serem os responsáveis pela maior parte das
lesões, muitos outros tipos de câncer, tais
como o de ovário, cabeça e pescoço, trato
geniturinário ou mesmo de sítio primário
indeterminado podem cursar com acometi-
mento metastático da pele.1
Constituem, sem dúvida, mais um agravo
físico e psicológico na vida do ser humano
portador de câncer, já que tais feridas, pro-
gressivamente, vão desfigurando o corpo e
tornando-se friáveis, dolorosas e com odor
fétido. O sofrimento relacionado à imagem
de um corpo mutilado e à sensação de perda
da dignidade pode ser imensurável. 2,3
Devido ao pequeno potencial de cura,
o objetivo da equipe de saúde que lida com
tal patologia deve se basear no controle dos
sintomas e na tentativa de manter ou me-
lhorar a qualidade de vida desses doentes.4
Miolo.indd 105
12
CAPÍTULO
Eduardo Brandão Elkhoury
Leila Blannes
Realizar um curativo efetivo, confortável
e esteticamente aceitável torna-se, muitas
vezes, um desafio, devendo ser seu manejo
sempre individualizado. 2
Classificação
As feridas oncológicas se classificam:3
• Quanto à localização e à topografia;
• Quanto à origem: primária (origina-
se no local do tumor primário) ou
metastática (tem como origem um lo-
cal de metástase);
• Quanto à aparência: fungosa (aparên-
cia fungosa, semelhante à couve-flor),
ulcerativa (forma crateras) ou fungo-
sa maligna ulcerativa (apresenta am-
bos os aspectos);
• Quanto ao estadiamento.
Avaliação e estadiamento
A avaliação do paciente e de sua ferida é
essencial para o correto planejamento da te-
rapia. Inicialmente, é importante identificar
o impacto da lesão nas esferas psicológica,
social e espiritual do doente. Não é incomum
encontrar indivíduos portadores de feridas
malignas sofrendo de isolamento social e gra-
ves problemas de relacionamento, que levam a
grande impacto na qualidade de vida.1,3
17/04/2014 14:11:19
 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos

Além disso, a localização, o tamanho, a dados oferecidos deve incluir a prevenção e

aparência, a presença de exsudato e de teci-
do necrótico, o odor, as alterações na pele
adjacente e quaisquer sintomas relacionados
devem ser levados em consideração na hora
de definir a terapêutica local e a escolha dos
curativos e analgésicos.1
Após avaliar a lesão, o próximo passo
é estadiá-la. A fim de facilitar a documen-
tação das feridas e a comunicação entre os
profissionais de saúde, as enfermeiras Hais-
field-Wolfe e Baxendale-Cox propuseram,
em 1999, um estadiamento classificatório
com base naquele adotado universalmente
para classificação das úlceras por pressão
(Quadro 12.1).1,3
Vale lembrar que o estadiamento pode
mudar ao longo do tempo conforme a agres-
sividade do tumor ou o sucesso da terapia
instituída. A ferida oncológica é uma entida-
de clínica dinâmica e, por esse motivo, exige
preparo adequado da equipe para identificar
os sinais presentes ou potenciais de compli-
cação. O paciente, a família e os cuidadores
devem ser treinados a identificar essas situa-
ções e reportá-las aos profissionais de saúde.3
Manejo
A cicatrização completa da ferida neo-
plásica é possível apenas em uma minoria
dos casos. Desta forma, o objetivo dos cui-
o controle dos sintomas locais. Além disso,
a manutenção do conforto e da qualidade de
vida do paciente e seus familiares é funda-
mental e faz parte de toda terapia que alme-
ja ser bem-sucedida.4
Odor
O odor é citado na literatura como o sin-
toma mais castigador destas feridas, em de-
corrência da sensação de enojamento e iso-
lamento social que imputa ao paciente. Ele é
causado pelo crescimento de bactérias, prin-
cipalmente de anaeróbias, ou pela presença
de tecido necrótico. Para combatê-lo, o tra-
tamento deve se basear na limpeza da ferida
através da irrigação com soro fisiológico, na
escolha do curativo adequado e no debrida-
mento da necrose.1,2,3
Além disso, o uso de antibioticoterapia
também é efetiva, pois combate a bactéria
responsável pelo odor. O antibiótico mais
usado para esse fim é o metronidazol gel
0,8%. Geralmente, ele é aplicado sobre a feri-
da uma vez ao dia durante 5 a 7 dias, porém
esse tempo pode ser prolongado até o total
controle do odor. Na presença de extensa ne-
crose, é necessário debridá-la antes de aplicar
a medicação, caso contrário esta não será ab-
sorvida. Na impossibilidade do gel, uma al-
ternativa consiste em quebrar comprimidos

Quadro 12.1 - Descrição do estadiamento classificatório das feridas neoplásicas

Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada e/ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Encontra-se em
Estágio 1
estado assintomático.
Ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de drenagem de exsudato límpido, amarelada ou
Estágio 1N de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo, lesão seca ou úmida. Pode haver dor e prurido. Não
apresenta odor e configura-se sem tunelizações e/ou formação de crateras.
Ferida aberta, envolvendo derme e epiderme. Ulcerações superficiais podendo apresentar-se friáveis, sensí-
veis à manipulação, com exsudato ausente (lesões secas) ou em pouca quantidade (lesões úmidas). Intenso
Estágio 2 processo inflamatório ao redor, em que o tecido exibe coloração vermelha e/ou violácea e o leito da ferida
configura-se com áreas secas e úmidas. Pode haver dor e odor. Não formam tunelizações, pois não ultrapas-
sam o tecido subcutâneo.
Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutâneo. Tem profundidade regular, mas com saliências e for-
mação irregular. São friáveis, com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido.
Estágio 3 Fétidas, secretivas, já com aspecto vegetativo, mas que não ultrapassam o subcutâneo. Podem apresentar
lesões satélites em risco de ruptura iminente. Tecido de coloração avermelhada, violácea. O leito da lesão é
predominantemente de coloração amarelada.
Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas. Tem profundidade expressiva, por vezes não se visua-
Estágio 4 liza seus limites. Tem exsudato abundante, odor fétido e dor. Tecido ao redor exibe coloração avermelhada,
violácea. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada.

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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos
de metronidazol, diluí-los em água destilada
ou solução salina isotônica (1 comprimido
de 250mg em 250ml, podendo a concentra-
ção ser aumentada em até 4 comprimidos de
250mg para 50ml de solução) e aplicá-los so-
bre a ferida na forma de irrigação ou em gaze
embebida. É importante lembrar de umede-
cer a gaze antes de retirá-la a fim de evitar
trauma, dor e sangramento.1,3
Uma ótima alternativa para controle do
odor é o uso tópico de gluconato de clorexi-
dina 4% emulsão ou solução aquosa a 1%.1,3
A aplicação, na ferida, de curativos de
carvão ativado, que tem a propriedade de ab-
sorver o mau cheiro, pode ser de boa utilida-
de. É de bom tom evitar a troca dos curativos
junto aos horários das refeições. Além disso,
uma cesta com carvão ativado pode ser co-
locada sob a cama do paciente para ocultar
o odor. Essências de hortelã ou outros pro-
dutos com propriedades de aromaterapia,
tais como vinagre, baunilha e grãos de café,
também podem ajudar. Tomar cuidado para
não misturar diversas fragrâncias e provocar
náuseas no paciente.1,3
Caso haja sinais de sepse ou no caso de
odor extremamente forte e nauseante, a an-
tibioticoterapia deve ser aplicada preferen-
cialmente por via parenteral. Para tanto,
o médico que assiste o doente precisa estar
atento para a diferenciação entre infecção e
colonização e para a real necessidade da anti-
bioticoterapia sistêmica, em função do risco
de expor o doente a possíveis efeitos colate-
rais das drogas e à possibilidade de seleção de
germes multirresistentes.1
Infecção e exsudato
Feridas não cicatrizadas são uma porta
de entrada para a colonização por microor-
ganismos. A colonização, por si só, não pre-
judica o processo de cicatrização. Por outro
lado, quando há infecção, esse processo fica
prejudicado e a lesão pode ter um aspecto
endurado ou eritematoso e pode haver dor,
saída de exsudato purulento, febre e leuco-
grama alterado.1
Para tratar a maior parte dos quadros
infecciosos, antimicrobianos tópicos geral-
Miolo.indd 107
mente resolvem. Se há sinais de infecção
generalizada, no entanto, a via parenteral
é a de escolha.1
Como as feridas neoplásicas comumente
apresentam intenso processo inflamatório e
edema, pode haver saída de em abundante
quantidade independente de estarem in-
fectadas ou não. Sempre que houver muito
exsudato, devem ser feitos curativos com al-
ginato de cálcio ou carvão ativado, elemen-
tos dotados de alta capacidade absortiva. É
essencial lançar mão desse tipo de produto,
porque o paciente que passa pela experiên-
cia de sujar as roupas ou a cama de maneira
inesperada pode ter o aspecto psicológico
fortemente abalado.1,3
Além disso, deve-se atentar sempre para a
proteção da pele adjacente, uma vez que esta
pode estar fragilizada. Se a quantidade de ex-
sudato é tanta a ponto de exigir trocas muito
frequentes do curativo, uma bolsa coletora
pode ser colocada para ajudar no controle
dessa desagradável complicação.1,2
Hemorragia
O tecido em uma ferida maligna pode
ser muito friável e sangrar com qualquer
tipo de manipulação, ainda que esta seja
mínima. Além disso, pacientes com cân-
cer podem apresentar distúrbios da crase
sanguínea secundários ao tratamento ou à
própria doença, o que aumenta o risco de
sangramento.1
Todo cuidado é pouco na hora de remo-
ver um curativo. Utilizar técnicas de retira-
da adequadas e delicadas ajuda a prevenir o
dano.3 Também é indicado irrigar o curati-
vo com solução salina morna a fim de evitar
aderências no sítio ou na superfície e bordas
da lesão. Contraindica-se, nesse caso, o uso
de óleos essenciais, como os triglicérides de
cadeia média (TCM), devido à sua proprie-
dade de estimular a neoangiogênese.1,2,3
Em caso de sangramento ativo, a primei-
ra medida consiste em aplicar uma pequena
pressão com amparo de gaze, compressa ou
toalha (evitar a de cor branca) por 10 a 15
minutos. Aplicação de soro fisiológico gelado
também pode ser útil. Curativos hemostá-
107
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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos
ticos, como o alginato, são os preferidos. Se,
apesar das medidas citadas, ainda não estiver
resolvido, pode-se aplicar gazes embebidas em
solução de epinefrina 1:1000, porém o efeito
vasoconstritor da adrenalina pode causar ne-
crose quando usado inadequadamente.1,2,3
Medidas mais agressivas podem ser ne-
cessárias em pacientes com sangramento
intenso. Dependendo do perfil funcional do
doente, essas medidas podem incluir antifi-
brinolítico, radioterapia, quimioterapia, em-
bolização dos vasos que sangram e interven-
ção cirúrgica.1
Se um sangramento considerável acomete
o doente na fase final da vida, usar toalhas
de coloração escura para cobrir o foco reduz
o impacto da cena e, consequentemente, a
ansiedade da equipe e familiares. Em último
caso, quando não atingimos o controle da si-
tuação, apesar de tudo que foi tentado, a se-
dação paliativa está indicada.3,5
Prurido
As feridas cutâneas malignas podem ser
extremamente pruriginosas. Inicialmente,
é preciso investigar se a causa do prurido é
decorrente de produtos utilizados no cura-
tivo, de efeitos colaterais de opioides, da
presença de escabiose ou candidíase, xero-
dermia, radio e quimioterapia ou causas sis-
têmicas, como uremia. Uma vez descartadas
essas possibilidades e, sendo o prurido atri-
buído à atividade do tumor, essa sensação
geralmente é pouco responsiva ao uso de
anti-histamínicos.2,3,5
Como alternativas, podem ser aplicados
curativos de hidrogel resfriados, ou cremes à
base de calêndula 2 a 3 vezes ao dia. Consi-
derar o uso de dexametasona pomada 0,1%
no local ou a necessidade de terapia sistêmica
nos casos persistentes.3,5
Dor
Há vários tipos de dor associados às fe-
ridas malignas. O manejo desse sintoma de-
pende fundamentalmente da identificação de
qual receptor é o responsável pelo estímulo
doloroso. Somente assim a analgesia mais ade-
quada poderá ser prescrita. É particularmente
108
Miolo.indd 108
importante distinguir entre dor nociceptiva e
dor neuropática, uma vez que o tratamento é
totalmente diferente para cada uma.1
O manejo desse sintoma deve ser moni-
torado diariamente pela aplicação da ESAS
(Edmonton Symptom Assessment Scale) e/ou
da EVA (Escala Visual Analógica), quando
o paciente é capaz de responder, ou deve ser
suspeitado quando há sinais indiretos de dor,
tais como face de dor, taquicardia e taquip-
neia, hipertensão arterial, inquietação, entre
outros. É assim que o médico reavalia diaria-
mente a necessidade de alteração do esquema
analgésico prescrito 5.
Uma ferida neoplásica pode doer por aco-
metimento de nervos, pela exposição de termi-
nações nervosas, por isquemia ou pela própria
equipe de saúde quando esta emprega técnicas
inadequadas nos cuidados com a lesão. Por esse
motivo, os profissionais da área devem sempre
empregar técnica cautelosa, evitando esfregar o
leito ulceroso e retirando os adesivos cuidado-
samente após umedecê-los. Administrar anal-
gésicos apropriados antes de montar o curativo
ou de realizar um debridamento também é
muito importante.3
Já o tratamento farmacológico segue basica-
mente a escada analgésica proposta pela OMS.
A aplicação de gel anestésico (lidocaína 4%) so-
bre o leito da ferida pode ser considerada com
o objetivo de complementar a terapia. Quando
a dor apresentar características de neuropática,
medicações apropriadas, tais como anticonvul-
sivantes e antidepressivos, deverão fazer parte
do esquema analgésico.3,5
Terapias não-farmacológicas, como
técnicas de relaxamento, musicoterapia e
massagem, ajudam a reduzir a ansiedade
do paciente e desviam a atenção da dor
causada pela ferida para outro foco. Além
disso, outras terapêuticas complementa-
res, entre elas a acupuntura e até a hipno-
se, podem ajudar no controle do estímulo
doloroso.5
Orientações e apoio emocional
ao paciente e seu cuidador
As mesmas orientações fornecidas a pa-
cientes portadores de feridas não-malignas
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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos

devem ser passadas àqueles que possuem le-
sões cutâneas neoplásicas, bem como a seus
cuidadores. Técnicas de lavagem das mãos,
assepsia, troca de curativos, controle de odor
e sangramento e estratégias de manejo da dor
precisam ser ensinadas e reforçadas.1,3
O foco sobre o aspecto psicológico tam-
bém não pode faltar. A localização, a apa-
rência ou o odor da ferida podem ser causa
de vergonha e estresse para o doente e sua
família. Os pacientes podem ser isolar, tor-
nando-se deprimidos, e desenvolver pro-
blemas de relacionamento com familiares
e amigos. Já os cuidadores podem sentir
medo de fornecer os cuidados necessários e
apresentar a sensação de que não estão con-
seguindo ajudar.4
A equipe de saúde, por sua vez, pode fa-
cilitar o relacionamento entre pacientes e
cuidadores ao definir os objetivos reais do
tratamento e ao discutir abertamente assun-
tos-chave, como, por exemplo, o odor desa-
gradável e o que fazer para controlá-lo. Além
disso, ter o cuidado de montar um curativo
simétrico e esteticamente aceitável pode aju-
dar o doente a lidar com o sentimento de ter
o corpo mutilado.1
Ao assistir o paciente e seu cuidador nas
principais complicações da lesão, consegui-
mos melhorar a vida dessas pessoas e contri-
buir para o bem-estar psicológico de todos.
Reavaliações frequentes da ferida e da tera-
pêutica constituem medida essencial na ma-
nutenção da qualidade de vida dos portado-
res de feridas neoplásicas malignas.1
ÚLCERAS POR PRESSÃO
Introdução
Define-se úlcera por pressão como uma
área de lesão de pele, tecidos subjacentes, ou
ambos, decorrente de pressão extrínsica apli-
cada sobre a superfície corpórea (e que persiste
quantidade de água, na força do tecido elás-
tico e na integridade da junção dermoepidér-
mica. Além disso, há atrofia das glândulas se-
báceas, que deixa a pele seca e sem lubrifica-
ção, e maior fragilidade dos pequenos vasos
cutâneos. Todos esses fatores comprometem
a integridade da pele, facilitando a formação
de úlceras por pressão.6
As taxas de prevalência variam conside-
ravelmente nos diferentes estudos, devido à
heterogeneidade das populações e serviços
de saúde avaliados. A prevalência em pacien-
tes hospitalizados varia de 3% a 11%, em in-
divíduos de instituições de longa permanên-
cia gira em torno de 10% a 25%, em pacientes
recebendo atendimento em domicílio vai de
7% a 12% e em hospices, de 14% a 28%. 6,8
As localizações mais comuns das úlce-
ras por pressão correspondem às regiões de
proeminências ósseas e áreas com quantida-
de reduzida de tecido adiposo subcutâneo.7 O
local mais comum é a região sacra (60% de
todas as úlceras). As tuberosidades isquiáti-
cas, o grande trocanter e o calcanhar, juntos,
colaboram com 15% dos casos. Outras áreas
Tabela 12.1 - Fatores de risco para o desenvolvimen-
to de úlceras por pressão
Fatores intrínsicos Fatores extrínsicos
Imobilidade Pressão
Alteração de sensibilidade
Fricção
da pele
Incontinência urinária
Cisalhamento
ou fecal
Alteração do nível de
Umidade excessiva
consciência
Medicações sedativas ou
Alteração cognitiva
hipnóticas
Idade avançada
Doença aguda
Doença crônica grave

mesmo depois de removida a pressão sobre o Estado terminal

local). Pressões maiores que 32 mmHg aplica- Comprometimento

circulatório
das sobre a pele por período maior que 2 horas
são necessárias para o seu desenvolvimento.6 Deficiência nutricional

Aproximadamente 70% dessas lesões Desidratação

ocorrem na população geriátrica.7 A pele Ocorrência prévia de

úlceras por pressão
desses indivíduos apresenta uma redução na

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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos

Quadro 12.2 - Classificação atualizada das Úlceras por pressão:

Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não esbranquece, geralmente sobre proeminência
óssea. A pele de cor escura pode não apresentar esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao
Estágio I redor. Descrição adicional: A área pode apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais
fria comparativamente ao tecido adjacente. Feridas em estágio I podem ser difíceis de detectar em pessoas
de pele com tonalidades escuras. Pode indicar pessoas “em risco” (um sinal precursor de risco).
Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho
pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou
Estágio II aberta/ rompida. Descrição adicional: Apresenta-se como uma úlcera superficial brilhante ou seca sem esfa-
celo ou arroxeamento (aspecto de equimose)*. Este estágio não deve ser usado para descrever skin tears, abra-
sões por adesivos, dermatite perineal, maceração ou escoriação. * indica suspeita de lesão tissular profunda.
Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso,
tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda
tissular. Pode incluir descolamento e túneis. Descrição adicional: A profundidade da úlcera por pressão em
Estágio III estágio III varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não
possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. Em contraste, áreas com
adiposidade significativa podem desenvolver úlceras por pressão em estágio III bastante profundas. Ossos e
tendões não são visíveis nem diretamente palpáveis.
Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou esca-
ra em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e túneis. Descrição adicional:
A profundidade da úlcera por pressão em estágio IV varia conforme a localização anatômica. A asa do nariz,
Estágio IV orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser
rasas neste estágio. As úlceras em estágio IV podem estender-se aos músculos e/ou estruturas de suporte
(como fáscia, tendão ou cápsula articular), possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso/
tendão é visível ou diretamente palpável.
A seguir estão descritas outras duas categorias que as UPs podem se apresentar:
• Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sangui-
nolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um
tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido
adjacente. Descrição adicional: Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de tonali-
dades mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida. A lesão pode
evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida com exposição de camadas tissulares adicionais
mesmo com tratamento adequado.
• Úlceras que não podem ser classificadas: Lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera está coberta por
esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da
lesão. Descrição adicional: A verdadeira profundidade e, portanto, o estágio da úlcera não pode ser determinado até que
suficiente esfacelo e/ou escara sejam removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta,
sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser removido.

que podem ser envolvidas são o cotovelo, joe-
lho, tornozelo e a região occipital.6
O impacto dessas lesões em termos de
qualidade de vida, morbidade, mortalidade
e custo de tratamento é bastante importan-
te. Desta forma, a abordagem das úlceras por
pressão deve constituir tópico essencial no
planejamento de ações nos diversos tipos de
serviços de saúde, em especial nas institui-
ções de longa permanência e hospices.6,8
Alguns autores ainda dividem os fatores
de risco em intrínsicos e extrínsicos (Tabela
12.1). Os fatores intrínsicos incluem as con-
dições individuais predisponentes às lesões,
enquanto os fatores extrínsicos seriam aque-
les relacionados a condições externas desfa-
voráveis à integridade cutânea.6

Fatores de risco
O principal fator de risco é a imobilidade.
Porém, existem outros fatores de risco im-
Figura 12.1 - Classificação NPUAP para úlceras por pressão
portantes, entre eles: idade avançada, incon- (da esquerda para a direita, graus 1, 2, 3 e 4. Na extrema
tinência urinária ou fecal, alteração do nível direita, uma úlcera com necrose e, portanto, não classificável
pela NPUAP)
de consciência e desnutrição.6

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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos

Classificação uma ideia errada de que a progressão da fe-

A classificação habitualmente adotada
para as úlceras por pressão é a NPUAP (Na-
tional Pressure Ulcer Advisory Panel), a qual
se baseia na profundidade do acometimento
e nos limites entre tecidos lesados. Em 2007
essa classificação foi melhor detlhadada
(Quadro 12.2):14
Essa classificação não deve ser aplicada,
portanto, em lesões com necrose, uma vez
que esta impede a real percepção da pro-
fundidade da úlcera. É importante ressaltar,
no entanto, que a NPUAP pode conduzir a
rida ocorre sempre da epiderme em direção
ao subcutâneo e tecidos moles profundos.
Sabe-se que a lesão da epiderme pode ocor-
rer tardiamente, pois as células desse tecido
suportam um período mais prolongado de
hipoxia dos que as células dos tecidos mais
profundos tanto in vivo como in vitro.6,7
Tratamento
A prevenção é certamente o aspecto mais
importante na abordagem das úlceras por pres-
são. Mas, infelizmente, nem todas as lesões são

Tabela 12.2 - Aspectos envolvidos no tratamento das úlceras por pressão

Etapas Descrição
Aspecto mais importante.
Utilizar travesseiros, coxins de espuma ou outros materiais sob as proeminências ósseas.
Reposicionar o paciente a intervalos máximos de 2 horas.
Educar os indivíduos envolvidos nos cuidados com o doente.
Prevenção Evitar cabeceira elevada além de 30 graus.
Evitar uso de almofadas em forma de anel
Usar colchão de espuma viscoelastica ou mais sofisticados (pressão reduzida constante ou “ar fluidificado”,
pressão alternante).
Hidratar a pele e limpá-la após contato com irritantes, como fezes e urina.
Limpeza (remover tecido desvitalizado e fibrina em excesso) através de irrigação com solução salina
isotônica. Não efetuar extração mecânica com gaze, pois tecido viável também é retirado, o que prejudica a
cicatrização.
Manejo da
Curativos apropriados para cada tipo de ferida (ver adiante).
ferida
Evitar ambiente excessivamente úmido ou extremamente seco.
Evitar contato da úlcera com fezes ou urina.
Cuidados com a pele adjacente, que deve ser mantida lubrificada (evita fricção).
Consiste na remoção de tecido necrótico da lesão. Pode ser:
a. Cirúrgico: envolve o uso de bisturi. Indicado quando há sepse, necrose extensa ou espessa.
b. Mecânico não-cirúrgico: uso de solução salina isotônica, em forma de jato, para retirar tecido necrótico
solto ou exsudato excessivo.
c. Químico enzimático: aplicação de enzimas proteolíticas (colagenase, papaína 2% a 10%, fibrinolisina e
Debridamento
desoxirribonuclease).
d. Autolítico: usa curativos oclusivos ou semi-oclusivos, que permitem a degradação da necrose pelos
fluidos da própria lesão, ricos em células inflamatórias e enzimas. Indicado para úlceras superficiais, com
pouco exsudato e sem sinais de infecção.
e. Uso de larvas estéreis de moscas, que secretam enzimas proteolíticas.
Garantir aporte nutricional adequado, particularmente suplementos hiperproteicos, em pacientes sob
risco, a fim de prevenir a formação de úlceras por pressão.
Após instalação da ferida, o suporte nutricional deve ser individualizado. No contexto de doença grave,
como o Alzheimer avançado, não há evidência de que a nutrição enteral ou parenteral seja benéfica.
Nutrição
Dosagens séricas de albumina e da contagem de linfócitos podem ser obtidas, pois são marcadores de
desnutrição.
Não há evidências de suplementar micronutrientes (vitamina C, zinco) em pacientes que não apresentam
deficiência desses componentes.
Proteger a lesão com curativos adequados.
Odor forte, mudanças na quantidade ou aspecto do exsudato, hipergranulação e hiperemia ou calor na
Controle de pele adjacente podem ser sinais de infecção.
infecção Via de administração dos antibióticos deve ser escolhida conforme avaliação clínica.
Descartar osteomielite em úlceras com exposição óssea de difícil cicatrização.
Vale lembrar que padrão ouro diagnóstico é a biopsia de tecido para cultura
Controlar fatores locais, tais como infecção e isquemia.
Manejo da dor Usar analgésicos opioides, se necessário.
Aplicar doses de resgate antes da troca do curativo e do debridamento.

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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos

preveníveis, em especial nos indivíduos com determinada área. Exemplos de superfícies

doença avançada.7
Medidas preventivas importantes incluem
reposicionar o doente a intervalos programa-
dos e mantê-lo bem nutrido, além de hidratar
sua pele e evitar o contato prolongado com
fezes e urina. Não é indicado posicionar o
paciente diretamente sobre as proeminências
ósseas, devendo-se utilizar travesseiros, co-
xins de espuma ou outros materiais entre as
áreas de sobrecarga e o leito.7
Não é recomendado o uso de almofadas em
forma de anel, pois privam de circulação a área
da pele que fica comprimida em seu centro.
Também não devem ser usadas luvas preenchi-
das com água, pois são ineficazes para garantir
redistribuição pressórica.6
Além dos cuidados de posicionamento
e mudança de decúbito, o uso de colchões
e superfícies de suporte especiais, que re-
distribuem a pressão sobre a pele e o tecido
subcutâneo, faz parte das estratégias de pre-
venção. Essas superfícies podem ser estáti-
cas ou dinâmicas. As dinâmicas alternam
mecanicamente a pressão sob o paciente,
melhorando, assim, a circulação daquela
dinâmicas incluem sofisticados sistemas de
alternância de pressão, de pressão reduzida
constante e de “ar fluidificado”.6,7
Os sistemas dinâmicos apresentam me-
lhores evidências em relação aos colchões
convencionais tanto na prevenção como na
cicatrização de úlceras por pressão. Por outro
lado, quando comparamos as diversas super-
fícies dinâmicas entre si, não há evidência de
uma ser melhor que a outra em matéria de
prevenção, porém, uma vez já instalada a le-
são, o sistema de “ar fluidificado” parece ser
mais eficaz que os outros.6
Outras etapas do tratamento das úlceras
por pressão incluem o manejo da ferida, o de-
bridamento (quando necessário), a avaliação do
aspecto nutricional do doente, o controle de in-
fecção e o manejo da dor (Tabela 12.2). 6
Tipos de curativos
A finalidade dos curativos, além da
proteção da ferida, é promover um ambien-
te que favoreça a cicatrização. Ao se reali-
zar um curativo, uma regra básica deve ser
seguida: manter o leito da úlcera continua-

Tabela 12.3 - Tipos de curativos

Tipos Características
Polissacáride natural proveniente de algas marinhas.
Alta capacidade absortiva.
Indicado para lesões infectadas ou com exsudato em moderada a grande quantidade.
Alginato de cálcio
Possui também características hemostáticas, podendo ser usado em feridas com sangramento ou em
pós-operatório.
Não deve permanecer na ferida por mais de 7 dias.
Compostas de poliuretano.
Indicadas para feridas com bastante exsudato.
Espumas
Sua flexibilidade permite o encaixe em úlceras de qualquer tamanho e profundidade.
Pode permanecer na ferida por mais de 7 dias.
Altamente absortivas, também possui propriedades hemostáticas.
Hidrofibras Úteis em lesões com moderada a grande quantidade de exsudato.
Pode permanecer na ferida por mais de 7 dias.
Compostos de poliuretano, são filmes adesivos.
Filmes
Não tem a capacidade de absorver muito exsudato.
transparentes
Úteis em feridas superficiais (estágio 2), não secretivas ou nos estágios mais avançados de cicatrização.
Feitos de carboximetilcelulose, hidratam a lesão e promovem debridamento autolítico.
Indicados para feridas secas ou com pouco exsudato.
Hidrocoloides Não recomendados para lesões infectadas.
Podem deixar odor forte após a retirada, sendo necessário reavaliar a ferida após limpeza.
Trocar a cada 2 a 7 dias.
Constituído por polímeros hidrofílicos, hidrata e promove autólise.
Hidrogel Uso em lesões secas ou com pouco exsudato.
Deve ser trocado a cada 24 a 72 horas.

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 Capítulo 12 - Feridas neoplásicas e úlceras por pressão: manejo em Cuidados Paliativos
mente úmido e a pele sadia na periferia da
lesão seca.6,7
Um curativo ideal, além de proporcionar
um ambiente úmido na ferida e protegê-la de
contaminação e traumas, deveria remover
tecido necrótico e absorver secreções, pro-
porcionar conforto ao paciente e aliviar a dor,
além de ser atóxico, hipoalergênico, hemostá-
tico, ser de fácil aplicação e ter custo acessível.7
Existe no mercado uma enorme varie-
dade de produtos de aplicação tópica, dis-
poníveis nas mais diversas formas (placas,
filmes, pomadas), para o tratamento de úl-
ceras por pressão, com diferentes caracte-
rísticas. Os principais grupos de produtos
e suas características estão relacionados na
tabela 12.3.6,7,8,9,10,11
Terapias adjuvantes
Apesar do uso de técnicas apropriadas de
tratamento, existem úlceras que não cicatri-
zam. Várias terapias adjuvantes (estimulação
elétrica, terapia por pressão negativa, ultra-
som, terapia hiperbárica, aplicação de fatores
estimuladores de crescimento na ferida, uso
de laser, luz infravermelha ou ultravioleta)
tem sido estudadas. Porém, suas indicações
na terapia das úlceras por pressão de difícil
cicatrização continuam incertas, havendo,
portanto, necessidade de maiores estudos
neste momento.12
REFERÊNCIAS
1. 
SEAMAN S. Management of Malignant
Fungating Wounds in Advanced Can-
cer. Seminars in Oncology Nursing. 2006.
22(3):185-193.
2. FIRMINO F. Pacientes portadores de feri-
das neoplásicas em Serviços de Cuidados
Paliativos: contribuições para a elaboração
de protocolos de intervenções de enferma-
gem. Revista Brasileira de Cancerologia.
2005. 51(4):347-359.
3. 
CAMARÃO RR. Cuidados com feridas
e curativos. In: Carvalho RT, Bartz CD.
Miolo.indd 113
Manual de Cuidados Paliativos. Academia
Nacional de Cuidados Paliativos. Primeira
Edição. Rio de Janeiro: Diagraphic. 2009.
p.258-268.
4. NAYLOR WA. A guide to wound mana-
gement in palliative care. International
Journal of Palliative Nursing. 2005. 11(11):
572-579.
5. FIRMINO F, PEREIRA I. Tratamento de
Feridas. In: Cuidado Paliativo. Publicação
do Conselho Regional de Medicina do Es-
tado de São Paulo (Cremesp). São Paulo.
2008. p.283-307.
6. M ARINI MFV. Úlceras de Pressão. In:
Freitas EV, Py L, Cançado FAX, et al. Tra-
tado de Geriatria e Gerontologia. Segunda
edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
2006. p.981-991.
7. GIST S, TIO-MATOS I, FALZGRAF S, ET
AL. Wound care in the geriatric client. Cli-
nical Interventions in Aging. 2009. 4:269-
287.
8.BATES-JENSEN BM. Pressure Ulcers. In:
Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al.
Hazzard’s Geriatric Medicine and Geron-
tology. Sixth edition. United States of Ame-
rica: McGraw-Hill. 2009. p.703-715.
9. NAYLOR W. Guidelines for Wound Ma-
nagement in Palliative Care. New Zealand:
Mercy Hospice Auckland (formely St Jose-
ph’s Mercy Hospice). 2005. p.2-69.
10. BANSAL C, SCOTT R, STEWART D, ET
AL. Decubitus ulcers: A review of the lite-
rature. International Journal of Dermato-
logy. 2005. 44:805-810.
11. R ENDIC E, ALDEA V. Manejo Avanzado
de Heridas. Rev Chilena Dermatol. 2008.
24(4):322-327.
12. BERLOWITZ D. Treatment of pressure
ulcers. Disponível em: UpToDate.
13. POLETTI ET AL. Feridas Malignas. Re-
vista Brasileira de Cancerologia. 2002.
48(3):411-417.
14. SANTOS VLCG, CALIRI MHL. Conceito
e classificação de úlcera por pressão: atua-
lização do NPUAP. Tradução São Paulo:
Revista Estima. 2007.
113
17/04/2014 14:11:20
 Parte 2
Controle dos sintomas em Cuidados Paliativos

Miolo.indd 115 17/04/2014 14:11:20

 Dor em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
A dor é o sintoma mais frequente em pa-
cientes em Cuidados Paliativos, acarretando
grande sofrimento e influência negativa na
qualidade de vida. É um problema comum e
debilitante nos idosos, sendo geralmente tra-
tada de forma deficiente.1,2,3
Dentre as principais causas de dor crôni-
ca no idoso, destacam-se doenças osteoar-
ticulares (principalmente as degenerativas),
consequências da osteoporose, fraturas,
doença vascular periférica, neuropatia dia-
bética, neuralgia pós-herpética, síndrome
dolorosa pós-AVE, dor do membro fan-
tasma, polimialgia reumática, lombalgias,
desordens músculoesqueléticas, quaisquer
condições com prejuízo de mobilidade e
doenças neoplásicas. 2-6
A dor é o principal sintoma relacionado
ao câncer e é o mais temido pelos pacien-
tes e familiares. Está presente em 50% a
75% dos pacientes oncológicos em estágios
avançados, sendo, na maioria das vezes, de
moderada a forte intensidade. Em cerca de
90% dos casos, a dor é passível de controle
com medidas relativamente simples. Ape-
sar disso, ainda hoje, aproximadamente
25% dos pacientes com câncer morrem com
dor não controlada, o que, em parte, pode
Miolo.indd 117
13
CAPÍTULO
Ana Laura de Figueiredo Bersani
Niele Silva de Moraes
ser explicado por inadequado conhecimen-
to sobre dor e seu tratamento, preocupação
excessiva com os possíveis efeitos colaterais
dos medicamentos utilizados, insegurança
dos pacientes e familiares e falta de conhe-
cimento e experiência dos médicos quanto
ao uso correto de opioides. 6,7
Em idosos e em pacientes com demência,
o diagnóstico e tratamento da dor represen-
tam um grande desafio, devido a maior di-
ficuldade de sua avaliação. Em doentes com
cardiopatias, doenças pulmonares ou neuro-
lógicas avançadas, a presença de dor é muitas
vezes negligenciada.
DOR TOTAL
Pacientes com doenças graves e fora de
possibilidades reais de cura enfrentam gran-
de sofrimento. O processo de adoecer, nes-
ses pacientes, não causa somente a dor física,
causa também a dor emocional, social e es-
piritual, relacionada à consciência da fragili-
dade humana e proximidade da morte. Este
é o significado de dor total, introduzido pela
médica inglesa Cicely Saunders, na década
de 1960, e que abrange vários componentes:
físico (dano tissular, compressão nervosa),
emocional (depressão, insônia, disfigura-
ção, fadiga crônica), social (perda da posição
17/04/2014 14:11:20
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
social, problemas econômicos) e espiritual
(sentimento de culpa e insegurança perante
a morte).8,9,10
Qualquer doente em fase terminal sem
possibilidade curativa está sujeito a apresen-
tar dor total, devendo ser abordado de forma
ampla, com atuação de uma equipe multidis-
ciplinar, composta por médicos, fisioterapeu-
tas, enfermeiros, assistentes sociais, terapeu-
tas ocupacionais, psicólogos e religiosos.8,9,10
Neste contexto, surgem os Cuidados Pa-
liativos, definidos pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) como o cuidado ativo e total
nas doenças que não respondem ao trata-
mento curativo e tem como meta melhorar
a qualidade de vida para os pacientes e seus
familiares, proporcionando controle dos sin-
tomas físicos e dos problemas psicológicos,
sociais e espirituais.1, 8,9,10
ABORDAGEM DA DOR EM CUIDADOS
PALIATIVOS
O alívio da dor e de outros sintomas es-
tressantes constitui um dos princípios mais
importantes dos Cuidados Paliativos. Por ser
uma experiência individual, que pode cau-
sar profundo impacto na qualidade de vida,
qualquer queixa álgica deve ser devidamente
valorizada para que seja corretamente trata-
da e evite sofrimento desnecessário.3,4,10
Determinados pacientes, como os idosos
demenciados, têm dificuldade de comuni-
cação e não conseguem queixar-se de dor,
podendo apresentar somente manifestações
indiretas de sua presença, como taquicardia,
hipertensão, alterações do humor, gemência,
inquietação, delirium ou mudanças súbitas
de comportamento. Muitos desses indiví-
duos expressam a dor somente através do
isolamento social, confusão ou apatia. Sendo
assim, os profissionais de saúde e familiares
devem estar sensibilizados para identificar a
ocorrência de dor quando não manifestada
de forma explícita.11,12,13
Para o correto tratamento da dor em
Cuidados Paliativos, é necessário valorizar
a queixa do doente, avaliando-se cuidado-
samente a dor e suas dimensões, para que se
consiga definir o seu tipo, identificar sua cau-
118
Miolo.indd 118
sa e o seu impacto na afetividade e na fun-
cionalidade. Na avaliação de pacientes com
dificuldade de expressão, como aqueles com
síndrome demencial, seus cuidadores devem
ser entrevistados.
Para a avaliação da intensidade dolorosa,
dentre alguns instrumentos unidimensio-
nais os mais utilizados são: escala de descri-
ção verbal, escala numérica verbal, escala nu-
mérica visual, escala analógica visual e escala
de faces, descritas abaixo: 14,15,16
• Escala de descrição verbal (4 pontos) – É
uma escala com quatro descritores verbais
indicando diferentes magnitudes da intensi-
dade da dor percebida. A intensidade 0 repre-
senta “nenhuma dor”, a intensidade 1 signifi-
ca “dor leve”, a intensidade 2 “ dor modera-
da” e a intensidade 3 significa “dor severa”.
• Escala numérica verbal (0-10) - O paciente
estima sua dor numa escala de 0 a 10, com
0 representando “nenhuma dor” e 10 indi-
cando “a pior dor imaginável”. A mensura-
ção é feita verbalmente.
• Escala numérica visual (0-10) - A men-
suração da dor é mostrada numa escala
numérica de 0 a 10, com 0 representando
“nenhuma dor” e 10 indicando “a pior dor
imaginável”.
• Escala analógica visual (EVA) – Consiste
em uma linha de 10 cm, com âncoras em
ambas as extremidades, onde são coloca-
Figura 13.1 - Escalas numéricas e visual analógica de dor
Figura 13.2 - Escala de faces do adulto17,18
17/04/2014 14:11:20

dos os descritores verbais “sem dor” e “dor
insuportável”. O paciente deve marcar um
ponto que indique a magnitude de sua dor
e uma régua de 0-100mm é utilizada para
quantificar a mensuração.
• Escala de faces de dor – A escala de faces
de Bieri e cols. utilizada inicialmente para
crianças, foi adaptada e validada para ido-
sos caucasianos. Mostra-se para o paciente
uma série de faces que representam pro-
gressivamente os níveis de angústia que a
dor leva e pede-se que o paciente escolha a
que melhor expressa sua dor.17,18
Instrumentos multidimensionais forne-
cem mais informações que as escalas uni-
dimensionais, porém são de aplicação mais
demorada. Como a dor crônica afeta o indi-
víduo em vários aspectos, muitos especia-
listas consideram essencial o uso de instru-
mentos multidimensionais para apropriada
avaliação da dor.19,20
• Inventário breve da dor (Brief Pain Inven-
tory – BPI) – questionário curto, prático,
auto administrado validado em muitas lín-
guas para avaliação da dor oncológica e não
oncológica. Avalia localização e padrão da
dor, assim como crenças do paciente e im-
pacto da dor na sua qualidade de vida.
• Versão curta revisada do questionário de dor
de McGill (SF-MPQ-2) – inclui seleção de pa-
lavras para caracterização das qualidades da
dor, escala de intensidade da dor, localização
da dor, perguntas sobre uso de medicações
analgésicas, experiência prévia de dor.19
• Questionário de Dor no Idoso (Geriatric
Pain Measure - GPM) – Avalia a dor e seu
impacto nos componentes afetivo, cogniti-
vo comportamental, nas atividades diárias
e, principalmente, na qualidade de vida. É
de fácil aplicabilidade e compreensão para
uso na população idosa. Já foi traduzido e
adaptado transculturalmente para o Brasil
e, atualmente, encontra-se em fase de apli-
cabilidade para idosos (Disciplina de Ge-
riatria e Gerontologia da UNIFESP/ EPM).
Quanto maior a sua pontuação (mais pró-
xima de 100), maior é o impacto da dor na
vida do indivíduo. 20
A avaliação do estado psíquico é impor-
Miolo.indd 119
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
tante para a compreensão do idoso com dor,
uma vez que a experiência dolorosa pode re-
sultar em depressão, ansiedade e isolamento
social e a abordagem destes fatores pode auxi-
liar no controle da dor.
Durante o exame físico, deve ser realiza-
da avaliação cuidadosa, com atenção espe-
cial para a identificação de déficit sensorial,
espasmos musculares, deformidades, con-
traturas, rigidez, sinais de neuropatia auto-
nômica, presença de sinais flogísticos e de
úlceras por pressão.
CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS
DE DOR CRÔNICA
É muito importante identificar o tipo e a
causa da dor para que se possa fazer a me-
lhor opção terapêutica e alcançar seu contro-
le adequado.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Tratamento não farmacológico
É de extrema importância a abordagem
multidisciplinar para tratamento da dor, visto
que é um sintoma com caráter multidimen-
sional, devendo ser abordada nos âmbitos físi-
co, psíquico, social e religioso.3,4,5,6
Os recursos não-farmacológicos têm como
vantagens: o baixo custo de aplicação, o fato
de serem técnicas não invasivas que apresen-
tam pouco ou nenhum efeito colateral e, além
disso, o fato de poderem ser utilizados de for-
ma coadjuvante à terapia farmacológica.3,22
São exemplos de terapia não farmacológi-
ca com enfoque multidisciplinar:22
• Terapia educacional: com informações
sobre a causa e manejo da dor.
• Reabilitação fisioterapêutica: o fisiote-
rapeuta poderá atuar na diminuição da
dor e do espasmo muscular, orientação
postural, melhora da funcionalidade e
do condicionamento físico.
• Medidas físicas: Os agentes físicos li-
beram energia de ação terapêutica lo-
cal e sistêmica.
O calor reduz a dor, a rigidez articular e
o espasmo muscular, sendo contra-indicado
se houver falta de sensibilidade local, déficit
119
17/04/2014 14:11:20
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

Tabela 13.1 - Caracterização dos tipos de dor crônica 21 . Incluimos as dores mistas, que são as mais frequen-
temente encontradas na presença de câncer, e ainda as dores psicogênicas
Tipo de dor
Etiopatogenia Subtipos Semiologia
crônica
- Dor somática: origina-se da
estimulação de receptores da pele - Somática: bem localizada, próxima da
Origina-se da e do sistema músculo-esquelético. lesão (Ex: osteoartrose grave, fratura/
estimulação de Pode ser subdividida em músculo- metástase óssea, infiltração de tecidos
Nociceptiva nociceptores por esquelética, inflamatória ou moles)
lesão tecidual ou mecânica/compressiva. - Visceral: mal localizada, profunda (Ex:
inflamação. - Dor visceral: surge pela metástase hepática, obstrução intestinal,
estimulação de receptores cólica renal)
localizados em vísceras
- Piora com a manipulação da área afetada,
Origina-se a partir de hiperalgesia/alodínea, queimor/ardência,
lesões ou compressões choque, parestesias (Ex: neuropatia pós-
- Dor central
Neuropática de estruturas do radioterapia ou quimioterapia, radiculopatia
- Dor periférica
sistema nervoso por compressão discal, neuropatia diabética,
central ou periférico. nevralgia pós-herpética, infiltração de plexos
ou neuroeixo)
Quando presente mais
de uma síndrome
Por exemplo: neoplasia de próstata com
Mista dolorosa ao mesmo
metástase para coluna
tempo (neuro e
nociceptiva)
Psicogênica Diagnóstico frequentemente de exclusão

cognitivo, inflamação aguda, tecido fibrosado, de dor secundária a espasmos muscula-

isquemia e hemorragia local. O uso do calor
superficial pode ser feito através de bolsas de
água quente, compressas e imersão da área em
água quente. A temperatura deve ser próxima
de 40 a 45° C e deve ser aplicado durante 20 a
30 minutos, uma a três vezes ao dia.
O frio também diminui a dor, a inflama-
ção e os espasmos musculares e é contra-in-
dicado na presença de falta de sensibilidade
local, déficit cognitivo, isquemia e intolerân-
cia ao gelo. A aplicação do frio superficial em
bolsas de água fria, imersão em água fria,
sacos de gelo ou gelo “mole” (mistura conge-
lada de duas partes de água com uma de ál-
cool), compressas e aerossóis são muito utili-
zadas. A temperatura deve estar em torno de
15° C e a duração deve ser aproximadamente
15 minutos, duas a três vezes ao dia.
Hidroterapia
• Estimulação elétrica nervosa transcutâ-
nea (TENS): Ativa o sistema supressor
da dor. É contraindicada na presença
de dermatite, marcapasso, implantes
elétricos e próximo ao seio carotídeo.
• Laser: alivia a dor e acelera a cica-
trização.
• Acupuntura: pode ser usada em casos
res, disestesias e nevralgias.
• Relaxamento: Tem como objetivo des-
viar a atenção da dor, com técnicas de
respiração profunda, de distração com
pintura e música, de imaginação.
• Intervenção psicológica ou psiquiá-
trica para controle da experiência do-
lorosa. A terapia psicológica com inter-
venção de autogerenciamento ajuda a
aumentar a capacidade do paciente de
administrar sua dor.
• Acompanhamento religioso pode aju-
dar o paciente a enfrentar esse momen-
to de grande sofrimento e trazer-lhe
conforto.
As medidas não farmacológicas propor-
cionam melhora da dor, da funcionalidade e
possibilitam a redução do consumo de anal-
gésicos, o que é muito importante quando se
tem algumas limitações, principalmente em
idosos.3,22
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A Organização Mundial de Saúde
(OMS) estabeleceu alguns princípios para o
tratamento da dor oncológica, que podem
ser aplicados à dor crônica de qualquer
natureza. De acordo com estes princípios, o

120

Miolo.indd 120 17/04/2014 14:11:20


tratamento farmacológico da dor deve ser,
preferencialmente:23
• Por via oral, sempre que possível, pro-
porcionando ao paciente maior grau de
independência e conforto;
• Pelo relógio, com administração de
doses fi xas conforme tempo de ação de
cada medicação para alívio constante
da dor;
• Pela intensidade, obedecendo a escada
da dor (figura 13.3);
• Para o indivíduo, considerando suas
necessidades e permitindo controle
adequado da dor com os mínimos efei-
tos adversos;
• Com atenção aos detalhes, reavalian-
do frequentemente a presença e carac-
terísticas da dor, adequando o trata-
mento aos hábitos e rotinas do paciente
e prevenindo efeitos colaterais previsí-
veis dos medicamentos utilizados.
O modelo para tratamento da dor con-
forme a sua intensidade, desenvolvido pela
OMS, é conhecido como escada analgésica.
De acordo com a intensidade da dor, a tera-
pêutica deve ser iniciada no degrau corres-
pondente com doses adequadas. O primeiro
degrau da escada analgésica corresponde à
dor de leve intensidade, devendo ser tratada
com analgésicos não opioides ou antiinfla-
matórios não hormonais (AINH). Esses me-
dicamentos podem ser utilizados também em
associação aos opioides nos outros degraus
da escada. O segundo degrau corresponde
à dor moderada, sendo indicado tratamento
com opiódes fracos. No terceiro degrau en-
contra-se a dor de forte intensidade que deve
ser tratada com opioides fortes. O quarto de-
grau corresponde a dor de forte intensidade,
refratária à farmacoterapia, quando são in-
dicados procedimentos intervencionistas em
associação com opioides fortes. Em qualquer
degrau e desde o início do tratamento podem
ser associados fármacos adjuvantes (anti-
convulsivantes, antidepressivos triciclicos,
neurolépticos, relaxantes musculares, dentre
outros) para alívio da dor (Figura 13.3).3,23
Aproximadamente 10 a 30 % dos pa-
cientes não têm sua dor controlada quando
Miolo.indd 121
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
Figura 13.3 - Escada Analgésica da OMS23
são utilizados os três degraus da escada,
isso significa que uma quantidade signifi-
cativa de pacientes não obtêm alívio satis-
fatório da dor e necessita de outras estra-
tégias como outras vias de administração
de drogas, bloqueios de nervos e plexos e
procedimentos intervencionistas. 3,23
Se após início do tratamento a dor persistir
ou piorar, deve-se otimizar as doses dos fár-
macos utilizados. Se mesmo assim não ocor-
rer controle adequado da dor, deve-se subir
um degrau na escada analgésica e não prescre-
ver outro fármaco do mesmo degrau. 3,23
Apesar de alguns autores defenderem o
uso de opioides fortes para controle da dor
crônica leve a moderada, objetivando alcan-
çar alívio mais rápido e eficaz da dor, a esca-
da analgésica da OMS continua sendo o mé-
todo mais utilizado e recomendado para tra-
tamento da dor oncológica. Analgesia eficaz
é obtida em 70 a 90% dos pacientes tratados
conforme a escada da OMS. Deve-se sempre
usar a droga certa, na dose certa, com o in-
tervalo correto e pela via mais adequada para
maximizar o resultado do tratamento.5,9
Analgésicos não opioides
São usados isoladamente para tratamen-
to da dor leve (EVN até 4) ou associados aos
opioides para tratamento da dor moderada
ou severa, possibilitando redução da dose dos
opioides sem prejudicar o controle adequado
da dor e reduzindo seus efeitos colaterais.
Apresentam efeito teto, ou seja, dose má-
xima a partir da qual não é possível obter
mais analgesia. Atuam na redução de me-
diadores inflamatórios sobre os nocicepto-
res. Têm como principais efeitos colaterais:
121
17/04/2014 14:11:20
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
insuficiência renal ou hepática, dispepsia e
sangramento gastrintestinal.
Paracetamol
Apresenta ação analgésica e antipiréti-
ca, sem ação antiinflamatória significativa.
Seu mecanismo de ação é pouco conhecido,
porém presume-se que tenha ação central.
É considerado um analgésico seguro, sem
efeitos colaterais significativos. Pode ser
usado na dose de 500 a 750 mg em interva-
los de 6 a 8 horas, não devendo ser ultrapas-
sada a dose de 4g/dia se usado cronicamente
ou 6g/dia nos casos agudos, pelo risco de
hepatotoxicidade.24,28
Dipirona
Atua no sistema nervoso central e perife-
ricamente inibindo a cicloxigenase, apresen-
tando ação analgésica e antipirética. Pode ser
administrada por via oral, retal, intramuscu-
lar, subcutânea e endovenosa. Tem duração
de efeito de aproximadamente 4 a 6 horas,
independentemente da via utilizada, poden-
do ser administrada na dose de 500 a 1000
mg em intervalos de 4 a 6 horas, com dose
máxima de 6g/dia. Pode provocar excitação
do sistema nervoso central, reações de hiper-
sensibilidade e raramente granulocitopenia,
sendo por este motivo não aprovada para uso
nos Estados Unidos pelo US Food and Drug
Administration (FDA).6,10,28
Viminol
Tem ação analgésica parcialmente escla-
recida. Parece inibir os estímulos nocicepti-
vos por ação no sistema nervoso central em
nível subcortical, atuando na inibição da
percepção e elaboração dos estímulos algogê-
Tabela 13.2 - Analgésicos não opioides
Fármaco Apresentação e dose
Amp 2ml-500mg/ml
Dipirona Frs. 10ml 500mg/ml
Cp. 500mg
Frs. 10ml 100mg/ml
Paracetamol
Cp. 500mg e 750mg
Viminol Cp. 70mg
Flupirtina Cp. 100mg
Abreviações: Cp (comprimido), Amp (ampola), Sol Oral (solução oral).
122
Miolo.indd 122
nicos. Induz intensa analgesia, sem interfe-
rência no estado de consciência, coordenação
motora, no sistema respiratório ou cardíaco.
Além de analgésico, tem efeito antitussígeno.
Sua dose é de 100mg a cada 6 horas.29
Flupirtina
É um analgésico que age no sistema ner-
voso central, atuando também como rela-
xante muscular. A dose varia de 300 a 400mg
ao dia, divididos em 3 ou 4 tomadas. Sua dose
máxima é de 600mg/dia e não deve ser usado
por mais de 4 semanas. Apresenta como con-
traindicações: gravidez, fraqueza muscular,
disfunção hepática e obstrução biliar. Não
deve ser associado com o paracetamol, pois
poderá haver incompatibilidade. As reações
adversas mais comuns são: boca seca, sono-
lência e tontura.30
Antiinflamatórios não hormonais
São eficazes na dor somática (linfonodo-
megalia, metástase óssea ou lesão cutânea),
visceral (distensão da cápsula hepática) ou
neuropática (compressão medular). Tem
como sítio de ação o tecido lesado. Não apre-
sentam ação central. 2,331, 2,33,34
Devem ser evitados em idosos, devido a
maior incidência de efeitos colaterais nessa
população. Quando necessários, devem ser
usados de forma criteriosa. Podem causar
hemorragia gastrointestinal, diminuição
da função renal, retenção hídrica, discrasia
sanguínea, alterações neurológicas e pro-
blemas cardiovasculares. Muitos trabalhos
têm evidenciado a ocorrência de hipertensão
arterial, infarto do miocádio, isquemia cere-
brovascular e exacerbação da insuficiência
cardíaca com o uso de diversos antiinflama-
Dose terapêutica/ Intervalo Ação: Início/Pico/Fim Efeito teto
500-1.000mg/4-6h 30min/2h/8h 6g
500-1.000mg/4-6h 30min/2h/8h 4g
70-140mg/6-8h 560mg
100 a 200mg/6-8h 20min/3h/10h 600mg
17/04/2014 14:11:21

tórios, especialmente dos inibidores seletivos
da cox-2, que podem reduzir em até 70% o
risco de eventos gastrointestinais.31,33,34
Recomenda-se avaliação mensal do he-
mograma, eletrólitos, função renal e hepática
durante uso por tempo prolongado. Conco-
mitantemente ao uso de AINHs é recomen-
dado o uso de inibidor da bomba de prótons,
bloqueador H2 ou antiácidos para minimi-
zar os efeitos colaterais no trato digestivo e
sintomas que causam desconforto.
Antiinflamatórios hormonais
Agem diminuindo a liberação de subs-
tâncias quimiotáticas e vasoativas através da
redução da permeabilidade capilar; inibem a
síntese de prostaglandinas, reduzindo a in-
flamação e o edema. São muito eficazes no
controle da dor por lesão tumoral óssea e de
partes moles, como da invasão hepática, do
plexo nervoso e da medula espinhal.6,31,32, 35
Nos pacientes com câncer, podem agir
também diminuindo a massa tumoral e o
edema peritumoral, sendo indicados quan-
do há hipertensão intracraniana, compres-
são de estruturas nervosas ou de medula
espinhal, metástases ósseas, obstrução in-
testinal e hepatomegalia (por distensão da
cápsula de Glisson).6,31,36
Apresentam como principais efeitos cola-
terais: ansiedade, insônia, síndrome confu-
sional, hiperglicemia, candidíase oral, mio-
patia e hemorragia gastrointestinal.31,32
A dexametasona é o corticóide mais utili-
zado em Cuidados Paliativos pela sua elevada
potência, possibilidade de administração por
múltiplas vias, ação antiinflamatória prolonga-
da e mínima ação mineralocórticóide. 10,35,36,37
Tabela 13.4 - Vias de administração e posologia
dos antiinflamatórios hormonais mais usados em
Cuidados Paliativos
Droga
Via de administração /
Posologia
Dexametasona
VO, SC ou IV: 2 a 4mg a
cada 6h
Prednisona VO: 0,5 a 1mg/kg 1x/dia
Deflazacort VO: 7,5 a 60mg 1x/dia
Miolo.indd 123
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
Analgésicos Opioides
Os opioides são substâncias derivadas do
ópio e são classificados em naturais ou sinté-
ticos, de acordo com sua natureza química.
Quanto à intensidade de sua ação farmaco-
lógica, são classificados em fracos ou fortes,
sendo os primeiros indicados para a dor mo-
derada e os últimos para a dor intensa ou for-
te. São antagonizados pela naloxona.10,36,38,39
São os pilares do tratamento da dor de
moderada a forte intensidade, podendo ser
usados em todos os tipos de dor (somática,
visceral e neuropática). Apresenta importan-
tes benefícios que superam seus efeitos co-
laterais e seu potencial de dependência quí-
mica. Deve-se usar apenas um opioide, esco-
lhido por sua intensidade e tempo de ação,
comodidade de via de administração, efeitos
adicionais e colaterais.10,36,38,39
As doses iniciais devem ser mais baixas
que as doses terapêuticas e os ajustes devem
seguir uma progressão em média de 30%
para mais ou para menos, até que se obtenha
o desejado controle analgésico aliado a efeitos
colaterais controláveis. Devem ser prescritas
doses fixas e doses de resgate nos intervalos,
se necessário.10,36,38,39
Em idosos, recomenda-se início do tra-
tamento com doses menores e/ou intervalos
mais prolongados, pela maior frequência de
intolerância e efeitos adversos com as doses
usuais, devido às alterações fisiológicas que
ocorrem com o envelhecimento, ocasionan-
do alterações na farmacocinética e farmaco-
dinâmica destes indivíduos.40
Quando houver necessidade de troca do
opioide, deve-se considerar a equipotência
analgésica entre as medicações dessa classe. É
importante lembrar que os opioides nunca de-
vem ser suspensos abruptamente pelo risco de
causarem síndrome de abstinência. 10,36,38
Os efeitos colaterais mais temidos, como
a sedação e a depressão respiratória, são ra-
ros com o emprego de doses adequadamente
ajustadas. Com exceção da obstipação in-
testinal, que deve ser tratada com alteração
da dieta e laxativos; outros efeitos como so-
nolência, confusão leve ou euforia, náuseas,
vômitos, boca seca, sudorese, tremores e
123
17/04/2014 14:11:21
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
mioclônus são controláveis e tendem a desa-
parecer em 3 a 7 dias.19,35,40
Embora os opioides não sejam as únicas
medicações indicadas para o tratamento da
dor em Cuidados Paliativos, seu uso deve ser
iniciado sempre que o quadro clínico exigir.
OPIOIDES FRACOS
Tramadol
É um análogo sintético da codeína, com
mecanismo de ação dual, ativando os re-
ceptores μ e inibindo a recaptação de se-
rotonina e noradrenalina. Deve ser prefe-
rida sua administração via oral, devido sua
elevada biodisponibilidade (até duas a três
vezes maior que a parenteral). As apresen-
tações orais podem ser em solução de 50 ou
100 mg/ml, comprimido de liberação ime-
diata de 50 e 100 mg (4-6 horas), compri-
mido de liberação lenta (12 horas) de 100
mg ou ainda comprimido de 37,5 mg asso-
ciado a 325 mg de paracetamol. Se a opção
for pelo uso parenteral, preferir adminis-
trar na forma de infusão contínua intrave-
nosa ou subcutânea. 10,28,36,38,39,41,42
Em pacientes com insuficiência hepá-
tica ou renal, sua dose deve ser reduzida ou
seu intervalo de administração prolongado.
Como pode reduzir o limiar convulsivo, não
se deve utilizar mais que 400mg em 24 horas,
devendo ser evitado em indivíduos com tu-
mores cerebrais que apresentam predisposi-
ção a atividades epilépticas.10,36,38,39
Quando comparado à codeína, é menos
obstipante, mais nauseante e não tem ação
antitussígena. Pode causar tontura, boca
seca, sedação e, menos comumente, depres-
são respiratória.10,36,38
Quadro 13.1 - Equipotência analgésica entre trama-
dol e morfina
Tramadol oral 5mg = 1mg morfina oral
Tramadol parenteral 10mg = 1mg morfina oral
Quadro 13.2 - Equipotência analgésica entre codeína
e morfina
10mg codeína = 1mg morfina
124
Miolo.indd 124
Codeína
A codeína é um derivado natural do ópio.
É um agonista μ. Considerada uma pró-dro-
ga, é metabolizada in vivo em morfina. 10,36,38
No Brasil, existe na forma de compri-
midos, isoladamente ou associada ao pa-
racetamol e ao diclofenaco, e na forma de
solução oral (3mg/ml). Os comprimidos
existentes contêm 7,5, 30, 50 ou 60 mg de
codeína. Tem duração de ação de 4-6 ho-
ras. A partir de 360mg/dia, não apresenta
mais vantagem, sendo recomendada sua
substituição por um opioide forte. Tem po-
tente ação antitussígena e com frequência
causa obstipação e sonolência.10,36,38
Por tratar-se de droga cujos metabó-
litos são de excreção renal, sua dose deve
ser reduzida, assim como os intervalos de
administração devem ser aumentados em
pacientes com insuficiência renal. Deve ser
evitada naqueles com insuficiência renal
grave ou dialítica.10,36,38
A eficácia analgésica da codeína requer
conversão para morfina via CYP2D6, isoen-
zima do sistema hepático enzimático P450.
Cinco a dez por cento dos pacientes apresen-
tam uma variação genética levando à lenta
metabolização da codeína por esta enzima,
sem conversão para sua forma ativa, por isso,
apresentam pouco ou nenhum benefício tera-
pêutico com uso da codeína. Por outro lado,
pacientes que apresentam metabolização
muita rápida desta droga podem apresentar
aumento dos níveis séricos de morfina, com
maior número de efeitos adversos.43, 44
OPIÓDES FORTES
Morfina
É considerada o opioide de eleição para
tratamento da dor moderada a forte. É uma
droga barata, eficaz e segura quando respei-
tadas as orientações para sua utilização. Não
apresenta teto posológico, sendo a dose limi-
te aquela que proporciona alívio completo da
dor ou aquela que causa efeito colateral into-
lerável. Tem duração de ação de 2 a 4 horas.
Sua dose deve ser titulada conforme a neces-
sidade do paciente. 9, 28, 36, 38, 46, 47, 48
17/04/2014 14:11:21
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

Tabela 13.6 - Equipotência analgésica entre opioides

Está disponível no Brasil sob a forma de

630 mg

420 mg

320 mg

400 mg
210 mg
solução oral e de comprimidos de liberação

70 mg
imediata, contendo respectivamente 10 mg/
ml e 10 e 30 mg. Existem cápsulas de libe-

120 mg 150 mg 180 mg

360 mg 460 mg 540 mg

240 mg 300 mg 360 mg

180 mg 240 mg 280 mg

200 mg 300 mg 350 mg

60 mg
ração cronometrada (LC) para uso a cada 12
horas com 30, 60 e 100 mg. Esta apresentação
não deve ser usada por sonda enteral. As am-

50 mg
polas contêm 2 mg/ml ou 10 mg/ml e devem
ser usadas preferencialmente por via sub-

40 mg
cutânea de forma intermitente (a cada quatro
horas) ou contínua em 24 horas. Nos casos de
supositório, a dose da morfina retal é a mes-

125 mg 125/150 mg 150/200 mg

180 mg

140 mg
270 mg
90 mg

30 mg
ma da via oral.6, 10, 28, 48
Ao se iniciar o uso de morfina em pacien-
tes que nunca foram tratados com opioide,

120 mg
150 mg
240 mg
75 mg

25 mg
deve-se utilizar a dose inicial de 5 a 10 mg
de morfina de liberação rápida via oral ou 2
a 3mg via subcutâneo a cada 4 horas. Em pa-

180 mg

120 mg
60 mg

20 mg

90 mg
cientes idosos e debilitados, iniciar com me-
tade da dose usual e com intervalos maiores
Doses

(a cada 6 horas) para evitar sonolência ini-

75/100 mg
120 mg
40 mg

15 mg

90 mg

60 mg
cial, confusão e instabilidade.10, 28
Em pacientes submetidos a tratamento
prévio com opioides, a dose deve ser calcu-

50 mg 50/75 mg
30 mg

90 mg

60 mg

40 mg
lada baseando-se na tabela de equivalência 10 mg
analgésica dos opiódes, reduzindo-se essa
dose em 25-50%, para prevenir tolerância
20 mg

60 mg

40 mg

30 mg
7 mg

cruzada entre essa classe de drogas.9, 28, 36, 38, 45

Em pacientes com insuficiência renal,
75 mg 100 mg

15 mg

30 mg

20 mg

25 mg
5 mg

as doses da morfina ou a sua frequência de

administração devem ser reduzidas, devido
30 mg

20 mg

25 mg
10 mg

10 mg
3 mg

risco elevado de sedação e depressão respira-

tória. Não deve ser usada em pacientes com
100 mg

insuficiência renal grave ou dialítica.49, 50

60 mg

50 mg

15 mg
5 mg

2 mg

Os analgésicos devem ser adminis-

trados em doses fixas, conforme sua du-
25 mg 37,5 mg
45 mg

75 mg

ração de ação. Prescrever um analgésico

para um paciente em Cuidados Paliativos
“se dor” ou “se necessário” é inapropria-
30 mg

50 mg

do, pois, passando o efeito do analgésico,

a dor reaparecerá. Em associação às do-
12 horas

12 horas

72 horas
24 horas
4 horas

6 horas

6 horas

4 horas

4 horas
Tempo
ação

Tabela 13.5 - Conversão da via de administração

da morfina
Morfina parenteral/IV ou

Fentanil transdérmico/
Morfina parenteral/SC
Morfina oral de longa
Morfina oral de ação
Tramadol parenteral

Oxicodona oral

De morfina via oral para

Tramadol oral
Medicamento

Codeína oral

intermitente

SC continuo

1/2 da dose oral

subcutânea
SC ou IV

duração

adesivo
rápida

De morfina via oral para

1/3 da dose oral
endovenosa
De morfina via oral para
Mesma dose via oral
vai retal

125

Miolo.indd 125 17/04/2014 14:11:21

 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
ses fixas dos opioides, devem ser prescri-
tas doses de resgate, se necessário, para
controle da dor que aparecer nos inter-
valos. A necessidade da dose de resgate
deve ser avaliada de hora em hora. As
doses de resgate podem ser 1/6 ou 1/10
da dose diária total do opioide em uso,
exceto no caso do fentanil transdérmico
e da oxicodona, que apresentam início de
ação mais demorado, devendo, por isso, a
terapêutica de resgate ser realizada com
morfina de liberação rápida.10, 28
Após 24 horas, a dose deve ser titulada
conforme a eficácia da dose prescrita e ne-
cessidade de doses de resgate, somando-se
as doses de resgate que foram utilizadas às
doses fixas e instituindo-se nova dose diá-
ria total, fracionada em intervalos a cada
4 horas. Por exemplo, paciente em uso de
morfina oral de liberação rápida 10 mg de
4/4h (60 mg/dia). Necessitou de 3 doses de
resgate durante o dia. Cada dose de resga-
te corresponde a 6 a 10mg de morfina via
oral ou 2-3 mg de morfina via endovenosa.
Logo, no dia seguinte, o paciente deve rece-
ber mais 25 a 30 mg de morfina via oral que
serão divididas em 6 tomadas, correspon-
dendo a 12,5 a 15mg de 4/4h.10, 28
Após a titulação da dose diária ne-
cessária, deve-se passar para morfina de
liberação lenta que deverá ser iniciada
no horário de administração de uma das
tomadas da morfina de liberação rápida,
ressaltando-se que continua sendo fun-
damental a manutenção de terapêutica de
resgate com morfina de liberação rápida
e ajuste da dose de opioides diariamente.
O uso da morfina, assim como de qual-
quer outro opioide forte, pode ser dimi-
nuído ou interrompido quando a causa
da dor for controlada, sempre de forma
gradual, com diminuição das doses na
mesma progressão do seu aumento.10,28
Fentanil
É um opioide sintético de ação semelhan-
te à morfina, porém 100 vezes mais potente,
que pode ser administrado por via intramus-
cular, endovenosa ou transdérmica. 6,10,28, 51,52
126
Miolo.indd 126
Quadro 13.3 - Orientações práticas para
uso de opioides 10,28
Desfazer mitos sobre a morfina para o paciente, seus
familiares e para a própria equipe de saúde.
Informar sobre os possíveis efeitos colaterais com o uso
de opioides.
Prescrever opioides em doses fixas conforme sua duração
de ação.
Para pacientes em uso de morfina de liberação rápida via
oral, prescrever dose dobrada da droga ao deitar e omitir
a dose da madrugada, para que o paciente não acorde
com dor nem seja despertado para tomar a medicação,
evitando assim o ciclo: dor-insônia-exaustão-dor.
Prescrever doses de resgate nos intervalos das doses fixas
(1/6 a 1/10 da dose diária total).
Prescrever doses fixas de resgate antes de situações que
sabidamente causam dor no paciente, como mobilização,
banho ou troca de curativo.
Ajustar a dose do opioide após 24 horas conforme a
necessidade de doses de resgate.
Estabelecer primeiramente a dose analgésica com opioide
de ação imediata que, se possível, posteriormente, será
substituído por um opioide de ação lenta, facilitando a
posologia. Caso haja necessidade de doses de resgate,
deve ser administrado opioide de ação rápida.
Sempre aumentar ou suspender a dose do opioide de
forma gradual.
Caso seja possível a suspensão do opioide, como pode
ocorrer em casos de dor controlada pós-radioterapia,
reduzir inicialmente ¼ da dose. Após, reduzir 50% e assim
sucessivamente, até atingir a dose equivalente de 10 a 15 mg
de morfina diária e suspender o medicamento após 2 dias.
Lembrar que não devem ser associados opioides, exceto
quando se faz uso de fentanil transdérmico ou de
oxicodona, pois como apresentam início de ação mais
demorado, a terapêutica de resgate é realizada com
morfina de liberação rápida.
Quando for necessária a troca de opioides considerar a
equipotência entre as drogas.
Quando administrado via transdérmi-
ca, a derme funciona como um reservató-
rio da droga, desta forma, o adesivo tem
liberação constante e regular do opioide ao
longo de 72 horas e menores efeitos seda-
tivos, nauseantes e obstipantes. Oferece o
conforto terapêutico e a possibilidade de
administração por uma via que pode per-
durar até o final da vida, qualquer que seja
a condição do doente, sem causar descon-
forto durante a administração. Ideal para
os pacientes com disfagia, oclusões gas-
trointestinais, portadores de insuficiência
renal ou hepática graves, usuários de sonda
nasoenteral ou pacientes com altas doses
17/04/2014 14:11:21

diárias de morfina e com difícil controle
de sintomas colaterais. 6,10,28,48,51
Os adesivos contêm 2,5, 5,0, 7,5 e 10 mg
de fentanil e proporcionam a liberação, res-
pectivamente, de 25, 50, 75 ou 100 mcg do
medicamento a cada hora. Deve ser prescrito
em dose equipotente ao total de morfina oral
usado em 72 horas. Após a remoção do adesi-
vo pode haver manutenção da concentração
plasmática do fentanil por até 8 a 12 horas,
com efeitos colaterais tardios.10,28
Quando se pretende passar de uma tera-
pêutica via oral para administração transdér-
mica através da aplicação de adesivos, deve-se
sobrepor as administrações nas primeiras 24
horas, pois o adesivo só atinge o pico de ação
em 24 a 48 horas. Por esse motivo também, o
fentanil transdérmico não está indicado em
pacientes que necessitem de uma titulação rá-
pida e em casos de dor aguda.6,10,28,45,52
Deve ser preferido em relação à morfina
em pacientes com insuficiência renal, devido
à ausência de metabólitos ativos.52,53
A exposição do adesivo de fentanil ao calor
(ex: aumento da temperatura corporal, contato
com superfície quente) pode levar ao aumento
da absorção sistêmica de fentanil, aumentando
o risco de depressão respiratória. Além disso,
o adesivo de fentanil contém metal que pode
ocasionar lesões por queimaduras cutâneas
durante a realização de ressonância nuclear
magnética (RNM). Deve-se sempre remover o
patch de fentanil antes da realização de RNM e
substituí-lo após o exame.54
Metadona
É um opioide forte sintético, considerado
a principal alternativa à morfina para trata-
mento da dor moderada a severa. É conside-
rado excelente opioide para tratamento da
dor neuropática.6,32,40,55,56
Além de ser um agonista de receptores
opioides, é um antagonista de receptores n-me-
til-D-aspartato (NMDA), o que pode justificar
sua maior eficácia no controle da dor neuropá-
tica e seu menor desenvolvimento de tolerância
em comparação com a morfina.6, 40,55,56
Tem menor custo quando comparado
à morfina, tem boa disponibilidade por via
Miolo.indd 127
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
oral e pode ser usado com segurança em pa-
cientes com insuficiência hepática ou renal,
sem necessidade de ajuste das doses.6,32,40,55
Apresenta meia vida longa (10 a 75 ho-
ras) e imprevisível, o que dificulta sua ava-
liação. Sua concentração plasmática pode
levar uma semana para se estabilizar, com
risco de acúmulo e toxicidade graduais,
por isso seu uso deve ser cuidadosamente
monitorado. 6,32,36,38,40,55
Em pacientes idosos virgens de trata-
mento com opioides é recomendado iniciar
o uso de metadona com 2,5 mg a cada 8 a 12
horas, ajustando-se a dose após 5 a 7 dias. A
duração de analgesia é de aproximadamente
3 a 6 horas quando a terapia com metadona
é iniciada, estendendo-se para 8 a 12 horas
quando a terapia é mantida.6,32,49,55
Em relação à potência analgésica, inicial-
mente 10 mg de metadona correspondem a
15 mg de morfina. Porém com o uso conti-
nuado, doses menores de metadona tem a efi-
cácia analgésica equivalente a doses maiores
de morfina (1mg metadona equivale a 10mg
de morfina). Náusea é um sinal de alerta para
intoxicação por opioide.10,28
Pode ocasionar aumento do intervalo
QT, predispondo a arritmias, principalmente
torsades du pointe. É metabolizada em parte
pela isoenzima CYP3A4, tendo sua concen-
tração afetada por drogas que inibem (ex:
claritromicina, itraconazol, cetoconazol) ou
induzem (ex: carbamazepina, oxicarbazepi-
na, dexametasona, fenobarbital, rifampcina)
a atividade desta enzima.56
Oxicodona
A oxicodona é um opioide sintético com
boa disponibilidade via oral e menor inci-
dência de tolerância e efeitos colaterais quan-
do comparado à morfina.6,32,49,57
No Brasil, encontra-se disponível na for-
ma de comprimidos de 10, 20 e 40 mg admi-
nistrados a cada 12 horas, que não podem ser
triturados, amassados ou quebrados. Tem
dupla camada de liberação, com primeiro
pico em menos de 1 hora e segundo pico após
6 horas. Como não há comprimidos de ação
imediata e formulação injetável, é necessário
127
17/04/2014 14:11:21
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
utilizar morfina de liberação imediata nas do-
ses de resgate. Possui ação 1,5 a 2 vezes maior
do que a morfina via oral. Na dose de até 20mg
por dia é considerado opioide fraco. 6,32,48,57
Hidromorfona
Tem como vantagem ser administrada
em dose única diária, além de apresentar po-
tência analgésica cinco vezes maior do que a
morfina e menos efeitos adversos. São dispo-
níveis comprimidos de 8, 16 e 32 mg.6,32,49
A sua dose inicial de liberação prolongada
deve ser de 8mg a cada 24 horas para pacien-
tes que não estejam recebendo nenhum outro
opióde. Nos pacientes que já estão em uso de
opioides, a dose inicial deve ser relacionada à
dose diária do opioide em uso, utilizando-se
a tabela de equipotência entre opioides. Para
opioides que não a morfina, deve-se estimar
a dose equivalente diária da morfina e deter-
minar a dose diária de hidromorfona. Pode
ser usada em pacientes com insuficiência re-
nal moderada e severa.6,32,49,55,58,59
RODÍZIO DE OPIOIDES
O rodízio de opioides deve ser considera-
do em pacientes que não apresentam controle
adequado da dor apesar da titulação da dose,
naqueles que apresentam manifestações tóxi-
cas refratárias ao tratamento sintomático, na-
queles que desenvolvem alterações cognitivas
ou hiperexcitabilidade pelo opioide inicial ou
quando há necessidade de trocar a via de ad-
ministração dos opioides. A troca de opioides
tem como objetivo fornecer analgesia adequada
com o mínimo de efeitos adversos.6,10,28,35,38
Quadro 13.4 - Recomendações para o
rodízio de opioides
Calcular a dose total do opioide nas 24 horas, incluindo as
doses de resgate;
Utilizar as tabelas de equivalência analgésica para
calcular a dose do novo opioide, reduzindo-se em 20 a
30% a dose correspondente total;
Estabelecer as doses de manutenção, dividindo-se a
dose total calculada do novo opioide pelo intervalo de
administração, prescrevendo-se doses fixas;
Prescrever as doses de resgate;
Reavaliar constantemente o controle da dor e monitorar o
aparecimento de efeitos adversos.
128
Miolo.indd 128
Pacientes que desenvolvem efeitos ad-
versos intoleráveis, mesmo antes de alcan-
çar a analgesia adequada, devem receber
tratamento efetivo para prevenir ou tratar
estes efeitos e apenas quando essa interven-
ção falhar deve ser considerado o rodízio de
opioides.10,28
EFEITOS INDESEJÁVEIS DOS OPIOIDES
Os opioides têm efeitos adversos pre-
visíveis que se não forem evitados ou mi-
nimizados podem dificultar a titulação da
dose e a adesão do paciente ao tratamento.
Dentre os efeitos adversos mais frequentes,
destacam-se: náuseas, vômitos, boca seca,
obstipação, sedação e tolerância. Menos
comumente observam-se depressão respi-
ratória, alterações cognitivas, hiperalgesia,
mioclonias e prurido.6,10,28,38,40,45
Obstipação
Efeito adverso mais comum dos opioi-
des. Ocorre devido redução do peristaltismo
do trato gastrointestinal, o que prolonga a
permanência de fezes no intestino, levando
a maior absorção de água e obstipação. Não
desenvolve tolerância, devendo sempre ser
prevenida e tratada. Recomenda-se sempre
prescrever laxativos em associação ao início
da terapia com opioides, para prevenção de
obstipação, sendo a melhor escolha os esti-
mulantes, como o bisacodil, que atuam no
mecanismo de indução de constipação por
estas drogas.6,10,28,38,40,45
Náuseas e vômitos
Tem como mecanismo a estimulação
da trigger zone, cujo neurotransmissor é a
dopamina, e o atraso no esvaziamento gás-
trico, devido redução do peristaltismo. De-
vem ser excluídas outras causas potencial-
mente tratáveis, como hipertensão intra-
craniana, compressão mecânica das alças
intestinais e distúrbios eletrolíticos. Fre-
quentemente desenvolve tolerância após a
primeira semana de tratamento. Devem ser
tratados com metoclopramida, bromopri-
da ou haloperidol, pelo efeito no peristal-
tismo e efeito antidopaminérgico.32,36
17/04/2014 14:11:21
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

Tabela 13.7 – Opioides fracos e fortes

Equipotência analgésica em
Medicamento Dose terapêutica/ Intervalo Ação: Início/Pico/Fim
relação a morfina oral
Tramadol 50 a 100mg/6-8h 30m/2h/8h 1/5
Tramadol SR 50 a 200 mg/12-12h 30m/2h/12h 1/5
Codeína 7,5 a 120mg/4-6h 30m/2h/8h 1/5
VO 1
Morfina 5-200mg/4h (dose oral) 15m/2h/4h SC 1/2
IV 1/3
Morfina de ação longa 30 a 100mg/ 8 a 12h 1h/6h/14h 1
Fentanil transdérmico 12,5 a 100mcg/h a 72-72/h -/24h/72h 100 a 150
Metadona 10 a 50mg/ 6 a 12h 1h/12h/25h *
Oxicodona 10 a 40mg/ 12-12h 1h/8h/25h 1,5
Hidromorfona 8mg 1x/dia - 5
*potência analgésica da metadona é variável. inicialmente 10mg de metadona correspondem a 50mg de morfina. Com o uso
continuado, doses menores de metadona tem a eficácia analgésica equivalente a doses maiores de morfina (1mg metadona
equivale a 10mg de morfina).

Tabela – Apresentação e nome comercial dos opioides fracos e fortes

Droga genérica Nome comercial Apresentação
Cp 50mg e 100 mg
Tramadol Tramal, Tramadon, Dorless Amp 2ml - 50 mg/ml
Sol oral 100mg/ml
Tramadol SR Cp 50mg
Cp: 37,5 mg de tramadol +
Tramadol e paracetamol Ultracet, Paratam
375 mg de paracetamol
Cp 30mg e 60mg
Codeína Codein
Sol oral 3mg/ml
Cp: 7,5 mg ou 30 mg de codeína + 500
Codeína e paracetamol Tylex, Codex
mg de paracetamol
Cp: 50mg de codeína + 50 mg de
Codeína e diclofenaco de sódio Codaten
diclofenaco
Cp 10 e 30 mg
Sol oral 10mg/ml
Morfina Dimorf
Amp 1ml - 10mg/ml
Amp 2ml- 2 mg/ml
Morfina de ação longa Dimorf LC Cp 30, 60 e 100mg
Fentanil Durogesic Adesivos 25, 50, 75 e 100mcg/h
Cp 5 e 10mg
Metadona Mytedon
Amp 10mg/ml
Oxicodona Oxycontin Cp 10, 20 e 40mg
Cp de liberação prolongada com 8, 16
Hidromorfona Jurnista
e 32 mg
Abreviações: Cp (comprimido), Amp (ampola), Sol Oral (solução oral).

Tabela - Conversão de morfina para metadona

Dose prévia de morfina Equivalência de metadona
50 a 100mg/dia 5 mg de morfina – 1mg de metadona
100 a 1.000mg/dia 10 mg de morfina – 1 mg de metadona
> 1.000mg/dia 15 mg de morfina – 1mg de metadona

129

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 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
Sedação
Pode ocorrer nos primeiros dias de uso
do opioide ou após aumento da dose. Geral-
mente é um efeito transitório, desaparecendo
após 3 a 4 dias, porém pode ser o primeiro
sinal de overdose da medicação, devendo ser
considerada redução da dose. 6,10,35
Hiperalgesia
Hiperlagesia induzida por opioide é um
estado de sensibilização nociceptiva com
resposta paradoxal, fazendo com que um
paciente em tratamento com opioides para
controle da dor apresente maior sensibilida-
de a determinados estímulos dolorosos e, em
alguns casos, alodínea.
A ocorrência de dor abdominal severa
durante o uso de opioides deve levar à sus-
peita de hiperalgesia por opioide, iniciando-
se redução gradual da dose do opioide.31
Tolerância e dependência
Tolerância é a adaptação aos efeitos dos
opioides, com redução dos efeitos colaterais
com uso crônico da medicação. Tolerância à
analgesia é rara em pacientes com dor crôni-
ca, sendo importante sempre considerar que
a necessidade de aumento da dose pode estar
relacionada com o agravamento da dor e não
à tolerância. Caso seja necessário, deve-se
tratar a tolerância com troca de opioide ou
com associação de drogas adjuvantes.
A dependência física caracteriza-se por
síndrome de abstinência quando ocorre sus-
pensão brusca da medicação. Pode ser evi-
tada com redução gradual da dose. Em caso
Tabela 13.8 - Mecanismos de ação das drogas adjuvantes e de alguns opioides 10,28
Mecanismo de ação
Potencializam as vias inibitórias (noradrenérgicas e
serotoninérgicas)
Estabilizam a membrana neuronal (bloqueadores de
canais de sódio)
Ativam o sistema inibitório GABA
Inibem o sistema excitatório de glutamato
130
Miolo.indd 130
de síndrome de abstinência, deve-se utilizar
clonidina, metadona ou buprenorfina.
A dependência psíquica (adição) é uma
síndrome psicológica e comportamental ca-
racterizada pelo desejo por opioide para pro-
duzir efeito psíquico, associada a comporta-
mentos aberrantes, como busca compulsiva
pela droga, uso inapropriado, aumento da
dose, apesar dos danos a si próprio e aos ou-
tros. Estudo realizado em pacientes oncoló-
gicos mostrou que o risco de adição é muito
baixo quando opioides são usados para palia-
ção de sintomas.6,10,28,35
Depressão respiratória
É o efeito colateral mais temido dos
opioides, porém raramente ocorre, visto
que a dor é um importante estimulante
do sistema respiratório, desenvolvendo-
se rapidamente tolerância para este efei-
to. Depressão respiratória geralmente não
ocorre se o aumento da dose é gradual. Hi-
poventilação, apnéia e miose podem signi-
ficar ocorrência de overdose. Se necessário,
pode ser utilizado o naloxone (antagonis-
ta de opioides) para reversão deste efeito,
além de suporte ventilatório.6,10,28,35
MEDICAÇÕES ADJUVANTES
São fármacos cujo efeito primário não
consiste em analgesia, mas que, em associa-
ção com medicações analgésicas, melhoram
seu efeito analgésico. São usados com o ob-
jetivo de aumentar a eficácia analgésica dos
opioides, prevenir e tratar sintomas conco-
mitantes que exacerbam a dor e colaborar
com o manejo da dor neuropática. Podem
Drogas
Antidepressivos (tricíclicos e ISRS), metadona e tramadol.
Anestésicos locais, antiarrítmicos (lidocaína, mexitilene, flecainida),
anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina e fenitoína).
Anticonvulsivantes (valproato e vigabatrin), benzodiazepínicos,
baclofeno, fenobarbital.
Ketamina, anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina,
fenitoína, gabapentina e valproato), metadona e
dextrometorfano.
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ser usados em todos os degraus da escada
analgésica da OMS.3,6,9,23
Os principais fármacos incluídos nesta
categoria são: antidepressivos, anticonvul-
sivantes, antiinflamatórios, neurolépticos,
bloqueadores dos canais do receptor NMDA,
antiespasmódicos e relaxantes musculares.
O alívio da dor alcançado com a mor-
fina e outros opioides está frequentemente
limitado pelo fenômeno de “sensibilização
central”, que ocorre pela hiperexcitabilida-
de periférica produzida pela inflamação ou
pela injúria do nervo. Devido a este meca-
nismo, as medicações adjuvantes apresen-
tam papel importante no controle da dor
crônica.3,6, 9,10,23,28
Antidepressivos
Atuam através do bloqueio da recapta-
ção da noradrenalina e/ou serotonina. Seu
efeito analgésico independe da melhora do
humor. Os mais utilizados como adjuvan-
tes no tratamento da dor são mencionados
abaixo. O tratamento deve ser iniciado com
doses baixas, aumentando-se posterior-
mente, conforme a necessidade. Seus efeitos
colaterais estão relacionados à sua ação an-
ticolinérgica e adrenérgica e a sua ação no
sistema nervoso central.6,10,28,60,61
Tabela 13.9 - Apresentação e nome comercial dos opioides fracos e fortes
Droga
Amitriptilina
Nortriptilina
Abreviações: Cp (comprimido), Amp (ampola), Sol Oral (solução oral).
Tabela 13.10 - Apresentação dos ISRNS e posologia para tratamento da dor.
Droga
Venlafaxina
Duloxetina
Abreviações: Cáp (cápsula), LP (liberação prolongada)
Miolo.indd 131
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
Antidepressivos Tricíclicos
Apresentam início de ação entre 3 e 7 dias
e seus principais efeitos colaterais são relacio-
nados à sua ação anticolinérgica: sonolência,
confusão mental, hipotensão postural, reten-
ção urinária e boca seca. São contraindica-
dos para pacientes com glaucoma de ângulo
fechado, prostatismo e com bloqueio de con-
dução. Seu uso em idosos deve ser realizado
com muita cautela, pelo alto risco de efeitos
colaterais.10,28, 60-62
Inibidores seletivos de recaptação de
noradrenalina e serotonina (ISRNS)
São inibidores potentes da recaptação de
serotonina e norepinefrina e inibidores fra-
cos da recaptação de dopamina. Inibem a dor
através das vias descendentes.
Quadro 13.5 - Indicação do uso de antidepressivos
no tratamento da dor crônica. 10,28, 60
Dor que não cede com o uso de analgésicos e suspeita
clínica de componente neuropático
Dor em múltiplos sítios, com diferentes características
(nociceptivas, neuropáticas ou mistas)
Dor associada à insônia
Dor associada à depressão
Apresentação Posologia
Iniciar com 12,5mg ao deitar. Titular a cada
Cp 25 e 75 mg.
5 dias. Dose máxima de 50 a 75mg/dia
Iniciar com 10mg ao deitar. Titular a cada
Cp 10, 25, 50 e 75 mg.
5 dias. Dose máxima 50mg/dia
Apresentação Posologia
Iniciar com 37,5mg 1x/dia. Dose
máxima de 225mg/dia. Deve ser
Cáp LP 37,5, 75 e 150 mg
ingerido junto com alimentos, pela
manhã ou à noite
Iniciar com 60 mg 1x/dia. Dose máxima:
60mg 2x/dia. Em pacientes com cirrose
Cp 60mg hepática, a dose deve ser reduzida pela
metade. É contraindicada em pacientes
com clearence de creatinina < 30ml/min.
131
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 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

Devem ser evitados em pacientes com biodisponibilidade dos antidepressivos. Em

glaucoma de ângulo fechado. Podem causar:
náusea, boca seca, constipação intestinal,
perda do apetite, fadiga, tontura, fraqueza,
síndrome da secreção inapropriada de hor-
mônio antidiurético e predispor a sangra-
mentos cutâneos e de mucosa.10,28,60-62
Anticonvulsivantes
Agem principalmente diminuindo a ve-
locidade de recuperação dos canais de sódio
voltagem-dependentes. Seus principais efei-
tos colaterais são: sonolência (nos primeiros
dias de tratamento), raciocínio lentificado,
tontura, lapsos de memória e edema de mem-
bros inferiores. Devem ser prescritas doses
menores para idosos e para pacientes com
insuficiência renal.10,28,36,38,63-66
Neurolépticos
Agem como moduladores da dor, alteran-
do a percepção da dor, através da modificação
do seu aspecto afetivo e do bloqueio de recep-
tores de dopamina. Além disso, aumentam a
Quadro 13.6 - Indicação do uso de
anticonvulsivantes no tratamento da dor 10,28,62,63
Dor neuropática (periférica e central), atuando através da
supressão de circuito hiperativo da medula e do córtex
cerebral e do bloqueio na condução nervosa periférica
Dor em múltiplos sítios, com diferentes características
(nociceptiva, neuropática ou mista)
Dor neuropática que não responde aos antidepressivos
tricíclicos
associação ao analgésico e antidepressivo, for-
mam o “esquema tríplice de analgesia”.3,31,35
Também contraindicados em pacientes
com glaucoma de ângulo fechado. São rea-
ções adversas que podem ocorrer com doses
baixas de neurolépticos: hipotensão ortos-
tática, efeitos anticolinérgicos, sonolência,
reações de ansiedade e alterações do humor.
Discinesias, síndrome extrapiramidal e aca-
tisia podem ocorrer com doses mais altas.
Olanzapina pode ocasionar ganho de peso e
hiperglicemia.31,35,36,38
Bloqueadores dos canais de NMDA
Agem inibindo os receptores NMDA
na região dorsal da medula espinhal. São
representantes dessa classe cetamina e o
opioide metadona.
A cetamina é usada nos pacientes com
dor neuropática, isquêmica e de membro
fantasma e naqueles com alodínia e hipe-
ralgesia, bem como nos pacientes com do-
res que respondem fracamente aos opioides.
Seus principais efeitos colaterais são elevação
transitória da pressão arterial, alucinações,
euforia e sonhos vívidos.67
Relaxantes musculares
São indicados principalmente na dor de
origem músculoesquelética. Destacam-se a
ciclobenzaprina e o baclofeno, que além de
serem miorrelaxantes de ação central, apre-
sentam efeito antineurálgico. A flurpirtina é

Tabela 13.11 - Apresentação e posologia dos anticonvulsivantes usados no tratamento da dor.

Droga Apresentação Posologia
Iniciar com 100 mg de 12/12h. Pode-se
Cp 200mg e 400mg aumentar 200 mg a cada semana.
Carbamazepina
Sol oral 20mg/ml (100ml) Dose de manutenção: 400 a 600 mg de
12/12h. Dose máxima: 1200mg/dia
Iniciar com 600mg 2x/dia. Dose máxima
Cp divisíveis 300mg e 600mg 2400mg/dia. Em pacientes com
Oxicarbazepina
Sol oral a 6% com 100ml clearence de creatinina < 30ml/min,
reduzir para metade da dose.
Iniciar com 300 mg ao deitar. Aumentar
Gabapentina Cáp 300mg, 400mg e 600mg a cada 3 dias para 300 mg 3x/dia. Dose
máxima: 3600mg/dia.
Iniciar com 75 mg à noite.
Pregabalina Cp 75mg e 150mg
Dose máxima: 300 mg 2x/dia
Abreviações: Cáp (cápsula), Cp (comprimido), Sol oral (solução oral).

132

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 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

miorrelaxante com ação analgésica potente, do tumor, principalmente em casos de me-

sendo boa opção.6,19,28,30,68
Bisfosfonatos
Inibem a reabsorção óssea mediada pelos
osteoclastos. São utilizados para dor secun-
dária à metástases ósseas (principalmente as
produzidas por tumores de pulmão, mama,
próstata e mieloma múltiplo), prevenção de
morbidade esquelética (fraturas e/ou dor) a
longo prazo e hipercalcemia. São contraindi-
cados em pacientes com insuficiência renal.
No início do tratamento podem ocasionar,
de forma transitória, síndrome influenza like
(sintomas gripais e febre). Podem causar hi-
pocalcemia, por isso deve ser realizada do-
sagem de cálcio antes e durante o tratamen-
to. Raramente pode ocorrer osteonecrose de
mandíbula após meses de tratamento, mais
comumente associada ao uso de pamidrona-
to e ácido zoledrônico, menos comumente
associada ao uso de bifosfonatos orais.69
RADIOTERAPIA
A radioterapia é indicada para pacientes
com dor intratável apesar das medidas não
farmacológicas e farmacológicas, quando a
dor é localizada e consequente à progressão
tástases ósseas. O alívio da dor por radiotera-
pia é rápido, ocorrendo em poucos dias.
Quando a dor óssea é limitada a um
único ou um número reduzido de sítios, a
radiação de feixe externo localizado para os
sítios dolorosos podem proporcionar alívio
da dor em 80 a 90% dos casos, com a res-
posta à dor completa obtida em 50% a 60%.
A diminuição do tumor e liberação de me-
diadores químicos da dor são os principais
mecanismos pelos quais, provavelmente,
age a radioterapia.
A diminuição do tumor e a inibição da
liberação de mediadores químicos da dor
parecem ser os mecanismos principais pelos
quais a radioterapia atua. Esta terapia será
abordada em capítulo específico.70
CIRURGIA PALIATIVA
Nos tumores sólidos, a cirurgia curativa
muitas vezes não é possível, por comprome-
timento de estruturas vitais, por risco elevado
para o paciente ou por possíveis complicações.
Porém, em situações específicas, a cirurgia
pode ser realizada para paliar o câncer, con-
trolando determinados sintomas, como a dor.
Será abordada em capítulo específico.

Tabela 13.12 - Apresentação e posologia dos principais neurolépticos usados no tratamento da dor crônica
Droga Apresentação Posologia
Iniciar com 25 mg divididos em 2
Cp 25mg e 10mg
tomadas. Dose máxima: 150mg/dia
Clorpromazina Sol oral com 20 ml
divididos em 2-3 tomadas. Aumento
(cada gota = 1 mg)
lento e gradual.
Cp 25 mg e 100mg
Levomepromazina Sol oral gotas 40mg/ml
Injetável 25mg/ml
Cp 2,5mg, 5mg e 10mg Dose inicial: 2,5mg/dia
Olanzapina
Cp orodispersível 10mg Dose máxima: 20mg/dia
Abreviações: Cp (comprimido), sol oral (solução oral).

Tabela 13.14 - Posologia dos bisfosfonatos usados

Tabela 13.13 - Posologia dos relaxantes musculares para o tratamento da dor crônica
Droga Posologia Droga Posologia
Ciclobenzaprina 5 a 10mg 1-2x/dia 60-90mg em 100ml
Pamidronato SF0,9% ou SG5% em 4h a
Baclofeno 10 a 20mg 2-3x/dia
cada 3-4 semanas
Flurpirtina 10 a 20mg 3-4x/dia
4 ou 5mg em 100ml
Dose variável conforme Ácido zoledrônico SF0,9% ou SG5% em 15
Carisoprodol
apresentação min a cada 3-4 semanas

133

Miolo.indd 133 17/04/2014 14:11:22

 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos

Fluxograma 13.1 - Tratamento da dor em Cuidados Paliativos

Avaliar a presença de dor, sua intensidade e características em todos os pacientes em Cuidados Paliativos. Em pacientes
com dificuldade de comunicação, avaliar a presença de sinais indiretos de dor

- prescrever analgesia de horário e não se necessário

Dor 7-10 | Degrau 3
Opioide forte (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)
+ analgésicos simples c/ ou s/ coadjuvantes
Dor 4-6 | Degrau 2
Opioide fraco (Tramadol ou codeína) + analgésicos
simples com ou sem coadjuvantes
Dor 1-3 | Degrau 1
analgésicos simples (dipirona, paracetamol, AINH)
- Prescrever doses de resgate com opioide de
liberação rápida (1/6 a 1/10 da dose total em uso
nas 24 horas), até de 1/1hora se necessário
- Prescrever doses de resgate fixas antes
de situações que sabidamente causam dor
(mobilização, limpeza de feridas)
- Associar drogas adjuvantes
- Não associar 2 opioides regularmente, exceto no
caso de fentanil ou oxicodona
- Reavaliar a dor periodicamente
- Subir um degrau na escada analgésica caso haja
falha da prescrição anterior

Tratar a constipação Avaliar e tratar efeitos Reavaliar em 24horas

profilaticamente adversos dos opioides Controle adequado da dor?

- Adequada ingestão de Náuseas e /ou vômitos Sim Não

líquidos, fibras na dieta,
exercícios/deambulação
- Laxativos em esquema
regular durante uso de
opioides (preferência por
estimulantes e osmóticos,
bisacodil 5-10mg 1-3x/
dia ou lactulona 15-30ml
1-3x/dia ou senne 2cp
à noite)
- Casos refratários podem
necessitar de Fleet
Enema ou enteroclisma
- Metilnaltrexona pode
ser usada na constipação
por opioides, mas tem
alto custo
- Titular a dose do opioide
lentamente
- Considerar haloperidol
como adjuvante analgésico e
antiemético
- prescrever antieméticos
(metoclopramida, dimenidrinato,
ondasentron, dexametasona)
Sedação
- Retirar outros medicamentos
com potencial sedativo
- Reduzir a dose de opioide se a
dor estiver controlada
- Educar paciente, familiares
e equipe de saúde que se a
sedação for leve, desaparecerá
alguns dias após introdução ou
aumento da dose do opioide
- Considerar psicoestimulante
(metilfenidato)
Prurido
- Antihistamínico
EVN 4-10 EVN até 3
- Iniciar via parenteral (IV - Manter esquema de
ou SC, não IM) analgesia
- Aumentar dose do
opioide conforme dose
total utilizada no dia
anterior (regular +
resgates)
- Aumentar doses das
medicações adjuvantes
- Considerar associação
de outras classes de
adjuvantes
- Após aumento da
dose, considerar rotação
de opioide (tabela de
conversão)
- Considerar avaliação de
especialista em dor

Efeitos adversos dos opioides controlados?

Sim Não

Manter analgesia Rotação de opioide

segundo tabela de
equipotência analgésica

134

Miolo.indd 134 17/04/2014 14:11:22


REFERÊNCIAS
1. DAVIES E, HIGGINSON IJ. The solid facts:
palliative care. World Health Organization
(WHO). 2004. 12-29.
2. EMANUEL EJ, FAIRCLOUGH DL, SLU-
TSMAN J, EMANUEL LL. Understanding
economic and other burdens of terminal
illness: the experience of patients and their
caregivers. Ann Intern Med. 2000. 132:451.
3. Palliative Care: symptom management and
end-of-life care. Interim guidelines for first
level facility health workers. World health
Organization. 2003. 11-17(6).
4. DOYLE D, JEFFREY D. Palliative care
in the home. Oxford: Oxford University
Press. 2000(7).
5. MERSKEY H, BOGDUK N. Part III: Pain
terms, a current list with definitions and
notes on us-age. In: Task force of taxo-
nomy: classification of chronic pain. Seatle,
2nd Ed, International Association for the
Study of Pain. 1994. 209-214(8).
6. COSTA CA, SANTOS C, ALVES P. Dor on-
cológica. Rev Port Pneumol. 2007. 13:4(9).
7. VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN
MH, DE RIJKE JM, KESSELS AG, ET AL.
High prevalene of pain in patients with
cancer in a large population-based study in
The Netherlands. Pain. 2007. 132-312.
8. TORRES LM, VIDAL MA. In memoriam
Cicely Saunders, fundadora de los Cuida-
dos Paliati-vos. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2006.
13(3):143-144.
9. ASTUDILLO W, MENDINUETA C, AS-
TUDILLO E, ET AL. Principios básicos
para el control del dolor total. Rev Soc. Esp.
Dolor. 1999. 6:59-70.
10. ARANTES ACLQ, MACIEL MGS. Ava-
liação e tratamento da dor. In: Cadernos
CREMESP-Cuidado Paliativo. Conselho
Regional de Medicina do Estado de São
Paulo. 2008. 370-391.
11. WARDEN V, HURLEY AC, VOLICER L.
Development and psychometric evalua-
tion of the Pain Assesment in Advanced
Dementia (PAINAD) scale. J Am Dir
Assoc. 2003. 4-9.
12. KOVACH CR, NOONAN PE, GRIFFEJ,
ET AL. The assessment of discomfort
Miolo.indd 135
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
in dementia protocol Pain Manag Nurs.
2002. 3-16.
13. Consensus recommendations for pratice. J
Gerontol Nurs. 2010. 36:18.
14. ANDRADE FA, PEREIRA LV, SOUSA
FAEF. Mensuração da dor no idoso: uma
revisão. Rev Latino-am Enfermagem.
2006. 14(2):271-6.
15. DELLAROZA MSG, FURUYA RK, CA-
BRERA MAS ET AL. Caracterização da
dor crônica e métodos analgésicos utiliza-
dos por idosos da comunidade. Rev Assoc
Med Bras. 2004. 54(10):36-41.
16. HERR KA, GARAND L. Assessment and
measurement of pain in older adults. Clin
Geriatr Med. 2001. 1793:457-78.
17. BIERI D, REEVE RA, CHAMPION GD,
ADDICOAT L, ZIEGLER JB. The faces
pain scale for the self-assessment of the
severity of pain experienced by children:
development, initial vali-dation, and pre-
liminary investigation for ratio scale pro-
perties. Pain. 1990. 41:139-150.
18. STUPPY DJ. The faces pain scale: reliabi-
lity and validity with mature adults. Appl
Nurs Res. 1998. 11(2):84-9.
19. MELZACK R. The McGill pain question-
naire: major properties and scoring me-
thods. Pain 1975. 1:277-29.
20. FERREL BA, STEIN WM, BECK JC. The
Geriatric Pain Measure: validity, reliabi-
lity and fator analysis. JAM Geriatri Soc.
2000. 48(12):1669-73.
21. HOWARD, SS. Definition and pathogenesis
of chronic pain. Up to date, version 12. 2012.
22. PAN CX, MORRISONRS, NESS J, ET AL.
Complementary and alternative medici-
ne in the man-agemnet of pain, dyspnea,
and nausea and vomiting near the end of
life. A systematic re-view. J Pain Symptom
Manage. 2000. 20:234.
23. World Health Organization. Cancer
pain releif. World Health Organization.
Geneva. 1990.
24. Smith HS. Potential analgesic mechanis-
ms of acetaminophen. Pain Physician.
2009. 12:269.
25. GARCÍA RODRÍGUEZ LA, HERNÁN-
DEZ-DÍAZ S. Relative risk of upper gas-
135
17/04/2014 14:11:22
 Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
trointestinal complications among users
of acetaminophen and nonsteroidal an-
ti-inf lammatory drugs. Epidemiology.
2001. 12:570.
26. LARSON AM, POLSON J, FONTANA RJ,
ET AL. Acetaminophen-induced acute li-
ver failure: results of a United States mul-
ticenter, prospective study. Hepatology.
2005. 42:1364.
27. JALAN R, WILLIAMS R, BERNUAU J.
Paracetamol: are therapeutic doses enti-
rely safe? Lancet. 2006. 368:2195.
28. CARDOSO, MGM. Controle da Dor. Ma-
nual de Cuidados Paliativos. Associa-
ção Nacional de Cuidados Paliativos.
2009. 86-103.
29. MORONI M, CAVALLI G, LODOLA
E. Viminol analgesic activity in elderly
patients with chronic pain: a controlled
evaluation, using self-rating questionnai-
res. Int J Clin Pharmacol Biopharm. 1978
Nov. 16(11):513-5.
30. K LAWE C, MASCHKE M. Flupirtine:
pharmacology and clinical applications
of a nonopioid analgesic and potentially
neuroprotective compound. Expert Opin
Pharmacother. 2009. 10(9):1495-500.
31. BAJWA ZH, WARFIELD CA. Overview
of the treatment of chronic pain. In: Up-
ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Wal-
tham, MA. 2009.
32. HELME RD, GIBSON SJ. Pain in the el-
derly. In: Jensen TS, Turner JA, editors.
Prodeedings of the 8th World Congress
on Pain. Seatle: IASP Press. 1997. 919-944.
33. American Geriatrics Society Panel on
Pharmacological Management of Persis-
tent Pain in Older Persons. Pharmacologi-
cal management of persistent pain in older
persons. J Am Geriatr Soc 2009. 57:1331.
34. JONES P, LAMDIN R. Oral cyclo-oxyge-
nase 2 inhibitors versus other oral analge-
sics for acute soft tissue injury: systematic
review and meta-analysis. Clin Drug In-
vestig. 2010. 30:419.
35. BROGLIO, K, PORTENOY RK. Pain ma-
nagement at the end of life. In: UpToDa-
te, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA. 2009.
136
Miolo.indd 136
36. BAJWA ZH, WARFIELD CA. Overview
of cancer pain. In: UpToDate, Basow, DS
(Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2007.
37. DAVIES E, HIGGINSON IJ. Better pallia-
tive care for older people. World Health
Organization (WHO). 2004. 14-26.
38.  BAJWA ZH, WARFIELD CA. Phar-
macologic therapy of cancer pain. In:
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. 2009.
39. CRUSSEL KP, MEHTA Z, EBTESAN A.
Cancer pain management with opioids:
Optimizing analgesia, In: UptoDate.
40. O´NEILL LB, MORRISON RS. Palliative
care for geriatric patients. In: UpTo-
Date, Basow, DS (Ed), UpToDate, Wal-
tham, MA. 2008.
41. Prommer EE. Tramadol: does it have a role
in cancer pain management? J Opioid Ma-
nag 2005. 1:131.
42. RODRIGUEZ RF, CASTILLO JM, CAS-
TILLO MP, ET AL. Hydrocodone/ace-
taminophen and tramadol chlorhydrate
combination tablets for the management
of chronic cancer pain: a double-blind
comparative trial. Clin J Pain. 2008. 24:1.
43. OTTON SV, SCHADEL M, CHEUNG
SW, ET AL. CYP2D6 phenotype determi-
nes the metabolic conversion of hydroco-
done to hydromorphone. Clin Pharmacol
Ther. 1993. 54:463.
44. DE LEON J, DINSMORE L, WEDLUND
P. Adverse drug reactions to oxycodone
and hydrocodone in CYP2D6 ultrarapid
metabolizers. J Clin Psychopharmacol.
2003. 23:420.
45. C HAU DL, WALKER V, PAI L ET AL.
Opiates and elderly: Use and effects.
Clinical Interventions in Aging. 2008.
3;273-277.
46. WIFFEN PJ, MCQUAY HJ. Oral morphi-
ne for cancer pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2007.
47. MERCADANTE S, TIRELLI W, DAVID
F, ET AL. Morphine versus oxycodone in
pancreatic cancer pain: a randomized con-
trolled study. Clin J Pain. 2010. 26:794.
48. QUIGLEY C. Opioids in people with can-
cer-related pain. Clin Evid (Online). 2008.
17/04/2014 14:11:22

49. CHAN GL, MATZKE GR. Effects of re-
nal insufficiency on the pharmacokinetics
and pharmacodynamics of opioid analge-
sics. Drug Intell Clin Pharm. 1987. 21:773.
50. LAUNAY-VACHER V, KARIE S, FAU
JB, ET AL. Treatment of pain in patients
with renal insufficiency: the World Health
Organization three-step ladder adapted. J
Pain. 2005. 6:137.
51. TASSINARI D, SARTORI S, TAMBU-
RINI E, ET AL. Transdermal fentanyl as
a front-line approach to moderate-severe
pain: a meta-analysis of randomized clini-
cal trials. J Palliat Care 2009. 25:172.
52. AHMEDZAI S, BROOKS D. Transder-
mal fentanyl versus sustained-release oral
morphine in cancer pain: preference, ef-
ficacy, and quality of life. The TTS-Fen-
tanyl Comparative Trial Group. J Pain
Symptom Manage. 1997. 13:254.
53. WONG JO, CHIU GL, TSAO CJ, CHANG
CL. Comparison of oral controlled-release
morphine with transdermal fentanyl in
terminal cancer pain. Acta Anaesthesiol
Sin. 1997. 35:25.
54. FDA Public Health Advisory. Risk of bur-
ns during MRI scans from transdermal
drug patches with metallic backings. Dis-
ponível em: http://www.fda.gov/Drugs.
55. BRUERA E, SWEENEY C. Methadone
use in cancer patients with pain: a re-
view. Journal of Palliative Medicine. 2002.
5(1):127-138.
56. BRYSON J, TAMBER A, SECCARECCIA
D, ZIMMERMANN C. Methadone for
treatment of cancer pain. Curr Oncol Rep.
2006. 8:282.
57. MERCADANTE S, TIRELLI W, DAVID
F, ET AL. Morphine versus oxycodone in
pancreatic cancer pain: a randomized con-
trolled study. Clin J Pain. 2010. 26:794.
58. R IZZO JM, NASCIMENTO MEC, NAS-
CIMENTO VC. Hidromorfona de libera-
ção lenta: uma nova opção agonista opioi-
de fote. Rev Dor. 2010. 11:68-73.
59. PIGNI A, BRUNELLI C, CARACENI A.
The role of hydromorphone in cancer pain
treatment: a systematic review. Palliat
Med. 2011. 25:471.
Miolo.indd 137
Capítulo 13 - Dor em Cuidados Paliativos
60. PORTENOY RK. Adjuvant analgesics in
pain management. In: Textbook of Pallia-
tive Medicine, 4th, Hanks G, Cherny NI,
Christakis N, Fallon M, Kaasa S, Portenoy
RK (Eds), Oxford University Press, Ox-
ford. 2010. p.361.
61. VERDU B, DECOSTERD I, BUCLIN T,
ET AL. Antidepressants for the treatment
of chronic pain. Drugs. 2008. 68:2611.
62. LUNN MP, HUGHES RA, WIFFEN PJ.
Duloxetine for treating painful neuropa-
thy or chronic pain. 2009. 7(4):550-568.
63. WIFFEN PJ, MCQUAY HJ, EDWARDS
JE, MOORE RA. Gabapentin for acute
and chronic pain. Cochrane Database Syst
Rev. 2005. CD005452.
64. MOORE RA, STRAUBE S, WIFFEN PJ,
ET AL. Pregabalin for acute and chronic
pain in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2009.
65. MISHRA S, BHATNAGAR S, GOYAL
GN, ET AL. A comparative efficacy of
amitriptyline, gabapen-tin, and pregaba-
lin in neuropathic cancer pain: a prospec-
tive randomized double-blind pla-cebo-
controlled study. Am J Hosp Palliat Care.
2012. 29:177.
66. R AO RD, MICHALAK JC, SLOAN JA,
ET AL. Efficacy of gabapentin in the ma-
nagement of chemotherapy-induced peri-
pheral neuropathy: a phase 3 randomized,
double-blind, placebo-controlled, crosso-
ver trial (N00C3). Cancer. 2007. 110:2110.
67. NIKOLAJEN L, HANSEN CL, NEILSEN
J, KELLER J, ARDENDT-NIELSEN L,
JENSEN TS. The effect of Ketamine on
phantom pain: a central neuropathic di-
sorder maintained by peripheral input.
Pain. 1996. 67:69-77.
68. YOMIYA K, MATSUO N, TOMIYASU S,
ET AL. Baclofen as an adjuvant analgesic
for cancer pain. Am J Hosp Palliat Care.
2009. 26:112.
69. FLEISCH H. Bisphosphonates: mechanis-
ms of action. Endocrine Reviews. 1998.
19:80-100.
70. PORTENOY RK, DHINGRA LK. Over-
view of cancer pain syndromes. Up to
date version.
137
17/04/2014 14:11:22
 Dispneia em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
A dispneia é uma sensação subjetiva, de-
finida como percepção desagradável da di-
ficuldade de respirar ou da necessidade de
aumentar a ventilação, sendo decorrente da
interação de fatores fisiológicos, psicológicos
e ambientais. Pode ser relatada como sen-
sação de falta de ar, sufocamento, cansaço,
aperto torácico ou desconforto respiratório,
nem sempre associados ao esforço físico.1,2,3
É um sintoma altamente prevalente em
pacientes com doenças avançadas, acometen-
do cerca de 70% dos pacientes com câncer em
fase terminal (últimas seis semanas de vida),
46% dos pacientes com demência avançada,
60% dos pacientes com insuficiência cardía-
ca grave e mais de 90% daqueles com doen-
ça pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em
estágio avançado. Tende a piorar de intensi-
dade e atingir seu pico na última semana de
vida e estudos mostram que seu controle no
domicílio é pior quando comparado com o
sintoma dor.4
ABORDAGEM DA DISPNEIA EM
CUIDADOS PALIATIVOS
Por ser um sintoma subjetivo, o relato do
paciente é o dado mais importante na ava-
liação da dispneia. Deve-se questionar sobre
Miolo.indd 139
14
CAPÍTULO
Ana Laura de Figueiredo Bersani
Niele Silva de Moraes
sua intensidade, fatores desencadeantes, evo-
lução, fatores de melhora ou piora.5
Nos pacientes com dificuldade de comu-
nicação devem ser procurados sinais eviden-
tes de desconforto respiratório, como uso de
musculatura acessória, batimento de asa do
nariz e fácies de desconforto, lembrando-se
que a presença de taquipneia não implica ne-
cessariamente em dispneia.
Para avaliar a intensidade da dispneia
podemos utilizar alguns instrumentos como
a escala de avaliação numérica e a escala de
Edmonton (Edmonton Symptom Assessment
Scale – ESAS). Na escala de avaliação numé-
rica, a intensidade da dispneia é mencionada
numa escala de 0 a 10, onde 0 significa sem
falta de ar e 10 a pior falta de ar possível.6
A Escala de Sintomas de Edmond (ESAS)
quantifica a intensidade dos principais sin-
tomas físicos e psicológicos observados nos
pacientes em Cuidados Paliativos através de
uma escala numérica na qual quanto maior
o número atribuído ao sintoma maior a in-
tensidade do mesmo7 (é discutida no capítulo
avaliação em Cuidados Paliativos). A mensu-
ração da qualidade de vida é importante de
ser determinada, incluindo a avaliação do
impacto da dispneia na dimensão física, psí-
quica e social.3,5,9
17/04/2014 14:11:22
 Capítulo 14 - Dispneia em Cuidados Paliativos
Para o manejo adequado da dispneia é
necessário investigação de sua causa. Para
isso, deve-se realizar exame físico cuidado-
so em busca de sinais clínicos de hipoxemia,
anemia, ansiedade, broncoespasmo, insufi-
ciência cardíaca, dentre outros; podendo ser
necessários exames complementares, como
oximetria de pulso, radiografia de tórax, he-
mograma e eletrocardiograma.7
Frequentemente a causa da dispneia é ób-
via, mas algumas vezes é mais difícil de ser
identificada.7
TRATAMENTO DA DISPNEIA
No manejo da dispneia, o primeiro passo
é identificar sua causa para instituir o trata-
mento específico (tabela 14.2) e intervir em
outras causas reversíveis (retenção urinária,
ansiedade, dor, constipação intestinal). Ge-
ralmente, o tratamento requer uma equipe
multidisciplinar com o objetivo de aliviar o
desconforto e sofrimento do paciente e de
Tabela 14.1 - Principais causas de dispneia em Cuidados Paliativos3,4,7
Comorbidades
Sobreposição de doença aguda
Complicações oncológicas
Complicações relacionadas ao tratamento
Outras
Tabela 14.2 - Tratamento de causas específicas3,4,7
Condições clínicas
Asma / DPOC / Obstrução brônquica
Derrame pleural volumoso
Derrame pericárdico
Infecções
Tromboembolismo pulmonar
Hipóxia
Linfangite
Doença endobrônquica
Anemia
Insuficiência cardíaca descompensada
Síndrome da veia cava superior
140
Miolo.indd 140
seus cuidadores e, quando possível, reverter
ou tratar a doença ou complicação de manei-
ra apropriada.7
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Medidas não farmacológicas
Na maioria das vezes são medidas sim-
ples que podem ser capazes de modificar a
percepção da dispneia. (Tabela 14.3)
Terapia de reabilitação pulmonar (sessões
supervisionadas de exercícios aeróbicos leves
a intensos 3 a 4 horas 3 vezes por semana por
6 a 12 semanas) pode trazer benefícios para
pacientes com DPOC estágio 3 ou 4 ou para
pacientes com dispneia severa desproporcio-
nal a severidade da doença. Alguns estudos
clínicos demonstraram melhora da capaci-
dade de exercício, redução da severidade da
dispneia e melhora da qualidade de vida.
Embora alguns pacientes em Cuidados Pa-
liativos possam se beneficiar desta terapia, é
DPOC, asma, ICC
Atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar
Obstrução brônquica, derrame pleural, linfangite
carcinomatosa, síndrome da veia cava superior, invasão
tumoral do parênquima pulmonar
Cardiomegalia ou fibrose secundárias à quimioterapia,
fibrose por irradiação do parênquima, pneumotórax
Uremia, acidose, ascite, caquexia, estresse emocional, doença
neuromuscular, retenção urinária, constipação intestinal, dor
Tratamento específico
Otimizar broncodilatadores e corticoides
Usar VNI em pacientes com DPOC
Toracocentese de alívio / Pleurodese/Shunt pleuroperitoneal
Drenagem pericárdica
Uso de antibióticos (quando indicado)
Uso de anticoagulantes (quando indicado)
Oxigenioterapia
Altas doses de corticóide
Doses de corticóide, laser ou crioterapia
Considerar transfusão conforme nível de hemoglobina e
sintomatologia
Tratamento conforme perfil hemodinâmico
Corticoides em doses altas e radioterapia.
17/04/2014 14:11:22
 Capítulo 14 - Dor em Cuidados Paliativos

Tabela 14.3 - Medidas não farmacológicas para tratamento

da dispneia em Cuidados Paliativos 4
Estabelecer relação de confiança e de ajuda com o paciente e seus familiares, explicando-lhes a origem do sintoma e
decidindo conjuntamente o tipo e os objetivos do tratamento para reduzir a angústia e ansiedade
Manter o paciente com companhia tranquilizadora
Manter o ambiente calmo e bem ventilado (com ventiladores e/ou janelas abertas)
Usar um ventilador direcionado para a face do paciente mostrou trazer conforto em alguns estudos
Orientar o posicionamento confortável no leito, mantendo a cabeceira elevada, preferencialmente com o paciente sentado
Manter a mucosa oral hidratada para trazer mais conforto
Dar orientações para evitar broncoaspiração
Evitar refeições em grande quantidade, pois dificultam a coordenação da deglutição e respiração. Orientar refeições
fracionadas em pequenas quantidades, evitando dispneia pós-prandial
Estimular exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento
Propor sessões de toque-massagem, para favorecer o relaxamento
Acupuntura – Alguns estudos demonstraram benefício do uso de acupuntura em pacientes com dispneia secundária
ao DPOC e dispneia secundária ao câncer. 11,12 Porém, até o momento, não há evidências suficientes para recomendar
acupuntura como intervenção de rotina para controle da dispneia em Cuidados Paliativos.13
Adaptação do estilo de vida

uma intervenção cara e sem durabilidade de efeito pela administração do antagonista

benefício comprovada em pacientes com de-
terioração sistêmica progressiva, devendo ser
indicada somente em situações específicas.14
Medidas farmacológicas
Opioides
São a classe de medicamentos mais estu-
dados com efeito benéfico comprovado no
manejo da dispneia em Cuidados Paliativos,
sendo as drogas de primeira linha neste con-
texto.15,16 Seu mecanismo de ação para alívio
da dispneia ainda é pouco compreendido.
Não alteram os parâmetros gasométricos nem
a função pulmonar, não reduzem a sobrevida,
porém reduzem de forma significativa a per-
cepção de falta de ar, a resposta à hipóxia e à
hipercapnia, o consumo de oxigênio em re-
pouso e durante o exercício e a ansiedade. Em
doses adequadas e com titulação gradual, não
causam depressão respiratória. 9,10
O efeito dos opioides na dispneia foi
confirmado em 2009 num estudo que men-
surou opioides endógenos durante a disp-
neia. Mahler e colaboradores17 mostraram
em pacientes com DPOC sem uso de opioi-
des, durante exercício na esteira, atenuação
da dispneia pela presença de opioides cir-
culantes endógenos e reversibilidade deste
de opioide, naloxone.
Opioides, principalmente a morfina, tem
sido estudados em sua forma oral, parente-
ral e inalatória para tratamento da dispneia.
Uma revisão sistemática e meta análise de
ensaios placebo controlados sobre controle
da dispneia demonstraram efeito estatistica-
mente significativo dos opioides orais e pa-
renterais, mas não dos opioides inalatórios.
Duas revisões sistemáticas em pacientes on-
cológicos, avaliando diferentes modalidades
de administração de opioides apresentaram
conclusões semelhantes sobre a efetividade
dos opioides orais e parenterais.10,18 Pequeno
estudo realizado por Bruera e colaboradores19
mostraram níveis de controle da dispneia se-
melhantes com uso de morfina via inalatória
e subcutânea, no entanto sete outros ensaios
placebo controlados não replicaram esses re-
sultados.
Apesar de não haver evidências que com-
provem a eficácia da morfina inalatória ou
em nebulização, alguns autores recomendam
o uso de opioides por esta via, devido menor
potencial de efeitos adversos sistêmicos e pro-
vável efeito benéfico em Cuidados Paliativos.20
Dois importantes ensaios clínicos forne-
ceram as bases para as recomendações atuais
de dosagem e titulação de opioides para alí-

141

Miolo.indd 141 17/04/2014 14:11:22

 Capítulo 14 - Dispneia em Cuidados Paliativos
vio da dispneia.21,22 Em pacientes idosos sem
uso prévio de opioides, pode-se administrar
morfina na dose inicial de 2,5 a 5mg via oral
a cada 4 ou 6 horas (ou dose equivalente por
via intravenosa ou subcutânea), conforme
necessário, titulando-se a dose até o alívio
do sintoma. Em pacientes em uso crônico de
opioides para tratamento de dor, recomen-
da-se aumentar 25% a 50% da dose usual do
paciente para controle da dispneia. Em pa-
cientes gravemente sintomáticos, pode ser
necessário o uso subcutâneo (1 a 2mg a cada
4 horas) ou a infusão contínua (endovenosa
ou subcutânea na dose inicial de 5 a 10mg
em 24 horas).
Na ausência de dor, doses superiores a
15mg a cada 4 horas via oral (ou dose equiva-
lente por via endovenosa ou subcutânea) não
apresentam benefícios, devendo ser evitadas.
Para nebulização, a dose inicial é 5 a 10mg
em 2ml de solução salina, a cada 4 horas.
Corrow e colaboradores23 recentemente
completaram a segunda fase de um estudo
para determinar a mínima dose efetiva diá-
ria de opioides para controle da dispneia e
para avaliar se os benefícios clínicos man-
tém-se ao longo do tempo. Foram avaliados
85 pacientes. Para 70% dos pacientes, a dose
benéfica de opioides foi de 10 mg por dia e
benefício sustentado foi observado em 53%
dos pacientes em uso de qualquer dosagem.
Este foi o primeiro estudo que demonstrou
que baixas doses sustentadas de opioides tem
efeitos terapêuticos significativos e persisten-
tes na dispneia.
Opioides que não a morfina tem sido ava-
liados em um número limitado de estudos.
Quando o paciente tem contra-indicação à
morfina, pode-se prescrever oxicodona ou
hidromorfona para controle da dispneia.
Pequeno estudo que analisou o uso de hi-
dromorfona em 14 pacientes, mostrou alívio
significativo da dispneia com dose média de
2,5mg de 6 em 6 horas.24
A principal barreira para uso de opioides
no tratamento farmacológico da dispneia é
o receio dos profissionais de saúde e dos fa-
miliares da ocorrência de depressão respi-
ratória e aceleração do processo de morte.
142
Miolo.indd 142
Porém, estudos mostram que este receio é
infundado. Clemens e colaboradores25,26
examinando alterações nos parâmetros res-
piratórios (saturação arterial, pressão arte-
rial do dióxido de carbono, frequência res-
piratória e frequência cardíaca) de pacientes
paliativos dispnéicos, demonstraram signi-
ficativa redução na frequência respiratória e
melhora da dispneia com titulação de mor-
fina e hidromorfona, mas sem alterações
significativas em outros parâmetros respi-
ratórios, não observando depressão respira-
tória induzida por opióies. Estas conclusões
também foram encontradas em outra revi-
são sistemática.10 Adicionalmente, Currow
e colaboradores avaliaram mais de 30 anos
de dados de pacientes com dispneia que fi-
zeram uso de opioides, sem evidência de de-
pressão respiratória ou comprometimento
cognitivo nos idosos frágeis avaliados.23
Os benefícios comprovados e a falta de
evidência de aceleração da morte, levaram o
American College of Chest Phsicians desde
2010 a recomendar no “Consensus Statement
on the Manegement of Dyspnea in Patients
with Advanced Lung or Heart Disease” a ti-
tulação oral e/ou parenteral de opioides para
alívio da dispneia.27
Dentre os efeitos adversos mais comuns
dos opioides, destacam-se constipação, náu-
seas e vômitos. Os dois últimos tendem a de-
saparecer em até 2 semanas de uso, à medida
que se desenvolve tolerância. Constipação
persiste e, por isso, sempre deve ser prescrito
laxativo para pacientes que usam opioides,
de preferência estimulantes que atuam no
mecanismo de indução de constipação por
estas drogas.1,8
Outros efeitos adversos são: letargia, re-
tenção urinária, mioclonias e delirium. Não
foram notados aumento dos efeitos adversos
com uso de opioides por via inalatóra.1,8
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são drogas com
efeito sedativo-hipnótico, ansiolítico e mior-
relaxante, que interagem com subunida-
des dos receptores GABA centrais. São fre-
quentemente usados no manejo da dispneia
17/04/2014 14:11:22
 Capítulo 14 - Dor em Cuidados Paliativos

Tabela 14.4 - Via de administração e dose inicial dos

benzodiazepínicos alívio da dispneia e seus efeitos adversos mais
Via de administração /
frequentes (tontura e sonolência) são clinica-
Benzodiazepínicos
Dose inicial mente toleráveis. Publicação de Navigante e
Diazepam VO: 5-10mg/dia colaboradores demonstrou eficácia similar
VO: 0.25-0.5mg a cada e segurança com uso de midazolam oral em
Alprazolam
8-12hrs comparação com opioide oral.31
Lorazepam VO: 1-3mg/dia Seu uso deve ser iniciado com doses bai-
VO: 7,5 A 15mg à noite xas, aumentando-se a dose conforme a ne-
Midazolam
SC ou IV: 1-5mg cessidade. Deve ser considerada associação
Infusão contínua (SC ou IV):
5-10mg em 24horas
com neuroléptico se o paciente apresentar
confusão mental ou agitação.
Abreviações: VO (via oral), SC (subcutânea), IV (intravenosa).

Outros ansiolíticos e antidepressivos

Tabela 14.5 - Via de administração e posologia dos
broncodilatadores de curta duração
Ansiedade e depressão são condições al-
tamente prevalentes em pacientes com disp-
Via de administração /
Broncodilatadores
Posologia
neia. Observações da prática clinica sugerem
Inalação: 3-20 gotas de
que ansiolíticos, como a buspirona, e anti-
4/4h depressivos, como mirtazapina e sertralina,
Fenoterol
Associado ou não a podem apresentar efeito específico no alívio
brometo de ipatrópio
da dispneia, no entanto, até o momento, não
Inalação: 10-40 gotas de
há evidências que justifiquem seu uso em pa-
4/4h
Brometo de Ipatrópio
Associado ou não a cientes com doenças avançadas e dispneia re-
fenoterol fratária, sendo necessários mais estudos para
Terbutalina SC: 0,5 -1 mg 12/12h que sejam feitas recomendações específicas.20
Abreviação: SC (subcutânea).
Fenotiazinas
Tabela 14.6 - Via de administração e posologia dos As fenotiazinas apresentam grande varie-
corticoides dade de efeitos (antiemético, anticolinérgico,
Via de administração /
antidopaminérgico e antiadrenérgico), sendo
Corticóide
Posologia principalmente usadas como antipsicóticos
Dexametasona VO, IV ou SC: 4 a 8 mg/dia (clorpromazina) e sedativos ou como an-
Prednisona VO: 20 a 60mg/dia tihistaminicos (prometazina). Não existem
Metilprednisolona VO ou IV: 48 a 128mg evidências de que contribuem para reduzir
a dispneia, no entanto, podem ser úteis em
Abreviações: VO (via oral), SC (subcutânea), IV (intravenosa).
pacientes com alto nível de ansiedade.20
refratária em doenças avançadas, mas sem
benefícios comprovados.28 Se outras opções Broncodilatadores
de tratamento, como a morfina e terapias O broncoespamo pode ser difícil de ser
não farmacológicas, falharem em melhorar a identificado em pacientes terminais, por
dispneia, estas drogas podem ser usadas como isso em pacientes com dispneia refratária
terapia de segunda ou terceira linha. Além pode-se fazer teste terapêutico com bron-
disso, podem ser usados para tratamento da codilatadores. Se não houver melhora, de-
dispneia quando há importante componente ve-se suspendê-los. 20
psicológico associado (ansiedade).11,12 Seu uso
associado ao regime com opioide mostrou ser Corticoides
efetivo em alguns pacientes.29,30 Melhoram a sensação de dispneia nos ca-
São consideradas drogas seguras, sem sos de obstrução das vias aéreas, linfangite
evidência de causarem depressão respira- carcinomatosa, pneumonite actínica, sín-
tória com as doses usadas comumente para drome de compressão da veia cava superior

143

Miolo.indd 143 17/04/2014 14:11:22

 Capítulo 14 - Dispneia em Cuidados Paliativos
e bronquite crônica, principalmente dimi-
nuindo o edema peritumoral.20
Deve-se atentar para a ocorrência de efei-
tos colaterais, especialmente para o apareci-
mento de candidíase, que pode causar dor e
desconforto ao paciente, devendo ser preco-
cemente tratada.
Furosemida inalatória
A furosemida é um diurético que aumen-
ta a eliminação de água corporal, sendo usa-
do principalmente no tratamento da insufi-
ciência cardíaca com congestão, edema e/ou
ascite. Alguns estudos sugerem que a furo-
semida inibe o efeito reflexo da tosse e exer-
ce efeito preventivo na broncoconstrição em
pacientes com asma. Por via inalatória, pare-
ce agir indiretamente na sensibilidade vagal
mediada no epitélio das vias aéreas. Embora
seu uso pareça promissor no tratamento da
dispneia, atualmente não existem evidências
suficientes que comprovem seu beneficio por
via inalatória.32,33
Furosemida inalatória tem sido estudada
em pacientes com DPOC e em pacientes com
câncer. Ong e colaboradores34 e Jensen e cola-
boradores35 mostraram melhora significativa
do escores de dispneia com exercício.
Oxigênio
A suplementação de oxigêncio é uma
das intervenções mais frequentemente re-
queridas por pacientes e implementadas
no ambiente hospitalar para alívio da disp-
neia. 36,37
Estudos em pacientes com DPOC de-
monstram vantagens na sobrevida e quali-
dade de vida com a oxigentoterapia na pre-
sença de hipoxemia significativa. Ensaios
clínicos demostraram aumento na sobrevi-
da com uso de oxigenoterapia contínua ou
noturna para pacientes com DPOC e PaO2
<=55mmHg ou <= 60mmHg associada a
Tabela 14.7 - Posologia da furosemida inalatória
para tratamento sintomático da dispneia
Furosemida
Inalação: 1amp de 20mg
até de 6/6h
144
Miolo.indd 144
cor pulmonale ou outra evidência de dano
orgânico causado pela hipoxemia. 38,39
Estudo realizado por Eaton e colabo-
radores 40 observou que em pacientes sem
hipoxemia em repouso, porém com queda
da saturação durante atividade física, a oxi-
genoterapia ambulatorial melhorou a qua-
lidade de vida de 65% dos pacientes com
DPOC analisados e melhorou a dispneia de
35% dos pacientes.
Oxigenoterapia paliativa é geralmente
considerada como administração de oxigeno-
terapia especificamente para alívio da dispneia
quando PaO2< 55mmhg. Revisão sistemática
publicada na Cochrane13 sobre oxigenoterapia
paliativa em adultos com doenças crônicas
terminais incluiu oito estudos clínicos ran-
domizados que mensuraram a intensidade
da dispneia através de escalas padronizadas
em pacientes com câncer, insuficiência car-
díaca e cifoescoliose. Todos os estudos incluí-
dos, individualmente, apresentavam pequeno
número de indivíduos analisados. Achados
conflitantes tornaram os resultados globais
inconclusivos. Os autores concluíram que os
estudos avaliados falham em demonstrar efei-
to consistente da oxigenoterapia na dispneia
porém existem certas populações de pacientes
que podem significativamente se beneficiar
dessa intervenção.
Os pacientes que mais se beneficiam de
oxigênio suplementar são aqueles com hipo-
xemia comprovada. Na prática clínica, porém,
pode auxiliar no manejo da dispneia grave e
um teste terapêutico pode ser realizado por 3
a 4 dias para identificar pacientes que podem
ter beneficio desta estratégia. O efeito parece
ser mais psicológico do que objetivo. Em Cui-
dados Paliativos, é preferida a administração
de oxigênio através de cânula nasal, a não ser
que o paciente necessite de um fluxo maior ou
apresente respiração bucal.20
Ventilação não invasiva (VNI)
Embora a ventilação não invasiva (VNI),
possa ser um tratamento efetivo para a insu-
ficiência respiratória aguda, associada a exa-
cerbação de DPOC, edema agudo de pulmão e
algumas doenças neuromusculares, a sua efe-
17/04/2014 14:11:23

tividade no alívio da dispneia é pouco estabe-
lecida. A razão para o seu uso é que a redução
da carga da musculatura respiratória e, conse-
quentemente, o trabalho para se realizar a res-
piração, pode promover alívio da dispneia.12
A VNI foi mais efetiva que oxigenoterapia
na redução de dispneia e necessidade de uso
de morfina em estudo envolvendo pacientes
com tumores sólidos e insuficiência respira-
tória, particularmente naqueles com hiper-
capnia. No entanto, 7% dos pacientes foram
retirados do estudo devido intolerância.12
Em estudo descritivo de desfechos da
VNI em pacientes com diretivas antecipadas
de não intubação orotraqueal, 10% dos pa-
cientes solicitaram suspensão da VNI e 76%
sofreram interrupção da qualidade do sono.13
Heliox
É uma mistura de oxigênio (geralmente
20 a 28%) e hélio (72 a 80%). O hélio é um
gás de densidade menor que o nitrigênio,
que ocorre naturalmente no ar ambiente e
que produz menor resistência nas vias aé-
reas quando inalado com oxigênio. Com-
parado com o oxigênio, o Heliox mostrou
aumentar a tolerância ao exercício em pa-
cientes levemente hipoxêmicos com DPOC
moderada a severa, aumentar saturação de
oxigênio e diminuir escores de dispneia em
pacientes com neoplasia pulmonar.13,14 Seu
alto custo e questões de viabilidade limitam
bastante seu uso.14
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
Algumas doenças malignas torácicas po-
dem causar dispneia por obstrução de vias
aéreas através de lesões volumosas ou mesmo
derrame pleural e, assim necessitar de proce-
dimentos cirúrgicos como: pleurodese, dre-
nagem de tórax, pleurectomia, toracoscopia
aberta ou vídeo assistida (VATS).16,17 Devemos
sempre lembrar que condutas cirúrgicas devem
ser indicadas baseando-se principalmente na
funcionalidade do paciente e no real benefício
das intervenções no controle de sintomas.
O alívio da dispneia na obstrução brôn-
quica maligna será abordado em capítulo
específico.
Miolo.indd 145
Capítulo 14 - Dor em Cuidados Paliativos
Dispneia Terminal
Os pacientes com rebaixamento do nível
de consciência nas últimas horas ou dias de
vida, podem apresentar alterações nos parâ-
metros respiratórios com períodos de apnéia
e respiração de Cheyne-Stokes. Seus cuida-
dores e familiares devem ser informados que
essas alterações não representam necessa-
riamente dispneia, e devem ser orientados a
identificar sinais de desconforto.20
Diante da aproximação da morte, o reflexo
orofaríngeo diminui e há acúmulo de secre-
ções nas vias aéreas. O ar que passa junto com
as secreções nas vias respiratórias superiores
resulta num ronco denominado sororoca e
esse ruído também pode ser interpretado er-
roneamente pela família como dispneia.20
Para controle da sororoca, podem ser
usados anticolinérgicos, como a hioscina
(buscopam®) na dose de 10 a 20mg a cada
4-6h por via subcutânea ou intravenosa para
reduzir estas secreções. Na dispneia termi-
nal, deve-se administrar opioides e ansiolíti-
cos por via oral ou subcutânea e se o paciente
apresentar agitação ou confusão (às vezes,
agravados pelo midazolam) deve-se consi-
derar associar um neuroléptico (haloperidol
2,5 a 5mg subcutâneo em bolus e repetir após
30 minutos se necessário).
O reposicionamento do paciente é impor-
tante e também pode controlar esse ruido. A
aspiração orotraqueal geralmente é ineficaz
e não deve ser realizada pela dificuldade de
acesso do aspirador ao local contendo secre-
ção e por ser um procedimento que causa dor
e desconforto.
A dispneia terminal pode trazer grande
desconforto para o paciente e seus familiares,
por isso deve ser precocemente identificada e
devidamente tratada.
Caso os sintomas persistam, considerar
a revisão das condutas para otimização das
medidas, sejam elas comportamentais ou
farmacológicas.13-15
CONCLUSÃO
A dispneia é um sintoma que causa in-
tenso desconforto, sendo muito frequente
em indivíduos durante a fase final de vida.
145
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 14 - Dispneia em Cuidados Paliativos
Profissionais que atuam em Cuidados Palia-
tivos devem estar aptos a desenvolver abor-
dagens sistemáticas de controle da dispneia
que envolvam tratamento de causas anatô-
mica e fisológicas reversíveis e terapias sin-
tomáticas, quando doenças de base ou com-
plicações não podem ser revertidas.
Opioides orais e parenterais são a te-
rapia de primeira linha no tratamento sin-
tomático da dispneia, porém ansiolíticos
e furosemida inalatória são terapias adju-
vantes importantes que podem ser consi-
deradas em casos específicos.
Embora oxigenioterapia seja largamente
utilizada para alívio da dispneia refratária
em pacientes em estágio terminal, seu uso
não deve ser considerado automaticamente
em pacientes com dispneia sem hipoxemia e
não deve ser mantida nos pacientes que não
apresentam alívio da dispneia após 04 dias
de uso. Abordagem não farmacológica deve
sempre ser realizada e é importante o en-
volvimento de equipe multidisciplinar para
adequado manejo da dispneia.
REFERÊNCIAS
1. DEL FABBRO E, DALAL S, BRUERA E.
Symptom control in palliative care – Part
III: Dyspnea and Delirium. J Palliat Med.
2006. 9:422-36.
2. CACHIA C, AHMEDZAI SH. Breathles-
sness in cancer patients. Eur J Cancer.
2008. 44:1116-23.
3. DI SALVO W M, JOYCE MM, TYSON LB,
CULKIN AB, MACKAY K. Putting evi-
dence into practice: Evidence-based inter-
ventions for cancer – related dyspnea. Clin
J Oncol Nurs. 2008. 12:241-352.
4. KAMAL AH, MAGUIRE JM, ET AL. Dysp-
nea Review for the Palliative Care Professio-
nal: Assessment, Burdens and Etiologies. J
Palliat Med. 2011. 14:1167-72.
5. Palliative care in the ICU: relief of pain,
dyspnea, and thirst-A report from the
IPAL-ICU Advisory Board. Puntillo K,
Nelson JE, Weissman D et al. Intensive
Care Med. 2013.
6. DOWNIE WW, LEATHAM PA, RHIND
VM ET AL. Studies with pain rating sca-
146
Miolo.indd 146
les. Ann Rheum Dis. 1978. 37:378–381.
7. NELSON JE, MEIER DE, OEI EJ ET AL.
Self-reported symptom experience of criti-
cally ill cancer patients receiving intensive
care. Crit Care Med. 2001. 29:277–28.
8. BREADEN K. Recent Advances in the
Management of Breathlessness. Indian J
Palliat Care. 2011. 17:S29-S32.
9. BEN-AHARON I, GAFTER-GVILI A,
PAUL M, ET AL. Interventions for allevia-
ting cancer-related dyspnea: A systematic
review. J Clin Oncol. 2008. 26:2396–2404.
10. GALBRAITH S, FAGAN P, PERKINS
P ET AL. Does the se of a handheld fan
improve chronic dyspnea? A randomized,
controlled, crossover trial. J Pain Symp-
tom Manage. 2010. 39:831–838.
11. JOBST K, CHEN JH, MCPHERSON K
ET AL. Controlled trial of acupunctu-
re for disabling breathlessness. Lancet.
1986. 2:1416–1419.
12. LEWITH GT, PRESCOTT P, DAVIS CL.
Can a standardized acupuncture techni-
que palliate disabling breathlessness: A
single-blind, placebo-controlled crosso-
ver study. Chest. 2004. 125:1783–1790.
13.  BAUSEWEIN C, BOOTH S, GYSELS
M ET AL. Non-pharmacological inter-
ventions for breathlessness in advanced
stages of malignant and non-malignant
diseases. Cochrane Database Syst Rev.
2008. (2):CD005623.
14.  R IES AL, BAULDOFF GS, CARLIN
BWET AL. Pulmonary rehabilitation:
Joint ACCP/AACVPR Evidence-Ba-
sed Clinical Practice Guidelines. Chest.
2007. 131(5 Suppl):4S–42S.
15.  J ENNINGS AL, DAVIES AN,
HIGGINS JP, GIBBS JS, BROADLEY
KE. A systematic review of the use of
opioids in the management of dyspnea.
Thorax. 2002. 57:939–944.
16. CURROW DC, MCDONALD C, OATEN
S, KENNY B, ALLCROFT P, FRITH P,
BRIFFA M, JOHNSON MJ, ABERNE-
THY AP. Once-daily opioids for chronic
dyspnea: a dose increment and pharma-
covigilance study. J Pain Symptom Ma-
nag. 2011. 42:388–399.
17/04/2014 14:11:23

17. M AHLER DA, MURRAY JA, WATER-
MAN LA, WARD J, KRAEMER WJ,
ZHANG X, BAIRD JC. Endogenous
opioids modify dyspnoea during tread-
mill exercise in patients with COPD. Eur
Respir J. 2009. 33:771–777.
18. BEN-AHARON I, GAFTER-GVILI
A, PAUL M ET AL. Interventions for
alleviating cancer-related dyspnea: A
systematic review. J Clin Oncol. 2008.
26:2396–2404.
19. BRUERA E, SALA R, SPRUYT O, ET AL.
Nebulized versus subcutaneous morphi-
ne for patients with cancer dyspnea: A
preliminary study. J Pain Symptom Ma-
nage. 2005. 29:613–618.
20. K LEIN C, LANG U, ET AL. Pain Ma-
nagement and Symptom-Oriented Drug
Therapy in Palliative Care. Breast Care.
2011. 6:27-34.
21. ABERNETHY AP, CURROW DC,
FRITH P, ET AL. Bui C: Randomised,
double blind, placebo controlled cross-
over trial of sustained release morphine
for the management of refractory dysp-
noea. BMJ. 2003. 327:523–528.
22. A LLARD P, LAMONTAGNE C, BER-
NARD P ET AL. How effective are su-
pplementary doses of opioids for dysp-
nea in terminally ill cancer patients?
A randomized continuous sequential
clinical trial. J Pain Symptom Manage.
1999. 17:256–265.
23. CURROW DC, MCDONALD C, OA-
TEN S ET AL. Once-daily opioids for
chronic dyspnea: A dose increment and
phar macovigilance study. J Pain Symp-
tom Manage. 2011. 42:388–389.
24. CLEMENS KE, KLASCHIK E. Effect of
hydromorphone on ventilation in pallia-
tive care patients with dyspnea. Support
Care Cancer. 2008. 16:93–99.
25. C LEMENS KE, QUEDNAU I, KLAS-
CHIK E. Is there a higher risk of res-
piratory depression in opioid-nai-
ve palliative care pa tients during
symptomatic therapy of dyspnea with
Strong opioids? J Palliat Med. 2008.
11:204–216.
Miolo.indd 147
Capítulo 14 - Dor em Cuidados Paliativos
26. CLEMENS KE, KLASCHIK E. Symp-
tomatic therapy of dyspnea with strong
opioids and its effect on ventilation in
palliative care patients. J Pain Symptom
Manage. 2007. 33:473–481.
27. M AHLER DA, SELECKY PA, HARROD
CG ET AL. American College of Chest
Physicians consensus statement on the
management of dyspnea in patients with
advanced lung or heart disease. Chest.
2010. 137:674–691.
28. SIMON ST, HIGGINSON IJ, BOOTH S,
HARDING R, BAUSEWEIN C. Benzo-
diazepines for the relief of breathlessness
in advanced malignant and non-malig-
nant diseases in adults. Cochrane Data-
base Syst. 2010. Rev 1: CD007354.
29. NAVIGANTE AH, CERCHIETTI LC,
CASTRO MA, LUTTERAL MA, CABA-
LAR M. Midazolam as adjunct therapy
to morphine in the alleviation of severe
dyspnea perception in patients with ad-
vanced cancer. J Pain SymptomManag.
2006. 31:38–47.
30. SIRONI O, SBANOTTO A, BANFI MG
ET AL. Midazolam as adjunct therapy
to morphine to relieve dyspnea? J Pain
Symptom Manag. 33:233–234.
31. NAVIGANTE AH, CASTRO MA, CER-
CHIETTI LC. Morphine versus mi-
dazolam as upfront therapy to control
dyspnea percep-tion in cancer patients
while its underlying cause is sought or
treated. J Pain Symptom Manage. 2010.
39:820–830.
32. WILCOCK A, WALTON A, MANDER-
SON C ET AL. Randomised, placebo
controlled trial of nebulised furosemide
for breathlessness in patients with can-
cer. Thorax. 2008. 63:872–875.
33. KOHARA H, UEOKA H, AOE K ET AL.
Effect of nebulized furosemide in termi-
nally ill cancer patients with dyspnea. J
Pain Symptom Manage. 2003. 26:962–967.
34. ONG KC, KOR AC, CHONG WF, ET
AL. Effects of inhaled furosemide on
exertional dyspnea in chronic ob- struc-
tive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med. 2004. 169:1028–1033.
147
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 14 - Dispneia em Cuidados Paliativos
35. J ENSEN D, AMJADI K, HARRIS
-MCALLISTER V ET AL. Mechanis-
ms of dyspnoea relief and improved
exercise endurance after furosemide
inhalation in COPD. Thorax. 2008.
63:606–613.
36. ROBERTS CM. Short burst oxygen the-
rapy for relief of breathlessness in COPD.
Thorax 2004. 59:638–640.
37. E SCALANTE CP, MARTIN CG, EL-
TING LS, ET AL. Dyspnea in cancer
patients. Etiology, resource utiliza-
tion, and survival- implications in a
managed care world. Cancer. 1996.
78:1314–1319.
148
Miolo.indd 148
38. Continuous or nocturnal oxygen the-
rapy in hypoxemic chronic obstructive
lung disease: a clinical trial. Nocturnal
Oxygen Therapy Trial Group. Ann In-
tern Med. 1980. 93:391–398.
39. Long term domiciliary oxygen therapy
in chronic hypoxic cor pulmonale com-
plicating chronic bronchitis and emphy-
sema. Report of the Medical Research
Council Working Party. Lancet. 1981.
1:681–686.
40.EATON T, LEWIS C, YOUNG P ET
AL. Long-term oxygen therapy impro-
ves health-related quality of life. Respir
Med. 2004. 98(4):285–293.
17/04/2014 14:11:23
 Tosse, hipersecreção
de vias aéreas e hemotise
TOSSE
Definição
Tosse é definida como a expiração forçada
de ar com a glote parcialmente fechada, que
produz um ruído.1,2 É produzida em decor-
rência da transmissão de impulsos nervosos
aos centros integradores da tosse no cérebro,
a partir de estímulos sensoriais (mecânicos,
químicos, inflamatórios e imunológicos) na
árvore traqueobrônquica.3
É um mecanismo fisiológico complexo
que protege as vias aéreas e pulmões através
da remoção de muco e corpos estranhos.4 É
patológica quando não é efetiva e causa des-
conforto. Clinicamente, pode ser classificada
em tosse produtiva (quando há excesso de se-
creção para limpeza das vias aéreas) e tosse
seca (causada por irritação da via aérea).
Epidemiologia
A tosse tem uma prevalência de 47 a 86%
em pacientes com câncer de pulmão e de 23 a
37% em pacientes com câncer em geral.2 Em
pacientes em Cuidados Paliativos, de uma for-
ma geral, sua prevalência varia de 29 a 83%.5,6
A tosse crônica é um sintoma que causa
desconforto importante, podendo interferir
na respiração, fala, apetite e sono. Pode cau-
Miolo.indd 149
15
CAPÍTULO
Alana Menêses Santos
Lessandra Chinaglia
sar dor abdominal e torácica, cefaléia, vômi-
tos, hemoptise, irritação da orofaringe, e até
levar à síncope e fratura de costelas, quando
muito intensa.1,3,6,7
Etiologia
As causas de tosse são diversas. O envol-
vimento de qualquer parte do sistema respi-
ratório pode ocasionar tosse e alguns medi-
camentos podem provocar este sintoma.2,4
Avaliação
História clínica detalhada, exame físico
e radiografia de tórax devem ser realizados
para identificação da causa de tosse. Na his-
tória, deve ser avaliado a frequência, severi-
dade, fatores provocativos, sintomas associa-
dos à tosse e impacto na qualidade de vida e
nas atividades de vida diária.1,2
Manejo
Inicialmente, deve-se identificar e tratar
as causas reversíveis da tosse e afastar os fa-
tores precipitantes. Muitas vezes, esta inves-
tigação acaba sendo muito desconfortável ao
paciente, não sendo indicada.
Quando não for possível identificar a cau-
sa da tosse e realizar tratamento específico,
deve ser realizado tratamento apenas sin-
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise

Tabela 15.1 - Causas de tosse

Não relacionadas ao câncer Relacionadas Ao Câncer
• Infecciosa
• Doença/lesão endobrônquica
• Insuficiência cardíaca
• Infiltração do parênquima pulmonar
• Asma
• Doença pleural (derrame pleural, mesotelioma)
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
• Derrame pericárdico
• Bronquiectasias
• Comprometimento mediastinal
• Sinusopatia
• Linfangite carcinomatosa
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
• Aspiração (EX. tumor de cabeça e pescoço, fístula traqueo-
• Presença de corpo estranho
esofágica, paralisia de cordas vocais)
• Irritantes: Tabagismo, fumaça, baixa umidade
• Radiação (induz fibrose, pneumonite)
• Drogas
• Quimioterapia
• Bronquite eosinofílica
• Pneumonia
• Aspiração (Ex. Esclerose múltipla, doença do neurônio
• Microembolismo
motor, demência avançada)

Adaptado de: Davis CL. ABC of palliative care. Breathlessness, cough, and other respiratory problems. BMJ. 1997 Oct
11;315(7113):931-4 e Palliative medicine in malignant respiratory diseases, Oxford Textbook of Palliative Medicine – Fourth
edition. 2010; 1108-1144.

Tabela 15.2 - Drogas que podem provocar tosse.

Classe de droga Droga específica
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) Todos
Benzodiazepínicos Midazolam
Meios de contraste
Agentes citotóxicos Bleomicina, Metotrexato
Agentes inalatórios Ipatrópio, Salbutamol, Cromoglicato de sódio
Anti-inflamatórios não hormonais

Fonte: Dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas. Manual de Cuidados paliativos. Academia Nacional de Cuidados Pa-
liativos, 2009; 104-116.

tomático. Em caso de acúmulo de secreção mentos, dieta fracionada, redução da quanti-

(tosse produtiva), deve-se melhorar a expec-
toração (como inalação com soro fisiológico,
posicionamento adequado, fisioterapia respi-
ratória) ou realizar medidas para diminuir a
quantidade de secreção (como inalação com
ipratrópio, uso de hioscina, colírio de atro-
pina, brometo de propantelina). Em casos de
muito desconforto, pode-se iniciar medidas e
drogas para supressão da tosse (ex: codeína,
dextrometorfano).
O tratamento sintomático específico ba-
seia-se em drogas que atuam nos receptores
de tosse espalhados pela via aérea superior,
árvore brônquica, diafragma, membrana tim-
pânica, seios paranasais, vasos pulmonares e
pleuras, que iniciam a condução do estimulo
até o centro da tosse, no tronco cerebral.7,8
São muito importantes orientações quan-
to à alimentação e nutrição para evitar bron-
coaspirações (consistência adequada dos ali-
dade oferecida, postura adequada).
As medidas não farmacológicas devem sem-
pre ser associadas ao tratamento farmacológico.
Medidas não farmacológicas para tosse:
• Umidificação do ambiente
• Nebulização com soro fisiológico
• Fisioterapia respiratória para tosse pro-
dutiva (drenagem postural, manobras
de higiene brônquica e exercícios de
reexpansão pulmonar)
• Adoção de posturas que favoreçam a
respiração e o conforto físico
• Cabeceira elevada
• Evitar alimentos ácidos e muitos condi-
mentos, na suspeita de doença de reflu-
xo gastroesofágico
• Fracionamento da dieta
• Evitar ingestão de grandes quantidades
de líquidos junto com os alimentos.

150

Miolo.indd 150 17/04/2014 14:11:23

 Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise
Tratamento específico para tosse
Em geriatria, é prática fundamental rea-
valiar constantemente as medicações em uso,
evitando-se iatrogenia e polifarmácia. Em
pacientes com tosse, deve-se sempre atentar
para o uso de drogas potencialmente provo-
cadoras de tosse e quando houver suspeita de
tosse secundária ao uso de medicamentos,
estes devem ser suspensos.
Tratamento medicamentoso sintomático –
Drogas usadas para supressão da tosse
Drogas de ação central
(opioides e não opioides)
Os agentes antitussígenos mais eficazes são
os opioides.4 A ação supressora da tosse é me-
diada através dos receptores mu, kappa, delta
e sigma. São indicados em casos de tosse seca.
Dentre os opioides, a codeína é o princi-
pal medicamento usado para controle da tos-
se. Tem duração de ação de 4 horas e meta-
bolização hepática. A dose geralmente usada
é de 10-20 mg a cada 4-6 horas por via oral.
Apresenta dose máxima diária de 120 mg.
Sua administração pode ser também via in-
tramuscular ou subcutânea.5,6,9,10
A hidrocodona é um derivado da codeína.
Sua ação antitussígena tem duração de 4-6 ho-
ras. Dose usual de 5-10mg a cada 4-6 horas por
Tabela 15.3 - Tratamento específico para tosse 5,6
Causa da tosse
Tumor do parênquima pulmonar
Tumor endobrônquico
Fístula traqueoesofágica
Linfangite carcinomatosa
Lesão pulmonar pós radiação
Derrame pleural ou pericárdico
Pneumonia aspirativa
Insuficiência Cardíaca
Asma
Sinusopatia
DRGE
Bronquite eosinofílica
Adaptado: Palliative medicine in malignant respiratory diseases, Oxford Textbook of Palliative Medicine – Fourth edition.
2010; 1108-1144.
Miolo.indd 151
via oral. Dose máxima de 60mg ao dia.
A morfina também pode ser usada para
alívio da tosse, principalmente em pacientes
com dor intensa associada, iniciando-se com
baixas doses, com aumento gradual (20% em
média), até melhora dos sintomas ou surgi-
mento de efeitos colaterais.1,4,9,10
Outros opioides também são considera-
dos como agentes antitussígenos, porém sem
estudos comparativos específicos.9
O dextrometorfano é um agente não
opioide que tem demonstrado ação antitus-
sígena em estudos randomizados e controla-
dos. Suprime a tosse através de sua ação no
receptor opioide sigma e ação antagonista do
receptor n-metil-D-aspartato (NMDA). Pode
apresentar efeitos adversos no trato gastroin-
testinal e sistema nervoso central (ex. aluci-
nações). Tem duração da ação antitussígena
por 3-6 horas e é metabolizado no fígado.
Pode ser encontrado em apresentações como
xarope, comprimidos e expectorantes. A
dose recomendada é de 10-20 mg a cada 4-6
horas por via oral, com dose máxima diá-
ria de 120mg. Pode ser usado associado aos
opioides.2
O viminol é um analgésico simples, que
tem efeito antitussígeno. Sua dose é de 100mg
a cada 6 horas. O mecanismo de sua ação an-
titussígena ainda é pouco conhecido.11
Tratamento específico
Radioterapia, quimioterapia, corticóide
Terapia endobrônquica, braquiterapia, laser e crioterapia
Inserção de stent
Corticóide
Corticóide
Retirada/aspiração do líquido
Medidas de prevenção de aspiração, Antibioticoterapia
Diuréticos
Broncodilatador, corticóide
Anti-histamínico
Inibidor da bomba de prótons, bloqueador H2, orientação dietética
Corticóide
151
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise
Em casos de tosse persistente, refratária
ao tratamento com opioides em doses ade-
quadas, pode-se realizar sedação paliativa,
de acordo com a vontade do paciente ou, na
impossibilidade de decisão deste, da família.
Drogas de ação periférica
• Cromoglicato de sódio inalatório: reduz
significativamente a tosse em pacientes
com câncer de pulmão e não apresenta
efeitos adversos significativos. Dose reco-
mendada: 2 “puffs” (40mg/dia)2
• Nebulização com anestésico local: pode
aliviar a tosse crônica sem resposta a ou-
tras medidas. A efetividade e toxicidade
desses agentes ainda não foram totalmen-
te estabelecidas. A dose geralmente usada
é de 5 ml de solução a 2% de lidocaína a
cada 6 horas ou 5 ml de solução a 0,25% de
bupivacaína a cada 8 horas. É recomenda-
do o uso prévio de broncodilatador devi-
do risco de broncoespasmo. Essa medida
reduz a sensibilidade do reflexo de vômito
e causa rouquidão transitória. Os pacien-
tes devem ser orientados a não ingerir
alimentos 4 horas antes e 2 horas após a
nebulização.1,4
• Benzonatate: droga anestésica local que
age diminuindo o reflexo de estiramento
das vias aéreas inferiores e pulmão, redu-
zindo a tosse. Tem início de ação em 15-20
minutos e duração de 3-8 horas. Dose diá-
ria de 100-200 mg.1,4
• Levodropropizina: age por inibição do refle-
xo da tosse, através da redução da excitabi-
lidade dos receptores traqueobrônquicos.1,4
Quadro 15.1 - Drogas que podem ser usadas para aliviar broncorreia.
Droga Mecanismo de ação
Hioscina Anticolinérgica
Atropina Anticolinérgica
Expectorantes
N-acetilcisteína Mucolítico
Prednisona / hidrocortisona /
Corticóide
dexametasona
inibe a síntese e secreção de muco pelos
Eritromicina
macrófagos pulmonares)
Broncodilatadores Fenoterol (nebulização)
Octreotide Efeito antisecretório
152
Miolo.indd 152
• Brometo de ipratrópio: agente anticolinér-
gico que tem sido proposto como tendo,
pelo menos, 2 mecanismos que podem
atuar no alívio da tosse:
• Bloqueio do reflexo eferente da tosse
nos pulmões
• Redução do estímulo aos receptores da
tosse por alteração dos fatores muco-
ciliares1,4
• Corticoides inalatórios – indicados quan-
do houver suspeita de tosse secundária à
inflamação das vias aéreas.
HIPERSECREÇÃO DE VIAS AÉREAS
A secreção das vias aéreas é produzi-
da pelas glândulas salivares e pela mucosa
brônquica. Pacientes em Cuidados Paliativos
podem apresentar-se hipersecretivos devido
afecções pulmonares ou de vias aéreas que
podem manifestar-se em qualquer fase da
doença de base. Define-se como broncorreia
a expectoração acima de 100ml de secreção
em 24 horas.6
O excesso de secreção em via aérea pode
causar grande sofrimento, interfere no sono
do paciente, induz tosse, predispõe a infec-
ções e aumenta a ocorrência de dispneia.1
Sessenta a noventa por cento dos pacien-
tes em fase final de vida, quando evoluem
com rebaixamento do nível de consciência,
apresentam aumento da produção de secre-
ção, com acúmulo em vias aéreas, levando à
congestão respiratória terminal, que se apre-
senta como uma respiração ruidosa, conhe-
cida como “sororoca” ou “death rattle”. A
ocorrência de sororoca, na maior parte das
Dose
0,4mg SC 4/4h até 30/30min
2 gotas em casa bochecha a cada 6 a
12h
Via oral ou inalatório
0,5-1mg/kg/dia e doses equivalentes
500mg de 6/6h
0,2-0,9mg/24h (alto custo)
17/04/2014 14:11:23

vezes, causa angústia importante e sofrimen-
to nos familiares, devendo receber especial
atenção da equipe de saúde, que deve expli-
car à família o que causa este problema e que
este geralmente é um sinal que aparece nos
últimos dias ou horas de vida, preparando os
familiares para este momento.6,8,10
Manejo clínico
É importante identificar a causa do aumen-
to de secreção das vias aéreas para que se pos-
sa instituir o tratamento adequado. Porém, a
conduta em cada caso deve ser individualizada,
considerando-se o status do paciente, o estágio
da doença, a causa identificada e a proposta
terapêutica, tendo sempre como base os prin-
cípios da beneficência, não maleficência e auto-
nomia. Desta forma, embora a aspiração de vias
áreas não seja recomendada de forma rotineira
por causar dor e desconforto, deve ser avaliada
caso a caso, podendo ser útil em pacientes que
persistem muito secretivos e com desconforto
respiratório, apesar do tratamento sintomático
otimizado; pacientes em fase final de vida, em
Cuidados Paliativos exclusivos, podem benefi-
ciar-se de antibioticoterapia se for diagnostica-
do infecção como causa da broncorreia e esta
estiver causando intenso desconforto, sendo
esta terapia instituída com o objetivo de pro-
porcionar controle do sintoma e conforto.
Uma medida simples, mas muito im-
portante, que deve sempre ser realizada é o
posicionamento adequado da cabeça e das
vias aéreas do paciente, facilitando a dre-
nagem de secreções, evitando acúmulo e,
assim, desconforto.
Tabela 15.4 - Causas de hemoptise
Neoplásicas
Câncer pulmão
Tumor traqueal Disfunção plaquetária
Coagulação intravascular disseminada
Tumor endotraqueal
Metástase endotraqueal (mama,
cólon, células renais)
Neoplasia hematológica
Fistula tumor-vaso sanguíneo
Fonte: Palliative medicine in malignant respiratory diseases, Oxford Textbook of Palliative Medicine – Fourth edition. 2010;
1108-1144.
Miolo.indd 153
Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise
O papel do fisioterapeuta é fundamental,
através de manobras de drenagem postural,
higiene brônquica e exercícios de reexpan-
são pulmonar.
O tratamento farmacológico sintomático
baseia-se no uso de medicações para redução
da hipersecreção de vias aéreas, como agen-
tes anticolinérgicos, ou de medicações que
auxiliem na eliminação da secreção, como
expectorantes e mucolíticos.
Para pacientes em cuidados de final de
vida, visando evitar a ocorrência de broncor-
reia e/ou diminuir a quantidade de secreção
produzida, deve-se evitar hiperhidratação
venosa ou subcutânea.6
HEMOPTISE
Hemoptise é a saída de sangue, oriundo
das vias respiratórias, pela glote. É um sinal
alarmante para pacientes e familiares, cau-
sando grande angústia e ansiedade.6
É o sintoma inicial em 7 a 10% dos pa-
cientes com câncer de pulmão e está presente
em 40-70% dos pacientes em Cuidados Pa-
liativos em geral.6 As causas principais são
listadas na tabela 15.4.
Manejo clínico
Inicialmente, é importante que seja iden-
tificado o local e a fonte do sangramento para
a escolha do melhor tratamento para cessar o
sangramento. Avaliação da função renal, he-
pática e da presença de coagulopatia também
são recomendadas. O sangramento pode
ter origem dos brônquios ou da circulação
pulmonar. A investigação pode ser feita por
Paraneoplásicas Não neoplásicas
Trombocitopenia Pneumonia
Tuberculose
Infecção fúngica pulmonar
(CIVD)
Embolia pulmonar Bronquiectasia
Doença hepática
Medicações (anticoagulante, AINH)
153
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise
exames de imagem não invasivos (radiogra-
fia de tórax ou TC de tórax) ou método in-
vasivo (broncoscopia), devendo-se analisar
criteriosamente cada caso.1
As opções de tratamento da hemoptise
são: terapia medicamentosa, procedimentos
invasivos (broncoscopia, terapias endobrôn-
quicas, embolização arterial), tratamento
oncológico (radioterapia) ou paliação exclu-
siva em caso de hemoptise fatal.
✓✓Hemoptise leve a moderada: sem indica-
ção de tratamento específico. O ideal é
tranquilizar paciente e familiares.6
✓✓Hemoptise moderada a grave:6,8
• Reposição volêmica em caso de insta-
bilidade hemodinâmica
• Aspiração de vias aéreas e oxigeniote-
rapia para corrigir hipoxemia
• Posicionar o paciente em decúbito la-
teral (para o lado do sangramento para
proteger o outro pulmão, quando pos-
sível)
• Correção de coagulopatias
• Uso de drogas anti-fibrinolíticas (áci-
do tranexâmico ou ácido aminoca-
próico) – usados empiricamente sem
efeitos comprovados. Dose do ácido
tranexâmico é de 1,5 g (ataque) segui-
do de 1 g três vezes ao dia e do ácido
aminocapróico é de 5 g (ataque) segui-
do de 1 g quatro vezes ao dia.
• Vasopressina aerossol
• Broncoscopia com terapêutica local e
angiografia com embolização arterial
para controle do sangramento (avaliar
benefício em pacientes em Cuidados
Paliativos por se tratar de medida in-
vasiva)
• Radioterapia hemostática (taxas de su-
cesso de 83-90%) e braquiterapia
• Cirurgia em casos específicos
✓✓Hemoptise maciça:
• É definida como a expectoração de
grande quantidade de sangue e/ou
sangramento em ritmo muito acelera-
154
Miolo.indd 154
do. Alguns autores consideram a saída
de sangue >100ml em 24 horas. Situa-
ção de alta mortalidade (60-100%) que
causa extremo desconforto e angústia
para o paciente e familiares. Deve ser
iniciado o mais precocemente possí-
vel sedação paliativa para alívio do
desconforto e sofrimento. O uso de
toalhas e lençóis escuros para cobrir o
paciente é útil para reduzir o impacto
visual da presença do sangramento.6,8
Pacientes em estágio final da vida
devem receber medidas de conforto,
da forma menos agressiva possível. A
família deve ser informada da possi-
bilidade de ocorrência de hemoptise e
devem ser discutidas antecipadamente
as possibilidades de tratamento e me-
didas de conforto. Suporte emocional
e atenção especial deve ser dado à fa-
mília do paciente e toda equipe que
acompanhou o paciente durante o
evento e morte, pois o impacto psico-
lógico de presenciar a morte de um pa-
ciente em hemoptise maciça é enorme.
REFERÊNCIAS
1. B ONNEAU A. Cough in the palliative
care setting. Can Fam Physician. 2009
Jun. 55(6):600-2.
2. Palliative medicine in malignant res-
piratory diseases, Oxford Textbook of
Palliative Medicine – Fourth edition.
2010. 1108-1144.
3. Tosse, broncorreia e hemoptise em Cui-
dados Paliativos. Cuidado Paliativo.
Conselho regional de medicina do Esta-
do de São Paulo. 2008. 416-420.
4. DAVIS CL. ABC of palliative care.
Breathlessness, cough, and other res-
piratory problems. BMJ. 1997 Oct 11.
315(7113):931-4.
5. K VALE PA, SIMOFF M, PRAKASH
UBS. Palliative Care. Chest. 2003. 123;
284S-311S.
6. H ENSE J. Palliation for respiratory syn-
drome. Urologe A. 2007 Jan. 46(1):14-
20. Review. German.
17/04/2014 14:11:23
 Capítulo 15 - Tosse, hipersecreção de vias aéreas e hemotise
7. Dispneia, tosse e hipersecreção de vias
aéreas. Manual de Cuidados paliativos.
Academia Nacional de Cuidados Palia-
tivos. 2009. 104-116.
8. Manual of Palliative Care. International
Association for Hospice & Palliative Care.
2nd Edition. Published by IAHPC Press.
2008.
9. SCULLION JE, HOLMES S. Palliative
care in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Nurs Older People.
2011 May. 23(4):32-9.
Miolo.indd 155
10. K VALE PA, SELECKY PA, PRAKASH
UB. American College of Chest Phy-
sicians. Palliative care in lung cancer:
ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. 2nd edition. Chest. 2007.
132(3 Suppl):368S-403S.
11. MORONI M, CAVALLI G, LODOLA
E. Viminol analgesic activity in elderly
patients with chronic pain: a controlled
evaluation, using self-rating question-
naires. Int J Clin Pharmacol Biopharm.
1978. Nov. 16(11):513-5.
155
17/04/2014 14:11:23
 Manejo de náuseas e vômitos em
Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
Náuseas e vômitos são sintomas muito
prevalentes em Cuidados Paliativos1-4 e bas-
tante estressantes para o paciente e seus fa-
miliares4, assim, seu manejo adequado tem
um impacto positivo na qualidade de vida
desses pacientes. A prevalência de náuseas
e vômitos nos idosos é expressiva e mais da
metade desses indivíduos não recebem trata-
mento para esses sintomas.
Náusea é uma sensação subjetiva de-
sagradável em epigástrio e orofaringe que,
frequentemente, culmina com vômito3,5 E
vômito é a eliminação forçada do conteúdo
gástrico através da boca.3,5
São mais frequentes em pacientes com
neoplasia avançada, principalmente tumores
gástricos, ginecológicos e intestinais.3 Mas
não são apenas os pacientes oncológicos que
apresentam esses sintomas, também aqueles
com síndrome da imunodeficiência adquiri-
da (SIDA), insuficiência renal grave, insufi-
ciência hepática e doenças gastrointestinais.4
A etiologia na maioria das situações de
náuseas e vômitos é múltipla e ocasional-
mente, é possível identificar e reverter a cau-
sa específica (fármacos, constipação ou obs-
trução intestinal, alteração metabólica, tosse,
uremia, monilíase oral, quimioterapia e ra-
Miolo.indd 157
16
CAPÍTULO
Ana Laura de Figueiredo Bersani
Priscila Gaeta
dioterapia, medo ou ansiedade, dentre ou-
tras). Aproximadamente 30% dos pacientes
que recebem opioides, na primeira semana
de tratamento podem apresentar náuseas e
vômitos1,4,6 que desaparecem em poucos dias,
mas que pode contribuir para o desenvolvi-
mento da síndrome da anorexia-caquexia.
O manejo terapêutico deve ser escolhido
conforme o provável mediador envolvido na
causa da náusea, isto é, dopamina, serotoni-
na, histamina ou vias colinérgicas. Os prin-
cipais antagonistas dopaminérgicos, halope-
ridol e metoclopramida podem causar efeitos
extrapiramidais e o haloperidol deve ser usa-
do com cautela na população geriátrica pelo
efeito da sonolência.
FISIOPATOLOGIA
Para melhor tratar esses sintomas, é impor-
tante compreender o mecanismo fisiológico de
náuseas e vômitos e seus mediadores.3,7
• Centro do vômito (CV) – integra o
estímulo emetogênico com a atividade
eferente motora e parassimpática para
gerar o reflexo de vômito. Esse reflexo
é bastante complexo e envolve compo-
nentes motores do trato respiratório e
salivar, vasomotores e somáticos. As-
sim, o CV atua como o centro gerador
17/04/2014 14:11:24
 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
desse estímulo. O CV situa-se na for-
mação reticular lateral e recebe estí-
mulos aferentes de diferentes áreas. Os
principais neurotransmissores envol-
vidos são acetilcolina (ACh), histami-
na(H1) e hidroxitriptamina 2(5HT2).3
• Zonas quimiorreceptoras - A mais
importante está localizada no assoalho
do quarto ventrículo e fora da barrei-
ra hematoencefálica. As projeções dos
neurônios da zona quimiorreceptora
estendem-se até o núcleo do trato so-
litário e formação reticular que são
estruturas do CV. Os principais media-
dores nessa região são dopamina(D2)
e serotonina(5HT3).4 Os estímulos po-
dem ser desencadeados por medica-
mentos (opioides, antidepressivos tri-
cíclicos e inibidores seletivos da recep-
tação de serotonina, antiinflamatórios
e quimioterápicos), toxinas, infecção,
insuficiência hepática e renal, fatores
tumorais, metabólicos, hipercalcemia e
hiponatremia.3 Essa área também rece-
be as vias aferentes do sistema vestibu-
lar e do nervo vago.8
• Sistema vestibular – Discinesias ou
outras alterações vestibulares podem
SNC
Hipotálamo/Tálamo/Córtex cerebral
Zona quimiorreceptora
Centro do Vômito
5HT3 D2
Achh 5HT2T
Trato Gastrointestinal
Circulação sistêmica:
Drogas/ Toxinas/
Metabólitos Visceras e Serosas:
Cabeça e Pescoço
Tórax/Abdômen/Pelve
Figura 16.1 - Representa as vias, neurotransmissores, sistemas e regiões envolvidas na fisiopatologia da náusea e vômito 4 -
adaptado.
158
Miolo.indd 158
estimular os receptores de ACh ou H13,
provocando náusea ou vômito.
• Córtex cerebral e sistema límbico –
Apresenta múltiplos receptores que
podem ser estimulados por ansiedade,
medo e outros sentimentos. E também,
por hipertensão intracraniana e irrita-
ção meníngea.3-5
• Trato gastrointestinal (TGI) – São
inúmeros mecanismos envolvidos,
podemos citar a presença de quimior-
receptores na parede do TGI (seroto-
nina), o estímulo vagal mediado por
neurotransmissores ao núcleo do trato
solitário (serotonina, dopamina, hista-
mina, ACh e NMDA) e motilidade do
TGI (dopamina e serotonina).3,5
ABORDAGEM DA NÁUSEA E VÔMITO EM
CUIDADOS PALIATIVOS
Diagnóstico
A história clínica deve ser minuciosa,
considerando a doença do paciente e os tra-
tamentos já realizados, os medicamentos
atualmente em uso, o início da náusea e/ou
vômito, sua duração, frequência e intensida-
Ach
Sistema Vestibular
H1
H1
17/04/2014 14:11:24
 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
de em escala de 0 a 10 (através da Edmonton
Symptom Assessment Scale– ESAS, quando
possível ser aplicada ao paciente), fatores de-
sencadeantes, fatores de melhora ou piora e
as características do vômito (fecalóide, biliar,
alimentar, líquido de estase, em jato). Veri-
ficar a presença de outros sintomas associa-
dos, como boca seca, perda de apetite, dor e
fadiga.3 Esse sintoma precisará ser avaliado
periodicamente para seu adequado manejo.
No exame físico, buscar sinais de desi-
dratação ou infecção, distensão abdominal,
presença de massas abdominais ou ascite, ic-
terícia, avaliar cavidade oral, exame de fundo
de olho para afastar papiledema, rigidez de
nuca e sinais meníngeos, e também, exame
proctológico, quando necessário.
De acordo com os achados da história e
exame físico, investigações complementares
com hemograma, urocultura e radiografia de
tórax para afastar foco infeccioso: função re-
nal, eletrólitos e função hepática podem aju-
dar a esclarecer a causa do sintoma. Se houver
suspeita de obstrução intestinal, radiografias
de abdome em pé e em decúbito horizontal
são importantes. Em casos de piora da fun-
ção renal, pode-se solicitar ultrassonografia
de rins e vias urinárias, principalmente em
pacientes com tumores pélvicos.3
O idoso sempre deve ser avaliado na di-
mensão psicológica, física, social e espiritual,
afim de analisarmos melhor sua biografia e
assim conseguir proporcionar melhor quali-
dade de vida.
O estabelecimento da performance do
paciente através da Palliative Performance
Scale (PPS) é extremamente importante na
tomada de decisões terapêuticas.
O médico deve explicar muito bem ao
paciente e seus familiares, o que está acon-
tecendo, sobre as investigações clínicas
e as causas mais prováveis desse sintoma
e assim, as possíveis condutas neste mo-
mento. 3 Compartilhar decisões sempre que
possível com o paciente e seus familiares
é fundamental em Cuidados Paliativos. A
equipe profissional da unidade deve estar
orientada e atualizada sobre a situação de
cada paciente.
Miolo.indd 159
Tratamento
Estratégias para a escolha da
terapia antiemética
• Identificar as causas mais prováveis da
náusea e/ou vômito;4,5
• Identificar a via pela qual o reflexo de
náusea e/ou vômito foi desencadeado e
quais os neurotransmissores envolvi-
dos (dopamina, histamina, serotonina
ou vias colinérgicas);4
• Escolher o antiemético mais potente como
antagonista do receptor identificado;4
• Escolher a via de administração que
assegure que o medicamento atingirá
o sítio de ação (considerar uso retal e
subcutâneo);4,5
• Titular a dose com cuidado, reavaliar o
paciente frequentemente e administrar
o antiemético regularmente;4,5
• Se os sintomas persistirem, rever as
causas mais prováveis da náusea e/ou
vômito. Pode ser necessário um tra-
tamento adicional ou um tratamento
alternativo para alguma causa que não
foi identificada previamente.4,9
Tratamento não farmacológico
• Roupas confortáveis;
• Manter um ambiente descontraído e
agradável;
• Comer pouca quantidade e de forma
fracionada. Se o paciente preferir não
comer ou beber para evitar náusea/vô-
mito, respeitar sua decisão5;
• Evitar alguns tipos de alimentos (do-
ces, gordura, sal em grande quantida-
de, tempero picante ou alimentos com
odores desagradáveis)4,5;
• Consultar nutricionista, se necessário;
• Controle do odor de colostomias, tu-
mores e úlceras por pressão4,5;
• Tentar terapias complementares (rela-
xamento, massagem, acupuntura)1,4.
Tratamento farmacológico
A. Drogas com ação em receptores específicos:
Antagonistas do receptor de Dopamina (D2)
• Haloperidol: é o mais potente antagonista
de dopamina na zona quimiorreceptora.4
159
17/04/2014 14:11:24
 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
• Metoclopramida e Domperidona: tem
certa ação antidopaminérgica na zona
quimiorreceptora, antagoniza a dopa-
mina no estômago e estimula os recepto-
res 5HT4 (a liberação de acetilcolina por
esses receptores tem papel importante
na reversão da gastroparesia e melhora
a peristalse no trato gastrointestinal su-
perior). Os efeitos extrapiramidais são
comuns e esse uso está sendo substituído
por antagonistas específicos de 5HT3 na
êmese pós-quimioterapia. Todos os agen-
tes procinéticos podem induzir dor ab-
dominal em obstruções intestinais. Não
se deve associar drogas procinéticas com
anticolinérgicos, pois estes bloqueiam a
ação daqueles.4
• Fenotiazidinicos: são antagonistas menos
potentes da dopamina. Eles antagonizam
vários receptores, o que causa diversos
efeitos colaterais, como hipotensão, seda-
ção e boca seca. Reações extrapiramidais
podem ocorrer com todos os antagonistas
da dopamina, embora com a domperido-
na seja mais rara. A levomepromazina
em alta dose bloqueia um grande número
de receptores, porém é muita sedativa e
hipotensora, principalmente em idosos.
Em baixas doses é útil como antiemético
(5-12,5 mg em 24h por via oral ou sub-
cutânea).4
Antagonista do receptor de Histamina (H1)
Os anti-histamínicos agem no receptor de
histamina do centro do vômito e na via afe-
rente do sistema vestibular. Somente a ciclizi-
na está disponível na formulação subcutânea7
(porém não está disponível no Brasil).
Anticolinérgicos
• Hioscina (Escopolamina): bloqueia os
receptores muscarínicos da acetilcolina
no centro do vômito e perifericamente.
Pode ser administrada por via sublingual,
subcutânea e transdérmica. Seus efeitos
colaterais são decorrentes do bloqueio
parassimpático, que até podem ser bené-
ficos, como a diminuição de secreções e
diminuição de dor abdominal (cólica) ou
160
Miolo.indd 160
causar problemas, como boca seca, íleo
paralitico, retenção urinária e visão tur-
va. Sonolência não é incomum. A hiosci-
na não tem ação antiemética central, sua
ação anticolinérgica no estômago reduz o
peristaltismo e inibe a secreção exócrina,
contribuindo para o tratamento paliativo
da dor abdominal e náusea na obstrução
intestinal.4
• Glicopirrolato: é um potente anticolinér-
gico periférico, com potência semelhante
à atropina, porém com menor penetração
no SNC. Pode ser usado como alternativa
à hioscina.4
Antagonistas do receptor da Serotonina (5HT3)
Mostrou bons resultados na náusea de
aparecimento precoce pós-quimioterapia
(primeiras 24 horas), mas não na êmese tar-
dia. Embora seja extremamente efetivo na
êmese induzida pela quimioterapia, não foi
demonstrado o papel dessa medicação no
manejo da náusea e/ou vômito por outras
causas. Essa droga não é capaz de reverter a
náusea e/ou vômito induzida pela dopamina
(por exemplo, a induzida pelo opioide), e não
foi adequadamente testada na síndrome da
náusea e vômito associada a SIDA e neopla-
sias avançadas. Para casos de pós-operató-
rios, foi aprovado nos EUA a ondansetrona,
seu beneficio é esperado em 25% dos casos e
não é superior à metoclopramida.4
Pode haver um aumento na atividade
reflexa eferente vagal e isso levar bradiarrit-
mias temporárias e prolongamento do inter-
valo QTc em pacientes que recebem múlti-
plas doses.4 Não há ajuste de dose em idosos.
Existem vários antagonistas disponíveis,
porém não foi demonstrado superioridade
entre eles.
Antagonistas do receptor de Neurocinina
tipo 1 (NK1)
Os receptores de NK1 são amplamente
distribuídos pelo SNC e, principalmente, nas
áreas relacionadas com a êmese. Essas dro-
gas mostram-se promissoras no controle da
êmese de aparecimento tardio relacionada à
quimioterapia. Algumas análises demons-
17/04/2014 14:11:24
 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
traram que durante as primeiras 8 horas de-
pois de uma quimioterapia emetogênica há
estimulação de receptores 5HT3, posterior-
mente a ativação dos receptores NK1 e, en-
tão, a perda da resposta dos antagonistas de
receptores 5HT3. O primeiro antagonista de
NK1 só está disponível em formulação oral.
Sugere-se beneficio dessa droga em casos de
pós-operatórios 4,10.
B) Outras drogas antieméticas
Corticóide: tem propriedade antiemética
intrínseca e potencializa o efeito de outras
drogas antieméticas. Acredita-se que o cor-
ticóide poderia aumentar o tônus antiemé-
tico na medula e o efeito anti-inflamatório
do corticóide pode diminuir o tamanho da
massa tumoral, reduzindo assim o estímulo
emético nos receptores autonômicos perifé-
ricos e tumores intracranianos 4.
Canabinóides: embora a Cannabis seja
mais efetiva do que seus análogos sintéticos,
estes tem efeito antiemético com ou sem ação
psicotrópica. O uso legalizado de canabinói-
des é limitado pelo seu principal efeito cola-
teral psicotrópico (disforia nos idosos). Esse
efeito pode ser reduzido com baixas doses de
fenotiazidinicos, porém pode haver sonolên-
cia o que pode inviabilizar o efeito terapêuti-
co dessa classe. Mais estudos devem ser fei-
tos para o uso de canabinóides em neoplasia
avançada.4
Benzodiazepínicos: são usados em com-
binações de drogas antieméticas na quimio-
terapia. Embora eles tenham pouco efeito
antiemético propriamente dito, nessas com-
binações eles reduzem a ansiedade, reduzin-
do a náusea antecipatória. Essas drogas são
sedativas e amnésticas e quando usadas em
doses efetivas podem ser muito úteis em pa-
cientes com náusea crônica.4 Nos pacientes
idosos, a droga deve ser usada com cautela
pelo risco de causar delirium.
Octreotide: é um análogo de longa ação
da somatostatina que inibe as secreções en-
dócrinas e exócrinas, além de promover a
reabsorção de eletrólitos no estômago. Há
evidências clínicas de que pode haver res-
tauração do trânsito gastrointestinal normal.
Miolo.indd 161
Essa combinação de efeitos o torna útil no
tratamento paliativo da náusea causada por
obstrução intestinal, pois reduzindo a secre-
ção exócrina do estômago ele reduz a dis-
tensão gástrica o que diminui o estímulo à
náusea e cólica.4
Propofol: é um agente anestésico parente-
ral, que promove diminuição da náusea no pós
-operatório. Estudos recentes demonstraram
que na dose subhipnótica tem ação antiemética
em pós-anestésicos e na êmese induzida por
quimioterapia. A ação antiemética é mais longa
do que a ação hipnótica, o que sugere que a hip-
nose e o efeito ansiolítico não são os mecanis-
mos antieméticos da droga. Provavelmente, há
uma ação subcortical juntamente com a zona
quimiorreceptora e o CV.4
Opioides: podem induzir ou inibir a
êmese em modelos experimentais, ambas as
ações podem ser antagonizadas pelo naloxo-
ne. Sugere-se que os receptores e/ou são
emetogênicos enquanto que os receptores µ
são antieméticos. Ainda faltam estudos sobre
as drogas µ especificas e seu papel como te-
rapia antiemética. Experimentalmente, mos-
trou-se que o fentanil em dose subanestésica
pode inibir a êmese causada pela morfina e
pela cisplatina e ambos os efeitos são reverti-
dos pelo naloxone10.
O controle dos sintomas utilizando ape-
nas um antiemético é possível em 60% dos
pacientes. Porém um terço dos pacientes
necessitará de uma segunda droga1,5. Nesses
indivíduos devem-se combinar drogas com
diferentes mecanismos de ação1.
PRINCIPAIS SÍNDROMES
ASSOCIADAS A NAUSEA
E VÔMITO EM CUIDADOS PALIATIVOS
Nas doenças mais avançadas geralmente
a náusea e o vômito estão associados a mais
de uma causa e envolvem mais de uma via.
Quando o tratamento adequado falhar no
controle desses sintomas, é necessário rever
causas adicionais e menos óbvias4,9,10,11.
Causas químicas de êmese
A náusea e vômito induzidos por dro-
gas podem acontecer pela ação química de
161
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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
diversas drogas na zona quimiorreceptora,
pela liberação de serotonina no estômago,
por irritação gastrointestinal e estase gás-
trica, ou pela combinação desses fatores.10
• Induzida por opioides: Um terço dos
pacientes apresenta esses sintomas de
maneira transitória no início do trata-
mento, notando-se uma melhora após
3 a 4 dias.12 Os sintomas podem reapa-
recer quando houver aumento de dose e
pode permanecer de maneira persistente
na minoria dos pacientes. Nesses casos,
deve-se usar um antiemetico e também
ajustar o uso do opioide (mudança do
opioide ou da via de administração).12
O aparecimento de náusea associada a
outros sintomas de toxicidade por opioi-
de como pupila miótica, sonolência e
mioclonia rápida, em pacientes que já
usavam opioides e que mostravam to-
lerância à droga previamente, pode ser
um sinal de declínio de função renal.4 A
dose e frequência de administração da
droga devem ser diminuídas ou deve ser
substituída por dose equivalente de ou-
tro opioide que não tenha excreção renal
de metabólito ativo (rodízio de opioi-
de).10 A morfina geralmente causa mais
vômito que a oxicodona e em relação à
náusea não há muita diferença com as
duas medicações.
Alguns pacientes apresentam estase
gástrica induzida pelo opioide, e não
há desenvolvimento de tolerância a esse
efeito.4 Deve-se associar um agente pro-
cinético, em doses elevadas ou substituir
por outro opioide se não houver melhora
sintomática.
• Causas metabólicas: comum em doen-
ças avançadas, principalmente quando
há falência orgânica (insuficiência renal
e/ou hepática), hipercalcemia, hipona-
tremia e cetoacidose que geralmente
apresentam-se de maneira insidiosa,
porém progressiva. A náusea pode ser
controlada com um antagonista do re-
ceptor de dopamina (D2), nesses casos
altas doses de haloperidol podem ser
necessárias (5-20mg/dia), resultando em
162
Miolo.indd 162
possíveis efeitos extrapiramidais.4
• Náusea induzida por citotoxicidade
secundária à quimioterapia: é media-
da pela zona quimiorreceptora e pelos
receptores de serotonina (5HT3) na via
aferente do nervo vago no estômago. A
associação de outras drogas que agem
em sítios diferentes pode melhorar a efe-
tividade do tratamento, principalmente
na êmese tardia. A combinação de anta-
gonistas do receptor de 5HT3 com cor-
ticoide e/ou benzodiazepínico mostrou-
se bastante útil na êmese induzida pela
quimioterapia com cisplatina. A asso-
ciação com os antagonistas do receptor
NK1 também.4,10 Os idosos geralmente
são mais sensíveis aos efeitos de náusea
e vômito induzidos por quimioterapia,
considerando a diminuição da função e
reserva de seus órgãos, e talvez possível
desnutrição e desidratação.
Causas Gastrointestinais
• Irritação faríngea: a região orofaríngea é
ricamente inervada pelo nervo glossofa-
ríngeo e vago, portanto, muito sensível
ao toque. A irritação faríngea pela pre-
sença de escarro viscoso e candidíase na
mucosa oral pode estimular o CV por es-
sas duas vias aferentes causando náusea
e vômito. A tosse induzida pela irritação
faringeana, também pode causar êmese.
Deve-se instituir terapia antimicrobiana
adequada para as infecções de cavidade
oral, faringe, esôfago e trato respirató-
rio. E a fluidificação do escarro com ina-
lações também pode ser necessária. A
tosse noturna, que pode levar a vômito
e distúrbios do sono deve receber trata-
mento paliativo com anestésicos locais.4
• Retardo do esvaziamento gástrico (esta-
se gástrica e obstruções ao fluxo): pode
ser decorrente de alteração fisiológica ou
mecânica. Entre as mecânicas temos as-
cite, hepatomegalia, obstrução pilórica,
úlceras ou tumores duodenais e câncer
pancreático. Essas obstruções podem ser
parciais ou totais. Entre as fisiológicas,
inclui-se efeito anticolinérgico de drogas
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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
e disautonomia.4 É um dos mecanismos
da êmese induzida pelos opioides. Há
ativação do centro do vômito pelas vias
aferentes do nervo vago através de meca-
norreceptores no estômago.
O tratamento pode ser feito com o uso de
agentes procinéticos (a metoclopramida
é a droga de escolha) e redução de se-
creções gástricas com inibidores de H2,
inibidores de bomba de prótons, octreo-
tide e eritromicina (EV) nos casos não
responsivos.1
Nas obstruções gástricas totais o manejo
deve ser feito como numa obstrução in-
testinal alta. Deve-se interromper o uso
de prócinéticos. A passagem de sonda
nasogástrica (SNG) pode ser útil e bem
tolerada por alguns pacientes.1 Lembrar-
se de retirar a SNG após melhora clínica.
• Distensão e alteração anatômica do
trato gastrointestinal: complicação
comum de tumor abdominal, retrope-
ritoneal e pélvico, que através da ati-
vação de mecanorreceptores (parede
intestinal, serosa visceral e parietal
de alguns órgãos abdominais e pélvi-
cos) através do estiramento/distorção,
invasão direta pelo tumor ou aumento
da pressão transmural na região proxi-
mal a uma obstrução (exemplo, ureter
ou cólon), o estímulo chega ao centro
do vômito através do nervo vago e es-
plâncnico. A inf lamação local pode
potencializar a estimulação desses re-
ceptores no trato gastrointestinal. Se
a causa for irreversível, pode ser feito
tratamento paliativo da náusea e vômi-
to com antieméticos que atuam no cen-
tro do vômito. O controle dos sintomas
pode ser mais difícil se houver obstru-
ção do trato gastrointestinal.4
• Constipação: é uma causa importante
de náusea e anorexia em doenças avan-
çadas, deve-se tratar a constipação ade-
quadamente e o uso de antieméticos que
atuam no centro do vômito pode ser
útil. Recomenda-se evitar drogas com
ação anticolinérgica, pois podem piorar
a constipação.4
Miolo.indd 163
Causas intracranianas
O aumento da pressão intracraniana
pode apresentar-se de maneira precoce
com náusea e vômito. A irritação menín-
gea, tumor intracraniano, metástase óssea
de crânio, sangramento intracraniano e
edema cerebral também podem desenca-
dear êmese.4 O tratamento de escolha é o
uso corticóide em dose alta.1,3,4 Pode ser
necessário o uso de um antiemético que
tenha ação no CV (dimenidrinato), prin-
cipalmente se houver sintomas vestibula-
res ou discinesia associados.1,4 Em alguns
casos, pode ser indicado cirurgia, radio-
terapia ou quimioterapia paliativa para
melhor controle desses sintomas. 3,4
Outras causas de êmese
• Náusea e vômito induzida por ansie-
dade: é uma situação comum. O pa-
ciente com doença avançada pode ser
capaz de identificar a ansiedade como
desencadeador da êmese ou associar os
sintomas com situações estressantes.
No entanto, devem ser excluídas outras
causas de náusea e vômito. O tratamen-
to é identificar a ansiedade como causa
de êmese e instituir técnicas de relaxa-
mento.4 Os benzodiazepínicos podem
ser úteis como terapia adjuvante a curto
prazo3,4, preferindo-se os de meia vida
longa nos adultos, que são dados em
dose única (dose noturna), como o dia-
zepam. Já nos idosos, deve-se preferir
os de meia vida média ou curta como
o lorazepam e clonazepam, lembrando
dos seus efeitos adversos como piora
cognitiva e estado confusional agudo,
sonolência, hipotensão postural e maior
risco de quedas. Alguns pacientes be-
neficiam-se dos tricíclicos, pela pro-
priedade ansiolítica secundária, como a
nortriptilina, mas em idosos apresenta
efeitos anticolinérgicos importantes
que devem ser considerados.
• Êmese antecipatória: é uma respos-
ta condicionada que alguns pacientes
apresentam após experimentar náusea e
vômito provocado por droga citotóxica.
163
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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos

Qualquer estimulo que relembre a ex-
periência prévia pode desencadear o vô-
mito. Pode ser refratária ao tratamento
e pode ser evitada com controle adequa-
do da êmese no primeiro ciclo de qui-
mioterapia. O tratamento é semelhante
à êmese induzida pela ansiedade.4
Em qualquer situação, assim que contro-
lado o sintoma e corrigido o fator desenca-
deante, deve-se retornar progressivamente
à dieta usual, voltar a prescrição prévia por
via oral e avaliar a necessidade de manu-
tenção do antiemético ou sua suspensão
gradual3. Caso não seja possível retornar à

Tabela 16.1 - Principais causas de náusea e vômito e seu tratamento específico

Clínica Causa possível Tratamento

- Haloperidol 1-2mg SC até 3 doses/dia
QUÍMICO/METABÓLICO
- Metoclopramida 30-80mg/dia,
- Medicamentoso (opioide, antibiótico,
intervalo de 6/6horas, SC ou BIC
inibidor seletivo da receptação de seronina
- Ondansetrona 4-8mg SC de 8/8horas
e outros antidepressivos, digoxina)
- Náusea persistente, pouco alívio - levomepromazina (6,25-12,5mg SC ou
- Tumor extenso
após o vômito VO) / Clorpromazina (efeitos colaterais:
- Sepse
hipotensão ortostática e sonolência)
- Insuficiência renal e/ou hepática
- Rodízio do opioide
- ↑Cálcio, ↓Magnésio, ↓Sódio
- Hidratação e bifosfonato
- Quimioterapia e Radioterapia
- Antibiótico
-Prócinético: metoclopramida,
RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
domperidona, bromoprida
- Neoplasia localmente avançada
- Dexametasona (compressão
- Vômitos intermitentes que (estômago, pâncreas, fígado, metástase e
extrínseca, obstrução tumoral, tumor
melhoram a náusea ascite)
gástrico difuso): 4-20mg/dia VO ou SC
- Saciedade precoce - Morfina, anticolinérgico
- Inibidor bomba de prótons ou
- Outras alterações autonômicas - Gastroenterostomia
antagonista H2
como síncope e hipotensão - Neuropatia autonômica (diabetes,
- Considerar sondagem nasogástrica de
postural alcoolismo, doença renal crônica, doença
alívio se distensão abdominal e sintoma
celíaca, síndrome paraneoplásica, doença
muito intenso e retirar após melhora do
de Parkinson)
sintoma.
- Haloperidol até 15mg/dia
- Ondansetrona
- Dimenidrinato
- Restringir volume de hidratação
- Usar antissecretores: hioscina ou
- Vômitos intermitentes que OBSTRUÇÃO INTESTINAL
octreotide
aliviam náusea - Obstrução mecânica
- SNG até melhora da distensão e
- Obstrução mecânica colônica - Falência peristaltismo (carcinomatose,
redução do volume de drenagem. Retirar
- Constipação neuropatia autonômica)
se o paciente ou familiar concordar com
jejum.
- Corticóide para diminuir edema de alça
e massa tumoral
- Cirurgia
- Piora pela manhã DOENÇA CEREBRAL
- Cefaleia - Compressão, irritação tumoral - Dexametasona 16-20mg/dia, IV ou SC.
- Rigidez cervical - ↑pressão intracraniana
- Piora com movimento SISTEMA VESTIBULAR
- Dimenidrinato
- Vertigem - Doenças da base do crânio
- Levomepromazina
- Surdez - Doenças do tronco cerebral
- Náusea constante
- Abordagem psicoterápica
- Tristeza ANSIEDADE
- Benzodiazepínico nos casos refratários
- Irritabilidade/nervosismo

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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos

dieta, conversar com o paciente e/ou a fa-
mília e orientá-los sobre sua suspensão e o
benefício restrito da sondagem e dos fluidos
parenterais nesse contexto.
A náusea e o vômito refratários podem
estar relacionados a um quadro de disauto-
nomia. Assim, o tratamento paliativo deve
ter como objetivo principal a melhora da
maior parte dos sintomas, e não apenas o
controle total do sintoma. Nessa estratégia
é útil que seja adotado um instrumento ou
uma graduação da intensidade da êmese,
para que seja possível a avaliação da respos-
ta ao tratamento. Quando todas as medidas
terapêuticas possíveis foram empregadas,
utilizando drogas que tenham ação em di-
ferentes receptores, e mesmo assim, mos-
trarem-se ineficazes, falhando em aliviar
os sintomas, pode-se tentar o uso empírico
de levomepromazina1 e a hipótese de seda-
ção paliativa deve ser considerada. A seda-
ção paliativa deve ser mantida até o controle
adequado do sintoma ou o falecimento do
paciente.8 E essa sedação pode ser feita com
midazolam ou mesmo com propofol. As des-
vantagens do propofol são que só pode ser
usado pela via endovenosa e possui maior
número de efeitos adversos, porém é impor-
tante lembrar que apresenta ação antiemé-
tica. A dose usada para sedação paliativa é
de 0,5mg/kg/h e pode-se aumentar 0,25 a
0,5mg/kg/h a cada 30-60minutos, se neces-
sário. Essa dose deve ser titulada de acordo
com o nível de sedação e efeito colateral.

Tabela 16.2 - Medicamentos usados em náusea e vômito

Dose/Via
Medicamento Receptor Indicação Efeitos adversos
administração
Induzido por opioide 1-2mg dose única SC Sintomas
Haloperidol D2
(químico/metabólico) 5mg/24horas BIC extrapiramidais
10mg 6/6horas VO/SC
Induzida por opioide e Sintomas
Metoclopramida D2 40-100mg/24horas
estase gástrica extrapiramidais
BIC
5HT3 Retardo do esvaziamento 20mg 12/12h VO
Domperidona
D2 gástrico 90mg via retal 8/8h
6,25-12,5mg SC 12,5- Sedação, hipotensão
levomepromazina D2 Induzido por opioide
25mg VO postural
Boca seca, retenção
10-20mg até de 4/4h
Hioscina ACh Obstrução intestinal urinária, visão turva,
VO/SC/IV
íleo paralítico
Químico/Metabólico Cefaleia,
Ondansetrona 5HT2 4-8mg 12/12h VO/IV
(Quimioterapia) constipação
Compressão tumoral Esofagite, úlcera
GABA
Dexametasona Obstrução intestinal 4-20mg/dia VO/SC péptica, ganho de
H1
peso
Sonolência,
Obstrução intestinal 0,5 a 2mg VO/SC cada
Lorazepam confusão, maior
Ansiedade 4-6h
risco queda
Obstrução intestinal
H1 Sedação, boca seca,
Difenidramina Hipertensão Intracraniana 10-50mg IV
ACh visão turva
Síndromes vestibulares
50 a 150mcg VO/SC Hipoglicemia, boca
Octreotide Obstrução intestinal
cada 8-12h seca e visão turva
ACh Obstrução intestinal
Dimenidrinato 100mg 6/6h IV/VO Sonolência
H1 Síndrome vestibular

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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos

Questionar sobre Paciente em Cuidados

nausea e vômito Paliativos

Nausea e vômito presente

Esclarecimento claro e - Quando começou/Duração/Frequência

- Intensidade 1 a 10 (ESAS) Compartilhar as
objetivo ao paciente e
- Fatores desencadeantes/melhora/piora decisões terapêuticas
familiares
- Características do vômito
- Sintomas associados
- Medicamentos em uso
- Avaliação na dimensão psicológica, física, social
e espiritual
- Estabelecer a performace do paciente (PPS)
- Exame físico minucioso
- Exames complementares se necessário

- Roupas folgadas e confortáveis

Tratamento não - Dieta fracionada e pequenas porções Compartilhar as
farmacológico - Evita alimentos que possam desencadear o decisões terapêuticas
sintoma
- Respeitar a decisão do paciente de não comer
- Manter um ambiente descontraído e agradável
- Consultar nutricionistas, se necessário
- Controle de odores
- Tentar terapias complementares
- Reavaliar os sintomas frequentemente

Identificar as causas mais prováveis Tabela 1

Tratamento
farmacológico
Identificar as vias e neurotransmissores envolvidos Figura 1

Nausea e vômito - Considerar voltar com a dieta usual

resolvido ou controlado - Considerar voltar a prescrição prévia por via oral
- Avaliar a necessidade de manutenção do
- Discutir com a família e o paciente sobre a
suspensão da sonda e fluidos parenterais (caso não
seja possível retornar à dieta oral)

- Reavaliar o quadro e considerar causas menos óbvias

Nausea e vômito
refratária Quando várias classes de drogas foram
empregadas e outras medidas terapêuticas
também:

- Considerar quadro de disautonomia como causa

- Uso empírico de Levomepromazina
- Sedação paliativa: manter até o controle adequado
dos sintomas ou o falecimento do paciente

166

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 Capítulo 16 - Manejo de náuseas e vômitos em Cuidados Paliativos
REFERÊNCIAS
1. FAULL C, CARTER YH, DANIELS L. Nau-
sea and vomit. In: Handbook of Palliative
Care.
2. LAUGSAND EA, KAASA S. Management
of opioid-induced nausea and vomiting in
cancer patients: systematic review and evi-
dence-based recommendations. Palliative
Medicine. 2011. 25(5):442–453.
3. M ACIEL MGS, BETTEGA R. Náusea e vô-
mito. In:Manual de Cuidados Paliativos.
Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
Rio de Janeiro. 2009. 117-123.
4. M ANNIX KA. Palliation of nausea and
vomiting. In: Oxford textbook of palliative
medicine, Oxford. 489–499.
5. The Pallium Project. Gastrointestinal pro-
blems in palliative care. In: Learning Es-
sential Approaches to Palliative and En-
d-of-Life Care (LEAP) facilitator manual
version 1.1. Module 2, slide 5. 2006.
6. MYOTOKU M, NAKANISHI A ET AL.
Reduction of opioid side effects by prophy-
lactic measures of Palliative Care Team may
result in improved quality of life. Journal of
Palliative Medicine 2010. 13(4):401-406.
Miolo.indd 167
7. 
M ARKMAN M. Progress in preventing
chemotherapy-induced nausea and vomi-
ting. Cleve Clin J Med. 2002. 69(8):609-617.
8. CHIBA T. Náusea e Vômito. In: CRE-
MESP – Cuidado Paliativo, São Paulo.
2008. 424-426.
9. JEFFREY S, DAVIES A. An assessment of
aetiology based guidelines for the mana-
gement of nausea and vomiting in patients
with advanced câncer. Support Care Can-
cer. 2004. 14:348353.
10. ROSS DD, ALEXANDER CA. Fatigue,
Anorexia, Cachexia, Nausea and Vomi-
ting. Management of Common Symptoms
in Terminally Ill Patients: Part I. Ameri-
can family physician. 2001. 64(5):807-814.
11. GLARE P, PEREIRA G ET AL. Systematic
review of the efficacy of antiemetics in the
treatment of nausea in patients with far
-advanced cancer. Support Care Cancer.
2004. 12:432-440.
12. MYOTOKU M, NAKANISHI A. Reduc-
tion of opioid side effects by prophylactic
measures of Palliative Care Team may re-
sult in improved quality of life. Journal of
Palliative Medicine. 2010. 13(4).
167
17/04/2014 14:11:25
 Constipação e diarreia
em Cuidados Paliativos
CONSTIPAÇÃO
A constipação é um dos sintomas mais
comuns em Cuidados Paliativos, perdendo
apenas para dor e anorexia.7 Sua prevalência
varia de 30 a 90% de acordo com os estudos
publicados e aumenta com a idade3,5,6, sendo
ainda maior em residentes de instituições
de longa permanência. É duas a três vezes
mais comum em mulheres idosas e também
naqueles em uso de polifarmácia.4 Cerca de
50% dos pacientes admitidos em hospices são
obstipados, e esse dado ainda pode estar su-
bestimado porque alguns pacientes já se en-
contram em uso de laxantes.1,5,8,9
Para a definição de constipação em pa-
cientes em Cuidados Paliativos, dois aspectos
devem ser considerados:
1. A avaliação dos sintomas com relação
à frequência e às características da eva-
cuação2,5,6,10 - a constipação é caracteri-
zada por episódios de defecação difíceis
ou dolorosas, associado à diminuição
da frequência e/ou presença de fezes
endurecidas.1,2,3,5,7,9 Os sintomas mais
frequentemente relatados por idosos
incluem: esforço evacuatório, necessi-
dade de manobras manuais para auxi-
liar no esvaziamento do reto e sensação
de evacuação incompleta.4
Miolo.indd 169
17
CAPÍTULO
Tomaz Nunes Mota de Aquino
Vanessa Nishiyama
2. A percepção subjetiva do paciente so-
bre a constipação e seu nível de descon-
forto,2,4,5,6,10 comparando com o hábito
intestinal prévio, e o impacto que tal
alteração causa em sua vida.10
Embora os critérios de Roma III para
definição de constipação sejam amplamente
aceitos e úteis na investigação, eles são ra-
ramente usados na prática clínica, uma vez
que nem todos os pacientes que precisam
de tratamento se encaixam nos critérios.1,2
Como princípio geral, o paciente que eva-
cuar menos que três vezes na semana pode
ser considerado como constipado e necessita
de avaliação.2,4,5
A motilidade intestinal normal, que re-
sulta em evacuações frequentes com elimina-
ção de fezes pastosas sem esforço excessivo
depende do equilíbrio entre três processos
fisiológicos básicos: coordenação dos movi-
mentos peristálticos, transporte molecular
pela mucosa intestinal e reflexos evacuatórios
presentes. A peristalse consiste em duas fa-
ses: contração e relaxamento. A acetilcolina é
mediadora da contração, enquanto peptídeos
vasoativos são mediadores do relaxamento.7.
De forma simplificada, a constipação in-
testinal pode ser classificada como primária
17/04/2014 14:11:25
 Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos

ou secundária. A primária pode ser dividida
em três subtipos: trânsito normal (ou fun-
cional), trânsito lento, e disfunção anorretal
– provocada pela coordenação ineficaz da
musculatura pélvica durante a defecação.13
Idosos com doença avançada estão em
grande risco de constipação, por uma gran-
de variedade de causas, sejam elas primárias
ou secundárias: dietéticas, uso de medica-
mentos, inatividade, condições médicas que
diminuem a motilidade intestinal, causas re-
lacionadas à própria progressão da doença de
base ou aos efeitos colaterais dos tratamentos
empregados14,15 (Tabela 17.1).
Dentre esses diversos componentes en-
volvidos na natureza multifatorial da cons-
tipação, destaca-se o uso de opioides. Os
receptores µ são os principais envolvidos na
fisiopatologia e os mecanismos mais prova-
velmente envolvidos relacionam-se à redução
da peristalse do intestino delgado e cólon, ao
aumento da absorção de água e eletrólitos, ao
comprometimento dos reflexos evacuatórios
e ao aumento do tônus do esfíncter anal.12,10
Cientes desses efeitos e levando-se em con-
sideração que o uso de opioides em Cuidados
Paliativos é muito frequente, seja para o contro-
le da dor ou dispneia, é imperativo que esteja-
mos atentos a esse importante efeito colateral.
Diferentemente da náusea ou de outros efeitos
colaterais dos opioides, a constipação não me-
lhora com o tempo de uso e, portanto necessita
de atenção, fazendo-nos antecipar esse proble-
ma comum. Como premissa, a mão que pres-
creve um opioide deverá também prescrever
um laxante.8
DIAGNÓSTICO
A constipação deve fazer parte da avalia-
ção de todo paciente em cuidado paliativo.2
Ela inclui a história previa do hábito intesti-
nal,1,2,5 a constipação no contexto global do
paciente, desde a doença primária, suas com-
plicações e tratamentos, além de suas neces-
sidades fisicas, psicológicas, sociais e espiri-
tuais.2 Deve-se atentar para variações recen-
tes em termos de frequência, consistência das
fezes, esforço evacuatório, uso de medicações
e sintomas associados.1,2,3,4,8,10 Pode-se usar
questionários ou escalas para avaliar sua pre-
sença e severidade,1,2,5,10 mas estas requerem
validação em nosso meio.
A avaliação do paciente poderá revelar
respiração malcheirosa, dor, confusão men-
tal ou desorientação.8 O exame físico da re-
gião abdominal inclui a inspecão à procura
de distensão abdominal e peristaltismo visí-
vel; a ausculta com aumento dos ruídos hi-
droaéreos; a palpação de massas fecais mó-
veis e a percussão abdominal. O toque retal
é importante para descartar fecaloma e obs-
trução intestinal, avalia-se o tônus do esfínc-
ter anal, a presença ou a ausência de fezes, a
consistência, a presença de hemorroidas, fis-
suras e abscessos anais.1,2,4,5,8,10
Quanto aos exames complementares, de-
ve-se buscar causas como distúrbios eletroli-
ticos e metabólicos. Quando o exame físico

Tabela 17.1 - Possíveis causas de constipação em idosos em Cuidados Paliativos

Causas Exemplos
Opioides, drogas com efeitos anticolinérgicos (hioscina, antidepressivos tricíclicos,
Drogas
antiparkinsonianos, fenotiazinas), diuréticos, anticonvulsivantes, suplementos de cálcio e ferro
Dietéticas Diminuição da ingesta líquida e alimentar, baixa ingestão de fibras
Desidratação, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipercalcemia, hiperparatireoidismo,
Endócrinas ou metabólicas
hipocalemia, hipomagnesemia, insuficiência renal crônica
Neoplasia colorretal, massa extra-intestinal, colite inflamatória ou isquêmica, estenoses
Orgânicas e anormalidades
cirúrgicas, bridas, fibrose actínica, fissuras e estenoses anais, hemorróidas, prolapso retal,
estruturais
doença inflamatória intestinal
Doença cerebrovascular, tumores cerebrais, lesão medular, doença de Parkinson, paraplegia,
Neurológicas
esclerose múltipla, neuropatia autonômica, demência
Ambientais Falta de privacidade, conforto, alterações dos hábitos de toalete
Outras Idade avançada, sedação, depressão, fraqueza, inatividade, confusão mental

170

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 Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos

não é confiável ou o quadro for severo, sem
resposta ao tratamento1,2,5 ou para distinguir
obstrução intestinal,8 pode-se recorrer a ra-
diografia simples de abdome.
TRATAMENTO
Os princípios do controle de sintomas de-
vem sempre ser aplicados:1
• investigação criteriosa da causa;
• explicação do sintoma;
• tratamento de causas reversíveis;
• terapia medicamentosa individualiza-
da;
• reavaliação contínua dos resultados
As metas principais no manejo da consti-
pação incluem:2,5
• Aliviar a dor e o desconforto da consti-
pação, melhorando a qualidade de vida
• Restabelecer hábitos intestinais para o
conforto e satisfação do paciente
• Restaurar o nível de independência dos
seus hábitos intestinais
• Prevenir ou tratar sintomas gastroin-
testinais relacionados como náuseas,
vômitos, distensão e dor abdominal
Medidas não farmacológicas devem ser
consideradas no manejo da constipação.
Uma adequada ingestão de líquidos e fibras
e o estímulo à deambulação e atividade física
seriam importantes para promover uma fun-
ção intestinal normal, porém muitas vezes
não são possíveis em pacientes em Cuidados
Paliativos, nos quais a hiporexia e a inativi-
dade são muito frequentes.2,7 Nos pacientes
com boa aceitação de dieta oral, pode ser
orientado o uso de suco laxativo pela manhã
(1 a 2 laranjas com bagaço, metade de um
mamão Papaya e uma ameixa).
Sempre que possível, deve-se preservar
a privacidade do paciente no banheiro, evi-
tando-se o uso de fraldas – causa de des-
conforto e sensação de sujeira, que leva o
paciente a manter uma posição antinatural,
inibindo a defecação.8 Pode-se encorajar o
paciente a se sentar no vaso sanitário 20 mi-
nutos após o café da manhã, aproveitando o
reflexo gastrocólico matinal, que comumen-
te é o mais potente.2
Diante da frequente ineficácia das me-
didas não-farmacológicas quando aplicadas
isoladamente, em geral o tratamento medi-
camentoso é necessário, e deverá ser baseado
nos mecanismos mais provavelmente envol-
vidos na constipação intestina.l5

Tabela 17.2 - Laxantes disponíveis no Brasil

Doses Mecanismo Possíveis
Categoria Exemplos Latência (h)
(diárias) de ação efeitos colaterais
Distensão, flatulência
- Psilio Aumentam a massa fecal, o
1 unid 1-3x/d 12-72 e dor abdominal.
Formadores de - Metilcelulose conteúdo de água nas fezes
1 unid 1-3x/d 12-72 Impactação fecal nos
bolo - Policarbofila e o tempo de trânsito através
2-4cp/d 24-48 que não podem ingerir
cálcica do cólon
líquidos suficientemente
Atraem água para o lúmen Flatulência, cólicas
- Lactulose
15-60 mL 2-3x/d 24-48 intestinal, aumentam e distensão; sabor
- Hidróxido de
Osmóticos 25-50ml/ d 1-6 peso fecal, promovem o adocicado pode não
magnésio
1 unid 1-4x/d 24-72 peristaltismo por processos ser tolerado; distúrbios
- Macrogol
mecânicos de distensão hidroeletrolíticos
Podem diminuir
a absorção de
Emolientes/ - Óleo mineral 10-30mL 6-12 Lubrificam e
vitaminas lipossolúveis
lubrificantes - Docusato 60mg 1-2x/d 24-72 amolecem as fezes
e micronutrientes;
pneumonia lipídica
Alteram a permeabilidade da
mucosa intestinal
- Bisacodil Diarreia, cólicas,
10-30mg 1-2x/d 6-12 reduzindo a absorção de
- Sene desequilíbrio hidro-
Estimulantes 1-2 cps/dia 6-12 água, aumentam a
- Picossulfato eletrolítico e dermatite
5-10mg 1x/d 6-12 motilidade intestinal por
de sódio perianal
estimulação das terminações
nervosas na mucosa do cólon

171

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 Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos
Os laxantes são substâncias que aceleram
a evacuação. A maioria dos laxantes melho-
ra a consistência das fezes por reterem água,
aumentarem a secreção de água para o lúmen
intestinal e/ou estimularem o peristaltismo.16
Os laxantes são classificados segundo o seu
mecanismo de ação em: formadores de bolo,
osmóticos, emolientes/lubrificantes e esti-
mulantes (Tabela 17.2).
LAXANTES FORMADORES DE BOLO
Promovem o efeito laxativo pelo aumento
do conteúdo de água das fezes com diminui-
ção de sua consistência, assim estimulando o
peristaltismo.8,10 Apesar do uso clínico fre-
quente, os dados objetivos sobre a eficácia
dessas medicações são inconsistentes. Além
disso, não são recomendados em pacientes
em Cuidados Paliativos, que frequentemente
estão acamados, com mobilidade compro-
metida, e incapazes de ingerir grande quan-
tidade de líquidos, podendo inclusive preci-
pitar obstrução intestinal.10,14,9
LAXANTES OSMÓTICOS
Os agentes osmóticos diferenciam-se dos
formadores de bolo por gerarem um meio hi-
perosmótico que atraem água, aumentando o
volume das fezes, com diminuição de sua con-
sistência e estímulo da peristalse.8,10 Os estu-
dos tem um bom nível de evidência em apoio
aos laxantes osmóticos – polietilenoglicol-
macrogol e lactulose – dada a sua eficácia na
melhora da frequência de evacuações e consis-
tência das fezes em pacientes com constipação
crônica.17 Flatulência e distensão abdominal
são os principais efeitos colaterais do uso da
lactulose; além disso, esta deve ser utilizada
com cautela em diabéticos5 e em pacientes
muito debilitados, pois pode desencadear de-
sidratação e distúrbios hidroeletrolíticos.9
Já o polietilenoglicolmacrogol possui
uma capacidade de ligação à água definida.
Fluidos administrados oralmente podem
atingir o cólon e amolecer as fezes, sem
necessária difusão de líquido dos tecidos
para o lúmen intestinal. Parece, portanto,
ser uma opção mais segura que a lactulose,
além de não haver importante fermentação
172
Miolo.indd 172
e formação de gás e por esse motivo mostra-
se uma boa opção no contexto de Cuidados
Paliativos.4,7
Laxantes salinos também configuram-se
como laxantes osmóticos. Alguns exemplos:
sulfato de sódio, fosfato de sódio, sulfato de
magnésio, hidróxido de magnésio, tartarato
de sódio e tartarato de potássio, normalmen-
te menos utilizados.8 Os que contêm mag-
nésio não foram bem avaliados em idosos e
devem ser utilizados com cautela pelo risco
de hipermagnesemia.4
LUBRIFICANTES E EMOLIENTES
Esses laxantes lubrificam e amolecem as
fezes, permitindo sua eliminação mais fácil.
Estão incluídos nesse grupo óleos não absor-
víveis como a parafina líquida e o óleo mi-
neral. Devido a alguns efeitos colaterais, tais
como irritação perianal e má absorção de vi-
taminas, tem sido considerado drogas obso-
letas, mas ocasionalmente poderiam ser uti-
lizados na constipação induzida por opioides
em pacientes em Cuidados Paliativos.7 Com-
prometimento dos reflexos de deglutição
torna seu uso proibitivo devido ao risco de
aspiração com subsequente pneumonia lipí-
dica.9 Além disso, estas substâncias, quando
usadas por sonda nasoentérica, podem cau-
sar corrosão do material, contraindicando o
seu uso por esta via.10
ESTIMULANTES
Esses laxantes atuam aumentando o pe-
ristaltismo pela estimulação dos nervos en-
téricos e também pelo aumento da secreção
de água e eletrólitos pela mucosa intestinal.
O supositório de bisacodil pode ser usado em
pacientes nos quais a via oral não pode ser
utilizada, por ser o único laxante administra-
do por via retal, e que possui efeito sistêmico.
Apesar de o sene ser um dos laxantes mais
comumente utilizados no Brasil, não existe
evidência clínica que suporte a sua recomen-
dação, e que permita a sua comparação com
novos medicamentos para o tratamento da
constipação intestinal.10
Os laxantes orais devem ser usados pre-
ferencialmente, porém nos casos em que se-
17/04/2014 14:11:25

jam ineficazes ou exista impactação fecal, os
laxativos retais podem ser necessários e de-
vem ser usados em combinação.5 Dentre os
laxantes retais citamos a glicerina (supositó-
rio e solução) o fosfato de sódio e o sorbitol.
Estão indicados para situações específicas:
tratamento da impactação fecal; como tra-
tamento adicional em pacientes cuja cons-
tipação não responde adequadamente aos
laxantes orais; como alternativa para aque-
les que não toleram laxantes orais; e para o
esvaziamento retal em pacientes com lesão
medular.9,4 Em uma série retrospectiva, o
uso de enemas de fosfato de sódio em ido-
sos (idade média de 80 anos) foi associado
a complicações, incluindo hipotensão, de-
pleção de volume, hiperfosfatemia, hipo ou
hipercalemia, acidose metabólica, hipocal-
cemia severa, insuficiência renal e altera-
Idosos em cuidados
Sim
Exclua
Avalie as causas
Terapia laxativa:
•Osmóticos: macrogol,
lactulona e/ou
•Estimulantes: bisacodil, sene
Se uso de Não
opioides: considere
metilnaltrexona
Terapia laxativa resgate:
•Aumente doses e
associe laxantes
•Supositórios e enemas
Figura 17.1 - Fluxograma sugerido no manejo de constipação em idosos em Cuidados Paliativos
Miolo.indd 173
Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos
ções eletrocardiográficas (prolongamento
do intervalo QT).18
Uma das novas substâncias que têm sido
utilizadas para o tratamento da obstipação in-
duzida por opioides em pacientes com câncer
é metilnaltrexona. Ela bloqueia seletivamente
receptores opioides periféricos, podendo ali-
viar a constipação sem comprometer a analge-
sia. Sua administração por via subcutânea es-
timula a evacuação nas primeiras duas horas
após sua administração, na dose de 0,15mg/
kg, porém apresenta alto custo.2
Persiste uma incerteza sobre a “melhor''
abordagem na constipação em idosos em Cui-
dados Paliativos. Baseados nas melhores prá-
ticas de consenso, o profissional de saúde deve
selecionar laxantes de maneira individualiza-
da, e um enema ou supositório pode ser neces-
sário se a constipação não resolve16,5,2 (Fig 17.1)
Constipação
Não
Prevenção/manutenção:
>Medidas não farmacológicas:
•Ingestão hídrica
•Estimular mobilidade
• Privacidade no toalete
>Laxantes:
• Osmóticos: macrogol,
lactulona e/ou
•Estimulantes: bisacodil, sene
Constipação
Sim
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 Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos

DIARREIA idosos, a constipacão com impactacão fecal

A diarreia é um sintoma constrangedor e
debilitante12, definida pela presença de mais
de três evacuações não formadas dentro de
um período de 24 horas8,9,11;que pode aumen-
tar o risco de desidratação, desequilíbrio ele-
trolítico, dermatites perianais, insuficiência
renal e fadiga.11,12.
A diarreia pode ser dividida em dife-
rentes tipos e seu tratamento dependerá da
etiologia: secretória, osmótica, mecânica ou
desordem de motilidade. O uso excessivo de
laxantes em Cuidados Paliativos é uma causa
comum,8,12 outras causas estão na tabela 17.3.
Em imunodeprimidos, é comum a diarreia
infecciosa por criptosporidium, giárdia, en-
tamoeba e citomegalovírus12. Em pacientes
e transbordamento ocorre em cerca de 50%
dos casos de diarreia. Essa condição é conhe-
cida como diarreia por transbordamento ou
diarreia paradoxal.18
Tabela 17.3 - Causas de diarreia em Cuidados Paliativos9,12
Uso excessivo de laxantes
Drogas (antibióticos, antiácidos, AINES, preparos
contendo ferro)
Impactação fecal com diarreia de transbordamento
Radioterapia abdominal e pélvica
Má absorção (carcinoma cabeça de pâncreas,
gastrectomia, colectomia, ressecção ileal)
Tumores colônicos ou retais
Tumores endócrinos raros
Hábitos alimentares prévios

Tabela 17.4 - Tratamento farmacológico da diarreia

Medicamentos
Indicações Dose usual Inicio de ação Efeitos adversos
antidiarréicos
Agentes absorventes (formadores de fezes) 8,9,11

1 colher de sopa (2 gramas Impactação fecal;

Metilcelulose
de fibras) ou 4 cápsulas 3 distensão abdominal;
(CitrucelR) *combinar com
vezes por dia 12 a 72 horas flatulência.
agentes adsorventes
Pectina-caolin 1 colher de sopa 4 vezes Interfere com absorção
(AtalinR, PectimaxR) por dia de medicações
Agentes adsorventes8,9,11
Caolin-pectina 2 a 6g cada 4 horas Impactação fecal;
distensão abdominal;
1,2g seguida 1,2g a cada
Atapulgita 12 a 72 horas flatulência.
evacuação até dose
(ColestaseR) Interfere com absorção
maxima de 8,4g
de medicações
Inibidores de prostaglandina8,9,11
Subsalicilato de *efeito 525mg a cada 30 minutos
bismuto antimicrobiano ate 5g/dia Aumenta risco
300mg a cada 4 horas ate de sangramento
Aspirina *colite actínica
4g/dia gastrointestinal
Mesalazina *colite ulcerativa 1,2 a 2,4g/dia
Agentes opioides8,9,11
*não ultrapassa
barreira 4mg/dia seguido de 2mg
Raros - sintomas
Loperamida hematoencefalica a cada evacuação até dose
gastrointestinais
*nao usar em diarreia maxima de 16mg/dia
infecciosa
Outros
*não tem ação no
100mg a cada 8 horas ate
Racecadotril sistema nervoso 1 a 3 horas
dose maxima 400mg
central
Enzimas *insuficiência
500U/kg/refeicao Raros - sintomas
pancreaticas11 pancreática
gastrointestinais
100-150mcg EV ou SC
*diarreia secretoria 3 vezes por dia, titular
Octreotide 11
em imunodeprimidos até 500mcg ou infusão
contínua 25-50mcg/h

174

Miolo.indd 174 17/04/2014 14:11:25

 Capítulo 17 - Constipação e diarreia em Cuidados Paliativos
Na avaliação clínica deve-se atentar à
dieta, às medicações em uso (incluindo os
laxantes), se há relação com a ingesta de lí-
quidos ou com a alimentação, além da des-
crição da quantidade e qualidade das fezes.
O exame físico inclui a palpação abdominal e
o toque retal12, visando a possibilidade de ha-
ver impactação fecal e obstrução intestinal.8
Geralmente, não há necessidade de exame de
imagem12. Em caso de diarreia persistente,
solicitar exames laboratoriais.8
O tratamento deverá buscar causas especí-
ficas que justifiquem o quadro9 e incluir medi-
das não farmacológicas, como hidratação oral
e/ou parenteral, de preferência por hipoder-
móclise, exceto nos casos de desidratação se-
vera. Leite e derivados devem ser evitados.11,12
O tratamento medicamentoso para diarreia
persistente encontra-se na tabela 17.4.
REFERÊNCIAS
1. 
BRUERA E. Yennurajalingam S. Oxford
American Handbook of Hospice and Pal-
liative Medicine. Oxford University Press.
2011:139-52.
2. LIBRACH SL, BOUVETTE M, ANGELIS
CD, PEREIRA JL, SYME A. Consensus re-
commendations for the management of
constipation in patients with advanced, pro-
gressive illness. J of Pain and Symptom Ma-
nagement. 2010. 40(5):761-773.
3. NOGUERA A, CENTENO C, LIBRADA S,
NABAL M. Screening for constipation in
palliative care patients. J Palliat Med. 2009.
12(10):915-920.
4. R AO SCS, GO JT. Update on the manage-
ment of constipation in the elderly: new
treatment options. Clinical Interventions in
Aging. 2010. 5163-171.
5. LARKIN PJ, SYKES NP, CENTENO C,
ELLERSHAW JE, ELSNER F, EUGENE B,
GOOTJES JRG, NABAL M, NOGUERA A
ET AL. The management of constipation in
palliative care: clinical practice recommen-
dations. Palliat Med. 2008. 22:796-807.
6. CLARK K, CURROW DC. Constipation in
palliative care: what do we use as definitions
and outcome measures? J of Pain and Symp-
tom Management. 2013. 45(4):753-762.
7. 
CLEMENS KE, FAUST M, JASPERS B,
Miolo.indd 175
MIKUS G. Pharmacological treatment of
constipation in palliative care. CurrOpinSu-
pportPalliatCare. 2013. (7):183–191.
8. C onselho Regional de Medicina do Esta-
do de São Paulo. Cuidado Paliativo. 2008.
427-444.
9. Academia Nacional de Cuidados Palia-
tivos. Manual de Cuidados Paliativos.
2009. 124-131.
10. Associação Brasileira de Cuidados Palia-
tivos. Consenso brasileiro de constipação
intestinal induzida por opioides. Revista
Brasileira de Cuidados Paliativos. 2009.
2(3)1-40.
11. CHERNY NI. Evaluation and manage-
ment od treatment related diarrhea in pa-
tients with advanced cancer: a review. J of
Pain and Symptom Management. 2008.
36(4):413-423.
12. ALDERMAN J. Diarrhea in palliative care.
Fast facts and concepts. 449-450.
13. FREITAS, E.V.; PY, L.; CANÇADO, F.A.X.;
DOLL, J.; GORZONI, M.L. Tratado de Ge-
riatria e gerontologia. Guanabara Koogan.
3ª edição. 2011.
14. F LEMING V, WADE WE. A review of la-
xative therapies for treatment of chronic
constipation in older adults.The Ameri-
can Journal of Geriatric Pharmacothe-
rapy, Am J GeriatrPharmacother. 2010
Dec. 8(6):514-50.
15. OSEI-BOAMAH E, CHUI J S-H, DIAZ C,
GAMBERT SR. Constipation in the hospi-
talized older adult: part 1. Clinical Geriatri-
cs. 2012. 20(9):15-19.
16. MILES CL, FELLOWS D, GOODMAN
ML, WILKINSON S. Laxatives for the ma-
nagement of constipation in palliative care
patients. Cochrane Database syst rev 2006.
4CD003448.
17. American College of Gastroenterology
Chronic Constipation Task Force. An evi-
dence-based approach to the management
of chronic constipation in North America.
Am J Gastroenterol 2005. 100:S1eS22.
18. ORI Y, ROZEN-ZVI B, CHAGNAC A,
ET AL. Fatalities and severe metabolic di-
sorders associated with the use ofsodium
phosphate enemas: a single center's expe-
rience. Arch Intern Med. 2012. 172:263.
175
17/04/2014 14:11:25
 Soluço
INTRODUÇÃO
Soluço é definido como um espasmo in-
voluntário do diafragma e músculos inter-
costais que causa uma inspiração súbita, com
o fechamento abrupto da glote, levando a
emissão de um som característico “hic”.1
Geralmente é benigno, de início agudo e
auto-limitado, que cessa após poucos minu-
tos. Raramente, o soluço pode tornar-se per-
sistente (duração maior do que 48h ou ata-
ques recorrentes). Classificado como intratá-
vel se apresentar duração maior que um mês,
pode desencadear quadros de desnutrição,
perda de peso, fadiga, desidratação, insônia
e deiscência de feridas.2
Apesar da incidência desse sintoma ser
desconhecida em idosos, é sabido que solu-
ço persistente ou intratável não é incomum
no paciente gravemente enfermo, particular-
mente em pacientes com SIDA (Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida) e em pacientes
com câncer avançado. Nestes, a prevalência é
de 3,9% a 4,5%.3
FISIOPATOLOGIA
A patogênese do soluço é complexa e
não totalmente esclarecida, mas acredita-
se na correlação central entre o núcleo do
nervo frênico, a formação reticular, o centro
Miolo.indd 177
18
CAPÍTULO
Ana Laura de Figueiredo Bersani
Julia Cabral Martuscello
Daltro Ishikawa
respiratório e o hipotálamo, e também um
mecanismo periférico de arco reflexo.4,5 O
arco-reflexo do soluço é composto por via
aferente e eferente e um mediador central. A
via aferente é composta pelos nervos frênico
e vago e pela cadeia simpática,4,5 e a eferente
é formada pelo nervo frênico e seus ramos
que se direcionam à glote e aos músculos
intercostais2. O nervo vago, em particular,
pode ser ativado em várias áreas anatômicas
(vísceras torácicas e abdominais e estrutu-
ras da cabeça e pescoço). Por exemplo, irri-
tação do ramo auricular do nervo vago, que
inerva o canal auditivo, por cerumem, cor-
po estranho, insetos ou até mesmo cabelo,
foram descrito como causa de soluço. O me-
diador central não está bem definido. Antes,
era atribuído a uma localização na medula
espinhal entre C3 e C5, mas atualmente
acredita-se que envolve a medula oblonga
e formações reticulares do tronco cerebral,
núcleo do nervo frênico e hipotálamo. Já fo-
ram relatados casos de soluço intratável em
pacientes com tumor metastático de região
posterior de medula oblonga e outras lesões
nesta mesma localização.
Em 80% dos casos de soluço há envolvi-
mento de contração unilateral do hemidia-
fragma esquerdo.2
17/04/2014 14:11:25
 Capítulo 18 - Soluço

CAUSAS torácicas e do sistema nervoso central estão

Existem inúmeras causas de soluço. So- entre as causas mais comuns de soluço intra-
luços transitórios são em geral causados por tável em Cuidados Paliativos, tais como esofa-
distensão gástrica (devido à ingestão de bebi- gite erosiva ou infecciosa, distensão gástrica e
das gaseificadas e aerofagia), ingestão exces- obstrução intestinal.6 Além disso, pneumonia,
siva de álcool, tabagismo, ansiedade e estresse derrame pleural maligno, empiema e herpes-
emocional. Doenças do trato gastrintestinal, zoster de parede torácica podem estimular as
fibras aferentes resultando no soluço. Outras
causas de soluço são as drogas e, alguns dos
Tabela 18.1 - Etiologias de soluço em pacientes com
neoplasia agentes que são usados para tratar o soluço
podem também induzi-lo.
Malignidade
Câncer esofagogástrico
O ideal para o melhor manejo do soluço
Câncer de cólon é investigar sua etiologia, o que muitas vezes
Hepatoma não é fácil, devido aos diversos mecanismos
Leucemia potenciais para a indução do reflexo do so-
Câncer pulmonar
Linfoma
luço em pacientes com inúmeras comorbi-
Câncer de pâncreas dades como os idosos. Nestes casos, medidas
Câncer renal/Próstata gerais ou tratamento medicamentoso devem
Metástases hepáticas ser instituídos independente da etiologia. A
Alterações Metabólicas abordagem farmacológica é a terapia mais
Hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia
eficaz para esses pacientes. As tabelas 18.1 e
Falência renal
Uremia 18.2 mostram as principais causas de soluço
Diabetes Mellitus descompensado na população em Cuidados Paliativos.2,6
Hipoadrenalismo
Patologias do Sistema Nervoso Central (SNC) AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SOLUÇO
Tumores cerebrais (Ex.: gliomas, metástases) Acessos de soluço são comuns e não ne-
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
Hematoma/Hemorragia cerebral
cessitam de uma avaliação médica detalha-
Encefalite/Meningite da, principalmente se tiver duração menor
Abscesso cerebral/Toxoplasmose que 48 horas. Entretanto, soluço persistente
Desordens Gastrintestinais e intratável, sem uma causa aparente, requer
Esofagite erosiva
Esofagite infecciosa (Ex.: herpes, cândida)
Tabela 18.2 - Medicações que podem induzir soluço
Doença ulcerosa péptica
Hérnia de hiato/Refluxo gastro-esofágico Antibióticos
Distensão gástrica por comida, líquidos, ar, EDA
Benzodiazepínicos
Obstrução intestinal
Pancreatite Corticosteroides (principalmente dexametasona)
Ascite Esteróides anabolizantes
Colecistite
Barbitúricos
Abscesso subdiafragmático
Hidronefrose Anestesia geral inalatória
Desordens Cardiovasculares Opioides
Isquemia Miocárdica/Infarto Agentes quimioterápicos (predominância em homens)
Derrame Pericárdico/Pericardite Cisplatina
Desordens Torácicas/Pulmonares Carboplatina
Pneumonia Ciclofosfamida
Derrame Pleural/Pleurite Docetaxel
Herpes Zoster torácico Etoposide
Ventilação Mecânica Gencitabina
Irinotecan
Procedimentos Cirúrgicos/Anestesia Geral/Injeção
Paclitaxel
Epidural com Anestésico Local
Vindesina
Psicogênico Vinorelbine

178

Miolo.indd 178 17/04/2014 14:11:25


investigação diagnóstica a fim de excluir
causas potencialmente reversíveis ou que
ameacem a vida do paciente, 2 mesmo que
na maioria dos casos uma causa específica
não seja encontrada. Deve-se questionar so-
bre a presença de outros sintomas do trato
gastrointestinal alto, dor, sintomas psiquiá-
tricos, uso de álcool, uso de medicamentos
(principalmente corticóide, benzodiazepí-
nicos e barbitúricos), 3 cirurgia torácica, ab-
dominal ou neurológica.
No exame físico, é importante avaliar a
temperatura corpórea, canal auditivo (pre-
sença de inflamação, corpo estranho, cabelo
ou cerumen impactado), orofaringe, tireóide,
linfonodomegalia, exame torácico e abdomi-
nal (sinais de distensão, sinais de peritonite)
e exame neurológico completo.7,8,9 energia através da contração da musculatura
Exames laboratoriais básicos incluindo
dosagem sérica de eletrólitos e função re-
nal devem ser realizados, visto que hipo-
natremia é etiologia comum de soluço em
pacientes gravemente enfermos, embora
hipocalcemia, hipocalemia ou insuficiên-
cia renal também possam ser encontrados.
Testes adicionais devem ser considerados
em pacientes com sintomas específicos ou
fatores de risco. Eletrocardiograma deve
ser solicitado para pesquisar isquemia mio-
cárdica em pacientes com fatores de risco
cardiovascular. 2,4 Radiografia ou tomogra-
fia computadorizada de tórax pode ser útil
para detectar anormalidades pulmonares e
mediastinais que possam estar irritando os
nervos vago/frênico ou o diafragma em pa-
cientes com dispneia. Endoscopia digestiva
alta, especialmente em pacientes com dis-
fagia ou outros sintomas esofágicos, deve
ser considerada para diagnosticar esofagite
ou compressão esofágica. Outros exames
invasivos como punção liquórica (exclusão
de infecção do sistema nervoso central),
broncoscopia, ressonância nuclear mag-
nética, provas de função pulmonar ou eso-
fagomanometria devem ser realizados em
situações individualizadas. 2
Deve-se ressaltar que em pacientes com
câncer avançado o soluço pode ser multifa-
torial. Assim, dependendo do prognóstico e
Miolo.indd 179
Capítulo 18 - Soluço
“status funcional”, a extensiva investigação
de causa pode até ser prejudicial.6
COMPLICAÇÕES DE SOLUÇO CRÔNICO E
INTRATÁVEL
A população geriátrica em Cuidados Pa-
liativos é de risco para o desenvolvimento
de soluço persistente e intratável. Quando
isso ocorre, pode ser extremamente angus-
tiante e ter um impacto negativo significan-
te na qualidade de vida desses idosos e fa-
miliares. Este tipo de sintoma pode resultar
em exacerbação de quadros depressivos e
ansiosos, prejuízo do sono, levando a fadiga
e sonolência diurna, piorando apetite e fun-
ção cognitiva.4,5,10
O soluço persistente aumenta o gasto de
e pode interferir na ingesta de líquidos e ali-
mentos e ainda resultar em desnutrição, per-
da de peso e desidratação. Se houver soluço
durante o ato da alimentação, pode ocorrer
aspiração e causar obstrução de vias aéreas,
pneumonite aspirativa e insuficiência res-
piratória. Pressões intratorácicas negativas
geradas durante paroxismos severos de so-
luço podem resultar em pneumomediastino.
Tabela 18.3 - Complicações do soluço persistente
e intratável
Ansiedade
Arritmias
Bradicardia/Bloqueios cardíacos
Comprometimento da fala
Deiscência de ferida
Depressão
Desidratação
Desnutrição
Dispneia/hipóxia
Dissecção carotídea
Distúrbio do sono
Enfisema subcutâneo
Fadiga
Perda de peso
Pneumomediastino
Sindromes aspirativas
Vômitos
179
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 Capítulo 18 - Soluço
Deiscência de incisões cirúrgicas mediasti-
nais também podem ocorrer. Alguns autores
relataram morte como uma complicação de
soluço intratável, porém as múltiplas comor-
bidades existentes na população geriátrica
com neoplasia ou não, dificultam esta distin-
ção. A tabela 18.3 mostra as principais com-
plicações do soluço persistente e intratável.
TRATAMENTO
A maior parte das abordagens terapêu-
ticas para o soluço são baseadas em estudos
observacionais, sem grupo controle. A lite-
ratura carece de revisões sistemáticas no as-
sunto, e é composta basicamente por relatos
de caso e “small series” que não comparam as
opções terapêuticas existentes.11
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Em geral, para o tratamento do soluço
transitório não há necessidade de medica-
mentos, com boa resposta às medidas não
farmacológicas, como as listadas abaixo:2,12
• Interromper a respiração normal (pren-
der a respiração, Manobra de Valsalva);
• Estimular a faringe e palato (com co-
tonete ou catéter, beber goles de água
gelada, gargarejar com água, engolir
colher de chá de açúcar granulado ou
pão seco);
• Aumentar estímulo vagal (pressionan-
do o globo ocular);
• Comprimir joelhos no peito, inclinar-
se o tronco para frente;
• Respirar num saco plástico;
• Chupar limão;
• Induzir espirro com pimenta preta;
• Dar susto na pessoa com soluço;
• Levantar a úvula com uma colher;
• Tracionar a língua;
• Massagem digital retal.
Em idosos, estar sempre atento aos riscos
inerentes dessas manobras antes de orientá
-las, pois podem resultar em engasgos com
broncoaspiração, disautonomia, quedas,
dentre outras consequências.
A acupuntura parece ter um bom resulta-
do no tratamento do soluço persistente ou re-
fratário, apesar dos estudos serem limitados
180
Miolo.indd 180
nos seus desenhos e conclusões.11 Tem como
característica a segurança e os mínimos efei-
tos colaterais, mas pode ser difícil aplicar
esta técnica em pacientes muito enfermos,
assim como achar profissionais capacitados e
com prática nesta área.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Pacientes com soluço persistente ou refra-
tário geralmente necessitam de intervenção
farmacológica, especialmente se a qualida-
de de vida estiver prejudicada ou possíveis
complicações forem aparentes. Entretanto, o
tratamento medicamentoso não deve excluir
uma avaliação detalhada com o objetivo de
descobrir a causa para melhor combatê-lo.
A única medicação aprovada para soluço
pela Food and Drug Administration (FDA)
é o antipsicótico clorpromazina, porém não
deve ser a primeira opção terapêutica em
idosos pelos seus efeitos colaterais, como
hipotensão, sonolência, boca seca, retenção
urinária, glaucoma ou delirium.² A dose
via oral deve ser de 25 a 50 mg três vezes
ao dia durante 7 a 10 dias. A via de admi-
nistração endovenosa é mais eficaz, porém
deve ser infundida lentamente. Seu efeito no
tratamento do soluço se dá provavelmente
devido ao efeito antidopaminérgico, além
do forte poder antiemético que resulta em
atividade anticolinérgica com importante
efeito sedativo.13
Alguns anticonvulsivantes como car-
bamazepina, ácido valpróico e fenitoína são
descritos para tratamento do soluço desde a
década de 70 e mais recentemente, estudos
com a gabapentina mostraram boa efetivi-
dade desta droga para o controle do soluço,
com poucos efeitos colaterais, sendo o princi-
pal a sonolência.2 O fato de ter menor ligação
a proteínas plasmáticas torna ainda mais in-
teressante esta medicação para pacientes ido-
sos e/ou com câncer, com prevalência elevada
de hipoproteinemia devido à desnutrição ou
disfunção hepática. Além disso, esta medica-
ção ajuda na modulação da dor neuropática e
tem efeito anticonvulsivante. A dose inicial é
de 300 mg, podendo-se chegar a doses de até
1200 mg por dia em casos selecionados.3
17/04/2014 14:11:26

Outra opção farmacológica que se mos-
trou efetiva foi o baclofeno, entretanto pode
não ser tão bem tolerado nos idosos, cau-
sando muita sonolência ou insônia, tontura,
fraqueza, ataxia e confusão mental.5 A ami-
triptilina também deve ser utilizada com
cautela nos idosos devido aos seus efeitos
anticolinérgicos.
Drogas mais seguras, porém menos efi-
cazes que podem ser usadas são dimetico-
na, domperidona ou metoclopramida. Os
bloqueadores de canal de cálcio nifedipina
e nimodipina foram citados no controle de
soluço persistente, mas com risco de hipo-
tensão arterial, principalmente em pacientes
desidratados ou em uso de opioides.
O haloperidol pode ser útil no controle de
soluços em pacientes com delirium hiperati-
vo concomitante, porém a monitorização de
sinais extrapiramidais deve ser feita. A dose
é de 1 a 4mg, até três vezes ao dia. para este sintoma.16 A tabela 18.4 mostra as
Apesar dos benzodiazepínicos, princi-
palmente o diazepam, serem causadores de
soluço, a infusão endovenosa de midazolam
pode ser uma opção no tratamento deste sin-
toma em pacientes em fase final de vida.14
Outra medicação que pode induzir o
soluço, mas que em determinadas situa-
ções é usada para tratá-lo, é a dexameta-
sona, quando se quer reduzir irritação ou
compressão em pacientes com tumor he-
pático ou cerebral.
Tabela 18.4 - Medicamentos e doses sugeridas para soluço persistente:
Ácido Valpróico
Amitriptilina
Baclofeno
Carbamazepina
Clorpromazina 25-5-mg IV em 30-60min depois 10-25mg 3x/d até 50mg 4x/d
Dexametasona
(se compressão ou irritação 25-5-mg IV em 30-60min depois 10-25mg 3x/d até 50mg 4x/d
tumoral hepática ou cerebral)
Gabapentina
Haloperidol
Metoclopramida
Midazolam (se refratariedade
de outros tratamentos)
Nifedipina
Miolo.indd 181
Capítulo 18 - Soluço
O neuroestimulante metilfenidato pode
cessar o soluço através da inibição de recap-
tação de norepinefrina e dopamina. Pacien-
tes com depressão ou sedação induzida por
opioides são bons candidatos ao tratamento
do soluço com esta droga.15
Existem relatos de caso de carvedilol
como medicação efetiva no controle de solu-
ço persistente. O mecanismo é desconhecido,
mas provavelmente o antagonismo do com-
ponente simpático da via aferente do soluço
é o responsável pela efetividade dessa droga.
Há necessidade de mais estudos sobre o con-
trole de soluço com beta-bloqueador.
Outra medicação descrita em alguns
casos com resposta efetiva para soluço per-
sistente foi a amantadina, introduzida para
cessar o soluço de pacientes com Doença de
Parkinson, mais susceptíveis aos efeitos co-
laterais das medicações comumente usadas
principais medicações usadas no tratamento
do soluço crônico.
O bloqueio do nervo frênico com agen-
tes anestésicos pode ser outra alternativa
para os casos refratários à terapia medica-
mentosa, quando houver profissionais ex-
perientes, devido ao risco de complicações
pulmonares.17 O implante de um disposi-
tivo semelhante a um marcapasso também
foi descrito em alguns casos como efetivo
para soluço refratário.
5mg/kg/d VO e aumentar para 250mg/semana
25-90mg/d VO
5-10mg 2x/d até 20mg 3x/d VO (Evitar retirada abrupta)
600-1200mg/d VO
300mg 1-2x/d VO
2mg IM depois 1-2,5mg 1-3x/d VO
10mg IV depois 10-20mg 3-4x/d VO
10-30mg SC
10-80mg/d VO
181
17/04/2014 14:11:26
 Capítulo 18 - Soluço
REFERÊNCIAS
1. 
HANSEN BJ, ROSENBERG J. Persis-
tent postoperative hiccups: a review. Acta
Anaesthesiol Scand. 1993. 37:643-646.
2. M ARINELLA MA. Diagnosis and Ma-
nagement of hiccups in the patient with
advanced cancer. J Support Oncol 2009.
7:122-130.
3. PORZIO G, AIELLI F, VERNA L, ALOISI
P, GALLETTI B, FICORELLA C. Gabapen-
tin in the treatment of hiccups in patients
with advanced cancer: a 5-year experience.
Clin Neuropharm. 2010. 33:179-180.
4. L AUNOIS S, BIZEC JL, WHITELAW
WA, CABANE J, DERENNE JP. Hiccup
in adults: An overview. Eur Resp J 1993.
6:563-575.
5. WALKER P, WATANABE S, BRUERE E.
Baclofen, a treatment for chronic hiccup. J
Pain Symptom Manage. 1998. 16:125-132.
6. C ALSINA BA, GARCIA GG, GON-
ZALEZ BJ, PORTA, SJ. Treatment of
Chronic Hiccups in Cancer Patients: A
Systematic Review. J Palliat Med. 2012.
15:1142-1150.
7. TODISCO T, TODISCO C, BRUNI L, DO-
NATO R. Chin stimulation: a trigger point
for provoking acute hiccups. Respiration.
2004. 71:104.
8. WAGNER MS, STAPCZYNSKI JS. Persistent
hiccups. Ann Emerg Med. 1982. 11:24-26.
9. SCHUCHMANN JA, BROWNE BA. Per-
sistent hiccups during rehabilitation hos-
pitalization: three case reports and review
of the literature. Am J Phys Med Rehabil.
2007. 86:1013-1018.
182
Miolo.indd 182
10. PHILLIPS RA. The management of hic-
cups in terminally ill patients. Nurs Ti-
mes. 2005. 101:32-33.
11. MORETTO EN, WEE B, WIFFEN PJ,
MURCHISON AG. Intervention for
treating persistent and intractable hic-
cups in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2013. Issue 1. Art.
No.: CD008768. DOI: 10.1002/14651858.
CD008768.pub2.
12. TEGELER ML, BAUMRUCKER SJ. Ga-
bapentin for intractable hiccups in pallia-
tive care. Am J Hosp Palliat Care. 2008.
25:52-54.
13. M ARTINEZ REY C, VILLAMIL CAJO-
TO I. Hiccups: Review of 24 cases. Rev
Med Chil. 2007. 135:1132-1138.
14. WILCOX A, TWYCROSS R. Midazolam
for intractable hiccup. J Pain Syntom Ma-
nage. 1996. 12:59-61.
15. M ARÉCHAL R, BERGHMANS T, SCU-
LIER P. Successful treatment for intrac-
table hiccup with methylphenidate in a
lung cancer patient. Support Care Cancer.
2003. 11:26-28.
16. WILCOX SK, HONS B, GARRY A,
JOHNSON JM. Novel use of Amantadine:
to treat hiccups. J Pain Symptom Manage.
2009. 38:460-465.
17. SMITH HS, BUSRACAMWONGS A. Ma-
nagement of hiccups in the palliative care
population. Am J Hosp Palliat Care. 2003.
20:149-154.
17/04/2014 14:11:26
 Fadiga em Cuidados Paliativos
e no idoso
INTRODUÇÃO
Fadiga é um sintoma bastante frequente
no contexto de Cuidados Paliativos. É queixa
comum entre pacientes idosos, especialmente
àqueles com doenças progressivas crônicas
potencialmente fatais, como neoplasias, in-
suficiência cardíaca e doença pulmonar obs-
trutiva crônica em estágios avançados1. Em
pacientes com câncer, é classificado como o
mais duradouro e perturbador sintoma2, com
o maior impacto sobre parâmetros de quali-
dade de vida3,4. Em idosos, têm relação com
diferentes fatores, como anemia, depressão
e diminuição de produção de energia neu-
romuscular. Está associada com aumento da
mortalidade por doenças cardiovasculares5,6,
acidente vascular cerebral7 e câncer de mama8.
Também é causa de maior dependência fun-
cional, interrupção do tratamento da doença
de base e diminuição na qualidade de vida9,10.
Alguns estudos sugerem, inclusive, que a du-
ração mais prolongada de fadiga pode estar
relacionada com idade mais avançada9.
Apesar de fadiga ser um sintoma comum
e com grande impacto sobre a qualidade de
vida, a prevalência e importância da fadiga
frequentemente não são reconhecidos em
uma consulta médica11. Em um levantamen-
to realizado nos EUA, em atendimento pri-
Miolo.indd 183
19
CAPÍTULO
Erika Chaul de Paula
Mariane Aiko Simamura
Anna Maria Zaragoza Gagliardi
mário, mais da metade dos pacientes inves-
tigados relataram que nunca tinham falado
sobre fadiga em uma consulta e os dois mo-
tivos mais frequentes foram: o fracasso dos
médicos para oferecer intervenções adequa-
das para o problema e a falta de consciência
dos próprios pacientes em reconhecer a fadi-
ga como um sintoma passível de tratamento
efetivo12. Em vários estudos, a fadiga é des-
crita como um sintoma de menor relevância
do que dor ou dispneia pelos médicos. A jus-
tificativa seria que muitos a consideram evo-
lução natural de doenças avançadas, e que,
portanto, deveria ser um sintoma suportado9.
Além disso, a dificuldade em conceituá-la de
forma objetiva, torna sua definição comple-
xa, abrangente, sendo necessário para o tra-
tamento haver uma abordagem multidimen-
sional. Como exemplo, anemia, desnutrição,
distúrbios de sono contribuem para o início
da fadiga, assim como, outras condições clí-
nicas podem ocorrer concomitante ao sinto-
ma, como depressão, ansiedade, síndrome de
caquexia e anorexia1. Apesar de, atualmente,
ser um tema bastante estudado, a fisiopatolo-
gia ainda não é clara e parece envolver vários
mecanismos diferentes que se complemen-
tam, porém são insuficientes para justificar o
sintoma de forma isolada. Isso acaba influen-
17/04/2014 14:11:26
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
ciando nas opções de tratamento disponíveis
até o momento, sendo que, muitas vezes, a
única intervenção proposta pela equipe de
saúde é a redução das atividades cotidianas
do paciente.
DEFINIÇÃO
Entende-se por fadiga um estado de can-
saço, tensão e perda de energia associada à
sensação de exaustão, mesmo na ausência de
qualquer sinal de fraqueza muscular. É um
mecanismo de defesa do organismo contra
o envolvimento do indivíduo em situações
de estresse físico ou psicológico que possam
sobrecarregar sua reserva funcional11. Fadiga
em Cuidados Paliativos é um sintoma que
Tabela 19.1 - Definição de fadiga pela Classificação
Internacional de Doenças (CID-10)
A1 e pelo menos 5 dos critérios descritos de A2 a A11
devem estar presentes na maioria dos dias, 2 semanas
consecutivas no último mês
A
- A1 Fadiga significante, com diminuição de energia e
aumento da necessidade de repouso, desproporcional ao
esforço
- A2 Fraqueza generalizada, sensação de peso nos
membros
- A3 Diminuição da concentração e atenção
- A4 Diminuição da motivação e do interesse pelas
atividades do cotidiano
- A5 Insônia ou hipersonia
- A6 Sono não reparador
- A7 Percepção da necessidade de lutar para superar a
inatividade
- A8 Sensibilidade emocional aumentada (tristeza,
frustração, irritabilidade)
- A9 Dificuldade em completar atividades diárias
relacionadas aos sintomas de fadiga
- A10 Alteração de memória recente
- A11 Sensação de mal-estar persistente por várias horas
B ses sintomas devem estar presentes na maior
Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo em atividades sociais ou
ocupacionais com comprometimento de funcionalidade
C trumentos para a avaliação de fadiga (ta-
Evidência na anamnese, exame físico ou resultados
laboratoriais, que os sintomas são consequência de
câncer ou do tratamento do câncer.
D
Os sintomas não devem ser consequência de
comorbidades psiquiátricas, como depressão maior,
transtorno de somatização, transtorno somatoforme ou
delirium.
184
Miolo.indd 184
pode ser causado pela doença subjacente,
pelo tratamento da doença de base ou por
outras comorbidades. A Organização Euro-
péia para Pesquisa e Tratamento do Câncer
sugere que sejam realizadas três perguntas
durante a anamnese que possam sugerir fa-
diga: “Você já se sentiu fraco?”, “Você estava
cansado?” e “Você precisa descansar?”1.
Em pessoas saudáveis, a fadiga é definida
como um sentimento desagradável de fra-
queza condizente com o ritmo circadiano
e que normalmente alivia ao repouso. Por
sua vez a fadiga crônica relacionada ao cân-
cer ou a doenças crônicas é contínua, com
claras implicações físicas (diminuição de
energia, com necessidade de repouso cons-
tante), cognitivas (diminuição da atenção e
concentração) e afetivas (diminuição do in-
teresse e motivação). A redução de energia é
proporcional ao aumento da necessidade de
repouso, reduzindo a concentração mental, a
motivação e o interesse em realizar ativida-
des diárias13 e não é completamente aliviada
com o descanso14.
No contexto oncológico, várias definições
têm sido propostas para descrever fadiga.
Para tanto, a Fatigue Coalition, tem sugeri-
do a utilização da Classificação Internacio-
nal de Doenças – décima revisão (CID -10)
como critérios para a definição de fadiga
relacionada ao câncer. Por essa classificação,
exige-se presença obrigatória do primeiro
critério: “diminuição de energia ou aumento
da necessidade de descanso, desproporcional
ao nível de atividade e esforço do dia a dia”,
mais a presença de pelo menos 5 dos 10 cri-
térios adicionais, descritos na tabela 19.1. Es-
parte dos dias por pelo menos 2 semanas
consecutivas no último mês1.
Existem consideráveis números de ins-
bela 19.2)9. Infelizmente, nenhum desses
instrumentos foi validado para a popula-
ção idosa, não existindo até o momento re-
comendações baseadas em evidências para
esse seguimento populacional. A avaliação
da fadiga em indivíduos mais velhos repre-
senta um desafio especial, pois requer o de-
17/04/2014 14:11:26
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso

Tabela 19.2 - Intrumentos de medidas de fadiga

Medidas
Fatigue Sympton Inventory
Brief Fatigue Assessment Inventory
Functional Assessment of Cancer Therapy-F
Multidimensional Fatigue Inventory
Pearson-Byars Fatigue Checklist
Piper Fatigue Scale
Rhoten Fatigue Scale and Checklist
senvolvimento de instrumentos simples e
de fácil utilização que abranja todos os do-
mínios de fadiga. Além disso, relacionar o
graus de fadiga e funcionalidade parece ser
mais relevante em indivíduos com mais de
60 anos, já que a fadiga está vinculada com
diferentes grau de dependência funcional.
No momento, nenhum desses instrumen-
tos abrange funcionalidade.
De todos esses instrumentos, o Multi-
dimensional Fatigue Inventory16, parece ser
mais adequado para idosos por avaliar as cin-
co dimensões da fadiga, permitindo avaliar
qual componente da fadiga é o mais prejudi-
cado e ser de rápida aplicação. A escala é divi-
dida em: Fadiga Geral (que inclui a declaração
espontânea do paciente – “eu me sinto cansa-
do”), Fadiga Física (sensação física de cansaço
desproporcional ao nível de atividade diária),
Atividade Reduzida, Motivação Reduzida e
Fadiga Mental (dificuldade em concentra-
ção). Porém, ainda é um instrumento pouco
conhecido, pouco reproduzido em trabalhos
científicos e sem validação no Brasil. Cada
item apresenta cinco níveis de intensidade e o
paciente preenche de acordo com a intensida-
de de seus sintomas. (Tabela 19.3).

Tabela 19.3 - Multidimensional Fatigue Inventory (Questionário de Fadiga Multidimensional)

1. Eu me sinto apto. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.

2. Sinto-me capaz apenas de fazer um pouco sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
3. Eu me sinto muito ativo. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
4. Eu sinto vontade de fazer todos os tipos de coisas
sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
boas.
5. Eu me sinto cansado. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
6. Eu acho que faço muito em um dia. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
7.Quando faço algo, eu consigo manter-me concentrado sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
8. Consigo suportar bem fisicamente. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
9. Eu tenho pavor de ter que fazer coisas. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
10. Eu acho que consigo fazer muito pouco em um dia. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
11. Eu consigo me concentrar. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
12. Eu me sinto descansado. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
13. É preciso um grande esforço para me concentrar nas
sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
coisas.
14. Fisicamente, eu sinto que estou em uma condição
sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
ruim.
15. Eu tenho muitos planos. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
16. Eu canso facilmente. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
17. Eu fico muito cansada. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.
18. Eu não sinto vontade de fazer nada. sim, é verdade. 12345 não, não é verdade.

não, não é
19. Meus pensamentos facilmente perdem-se. sim, é verdade. 12345
verdade.

20. Fisicamente, eu sinto que estou em ótimas não, não é

sim, é verdade. 12345
condições. verdade.

Adaptado de Smets EM, Garssen B, Bonke B, et al. The multidimensional fatigue inventory (MFI). Psychometric qualities of an
instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995;39:315–25.

185

Miolo.indd 185 17/04/2014 14:11:26

 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
EPIDEMIOLOGIA
Pacientes com câncer
A fadiga é um dos sintomas mais fre-
quentes do câncer e de seu tratamento. Em
um estudo americano com 1.000 pacientes
em Cuidados Paliativos, a fadiga foi citada
em 84% dos pacientes17. Em outro estudo
com 151 pacientes com câncer de ovário, a
prevalência de fadiga foi de 69%18, sendo que
entre as pacientes com doença metastática, a
prevalência de fadiga ultrapassou 75%. Em
uma análise com pacientes em vigência de
quimioterapia adjuvante, 91% dos pacientes
entrevistados classificaram a fadiga como o
sintoma com maior impacto na vida diária.19
Nessa análise, um dado interessante foi que,
após o término das sessões de radioterapia e
quimioterapia, os pacientes classificaram a
fadiga como o sintoma que mais afetou sua
vida diária, enquanto os médicos acredita-
vam que a dor teria sido mais prejudicial.19
Pacientes com doenças crônicas
A fadiga também parece estar bastante
presente em pacientes em Cuidados Palia-
tivos com doenças crônicas que não sejam
câncer. Em um estudo transversal que ava-
liou sintomas em pacientes com esclerose
múltipla, mais da metade dos pacientes des-
creveram a fadiga como um dos sintomas
mais preocupante20. Resultado semelhante
também foi descrito em pacientes com doen-
ça pulmonar obstrutiva crônica21, insuficiên-
cia cardíaca22 e HIV23,24. Assim como a fadiga
relacionada ao câncer, a etiologia é frequen-
temente multifatorial.
Idosos
Na maioria dos estudos, a prevalência de
fadiga em adultos varia entre 5 a 50%. Al-
guns estudos reportam ligeiramente mais
fadiga em idosos do que em adultos jovens25,
enquanto outros sugerem que não há mu-
dança26 ou até diminuição de fadiga27 com o
avançar da idade. Mulheres relatam duas ve-
zes mais fadiga que homens e a percepção da
fadiga em mulheres idosas parece ser maior
do que em jovens28. Sugere-se que a dispari-
186
Miolo.indd 186
dade nos estudos deve-se a diferentes níveis
de atividade física entre o idoso e o adulto
jovem. Pessoas idosas tendem a diminuir a
intensidade da atividade física e, portanto,
a percepção de fadiga pode ser menor nesse
seguimento etário.
Em um estudo transversal, sobre a preva-
lência de fadiga, em 199 idosos (média idade:
88 anos, 82% mulheres) residentes em uma
unidade de Cuidados Paliativos, 195 (98%)
relataram algum cansaço, dos quais, 40%
relataram fadiga moderada e 7% fadiga seve-
ra.29 De especial interesse, a fadiga foi asso-
ciada com maior grau de dependência fun-
cional. Em outro estudo, foi constatado que
99% dos idosos com câncer, tratados com
quimioterapia em ambulatório (idade média:
71 anos), relataram algum nível de fadiga du-
rante o período de tratamento.30,31
Com relação à associação entre fadiga e
mortalidade em idosos, um estudo prospecti-
vo que acompanhou ao longo de 10 anos uma
população de idosos residentes na comunida-
de, as taxas de mortalidade em 10 anos foi de
59% para idosos com fadiga, versus 38% para
aqueles sem fadiga. Após o ajuste para fatores
de confusão, os participantes que estavam
cansados no início do estudo tinham um
risco maior de morte do que aqueles que não
tinham. Nesse estudo, pacientes com fadiga
também apresentaram maior associação com
sintomas depressivos, com pior estado fun-
cional e pior desempenho físico. A magnitu-
de da associação entre fadiga e mortalidade
foi similar à pacientes com diabetes mellitus
e doenças cardíacas.32,33
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da fadiga relacionada não é
totalmente entendida e na maioria dos pacien-
tes é multifatorial. Importante diferenciar entre
a fadiga primária, provavelmente relacionada
com a alta carga de citocinas e fadiga secundá-
ria, relacionada com o tratamento de síndro-
mes concomitantes e outras comorbidades1. Os
mecanismos potenciais causadores de fadiga
podem ser classificados, de forma didática, em
centrais, periféricos e imunológicos, embora
haja uma grande sobreposição entre eles.
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 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
Mecanismos periféricos
A fadiga periférica é caracterizada pela
incapacidade de manter a força de contração
muscular e é comumente referida pelos pa-
cientes como fraqueza muscular. A miastenia
gravis e a doença de McArdle são incluídas
nesse grupo.34
Ainda há pouca pesquisa enfocando o
papel da arquitetura do músculo esquelé-
tico na fisiopatologia da fadiga 35. Alguns
autores sugerem que o descondicionamento
físico, por prejudicar a capacidade de exer-
cício, pode levar à atrofia muscular, gerando
sensação de fadiga. Por esse mecanismo, a
fadiga seria reversível com o treinamento e
condicionamento físico, e é uma das razões
pelas quais muita pesquisa tem sido desen-
volvida nessa área, já que o exercício é uma
das modalidades de tratamento não farma-
cológico. No entanto, alterações musculares
parecem ocorrer apenas numa minoria dos
doentes com fadiga crônica (aproximada-
mente 10%) e é uma característica que tam-
bém ocorre como parte do processo natural
do envelhecimento36.
Mecanismos centrais
Fadiga central refere-se à sensação subje-
tiva de fadiga, sem que necessariamente exis-
ta uma alteração objetiva de força muscular.
Ela é percebida em toda doença que altera o
sistema nervoso central, autonômico e peri-
férico. Uma percepção de maior esforço para
realizar uma tarefa habitual e resistência di-
minuída para realizar tarefas físicas e men-
tais são características desse tipo de fadiga.
Lesões estruturais ou de origem metabólica
que alterem a condução do estímulo nervo-
so que conecta os gânglios da base, tálamo,
sistema límbico e o sistema cortical alto são
relacionadas à fadiga central.34
A desregulação do eixo hipotálamo-hipó-
fise (EHH) tem sido sugerida como um pos-
sível mecanismo central de fadiga primária.37
Sugere-se que o nível de cortisol diurno esteja
diminuído de forma sútil em pacientes com
fadiga, assim como à resposta ao cortisol em
situações de estresse parece estar abolida. O
EHH é responsável pela regulação do ritmo
Miolo.indd 187
circadiano e interage com o sistema imuni-
tário e com o sistema de neurotransmissão
cerebral38. Porém, há vários estudos que não
constataram a variação do cortisol em 24 ho-
ras em pacientes com fadiga versus paciente
sem fadiga, sendo necessários mais estudos
para comprovar essa hipótese. A fadiga tam-
bém parece estar envolvida com o metabo-
lismo de serotonina cerebral. Em pacientes
doentes, há um aumento de 5-hidroxitripta-
mina, principal neuromodulador de 5-HT do
espaço sináptico, que aumenta em situações
de aumento de TNF-alfa. Na fadiga, há um
aumento desse neuromodulador secundária
ao aumento de citocinas inflamatórias e con-
sequente diminuição de serotonina na fen-
da sináptica. 38
A fadiga mental geralmente acomete os
seguintes domínios: memória, atenção, capa-
cidade de aprender fatos novos e velocidade
de processamento de dados.34
Mecanismos imunológicos
Vários estudos têm tentado demonstrar
associação entre fadiga e marcadores infla-
matórios. Não há consenso na literatura so-
bre quais citocinas devem ser medidas e qual
método deve ser escolhido para análise. Altas
concentrações de citocina têm sido relatados
em associação com a fadiga em pacientes sub-
metidos à radioterapia e quimioterapia, bem
como sobreviventes de câncer39,40. Os estudos
mostram aumento de receptor agonista (IL
-1ra), proteína C reativa, receptor solúvel de
TNF de tipo II (sTNF-RII) e neopterin (atua
na atividade de macrófagos). Também parece
haver associação com leucopenia, em espe-
cial diminuição de linfócitos. Porém, apesar
de bem aceita, os mecanismos imunológicos
não são exclusivos da fisiopatologia da fadi-
ga, e sim, de situações que aumentem o es-
tado pró-inflamatório do organismo, como
anemia, caquexia, febre e infecção, que por
sua vez, podem ser causa de fadiga secundá-
ria ou agravar o estado de fadiga.
A patogênese da fadiga relacionada ao
câncer é relacionada ao metabolismo energé-
tico muscular do paciente oncológico, sono,
ritmo circadiano, mediadores inflamatórios,
187
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 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
ativação do sistema imune, alterações hor-
monais relacionadas aos efeitos sobre o eixo
hipotálamo-pituitário, menopausa precoce
ou privação androgênica em homens.
Causas de fadiga secundária
Hipotireoidismo, hipogonadismo, desi-
dratação, distúrbios eletrolíticos, disfunção
hepática, insuficiência renal ou cardíaca,
distúrbios do sono, transtorno do humor e
ansiedade e caquexia cardíaca parecem estar
relacionados com sensação de fadiga crôni-
ca e são causas de fadiga secundária41. Asso-
ciação com fadiga também tem sido descrita
em várias drogas sedativas, regularmente
utilizadas em Cuidados Paliativos, como os
analgésicos opioides, benzodiazepínicos, an-
ti-depressivos e anti-convulsivantes.9
Transtornos ansiosos e depressivos são
descritos em aproximadamente 40% dos pa-
cientes com fadiga e essa associação é mais
importante em idosos. Infelizmente a asso-
ciação fisiopatológica da fadiga e da depres-
são não é clara. As tentativas de controlar a
fadiga utilizando antidepressivos inibidores
da recaptação de serotonina não atingiram
resultados satisfatórios.9
Os altos níveis de citocinas inflamatórias
parecem diminuir a secreção de eritropoieti-
na que, por sua vez, interferem na produção
de hemoglobina contribuindo para a anemia.
Quadros anêmicos são muito associados à
fadiga por diminuição da oferta de oxigênio
muscular. Em um estudo relatado no traba-
lho de Tralongo ET AL, pacientes oncológi-
cos com idade superior a 60 anos tiveram as-
sociação positiva entre intensidade de fadiga
e níveis de hemoglobina séricos.9
MANEJO CLÍNICO DE FADIGA
A análise dos diagnósticos diferenciais
deve inicialmente identificar causas co-
muns de fadiga. A causa mais frequente é a
medicamentosa e as classes de drogas com
maior prevalência são: sedativos-hipnóti-
cos, antidepressivos, relaxantes muscula-
res, opioides, anti-hipertensivos, beta- blo-
queadores, anti-histamínicos e a maioria
dos antibióticos.42
188
Miolo.indd 188
O segundo passo seria identificar algum
distúrbio do sono. A qualidade, a quantidade
do sono assim como a existência da síndrome
das pernas inquietas ou episódios de apnéia
devem ser investigados.42
Embora seja possível a coexistência de
depressão e fadiga, é interessante que o mé-
dico tente o máximo possível estabelecer um
diagnóstico diferencial entre essas doenças.
Pacientes com fadiga normalmente se quei-
xam de não possuírem energia para finaliza-
rem tarefas que gostariam de realizar. Indi-
víduos deprimidos tendem a referir falta de
desejo em realizar tarefas antes prazerosas.
Além disso a descrição de falta de energia
tende a ser mais global, referida como “desâ-
nimo para viver”.42
O exame físico pode sugerir causas se-
cundárias de fadiga como linfadenopatias
(linfoma ou metástases linfonodais); mu-
cosas hipocoradas (anemia); edema (insufi-
ciência cardíaca); tônus muscular diminuído
(doenças neurológicas); bócio (tireoidopatia).
É importante, principalmente no idoso, afe-
rir a pressão arterial em decúbito dorsal e em
ortostase, afim de se realizar diagnóstico di-
ferencial de hipotensão postural.42
O laboratório específico deve ser sem-
pre solicitado embora altere em apenas 5%
o manejo dos pacientes com fadiga. Dentre
os exames incluem-se: hemograma, VHS,
TSH e T4 livre, glicemia, eletrólitos (sódio,
potássio, cálcio, fósforo), CPK, ureia, crea-
tinina, proteínas totais e frações, urina 1,
eletrocardiograma. Se o hemograma eviden-
ciar anemia, deve-se solicitar ferro, ferritina,
transferrina, vitamina B12, ácido fólico, áci-
do metilmalônico e homocisteína sérica. Em
caso de suspeita de doença reumatológica ou
neurológica, solicitar também exames mais
específicos como o painel de auto-anticorpos
e ressonância magnética de crânio.42
TRATAMENTO
Manejo das causas
secundárias de Fadiga
Medicamentos que podem causar fadiga
devem ser descontinuados ou substituídos se
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 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
possível. Uma boa higiene do sono deve ser
sempre incentivada, com recomendações es-
pecíficas: possuir horário fixo para levantar
pela manhã, não dormir com rádio ou tele-
visão ligados, manter o silêncio noturno, não
dormir durante o dia por períodos superio-
res a uma hora, evitar café, cigarro, álcool,
ingestão de quantidades copiosas de líquidos
ou alimentos antes de deitar, incentivar ativi-
dades físicas diárias no período matutino ou
vespertino e não recomendá-las até 2 horas
antes do horário de se deitar. É importante
investigar urge-incontinência urinária, sin-
toma mais proeminente à noite e causa co-
mum de insônia com consequente fadiga.
Devemos orientar ainda que o indivíduo
utilize a cama apenas para o sono ou ativida-
des sexuais. Caso o paciente deite-se e esteja
ainda sem sono, o ideal é levantar e realizar
atividades relaxantes. Caso essas medidas
não sejam eficazes, avaliar necessidade de
associação com terapêutica farmacológica.43
Pacientes oncológicos, renais crônicos
ou com insuficiência cardíaca com queixa
de fadiga tendem a ter piora dos sintomas
quando a hemoglobina cai abaixo de 10 g/
dl4. É interessante tentar manter os níveis
acima deste limite, tratando a anemia de
acordo com sua causa base.43
Pacientes com diagnóstico diferencial
de depressão devem realizar curso com an-
tidepressivo, preferencialmente inibidor de
recaptação de serotonina, por 6 semanas e
posterior re-avaliação.43
Manejo Geral
Mudança de estilo de vida
Realizar algum tipo de atividade física
além de ajudar no sintoma físico de fadiga,
melhora as relações interpessoais e amplia
o círculo social do indivíduo. Retornar ao
trabalho, mesmo que de uma forma parcial
ou exercer trabalhos voluntários são associa-
dos de forma consistente à melhora de fadi-
ga de qualquer etiologia. A atividade física
aeróbica regular moderada (30 minutos de
caminhada diariamente ou 150 minutos por
semana) é associada a um melhor controle de
Miolo.indd 189
fadiga do que o repouso. Exercícios de resis-
tência duas vezes na semana também mos-
tram bons resultados. Alguns pacientes com
câncer respondem bem à exercícios de flexi-
bilidade como o Yoga e à acupuntura. 43, 44,45,46
Abordagem da dimensão
emocional da Fadiga
A anamnese do paciente com fadiga deve
abordar questões como estilo de vida, perso-
nalidade pré-mórbida e expectativas futuras.
É comum que pacientes com patologias psi-
quiátricas somatizem ou prefiram queixar à
seus médicos problemas físicos, pois acredi-
tam que terão mais atenção ou serão melhor
vistos. Além disso, a experiência de fadiga é
tão individual, complexa e vaga que muitas
vezes o paciente não consegue definir ao mé-
dico essa experiência.42
O exame mental deve conter avaliação do
humor, da função cognitiva, da memória e da
personalidade. Depressão, ansiedade genera-
lizada, transtornos alimentares, déficits de
atenção, abuso de álcool ou drogas e demên-
cia não devem ser negligenciados.42
Muitos pacientes se beneficiam de tera-
pia cognitivo-comportamental. É comum
os pacientes com fadiga sentirem-se culpa-
dos por não corresponderem às expectativas
dos familiares. Sentem-se em posição des-
confortável quando precisam pedir ajuda. O
sentimento de inferioridade é comum. Mui-
tos possuem dificuldade de concentração e
diminuição da memória recente o que eles
normalmente atribuem à idade. Para se pro-
tegerem e protegerem seus familiares tendem
à diminuir suas atividades e seu círculo so-
cial, o que agrava a sensação de solidão e de
incapacidade.47
Os elementos-chave nesse tipo de abor-
dagem normalmente são: combate do medo
gerado pelos sintomas físicos (geralmente
medo da incapacidade ou medo da morte),
aceitação do incompleto, treino de não ado-
tar postura extremamente rígida consigo
mesmo, tentar se livrar da culpa diante de
eventuais falhas. Atividades como passeios
em parques, jardinagem ou pescaria são
associados ao bem-estar nesses pacientes.
189
17/04/2014 14:11:26
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
Qualquer atividade que não demande grande
performance física deve ser encorajada.46,47
Tratamento farmacológico
• Metilfenidato
O metilfenidato é um estimulante do
sistema nervoso central, muito conhecido
pelo seu nome comercial (ritalina). O me-
canismo pelo qual ele produz seus efeitos
psíquicos e comportamentais não está cla-
ramente estabelecido.48
Existem algumas evidencias de que o
metilfenidato possui eficácia contra a fadi-
ga. Bruera ET AL. realizou estudo com 112
pacientes oncológicos em cuidado paliativo
com queixa de fadiga administrando me-
tilfenidato por 01 semana e Lower ET AL.
estudou 152 pacientes também oncológi-
cos durante o tratamento quimioterápico e
manteve o medicamento por 8 semanas. Os
dois estudos indicaram uma redução estatis-
ticamente significante do sintoma de fadiga
quando comparado ao uso de placebo. Ape-
nas efeitos colaterais menores foram relata-
dos como náusea e cefaleia. A dose utilizada
variou entre 10 e 20 mg/dia, a depender da
resposta terapêutica.48
A substância ativa do metilfenidato é rá-
pida e quase completamente absorvida por
via oral. Pelo extenso metabolismo de pri-
meira passagem, sua disponibilidade sistê-
mica é de apenas 30% da dose. Sua ingestão
junto com alimentos acelera a absorção mas
não tem efeito na quantidade absorvida e sua
meia-vida média de 2 horas.48
As contraindicações ao uso do metilfeni-
dato são: transtorno de ansiedade, hipertireoi-
dismo, arritmia, angina, glaucoma e hipersen-
sibilidade ao metilfenidato. Também é con-
tra-indicado a pacientes com tiques motores,
história familiar ou diagnóstico de síndrome
de Tourette. Deve ser administrado com cau-
tela em pacientes com epilepsia. A pressão
arterial deve ser monitorizada, especialmente
naqueles com hipertensão. O nervosismo e a
insônia são as reações adversas mais comuns.
Ocorrem no início do tratamento e são usual-
mente controlados pela redução da dose e pela
omissão da dose da tarde ou da noite. A di-
190
Miolo.indd 190
minuição de apetite é também comum, mas
geralmente transitória.48
Apesar da evidência positiva do uso des-
te medicamento na fadiga, principalmente
em pacientes oncológicos, devemos lembrar
que se trata de um medicamento controlado,
com potencial de dependência a longo prazo.
Mais estudos são necessários para definir-
mos a população que possui real beneficio
com seu uso.48
• Modafinil
O modafinil é um psicoestimulante cen-
tral utilizado no tratamento da narcolepsia.
É um tratamento efetivo nos pacientes que
possuem esclerose múltipla e sonolência
diurna, doença de Parkinson ou distrofia
miotônica, embora uma quantidade maior
de trials sejam necessários para confirmar
a segurança do seu uso em larga escala. A
dose utilizada para tratamento da narcolep-
sia é de 200 mg 1x/dia, pela manhã. Não há
evidência consistente que doses superiores
a 400 mg confiram benefício adicional. Em
idosos, iniciar com doses menores, como
100 mg/dia. O modafinil no Brasil tem
nome comercial de “Stavigile” e seu meca-
nismo de ação é desconhecido.34
• Corticosteroides
Corticoides são comumente usados na
prática do cuidado paliativo visando trata-
mento de náuseas, anorexia, dor óssea e fadi-
ga. A droga mais utilizada é a dexametasona,
embora a prednisona, a hidrocortisona e a
metilprednisolona também sejam opções. O
mecanismo de ação dos corticoides na fadiga
é desconhecido, embora na oncologia a prin-
cipal hipótese seja a de inibir algumas subs-
tâncias secretadas pelo tumor, graças a seu
efeito anti-inflamatório.48
Uma metanálise realizada em 2012 por
Thiem et all incluiu apenas 11 estudos con-
trolados de corticoterapia em pacientes pa-
liativos, sendo 07 deles duplo cego, todos
feitos em pacientes oncológicos. O endpoint
primário foi o controle de náuseas ou o estí-
mulo orexígeno em todos os estudos, e a me-
lhora da fadiga foi considerada um endpoint
17/04/2014 14:11:26
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
secundário. Esta metanálise continha quatro
estudos que avaliavam de forma quantitativa
a queixa de fadiga, num total de 206 pacien-
tes tratados com corticoides e 249 pacientes
com placebo ou outras drogas. O estudo de
Fossa ET AL foi o maior dentre eles e o único
que mostrou superioridade estatística da cor-
ticoterapia: de 201 pacientes com câncer de
próstata resistentes à hormonioterapia, 101
receberam prednisona 20 mg por 6 semanas
e tiveram melhora sintomática quando com-
parado ao uso de flutamida 750 mg nos de-
mais 100 pacientes. Ainda assim, evidências
cientificas que sustentem o uso do corticóide
como terapia de escolha na fadiga são insufi-
cientes até o momento.48
• Androgênios
Androgênios são utilizados no alívio
sintomático da fraqueza muscular em inú-
meras doenças avançadas como DPOC, in-
suficiência renal crônica, distrofias muscu-
lares e atrofia muscular secundária ao HIV.
Esta medicação é essencial no tratamento do
hipogonadismo secundário, por exemplo,
pós-quimioterapia. O efeito anabólico dos
androgênios é considerado útil no cuidado
paliativo ao melhorar a sensação de fadiga
por aumento da força muscular. Exemplos de
androgênios utilizados são a testosterona, a
oxandrolona, a nandrolona, dehidroepian-
drosterona e a oximetolona.48
Uma metanálise contendo 5 estudos
controlados e randomizados utilizando an-
drogênios em pacientes HIV positivos foi
realizada em 2012 para análise de fadiga, em
um total de 184 pacientes recebendo testos-
terona ou oximetolona e 198 pacientes rece-
bendo placebo analisados. Os cinco estudos
detectaram melhora deste sintoma. Impor-
tantes efeitos colaterais foram relatados:
irritabilidade, acne, disfunção ejaculatória,
calvície, insônia, piora do HDL colesterol e
toxicidade hepática.48
No momento as evidências são insufi-
cientes para recomendar o uso desta classe
de medicação para tratamento de fadiga no
contexto de cuidado paliativo, embora seja
uma proposta promissora.48
Miolo.indd 191
• Eritropoietina
A revisão sistemática feita por Minton ET
AL também incluiu a análise de eritropoie-
tina no tratamento de fadiga em pacientes
oncológicos anêmicos. Foram incluídos 10
trials no estudo (oito dos quais envolvendo
pacientes em vigência de quimioterapia),
num total de 5712 pacientes, todos com he-
moglobina abaixo de 12 mg/dl. Os tumores
analisados eram de diversas etiologias e a
dose do medicamento variou entre 3000 a
40000 unidades, uma e três vezes na semana.
Um efeito benéfico estatisticamente signifi-
cante foi visto após 12 semanas de tratamen-
to. Apesar desse potencial efeito benéfico,
ainda faltam estudos orientando sobre dose,
frequência e grupo de pacientes que se bene-
ficiariam do tratamento. É prudente sempre
escolher a menor dose eficaz possível dado ao
risco teórico de eventos troemboembólicos.48
• Outros
Existem algumas particularidades no tra-
tamento da fadiga em doenças neurológicas,
por exemplo, na esclerose múltipla a amanta-
dina (antiviral) é a droga mais eficaz no com-
bate a fadiga.34
Não existem evidências que suportem o
uso de antidepressivos inibidores de recap-
tação de serotonina na fadiga, a não ser que
exista quadro de depressivo associado.43, 45,48
O guaraná (Paullinia cupana) é uma
planta originária da Amazônia que tem sido
utilizado como tratamento “caseiro” em di-
versas moléstias, inclusive fadiga. Suas pro-
priedades energéticas e tônicas devem-se
principalmente às metilxantinas presentes
em suas sementes, predominantemente a ca-
feína (trimetilxantina).50
A vitamina D vem também sendo estu-
dada como medicamento capaz de aliviar fa-
diga em pacientes não oncológicos, porém os
resultados ainda são inconclusivos. Há vá-
rias evidências de que a vitamina D participa
de dois aspectos importantes da função neu-
ro-muscular: a força muscular e o equilíbrio.
Especialmente no que se refere à célula mus-
cular esquelética, sabe-se que a vitamina D
atua através de um receptor específico, exer-
191
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
cendo ações que envolvem desde a síntese
proteica até a cinética de contração muscu-
lar, que repercutem na capacidade de realizar
movimentos rápidos que evitam uma queda.
Clinicamente, a deficiência de vitamina D,
bastante comum em idosos, tem sido relacio-
nada a um aumento da incidência de quedas,
a uma diminuição da força muscular e a uma
deterioração do equilíbrio, avaliada pela os-
cilação do corpo na postura ereta. Por outro
lado, tem sido demonstrado que a suplemen-
tação associada de cálcio e vitamina D em
idosos deficientes contribui para melhoria
destes aspectos da função neuro-muscular.
No entanto, ainda há muito a ser descoberto
sobre o papel específico da vitamina D sobre
o sistema nervoso central. Pesquisas futuras
são necessárias para ratificar os benefícios da
suplementação oral de vitamina D sobre a
força muscular, oscilação postural e incidên-
cia de quedas, tão comuns entre os idosos. 51
CONCLUSÃO 7. GLADER EL, STEGMAYR B, ASPLUND
O cuidado paliativo tem como objetivo
o alívio sintomático do paciente, principal-
mente da dor, dispneia, náusea, depressão
e fadiga. Embora cada um destes sintomas
seja igualmente penoso, muitos estudos são
realizados abordando tratamento de dor e
depressão em detrimento dos outros sinto-
mas. A fadiga é o sintoma mais comum no
cuidado paliativo, não apenas nos pacientes
com câncer, mas em vários outros segmentos
clínicos. Infelizmente, pelo número limitado
de estudos clínicos direcionados para este
sintoma, a fadiga não é adequadamente tra-
tada.8 Este capítulo teve como objetivo reve-
lar a importância desse sintoma na condução
de pacientes com doenças crônicas e facilitar
o seu manejo.
REFERÊNCIAS
1. 
R ADBRUCH L, STRASSER F, ELSNER
F, GONÇALVES JF, LØGE J, KAASA S,
NAUCK F, STONE P. Fatigue in palliative
care patients – an EAPC approach. Palliat
Med (Internet). 2008. 22(13):13-32. Dispo-
nível em: http://www.sagepublications.com.
192
Miolo.indd 192
2. CURT G, BREIBARY W, CELLA D ET AL.
Impact of cancer related fatigue on the lives
of patients: new findings from the Fatigue
Coalition. Oncologist. 2000. 5:353-60.
3. BARNES EA, BRUERA E. Fatigue in pa-
tients with advanced cancer: A review. Int J
Gynecol Cancer. 2002. 12:424-428.
4. ASBURY FD, FINDALY H, REYNOLDS B,
MCKERRACHER K. Canadian survey of
cancer patients experiences: are their needs
being met? J Pain Symptom Manage. 1998.
16:298-306.
5. PRESCOTT E, HOLST C, GRONBAEK M
ET AL. Vital exhaustion as a risk factor for
ischaemic heart disease and all-cause mor-
tality in a community sample. A prospec-
tive study of 4084 men and 5479 women
in the Copenhagen City Heart Study. Int J
Epidemiol. 2003. 32:990–997.
6. APPELS A, MULDER P. Excess fatigue as
a precursor of myocardial infarction. Eur
Heart J. 1988. 9:758–764.
K. Poststroke fatigue: a 2-year follow-up
study of stroke patients in Sweden. Stroke.
2002. 33:1327–1333.
8. GROENVOLD M, PETERSEN MA, IDLER
E ET AL. Psychological distress and fatigue
predicted recurrence and survival in pri-
mary breast cancer patients. Breast Cancer
Res Treat. 2007. 105:209–219.
9. TRALONGO P, RESPINI D, FERRAÙ
F. Fatigue and aging. Crit Rev Onc. 2003.
48:57-64.
10. MENG H, HALE L, FRIEDBERG F. Pre-
valence and predictors of fatigue in mid-
dle-aged and older adults: evidence from
the health and retirement study. J Am Ge-
riatr Soc. 2010. 58(10):2033-34.
11. VOGELZANG NJ, BREITBART W, CEL-
LA D ET AL. Patient, caregiver, and on-
cologist perceptions of cancer-related fati-
gue: results of a tripart assessment survey.
The fatigue coalition. Semin Hematol.
1997. 34:4–12.
12. PASSIK SD, KIRSH KL, DONAGHY K
ET AL. Patient-related barriers to fatigue
communication. Initial validation of the fa-
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
tigue management barriers questionnaire.
J Pain Symptom Manage. 2002. 24:481–93.
13. C ELLA D, PARTEMON A, PASSIK S,
ET AL. Progress toward guidelines for
the management of fatigue. Oncology.
1998. 12:1–9.
14. K AASA S, LOGE J, KNOBEL H, ET AL.
Fatigue. Measures and relation to pain.
Acta Anestesiol Scand. 1999. 43:939–47.
15. FUKUDA K, STRASS SE, HICKIE IB, ET
AL. The Cronic Fatigue Syndrome: a com-
prehensive approach to its definition and
study. Ann Intern Med. 1994. 121:953–9.
16. SMETS EM, GARSSEN B, BONKE B, ET
AL. The multidimensional fatigue inven-
tory (MFI). Psychometric qualities of an
instrument to assess fatigue. J Psychosom
Res. 1995. 39:315–25.
17. WALSH D, DONNELLY S, RYBICKI L.
The symptoms of advanced cancer: rela-
tionship to age, gender, and performan-
ce status in 1,000 patients. Support Care
Cancer. 2000. 8:175–9.
18. PORTENOY RK, THALER HT, KORN-
BLITH AB, ET AL. Pain in ovarian cancer:
prevalence, characteristics, and associated
symptoms. Cancer. 1994. 74:907–15.
19. IRVINE D, VINCENT L, GRAYDON
JE, ET AL. The prevalence and correla-
tes of fatigue in patients receiving treat-
ment with chemotherapy and radiothe-
rapy. A comparison with the fatigue ex-
perience by health individuals. Cancer
Nurs. 1994. 17:367–78.
20. K RUPP LB. Fatigue in multiple sclerosis:
definition, pathophysiology and treat-
ment. CNS Drugs. 2003. 17: 225–34.
21. ELKINGTON H, WHITE P, ADDING-
TON-HALL J, HIGGS R, EDMONDS P.
The healthcare needs of chronic obstruc-
tive pulmonary disease patients in the last
year of life. Palliat Med. 2005. 19:485–91.
22. GOODLIN SJ. Palliative care for end-s-
tage heart failure. Curr Heart Fail Rep.
2005. 2:155–60.
23. BREITBART W, MCDONALD MV, RO-
SENFELD B, MONKMAN ND, PASSIK
S. Fatigue in ambulatory AIDS patients. J
Pain Symptom Manage. 1998. 15:159–67.
Miolo.indd 193
24. NORVAL DA. Symptoms and sites of pain
experienced by AIDS patients. S Afr Med
J. 2004. 94:450–4.
25. LERDAL A, WAHL A, RUSTOEN T ET
AL. Fatigue in the general population: A
translation and test of the psychometric
properties of the Norwegian version of
the Fatigue Severity Scale. Scand J Public
Health. 2005. 33:123–130.
26. HICKIE IB, HOOKER AW, HADZI-PA-
VLOVIC D ET AL. Fatigue in selected
primary care settings: Sociodemographic
and psychiatric correlates. Med J Aust.
1996. 164:585–588.
27. 
STONE AA, BRODERICK JE, SCH-
WARTZ JE ET AL. Context effects in
survey ratings of health, symptoms, and
satisfaction. Med Care. 2008. 46:662–667.
28. K AHNEMAN D, KRUEGER AB, SCH-
KADE DA ET AL. A survey method for
characterizing daily life experience: The
Day Reconstruction Method. Science.
2004. 306:1776–1780.
29. LIAO S, FERRELL BA. Fatigue in an
older population. J Am Ger Soc. 2000.
48:426–30.
30. R ESPINI D, JACOBSEN P, THORS C,
TRALONGO P, BALDUCCI L. Fatigue in
older cancer patients. In: Proceedings of
the Paper Presented at the Conference on
Cancer in the Elderly, Lyon, France. Sep-
tember 2001.
31. 
R ESPINI D, TRALONGO P, DI MARI
A. Fatigue and depression in older can-
cer patients treated with chemotherapy.
In: Proceedings of the Paper Presented at
the UICC International Cancer Congress,
Oslo. 2002.
32. HARDY SE, STUDENSKI SA. Fatigue
predicts mortality in older adults. J am
Geriatr Soc. 2008. 56:1910-14.
33. BOHLIUS J, WILSON J, SEIDENFELD J,
PIPER M, SCHWARZER G, SANDER-
COCK J, TRELLE S, WEINGART O, BAY-
LISS S, BRUNSKILL S, DJULBEGOVIC B,
BENETT CL, LANGENSIEPEN S, HYDE
C, ENGERT E. Erythropoietin or Darbe-
poetin for patients with cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2006. (3):CD003407.
193
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 19 - Fadiga em Cuidados Paliativos e no idoso
34. CHAUDHURI A; BEHAN P. Fadigue in
neurologic disorders.The Lancet. Vol 363.
March 30. 2004. 978-987.
35. DE LORENZO F, XIAO H, MUKHER-
JEE M, HARCUP J, SULEIMAN S, KAD-
ZIOLA Z, KAKKAR VV. Chronic fatigue
syndrome: physical and cardiovascular
deconditioning. QJM. 1998. 91:475–81.
36. EVANS WJ, LAMBERT CP. Physiological
basis of fatigue. Am J Physical Med Reha-
bil. 2007. 86:29–46.
37. CLEARE AJ. The HPA axis and the genesis
of chronic fatigue syndrome. Trends En-
docrinol Metab. 2004. 15:55–59.
38. SANDERS P, KORF J. Neuroaetiology of
chronic fatigue syndrome: an overview.
World J Biol Psychiat. 2008. 9:165–71.
39. MEYERS CA, ALBITAR M, ESTEY E.
Cognitive impairment, fatigue, and cyto-
kine levels in patients with acute myeloge-
nous leukemia or myelodysplastic syndro-
me. Cancer. 2005. 104:788–93.
40. GREENBERG DB, GRAY JL, MANNIX
CM, EISENTHAL S, CAREY M. Treat-
ment-related fatigue and serum interleu-
kin-1 levels in patients during external
beam irradiation for prostate cancer.J
Pain Symptom Manage. 1993. 8:196–200.
41. NEIL AB, TAFFET GE, HORNE FF, EL-
DADAH BA, FERRUCCI L, NAYFIELD
S, STUDENSKI S. Bedside to Bench Con-
ference: Research agenda for idiopathic
fatigue and aging. J Am Geriatr Soc. 2010.
58:967–75.
42. GREENBERG D.B. Clinical Dimensions
of Fatigue. Primary Care Companion J
Clin Psychiatry. 2002. 4(3).
43. ROSENTHAL T.C; MAJERONI B.A;
PRETORIUS R; MALIK K. Fatigue: na
194
Miolo.indd 194
overview. Am Fam Physician. 2008 Nov
15. 78(10):1173-9.
44. PUETZ T.W; HERRING M.P. Differential
effects of exercise on câncer related fatige
during and following treatment: a meta
analysis. Am J Prev Med. 2012. 43(2).
45. POLURI A; MORES J; COOK D; B; FIN-
LEY T.W; CRISTIAN A. Fatigue in the el-
derly population. Phys Med Rehabil Clin
N Am 16. 2005. 91-108.
46. POSADZKI P; WOONG MOON T; CHOI
TY; PARK TY; LEE MS; ERNST E. Acu-
puncture for câncer related fatigue: a
systematic review of randomized clinical
trials. Support Care Cancer. 2013 Feb 24.
47. FALK K; GRANGER B.B; SWEDBERG K.
Ekman I Breaking the vicious circle of fa-
tigue in patients with chronic Heart Failu-
re. Qualitative Health Research. 2007 Oct.
17(8):1020-7.
48. MINTON O; RICHARDSON A; SHAR-
PE M; HOTOPF M; STONE P. A syste-
matic Review and meta-analysis of the
Pharmacological treatment of cancer-Re-
lated Fatigue. J Nati Cancer Inst. 2008.
100:1155-1166.
49. THIEM A. ROLKE R; RADBRUCH L.
Glucocorticoids and androgens for treat-
ment of tiredness and weakness in pal-
liative care patients: a systematic review.
Schmerz 2012 Sep. 26(5):550-67.
50. OLIVEIRA CAMPOS M. P, HASSAN B.J,
RIECHELMANN R, GIGLIO A. Fadiga
relacionada ao câncer: uma revisão. Rev
Assoc Med Bras. 2011. 57(2):211-219.
51. PEDROSA M.A.C; CASTRO M. L. Pa-
pel da vitamina D na função neuro-
muscular. Arq Bras Endocrinol Metab.
vol.49, n.4. 2005.
17/04/2014 14:11:27
 Anorexia e caquexia
INTRODUÇÃO
A perda ponderal não intencional no ido-
so gera grande impacto negativo em sua qua-
lidade de vida. A perda de músculo e de mas-
sa óssea aumenta a chance de quedas, fratura
de quadril e institucionalização; já a perda de
gordura e a queda da albumina tem o poten-
cial de aumentar a toxicidade de determina-
das drogas. É uma condição frequente, prin-
cipalmente em idosos após a alta hospitalar,
podendo chegar a 50% dos casos, sendo tam-
bém encontrada em 5-10% dos residentes em
instituições de longa permanência.1
Existem seis causas principais de per-
da de peso em idosos: anorexia, caquexia,
má-absorção, hipermetabolismo, desidra-
tação e sarcopenia. Neste capítulo, o enfo-
que será dado aos aspectos relacionados à
anorexia e à caquexia.
A diminuição do apetite (anorexia) e o
catabolismo de tecido magro são consequên-
cias comuns de uma série de doenças crôni-
cas. Nessas doenças, os efeitos sinérgicos da
diminuição da ingestão calórica e do aumen-
to do gasto energético geram uma perda con-
tínua de peso em que a massa muscular não
é adequadamente preservada. A presença de
caquexia é um indicador de prognóstico ne-
gativo em uma infinidade de condições, in-
Miolo.indd 195
20
CAPÍTULO
Thaisa Segura da Motta
Karina Kuraoka Tutiya
Eduardo Canteiro Cruz
cluindo câncer2, insuficiência renal crônica3,
insuficiência cardíaca congestiva e síndrome
da imunodeficiência adquirida (SIDA)4.
DEFINIÇÃO
Anorexia é definida como perda do apeti-
te ou da vontade de comer, mesmo em vigên-
cia de privação calórica1,5.
O termo caquexia tem origem grega: ka-
kos, que significa má e hexis, que significa
condição, descrevendo uma perda progressi-
va de gordura e massa muscular associada à
doença subjacente. A anorexia, a inflamação,
a resistência à insulina e o aumento da degra-
dação das proteínas musculares são frequen-
temente encontradas na caquexia. A lipólise
aumenta os triglicerídeos e os ácidos graxos
circulantes.1,5, 6, 7
"Pré-caquexia" é uma condição associa-
da com nenhuma ou pequena perda de peso
(menos de 5% de perda de peso corporal em
6 meses), com os mesmos comemorativos da
caquexia, ou seja, doença subjacente, presen-
ça de alterações inflamatórias, imunológicas
e metabólicas.
Na anorexia, a restrição calórica em si in-
duz a uma perda de peso menos grave e uma
via metabólica diferente caracterizada por
diminuição do gasto energético e preserva-
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
ção da massa magra às custas de preservação
da perda de gordura. Assim, a anorexia não
causa a perda de peso extrema causada na
caquexia; além disso, terapia nutricional não
reverte a caquexia.5
Clinicamente, a síndrome anorexia ca-
quexia se apresenta com perda de peso, ape-
tite reduzido, saciedade precoce, atrofia mus-
cular e fraqueza. Esse processo é observado
em várias condições clinicas como: câncer,
doenças cardíacas, renais, pulmonares.5
INVESTIGAÇAO CLÍNICA
A anorexia do envelhecimento pode ser clas-
sificada em fisiológica, patológica, psicológica e
ambiental/social8.
Na senescência, é esperada uma redução da
ingestão alimentar em 30% nos homens e 20%
nas mulheres, a qual é denominada anorexia
fisiológica do envelhecimento. Alguns fatores
precipitantes são: redução do paladar e do olfa-
to, retardo do esvaziamento gástrico e aumento
na liberação de colecistoquinina, que aumenta a
sensação de saciedade1,8.
A anorexia patológica é secundária a uma
causa clínica.8 Pode-se citar a doença pulmo-
nar obstrutiva crônica (dispneia ao se alimen-
tar), angina mesentérica (dor abdominal após
as refeições), constipação intestinal crônica
(sensação de saciedade), doenças neurológicas
(disfagia) e demência (indiferença à comida).8
Medicamentos, particularmente a polifarmácia,
são outra causa comum de perda de peso, assim
como restrição alimentar, devendo ser evitada
em idosos frágeis9,10. O câncer totaliza menos de
10% das causas de desnutrição em idosos.4
A principal causa de anorexia psicoló-
gica em idosos da comunidade e residentes
de instituições de longa permanência é a de-
pressão11–14.
Entre os aspectos sociais, vale ressaltar como
principais causas a pobreza, solidão e o isola-
mento social.
FISIOPATOLOGIA
A perda de peso em idosos é um forte pre-
ditor de morbidade e mortalidade. O enve-
lhecimento normal envolve uma redução no
apetite, diminuição da massa muscular, au-
196
Miolo.indd 196
Tabela 20.1 - Método Mnemônico “Meals on
Wheels” para as causas tratáveis de perda de peso
•M  edications (Medicações)
•E  motional (Emocional/depressão)
•A  lcoholism (Alcoolismo)
• L ate life paranoia (“Paranóia” do idoso)
•S  walling problems (Disfagia)
•O  ral problems (Alterações em cavidade oral)
•N  osocomial infections / no Money (infecções
nososcomiais/ pobreza)
•W  andering/ Dementia (Perambulação/ demência)
•H  yperthyroidism/ Hypercalcemia/ Hypoadrenalism
(Hipertireoidismo/ Hipercalcemia/ Hipocortisolismo)
•E  nteric Problems – malabsoption (Alterações
intestinais - má absorção)
•E  ating problems – tremor (Dificuldade para se
alimentar – p.ex. tremor)
• L ow salt, low cholesterol diet (Dieta pobre em sal e
gordura)
•S  hopping and meal preparation (Compra e preparo da
comida)
Adaptado de: Morley JE. Undernutrition in older adults.
In: Family Practice 2012.
mento da massa gorda e decréscimo no gasto
energético15.
A etiologia é multifatorial, geralmente re-
lacionada a uma doença de base, e associada
a uma via central e periférica de sinalização
neuroendócrina, que regula tanto o apetite
como o gasto energético. Algumas citocinas
inflamatórias como fator de necrose tumo-
ral (TNF) , interleucina (IL) - 6 e interferon
(IFN) - têm sido postuladas como tendo
papel principal na diminuição do apetite e
aumento do gasto energético. O aumento das
citocinas no hipotálamo aumenta a produ-
ção de triptofano, resultando na ativação de
neurônios POMC e subsequente anorexia. 5
A idade avançada tem efeitos importantes
na homeostase energética e desregulação das
adipocinas, incluindo a leptina. A leptina é
um peptídeo produzido pelos adipócitos que
age no sistema nervoso central estimulando a
saciedade e a produção de energia. Níveis bai-
xos de leptina estimulariam, via sistema ner-
voso central, uma resposta compensatória le-
vando ao aumento do apetite, diminuição do
gasto energético e ganho de peso. Entretanto,
este mecanismo parece não estar preservado
na maioria das doenças crônicas, apesar da
perda de peso observada.5
Níveis elevados de leptina associados à
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 20 - Anorexia e caquexia

responsividade reduzida hipotalâmica têm TRATAMENTO

sido encontrados em modelos animais e hu- A base do tratamento da desnutrição é pri-
manos de envelhecimento. Idosos com ca- meiramente prover alimentação adequada.
quexia tendem a ter marcadores inflamató- Uma revisão na Cochrane mostrou que
rios elevados associados a baixos níveis de a suplementação nutricional oral diminuiu
leptina circulantes, ambos correlacionados mortalidade e tempo de internação, porém
com pior prognóstico.5 deve ser oferecida nos intervalos entre as re-
feições. Se administrada concomitantemen-
DIAGNÓSTICO te, pode resultar em redução da ingestão
Tabela 20.2 - Diagnóstico da Síndrome alimentar.17
Anorexia/Caquexia Duas estratégias terapêuticas podem ser
Perda de peso de pelo menos de 5% ou mais em 12 adotas no tratamento da caquexia do câncer:
meses, ou menos, na presença de doença subjacente,
além de três dos seguintes critérios estimuladores de apetite e neutralizadores
1 Diminuição da força muscular dos distúrbios metabólicos.
2 fadiga
3 Anorexia ESTIMULADORES DO APETITE
4 Baixo índice de massa magra corpórea Diversas drogas podem ser usadas como
5 Alteração bioquímica estimuladores do apetite. O acetato de meges-
(proteína C reactiva > 5,0 mg / l, IL-6 > 4,0 pg / ml, anemia (Hb < 12
g / dl), baixos níveis séricos de albumina (<3,2 g / dl))
trol e a medroxiprogesterona são progestáge-
Adaptado de Evans WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, nos e melhoram o apetite, a ingestão calórica
Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition.
Clin Nutr. 2008.
e o status nutricional, além de impactarem
Figura 20.1 - Alvos terapêuticos para caquexia do câncer. Existem diferentes abordagens terapêuticas
para combater a anorexia e distúrbios metabólicos baseados na combinação de suporte nutricional,
medicamentos específicos e nutracêuticos, que são componentes isolados de alimentos que apresentam
propriedades terapêuticas. O objetivo para o tratamento da caquexia são dois: anti-catabólico (dirigido para
gordura e músculo) e anabólicos (levando à síntese de macromoléculas)

Caquexia

Alvos para o tratamento

Anorexia Distúrbio Metabólico

Tratamentos

Suporte nutricional Nutracêuticos Drogas

Objetivos

Anabólico Anti-Catabólico

Adaptado de: Argiles JM, Olivan M, Busquets S, López-Soriano FJ. Optimal management of cancer anorexia-cachexia
syndrome. Cancer Management and Research. 2010:2 27-38)

197

Miolo.indd 197 17/04/2014 14:11:27

 Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
positivamente na qualidade de vida. Acetato
de megestrol (Megestat®, Femigestrol®): dose
mínima eficaz é de 160mg/dia, com objeti-
vo de atingir 480mg/dia (nível de evidencia
B). Acetato de Medroxiprogesterona (De-
po®Provera®, Cycrin®, Farlutal®): dose míni-
ma é 200mg ao dia (nível de evidência B). Os
principais efeitos colaterais são aumento do
risco de tromboembolismo, motivo pelo qual
não é recomendado para pacientes acamados
e não deve ser utilizado por período superior
a três meses19.
Os canabinóides têm efeito sobre o ganho
de peso e têm sido utilizados para aumentar
ingestão de alimentos em doentes oncoló-
gicos. Postula-se que eles atuem através de
receptores de endorfina ou pela inibição da
síntese de prostaglandinas. Acredita-se ain-
da que possam atuar na inibição da síntese
e secreção de citocinas. Contudo, estudo
clínico recente mostrou pouca eficácia tan-
to com a administração oral de extrato de
canabinóide ou delta 9-tetrahidrocanabinol
no tratamento de pacientes com síndrome de
anorexia-caquexia relacionada ao câncer.18,20
A ciproheptadina é um antagonista da
serotonina que atua bloqueando a ativida-
de serotoninérgica da caquexia oncológi-
ca. Estudos apontam que a ciproheptadina
foi capaz de aumentar o peso corporal em
crianças caquéticas, entretanto, em adultos
com câncer avançado, não impediu a perda
de peso progressiva.18
Os corticosteroides têm sido usados para
aumentar a ingestão alimentar em pacientes
oncológicos; atuam minimizando sintomas
como anorexia e astenia e propiciando sensa-
ção de bem-estar. A dexametasona diminui
significativamente a perda de apetite e per-
da de peso. Vale lembrar que o tratamento
prolongado pode levar a fraqueza, delirium,
osteoporose e imunossupressão, alterações
normalmente presentes em pacientes com
câncer avançado. Infelizmente, o tratamento
com corticosteroides parece não ter efeitos
significativos na redução da mortalidade.21
A grelina é um mediador orexígeno. Tem
um papel chave no aumento do apetite e, por
conseguinte, na ingestão de alimentos. Além
198
Miolo.indd 198
disso, o peptídeo inibe a expressão de leptina
e citocinas pró-inflamatórias22. Um estudo
experimental demonstrou que a adminis-
tração repetida de grelina melhora a função
cardíaca e atenua o desenvolvimento de ca-
quexia cardíaca na insuficiência cardíaca.
Estes resultados sugerem que a grelina tem
efeitos cardiovasculares e regula o metabo-
lismo energético através de mecanismos GH-
dependente e GH- independente.23
Por conseguinte, a administração de gre-
lina pode ser uma nova estratégia no futuro.
Os antagonistas de melanocortina: O re-
ceptor da melanocortina (MC4) está envol-
vido na cascata anorexígena, modulando a
ingestão de alimentos por dois mecanismos
diferentes que são tanto de leptina-depen-
dente e quanto leptina- independente24. A
utilização de antagonistas de MC4 provou
ser eficaz na prevenção da anorexia, perda de
massa corporal magra e do gasto energético
basal em animais experimentais sofrendo
de caquexia. No entanto, não existem dados
sobre o tema em humanos e futuros ensaios
clínicos são necessários.25, 26
NEUTRALIZADORES DOS DISTÚRBIOS
METABÓLICOS
As citocinas agem em vários locais-alvo,
tais como a medula óssea, miócitos, hepató-
citos, adipócitos, células endoteliais e neurô-
nios, onde produzem uma cascata complexa
de respostas biológicas, que conduzem ao
gasto energético associado à caquexia. As ci-
tocinas implicadas são: TNF - α, IL -1, IL-6
e IFN-γ. Estas citocinas possuem os mesmos
efeitos metabólicos e exibem efeitos sinérgi-
cos quando administradas de forma associa-
da. Portanto, as estratégias terapêuticas têm
sido baseadas no bloqueio da síntese e da
ação das mesmas18.
A pentoxifilina, um derivado da me-
tilxantina, é um inibidor da fosfodiesterase
que inibe a síntese de TNF por meio da di-
minuição da transcrição gênica. Estudos
clínicos têm demonstrado que a droga não
conseguiu melhorar o apetite ou aumentar
o peso de pacientes caquéticos, e pacientes
frequentemente relataram efeitos secundá-
17/04/2014 14:11:27

rios gastrointestinais. Novos ensaios clínicos
randomizados são necessários para avaliar a
eficácia de pentoxifilina no tratamento da ca-
quexia do câncer.
A talidomida suprime o TNF-α em mo-
nócitos in vitro e normaliza níveis elevados
de TNF-α in vivo. Um estudo randomiza-
do, placebo-controlado, em pacientes com
caquexia do câncer mostrou que a droga foi
bem tolerada e eficaz para atenuar perda de
peso e massa corporal magra em pacientes
com câncer pancreático avançado, embora
sem melhora na sobrevida18.
Os anticorpos e receptores solúveis: a uti-
lização de anticorpos anti-citocina (mono
ou policlonais) e antagonistas de receptores
de citocinas ou de receptores solúveis con-
duziu a alguns resultados interessantes. Em
ratos que carregam o Yoshida AH-130 asci-
te hepatoma (um tumor altamente caqueti-
zante), o anti- TNF resultou numa reversão
parcial das anormalidades associadas com
o metabolismo de lipídios e proteínas18. Em
seres humanos, no entanto, os ensaios clí-
nicos com o tratamento anti-TNF levaram
a resultados pobres em reverter o catabolis-
mo proteico associado a caquexia da sepse
do câncer27. Em relação à IL-6, modelos ex-
perimentais têm demonstrado que o uso de
anticorpos é altamente eficaz na prevenção
da caquexia induzida pelo câncer18. Strass-
man et al demonstraram que a droga expe-
rimental suramina (que impede a ligação de
IL-6 nos receptores de superfície) bloqueia
parcialmente (até 60%) os efeitos catabólicos
associados ao crescimento do adenocarcino-
ma do cólon em ratos28. Quanto às outras ci-
tocinas, a terapia anti-IFN-γ também foi efi-
caz em reverter a caquexia em camundongos
com o carcinoma de pulmão de Lewis. Além
disso, o bloqueio da IL-1 por meio ações do
antagonista do receptor IL-1 (IL-1ra), em
ratos portadores de tumor não teve qual-
quer efeito sobre peso corporal ou reversão
das alterações metabólicas. Uma abordagem
semelhante é a utilização de anti-citocina
como o etanercept. Monk et al mostraram,
em um estudo clínico piloto com várias neo-
plasias malignas avançadas, que os pacientes
Miolo.indd 199
Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
tratados com etanercept combinado com um
agente antitumoral (docetaxel) tiveram me-
nos fadiga e melhoraram a tolerabilidade do
tratamento antitumoral. No entanto, a uti-
lização rotineira de anticorpos anti-citocina
é, atualmente, muito dispendiosa, devido ao
fato deste tipo de terapia requerer um grande
número de moléculas de anticorpos, a fim de
bloquear a ação completa das citocinas29.
Citocinas anti-inflamatórias e anabólicas:
a gravidade da síndrome caquética não é só
dependente da produção de citocinas cata-
bólicas pró-inflamatórias, mas também das
chamadas citocinas anti-inflamatórias (IL-4,
IL-10 e IL-12. A IL-15) que têm sido implica-
da como um fator anabólico para o músculo
esquelético. Estas citocinas são capazes de
diminuir a degradação proteica, diminuir a
taxa de fragmentação de DNA e aumentar a
expressão de UCP3 no músculo esquelético,
sendo estes os fatores mais importantes asso-
ciados com perda de massa muscular duran-
te a caquexia do câncer.30,31
Embora não haja dados clínicos disponí-
veis, o tratamento experimental da caquexia
em animais com a IL-15 conduz a uma me-
lhoria da massa muscular e da performance.30
Os dados referem-se a estudos experi-
mentais e clínicos: + → leve efeito benéfico.
++ → resultados relativamente bons. +++ →
tratamento satisfatório. - → tentativa mal su-
cedida. ? → Desconhecido18
Tabela 20.3 - Eficiência dos diferentes
tratamentos anti-caquexia
Drogas Eficiência
Derivados progestágenos ++
Canabinóides +
Ciproheptadina +
Corticosteroides -
Grelina ++
Pentoxifilina ?
Talidomida +
Anticorpos anti-citocinas
e receptores solúveis
-
Adaptado de: Argiles JM, Olivan M, Busquets S, López-Soriano
FJ. Optimal management of câncer anorexia-cachexia
syndrome. Cancer Management and Research. 2010.
199
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
OUTROS
É comum na prática clínica a escolha de
medicações cujos efeitos adversos contri-
buam no controle de outro sintoma apresen-
tado pelo paciente. A mirtazapina (Menelat®,
Zisprin®, Avanza®, Norset® e Remeron®) é um
antidepressivo serotoninérgico e noradrenér-
gico aprovado para o tratamento do transtor-
no depressivo maior, que também estimula o
apetite e/ ou aumento de peso corporal32. A
dose terapêutica é entre 30 e 45mg por dia,
porém, em idosos, deve ser iniciado de forma
gradual, ou seja, com 15mg ao dia e aumento
de 15mg a cada duas semanas. Os resultados
podem ser observados após uma semana do
início do uso e perduram por todo tratamen-
to. Tem como efeito colateral principal a se-
dação33. Entretanto, na caquexia pelo câncer,
tal droga não se mostrou eficaz34.
A buclizina (buclina®) é um derivado pi-
perazínico, com ações orexígena, anti-hista-
mínica e anti-emética. O mecanismo de ação
como estimulante do apetite não está bem
determinado, mas parece ser devido a um
efeito hipoglicemiante e consequente esti-
mulação do centro do apetite no hipotálamo.
Sua leve ação sedativa também contribuiria
para reforçar o efeito orexígeno. Possui tam-
bém um discreto efeito muscarínico central.
Dose: 25mg antes do almoço e 25mg antes do
jantar. Há escassez de estudos com essa me-
dicação na população idosa.
TERAPIAS EMERGENTES
Alguns estudos recentes demonstra-
ram que o ômega (ω) - 3 modula mudan-
ças nas concentrações e ações de diversos
neuropeptídeos anorexígenos e orexígenos,
incluindo o neuropeptídeo Y, hormônio es-
timulante alfa-melanocítico e neurotrans-
missores como serotonina e dopamina. Em
pacientes com estado inflamatório agudo ou
crônico, são encontradas altas concentra-
ções de citocinas pró-inflamatórias e baixas
concentrações de ω-3, associado à anorexia
e à baixa ingestão alimentar. Alguns dados
sugerem que a suplementação de ω-3 su-
prime a produção citocinas inflamatórias e
melhora a ingestão alimentar por normali-
200
Miolo.indd 200
zar os peptídeos orexígenos hipotalâmicos e
neurotransmissores35.
ALIMENTAÇÃO ENTERAL
A alimentação enteral pode ser uma al-
ternativa em pacientes que não conseguem
deglutir. Entretanto é sobreutilizado, prin-
cipalmente em pacientes com demência, nos
quais não há evidência que diminua a mor-
talidade nem que aumente a qualidade de
vida1. Esse tema será melhor abordado em
outro capítulo deste livro.
CONCLUSÃO
A anorexia e caquexia são condições clí-
nicas que ocorrem com frequência nos ido-
sos por diversos fatores, reversíveis ou não.
Cabe ao clínico ou geriatra, individualizar as
opções terapêuticas, visando sempre manter
a qualidade de vida e funcionalidade de seu
paciente.
REFERÊNCIAS
1. 
MORLEY JE. Undernutrition in older
adults. In: Family Practice. 2012. 29i89-i93.
2. TISDALE MJ. Cachexia in cancer patients.
Nat Rev Cancer. 2002. 2:862–71.
3. WANG AY-M, SEAMM-M, TANG N,
SANDERSON JE, LUI S-F, LI PK-T, ET
AL. Resting energy expenditure and sub-
sequent mortality risk in peritoneal dialy-
sis patients. J Am Soc Nephrol.. 2004.
15:3134–43.
4. J CACHEXIA SARCOPENIA. Musce. 2010.
1:135–145. DOI 10.1007/s13539-010-0015-1.
5. ENGINEER DR, GARCIA JM. Leptin in
Anorexia e Cachexia Syndrome. In: Inter-
national Journal of Peptides. 2012. 1-13.
6. SPRINGER J, VON HAEHLING S, AN-
KER SD. The need for a standardized de-
finition for cachexia in chronic illness.
Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006.
2:416–7.
7. 
MUSCARITOLI M, ANKER SD, ARGI-
LES J, AVERSA Z, BAUER JM, BIOLO G,
ET AL. Consensus definition of sarcopenia,
cachexia and precachexia: joint document
elaborated by Special Interest Groups (SIG)
“cachexia–anorexia in chronic wasting di-
17/04/2014 14:11:27

seases” and “nutrition in geriatrics”. Clin
Nutr. 2010. 29:154–9.
8. DONINI LM, POGGIOGALLE E, PIRED-
DA M, PINTO AM BARBAGALLOM, ET
AL. Anorexia and Eating Patterns in the
Elderly. In: Plos One. 2013. 8(5):e63539.
9. EVANS WJ, MORLEY JE, ARGILES J ET
AL. Cachexia: a new definition. Clin Nutr.
2008. 27:793-9.
10. NIEDERT KC. American Dietetic Asso-
ciation. Position of the American Diete-
tic Association: liberalization of the diet
prescription improves quality of life for
older adults in long term care. J Am Med
Dir Assoc. 2005. 105:1955-65.
11. MORLEY JE. Depression in nursing home
residents. J Am Dir Assoc. 2010. 11:301-303.
12. LANDI F, RUSSO A, LIPEROTI R ET AL.
Anorexia, physical function and incident
disability among the frail elderly popula-
tion: results from the iSIRENTE study. J
Am Med Dir Assoc. 2010. 268-75.
13. THAKUR M, BLAZER DG. Depression in
long term care. J Am Dir Assoc. 2008. 9:82-7.
14. CABRERA MA, MESAS AE, GARCIA
AR, DE ANDRADE SM. Malnutrition
and depression among community dwel-
ling elderly people. J Am Med Dir Assoc.
2007. 8:582-4.
15. HAUSER G. Neuman M. Aging with qua-
lity of life – a challenge for society. In:
Joournal of Physiology and Pharmacolo-
gy. 2006. Vol 57, supplement 6,7-16.
16. EVANS WJ, MORLEY JE, ARGILES J,
BALES C, BARACOS V, GUTTRIDGE D,
ET AL. Cachexia: a new definition. Clin
Nutr. 2008. 27:793–9.
17. MILNE AC, POTTER J, VIVANTI A,
AVENELLA. Protein and energy supple-
mentation in elderly people at risk from
malnutrition. Cochrane Database Syst
Rev. 2009. 15(2):CD003288.
18. ARGILES JM, OLIVAN M, BUSQUETS S,
LÓPEZ-SORIANO FJ. Optimal manage-
ment of câncer anorexia-cachexia syndro-
me. Cancer Management and Research.
2010. 2:27-38.
19. DESPORT JC, GORY-DELABAERE G,
BLANC-VINCENT MP, BACHMANN P,
Miolo.indd 201
Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
BEAL J, BENAMOUZIG R, COLOMB V,
KERE D, MELCHIOR JC, NITENBERG
G, RAYNARD B, SCHNEIDER S. STAN-
DARDS. Options and Recommendations
for the use os appetite stimulants in onco-
logy. In: British Journal of Cancer. 2003.
(Suppl I)S98-S100.
20. FACCHINETTI F, DEL GIUDICE E, FU-
REGATO S, PASSAROTTO M, LEON A.
Cannabinoids ablate release of TNFalpha
in rat microglial cells stimulated with lypo-
polysaccharide. Glia. 2003. 41(2):161–168.
21. SARCEV T, SECEN N, SABO A, POVA-
ZAN D. Influence of dexamethasone on
appetite and bodyweight in lung cancer pa-
tients. Med Pregl. 2008. 61(11–12):571–575.
22. DIXIT VD, SCHAFFER EM, PYLE RS,
ET AL. Ghrelin inhibits leptin- and acti-
vation-induced proinflammatory cytoki-
ne expression by human monocytes and
T cells. J Clin Invest. 2004. 114(1):57–66.
23. NAGAYA, N KOJIMA M, KANGAWA K.
Ghrelin, a novel growth hormonereleasing
peptide, in the treatment of cardiopulmo-
nary-associated cachexia. Intern Med.
2006. 45(3):127–134.
24. SHIMIZU H, INOUE K, MORI M. The
leptin-dependent and independent mela-
nocortin signaling system: regulation of
feeding and energy expenditure. J Endo-
crinol. 2007. 193(1):1–9.
25. SCARLETT JM, MARKS DL. The use of
melanocortin antagonists in cachexia of
chronic disease. Expert Opin Investig
Drugs. 2005. 14(10):1233–1239.
26. DEBOER MD, MARKS DL. Therapy in-
sight: use of melanocortin antagonists in
the treatment of cachexia in chronic di-
sease. Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2006. 2(8):459–466.
27. JATOI A, DAKHIL SR, NGUYEN PL, ET
AL. A placebo-controlled double blind
trial of etanercept for the cancer anorexia/
weight loss syndrome: results from N00C1
from the North central cancer treatment
group. Cancer. 2007. 110(6):1396–1403.
28. STRASSMANN G., FRETER CE, WIND-
SORS.D, ALESSANDRO F, NORDAN
RP. Suramin Interfers with interleukin-6
201
17/04/2014 14:11:27
 Capítulo 20 - Anorexia e caquexia
receptor binding in vitro and inhibits
colon-28 mediated experimental can-
cer cachexia in vivo. J. Clin Invest. 1993.
92(5):2152-2159.
29. MONK JP, PHILLIPS G, WAITE R, ET
AL. Assessment of TNF blockade as an
intervention to improve tolerability of
dose-intensive chemotherapy in cancer
patients. J Clin Oncol. 2006. 24 (12):1852-
1859.
30. CARBO N, LOPEZ-SORIANO J, COS-
TELLI P, ET AL. Interleukin-15 media-
tes reciprocal regulation of adipose and
muscle mass: a potential role in body-
weight control. Biochim Biophys Acta.
2001. 1526 (1):17-24.
31. FIGUERAS M, BUSQUETS S, CARBO N,
ET AL. Interleukin-15 is able to suppress
the increased DNA fragmentation associa-
202
Miolo.indd 202
ted with muscle wasting in tumor-bearing
rats. FEBS Lett. 2004. 569(1-3):201-206.
32.AVENA-WOODS C, HILAS O. Antide-
pressant use in underweight older adults.
Consult Pharm. 2012. 27(12):868-70.
33. BURROWS GD, KREMER CM. Mirtaza-
pine: clinical advantages in the treatment
of depression. J Clin Psychopharmacol.
1997. Suppl 1:34S-39S.
34. KUMAR NB, ET Al. Cancer cachexia:
traditional therapies and novel molecular
mechanism-based approaches to treat-
ment. Curr Treat Options Oncol. 2012
Dec. 11(3-4):107-17.
35. GONCALVES CG, RAMOS EJ, SUZUKI
S, MEGUID MM. Omega-3 fatty acids
and anorexia. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care. 2005. 8(4):403-7.
17/04/2014 14:11:28
 Prurido em cuidado paliativo
Mayra Zanetti
Deborah Correia Carvalho
Silvia Marcondes Pereira
O prurido pode ser definido como uma
“sensação desagradável" que provoca o de-
sejo de coçar. Não é um dos sintomas mais
comumente observados em Cuidados Palia-
tivos, porém afeta bastante a qualidade de
vida. É descrito como queixa tão debilitante
quanto a dor crônica e com frequência está
associado a desordens do sono ou alterações
do humor (ansiedade e depressão), que po-
dem piorar o prurido.
Para seu manejo adequado, é importante
conhecer as possíveis causas de prurido, ca-
racterísticas associadas e o que esperar de um
paciente com este sintoma. O primeiro gran-
de desafio para quem trata é como ter uma
visão multidisciplinar do prurido e também
como descobrir sua causa, que pode envol-
ver desde doenças sistêmicas até problemas
psicológicos. O segundo desafio, é individua-
lizar o tratamento, que varia entre medidas
comportamentais e uso de medicamentos1.
CLASSIFICAÇÃO
Segundo o “International Forum for the
Study of Itch” (IFSI) o prurido é conside-
rado crônico quando ele persiste por mais
de seis semanas. De forma geral pode ser
dividido em 2:
Miolo.indd 203
21
CAPÍTULO
• Dermatológico: Ocorre quando os agen-
tes pruridogênicos originam-se na pele.
Ex: xerose, escabiose, dermatite atópica,
psoríase, micose. (Figura 21.1 e 21.2 e 21.3)
• Sistêmico: quando é secundário a
doenças sistêmicas. Ex: prurido urêmi-
co, associado a neoplasia.
• Neurológico: quando é secundário a
doenças do Sistema Nervoso Central
(SNC) ou Sistema Nervoso Periférico
(SNP). Ex: Notalgia parestésica causado
por alteração da coluna torácica (Figu-
ra 21.5); Secundário ao acometimento
por herpes zoster.
• Somatoforme: Relacionado a desor-
dens psiquiátricas ou psicossomáticas.
(Figura 21.4)
• Misto: Associação de várias etiologias.
Figura 21.1
a - Xerose (pele seca) b - Eczema xerótico por uso
inapropriado de tópicos
17/04/2014 14:11:28
 Capítulo 21 - Prurido em cuidado paliativo
Figura 21.2 - Dermatofitose Figura 21.3 - Notalgia parestésica
–Tinea corporis – área pruriginosa inter escapular
causando prurido com hipercromia
• Prurido de origem indeterminada:
Ocorre quando nenhuma causa foi en-
contrada
Anamnese e exame físico do paciente
com prurido
Em princípio, deve-se avaliar a presença
de lesões e o quão seca está a pele. Havendo
lesão, é necessário classificá-la como primá-
ria (doença dermatológica) ou secundária,
sendo esta decorrente do ato de coçar (es-
coriações, liquenificação, hipo ou hiperpig-
mentação residual).
Sempre é necessário descartar uma
possível causa sistêmica na ausência de
lesões cutâneas, quando há lesões secun-
dárias ou quando os sintomas persistem
após a hidratação da pele. Reforçando que
a presença de lesões cutâneas não elimina
a hipótese de doença de causa sistêmica e
a ausência de lesão não significa que haja
uma doença sistêmica 3.
O exame físico deve ser completo e deve
incluir a avaliação das mucosas, unhas, ca-
belos, linfonodos, tireóide e visceromega-
lias. É importante avaliar o local em que o
prurido começou e se foi de forma locali-
zada ou generalizada, se o mesmo é agudo
ou crônico, contínuo ou intermitente e o
tempo em que apareceu.
Pruridos de início abrupto, podem mui-
tas vezes estar associados à farmacodermia,
micose ou dermatite de contato, sendo me-
nos comum a hipótese de haver alguma
doença sistêmica como causa. Quando agu-
dos e abruptos, apesar de muito sintomáti-
204
Miolo.indd 204
Figura 21.5 - Notalgia parestésica
– área pruriginosa inter escapular
com hipercromia"
cos, são mais fáceis de se achar o fator causal.
O prurido crônico está mais associado com
as desordens de origem sistêmica.
O paciente com prurido deve ter longo
seguimento, mesmo não havendo sintomas,
uma vez que o prurido pode ser o primeiro
sintoma de uma doença ainda não manifesta.
Na abordagem do paciente com prurido
também deve-se avaliar as doenças e cirur-
gias pregressas, alergias, dieta, abuso de ál-
cool, viagens, contato com animais, ocupa-
ção oficial e extraoficial, hobbies e anteceden-
tes familiares.
Por fim, durante a anamnese é importan-
te avaliar as condições emocionais, psicoló-
gicas do paciente, sua relação com familiares
e cuidadores, pois tais dados podem contri-
buir para o diagnóstico e sucesso terapêutico
além de estreitar a relação médico-paciente.
Causas de Prurido em Cuidados
Paliativos
A pele seca acompanha muitas comorbi-
dades e é a causa mais comum de prurido4.
O prurido grave visto em pacientes com
doença avançada é normalmente associado
com uremia (pela insuficiência renal), coles-
tase, secundário a opioide, aos tumores sóli-
dos (síndrome paraneoplásica) e decorrentes
de desordens hematológicas5,6.
Prurido secundário a
doença renal crônica
Ocorre em pacientes dialíticos e não
dialíticos. Pode ser generalizado ou loca-
lizado, paroxístico ou contínuo. Quarenta
17/04/2014 14:11:28

por cento dos pacientes no fim da doença
tem esta queixa.
O prurido nestes pacientes está associa-
do com má qualidade de sono e depressão,
podendo haver exacerbações noturnas. As-
socia-se a isso comorbidades, como diabetes,
hepatite, anemia e deficiência de ferro. Um
dos tratamentos, seja ele sintomático ou não,
é o controle da doença de base7.
O tratamento pode ser tópico (emolientes
de pele, capsaicina, ácido de linolenico), fí-
sico (fototerapia com radiação de UVB, acu-
puntura) ou sistêmico (gabapentina, antago-
nistas de opioide, ondasetrona). O receptor
H1 não é o único responsável pela transdu-
ção do prurido histaminérgico, sendo que a
ausência de resposta a este pode levar a frus-
tação de quem trata.
Sabe-se que a paroxetina e a mirtazapina,
como reguladores da serotonina podem ter
algum efeito neste sintoma.4 A gabapentina
também foi estabelecida como uma opção te-
rapêutica efetiva8.
Prurido em pacientes colestáticos
O prurido pode ser uma complicação da
colestase independentemente de sua causa.
Entre as causas malignas, a infiltração por tu-
mor hepático e a obstrução biliar por massa
tumoral ou linfonodos são as mais comuns.
A desobstrução da via biliar pode aliviar
completamente o sintoma, porém nem sem-
pre se consegue a desobstrução completa9,10.
O uso de colestiramina poderia ajudar
em pacientes urêmicos com alteração de sais
biliares. A colestase é geralmente associada
com prurido, mas a patogênese ainda é obs-
cura. Não há relação entre os níveis de sais bi-
liares e o nível de prurido. Outro mecanismo
postulado é a transmissão de ópiodes centrais.
Por isso, o uso de antagonistas de opioides tem
sido descrito como sintomático4.
Outras possibilidades terapêuticas in-
cluem a paroxetina, mirtazapina e ondase-
trona. O uso de raios ultravioleta B também
é um recurso considerado como tratamento e
os anti histamínicos costumam ser ineficazes.
Com o desenvolvimento da terapia en-
doscópica, estenoses de etiologias varia-
Miolo.indd 205
Capítulo 21 - Prurido em cuidado paliativo
das podem ser tratadas com relativo su-
cesso. A intenção deste procedimento em
Cuidados Paliativos é que haja melhora do
prurido e icterícia10.
Prurido induzido por opioide
A ocorrência deste tipo de prurido é
mais comum quando são utilizados opioi-
des por via cateter peridural do que com
opioides sistêmicos. O mecanismo exa-
to deste prurido é desconhecido; porém,
acredita-se ser mediado centralmente. Os
opioides também podem ativar as vias de
serotonina o que explica por que a ondan-
setrona (antagonista do receptor 5-HT3)
alivia o prurido secundário à morfina4 .
Prurido associado a tumores sólidos
Está presente no paciente oncológico
em cerca de 27% dos casos. Os tumores
sólidos podem ser associados com o pru-
rido paraneoplásico sendo que este sinto-
ma pode ser precedente ao diagnóstico por
meses ou anos. A fisiopatologia não é bem
esclarecida, mas parece envolver uma rea-
ção imunológica de antígenos tumor-es-
pecíficos. Os anti-histamínicos não costu-
mam ser eficazes.
O prurido pode ser generalizado ou res-
trito ao local do tumor: escrotal, se houver
câncer de próstata, perianal em cânceres
de cólon ou vulvar em câncer cervical. Os
tumores sólidos também podem causar
prurido se houver obstrução biliar (comum
no câncer de pâncreas); com possibilidade
de melhora do sintoma se houver desobs-
trução por colocação de stent8.
Doenças hematológicas
O prurido pode vir associado com doen-
ças hematológicas, como na leucemia linfocí-
tica crônica (LLC), linfomas Hodgkin e não
Hodgkin, policitemia vera, micose fungóide,
linfoma de células T, mieloma múltiplo. Ge-
ralmente trata-se de um prurido generalizado
associado à febre, fadiga e sudorese noturna.
O prurido associado à Policitemia Vera
tem como característica principal ser em
caráter de pinicação, ocorrer após o banho
205
17/04/2014 14:11:28
 Capítulo 21 - Prurido em cuidado paliativo
(prurido aquagênico) e pode preceder o
diagnóstico hematológico por vários anos
(ocorre em 30 a 50% dos pacientes). O pru-
rido aquagênico também pode estar asso-
ciado à mielodisplasia, leucemias, linfomas,
hepatite C e hemocromatose.
Nas fases avançadas, o prurido intenso
causa uma sensação de queimação que se
assemelha a dor neuropática. Devido a suas
semelhanças, o uso de gabapentina tem sido
efetivo para o prurido8.
A atividade anti pruridogênica da talido-
mida nos tumores hematológicos pode ser
secundária a inibição do fator de necrose tu-
moral alfa (TNFα) e há relatos na literatura
de benefício dos sintomas11.
TRATAMENTO
Medidas não farmacológicas
Não há um tratamento universal para o
prurido. Os cuidados gerais da pele são sem-
pre importantes e primordiais. A pele seca
pode acompanhar todas as causas de pruri-
do em pacientes paliativos. A medida geral é
hidratar a pele regularmente, especialmente
depois de tomar banho12.
Para sua efetividade, um hidratante deve
conter: substâncias oclusivas, umectantes
e emolientes. Novos sabonetes conhecidos
como detergentes sintéticos (synthetic de-
tergents) apresentam em sua composição o
ácido esteárico que é protetor e hidratante
deixando o pH da pele em torno de 5,5 além
de ser menos adstringente.
Medidas comportamentais como com-
pressas frias, roupas leves, banhos frios e am-
bientes não abafados devem ser estimuladas.
O uso de corticoide tópico de média po-
tência pode ser prescrito quando houver
áreas de eczema ou liquenificação.13 Outros
agentes tópicos incluem o uso de 1% de men-
tol ou 0.5% a 2% de fenol (pela sensação de
gelado na pele).
Para áreas localizadas de prurido, agen-
tes com 2.5% de lidocaína podem anestesiar
as terminações nervosas, porém, quantidades
grandes devem ser evitadas por haver absorção
do medicamento. Áreas localizadas de coceira
206
Miolo.indd 206
podem também responder a agentes que blo-
queiam os mediadores do prurido, por exem-
plo, a capsaicina que esvazia o neuropeptídeo P.
O uso de raios ultravioleta B age dimi-
nuindo o número de células mastocitárias
nas terminações nervosas livres da pele. Ge-
ralmente, é feito 3 vezes por semana. Tem
boa resposta nos casos de uremia, sendo
também utilizado para colestase e em casos
de infiltração maligna4. Não é um regime
prático para pacientes paliativos no fim de
vida e deve ser evitado nos pacientes com
predisposição a câncer de pele.
Tratamento Farmacológico
Reserva-se o uso de corticoide sistêmico
para os casos de urticária e reação aguda a
droga. No prurido crônico tem baixa eficácia
e recorrências frequentes.
A ação nos inibidores do receptor H1
sempre foi o mecanismo de escolha para
qualquer tipo de prurido. Na realidade, são
úteis em casos em que a histamina é liberada
na pele, sendo o principal responsável pelo
prurido agudo (tem bom efeito na urticária
e mastocitose). Há os anti histamínicos de
primeira e segunda geração. O hidroxizine
é um exemplo do primeiro grupo, tem efeito
sedativo, ação anticolinérgica e deve ser usa-
do com cautela em idosos. Os de segunda ge-
Tabela 21.1 - Principais modalidades
terapêuticas do prurido em Cuidados
Paliativos15
Tratamento sistêmico do prurido
•P  revenção da ansiedade, pele seca e de
traumas
• T ratar infecções cutâneas
Medidas
gerais
•S
•E
 uspensão de drogas que causam prurido
 liminar agentes alergênicos (perfume,
sabonete)
•A  plicar cremes gelados
•B  anhos com tratamento intrínseco
• L oções contendo mentol, fenol e canfora
Tratamentos •E  molientes
tópicos •A  nestésicos tópicos
•C  reme de capsaicina
•A
 nti histamínicos
•C
 olestiramina 4g 2 vezes ao dia
•N
 altrexone 25- 50mg/dia
•P
 aroxetina 10- 20 mg/dia
Medicações
•M
 irtazapina 15- 30mg/dia
•O
 ndasentrona 4- 8 mg duas vezes ao dia
•D
 oxepina 10- 25 mg duas vezes ao dia
•C
 imetidina 200mg quatro vezes ao dia
17/04/2014 14:11:28

ração devem ser ajustados para função renal,
exemplos seriam: loratadina, desloratadina,
fexofenadina, cetirizina e rupatadina.
A paroxetina é um inibidor de recaptação
de serotonina. Como a serotonina poderia
ter um papel no prurido secundário a doen-
ça maligna, bem como também na colestase,
uremia e no prurido secundário a opioide, é
uma droga que pode ser considerada no pa-
ciente paliativo.4 Pode-se começar com doses
pequenas, como 5 a 10 mg à noite. Resultados
normalmente podem ser observados dentro
de 24 a 48 horas4.
A mirtazapina é um antidepressivo que
age nos receptores 5-HT2, 5-HT3, e que no
receptor H1 tem papel antagonista. Pode
também ser usada em casos de colestase, ure-
mia e em doenças malignas. O tratamento
normalmente começa com um comprimido
de 15 mg a cada noite, mas iniciar com uma
dose mais baixa de 7.5 mg também pode ser
efetivo. Seus efeitos colaterais mais marcan-
tes são sonolência e aumento do apetite.
A ondansetrona é um antagonista do re-
ceptor 5-HT3 e pode ser usado para o pruri-
do associado ao opioide, colestase, e uremia.
É bastante caro e pode causar constipação.
Tanto o naltrexone como o naloxone tem
sido usados para o tratamento de prurido as-
sociado a uremia, colestase e opioide induzi-
do. Estes medicamentos, no entanto, não são
recomendáveis nos pacientes paliativos, uma
vez que muitos estão em uso de opioides para
controle da dispneia e dor e seu antagonismo
pode levar a piora importante dos sintomas e
a síndrome de abstinência. Nos casos de pru-
rido induzido por opioide, a estratégia inicial
é a rotação do opioide. E para os de adminis-
tração epidural, a administração com bupi-
vacaína, diminui o efeito pruridogênico.
A gabapentina é um anticonvulsivante
aprovado pelo FDA para uso nas crises par-
ciais complexas e na neuralgia pós herpética.
É uma droga bem tolerada e não precisa de
monitorização de parâmetros laboratoriais.
Não costuma ter interações com outras dro-
gas devido a sua farmacocinética6.
Em última instância, há casos na litera-
tura em que devido a sintomas refratários de
Miolo.indd 207
Capítulo 21 - Prurido em cuidado paliativo
prurido, é feito midazolam em doses baixas,
sem o intuito sedativo, somente para contro-
le sintomático14.
REFERÊNCIAS
1. ZHANG H, YANG Y, CUI J, ZHANG
Y. Gaining a comprehensive unders-
tanding of pruritus. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2012. 78(5):532-44.
2. WEISSHAAR E ET AL. European Gui-
deline on chronic pruritus. Acta Derm
Venereol. 2012. 92:3-17.
3. YOSIPOVITCH G AND BERNHARD
JD. Chronic Pruritus. N engl j med.
2013. (17):1625-1634.
4. SECCARECCIA D, GEBARA N. Pru-
ritus in palliative care Getting up to
scratch. Palliative Care Files. Canadian
Family Physician. Le Médecin de fa-
mille canadien. 2011. (57):1010- 1013.
5. FERAMISCO J,BERGER T, STEI-
NHOFF M. Innovative management
of pruritus. Dermatol Clin. 2010.
(28):467-478.
6. CASSANO N ET Al. Chronic pruritus in
the absence of specific skin disease. Am J
Clin Dermatol. 2010. 11(6):399-411.
7. 
YONG DSP, KWOK AOL, WONG
DML, SUEN MHP, CHEN WT AND
TSE DMW. Symptom burden and
quality of life in end-stage renal disea-
se: a study of 179 patients on dialysis
and palliative care. Palliat Med. 2009.
23(2):111-119.
8. ANAND S. Gabapentin for Pruritus in
Palliative care. AM J HOSP PALLIAT
CARE. 2013. 30(2):192-196.
9. AGGARWAL R, PATEL F D, KAPOOR
R, KANG M, KUMAR P, SHARMA
S C. Evaluation of high-dose-rate in-
traluminal brachytherapy by percuta-
neous transhepatic biliary drainage in
the palliative management of malig-
nant biliary obstruction A pilot study.
Brachytherapy. 2013. (12):162-170.
10.  H ARTMANN D, JAKOBS R,
SCHILLING D, RIEMANN JF. En-
doscopic and radiological interven-
tional of benign and malignan bile
207
17/04/2014 14:11:28
 Capítulo 21 - Prurido em cuidado paliativo
duct stenosis. Zentrabl Chir. 2003.
128(11):936-943.
11. GONÇALVES F. Thalidomide for the
Control of Severe Paraneoplastic Pruri-
tus Associated With Hodgkin’s Disease.
American Journal of Hospice & Palliati-
ve Medicine. 2010. 27(7)486-487.
12. PATEL T, YOSIPOVITCH. Therapy of
pruritus. Expert OpinPharmacother.
2010. 11(10):1673-1682.
13. SZEPIETOWSKI J, TWYCROSS R.
208
Miolo.indd 208
Topical therapy. In: Zylicz Z, Twycross
R, Jones EA, editors. Pruritus in ad-
vanced disease. Oxford, UK: Oxford
University Press. 2004. 151-60.
14. PRIETO LN. The use of midazolam to
treat itching in a terminally ill patient
with biliary obstruction. J Pain Symp-
tom Manage. 2004. 28(6):531-532.
15. FISHER J. Palliating symptoms other
than pain. Australian Family Physi-
cian. 2006. 35(10):766-770.
17/04/2014 14:11:28
 Depressão e ansiedade
INTRODUÇÃO
Sofrimento psicológico é uma das prin-
cipais causas de sofrimento entre os pa-
cientes com doença avançada ou doença
terminal 1,2 . Embora o sofrimento emocio-
nal seja natural e esperado em indivíduos
que experimentam uma doença grave e que
confronte o fim de suas vidas, a diferencia-
ção entre uma reação normal e apropriada
à morte contra um transtorno psiquiátrico
mais grave, como a depressão, pode ser cli-
nicamente desafiadora4 .
O diagnóstico de uma doença incurável
pode colocar os pacientes em crise, deixan-
do-os vulneráveis à depressão e ansiedade.
Embora a aflição psicológica seja bem docu-
mentada em pacientes terminais, ela tende a
ser subdiagnosticada e muitas vezes deixada
de lado. Isto acentua o sofrimento do pacien-
te e da sua família, reduzindo a qualidade de
vida e a habilidade de relacionamento inter-
pessoal ou a capacidade para lidar com as
perdas iminentes3.
Em uma pesquisa com 100 pacientes com
câncer terminal, a falta de bem-estar, a de-
pressão e a ansiedade foram associados com
a frequência de pensamentos suicidas13. Ka-
dan-Lottick et al14 relatam os resultados de
um estudo transversal, multi-institucional
Miolo.indd 209
22
CAPÍTULO
Carla Bezerra Lopes Almeida
Niele Silva de Moraes
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
com 251 pessoas portadoras de câncer avan-
çado. No total, 12% dos participantes reuni-
ram critérios, de acordo com o Manual Diag-
nóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
IV (DSM-IV), para transtorno depressivo
maior, transtorno de ansiedade generaliza-
da, transtorno do pânico ou transtorno do
estresse pós-traumático.
A ansiedade geralmente aumenta à me-
dida que os pacientes se tornam conscien-
tes da relativa ineficácia dos tratamentos
médicos em evitar o progresso da doença
e, consequentemente, de sua expectativa de
vida limitada. Temores da morte, invalidez,
desfiguração e dependência tornam-se cada
vez maior para pacientes que foram infor-
mados de que o tratamento médico não irá,
com toda a probabilidade, levar a cura, mas
será paliativo5.
Síndromes depressivas são um problema
de saúde mental comum em medicina palia-
tiva, mas ainda são amplamente mal com-
preendidas, subdiagnosticadas e subtrata-
das 6,7,8,9,10. São altamente correlacionadas
com a redução da qualidade de vida, maior
dificuldade em controlar o curso da doença
do paciente, diminuição da adesão ao trata-
mento, e de admissão mais cedo para inter-
nação ou Cuidados Paliativos 6.
17/04/2014 14:11:28
 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade
Indivíduos com doença avançada que
sofrem de síndromes depressivas também
apresentam alto risco de suicídio e ideação
suicida, e eles têm um maior desejo de uma
morte prematura.9,11
Depressão, desesperança e sofrimento
psicológico em geral também são constante-
mente associados com o interesse em suicí-
dio assistido e na eutanásia12.
DIAGNÓSTICO
Ansiedade
Os pacientes com ansiedade costumam
relatar sentimentos subjetivos de pressen-
timento, apreensão ou medo que frequen-
temente intensificam-se quando eles perce-
bem que a morte é iminente. Sintomas de
ansiedade podem ser cognitivos ou somáti-
cos; os sintomas mais proeminentes, obser-
vados com maior frequência em ataques de
pânico, são normalmente os somáticos e in-
cluem taquicardia, falta de ar, sudorese, des-
conforto gastrointestinal e náuseas. Perda
de apetite, diminuição da libido e insônia,
sintomas também associados à depressão,
são comuns em pacientes com ansiedade,
assim como os sentimentos de hipervigilân-
cia, inquietação e irritabilidade5.
Em adição aos sintomas somáticos, pacien-
tes ansiosos com câncer diante da morte po-
dem muitas vezes ser atormentados com pen-
samentos recorrentes desagradáveis, incluindo
o medo da dor, da morte e da dependência dos
outros. O estilo de pensamento da ansiedade
do paciente é caracterizado por sobregenera-
lização e catastrofização; resultados negativos
parecem inevitáveis, e os pacientes veem-se im-
potentes em uma situação desesperadora. No
contexto dos Cuidados Paliativos, pode não ser
fácil distinguir as causas somáticas das psicoló-
gicas em indivíduos com ansiedade5.
O controle subótimo da dor continua sendo
uma causa comum de ansiedade e diminui-
ção da qualidade de vida no cenário paliativo.
Compreender a natureza específica do fenôme-
no da dor do paciente pode ser útil em determi-
nar o seu tratamento mais adequado e, conse-
quentemente, da ansiedade5.
210
Miolo.indd 210
Uma alteração no estado metabólico ou
uma catástrofe clínica iminente pode ser
anunciada por sintomas de ansiedade. Sin-
tomas de ansiedade que ocorrem de repente
como dor no peito, dificuldade respiratória,
inquietação e um sentimento de "saltar fora
da pele” pode indicar uma embolia pulmo-
nar. Pacientes que estão com hipóxia muitas
vezes parecem ansiosos e sentem que estão
sufocando ou morrendo. Medicamentos,
tais como broncodilatadores e os agonistas
dos receptores beta adrenérgicos, que são co-
mumente usados para doenças respiratórias
crônicas, podem causar ansiedade, irritabi-
lidade e tremores. Pacientes que têm delírio
frequentemente manifestam sintomas de an-
siedade, inquietação e agitação. Estes estados
confusionais geralmente têm múltiplas cau-
sas, incluindo a hipoglicemia, falência de ór-
gãos, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência
nutricional e infecção.5
Entre os medicamentos usados em am-
bientes de Cuidados Paliativos, corticos-
teroides são frequentemente uma causa de
ansiedade e de sintomas como inquietação
motora e agitação. A acatisia, um efeito co-
lateral comum de neurolépticos (por exem-
plo, metoclopramida e proclorperazina),
medicações usados para controlar náusea e
para tratar agitação psicomotora, delírios ou
alucinações, pode muitas vezes causar an-
siedade e agitação. Pacientes com câncer de
cabeça e pescoço, muitas vezes têm histórias
não declaradas ou subnotificadas de abuso
de álcool, e podem ter aumento da ansiedade
e da agitação como sinais de um estado de
abstinência. Pacientes em Cuidados Paliati-
vos podem ter recebido benzodiazepínicos
de curta ação (por exemplo, lorazepam e
alprazolam) para controle de ansiedade ou
insônia, e apresentar ansiedade rebote com
regimes de dosagens inadequadas.5
O diagnóstico de ansiedade no contexto
dos Cuidados Paliativos é geralmente deter-
minado por perguntas em uma anamnese
(tabela 22.1). Em pacientes que são menos
debilitados e que estão cognitivamente intac-
tos, a utilização de instrumentos de avaliação
melhora o rastreio para os sintomas e facilita
17/04/2014 14:11:28
 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade

o acompanhamento da evolução do trata- pode ser distinguida da ansiedade pela

mento. Vários instrumentos têm sido usados
para medir a ansiedade. A Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS) é um medida
de auto-relato que avalia os itens cognitivos
Tabela 22.1 - Perguntas que auxiliam
a avaliação de ansiedade
Você se sente nervoso ou agitado?
Você já sentiu-se com medo, angustiado ou tenso?
De qualquer coisa em particular?
Você evita certas atividades ou pessoas por causa do
medo?
Você já sentiu um nó na garganta ou nó no poço de seu
estômago quando fica chateado?
Você tem medo de fechar os olhos à noite por medo de
morrer em seu sono?
Você está sempre preocupado com a morte ou como vai
morrer?
Adaptado de Roth AJ, Massie MJ, Redd WH. Consultation for
the cancer patient. In: Jacobson JL, Jacobson AM, editors.
Psychiatric Secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus
Inc; 2000. pp. 412–425.
associados com a depressão e ansiedade e,
assim, evita confundir sintomas físicos em
pacientes clinicamente doentes.5
Em pacientes com doenças terminais,
a ansiedade também pode ser uma mani-
festação de depressão ou delírio. Cada vez
mais, a depressão e ansiedade são vistos
como síndromes que existem de forma
contínua, e existe uma sobreposição da sin-
tomatologia desses dois estados. Depressão
presença dos sintomas psicológicos de de-
pressão, tais como desesperança, anedonia,
sentimento de inutilidade e ideação suici-
da. Delirium, um diagnóstico comum em
pacientes que estão recebendo Cuidados
Paliativos, frequentemente tem ansiedade
ou agitação como sintomas proeminentes,
mas distingue-se de transtornos de ansie-
dade pela presença de desorientação, de
comprometimento da memória, da aten-
ção e da concentração, flutuação do nível
de consciência e percepções alteradas, in-
cluindo alucinações, delírios ou ilusões. 5
Depressão
O humor deprimido, tristeza, dor e sen-
sações de antecipação de perda são respostas
adequadas à doença avançada e ao morrer.
No entanto, sentimentos de desesperança,
desamparo, inutilidade, culpa, falta de pra-
zer e ideação suicida (mesmo leve ou passiva)
estão entre os melhores indicadores de sín-
dromes depressivas nesses pacientes.15
Há uma considerável sobreposição entre
os sintomas neurovegetativos ou somáticos
de depressão maior (por exemplo, fadiga,
insônia, anorexia e perda de peso) e aqueles
associados com qualquer doença grave e/ou
seu tratamento. Isto levou alguns a excluir
esses sintomas a partir de critérios diagnós-

Quadro 22.1 - Critérios diagnósticos pelo DSM-IV para depressão

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes durante um período de 2 semanas e que representam uma alteração do estado
funcional anterior. Pelo menos um dos sintomas sendo humor deprimido ou perda de interesse ou de prazer. (Nota: Não incluir
sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou delírios incongruentes, com humor ou alucinações)

•H umor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias (ou, alternativamente, humor irritável em crianças e adolescentes)
• Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades, quase todos os dias
• Perda significativa de peso não intencional, ganho de peso, ou diminuição ou aumento do apetite
A
• Insônia ou hipersonia quase todos os dias
• Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias
• Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão quase todos os dias
•P ensamentos recorrentes de morte (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou uma
tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio
B Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes da
C
funcionalidade
D Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou condição médica geral
Os sintomas não são melhor explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de
E dois meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas
psicóticos ou retardo psicomotor
Adaptado pela American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text
Revision. American Psychiatric Association, Washington, DC 2000.

211

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 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade
ticos para a depressão em pacientes clinica-
mente doentes.1
Os critérios mais utilizados para diagnos-
ticar a depressão em pacientes doentes não
terminais são aqueles descritos no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-IV-TR).16
Uma anamnese cuidadosa é o método pa-
drão-ouro para avaliar se os pacientes estão
clinicamente deprimidos. No entanto, uma
simples pergunta: "Você está deprimido na
maior parte do tempo nas últimas duas se-
manas? ", e outros métodos de triagem abre-
viados parecem ser tão eficazes quanto ins-
trumentos na identificação dos pacientes que
necessitam de uma avaliação mais aprofun-
dada para a depressão.
A prevalência de depressão maior em
indivíduos com câncer varia de 3 a 38%.17,18
Esta ampla variabilidade é explicada pela
falta de acordo quanto aos critérios de diag-
nóstico apropriados para serem utilizados na
definição de doença avançada, as diferenças
na população de doentes (dados demográfi-
cos, tipo e estágio da doença, o tratamento
versus nenhum tratamento), e variação nos
métodos de avaliação. Em geral, as taxas são
mais elevadas em populações com câncer
avançado, maiores níveis de deficiência e/ou
dor não controlada.17,19,20
Mesmo quando são usados os critérios
mais rigorosos, a depressão é diagnosticada
em cerca de 7%, e depressão menor em 11%
dos pacientes com câncer avançado.18,19,20 A
prevalência de depressão em pacientes com
câncer em estágio terminal situa-se entre 13
e 26 %.20,21,22 Da mesma forma, pacientes com
outras doenças médicas avançadas também
parecem ter taxas elevadas de depressão.
MANEJO
Depressão
A depressão maior em Cuidados Paliativos
ou em pacientes terminais é tratável. O perfil
mais favorável de efeitos colaterais dos antide-
pressivos mais recentes (por exemplo, inibido-
res seletivos da recaptação da serotonina) tem
facilitado o seu uso em idosos e portadores de
212
Miolo.indd 212
doenças clínicas. Como o tratamento com es-
tes agentes é relativamente benigno e bem to-
lerado, os clínicos devem ter um baixo limiar
para início da terapia. Psicoestimulantes, em
comparação com outros antidepressivos, têm
um início mais rápido da atividade e são a
opção inicial preferida para pacientes em Cui-
dados Paliativos, cuja expectativa de vida seja
menor do que dois a quatro meses, ou para
aqueles que precisem de tratamento urgente.4
O primeiro passo no tratamento da de-
pressão é aliviar os sintomas descontrolados,
principalmente a dor. Todos os pacientes de-
vem ter uma avaliação médica completa para
avaliar possíveis condições médicas contri-
buintes para o humor deprimido.4
Além da terapia medicamentosa, in-
tervenções psicossociais eficazes incluem
psicoterapia individual ou de grupo, hip-
noterapia, terapia cognitivo-comporta-
mental, terapia existencial e os grupos de
auto-ajuda. 24
Como resultado, a terapia para a depres-
são nestes pacientes é geralmente baseada
nas evidências sobre tratamentos eficazes em
pacientes com câncer ou em populações de
cuidados primários com ou sem doença físi-
ca ou problemas de saúde menos graves. Em-
bora haja uma falta de estudos controlados
que suportam a eficácia da terapia combi-
nada, a maioria dos especialistas recomenda
uma abordagem que combina psicoterapia de
apoio com o paciente e a família e o uso cri-
terioso de medicamentos antidepressivos.25
Uma revisão sistemática dos antidepres-
sivos usados no tratamento da depressão em
Cuidados Paliativos, que incluiu 25 ensaios
clínicos randomizados controlados com pla-
cebo, demonstrou benefício significativo do
tratamento sobre o placebo dentro de quatro
a cinco semanas, com a melhoria contínua ao
longo do tempo.26
Diversas classes de fármacos podem
ser usadas:
• Psicoestimulantes (por exemplo, dex-
troanfetamina, metilfenidato e modafinil)
• Inibidores seletivos da recaptação da
serotonina
• Antidepressivos Tricíclicos
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• Inibidores da recaptação da serotonina
e noradrenalina
• Moduladores de serotonina (por exem-
plo, trazodona)
• Antidepressivos atípicos (por exemplo,
bupropiona e mirtazapina)
• Inibidores da monoamina oxidase
(IMAO), que raramente são usados em
Cuidados Paliativos
Os agentes mais comumente usados em
pacientes em Cuidados Paliativos são os psi-
coestimulantes, inibidores da recaptação de
serotonina e antidepressivos tricíclicos. Não
há nenhuma evidência de que qualquer clas-
se particular de antidepressivos seja preferí-
vel para pacientes em Cuidados Paliativos.4
A razão principal que explica porque os
inibidores da recaptação de serotonina são
geralmente selecionados para terapia inicial
em pacientes em Cuidados Paliativos depri-
midos não é por terem demonstrado maior
eficácia, mas por causa de seu perfil mais fa-
vorável de efeitos colaterais e o perigo signifi-
cativamente menor com overdose.27,28
Para os pacientes em Cuidados Paliativos,
os fatores que influenciam a escolha do agente
inicial, além do perfil de efeitos colaterais, são
a quantidade de tempo disponível para o tra-
tamento, condições clínicas coexistentes e sin-
tomas, e as propriedades farmacológicas (por
exemplo, meia-vida, interações medicamento-
sas e disponibilidade de formulação líquida).4
Em indivíduos com tempo de vida mais
curto (semanas a meses) ou depressão gra-
ve necessitando de tratamento urgente, o
melhor tratamento seria o uso de psicoesti-
mulantes de ação rápida.4 Pacientes muito
debilitados e cansados podem experimentar
melhora no humor e energia dentro de 24 a
48 horas do início do tratamento.4
Os efeitos colaterais podem por vezes ser
usados como vantagem nos pacientes. Por
exemplo, indivíduos com depressão, além de
insônia ou agitação, podem beneficiar-se do
uso de antidepressivos mais sedativos, como
a trazodona e a mirtazapiana.4
Formulações líquidas estão disponíveis
para alguns antidepressivos (por exemplo,
Miolo.indd 213
Capítulo 22 - Depressão e ansiedade
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalo-
pram, escitalopram e nortriptilina), e devem
ser preferidas para doentes que não conse-
guem engolir comprimidos.4
Ansiedade
O manejo mais eficaz da ansiedade mui-
tas vezes envolve psicoterapia, terapia com-
portamental e farmacológica. Exploração
dos medos do paciente sobre a progressão
da sua doença, as dificuldades psicossociais
e a morte, muitas vezes ajudam a aliviar um
substancial grau de ansiedade do paciente. À
medida que o indivíduo entra na fase paliati-
va e cada vez mais torna-se consciente do en-
curtamento de sua vida, suas preocupações
podem mudar ou se intensificar. Os doentes
podem tornar-se cada vez mais focados em
preocupações sobre o sofrimento e a morte.
Ansiedade sobre o aumento da dependência,
mudanças no estado civil, funcionamento
da família ou do seu papel social, preocupa-
ções espirituais e problemas financeiros po-
dem aumentar ou diminuir, dependendo do
grau em que o paciente tenha trabalhado nas
questões relacionadas à mortalidade.5
Para os pacientes apresentando ansiedade
de leve intensidade, o uso de técnicas psico-
lógicas sozinhas podem ser suficientes para
auxiliar no seu manejo. As discussões sobre
os medos e ansiedade a respeito da morte são
eficazes em aliviar essa condição clínica.5
As intervenções psicológicas para a an-
siedade em pacientes com câncer são clas-
sificadas em três categorias: psicocompor-
tamentais, cognitivo-comportamentais e
de grupo. 5
Para o tratamento de transtorno do pâni-
co, os benzodiazepínicos (alprazolam e clo-
nazepam) e antidepressivos (como, inibidores
da recaptação da serotonina, antidepressivos
tricíclicos e inibidores da monoaminaoxida-
se) têm demonstrado eficácia.5
CONCLUSÃO
A fase paliativa de uma doença terminal
traz novos desafios no manejo do sofrimento
psíquico em geral.4 Além do sofrimento emo-
cional inerente ao diagnóstico da doença de
213
17/04/2014 14:11:29
 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade

Tabela 22.1 - Principais fármacos usados no tratamento da depressão em Cuidados Paliativos

Fármaco Dose Dose Particularidades Efeitos
inicial máxima Colaterais
Psicoestimulantes
Metilfenidato 2,5 mg 5 a 10 mg Útil no tratamento de depressão em indivíduos Insônia, nervosismo, agitação, palpitações, aumento
(liberação 2 vezes ao 2 com expectativa de vida de semanas a meses, ou da pressão arterial, anorexia, tremor, boca seca.
imediata) dia vezes ao dia que necessitem de alívio imediato dos sintomas Risco de descompensação cardíaca em pacientes
(apatia, anedonia, anorexia, hipersonia). Neutraliza com cardiopatia.
Dextroanfe- 5 mg 5 a 15 mg a sedação associada aos opioides. Início de ação
tamina pela manhã 2 vezes ao em 24 a 48 horas. Aumentar a dose, se necessário,
dia após 1-2 dias.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)

Citalopram 10 mg 20 a 40 mg Efeito antidepressivo e ansiolítico. Geralmente, bem Risco dose dependente de prolongamento do
ao dia ao dia tolerados. Não sedativos, baixo risco de distúrbios intervalo QT. Sintomas de descontinuação podem
do sono ou efeitos colaterais sexuais. Possuem ocorrer na ausência de redução gradual da dose
poucas interações medicamentosas significativas. antes das suspensão.
Escitalopram 5 mg 10 a 20 mg Sintomas de descontinuação podem ocorrer na
ao dia ao dia ausência de redução gradual.
Sertralina 25 mg 50 a 100 mg Não sedativo, baixo risco de insônia, ausência de Sintomas gastrointestinais são os mais frequentes,
ao dia ao dia efeitos cardiovasculares significativos. incluindo diarreia. Biodisponibilidade oral variável.
A solução oral contém álcool. Sintomas de
descontinuação podem ocorrer na ausência de
redução gradual da dose.
Fluoxetina 10 mg 20 a 40 mg Pode ser útil para o tratamento de doentes Meia-vida e metabólitos ativos com efeitos
ao dia ao dia deprimidos com anedonia ou hipersonia. Redução prolongados requerendo semanas para atingir
gradual da dose não é necessária devido à sua o nível sérico desejado, prolongando o tempo
meia-vida longa. necessário para avaliar o efeito do ajuste da dose.
Menos tolerada do que a sertralina.
Paroxetina 10 mg 20 a 40 mg Efeito sedativo; possivelmente útil para pacientes Efeito anticolinérgico fraco. Pode causar
ao dia ao dia deprimidos ou ansiosos com insônia. constipação, boca seca ou sonolência. Sintomas
de descontinuação mais graves, na ausência de
redução gradual da dose.
Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina

Venlafaxina 37,5 mg 75 a 225 mg Útil no tratamento de pacientes deprimidos Insônia. Pode causar aumentos dose-dependentes
ao dia ao dia melancólicos com anedonia ou hipersonia. Útil na pressão arterial (principalmente na diastólica)
para pacientes com comorbidades associadas e na frequência cardíaca. Associada a sintomas
a condições dolorosas, tais como a neuropatia de descontinuação mais graves, na ausência de
diabética. redução gradual da dose.
Duloxetina 10 a 20 mg 20 a 60 mg Útil para pacientes com comorbidades associadas Interações medicamentosas significativas.
ao dia ao dia a condições dolorosas, tais neuropatia induzida por
quimioterapia, ou dor crônica. Levemente sedativo.
Baixo risco de insônia.
Antidepressivos atípicos

Bupropiona 75 mg de 150 mg Pode ser útil para o tratamento de doentes Aumento pressão arterial diastólica dose-
manhã, 2 vezes ao deprimidos com baixo consumo de energia e de dependente, insônia, constipação, boca seca,
inicialmente, dia apatia. Baixo risco de toxicidade cognitiva. Ação tontura.
em seguida, dopaminérgica pode ser vantajosa para pacientes Deve ser evitado em distúrbios convulsivos e
duas vezes deprimidos com doença de Parkinson. pacientes deprimidos com agitação.
por dia
Mirtazapina 7,5 mg 15 a 60 mg Efeito anti depressivo, sedativo e estimulante do Sonolência, ganho de peso. Meia-vida prolongada
apetite. Útil para pacientes com insônia ou que e metabólitos ativos. Risco de acumulação na
podem se beneficiar de ganho de peso. insuficiência renal e/ou insuficiência hepática.
Trazodona 12,5 a 25 25 a 100 Usado em baixas doses, como um adjuvante dos Sedação, hipotensão ortostática, náuseas, déficit
mg, 30 a mg, 30 a ISRS para o tratamento da insônia. cognitivo.
60 minutos 60 minutos
antes de se antes de
deitar pelo deitar pelo
seu efeito seu efeito
hipnótico hipnótico
Antidepressivos tricíclicos

Nortriptilina 10 mg 10 a 100 mg Levemente sedativo. Pode ser útil para pacientes Não são bem tolerados em pacientes em Cuidados
à noite à noite ou em melancólicos, ansiosos, deprimidos que não Paliativos devido aos efeitos anticolinérgicos,
duas doses responderam aos antidepressivos de primeira linha. incluindo boca seca, delirium, constipação
ao dia Útil para pacientes com comorbidades associadas a intestinal, retenção urinária ou alterações visuais.
quadros dolorosos. Concentração sérica terapêutica: Pode ser fatal em casos de overdose. Pode causar
50 a 150 ng / mL. arritmia ou hipotensão ortostática. Interações
medicamentosas significativas.

base, a depressão ou a ansiedade podem exa- a adesão ao tratamento, e é um fator de risco

cerbar os efeitos físicos da doença, tais como para alta precoce do serviço de saúde. Está as-
dor, fadiga, falta de apetite e distúrbio do sono. sociada com o aumento de incapacidades, pior
Depressão associada à doença física dificulta prognóstico e maior mortalidade.26

214

Miolo.indd 214 17/04/2014 14:11:29

 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade

Tabela 22.1 - Principais fármacos usados no tratamento da depressão em Cuidados Paliativos

Fármaco Dose inicial Particularidades Efeitos Colaterais

Benzodiazepínicos

Alprazolam 0,25 – 1 mg Meia vida de 6 a 27 horas. Sonolência, tontura/vertigem, visão turva, cefaléia, depressão,
3 vezes ao dia insônia, nervosismo/ansiedade, confusão, síncope, acatisia, tremor,
rigidez, alteração do peso, comprometimento da memória/amnésia,
Lorazepam 0,5 – 2 mg Meia vida de 10 a 20 horas. falta de coordenação, boca seca, obstipação, diarreia, náuseas,
3 vezes ao dia vômitos, sialorréia, taquicardia, palpitações,e manifestações
autonômicas. São comumente envolvidos em casos de overdose de
Diazepam 5 – 10 mg Meia vida de 20 a 50 horas. Presença drogas e abuso de substâncias. Sobredosagem grave pode causar
3 vezes ao dia de metabólitos ativos (a meia-vida do depressão respiratória e estupor ou coma. Qualquer redução abrupta
metabólito ativo pode exceder 50-100 ou excessivamente rápida da dose de benzodiazepinicos entre
horas). os usuários crônicos podem produzir abstinência ou delirium. Os
sintomas e sinais de abstinência podem incluir tremores, ansiedade,
distúrbios de percepção, disforia, psicose e convulsões.

Antihistamínicos sedativos

Hidroxizine 10 - 50 mg - Sedação, excitação, constipação, efeitos anticolinérgicos (secura na

3 vezes ao dia boca, retenção urinária e confusão mental no idoso).

Difenidramina 25 – 75 mg -
2 vezes ao dia

Neurolépticos

Haloperidol 0,5 – 1 mg Dose máxima de 30mg ao dia Interação com inibidores potentes da CYP 2D6 (como, fluoxetina,
2 vezes ao dia paroxetina, bupropiona) e potentes indutores da CYP (como,
carbamazepina); prolongamento do intervalo QT.

Olanzapina 2,5 – 5 mg Dose máxima de 40mg ao dia Interação com inibidores potentes da CYP1A2 (como, fluvoxamina)
à noite e indutores da CYP (como, carbamazepina); Prolongamento do
intervalo QT.

Quetiapina 25 – 50 mg Dose máxima de 1200mg ao dia Interação com inibidores potentes da CYP3A4 (por exemplo,
à noite claritromicina) e indutores da CYP (por exemplo, carbamazepina);
Prolongamento do intervalo QT.

Hipnóticos não benzodiazepínicos

Zolpidem 5 - 10 mg Pico de ação de 1 a 2 horas. Baixo a moderado risco de interação medicamentosa. É

a noite metabolizado em parte pela CYP3A4.

Referências: (1) Greller H, Gupta A. Benzodiazepine poisoning and withdrawal.2013[acesso em 03 jul 2013]. Disponível em: www.uptodate.com/contents/benzodiazepine-
poisoning-and-withdrawal. (2) William B, Anna LD. Assessment and management of depression in palliative care. 2012 [acesso em 10 jun 2013]. Disponível em: www.
uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-depression-in-palliative-care. (3) Jibson M D. First-generation antipsychotic medications: Pharmacology,
administration, and comparative side effects. 2013 [acesso em 03 jul 2013]. Disponível em: www.uptodate.com/contents/first-generation-antipsychotic-medications-
pharmacology-administration-and-comparative-side-effects.

A depressão é o problema de saúde REFERÊNCIAS

mental mais comum encontrado em medi- 1. 
WILSON KG, CHOCHINOV HM, MC-
cina paliativa, porém é mal compreendida, PHERSON CJ, ET AL. Suffering with ad-
subdiagnosticada e subtratada. Indivíduos vanced cancer. J Clin Oncol. 2007. 25:1691.
que sofrem de depressão têm alto risco de 2. CHOCHINOV HM, TATARYN D, CLIN-
suicídio e ideação suicida, e apresentam CH JJ, DUDGEON D. Will to live in the
maior desejo de morte prematura. A in- terminally ill. Lancet 1999. 354:816.
capacidade de diagnosticar e tratar a de- 3. JULIÃO M, BARBOSA A, OLIVEIRA F,
pressão prejudica a qualidade de vida dos NUNES B, CARNEIRO AV, ET AL. Effica-
pacientes que morrem, e contribui para o cy of dignity therapy for depression and an-
aumento do seu sofrimento. 5 xiety in terminally ill patients: Early results
Dessa forma, ao identificar a presença de of a randomized controlled Trial. Palliat
um quadro de depressão ou ansiedade em Support Care. 2013. (19):1-10.
pacientes em Cuidados Paliativos, dispomos 4. WILLIAM B, ANNA LD. Assessment and
de um grande arsenal terapêutico o que tor- management of depression in palliative
na possível a minimização do sofrimento e care. 2012. Disponível em: http://www.up-
garantia de uma melhor qualidade de vida todate.com/contents/assessment-and-ma-
nesses pacientes. nagement-of-depression-in-palliative-care.

215

Miolo.indd 215 17/04/2014 14:11:29

 Capítulo 22 - Depressão e ansiedade
5. ROTH A J,MASSIE MJ. Anxiety and its
management in advanced câncer. Curr
Opin Support Palliat Care. 2007. 1:50–56.
6. BREITBART W, BRUERA E, CHOCHI-
NOV H, LYNCH M. Neuropsychiatric
syndromes and psychological symptoms
in patients with advanced cancer. J Pain
Symptom Manage 1. 1995. 10:131.
7. SHARPE M, STRONG V, ALLEN K, ET
AL. Major depression in outpatients atten-
ding a regional cancer centre: screening
and unmet treatment needs. Br J Cancer.
2004. 90:314.
8. LLOYD-WILLIAMS M, FRIEDMAN
T, RUDD N. A survey of antidepressant
prescribing in the terminally ill. Palliat
Med. 1999. 13:243.
9. O'MAHONY S, GOULET J, KORNBLITH
A, ET AL. Desire for hastened death, can-
cer pain and depression: report of a longi-
tudinal observational study. J Pain Symp-
tom Manage. 2005. 29:446.
10. MEYER HA, SINNOTT C, SEED PT.
Depressive symptoms in advanced can-
cer. Part 2. Depression over time; the role
of the palliative care professional. Palliat
Med. 2003. 17:604.
11. BREITBART W, ROSENFELD B, GIB-
SON C, ET AL. Impact of treatment for
depression on desire for hastened death
in patients with advanced AIDS. Psycho-
somatics. 2010. 51:98.
12. EMANUEL EJ, FAIRCLOUGH DL,
EMANUEL LL. Attitudes and desires
related to euthanasia and physician-as-
sisted suicide among terminally ill pa-
tients and their caregivers. JAMA. 2000.
284:2460.
13. SUAREZ-ALMAZOR ME, NEWMAN
C, HANSON J, BRUERA E. Attitudes
of terminally ill cancer patients about
euthanasia and assisted suicide: predo-
minance of psychosocial determinants
and beliefs over symptom distress and
subsequent survival. J Clin Oncol. 2002.
20:2134–2141.
216
Miolo.indd 216
14. K ADAN-LOTTICK NS, VANDERWER-
KER LC, BLOCK SD, ET AL. Psychiatric
disorders and mental health service use
in patients with advanced cancer. Can-
cer. 2005. 104:2872–2881.
15. LABISI O. Assessing for suicide risk in
depressed geriatric cancer patients. J
Psychosoc Oncol. 2006. 24:43.
16. A MERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIA-
TION. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition,
Text Revision, American Psychiatric As-
sociation, Washington, DC. 2000.
17. M ASSIE MJ. Prevalence of depression in
patients with cancer. J Natl Cancer Inst
Monogr 2004. 57:23.
18. HOTOPF M, CHIDGEY J, ADDING-
TON-HALL J, LY KL. Depression in
advanced disease: a systematic review
Part 1. Prevalence and case finding.
Palliat Med. 2002. 16:81.
19. AKECHI T, OKUYAMA T, SUGAWARA
Y, ET AL. Major depression, adjustment
disorders, and post-traumatic stress di-
sorder in terminally ill cancer patients:
associated and predictive factors. J Clin
Oncol. 2004. 22:1957.
20. CIARAMELLA A, POLI P. Assessment
of depression among cancer patients: the
role of pain, cancer type and treatment.
Psychooncology. 2001. 10:156.
21. WILSON KG, CHOCHINOV HM, SKI-
RKO MG, ET AL. Depression and an-
xiety disorders in palliative cancer care. J
Pain Symptom Manage. 2007. 33:118.
22. BREITBART W, ROSENFELD B, PES-
SIN H, ET AL. Depression, hopeles-
sness, and desire for hastened death
in terminally ill patients with cancer.
JAMA. 2000. 284:2907.
23. C HOCHINOV HM, TATARYN DJ,
WILSON KG, ET AL. Prognostic awa-
reness and the terminally ill. Psycho-
somatics. 2000. 41:500.
24. FISCH M. Treatment of depression in can-
cer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004. 105.
17/04/2014 14:11:29

25. 
BLOCK SD. Assessing and managing
depression in the terminally ill patient.
ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus
Panel. American College of Physicians -
American Society of Internal Medicine.
Ann Intern Med. 2000. 132:209.
26. R AYNER L, PRICE A, EVANS A, ET
AL. Antidepressants for the treatment
of depression in palliative care: syste-
matic review and meta-analysis. Palliat
Med. 2011. 25:36.
27. 
MULROW CD, WILLIAMS JW JR,
CHIQUETTE E, ET AL. Efficacy of ne-
Miolo.indd 217
Capítulo 22 - Depressão e ansiedade
wer medications for treating depression
in primary care patients. Am J Med.
2000. 108:54.
28. HANSEN RA, GARTLEHNER G,

LOHR KN, ET AL. Efficacy and safety
of second-generation antidepressants in
the treatment of major depressive disor-
der. Ann Intern Med. 2005. 143:415.
29. GRELLER H, GUPTA A. Benzodiazepi-
ne poisoning and withdrawal. Disponí-
vel em: http://www.uptodate.com/con-
tents/benzodiazepine-poisoning-and-
withdrawal.
217
17/04/2014 14:11:29
 Agitação e delirium
INTRODUÇÃO
O delirium ou estado confusional agudo
está entre os transtornos mentais mais co-
muns encontrados em pacientes com proble-
mas de saúde, especialmente entre os idosos e
naqueles com doenças avançadas. Está asso-
ciado a muitas condições médicas complexas
e pode ser de difícil reconhecimento.1,2
Delirium é a complicação neuropsiquiá-
trica mais comum em pacientes com doença
avançada, ocorrendo em até 85% dos pacien-
tes nas últimas semanas de vida. Apesar de
alguns estudos terem identificado a agitação
como uma característica central do delirium
entre 13% a 46% dos pacientes, outros estudos
demonstram que até 80% dos pacientes pró-
ximos do fim da vida desenvolvem delirium
hipoativo, sem agitação. Tanto o delirium
hiperativo como o hipoativo são prenúncios
de morte iminente e estão associados a uma
maior morbidade em pacientes com doença
avançada, causando sofrimento para os pa-
cientes, familiares e equipe de saúde.1,2
DEFINIÇÃO
Delirium é o distúrbio cognitivo que re-
sulta na alteração do estado mental, descri-
to como prejuízo da consciência e cognição.
Baseado nos critérios do Manual Diagnós-
Miolo.indd 219
23
CAPÍTULO
Kate Adriany Santos
Raquel Loiola Moreira
Maisa Carla Kairalla
tico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-IV), o delirium é definido como uma
síndrome cerebral orgânica caracterizada
por uma disfunção cerebral global que in-
clui pertubações da consciência e atenção,
e das funções cognitivas básicas (pensa-
mento, percepção e mémoria). O distúrbio
ocorre num período curto de tempo e tende
a flutuar no decorrer do dia. Outras caracte-
rísticas que podem acompanhar o delirium
são a alteração do comportamento psico-
motor, a mudança no ritmo sono-vigília e
distúrbios emocionais, incluindo medo, de-
pressão, euforia, ou perplexidade.3
EPIDEMIOLOGIA
O delirium afeta 20% a 30% das pes-
soas com câncer, doença pulmonar obs-
trutiva crônica e em estágios finais de
doença hepática. Esta prevalência aumen-
ta para 44% em pacientes com câncer em
estágio avançado e para 83% nos pacien-
tes durante os seus últimos dias de vida.
Delirium está associado a uma maior taxa
de mortalidade durante e após a interna-
ção. Estudos mostram que a mortalidade
após a alta hospitalar é 62% a 111% mais
elevada do que a dos idosos que não apre-
sentaram delirium. 2,3,4
17/04/2014 14:11:29
 Capítulo 23 - Agitação e delirium

A prevalência de delirium em todas as in- implica em prejuízo cognitivo. O cortisol

ternações varia de 14% a 24%. Delirium é a modula a atividade do sistema límbico, o que
complicação mais frequente em idosos hos- pode explicar algumas disfunções cognitivas
pitalizados, com taxas que variam de acordo apresentadas durante o quadro de delirium.8
com os fatores de risco do paciente. No pós
-operatório ocorre em 15% a 53% dos pacien- FATORES DE RISCO
tes mais idosos, e em 70% a 87% daqueles em O delirium é um distúrbio multifatorial.
UTI. Em instituições de longa permanência, Vários estudos têm identificado os fatores
ocorre em até 60% dos pacientes.4,5 A preva- de risco mais importantes para o delirium,
lência de delirium na comunidade é de ape- os quais foram classificados em dois grupos:
nas 1% a 2%, porém aumenta com a idade, fatores predisponentes e fatores precipitan-
chegando até 14% entre maiores de 85 anos.3,4 tes. Os fatores predisponentes caracterizam
A mortalidade entre os pacientes hospi- os idosos como mais vulneráveis ao desen-
talizados com delirium varia de 22% a 76%, volvimento do delirium e os fatores precipi-
semelhante às taxas observadas entre os tantes são os responsáveis pelo desencadea-
pacientes com infarto agudo do miocárdio mento de delirium.2,4,9
ou sepse. 3,4 Os fatores predisponentes mais co-
muns são (Tabela 23.1)2: idade avançada,
FISIOPATOLOGIA sexo masculino, preexistência de demên-
A fisiopatologia do delirium é pouco cia e depressão, déficit visual e auditivo,
compreendida. A maioria das teorias é dependência funcional, desnutrição e de-
simplificada. As principais hipóteses estão sidratação, polifarmácia (especialmente
relacionadas com o papel dos neurotrans-
Tabela 23.1 - Fatores predisponentes para delirium
missores, inf lamação e estresse crônico.
Demográficos
Estudos eletrocardiográficos mostraram
• Idade > 65 anos
lentificação difusa no traçado eletroen- • Sexo masculino
cefalográfico dos pacientes com delirium, Estado cognitivo
sugerindo tratar-se de distúrbio generali- • Demência
zado das funções corticais. 2,4,6 • História prévia de delirium
• Depressão
Entre os neurotransmissores, a acetilcoli-
Déficit sensorial
na é o mais importante no delirium. Com o
• Déficit auditivo e visual
envelhecimento, há uma diminuição na sua
Redução da ingesta oral
liberação, bem como uma redução na ação
• Desidratação
dos receptores muscarínicos. A intoxicação • Desnutrição
por drogas anticolinérgicas produz delirium, Drogas
levando a um alentecimento difuso no traça- • Polifarmácia
do eletroencefalográfico.6,7 • Drogas psicoativas
• Abuso de álcool
O excesso dopaminérgico também pare-
Comorbidades
ce contribuir para o delirium, possivelmente
• Doença grave ou terminal
devido a sua influência na regulamentação • Múltiplas comorbidades
da liberação de acetilcolina. Drogas dopami- • História de AVC
• Doenças neurológicas
nérgicas (levodopa e bupropiona) são consi- • Doença renal crônica ou hepática
deradas como fatores precipitantes de deli- • Fratura ou trauma
rium. Por outro lado, os antipsicóticos (anta- Estado funcional
gonistas da dopamina) tratam efetivamente • Imobilidade
os sintomas do delirium.7 • História de quedas
• Constipação
O hipercortisolismo (que ocorre no • Privação de sono
estresse, após cirurgias, na síndrome de Adaptado de Saxena S, Lawley D, Delirium in the elderly:
Cushing e com o uso de esteróides exógenos) A clinical review. Postgrad Med J. 20092.

220

Miolo.indd 220 17/04/2014 14:11:29

 Capítulo 23 - Agitação e delirium

Quadro 23.2 - Fatores precipitantes analgésicos, opioides, drogas anticolinér-

Condições e doenças associadas
• Infecções, febre, choque, doença aguda grave,
anemia, IAM, ICC, hipoxemia, infecção urinária,
distúrbios metabólicos, doenças endócrinas (hipo
ou hipertireoidismo, hiperparatireoidismo), retenção
urinária, constipação intestinal, hipoalbuminemia
Cirúrgicas
• Ortopédicas, cardíacas, circulação extracorpórea
Drogas
• Overdose, sedativos, drogas anticolinérgicas,
anticonvulsivantes, síndrome de abstinência por álcool
ou benzodiazepínicos
Ambientais/situacionais
• Admissão em UTI, restrição física, cateter vesical,
estresse emocional, privação de sono
Doenças neurológicas
• AVC, TCE, HSA, meningite, encefalite, epilepsia
IAM: Infarto agudo do miocárdio
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
UTI: Unidade de terapia intensiva
AVC: Acidente vascular cerebral
TCE: Traumatismo crânio encefálico
HSA: Hemorragia subaracnóide
Adaptado de Saxena S, Lawley D, Delirium in the elderly:
A clinical review. Postgrad Med J. 20092.
drogas psicoativos), abuso de álcool, múl-
tiplas comorbidades, fragilidade e condi-
ções médicas severas.9
Os fatores precipitantes mais comuns
são (Tabela 23.2)2: infecções, desidratação,
distúrbios metabólicos (distúrbios do sódio
e cálcio), condições neurológicas agudas
(acidente vascular cerebral), hipóxia, cirur-
gias, principalmente cardíaca e ortopédica,
drogas (especialmente benzodiazepínicos,
gicas), dor mal controlada. Entre os fatores
ambientais, cita-se a restrição física e o ca-
teter vesical.8,9
QUADRO CLÍNICO
O delirium pode ser dividido em 04 ti-
pos: hiperativo (21%), hipoativo (29%), misto
(43%), não classificado (7%).7
O delirium hiperativo caracteriza-se
por uma maior atividade psicomotora e é o
tipo de delirium mais comumente reconhe-
cido. Está associado aos efeitos adversos
de drogas anticolinérgicas, intoxicações
medicamentosas e abstinência. É definido
pela presença de três ou mais das seguintes
características10, 11: hipervigilância, inquie-
tação, fala alta ou rápida, raiva ou irrita-
bilidade, impaciência, xingamentos, can-
toria, risos, euforia, perambulação, distra-
ção, pesadelos e pensamentos persistentes.7
O delirium hipoativo caracteriza-se por
menor atividade psicomotora. É menos reco-
nhecido pelos médicos, devido à ausência de
interrupções ou comportamentos bizarros.
Os pacientes podem parecer lentos, letárgi-
cos e confusos. Delirium hipoativo caracte-
riza-se pela presença de quatro ou mais das
seguintes características10,11: diminuição do
estado de vigília, fala lenta, letargia, diminui-
ção da atividade motora e do olhar, apatia.2,7
O delirium misto é caracterizado por
componentes hipoativos e hiperativos. Já o

Quadro 23.3 - Critérios diagnósticos para

Delirium adaptados segundo DSM-IV*
(A)
Perturbação da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com redução da capacidade
de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção
(B)
Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de
perturbação da percepção que não é mais bem explicada por demência preexistente, estabelecida ou em evolução

(C)
A perturbação desenvolve-se ao longo de curto período de tempo (em geral de horas a dias), com tendência a flutuações no
decorrer do dia
(D)
Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que a perturbação é causada por
consequências fisiológicas diretas de condição médica geral, intoxicação com substância ou retirada de substância
*O diagnóstico de delirium requer a presença dos 4 critérios

Adaptado de Saxena S, Lawley D, Delirium in the elderly:

A clinical review. Postgrad Med J. 20092.

221

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 Capítulo 23 - Agitação e delirium

delirium não classificado define-se pela au-
sência de componente motor, de modo que
os pacientes não preenchem nem os critérios
do hiperativo e nem do hipoativo.7
DIAGNÓSTICO
No contexto dos Cuidados Paliativos na
população idosa, o delirium é de etiologia
multifatorial, sendo um indicativo de pro-
blemas médicos subjacentes, tais como in-
fecções, distúrbios eletrolíticos, falência de
órgãos, dor não controlada, efeitos adversos
de medicações, abstinência a medicações de
uso contínuo, podendo ser ainda um predi-
tor de morte iminente.2,12
Segundo o DSM-IV, existem quatro ca-
racterísticas essenciais para o diagnóstico
de delirium: desatenção, mudança súbita
na cognição, perturbação aguda e flutuan-
te da consciência e presença de uma causa
médica subjacente.
O Confusion Assessment Method (CAM)
é uma ferramenta de triagem, de rápida e
fácil aplicação que ajuda a identificar as
características necessárias para o diagnós-
tico de delirium, sendo útil na distinção
de quadros demenciais. O diagnóstico de
delirium requer a presença dos seguintes
critérios: início agudo com curso flutuan-
te e desatenção, associados ao pensamen-
to desorganizado ou alteração do nível de
consciência.13,14,15
O médico deve obter um histórico deta-
lhado da família e dos cuidadores do estado
mental de base do paciente. Em pacientes
idosos portadores de demência, o diagnós-
tico de delirium torna-se de difícil reconhe-
cimento, sendo muitas vezes pouco diagnos-
ticado. Assim, o conhecimento do estado
cognitivo prévio do paciente é essencial para
a avaliação do delirium. No exame físico, de-
ve-se procurar evidências de infecção, desi-
dratação ou falência de algum órgão.1,12,16
Efeitos adversos de medicações precisam
ser revistos como uma possível causa de de-
lirium. Opioides, corticosteroides, benzodia-
zepínicos e anticolinérgicos, frequentemente
utilizados na prática do cuidado paliativo,
são comumente associados ao delirium.1
Quadros de desnutrição e desidratação,
comuns em pacientes geriátricos, contri-
buem para maior suscetibilidade a efeitos ad-
versos de medicamentos, devido a alteração
da farmacocinética e da farmacodinâmica
dessa população. Além disso, a distribuição
e metabolização de drogas (principalmente
opioides) também deve ser considerada nos
pacientes que evoluem com insuficiência re-
nal ou hepática.17,18
A abstinência de medicamentos de uso
crônico é outro fator que favorece o quadro
de delirium em pacientes geriátricos.16,18
Testes laboratoriais podem identificar
anormalidades metabólicas (por exemplo,

Quadro 23.4 - Confusion assessment method (CAM) versão em português para o diagnóstico de delirium*
Critérios Avaliação
1 Início agudo Há evidência de uma mudança aguda do estado mental de base do paciente?
a) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo,
distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?
2 Distúrbio da atenção
b) Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é,
tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
Pensamento O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva
3
desorganizado ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível do assunto?
Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente:
•A  lerta (normal)
•V  igilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente)
Alteração do nível
4 • L etárgico (sonolento, facilmente acordável)
de consciência
•E  sturpor (dificuldade para despertar)
•C  oma
• Incerto
O diagnóstico de delirium requer a presença dos critérios 1 e 2 associado ao critério 3 ou 4
*Adaptado de: Fabbri et al. Validity and reability of the Portuguese version of the confusion assessment method (CAM)
for the detection of delirium in the elderly; Arq Neuropsiquiatr. 2001; 59 (2-A): 175-179.15

222

Miolo.indd 222 17/04/2014 14:11:29


hipercalcemia, hiponatremia) ou infecciosas.
Eletrocardiograma e marcadores de necro-
se miocárdica podem diagnosticar infarto
agudo do miocárdio. Em alguns casos, um
eletroencefalograma (para excluir status
epiléptico, crises convulsivas), exames de
imagens cerebrais (para descartar metásta-
ses cerebrais, hemorragia intracraniana ou
isquemia) e punção lombar (para descartar
meningite) podem ser apropriados.1,2
No entanto, quando diante de um pa-
ciente idoso com delirium em fim de vida,
o médico deve fazer um abordagem indivi-
dualizada e criteriosa de tais investigações.
Tal abordagem deve ser guiada pelas metas
de atendimento, avaliando-se os riscos e be-
nefícios da solicitação dos exames, devendo
ser solicitados somente os que irão conduzir
a estratégias específicas.1,6,15
TRATAMENTO
O tratamento dos sintomas de delirium
deve ser iniciado com avaliação e identifi-
cação das possíveis etiologias envolvidas,
corrigindo as causas reversíveis subjacentes
e reconhecendo se o evento é um prenún-
cio de morte iminente. Para estabelecer a
reversibilidade potencial de um delirium, é
importante saber o diagnóstico principal do
paciente e suas comorbidades, prognóstico,
status funcional e metas de tratamento.6
Em Cuidados Paliativos de pacientes
com uma doença crônica, progressiva e in-
curável, a presença de delirium limita e di-
ficulta o plano terapêutico. Estudos indicam
Quando 23.5 - Manejo Clínico e Prevenção de Delirium
Critérios
Drogas e dor
Eletrólitos (distúrbios hidroeletrolíticos)
Lack of drugs (abstinência / falta de drogas)
Infecções
Redução dos sentidos / Restrição
Intracraniana (causas intracranianas)
Urinary / Faecal retention (retenção urinária e fecal)
/ Uremia
Miocárdio / Pulmão
*Adaptado de: Marcantonio ER. Clinical management and prevention deliirum. Psychiatry. 2007; 7(1).19
Miolo.indd 223
Capítulo 23 - Agitação e delirium
que o delirium pode ser reversível em até
50% dos casos e que o uso de uma aborda-
gem sistemática para a avaliação do paciente
em Cuidados Paliativos com delirium pode
identificar potencialmente fatores reversí-
veis e minimizar a gravidade do delirium.
Desse modo, dar-se ao paciente em fase
terminal uma melhora de sua qualidade de
vida, bem como uma morte digna.16,18,19
Intervenções não farmacológicas repre-
sentam um aspecto importante do manejo
do delirium. Hidratação e nutrição, oferta de
oxigênio, manutenção da função intestinal
e vesical adequadas, otimização da higiene
do sono, estímulo à mobilização, tratamen-
to da dor, orientação frequente e correção
de déficits visuais e auditivos, são medidas
fundamentais no controle do delirium.1,6,12,13
Quando possível, a restrição física deve
ser evitada, uma vez que se trata de um fator
de risco independente para manutenção do
quadro de delirum. Apresentam-se como al-
ternativas à restrição física a manutenção de
um acompanhante familiar, a realização de
modificações ambientais para se aumentar a
sensação de familiaridade, o estabelecimen-
to de uma iluminação adequada, bem como
o controle da temperatura ambiente.1,6,12,19,20
A revisão criteriosa da prescrição é fun-
damental, já que algumas drogas - como
agentes anticolinérgicos, quimioterápicos,
antipsicóticos, corticoides - são potencial-
mente causadoras de delirium e muitas de-
las tornam-se desnecessárias na fase final
de vida. 2,7 O uso de opioides de forma não
Avaliação
Associações, interações, altas doses, drogas inapropriadas;
controle inadequado da dor
Principalmente desidratação, distúrbios do sódio e cálcio
Álcool, sedativos
Principalmente dos tratos urinário e respiratório
Baixa acuidade visual, déficit auditivo; restrição ao leito
Infecção, hemorragia, tumor, isquemia
Bexigoma, uso de sonda vesical, fecaloma
Miocárdio: infarto, arritmia, insuficiência cardíaca descompensada
Pulmão: exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica, hipóxia
223
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 23 - Agitação e delirium
criteriosa estabelece uma forte associação
com o quadro de delirium, principalmente
hiperativo e consequentemente com maior
necessidade de uso de sedação.17,18,19
O haloperidol é a droga de escolha
para controle de agitação psicomotora
no delirium devido a sua ampla evidên-
cia, alta potência, menor efeito sedativo,
disponibilidade da forma farmacêutica e
falta de metabólitos ativos. Deve-se ini-
ciar tratamento com doses baixas (0,5-1,0
mg), com aumento gradual até controle
da agitação. Pode ser utilizado por via
oral, subcutânea, ou intramuscular.19,20,21
Antipsicóticos atípicos também são
frequentemente utilizados: risperidona
0.5 mg -1mg/dia; olanzapina 2.5–5.0 mg/
dia; quetiapina 25 mg -100mg/dia. São ad-
ministrados por via oral.1,2,7
Se nenhuma resposta for observada
durante 24 a 48 horas de administração
de doses plenas de haloperidol, outros
neurolépticos mais sedativos, como a
olanzapina ou clorpromazina, são alter-
nativas potenciais em pacientes com si-
nais e sintomas persistentes de delirium
refratários ao tratamento. Pacientes que
não melhoram com pelo menos dois agen-
tes neurolépticos diferentes podem se be-
neficiar de sedação parenteral agressiva,
incluindo-se o uso de infusões subcutâ-
neas de midazolam. Este benzodiazepíni-
co altamente lipossolúvel é muito potente
e tem uma meia-vida curta, permitindo a
titulação rápida. 2,19,21
PREVENÇÃO
Devido sua alta incidência em idosos e
natureza multifatorial do delirium, inter-
vir nos fatores predisponentes modificáveis
é uma estratégia importante a ser adotada
nesse grupo de pacientes. Evitar desidrata-
ção, privação de sono, constipação intestinal
e retenção urinária, bem como estimular
deambulação, corrigir déficits sensoriais e
realizar prescrição criteriosa de medicações,
são intervenções que diminuem o risco de
delirium nesses pacientes.1,12
224
Miolo.indd 224
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ocorrência de delirium em idosos em
Cuidados Paliativos é angustiante para os
pacientes, cuidadores e familiares, e pode ter
um impacto negativo na qualidade de vida
restante desses pacientes.
A abordagem para a avaliação de delirium
é complicada por uma série de fatores: a na-
tureza multifatorial, os inúmeros fatores de
risco médicos predisponentes, os efeitos ad-
versos neuropsiquiátricos dos medicamentos
paliativos e as mudanças farmacocinéticas.
Apesar da necessidade de realizar uma
abordagem sistemática para a avaliação do
delirium, devem ser considerados os objeti-
vos específicos de atendimento do paciente
geriátrico em Cuidados Paliativos.
REFERÊNCIAS
1. BREITBART W, ALICI Y. Agitation and
Delirium at End of Life. JAMA. 2008 dez.
300(24):2898-2910.
2. SAXENA S, LAWLEY D. Delirium in the
elderly: a clinical review. Postgrad Med J.
2009. 85:405–13.
3. BOOKBINDER M, MCHUGH ME. Symp-
ton Management in Palliative Care. Nurs
Clin N Am. 2010. 311–317.
4. INOUYE SK. Delirium in older persons.
New England Journal of Medicine. 2006.
354(11):1157–1165.
5. POPEO DM. Delirium in older adults. Mt
Sinai J Med. 2011. 571–582.
6. IRWIN SA, PIRRELLO RD, ET AL. Cla-
rifying delirium Management: Practical,
Evidence-Based, Expert Recommendations
of Clinical Practice. Journal of Palliative
Medicine. 2013. 16(4):423-434.
7. MOYER DD. Review article: Terminal de-
lirium um geriatric patients with cancer at
end of life. American Journal of Hospice &
Palliative Medicine. 2011. 28(1):44-51.
8. M ARTINS S, FERNANDES L. Delirium in
elderly people: a review. Frontiers in Neu-
rology. 2012. 3:1-11.
9. BRITISH GERIATRIC SOCIETY. Clinical
guidelines for the prevention, diagnosis
and management of delirium in older peo-
17/04/2014 14:11:30

ple in hospital. 2006. Disponível em: http://
www.bgs.org.uk/Publications/Clinical%20
Guidelines/clinical_1-2_fulldelirium.htm
10.MEAGHER DJ, O'HANLON D, O'MAH-
ONY E, CASEY PR, TRZEPACZ PT. Rela-
tionship between symptoms and motoric
subtype of delirium. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci. 2000. 12(1):51–56.
11. ROOIJ SE, SCHUURMANS MJ, MAST
RC, LEVI M. Clinical subtypes of deli-
rium and their relevance for daily clinical
practice: a systematic review. Int J Geriatr
Psychiatry. 2005. 20(7):609–15.
12. INOUYE SK, ZHANG Y, JONES RN,
KIELY DK, YANG F, MARCANTONIO
ER. Risk factors for delirium at dischar-
ge: development and validation of a pre-
dictive model. Arch Intern Med. 2007.
167(13):1406-1413.
13. RYAN K, LEONARD M, GUERIN S,
DONNELLY S, CONROY M, MEAGHER
D. Validation of the confusion assessment
method in the palliative care setting; Pal-
liat Med. 2009. 23:40.
14. WEI LA, FEARING MA, STERNBERG
EJ, INOUYE SK. The Confusion Assess-
ment Method: a systematic review of cur-
rent usage. J Am Geriatr Soc. 2008. 56:823.
15. FABBRI ET Al. Validity and reability of
the Portuguese version of the confusion
assessment method (CAM) for the detec-
tion of delirium in the elderly. Arq Neu-
ropsiquiatr. 2001. 59(2-A): 175-179.
Miolo.indd 225
Capítulo 23 - Agitação e delirium
16. FABBRO ED, DALAL S, BRUERA E.
Symptom Control in Palliative Care—
Part III: Dyspnea and Delirium. J Palliat
Med. 2006. 9(2).
17. 
AGAR M, DRAPER B, PHILLIPS PA,
PHILLIPS J, COLLIER A, HARLUM J,
CURROW D. Making decisions about
delirium: A qualitative comparison of
decision making between nurses working
in palliative care, aged care, aged care
psychiatry, and oncology. Palliat Med.
2012. 26(7) 887–896.
18. 
LEONARD M, RAJU B, CONROY M,
DONNELLY S, TRZEPACZ PT, SAUN-
DERS J, MEAGHER D. Reversibility of deli-
rium in terminally ill patients and predictors
of mortality. Palliat Med. 2008. 22:848.
19. M ARCANTONIO ER. Clinical manage-
ment and prevention deliirum. Psychiatry.
2007. 7(1).
20. ZIMMERMAN K, RUDOLPH J, SALOW
M, SKARF LM. Delirium in Palliative
Care Patients: Focus on Pharmacothera-
py. AM J Hosp Palliat Care. 2011. 28:501.
21. AGAR M, CURROW D, PLUMMER J,
SEIDEL R, CARNAHAN R, ABERNA-
THY AP. Changes in anticholinergic load
from regular prescribed medications in
palliative care as death approaches. Palliat
Med. 2009. 23(3):257-265.
22. EELES E, ROCKWOOD K. Delirium in
the Long-Term Care Setting: Clinical and
Research Challenges; J Am Med Dir As-
soc. 2008. 9:57–161.
225
17/04/2014 14:11:30
 As últimas 48 horas
INTRODUÇÃO
O termo as últimas 48 horas faz referên-
cia aos sintomas que permeiam os últimos
momentos da vida de um paciente com uma
doença terminal. Falar em horas, no entanto,
parece objetivo demais em um momento tão
pessoal e particular, impossível de se prever
ou determinar. Por esse motivo, apesar de
ainda falarmos nas tais 48 horas, esse perío-
do pode durar dias.
De todos os pacientes que morrem, me-
nos de 10% morrem repentinamente e de
forma inesperada, os 90% restantes morrem
depois de um longo período de doença com
piora gradual até a morte.2,6 Os últimos dias
de vida são assunto de muitos estudos, quase
todos relacionados a pacientes com câncer.1
Entretanto, a maioria dos idosos não mor-
rem em decorrência de câncer, mas sim de-
vido à associação da idade avançada com as
complicações no estágio final de uma doença
crônica.1,5 Doença cardíaca ou respiratória
e demência são causas frequentes de morte
nessa faixa etária.1
SINAIS E SINTOMAS DE MORTE
IMINENTE
À medida que a morte se aproxima,
principalmente no curso de doenças pro-
Miolo.indd 227
24
CAPÍTULO
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Márcio Tomita da Rocha Lima
Maysa Seabra Cendoroglo
gressivas, surgem alguns sinais e sintomas
cuja identificação é importante para orien-
tação dos familiares. A seguir listamos os
mais frequentes:
• Alterações do padrão respiratório: difi-
culdade respiratória com aumento da fre-
quência e superficialidade, por vezes com
respiração de Cheyne-Stokes, evoluindo
para respiração agônica e “ronco da mor-
te” (sororoca). Os familiares e cuidadores
podem se sentir aflitos com tais mudan-
ças, imaginando sensação de sufocamen-
to. Sendo assim, orientá-los que o paciente
não está sufocado ou desconfortável e que
a administração de oxigênio pode não ser
benéfica, ajuda a trazer algum conforto
para familiares e cuidadores.2,3,6
• Alterações cardiovasculares, com dimi-
nuição da frequência cardíaca e da pressão
arterial, acarretando pele fria e cianose de
extremidades.2,3
• Diminuição do nível de consciência, que
pode ser resultado de distúrbios metabó-
licos e fisiológicos irreversíveis. A comu-
nicação diminui e os familiares frequen-
temente acham essa situação angustiante.
Experiências sugerem que sua consciência
pode ser maior que a capacidade em res-
ponder. Portanto, é prudente aconselhar
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 24 - As últimas 48 horas
família e cuidador a conversar com o pa-
ciente como se ele ou ela estivesse cons-
ciente, estimulando o toque ou outra de-
monstração de afeto com que estão acos-
tumados.2,3,6
• Perda da capacidade de deglutir, ocor-
rendo acúmulo de saliva e secreções da
orofaringe, provocando a impressão de
asfixia e favorecendo a ocorrência de
broncoaspiração. Quando o paciente se
tornar incapaz de engolir, deve-se, então,
cessar a ingesta oral. A administração de
escopolamina pode diminuir ou elimi-
nar o som decorrente desse acúmulo de
secreção (“sororoca”), assim como a atro-
pina pode ser igualmente efetiva, apesar
de eventualmente acarretar excitação
cardíaca e no sistema nervoso central.
Tentativas de aspiração, além de serem
extremamente desconfortáveis para o pa-
ciente, podem ser ineficazes e causar an-
gústia aos familiares que acompanham o
procedimento.2,3
• Sensação de fadiga e fraqueza intensas,
levando o paciente a ficar sonolento a
maior parte do tempo e pouco se mover
no leito. Tal imobilidade pode provocar
uma pressão contínua em determinada
área da pele, particularmente em proemi-
nências ósseas, e favorecer a isquemia da
pele, dor e o aparecimento de úlceras por
pressão.2,3,6
• Perda do controle esfincteriano, po-
dendo ocorrer tanto incontinência uri-
nária e fecal, como retenção urinária e
constipação. A incontinência pode ser
bastante angustiante para os familia-
res, caso não tenham sido avisados que
poderia ocorrer na evolução do quadro.
Se o débito urinário for grande, com ne-
cessidade de limpeza e trocas de fralda
frequentes, a sondagem vesical pode ser
útil na prevenção de lesões de pele e re-
dução da demanda dos cuidadores. 2,3
• Dificuldade em fechar os olhos, provo-
cando exposição conjuntival enquanto
o paciente dorme. Para manutenção da
umidificação, pode-se fazer uso de lubri-
ficantes oftalmológicos, lágrimas artifi-
228
Miolo.indd 228
ciais ou soro fisiológico.2,3
• Ocorrência de delirium, que pode se apre-
sentar como confusão, inquietação e/ou
agitação, com ou sem inversão do ciclo
sono-vigília. Para a família e os cuida-
dores que não entendem a situação, esse
delirium pode ser torturante e, embora o
cuidado prévio possa ter sido excelente, se
o delirium for mal manejado a recordação
dos familiares provavelmente será de uma
morte horrível e dolorosa.2,3,4
• Sensação de dor: a dor física pode se tor-
nar mais intensa, mas as dores emocio-
nais, sociais e espirituais também devem
ser consideradas e tratadas.3 Quando
possível deve-se oferecer auxílio psico-
lógico e espiritual tanto para o paciente
quanto para os familiares.
• Diminuição da ingesta oral, com dimi-
nuição da aceitação de alimentos e líqui-
dos. A anorexia pode ser útil e benéfica,
já que a cetose resultante da não ingesta
de alimentos pode levar a uma sensação
de bem-estar e diminuir o desconforto,
pelo efeito que o pH mais baixo promo-
ve no sistema nervoso central mimeti-
zando a ação de opioides (efeito “opioide
like”). A alimentação enteral ou paren-
teral não melhoraria o controle dos sin-
tomas e nem prolongaria a vida. Além
disso, a desidratação nas últimas horas
de vida pode estimular a liberação de
endorfina e promover sensação de bem
-estar. Para minimizar a sensação de
sede, pode-se molhar os lábios com gaze
embebida em água. A higiene oral, nasal
e conjuntival são importantes, e deve-se
ter cautela na hidratação intravenosa já
que a mesma pode piorar edema, des-
conforto respiratório e aumentar secre-
ções orotraqueobrônquicas.2,3,6
• Ocorrência de insuficiência renal, em fun-
ção da diminuição da perfusão do rim. O
débito urinário diminui, sendo a oligúria
e anúria normais nessa fase e os fluidos
parenterais incapazes de revertê-la.2,3
Muitos pacientes não oncológicos são
cuidados em instituições de longa perma-
nência, mas os dados disponíveis sugerem
17/04/2014 14:11:30

que o padrão dos seus sintomas na fase
terminal difere dos pacientes com câncer.
Nas últimas 48 horas de vida de pacientes
institucionalizados, dor e sintomas respi-
ratórios são os mais encontrados, mas tais
sintomas podem ser determinados pela
doença de base.1 Esse tema será detalha-
damente abordado em um outro capítulo
deste livro.
CUIDADOS COM ÚLCERAS
POR PRESSÃO
O cuidado com as áreas expostas à pres-
são é uma questão importante no que se re-
fere aos Cuidados Paliativos, visto o risco de
desenvolvimento de úlceras por pressão em
decorrência da mobilidade reduzida e da
perda de peso. Colchões de ar e travesseiros
apropriados podem ser algumas das manei-
ras de prevení-las.7
A mudança de posição do paciente na
fase final de vida, entretanto, é controver-
sa. Pode ser benéfica de várias formas, já
que proporciona um contato mais próximo
por meio do toque, diminui a pressão na-
quela região de tecido e assegura uma boa
higiene e o cuidado com a pele. Entretanto,
embora possa diminuir a dor nas áreas sob
pressão, o reposicionamento pode contri-
buir para desconforto e dor ao se movi-
mentar o corpo e membros.7
Sendo assim, a frequência da mudança
de decúbito nos últimos dias de vida pode
ser diminuída ou aumentada, na dependên-
cia dos sintomas físicos apresentados pelo
paciente, bem como da resposta da equipe
de enfermagem e familiares a esses sinto-
mas. Deve-se respeitar a autonomia do pa-
ciente, caso o mesmo expresse que não quer
ser mobilizado. Além disso, o espaçamento
das mudanças de decúbito pode ser uma
boa alternativa nos casos em que o paciente
apresenta-se aparentemente confortável e
com fácies tranquila.7
MEDICAÇÕES NA FASE FINAL DE VIDA
Deve-se reconsiderar, nessa fase, o uso
de medicamentos (hipoglicemiantes, anti
-hipertensivos, vitaminas) que antes eram
Miolo.indd 229
Capítulo 24 - As últimas 48 horas
fundamentais para o controle de deter-
minada doença. Caso as medicações se-
jam apenas de caráter preventivo a longo
prazo (por exemplo: hipolimemiantes ou
ácido acetilsalicílico para um indivíduo
com alto risco cardiovascular) podemos
considerar suspendê-las, priorizando me-
dicações de conforto.
A via de administração dependerá da
situação clínica e da droga a ser administra-
da, sendo importante considerar que alguns
pacientes serão capazes de tomar medica-
mentos oralmente até próximo da morte,
enquanto outros, não. Nestes casos, a via
subcutânea pode ser uma alternativa eficaz,
assim como a via retal, devendo-se evitar a
via intramuscular pela dor ocasionada.3
Sendo assim, algumas classes de medi-
cações podem ser fundamentais ao final
da vida (posologia e mecanismos de ação
serão minuciosamente descritos ao longo
deste livro):
• Opioide (Morfina)
• Antiemético/ansiolítico (Haloperidol)
• Anticolinérgico (Hioscina)
• Sedativo/tranquilizante (Midazolam/
Diazepam)
• Antifúngico (Nistatina solução oral)
CONCLUSÃO
Em doentes em fase final de vida, é co-
mum o aparecimento de determinados sin-
tomas nos momentos que antecedem a mor-
te, período denominado como as últimas 48
horas.
Nos últimos dias ou horas de vida, o
doente progressivamente passa a interagir
menos com o meio externo e com as pes-
soas, parece distanciar-se, voltando-se mais
para si. Tem dificuldade para se comunicar,
não consegue mais se alimentar e se movi-
mentar. Apresenta olhar mais fixo e fácies
com pouca expressão. É como se estivesse
se preparando para sua partida.
Explicar aos familiares o que ocorre
pode ajudá-los a compreender a irrever-
sibilidade do quadro e auxiliá-los nesse
momento difícil de despedida, permitindo
uma morte serena e tranquila.
229
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 24 - As últimas 48 horas
REFERÊNCIAS
1. BRANDT HE, OOMS ME, DELIENS L ET
AL. The last two days of life of nursing home
patients - a nationwide study on causes of
death and burdensome symptoms in the
Netherlands. Palliat Med. 2006. 20:533-40.
2. FERRIS FD, VON GUNTEN CF, EMA-
NUEL LL. Competency in end-of-life
care: last hours of life. J Palliat Med. 2003.
6(4):605-13.
3. K IRA CM. As últimas 48 horas. In: CRE-
MESP – Cuidado Paliativo, São Paulo.
2008. 337-353.
4. GONÇALVES JF, ALVARENGA M, SIL-
VA A. The last forty-eight hours of life in
230
Miolo.indd 230
a portuguese palliative care unit: does
it differ from elsewhere? J Palliat Med.
2003. 6(6):895-900.
5.LYNN J, ADAMSON DM. Living well at
the end of life - Adapting health care to
serious chronic illness in old age. RAND
Health. 2003. 1-19.
6. PLONK WM, ARNOLD RM. Terminal
care: The last weeks of life. J Palliat Med.
2005. 8(5):1042-54.
7. 
SEARLE C, MCINERNEY F. Nurses’
decision-making in pressure area mana-
gement in the last 48 hours of life. Int J
Palliat Nurs. 2008. 14(9):432-8.
17/04/2014 14:11:30
 Parte 3
Situações críticas em Cuidados Paliativos

Miolo.indd 231 17/04/2014 14:11:30

 Manejo de sangramentos
em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
Os sangramentos ocorrem em 6 a 10%
dos pacientes com câncer avançado. Podem
ser extremamente estressantes para os pa-
cientes e seus cuidadores1, sendo uma lem-
brança constante da doença e de seu caráter
progressivo.2
Ocorrem na forma de hemoptise, epista-
xe, hematúria, sangramento vaginal ou retal,
hematêmese, melena ou de lesões de pele
ulceradas. Podem também manifestar-se na
forma de petéquias, equimoses ou hemato-
mas. Raramente, ocorrem como um evento
hemorrágico catastrófico.2,3,4
As principais causas de sangramentos são3:
1) Invasão pelo câncer: fatores angiogê-
nicos secretados pelo tumor levam à maior
vascularização e maior chance de sangra-
mento. Os tumores sólidos podem causar
erosões que envolvem pequenos e grandes
vasos (tumores de cabeça e pescoço, pulmão,
gastrointestinal).
2) Relacionadas ao tratamento: mucosites
secundárias a radioterapia e quimioterapia,
doença do enxerto contra o hospedeiro após
transplante de medula óssea e trombocitope-
nia após quimioterapia e radioterapia.
3) Falência da medula óssea e trombocito-
Miolo.indd 233
25
CAPÍTULO
Katia Emi Nakaema
Thiago Xavier Carneiro
penia: causada por invasão da medula óssea
ou mielofitíse e trombocitopenia por seques-
tro hepático e esplênico, além de trombocito-
penia por medicações (tabela 25.1).
4) Déficits nutricionais: a incidência de
deficiência de vitamina B12 é semelhan-
te em pacientes com câncer avançado e na
população idosa. Prevalência de deficiência
de folato pode chegar a 30%, ocorre redução
na ingestão e absorção de vitamina K e defi-
ciência de zinco.
5) Medicamentos: o uso de anticoagu-
lantes, principlamente a warfarina, tem sido
associado ao aumento na incidência de san-
gramentos. A prescrição deve ser revisada
com atenção ao uso desnecessário de agen-
tes antiplaquetários e antiinflamatórios não
hormonais.
6) Distúrbios da coagulação: coagulação
intravascular disseminada, fibrinólise pri-
mária, medicamentos e doença hepática.
7) Outras doenças avançadas, como a
doença renal. A uremia causa defeito na fun-
ção plaquetária, levando a sangramentos.3,5
A intervenção deve basear-se na possível
causa do sangramento, se há chance de re-
versibilidade, no prognóstico da doença, no
estado de performance do paciente, nas te-
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 25 - Manejo de sangramentos em Cuidados Paliativos

Tabela 25.1 - Exemplos de medicações que causam trombocitopenia 5

Procainamida Anfotericina B Cimetidina Ouro
Quinidina Rifampicina Ranitidina Heparina
Trimetoprim- Anti-inflamatórios
Abciximab Acetaminofeno
sulfametoxazol não hormonais
Eptifibatide Vancomicina Amrirone Hidroclorotiazida
Tirofiban Carbamazepina Efalizumab Quinina

rapias prévias e nas preferências do mesmo. Tabela 25.2 - Recomendações para manejo
Deve-se discutir com o paciente sobre planos de sangramentos 1,3
de ação no caso de ocorrer sangramentos, vi- Medidas Locais Medidas Sistêmicas
sando respeitar os desejos do próprio e sua Plasma e derivados
Tampão
qualidade de vida.1,3 do sangue

Se o objetivo do tratamento é paliativo, o Curativo compressivo Transfusão de plaquetas

manejo deve conter medidas para parar o san- Agentes

gramento, sem que sejam feitas medidas res-
suscitativas. Deve-se focar em parar o sangra-
mento, quando possível, e controlar sintomas
desagradáveis. Uma revisão de todos os medi-
camentos em uso e de outras doenças associa-
das deve ajudar a identificar causa ou fatores
associados. Exemplo: uso de anticoagulantes,
antiinflamatórios não hormonais.1,3
Pequenos sangramentos podem ser pre-
núncios de um evento hemorrágico catas-
trófico e deve-se preparar o paciente e seus
familiares para esta possibilidade. Contudo,
é importante evitar medo e ansiedade desne-
cessários.
Algumas medidas não medicamentosas de-
vem ser orientadas aos familiares e cuidadores
se o paciente estiver em domicílio ou à equipe
em caso de instituições ou enfermarias.
• uso de toalhas e recipientes escuros
para tornar o sangramento menos
evidente.
• orientar a comprimir o local de sangra-
mento se possível.
• posicionar o paciente em caso de he-
moptise ou hematêmese maciça.
• disponibilizar medicamentos sedativos
para tratamento da ansiedade.3
Neste assunto, há poucos estudos ran-
domizados e as recomendações baseiam-se
em relatos de casos, preferências pessoais,
disponibilidade de recursos e custos. As
principais recomendações estão resumidas
na tabela 25.2.3
Vitamina K
hemostáticos tópicos
Agentes adstringentes DDAVP
Modificações posturais Fator VIIa recombinante
Radioterapia Agentes antifibrinolíticos
Embolização paliativa
Endoscopia
MEDIDAS LOCAIS
O uso de tampões é útil no controle de
sangramento em órgãos ocos, como nariz,
vagina e reto. Em geral, é utilizado em com-
binação com intervenções farmacológicas.
No caso de epistaxes, podem ser utilizados
agentes vasoconstritores como epinefrina e
nitrato de prata. Em sangramentos vaginais,
tampões embebidos em acetona ou formali-
na 4-5% podem ser utilizados. A formalina
também pode ser utilizada em lesões cutâ-
neas ulceradas e na retite actínica (lesões
retais causadas pela radiação). Enemas de
sucralfato a 10%, duas vezes por dia, são efe-
tivos para sangramentos retais causados por
radiação. Se possível, a frequência das trocas
deve ser reduzida e deve-se dar preferência a
materiais não aderentes.1,3
Os curativos compressivos incluem o fil-
me transparente, espumas, curativo de hi-
drogel, hidrocolóides e alginatos. Os curati-
vos de alginato são os únicos que apresentam
propriedades hemostáticas.1,3
Os agentes hemostáticos tópicos são os
selantes de fibrina, que são derivados de

234

Miolo.indd 234 17/04/2014 14:11:30

 Capítulo 25 - Manejo de sangramentos em Cuidados Paliativos
componentes do plasma, purificados, contém
fibrinogênio, trombina e diferentes quantida-
des de fator XIII. Os selantes tentam mimeti-
zar as últimas fases da cascata de coagulação
e quanto maior a quantidade de fator XIII,
melhor a chance de parar o sangramento e
menor a recorrência (níveis acima de 60U/
ml). Exemplos: Gelfoam, Floseal, celulose
oxidada, e trombina misturada à espuma de
gelatina. Forma-se um coágulo sintético em
toda a extensão da lesão, com duração de 2
a 5 dias.1,3
Agentes cauterizantes e vasoconstritores
são boas alternativas em casos de sangra-
mento localizado, de origem capilar. A epi-
nefrina pode ser usada, mas com cautela.
As prostaglandinas E2 e F2 têm sido usadas
para controle de cistite hemorrágica. Nitrato
de prata, formalina 2-4% também têm ação
cauterizante em lesões de reto e bexiga.1,6
Entre os agentes adstringentes, o nitrato
de prata apresenta boa alternativa, pois é de
fácil aplicação e de custo acessível. Apresen-
ta ação antibacteriana e coagulante. O sul-
fato de alumínio apresenta ação em endo-
télio, reduzindo edema, inflamação e exsu-
datos e pode ser usado em irrigação vesical
contínua.1,3
As medidas posturais visam minimizar
os sintomas decorrentes do sangramento
quando medidas locais e sistêmicas não são
mais efetivas. Posicionar o paciente em decú-
bito lateral do lado do foco de sangramento
pode evitar aspiração pulmonar para o pul-
mão contralateral em caso de hemoptises.3
A radioterapia para controle de sangra-
mento é uma modalidade muito utilizada em
tumores ginecológicos, pulmonares, tumores
de pele superficiais, tumores de estômago, be-
xiga e de reto. As doses ideais não estão deter-
minadas para todos os tipos de tumores.1,3,8,9
Os métodos endoscópicos podem ser uti-
lizados em sangramentos de trato gastroin-
testinal e pulmão, possibilitando eletrocoa-
gulação, injeção de epinefrina, etanol, salina
gelada, coagulação através de microondas,
laser ou plasma de argônio.1,3
A quimioembolização transcateter é um
método que consiste em diminuir o fluxo
Miolo.indd 235
sanguíneo em determinados vasos através da
injeção de material hemostático. É um méto-
do efetivo no controle de sangramento de tu-
mores de cabeça e pescoço, bexiga, próstata,
colo do útero, pulmão, hepatocelular, renal,
tumor neuroendócrino e tumores metastá-
ticos para fígado, osso, pulmão e vagina. A
escolha do material hemostático dependerá
do calibre do vaso e do tempo desejado de
duração da oclusão.3,6,7
A embolização é restrita a áreas onde os
vasos sanguíneos são acessíveis ao cateter e
a embolização não resulta em isquemia de
órgãos principais.1 A terapia endovascular é
uma opção terapêutica em sangramentos de
tumores de cabeça e pescoço, urogenitais e
pulmão. São utilizadas micropartículas, in-
jetadas em sistema arterial identificado atra-
vés de imagens de neurorradiologia.10 É uma
intervenção guiada por imagem precisa, com
acesso mínimo, anestesia local, pouco des-
conforto e rápida recuperação.7
MEDIDAS SISTÊMICAS
O uso de hemocomponentes, princi-
palmente derivados do plasma, é frequente
para correção de sangramentos causados
por deficiência dos fatores de coagulação. As
principais situações em Cuidados Paliativos
são coagulação intravascular disseminada
(CIVD), doença hepática em fase terminal
ou sangramento secundário ao uso de warfa-
rina. Os derivados do plasma utilizados são:
plasma fresco congelado e crioprecipitado.3
O plasma fresco congelado é reserva-
do para pacientes com expectativa de vida
maior que dias a semanas, pacientes nos
quais o efeito da warfarina deve ser revertido
rapidamente e pacientes que necessitam de
procedimento invasivo de urgência e, quan-
do necessário, no tratamento da CIVD.5
A transfusão de hemácias está indica-
da quando a anemia resultante da perda
sanguínea exacerba sintomas como fadiga
e dispneia.
A transfusão de plaquetas em pacientes
com câncer avançado (principalmente he-
matológico) está indicada quando ocorre
sangramento contínuo cutâneo ou mucoso,
235
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 25 - Manejo de sangramentos em Cuidados Paliativos
caracterizando sangramento por disfunção
plaquetária (como em gengivorragia, peté-
quias, sangramento intenso por trato gas-
trointestinal ou gênito-urinário) na vigência
de plaquetopenia.1,3 É importante verificar o
adequado rendimento plaquetário, que pode
estar prejudicado se a etiologia da plaque-
topenia for imune. O adequado cálculo do
incremento plaquetário é relativamente com-
plexo e tema específico em hemoterapia. De
modo prático, uma transfusão plaquetária
deve incrementar ao menos 10.000 plaquetas
em um adulto. A resposta clínica à tranfusão
também deve ser avaliada. A dose habitual-
mente utilizada é de 1U para cada 10kg de
peso para plaquetas randômicas ou 1U isola-
da para plaquetas obtidas por aférese.
A administração de vitamina K deve ser
feita se houver suspeita de deficiência da
mesma, principalmente em sangramentos
por uso de warfarina ou síndromes colestá-
ticas, nas quais há prejuízo da absorção desta
vitamina. A vitamina K é necessária para a
produção hepática dos fatores da coagulação
II, VII, IX e X. A administração pode ser via
oral (via de escolha) ou intravenosa (resevada
para colestase ou quando é necessário maior
velocidade de ação). A dose é de 2-10mg, de 1
a 4 vezes ao dia, dependendo da intensidade
do sangramento e nível de alteração da ativi-
dade de protrombina ou RNI.3
É importante interpretar de maneira ade-
quada a causa do sangramento, não atribuin-
do sempre a alterações em exames comple-
mentares. Um paciente com contagens pla-
quetárias acima de 10.000 dificilmente terá
um sangramento espontâneo e, se estiver
sem sintomas, deve ser apenas observado. Se
houver um sangramento ativo, pode se bene-
ficiar de transfusão, mas devemos procurar
lesões subjacentes. Pacientes com contagens
plaquetárias acima de 30.000 dificilmente se
beneficiarão de transfusão, com exceção de
sangramentos em sistema nervoso central ou
oftalmológicos. O mesmo raciocínio deve ser
usado para alterações do coagulograma.
Análogos da somatostatina (octreotide)
têm sido usados no controle de sangramento
do trato gastrointestinal alto. Reduz o fluxo
236
Miolo.indd 236
esplênico e portal.1 É usado na prevenção de
sangramento perioperatório de neoplasia de
pâncreas. Dose de 50 a 100 mcg, 2 vezes ao
dia, titulada até 600mcg/dia.1
O fator recombinante de coagulação VIIa
(FVIIa) foi inicialmente validado para uso
em pacientes com hemofilia ou trombopatias
adquiridas. Recentemente, diversos estudos
tem sugerido seu benefício no trauma ou
sangramentos intracranianos, mesmo com
coagulograma normal. Seu uso ainda deve
ser restrito na prática clínica e o maior risco
de trombose associado a sua utilização deve
ser sempre lembrado. Atualmente o seu ele-
vado custo é um dos principais fatores limi-
tantes para seu uso.3
Os agentes antifibrinolíticos inibem con-
versão de plasminogênio em plasmina, retar-
dando a fibrinólise. Não há consenso sobre
o benefício de seu uso rotineiro para con-
trole de sangramentos. Podem ser utilizados
como adjuvantes, associado a outras terapias,
principalmente para sangramentos mucosos,
especialmente menorragia e epistaxe. Os
agentes disponíveis são: ácido tranexâmico e
ácido aminocapróico.
O ácido tranexâmico é dez vezes mais
efetivo in vitro e apresenta menor incidência
de efeitos adversos.2 A administração pode
ser via oral ou endovenosa. Os principais
efeitos colaterais são de trato gastrointestinal
(náusea, vômito e diarreia) e dose-dependen-
tes. Podem ocorrer também rash, sonolência,
cefaléia, vertigem, zumbido, congestão nasal
e hiperemia conjuntival, mas são pouco fre-
quentes. A dose do ácido tranexâmico por
via oral é de 1g, três vezes ao dia e a dose en-
dovenosa é de 10mg/kg, 3 a 4 vezes por dia,
para infundir em 1 hora.
A dose do ácido aminocapróico é 1 a 2
g, três a quatro vezes por dia. Após o fim do
sangramento, deve-se continuar o tratamen-
to por mais 7 dias. A dose endovenosa é de 4
a 5 g em 250 ml de soro fisiológico infundi-
dos em 1 hora, seguidos de 1g/hora em 50 ml
de soro fisiológico por horas ou até controle
do sangramento.
Há pouquíssimos relatos de tromboem-
bolismo relacionados ao uso de antifibrinolí-
17/04/2014 14:11:30
 Capítulo 25 - Manejo de sangramentos em Cuidados Paliativos
ticos. A principal contraindicação é a presen-
ça de hematúria, pelo risco de obstrução das
vias urinárias por coágulos.
O uso tópico de antifibrinolíticos tam-
bém pode ser considerado. Há relatos de seu
uso em pacientes com hematúria controlada
após instilação vesical e casos de sangramen-
to colônico controlado após instilação retal.2
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
HEMORRAGIA TERMINAL ou CA-
TASTRÓFICA: é o termo utilizado para de-
nominar um evento hemorrágico maior, de
origem arterial, que provavelmente resultará
em morte em um período curto de tempo,
como minutos. Caracterizada por perda san-
guínea de mais de 1,5 litros em 30 segundos.
É um evento pouco frequente em Cuidados
Paliativos, porém, produz consequências
emocionais catastróficas em pacientes, cui-
dadores, familiares e profissionais da saúde
envolvidos no cuidado. Incidências de 3 a
12% são relatadas em pacientes com câncer
avançado.4,11
Por definição, o tempo de ação para pro-
porcionar conforto e suporte ao paciente é
muito curto. As melhores evidências na lite-
ratura atual baseiam-se em opiniões de espe-
cialistas. As principais recomendações foram
agrupadas da seguinte maneira4:
1) Identificar pacientes com risco de apre-
sentar este evento, informar e preparar fami-
liares e cuidadores.
2) Medidas gerais de suporte (toalhas es-
curas, compressão do sítio hemorrágico, po-
sicionamento do paciente em decúbito lateral
em caso de hematêmese ou hemoptise).
3) Uso de medicações sedativas de rápida
ação, como midazolam, 2,5mg a 5mg intra-
venoso ou subcutânea. Se necessário,repetir
a dose após 10-15 minutos.1
REFERÊNCIAS
1. PEREIRA J, PHAN T. Management of Blee-
ding in Patients with Advanced Cancer. The
Oncologist. 2004. 9:561-570.
Miolo.indd 237
2. DEAN A, TUFFIN P. Fibrinolytic Inhibi-
tors for Cancer-Associated Bleeding Pro-
blems. Journal of Pain and Symptom Ma-
nagement. 1997. vol 13, n.1. 20-24.
3. PROMMER E. Management of bleeding in
the terminally ill patient. Hematology. June
2005. 10(3):167-175.
4. HARRIS DG, NOBLE SIR. Management
of Terminal Hemorrhage in Patients with
Advanced Cancer: A systematic Literature
Review. Journal of Pain and Symptom Ma-
nagement. 2009. vol.38, n.6. 913-927.
5. DELOUGHERY TG. Management of Ac-
quired Bleeding Problems in Cancer Pa-
tients. Emerg Med Clin N Am 27. 2009.
423-444.
6. GHAHESTANI SM, SHAKHSSALIM N.
Palliative Treatment of Intractable He-
maturia in Context of Advanced Bladder
Cancer. Urology Journal. 2009. Vol.6, n.3.
149-156.
7. HAGUE J, TIPPETT R. Endovascular Te-
chniques in Palliative Care. Clinical Onco-
logy 22. 2010. 771-780.
8. HASHIMOTO K, MAYAHARA H, TA-
KASHIMA A, NAKAJIMA TE, KATO
K, HAMAGUCHI T, ITO Y, YAMADA Y,
KAGAMI Y, ITAMI J, SHIMADA Y. Pal-
liative radiation therapy for hemorrhage of
unresectable gastric cancer: a single insti-
tute experience. J Cancer Res Clin Oncol.
2009. 135:1117-1123.
9. LEE JA, LIM DH, PARK W, AHN YC, HUH SJ.
Radiation therapy for gastric cancer bleeding.
Tumori. 2009. 95:726-730.
10. SESTERHENN AM, IWINSKA-ZELDER
J, DALCHOW CV, BIEN S, WERNER JA.
Acute haemorrhage in patients with ad-
vanced head and neck cancer: value of en-
dovascular therapy as palliative treatment
option. The Journal of Laryngology and
Otology. 2006. 120:117-124.
11. HARRIS DG, FINLAY IG, FLOWERS S,
NOBLE SIR. The use os crisis medication
in the management of terminal haemor-
rhage due to incurable cancer: A qualitati-
ve study. Palliative Medicine. 2011.
237
17/04/2014 14:11:30
 Síndrome da Compressão Medular
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas e o câncer são con-
sideradas causas importantes de morbidade
e mortalidade. As neoplasias compreendem
a terceira causa de morte no Brasil. O diag-
nóstico precoce é a arma mais importante
para garantir a efetividade terapêutica.1-4
Até 40% dos pacientes com câncer po-
derão desenvolver metástases ósseas e a
coluna vertebral, devido a sua extensão,
contiguidade com principais cavidades
corporais e rica vascularização, é o prin-
cipal sítio ósseo acometido. Dentre os pa-
cientes com metástases espinhais, 5 a 10%
poderão apresentar compressão medular
e 10% destes serão sintomáticos. 5-12
Estudos mostram que as metástases es-
pinhais são mais comuns a partir da quarta
década de vida, atingindo um pico na sexta
década e voltando a diminuir, provavel-
mente devido ao viés de falecimento dos
pacientes mais idosos.5 Destarte, a doença
metastática espinhal e a compressão me-
dular são principalmente encontradas em
populações geriátricas. Não existe diferen-
ça entre os sexos.5-10
Miolo.indd 239
26
CAPÍTULO
Karen Andrade Norremose
Matheus Fernandes de Oliveira
Os sítios primários encontrados com
maior frequência são mama, próstata,
pulmão, cólon e rim. Outros possíveis fo-
cos são: tireóide, bexiga, testículo, larin-
ge e vesícula biliar. Linfoma e mieloma
múltiplo também são causas comuns de
síndrome de compressão medular. Exis-
te variação da prevalência dependendo
do perfil da população avaliada, uma vez
que tumores de linhagem hematopoiéti-
ca são mais frequentes em pacientes jo-
vens. 5,6,11,12,13,14
O sítio de maior incidência de compres-
são medular é a coluna torácica, chegando
a acometer 70% dos pacientes, existindo
compressão acima de um nível em mais de
20% dos casos. A preferência pela coluna
torácica se explica por ser a porção da co-
luna vertebral de maior extensão, ser con-
tígua ao tórax, que é fonte das principais
etiologias malignas, como mama e pulmão.
Além disso, existe riqueza de irrigação ar-
terial e drenagem venosa, favorecendo im-
plantes tumorais emboligênicos. Por fim,
o diâmetro do canal vertebral na coluna
torácica é o menor em toda coluna verte-
17/04/2014 14:11:31
 Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
bral. Desta forma, lesões pequenas e poten-
cialmente assintomáticas na coluna cervical
e lombar podem ser sintomáticas na coluna
torácica. A coluna lombar é o segundo sítio
mais comum (30%), seguido pela cervical e
sacral (10-20% e 10%, respectivamente). A
coexistência de metástases em níveis distin-
tos da coluna é um achado comum (cerca de
70% dos casos), traduzindo o perfil de disse-
minação do tumor.5,10,11,12
Tumores vertebrais primários, como cor-
doma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing,
cisto ósseo aneurismático, histiocitose das
células de Langerhans, granuloma eosinofí-
lico (Síndrome de Hans-Schuller-Christian),
entre outros, também são associados com
compressão medular extrínseca. Meningio-
mas, tumores de bainha neural, astrocitomas
e ependimomas podem causar a síndrome
com compressão intrínseca, porém com mes-
ma sintomatologia. Outras causas de síndro-
me compressiva medular são hemorragias
intrarraquianas, traumatismo raquimedular,
infecções da coluna vertebral (espondilodis-
cites, abscessos e empiemas) e herniações
agudas de disco intervertebral.
No entanto, seguindo o objetivo do capi-
tulo, iremos detalhar a discussão sobre me-
tástases espinhais com compressão medular.
FISIOPATOLOGIA
A invasão pelo tumor pode acontecer
em diferentes graus. Em uma fase inicial, a
ocupação do espaço epidural pode não deter-
minar compressão direta na medula, porém
promove alteração da coluna liquórica, esta-
se venosa, insulto isquêmico progressivo por
diminuição de aferências e eferências vascu-
lares. Esses fatores levam à morte neuronal,
destruição das bainhas dos nervos, formação
de edema medular e liberação de neurotrans-
missores e mediadores da inflamação que são
responsáveis pela continuação de hipóxia, is-
quemia, dano tissular neurológico e percep-
ção da dor.1,2,3,4
Em uma fase mais avançada, pode exis-
tir compressão direta da medula espinhal e
plexo venoso epidural, determinando uma
agressividade muito acentuada dos sintomas,
240
Miolo.indd 240
evoluindo com dano neurológico rapida-
mente progressivo.9
QUADRO CLÍNICO
A dor é o sintoma mais frequente, poden-
do estar presente em mais de 90% dos casos.
Geralmente representa um sinal sentinela,
pois antecede a disfunção neurológica irre-
versível. É progressiva, estando relacionada
ao nível da lesão medular e é de caracterís-
tica mecânica, piorando com manobras que
diminuam o canal medular e aumentem o
volume do plexo venoso, como, por exemplo,
a de Valsalva.1-12
A natureza da dor pode ser puramente
axial, por comprometimento da estrutura
física da coluna vertebral ou pode ser ra-
dicular, quando há compressão de raízes
nervosas. Nesse último caso, a dor pode ir-
radiar para dermátomos e miótomos torá-
cicos e/ou lombossacrais, simulando uma
ciatalgia. Mesmo assim, a dor é um sinal de
certa forma favorável, pois localiza o insul-
to neoplásico e conduz à investigação, além
de representar ainda alguma viabilidade de
tecido nervoso.1-12
A paresia é o segundo sintoma mais
frequente, em aproximadamente 75% dos
casos. Pode aparecer gradualmente ou de
forma aguda, traduzindo a evolução da
compressão medular. Devido à disposição
medular das fibras motoras, a musculatu-
ra proximal é inicialmente mais afetada e,
com a evolução, a musculatura distal tam-
bém é comprometida. O paciente pode de-
senvolver um quadro típico de claudicação
secundária à paraparesia, evoluindo para
parada de deambulação e paraplegia. Os
reflexos tendinosos profundos geralmente
estão exaltados.1-12
Vale lembrar que o quadro clínico vai
depender do sítio da compressão. Dessa
forma, compressão cervical pode determi-
nar tetraparesia, transtornos sensitivos nos
quatro membros e, em alguns casos, alte-
rações respiratórias por comprometimento
do plexo cervical e nervo frênico (que iner-
va o diafragma). No caso de compressão
torácica, existe quase sempre comprome-
17/04/2014 14:11:31

timento dos membros inferiores simetrica-
mente. Nos casos de compressão lombar, o
comprometimento é de membros inferio-
res e com característica assimétrica. Como
a medula se estende até aproximadamente
L2, abaixo desse nível a compressão se dá
na cauda equina, e não na medula. Des-
sa maneira, a clínica passa a favorecer os
quadros periféricos, com lateralização dos
sintomas e predomínio de funções autonô-
micas (continência fecal e urinária; função
sexual). As disfunções vesicais, intestinais
e sexuais são geralmente comuns em todos
os cenários.1-12
A perda das funções sensitivas abai-
xo do nível da lesão comprova a evolução
grave do quadro e é chamado de nível sen-
sitivo. Geralmente, na coluna torácica, o
nível sensitivo acometido encontra-se dois
níveis abaixo da lesão.1-12
Quando o comprometimento neurológi-
co torna-se irreversível, todas as funções são
perdidas. Devido à perda do tônus autonô-
mico, é comum o aparecimento de quadros
vasomotores, como hipotensão e bradicardia
além de quadros tróficos como livedos, sudo-
rese e queda capilar.1-12
A velocidade de instalação dos sintomas
indica a severidade dos danos e a probabili-
dade de reverter o quadro clínico de paresia
está inversamente relacionado ao tempo de
manutenção do mesmo: assim sendo, uma
paresia instalada em menos de 24 horas tem
grande chance de ser revertida, de 24-48h
pode ainda ser revertida, mas após 48 horas
o nível de lesão já se torna avançado e poten-
cialmente irreversível.1-12
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico se baseia na história e nos
achados clínicos e neurológicos presentes e
que indicam o nível medular afetado. Uma
história oncológica prévia em um paciente
com déficit de força nos membros inferiores
deve sempre ser considerada. No entanto,
em até 25% dos casos, a compressão medular
pode ser a primeira manifestação da doen-
ça oncológica. Nestes casos, a forte suspeita
clínica, comorbidades, hábitos como tabagis-
Miolo.indd 241
Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
mo e exposição ocupacional, estado geral do
paciente e exame físico atencioso são funda-
mentais para o diagnóstico.1-12
Para quantificação do acometimento ós-
seo e medular pela metástase, o método de
escolha é a ressonância magnética de toda
a coluna com utilização de contraste endo-
venoso. Os principais achados são de pro-
cessos expansivos hipointensos em T1 e T2
com realce pós injeção de contraste, deter-
minando destruição de estruturas adjacen-
tes e compressão de canal vertebral (Figura
26.1). A medula pode estar afilada devido à
compressão e a coluna liquórica pode estar
interrompida.1-12
Pela característica disseminada das me-
tástases vertebrais, é sempre recomendável
realização de ressonância magnética de toda
a coluna, pois além da lesão que causa os sin-
tomas podem existir outras de igual impor-
tância terapêutica.1-12
A tomografia e radiografia simples po-
dem ajudar na avaliação do comprometi-
mento ósseo. A radiografia simples de coluna
pode mostrar alterações ósseas, tais como,
colapsos vertebrais, lesões blásticas ou líticas,
destruição do pedículo vertebral em torno de
70% dos casos.1-12
Figura 26.1. Exemplos de acometimento
metastático espinhal. Em A, nota-se compressão
torácica da medula espinhal por uma metástase
de linfoma não Hodgkin. Destaca-se o realce
homogêneo após injeção de contraste. Em B,
metástase lombar de um tumor misto testicular
(seminoma + não seminoma).
A
B
241
17/04/2014 14:11:31
 Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
O estadiamento tumoral com tomogra-
fias de tórax e abdome/pelve; cintilografia
óssea; marcadores tumorais sanguíneos;
ultrassonografia de próstata, colo uterino
e tireóide; mamografia; endoscopia diges-
tiva alta e baixa podem diagnosticar o sítio
primário e avaliar a extensão da doença.
Atualmente a utilização do PET CT vem
substituindo muitas dessas técnicas.1-12
TRATAMENTO
Embora a compressão medular seja fre-
quentemente de instalação insidiosa, deve
ser tratada como uma emergência, pelo po-
tencial de lesão irreversível e alta morbida-
de. O tratamento pode ser dividido em tra-
tamento clínico de suporte, farmacológico,
cirúrgico, adjuvante e paliativo.
TRATAMENTO CLÍNICO DE SUPORTE
Recomenda-se que o paciente seja in-
ternado imediatamente para completa ava-
liação do status da doença. O paciente deve
receber analgesia conforme esteja sintomá-
tico, evitando-se, quando possível, opióides
e medicações que causem diminuição de
motilidade gastrointestinal.1-12
Deve haver cuidado com o decúbito,
uma vez que em muitos casos a mobili-
dade pode estar prejudicada favorecendo
aparecimento de úlceras por pressão. De-
pendendo do grau de comprometimento
neurológico, pode haver retenção vesical e
fecal, sendo necessária a sondagem vesical
de demora e utilização de agentes emo-
lientes fecais. Devido a diferentes graus
de imobilidade, estes pacientes são de
alto risco para desenvolvimento de trom-
bose venosa profunda. A profilaxia pode
ser feita através do uso de meias elásticas
compressíveis, dispositivos de compressão
pneumática ou uso de heparina.1-4
Em casos avançados, a plegia dos
membros pode levar a dores por imobi-
lidade, posicionamento vicioso e calcifi-
cações heterotópicas. Dessa forma, a ava-
liação com fisioterapia e fisiatria é parte
fundamental do tratamento.
242
Miolo.indd 242
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A dexametasona é recomendada na
dose inicial de 10mg IV em bolus. Após
o bolus, recomenda-se manter a dose de
4mg a cada 6 horas durante o tratamen-
to radioterápico, reduzindo progressiva-
mente após o seu término. Estudo recente
mostrou que dosagem em bolus de 100mg
e 10mg não possuem diferenças estatís-
ticas. A dexametasona age reduzindo o
edema vasogênico e a liberação de fatores
inflamatórios que são gerados devido ao
processo de compressão.1-13
Devido à utilização de corticoesteróides
e ao estresse funcional ao qual o paciente
se submete, é recomendado associar-se me-
dicamento inibidor da bomba de prótons,
assim como o controle rigoroso dos níveis
de glicemia, da pressão arterial e dos ele-
trólitos no sangue. Os bloqueadores de re-
ceptor H2 de histamina, como ranitidina,
são opções interessantes, causando menos
osteopenia a longo prazo.1-8
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico nas metásta-
ses espinhais continua controverso. As
possibilidades terapêuticas variam de tra-
tamento conservador e adjuvância com
quimioterapia e radioterapia à ressecção
cirúrgica completa. Também pode ser uti-
lizada descompressão paliativa, sem res-
secção total do tumor e sem estabilização
da coluna.5-13
O quadro clínico geral, quantificado
pela escala de Karnofsky ou KPS; o esta-
do neurológico, avaliado pela escala de
Frankel; a situação da doença sistêmica
(estadiamento) e a estabilidade da lesão
(associação com cifose ou lordose acen-
tuadas) são parâmetros utilizados.
Como uma regra geral, em pacientes
com estado clínico bom, déficit neurológi-
co incompleto, doença pouco disseminada
e instabilidade mecânica da lesão, geral-
mente opta-se por ressecção da lesão, vi-
sando citorredução e correção da instabi-
lidade com instrumentação da coluna. Em
17/04/2014 14:11:31

casos com estado clínico deteriorado, déficit
neurológico completo e doença sistêmica
avançada, a conduta mais conservadora é
adotada.5-13
Salienta-se que, como aproximadamente
60% dos tumores metastáticos espinhais são
hipervascularizados, a embolização préope-
ratória dos principais pedículos vasculares
pode ser uma ferramenta interessante.14
Em casos de fraturas patológicas secun-
dárias aos tumores metastáticos, está bem
documentado o valor das técnicas de verte-
broplastia e/ou cifoplastia, que consistem no
preenchimento percutâneo da vértebra com
material sintético com densidade óssea (ci-
mento sintético), permitindo reestabelecer a
arquitetura da coluna vertebral e diminuir o
quadro álgico relacionado à fratura.15,16
O tratamento cirúrgico também se apli-
ca quando o diagnóstico for duvidoso, sem
anatomia patológica prévia ou quando exis-
te progressão da lesão e piora neurológica a
despeito do tratamento radioterápico.
TRATAMENTO ADJUVANTE
A radioterapia tem um papel central no
tratamento da compressão medular malig-
na. Realizada junto com a administração
da dexametasona apresenta resultados im-
portantes: descomprime o tecido nervoso
por citorredução tumoral, diminui o déficit
neurológico em 45-60% dos casos, reverte a
paresia em 11-20% dos casos, controla a dor
em 70% dos casos e estabiliza a progressão
local da neoplasia.5-13
Um estudo recente mostrou que a radio-
terapia combinada com a cirurgia é o trata-
mento padrão ouro nos casos de metástases
espinhais.13 Porém, em casos de pacientes
com condição clínica deteriorada, múltiplas
comorbidades e perfil cardiopulmonar ruim,
a radioterapia isolada constitui-se em ferra-
menta fundamental.13
Em todos os casos, o tratamento do foco
primário com quimioterapia e radioterapia
também é advogado, para otimização da
terapia no foco metastático e o controle dos
implantes em outros sítios.
Miolo.indd 243
Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
TRATAMENTO PALIATIVO
O tratamento paliativo consiste em me-
didas clínicas e cirúrgicas para cuidados do
paciente oncológico grave levando em con-
sideração os princípios da bioética. Alguns
fundamentos da terapia paliativa são: comu-
nicação transparente com o paciente e famí-
lia, multidisciplinaridade e compreensão da
natureza do sofrimento.1-4
No paciente com compressão medular,
a potencialidade de sequelas físicas e psico-
lógicas é muito alta, devido ao comprome-
timento clínico, neurológico e funcional. O
alívio da dor, a compreensão da doença em
suas fases de evolução, o suporte psicológico
e espiritual e a participação de equipe mul-
tidisciplinar são fatores que colaboram para
um acompanhamento mais humanizado.1-4
A família e o paciente devem receber su-
porte e orientação tanto em regime ambula-
torial quanto hospitalar. A inserção social,
ocupacional e a qualidade de vida até a morte
devem ser os principais objetivos.1-41.
PROGNÓSTICO
O prognóstico dos pacientes com me-
tástase vertebral e compressão medular é,
conceitualmente, reservado. Independente
do sítio primário ser de característica mais
agressiva (por exemplo, mesotelioma de
pleura) ou indolente (próstata), a simples
Figura 26.2 - Escore prognóstico de Bauer.
A somatória dos fatores prognósticos
determina a conduta terapêutica
Escore de Bauer
Pontos Fatores prognósticos positivos
1 Ausência de metástases viscerais
1 Ausência de tumor de pulmão
1 Metástase óssea única
1
Tumor primário = mama, rim, linfoma,
mieloma múltiplo
Pontuação Objetivo Estratégia
do Escore terapêutico Cirúrgica
0-1 Suporte Sem cirurgia
Descompressão
2 Paliação
dorsal simples
Controle Descompressão
3-4
local e fixação
243
17/04/2014 14:11:31
 Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
presença de acometimento vertebral e
compressão medular traduz agravamen-
to sistêmico da doença oncológica com
agressividade. A sobrevida destes pacien-
tes pode variar bastante, mas tem uma
média de 1 ano após o diagnóstico.17,18,19
Vários sistemas de classificação vem
sendo propostos no intuito de prever o
prognóstico estimado dos pacientes de
acordo com a extensão da doença oncológi-
ca e, dessa forma, programar as estratégias
terapêuticas. Geralmente os parâmetros
avaliados são o status clínico geral, o status
neurológico, o estadiamento tumoral e o
tipo histológico.1,17,18,19
Dentre eles destacam-se a escala de
Tokuhashi, Tomita, Van der Linden, Siou-
tos, Bauer. A escala de Bauer é mais simples
de aplicar e apresenta o maior valor preditivo
entre as escalas mencionadas.17,18,19
Existe um consenso de que, quando o
prognóstico estimado é maior que 1 ano,
a terapia com cirurgia radical e adjuvân-
cia deve ser aplicada. Em casos onde o
prognóstico é de 6 meses a 1 ano, a cirur-
gia paliativa de descompressão simples
pode ser utilizada acrescentando-se adju-
vância. Em outros casos com prognóstico
limitado menor que 3-6 meses, pode-se
utilizar a radioterapia isolada.17,18,19
REFERÊNCIAS
1. LOBLAW D, LAPERRIERE N. Emergency
treatment of malignant extradural spinal
cord compression: an evidence-based gui-
deline. Journal of Clinical Oncology. 1998.
16:1613-24.
2. ROMERO P, MANTEROLA A, MAR-
TINEZ E, VILLAFRANCA E, DOMIN-
GUEZ MA, ARIAS F. Compréssion Medu-
lar. An Sist Sanit Navar. 2004. 24:156-62.
3. COORDENAÇÃO INSTITUCIONAL DE
REINALDO AYER DE OLIVEIRA. Cuida-
do Paliativo. São Paulo: Conselho Regional
de Medicina do Estado de São Paulo. 2008.
4. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDA-
DOS PALIATIVOS. Manual de Cuida-
dos Paliativos. Rio de Janeiro: Diagra-
phic. 2009.
244
Miolo.indd 244
5. BOTELHO RV, OLIVEIRA MF, ROTTA
JM. Quantification of vertebral involvement
in metastatic spinal disease. The Open Or-
thopaedics Journal. 2013. 7:201-206.
6. AKBAR M, AYACHE A, EICHLER M,
KLOTZ M, WIEDENHÖFER B, LEHNER
B. Management of spinal metastases, stra-
tegies and surgical indications. Orthopade.
2012 Aug. 41(8):632-9.
7. 
PATON GR, FRANGOU E, FOURNEY
DR. Contemporary treatment strategy for
spinal metastasis: the "LMNOP" system.
Can J Neurol Sci. 2011. 38(3):396-403.
8. SCIUBBA DM, PETTEYS RJ, DEKUTOS-
KI MB, FISHER CG, FEHLINGS MG,
ONDRA SL, RHINES LD, GOKASLAN
ZL. Diagnosis and management of metas-
tatic spine disease. J Neurosurg Spine. 2010
Jul. 13(1):94-108.
9. HESSLER C, BURKHARDT T, RAI-
MUND F, REGELSBERGER J, VETTO-
RAZZI E, MADERT J, EGGERS C. Dyna-
mics of neurological deficit after surgical
decompression of symptomatic vertebral
metastases. Spine (Phila Pa 1976). 2009
Mar. 15:34(6):566-71.
10. DELANK KS, WENDTNER C, EICH
HT, EYSEL P. The treatment of spinal
metastases. Dtsch Arztebl Int. 2011 Feb.
108(5):71-90.
11. SHIUE K, SAHGAL A, CHOW E, LUTZ
ST, CHANG EL, MAYR NA, ET AL. Ma-
nagement of metastatic spinal cord com-
pression. Expert Rev Anticancer Ther.
2010. 10(5):697-708.
12. CHOI D, CROCKARD A, BUNGER C,
HARMS J, KAWAHARA N, MAZEL
C, ET AL. Global Spine Tumour Study
Group. Review of metastatic spine tumor
classification and indications for surgery:
the consensus statement of the Global
Spine Tumour Study Group. Eur Spine J.
2010. 19(2):215-22.
13. FURLAN JC, CHAN KK, SANDOVAL
GA, LAM KC, KLINGER CA, PAT-
CHELL RA, LAPORTE A, FEHLINGS
MG. The combined use of surgery and ra-
diotherapy to treat patients with epidural
cord compression due to metastatic disea-
se: a cost-utility analysis. Neuro Oncol.
2012 May. 14(5):631-40.
17/04/2014 14:11:31

14. K ATO S, MURAKAMI H, MINAMI T,
DEMURA S, YOSHIOKA K, MATSUI O,
TSUCHIYA H. Preoperative emboliza-
tion significantly decreases intraoperative
blood loss during palliative surgery for
spinal metastasis. Orthopedics. 2012 Sep.
35(9):e1389-95. doi: 10.3928/01477447-
20120822-27.
15. LIM BG, LEE JY, LEE MK, LEE DK, KIM
JS, CHOI SS. Kyphoplasty for the treat-
ment of vertebral compression fractures
in a cancer patient with neurological de-
ficits and anterior vertebral wall destruc-
tion. Pain Physician. 2011. 14(6):539-44.
16. AGHAYEV K, PAPANASTASSIOU ID,
VRIONIS F. Role of vertebral augmen-
tation procedures in the management of
vertebral compression fractures in can-
cer patients. Curr Opin Support Palliat
Care. 2011 Sep. 5(3):222-6. doi: 10.1097/
SPC.0b013e328349652d.
Miolo.indd 245
Capítulo 26 - Síndrome da Compressão Medular
17. 
OLIVEIRA MF, BARROS BA, ROTTA
JM, BOTELHO RV. Tokuhashi scoring
system has limited applicability in the
majority of patients with spinal cord com-
pression secondary to vertebral metasta-
sis. Arq Neuropsiquiatr. 2013.
18. 
HESSLER C, VETTORAZZI E, MA-
DERT J, BOKEMEYER C, PANSE J.
Actual and predicted survival time of
patients with spinal metastases of lung
cancer: evaluation of the robustness of the
Tokuhashi score. Spine (Phila Pa 1976).
2011. 20:36(12):983-9.
19.  WIBMER C, LEITHNER A, HOFMANN
G, CLAR H, KAPITAN M, BERGHOLD
A, ET AL. Survival analysis of 254 pa-
tients after manifestation of spinal me-
tastases: evaluation of seven preoperative
scoring systems. Spine (Phila Pa 1976).
2011. 36(23):1977-86.
245
17/04/2014 14:11:31
 Manejo da síndrome de
veia cava superior
INTRODUÇÃO
A síndrome da veia cava superior
(SVCS) representa uma série de sinais e
sintomas clínicos decorrentes da obstrução
ao fluxo sanguíneo no trajeto da veia cava
superior (VCS).1
Atualmente, os processos neoplásicos
são responsáveis por cerca de 90% dos
casos da síndrome. 2 Neste capítulo, serão
revisados aspectos da fisiopatologia e apre-
sentação clínica da SVCS, com foco no ma-
nejo paliativo dos sintomas decorrentes da
etiologia neoplásica.
ETIOLOGIA
Nas últimas décadas, graças ao avanço da
antibioticoterapia, causas infecciosas como a
mediastinite fibrosante por fungos e aneuris-
mas da aorta torácica por sífilis tornaram-se
raras2,3, emergindo as neoplasias como prin-
cipais causas de SVCS.
Os tumores de localização intra-torácica
são responsáveis por cerca de 60-85% das
causas de SVCS2, geralmente diagnosticados
durante a investigação de massas mediasti-
nais. O câncer de pulmão não pequenas cé-
lulas é a malignidade mais relacionada à sín-
drome, responsável por 50% dos casos, segui-
do pelo câncer de pulmão pequenas células
Miolo.indd 247
27
CAPÍTULO
Lucíola de Barros Pontes
André Daniel Tavares
(22%) e pelos linfomas do tipo não Hodgkin
(12%).1,3 Outros tumores incluem metástases
de câncer de mama, tumores germinativos,
mesotelioma e timoma.1,3 Especificamente na
população geriátrica, a neoplasia de pulmão
representa a principal causa devido à maior
incidência deste tumor frente aos demais
após os 60 anos de idade.3
A trombose venosa de etiologia benigna,
principalmente precipitada pela presença de
catéteres intravasculares e marcapassos, re-
presenta a segunda causa da síndrome, con-
tribuindo com cerca de 20-35% dos casos.2,4
FISIOPATOLOGIA
A partir da obstrução do fluxo sanguíneo
na VCS, há um aumento pressórico no siste-
ma venoso cefálico, levando à lenta formação
de uma rede venosa colateral alternativa de
drenagem até o átrio direito.3
Os sintomas se desenvolverão a depender
da velocidade de obstrução da VCS, se a mes-
ma é completa ou parcial e se houve tempo
hábil para a formação de colaterais, o que
geralmente requer algumas semanas.5 Ti-
picamente, pacientes com tumor de pulmão
pequenas células, devido à alta taxa de repli-
cação da neoplasia, costumam desenvolver
sintomas de instalação abrupta.3
17/04/2014 14:11:31
 Capítulo 27 - Manejo da síndrome de veia cava superior
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico é feito a partir de si-
nais e sintomas característicos de obstrução
venosa central. A dispneia é a manifestação
mais frequente, acompanhada de edema e
rubor facial, caracteristicamente exacerbado
ao decúbito, e presença de circulação colate-
ral no pescoço e tórax.3,6 Outros sintomas in-
cluem tosse, edema de membros superiores,
dor torácica, disfagia e, em casos mais graves,
edema cerebral, com cefaléia, confusão men-
tal e coma.3,6 Nos casos em que há sintomas
neurológicos, é necessário excluir a presença
de metástases cerebrais antes de atribuir o
quadro clínico unicamente à síndrome.
É importante ressaltar que o tempo de
duração dos sintomas não piora o prognósti-
co nem interfere na resposta ao tratamento.1
A tomografia de tórax com contraste en-
dovenoso é o exame complementar mais in-
formativo, sendo possível identificar a etiolo-
gia e o nível da obstrução.1,3
Uma vez sugerida a presença de maligni-
dade, a definição do diagnóstico histológico é
fundamental, pois o prognóstico do paciente
e o manejo terapêutico difere a depender da
histologia do tumor.1,3,6
TRATAMENTO
Apesar do prognóstico do paciente com a
SCVS por etiologia maligna ser reservado, com
uma sobrevida mediana de 6 meses3, a taxa de
controle de sintomas é alta e alcançada preco-
cemente após o início do tratamento.1
Tabela 27.1 - Sistema de classificação de gravidade para a Síndrome de Veia Cava Superior
Grau Sintomas Incidência (%)
0 Assintomático 10
1 Leve 25
2 Moderado 50
distúrbios visuais, dificuldade de movimentação da cabeça e mandíbula)
3 Severo 10
4 Muito severo 5 e comprometimento cardiovascular grave (síncope sem fatores
5 Fatal <1
Adaptado de Yu JB et al. J Thorac Oncol 20086.
248
Miolo.indd 248
O objetivo principal do manejo é o alí-
vio rápido dos sintomas e o tratamento da
causa de base, que, como dito anteriormen-
te, dependerá do tipo e estadio do tumor,
além de questões clínicas relevantes, como
performance status.
Classicamente, a SVCS é conhecida
como uma emergência oncológica, reque-
rendo início imediato de radioterapia (RT).
Atualmente, entretanto, esse conceito vem
sendo reformulado, pois há alternativas tão
eficazes quanto a RT para controle dos sin-
tomas, como os stents endovasculares, e tem
sido reconhecida a importância da obtenção
do diagnóstico histológico antes do início de
qualquer tratamento definitivo, uma vez que
a irradiação do tumor pode atrapalhar a con-
firmação histológica.7
As únicas situações que requerem início
imediato de RT, mesmo antes da confirma-
ção etiológica da neoplasia, se restringem a
pacientes com estridor laríngeo por obstru-
ção central das vias aéreas ou edema laríngeo
severo e àqueles pacientes em coma devido à
edema cerebral.1
Não há estudos randomizados compa-
rando a eficácia do uso de stents endovascu-
lares, RT e quimioterapia (QT) sistêmica na
paliação dos sintomas.8 Recomenda-se que,
após avaliação clínica, o manejo inicial seja
guiado pela severidade dos sintomas e pela
sensibilidade da neoplasia responsável pela
síndrome ao tratamento radio e quimiote-
rápico, segundo algoritmo sugerido por Yu e
colaboradores (Tabela 27.1; Figura 27.1).6
Definição
Sinais radiográficos de obstrução na ausência de sintomas clínicos
Edema na face e pescoço, cianose e pletora facial
Edema na face e pescoço com sintomas associados (disfagia, tosse,
Edema cerebral leve a moderado (cefaléia e tontura),
edema de laringe leve a moderado e diminuição da reserva
cardiovascular (síncope após o decúbito)
Edema cerebral acentuado (confusão e coma), estridor laríngeo
precipitantes, hipotensão, insuficiência renal)
Morte
17/04/2014 14:11:31
 Capítulo 27 - Manejo da síndrome de veia cava superior

Figura 27.1 - Algoritmo de manejo da Síndrome da Veia Cava Superior

Avaliação Clínica + TC de
tórax com contraste =
SVCS Etiologia Neoplásica

Sintomas Grau 4 Sintomas Grau 1,2,3

Diagnóstico histológico,
Stent estadiamento, discussão
endovascular multidisciplinar, avaliação
na urgência geriátrica, plano de
tratamento

Tumores com sensibilidade Pacientes com baixo PS

Tumores altamente radio-
intermediária à radio-quimio ou tumores com baixa
quimio sensíveis (linfoma,
(pulmão não pequenas sensibilidade à radio-quimio
pulmão pequenas células)
células) (mesotelioma)

Sintomas Grau 1 e 2 Sintomas Grau 3 Sintomas Grau 1 e 2 Sintomas Grau 3

Tratamento definitivo Radioterapia

Radioterapia
(semelhante ao recomendado +/- Stent endovascular
(considerar stent associado)
para pacientes sem a SVCS) Quimioterapia paliativa

Adaptado de Yu JB et al. J Thorac Oncol 20086 TC = tomografia SVCS = síndrome da veia cava superior PS =
performance status.

TERAPIA DE SUPORTE QUIMIOTERAPIA

A elevação do decúbito deve ser imple-
mentada para alívio da pressão no segmen-
to cefálico.1
O uso de corticoides é importante no
cenário de neoplasias responsivas a estas
drogas, como os linfomas não Hodgkin e
timomas, sendo sugerido dexametasona
4mg, endovenoso, a cada 6 horas.1,3,9 Para
as demais neoplasias, como o câncer de
pulmão, em que o corticóide não tem ativi-
dade anti-tumoral, não há indicação.9 Nos
casos de edema laríngeo, os corticoides po-
dem ser utilizados para reduzir o inchaço,
porém essa recomendação é baseada ape-
nas em experiências de relatos de casos.9
O uso de diuréticos é controverso e
não há estudos randomizados que com-
provem sua eficácia, não devendo ser uti-
lizado rotineiramente. 3
Para pacientes com tumores de pulmão
pequenas células e linfomas não Hodgkin
com sintomatologia grau 1 e 2, a QT costuma
ser o manejo inicial mais adequado.6 Esses
tumores são altamente sensíveis à QT7, com
melhora dos sintomas em 01 a 02 semanas
após início do tratamento e paliação dura-
doura.3,9 Mesmo no contexto de Cuidados
Paliativos, após avaliação geriátrica adequa-
da, há esquemas de QT eficazes e seguros a
serem propostos para tratamento.10,11
No planejamento terapêutico do câncer de
pulmão pequenas células pode ser necessário
o uso de RT concomitante ou sequencial à QT,
mas este tipo de abordagem deve ser reservada
apenas para pacientes em que o intuito do tra-
tamento é curativo.6 Para esse tipo específico
de tumor, a apresentação com a SVCS não pa-
rece piorar o prognóstico dos pacientes.6

249

Miolo.indd 249 17/04/2014 14:11:31

 Capítulo 27 - Manejo da síndrome de veia cava superior
Já nos casos de câncer de pulmão não pe-
quenas células, a velocidade de resposta à QT
isolada não é tão alta. Assim, pacientes com
sintomas grau 3 devem receber inicialmente
RT paliativa para alívio sintomático, muitas
vezes necessitando de stent endovascular até
que os efeitos dos demais tratamentos sejam
percebidos.6 Para aqueles com sintomatolo-
gia mais leve, a abordagem dependerá do es-
tadio do tumor, geralmente envolvendo QT
para os tumores metastáticos e tratamento
combinado com quimio-radioterapia para os
localmente avançados.6
RADIOTERAPIA
A RT é particularmente útil para tumores
radiossensíveis, como o câncer de pulmão,
causando alívio dos sintomas por diminuir
o volume tumoral. Em alguns casos os sin-
tomas podem melhorar nas primeiras 72 ho-
ras do tratamento.9 Em revisão sistemática
incluindo 46 estudos9, a RT aliviou comple-
tamente os sintomas causados pela síndro-
me dentro de 02 semanas em 78% e 68% dos
pacientes com tumores de pulmão pequenas
e não pequenas células, respectivamente. No
entanto, aproximadamente 20% dos pacien-
tes não apresentaram melhora.9,12. Nesses ca-
sos e para tumores pouco radiossensíveis, o
implante de um stent endovascular deve ser
considerado.6
É importante ressaltar que um curto
atraso no início da RT para obtenção de
diagnóstico histológico definitivo, em si-
tuações em que não há urgência, não pare-
ce alterar a mortalidade ou a taxa de palia-
ção de sintomas.13
O tratamento paliativo consiste em fra-
ções diárias de 1.8-2 Gy, 5x/semana, durante
1-3 semanas, a depender do tipo de neopla-
sia, do campo de tratamento e do uso con-
comitante de QT3. Para idosos com baixo
performance status, a alternativa de RT com
curso reduzido tem se mostrado eficaz.14,15,16
Estudo conduzido por Lonardi e col.15 ava-
liou 23 pacientes com idade ≥ 70 anos com
SVCS relacionada a tumores sólidos. O plano
250
Miolo.indd 250
de tratamento incluía a dose total de 12 Gy
dividida em 2 frações de 6 Gy, com intervalo
de 01 semana entre cada aplicação, em regi-
me ambulatorial. Dessa forma, com apenas
02 aplicações, a taxa de controle de sintomas
encontrada pelos autores foi de 87%, com
39% e 74% dos pacientes relatando alívio to-
tal dos sintomas após a primeira e a segunda
dose, respectivamente.
STENTS ENDOVASCULARES
O implante de stents promove o rápido
alívio sintomático, com cerca de 90% dos pa-
cientes relatando melhora nos sintomas.17,18 A
oclusão total da VCS não é uma contra-in-
dicação ao procedimento, feito por via per-
cutânea. A recorrência da sintomatologia
ocorre em média em 13% dos casos17, geral-
mente causada por nova obstrução tumoral
ou trombose, e costuma ser manejada com
uma segunda intervenção.
Seu uso está indicado para pacientes
com sintomas grau 4, para paliação rápida
em pacientes que ainda não possuem o diag-
nóstico histológico e no caso de sintomas
recorrentes após manejo inicial com quimio
e radioterapia.6
Após o implante do stent, é necessário an-
ti-coagulação por um curto período de tem-
po.18 Não há consenso sobre a estratégia mais
adequada, porém uma alternativa consiste
na dupla anti-agregação plaquetária (clopi-
dogrel 75mg associado à aspirina 100mg) por
um período de 03 meses.3,17,18
CONCLUSÃO
O manejo paliativo da SCVS de etiologia
maligna deverá ser guiado pela gravidade dos
sintomas e pelas características da neoplasia
de base. O tratamento inclui medidas de su-
porte e planejamento radio/quimioterápico,
com opção de implante de stent endovascular
em casos específicos. Após avaliação geriá-
trica, para pacientes com baixo performance
status e/ou considerados vulneráveis ou frá-
geis deve-se dar preferência a esquemas de
radioterapia com curso reduzido e quimiote-
rapia adaptada.
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 27 - Manejo da síndrome de veia cava superior

em: http://www.nccn.org/professionals/
REFERÊNCIAS physician_gls/pdf/senior.pdf.
1. MCCURDY MT, SHANHOLTZ CB. On-
11. PONTES LB, TODARO J, KARNAKIS
cologic emergencies. Crit Care Med. 2012.
T, GIGLIO A. Idosos com câncer: como
40(7):2212-2222.
escolher a melhor estratégia de trata-
2. R ICE TW, RODRIGUEZ RM, LIGHT RW.
mento? Educ Contin Saude Einstein.
The superior vena cava syndrome: clinical
2013. 11(1):35-6.
characteristics and evolving etiology. Me-
12. MOSE S, STABIK C, EBERLEIN K, ET
dicine. 2006. 85:37-42.
AL. Retrospective analysis of the superior
3. WILSON LD, DETTERBECK FC, YAHA-
vena cava syndrome in irradiated cancer
LOM J. Superior Vena Cava Syndrome with
patients. Anticancer Res. 2006. 26:4933.
Malignant Causes. N Engl J Med. 2007.
13. A MPIL F, CALDITO G, PREVIGLIANO
356:1862-1869.
C. Palliative radiotherapy for superior
4. ROZMUS G, DAUBERT JP, HUANG DT
vena caval obstruction by lung cancer: a
ET AL. Venous thrombosis and stenosis
major issue about timing and a minor is-
after implantation of pacemakers and
sue about efficacy. Ann Thorac Med. 2012.
defibrillators. J Interv Card Electrophy-
7(3):170-171.
siol. 2005. 13:9.
14. CROSS CK, BERMAN S, BUSWELL L,
5. K IM HJ, KIM HS, CHUNG SH. CT diag-
JOHNSON B, BALDINI EH. Prospective
nosis of superior vena cava syndrome: im-
study of palliative hypofractionated ra-
portance of collateral vessels. Am J Roent-
diotherapy (8.5 Gy x2) for patients with
genol. 1993. 161:539-42.
symptomatic non-small-cell lung can-
6. Y U JB, WILSON LD, DETTERBECK FC.
cer. Int J Radia Oncol Biol Phys. 2004.
Superior vena cava syndrome - a propo-
58(4):1098-105.
sed classification system and algorithm
15. LONARDI F, GIOGA G, AGUS G, COELI
for management. J Thorac Oncol. 2008.
M, CAMPOSTRINI F. Doublé-flash, lar-
3(8):811-814.
ge-fraction radiation therapy as palliative
7. K VALE PA, SELECKY PA, PRAKASH UB.
treatment of malignant superior vena cava
American College of Chest Physicians. Pal-
syndrome in the elderly. Support Care
liative care in lung cancer: ACCP eviden-
Cancer. 2002. 10:156-160.
ce-based clinical practice guidelines (2nd
16. LUPPATELLI M, MARANZANO E, BEL-
edition). Chest. 2007. 132:368S.
LAVITA R, ET AL. Short-course palliative
8. WILSON P, BEZJAK A, ASCH M, ET AL.
radiotherapy in non-small-cell lung can-
The difficulties of a randomized study in
cer, results of a prospective study. Am J
superior vena caval obstruction. J Thorac
Clin Oncol. 2000. 23:89–93.
Oncol. 2007. 2:514.
17. UBEROI R. Quality assurance guidelines
9. ROWELL NP, GLEESON FV. Steroids, ra-
for superior vena cava stenting in malig-
diotherapy, chemotherapy and stents for
nant disease. Cardiovasc Intervent Radiol.
superior vena caval obstruction in carci-
2006. 29:319.
noma of the bronchus: a systematic review.
18. NAGATA T, MAKUTANI S, UCHIDA
Clin Oncol 2002. 14(5):338-51.
H, ET AL. Follow-up results of 71 patients
10.  NATIONAL COMPREHENSIVE CAN-
undergoing metallic stent placement for
CER NETWORK. NCCN Clinical Prac-
the treatment of a malignant obstruction
tice Guidelines in Oncology. Senior Adult
of the superior vena cava. Cardiovasc In-
Oncology V2. [Internet]. 2013. Disponível
tervent Radiol. 2007. 30:959.

251

Miolo.indd 251 17/04/2014 14:11:32

 Obstrução intestinal maligna
INTRODUÇÃO
A obstrução intestinal maligna (OIM) é
uma complicação oncológica frequente em
alguns tipos de tumores, sendo responsável
por uma deterioração importante da quali-
dade do fim de vida desses pacientes.1
Essa entidade pode ocorrer em até 50%
das pacientes com cânceres de ovário e 25%
daqueles com câncer colorretal metastático,
sendo também encontrada em portadores de
câncer de pâncreas, estômago, mama, mela-
noma, entre outros.2
Por definição, a OIM é caracterizada pelo
surgimento de alterações clínicas ou radio-
lógicas de obstrução intestinal em pacientes
com câncer intra-abdominal incurável ou
com doença peritoneal metastática e denota
uma sobrevida mediana de somente 30 a 90
dias após diagnosticada.3,4
Pacientes com câncer também podem ser
acometidos por outras causas de obstrução
intestinal, como distúrbios metabólicos e
obstruções benignas por aderências pós-ci-
rúrgicas ou actínicas, que não serão o alvo
principal deste capítulo.5
CLASSIFICAÇÃO
É importante definir o motivo que está
causando os sintomas obstrutivos do pa-
Miolo.indd 253
28
CAPÍTULO
Thayse Pavan
ciente, que, na maioria das vezes, podem ser
classificadas em obstruções mecânicas ou
funcionais. Com esta informação, poderá ser
traçado o plano terapêutico.6,7
As obstruções mecânicas ocorrem em
sua maioria por oclusão tumoral, que pode
ser intrínseca, pelo crescimento intra-lumi-
nal do tumor; ou extrínseca, por compressão
externa do lúmen por massas ou aderências.
Em uma minoria de pacientes, a oclusão
pode ocorrer por espessamento da parede do
órgão, como nos casos de linite plástica.1,6,7
Geralmente, obstruções mecânicas impe-
dem o fluxo intestinal em um ou alguns pon-
tos isolados, o que as torna mais responsivas
ao tratamento com medidas locais, como ci-
rurgias, stents e dilatações.6,7
Por outro lado, a OIM funcional é res-
ponsável pela maioria dos episódios em pa-
cientes em fim de vida e corresponde a uma
entidade com acometimento intestinal mais
difuso. Podem ocorrer por neuropatia para-
neoplásica ou, principalmente por infiltração
tumoral do mesentério, músculos, nervos e/
ou plexos intra-abdominais, que irão dificul-
tar a passagem dos alimentos por prejuízo
à motilidade. Os implantes peritoneais são
geralmente múltiplos e acometem diversos
pontos da cavidade, caracterizando a carci-
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 28 - Obstrução intestinal maligna
nomatose peritoneal, que é responsável por
quadros obstrutivos que raramente respon-
dem às medidas cirúrgicas.6,7
FISIOPATOLOGIA
A OIM consiste em um processo cíclico
que se inicia com a redução da velocidade de
progressão do conteúdo intestinal por algum
obstáculo. Ocorre, então, um aumento da
contração abdominal com cólicas que tentam
vencer a obstrução. Isso determina distensão
de alças e aumento da secreção de água e ele-
trólitos para o lúmen o que culmina em dor
e surgimento de náuseas e vômitos. Os danos
causados ao epitélio intestinal geram uma
resposta inflamatória com edema, produção
e liberação de prostaglandinas e polipeptí-
deos intestinais vasoativos que pioram a dis-
tensão e a dor, perpetuando o quadro.8
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas geralmente são graduais e
progressivos, já que as obstruções inicialmen-
te são parciais e são caracterizados por cólicas,
náuseas, vômitos e distensão abdominal, que
tendem a melhorar com evacuações ou elimi-
nação de flatos.1,2
Os sinais e sintomas vão depender da altura
da obstrução. Obstruções esofágicas promo-
vem disfagia, e, assim como as obstruções gás-
tricas e em intestino proximal, são caracteriza-
das por vômitos precoces e em grande quanti-
dade. Já obstruções no intestino distal são mais
caracterizadas pela dor abdominal e, quando
apresentam vômitos estes são tardios e fecalói-
des. Alguns doentes podem manifestar quadro
diarréico intercalado com a constipação, deno-
minado diarreia por transbordamento.1,2,9
EXAMES DE IMAGEM
A tomografia computadorizada de abdome
possui alta sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico e principalmente para definição da
causa e local de obstrução. É um exame rápido,
que vem tornando-se de fácil acesso, sendo a
primeira escolha sempre que disponível.10
A realização do Raio X ortostático e em
posição supina avalia a distensão de alças in-
testinais e a presença de níveis hidroaéreos.
254
Miolo.indd 254
Ganha mais acurácia quando acrescido de
contraste para estudar a motilidade, grau e
sítio de obstrução. O exame contrastado com
Bário aumenta a detecção de obstruções dis-
tais, já que não é absorvível e permanece no
trânsito por período prolongado, enquanto
que os meios de contraste solúveis em água
possibilitam uma boa visualização proximal
e podem servir como auxílio terapêutico na
resolução de obstruções parciais por promo-
ver redução do edema luminal.11,12
A endoscopia digestiva alta (EDA) e a
colonoscopia ajudam definir a causa de obs-
trução proximal e distal, respectivamente,
visualizada por outros exames de imagem e
promovem o tratamento para aqueles candi-
datos à colocação de próteses metálicas au-
toexpansivas (stents).13,14,15
TRATAMENTO
Apesar da OIM ser um quadro clínico
comum na prática diária do paciente com
câncer, existem poucos estudos prospectivos,
aleatorizados que comparem as medidas tera-
pêuticas entre si e qual o seu impacto na me-
lhora da qualidade de vida desses indivíduos.1
Os principais objetivos do tratamen-
to consistem em resolver a dor, reduzir ao
máximo a frequência de vômitos, eliminar
náuseas e, idealmente, permitir o retorno da
alimentação via oral e a alta hospitalar para
cuidados domiciliares.4
Ao examinar o paciente com quadro
oclusivo intestinal, primeiramente deve-se
excluir obstruções agudas com emergên-
cias cirúrgicas. Descartar, também, causas
de íleo medicamentoso por alcalóides da
vinca, opioides e antagonistas 5-HT3 ou
distúrbios eletrolíticos e metabólicos, que
deverão ser corrigidos.1,8
Algumas particularidades deverão ser
analisadas para nortear o tratamento, como
o performance status do paciente, suas prin-
cipais comorbidades, além do padrão e o lo-
cal da obstrução. Somado a isso, como o ter-
mo câncer é usado para nomear um grupo
de doenças muito heterogêneas, é importante
conhecer a história natural da neoplasia de
base, seu estadiamento, prognóstico e pos-
17/04/2014 14:11:32

síveis tratamentos futuros e assim analisar
prós e contras em relação à biologia tumoral
e, principalmente qualidade de vida.16,17
MEDIDAS GERAIS
Como medida inicial sugere-se suspender
a ingesta oral. O paciente deverá receber re-
posicão de fluidos intravenosos ou por hipo-
dermóclise, somente o necessário para repor
as perdas, já que esta medida não melhora os
sintomas de xerostomia ou sede. Em média,
um litro a um litro e meio de solução salina
com eletrólitos e glicose são suficientes para
manter o balanço sem aumentar o volume de
líquido abdominal.8
A passagem de sonda nasogástrica (SNG)
para descompressão de gás e líquidos em obs-
truções proximais pode promover alívio dos
sintomas frequentemente e, portanto, é consi-
derado tratamento inicial em vários centros.
Sendo mantida aberta até que o volume de dre-
nagem aproxime-se de 100 ml/dia. Entretanto,
em virtude de ser causa de grande desconforto
para paciente e familiares, esta medida deverá
ser postergada sempre que possível.4,8
O uso rotineiro de NPP não é indicado
pelo frequente número de efeitos colaterais e
ausência de benefícios para o paciente com
curta sobrevida.18
Para controle da xerostomia e da sede,
medidas como pequenos goles de água ou
consumir gelo podem contribuir para o alí-
vio de sintomas. Aos pacientes refratários a
todas as medidas, pode ser oferecido a con-
fecção de gastrostomia endoscópica per-
cutânea (PEG) descompressiva e permitido
retorno da ingesta via oral, visando conforto
e manutenção do prazer da alimentação.19, 20
CIRURGIA
O tratamento cirúrgico somente deverá
ser realizado quando houver indicação preci-
sa, principalmente em pacientes com obstru-
ção mecânica única. Mesmo assim, sempre
discutir e avaliar aspectos como status fun-
cional, comorbidades e estado nutricional.16,17
Considerar cirurgia naqueles com boa
funcionalidade, doença indolente, expectati-
va de vida maior que 60 dias e quando esta
Miolo.indd 255
Capítulo 28 - Obstrução intestinal maligna
abordagem pode contribuir para paliação de
sintomas. A cirurgia é rotineiramente con-
traindicada em pacientes com ascite e naque-
les com carcinomatose generalizada, caracte-
rizada por obstruções parciais, intermitentes
e múltiplas, já que possui alta taxa de morta-
lidade e complicações, com pouca resolutivi-
dade e alta recorrência do quadro obstrutivo
em curto período de tempo.16,17
Quando realizadas, as cirurgias mais co-
muns são bypass ou ostomias, que têm como
principais complicações infecções, deiscên-
cias, fístulas e abscessos. As ostomias distais
são indicadas para pacientes com obstruções
baixas, porém como as ostomias jejunais são
de alto débito e corroboram para distúrbios
hidroeletrolíticos importantes, estas devem
ser evitadas.1,17
EDA
Prótese metálica autoexpansiva (Stent):
Indicados para pacientes com ponto único de
obstrução, até o duodeno proximal, com alta
taxa de resolução de sintomas de náuseas e
retorno da aceitação oral. Oferecem resulta-
dos mais rápidos e com menos complicações
a curto prazo que o tratamento cirúrgico,
porém com maiores chances de retorno da
obstrução. Neste caso, pode ser passado novo
stent ou tratamento local com laser de argô-
nio. Outra complicação menos frequente é a
migração, que ocorre em pacientes que apre-
sentam resposta ao tratamento oncológico,
com redução da massa tumoral.13,14
Gastrostomia Endoscópica Percutânea
(PEG) descompressiva: Indicado para pa-
cientes com múltiplos sítios de obstrução por
carcinomatose, portadores de doença rapida-
mente progressiva, com performance ruim e
expectativa de vida menor que 30 dias. Os
pacientes que foram refratários às medidas
clínicas iniciais se beneficiam com medidas
paliativas para controle de sintomas e a PEG
é uma alternativa mais conveniente que a
SNG, podendo ser usada inclusive para man-
ter a dieta oral como medida de conforto. São
contraindicações relativas à sua confecção, a
ascite de grande monta e massas tumorais
extensas na parede gástrica.1
255
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 28 - Obstrução intestinal maligna
COLONOSCOPIA
A colonoscopia com implantação de stent
metálico é capaz de melhorar os sintomas
obstrutivos distais em até 75% das vezes.
Suas maiores limitações são as obstruções
em cólon direito e as obstruções extrínsecas,
tendo como principal complicação a reeste-
nose, geralmente por crescimento tumoral.15
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento farmacológico da OIM
deve ser direcionado aos sintomas de cada
paciente, sempre evitando o uso de medidas
tóxicas ou fúteis. Na maioria dos casos, o uso
de antieméticos, analgésicos, corticosteroi-
des, anticolinérgicos e análogos de somatos-
tina são necessários em associação para se
obter um resultado satisfatório.1,4,21
O controle de dor abdominal contínua
pode ser manejado de acordo com a escada
analgésica da Organização Mundial de Saú-
de, descrita no capítulo de controle da dor
deste livro, sendo frequentemente necessário
o uso de opioides. Sempre priorizar adminis-
trações subcutâneas, intravenosas ou trans-
dérmicas pela limitação do uso da via oral.
Associar anticolinérgicos (butilbrometo de
escopolamina 40-120mg/dia, SC ou IV) para
pacientes que apresentem dor em cólica.1,22, 23
Para o controle de náuseas e vômitos é in-
dicado combinação de medicamentos que re-
duzam a secreção intestinal, como antiemé-
ticos com diferentes mecanismos de ação.1,22
Os antieméticos comuns, como os pro-
cinéticos (metoclopramida 60-240 mg/dia
SC ou IV), são as drogas de escolha para o
tratamento inicial, porém são contraindica-
dos em casos de obstrução intestinal total,
em pacientes com cólicas ou que estejam re-
cebendo anticolinérgicos. Também são utili-
zadas com este fim as drogas anti-histamíni-
cas como o dimenidrinato (50-100 mg SC ou
IV) e fenotiazidas (prometazina 5-15mg/dia).
Pode ser associado o uso de drogas neurolép-
ticas, mais comumente o haloperidol (5-15
mg/dia SC ou IV), que é um antagonista sele-
tivo do receptor da dopamina com atividade
anticolinérgica e causa menos sedação que as
fenotiazidas; e em menor frequência a levo-
256
Miolo.indd 256
mepromazina (6.25-50 mg/dia SC, SL) e a
clorpromazina (50-100 mg a cada 8 horas
IM). A olanzapina (2,5 – 20mg/dia,SL), um
antipsicótico atípico que bloqueia diversas
vias do aparecimento de náuseas, foi estu-
dada como alternativa para pacientes que
mantêm náuseas e vômitos a despeito dos
antieméticos habituais e corticoides com
bons resultados.1,4,22,24-26
Os medicamentos que reduzem a secreção
abdominal são da classe dos anticolinérgicos
(butilbrometo de escopolamina 40-120mg/
dia, SC ou IV) e análogos de somatostatina.
Os análogos da somatostatina (Octreotide
0,2 – 0,9mg/dia SC ou IV ou Lanreotide LA
30mg cada 14 dias IM) promovem inibição
da secreção hormonal e de fluidos intestinais
e pancreáticos, promovendo vasoconstrição,
redução da motilidade gastrointestinal e ab-
sorção de água e eletrólitos. Isso resulta em
redução da congestão e do conteúdo intralu-
minal o que comprovadamente reduz sinto-
mas e o tempo necessário de SNG. É um tra-
tamento bem tolerado, porém seu custo é fa-
tor limitante no Brasil e por isso é geralmente
reservado como tratamento de segunda linha
em pacientes refratários.27-30
O uso de corticoides na OIM é controver-
so. Promovem um efeito analgésico e antiemé-
tico adicional e redução do edema peritumo-
ral, melhoram o controle de sintomas e o fun-
cionamento do intestino, porém sem impactar
em prognóstico. A dose adequada também é
incerta (Dexametasona 4-16 mg/dia). Na prá-
tica os corticosteroides são usados inicialmen-
te e suspensos caso não promovam benefício
após alguns dias de uso.4,24,25
QUIMIOTERAPIA
O uso da quimioterapia pode ser indi-
cado em casos selecionados. Para pacientes
com obstrução funcional por comprome-
timento peritoneal de doença e portadores
de neoplasias classicamente quimiossensí-
veis e que sejam virgens de tratamento ou
que estejam sem tratamento oncológico há
período prolongado, a quimioterapia pode
obter resposta com significativa resolução
de sintomas.16,21,31
17/04/2014 14:11:32

CONCLUSÕES
A obstrução intestinal maligna, na maio-
ria das vezes, denota uma aproximação do
fim da vida, sendo sempre importante dis-
cutir com pacientes e familiares o eventual
benefício esperado e os riscos associados a
cada procedimento. Traçar um plano tera-
pêutico irá depender do local da obstrução,
da perfomance e comorbidades do paciente.
É fundamental o conhecimento das particu-
laridades da doença de base, como sua exten-
são e prognóstico para definição do grau de
investimento em condutas intervencionistas,
já que todos os procedimentos devem objeti-
var a melhora na qualidade de vida e controle
dos sintomas.1,20
REFERÊNCIAS
1. R IPAMONTI CI, EASSON AM, GERDES
H. Management of malignant bowel obs-
truction. Eur J Cancer. 2008. 44:1105–1115.
2. MERCADANTE, S. Intestinal dysfunction
and obstruction. Palliative Medicine. 2009.
1267-1275.
3. ANTHONY T, BARON T, MERCADANTE
S, GREEN S, ET AL. Report of the Clinical
Protocol Committee: Development of Ran-
domized Trials for Malignant Bowel Obs-
truction. J Pain Symptom Manage. 2007.
34:S49-59.
4. LAVAL G, ARVIEUX C, STEFANI L, VIL-
LARD ML, ET AL. Protocol for the treat-
ment of malignant inoperable bowel obs-
truction: a prospective study of 80 cases
at Grenoble University Hospital Center. J
Pain Symptom Manage. 2006. 31:502–512.
5. R IPAMONTI C, TWYCROSS R, BAINES
M, ET AL. Clinical-practice recommen-
dations for the management of bowel obs-
truction in patients with end-stage cancer.
Support Care Cancer. 2001. 9:223-33
6. JATOI A, PODRATZ KC, GILL P, HART-
MANN LC. Pathophysiology and palliation
of inoperable bowel obstruction in patients
with ovarian cancer. J Support Oncol. 2004.
2:323–334.
7. ROELAND E, VON GUNTEN CF. Current
concepts in malignant bowel obstruction ma-
nagement. Curr Oncol Rep. 2009. 11:298–303.
Miolo.indd 257
Capítulo 28 - Obstrução intestinal maligna
8. R IPAMONTI C, MERCADANTE S. Patho-
physiology and management of malignant
bowel obstruction. Oxford Textbook of
Palliative Medicine. 2004. 496-506.
9. R IPAMONTI C, BRUERA E. Palliative ma-
nagement of malignant bowel obstruction.
Int J Gynecol Cancer. 2002. 12:135–143.
10. DEBERNARDO R. Surgical management
of malignant bowel obstruction: strate-
gies toward palliation of patients with
advanced cancer. Curr Oncol Rep. 2009.
11:287–292.
11. M AGLINTE DD, KELVIN FM, SAN-
DRASEGARAN K, ET AL. Radiology of
small bowel obstruction: contemporary
approach and controversies. Abdom Ima-
ging. 2005. 30:160–178.
12.  FINAN PJ, CAMPBELL S, VERMA R,
ET AL. The management of malignant
large bowel obstruction: ACPGBI posi-
tion statement. Colorectal Dis. 2007. 9(su-
ppl4):1–17.
13. HOSONO S, OHTANI H, ARIMOTO Y,
KANAMIYA Y. Endoscopic stenting ver-
sus surgical gastroenterostomy for pal-
liation of malignant gastroduodenal obs-
truction: a meta-analysis. J Gastroenterol.
2007. 42:283–290.
14. DEL PIANO M, BALLARÈ M, MONTI-
NO F, ET AL. Endoscopy or surgery for
malignant GI outlet obstruction? Gas-
trointest Endosc. 2005. 61:421–426.
15. TILNEY HS, LOVEGROVE RE, PUR-
KAYASTHA S, ET AL. Comparison of
colonic stenting and open surgery for ma-
lignant large bowel obstruction. Surg En-
dosc. 2007. 21:225–233.
16. BRYAN D, RADBOD R, BEREK J. An
analysis of surgical versus chemothera-
peutic intervention for the management
of intestinal obstruction in advanced ova-
rian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004.
16:125–34.
17. HIGASHI H, SHIDA H, BAN K, ET AL.
Factors affecting successful palliative
surgery for malignant bowel obstruction
due to peritoneal dissemination from co-
lorectal cancer. Jpn J Clin Oncol. 2003.
33:357–9.
257
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 28 - Obstrução intestinal maligna
18. HODA D, JATOI A, BURNES J, LOPRIN-
ZI C, KELLY D. Should patients with
advanced, incurable cancers ever be sent
home with total parenteral nutrition? A
single institution’s 20-year experience.
Cancer. 2005. 103:863–868.
19. SLOMKA J. Withholding nutrition at the
end of life: clinical and ethical issues. Cle-
ve Clin J Med. 2003. 70:548–552.
20. SORIANO A, DAVIS MP. Malignant bo-
wel obstruction: Individualized treatment
near the end of life. Cleveland Clinic jour-
nal of medicine. 2011. 78:197-206.
21. PAMEIJER CR, MAHVI DM, STEWART
JA, WEBER SM. Bowel obstruction in pa-
tients with metastatic cancer: does inter-
vention influence outcome? Int J Gastroin-
test Cancer. 2005. 35:127–133.
22. R IPAMONTI C, TWYCROSS R, BAINES
M, ET AL. Working Group of the Euro-
pean Association for Palliative Care. Cli-
nical-practice recommendations for the
management of bowel obstruction in pa-
tients with end-stage cancer. Support Care
Cancer. 2001. 9:223–233.
23. World Health Organization. Cancer Pain
Relief. Second ed. Geneve: WHO. 1996.
24. MERCADANTE S, FERRERA P, VILLA-
RI P, MARRAZZO A. Aggressive phar-
macological treatment for reversing ma-
lignant bowel obstruction. J Pain Symp-
tom Manage. 2004. 28:412–416.
25. GLARE P, PEREIRA G, KRISTJANSON
LJ, STOCKLER M, TATTERSALL M. Sys-
tematic review of the efficacy of antieme-
258
Miolo.indd 258
tics in the treatment of nausea in patients
with far-advanced cancer. Support Care
Cancer. 2004. 12:432–440.
26. SRIVASTAVA M, BRITO-DELLAN N,
DAVIS MP, LEACH M, LAGMAN R.
Olanzapine as an antiemetic in refractory
nausea and vomiting in advanced cancer. J
Pain Symptom Manage 2003; 25:578–582.
27. R IPAMONTI C, MERCADANTE S. How
to use octreotide for malignant bowel obs-
truction. J Support Oncol. 2004. 2:357–364.
28. SHIMA Y, OHTSU A, SHIRAO K, SA-
SAKI Y. Clinical efficacy and safety of
octreotide (SMS201-995) in terminally ill
Japanese cancer patients with malignant
bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol. 2008.
38:354–359.
29. MYERS J, TAMBER A, FARHADIAN M.
Management of treatment-related inter-
mittent partial small bowel obstruction:
the use of octreotide. J Pain Symptom Ma-
nage. 2010. 39:e1–e3.
30. PASCALE M, ET AL. Symptomatic Treat-
ment With Lanreotide Microparticles
in Inoperable Bowel Obstruction Resul-
ting From Peritoneal Carcinomatosis:
A Randomized, Double-Blind, Placebo-
Controlled Phase III Study. JCO. 2012.
30:4337-4343.
31. HELYER LK, LAW CHL, BUTLER M,
ET AL. Surgery as a bridge to palliative
chemotherapy in patients with malignant
bowel obstruction from colorectal can-
cer. Annals of surgical oncology. 2007.
14.4:1264-1271.
17/04/2014 14:11:32
 Hipercalcemia
INTRODUÇÃO
O cálcio é um mineral que exerce fun-
ções vitais para o organismo, participando
das transmissões nervosas, contratilida-
de muscular, função cardíaca e esqueléti-
ca. Os seus níveis séricos são rigidamente
controlados através de hormônios, como o
paratormônio (PTH), a vitamina D e a cal-
citonina, e de transportes passivos e ativos
presentes no intestino, rins e ossos.
No entanto, existem medicações e esta-
dos clínicos que reduzem a eficácia dos me-
canismos homeostáticos, com consequente
aumento da predisposição de alterações do
cálcio, como a desidratação, uso de diuréti-
cos tiazídicos e síndrome da imobilidade.1
Apesar desses eficazes mecanismos de
homeostase, a hipercalcemia é frequen-
te em portadores de neoplasias malignas,
sendo descrita em 20 a 30% dos pacientes
com câncer em alguma etapa da doença, e
indicando pior prognóstico.
Os principais tumores malignos que
cursam com aumento dos níveis séricos
de cálcio são os tumores sólidos e as neo-
plasias hematológicas, destacando-se as
neoplasias de pulmão, mama e o mieloma
múltiplo.1 Outras etiologias neoplásicas
que devem ser lembradas são as metáteses
Miolo.indd 259
29
CAPÍTULO
André Daniel Tavares
Renato Laks
ósseas, tumores de células escamosas de
cabeça e pescoço e câncer de tireóide.
Classificação:
A hipercalcemia associada às maligni-
dades pode ser classificada em: hipercalce-
mia osteolítica local (HOL); hipercalcemia
humoral maligna (HHM); hiperparatireoi-
dismo ectópico; e 1,25 dihidroxivitamina D
produzida pelo tumor.1
1. H
 ipercalcemia osteolítica local (HOL):
Produção de fatores de crescimento e
citoquinas liberados a partir da matriz
óssea durante o processo de reabsorção,
ou produzidos pelas células ósseas ou
pelas células do sistema imune. Estudos
em câncer de mama mostram que de-
terminadas citoquinas (como o PTHrP,
IL- 6, IL-11) influenciam as células os-
teoblásticas à produzir RANKL. A pro-
dução de RANKL pelas células ósseas
aumenta a formação e a atividade dos
osteoclastos.4 O processo é amplificado
pela liberação de fatores de crescimento
(TGFb, IGF-1) armazenados na matriz
durante o processo de reabsorção óssea,
que estimulam as células malignas, rei-
niciando o processo.
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 29 - Hipercalcemia
2.  Hipercalcemia humoral maligna
(HHM): Secreção pelo tumor de fato-
res calcemiantes que são levados pela
circulação aos órgãos-alvo (osso e rins).
Corresponde a 80% dos casos de hiper-
calcemia associada à malignidade.5 Em-
bora possam ser incluídas nesta defini-
ção a excessiva produção de PTH ou de
1,25-dihidroxivitamina D, habitualmen-
te o termo HHM é restrito à produção
de PTHrP, o qual exerce seus efeitos de
forma autócrina ou parácrina. Somente
nas malignidades produtoras de PTHrP
os elevados níveis circulantes atuarão nos
receptores PTH1 no rim e no osso, assim
produzindo hipercalcemia.3
A grande reabsorção esquelética difusa
será a principal fonte de cálcio a gerar
hipercalcemia. Ao contrário do hiper-
paratireoidismo primário, o aumento da
osteólise osteoclástica não é contraba-
lançado por estímulo osteoblástico, ca-
racterizando desacoplamento da remo-
delação.2,5 Nos rins, o excesso de PTHrP
promove fosfatúria (com consequente hi-
pofosfatemia), mas não estimula a síntese
de 1,25 dihidroxivitamina D. Seu principal
efeito renal é o aumento da taxa de reabsor-
ção tubular de cálcio e consequente menor
excreção fracionária de cálcio na urina, o
que contribui para a hipercalcemia.12,13
Os tumores que habitualmente secretam
PTHrP são os de células escamosas (cabe-
ça, pescoço, esôfago, cérvix, pulmões, pân-
creas), carcinoma de rim, bexiga, ovário,
endométrio, mama e os linfomas associa-
dos ao HTLV-1. Entretanto, pelo fato de di-
versos órgãos terem o potencial de produzir
PTHrP, em tese todos os tumores malignos
podem causar HHM. Corroborando este
fato, a hipercalcemia associada ao PTH-rP
tem sido descrita também no melanoma
metastático6, em carcinoma anaplástico de
tireóide cujas células apresentam padrão
misto papilar e escamoso7, em carcinoma
de cólon com metástases cutâneas8 e neo-
plasias endócrinas pancreáticas.9
3. H  iperparatireoidismo ectópico: Pro-
dução de PTH por outros tumores que
260
Miolo.indd 260
não os da paratireóide. A tendência
atual é englobar esses raros casos no
grupo HHM. O hiperparatireoidismo
assim caracterizado tem sido descrito
em tumores de ovário9,10,11, carcinoma
pulmonar de pequenas células metastá-
tico11, carcinoma escamoso de pulmão,
timoma, tumor neuroendócrino indife-
renciado e carcinoma papilífero de tireói-
de5. No entanto, deve-se sempre lembrar
da possibilidade de que o paciente com
neoplasia maligna apresente também hi-
perparatireoidismo primário.
4. 
1,25 dihidroxivitamina D produzi-
da pelo tumor: Aumento da absorção
intestinal de cálcio consequente ao au-
mento da 1,25 dihidroxivitamina D.
Também pode ser englobada no grupo
HHM. Os linfomas são os tumores mais
comumente envolvidos, como os linfo-
mas T associados ao HTLV1 2, linfomas
de ovário13, linfomas de células B confi-
nado ao baço14 e disgerminoma.
SINTOMATOLOGIA
Predominam os sintomas relacionados ao
sistema nervoso central como declínio pro-
gressivo da capacidade cognitiva, estupor e
coma. As alterações na função renal (incapa-
cidade de concentrar a urina levando à po-
liúria) e no trato gastrointestinal (anorexia,
náuseas e vômitos) causam desidratação e
agravam a hipercalcemia.
Alterações no sistema cardiovascular e os-
teomuscular, tais como hipertensão, bradicar-
dia, encurtamento do intervalo QT, bloqueio
AV, assim como fraqueza muscular, dores ós-
seas e artralgias, fazem parte do quadro.
As complicações neurológicas e renais
são proporcionais ao grau da hipercalcemia,
considerado de pequena intensidade quando
o cálcio total está entre 10,5 a 11,9mg/dL, mo-
derado quando o cálcio está entre 12 e 13,9mg/
dL, e grave quando igual ou acima de 14mg/
dL. A velocidade de elevação do cálcio sérico
e o grau de comprometimento neurológico e
cognitivo prévio, principalmente nos idosos,
costumam estar diretamente relacionados à
gravidade das manifestações clínicas.1,15
17/04/2014 14:11:32

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
O diagnóstico baseia-se no cálcio total
(Cálcio sérico corrigido > 11 mg/dl). Na pre-
sença de hipoalbuminemia, podemos ter ní-
veis falsamente baixos de cálcio e o seu valor
deve ser corrigido adicionando-se 0,8mg/dL
ao cálcio total dosado para cada mg/dL que a
albumina for menor que 4mg/dL.
Ca corrigido = Ca dosado + 0,8 (4-albumina)
A segunda etapa é dosar PTH sérico, que
estará suprimido na maioria das hipercalce-
mias associadas à malignidade. PTH inapro-
priadamente normal ou alto em um paciente
com câncer nos remete à pesquisa de hiper-
paratireoidismo primário ou pode ser um
raro caso em que o PTH é produzido pela
neoplasia (já descrito acima).
TRATAMENTO
Embora o tratamento da hipercalcemia
não modifique a evolução da doença malig-
na de base, é fundamental para melhorar as
condições clínicas do paciente na vigência do
tratamento antineoplásico.1
Medidas gerais: Remover o cálcio da ali-
mentação parenteral, interromper medica-
mentos que contribuem para a hipercalce-
mia (suplementação de cálcio e vitamina D,
lítio, diuréticos tiazídicos), além de reduzir
sedativos para melhorar o nível de cons-
ciência e favorecer a deambulação, sempre
que possível.1,15
Hidratação: Os pacientes habitualmente
encontram-se desidratados, pela menor in-
Tabela 29.1 - Bifosfonatos usados no Brasil no
tratamento da hipercalcemia da malignidade,
com respectivas doses para aplicação intravenosa19
Medicamento Dose
60-90 mg diluídos em 50 a 200ml
Pamidronato de solução salina ou glicose a 5%.
Infundir durante 2 horas
Ácido
4 mg diluídos em 50 ml de solução
zoledrônico
salina ou glicose a 5%. Infundir
durante 15 minutos
Ibandronato
6 mg diluídos em 200ml de solução
salina. Infundir durante 1-2 horas
Miolo.indd 261
Capítulo 29 - Hipercalcemia
gestão de alimentos e fluidos causada pela
anorexia, náuseas e pelos vômitos. A hiper-
calcemia, por si só, reduz a capacidade tubu-
lar renal de reabsorver água por mecanismo
mediado pelos receptores de cálcio (diabetes
insipidus nefrogênico), o que agrava ainda
mais a hipercalcemia e a desidratação. Por
outro lado, a redução da filtração glomerular
reduz a capacidade renal de excretar cálcio,
um círculo vicioso que precisa ser rompido.
Assim, hidratar o paciente com solução sali-
na é uma etapa fundamental do tratamento.
A expansão do volume circulante aumenta
a carga filtrada de cálcio ofertada aos túbu-
los renais e inibe diretamente a reabsorção
de água, sódio, fósforo e cálcio nos túbulos
proximais, favorecendo a excreção de cálcio
urinário.1,15 A infusão salina deve ser progra-
mada para 200 a 500 mL por hora, e o limite
do volume e da velocidade da infusão é deter-
minado pela função renal e cardíaca. Pode-se
associar diuréticos de alça, como a furosemi-
da, para aumentar ainda mais a calciúria e
permitir continuar com a hidratação endo-
venosa.
Reposição de fosfato: A hipofosfatemia é
comum em decorrência do efeito fosfatúrico
do PTHrP nas HHM, do uso de diuréticos de
alça, da própria hipercalcemia ou da menor
ingestão alimentar. A reposição de fosfato
auxilia a reduzir a reabsorção óssea e deve
ser feita preferencialmente por via enteral,
reservando-se a reposição endovenosa para
situações especiais pelos riscos de insuficiên-
cia renal, hipotensão e hipocalcemia grave.1
Glicocorticoides: Quando o excesso de
1,25 dihidroxivitamina D está envolvido na
gênese da hipercalcemia, o tratamento pode
incluir glicocorticoides para reduzir a ab-
sorção intestinal. Recomenda-se prednisona
60mg/dia via oral por 10 dias.1,15
Medicamentos antireabsortivos: Comba-
ter a osteólise é fundamental, e os bisfosfona-
tos são os medicamentos mais eficientes para
esse fim, pelo seu reconhecido efeito apoptó-
tico e antiproliferativo sobre os osteoclastos.
Eles devem ser iniciados tão logo detectada
a hipercalcemia, preferindo-se a via veno-
sa devido à pobre absorção por via oral. Nos
261
17/04/2014 14:11:32
 Capítulo 29 - Hipercalcemia
Estados Uinidos, a experiência é com o pami-
dronato e o ácido zoledrônico, enquanto em
outros países, principalmente europeus, uti-
liza-se ibandronato e clodronato. No Brasil,
contamos com os três primeiros. Doses e mo-
dos de administração constam da tabela 29.1.19
A redução da calcemia é observada após 2
a 4 dias, é progressiva e geralmente atingi-se
níveis séricos adequados em 7 dias. O efeito
do bisfosfonato persiste por apenas uma a três
semanas e novo curso pode ser instituído se
o tratamento antineoplásico não tiver sido su-
ficiente para deter a causa da hipercalcemia.
REFERÊNCIAS
1. STEWART AF. Clinical practice.
Hypercalcemia associated with cancer.
N Engl J Med. 2005. 352:373.
2. CLINES GA, GUISE TA. Hypercalcae-
mia of malignancy and basic research
on mechanisms responsible for osteoly-
tic and osteoblastic metastasis to bone.
Endocr Relat Cancer. 2005. 12:549.
3. SEYMOUR JF, GAGEL RF. Calcitriol:
the major humoral mediator of hyper-
calcemia in Hodgkin's disease and
non-Hodgkin's lymphomas. Blood
1993. 82:1383.
4. KHOSLA S. Minireview: The OPG /
RANKL / RANK system. Endocrino-
logy. 2001. 142:5050.
5. HORWITZ MJ, STEWART AF. Humo-
ral hypercalcemia of malignancy. In:
Favus MF, ed. Primer on the Metabolic
Bone Diseases and Disorders of Mine-
ral Metabolism. 5th ed. Washington
D.C.: American Society for Bone and
Mineral Research. 2003. p.246-50.
6. ATTIA P, PHAN GQ, DURAY PH,
ROSENBERG SA. Parathyroid hormo-
ne-related protein and hypercalcemia
in patients with metastatic melanoma:
case report and review. Am J Clin On-
col. 2003. 26:42-5.
7. I WAI H, OHNO Y AOKI N. Anaplas-
tic thyroid carcinoma with humoral
hypercalcemia of malignancy (HHM):
an autopsy case report. Endocr J. 2004.
51:303-10.
262
Miolo.indd 262
8.LUH JY, HAN ES, SIMMONS JR,
WHITEHEAD RP. Poorly differentia-
ted colon carcinoma with neuroendo-
crine features presenting with hyper-
calcemia and cutaneous metastases:
case report and review of the literature.
Am J Clin Oncol. 2002. 25:160-3.
9. MATSEN SL, YEO CJ, HRUBAN RH,
CHOTI MA. Hypercalcemia and pan-
creatic endocrine neoplasia with ele-
vated PTH-rP: report of two new cases
and subject review. J Gastrointest Surg.
2009. 9:270-9.
10. CHEN L, DINH TA, HAQUE A.
Small cell carcinoma of the ovary
with hypercalcemia and ectopic pa-
rathyroid hormone production. Arch
Pathol Lab Med. 2005. 129:531-3.
11. BOTEA V, EDELSON GW, MUNA-
SINGHE RL. Hyperparathyroidism,
hypercalcemia, and calcified brain
metastatic lesions in a patient with
small cell carcinoma demonstrating
positive immunostain for parathyroid
hormone. Endocr Pract. 2003. 9:40-4.
12. LANKISCH P, KRAMM CM, HER-
MSEN D, WESSALOWSKI R. Hyper-
calcemia with nephrocalcinosis and
impaired renal function due to increa-
sed parathyroid hormone secretion at
onset of childhood acute lymphoblas-
tic leukemia. Leuk Lymphoma. 2004.
45:1695-7.
13. R IZVI AA, BOWMAN MA.
Vaughters 3rd RB, Isales C, Mulloy
AL. Primary ovarian lymphoma ma-
nifesting with severe hypercalcemia.
Endocr Pract. 2003. 9:389-93.
14. HEWISON M, KANTOROVICH V,
LIKER HR, VAN HERLE AJ, COHAN
P, ZEHNDER D, ET AL. Vitamin D-
mediated hypercalcemia in lympho-
ma: evidence for hormone production
by tumor-adjacent macrophages. J
Bone Miner Res. 2003. 18:579-82.
15. LEBOFF MS, MIKULEC KH. Hyper-
calcemia: clinical manifestations, pa-
thogenesis, diagnosis, and manage-
ment. In: Favus MF, ed. Primer on the
17/04/2014 14:11:32

Metabolic Bone Diseases and Disor-
ders of Mineral Metabolism. 5th ed.
Washington D.C.: American Society
for Bone and Mineral Research. 2003.
p.225-30.
16. EID W, WHEELER TM, SHARMA
MD. Recurrent hypercalcemia due
to ectopic production of parathyroid
hormone-related protein and intact
parathyroid hormone in a single pa-
tient with multiple malignancies. En-
docr Pract. 2004. 10:125-8.
17. UCHIMURA K, MOKUNO T, NA-
GASAKA A, HAYAKAWA N, KATO
T, YAMAZAKI N, ET AL. Lung can-
cer associated with hypercalcemia
Miolo.indd 263
Capítulo 29 - Hipercalcemia
induced by concurrently elevated pa-
rathyroid hormone and parathyroid
hormone-related protein levels. Meta-
bolism. 2002. 51:871-5.
18. FIERABRACCI P, PINCHERA A,
MICCOLI P, CONTE PF, VIGNALI
E, ZACCAGNINI M, ET AL. Increa-
sed prevalence of primary hyperpara-
thyroidism in treated breast cancer. J
Endocrinol Invest. 2001. 24:315-20.
19. ROSS JR, SAUNDERS Y, EDMONDS
PM, PATEL S, BROADLEY KE,
JOHNSTON SRD. Systematic review
of the role of bisphos- phonates on
skeletal morbidity in metastatic can-
cer. BMJ. 2003. 327:469-74.
263
17/04/2014 14:11:33
 Obstrução maligna das vias aéreas 30
CAPÍTULO

Alisson Venazzi
Alessandra Garcia Braz

Tabela 30.1 - Causas de Obstrução de

INTRODUÇÃO vias aéreas relacionadas a malignidade
A dispneia causada por obstrução ma- Lingua
Carcinoma de Células Escamosas
ligna das vias aéreas é um sintoma habitual- Hematoma Sublingual
mente de instalação insidiosa e progressiva, Celulite Lingual
de caráter inespecífico1, que acarreta em Abscesso retrofaríngeo
Laringe
perda importante da qualidade de vida con- Câncer escamoso e não escamoso
forme sua evolução2. Mais comumente rela- Hematoma
Estenose
cionado à neoplasia pulmonar primária1,3,4 Edema
ou acometimento metastático de diferentes Pregas vocais
tipos histológicos e sítios primários, espera- Carcinoma de Células Escamosas
se que durante a história natural da doença, Injúria de nervos, por invasão tumoral local
Injúria de nervos por compressão de nervo craniano
30% dos pacientes com neoplasia pulmonar por tumores intracraniano
desenvolvam sintomas decorrentes de obs- Traquéia
trução das vias áereas4,5. Desses, 35% mor- Tumores de células escamosas
Linfoma de Hodgkin
rem por asfixia, hemoptise ou pneumonia Sarcoma de Kaposi
pós-obstrutiva3,5. Tendo isso em mente, a Compressão extrínseca por tumores de Tireóide
mensagem mais importante desse capítulo Compressão extrínseca por Carcinoma de Tireóide
Pulmões
é que, independente da expectativa de vida
Compressão de vias aéreas extrínseca
prevista, enquanto o paciente estiver vigil e Tampão mucoso
consciente, todas as medidas possíveis devem Bola fúngica
Neoplasia maligna Epitelial
ser adotadas com o intuito de manter a pa- Carcinoma de células escamosas
tência de vias aéreas e, assim, proporcionar Adenocarcinoma
Carcinoma de grandes células
ventilação/perfusão adequada. É fundamen- Carcinoma de pequenas células
tal a conscientização de profissionais ligados Neoplasia maligna Mesenquimal
à oncologia e Cuidados Paliativos de que a Sarcoma de partes moles
Condrocarcinoma
abordagem de neoplasias torácicas, primá- Linfoma
rias ou secundárias, deve incluir, desde seu Carcinoma indiferenciado
Mesotelioma
início, o rastreamento contínuo de obstrução
Mediastino
de vias aéreas e inclusão de medidas preco- Linfonodomegalia
ces para reversão dessa obstrução assim que Adaptado de K. Chen et al1

Miolo.indd 265 17/04/2014 14:11:33

 Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
indentificada. Recentes dados na literatura
indicam ainda que a instituição precoce de
medidas paliativas associadas à terapia sis-
têmica com propósito curativo, acarreta em
aumento importante da qualidade de vida e
diminuição de sintomas depressivos6.
Entre as opções terapêuticas paliativas
atuais, contamos com terapia sistêmica qui-
mioterápica, radioterapia desobstrutiva, te-
rapias endobrônquicas e abordagens cirúr-
gicas paliativas, com o objetivo de manter
potência de vias aéreas e melhorar qualida-
de de vida7.
Neste capítulo, serão revisados aspec-
tos da fisiopatologia e apresentação clínica,
com foco no manejo paliativo dos sintomas
decorrentes da obstrução maligna das vias
aéreas, assim como a abordagem de urgência
dos sintomas.
ETIOLOGIA
A causa mais frequente de obstrução ma-
ligna de vias aéreas é a compressão relacio-
nada ao câncer de pulmão3. A compressão
de vias áreas pode ser causada por obstrução
extrínseca ou intrínseca, por tumor primá-
rio ou focos secundários, por linfonodome-
galias8, assim como por obstruções infeccio-
sas relacionadas à imunossupressão, causada
tanto pela neoplasia quanto pelo tratamento
sistêmico. Sendo assim, devem ser conside-
rados ainda a obstrução por bolas fúngicas,
micetomas ou obstrução por infecção das
vias aéreas relacionadas à imunossupressão
ou pneumonias pós-obstrutivas de repetição.
Há ainda relatos de obstrução de vias áreas
por Sarcoma de Kaposi, uma complicação
comum da Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida9,10. Adiante nesse capítulo, abor-
daremos as opções terapêuticas para as prin-
cipais causas de obstrução de vias áereas de
etiologia maligna.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
E DIAGNÓSTICO
A obstrução de vias aéreas pode ser in-
trínseca, extrínseca ou mista (conforme figu-
ra 30.1), fixa ou dinâmica (quando relaciona-
da a edema peritumoral ou crescimento tu-
266
Miolo.indd 266
moral progressivo). Pode se apresentar com
uma ampla gama de sintomas ou até mesmo
assintomático, desde dispneia moderada até
insuficiência respiratória aguda.
A hipótese de obstrução maligna de vias
aéreas deve ser levantada em qualquer pa-
ciente com diagnóstico de neoplasia apre-
sentando queixa de dispneia, associada ou
não a infecções de repetição, hemoptise e
incapacidade de manter decúbito dorsal. A
dispneia progressiva pode, inclusive, ser a
primeira manifestação de um câncer não
diagnosticado.1 Vale ressaltar que a dispneia
por obstrução menor que 75% do diâmetro
das vias aéreas12 é comumente diagnosticada
erroneamente como asma, atrasando assim o
diagnóstico e possível tratamento adequado
(vide figura 30.2).
A manifestação clínica da obstrução de
vias aéreas depende tanto da localização
quanto da severidade da obstrução, podendo
resultar tanto da compressão extrínseca da
traquéia ou da árvore brônquica, quanto da
infiltração intraluminal da árvore brônquica
pelo tumor. Devemos levar em conta, ain-
da, o impacto que as comorbidades (doença
pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência
cardíaca congestiva, etc), assim como a per-
formance status do paciente, terão na mani-
festação dos sintomas.
Os principais sintomas encontrados na obs-
trução das vias aéreas são a dispneia, tosse seca,
sibilância, estridor e, frequentemente, pneumo-
nia de repetição13. De forma didática, podemos
englobar os achados clínicos em "Síndrome
Figura 30.1 - Fisiopatologia das obstruções
de vias aéreas de etiologia maligna
(1) Intrínseca (2) Extrínseca (3) Mista
Reproduzido de Folch, E., & Mehta, A. C 11
17/04/2014 14:11:34

Figura 30.2 - RX de tórax de indivíduo com tumor de
pulmão eo obstrução de via aérea
Paciente, 59 anos, DPOC tabágico, diagnosticada
há quatro meses com carcinoma espinocelular com
obstrução de 80% da luz bronquica evidenciado
em broncoscopia diagnóstica prévia, admitida em
Hospital Terciário após radioterapia desobstrutiva
com queixa de dispneia progressiva e dor torácica
atribuídos a descompensação de DPOC. RX de
tórax (acima) evidenciou nódulo filar à direita, com
atelectasia restritiva de pulmão direito, associado a
linfonodomegalia subcarinal
Traqueal" - que consiste em tosse, dispneia e es-
tridor - e “Síndrome Mediastinal Superior", que
ocorre quando há compressão da árvore tra-
queobronquial, coração e vasos da base, resul-
tando em tosse, estridor, dispneia e ortopnéia.
A presença de estridor ocorre quando o diâ-
metro das vias aéreas (traquéia ou laringe) é de
5mm ou menor, resultando em característico
som agudo durante a respiração. Outro achado
possível é a Síndrome da Veia Cava Superior,
associada à obstrução de vias aéreas14. Essa sín-
drome é abordada de forma mais completa em
capítulo específico desse livro.
A pneumonia pós-obstrutiva é diagnosti-
cada em aproximadamente 30% dos pacien-
tes com obstrução malígna de vias aéreas13.
Nesses pacientes o exame físico comumente
evidencia frêmito ou crepitantes como resul-
tado da atelectasia distal à obstrução parcial
seguida de pobre reexpansão pulmonar.
TRATAMENTO PALIATIVO
Na escolha do tratamento paliativo em
pacientes com obstrução maligna de vias
aéreas é importante, para fins didáticos, di-
ferenciar o momento do diagnóstico ou sus-
peita de obstrução maligna em:
Miolo.indd 267
Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
1. paciente sem dispneia, em tratamento
curativo, com evolução presumida para
obstrução;
2. paciente com dispneia, com diagnóstico de
malignidade definida, já em tratamento;
3. paciente sem diagnóstico de maligni-
dade na instalação da dispneia, com
achado de doença malígna avançada
durante a investigação. É importante
ainda dividir a obstrução em intrínse-
ca, extrínseca ou mista (algoritmo su-
gerido acima).
O tratamento definitivo envolve a remo-
ção mecânica da obstrução em associação
com laser, coagulação com laser de argônio ou
eletrocauterização, colocação de stent ou abla-
ção com radiação ou terapia fotodinâmica15.
Quando realizado precocemente, a abor-
dagem da obstrução central apresenta resul-
tados imediatos, iminentemente na quali-
dade de vida do paciente, com baixa taxa de
complicações relacionadas ao procedimento
relatadas na literatura (abaixo de 5%).15, 16
Os objetivos do tratamento desta condi-
ção são, em ordem de prioridade:
• obter uma via aérea permeável;
• preservar a função glótica para prote-
ger a via contra aspiração e;
• manter uma qualidade da voz aceitável.17
Tratamento paliativo não-invasivo
Corticoesteróides
O uso de corticoides é importante no
cenário de neoplasias responsivas a estas
drogas, como os linfomas não Hodgkin e ti-
momas, sendo sugerido dexametasona 4mg,
endovenoso, a cada 6 horas.18 Para as demais
neoplasias, como o câncer de pulmão, em
que o corticóide não tem atividade antitumo-
ral, não há indicação específica.19 Nos casos
de edema de vias aéreas na região do tumor
os corticoides (dexametasona 16mg IV) po-
dem ser utilizados para reduzir o inchaço,
porém essa recomendação é baseada apenas
em experiências de relatos de casos.20
Nebulização de adrenalina
Segundo Remington e Meakin21, o estí-
mulo de receptores alfa-adrenérgicos causa-
267
17/04/2014 14:11:34
 Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
ria vasoconstrição, resultando em redução
do edema da laringe peritumoral. Apesar de
haver relatos de caso22 de resposta terapêuti-
ca adequada à nebulização com adrenalina
1:1000 em estridores resistentes a cortico-
terapia, causados por obstrução malígna de
vias aéreas, não há estudos randomizados
que comprovem a eficácia da nebulização de
adrenalina em estridores secundários a obs-
trução malígna.
Heliox
O problema relacionado à oxigenação
do paciente com diminuição do lúmen das
vias aéreas costuma ser causado pelo flu-
xo turbulento resultado da obstrução das
vias aéreas. O fluxo turbulento é menos
eficiente que o laminar e pode manifestar-
se como aumento no esforço ventilatório23.
Como a densidade do Hélio é 1/3 do oxigê-
nio, esse gás resulta na redução no número
de Reynold e aumenta a tendência ao fluxo
laminar, possuindo menor resistência do
fluxo. O Heliox é uma mistura de 70/80%
de Hélio e 20/30% de oxigênio.
Curtis et al24 reportaram caso de paciente
que foi poupado de ventilação mecânica in-
vasiva usando Heliox por 48 horas, enquanto
a quimioterapia e radioterapia reduziam o
tamanho do tumor e obstrução.
Morfina via oral
Apesar de ter grande benefício na disp-
neia e diminuição do desconforto respira-
tório do paciente oncológico, a morfina não
possui ação na fisiopatologia da dispneia por
obstrução de vias aéreas.25
Tratamento paliativo invasivo/
terapia endobrônquica
Broncoscopia terapêutica
A broncoscopia é o exame padrão ouro
para diagnóstico de obstrução malígna das
vias aéreas.26 Além de ter grande utilidade
na investigação, tem inúmeros benefícios na
abordagem terapêutica, com diferentes mo-
dalidades que serão abordadas a seguir.
Entre as abordagens broncoscópicas pa-
liativas disponíveis, constam o uso de laser
268
Miolo.indd 268
Nd:YAG, a eletrocauterização, crioterapia
broncoscópica, colocação de Stent de vias aé-
reas e remoção mecânica para o reestabeleci-
mento das vias aéreas.26,27
Entre as outras técnicas endoscópicas, es-
tão a ressecção endoscópica com pinça, dila-
tação, eletroauterização, laser, braquiterapia
endobrônquica e terapia fotodinâmica. O
emprego de broncoscopia flexível pode ofe-
recer importantes dados sobre a obstrução,
porém como a manipulação das vias aéreas
deve ser evitada ao máximo em pacientes
com dispneia de etiologia obstrutiva, esse
procedimento deve ser reservado para obje-
tivo terapêutico, quando possível.1
Broncoscopia é essencial na avaliação do
paciente com obstrução de via aérea central
e que pode ser candidato a colocação de uma
endoprótese. Existem diversas modalida-
des paliativas para as lesões irressecáveis de
vias aéreas. O Tumor ou tecido de granula-
ção pode ser desobstruído através de res-
secção mecânica com o uso do bisel da ex-
tremidade do broncoscópio rígido ou com
a pinça de biopsia. Este procedimento pode
ser ampliado através de vaporização a laser.
Estenoses benignas ou malignas podem ser
dilatadas através de olivas de dilatação ou
tubos de broncoscópio rígido sequenciais de
diâmetros classificados por tamanho cada
vez maior, ou balão hidrostático de dilatação.
Todavia, os pacientes portadores de com-
pressão extrínseca ou malácia não tem outra
estratégia endoscópica a não ser a endopróte-
se de via aérea. A endoprótese também pro-
porciona complemento à ressecção de uma
lesão endoluminal, se a terapia inicial falha
ou apresenta falência precoce.28 As técnicas
endoscópicas para o tratamento paliativo de
vias aéreas não são mutuamente excludentes.
Cada uma dessas modalidades, incluindo a
correção cirúrgica definitiva, deve estar dis-
ponível e deve ser considerada pelo médico
que avalia o paciente com sintomas de obs-
trução de vias aéreas centrais. Geralmente, a
endoprótese é aplicada somente quando fa-
lharam as outras estratégias.
Amjadi et al29, em estudo prospectivo
realizado somente com pacientes com obs-
17/04/2014 14:11:34

trução maligna de vias aéreas sem associação
de outras técnicas terapêuticas que pudessem
impactar nos escores de qualidade de vida,
usando instrumento validado de medição
de qualidade de vida, evidenciaram estabili-
zação dos escores de qualidade de vida após
broncoscopia intervencionista com objetivo
paliativo de patência de vias aéreas em pa-
cientes com câncer. Vale ressaltar que, le-
vando em conta a causa de obstrução ma-
ligna ser progressiva, a estabilização dos
escores de qualidade de vida é um resulta-
do importante.
Endopróteses ou stents
Endoprótese de vias aérea de silicone ou
metálica autoexpansível proporciona uma
paliação segura e durável, em 80% a 95% dos
pacientes adequadamente selecionados.17, 30
As principais vantagens da endoprótese de
silicone são: o reposicionamento e a remoção
simples, com as desvantagens da difícil apli-
cação e da migração ou obstrução da endo-
prótese de silicone.31 Endopróteses metálicas
autoexpansíveis apresentam as vantagens
da fácil aplicação, ajuste aos contornos das
vias aéreas, relação diâmetro interno e exter-
no baixa, e estabilidade da endoprótese. Em
compensação, apresenta como desvantagens:
o crescimento do tumor ou granulomas en-
tre as malhas não recobertas nas extremida-
des da endoprótese metálica ou no espaço
entre duas endopróteses; e a dificuldade ou
impossibilidade de reposicionar a endopróte-
se metálica ou de remover, uma vez liberado
completamente dentro da via aérea.
Não há consenso na literatura a respeito
do tipo de prótese a ser usada em estenoses
malígnas, entretanto a melhora na qualidade
de vida com redução dos sintomas ao insti-
tuir essa medida paliativa para pacientes em
estágio terminal já foi comprovada.32
As próteses metálicas são de primei-
ra escolha nas estenoses malígnas de vias
aéreas, estando as próteses de silicone re-
servadas a casos isolados. São disponíveis
na versão recoberta e não recoberta (cada
tipo de endoprótese e suas especificidades
descritas a seguir). A endoprótese metáli-
Miolo.indd 269
Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
ca não recoberta pode ser colocada sobre o
orifício brônquico sem prejudicar a venti-
lação. Os modelos recobertos são úteis para
o tratamento paliativo de fistulas malig-
nas entre o trato respiratório e o esôfago.
Esta fístula requer a inserção concomitante
de endopróteses no esôfago e na via aérea.
O modelo recoberto com uma película de
plástico evita o crescimento de granulo-
mas e tumor maligno entre as malhas33, já
que o trauma da mucosa brônquica cau-
sado pela passagem da endoprótese pode
ocasionar formação de tecido de granula-
ção e posterior reestenose. 34, 35
A única contraindicação absoluta para o
uso de stents no manejo da obstrução de vias
aéreas é quando a obstrução é causada pela
compressão extrínseca por um aneurisma,
posto que a colocação do stent acarretaria em
risco de erosão da parede do vaso e, portanto,
hemorragia catastrófica.11, 36
No que tange os pacientes com obstrução
malígna de vias aéreas, o maior benefício das
endopróteses metálicas autoexpansíveis é o
fato delas necessitarem de broncoscopia fle-
xível, exigindo apenas anestesia local. Com
isso é possível realizar o procedimento man-
tendo o paciente vigil. As endopróteses de
silicone, por sua vez, exigem colocação com
broncoscopia rígida e anestesia geral. A de-
cisão entre próteses de silicone ou metálica
leva em conta o estado pré-operatório do pa-
Tabela 30.1 - Indicações para colocação de próteses
(stents) em vias aéreas por obstrução maligna
Indicação para colocação de endopróteses (stents)
em vias aéreas
Obstrução das vias aéreas por compressão
1
brônquica extrínseca ou crescimento submucoso
Obstrução por tumor endobrônquico quando
2 a potência do lúmen é < 50% após terapia
endobrônquica*
Crescimento tumoral endobrônquico
3 agressivo apesar de repetitivos tratamentos
endobrônquicos*
4
Perda do suporte cartilaginoso por invasão
tumoral
Inserção sequencial de stents esofágicos e/ou de
5
vias aéreas para fístulas traqueoesofágicas
* Terapia endobronquica: Yag Laser, Braquiterapia, tunelização com
Argonio ou alça diatérmica
Adaptado de tabela de P. Lee and A.C. Metha5.
269
17/04/2014 14:11:34
 Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
ciente e sua capacidade de suportar a aneste-
sia. Outro caso em que as próteses metálicas
são preferíveis é quando há compressão ex-
trínseca e esta é tal que causaria deformação
da prótese de silicone.37, 38 das, formando um cilindro 42. Ela possui,
Por fim, quando há colapso pulmonar
por tempo maior que duas semanas, a passa-
gem de stent demonstra pouco benefício na
reexpansão do parênquima39, podendo até
mesmo acarretar em risco aumentado de in-
fecção no pulmão colabado, por acúmulo de
secreção após o procedimento.
Endoprótese de silicone rígido
Endoprótese de montgomerry
A Endoprótese de Montgomery é com-
posta por dois tubos ocos que se intersec-
cionam em forma de “T”. A coluna vertical
permanece na traquéia e deve atravessar toda
extensão da estenose, enquanto o braço late-
ral se projetará pelo óstio de uma traqueos-
tomia. Algumas endopróteses modificadas
possuem braço lateral com ranhuras e anel
de silicone que é usado para impedir a mi-
gração da endoprótese ao ser preso justo à
pele. Essa endoprótese possui ainda uma
cobertura na ponta voltada para a traqueos-
tomia com o objetivo de impedir o fluxo de
ar e, assim, permitir fonação. Assim como as
demais próteses, ela deve ser disposta ultra-
passando totalmente a extensão da lesão e/
ou constrição (pelo menos 10mm40), com o
objetivo de impedir reestenoses secundárias
a formação de tecido de granulação. A ponta
proximal não deve ficar sobre a laringe sub-
glótica, para evitar a formação de uma anel
de que pode levar à formação de granuloma.
A ponta final deve manter uma distância mí-
nima da carina, evitando assim a irritação
da mesma, o que pode levar à formação de
granulomas.
Endoprotese de dumont (stent em y)
Uma adaptação da prótese em “T” de
Montgomery, a Endoprótese de Dumont
possui protuberâncias na porção externa do
stent, com o objetivo de inibir a migração da
prótese.41 Há uma variação da prótese sem a
porção destinada à traqueostomia.
270
Miolo.indd 270
Endoprótese de gianturco
Prótese formada por um espiral contínuo
de monofilamento de aço inoxidável disposto
em forma de “zigue-zague” de 5 a 10 cama-
ainda, ganchos em sua porção distal e pro-
ximal, com o objetivo de ancorar a prótese
na parede da traquéia e impedir a migração.
Endoprótese auto-expansível
Endoprótese de malha de poliéster
revestida (polyflex)
Endoprótese de malha de poliéster reves-
tida de silicone.43
Próteses dinâmicas
Prótese dinâmica de rusch
Prótese em tubo de silicone em forma de
“Y”, com tubo central simulando a traquéia,
seguida de uma bifurcação com um prolon-
gamento direito curto e esquerdo longo simu-
lando a anatomia da árvore brônquica. A parte
superior, que é posicionada na traqueia, conta
com implantes metálicos semelhantes a anéis
incompletos da traquéia e a membrana poste-
rior dessa prótese pode sofrer invaginação du-
rante a tosse para facilitar o fluxo do muco.44, 45
Yag laser
Atualmente, o Neodímio-Yttrium Alu-
mínio Garnet (YAG-ND) é o laser mais co-
mumente usado para abordagem endobrôn-
quica.46 Grande benefício do YAG laser é a
capacidade de vaporizar o tecido e sua exce-
lente coagulação concomitante, além dos be-
nefícios imediatos quando comparados com
radioterapia e braquiterapia.
Eletrocauterização
Em relação às demais formas de citorre-
dução mecânica, a eletrocauterização é bara-
ta e de fácil uso no dia a dia, associado a bai-
xo risco de perfuração das vias aéreas devido
à baixa penetração da energia térmica criada
pela diferença de voltagem entre o bisturí e o
tecido a ser cauterizado.47 A eletrocauteriza-
ção é bastante adequada para reconquistar pa-
tência de vias aéreas em combinação com citor-
redução mecânica e colocação de endoprótese.
17/04/2014 14:11:34

Terapia fotodinâmica com
plasma de argônio
Outra possibilidade terapêutica paliativa
em obstruções malignas das vias aéreas con-
siste na coagulação por plasma de argônio,
demonstrando benefícios em até 67%, com
taxa de complicações de 3,5%.48
Crioterapia broncoscópica
Opção terapêutica indicada em pacientes
com obstrução maligna que não toleram res-
secção cirúrgica e apresentem piora da fun-
ção respiratória. Como as outras técnicas,
não está indicada para obstrução extrínseca.
As contraindicações são as mesmas da bron-
coscopia com anestesia/ sedação. Realizado
por broncoscopia rígida ou flexível, o proce-
dimento destrói o tecido tumoral por séries
repetidas de congelamento/ descongelamen-
to da lesão. Alivia a obstrução maligna de via
aérea intraluminal em até 90% dos casos.49 É
segura e bem tolerada
Radioterapia externa
A radioterapia externa é capaz de dimi-
nuir sintomas de obstrução maligna central
em qualquer topografia. Para pacientes com
neoplasia pulmonar avançada ou metastática,
a radioterapia externa é bem tolerada e pode re-
sultar em diminuição da dispneia em até 60%
dos casos.50 É importante notar que a dose de
radiação usada para fins paliativos é menor, po-
rém dividida em maio número de sessões.
Braquiterapia
A principal indicação de braquiterapia
— uma forma de radioterapia em que altas
doses de radiação são guiadas para o tumor
com menor volume e dose para o tecido que
circunda o tumor, diminuindo assim lesões
ao tecido adjavente — é a desobstrução brôn-
quica devido a lesão maligna endobrônquica
onde o componente intrínseco predomina
sobre o componente extrínseco. Ou seja, a
lesão é predominantemente mucosa/submu-
cosa.51 A braquiterapia é uma modalidade te-
rapêutica mais localizada, acometendo mais
especificamente o tumor sem comprometer
grande área de tecido saudável circundando
Miolo.indd 271
Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
o tumor. É a melhor opção terapêutica no
caso de dispneia recorrente após radiotera-
pia prévia. 52
Apesar da braquiterapia apresentar re-
sultados semelhantes à outras formas de
citoredução mecânica (tunelização e bisela-
mento com broncoscopia rígida, terapia fo-
todinâmica, crioterapia broncoscópica, etc),
seus efeitos são mais duradouros, posto atuar
na proliferação celular e diminuição do tu-
mor com efeito citotóxico radioativo local.53
Apesar dos benefícios, a taxa de complicação
grave, como hemoptise fatal, em braquitera-
pia em altas doses é alta, chegando a 50% de
acordo com as séries de casos estudados.54
Quimioterapia
As indicações para quimioterapia paliati-
va são especificas de acordo com o tipo his-
tológico. Sobre essa modalidade terapêutica, é
importante lembrar que a quimioterapia pode
ser uma causa de dispneia devido a sua toxici-
dade ao parênquima pulmonar.56 No caso do
surgimento desse efeito colateral, a quimiote-
rapia paliativa deve ser descontinuada.
ABORDAGEM EMERGENCIAL DA
OBSTRUÇÃO MALÍGNA DE VIAS AÉREAS
Intubação com fibra-óptica,
sem sedação
Quando o paciente é admitido com disp-
neia importante em rápida progressão, há in-
viabilidade na colocação de endoprótese e a
progressão para obstrução completa das vias
aéreas é dada como certa, a melhor opção é a
realização de intubação acordado, com o uso
de fibra óptica e fino tubo endotraqueal (5.0
ou 6.0F).57, 59 Com isso é possível assegurar a
via aérea. É importante sempre lembrar que a
tentativa repetida de garantia das vias aéreas
com laringoscopia direta seguida de intu-
bação orotraqueal pode acarretar em fecha-
mento completo das vias aéreas por edema
ou até mesmo hemorragia da área de cons-
trição. Caracteriza-se via aérea difícil a de
um paciente com insuficiência respiratória
por obstrução malígna das vias aéreas, justi-
ficando assim a solicitação da presença de um
271
17/04/2014 14:11:35
 Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
anestesiologista59 ou profissional com maior
experiência para a garantia de obtenção de via
áerea definitiva na sala de emergência.
Cricotireoidotomia
Opção terapêutica preferível em casos de
paciente com insuficiência respiratória agu-
da por obstrução malígna após insucesso na
intubação orotraqueal58,59, já que há aumento
na taxa de mortalidade com a tentativa repe-
tida de intubação nessa população, tanto por
obstrução completa quanto por lesão do tu-
mor seguida de sangramento.58 É fundamen-
tal que seja realizado por profissional treina-
do e com experiência no procedimento.
Circulação extracorporea / ecmo
Paciente com obstrução de via aérea com
potencial para obstrução completa, sem res-
posta aos demais métodos mecânicos pode ser
incluído em bypass femoro-femural (circula-
ção extracorporea) seguido da medida defini-
tiva para o câncer.59 Chao et al60 relataram
caso bem-sucedido de mulher de 21 anos com
tumor mediastinal massivo que foi mantida
por três dias em circulação extracorpórea até
que a concomitante quimioterapia realizada
permitisse a diminuição do tumor.
Ventilação mecânica
não invasiva (VMNI)
Apesar de já ser considerado primeira
opção no manejo ventilatório de pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)61 e edema agudo pulmonar por In-
suficiência Cardíaca Congestiva (ICC) que
evoluem com insuficiência respiratória agu-
da ou até mesmo em pacientes em Cuidados
Paliativos onde a intubação orotraqueal ou
ventilação mecânica invasiva (VMI) não é
uma opção62, a VNI possui pouco benefício
terapêutico para pacientes com insuficiência
respiratória aguda causada por obstrução
maligna de vias aéreas, posto a causa da obs-
trução ser mecânica e a pressão positiva ao
final da expiração (PEEP) não ser capaz de
sobrepor esse efeito de massa. Entretanto, é
consenso na literatura que a VNI está indi-
cada e apresenta bons resultados para causas
272
Miolo.indd 272
associadas à obstrução, que contribuem para
a dispneia, como: pneumonia, uma comum
complicação em pacientes terminais com
câncer de pulmão devido à diminuição da
capacidade de depuração da secreção das
vias aéreas baixas; edema agudo pulmonar;
exacerbação de pneumopatias prévias, assim
como em pacientes evoluindo com fadiga
muscular devido à caquetização. No caso dos
pacientes com dispneia por obstrução malig-
na de vias aéreas, as indicações do uso do VNI
nas descompensações agudas de comorbida-
des são as mesmas que nas demais populações.
CONCLUSÃO
O objetivo do tratamento paliativo em
pacientes com obstrução maligna de vias
aéreas é, portanto, manter o paciente com
permeabilidade de vias aéreas, preconizando
ventilação espontânea e evitando, até quando
for possível, fatores que possam interferir nos
mecanismos fisiológicos de ventilação (i.g.:
anestesia geral, uso de sedação com depres-
sores do bulbo respiratório, etc). O uso de
medidas paliativas para a patência ou resta-
belecimento das vias aéreas apresenta benefí-
cio inegável e imenso ganho ao paciente em
relação à qualidade de vida. Estudos recen-
tes6 demonstram ainda que a adoção precoce
de medidas paliativas, associadas à terapia
sistêmica com propósito curativo, acarreta
em melhora da qualidade de vida e, possivel-
mente, em aumento da sobrevida.64 Vale lem-
brar que como não há consenso na literatura
para uniformização de conduta e compara-
ção com estudos clínicos randomizados en-
tre as diferentes opções terapêuticas. A deci-
são do tratamento a ser adotado deve ser feita
pelo médico assistente, levando em conta as
idiossincrasias do paciente e a experiência do
profissional (cirurgião, broncoscopista, anes-
tesiologista,radioterapeuta, etc) para conduta
mais adequada ao paciente.
REFERÊNCIAS
1. CHEN, M. D., M. D. VARON, AND M. D.
WENKER. Malignant airway obstruction:
recognition and management. The Journal
of emergency medicine 16.1. 1998. 83-92.
17/04/2014 14:11:35

Tabela 30.2 - Recomendações para a abordagem
de pacientes com insuficiência respiratória aguda
por obstrução malígna de vias aéreas
Recomendações para Obstrução de vias aéreas
na Sala de Emergência
Evitar a manipulação de vias aéreas, uso de
1 relaxantes musculares, drogas supressoras do
bulbo encefálico e anestesia geral
Realizar manobras incluindo o reposicionamento
do paciente para decúbito lateral, posição
prona ou sentada; avaliar aplicação de pressão
expiatória final positiva (PEEP) por máscara facial
2 se houver indicação ou comorbidades que possam
contribuir para a insuficiência respiratória aguda;
avaliar a administração de corticosteroides se
sibilância associada ou suposição de edema de
vias aéreas associado à obstrução
3 Intubação com fibra óptica, sem sedação
Broncoscopia rígida para colocação de stent
4 endobrônquico deve ser acessível se a patência
imediata das vias aéreas não for obtida
ECMO como medida temporária para
5
manutenção da vida
Diagnóstico etiológico deve ser obtido com
6 urgência após estabilização das vias aéreas, a fim
de instituir tratamento definitivo com rapidez
Adaptado de Phua et al1, 59, 63.
2. HOPWOOD, PENELOPE, AND RI-
CHARD J. STEPHENS. Depression in
patients with lung cancer: prevalence and
risk factors derived from quality-of-life
data. Journal of Clinical Oncology 18.4.
2000. 893-893.
3. MEHTA MP, SHAHABI S, JARJOUR NN,
KINSELLA TJ. Endobronchial irradiation
for malignant airway obstruction. Int J Ra-
diol Oncol Biol Phys. 1989. 17:847–51.
4. SILVERBERG E, LUBERA J. Cancer statis-
tics. Cancer. 1988. 38:5–22.
5. LEE, PYNG, AND ATUL C. MEHTA. Air-
way stents. Interventional Bronchoscopy.
Humana Press. 2013. 177-187.
6. TEMEL, JENNIFER S., ET AL. Early pal-
liative care for patients with metastatic
non–small-cell lung cancer. New England
Journal of Medicine 363.8. 2010. 733-742.
7. MORRIS, CULLEN D., ET AL. Palliative
management of malignant airway obstruc-
tion. The Annals of thoracic surgery 74.6.
2002. 1928-1933.
8. H AMAI, YOICHI, ET AL. Airway Sten-
ting for Tracheal Obstruction Due to
Lymph Node Metastasis of Hepatocellu-
Miolo.indd 273
Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
lar Carcinoma. Anticancer research 33.4.
2013. 1761-1764.
9. HADIQUE, SARAH, M. B. B. S. Prasoon
Jain, and Atul C. Mehta. Therapeutic Bron-
choscopy for Central Airway Obstruction.
Interventional Bronchoscopy. Humana
Press. 2013. 143-176.
10. GREENBERG, JEFFREY E., M. A. FIS-
CHL, AND J. R. BERGER. Upper air-
way obstruction secondary to acquired
immunodeficiency syndrome-related
Kaposi's sarcoma. CHEST Journal 88.4.
1985:638-640.
11. FOLCH, ERIK, AND ATUL C. MEHTA.
Airway interventions in the tracheobron-
chial tree. Seminars in respiratory and
critical care medicine. vol.29, n.4. Thieme
Medical Publishers, 2008.
12. CHEN TF, BRAIDLEY PC, SHNEERSON
JM, WELLS FC. Obstructing tracheal li-
poma: management of a rare tumor. Ann
Thorac Surg. 1990. 49:137–9.
13. M ATHISEN DJ, GRILLO HC. Endosco-
pic relief of malignant airway obstruction.
Ann Thorac surg. 1989. 48:469–75.
14. BAKER, G. L., AND H. J. BARNES. Su-
perior vena cava syndrome: etiology, diag-
nosis, and treatment. American Journal of
critical care 1.1. 1992. 54-64.
15. ERNST, ARMIN, ET AL. Central airway
obstruction. American journal of respi-
ratory and critical care medicine 169.12.
2004. 1278-1297.
16. A MJADI, KAYVAN, ET AL. Impact of
interventional bronchoscopy on quality of
life in malignant airway obstruction. Res-
piration 76. 2008. 421-428.
17. DOS ANJOS, DANIEL MARCHI, ET AL.
Endopróteses: opção terapêutica para este-
noses traqueobrônquicas adquiridas Tra-
cheobronchial stents: terapeutic option for
acquired tracheobronchial stenosis.
18. HARDY, JANET R., ET AL. A prospecti-
ve survey of the use of dexamethasone on
a palliative care unit. Palliative medicine
15.1. 2001. 3-8.
19. H AWKINS, DONALD B., DENNIS M.
CROCKETT, AND TONY K. SHUM.
Corticosteroids in airway management.
273
17/04/2014 14:11:35
 Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
Otolaryngology Head and Neck Surgery
91.6. 1983. 593-596.
20. TANNOCK I, GOSPODAROWICZ M,
MEAKIN W, PANZARELLA T, STEW-
WART L, RIDER W. Treatment of metas-
tatic prostatic cancer with low dose pred-
nisolone: evaluation of pain and quality
of life as pragmatic indices of response. J
Clin Oncol. 1989. 7:590–597.
21. R EMINGTON S, MEAKIN G. Nebuli-
sed adrenalina 1:1000 in the treatment of
croup. Anaesthesia. 1986. 41: 923-6
22. HOPWOOD, PENELOPE, AND RI-
CHARD J. STEPHENS. Depression in
patients with lung cancer: prevalence and
risk factors derived from quality-of-life
data. Journal of Clinical Oncology 18.4.
2000. 893-893.
23. Curtis JL, Mahlmeister M, Fink JB,
Lampe G, Matthay MA, Stulbarg MS.
Helium oxygen gas therapy: Use and
availability for the emergency treatment
of inoperable airway obstruction. Chest.
1986. 90:455-7.
24. CURTIS JL, MAHLMEISTER M, FINK
JB, LAMPE G, MATTHAY MA, STUL-
BARG MS. Helium oxygen gas therapy:
Use and availability for the emergency
treatment of inoperable airway obstruc-
tion. Chest. 1986. 90:455-7.
25. R IPAMONTI, C. Management of dyspnea
in advanced cancer patients. Supportive
Care in Cancer 7.4. 1999. 233-243.
26. MICHAUD, GAËTANE. Malignant Cen-
tral Airway Obstruction. Principles and
Practice of Interventional Pulmonology.
2013. 259-268.
27. M ATHISEN DJ, GRILLO HC. Endosco-
pic relief of malignant airway obstruction.
Ann Thorac surg. 1989. 48:469–75.
28. BREITENBUCHER, ALBRECHT, ET AL.
Long-Term Follow-Up and Survival after
UltraflexTM Stent Insertion in the Ma-
nagement of Complex Malignant Airway
Stenoses. Respiration 75.4. 2008. 443-449.
29. CHUNG, FU-TSAI, ET AL. An outcome
analysis of self-expandable metallic stents
in central airway obstruction: a cohort
study. J Cardiothorac Surg 6.1. 2011.
30. WOOD DE. Airway stenting. Chest Surg
Clin N Am. 2001. 11(4):841-60.
274
Miolo.indd 274
31. CAVALIERE S, VENUTA F, FOCCOLI
P, TONINELLI C, LA FACE B. Endos-
copic treatment of malignant airway obs-
tructions in 2.008 patients. Chest. 1996.
110(6):1536-42.
32. SUTEDJA G, SCHRAMEL F, VAN KRA-
LINGEN K, ET AL. Stent placement is
justifiable in end stage patients with ma-
lignant airway tumor. Respiration. 1995.
62:148-50.
33. COOPER JD, PEARSON FG, PATTER-
SON GA, ET AL. Use of silicone stents in
the management of airway problems. Ann
Thorac Surg. 1984. 47:371-8.
34. WASSERMANN K, KOCH A, MUL-
LER-EHMSEN J, REUTER M, MICHEL
O, ECKEL HE. Clinical and laboratory
evaluation of a new thin-walled self-ex-
panding tracheobronchial silicone stent:
progress and pitfalls. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1997. 114(4):527-34.
35. GAISSERT HA, GRILLO HC, WRIGHT
CD, DONAHUE DM, WAIN JC, MATHI-
SEN DJ. Complication of benign tracheo-
bronchial strictures by self-expanding
metal stents. J Thorac Cardiovasc. Surg.
2003. 126:744-7.
36. THEODORE, PIERRE R. Emergent mana-
gement of malignancy-related acute airway
obstruction. Emergency medicine clinics
of North America 27.2. 2009. 231-241.
37. SAITO Y, IMAMURA H. Airway stenting.
Surg Today. 2005. 35:265–70.
38. GRILLO HC. Tracheal T tubes. Surgery of
the trachea and bronchi. Cap 35.
39. M AKRIS D, MARQUETTE CH. Tracheo-
bronchial stenting and central airway re-
placement. Curr Opin Pulm Med. 2007.
13:278–283.
40. MOSTAFA BE. Endoluminal stenting for
tracheal stenosis. Eur Arch Otorhino-
laryngol. 2003. 260:4658.
41. DUMON JF. A dedicated tracheobron-
chial stent. Chest. 1990;97(2):328-32.
42. ZANNINI, PIERO, ET AL. Self-expan-
ding stents in the treatment of tracheo-
bronchial obstruction. CHEST Journal
106.1 1994. 86-90.
43. WASSERMANN K, KOCH A, MUL-
LER-EHMSEN J, REUTER M, MICHEL
O, ECKEL HE. Clinical and laboratory
evaluation of a new thin-walled self-ex-
17/04/2014 14:11:35

panding tracheobronchial silicone stent:
progress and pitfalls. J Thorac Cardiovasc
Surg. 1997. 114(4):527-34.
44. FREITAG L, TEKOLF E, GRESCHUCH-
NA D. Development of a new insertion
technique and a new device for the pla-
cement of bifurcated airway stents. Surg
Endosc. 1994. 8(12):1409-11.
45. EDELL ES, COLT HG, DUMON JF. Tra-
cheobronchial prostheses. In: Prakash
UBS, editor. Bronchoscopy. New York:
Raven Press. 1994. p.301-11.
46. SIMONE II, CHARLES B., AND JOSHUA
A. JONES. Palliative care for patients with
locally advanced and metastatic non-s-
mall cell lung cancer. Annals of Palliative
Medicine 2.4. 2013. 178-188.
47. PERIC, R., ET AL. Diagnostic and Thera-
peutic Approaches in Respiratory Endos-
copy. 2013.
48. BOLLIGER, C. T., ET AL. Therapeutic
bronchoscopy with immediate effect: la-
ser, electrocautery, argon plasma coagu-
lation and stents. European Respiratory
Journal 27.6 2006. 1258-1271.
49. SCHUMANN C, HETZEL M, BABIAK
AJ, ET AL. Endobronchial tumor debul-
king with a flexible cryoprobe for imme-
diate treatment of malignant stenosis. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2010. 139:596.
50. SUH JH, DASS KK, PAGLIACCIO L, ET
AL. Endobronchial radiation therapy with
or without neodymium yttrium alumi-
num garnet laser resection for managing
malignant airway obstruction. Cancer.
1994. 73:2583–8.
51. TREDANIEL J, HENNEQUIN C, ZAL-
CMAN G, ET AL. Prolonged survival af-
ter high-dose rate endobronchial radiation
for malignant airway obstruction. Chest.
1994. 105:767–72.
52. MUTO, PAOLO, ET AL. High-dose rate
brachytherapy of bronchial cancer: treat-
ment optimization using three schemes
of therapy. The Oncologist 5.3. 2000. 209-
214.
53. ANACAK, YAVUZ, ET AL. High dose
rate endobronchial brachytherapy in com-
bination with external beam radiotherapy
for stage III non-small cell lung cancer.
Lung cancer 34.2. 2001. 253-259.
Miolo.indd 275
Capítulo 30 - Obstrução maligna das vias aéreas
54. OZKOK, SERDAR, ET AL. High dose rate
endobronchial brachytherapy in the ma-
nagement of lung cancer: response and
toxicity evaluation in 158 patients. Lung
Cancer 62.3. 2008. 326-333.
55. TREDANIEL J, HENNEQUIN C, ZAL-
CMAN G, WALTER S, HOMASSON JP,
MAYLIN C, ET AL. Prolonged survival
after high-dose rate endobronchial radia-
tion for malignant airway obstruction.
Chest. 1994. 105:767-72.
56. DUDGEON, DEBORAH J., ET AL. Dysp-
nea in cancer patients: prevalence and
associated factors. Journal of pain and
symptom management 21.2. 2001. 95-102.
57. 
COLT HG, HARRELL JH. Therapeutic
rigid bronchoscopy allows level of care
changes in patients with acute respiratory
failure from central airways obstruction.
Chest. 1997. 112:2026.
58. FELLER-KOPMAN D. Acute complica-
tions of artificial airways. Clin Chest Med.
2003. 24:445–55.
59. PATIL VP. Airway emergencies in cancer.
Indian J Crit Care Med. 2007. 11:36-44.
60. CHOO SP, LIM DW, LO CP, KOONG HN,
TAO M, LIM CH. Variable problems in
lymphomas: CASE 1. Burkitt's lymphoma
presenting with central airway obstruc-
tion. J Clin Oncol. 2005. 23:8112-3.
61. International Consensus Conferences in
Intensive Care Medicine. Noninvasive po-
sitive pressure ventilation in acute respira-
tory failure. Am J Respir Crit Care Med.
2001. 163: 283–291.
62. CHU C-M CHAN V, WONG IWY, LE-
UNG W-S, LIN AWN, CHEUNG K-F.
Noninvasive ventilation in patients with
acute hypercapnic exacerbation of chro-
nic obstructive pulmonary disease who
refused endotracheal intubation . Crit
Care Med. 2004. 32:372–377.
63. CHEN K, VARON J, WENKAR OC. Ma-
lignant airway obstruction: recognition
and management. J Emerg Med. 1998.
16:83-92.
64. EARLE CC, LANDRUM MB, SOUZA JM,
NEVILLE BA, WEEKS JC, AYANIAN JZ.
Aggressiveness of cancer care near the
end of life: is it a quality-of-care issue? J
Clin Oncol. 2008. 26:3860-3866.
275
17/04/2014 14:11:35
 Parte 4
Controle dos sintomas refratários

Miolo.indd 277 17/04/2014 14:11:35

 Sedação paliativa
INTRODUÇÃO
Pacientes em fases avançadas de doenças,
oncológicas ou não, podem apresentar sinto-
mas de difícil controle, sejam eles físicos ou
psicoexistenciais, gerando extremo sofrimen-
to para paciente e família. Na grande maioria
dos casos, tal sintomatologia pode ser contro-
lada com sucesso. Porém, em alguns pacientes
o controle completo não é atingido, ou seja,
tornam-se refratários. Para esses casos a seda-
ção paliativa é uma opção.1,2
A sedação paliativa é um tema relativa-
mente novo, os primeiros dados de literatura
datam de 1990 e, desde então, poucos estu-
dos foram realizados. Os estudos existentes
não apresentam padronizações (drogas, do-
ses, definições, populações, guidelines), difi-
cultando a interpretação dos dados obtidos.
Muito dessa dificuldade em desenhar estu-
dos representativos e controlados esbarram
em questões éticas e legais.3-5
Inicialmente denominada sedação termi-
nal, rapidamente essa terminologia foi aban-
donada devido à margem de interpretações
errôneas que causava, levando a impressão
de que a sedação poderia ser utilizada para
“terminar a vida”.6
Porém, diferentemente da eutanásia, a
sedação paliativa não tem como objetivo
abreviar a vida e atualmente essa distinção é
Miolo.indd 279
31
CAPÍTULO
Amanda Aranha
Clineu de Mello Almada Filho
bastante conhecida entre os profissionais que
trabalham com Cuidados Paliativos. Porém,
infelizmente, ainda pode ser fator de confu-
são entre leigos e profissionais de saúde de
outras áreas.5,7
Essa modalidade terapêutica pode ser
bastante eficaz, chegando a atingir taxas de
sucesso de mais de 90% de controle para al-
guns sintomas. Sua prevalência é bastante
variada, pela falta de padronização e diferen-
ças socioculturais, podendo ser encontrada
de 3,1% a 52% nos diferentes serviços.5,8
CONCEITOS
Sedação paliativa é a administração de-
liberada de medicamentos sedativos com
o objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e
refratários reduzindo o nível de consciência
do paciente com doença avançada terminal,
após decisão conjunta com paciente ou, na
impossibilidade, com seu responsável.1,3,7,9
Sintoma refratário é considerado aquele
que não pode ser adequadamente controla-
do, independente das inúmeras e repetidas
tentativas de encontrar um tratamento tole-
rável; quando todas as outras modalidades
terapêuticas (farmacológicas e não farma-
cológicas) falharam em aliviar o sintoma
mesmo na presença de equipe especializa-
da na área. 3,10
17/04/2014 14:11:35
 Capítulo 31 - Sedação paliativa
Difere-se do sintoma difícil de tratar, pois
independente do esforço da equipe de Cuida-
dos Paliativos, a sintomatologia não pode ser
adequadamente controlada sem comprome-
ter o nível de consciência do paciente.2
CLASSIFICAÇÃO DA SEDAÇÃO
Não obrigatoriamente a sedação palia-
tiva é profunda e contínua. Ela deve ser in-
dividualizada e titulada até que se alcance o
alívio do sintoma, ressaltando que o objetivo
final é sedar o sintoma e não necessariamen-
te o paciente.11
Uma das maiores dificuldades de com-
paração entre os estudos no tema é exata-
mente o tipo de sedação paliativa aplicada.
Alguns estudos não especificam as modali-
dades incluídas, outros excluem um ou ou-
tro tipo, não permitindo uma comparação
direta entre eles.3
A sedação paliativa pode ser didatica-
mente classificada entre:
• Superficial: quando o paciente ainda
pode manter um nível de consciência
que o permita se comunicar de alguma
forma. Também chamada sedação pro-
porcional.
• Profunda: quando a inconsciência é
atingida parcial ou inteiramente. Ou-
tras denominações encontradas seriam
sedação total ou sedação pesada.
• Intermitente: permite períodos em que
o paciente permanece alerta.
• Contínua: a sedação e inconsciência
são mantidas de forma permanente até
o falecimento do paciente.
• Primária: o objetivo inicial e principal
da administração do medicamento é a
diminuição do nível de consciência.
• Secundária: a sedação é efeito farmaco-
lógico de medicações usadas para con-
trole de um sintoma específico, como
uso de opioides para dor ou antipsicó-
ticos para delirium.2,11-13
INDICAÇÕES
Pacientes em fase final de vida podem
experimentar uma gama de sintomas, físicos
e emocionais, que trazem demasiado sofri-
280
Miolo.indd 280
mento. Dados de literatura apontam que em
cerca de 80% dos pacientes esses sintomas
apresentam piora crescente e progressiva nes-
sa fase. E que apenas 30% dos sintomas que
necessitam sedação são sintomas novos.11,14
Os sintomas refratários mais prevalen-
tes são dor (52% - 96%), delirium agitado
(24% - 95%) e dispneia (39% - 40%), além
de sofrimentos existenciais. Outros sin-
tomas também encontrados são náuseas e
vômitos, fadiga, convulsão e inquietude,
porém qualquer sofrimento que se torne
refratário teria indicação de ser tratado.
Em cerca de metade dos pacientes, mais de
um sintoma pode ser encontrado e, segun-
do alguns autores, até 25% dos pacientes
podem apresentar pelo menos quatro sin-
tomas refratários concomitantes.7,11
Além de sintomas crônicos, alguns sinto-
mas de início mais abrupto podem ser indica-
ção de sedação paliativa, como hemorragias
maciças, convulsões, mioclonias e dispneia
súbita. Nesses casos, o consentimento do res-
ponsável pode se tornar mais difícil, uma vez
que uma decisão rápida necessita ser tomada,
porém, este sempre deve ser tentado.15
O sofrimento psicoexistencial também é
uma constante nessa fase de doença e todo o
suporte deve ser oferecido, com auxílio psi-
cológico e espiritual, embora muitos dos ca-
sos permaneçam como sintomas refratários.
Até 27% dos casos de sedação paliativa são
iniciados por sofrimento pscioexistencial ex-
clusivamente, como ansiedade, angústia, fal-
ta de sentido ou sentir-se um fardo, medo de
se tornar dependente e isolamento. Situações
em que o único sintoma necessitando seda-
ção é o emocional, são difíceis de conduzir
e não há consenso na literatura. Alguns au-
tores evitam a sedação nesses casos, mas em
contrapartida, muitos acreditam se tratar de
uma indicação precisa. Os casos de sedação
exclusivamente por sintomas não físicos vêm
aumentando nos últimos anos.3,5,11,14
Delirium é um problema comum e, quan-
do na forma agitada, pode conferir um pior
prognóstico quanto ao controle efetivo da
sintomatologia e ao aparecimento de compli-
cações oriundas da sedação. O delirium exa-
17/04/2014 14:11:35

cerba a dor e traz sofrimento para o paciente
e a família. Portanto, deve ser prontamente
tratado.7,16
Morte iminente com intenso sofrimen-
to também indica sedação paliativa, a fim
de prover uma morte digna e tranquila. Tal
situação não é o habitual, uma vez que a
maioria das mortes não necessita sedação.
Todos os casos devem ser cuidadosamente
analisados e individualizados e, naqueles em
que houver sofrimento intenso, dificuldade
respiratória ou agitação, indica-se a sedação.5
Todos os pacientes avaliados para início
de sedação paliativa devem obrigatoriamente
estar em fase final de doença. Todas as pos-
síveis causas reversíveis devem ter sido aven-
tadas e adequadamente tratadas. A avaliação
de equipe especializada é mandatória, já
que alguns sintomas podem não estar sendo
completamente controlados por médicos ge-
neralistas. A tentativa de se trocar o opioide
sempre é válida, uma vez que sua toxicidade
pode ser a causa do sintoma dito refratário.
Antes de iniciar a sedação paliativa, deve-se
ter certeza de que todas as medidas cabíveis
foram tentadas, inclusive as não farmacoló-
gicas e a sedação intermitente.1,5,7,11,16
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Não é objetivo da sedação paliativa abre-
viar o tempo de vida, embora em uma mino-
ria dos casos isso possa ocorrer. É o chamado
duplo efeito, em que a intenção é tratar um
sintoma não controlado, objetivando alívio
do sofrimento, mas pode haver redução da
sobrevida do paciente como consequência
da terapêutica implantada. Nesse contexto,
a sedação paliativa difere da eutanásia, pois
os objetivos iniciais são completamente dis-
tintos, já que a eutanásia visa provocar uma
morte rápida como forma de alcançar a ces-
sação do sofrimento.2,8,11
Sempre que houver indicação de sedação
paliativa essa modalidade deve ser previa-
mente discutida com o paciente e a família,
pontuando-se os benefícios, possíveis riscos
e opções. Nem sempre é necessário, ou ade-
quado, expor explicitamente toda a situação
ao paciente. A contextualização falará muito
Miolo.indd 281
Capítulo 31 - Sedação paliativa
por si e o paciente perceberá a gravidade do
caso quando vir toda a equipe reunida, jun-
tamente com a família, a seriedade com que
serão passadas as informações, a expressão
de todos os presentes, além da percepção de
que o tratamento não é mais suficiente para
abrandar seu sofrimento. Todavia, é im-
portante deixar o paciente confortável para
questionar aquilo o que gostaria de saber, des-
sa maneira todas as dúvida podem ser esclare-
cidas pela equipe de Cuidados Paliativos.5,7,11
Em circunstâncias em que o paciente ain-
da mantém-se consciente e lúcido, sua vonta-
de é a que deve prevalecer. Em caso de não
apresentar mais autonomia, o mais indicado
é procurar saber quais eram suas vontades e
buscar o consentimento da família e respon-
sáveis. Tudo deve ser devidamente registrado
em prontuário.5,8,11
MEDICAÇÕES
Algumas classes de medicamentos po-
dem ser utilizadas com o objetivo de sedação.
Os mais utilizados são os benzodiazepínicos
e, dentre eles, o midazolam. Barbitúricos,
opioides, anticonvulsivantes e antipsicóticos
também são utilizados.7,11
Apesar de não haver consenso quanto as
doses, duração da sedação ou esquema me-
dicamentoso, algumas orientações devem
ser seguidas, como utilizar sedativos segu-
ros, sempre iniciar com dose baixa e titular
de acordo com a intensidade dos sintomas,
a resposta individual e os antecedentes pes-
soais do paciente, além da experiência pro-
fissional da equipe de Cuidados Paliativos.5,14
O midazolam é o mais utilizado para in-
duzir sedação por apresentar diversas van-
tagens, entre elas, seu rápido início de ação,
fácil titulação, meia vida curta e presença de
antídoto (flumazenil). Permite ainda sua as-
sociação a outras drogas e administração via
subcutânea. Segundo estudos, sua dose média
varia de 18,5mg a 40mg/dia, porém, há relatos
de pacientes que chegaram a receber 450mg ao
dia. Doses mais altas são geralmente necessá-
rias em pacientes mais jovens, que já faziam
uso prévio de benzodiazepínicos, sem icterícia
e que fazem uso prolongado da sedação.5,7,8,12
281
17/04/2014 14:11:35
 Capítulo 31 - Sedação paliativa
Os opioides são outra classe bastante
prescrita, mas não devem ser utilizados para
sedação primária. Sua indicação é princi-
palmente em casos em que já era necessária
sua administração para controles de outros
sintomas, como dispneia ou dor, e acaba-se
utilizando como sedação secundária. Mes-
mo nessas situações, cerca de 40% dos casos
necessitam alterar a medicação por controle
insatisfatório dos sintomas, tendo o midazo-
lam como principal escolha. Caso seja indis-
pensável manter o opioide, deve-se reduzir a
dose antes de associar o benzodiazepínico.5,11
Barbitúricos são sedativos potentes,
porém com efeitos colaterais importantes,
como instabilidade cardiovascular e respi-
ratória, além de rápida tolerância, inviabi-
lizando seu uso mais disseminado em seda-
ção paliativa.5,8,11
Os antipsicóticos, dentre eles o halope-
ridol e clorpromazina, não são sedativos e,
portanto, não tem um bom efeito quando
utilizados para esse fim, exceto em casos de
delirium agitado, quando podem ser conside-
rados uma boa opção. Devem ser utilizados
para controle de sintomas e, consequente-
mente podem causar sedação secundária.
Contudo, quando utilizados isoladamente
chegam a falhar em metade dos casos, quan-
do devem ser substituídos ou combinados a
um benzodiazepínico.3,5,7,11
O fenobarbital também é citado por al-
guns autores, mas não é mais eficaz do que
o midazolam para induzir sedação. Também
não se mostrando superior em mantê-la.12
O propofol é um anestésico geral com
dados ainda bastante restritos em literatura
paliativa. É um sedativo que apresenta meia
vida curta (30-60 minutos), metabolização
hepática e não renal, rápida titulação até
doses necessárias, além de veloz reversão ao
se interromper sua infusão. Seus principais
efeitos adversos são depressão respiratória,
hipotensão, efeito inotrópico negativo, além
de dor no local de administração. Seu uso
torna-se restrito uma vez que necessita mo-
nitoração e presença de equipe devidamente
treinada e habilitada enquanto durar sua in-
fusão. Apesar dos dados ainda limitados para
282
Miolo.indd 282
essa finalidade, 10 a 15% das sedações palia-
tivas habituais falham em aliviar adequada-
mente os sintomas e, nessas ocasiões, o pro-
pofol pode ter uma indicação mais precisa.14
EFICÁCIA E SEGURANÇA
A sedação paliativa é uma modalidade te-
rapêutica relativamente segura e eficaz, com
descrição de taxas de até 90% de sucesso.12,17
Os instrumentos de avaliação dos sinto-
mas não são padronizados e em alguns ca-
sos são escalas subjetivas, o que dificulta a
comparação dos dados. Além do fato de as
populações analisadas serem, em geral, res-
tritas a alguns serviços e instituições, não se
sabendo ao certo se é possível a generaliza-
ção de tais dados.12
Após iniciada a sedação, cerca de 80%
dos pacientes chegam à sedação profunda
em menos de 120 minutos e menos da meta-
de volta a acordar, quando utilizado midazo-
lam, fenobarbital ou associação de ambos.12
O controle total da sintomatologia é al-
cançado de 60 minutos a 48 horas após o
início da sedação. Sendo esse intervalo uma
questão importante, já que o inicio da seda-
ção gera uma expectativa na família e os ca-
sos em que o alivio rápido dos sintomas não
ocorre, acarretam um estresse emocional
bastante grande.5,12,18
Também são descritos bons resultados
com sedação intermitente. Com a ressalva de
que o acompanhamento deve ser ainda mais
rigoroso, a fim de evitar a oscilação do con-
trole dos sintomas. Apesar disso, muitas das
sedações intermitentes acabam por ser con-
vertidas para contínua em fase final de vida.2
As famílias também relatam resulta-
dos satisfatórios, embora mantenham uma
exaustão emocional, por vezes associada a
sentimentos de culpa. Raramente julgam se
tratar de um ato indigno ou ineficaz, mas ex-
pressam vontade de se despedir antes de ini-
ciado o procedimento e de serem informados
pela equipe de que a sedação era a melhor,
muitas vezes a única opção.5
A sedação pode apresentar alívio ineficaz
em 17% dos casos, sendo que a taxa de sin-
tomas intoleráveis após quatro horas costu-
17/04/2014 14:11:35

ma ser ainda menor, com náusea tendendo a
nulo, dispneia próximo de 10%, delirium gra-
ve 4% e dor em torno de 2%. Por isso, alguns
autores salientam a necessidade de reavalia-
ção do diagnóstico nos casos de dor refratá-
ria a altas doses de opioides.12
Os efeitos adversos mais comuns em de-
corrência da sedação são sonolência e dimi-
nuição da comunicação. Apenas 7% dos pa-
cientes sedados por mais de quatro horas ain-
da mantêm a habilidade de se comunicar de
alguma maneira. Mas essa arresponsividade
em relação aos não sedados só se torna signi-
ficativa nos últimos três dias de vida. Alguns
dos sedativos mais utilizados podem causar
tolerância, necessitando aumento progressi-
vo de doses, principalmente quando usados
por períodos mais longos.12
Efeitos colaterais mais graves apresen-
tam prevalência de 22%, como aspiração,
bradipnéia, agitação por efeito paradoxal,
instabilidade cardiovascular, depressão res-
piratória e parada cardiorrespiratória, sendo
a última descrita em cerca de 4% dos casos.
Os efeitos adversos ditos graves são mais co-
muns em pacientes com delirium agitado e
pior status.11,12
SOBREVIDA
O objetivo da sedação paliativa não é alte-
rar tempo de sobrevida e é isso que demons-
tra a maioria dos estudos. Redução da expec-
tativa de vida pode acontecer, porém em ca-
sos isolados, não em nível populacional. Esse
é um efeito presumido, mas não comprovado
da sedação, já que alguns estudos não de-
monstraram alteração de sobrevida estatisti-
camente significativa em pacientes sedados e
não sedados.1,5,12
Noventa e um por cento dos médicos pa-
liativistas que utilizaram essa modalidade
terapêutica estimam ter reduzido a sobrevi-
da dos pacientes em no máximo 24 horas e
98% em menos de uma semana. A redução
do tempo de sobrevida secundário à sedação
paliativa é o chamado duplo efeito, já expla-
nado anteriormente.5
Um período relativamente curto entre
inicio da sedação e morte é descrito com fre-
Miolo.indd 283
Capítulo 31 - Sedação paliativa
quência, com expectativa não ultrapassando
uma semana na imensa maioria dos casos.
Ventafridda demonstrou sobrevida de dois
dias, Morita et al de 3,9 dias, Stone et al 1,3
dias. Seis por cento dos pacientes falecem logo
após iniciada a sedação. Não se sabe ao certo
se por progressão da doença ou pelo potencial
de redução de sobrevida. Foi demonstrado
ainda que a sobrevida é maior nos pacientes
que receberam pelo menos uma semana de se-
dação do que naqueles que não a receberam ou
que receberam por até 48 horas.4,7,11
SUPORTE NUTRICIONAL E HÍDRICO
Uma vez iniciada a sedação, alguns pa-
cientes ainda apresentam nível de consciên-
cia suficiente para manterem aporte nutri-
cional e hídrico via oral. Contudo, a maioria
perde essa capacidade e uma decisão deve
ser tomada em relação a manter ou não uma
administração artificial. Embora não haja
concordância universal e o tema seja contro-
verso, a maioria tende a respeitar a vontade
prévia do paciente.8
O suporte artificial pode ser considerado
tratamento fútil, uma vez que interfere no
processo natural de morte, pode acarretar
sofrimento adicional e não altera a mortalida-
de.7,8
Uma tendência é manter a situação en-
contrada anteriormente à sedação, ou seja,
pacientes que já estavam em uso de meios
artificiais, em geral, tem a terapêutica manti-
da; em média, 20% a 69% optam por manter,
enquanto que 24% a 44% acabam reduzindo
o aporte artificial após a sedação.5,12,19
O suporte artificial é poupado em torno
de 35-64% das ocasiões, sendo que em alguns
serviços a hidratação parenteral pode chegar
a zero. A decisão de manter o paciente sem
aporte nutricional ou hídrico pode ser mais
fácil nos casos em que a ingestão já se encon-
trava bastante reduzida antes da sedação.1
PARTICULARIDADES EM GERIATRIA
Como os Cuidados Paliativos foram ini-
cialmente direcionados aos pacientes porta-
dores de câncer, a literatura para pacientes
sem malignidade é menos rica. Entretanto,
283
17/04/2014 14:11:35
 Capítulo 31 - Sedação paliativa
desenvolveu-se uma demanda e interesse
mundial em paliar outros tipos de doenças in-
curáveis e progressivas, sendo que a demência
se encaixa perfeitamente nesse contexto.1,20
Pela escassez de trabalhos, torna-se
mais difícil estabelecer expectativa de vida
dessa população. E a dificuldade em esti-
mar tempo de sobrevida pode atrapalhar
a aplicação da sedação paliativa, que, por
definição, deve ser iniciada apenas em fase
final de vida (consideradas por alguns au-
tores em duas semanas).1
Felizmente, alguns estudos observacio-
nais de sedação paliativa em idosos já vêm
sendo desenhados e aplicados, principal-
mente em instituições de longa permanência.
Os resultados obtidos apontam que a popula-
ção que recebe essa modalidade terapêutica
é preferencialmente feminina, muito idosos,
com presença de pelo menos dois sintomas
refratários e com expectativa de vida que não
ultrapassa sete dias.1
Após iniciada a sedação, 89% experi-
mentam alívio completo dos sintomas, com
sobrevida média de 2,8 dias. Apenas 2% ne-
cessitam sedação muito profunda, sendo que
47% mantêm nível de consciência entre aler-
ta e resposta a estímulo físico.1
Dentre as drogas utilizadas, o midazolam
é a primeira escolha (91% dos casos). Com
sua dose inicial média de 31mg/dia e dose
final média de 48mg/dia. Opioides são os se-
gundo mais utilizados, com morfina presen-
te em até 64% de todas as sedações, sempre
em administração subcutânea, com dose ini-
cial média de 47mg e final de 65mg diários.
Haloperidol (18%) e associação de opioide e
benzodiazepínico (65%) também são recor-
rentes em sedação paliativa de pacientes com
demência avançada.1
Os sintomas refratários mais relatados
foram dor, ansiedade, exaustão, dispneia e
delirium. Sendo que 82% apresentavam ao
menos dois desses. Dado que não difere do
restante da literatura.1
Antes de iniciada a sedação, 17% não
apresentava ingestão hídrica e nutricional,
enquanto que 82% ingeriam menos de 500
mililitros por dia.1
284
Miolo.indd 284
Resumindo, apesar da diferença fisiopa-
tológica entre câncer e demência, não foram
encontradas diferenças estatísticas entre es-
sas populações. A única ressalva é em relação
à sobrevida estimada no momento em que
surge a indicação de sedação paliativa, que
nos idosos demenciados é menor (em torno
de sete dias). Porém, quanto à terapêutica, os
resultados são bastante semelhantes. Talvez
pelo fato de os pacientes portadores de neo-
plasias malignas serem em sua maioria ido-
sos também.1
Assim sendo, poderiam os dados obtidos
em pesquisas de populações com neoplasias
malignas serem, em parte e com cautela, ex-
trapolados para esses idosos? Fica a dúvida,
aguardando futuras pesquisas nesse campo.
REFERÊNCIAS
1. VAN DEIJCK RHPD, KRIJNSEN PJC,
HASSELAAR JGJ, VERHAGEN SCAH-
HVM, VISSERS KCP, KOOPMANS
RTCM. The Practice of Continuous Pallia-
tive Sedation in Elderly Patients: A Nation-
wide Explorative Study Among Dutch Nur-
sing Home Physicians. Journal of the Ame-
rican Geriatrics Society. 2010. 58(9):1671–8.
2. OLSEN ML, SWETZ KM, MUELLER PS.
Ethical decision making with end-of-life
care: palliative sedation and withholding
or withdrawing life-sustaining treatments.
Mayo Clinic Proceedings. 2010.
3. MORITA T, TSUNETO S, SHIMA Y. De-
finition of sedation for symptom relief: a
systematic literature review and a propo-
sal of operational criteria. J Pain Symptom
Manage. 2002.
4. VENTAFRIDDA V, RIPAMONTI C, DE
CONNO F. Symptom prevalence and con-
trol during cancer patients' last days of life.
Journal of Palliative Care. 1990.
5. CLAESSENS P, MENTEN J, SCHOTS-
MANS P. Palliative sedation: a review of
the research literature. J Pain Symptom
Manage. 2008.
6. MORITA T, TSUNETO S, SHIMA Y. Pro-
posed definitions for terminal sedation.
The Lancet. 2001.
7. FAINSINGER RL, LANDMAN W, HOS-
KINGS M, BRUERA E. Sedation for un-
17/04/2014 14:11:36

controlled symptoms in a South African
hospice. J Pain Symptom Manage. 1998
Sep;16(3):145–52.
8. MORITA T, CHINONE Y, IKENAGA M,
MIYOSHI M, NAKAHO T, NISHITA-
TENO K, ET AL. Ethical Validity of Pal-
liative Sedation Therapy: A Multicenter,
Prospective, Observational Study Con-
ducted on Specialized Palliative Care
Units in Japan. J Pain Symptom Manage.
2005. 30(4):308–19.
9. B ROECKAERT B. Palliative sedation
defined or why and when sedation is
not euthanasia. J Pain Symptom Ma-
nage. 2000.
10. CHERNY NI, PORTENOY RK. Seda-
tion in the management of refractory
symptoms: guidelines for evaluation
and treatment. Journal of palliative
care. 1994.
11. MORITA T, INOUE S, CHIHARA S.
Sedation for symptom control in Japan:
the importance of intermittent use and
communication with family members. J
Pain Symptom Manage. 1996.
12. MORITA T, CHINONE Y, IKENAGA
M, MIYOSHI M, NAKAHO T, NISHI-
TATENO K, ET AL. Efficacy and sa-
fety of palliative sedation therapy : A
multicenter, prospective, observatio-
nal study conducted on specialized
palliative care units in Japan. J Pain
Symptom Manage. Elsevier. 2005.
30(4):320–8.
Miolo.indd 285
Capítulo 31 - Sedação paliativa
13. L  A SECPAL DE CÉ, SALES JI. As-
pectos éticos de la sedación en Cui-
dados Paliativos. Med Pal. 2002.
14. MCWILLIAMS K, KEELEY PW, WA-
TERHOUSE ET. Propofol for Terminal
Sedation in Palliative Care: A Systematic
Review. Journal of Palliative Medicine.
Mary Ann Liebert, Inc. 140 Hugue-
not Street, 3rd Floor New Rochelle, NY
10801 USA. 2010. 13(1):73–6.
15. K IRA CM. Sedação Paliativa. Manual
de Cuidados Paliativos da ANCP. 1st ed.
Rio de Janeiro: Diagraphic. 2009.
16. FABBRO ED, REDDY SG, WALKER P.
Palliative sedation: when the family and
consulting service see no alternative.
Journal of Palliative Medicine. 2007.
17. SALES JP. European Journal of Palliative
Care. 2001.
18. MORITA T, IKENAGA M, ADACHI I,
NARABAYASHI I, KIZAWA Y, HONKE
Y, ET AL. Family experience with pallia-
tive sedation therapy for terminally ill
cancer patients. J Pain Symptom Mana-
ge. 2004. 28(6):557–65.
19. CAMERON D, BRIDGE D, BLITZ-LIN-
DEQUE J. Use of sedation to relieve re-
fractory symptoms in dying patients:
original article. 2004.
20. BARFORD KL, D'OLIMPIO JT. Symp-
tom management in geriatric oncology:
practical treatment considerations and
current challenges. Current treatment
options in oncology. 2008.
285
17/04/2014 14:11:36
 Parte 5
Estratégias Adjuvantes em Cuidados Paliativos

Miolo.indd 287 17/04/2014 14:11:36

 Cirurgia paliativa
INTRODUÇÃO
Todo médico deve ser capaz de controlar
sintomas de doenças avançadas e solicitar
avaliação e acompanhamento de especialis-
tas em Cuidados Paliativos, se necessário.
Quando o tratamento específico de doenças
subjacentes não é possível, os sintomas que
causam desconforto devem ser aliviados com a
utilização de terapia farmacológica e não far-
macológica (fisioterapia, acupuntura, TENS). A
avaliação do paciente por outras especialidades
quando os sintomas não respondem à interven-
ções convencionais é de grande importância,
pois podem ser propostas condutas específi-
cas que auxiliam no controle do desconforto
e melhoram a qualidade de vida. O anestesista
poderá realizar bloqueios nervosos para dor
crônica assim como o ortopedista poderá, na
estabilização de fraturas, promover alívio da
dor causada em geral pelo desvio. Fraturas de
coluna podem ser estabilizadas por neuroci-
rurgiões ou ortopedistas levando ao controle
da dor causada pela compressão radicular.
Nas questões relacionadas ao cuidado no
fim da vida, a medicina paliativa juntamen-
te com outras especialidades, é fundamental
para que os desejos do paciente sejam honra-
dos, fazendo com que o paciente e sua famí-
lia tenham a certeza de que estão recebendo
todo o cuidado possível.1
Miolo.indd 289
32
CAPÍTULO
Mariana De Carvalho Da Silva
Helio Toshio Ouki
Nos últimos anos, os Cuidados Paliativos
têm recebido maior ênfase principalmente
no tratamento de doenças oncológicas e crô-
nicodegenerativas.2 A assistência ao paciente
com doenças graves e avançadas se faz agora
numa nova perspectiva, mais atraente, com
abordagem multidisciplinar, baseada em evi-
dências na qual as decisões são centradas no
paciente, e não mais na doença. Promovendo
o alívio dos sintomas, minimizando a mor-
bidade, melhorando domínios não físicos,
houve uma redefinição positiva para cirurgia
paliativa.3
Cirurgia paliativa ainda não possui uma
definição consistente na literatura atual.3
Pode ser definida de acordo com a intenção
préoperatória (41% das vezes), de acordo com
o prognóstico individual de cada pacien-
te (27% das vezes) ou até mesmo de acordo
com a evolução no pós-operatório (32% das
vezes).4,5 O termo cirurgia paliativa pode ser
usado então para:
• Descrever uma cirurgia de doença mi-
croscópica ou com lesão residual 3: aqui
temos o conceito de ressecção oncoló-
gica – R0: ressecção completa, R1: le-
são residual microscópica (geralmente
margem comprometida, visto na peça
cirúrgica, pelo patologista), R2: cirur-
gia com lesão residual macroscópica.
17/04/2014 14:11:36
 Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
Nem sempre as ressecções incompletas
são paliativas de princípio. Dependen-
do da situação, tratam-se as margens
com intenção curativa com nova ressec-
ção ou radioterapia.
• Descrever uma cirurgia de doença recor-
rente ou persistente.3 Neste caso, devemos
lembrar que recidiva de doença pode ser
tratada também de forma curativa.
• Cirurgia baseada no controle dos sinto-
mas e qualidade de vida.3, 6 O aumento da
sobrevida torna-se um objetivo secundá-
rio.4 Aqui temos o principal objetivo da
cirurgia paliativa.
Uma série de declarações e iniciativas
educacionais sugere que o campo da cirur-
gia está em permanente modificação, vi-
sando uma transformação na qual o deses-
pero decorrente da falta de cura torna-se
uma esperança de minimizar o sofrimento
com importante impacto na qualidade de
vida dos pacientes.4
Pacientes com câncer ou doenças avan-
çadas experimentam vários sintomas que
estão intimamente associados ao estado
psicológico, aflição e à qualidade de vida.7
A prevalência dos sintomas pode ser in-
fluenciada por características demográficas
e clínicas como: sítio primário do câncer,
o estágio da doença e características indi-
viduais, como idade, gênero e desempenho
funcional.8 A incidência de ansiedade, náu-
sea e vômitos diminui, por exemplo, com
o envelhecimento.9 Este capítulo fará uma
abordagem geral sobre cirurgia paliativa
voltada principalmente para idosos.
OBJETIVOS DA CIRURGIA PALIATIVA
São objetivos da cirurgia paliativa:6,10
• Controle de sintomas presentes ou futuros.
• Controle da dor.
• Manutenção da independência ou função.
• Melhora da imagem corporal.
• Diminuição dos cuidados com o paciente.
• Facilitação de outros tipos de tratamen-
to, como quimioterapia ou radioterapia.
INDICAÇÕES DE CIRURGIA PALIATIVA
São indicações gerais de cirurgia paliativa:6, 10
290
Miolo.indd 290
• Restabelecimento de função: obstrução bi-
liar, gastrointestinal ou de vias aéreas; he-
morragias, nutrição ou falência renal.
• Controle de sintomas: dor, úlceras por
pressão, cirurgia citorredutora para con-
trole de síndromes paraneoplásicas ou
infecções de parede.
• Ablação endócrina: orquiectomia, hi-
pofisectomia, adrenalectomia ou oofo-
rectomia.
PERIOPERATÓRIO DO PACIENTE IDOSO
Comparando com a proporção global da
população total, os idosos necessitam e uti-
lizam mais os serviços de saúde, incluindo
procedimentos cirúrgicos. Vários estudos
revelaram que o aumento das comorbidades,
polifarmácia, fragilidade fisiológica e outros
fatores podem aumentar potencialmente as
complicações e efeitos adversos nesta po-
pulação. O tratamento cirúrgico de adultos
mais velhos é multidimensional e se estende
bem além da técnica cirúrgica programada.11
A principal característica do envelheci-
mento populacional é a fragilidade e devido
a isso, essa população crescente tem desafia-
do os cuidados no fim da vida.12 Fragilidade
pode ser considerada como uma vulnera-
bilidade variável a fatores estressantes em
pessoas de uma mesma idade levando ao
aumento do risco de morte, institucionaliza-
ção e até mesmo, uma resposta desfavorável à
intervenção médica e cirúrgica devido à pre-
sença de múltiplas doenças.13. Muitos idosos
com o avanço de doenças incuráveis acabam
recebendo tratamentos altamente agressivos,
com poucas chances de sucesso e na maio-
ria das vezes, prolongam o sofrimento antes
da morte.14 Mesmo com o avanço da tecno-
logia, cuidados preventivos são importantes
em pessoas mais velhas, quando fragilidade
e demência estiverem presentes, fazendo-se
necessário atendimento e planejamento indi-
vidualizado visando assegurar um padrão de
intervenções para cada problema de saúde,
que refletirá nas metas globais de cuidado e
prognóstico. Deve-se levar em consideração
se procedimentos onerosos resultarão em be-
nefícios clinicamente significativos.13
17/04/2014 14:11:36

Além de realizar uma história completa e
exame físico do paciente, a avaliação préope-
ratória ideal do paciente geriátrico deve se-
guir algumas recomendações específicas:15
• Avaliar a capacidade cognitiva do pacien-
te e a capacidade de compreender a cirur-
gia antecipada.
• Rastreio do paciente para a depressão.
• Identificar os fatores de risco do paciente
de desenvolver delirium pós-operatório.
• Investigação do abuso/dependência de ál-
cool e outras substâncias.
• Avaliação cardiológica préoperatória de
acordo com o American College of Car-
diology/ American Heart Association al-
goritmo para pacientes submetidos a ci-
rurgia não cardíaca.
• Identificar os fatores de risco do paciente
para complicações pulmonares pós-ope-
ratórias e programar estratégias adequa-
das de prevenção.
• Avaliação do estado funcional e histórico
de quedas.
• Avaliar presença de fragilidade.
• Avaliar o estado nutricional do paciente e
considerar intervenções préoperatórias, se
o paciente está em risco nutricional grave.
• Histórico preciso das medicações utili-
zadas e considerar ajustes perioperatório
apropriados. Atentar à polifarmácia.
• Determinar metas e expectativas de tra-
tamento do paciente no contexto dos pos-
síveis resultados do tratamento.
• Avaliar o suporte familiar e social do
paciente.
• Realizar exames diagnósticos necessá-
rios no pré-operatório com foco em pa-
cientes idosos.
• Em oncologia, utilizamos uma escala de
performance status (PS) para indicar os
tratamentos cirúrgicos, radioterápicos
e quimioterapia: PS0: atividade normal;
PS1: sintoma da doença, mas deambula e
leva seu dia a dia normalmente; PS2: Fora
do leito mais de 50% do tempo; PS3: No
leito mais de 50% do tempo, carente de
cuidados mais intensivos; PS4: acamado.
Em geral, até PS2, há possibilidade de tra-
tamento oncológico.
Miolo.indd 291
Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
Embora esta avaliação abrangente possa
exigir maiores recursos e tempo para sua exe-
cução em comparação à avaliação convencio-
nal, estas medidas adicionais são justificadas
pelos benefícios de identificar pacientes de
alto risco, melhorando a comunicação entre
o cirurgião e o paciente e prevenindo os efei-
tos adversos potenciais no perioperatório.15
Em relação ao pós-operatório, além das
complicações usuais previstas em adultos jo-
vens, o paciente idoso ainda pode apresentar
outras complicações sendo ainda maiores em
idosos frágeis, como aumento do tempo de
internação e necessidade de institucionaliza-
ção permanente devido à perda importante
da funcionalidade.16 Quando ocorre uma
complicação, uma cascata de eventos adver-
sos se inicia e resulta em incapacidade, per-
da da independência, redução da qualidade
de vida, aumento dos custos nos cuidados
de saúde, além de aumentar a mortalidade.17
Desta forma, observa-se que avaliação pré-
via da fragilidade pode ajudar os pacientes e
os médicos na tomada de decisões quanto a
fazer ou não uma cirurgia paliativa tentan-
do evitar desta forma, piora da qualidade de
vida após o procedimento.16
DILEMAS ÉTICOS E MORAIS
Cuidar de pacientes com câncer abrange
numerosos pontos de decisão que envolve
paciente, família e equipe da área da saúde.
Existem diversas modalidades de tratamento
para neoplasias malignas de tumores sólidos,
como cirurgia, quimioterapia e radioterapia
cada uma com seu potencial e toxicidade que
podem influenciar na sobrevivência e sinto-
mas dos pacientes. A escolha do tratamento
adequado pode ser influenciada pelo paciente,
por suas preferências de tratamento, suas co-
morbidades, sua experiência e pela tendência
dos vários médicos envolvidos no cuidado. As
decisões também sofrem influência das práti-
cas locais e regionais além do conhecimento
disponível. Dada a complexidade global do cui-
dar do paciente com doença avançada e com
probabilidade de cura muito reduzida, os pa-
cientes muitas vezes dependem de seus médi-
cos para orientação na escolha do tratamento.18
291
17/04/2014 14:11:36
 Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
Dilemas éticos na prática da cirurgia pa-
liativa pelos cirurgiões:4, 18
• Fornecer informação honesta, sem des-
truir a esperança.
• Preservar a escolha do paciente
• Uso de diretrizes avançadas.
• Retenção/ retirada de tratamentos de
suporte de vida.
• Paciente e família com diferentes obje-
tivos.
• Interrupção de suporte de vida
• A incerteza sobre o prognóstico do pa-
ciente.
• Medo de causar a morte por excesso de
analgésicos.
IMPLICAÇÕES MORAIS DA
CIRURGIA PALIATIVA
• Dever de ajudar: o dever de ajudar é um
impulso moral básico em medicina, uma
obrigação essencial para todos os profissio-
nais de saúde. O dever de cuidar dos fracos
e com sofrimento constante torna-se um
desafio. Todas estas tarefas parecem ser re-
levantes na cirurgia paliativa. Dessa forma,
ao cuidar de um paciente vulnerável que
é fraco ou da dor do mesmo, onde a evi-
dência de eficácia e eficiência é limitada, le-
vando em consideração as expectativas do
paciente e dos familiares, o cirurgião deve
fazer o possível para ajudar levando em
consideração os princípios da beneficência
e não maleficência.4
• Benevolência e vulnerabilidade: o dever de
agir e ajudar estão intimamente ligados a
uma virtude vital da medicina que é a be-
nevolência. Dessa forma, enfrentar pacien-
tes em Cuidados Paliativos exige compai-
xão. No entanto, mesmo que compaixão
e benevolência possam estar relaciona-
das com a sensibilidade moral e boas
intenções do cuidador, estas são con-
dições necessárias mas não suficientes
para uma boa ajuda. Benevolência exige
consciência de que as ações benevolentes
realmente ajudam o paciente que precisa.
O ideal da caridade não é cego. Assim, in-
tervenções drásticas sem provas suficientes
não podem ser justificadas pela benevolên-
292
Miolo.indd 292
cia apenas. A cirurgia paliativa torna-se
apenas um meio e não um fim em si mes-
mo. É importante ser sensível à autono-
mia e dignidade do paciente.4
• O impulso para 'fazer o possível': os pa-
cientes e seus familiares tendem a pensar
que tudo o possível deve ser feito. Quando
alguma intervenção cirúrgica é proposta,
muitos acreditam qua ainda há alguma
coisa a fazer. Ao contrário, se não for pro-
posta nenhuma cirurgia acham que os mé-
dicos já desistiram deles ou até mesmo que
os tratam como se estivessem mortos. Uma
questão difícil é saber se o indíviduo con-
segue avaliar criticamente o impacto de
‘fazer tudo o possível’ na sua situação clí-
nica. Muitos pacientes possuem uma cren-
ça ilimitada e irreal nos modernos trata-
mentos propostos pela medicina moderna.
Tendem a pensar que as possibilidades são
muitas e os riscos são poucos. A cirurgia
paliativa muda o foco da cirurgia clássica,
onde o paternalismo sede lugar à autono-
mia do paciente. O desafio surge quan-
do a eficácia e eficiência são incertas. A
cirurgia paliativa vem como importante
instrumento psicológico e emocional
para que não percam a esperança ou se
sintam ‘desistidos’.4
• A autonomia do paciente e as informações:
a autonomia do paciente tornou-se um
princípio moral fundamental na medicina
moderna. No entanto, o registro da auto-
nomia e consentimento informado ocorre
pouco na prática clínica. Uma ação autô-
noma é intencional, voluntária e realiza-
da com a compreensão da situação, assim
como das consequencias de suas decisões.
Isto tende a ser um desafio na cirurgia pa-
liativa. Como proporcionar a verdadeira
informação sem tirar a esperança do pa-
ciente? Alguns trabalhos mostraram que
os pacientes se lembram apenas de alguns
pedaços da informação, além de ter enor-
me dificuldade em perceber sua real situa-
ção, o que pode gerar várias intercorrên-
cias na evolução clínica. A diferença entre
informar e persuadir, persuadir e mani-
pular, manipular e coagir, não é sempre
17/04/2014 14:11:36

clara. A falta de alternativas faz com que o
paciente confie nas palavras e decisões dos
profissionais de saúde que cuidam deles.
A obtenção do consentimento informado
é um desafio na medida que devemos per-
guntar a um paciente doente se o mesmo é
capaz de cuidar dos seus próprios interes-
ses de forma autônoma e voluntária. Se a
condição do paciente deteriora, o consen-
timento prévio ainda é válido? O que fazer
se o paciente não parece ser receptivo à
informação relevante e é incapaz de tomar
decisões? Quão responsáveis são as deci-
sões dos familiares num momento de tanta
tristeza e desespero em cuidar do pacien-
te? Por outro lado existe ainda o ‘direito de
não saber’. Reconhece-se que muitos pa-
cientes preferem não saber sobre sua con-
dição e confiar em seus médicos na tomada
da melhor decisão. A desafiadora questão
aqui é se uma pessoa que não quer ter in-
formações sobre assuntos vitais afetando
sua própria vida pode atuar de forma au-
tônoma. Além disso, existe um risco que
"o direito de não saber" pode ser utilizado
pelo cirurgião como uma desculpa para a
cirurgia em situação irregular, explorató-
ria ou fútil.
DESAFIOS PARA A AUTONOMIA
DO PACIENTE COM CÂNCER
EM CIRURGIA PALIATIVA4
• As evidências científicas sobre os resulta-
dos e os riscos são limitadas.
• Os pacientes são particularmente vulnerá-
veis e muitas vezes têm uma reduzida capa-
cidade de compreender informações sobre
as opções, resultado e o risco.
• O estado de saúde pode mudar rapidamente.
• O risco vinculado a certos procedimentos
marginais pode ser substancial (mortalida-
de perioperatória, infecção pós-operatória,
morbidade).
• Existe uma confiança considerável de que
o sistema de saúde faz tudo possível, sem
qualquer análise crítica do que ‘tudo possí-
vel’ significa em relação ao risco e benefício.
O que o cirurgião entende quando o pacien-
te pede para fazer tudo possível pode ser di-
Miolo.indd 293
Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
ferente do que o paciente considera possível.
• Os pacientes podem sentir que eles estão
'desistindo' de uma operação que não é viá-
vel ou consideradas como inúteis.
• Alternativas paliativas à cirurgia são mal
apreciadas por muitos pacientes e as infor-
mações podem ser tendenciosas.
• Os doentes podem estar sob pressão subs-
tancial de membros da família.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
DA CIRURGIA PALIATIVA
Há uma falta importante de evidências
documentadas em cirurgia paliativa. A in-
dicação para realização dos procedimentos
varia não só entre países como também entre
hospitais. Em particular, há pouco conheci-
mento sobre a prevenção de sintomas no pós
-operatório imediato em cirurgia paliativa.
Essa falta de conhecimento sobre efeitos, ris-
cos e prevenção são de relevância moral. Um
procedimento que visaria melhora clínica
pode acabar reduzindo consideravelmente a
qualidade de vida do paciente indo totalmen-
te contra os princípios dos Cuidados Palia-
tivos. Procedimentos que visem o bem-estar
do paciente mesmo que com pouca evidência
é considerado um ato moral. É considerado
imoral a não realização destes procedi-
mentos ou aqueles considerados inúteis ou
prejudiciais.19
Devido às evidências científicas limitadas
em relação aos efeitos positivos do tratamento
paliativo cirúrgico observa-se cada vez mais
uma redução da indicação de procedimentos
que trariam benefícios aos pacientes. A pre-
venção dos sintomas em Cuidados Paliativos
acaba sendo subestimada sendo a teoria do
‘fazer o possível’ imperativa para justificati-
va dos mesmos onde os benefícios devem ser
considerados contra os riscos (beneficência)
preservando sempre a autonomia.4
A falta de relatos científicos deve estimu-
lar as publicações onde os cirurgiões devem
relatar suas experiências com avaliação crí-
tica sobre indicar ou não o procedimento
novamente após os resultados observados.
O desafio da incerteza é relevante em cirur-
gia paliativa não só por não poder estimar
293
17/04/2014 14:11:36
 Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
os sintomas pós-operatórios, como também
pela incerteza de não tratar os sintomas
eventualmente propostos. Quando não exis-
tirem evidências adequadas, a autonomia do
paciente deve prevalecer.4
Por outro lado, também se observa uma
dificuldade na padronização de estudos so-
bre cirurgia paliativa devido alguns pontos
principais, como:4
• Os resultados e efeitos encontrados serão
os mesmos se comparados procedimentos
realizados em hospitais gerais e clínicas es-
pecializadas?
• Com a padronização da técnica operatória
a variabilidade técnica reduzirá o desem-
penho cirúrgico?
• Mudança rápida do estado de saúde dos sujei-
tos da pesquisa mudando consequentemente
os objetivos considerados previamente.
• Viés de tratamento.
• Viés de seleção.
• Dificuldade na randomização de pacientes
• Variabilidade encontrada entre a técnica
cirúrgica dos cirurgiões.
• Avaliação da eficácia (avaliação do método
em condições ideais).
• Avaliação da efetividade (avaliação do mé-
todo em condições usuais).
• Avaliação da eficiência (avaliação da eficá-
cia relacionada com os custos).
• Pode ser difícil de obter o consentimento
informado em pacientes graves.
• A avaliação dos efeitos de intervenções ci-
rúrgicas em comparação com "não trata-
mento" é considerada imoral.
• Uso de pacientes com condições graves e
terminais é considerado imoral em proto-
colos clínicos na maioria das vezes.
• A falta de conhecimento também tem im-
plicações na definição de prioridades. Ge-
ralmente os princípios básicos para prio-
rização baseiam-se na gravidade, necessi-
dade e custo-benefício. Como em cirurgia
paliativa não se sabe ao certo os resultados
de um determinado procedimento, seu
custo-benefício ou sua eficiência torna-
se um procedimento de baixa prioridade
frente às outras indicações. A cirurgia pa-
liativa é um problema geral da medicina
294
Miolo.indd 294
moderna. No que diz respeito à clínica do
paciente, as cirurgias paliativas tornam-
se prioridades pela gravidade do mesmo.
No entanto, pode-se argumentar que de-
veria haver um limite no qual tratamento
curativo deve ser mais importante do que
o paliativo. É claro que não. Ambas devem
receber a mesma priorização uma vez que
representam motivos diferentes com obje-
tivos iguais, aumentar a qualidade de vida
dos pacientes.4
CONCLUSÃO
Como o envelhecimento da população se
expande a cada dia, os pacientes mais velhos
tornam-se cada vez mais candidatos à pro-
cedimentos cirúrgicos. A decisão cirúrgica
nesta população torna-se um desafio devido
a heterogeneidade do estado de saúde dos
idosos e à escassez de ferramentas eficazes na
previsão do risco operatório.20
Apesar de avanços anestésicos e médicos/
cirúrgicos, os pacientes idosos continuam a
sofrer com mais resultados pós-operatórios
adversos se comparado à população mais
jovem. Isto ocorre principalmente devido
inúmeras comorbidades e redução da reserva
fisiológica (fragilidade). Ainda não existe um
consenso sobre qual a melhor forma de ava-
liar e diagnosticar idosos no perioperatório
afim de se tentar reduzir ao máximo as com-
plicações pós-operatórias, e dessa forma não
reduzir a qualidade de vida destes pacientes.4
Torna-se cada vez mais necessário a edu-
cação moral e reflexão ética por todos os en-
volvidos no tratamento cirúrgico paliativo,
bem como levar em consideração a condição
física, emocional e existencial do paciente.
Cirurgia paliativa é um desafio na relação
médico-paciente.4
REFERÊNCIAS
1. LUCHI RJ, GAMMACK JK, NARCISSE VJ,
3RD, STOREY CP, JR. Standards of care in
geriatric practice. Annual review of medicine.
2003. 54:185-96. PubMed PMID. 12359825.
2. k m f, h g. Improving Palliative Care for
Cancer. National Academy Press: Washin-
gton DC. 2001.
17/04/2014 14:11:36
 Capítulo 32 - Cirurgia paliativa

Figura 32.1 - Tomada de decisão clínica em Cirurgia Paliativa21

Fatores que incluenciam Processo Opções de tratamento Impacto na qualidade de vida

Bem-estar físico e Psicológico

• Identificar objetivos •C  irurgia paliativa sintomas •A nsiedade
•R  econhecer valores •Q  uimioterapia •C apacidade funcional •D epressão
Paciente
•R  econhecer •R  adioterapia •F orça e fadiga •D iversão e lazer
alternativas • T ratamentos •D ormir e descansar •A flição e dor
•P  esar risco X combinados •N áusea •F elicidade
Família benefício •O  utros tratamentos •A petite •M edo
• T ratamento não •C onstipação •C ognição e atenção
invasivo •D or

Qualidade de vida

Equipe de Saúde Bem-estar Social Bem-estar Espiritual

•D  ificuldade no procedimento paliativo •E ncargo financeiro
•D  uração da internação •S obrecarga do
• T empo de recuperação cuidador
•C  hance de alcançar objetivos paliativos a curto prazo •P apéis e relações
•D  urabilidade esperada da intervenção proposta •A feto e sexual
•P  rogressão da doença •F unção
•A parência
•E  sperança
•S  ofrimento
•S  ignificado da dor
•R  eligiosidade
• T ranscedência

Fatores adicionais
•B aixa morbidade
•P rognóstico
•S atisfação do paciente com o tratamento
Fonte: Ferrell BRP et al. Patient and Surgeon Decision •S obrevivência
Making Regarding Surgery for Advanced Cancer. •S atisfação do cuidador, qualidade de vida, e os encargos
•R esultados do sistema de saúde (custo)
Oncology nursing forum. 2003; 30(6):106-14.

3. DUNN GP, HINSHAW DB, PAWLIK TM.
Supportive Oncology. 2011.
4. HOFMANN B, HAHEIM LL, SOREIDE
JA. Ethics of palliative surgery in patients
with cancer. The British journal of sur-
gery. 2005. 92(7):802-9. PubMed PMID:
15962261.
5. L E M, R K, D C, G J, GC U, B F, ET AL.
Indications and use of palliative surgery
-results of Society of Surgical Oncology
Survey. Ann Surg Oncol Nurs Forum.
2002. 104-12.
6. OLIVEIRA RA. Cuidado Paliativo. São
Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo. 2008.
7. CS C. Symptom burden: multiple symp-
toms and their impact as patient-repor-
ted outcomes. J Natl Cancer Inst Monogr.
2007. 16-21.
8. K IRKOVA J, RYBICKI L, WALSH D, AK-
TAS A. Symptom Prevalence in Advanced
Cancer: Age, Gender, and Performance Sta-
tus Interactions. American Journal of Hos-
pice and Palliative Medicine. 2012. 139-45.
9. MS C, JT F, M B, R B, DB C, BL S. Side ef-
fects of opioids during short-term adminis-
tration: effect of age, gender, and race. Clin
Pharmacol Ther. 2003. 74(2):102-12.
10. RJ MJ, RJ M. Overview of surgical onco-
logy. New York: Macmillan Publishing
Company. 1986. (1):1-13.
11. GRIEBLING TL. Re: optimal preoperati-
ve assessment of the geriatric surgical pa-
tient: a best practices guideline from the
american college of surgeons national sur-
gical quality improvement program and
the american geriatrics society. The Jour-
nal of urology. 2013. 190(1):172. PubMed
PMID: 23759620.
12. CO W. Frailty and chronic diseases in
older adults. Clin Geriatr Med. 2011.
(27):39-52.
13. MOORHOUSE P, MALLERY LH. Pal-
liative and therapeutic harmonization: a
model for appropriate decision-making in
frail older adults. Journal of the American

295

Miolo.indd 295 17/04/2014 14:11:36

 Capítulo 32 - Cirurgia paliativa
Geriatrics Society.. 2012. 60(12):2326-32.
PubMed PMID: 23110462.
14. SMITH AK CI, KNIGHT SJ, ET AL.
The epidemiology of pain during the last
2 years of life. Ann Intern Med. 2010.
(153):563–9.
15. CHOW WB, ROSENTHAL RA, MER-
KOW RP, KO CY, ESNAOLA NF, AME-
RICAN COLLEGE OF SURGEONS
NATIONAL SURGICAL QUALITY IM-
PROVEMENT P, ET AL. Optimal preo-
perative assessment of the geriatric sur-
gical patient: a best practices guideline
from the American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement
Program and the American Geriatrics
Society. Journal of the American College
of Surgeons. 2012. 215(4):453-66. PubMed
PMID: 22917646.
16. M AKARY MA, SEGEV DL, PRONO-
VOST PJ, SYIN D, BANDEEN-ROCHE
K, PATEL P, ET AL. Frailty as a predic-
tor of surgical outcomes in older patients.
Journal of the American College of Sur-
geons. 2010. 210(6):901-8. PubMed PMID:
20510798.
17. HAMEL MB HW, KHURI SF, DALEY J.
Surgical outcomes for patients aged 80 and
296
Miolo.indd 296
older: morbidity and mortality from major
noncardiac surgery. Journal of the Ameri-
can Geriatrics Society. 2005. (53):424-9.
18. MCCAHILL LE, KROUSE RS, CHU DZ,
JUAREZ G, UMAN GC, FERRELL BR,
ET AL. Decision making in palliative sur-
gery. Journal of the American College of
Surgeons. 2002. 195(3):411-22. Discussion
22-3. PubMed PMID: 12229950.
19. 
GIERCKSKY K-E GJ, HAMMEL-
BO T, HIRSCHBERG H,LUNDAR T,
MJALAND O. Use of Palliative Surgery
in the Treatment of Cancer Patients. The
Norwegian Centre for Health Technology
Assessment: Oslo. 2003.
20. ETZIONI DA LJ, O’CONNELL JB, ET AL.
Elderly patients in surgical workloads:
a population-based analysis. Am Surg.
2003. (69):961–5.
21. BETTY R. FERRELL P, FAAN, DAVID
Z.J. CHU, MD, LAWRENCE WAGMAN,
MD, GLORIA JUAREZ, RN, PHD, TAMI
BORNEMAN, RN, MSN, CAREY CUL-
LINANE, MD, AND LAURENCE E.
MCCAHILL, MD. Patient and Surgeon
Decision Making Regarding Surgery for
Advanced Cancer. Oncology nursing fo-
rum. 2003. Vol.30, nº 6. 106-14.
17/04/2014 14:11:36
 Radioterapia paliativa
A radioterapia pode ser conceituada como
o uso clínico da radiação ionizante para fins
terapêuticos. É produzida em aparelhos ou
obtida de radioisótopos naturais ou artificiais.
Seu principal objetivo é concentrar dose pre-
cisa em um volume alvo (tecido doente) e pre-
servar o tecido normal adjacente.
O objetivo da radioterapia paliativa em
pacientes com diagnóstico de câncer sem pos-
sibilidade de cura é melhorar a qualidade de
vida. Este tratamento aumenta a sobrevida,
porém, não deve ser utilizado para prolongar
o processo de morte. Vários fatores devem ser
considerados na decisão de administrar ou
não o tratamento, como sobrevida, a gravi-
dade e duração dos efeitos colaterais, possível
internação para tratamento de complicações,
e o custo-benefício para o doente. 1,2
A radioterapia em Cuidados Paliativos é
mais frequentemente utilizada no tratamen-
to de metástases ósseas, metástases cerebrais
ou medula espinhal e recorrências ou metás-
tases viscerais, entre outros.
METÁSTASES CEREBRAIS
As metástases cerebrais múltiplas estão
associados a cefaléia e alterações focais. Os
pacientes muitas vezes apresentam alterações
de comportamento e da memória.
Miolo.indd 297
33
CAPÍTULO
Sílvia Cláudia dos Santos Braga
Helena Regina Comodo Segreto
Roberto Araújo Segreto
Rodrigo Souza Dias
Os sítios primários dos tumores mais fre-
quentes são mama e pulmão. Metástases ce-
rebrais de tumores uroginecológicos ou gas-
trintestinais são raras. Pacientes com diag-
nóstico de melanoma tem uma maior chance
de evoluírem com metástases cerebrais.1,2,7,8
O diagnóstico além da história clínica,
exame físico e neurológico, pode ser feito atra-
vés de exames como tomografia computado-
rizada ou ressonância magnética de crânio.
Quando o sítio primário é desconhecido, de-
ve-se proceder a biopsia da lesão cerebral. 1,2,7,8
No tratamento de metástases cerebrais,
corticosteroides são administrados com o
intuito de diminuir os sintomas relacionados
ao edema perilesional muito frequente em
lesões metastáticas. Para lesão única, o trata-
mento consiste em cirurgia, dependendo da
localização da metástase, seguido de radiote-
rapia em encéfalo total, ou ainda radioterapia
em encéfalo associado ou não a um reforço
de dose com radiocirurgia. Nos casos de le-
sões múltiplas, emprega-se a radioterapia em
encéfalo, seguida ou não de radiocirurgia em
lesões residuais, dependendo do número e de
suas dimensões.1,2,7,8
O prognóstico dos pacientes com metás-
tases cerebrais depende da idade, do índice de
Karnofsky, do status sistêmico da doença, do
17/04/2014 14:11:36
 Capítulo 33 - Radioterapia paliativa
número de lesões e do volume da maior lesão.
A radioterapia em encéfalo deve ser feita com
campos paralelos e opostos, com doses de
30Gy, com fração de 3Gy/dia ou 40Gy com
fração de 2Gy/dia. A sobrevida mediana para
maioria dos pacientes tratados com corticoides
é de 2 meses, e aumenta para 3 a 6 meses com
a radioterapia. Aqueles pacientes selecionados,
com metástase única, bom performance status
e sem doença sistêmica, submetidos a ressecção
cirúrgica e radioterapia apresentam sobrevida
mediana de 16 meses.1,2,7,8
COMPRESSÃO DE MEDULA ESPINHAL
A compressão de medula espinhal ocor-
re tardiamente, e é um evento pré-terminal,
com sobrevida mediana de 3 meses. Os pa-
cientes apresentam queixa de dor em re-
gião dorsal, sendo a coluna torácica o sítio
de compressão mais frequente. Apesar de
prognóstico não favorável, pacientes com
diagnóstico de linfoma, mieloma ou tumo-
res responsivos a hormonioterapia podem
apresentar melhor controle.3,5
Além da história clínica e do exame físi-
co, a ressonância magnética é relevante para o
diagnóstico da compressão medular. O princi-
pal fator prognóstico para a resposta ao trata-
mento é a deambulação. Pacientes que deam-
bulam tem sobrevida mediana de 7 meses e
aqueles que não deambulam de 1,5 mês.3,5
A cirurgia para descompressão está indi-
cada em pacientes com fratura de vértebra,
paraplegia de evolução aguda, lesões pouco
radiossensíveis, falta de resposta a corticos-
teróide, ou aqueles que não tem diagnóstico
histopatológico de câncer. A utilização de
corticoides melhora a dor e os sintomas neu-
rológicos em alguns casos. A grande maioria
dos pacientes devem receber radioterapia,
com múltiplos esquemas de fracionamento:
40Gy em 20 frações, 30Gy em 10 frações,
20Gy em 5 frações e 8 Gy em dose única.3,5
METÁSTASES ÓSSEAS
A sobrevida de pacientes com metástases
ósseas é prolongada e o crescimento descon-
trolado das lesões podem resultar em graves
e persistentes sintomas incapacitantes.1,2,6,9
298
Miolo.indd 298
As células neoplásicas podem envolver o
osso por extensão direta do tumor primário,
como ocorre no tumor de rinofaringe com
acometimento da base de crânio; extensão
direta através de lesão secundária, como em
metástases paraórticas com envolvimento de
vértebras lombares; e disseminação hemato-
gênica, que é o mais importante e mais fre-
quente mecanismo de acometimento ósseo.
A maioria das complicações relacionadas
as metástases ósseas são causadas por osteólise
mediada por osteoclastos. Dor e alteração da
mobilidade ocorrem em 65 a 75% dos pacien-
tes. A dor óssea pode ser nociceptiva ou neu-
ropática. Algumas vezes, os dois componentes
podem estar presentes. O mecanismo de me-
lhora da dor após a radioterapia ainda não está
completamente esclarecido. Acredita-se que a
diminuição do processo inflamatório tem pa-
pel relevante e quando é tardia e duradora, seria
decorrente da morte celular.1,2,6,9
Fratura de ossos longos ocorre em 10 a
20% em pacientes com metástases ósseas, e
acontece mais frequentemente em lesões lí-
ticas. Hipercalcemia pode ser observada em
10 a 15% dos casos, e é comum nos pacien-
tes portadores de câncer de mama, pulmão,
cabeça e pescoço, carcinoma de células re-
nais, mieloma múltiplo e leucemia/linfoma
de células T. Hipercalcemia maligna tem um
prognóstico ruim, com sobrevida mediana
de 1 a 3 meses. Os sintomas clínicos incluem
alterações neuropsiquiátricas, renais e sinto-
mas cardiovasculares.1,2
Bifosfonatos tem sido utilizados no trata-
mento da hipercalcemia e em pacientes com
metástases ósseas sem hipercalcemia. Eles
inibem a reabsorção óssea e interrompem o
ciclo vicioso de reabsorção óssea e estímulo
do crescimento da metástase. Mais do que
20% dos pacientes tratados com bifofonatos
mostram mineralização das lesões líticas.1,2
A cirurgia deve ser realizada quando
é detectada alteração que possa facilitar a
ocorrência de uma fratura, como em lesões
que acometem mais do que 50% do diâmetro
do osso, ou localizadas em ossos de sustenta-
ção, especialmente na região peritrocantérica
do fêmur e que são predominantemente os-
17/04/2014 14:11:37

teolíticas. A cirurgia estabiliza fraturas e le-
sões com risco de fratura. Nos casos de lesões
em vértebras, a cirurgia deve ser utilizada
quando déficits neurológicos progressivos ou
achatamento de vértebras estiver presentes.1,2
Quando analisada a aplicação da radiote-
rapia com finalidade paliativa, as metástases
ósseas constituem o maior grupo. A radio-
terapia localizada é indicada para pacientes
com metástases sintomáticas e para diminuir
a dor, risco de fratura e alterações neuroló-
gicas. Diversos esquemas de fracionamento
estão disponíveis, e os mais empregados são
esquemas de 8Gy em dose única, 20Gy em 5
frações, 30Gy em 10 frações e 40Gy em 20
frações. A radioterapia é capaz de promover
reossificação em 65 a 85% dos pacientes com
lesões líticas e permite melhora dos sintomas
em 50 a 60% dos casos. A utilização de cam-
pos alargados, como em hemicorpo, deve ser
empregada em lesões ósseas disseminadas e
sintomáticas, não controladas com narcóti-
cos, em pacientes com idade menor que 75 anos
e índice de Karnofsky maior que 70%. A dose
varia de 6Gy para a parte superior do hemicor-
po e de 7Gy para o hemicorpo inferior.1,2,6,9
RECORRÊNCIAS E METÁSTASES
VISCERAIS
A radioterapia promove poucas mudan-
ças em relação a sobrevida e a qualidade de
vida geral dos pacientes. É utilizada na pa-
liação de sintomas causados pelo câncer de
pulmão, obstrução esofágica, sangramento
e obstrução urinária, dor pélvica, metástase
hepática, sangramento ginecológico e gas-
trointestinal, metástase linfática e lesões em
base de crânio.
Pacientes com tumores avançados de
pulmão podem apresentar lesões endobron-
quicas que podem provocar atelectasia e
dispneia. Tanto a radioterapia externa como
a endobrônquica podem ser usadas com efi-
cácias semelhantes. Geralmente a dose para
radioterapia externa paliativa é de 30Gy em
10 frações, a melhora dos sintomas ocorre
em 50% dos casos, e a sobrevida mediana é
de 9 meses. Hemoptise também é um sinto-
ma frequente. Se possível, deve se proceder à
Miolo.indd 299
Capítulo 33 - Radioterapia paliativa
broncoscopia para diagnosticar e topografar
a origem do sangramento. A mesma dose de
30Gy em 10 frações é utilizada, com finali-
dade hemostática. Em casos de pacientes não
submetidos a tratamento prévio, e com doen-
ça localizada, pode ser utilizado esquemas
com frações iniciais de 3Gy, num total de 3-4
aplicações, para melhora aguda dos sinto-
mas, e a partir de então, frações de 1,8-2Gy
por dia até a dose final preconizada. 1,2,4,5,9
Quanto aos tumores de esôfago, poucos
pacientes são candidatos a tratamento cura-
tivo. Para paliação de sintomas obstrutivos,
próteses, sonda nasoenteral, ou gastrostomia
estão indicados. A associação de radioterapia
e quimioterapia concomitante pode promo-
ver alívio dos sintomas, porém, o uso de ape-
nas uma das modalidades terapêuticas pro-
duz pouco resultado.1,2,4,5,9
Sangramento e obstrução urinária po-
dem ocorrer em recidivas de tumores retais,
de bexiga, próstata ou colo uterino. Em pa-
cientes não irradiados previamente, 10 fra-
ções de 3Gy devem ser empregadas. Nos ir-
radiados anteriormente, a reirradiação pode
provocar complicações importantes que in-
terferem na qualidade de vida dos pacientes
e sua indicação depende de fatores como ex-
tensão da lesão, campos e dose de radiação
previamente utilizada.1,2,4,5,9
Sangramento ginecológico pode ser
resultante de tumores de vulva, vagina
ou colo de útero. Os procedimentos reco-
mendados são de curativos compressivos
e tampão vaginal. Nos sangramentos mais
intensos recomenda-se transfusão de con-
centrado de hemácias e rigorosa hidratação
endovenosa. A radioterapia deve ser inicia-
da precocemente, após confirmação histo-
patológica do tumor, podendo-se utilizar
doses altas por fração inicialmente, substi-
tuídas posteriormente por frações clássicas
de 1,8 a 2Gy até se atingir a dose total para
a patologia, conforme sítio e tipo histológi-
co do tumor.1,2,4,5,9
REFERÊNCIAS
1. K ATZ A ET AL. Tratado de Oncologia.
Vol.1, cap.13. Atheneu. 2013. P.131-9.
299
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 33 - Radioterapia paliativa
2. SALVAJOLI JV, SOUHAMI L, FARIA SL.
Radioterapia em Oncologia, 2º ed. Capítulo
3 e 4. Atheneu. 2013. P.61-83.
3. K AGAN AR. Palliation of brain and spi-
nal-cord metástases. In Perez CA, Brady
LW, Halperin EC, Schimidt-Ullrich RK.
Principles and practice of radiation onco-
logy. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2004. 2373-2382.
4. POLLOCK RE ET AL. UICC manual de
oncologia clinica, 8.ed. São Paulo, Fundação
Oncocentro de São Paulo. 2006. p.758-762.
5. FORONES NM ET AL. Guia de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar de Oncologia.
1ºed. Barueri, SP: Manole. 2005. p.413-416.
300
Miolo.indd 300
6. GIGLIO A & KALIKS R. Oncologia: análise
de casos clínicos. 2.ed. Manole. 2007. 53-55.
7. PATCHELL RA ET AL. Postoperative ra-
dioterapia in the treatment of single metas-
tasis to the brain: a randomized trial. Jama.
1998. 4:1485-9.
8. ANDREWS DW ET AL. Whole brain ra-
diation therapy with or without stereotatic
radiosurgery boost for patients with one
three brain metastasis: phase III results of
the RTOG 9508 randomised trial. Lancet.
2004. 2:1665-72.
9. GOLDMAN L, AUSIELLO D, CECIL M.
Tratado de Medicina Interna. 22ºEd. Edito-
ra Elsevier. Vol.1. 2005. 1196-99.
17/04/2014 14:11:37
 Contribuição da medicina física e de
reabilitação na abordagem do paciente
em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
Os objetivos da Medicina Paliativa e da
Medicina de Reabilitação convergem entre
si. Ambas propõe um cuidado integral ao in-
divíduo. No primeiro caso, indivíduos com
doenças fora da possibilidade de cura; no se-
gundo caso, indivíduos com incapacidades
decorrentes de uma determinada doença.
Ambas são atividades multidisciplinares e
com o objetivo comum de promover o má-
ximo de bem-estar físico e emocional do
paciente e de seus familiares.1,2 O declínio
funcional costuma fazer parte da evolução
da doença de pacientes em cuidado paliati-
vo.3 Essa perda da funcionalidade tem sido
descrita pelos pacientes como um dos fato-
res que mais interfere em sua qualidade de
vida.1,4 Apesar disso, o desempenho funcio-
nal ainda tem recebido pouca atenção nesse
contexto. Um levantamento sobre questioná-
rios utilizados em Cuidados Paliativos para
avaliar qualidade de vida, mostrou aborda-
gem muito pequena acerca de funcionalida-
de.5 Não raro pacientes são subestimados,
do ponto de vista funcional, em virtude da
gravidade de sua doença.
A avaliação funcional em paciente com
doenças que ameaçam a vida deve ser tão
precoce quanto o diagnóstico. Em pacien-
tes geriátricos ela ajuda a definir o direcio-
Miolo.indd 301
34
CAPÍTULO
Marcia C M Macêdo
Marcelo A Starling
Milene S Ferreira
namento terapêutico e influencia inclusive
a inclusão em Cuidados Paliativos. A litera-
tura mostra que outros parâmetros além de
idade, sexo e raça, podem ser úteis e até mais
precisos para aferir a sobrevida de pacientes
geriátricos, tais como incapacidade para ati-
vidades de vida diária e velocidade da mar-
cha7, comorbidades e medidas funcionais8. O
bom status funcional de base e o baixo risco
cardiovascular se correlacionam com a pre-
servação da capacidade física e cognitiva em
nonagenários.9 Em uma coorte com 11701
indivíduos, o instrumento testado e validado
para medir risco de mortalidade, contem-
plou os itens sexo, idade, medidas funcionais
e comorbidades.3
A fisiatria é a área da medicina especiali-
zada no tratamento e prevenção da incapaci-
dade. O apoio do fisiatra à equipe de Cuida-
dos Paliativos pode ser útil em várias fases:
1. 
Avaliação funcional para direciona-
mento terapêutico.
2. Identificação precoce de fatores sub-
clínicos para a incapacidade, a fim de
prevenir a perda funcional.
3. Definição do prognóstico de recupe-
ração funcional e da adequada reabi-
litação; quando existe incapacidade já
instalada.
4. Conforto.
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em Cuidados Paliativos
O diferencial da avaliação fisiátrica é que
além da avaliação clínica, neurológica, or-
topédica, social, ambiental, o fisiatra realiza
também a avaliação funcional e biomecânica
permitindo o diagnóstico tanto da incapaci-
dade quanto das capacidades residuais.1,2
Pode parecer contraditório falar de reabi-
litação no contexto das doenças fora de pos-
sibilidade terapêutica. Mas exatamente este é
o papel do fisiatra, tratar não a doença, mas
sim, as consequências da mesma, propor-
cionando conforto, autonomia e bem-estar.
Para isso, é necessária a atuação sinérgica de
uma equipe multiprofissional2, como ilustra-
do no caso clinico a seguir.
CASO CLÍNICO
SRPA, sexo feminino, 62 anos, aposentada.
Antecedentes: adenocarcinoma de colon com
metástase hepática diagnosticado em 2010,
hipertensão arterial sistêmica, transplantada
renal em 1985. Até então totalmente indepen-
dente para todas atividades, dentro e fora de
casa. Deu entrada em pronto-socorro com
quadro sugestivo de sepse, tendo como foco,
celulite em membro inferior esquerdo. Inter-
nada imediatamente em UTI, onde permane-
ceu por 3 meses devido a várias complicações.
Posteriormente ficou mais 1 mês em semi-in-
tensiva e após estabilidade clínica foi transfe-
rida para uma unidade de reabilitação.
Na admissão da Unidade de Reabilitação,
passou por avaliação fisiátrica e de equipe
multiprofissional, na qual identificou-se que,
apesar da sobrevida baixa (cerca de três me-
ses), existia o potencial de resgate da autono-
mia para retorno ao domicilio e às atividades
sociais desejadas pela paciente.
Foram identificados como principais
pontos a serem trabalhados:
1. Ganho de força muscular global (fisio-
terapia 2x/dia)
2. Necessidade de treino funcional espe-
cífico (terapia ocupacional diária)
3. Uso de faixa abdominal para garantir se-
gurança na movimentação, pois a mesma
apresentava ferida abdominal cirúrgica
em processo de cicatrização por segunda
intenção (prescrita pelo fisiatra)
302
Miolo.indd 302
4. Compensação em calçado, pois evoluiu
com deformidade em equino devido a
retração da área de enxerto e à própria
imobilidade (prescrita pelo fisiatra)
5. Treino de marcha com andador delta
em ambiente abrigado e posteriormen-
te em ambiente acidentado
6. Trabalho fonoaudiológico devido a
rouquidão, secundária à entubação
prolongada
7. Trabalho psicológico a fim de fortalecer
estratégias de enfrentamento. Aborda-
gem esta feita também com familiares
8- Recuperação de peso para eutrofia
Quadro 34.1 - Resultados após 30 dias de
reabilitação
Inicial Final
SPPB 0 7
TUG 0 25 seg
MIF 55 93
Rouquidão Presente Ausente
Peso 52 55
SPPB (short performance physical battery), MIF (medida
de independência functional), TUG (time up and go test).
Conclusão: paciente recebe alta com in-
dependência em autocuidados e para marcha
com andador. A mesma manteve esta auto-
nomia até o dia de sua morte, que ocorreu 5
meses após a alta.
O SPPB é um instrumento de recomen-
dação internacional para avaliação de per-
formance física do idoso. Pacientes que pon-
tuam menos que 9 apresentam maior pro-
babilidade de sofrer quedas, hospitalização,
declínio funcional e morte. Possui 3 domí-
nios de avaliação: força muscular, equilíbrio
e velocidade de marcha.10
No TUG mede-se o tempo que o idoso
leva para levantar-se de uma cadeira, andar
por 3 metros em velocidade habitual, com
ou sem auxiliar de marcha, e retornar para
a cadeira. A execução do mesmo em tempo
maior que 15 segundos prediz risco para
quedas e perda funcional.11
A Medida de Independência Funcional
(MIF) é um instrumento de avaliação de
incapacidade de pacientes com restrições
funcionais de origem variada. Seu objetivo
primordial é avaliar de forma quantitativa
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em Cuidados Paliativos
a carga de cuidados demandada por uma
pessoa para a realização de atividades mo-
toras e cognitivas de vida diária. Entre as
atividades avaliadas estão os autocuidados,
transferências, locomoção, controle esfinc-
teriano, comunicação e cognição social, que
inclui memória, interação social e resolução
de problemas. Cada uma dessas atividades é
avaliada e recebe uma pontuação que parte
de 1 (dependência total) a 7 (independência
completa), assim a pontuação total varia de
18 a 126. É importante ressaltar que a MIF
não é um instrumento auto-aplicável e que
exige treinamento para sua utilização. Este
será realizado a fim de detectar perda fun-
cional, alertando a equipe quanto ao risco de
evolução para fragilidade e dependência.12
Tais instrumentos são úteis no diagnós-
tico e prognóstico funcional, assim como
no auxílio ao direcionamento terapêutico e
acompanhamento.
ARSENAL TERAPÊUTICO
A seguir serão descritos recursos terapêuti-
cos da Medicina Física e de Reabilitação, úteis
na garantia do conforto e preservação funcio-
nal desta população de pacientes, com a vanta-
gem adicional de redução da polifarmácia.
AGULHAMENTOS
Agulhamento seco é uma técnica ambu-
latorial indicada para quebrar o ciclo vicioso
na síndrome dolorosa miofascial, que é uma
síndrome comum e subdiagnosticada na po-
pulação.13-16 Consiste em dor em músculos de
Quadro 34.2 - Critérios diagnósticos da
SDM (Síndrome Dolorosa Miofascial)
Critérios maiores Critérios menores
Bandas de tensão
Evocação da reação
contrátil visualmente ou à
muscular
palpação
Dor intensa nos PGs em Reação contrátil ao
uma banda de tensão agulhamento dos PGs
Demonstração
eletromiográfica de
Reprodução da dor à
atividade elétrica
pressão do nódulo
característica de nódulo
doloroso
doloroso em uma banda de
tensão
Anormalidade sensitiva na
Limitação da ADM
distribuição de um PG à
decorrente da dor
compressão correspondente
Miolo.indd 303
uma região corpórea e/ou tecidos adjacentes,
que pode estar relacionada a alteração de
sensibilidade e/ou irradiação característica
(Quadro 34.2).17 Uma apresentação aguda
pode ocorrer após um evento ou trauma es-
pecífico, enquanto a forma crônica geral-
mente resulta de má postura ou sobrecarga
muscular.16
Uma vez identificado o músculo disfun-
cional, o paciente deve ser colocado numa
posição confortável que favoreça o relaxa-
mento desse músculo. Utiliza-se agulha de
acupuntura, cujo comprimento depende da
profundidade do músculo. A espessura de
0,25 a 0,30 mm de diâmetro favorece a téc-
nica. Uma vez localizado o ponto gatilho, e
com a pele devidamente higienizada com ál-
cool a 70%, mantem-se o ponto gatilho fixo
com dois dedos de uma das mãos e insere-se a
agulha com a outra mão. O paciente deve ser
avisado da possibilidade de uma contração
muscular involuntária ou sensação desagra-
dável quando a agulha alcançar o ponto gati-
lho. Em seguida, é realizado um movimento
de pistonagem, cerca de dez oscilações, com
alguma mudança de direção da agulha, se
necessário. É recomendado o alongamento
ativo ou passivo do músculo agulhado após
o procedimento. O agulhamento de pon-
to gatilho secundário e/ou satélite pode ser
necessário.15,18 Vários estudos demonstram
a melhora dos sintomas com agulhamento
seco para dor cervical19,20, dor temporoman-
dibular13,21, lombalgia22, cefaléia23 e outras
dores locorregionais.
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS
Anestésicos locais podem, além de cau-
sar anestesia, agir diretamente sobre outros
receptores e suas vias de sinalização que
estão envolvidos nos processos de inflama-
ção, ativação plaquetária, nocicepção e dor
periférica.24 Bloqueios anestésicos permitem
tratamento da dor com redução da polifar-
mácia e promove uma analgesia a curto e mé-
dio prazo.25,26 Essa técnica é aplicável a uma
ampla variedade de condições, tais como
síndrome dolorosa miofascial26, síndrome
complexa de dor regional27, dor nociceptiva,
303
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos

como osteoartrose de quadril25 e lombalgias, A incidência de resistência à droga por

inclusive por fratura patológica.28 As técnicas produção de anticorpos é de 1 a 5%.
variam de acordo com o local e objetivo. Em Preconiza-se um intervalo mínimo en-
geral, o procedimento pode ser realizado à tre as aplicações de 3 meses, a fim de
beira do leito ou ambulatoriamente. Utiliza- evitar esta resistência.31
se na maioria dos casos lidocaína a 0,5-1%, Efeitos colaterais:
sem vasoconstrictor, mas outros anestésicos • Relacionados à indicação /dose/técnica
podem ser utilizados, a exemplo da bupiva- • Dor local
caína em combinação com clonidina.24 A téc- • A lergia
nica deve ser limpa nos bloqueios musculares • Sintomas influenza like
e asséptica nos demais bloqueios. Na infiltra- Contra indicações:
ção de ponto gatilho, fixa-se a área de tensão • Doença do neurônio motor
muscular exatamente como na técnica do • Gravidez e lactação
agulhamento seco. Então, transfixa-se a pele • Infecção local
até chegar ao centro do ponto de tensão mus- • CI relativas: uso de aminoglicosídeos,
cular, quando o paciente em geral sente um cloroquina.
desconforto. Por vezes, é possível visualizar Indicações:32-46
a contração muscular involuntária (twitch). • Estrabismo
Após a aspiração, infiltra-se o anestésico, de • Blefaroespasmo
forma estática ou em leque. Em média, inje- • Espasmo hemifacial
ta-se 2 ml da solução. Podendo chegar a 4 ml, • Distonias
como na técnica do bloqueio anestésico de • Dissinergia detrusora
Fischer.29 A curva de aprendizado é rápida. • Espasticidade
Há vários atlas e manuais de bloqueios anes- • Hiperidrose
tésicos, bem como treinamentos, para habi- • Migrânea crônica
litar o médico a agregar essa ferramenta no • Bruxismo / trismo
tratamento de dor. • Hipercontratilidade do esfincter anal
interno
TOXINA BOTULÍNICA • Acalasia
Descrita pela primeira vez em 1989, trata- • Sialorréia
se de uma neurotoxina produzida a partir da • Dor
fermentação do Clostridium botulinum, uma No contexto do paciente em Cuidados Pa-
bactéria anaeróbia, gram-positiva.30,31 liativos, a toxina pode ser considerada como
Ações: opção terapêutica nas seguintes situações:
• Inibe a liberação de acetilcolina na fen- dor32-35, espasticidade36-40, distonias, trismo
da sináptica. Não modifica a condução 41,42
, sialorréia 43-46. Condições que gerem des-
elétrica ou a síntese da acetilcolina, sen- conforto, disfunção ou risco de deformidades.
do assim promove a redução da contra-
ção muscular sem causar paralisia.31 PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS
• Ação inibitória em nociceptores, pro- A prescrição de exercício físico deve ser
movendo a inibição da liberação de sempre individualizada, de acordo com as
neuropetídeos (glutamato, substância variáveis fisiológicas, respeitando os limites
P,CGRP) responsáveis pela neurotrans- funcionas, de cada paciente. Após a liberação
missão e sensibilização das vias perifé- médica, a prescrição deverá conter: adequa-
ricas e centrais da dor, resultando em ção ao tipo de atividade física, duração, in-
ação antinflamatória e analgésica.32-35 tensidade e frequência do exercício. Impor-
O início de ação da droga é de 7 dias tante não sobrecarregar com o excesso de
após a aplicação, com pico em 15 dias. exercícios e sempre disponibilizar um tempo
A duração do efeito é de 4 a 6 meses. de recuperação como uma terapia nutricional

304

Miolo.indd 304 17/04/2014 14:11:37

 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos
adequada. Uma forma interessante e já bem
descrita é alternar os exercícios anaeróbios,
que visam o aumento da resistência e força
muscular com os exercícios aeróbios, que
visam a melhora do condicionamento car-
diovascular.47 A Atividade Física tem atraído
interesse na área dos Cuidados Paliativos48.
Tem sido demonstrado que a funcionalidade
assim como a função física estão entre os de-
terminantes mais importantes na qualidade
de vida dos pacientes em Cuidados Palia-
tivos.49,50
Dentre os sintomas mais comuns que os
pacientes enfrentam estão a perda da função
física e a funcionalidade, de etiologia multi-
fatorial. A fadiga, juntamente com a perda da
força muscular, contribui para esses fenôme-
nos.51,52 A importância de ser manter móvel
está ligada a manutenção da independência
funcional nestes pacientes, e tem-se dado
cada vez mais atenção à atividade física como
uma intervenção de qualidade de vida.53 Pu-
blicações recentes têm avaliado programas
de atividade física em pacientes em estágio
terminal.54-57 Após avaliação criteriosa, pro-
gramas individuais são desenvolvidos para
os participantes utilizando prescrições para
atividade aeróbia, treinamento de força e
equilíbrio.53 Os resultados mostraram uma
melhora emocional e uma redução da fadiga.
55-57
A manutenção da função física e inde-
pendência nas atividades de vida diária são
importantes fatores para pacientes em Cui-
dados Paliativos. Mais estudos são necessá-
rios para investigar o potencial benefício das
modalidades de exercícios na qualidade de
vida e funcionalidade.56-57
PRESCRIÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES,
AUXILIARES DE MARCHA, CADEIRAS DE
RODAS
O conhecimento para a prescrição de
meios auxiliares, cadeira de rodas, órteses,
adaptações e mobiliários para pacientes em
Cuidados Paliativos é útil não só na preser-
vação da função residual, mas também para
conservação de energia e segurança.58
As órteses podem atender a 3 propósitos
básicos: imobilização, prevenir deformidades
Miolo.indd 305
e/ou auxiliar função.58 Órteses de posiciona-
mento devem ser prescritas para prevenir
deformidades, sobretudo em pacientes com
atitudes articulares indesejadas que induzem
contratura em pouco tempo. A contratura,
por sua vez, pode causar dor e dificuldades
de higiene, por exemplo. Uma órtese de posi-
cionamento, como é o caso da suropodálica,
pode auxiliar na função da marcha concomi-
tantemente.59,60 A imobilização é útil no caso
de fratura patológica, como metástases verte-
brais que gerem instabilidade da coluna.
Auxiliares de locomoção são prescritos
para compensar alterações como dor, fadi-
ga, déficit de equilíbrio, instabilidade arti-
cular, fraqueza muscular e sobrecarga es-
trutural. A bengala tem como propriedade
aumentar a base de apoio e adiciona infor-
mação sensorial. Deve ser utilizada na mão
contralateral ao membro inferior afetado e
a altura ideal é no nível do trocante maior,
quando cotovelo fica flexionado entre 20-
30 graus. As muletas tem uma função adi-
cional de propulsão e permitem uma maior
descarga de peso. A muleta Lofstrand per-
mite uma maior mobilidade em relação às
axilares, porém não suportam tanta des-
carga de peso como estas últimas e neces-
sitam de um melhor controle de tronco.
Ambas devem ser usadas bilateralmente.
Andadores devem ser prescritos nos casos
em que se deseja maior estabilidade e segu-
rança, no entanto limitam a reciprocação
de membros inferiores e a velocidade da
marcha. 58
A cadeira de rodas consiste em um siste-
ma de suporte postural. Não deve ser consi-
derada apenas como um facilitador de trans-
porte, e sim um meio terapêutico. A cadeira
adequada favorece a interação com o meio,
previne deformidades e desconforto, favo-
rece as funções de comunicação, respira-
ção e deglutição.61,62
Componentes da prescrição de cadeira :61,62
• Base estrutural.
• Assento.
• Encosto.
• Apoio de membros superiores.
• Apoio para membros inferiores.
305
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 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos
• Aro.
• Adaptações: Compensações para defor-
midades; apoio de tronco, cabeça, pés
• Acessórios: Almofadas, aros de propul-
são, suportes.
Todo recurso como órteses, próteses, ca-
deira de rodas ou auxiliares de marcha exi-
gem treino com profissional especializado,
para garantir a adaptação e o uso adequado
do mesmo.
REFERÊNCIAS
1. OLSON E, CRISTIAN A. The role of
rehabilitation medicine and palliative
care in the treatment of patients with
end-stage disease. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 2005. 16(1):285-305.
2. SANTIAGO PALMA J, PAYNE R. Pal-
liative care and rehabilitation. Cancer.
2001. 15;92(4 Suppl). 1049-52.
3.JORDHOY M S, P FAYERS P, LOGE
J H, SALTNES T, AHLNER-ELMQ-
VIST M, KAASA S. Quality of life
in advanced cancer patients: the im-
pact of sociodemographic and medi-
cal characteristics. Br J Cancer. 2001.
85(10):1478–1485.
4. M A SCHLEINICH M A, WARREN S,
NEKOLAICHUK C, KAASA T, WA-
TANABE S. Palliative care rehabilita-
tion survey: a pilot study of patients’
priorities for rehabilitation goals. Pal-
liat Med. Oct 2008. (22) 822-30.
5. JORDHOY MS, INGER RINGDAL
G, HELBOSTAD JL, OLDERVOLL L,
LOGE JH, KAASA S. Assessing physi-
cal functioning: a systematic review of
quality of life measures developed for
use in palliative care. Palliat Med. 2007.
21(8):673-82.
6. K EELER E, GURALNIK JM, TIAN
H, WALLACE RB, REUBEN DB. The
impact of functional Status on Life ex-
pectancy in Older Persons. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci. 2010. 65(7):727–733.
7. STUDENSKI S, PERERA S, PATE K,
ROSANO C, FAULKNER K, INZITA-
RI M ET AL. Gait speed and survival in
older adults. JAMA. 2011. 305(1):50-58.
306
Miolo.indd 306
8. LEE SJ, LINDQUIST K, SEGAL MR,
COVINSKY KE. Development and va-
lidation of a prognostic index for 4-year
mortality in older adults. JAMA. 2006.
295(7):801-8.
9. 
NEWMAN AB, ARNOLD AM, SA-
CHS MC, IVES DG, CUSHMAN M,
STROTMEYER ES, DING J, KRIT-
CHEVSKY SB, CHAVES PH, FRIED
LP, ROBBINS J. Long-term function
in an older cohort--the cardiovascular
health study all stars study. J Am Ge-
riatr Soc. 2009. 57(3):432-40.
10.  MARCHON RM, CORDEIRO RC,
NAKANO MM. Capacidade Funcio-
nal: estudo prospectivo em idosos re-
sidentes em uma instituição de longa
permanência. Rev. bras. Geriatra, ge-
rontol. 2010. 13(2):203-2014.
11. DITE W, TEMPLE VA. A clinical
test of stepping and change of direc-
tion to identify multiple falling older
adults. Arch Phys Med Rehabil. 2002.
83(11):1566-71.
12. R IBERTO M, MIYAZAKI MH, JUCÁ
SSH, SAKAMOTO H, PINTO PPN,
BATTISTELLA LR. Validação da Ver-
são Brasileira da Medida de Indepen-
dência Funcional. Acta Fisiatr. 2004.
11(2):72-76.
13.  DIRAÇOGLU D, VURAL M, KA-
RAN A, AKSOY C. Effectiveness
of dry needling for the treatment of
temporomandibular myofascial pain:
a double-blind, randomized, placebo
controlled study. J Back Músculos-
kelet Rehabil. 2012. 25(4):285-90.
14. TEKIN L, AKARSU S, DURMUS O,
CAKAR E, DINÇER U, KIRALP MZ.
The effect of dry needling in the treat-
ment of myofascial pain syndrome:
a randomized double-blinded place-
bo-controlled trial. Clin Rheumatol.
2013. 32(3):309-15.
15.  V ULFSONS S, RATMANSKY M,
KALICHMAN L. Trigger point
needling: techniques and outco-
me. Curr Pain Headache Rep. 2012.
16(5):407-12.
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos
16. GERWIN RD. A review of myofascial
pain and fibromyalgia - factors that
promote their persistence. Acupunct
Med. 2005. 23(3):121-34.
17. YENG LT, KAAZIYAMA HH, TEI-
XEIRA MJ. Síndrome dolorosa mio-
fascial. JBA, Curitiba. 2003. 3(9):27-43.
18. K ALICHMAN L, VULFSONS S. Dry
Needling in the Management of Mús-
culoskeletal Pain. J Am Board Fam
Med. 2010. 23:640–646.
19. PELOSO P, GROSS A, HAINES T,
TRINH K, GOLDSMITH CH, BUR-
NIE S. Medicinal and injection the-
rapies for mechanical neck disorders.
Cervical Overview Group.Cochrane
Database Syst Rev. 2007. CD000319.
20. LEE SH, CHEN CC, LEE CS, ET AL.
Effects of needle electrical intramus-
cular stimulation on shoulder and
cervical myofascial pain syndrome
and microcirculation. J Chin Med As-
soc. Apr. 2008. 71(4):200-6.
21. DıRAÇOĞLU D, VURAL M, KA-
RAN A, AKSOY C. Effectiveness
of dry needling for the treatment of
temporomandibular myofascial pain:
a double-blind, randomized, placebo
controlled study. J Back Músculos-
kelet Rehabil. 2012. 25(4):285-90.
22.FURLAN AD, VAN TULDER MW,
CHERKIN DC, TSUKAYAMA H,
LAO L, KOES BW, BERMAN BM.
Acupuncture and dry-needling for
low back pain. Cochrane Database
Syst Rev. 2005. 25;(1):CD001351.
23. VENANCIO RDE A, ALENCAR FG
JR, ZAMPERINI C. Botulinum toxin,
lidocaine, and dry-needling injections
in patients with myofascial pain and
headaches. Cranio. 2009. 27(1):46-53.
24. MURI EMF, SPOSITO MMM, MET-
SAVAHT L. Efeitos secundários po-
tencialmente desejáveis dos anestésicos
locais Acta Fisiatr. 2010. 17(1):28–33.
25. YAVUZ F, YASAR E, ALI TASKAY-
NATAN M, GOKTEPE AS, TAN AK.
Nerve block of articular branches of the
obturator and femoral nerves for the
Miolo.indd 307
treatment of hip joint pain. J Back Mús-
culoskelet Rehabil. 2013. 26(1):79-83.
26. TSAI CT, HSIEH LF, KUAN TS, KAO
MJ, HONG CZ. Injection in the cer-
vical facet joint for shoulder pain
with myofascial trigger points in the
upper trapezius muscle. Orthopedi-
cs. 2009. Disponível em: orthosuper-
site.com/view.asp?rID=41914. doi:
10.3928/01477447-20090624-04.
27. TOSHNIWAL G, SUNDER R, THO-
MAS R, DUREJA GP. Management
of complex regional pain syndrome
type I in upper extremity-evaluation
of continuous stellate ganglion block
and continuous infraclavicular bra-
chial plexus block: a pilot study. Pain
Med. 2012. 13(1):96-106.
28. PARK SD, JEE H, NAM HS, CHO
SK, KIM HS, PARK Y, LIM OK.
Effect of Medial Branch Block in
Chronic Facet Joint Pain for Osteo-
porotic Compression Fracture: One
Year Retrospective. Ann Rehabil
Med. 2013. 37(2):191-201.
29. FISCHER AA. Treatment of Myofas-
cial Pain Journal of Músculoskeletal
Pain, 1999. v.7, n.1, 2:131-142.
30. ERBGUTH FJ. Historical notes on
botulism, Clostridium botulinum,
botulinum toxin, and the idea of the
therapeutic use of the toxin. Mov Di-
sord. 2004. Suppl 8:S2-6.
31. Intiso D. Therapeutic Use of Botulinum
Toxin in Neurorehabilitation. Hinda-
wi Publishing Corporation Journal of
Toxicology. 2012. Article ID 802893.
12 pages. doi:10.1155/2012/802893
32. JASVINDER A. Botulinum toxin the-
rapy for osteoarticular pain: an evi-
dence- based review. Singh Ther Adv
Músculoskelet Dis. 2010. 2(2):105–118.
33. SIM WS. Aplication of Botulinum
Toxin in Pain Management. Korean J
Pain. V.24, n.1. 1-6.
34. COLHADO OCG, BOEING M, OR-
TEGA LB. Botulinum Toxin in Pain
Treatment. Rev Bras Anestesiol. 2009.
59:3:366-381.
307
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos
35. DWORKIN RH, OÇONNOR AB, ET
AL. Recommendations for the Phar-
macological Management of Neuro-
pathic Pain: An Overview and Lite-
rature Update. Mayo Clin Proc. 2010.
85(3)(suppl):s3-s14.
36. ESQUENAZI A. Improvements in
healthcare and cost benefits associa-
ted with botulinum toxin treatment
of spasticity and muscle overactivity.
European Journal of Neurology. 2006.
13(4):4,27–34.
37. R EBOLLEDO FA, MARES DR,
PONCE JR. Toxina botulínica
como tratamiento de La espastici-
da y distonia em La parálisis cere-
bral infantile. Gac. Med. Mex. 2001.
137(5):403-411.
38. CATY, GD, DETREMBLEUR C, BLE-
YENHEUFT C, DELTOMBE T, LEJE-
UNE TM. Effect of upper limb botuli-
num toxin injections on impairment,
activity, participation, and quality of
life among stroke patients, Stroke.
2009. 40(7):2589–2591.
39. WOLDAG H, HUMMELSHEIM H.
Is the reduction of spasticity by bo-
tulinum toxin A beneficial for the re-
covery of motor function of arm and
hand in stroke patients? European
Neurolog. 2003. 50(3):165–171.
40. SHEEAN G. Botulinum toxin should
be first-line treatment for poststro-
ke spasticity. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatr. 2009.
80(4):359.
41. FIETZEKA UM, KOSSMEHLB P,
BARTHELSC A, EBERSBACHD G,
ZYNDAC B, WISSELB J. Botulinum
toxin B increases mouth opening in
patients with spastic trismus . Journal
compilation Ó 2009 EFNS European
Journal of Neurology 16. 1299–1304.
42. R ESTIVO DA, MAIMONE D, PATTI
F, MARCHESE-RAGONA R, MA-
RINO G, PAVONE A. Trismus after
stroke/TBI: botulinum toxin benefit
and use pre-PEG placement. Neurolo-
gy. 2005. 64:2152–2153.
308
Miolo.indd 308
43. K AMANLI A. ET AL. Comparison of
lidocaine injection, botulinum toxin
injection and dry needling to trigger
points in miofascial pain syndrome.
Rheumatol. Int. 2005. 25:604—611.
44. MANCINI F, ZANGAGLIA R, CRIS-
TINA S, SOMMARUGA MG, MAR-
TIGNONI E, NAPPI G, ET AL. Dou-
ble-blind, placebo-controlled study to
evaluate the efficacy and safety of bo-
tulinum toxin type A in the treatment
of drooling in parkinsonism. Mov Di-
sord. 2003. 18(6):685-8.
45. TSCHENG DZ. Sialorrhea - therapeu-
tic drug options. Ann Pharmacother.
2002. 36(11):1785-90.
46. TORRES MAF, AYTÉS LB, ESCO-
DA CG. Salivary gland application of
botulinum toxin for the treatment of
sialorrhea. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2007. 12(7):E511-7.
47. LITTERINI AJ, FIELER VK, CAVA-
NAUGH JT, LEE J. Differential effects
of cardiovascular and resistance exer-
cise on functional mobilit in indivi-
duals with advanced câncer: a rando-
mized trial. Arch Phys Med Rehabil.
2013. pii: S0003-9993(13)00460-7. doi:
10.1016/j.apmr.2013.06.008.
48. CHEVILLE A. Rehabilitation of pa-
tients with ad- vanced cancer. Cancer.
2001. 92:1039-1048.
49. COHEN SR, LEIS A. What determines
the quality of life of terminally ill can-
cer patients from their own perspecti-
ve? J Palliat Care. 2002. 18(1):48-58.
50. YENNURAJALINGAM S, BRUERA
E. Palliative management of fatigue
at the close of life: It feels like my
body is just worn out. JAMA. 2007.
297(3):295–304.
51. PIPER BF, CELLA D. Cancer-rela-
ted fatigue: definitions and clinical
subtypes. J Natl Compr Canc Netw.
2010. 8(8):958-66.
52. COURNEYA KS, FRIEDENREICH
CM. Physical activity and cancer
control. Semin Oncol Nurs. 2007.
23(4):242–252.
17/04/2014 14:11:37
 Capítulo 34 - Contribuição da medicina física e de reabilitação na abordagem do paciente em cuidados paliativos
53. LOWE SS, WATANABE SM, BARA-
COS VE, COURNEYA KS. Home-ba-
sed functional walking program for
advanced cancer patients receiving
palliative care: a case series. BMC Pal-
liative Care. 2013. 12-22.
54. SEGAL RJ, REID RD, COURNEYA
KS, ET AL. Resistance exercise in
men receiving androgen deprivation
therapy for prostate cancer. J Clin On-
col. 2003. 21:1653-1659.
55. OLDERVOLL LM, LOGE JH, PAL-
TIEL H, ASP MB, VIDVEI U, WI-
KEN AN, HJERMSTAD MJ, KAA-
SA S. The effect of a physical exercise
program in palliative care: A phase II
study. J Pain Symptom Manage. 2006.
31(5):421-430.
56. OLDERVOLL LM, KAASA S, HJER-
MSTAD MJ, ET AL. Physical exercise
results in the improved subjective well
-being of a few or is effective rehabi-
litation for all cancer patients? Eur J
Cancer 2004. 40:951-962.
57. 
SCHMITZ KH, HOLTZMAN J,
COURNEYA KS, ET AL. Controlled
physical activity trials in cancer sur-
Miolo.indd 309
vivors: a systematic review and meta
-analysis. Cancer Epide- miol Biomar-
kers Prev. 2005. 14:1588-1595.
58. GRÉVE JMD. Tratado de Medicina
física e reabilitação. Roca. 1ª Ed. 2007.
59. XU GQ, LAN Y, HUANG DF, CHEN
ZH, DING MH. Effects of ankle-foot
orthosis on gait stability and balance
control in patients with hemiparetic
stroke. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011.
91(13):890-3.
60. EREL S, UYGUR F, ENGIN SIMSEK
I, YAKUT Y. The effects of dynamic
ankle-foot orthoses in chronic stro-
ke patients at three-month follow-up:
a randomized controlled trial. Clin
Rehabil. 2011. 25(6):515-23.
61. O´SULLIVAN SB, SCHMITZ TJ. Fi-
sioterapia Avaliação e Tratamento.
Cap 33. A prescrição de cadeira de
rodas. Bergen AF. Editora Manole. 1ª
Ed. 2010. 1405-46.
62. PEDRETTI LW, EARLY MB. Terapia
Ocupacional: Capacidades Práticas
para as Disfunções Físicas. Roca. 5ª
Ed. 2005. 276-95.
309
17/04/2014 14:11:37
 Espiritualidade e cuidados
paliativos em idosos
INTRODUÇÃO
O Brasil começa a acordar para a inver-
são da pirâmide demográfica. Hoje o número
de pessoas com mais de 60 anos ultrapassa
20 milhões1. De acordo com as projeções,
em 2025 o Brasil será o 6º país do mundo
quanto ao contingente de idosos, alcançan-
do 32 milhões de indivíduos com 60 anos ou
mais2. Diante destes números, alguns ques-
tionamentos adquirem visibilidade notória e
passam a incluir a agenda de discussões so-
bre ações direcionadas ao atendimento às ne-
cessidades básicas e principalmente voltadas
para o bem-estar desta população.
Neste capítulo nos propusemos a levantar
alguns aspectos relacionados ao cuidado di-
rigido ao indivíduo doente com mais de 60
anos, em situação de finitude, sendo atendi-
do em instituições hospitalares ou em domi-
cílio por cuidadores, enquanto profissionais
paliativistas ou não, de acordo com a atual
realidade brasileira.
Importante ressaltar que, em um estudo
realizado pelo Economist Intelligence Unit,
entre os países pesquisados o Brasil ocupa o
Miolo.indd 311
35
CAPÍTULO
Ana Paula Maeda de Freitas
Clarice Cavalero Nebuloni
Denise Piva
Lia Antonioli
Thaila Maki Hiraga
penúltimo lugar quanto à oferta de Cuida-
dos Paliativos3.
Dentro da perspectiva holística do cui-
dado, que envolve as dependências físicas,
psicológicas e espirituais, enfocamos a di-
mensão espiritual da vida humana presente
na relação entre cuidador e cuidado.
DIMENSÃO HOLÍSTICA E ÉTICA
EM CUIDADOS PALIATIVOS
De acordo com Andrade, “o cuidador é o
indivíduo que exerce a função de cuidar, isto
é: realiza determinadas atividades direciona-
das ao cuidado pessoal de outrem que apre-
senta certo grau de dependência”4. Segundo
Mendes, os cuidadores podem ser classifica-
dos de acordo com os papéis executados ou
com a função realizada, podendo ser deno-
minados: cuidador formal, informal, princi-
pal, secundário, voluntário e familiar5.
A atuação do cuidador está diretamente
relacionada com o que a Organização Mun-
dial da Saúde definiu em relação ao conceito
de Cuidados Paliativos nos seguintes termos:
“são cuidados ativos e totais do paciente cuja
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 35 - Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos
doença não responde mais ao tratamento
curativo. Trata-se de uma abordagem de cui-
dado diferenciada que visa melhorar a qua-
lidade de vida do paciente e seus familiares
por meio da adequada avaliação e tratamento
para alívio da dor e sintomas, além de pro-
porcionar suporte psicossocial e espiritual” 6.
Entendemos que muitos dos Cuidados
Paliativos aplicam-se perfeitamente à me-
dicina curativa, bem como, por outro lado,
o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos
dentro de uma visão holística pode influen-
ciar positivamente outras formas de cuida-
dos de saúde, ao valorizar aspectos que fica-
ram em segundo plano, a partir do domínio
da medicina científico-tecnológica, tais como
as dimensões humanas e ético-espirituais da
pessoa humana 7.
Uma ética do cuidado e das virtudes apre-
senta-se como apropriada e necessária em
Cuidados Paliativos. A ética do cuidado en-
fatiza essencialmente a natureza vulnerável
e dependente dos seres humanos. Portanto,
enfatiza que a ética não somente diz respeito
ao processo de decidir, mas envolve a quali-
dade das relações, tais como continuidade,
abertura e confiança. A ética das virtudes
critica o enfoque ético baseado nas decisões a
partir do caráter, enfatizando a importância
de ações virtuosas 8.
Seguindo os quatro princípios definidos
por Beauchamp e Childress, ou seja, o res-
peito pela autonomia, beneficência, não ma-
leficência e justiça, bem como em todas as
outras áreas dos cuidados de saúde, os médi-
cos e outros profissionais do cuidado devem
respeitar a autonomia do paciente ao concor-
darem com as prioridades e objetivos do cui-
dado com os pacientes e cuidadores, não es-
conder a informação desejada pelo paciente
e respeitar os desejos do paciente de não ser
tratado quando o tratamento simplesmente
nada mais faz do que prolongar o processo
do morrer 7,9.
ATUAÇÃO DA EQUIPE DE
CUIDADOS PALIATIVOS
A atuação da equipe interdisciplinar é
primordial e indispensável para proporcio-
312
Miolo.indd 312
nar o máximo de conforto ao paciente sob
Cuidados Paliativos, ajudando-o a vivenciar
o processo de morrer com dignidade, para
que utilize da melhor forma possível o tempo
que lhe resta. Isto significa ajudar o ser hu-
mano a buscar qualidade de vida, quando
não é mais possível acrescer quantidade 10.
Tal situação leva a uma busca por tera-
pias alternativas e um modelo de assistência
à saúde integral, o qual visualiza o ser hu-
mano na sua totalidade, nos aspectos biop-
sicossociocultural e espiritual, inseridos no
contexto de vida, com suas crenças, valores e
características que precisam ser valorizados
em uma conduta terapêutica multiprofissio-
nal, semelhante ao que acontece na medicina
oriental há milênios 11,12,13.
As intervenções de cuidado com o pa-
ciente se apresentam permeadas pela pos-
tura frente ao morrer: “como o ser-cuida-
dor percebe o ser-que-precisa-ser-cuida-
do”. Pela compreensão da possibilidade
existencial do não-ser (morte) é que os
médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psi-
cólogos, entre tantos outros profissionais
que trabalham com o paciente fora de pos-
sibilidades terapêuticas ou em estado grave
poderão experienciar o cuidado autêntico
com este ser que adoece podendo se com-
prometer com uma assistência que não vise
única e exclusivamente à cura, mas que fa-
voreça o cuidado do paciente como um ser
pleno de humanidade, com necessidades
afetivas, sociais e com o direito de viver seu
morrer com dignidade e respeito. Nesse
sentido, a filosofia de Cuidados Paliativos
pode se apresentar como um caminho para
melhor assistir a pessoa em seu morren-
do, pois, segundo esta proposta, o cuidar é
sempre possível, ainda que a cura não faça
parte de seu horizonte de possibilidades 14 .
ESPIRITUALIDADE E
CUIDADOS PALIATIVOS
Como afirmamos anteriormente, as di-
mensões da espiritualidade são vistas hoje
como ferramentas integrantes dos cuidados
em uma perspectiva holística de atendimen-
to integral e abrangente.
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 35 - Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos
Entendemos que a espiritualidade é uma
reflexão sobre o significado de vida. É a ca-
pacidade do indivíduo de se ligar consigo
mesmo, com as outras pessoas e com um ser
superior, de transcender a si mesmo, ao tem-
po e ao espaço, ou a capacidade da atenção
e do cuidado com as gerações mais jovens,
com as pessoas em geral e com o mundo em
que vive. Ela transcende ideologias, dogmas
e instituições. Funciona como recurso inter-
no do indivíduo acionado pelo contato com a
natureza, com as artes, com a experiência de
doação de si ou engajamento em causas que
visam o bem coletivo 15.
A espiritualidade constrói-se nos contex-
tos socioculturais e históricos, estruturando
e atribuindo significado a valores, comporta-
mentos e experiências humanas, e por vezes
materializa-se na prática de um credo reli-
gioso específico. A interligação entre a reli-
giosidade/espiritualidade e a saúde remonta
aos primórdios da história, em que os po-
deres da “cura” estavam nas mãos que lida-
vam com o espírito (sacerdotes, xamãs, etc),
a quem era reconhecido saber para tratar os
males do corpo 16.
Assim é que atualmente as relações entre
a espiritualidade e a saúde emergem como
uma área relevante na investigação atual,
tanto no âmbito das ciências humanas como
das ciências naturais 17,18. Contudo, não se
encontra consenso na literatura sobre o con-
ceito de espiritualidade, sendo que muitas
vezes surge numa associação direta a prática
de uma religião. No entanto, a religiosidade
e a espiritualidade são conceitos diferentes.
A religiosidade refere-se ao grau de partici-
pação e adesão às crenças e práticas de um
sistema religioso 18. O conceito de espirituali-
dade é mais amplo do que o de religiosidade.
A espiritualidade é vista como um processo
dinâmico, pessoal e experiencial, que pro-
cura a atribuição e significado no sentido da
existência, podendo coexistir ou não dentro
da prática de um credo religioso 18. Assim
alguns autores sugerem que a religião é ins-
titucional, dogmática e restritiva, enquan-
to que a espiritualidade é pessoal, subjetiva
e enfatiza a vida 17.
Miolo.indd 313
O cuidado espiritual é um domínio es-
sencial de qualidade dos Cuidados Palia-
tivos, de acordo com o National Consensus
Project (NCP) for Quality Palliative Care,
sendo abordadas sete categorias baseadas em
evidências: avaliação espiritual, modelos de
cuidado espiritual, planos de tratamento es-
piritual, treinamento da equipe interdiscipli-
nar, melhoria da qualidade, desenvolvimento
pessoal e profissional e certificado 19.
CUIDADOS PALIATIVOS E
ESPIRITUALIDADE EM IDOSOS
Existe considerável evidência que as pes-
soas idosas sofrem desnecessariamente em de-
corrência de uma falta de avaliação ampla, tra-
tamento adequado de seus problemas e acesso a
programas de Cuidados Paliativos 20.
Numa perspectiva integradora, os Cuida-
dos Paliativos e os valores fundamentais da
geriatria coincidem: o paciente está no centro
dos cuidados, a perspectiva é de uma aborda-
gem interdisciplinar, holística e compreen-
siva, além de paciente e família serem vistos
como uma única unidade de cuidados. Uma
prioridade é garantir na medida do possível
a independência funcional e qualidade de
vida, avaliação regular e formal que assegure
a identificação e tratamento das intercorrên-
cias no momento certo 7.
A dimensão do cuidado inclui fenômenos
vitais como as experiências espirituais, filosó-
ficas, éticas e morais. Enquanto estamos cui-
dando, mobilizamos sentimentos nossos e da
pessoa a qual estamos assistindo como a força
vital, a energia e a alma. Esse enfoque torna
mais explícito que o processo de cuidar impli-
ca uma relação existencial e espiritual 21.
A espiritualidade e a religiosidade em
idosos parecem auxiliar positivamente no
enfrentamento de eventos de perdas, ou
resiliência, decorrentes do processo de en-
velhecimento, como a perda financeira, de
um corpo saudável, da sua independência
e autonomia, de familiares e amigos e da
vida em si 22,23. Há evidências que indicam
que várias dimensões da espiritualidade
e religiosidade podem melhorar o estado
subjetivo de bem-estar, diminuir os níveis
313
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 35 - Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos
de depressão e angústia e reduzir a morbi-
dade e a mortalidade 24 .
A espiritualidade revela-se um forte in-
dicador de resiliência na superação das ad-
versidades, como capacidade de encontrar
significado na vida a partir da fé 23.
Os comportamentos religiosos são bas-
tante frequentes na idade avançada. Os
profissionais da saúde que trabalham com
estas pessoas devem estar alertas sobre a
importância e a função da religião como
visão de mundo e estratégia para enfrentar
o estresse 25.
A espiritualidade e a força que alguns ido-
sos encontram ao expressar a sua fé religiosa
podem explicar o por que deles não se depri-
mirem e serem capazes de manter a esperan-
ça, enfrentando eficazmente doenças como
câncer 26. A fé em Deus cresce quando as pes-
soas ficam mais velhas, aumentando assim a
leitura da Bíblia e participação em cultos 27.
Outro aspecto que merece destaque diz
respeito às situações que envolvem o cuidar
de pessoas idosas em estado terminal de vida.
Nestas situações, torna-se muito importante
que o profissional esteja preparado, auxilian-
do através do diálogo e da escuta no processo
de aceitação da doença, minimizando me-
dos, oferecendo apoio e conforto ao paciente
e a família. Nesses momentos em que a cura
do corpo não é mais alcançável, Huf (2002)
destaca a importância do resgate da espiri-
tualidade como meio de transformar os mo-
mentos de angústia, respeitando as crenças
da pessoa, priorizando a busca pela paz inte-
rior, procurando promover o bem-estar, ape-
sar da inevitabilidade do sofrimento. A auto-
ra considera que vivenciar a espiritualidade
inclui exercitar a fé, a esperança, o altruísmo,
a solidariedade, aceitando a finitude como
uma experiência que propicia sensibilizar-se
com o outro e encontrar um significado para
a sua própria existência 28,29.
Resgatar o humano dentro do processo de
morte e do morrer, embora essencial à perspec-
tiva do cuidado à pessoa e não apenas ao corpo
biológico, não se apresenta como tarefa fácil,
visto que os seres humanos como um todo e os
profissionais da saúde em sua maioria se res-
314
Miolo.indd 314
sentem deste enfrentamento temendo olhar-se
no espelho da própria finitude 30.
Em estudo conduzido por Balboni et al.
para determinar fatores que contribuíam
para a prescrição infrequente de cuidado es-
piritual por enfermeiros e médicos para pa-
cientes em fase terminal nos Estados Unidos,
verificou-se que o primeiro destes fatores
seria a raridade de treinamentos. Os autores
ressaltam a importância da formação pro-
fissional com as habilidades fundamentais
necessárias em cuidado espiritual não só
de médicos da equipe e o avanço da com-
preensão centrada no paciente. Sugerem trei-
namentos de rotina com coleta da história
espiritual, os papéis de cada profissional na
equipe, engajamento entre paciente e profis-
sional nas práticas espirituais como orações,
sempre reconhecendo a existência de visões
diferentes sobre espiritualidade 31.
No Brasil especificamente, ao serem ava-
liados cursos sobre espiritualidade e saúde
em escolas médicas públicas e privadas, ape-
nas 40% apresentaram cursos ou conteúdos
sobre o assunto nos currículos, mesmo sendo
um país religioso/espiritual. Infelizmente,
o ensino sobre espiritualidade e saúde não
é padronizado e poucas escolas oferecem a
oportunidade aos alunos para realmente pra-
ticarem o que aprendem 32.
Em uma revisão bibliográfica verificou-se
o predomínio de estudos relacionados à saúde,
medicina e espiritualidade nas escolas médicas
norte-americanas e canadenses. Poucos estu-
dos foram encontrados na Europa, América
Latina e Ásia, e há uma carência de pesquisas
sobre esse campo na África e Austrália 33.
Em um das mais prestigiadas bases de da-
dos médica, chamada Scielo (Scientific Elec-
tronic Library Online – http://www.scielo.
br/), usando a palavra de busca “espirituali-
dade” foram encontrados 0 artigos em 1999,
7 artigos em 2005 e 18 artigos em 2010 32.
Novos estudos e currículos com espiritua-
lidade e saúde fora da América do Norte são
necessários para investigar o papel da espiri-
tualidade na saúde global e a melhor forma de
resolver esta questão importante na educação
médica mundial e nos cuidados clínicos 33.
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 35 - Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante das evidências apresentadas em
pesquisas atuais e da definição da Organi-
zação Mundial da Saúde no que se refere ao
suporte psicossocial e espiritual oferecido
no cuidado paliativo, enquanto abordagem
diferenciada e holística com melhoria da
qualidade de vida e alívio da dor e sintomas,
considera-se de fundamental importância a
ênfase na abordagem espiritual no tratamen-
to de pacientes com mais de 60 anos.
Entendemos também que cuidador e
cuidado envolvem-se em uma dimensão
que inclui valores éticos e fenômenos vitais,
como as experiências espirituais, pois duran-
te o cuidado são mobilizados sentimentos e
forças interiores que tornam explícito que o
processo do cuidar implica em uma relação
existencial e espiritual.
Assim, em uma proposta de ampliar ho-
rizontes e construir novos rumos para a qua-
lidade do atendimento e reconhecendo os
evidentes benefícios do cuidado espiritual,
enquanto domínio essencial no cuidado pa-
liativo oferecido ao idoso que desta forma
pode alcançar melhores estados subjetivos de
bem-estar, diminuindo consequentemente
os níveis de depressão e angústia, é que nos
debruçamos sobre este tema não para esgo-
tá-lo, mas com a proposta de que ele sirva de
reflexão para estudos futuros.
REFERÊNCIAS
1. 
Instituto Brasileiro de Geografia e Esta-
tística. Comunicação Social de 29 de abril
de 2011. Primeiros resultados definiti-
vos do Censo 2010: população do Brasil é
de 190.755.799 pessoas. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/
noticias/noticia_visualiza.php?id_noti-
cia=1866&id_pagina=1.
2. Ministério da Saúde. Portal da saúde, 2012.
Brasil integrará pesquisa internacional
sobre idoso. Disponível em: http://por-
talsaude.saude.gov.br/portalsaude/noti-
cia/7533/162/brasil-integrara-pesquisa-in-
ternacional-sobre-idoso.html.
3. 
BBC Brasil. Brasil é antepenúltimo em
ranking de qualidade de morte. Disponí-
vel em: http://www.bbc.co.uk/portuguese/
Miolo.indd 315
noticias/2010/07/100714_qualidade_mor-
te_ir.shtml?print=1.
4. ANDRADE L. DESVELOS. Trajetórias no
limiar da vida e da morte. Cuidados palia-
tivos na assistência domiciliar. Holambra:
Editora Setembro. 2011.
5. MENDES PBMT. Cuidadores: heróis anô-
nimos do cotidiano. Dissertação de mestra-
do em Serviço Social. PUC/SP, 1995.
6. World Health Organization. Definition os
Palliative Care Geneva. 2006. Disponível
em: www.who.int/cancer/palliative/defini-
tion/en.
7. PESSINI L; BERTACHINI L. Novas pers-
pectivas em Cuidados Paliativos: ética, ge-
riatria, gerontologia, comunicação e espi-
ritualidade. O mundo da saúde. São Paulo,
2005. 29(4):491-509.
8. PESSINI L. Envelhecimento e dignidade
humana: ame o(a) idoso(a) que você é ou
está nascendo em você! In Pasqualotti A,
Portella MR, Tetinelli La, organizadores.
Envelhecimento humano: desafios e pers-
pectivas. Passo Fundo: Universidade de
Passo Fundo. 2004.
9. BEAUCHAMP T; CHILDRESS J. Prin-
cípios de ética biomédica. São Paulo:
Loyola, 2002.
10. ARAÚJO MMT; SILVA MJP. A comuni-
cação com o paciente em Cuidados Palia-
tivos: valorixando a alegria e o otimismo.
Rev Esc Enferm USP. 2007. 41(4):668-74.
11. VASCONCELOS, EM. A espiritualidade
no cuidado e na educação em saúde. São
Paulo: Hucitec, 2006.
12. BATISTA, PSS. A valorização da espiri-
tualidade nas práticas de educação popu-
lar em saúde desenvolvidas na atenção bá-
sica. Rev. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde.
2010. 4(3):49-55.
13. PANZINI RG, ROCHA NS, BANDEI-
RA DR, FLECK MPA. Qualidade de vida
e espiritualidade. Rev Psiq Clín. 2007.
34(1):105-115.
14. SOUZA LGA; BOEMER MR. O cuidar
em situação de morte: algumas reflexões.
Simpósio: Morte: valores e dimensões.
2005. 38(1):49-54.
15.  SOMMERHALDER, C.; GOLDSTEIN,
LL. O papel da espiritualidade e da religio-
sidade na vida adulta e na velhice. Tratado
de geriatria e gerontologia. Ed.2. Rio de
315
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 35 - Espiritualidade e cuidados paliativos em idosos
Janeiro: Guanabara Koogan. 2006.
16. PINTO C; RIBEIRO JLP. Construção de
uma escala de avaliação da espiritualidade
em contextos de saúde. Arquivos de medi-
cina. 2007. 21(2):47-53.
17. PAIS-RIBEIRO JL; POMBEIRO T. relação
entre espiritualidade, ânimo e qualidade
de vida em pessoas idosas. In: Congresso
Nacional em psicologia da saúde, 5. Actas.
Lisboa: ISPA. 2004. 757-69.
18. MUELLER PS; PLEVAK DJ; RUMMANS
TA. Religious involvement, spiritua-
lity, and medicine: implications for cli-
nical practice. Mayo Clin Proc. 2001.
76(12):1225-35.
19. NCP. National Consensus Project for
Quality Palliative Care. Clinical Practi-
ce Guidelines for Quality Palliative Care.
Third Edition. 2013. Disponível em: http://
www.nationalconsensusproject.org/.
20. BERTACHINI L. Envelhecer: desafios,
valores e dignidade. Congresso f the In-
ternational Association of Gerontology.
2005. 26-30. Rio de Janeiro, RJ. In Pessini
L; Bertachini L. Novas perspectivas em
Cuidados Paliativos: ética, geriatria, ge-
rontologia, comunicação e espiritualida-
de. O mundo da saúde. São Paulo. 2005.
29(4):491-509.
21. PERES JFP; SIMÃO MJP; NASEL AG. A
importância da integração da espirituali-
dade e da religiosidade no manejo da dor
e dos Cuidados Paliativos. Rev Psiquiatr
Clin, 2007. 34(1). In Arrieira ICO. A es-
piritualidade no processo de trabalho de
uma equipe interdisciplinar que atua em
Cuidados Paliativos. Universidade federal
de pelotas. Dissertação de mestrado, Pelo-
tas. 2009.
22. DUARTE FM, WANDERLEY KS. Reli-
gião e espiritualidade de idosos interna-
dos em uma enfermaria geriátrica. Psic:
Teor e Pesq. 2011. 27(1):49-53.
23. SILVA AI; ALVES VP. Envelhecimento:
resiliência e espiritualidade. Diálogos pos-
síveis. 2007.
24. DUARTE YAO, LEBRÃO ML, TUONO
VL, LAURENTI R. Religiosidade e en-
velhecimento: uma análise do perfil de
idosos do município de São Paulo. Saúde
316
Miolo.indd 316
Coletiva. 2008. 05(24):173-77.
25. LOTUFO NETO, F. Psiquiatria e religião:
a prevalência de transtornos mentais entre
ministros religiosos. Tese de livre-docên-
cia. FMUSP, São Paulo. 1997. In Teixeira
JJV; 26. Fehring RJ; Miller JF; Shaw C.
Spiritual well-being, religiosity, hope, de-
pression, and other mood states in elderly
people coping with cancer. Oncol Nurs
Forum. 1997. 24(4):663-671.
27. BLAZER G; PALMORE E. Religion and
aging in a longitudinal panel. Gerontolo-
gist, 1976; 16: 82-85. In Teixeira JJV; Lefe-
vre F. Significado da intervenção médica e
da fé religiosa para o paciente idoso com
câncer. Ciência e saúde coletiva. 2008.
13(4):1247-1256.
28. HUF. In Arrieira ICO. A espiritualidade
no processo de trabalho de uma equipe
interdisciplinar que atua em Cuidados Pa-
liativos. Universidade federal de pelotas.
Dissertação de mestrado, Pelotas. 2009.
29. ARRIEIRA ICO. A espiritualidade no
processo de trabalho de uma equipe inter-
disciplinar que atua em Cuidados Paliati-
vos. Universidade federal de pelotas. Dis-
sertação de mestrado, Pelotas. 2009.
30. BELLATO R; CARVALHO EC. O jogo
existencial e a ritualização da morte. Rev
Latino-am Enferm. 2005. 13(1):99-104.
31. BALBONI TA; VANDERWERKER LC;
BLOCK SD, ET AL. Religiousness and
spiritual support among advanced cancer
patients and associations with end-of-life
treatment preferences and quality of life.
J Clin Oncol 2007; 25:555-560. In Balboni,
et al. Why is spiritual care infrequent at
the endo f life? Spiritual care perceptions
among patients, nurses, and physicians
and the role of training. J Clin Oncol.
2012. 31(4):461-467.
32. LUCCHETTI G; LUCCHETTI AL; ES-
PINHA DCM; OLIVEIRA LR; LEITE
JR; KOENIG H. Spirituality and health in
the curricula of medical schools in Brazil.
BMC Medical Education. 2012. 12(78): 1-8.
33. LUCCHETTI G; LUCCHETTI ALG; PU-
CHALSKI CM. Spirituality in medical
education: global reality? J Relig Health.
2012. 51:3-19.
17/04/2014 14:11:38
 Atuação do assistente social enquanto
mediador no processo de luto
“o luto exprime socialmente a inadaptação à
morte, mas, ao mesmo tempo, ele é [...] pro-
cesso social de adaptação que tende a fechar
a ferida dos indivíduos sobreviventes”.
Morrim1
Neste capitulo discorremos sobre o papel
do assistente social na assistência ao luto e
desdobramentos advindos da morte.
Inicialmente, trazemos um breve resga-
te histórico das mudanças na visão acerca
da morte objetivando compor elementos
para compreender as manifestações huma-
nas diante do processo de morte na socie-
dade contemporânea.
Posteriormente, abordamos aspectos con-
ceituais sobre o luto e a vivência desse proces-
so que embasam nossa discussão sobre a atua-
ção profissional.
REPRESENTAÇÕES DA MORTE E O LUTO
Ao longo do processo histórico a visão
da humanidade a respeito da morte passou
por profundas transformações e sua repre-
sentatividade varia também de acordo com
Miolo.indd 317
36
CAPÍTULO
Dayane Alves da Silva
Ismária Carvalho Dos Santos
Marcela Teodoro Lazarini
Naira Dutra Lemos
a cultura e religião das sociedades. Alguns
estudiosos abordam as variações de atitudes e
ideologias do homem diante desse processo e
ressaltam que tais mudanças incidiram lenta-
mente, passando por períodos de estabilidade.
Segundo Ariès1 (1982) na idade média a
morte era vista como algo simples, natural
e justo, destino de todo ser vivo. Quando o
indivíduo a pressentia, recolhia-se em seu
ambiente familiar, preparava-se acompanha-
do de seus familiares e amigos, pedia perdão
por suas culpas e legava seus bens. O doente
cumpria um ritual de morte, desprendido de
caráter dramático.
De acordo com o mesmo autor, a partir do
século 18 o homem começa a pensar na mor-
te do outro, do individuo que compartilha o
seu cotidiano e o foco passa a ser na família:
essa transformação ocorre devido à mudan-
ça na concepção de família, a qual passa a
ser baseada no afeto. Inaugura-se o culto ao
cemitério, e a morte passa a ser enxergada
como uma vilã que cumpre a função de banir
o homem de sua família, de sua vida. Nesse
período o luto era exagerado, dramático.
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 36 - Atuação do assistente social enquanto mediador no processo de luto
Na eminência da morte, afixava-se um
aviso de luto na entrada da casa, costume que
substituía a exposição do corpo ou do caixão
à frente da porta. Com a casa fechada manti-
nha-se aberta apenas uma entrada, passagem
por onde
“[...] entravam todos os que, por ami-
zade ou convenção, se sentiam obri-
gados a uma última visita. Seguia-se
um longo desfile de pêsames, um lento
cortejo, saudado à passagem, acompa-
nhava o caixão ao cemitério; dos pa-
rentes e amigos à família[...]. Depois,
lentamente, a vida retomava seu curso
normal e já não restavam senão visitas
espaçadas ao cemitério. O grupo social
tinha sido atingido pela morte e reagi-
ra coletivamente, a começar pela famí-
lia mais próxima, estendendo-se até o
círculo mais amplo das relações e das
clientelas. [...] não era apenas um indi-
víduo que desaparecia, mas a socieda-
de que era atingida e que precisava ser
cicatrizada”. (Áries, 1982, p. 612-613)2
Em meados do século 19, a morte se
transforma em tabu, o doente assume papel
de vítima, alguém que deve ser poupado de
conhecer a gravidade de sua doença, pou-
pando-o da exposição. E com o transcorrer
do tempo já não se morre mais em casa, mor-
re-se no hospital; e, se antes a morte era pú-
blica, agora se torna privada, propriedade da
medicina.
Em “O recalcamento da morte na con-
temporaneidade”, TAMURA2 diz que:
[...] até o começo do século XX, as
funções atribuídas à morte e à atitu-
de diante da morte eram praticamen-
te as mesmas em toda a extensão da
civilização ocidental. Esta unidade
foi rompida após a Primeira Guerra
Mundial. As atitudes tradicionais fo-
ram abandonadas pelos Estados Uni-
dos e pelo noroeste da Europa indus-
trial, sendo substituídas por um novo
modelo do qual a morte foi como que
318
Miolo.indd 318
expulsa. Em contrapartida, os países
predominantemente rurais, que, aliás,
eram muitas vezes católicos, permane-
ceram-lhes fiéis. O interdito da morte
parece ser solidário com a moderni-
dade, acompanhando os progressos da
industrialização, da urbanização e da
racionalidade. A sociedade produziu
os meios eficazes para se proteger das
tragédias quotidianas da morte, a fim
de ficar livre para prosseguir em suas
tarefas sem emoções nem obstáculos.
Três fenômenos acompanham o trata-
mento da morte na modernidade, se-
gundo os sociólogos e historiadores da
morte, quais sejam:
1. A ocultação da morte, isto é, o seu
banimento da sociedade. Tudo ocor-
re como se a morte não existisse, e tal
ideia é veiculada pelos meios de comu-
nicação de massa.
2. A transferência para o hospital,
onde a morte é escondida.
3. A extinção do luto.
Se a morte priva de sentidos a vida, ela
própria deve ser banida para o bem de to-
dos. Estes estudos subsidiam nossas reflexões
quanto ao entendimento das manifestações
do luto, demonstradas recorrentemente por
usuários e seus familiares nos serviços em
que atuamos. Reações de perplexidade e
ceticismo podem ser compreendidas como
reflexo da ideologia moderna, que esconde,
maquia e extingue a morte do nosso campo
visual cotidiano.
DEFININDO O LUTO
O luto é a fase da intensa expressão de
sentimentos em consequência da perda.
Conforme ideias apresentadas por Parkes3
(1998, p.199), é a fase de aperceber-se, de
tornar real o fato da perda ou conjunto de
reações diante de uma perda de algo ou al-
guém, também definido como a “Sucessão
de quadros clínicos que se mesclam e se
substituem” (Ibd. p.23).
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 36 - Atuação do assistente social enquanto mediador no processo de luto
Sua dor “é tanto parte da vida quanto a
alegria de viver; é talvez o preço que pagamos
pelo amor, o preço do compromisso” (Ibd. p.23).
Esse processo é mesclado por diferen-
tes fases, conforme apresentado na obra
de ROSS (1996). São elas: negação e isola-
mento (primeiro estágio), falar da dor evi-
dencia o fato que se quer esquecer; raiva
(segundo estágio), expresso por compor-
tamentos agressivos; barganha (terceiro
estágio), faz-se promessas, juramentos de
troca de algo significativo para o indivi-
duo em troca da vida; depressão (quarto
estágio), sensações de tristeza, profunda
angústia; e aceitação (quinto estágio), vi-
sualização de novas possibilidades e ca-
minhos a serem explorados.
Essas etapas classificadas pela autora
podem ser sucessivas, refratárias e conco-
mitantes. Há que se ter cautela ao classi-
ficá-las, pois se manifestam subjetivamen-
te. Os sentimentos podem mostrar-se de
diversas formas e em momentos distintos.
Intrínsecos aos atores envolvidos no pro-
cesso de morte, sendo pacientes, familia-
res, amigos e profissionais.
Ressaltamos que “Vivenciar o luto é o
processo que ocorre antes da morte. É o que
acontece quando no processo de doença as
perdas já estão sendo vividas antes da mor-
te, tanto pela pessoa quanto pelos familiares”
(Kovacs4, 2009, p. 227).
Esse processo, segundo Rolland (1991)
citado por Kovacs et al 2009, p. 227 5a, é de-
nominado luto antecipatório, e, no cuidado a
familiares de pacientes com doenças graves,
crônicas, degenerativas e sem possibilidade
de cura, desdobram tarefas advindas de cada
etapa do adoecimento. Tais etapas propiciam
longos períodos os quais se iniciam no prog-
nóstico, se estendendo ao tratamento, levan-
do os familiares à verdadeira exaustão. Nes-
te momento a ambivalência de sentimentos
pode se manifestar, como: o desejo da sobre-
vivência do parente e o desejo de sua morte
para o alívio de seu sofrimento. Surgem im-
portantes conflitos, podendo ressaltar a ver-
gonha e até mesmo a culpa.
Miolo.indd 319
Há situações em que os indivíduos se pre-
param para a morte que se aproxima e outros
investem total energia na sobrevivência, sen-
do ambivalentes os sentimentos. Esse prepa-
ro não é somente para a morte como evento
final, mas para todo o processo de morrer.
Em pacientes com prognósticos sem pos-
sibilidade de cura pode-se falar no luto de si
mesmo. Isto é, perda de si e a perda da pessoa
que se era e das relações construídas ao longo
da vida. Fonseca (2004) citado por Kovacs et
al, 2009, p.228 5,
Pacientes sem possibilidades de trata-
mento curativo também lidam com a
perda das pessoas a quem ama as per-
das temporárias, as quais ocorrem, por
conta das hospitalizações e as perspecti-
va das perdas definitiva a separação por
morte, deixando as pessoas queridas.
Trabalhar o luto antecipatório possibilita
a elaboração da perda antes da morte. E esse
processo poderá diminuir o sofrimento e os
mais doloridos sentimentos decorrentes da
perda dos nossos entes queridos.
Seguindo as ideias do autor citado, a ela-
boração de cada um desses processos neces-
sita de tempo e de envolvimento, semelhan-
tes ao processo de luto que se instala quando
se perde alguém próximo.
Por meios das ideias destes autores, que
definem e desenham os diferentes retratos
presentes no processo do luto, bem como
afirmam a importância da elaboração e do
envolvimento no ato de vivenciar o luto, al-
cançamos a compreensão necessária para
visualizar o espaço que o profissional assis-
tente social ocupa em um serviço de saúde
enquanto membro da equipe multiprofissio-
nal. Ainda, enquanto profissional da área da
saúde, que trabalha pautado não apenas em
seus princípios éticos e legais, mas pautado
em políticas que visam à humanização do
atendimento, entre outras ações.
SERVIÇO SOCIAL NA
ASSISTÊNCIA AO LUTO
O serviço social é reconhecido e legitima-
319
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 36 - Atuação do assistente social enquanto mediador no processo de luto
do como profissão da esfera da saúde, através
das resoluções do Ministério da Saúde n° 218
de 6/3/1997 e do Conselho Federal de Serviço
Social – CFESS n° 383 de 29/03/19995. Estu-
dos revelam que esta área é uma das prin-
cipais empregadoras de assistentes sociais.
Assim como em outros campos de atuação,
na saúde, o serviço social recebe diversas
demandas advindas do contexto social e
econômico. A particularidade do trabalho
neste campo está ligada à atuação pautada na
concepção de saúde multidimensional. Sig-
nifica compreender o processo saúde – doen-
ça como parte intrínseca aos determinantes
biopsicossociais dos indivíduos.
(...) Em seu sentido mais abrangente,
a saúde é a resultante das condições
de alimentação, habitação, educação,
renda, meio ambiente, trabalho, trans-
porte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posses de terra e acesso a serviços de
saúde. (Brasil;1986, p.4).6
Essa perspectiva amplia as possibili-
dades de intervenção profissional, pois
não se restringe a ações apenas de cunho
burocrático ou tarefeiro em relação à as-
sistência aos usuários, mas objetiva “[...]
compreender os aspectos sociais, econômi-
cos e culturais que interferem no processo
saúde-doença, que remetem à busca de
estratégias para o enfrentamento destas
questões”. (Parâmetros para Atuação do
Assistentes Sociais na Saúde 2009, Brasí-
lia, CFESS 6).
O assistente social deve desempenhar pa-
pel de ator subsidiário de mediações: de re-
flexões que podem auxiliar na elaboração dos
sentimentos presentes no processo de luto
dos sujeitos envolvidos (usuário, familiares e
a equipe de saúde).
Nesse sentido, ele, enquanto profissional
habilitado a fazer a análise da conjuntura
macro/micro societária e subjetiva dos sujei-
tos atendidos, trabalha com vistas ao enfreta-
mento das manifestações da questão social7,
que permeiam o nosso cotidiano, inclusive
na morte e em situações que a antecedem.
320
Miolo.indd 320
Assim, podemos destacar dois nichos de
atuação profissional:
A. Orientações quanto às questões buro-
cráticas e objetivas.
B. Acolhimento e escuta qualificada no
que tange às questões subjetivas vi-
sando contribuir para a facilitação da
vivência do processo de luto, tanto an-
terior quanto posterior à morte.
Para compreendermos melhor como se
dá o trabalho do assistente social na saúde:
“na atenção àqueles que sem possibilidade
terapêutica de cura ou mesmo em fase ter-
minal é fundamental conhecermos algu-
mas características do exercício profissional
dessa categoria” (Lemos 2009, p.1158). Cabe
citar as atribuições e competências segundo
a lei regulamentadora da profissão “Enca-
minhar providências e prestar orientação so-
cial a indivíduos, grupos e à população” (Lei
8.662/1993, Art 4º, III)9.
Sejam em modalidades de atendimento
hospitalar, ambulatorial, ou domiciliar, se faz
necessário identificar as demandas que nem
sempre se apresentam de maneira explícita.
Para tanto, um dos instrumentos utilizados
é a avaliação socioeconômica, quando abor-
damos características da dinâmica familiar,
do suporte social e econômico, das relações
pessoais, vínculos com a família nuclear, ex-
tensa ou família não consanguínea etc, para
compreendermos a disposição ou ausência
da rede de apoio do usuário, a visão do usuá-
rio e seus familiares no que se refere ao diag-
nóstico e suas implicações e de qual prisma
enxergam a possibilidade de morte. E, poste-
riormente, compartilharmos e trabalharmos
conjuntamente com a equipe os aspectos le-
vantados diante dos relatos e da nossa per-
cepção profissional. Além disso, “Orientar
indivíduos de grupos de diferentes segmentos
sociais no sentido de identificar recursos e de
fazer uso dos mesmos no atendimento e na de-
fesa de seus direitos” e “Planejar, organizar e
administrar benefícios e serviços sociais” (Lei
n°8.662 Art. 4° V e VI)10.
No momento em que ocorre a morte, os
familiares buscam auxílio no que se refere
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 36 - Atuação do assistente social enquanto mediador no processo de luto
aos procedimentos objetivos para viabilizar
o sepultamento e às questões dos direitos
previdenciários.
Ainda, encontramos nos “Parâmetros
para Atuação de Assistentes Sociais na Saú-
de” que cabe ao profissional:
Realizar em conjunto com o médico o
atendimento à família e/ou responsável
em casos de óbito, cabendo ao assistente
social o apoio necessário para o enfren-
tamento da questão e, principalmente,
esclarecer a respeito dos benefícios e di-
reitos referentes à situação, previstos no
aparato normativo e legal vigente, tais
como os relacionados à previdência so-
cial, ao mundo do trabalho [licença] e
aos seguros sociais [DPVAT], bem como
informações sobre sepultamento gratui-
to, translado [com relação a usuários de
outras localidades], entre outras garan-
tias de direitos. (CFSS 2009, pag. 28)6
O momento da morte de um ente querido
é uma situação em que familiares/amigos es-
tão de uma maneira geral fragilizados e des-
norteados quanto aos procedimentos a serem
realizados. O ideal é que as orientações bu-
rocráticas sejam direcionadas para o sujeito
que dentre os membros que compõem o su-
porte social (familiares, amigos, instituições,
comunidade) seja o identificado como o mais
“preparada para lidar com a situação”.
Ademais, cabe citarmos o Código de Éti-
ca profissional do Assistente Social de 1993,
que garante a
Plena informação e discussão sobre
as possibilidades e consequências das
situações apresentadas, respeitando
democraticamente as decisões dos/as
usuários/as, mesmo que sejam contrá-
rias aos valores e às crenças individuais
dos/as profissionais [...] (Art. 5º, b)10.
Cada indivíduo traz elementos constitu-
tivos da sua cultura, religião e religiosidade
que interferem nas decisões relacionadas aos
tratamentos médicos, na forma de enxergar a
Miolo.indd 321
morte que, em determinados pontos de vis-
ta, podem se confrontar com a nossa opinião
enquanto profissionais (que também somos
dotados de valores e princípios). No entanto,
enquanto assistentes sociais, nos cabe subsi-
diar as decisões imprimindo nossa opinião
fundamentada em parâmetros profissionais,
mas respeitando sempre a subjetividade dos
usuários e a forma como vivenciam o mo-
mento do luto.
Muitas vezes nos deparamos com situa-
ções em que a pessoa que faleceu era a pro-
vedora financeira da família. Familiares que
deixaram de trabalhar para exercer papel de
cuidador da pessoa enferma e viviam dos
rendimentos desta advindos de aposentado-
ria e ou benefícios sociais. Como reflexo da
sociedade desigual em que vivemos, um nú-
mero significativo de famílias já vive em vul-
nerabilidade social, situação agudizada após
o falecimento deste provedor financeiro.
Nesse sentido, o trabalho assume caráter
socioeducativo especialmente no período
que antecede a morte e por meio de relação
dialógica busca o fortalecimento do indiví-
duo ou grupo para traçar novas perspectivas
de vida após a morte da pessoa cuidada.
Cabe explicitar que não existe uma fór-
mula ou procedimento fechado da maneira
correta de como agir. As condutas não são
engessadas, variam de acordo com o momen-
to, situação e possibilidades visualizadas no
decorrer do atendimento. Porém ressaltamos
a importância de se ter clareza das atribui-
ções que norteiam a ação profissional, pois
o assistente social muitas vezes é solicitado
para exercer atividades que não lhe compe-
tem, como convocar o responsável para in-
formar sobre óbito.
Destarte, é de extrema importância o es-
tabelecimento de vínculos com os usuários
e familiares, criando uma comunicação de
forma clara, objetiva e acolhedora, de modo
a disponibilizar e expor nossos limites e pos-
sibilidades enquanto assistentes sociais.
REFERÊNCIAS
1. Morin,E. O homem e a morte. 2. ed.Europa
-América:Mem Martins:, 1988; 80.
321
17/04/2014 14:11:38
 Capítulo 36 - Atuação do assistente social enquanto mediador no processo de luto
2. Áries P. O Homem Diante da Morte. Fran-
cisco Alves, 1982.
3. Tamura C. O recalcamento da morte na
contemporaneidade. Publicação de Alu-
nos de Graduação e Pós-Guaruação do
Instituto de Estudos da Linguagem – Uni-
camp [periódicos na internet]. Atualizado
em 2007. [ Acesso em 09 de jun de 2013].
Disponível em: http://www.unicamp.br/iel/
site/alunos/publicacoes/textos/r00007.htm.
4. Parkes, CM. Luto: estudos sobre a perda na
vida adulta. Summus. 1998; 199.
5. Kovacs MJ. Perdas e o processo de luto. In:
Incontri D, Santos FS, organizadores. A
Arte de Morrer- Visões Plurais. Comenius,
2009; 227-228
6. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SO-
CIAL (CFESS). Código de Ética profissio-
nal do assistente social. Resolução n.273, de
322
Miolo.indd 322
13 de março de 1993. Publicada no Diário
Oficial da União, CFESS, 1997
7. Brasil. Relatório Final da 8° Conferência
Nacional de Saúde. 1986 .[Acessado em 28
de maio de 2013]. Disponível em :http://
conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relato-
rios/relatorio_8.pdf
8. Moura, Santos, Silva. Serviço Social & Ido-
sos – Materialização dos pressupostos da
profissão no cotidiano de trabalho na saú-
de, Trabalho de conclusão de curso- PUC
2012 ; 2
9. Lemos ND. Cuidados paliativos discutindo
a vida, morte e o morrer. O Serviço Social e
a Morte;115 -123. Atheneu, 2009 -115.
10. LEI N° 8.662, DE 7 DE JUNHO DE 1993.
[Acesso em 30 de maio de 2013] Dispo-
nível em: http://www.planalto.gov.br/cci-
vil_03/leis/L8662.htm
17/04/2014 14:11:39
 Parte 6
Cuidados paliativos em situações específicas

Miolo.indd 323 17/04/2014 14:11:39

 Cuidados paliativos
nas demências avançadas
Podemos definir as demências como sín-
dromes adquiridas caracterizadas por sig-
nificante deterioração das habilidades cog-
nitivas do indivíduo, que levam ao declínio
funcional progressivo e causam extremo im-
pacto no dia a dia do portador. Apesar de não
ser uma patologia exclusiva da população ge-
riátrica, sua prevalência aumenta muito com
a idade, variando de 1% aos 60 anos até mais
de 20% aos 85 anos1.
Não há dados sobre a prevalência de pa-
cientes com diagnóstico de demência no Bra-
sil, porém sabemos que a parcela da população
idosa está aumentando consideravelmente em
nosso país. No último Censo realizado pelo
governo federal em 2010, observou-se um
crescimento na participação relativa da popu-
lação com 65 anos ou mais, que era de 4,8%
em 1991, passando a 5,9% em 2000 e chegando
a 7,4% em 2010. A expectativa é que em 2050,
29,75% da população brasileira tenha mais de
60 anos de idade – Quadro 37.12.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
DAS DEMÊNCIAS
Muitas condições clínicas e doenças
neurológicas podem se manifestar como
síndromes demenciais. A mais prevalente
das demências na população geriátrica é a
Miolo.indd 325
37
CAPÍTULO
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Kátia Emi Nakaema
demência de Alzheimer, que corresponde a
aproximadamente 60% dos casos, seguida
da demência vascular e demência por cor-
pos de Lewy. A chamada demência mista,
coexistência de Alzheimer com comprome-
timento vascular, é também reconhecida
como uma grande causa de síndromes de-
menciais em idosos.
Na tabela 37.1 trazemos de forma sim-
plificada a apresentação clínica e as dife-
renças neuroanatômicas principais entre as
demências mais prevalentes na população
geriátrica1.
CONCEITO DE SÍNDROME
DEMENCIAL AVANÇADA
A demência avançada é caracterizada
por comprometimento cognitivo severo,
inabilidade para deambular, dificuldade de
deglutição, anorexia, perda de peso, incon-
tinência fecal e urinária e perda funcional
progressiva, evoluindo com dependência
completa e restrição ao leito. Esse estágio
corresponde a valores do Mini Exame do
Estado Mental menores que 9 (em uma es-
cala que vai até 30 pontos)3.
Pneumonia e outras infecções, bem como
problemas alimentares, são as principais
causas de morte desses indivíduos4, todas
17/04/2014 14:11:39
 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas

Quadro 37.1 - Projeção da população brasileira com idade acima de 60 anos de 1980 até 2050
32,00

25,60

19,20

12,80

6,40

0,00
1983

1988
1984
1985

2000

2043
1980

1990

2006

2048
1982

1986

1996
1994

1998
1999

2004

2008
2009

2044
1989

2003

2040

2045
1992
1993

2002

2005

2033

2046
2038

2050
1995

2034
2030

2035
1981

1987

2012

2018
2020

2028
2029

2036

2042
2013

2022

2032

2039
2023

2049
1991

2001

2015

2025
2026
1997

2019
2007

2011

2014

2021

2037
2024

2027

2031
2010

2016

2041

2047
2017
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)- Série POP305- Revisão 2008.
Projeção da população – grupos especiais de idade.

Tabela 37.1 - Características dos diversos tipos de demência1

Alzheimer
Tipo de demência Cortical
Alteração de •Comprometimento precoce
memória de memória episódica,
deficiência posterior de
memória semântica
Manifestações •Distúrbio de linguagem
principais progredindo para mutismo
•Desorientação
visuoespacial e objeto
•Dificuldades de
manipulação de objetos
•Reconhecimento de objetos
prejudicado
•Disfunção executiva
Sintomas •Presentes nos casos
neuropsquiátricos moderados e avançados
Sinais •Podem estar presentes nas
neurológicos fases avançadas: oposição,
paratonias, parkinsonismo,
mioclonia, convulsões
tônico-clônicas
Adaptado de: David Lussier, Marie-Andrée Bruneau, Juan Manuel Villalpando. Management of End-Stage Dementia.
Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) 247–2641
Isquemia Subcortical/
Demência Vascular
Subcortical
•Dificuldades na
recuperação de
informações armazendas
•Retardo psicomotor
•Desatenção
•Síndrome desexecutiva
•Frequentes: depressão,
apatia, labilidade
emocional
•Suave ou sutil: marcha
magnética, perda de
reflexos posturais,
incontinência urinária
Demência Vascular
secundária a múltiplos
infartos cerebrais ou lesão
única em área estratégica
Cortical
•Variável, de acordo com a
região acometida
•Heterogênero, variando
de acordo com o número,
localização e/ou extensão
das lesões
•Início abrupto, dentro
de 3 meses de evento
cerebrovascular
•Progressão gradual
•Sinais neurológicos focais
evidentes, variando de
acordo com a localização
das lesões
Demência por Corpúsculos
de Lewy
Cortical
•Comprometimento da
memória episódica menos
presente nas fases iniciais,
torna-se evidente com a
progreção da doença
•Regra de um ano: menos
de 1 ano entre o início de
parkinsonismo e demência
•Pode progredir mais
rapidamente do que a
doença de Alzheimer
•Prejuízos executivo e
visuespaciais precoces
•Flutuações na atenção,
cognição ou o estado de
alerta
•Alucinações visuais vivas e
detalhadas
•Distúrbio do sono REM
(50%)
•Parkinsonismo esportâneo
(75% dos casos)
•Disfunção autonômica
no início da doença
(hipotensão postural que
pode causar síncope e
quedas)
•Sensibilidade a
neurolépticos grave (<50%)

consequências diretas do estado de depen- co5-8 e recentemente um grupo do Hebrew Se-

dência funcional completa e imobilidade de- nior Life Institute for Aging Research de Bos-
correntes da própria demência em si. ton (EUA) publicou um artigo que estimou
Diversos estudos demonstraram a alta a mortalidade dessa população de 25% em
mortalidade de pacientes com esse diagnósti- seis meses com média de vida de 1,3 anos4,

326

Miolo.indd 326 17/04/2014 14:11:39

 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas

números que podem ser comparados com a
expectativa de vida de pacientes com neo-
plasia de mama metastática9 ou insuficiência
cardíaca classe funcional IV10.
Não só os indicadores de mortalidade se
assemelham aos dos pacientes com câncer
metastático, como os sintomas que os indiví-
duos com demência avançada experimentam
antes de morrer, dentre eles dispneia, dor e
agitação (37.2) 4, 11,12,13.
Por conta de todos esses fatos cada vez
mais se enfatiza a importância de uma abor-
dagem paliativa exclusiva adequada aos por-
tadores de demência avançada, tanto para o
bem-estar do paciente quanto de seus fami-
liares e cuidadores.
CUIDADOS E INTERVENÇÕES
ADEQUADAS NO CONTEXTO DAS
SÍNDROMES DEMENCIAIS AVANÇADAS
Não parece haver nada mais polêmico em
geriatria do que as intervenções que devem
ou não ser feitas em um contexto de demên-
cia avançada. Nosso país ainda não tem a
cultura de encorajar que indivíduos saudá-
veis e sem comprometimento cognitivo ex-
pressem seus desejos de cuidados no final da
vida antecipadamente. Sem uma manifestação
clara na vida adulta, o idoso demenciado perde a
capacidade de escolher o que gostaria para a sua
saúde e para a sua vida em função do compro-
metimento cognitivo irreversível que o acomete.
Cabe, portanto, ao profissional da área da
saúde orientar familiares e cuidadores sobre
os passos a serem enfrentados e as possíveis
escolhas de cuidados baseando-se sempre na
literatura médica e nos princípios éticos.
Outros capítulos neste livro abordam de
forma mais detalhada os diversos aspectos
citados abaixo. Na sequência abordamos de
forma mais sucinta as situações clínicas co-
muns nessa fase da vida e o que a literatura
médica atual traz de recomendação:
1. Ressuscitação Cardiopulmonar: a chance
de um idoso sobreviver a uma reanima-
ção cardíaca é, em geral, extremamente
baixa (0,8%), exceto se o ritmo cardíaco
for o de fibrilação ventricular e a assistên-
cia for feita imediatamente em ambiente
hospitalar.14 A chance de sobrevivência
de um paciente com demência avançada
neste contexto é praticamente nula. Caso
isso ocorra, o indivíduo passa a sofrer as
consequências da reanimação, dentre elas
dor, dependência de ventilação mecânica,
dentre outros comprometimentos irrever-
síveis. O curioso, no entanto, é que apro-
ximadamente 45% desses indivíduos ain-
da são reanimados antes de falecer, versus
15% dos indivíduos com câncer terminal15.
A decisão de não reanimação cabe ao mé-
dico assistente e deve ser antes discutida e
trabalhada com a família e responsáveis e
não no momento da parada cardíaca.

Quadro 37.2 - Prevalência de sintomas em residentes de instituições

de longa permanência com demência avançada13
Mitchel et al.4 Di Giulio et al.11 Aminioff e Adunsky12
Proporção de pacientes com
Proporção de pacientes Proporção de pacientes
sintomas nos 18 meses que
Detalhes do estudo nos últimos 30 dias de vida na última semana de vida
antecederam sua morte
(estudo retrospectivo) (estudo retrospectivo)
(estudo prospectivo)
Número de pacientes
323 141 71
estudados
Dispneia (%) 46 36 –
Dor (%) 40 46 18
Úlceras por pressão (%) 39 27 70
Agitação (%) 54 20 72
Aspiração (%) 41 – –
Problemas para
86 – 95
se alimentar (%)
Adaptado de: Elizabeth L. Sampson. Palliative care for people with dementia. British Medical Bulletin 2010; 96: 159–17413

327

Miolo.indd 327 17/04/2014 14:11:39

 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas
2. A
 limentação por via artificial – sonda
nasoenteral (SNE)/ gastrostomia (GTM)/
nutrição parenteral (NP): talvez esse seja
o tema mais polêmico quando falamos de
decisões de final de vida no contexto das
demências avançadas. No passado a não
indicação de sonda nasoenteral ou gas-
trostomia era vista como abandono tanto
por leigos quanto por profissionais da saú-
de. Nas últimas décadas, diversos grupos
ao redor do mundo dedicaram-se a estu-
dar os reais benefícios e os potenciais ris-
cos da prescrição de alimentação artificial
no final da vida desses pacientes. Alguns
aspectos levantados na tentativa de escla-
recer as grandes dúvidas acerca desse tema
estão listados abaixo:
a. R
 elação entre alimentação artificial e au-
mento de sobrevida: em recente estudo
publicado na revista da Sociedade Ame-
ricana de Geriatria, Teno e col. acompa-
nharam por oito anos 36.192 indivíduos
com diagnóstico de demência avançada,
todos residentes de todas as instituições
de longa permanência americanas, com o
objetivo de comparar a sobrevida daqueles
que foram submetidos à colocação de SNE
ou GTM (1.956 indivíduos) com os que
não receberam nutrição artificial (34.536
indivíduos). Não houve qualquer diferen-
ça estatística com relação à perda de peso,
problemas de deglutição, funcionalidade
e sobrevida. Todos apresentaram os mes-
mos desfechos em tempos semelhantes16.
Isso reforça o fato de que a indicação de
alimentação artificial com o objetivo de
ganho de peso, nutrição e aumento de dias
de vida não pode mais ser sustentada. Sa-
be-se que, no entanto, para muitas famílias
a oferta alimentar, seja ela por qualquer
via, representa carinho, cuidado. Quan-
do enfrentamos esse tipo de situação, de-
ve-se propor uma longa conversa com os
envolvidos (familiares, amigos, equipe de
saúde), para se pontuar também os riscos
de oferecermos dieta nessa condição clíni-
ca, pontuando o aumento da incidência de
pneumonia aspirativa, riscos de infecções
locais tanto com uso de SNE quanto com
328
Miolo.indd 328
GTM, necessidade de contenção, dentre
outros. Caso a família mantenha o inte-
resse em alimentar o indivíduo de forma
artificial, a equipe deve ter cuidado com a
oferta de grandes volumes e cabe aumentar
os intervalos entre uma dieta e outra para
possibilitar uma melhor digestão do ali-
mento ofertado.
b. Prevenção de úlceras por pressão no final
da vida: O mesmo grupo acima citado pu-
blicou em outra revista americana de reno-
me recentemente que o uso de alimentação
artificial no final da vida desses indivíduos
promove aumento do risco de aparecimen-
to de úlceras por pressão, possivelmente
por conta da necessidade de restrição ao
leito sem que o indivíduo consiga, nesta
fase, absorver os nutrientes da forma espe-
rada17. Diversos outros estudos já demos-
traram esse mesmo desfecho18.
c. Melhora da qualidade de vida e de sinto-
mas psiquiátricos: não há qualquer evidên-
cia que sugira que a alimentação artificial
promova melhora comportamental ou
conforto/qualidade de vida18. Como já des-
crito acima, pode-se até piorar o bem-estar
caso o indivíduo tenha de ser contido ou
apresente refluxo gastroesofágico em fun-
ção da dieta.
3. Hidratação parenteral: por conta da au-
sência de evidências científicas, a decisão
de hidratação por via parenteral cabe aos
profissionais de saúde e familiares, de
acordo com o contexto clínico do idoso.
Indivíduos desidratados com desconfor-
to em função da hipovolemia ou mesmo
aqueles em face de uma doença aguda
potencialmente reversível podem se bene-
ficiar de hidratação cautelosa para confor-
to. Lembrando sempre que a sensação de
sede deve ser ativamente avaliada e pode
ser minimizada com a umidificação dos
lábios ou oferta de pequenas quantidades
de líquido por via orall1.
4. H ospitalização diante de um evento agu-
do: deve-se avaliar com muita cautela os
reais benefícios de uma transferência para
uma unidade hospitalar diante de um even-
to agudo (tais como infecção, desidratação,
17/04/2014 14:11:39
 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas

quedas, delirium). Sabe-se que pacientes Tabela 37.3 - Uso apropriado de medicações
moradores de instituições de longa perma- na fase final das síndromes demenciais1
nência portadores de demência avançada Sempre apropriados Raramente apropriados
apresentam maior risco de mortalidade e •A  nalgésicos •A
 ntiandrogênios
desfechos desfavoráveis (infecções, deli- •A  ntidiarreicos •B
 isfosfonatos
•A  ntieméticos •M
 inerais e suplementos
rium, úlceras por pressão) quando hospita- • L axantes vitamínicos
lizados15,19,22. Deve-se sempre compartilhar •B  roncodilatadores •H
 eparina
inalatórios •W
 arfarina
a decisão de transferência com a família •A  nsiolíticos •E
 stimulantes do apetite
ou responsável legal, esteja o paciente em • Antiepiléticos •R
 elaxantes bexiga
casa ou em uma instituição de longa per- •E  xpectorantes
• L ubrificante colírios
manência, ponderando sempre os riscos e • T ratamento de úlceras
os reais benefícios da transferência. Acre- de pressão

ditamos que o indivíduo deve ficar no local Eventualmente apropriados Nunca apropriados
onde possa ser oferecido o melhor conforto • Inibidores da bomba •M
 edicamentos
sempre. Caso não haja possibilidade de cui- de protões hipolipemiantes
•B  loqueadores dos •A
 ntiagregantes
dados de saúde em casa, por exemplo, uma receptores histamina-2 plaquetários excluindo
unidade hospitalar de baixa complexidade •A  nti-hipertensivos aspirina
•A  nti-isquêmicos •A
 ntiestrogênios
pode ser bastante adequada. Lembrando •D  iuréticos •H
 ormônios sexuais
sempre que leitos em unidades de alta com- • Corticosteroides •Q
 uimioterapia citotóxica
inalatórios •A
 ntagonistas hormonais
plexidade (unidades de terapia intensiva, •A  ntipsicóticos
por exemplo) devem ser reservados para •A  ntidepressivos
pacientes críticos com possibilidade de re- •H  ipoglicemiantes
•H  ormônios tireoidianos/
versão da doença de base. antitireoidianos
5. Tratamento de doenças agudas: não existe • Corticosteroides
•C  olchicina e alopurinol
uma regra que determine quais doenças de- •D  igoxina
vem ou não ser tratadas. A equipe de saúde Adaptado de: Parsons C, Hughes CM, Passmore AP, et al.
deverá avaliar se existem sintomas descon- Withholding, discontinuing and withdrawing medications in
dementia patients at the end of life: a neglected problem
fortáveis em consequência da patologia agu- in the disadvantaged dying? Drugs Aging 2010;27:435–49
da e, juntamente com familiares, ponderar e Holmes HM, Sachs GA, Shega JW, et al. Integrating
palliative medicine into the care of persons with advanced
os benefícios de um tratamento curativo ou dementia: identifying appropriate medication use. J Am
uma abordagem de conforto exclusivo. Geriatr Soc 2008;56:1306–11.
6. Tratamento de doenças crônicas: a deci-
são de não se prescrever medicações para
doenças crônicas ainda é bastante difícil progressão das demências de Alzheimer,
em nosso país. Igualmente difícil é a sus- Lewy e determinadas demências vascula-
pensão de drogas usadas cronicamente no res é bem descrito em fases iniciais e mo-
momento em que o paciente atinge um deradas da doença. Da mesma forma, o uso
nível mais avançado de demência. Usa- da memantina está bem indicado em fases
mos em nosso dia a dia o conceito de anos moderadas das demências. O uso de qual-
necessários para efeito real da medicação: quer um deles deve ser suspenso quando
drogas que apresentam efeito benéfico em não se consegue o benefício clínico espe-
longo prazo (por exemplo: hipolipemian- rado, em geral nos casos mais avançados
tes, antiandrogênicos etc) são desencoraja- quando não se tem mais indicação formal
das21. Na tabela 37.3 trazemos um resumo de prescrição (teoricamente MEEM <9, no
de medicações e suas indicações nesse con- caso dos inibidores da acetilcolinesterase, e
texto de saúde. <3 para a memantina). Em recente estudo,
7. Tratamento específico das síndromes de- 80% dos médicos responsáveis por hospices
menciais: o benefício do uso de inibidores descontinuavam essas medicações no mo-
de acetilcolinesterase na lentificação da mento da admissão em suas instituições.

329

Miolo.indd 329 17/04/2014 14:11:39

 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas
No entanto, 30% deles observaram piora
comportamental ou avanço mais acelerado
da deterioração cognitiva após a suspen-
são22. Em nosso país, devemos levar em
conta sempre as condições financeiras dos
indivíduos, a dificuldade de administração
e a resposta individual ao uso das drogas.
Mais uma vez, as decisões devem ser com-
partilhadas com familiares ou responsá-
veis pelo idoso.
CONCLUSÃO
Os cuidados no final da vida de indiví-
duos demenciados ainda representam um
grande desafio para os geriatras do Brasil e
do mundo. A indicação de Cuidados Palia-
tivos exclusivos parece ser mais difícil neste
contexto de saúde, quando comparado com
doentes acometidos por neoplasias igual-
mente terminais.
As decisões esbarram em crenças, costu-
mes e hábitos culturais que vão muito além
dos artigos científicos. Sugerimos sempre um
diálogo franco com todos os envolvidos nos
cuidados desses indivíduos, sejam familia-
res, amigos ou profissionais de saúde.
A regra é usarmos sempre o bom senso
nas escolhas, priorizando conforto físico ao
paciente e serenidade para os familiares ou
responsáveis legais.
REFERÊNCIAS
1. DAVID LUSSIER, MARIE-ANDRÉE BRU-
NEAU, JUAN MANUEL VILLALPANDO.
Management of End-Stage Dementia. Prim
Care Clin Office Pract. 2011. 247–264.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti-
ca (IBGE). Censo 2010.
3. NEWHOUSE P, LASEK J. Assessment and
diagnosis of severe dementia. In: Burns A,
Winblad B, editors. Severe dementia. Chi-
chester (UK). John Wiley. 2006. p.3–20.
4. M ITCHELL SL, TENO JM, KIELY
DK, ET AL. The clinical course of ad-
vanced dementia. N Engl J Med. 2009.
361:1529–38.
5. M EIER DE, AHRONHEIM JC, MORRIS
J, BASKIN-LYONS S, MORRISON RS.
High shorter mortality in hospitalized
330
Miolo.indd 330
patients with advanced dementia: lack of
benefit of tube feeding. Arch Intern Med.
2001. 161:594-9.
6. MORRISON RS, SIU AL. Survival in
endstage dementia following acute illness.
JAMA. 2000. 284:47-52.
7. MITCHELL SL, KIELY DK, HAMEL MB,
PARK PS, MORRIS JN, FRIES BE. Estima-
ting prognosis for nursing home residents
with advanced dementia. JAMA. 2004.
291:2734-40.
8. M ARSH GW, PROCHODA KP, PRIT-
CHETT E, VOJIR CP. Predicting hospice
appropriateness for patients with demen-
tia of the Alzheimer’s type. Appl Nurs Res.
2000. 13:187-96.
9. FABIO E, BIGANZOLI L. Breast cancer. In:
Glare PC, Christakis NA, eds. Prognosis in
advanced cancer. Oxford, England: Oxford
University Press. 2008. 123-32.
10. NOHRIA A, LEWIS E, STEVENSON LW.
Medical management of advanced heart
failure. JAMA. 2002. 287:628-40.
11.  DI GP, TOSCANI F, VILLANI D ET
AL. Dying with advanced dementia in
long-term care geriatric institutions: a
retrospective study. J Palliat Med. 2008.
11:1023–8.
12. A MINOFF BZ, ADUNSKY A. Dying de-
mentia patients: too much suffering, too
little palliation. Am J Hosp Palliat Care.
2005. 22:344–8.
13.  ELIZABETH L. SAMPSON. Palliative
care for people with dementia. British Me-
dical Bulletin 2010. 96:159–174.
14. HERLITZ J, EEK M, ENGDAHL J, ET
AL. Factors at resuscitation and outcome
among patients suffering from out of hos-
pital cardiac arrest in relation to age. Re-
suscitation. 2003. 58:309–17.
15. MITCHELL SL, KIELY DK, HAMEL MB.
Dying with advanced dementia in the
nursing home. Arch Intern Med. 2004.
164:321–6.
16. TENO JM, GOZALO PL, MITCHELL SL,
KUO S, RHODES RL, BYNUM JP, MOR
V. Does Feeding Tube Insertion and Its Ti-
ming Improve Survival? J Am Geriatr Soc.
2012. 60(10):1918-21.
17/04/2014 14:11:39
 Capítulo 37 - Cuidados paliativos nas demências avançadas
17. JOAN M. TENO, PEDRO GOZALO,
SUSAN L. MITCHELL, SYLVIA KUO,
ANA T. Fulton, Vincent Mor. Feeding
Tubes and the Prevention or Healing
of Pressure Ulcers. Arch Intern Med.
V.172, n.9. 2012.
18. BRIDGET CANDY, ELIZABETH L
SAMPSON, LOUISE JONES. Enteral
tube feeding in older people with advan-
ced dementia: Findings from a Cochrane
systematic review. International Journal
of Palliative Nursing. 2009. V.15, n.8.
19. MCCARTHY M, ADDINGTON-HALL
J, ALTMANN D. The experience of dying
with dementia: a retrospective study. Int
J Geriatr Psychiatry. 1997. 12:404–9.
Miolo.indd 331
20. THOMPSON RS, HALL NK, SZPIECH
M, ET AL. Treatments and outcomes of
nursinghome- acquired pneumonia. J
Am Board Fam Pract. 1997. 10:82–7.
21. HOLMES HM, SACHS GA, SHEGA JW,
ET AL. Integrating palliative medicine
into the care of persons with advanced
dementia: identifying appropriate me-
dication use. J Am Geriatr Soc. 2008.
56:1306–11.
22. SHEGA JW, ELLNER L, LAU DT, ET
AL. Cholinesterase inhibitor and N-me-
thyl-D-aspartic acid receptor antagonist
use in older adults with end-stage de-
mentia: a survey of hospice medical di-
rectors. J Palliat Med. 2009. 12:779–83.
331
17/04/2014 14:11:39
 Síndrome da imobilidade
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas a população geriá-
trica vem crescendo progressivamente. No
Brasil, segundo dados do IBGE, no ano de
2010, as pessoas com mais de 60 anos repre-
sentavam 10,7% da população, e a expectati-
va de vida média ao nascer já é quase de 75
anos nos dias atuais. E a projeção é de que em
2025 essa população alcance 15,6% do total
de brasileiros. E dentro deste grupo desta-
cam-se os idosos com mais de 75 anos, que
trazem consigo alterações crônico-degene-
rativas, apresentam um acentuado declínio
funcional e tornam-se fragilizados, sendo
esta idade um divisor de águas depois da
qual incapacidade, imobilidade e mortalida-
de crescem rapidamente. Neste grupo, boa
parte dos idosos vai passar os últimos anos
de suas vidas confinados ao leito, levando à
síndrome da imobilidade, representando um
enorme sofrimento existencial e afetando
todos à sua volta com cuidados que visem
diminuir tanto o sofrimento físico quanto o
psicológico deste indivíduo. E, como é uma
condição sem retorno, essa síndrome está
intrinsecamente ligada ao que chamamos de
Cuidados Paliativos.1,2
Problemas com a mobilidade em idosos
são comuns. Nos Estados Unidos, entre pes-
soas não institucionalizadas com mais de 65
Miolo.indd 333
38
CAPÍTULO
Félix Martiniano de Magalhães Filho
Rodrigo Flora
anos, cerca de 13% têm dificuldade em rea-
lizar atividades do cotidiano, outros 9% di-
ficuldade para tomar banho, 8% em andar e
6% para realizar transferências quando estão
sentados ou deitados. As taxas de quem pos-
sui esses problemas aumentam progressiva-
mente após 65 anos e sobem acentuadamente
após 80 anos, de modo que mais de 34% das
pessoas não institucionalizadas com mais
de 85 anos têm problema de mobilidade. Li-
mitações na mobilidade podem afetar a in-
dependência pessoal, levando à necessidade
de ajuda de terceiros e afetar a qualidade de
vida, o que pode inferir na saúde futura, fun-
cionalidade e sobrevida. Como outras sín-
dromes geriátricas, distúrbios de mobilidade
são causados por doenças e deficiências em
múltiplos órgãos e sistemas, por isto, a avalia-
ção e gestão requerem múltiplas perspectivas
e disciplinas.3
Idosos frágeis, com dificuldades na mo-
bilidade, dependentes para as atividades de
vida diária (AVD), vivem geralmente em ins-
tituições, são incapazes de se movimentar,
sofrem com a polifarmácia e desnutrição, são
geralmente confinados ao leito e, devido a
esta imobilidade, adquirem ou evoluem para
outras complicações, que chamamos de sín-
drome da imobilização (SI). Semelhante a ou-
tras doenças prolongadas em fase terminal,
17/04/2014 14:11:39
 Capítulo 38 - Síndrome da imobilidade
tais como neoplasias e AIDS, a SI representa
a derradeira fase de vida para muitos idosos,
fase esta que necessita de abordagem com
medidas de conforto e promoção de qualida-
de de vida tanto para o indivíduo como para
seus familiares, através de prevenção e alívio
do seu sofrimento, com identificação preco-
ce, avaliação e tratamento impecável da dor e
outros problemas de natureza física, psicos-
social e espiritual.2,4
DEFINIÇÃO E CRITÉRIOS DA SI
Mobilidade é a capacidade de mover o
próprio corpo através do espaço. Caminhar
é a tarefa de mobilidade fundamental para
a vida humana, que ainda inclui se virar na
cama, subir escadas, correr, manter-se senta-
do e levantar-se.3
Deficiência de mobilidade é causada por
processos patológicos, que levam a deficiências
de órgãos e alterações funcionais, limitando a
vida dos idosos a papéis como o de ser cuidado.
A SI é causada por problemas com a força, re-
sistência, coordenação, equilíbrio e amplitude
dos movimentos, que podem ser originados
por numerosos processos patológicos.3
Imobilidade pode ser definida como uma
restrição ou limitação do movimento para
desempenhar AVD em virtude de diminui-
ção das funções motoras, caracterizadas por
fatores que comprometem a independência,
culminando no estado de incapacidade ou
fragilidade.5
Síndrome de imobilidade é definida por
Pietro de Nicola como derivada principal-
mente pelo fato de que todos os órgãos e
aparelhos podem ressentir-se, gravemente,
da própria imobilidade e de suas consequên-
cias, a começar pela deterioração intelectual
e comportamental, dos estados depressivos,
dos distúrbios cardiovasculares, respiratórios,
digestivos e metabólicos, constipação intesti-
nal, hipotonia muscular, osteoporose, desnu-
trição, distúrbios metabólicos, contratura e
negativação do balanço nitrogenado. Trata-se,
portanto, de todo um complexo de alterações
que repercute negativamente sobre o organis-
mo, tendo origem na imobilidade.2
O critério maior para definir a SI é a
334
Miolo.indd 334
presença de déficit cognitivo médio a grave,
além de múltiplas contraturas. No critério
menor consideramos sinais de sofrimento
cutâneo ou úlceras de decúbito, disfagia leve
a grave, dupla incontinência e afasia. O pa-
ciente é considerado portador da SI quando
tem as características do critério maior e pelo
menos duas do critério menor.2
CAUSAS DE IMOBILIDADE
Independente da causa de imobilida-
de, mesmo por curtos períodos de tempo, a
imobilização resulta em condições pioradas
dos sistemas cardiovascular, osteomuscular
e respiratório e do metabolismo. O estado
psíquico também pode ressentir do imobi-
lismo, sendo frequente a depressão, apatia,
déficit cognitivo e ansiedade. Na prática, não
se observa uma linha divisória nítida entre
imobilidade e SI, mas sim um largo espectro
que iria de casos leves até os mais graves.2
O fator determinante para a SI vai mui-
to além das diversas patologias ditas como
causa, mas o confinamento prolongado no
leito, que dá origem à síndrome de desuso,
é o principal fator causal. Não ter atividade
física, seja por falta de iniciativa ou desejo,
imposição dos cuidadores, por monotonia do
ambiente ou por doenças físicas ou psiquiá-
tricas, induz o indivíduo a um descondicio-
namento global, o que leva a um agravo da
sua condição física, cognitiva e emocional.
Como o envelhecimento é uma fase de maior
fragilidade e dependência, o repouso ou o
confinamento no leito passou a ser, de ma-
neira errônea, uma prática e conduta univer-
sal praticada pelos cuidadores e familiares,
visando à “proteção” do idoso de acidentes,
para poupar energia, restabelecimento de
doenças ou mesmo para poupar trabalho.
Esse repouso prolongado é o ponto de parti-
da para a mudança de comportamento e má
qualidade de vida, com rápido e grave des-
gaste. Após essa fase, tirá-los do leito torna-
se difícil, pois eles choram, gritam e agridem
diante de qualquer tentativa.2,5
Os fatores determinantes da SI podem
incluir as seguintes condições, muito pre-
valentes em idosos, que levam ao repouso
17/04/2014 14:11:39

prolongado no leito:
• Disfunções osteoarticulares: osteoar-
trose, sequelas de fraturas com imobili-
zação prolongada, doenças reumáticas,
metástases ósseas, doenças dos pés;
• Doenças musculares: polimialgia, des-
nutrição, fibrosite;
• Doenças cardiorrespiratórias: DPOC,
ICC, Cardiopatia isquêmica;
• Doenças vasculares: sequelas de TVP,
insuficiência arterial;
• Doenças neuropsíquicas: depressão,
demência, neuropatia periférica, AVC,
ELA e Parkinson;
• Iatrogenia medicamentosa: neurolép-
ticos, ansiolíticos, hipnóticos, anti-hi-
pertensivos, isolamento social e inade-
quação do espaço físico;
• Déficit neurossensorial: cegueira, sur-
dez.2,5
CONSEQUÊNCIAS DA IMOBILIDADE
A imobilidade desencadeia uma suces-
são de eventos patológicos, com deterioração
progressiva de vários sistemas. Ela pode ser
causada por vários fatores ou doenças que se-
rão apenas a ponta de um iceberg, com con-
sequências desastrosas para o idoso. Aborda-
remos de forma resumida algumas das con-
sequências da SI.
Sistema músculoesquelético
Um dos principais sistemas acometidos é
o músculoesquelético. Nele, podem aparecer
osteoporose, fratura, atrofia e fraqueza mus-
cular, contratura, artrose e anquilose.
No osso, a imobilidade causa diminui-
ção intensa da massa óssea, e essa redução da
utilização do sistema muscular causa intensa
perda de cálcio (0,4 a 0,7% de perda de cálcio
orgânico total/mês de imobilidade no leito).6,7,8
O equilíbrio ósseo é mantido entre a formação
óssea (atividade osteoblástica) e a reabsorção
óssea (atividade osteoclástica). Sua morfolo-
gia e densidade dependem da força aplicada
sobre o osso, imposta pela tração do tendão
e pela força da gravidade; e sua perda leva a
um aumento da atividade osteoclástica e uma
diminuição da atividade osteoblástica, com a
Miolo.indd 335
Capítulo 38 - Síndrome da imobilidade
qual se reduz por absorção a massa óssea, le-
vando à hipercalcemia e um consequente ba-
lanço negativo de cálcio.5 Outro agravante não
raro é o aparecimento de fraturas decorrentes
de pequenos traumas ou movimentos bruscos
durante procedimentos e manipulação de pa-
cientes com a síndrome da imobilidade.
A imobilidade causa um processo degene-
rativo na musculatura, alterando diretamente
a força muscular, diminuindo a resistência e
aumentando a fadiga. A força exercida pela
gravidade nos ossos e tecidos de apoio é re-
duzida. Os músculos dos membros inferio-
res, que exercem a função de resistir à força
da gravidade, são os primeiros a se tornarem
fracos e atrofiados. A diminuição na ativida-
de muscular pode comprometer a irrigação
sanguínea, diminuir a síntese proteica, levan-
do à atrofia das fibras musculares tipo I e II.
Consequentemente, ocorre a diminuição da
força muscular, do número de sarcômeros
e do torque. O paciente passa a ter uma falta
de coordenação pela fraqueza generalizada,
resultando em má qualidade do movimento.9
Em repouso absoluto, um músculo perde cer-
ca de 10% de sua força por semana. Se uma
pessoa ficar em repouso e imobilizada entre 3
e 5 semanas, poderá perder 50% de sua força
muscular. Resumindo, a perda de força mus-
cular varia de 1 a 2% por dia na imobilização.5
Outra consequência da imobilização que
envolve músculos e tecidos moles são as con-
traturas. Elas ocorrem quando os músculos
não têm a atividade necessária para manter
a integridade de suas funções e são definidas
como perda de amplitude articular de movi-
mento devido à limitação articular, muscular
ou de tecido mole. As contraturas musculares
e de tecidos moles são mais associadas com a
imobilidade. Os fatores que influenciam nas
contraturas são: a posição do membro, a du-
ração da imobilização e a mobilização das
partes não afetadas.9
Na articulação, o líquido sinovial lubrifi-
ca e nutre a cartilagem, mas, para que tenha
circulação dos nutrientes, síntese e degrada-
ção da matriz e estímulos aos sensores elé-
tricos e mecânicos da articulação, necessita
do movimento. Logo, com a imobilidade há
335
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 Capítulo 38 - Síndrome da imobilidade
atrofia da cartilagem com desorganização
celular nas inserções ligamentares, prolifera-
ção do tecido fibrogorduroso e consequente
espessamento da sinóvia e fibrose capsular.9
Sistema tegumentar
Algumas alterações fisiopatológicas ocor-
rem na pele com o envelhecimento, como a
diminuição da vascularização e espessura da
epiderme, além de perda de vigor e elasticida-
de da derme. Essas alterações podem ser agra-
vadas com a imobilidade prolongada, tornan-
do a pele friável e inelástica, facilitando lesões
dermatológicas como úlceras de decúbito,
dermatite amoniacal, lacerações e micoses.
As úlceras de decúbito têm incidência ele-
vada de até 20% em idosos acamados e mor-
talidade de até 70% ao ano.2 O fator desen-
cadeante é a compressão tecidual. Portanto,
uma pressão superior a 32 mmHg por mais
de 2 horas pode desenvolver isquemia dos
vasos sanguíneos, causando anóxia, morte
celular e reação inflamatória em cadeia, re-
sultando em necrose tecidual. Elas desen-
volvem com maior frequência nas proemi-
nências ósseas que sustentam o peso, cuja
pressão, num curto período de imobilização
nas regiões sacral e calcânea, é de 70 mmHg
e de 45 mmHg, respectivamente. Além disso,
a umidade, a desnutrição, a desidratação, a
má higiene, as doenças crônicas e a falta de
mobilidade articular também são fatores que
predispõem à necrose tecidual.
A dermatite amoniacal é muito frequente
em pacientes com síndrome da imobilidade
devido ao contato da pele com a urina. O uso
de fraldas geriátricas, muitas vezes neces-
sário, pode agravar as lesões, pois o fato de
algumas serem revestidas com plástico cria
um ambiente propício para a proliferação de
bactérias que modificam a ureia em amônia.
As lacerações na pele do idoso imobiliza-
do, principalmente braços e pernas, são co-
muns devido ao constante atrito sobre o leito,
associado a pouca elasticidade da pele, a falta
de tecido de sustentação e a pele ressecada.2
Quando se associa má higiene, colchão
não poroso, suor, urina e restos de alimentos
em pacientes acamados, as lesões por micose
336
Miolo.indd 336
não são incomuns. As regiões mais acometi-
das são as úmidas e intertriginosas. As mico-
ses são porta de entrada para infecções bac-
terianas e devem ser evitadas com uma boa
higiene, nutrição adequada, exposição ao sol,
uso de roupa de material poroso e tempera-
tura ambiente agradável.2
Sistema respiratório
Durante a imobilidade, ocorre uma dimi-
nuição do volume de ar corrente, do volume
minuto, da capacidade pulmonar total e do
volume expiratório forçado ao redor de 25%
a 50%.5 Devido à fraqueza da musculatura
intercostal e abdominal, a amplitude de mo-
vimentos do diafragma e a expansibilidade
torácica estão diminuídas o que resulta em
uma respiração superficial. Associado a estas
mudanças, ocorre diminuição da função mu-
cociliar e do reflexo da tosse (seis vezes menor
no idoso que no adulto), acumulando secreção
pulmonar.
Com todas estas modificações, as compli-
cações respiratórias são mais frequentes. Des-
taca-se a broncopneumonia, com incidência
aproximada de 15% nos idosos hospitalizados,
que ainda apresentam piores desfechos clíni-
cos funcionais ou óbito durante o seguimen-
to.10 Na maioria dos estudos epidemiológicos, o
Streptococcus pneumoniae é o organismo mais
provável da pneumonia comunitária, sendo
talvez o Haemophilus influenzae o segundo,
principalmente em portadores de DPOC. Já
no idoso com SI e que geralmente vive em ins-
tituição ou tem passagem por vários hospitais,
bacilos Gram-negativos são os agentes mais
prováveis, dentre eles, Legionella pneumophila,
Pseudomonas, Proteus e Klebsiella.2
Sistema gastrointestinal
Este sistema é afetado globalmente pela SI.
A constipação está frequentemente presente e
causa intenso sofrimento ao idoso. Os movi-
mentos peristálticos diminuem, o trânsito in-
testinal fica mais lento, as fezes endurecem e se
acumulam no reto e sigmoide, levando à for-
mação de fecalomas.5 Outros fatores que con-
tribuem para a constipação no idoso acamado
são fraqueza da musculatura abdominal, uso
17/04/2014 14:11:40

de substâncias anticolinérgicas, ingestão me-
nor de líquidos e fibras, além de muitas vezes
ficar sobre a cama na hora de evacuar.
Na imobilidade ocorre aumento de eli-
minação urinária e fecal de minerais, di-
minuição da oferta e ingestão de líquidos e
nutrientes que leva o paciente a um desfecho
desfavorável, com desidratação crônica e
desnutrição proteico-calórica. Para agravar,
em muitas situações os cuidadores não estão
preparados para saber se a quantidade que
oferecem é suficiente para uma adequada nu-
trição do idoso acamado. Quando se nota, o
paciente já está em estado de caquexia. Deve-
mos estar atentos, para identificarmos o mo-
mento adequado da abordagem do uso de via
alternativa para nutrição enteral.
Sistema urinário
No paciente acamado a pressão intra-ab-
dominal diminui e o esvaziamento da bexiga
fica comprometido, proporcionando retenção
urinária e favorecendo o surgimento de infec-
ções urinárias de repetição. Concomitante, o
uso de fraldas geriátricas e a pouca ingestão de
líquidos também favorecem infecções.2
Na síndrome da imobilidade também se
observa alta prevalência de pacientes com
incontinência, pois na maioria das vezes são
portadores de condições prévias como doen-
ça de Alzheimer e Parkinson.
Sistema cardiovascular
A imobilidade predispõe o sistema car-
diovascular à ocorrências de algumas comor-
bidades como hipotensão postural, trombose
venosa profunda e isquemias arteriais agu-
das dos MMII.
A hipotensão arterial tem etiologia mul-
tifatorial. Além da presença nos idosos de
rigidez das artérias e baixa resposta dos re-
ceptores adrenérgicos, a imobilidade prolon-
gada reduz a sensibilidade dos receptores de
pressão. Com isso, não ocorre aumento de
frequência cardíaca e vasoconstrição arterial
para elevar o débito cardíaco, causando má
perfusão cerebral e síncope.
Na imobilidade, o idoso perde o efeito de
bomba da musculatura da panturrilha. Esta
Miolo.indd 337
Capítulo 38 - Síndrome da imobilidade
alteração associada à contratura de quadril e
joelho predispõem a estase venosa profunda.
Para agravar, um estado de hipercoagula-
bilidade é induzido por redução do volume
plasmático e desidratação frequente em ido-
sos acamados. A incidência é sempre elevada
de TVP nestes pacientes e devemos manter
atenção constante para esta situação, fazendo
prevenção e profilaxia com movimentação
constante dos MMII e uso de medicamentos
como a heparina de baixo peso molecular
quando necessário.
Sistema metabólico
Sistema comprometido no imobilismo
com grande predomínio do estado catabólico
e aumento na eliminação de sódio, potássio,
cálcio, fósforo, enxofre e nitrogênio. Há di-
minuição da secreção de hormônio antidiu-
rético com consequente aumento do volume
urinário piorando o estado de hidratação do
idoso. E ainda, o aumento do cortisol que fa-
cilita o catabolismo.
Sistema nervoso
O fato de perder a autonomia, não ter estí-
mulos cerebrais, não ter atividades de lazer e
depender de terceiros para realizar qualquer
tarefa faz com que a imobilidade interfira de
forma direta no comportamento do paciente,
propiciando maior frequência de irritabilida-
de, quadros confusionais, inversões do ciclo
sono-vigília, depressão e alterações cogniti-
vas como as demências.
CONCLUSÃO
Os indivíduos que chegam a SI são, em
geral, idosos fragilizados que, por necessi-
dade, internam-se em hospitais ou vivem em
instituições onde o ambiente não familiar, o
repouso prolongado e forçado, a desnutrição,
a iatrogenia e as comorbidades transformam
o ancião em um ser dependente. Por vezes
curam-se da sua doença de base, porém sua
independência e mobilidade estão irremedia-
velmente comprometidas. Um número signi-
ficativo de idosos perde sua independência
física, ficando confinado ao leito após trata-
mento hospitalar prolongado. Esses idosos
337
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 Capítulo 38 - Síndrome da imobilidade
possuem uma alta taxa de mortalidade, em
torno de 40%. A causa mortis é quase sempre
falência múltipla de órgãos, mas, por vezes,
uma causa específica pode ser encontrada,
sendo a pneumonia, a embolia pulmonar e a
septicemia as mais frequentes.2
O paciente com imobilidade requer uma
ação interdisciplinar e multiprofissional,
exigindo formação de equipes em que a rea-
bilitação é entendida inclusive em seus as-
pectos preventivos, visando à recuperação
e manutenção funcional quando possível,
ou evitando piora das incapacidades e sur-
gimento de novas complicações e conse-
quências da SI. A prevenção da imobilidade
é uma preocupação de toda equipe e não
apenas de um componente. O médico ge-
riatra neste caso tem a função de gerenciar
toda equipe, mantendo harmonia e unidade
de pensamento, além de fazer a integração
com cuidadores e familiares, para decidir
em conjunto quando da hora de medidas
paliativas exclusivas.5
A SI avançada é por si só uma condição
de Cuidados Paliativos, visto que é um mo-
mento de grande sofrimento para o paciente
e seus familiares sem possibilidade de rever-
são. É a fase em que a degradação da quali-
dade de vida chega ao limite do tolerável ou
aceitável, um caminho sem volta, e para o pa-
ciente a morte acaba sendo a melhor solução
diante dos sofrimentos.2
Neste contexto, irreversível, não se justi-
fica manter a vida a qualquer custo, prolon-
gando sofrimentos, como internação em UTI
e procedimentos invasivos desnecessários,
que não visem apenas o bem-estar do indi-
víduo. Cabe a toda equipe multiprofissio-
nal medidas de conforto para os familiares
e para o paciente em sua finitude, nas quais
entram as medidas paliativas.
O bom senso, a conversa e integração mul-
tiprofissional e o diálogo com a família podem
trazer mais dignidade e menos sofrimento no
fim da vida do paciente idoso, com síndrome
de imobilidade e com indicação de Cuidados
338
Miolo.indd 338
Paliativos. Cabe a todos da equipe multipro-
fissional e à família o papel de cuidar do bem
-estar físico, psíquico e espiritual, levando
conforto e serenidade a esse paciente.
Como a SI já é uma condição que pres-
supõe medidas de conforto com Cuidados
Paliativos, não temos muitos artigos cientí-
ficos e estudos associando as duas condições
especificamente, já que é uma síndrome que
necessariamente requer paliação como parte
do tratamento.
REFERÊNCIAS
1. IBGE. Tábuas de mortalidade ambos os se-
xos. 2012.
2. LEDUC MMS. Imobilidade e Síndrome da
Imobilização, Tratado de Geriatria e Ge-
rontologia, Editora Atheneu. 3a ed. 2011.
(96):1100-08.
3. STUDENSKI S, CATERINA R, BRACH J.
Mobility, Hazzard’s Geriatric Medicine and
Gerontology, 2009 by The McGraw-Hill
Companies sixth edition. (115):1397-410.
4. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
Better palliative care for older people. Ge-
neva: WHO. 2004.
5. SIQUEIRA AB, CORDEIRO RC. Imobi-
lidade, Guias de medicina ambulatorial e
hospitalar da Unifesp-EPM Geriatria e Ge-
rontologia. Editora Manole Ltda 2ª edição.
2011. (22):319-28.
6. CREDITOR MC. Hazard of hospitalization
of elderly. Ann Inter Med. 1993. 118-219.
7. 
MILLER M. Iatrogenic and nursisgenic
effects of prolonged immobilization of the
aged. J Am Geriatric Soc. 1975. 23(8).
8. HARPER MC, LYLES MY. Physiology and
complications of bed rest. J Am Geriatric
Soc. 1988. (36):1047-54.
9. VENTURA MM. Cuidados paliativos em
portadores de demência em fase avançada.
Aptare. 2013. 18-22.
10.  M AZZEO RS, CAVANAGH P, EVANS
WJ, FIATARONE M, HAGBERG J,
MCAULEY E ET AL. Exercise 0and physi-
cal activity for older adults. Rev Bras Ativ
Fís Saúde. 1998. 1(3):48-78.
17/04/2014 14:11:40
 Cuidados paliativos
na doença de Parkinson
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma enfer-
midade degenerativa progressiva que cursa
principalmente com a destruição de neurô-
nios dopaminérgicos localizados na substân-
cia negra1,2,4,5,7. Corresponde a uma das desor-
dens neurodegenerativas mais prevalentes em
indivíduos acima de 60 anos1,4. Sua prevalên-
cia cresce junto com o aumento da expectati-
va de vida da população1,4. As manifestações
clínicas e a progressão são bastante variáveis
entre os indivíduos acometidos, além disto o
grau de incapacidade pode ser flutuante tanto
ao longo do curso da doença quanto ao longo
do dia4. Quando o paciente apresenta sinto-
mas como necessidade de buscar auxílio mé-
dico, estima-se que 80% dos neurônios dopa-
minérgicos já tenham degenerado7.
Existem quatro sintomas cardinais que
marcam a doença de Parkinson: rigidez, tre-
mor de repouso, bradicinesia e instabilidade
postural; sendo necessário para o diagnósti-
co a presença de bradicinesia ou tremor de
repouso e pelo menos mais um dos outros
sintomas5,7.
Além dos sinais cardinais, há diversos
distúrbios associados tanto motores como de
outros sistemas, como: fala hipofônica, micro-
grafia, distúrbios do sono, marcha festinante,
Miolo.indd 339
39
CAPÍTULO
Juliana Lianzza Fernades Silva
Milene Roldan Hirai
dificuldade de deglutição, sialorreia, inconti-
nência fecal e urinária, constipação intestinal,
disfunção cognitiva, fadiga, transtornos do
humor, dor, disfunção erétil, dentre outros4,7.
EVOLUÇÃO DOS CUIDADOS
NA DOENÇA DE PARKINSON
A mais recente definição de Cuidados Pa-
liativos pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) é:4,8
“Uma abordagem que melhora a qua-
lidade de vida dos pacientes e suas
famílias que enfrentam problemas as-
sociados com doença ameaçadora de
vida, por meio de prevenção e alívio
do sofrimento, através da identificação
precoce e avaliação cautelosa, asso-
ciando o tratamento da dor e de outros
problemas de ordem física, psicossocial
e espiritual”.
Essa definição abrange não apenas indiví-
duos com câncer sem possibilidade de cura,
mas pessoas com diagnóstico de doenças não
oncológicas e com uma longa trajetória, in-
cluindo as doenças crônicas e degenerativas4.
As necessidades dos pacientes com doen-
ça de Parkinson e seus familiares são seme-
17/04/2014 14:11:40
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
lhantes às de pacientes em Cuidados Paliati-
vos habituais (com câncer avançado), à medi-
da que a doença progride e deixa o paciente
mais dependente4 . No momento do diagnós-
tico, sentimentos de perda e incertezas sobre
o futuro atormentam não só os pacientes,
como seus cuidadores4 . A progressão da
doença desencadeia temores sobre como será
o suporte oferecido em relação a questões
financeiras, físicas e psicossociais4 . Para o
paciente, há risco de isolamento social e difi-
culdade de estabelecer quais cuidados neces-
sita, já que este vai apresentando dificuldade
em comunicar seus problemas. Além disso,
aparece o sentimento de impotência à medi-
da que a dependência de seus cuidadores tor-
na-se maior4 . O suporte psicológico quanto a
estes sentimentos de perdas e medo do futuro
é fundamental no suporte dos pacientes com
Parkinson e dos seus cuidadores4 , com o ob-
jetivo de melhorar a qualidade de vida desses
pacientes e de seus familiares2 .
Deve-se ter em mente que tratamento
visando prolongamento da vida e Cuidados
Paliativos são cuidados paralelos e não ex-
cludentes16 . À medida que a doença progride,
a proporção entre estes cuidados vai modi-
ficando-se, de modo que as intervenções te-
rapêuticas tornam-se menos efetivas, pois
aumentam as intercorrências e sintomas da
doença¹,². Observa-se claramente um declí-
nio do desempenho motor, que refletirá no
comprometimento da capacidade de realizar
as atividades de vida diária, aumentado pro-
gressivamente o grau de dependência.1, 2, 6
A média de duração da doença a partir
do diagnóstico é em torno de 15 anos1, 2, 4 . As
fases da doença podem ser divididas em: pre-
coce, moderada e grave, utilizando-se a esca-
la Hoehn and Yahr (HY – Degree of Disability
Scale) para classificá-las de acordo com a gra-
vidade dos sintomas3.
Na fase precoce, os pacientes apresentam
boa função motora e cognitiva, normalmente
são totalmente engajados na vida social, tra-
balhando e contribuindo para a sociedade14.
Essa é a fase ideal para iniciar a abordagem
de diretrizes avançadas, porém, para iniciar
essa abordagem, deve-se saber algumas ca-
340
Miolo.indd 340
racterísticas do paciente, como: que tipo de
informação ele está pronto para receber, se
é uma pessoa que gosta de fazer planos para
o futuro e se tem interesse em obter infor-
mações detalhadas sobre o quadro clínico
para auxiliar no planejamento da vida com
a doença14. Nessa fase, frequentemente apa-
recem associados sintomas não motores, tais
como depressão e distúrbios do sono14. Pa-
cientes recém-diagnosticados podem ter sua
autoestima abalada e apresentar preocupa-
ções sobre o trabalho, segurança financeira e
o impacto disso na família4,16.
Na doença moderada, ocorre diminuição
da eficácia das medicações antiparkinsonia-
nas, predispondo a flutuações motoras com
mobilidade-imobilidade (fenômeno on-off),
fenômenos de congelamento (freezing) e wea-
ring-off (reaparecimento ou piora de um sin-
toma da DP, que ocorre comumente duas ou
mais horas após uma dose de levodopa16.
Essa fase constuma apresentar discinesias
e distonias, podendo ocorrer a progressão bi-
lateral dos sintomas, provocando instabilidade
e predispondo a quedas e fraturas. Podem sur-
gir quadros álgicos, disfunção urológica, di-
sautonomia e alterações do humor16. Aumen-
tam as queixas de sintomas de ansiedade devi-
do às fases de desligamento e congelamento16.
Há impacto na dimensão psicossocial, sendo
importante o suporte multiprofissional e te-
rapia de grupo4,5,6. Todo este conjunto de sin-
tomas torna o paciente mais dependente para
as atividades de vida diária, surgindo também
como problema a sobrecarga do cuidador (na
maioria das vezes, o cônjuge)4, 9,16.
No estágio avançado, a terapia de pro-
longamento da vida é substituída lentamente
por medidas paliativas. A prioridade passa a
ser o manejo de sintomas, como: dor, fadiga,
náuseas, vômitos, constipação, agitação, alu-
cinações, disartria, disfagia, enfim sintomas
comuns na fase avançada da doença. Nessa
fase, a família beneficia-se bastante da ava-
liação de profissional especialista em Cuida-
dos Paliativos e da reavaliação das diretrizes
avançadas3,6,16. As alucinações, agitações e
discinesias estão muito associadas ao uso de
medicações dopaminérgicas, sendo este o
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 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
momento de avaliar a diminuição e até a reti-
rada destas medicações2,16. Entende-se como
fase predominantemente paliativa quando o
paciente não tolera a terapia dopaminérgica
adequada, não apresenta condições de sub-
meter-se à terapia cirúrgica, além de apre-
sentar comorbidades em grau avançado². A
atuação da equipe multiprofissional é de fun-
damental importância nessa fase; fonoaudió-
loga para tentar reabilitar a disfagia e disar-
tria, fisioterapeuta para manter o máximo de
independência em casa, enfermagem para
fazer orientações de cuidados e assistente so-
cial para vincular o paciente e a família aos
recursos da comunidade16.
Pacientes com doença de Parkinson
moderada a grave podem ser incluídos nos
níveis 3 a 5 da escala de Hoehn and Yahr³.
Nessa fase, há intensas manifestações físicas
e psicológicas. O nível de sofrimento em de-
corrência desses sintomas é semelhante ao de
pacientes com câncer em estágio avançado³.
Escala de Hoehn e Yahr
1
Envolvimento unilateral, com mínimo ou nenhum
comprometimento funcional
2
Envolvimento bilateral ou moderado, sem
comprometimento do balanço
Doença bilateral: incapacidade leve a moderada
3 com comprometimento dos reflexos posturais;
fisicamente independente
Doença causando incapacidade severa; ainda
4 capaz de andar e de permanecer em pé sem
assistência
5 Confinado à cama ou à cadeira de rodas
TRATAMENTO
O tratamento possui abordagem farma-
cológica e não farmacológica. Por questões
didáticas, o tratamento farmacológico será
dividido em abordagem de sintomas moto-
res e suas complicações e de outros sintomas
associados à doença. Daremos ênfase ao con-
trole de sintomas que impactem na qualidade
de vida do binômio paciente-família, sempre
buscando adaptar as medidas às necessida-
des do paciente inseridas em seu contexto
socioeconômico e espiritual.
Miolo.indd 341
Tratamento farmacológico
Deve-se avaliar cada sintoma cuidadosa-
mente; se é causado pela evolução da doen-
ça ou por efeito adverso de medicação10. Na
doença avançada, os pacientes também po-
dem experimentar um aumento da sensibi-
lidade a pequenas alterações na L-Dopa ou
tornarem-se mais propensos a reações adver-
sas a medicamentos antiparkinsonianos10.
Complicações motoras
Hipocinesia, acinesia e wearing-off
Deve-se tentar fracionar a dose total de L-
Dopa que o paciente está usando em 6 a 8 ve-
zes ao dia, com intervalo de 2 a 2,5 horas, ao
invés de aumentar o valor total1,10, 11,12. A dose
da manhã deve ser um pouco maior que as
demais (para produzir ‘ignição’), assim como
a dose do final da tarde11. A dose para cada
paciente deve ser individualizada1,10, 11, 12.
A levodopa de liberação prolongada é
mais indicada para a hipocinesia noturna,
já que, ao ser administrada durante o dia,
o tempo de início de ação é mais prolon-
gado1,11,12 .
Visando aumentar a meia vida da L-Dopa,
pode-se associar ao seu uso inibidores daca-
tecol-o-metiltransferase (COMT) (tolcapone
100mg três vezes ou entacapone 200mg, no
máximo 8 a 10 doses no dia)1,12.
Os inibidores da COMT podem ser ad-
ministrados com ou sem alimentos. O tolca-
pone só deve ser utilizado no caso de outras
alternativas terem sido inefetivas e deve-se
monitorizar as enzimas hepáticas durante
os seis primeiros meses de uso12. Deve-se ter
atenção em orientar os familiares sobre os se-
guintes efeitos colaterais: alucinações, disci-
nesia, náuseas, vômitos, diarreia e coloração
alaranjada da urina 12.
Os inibidores da monoamina oxidase B
(IMAO-B) (selegilina e a rasagilina) também
podem ser utilizados11. A selegilina exerce efei-
to moderado sobre o fenômeno wearing-off 12.
A apomorfina é um potente agonista do-
paminérgico indicado como dose de resgate
em casos de acinesia ou hipocinesia súbita, a
dose varia de 2 a 10mg ao dia, via subcutâ-
nea, com início de ação em 5 a 10 minutos e
341
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 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
duração de 45 a 90 minutos. Deve ser usado
associado com antieméticos, como a dompe-
ridona com ação agonista dopaminérgica pe-
riférica ou com a trimetobenzamida11,12.
Acinesia aguda
Estado acinético agudo que pode durar
vários dias, tem a característica de não res-
ponder ao tratamento farmacológico anti-
parkinsoniano, podendo ocorrer inclusive
em pacientes não tratados previamente com
levodopa12. Esse quadro é diferente da acine-
sia e/ou hipocinesia citada acima. Deve-se
pesquisar fatores desencadeantes, como in-
fecções (resfriados, gastroenterites) ou outras
intercorrências médicas (fraturas ósseas, pós
-operatório), sendo o tratamento relacionado
ao controle do fator desencadeante12.
Discinesia
Caracteriza-se por movimentos corei-
formes involuntários envolvendo pescoço,
braços, tronco e cabeça. Acomete pacientes
em estágio avançado da doença que fazem
uso de levodopa por longo período, 30% a
40% dos pacientes com 5 anos de tratamento
farmacológico e 60% após 10 anos de uso de
L-Dopa. Seu aparecimento está associado ao
pico de dose da levodopa, entre 60 a 90 minu-
tos após sua administração.1,11,12
Estratégias de prevenção incluem fra-
cionar a dose total diária e associar outras
drogas antiparkinsonianas, como: IMAO–B
(inibidores de MAO B), inibidores de COMT
e agonistas dopaminérgicos. Pode-se asso-
ciar amantadina 100mg a 300mg 1 a 3 vezes
ao dia, tendo atenção aos principais efeitos
adversos: livedo reticular, edema periféri-
co, alucinações e psicose. Vários estudos
demonstraram seu efeito em curto prazo (8
meses até 1 ano), e a retirada esteve associada
com piora da discinesia em alguns casos. Po-
de-se utilizar também a clozapina em baixas
doses (12,5 mg a 75mg/dia), porém com bai-
xo nível de evidência. Nesse caso, é necessá-
rio colher leucograma com contagem de neu-
trófilos nos 6 primeiros meses de tratamento
com clozapina devido ao risco de supressão
da medula óssea12. Em pacientes com doença
342
Miolo.indd 342
avançada que desenvolvem demência, deve-
se avaliar de forma cautelosa a real necessida-
de do tratamento da discinesia1,11,12.
Pode ocorrer padrão bifásico de manifes-
tação dos sintomas, variando de acordo com
a fase on-off, sendo na primeira com movi-
mentos de tremor e discinéticos e na segunda
com tendência à distonia12.O manejo desse
fenômeno é difícil. É orientado fragmentar a
dose diária total de L-Dopa, o que resulta em
mais picos de dose e pode consequentemente
piorar a discinesia12. Para contornar essa pio-
ra, pode-se reduzir um pouco de cada dose
para associar um agonista dopaminérgico12.
Deve-se evitar levodopa de liberação prolon-
gada em pacientes com discinesia grave, pois
sua a absorção é lenta e a discinesia tende a
aumentar progressivamente durante a tarde
e a noite12.
Distonia
Pode acometer membros, face, tronco e
pescoço12. Seu tratamento depende de alguns
fatores: aparecimento no início da manhã ou
no pico da dose da levodopa, quantidade de
grupos musculares acometidos ou se o pacien-
te nunca foi tratado1. A distonia no início da
manhã é tratada com levodopa de liberação
prolongada administrada na noite anterior1,12.
Quando a apresentação ocorre no pico da dose
de levodopa, deve-se optar por fracionar a
dose diária total1,12. Quando a distonia é focal,
ou seja, apenas em um músculo ou provoca
disfunção urinária ou sialorreia, pode-se op-
tar por toxina botulínica1. Nesse caso, o início
de ação é de 3 a 4 dias, tendo o aumento pro-
gressivo do seu efeito nas três semanas seguin-
tes, necessitando de reaplicação a cada três
meses em média1. Baclofeno, anticolinérgicos
e benzodiazepínicos também podem ser utili-
zados, porém deve-se ter cuidado com efeito
colateral de prejuízo da cognição1.
Falha de resposta à levodopa
Fracionar a dose total diária utilizada; re-
forçar administração do medicamento longe
de refeições (principalmente daquelas com
alto teor proteico); avaliar se está ocorrendo
comprometimento da absorção (Ex: gastro-
17/04/2014 14:11:40
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
paresia), podendo-se associar a domperidona
para melhorar este efeito; indicar dieta com
baixo teor proteico em caso de pacientes com
doença bastante avançada11, 12 .
Complicações não motoras
Alucinações e psicose
Acometem até 40% dos pacientes em es-
tágio avançado da doença. Na maior parte
dos casos, são secundárias ao uso prolongado
de medicações dopaminérgicas ou ao apare-
cimento de demência1,11,13. Deve-se inicial-
mente excluir intercorrências médicas como
causa destes distúrbios (constipação, desi-
dratação, infecção, distúrbios hidroeletro-
líticos, acidente vascular cerebral), tal qual
fazemos no delirium, para que então possam
ser realizadas as modificações no tratamento
farmacológico1,11,13.
Após a investigação e exclusão de inter-
corrências clínicas, deve-se diminuir as do-
ses ou suspender o uso das medicações que
podem induzir ou potencializar os sintomas
psicóticos, de acordo com a seguinte ordem
hierárquica: anticolinesterásicos, inibidores
da MAO, amantadina, agonistas dopaminér-
gicos e, eventualmente, levodopa1,13.
As medicações antipsicóticas recomen-
dadas são a clozapina ou quetiapina em bai-
xas doses, com cuidado de monitorizar os
leucócitos nos primeiros 6 meses ao utilizar
clozapina (risco de leucopenia e agranulo-
citose)1,11,13. A medicação indicada como
primeira escolha é a quetiapina e a dose
recomendada é de 12,5 mg a 100mg13, 11. Os
principais efeitos colaterais são sedação e
hipotensão ortostática10.
Depressão
Afeta cerca de 40% dos pacientes com
a doença em estágio avançado1,11,13. Ocor-
re principalmente nos períodos off, sendo o
controle destas flutuações motoras (on-off)
importante para a melhora do quadro de-
pressivo11,14. Como ocorre principalmente
em estágios avançados, nos quais o paciente
apresenta dificuldade de comunicação, é im-
portante avaliar o paciente de perto e buscar
informações com familiares e cuidadores*,
Miolo.indd 343
com a finalidade de identificar a depressão1.
Não há consenso na literatura sobre qual é
a droga de primeira escolha, sendo a droga
escolhida a critério médico, após pesar riscos
-benefícios, possíveis efeitos colaterais e inte-
rações medicamentosas1, 11,13,14. A recomenda-
ção é iniciar com inibidor seletivo da recepta-
ção de serotonina (ISRS), tendo cuidado, pois
podem exacerbar sintomas dopaminérgicos,
além do risco de desencadear síndrome se-
rotoninérgica quando há associação com
IMAOs, como a selegilina11,13,14. Neste caso, a
dose da selegilina pode ser mantida em 10mg/
dia para evitar a crise e deve-se recomendar
dieta sem queijos e vinhos13. Dentre os ISRS,
a sertralina está menos envolvida em exacer-
bar sintomas parkinsonianos, quando com-
parada à fluoxetina e à paroxetina13. Na im-
possibilidade de se utilizar um ISRS, pode-se
optar pelo uso de antidepressivo tricíclico,
sendo a nortripitilina a mais recomendada,
na dose máxima de 75mg/dia, tendo atenção
aos efeitos adversos anticolinérgicos e cardía-
cos13,14. A mirtazapina pode ser uma opção,
principalmente quando associado ao quadro
inapetência, perda de peso e insônia14.
Ansiedade
Não há escalas validadas para rastreio
da ansiedade na doença de Parkinson. Den-
tre os principais transtornos associados em
pacientes não demenciados, encontram-se:
fobias e síndrome do pânico14. A Academia
Brasileira de Neurologia (ABN) recomenda a
nortriptilina como o medicamento com mais
evidência de eficácia para tratar os sintomas
ansiosos na depressão associada à doença de
Parkinson. Entretanto, deve-se ter cautela
com seus efeitos colaterais anticolinérgicos.
Não há evidências suficientes para sustentar
ou refutar o uso de outras drogas ou modali-
dades terapêuticas no tratamento de ansieda-
de associada à DP14. Alguns autores citam o
uso de benzodiazepínicos por curto período,
pesando-se o risco de quedas11,13.
Distúrbios do sono na doença de Parkinson:
O transtorno comportamental do sono
REM (TCSREM), é um distúrbio de sono
343
17/04/2014 14:11:40
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
caracterizado pela ocorrência de intensa
atividade muscular durante a fase de sono
REM, com ocorrência de sonhos vívidos. O
clonazepam é a droga de eleição no trata-
mento desse transtorno, exceto em pacientes
portadores de síndrome da apneia obstrutiva
do sono. Neste caso, o pramipexol é o mais
indicado14.
Na síndrome das pernas inquietas, apesar
de não haver estudos controlados, as drogas
recomendadas para tratamento são o prami-
pexol e a levodopa 14.
Na insônia, a dose noturna de levodopa/
carbidopa pode ser útil em pacientes com
distúrbios motores, como acinesia e tremo-
res. Benzodiazepínicos, especialmente zopi-
clone e zolpidem por curtos períodos são efi-
cazes, mas devem ser evitados em pacientes
com déficits cognitivos ou instabilidade pos-
tural significativos e distúrbios respiratórios
do sono14.
Na sonolência diurna excessiva, após
afastar causas de privação crônica ou apneia
do sono e o uso de medicamentos sedativos,
pode-se utilizar a modafinila. Os pacientes
referem melhora com o seu uso, apesar de
não haver alterações na polissonografia14.
Distúrbios do trato gastrointestinal
Para a gastroparesia está indicado o uso
da domperidona, pois é antagonista dopa-
minérgico e não atravessa a barreira hema-
toencefálica, estando a metoclopramida e a
cisaprida contraindicadas1,14.
Lembrar que está indicado o tratamento
do H. pylori, pois este diminui a absorção
medicamentosa, devido à gastroduodenite14.
A constipação deve ser conduzida com
aumento da ingesta hídrica e dieta rica em
fibras. Se houver persistência dos sintomas
após estas medidas, pode-se usar laxativos
emolientes (docusato de sódio), irritantes
(bisacodil) e/ou laxativos osmóticos (lactu-
lona)1,14.
Hipotensão ortostática
Pode ser secundária ao uso de medica-
ções ou em consequência da evolução natural
da doença1. A prioridade é fazer o tratamen-
344
Miolo.indd 344
to com medidas não farmacológicas como:
evitar mudança de posição muito rápida,
dormir com cabeceira elevada em 20° a 30°,
não permanecer em pé quando estiver com
sintomas de hipotensão, usar meias elásticas
e/ou bandagens de compressão abdominal,
evitar exposição a altas temperaturas (ba-
nhos muito quentes, sauna, exercícios físicos
vigorosos), garantir ingesta hídrica adequada
(de 2 a 2,5 L/d), aumento da ingesta de sal (até
8 gramas/dia em pacientes sem insuficiência
cardíaca, cirrose e/ou hipertensão arterial) e
reavaliar medicações de uso habitual (tanto
para DP como para outras comorbidades)14.
O tratamento farmacológico quando há
falha nas orientações anteriores inclui: flu-
drocortisona na dose inicial de 0,1 mg/dia,
aumentando progressivamente até no máxi-
mo 2,0 mg/dia, até que aconteça o controle
dos sintomas (cautela em pacientes com al-
bumina sérica baixa e estimular ingesta ade-
quada de potássio na dieta); midodrina em
monoterapia na dose inicial de 2,5 mg de 2 a
3 vezes ao dia, aumentando até 10 mg 3 vezes
ao dia, ou em terapia combinada (fludrocor-
tisona), ou ainda desmopressina spray nasal
10μg a 40μg ou via oral 100μg a 400μg (aten-
ção com hiponatremia)14. A midrodina está
contraindicada em insuficiência cardíaca
grave, história de acidente vascular cerebral
ou acidente isquêmico transitório, insufi-
ciência renal aguda, feocromocitoma, reten-
ção urinária e tireotoxicose14.
Disfunção urológica
São frequentes sintomas irritativos e obs-
trutivos, sendo importante descartar hiper-
plasia prostática benigna em homens. Para os
sintomas irritativos, pode-se utilizar drogas
anticolinérgicas (cuidado com glaucoma,
constipação e delirium), como a oxibutinina
(2,5 a 15 mg/dia), a oxibutinina de longa ação
e transdérmica (5 a 30 mg/dia) e a tolterodina
(longa ação, 2 a 4mg/dia, dose única). Pode-
se associar imipramina em casos de falha te-
rapêutica14. A injeção intravesical de toxina
botulínica (TB) tem sido cada vez mais uti-
lizada nos pacientes com bexiga hiperativa
refratária aos anticolinérgicos11,14.
17/04/2014 14:11:40
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
Dor
As principais causas de dor na DP avan-
çada são a rigidez e distonia (sintomas mo-
tores) que acometem os membros inferiores1.
Na dor que piora no estágio off, o tratamento
tem como objetivo deixar o paciente em fase
on. Se a dor não estiver relacionada à admi-
nistração da medicação, deve-se manejá-la
de acordo com as recomendações do proto-
colo de dor (seguindo recomendações) da
OMS, buscando classificar o tipo de dor e sua
intensidade para instituir a terapia mais ade-
quada. O tratamento da dor é abordado em
capítulo específico deste livro.
Tratamento não farmacológico
Educação
A perspectiva de ter uma doença neuro-
lógica crônica e progressiva é assustadora. A
instrução é essencial a fim de proporcionar
ao doente e a sua família conhecimento sobre
a doença.15
No entanto, recomenda-se precaução em
pacientes recentemente diagnosticados com
sintomas leves e um futuro incerto no que
diz respeito à progressão; super exposição
precoce pode ser potencialmente perturba-
dora, principalmente quando não se tem cer-
teza do diagnóstico.15 Conhecimento em tor-
no dos sintomas específicos está disponível
através de livros e outros materiais escritos
para o público leigo, através de organizações
de doença de Parkinson (regionais, nacionais
e internacionais), que publicam panfletos
educativos e organizam simpósios para os
pacientes e suas famílias15. Existem cartilhas
disponíveis online com orientações aos fami-
liars e cuidadores no site da associaçao brasi-
leira de DP que pode ser acessado através do
endereço: www.parkinson.org.br.
Atividade Física
Exercício físico regular promove uma
sensação de bem-estar físico e mental, sendo
importante para DP devido à sua natureza
crônica e suas limitações motoras progres-
sivas associadas.15 O exercício não altera a
evolução natural da doença, mas pode aliviar
alguns efeitos ortopédicos secundários à ri-
Miolo.indd 345
gidez e postura flexionada e também pode
melhorar o desempenho em algumas tarefas
motoras. Assim, deve-se incentivar a práti-
ca de exercícios para melhorar o equilíbrio,
flexibilidade e força (caminhadas rápidas, tai
chi chuan, natação e exercícios aeróbicos na
água)15. A Academia Americana de Neurolo-
gia (AAN) publicou diversas modalidades de
fisioterapia como provavelmente eficazes em
melhorar o resultado funcional para pacien-
tes com doença de Parkinson: reabilitação
multidisciplinar com componentes de fisio-
terapia e terapia ocupacional, treinamento
em esteira com suporte de peso corporal,
treinamento do equilíbrio e de resistência,
com feedback visual (espelho), auditivo (me-
trônomo) e tátil.15
Disfagia e disartria
Serão abordados no capítulo Abordagem
fonoaudiológica na doença de Parkinson.
RETIRADA DE DROGAS
Nas fases avançadas da doença, pode ha-
ver a necessidade de retirar as drogas dopa-
minérgicas devido à falta de eficácia em con-
trolar sintomas motores e aumento da sen-
sibilidade aos efeitos indesejáveis (motores e
não motores), tais como alucinações2. Como
recomendação geral, a retirada da medicação
deve ser realizada com a ajuda do neurolo-
gista ou geriatra com grande experiência em
manejar doença de Parkinson2. Sempre que
possível, a retirada da droga deve ser gradual,
a fim de atingir o melhor equilíbrio entre alí-
vio dos sintomas e efeitos secundários míni-
mos. Essa situação requer reavaliações fre-
quentes para ajuste de doses com a finalidade
de manter o equilíbrio.2
INSTITUCIONALIZAÇÃO
Em fase avançada, a dependência para ati-
vidades de vida diária passa a ser importante.
Isto requer atenção contínua de um cuidador
2,16
. Nessa fase, a institucionalização pode ser
uma alternativa, quando a família não con-
segue prover o cuidado adequado em casa.2, 16
No Reino Unido e nos Estados Unidos, existe
a opção de instituições que são para pacientes
345
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
em paliativos exclusivos, os hospices2,16. Neste
momento, é importante que já tenham sido
discutidas diretrizes antecipadas em uma
fase mais precoce da doença, com o paciente
lúcido e podendo tomar decisões, pois é rea-
lizada a transferência do cuidado para equipe
de paliativos que deve priorizar o principio
da autonomia (desejo do paciente) em deci-
sões como via de alimentação, controle de
sintomas (dor, dispneia, náuseas, vômitos),
ordens de não reanimação, indicação de uni-
dade de terapia intensiva e via área avançada.
LUTO
A morte de um paciente com DP é um
momento em que os familiares/cuidadores
precisam de apoio para redefinição de seus
papéis sociais e para reorganizar a vida, já
que estavam em função de cuidar há muitos
anos, muitos convivendo com o isolamen-
to social.16 Encaminhamento para acon-
selhamento de luto é essencial para ajudar
a família e cuidador a fazer uma transição
bem-sucedida. Para as famílias de pacientes
que não tiveram Cuidados Paliativos no fim
da vida, serviços de luto estão disponíveis
através de organizações religiosas e sem fins
lucrativos.16
REFERÊNCIAS
1. JOHAN LOKK1 AND AHMAD DEL-
BARI. Clinical aspects of palliative
care in advanced Parkinson’s disease,
BMC Palliative Care. 2012.
2. The National Collaborating Centre
for Chronic Conditions (UK), Cap 11,
Palliative care in Parkinson’s disease,
Parkinson's Disease: National Clinical
Guideline for Diagnosis and Manage-
ment in Primary and Secondary Care,
London: Royal College of Physicians
(UK). 2006. NICE Clinical Guidelines,
No. 35. Disponível em: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK48497/
3. IRENE J. HIGGINSON, WEI GAO,
TARIQ ZAFFERSALEEM. Symptoms
and Quality of Life in Late Stage Par-
kinson Syndromes: A Longitudinal
Community Study of Predictive Fac-
346
Miolo.indd 346
tors, Rev PLOS one. vol 7. 2012. Dis-
ponível em: http://www.plosone.org/
article/info%3Adoi%2F10.1371%2F-
journal.pone.0046327.
4. 
PETER L HUDSON, CHRISTINE
TOYE, LINDA J KRISTJANSON. Would
people with Parkinson's disease bene-
fit from palliative care? RevPalliat Med.
2006. 20: 87/94. Disponível em: http://
pmj.sagepub.com/content/20/2/87.
5. PATRICIA A. KOPLAS, HEIDI B.
GANS, MARY P. Wisley, Quality of
Life Parkinson’s Disease, Journal of ge-
rontology: Medical sciences. 1999. v.54,
n.4. 197-202.
6. FERNANDA SOARES SILVA, JULIA-
NA VITÓRIA PABIS CABRAL PABIS,
ANICLEIDE GOMES DE ALE. Evolu-
ção da doença de Parkinson e compro-
metimento da qualidade de vida. Revis-
ta Neurociencia. 2010. 18(4):463-468.
7. 
JOSÉ ELIAS SOARES PINHEIRO.
Doença de Parkinson e outros Transtor-
nos do movimento, Tratado de Geriatria
e gerontologia, Rio de Janeiro, 3º Ed,
Guanabara Kogan. 2011. Cp.23, 289-291.
8. SUE HALL, HRISTINAPETKOVA,
AGIS D. TSOUROS, MASSIMO COS-
TANTINI AND IRENE J. Higginson
cap 2, Palliative care, In: Palliative
care for older people: better practices,
World Health Organization. 2011.
9. Felicity Hasson, W George Kernohan,
Marian McLaughlin. An exploration
into the palliative and end-of-life expe-
riences of carers of people with Parkin-
son's disease. Palliat Med. 2010. 24:731.
Disponível em: http://pmj.sagepub.
com/content/24/7/731.
10. SARA VARANESE, ZOE BIRN-
BAUM, ROGER ROSSI, ALESSAN-
DRO DI ROCCO. Treatment of Ad-
vanced Parkinson’s Disease, Parkin-
son’s Disease, Dec. 2010.
11. ELDAD MELAMED, ILANZIV,
RUTH DKALDETTI. Manegement
of motor complications in advanced
Parkinson’s disease, Movement Disor-
ders. V.22. 2007. s379-384.
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 39 - Cuidados paliativos na doença de Parkinson
12. DANIEL TARSY, HOWARD I HUR-
TIG, JOHN F DASHE. Motor fluc-
tuations and dyskinesia in Parkinson
disease. Uptodate. Ago 9, 2012.
13. DANIEL TARSY, HOWARD I HUR-
TIG, JOHN F DASHE. Management
of comorbid problems associated with
Parkinson disease. Jul 2 2012.
14. ELZA DIAS-TOSTA, CARLOS RO-
BERTO DE MELLO RIEDER, VAN-
DERCI BORGES,YLMAR CORREA
NETO. Doença de Parkinson Reco-
mendações, Academia Brasileira de
Neurologia, São Paulo, 2010. 1 ª ed.
Omnifarma editora.
15. DANIEL TARSY, HOWARD I HUR-
TIG, JOHN F DASHE. Nonpharma-
Miolo.indd 347
cologic management of Parkinson
disease. Uptodate. This topic last up-
dated. Out 23, 2012.
16. LISETTE K. BUNTING-PERRY. Pal-
liative Care in Parkinson’s Disease:
Implications for Neuroscience Nur-
sing. Journal of Neuroscience Nur-
sing. April 2006. V.38, N.2. S106-113.
17. 
CHEYLLAFABRICIA M SOUZA,
HELAYNECAROLYNE P ALMEIDA,
JOMÁRIO BATISTA SOUSA, PEDRO
HENRIQUE COSTA, YONARASO-
NALY S SILVEIRA, JOÃO CARLOS L
BEZERRA. A Doença de Parkinson e
o Processo de Envelhecimento Motor:
Uma Revisão de Literatura. RevNeu-
rocienc 2011. 19(4):718-723.
347
17/04/2014 14:11:41
 Abordagem fonoaudiológica
na doença de Parkinson
O objetivo deste capítulo, de caracteriza-
ção da abordagem fonoaudiológica na doen-
ça de Parkinson (DP), é abordar os principais
sintomas relacionados à doença e a sua in-
terface com a fonoaudiologia, como as ne-
cessidades de adaptação da consistência ali-
mentar da dieta em cada estágio da doença,
a terapia de deglutição, voz e articulação de
uma forma abrangente, discutindo também a
questão do limite terapêutico na abordagem
em Cuidados Paliativos.
Sabe-se que na DP a incapacidade gradual
que a própria doença provoca faz com que
cada vez mais haja sensibilização de pesquisas
que buscam a cura e controle medicamentoso
eficaz e duradouro, além de terapias que pos-
sam auxiliar na remissão ou estabilização dos
déficits apresentados. A intervenção fonoau-
diológica na DP é frequente e, além de abordar
as alterações relacionadas à fala, voz e degluti-
ção, relaciona-se à intervenção nos distúrbios
de linguagem, especialmente na compreensão
de sentenças, embora ainda seja infrequente
pois tais alterações ainda não são dissemina-
das e claras na literatura1.
DISFAGIA E DISARTRIA NO PARKINSON
A disfagia
Ao se tratar das alterações fisiológicas da
deglutição na doença de Parkinson, sabe-se
Miolo.indd 349
40
CAPÍTULO
Karina Pereira
Tereza Loffredo Bilton
que há uma evolução dos sintomas disfági-
cos com a progressão da doença, além do
fato de tais alterações serem notadas em to-
das as fases da deglutição. Desse modo, na
fase oral, pode haver tremor nos órgãos fo-
noarticulatórios, dificuldade na formação e
ejeção do bolo para orofaringe; na fase farín-
gea, as alterações podem estar relacionadas a
desordens da propulsão do bolo na faringe,
alteração da mobilidade laríngea com estase
em recessos piriformes e valécula, com risco
de aspiração e penetração laríngea; e na fase
esofágica, pode haver estase de alimento ou
atraso na abertura da transição faringoeso-
fágica. De maneira paralela às alterações fi-
siológicas, há a necessidade de adaptação das
consistências alimentares em cada estágio da
doença, seguindo as manifestações clínicas,
com foco na otimização da deglutição segu-
ra e eficaz. Na fase inicial da doença de Par-
kinson, a dificuldade de deglutição muitas
vezes manifesta-se com relação aos líquidos,
e os principais sintomas podem estar relacio-
nados à falta de controle entre deglutição e
respiração, ingestão de grande quantidade
de líquido por oferta ou mesmo devido às al-
terações fisiológicas já antes descritas, como
a redução da elevação laríngea, dificultando
o processo de proteção de vias aéreas, a fim
de prevenir a aspiração do alimento. Na fase
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 40 - Abordagem fonoaudiológica na doença de Parkinson
moderada da doença de Parkinson, há piora
do quadro de disfagia, em que se pode obser-
var dificuldades relacionadas às consistên-
cias sólida e líquida. Uma alternativa já nesta
fase da doença é que a consistência da dieta
do paciente com DP já seja modificada, op-
tando por alimentos mais amolecidos e umi-
dificados, além de técnicas terapêuticas que
auxiliem no processo de deglutição, como
solicitar que o paciente degluta com força,
realize tosse toda vez que houver alteração
na voz após deglutição (“voz molhada”), bem
como outras estratégias de limpeza de reces-
sos faríngeos, como pigarro e escarro.
Na fase avançada da doença, pelo en-
volvimento do aspecto cognitivo, a disfagia
passa a ser grave. O paciente passa a não ter
controle oral do alimento, além de altera-
ções em nível faríngeo e esofágico também
serem bastante notáveis, pelo próprio caráter
progressivo da doença. É nesta fase que ge-
ralmente há a opção pela via alternativa de
alimentação, como a gastrostomia. A opção
pela via alternativa de alimentação não deve
ser um fator impeditivo na consideração do
“prazer alimentar” e no aspecto psicológico
que a questão da alimentação norteia esta e
outras doenças crônico-degenerativas. Dessa
forma, estímulos táteis, térmicos e gustativos
devem ser oferecidos ao paciente mesmo que
em uso de sonda nasoenteral ou gastrosto-
mia, considerando-se a não oferta de volume,
e sim a de um sabor, considerando sempre o
parâmetro de segurança alimentar, sob a su-
pervisão de um fonoaudiólogo. Nestes casos,
vale ressaltar a importância da abordagem
multiprofissional no cuidado ao paciente,
sendo que a visão de humanização em saúde
deve ser norteadora para aproximar família e
equipe no cuidado ao paciente.
A disartria
Ao se tratar das alterações motoras causa-
das pela doença de Parkinson (tremor, rigidez
e bradicinesia), deve-se fazer relação direta
com a dificuldade na coordenação pneumo-
fonoarticulatória, ou seja, com o processo de
inspiração – produção da voz – fala, causan-
do cansaço e falta de ar para falar, além de di-
350
Miolo.indd 350
minuição da intensidade vocal e alteração da
qualidade vocal (voz áspera,  rouca, soprosa
e trêmula).
A fala, caracterizada pela disartria hipo-
cinética, no que se refere à fisiologia da fona-
ção, relaciona-se com uma rigidez muscular,
acarretando fechamento incompleto das pre-
gas vocais, movimentos de adução e abdução
assimétricos, dificuldade de sonorização e
dessonorização. A percepção dessas modifi-
cações podem ser identificadas por mudan-
ças na fonação. Interferindo na ressonância,
o funcionamento velofaríngeo pode ser nor-
mal ou rígido. No caso de rigidez, ocorre fe-
chamento reduzido, e, na percepção, há de se
observar voz normal ou hipernasal. Em casos
de maior comprometimento, a nasalização
pode atingir diversos segmentos fonêmicos.
Na articulação, pode haver fraqueza no con-
trole muscular, rigidez, aceleração, tremor de
lábios e língua e uma articulação imprecisa2.
A expressão facial encontra-se prejudicada
pelo enrijecimento dos músculos. Pode-se ob-
servar nos pacientes com doença de Parkin-
son um olhar fixo, com face rígida, não se
identificando muitas vezes se o portador está
alegre ou triste.
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA –
CONSIDERAÇÕES GERAIS
No que se refere à reabilitação fonoau-
diológica dos pacientes com DP, esta visa a
otimização da  coordenação pneumofonoar-
ticulatória,  voz,  fala, mastigação e degluti-
ção. É muito importante o reconhecimento
precoce das alterações, para o início da abor-
dagem terapêutica com maior possibilidade
de sucesso.
Algumas técnicas terapêuticas fonoau-
diológicas gerais serão descritas a seguir:
• Automassagem (rosto, pescoço e ombros)
• Exercícios que visem a otimização da ex-
pressão facial, auxiliando na transmis-
são da mensagem. Os movimentos faciais
(como elevar a testa, aproximar as sobran-
celhas, enrugar o nariz, fazer sorriso e bico
“aberto” e “fechado”) devem ser executados
para facilitar a articulação das palavras.
• Exercícios articulatórios para articular
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 40 - Abordagem fonoaudiológica na doença de Parkinson
melhor as palavras, falando mais devagar.
Exagerar a articulação, principalmente das
vogais, dará grande diferença, sabendo-se
que todas as palavras da língua portuguesa
possuem vogais; abertura da boca e movi-
mentação da língua e articulação de sons
Ex:/la/ /la/; ler em voz alta – leitura falada;
leitura com sobrearticulação (manchetes
de jornais).
• Exercícios fonatórios com foco na ideia de
“falar forte, falar alto”, segundo o Lee Sil-
verman Voice Treatment (SLVT), que é um
dos métodos de tratamento fonoaudiológi-
co indicados para a doença de Parkinson.
Trata-se de um programa de tratamento
intensivo cujo treinamento estimula os
pacientes a realizarem exercícios simples
e repetitivos apoiados na produção de voz
forte. Diante das alterações sensoriais, os
pacientes são constantemente solicitados
a monitorarem a intensidade da voz e o
esforço empregado para produzi-la, o que
culmina na melhoria da propriocepção a
partir da audição3.
• Melhora da higiene oral: é importante
para toda a equipe médica e multiprofis-
sional realizar orientações de higiene oral
em todas as fases da DP, uma vez que pode
haver formação de placas orofaríngeas fa-
vorecendo o risco de broncoaspiração. Aos
pacientes que possuem dentes próprios
é importante a realização da higiene oral
com escova de dentes, sempre com pouca
quantidade de pasta, otimizando também
a escovação da língua para prevenir o acú-
mulo de sujeira e microorganismos. Aos
pacientes usuários de próteses dentárias, é
importante orientar sobre a escovação de
preferência com escova de cerda mais ma-
cia, de maneira que permita a leve escova-
ção da gengiva e língua, sempre aliada ao
Miolo.indd 351
uso de um produto colutório (enxaguató-
rio bucal). As próteses dentárias devem ser
sempre retiradas à noite, escovadas com
sabão neutro e mantidas secas até o dia
seguinte. É muito importante o acompa-
nhamento odontológico desses pacientes
em todas as fases da doença, uma vez que a
perda de peso associada à desnutrição cau-
sa frouxidão das próteses dentárias, que
necessitam, além da reavaliação por um es-
pecialista, muitas vezes de uso de produto
fixador para mantê-la fixada durante o dia.
Conclui-se que ainda há escassa literatura
sobre aspectos de deglutição mais alterados
em cada fase da doença de Parkinson. No
entanto, o controle sintomático do ponto de
vista não farmacológico, neste caso consi-
derando-se a terapia fonoaudiológica como
aliada a esse processo, é muito eficaz na es-
tabilização do quadro e melhora da inteligi-
bilidade de fala, comunicação, alimentação,
deglutição e qualidade de vida do paciente
com doença de Parkinson. Deve-se, ainda,
discutir sobre técnicas terapêuticas mais efi-
cazes em cada estágio da doença, de forma a
garantir condutas mais coesas e eficazes no
tratamento da enfermidade.
REFERÊNCIAS
1. AGONILHA, D.C. Sentence Compre-
hension in individuals with Parkin-
son’s Disease [dissertation]. São Paulo.
Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo. 2008. 98p.
2. ORTIZ, KARIN ZAZO (ORG). Distúr-
bios neurológicos adquiridos: fala e de-
glutição. 2º ed. Barueri, SP: Manole. 2010.
3. SKODDA S, SCHLEGEL U. Speech rate
and rhythm in Parkinson’s disease.
Mov Disord. 2008. 23:985-92.
351
17/04/2014 14:11:41
 Cuidados paliativos
em insuficência cardíaca 41
CAPÍTULO

Mariana de Carvalho da Silva

Julliana Lianzza Fernandes Silva
Roberto Dischinger Miranda

INTRODUÇÃO
A Insuficiência cardíaca (IC) é uma sín-
drome clínica complexa resultante de uma
desordem cardíaca estrutural ou funcional
que compromete a função ventricular de
enchimento e/ou ejeção.1 Desta forma, a IC
pode ser classificada em IC com fração de
ejeção preservada (muito prevalente entre os
idosos, aparecendo em mais de 50% dos ca-
sos) e IC com fração de ejeção reduzida.2
Dentre as doenças cardiovasculares, a
IC é a terceira causa total e a primeira de in-
dados Paliativos entram neste cenário, cada
vez mais frequente, com o objetivo de aliviar
o sofrimento e angústia dos pacientes e seus
familiares.5
Figura 1 – Modelo esquemático do estágio
C e D da Insuficiência Cardíaca
Excelente
Cuidados Paliativos
Capacidade Funcional

2
3
ternação por motivos cardiovasculares em
pacientes com mais de 65 anos no Brasil, de Tratamento para
insuficiência
acordo com dados do Datasus.3 Além disso, 1 Cardíaca 4 5

o tempo de permanência hospitalar e read-

missões são mais frequentes entre os idosos Óbito

com IC se comparados aos mais jovens, em Tempo

decorrência principalmente das várias co- Morte Súbita

morbidades existentes neste grupo popula-
cional, o que contribui ainda para o aumento
da mortalidade.4
Apesar do grande avanço no tratamento
e aumento da sobrevida, a IC continua sendo
uma doença incurável na maioria dos casos
(figura 1). Desta forma, muitos acabam che-
gando ao estágio final da doença, experimen-
tando sintomas refratários e hospitalizações
Transplante ou Dispositivo de Assistência Ventricular
Morte súbita pode ocorrer em qualquer momento da
doença.
(1) Sintomas iniciais da IC e início do tratamento.
(2) Platô de estabilização da doença após início do
tratamento
e/ou dispositivo mecânico.
(3) D eclínio da capacidade funcional variável com
exacerbações intermitentes que respondem à terapia
de resgate.
(4) IC estágio D com sintomas refratários e capacidade
funcional limitada.
(5) Fim da vida.

frequentes no último ano de vida. Os Cui- Adaptado de Goodlin SJ, et al6.

Miolo.indd 353 17/04/2014 14:11:41

 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NO IDOSO
A doença aterosclerótica coronaria-
na (DAC) e a hipertensão arterial sistêmi-
ca (HAS), principais causas de IC, têm alta
prevalência entre os idosos e frequentemen-
te coexistem no mesmo paciente, tornando
assim o idoso mais suscetível ao desenvolvi-
mento de IC.7
As manifestações clínicas da IC são im-
precisas e frequentemente atípicas na po-
pulação geriátrica devido à sobreposição
de alterações cardiovasculares próprias do
envelhecimento, redução da atividade física
e capacidade funcional, além da alta preva-
lência de comorbidades associadas. Fadiga,
cansaço, dispneia e baixa tolerância ao es-
forço são manifestações frequentes, porém
nem sempre presentes nos idosos com IC.
Já dispneia paroxística noturna e ortopneia
são mais específicas.7 Entre as manifesta-
ções atípicas com maior frequencia, pode-
mos citar sonolência, náusea, dores abdo-
minais, perda de apetite, confusão mental,
insônia e delirium.8
Todo paciente com IC deve ser estratifi-
cado segundo sua gravidade a fim de traçar
estratégias para avaliar e orientar a terapêu-
tica assim como estimar seu prognóstico. A
Tabela 1 - Classificação da IC pela presença de cardiopatias estruturais (ACC/AHA)
ou pela capacidade funcional (NYHA)
ACC/AHA: Estágios
Estágio Descrição
Presença de fatores de risco para IC, tais
como hipertensão, diabetes mellitus ou DAC,
A
porém sem sintomas, sinais ou evidência de
anormalidade estrutural
Ausência de sintomas e/ou sinais de
B IC. Presença de cardiopatia estrutural
correlacionada à IC
Presença de sintomas e/ou sinais de IC
C
associados à cardiopatia estrutural
Cardiopatia estrutural avançada, com
D sintomatologia exuberante, em repouso, apesar
da terapêutica otimizada
IC – insuficiência cardíaca; ACC – American College of Cardiology; NYHA – New York Heart Association.
Adaptado de: II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.
354
Miolo.indd 354
mais antiga e mais empregada na prática clí-
nica é a classificação funcional estabelecida
pela New York Heart Association, porém com
limitações para identificar a classe funcional
em idosos com IC pela inespecificidade do
quadro clínico e inatividade física. Já a clas-
sificação proposta pela ACC/AHA leva em
consideração a presença de sintomas e car-
diopatia estrutural, estratificando a disfun-
ção ventricular em estágios, de acordo com
sua evolução e progressão (Tabela 1). Obser-
va-se que apenas os estágios C e D corres-
pondem à forma sintomática das disfunções
ventriculares, sendo o último a forma mais
avançada da doença.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA TERMINAL
Não existe uma definição universalmente
aceita sobre o estágio terminal da IC. Atual-
mente, acredita-se que este estágio corres-
ponda aos pacientes no estágio D (cardiopa-
tia estrutural avançada, com sintomatologia
exuberante, em repouso, apesar da terapêu-
tica otimizada).
A The Heart Failure Society of America
define como IC em estágio terminal os pa-
cientes com IC em estágio avançado e sin-
tomas persistentes em repouso, apesar da
NYHA: Classes funcionais
Classe Descrição
Sem
correspondência
Sem limitação para atividades físicas.
I Atividades habituais não causam
dispneia, cansaço ou palpitações
Discreta limitação para atividades físicas.
II Atividades habituais causam dispneia,
cansaço ou palpitações
Importante limitação para atividades
físicas.
III Atividades com intensidades inferiores às
habituais causam dispneia, cansaço ou
palpitações
Limitação para qualquer tipo de atividade
IV física.
Sintomas de IC em repouso.
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
otimização das terapias não farmacológica
e farmacológica, sendo evidenciadas uma ou
mais das seguintes situações: 9
• Hospitalizações frequentes (3 ou mais
por ano).
• Piora da qualidade de vida com incapa-
cidade para realizar suas atividades de
vida diária.
• Necessidade de medicações endoveno-
sas intermitentes ou contínuas.
• Necessidade de dispositivos artificiais.
O tratamento moderno para IC acabou
modificando o curso da doença e atenuou
sintomas. No entanto, os pacientes muitas
das vezes não toleram a terapia otimizada por
causa das comorbidades já existentes e efei-
tos colaterais do tratamento, muito comuns
nessa faixa etária além de recusarem proce-
dimentos invasivos após avaliação criterio-
sa dos riscos e benefícios do procedimento.
Dessa forma, o cuidado paliativo deve ser
abordado o quanto antes, independente do
estágio em que o paciente se encontra, prin-
cipalmente se as possibilidades terapêuticas
específicas já tiverem escassas.10
PROGNÓSTICO DA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Vários estudos têm tentado encontrar
marcadores sejam eles bioquímicos, hemodi-
nâmicos e até mesmo funcionais para predi-
zerem um pior prognóstico do paciente com
IC. Alguns já foram bem identificados como
idade, insuficiência renal, caquexia cardíaca,
anemia, hipotensão, hiponatremia, grau da
disfunção sistólica, arritmia sintomática e
hospitalizações recorrentes.11
Na IC, a maioria dos pacientes morre da
própria progressão da doença, no entanto, a
morte súbita pode ocorrer em todas as fases
da doença. O paciente com IC e classe fun-
cional II, por exemplo, possui mortalidade
de 5% a 10% ao ano, sendo que 80% destas
acontecem de forma repentina. Já os pacien-
tes com IC e classe funcional IV apresentam
mortalidade de até 50% ao ano, sendo que
30% são súbitas e a maioria por falência car-
díaca propriamente dita.12
Miolo.indd 355
The Seattle Heart Failure Model considera
um modelo multivariado em que dados clí-
nicos como idade, sexo, pressão arterial sis-
tólica, classe da NYHA, presença de doença
isquêmica cardíaca e peso são utilizados para
estimar a sobrevida média em 1, 2 ou 5 anos,
possibilitando uma melhor programação do
tratamento, inclusive quanto ao benefício da
adição de medicamentos e resultados.13 Em
pacientes hospitalizados, outro modelo dis-
ponível é o do estudo OPTIMIZE-HF que
utiliza para predizer a mortalidade: idade
avançada, frequência cardíaca elevada na ad-
missão, níveis aumentados de sódio e creati-
nina sérica e baixa pressão arterial sistólica.14
Esses modelos são úteis para estimar o
prognóstico, no entanto, os resultados devem
ser individualizados. Pacientes com sintomas
refratários, sofrimento e aflição importante,
independente do prognóstico, podem se be-
neficiar de uma abordagem paliativa.10
DIRETRIZES ANTECIPADAS EM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA –
PARTICULARIDADES DA DOENÇA
A IC é uma doença crônica e progressiva
e tanto o paciente como seus familiares de-
vem ser orientados sobre sua evolução e pro-
postas de tratamentos ao longo dos estágios.
Através das diretrizes avançadas, o paciente e
sua família deverão ser orientados bem como
esclarecidos quanto a um planejamento indi-
vidualizado da doença, visando tomadas de
decisões (tratamento, medidas invasivas de
suporte à vida e reanimação, por exemplo) ao
longo do tempo, com base em valores e prefe-
rências individuais.15
Quando um paciente com insuficiência
cardíaca avançada começa a apresentar fa-
lha terapêutica com medicações orais e não
preenche critérios para transplante cardíaco
ou suporte circulatório mecânico deve ser
feita uma transição para os Cuidados Palia-
tivos. A assistência médica através de uma
comunicação clara e aberta tem por base
dois objetivos. Um visa a abordagem espe-
cífica em relação ao prognóstico, incertezas
inerentes e sobre as possibilidades de varia-
ções durante a trajetória de doença, incluin-
355
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
do até morte súbita. O outro visa avaliar as
vontades do paciente e seus familiares sejam
no âmbito médico, psicossocial e até mesmo
espiritual, sendo respeitado o princípio da
autonomia sempre.16
Existem dois tipos principais de tomada
de decisão que devem ocorrer em preparação
para os cuidados de fim de vida: decisão em
situações de emergência (por exemplo, insu-
ficiência respiratória ou parada cardíaca) e
decisão no caso de piora clínica, no manejo
dos sintomas.17 Essas decisões variam muito
entre os pacientes com diferentes doenças em
fase terminal, e normalmente pacientes com
insuficiência cardíaca são muito mais propen-
sos a desejar medidas mais invasivas como
ressuscitação cardiopulmonar.18 Além disso,
verificou-se que os pacientes com insuficiên-
cia cardíaca não são suscetíveis a alterar suas
preferências mesmo depois de internações por
descompensações ao longo da evolução da
doença.19 Assim, é conveniente abordar essas
questões no início do curso da doença.20
Devido à trajetória imprevisível e à má
percepção da gravidade da doença pelos pa-
cientes, cria-se cada vez mais barreiras para
um planejamento eficaz dos cuidados com
antecedência.21 Percebe-se que tanto os pro-
Figura 41.2 - Relação entre sintomas e suas potenciais causas em pacientes com insuficiência cardíaca
Comorbidades
Diabetes, doença pulmonar crônica, depressão
Sintomas
Sintomas concomitantes
Náusea, boca seca, dor, constipação, sonolência etc
Polifarmácia
Fonte: Adaptado de David B. Bekelman et al, 2007.
356
Miolo.indd 356
fissionais de saúde como os pacientes acabam
superestimando o prognóstico.22
TRATAMENTO
A insuficiência cardíaca avançada repre-
senta um estágio da doença bastante sinto-
mático. As queixas mais comuns são disp-
neia, dor, edema e fadiga.23 Outras causas de
sofrimento incluem isolamento, dificuldade
de acesso a serviços de saúde especializados,
além da incerteza sobre o prognóstico da
doença e sua expectativa de vida.24 A maior
parte dos sintomas apresentados pelos pa-
cientes com insuficiência cardíaca avançada
é devido à própria fisiopatologia da doença.
Dessa forma, terapia otimizada de acordo
com a tolerabilidade do paciente faz parte
da base do tratamento desses pacientes.18 Em
particular, os inibidores da enzima converso-
ra de angiotensina (IECA) e diuréticos, além
da redução da ingestão de sódio, são funda-
mentais para redução do edema e congestão,
melhorando os sintomas e a qualidade de
vida. Os β-bloqueadores estão relacionados
à redução das taxas de mortalidade e hospi-
talização. A espironolactona também possui
papel importante no controle dos sintomas e
evolução da insuficiência cardíaca.6
Insuficiência cardíaca
Sintomas típicos
Dispneia, fadiga, edema
17/04/2014 14:11:41
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
Inicialmente devemos procurar resolver
os sintomas devido à descompensação de
outras doenças pré-existentes. A causa espe-
cífica dos sintomas muitas vezes é difícil de
ser identificada, especialmente em pacientes
idosos com múltiplas comorbidades e poli-
farmácia (figura 42.2). Se após identificação
de uma causa específica, tratamento ade-
quado e ajuste da terapia para insuficiência
cardíaca (IECA, β-bloqueador, espironolac-
tona, diurético) o paciente ainda mantiver
sintomático, devemos fazer uma abordagem
dos mesmos seguindo os princípios dos Cui-
dados Paliativos.25
Dessa forma, o tratamento paliativo da
insuficiência cardíaca começa com uma ava-
liação padronizada e individualizada em que
serão avaliados os sintomas com instrumen-
tos específicos a fim de dimensionar a ampli-
tude com que comprometem a funcionalida-
de do paciente e sua qualidade de vida.26
ABORDAGEM DOS SINTOMAS:
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
Dispneia
Dispneia é um sintoma bastante comum
experimentado por pacientes com insufi-
ciência cardíaca avançada (35% nos últimos
3 a 6 meses de vida e 60% nos últimos 3 dias
de vida).27 A base da terapia encontra-se na
diurese e vasodilatação a fim de diminuir a
congestão pulmonar. Para isso, podemos uti-
lizar IECA, nitratos de duração prolongada,
hidralazina e diuréticos.28 No entanto, os pa-
cientes podem apresentar hipotensão e dis-
função renal, dentre outros fatores que po-
dem limitar a utilização destas terapias. No
caso de dispneia refratária, opioides em bai-
xas doses podem ser utilizados.29 Os opioides
podem auxiliar tanto na dispneia quanto no
controle de outros sintomas como dor que
frequentemente se sobrepõe. Os benzodia-
zepínicos podem ser utilizados como agentes
de segunda linha, uma vez que apresenta-
ram resultados inferiores se comparados aos
opioides30 (figura 3). A terapia com oxigênio
Miolo.indd 357
suplementar só é benéfica em pacientes com
hipoxemia não reduzindo a dispneia em pa-
cientes não hipoxêmicos. 31
Figura 43.3 - Terapias paliativas devem ser
adicionadas de forma gradual às terapias
tradicionais no controle da dispneia de pacientes
com IC avançada
Dispneia refratária
Terapia paliativa ( das doses
3
de opioides, benzodiazepínicos,
inotrópicos EV)
Piora da dispneia
Terapia adjuvante 2
com opioide
Piora da dispneia
Otimização das terapias 1
convencionais (IECA, diurético)
Adaptado de: Rocker et al, 2009.
Dor
A sensação de dor é uma queixa comum
em pacientes com insuficiência cardíaca
independentemente da fase da doença. A
prevalência de dor aumenta com a piora da
classe funcional, de acordo com a New York
Heart Association (69% dos pacientes com
classe funcional III e 89% dos pacientes com
classe funcional IV).32
A insuficiência cardíaca é uma doença
que afeta principalmente os idosos que fre-
quentemente apresentam uma carga aumen-
tada de comorbidades médicas, o que pode
contribuir ou causar dor individualmente.
Apesar da fisiopatogenia da dor em pacien-
tes com insuficiência cardíaca não ser ainda
bem definida, considera-se que tanto o pro-
blema cardíaco quanto as outras comorbida-
des contribuam para o aparecimento da dor.
Entre as possíveis causas de dor em pacien-
tes com insuficiência cardíaca destacamos:
doença articular degenerativa, lombalgia
crônica, ansiedade, depressão e estresse psi-
cossocial, sugerindo um caráter multifatorial
para a mesma.33, 34
Embora haja uma alta prevalência de dor
em pacientes com insuficiência cardíaca, o
357
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
uso de opioides é desproporcionalmente bai-
xo nestes pacientes. Um recente estudo mos-
trou que 22% dos pacientes com IC terminal
usavam opioides em comparação com 50%
dos pacientes com câncer.35 As razões para
esta disparidade não são claras, no entanto,
a razão para tal fato pode ser pela subestima-
ção da dor em pacientes com insuficiência
cardíaca pelos prestadores de cuidados de
saúde. O manejo específico da dor em insu-
ficiência cardíaca tem sido pouco estudado.
Os princípios gerais do tratamento da dor se
aplicam em pacientes com insuficiência car-
díaca (ver no capítulo específico sobre dor
neste livro). Os opioides são a base da terapia
e devem ser titulados de acordo com as ne-
cessidades. No entanto, um cuidado especial
deve ser dado ao uso de metadona para es-
ses pacientes, uma vez que pode prolongar o
intervalo QT. Eletrocardiogramas devem ser
solicitados periodicamente se houver neces-
sidade do uso da mesma.36
Os anti-inflamatórios não hormonais de-
vem ser evitados se possível em todos os pa-
cientes com insuficiência cardíaca devido à
maior propensão de retenção de fluidos e sódio,
podendo descompensar a doença de base.37
Depressão
A depressão é altamente prevalente entre
os pacientes com insuficiência cardíaca avan-
çada. Cerca de 1 em cada 5 pacientes apresen-
ta critérios maiores de depressão.38 Em vá-
rios estudos houve associação entre depres-
são e piora do quadro clínico de pacientes
com IC avançada. Além disso, os sintomas
depressivos estão fortemente correlaciona-
dos com diminuição da qualidade de vida e
aumento da dor. Apesar da necessidade óbvia
do tratamento da depressão nesses pacientes,
há evidências limitadas sobre quais medi-
cações devem ser utilizadas. Os inibidores
da recaptação de serotonina ainda são con-
siderados medicações de primeira escolha
para tratamento da depressão nesses casos.
A maioria dos estudos dos antidepressivos
não englobou pacientes com IC avançada. Os
antidepressivos tricíclicos, que habitualmen-
te já são evitados em idosos, têm um papel
358
Miolo.indd 358
limitado na IC terminal, uma vez que podem
causar prolongamento do intervalo QT além
de efeitos anticolinérgicos, como boca seca e
hipotensão ortostática, efeitos colaterais des-
favoráveis no paciente com IC.18
INOTRÓPICOS ENDOVENOSOS, CDI
E DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA
VENTRICULAR ESQUERDA (LVAD):
QUANDO INDICAR OU SUSPENDER
Planejamento de questões no fim da vida
representa um desafio constante para os pro-
fissionais de saúde no que diz respeito aos
pacientes com insuficiência cardíaca. Isto
está relacionado, em parte, aos avanços da
tecnologia médica como uso de inotrópicos
endovenosos e os dispositivos utilizados no
tratamento de insuficiência cardíaca como o
dispositivo de assistência ventricular esquer-
da e o desfibrilador implantável cardioversor
(CDI). Estas novas técnicas possuem seus
próprios dilemas na gestão de pacientes em
Cuidados Paliativos no fim da vida.18
Inotrópicos endovenosos
A terapia inotrópica endovenosa contí-
nua (dobutamina) pode ser considerada para
paliação dos sintomas no final da vida de
pacientes com IC avançada. Existe recomen-
dação dessa terapia para tratamento palia-
tivo em pacientes que apresentam sintomas
refratários, sempre levando em consideração
que a mesma promove o aumento do risco
de morte súbita, além de acelerar o remo-
delamento ventricular.28 Uma meta-análise
concluiu que os pacientes não apresentaram
melhora significativa dos sintomas e apresen-
taram risco aumentado de morte.39 Embora
exista um risco aumentado de morte súbita,
este pode ser aceitável em pacientes com IC
avançada, com a melhora sintomática. Na
decisão sobre o uso de inotrópico endoveno-
so deve ser levada em consideração a auto-
nomia do paciente por decidir o que prefere:
uma expectativa de vida menor com menos
sintomas ou aumento da expectativa de vida
independente dos sintomas.40 Em relação
ao custo-benefício do uso desta medicação,
também foi visto que, apesar de diminuir o
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
número de exacerbações e admissões hos-
pitalares, os custos com a infusão do medi-
camento foram maiores do que a economia
com a diminuição das internações quando
utilizadas por mais de 60 dias.41
Cardioversor desfibrilador
implantável (CDI)
São dispositivos utilizados na prevenção
primária ou secundária de morte por arrit-
mias ventriculares fatais. No entanto, o CDI
não melhora os sintomas na IC avançada,
podendo criar ainda mais complicações de-
vido a descargas inadequadas aplicadas pelo
dispositivo. Portanto, quando um paciente se
aproxima do fim da vida, em decorrência da
falha progressiva da bomba cardíaca, o im-
plante de CDI não é indicado.28 Além disso,
a desativação do dispositivo deve ser uma
decisão compartilhada entre paciente, fami-
liares e o profissional de saúde na tentativa
de evitar sofrimento. Para isso, deve ser dis-
cutido antes da implantação do mesmo sobre
a possível necessidade de desativação com o
avançar da doença. No entanto, dados indi-
cam que os prestadores de cuidados de saúde
não discutem com seus pacientes sobre a pos-
sibilidade de desativação do CDI. Um estudo
recente constatou que apenas 1 em cada 4
parentes mais próximos relatou que um mé-
dico havia discutido sobre a desativação do
dispositivo antes do familiar falecer.42 Dessa
forma, para evitar descargas inadequadas e
o sofrimento do paciente, a discussão sobre
a desativação do CDI deve ocorrer antes da
colocação do mesmo e ser periodicamente
conversado principalmente quando o pa-
ciente tem indicações de Cuidados Paliativos
devido à doença avançada.43
Dispositivo de assistência
ventricular esquerda (LVAD)
Este dispositivo foi originalmente desen-
volvido como uma ponte do paciente com
doença cardíaca avançada com indicação
de transplante cardíaco. Porém está sendo
utilizado cada vez mais em pacientes sem
indicação de transplante. A sobrevida atual
estimada no estudo Heart Mate II foi de 58%
Miolo.indd 359
em 2 anos.44 Com as melhorias na tecnologia
médica, pacientes com LVAD têm apresenta-
do aumento na expectativa de vida e muitos
acabam em algum momento necessitando
dos Cuidados Paliativos. Como tal, muitos
pacientes com LVAD precisarão passar pelo
processo de decisão sobre sua descontinua-
ção. Ao contrário dos CDI, que podem ser
desativados sem efeito imediato, a suspensão
do LVAD resulta em descompensação rápi-
da e consequentemente acelera o processo de
morte. Este cenário clínico tem sido compa-
rado à retirada do tubo endotraqueal num
paciente com suporte ventilatório invasivo,
embora os pacientes com LVAD na maioria
das vezes estão alertas e acordados. Apesar
de todos os dilemas éticos, a autonomia do
paciente ainda deve ser seguida. Num pe-
queno estudo, observou-se que os principais
motivos que faziam o paciente ou seus fa-
miliares optarem por desligar o dispositivo
foram: infecção/sepse, acidente vascular ce-
rebral, câncer, insuficiência renal e iminên-
cia da falência cardíaca.45 Este estudo tam-
bém mostrou que a média de tempo entre a
desativação e a morte do paciente foi de 20
minutos, indicando que um plano cuidado-
so para conforto e apoio após desativação
do mesmo se faz necessário. Apesar de não
haver recomendações específicas para deter-
minar quando a descontinuação desse dis-
positivo deve ser feita, observa-se que a piora
da qualidade de vida ou sinais de falência de
sistemas ou órgãos devem provocar discus-
são sobre a interrupção do dispositivo. Tal
como é recomendado com CDIs, os cenários
possíveis em torno da desativação devem ser
discutidos antes da implantação.18
APOIO AO CUIDADOR
Cuidadores formais e informais (fami-
liares, parceiros, amigos) são essenciais no
cuidado do paciente. Os cuidadores desem-
penham um papel importante ajudando os
pacientes mais velhos com insuficiência car-
díaca a gerenciarem suas múltiplas comorbi-
dades e medicamentos. O cuidado paliativo
também engloba uma atenção especial ao
cuidador fazendo parte das estratégias de
359
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
tratamento, atendendo às suas necessidades
psicossociais e envolvendo-os no tratamento
do paciente.26
CONCLUSÃO
O aumento da expectativa de vida e con-
sequentemente do número de pacientes ido-
sos com insuficiência cardíaca vai exigir cada
vez mais atenção por parte dos profissionais
de saúde.26 A insuficiência cardíaca avança-
da apresenta altas taxas de morbidade e de
mortalidade. Há uma grande necessidade de
tratamento paliativo tanto para o sofrimen-
to físico como para o emocional ao longo do
processo da doença. Uma boa comunicação
garantirá melhor compreensão da doença,
diminuindo a angústia gerada pelas incer-
tezas do prognóstico. Existem atualmente
poucos estudos sobre a abordagem de sinto-
mas específicos apresentados por pacientes
com insuficiência cardíaca avançada. Uma
melhor investigação sobre as modalidades
do tratamento paliativo específico para estes
pacientes será necessária no futuro.18
A abordagem paliativa, portanto, deve
consistir em medidas farmacológicas e com-
portamentais a fim de reduzir substancial-
mente os sintomas promovidos pela própria
insuficiência cardíaca assim como o controle
dos sintomas gerados pelas outras comor-
bidades preexistentes. Agindo dessa forma
haverá melhora da qualidade de vida tanto
para os pacientes como familiares, além de
reduzir consideravelmente os custos de saúde
e internações frequentes.26
REFERÊNCIAS
1. HUNT SA, ABRAHAM WT, CHIN MH,
FELDMAN AM, FRANCIS GS, GANIATS
TG, ET AL. 2009 Focused update incorpo-
rated into the ACC/AHA 2005 Guidelines
for the Diagnosis and Management of Heart
Failure in Adults A Report of the American
College of Cardiology Foundation/Ameri-
can Heart Association Task Force on Prac-
tice Guidelines Developed in Collaboration
With the International Society for Heart and
Lung Transplantation. Journal of the Ameri-
can College of Cardiology. 2009. (15):e1-e90.
PubMed PMID: 19358937.
360
Miolo.indd 360
2. M ASOUDI FA HE, SMITH G, FISH RH,
STEINER JF, ORDIN DL, ET AL. Gen-
der, age, and heart failure with preserved
left ventricular systolic function. J Am Col
Cardiol. 2003. 41:217-23.
3. FM AF. O que vem ocorrendo com a insu-
ficiência cardíaca no Brasil. Arq Bras Car-
diol. 2005. 85:155-6.
4. ABRAHAM WT FG, ALBERT NM,
STOUGH WG, GHEORGHIADE M,
GREENBERG BH, ET AL. On behalf of the
OPTIMIZE-HF investigators and coordi-
nators. Predictors of in-hospital mortality
in patients hospitalized for heart failure.
Journal of the American College of Cardi-
ology. 2008. 52(5):347-56.
5. A DAMS KF, JR., ZANNAD F. Clinical
definition and epidemiology of advanced
heart failure. American heart journal.
1998 Jun;135(6 Pt 2 Su):S204-15. PubMed
PMID: 9630086.
6. GOODLIN SJ, HAUPTMAN PJ, ARNOLD
R, GRADY K, HERSHBERGER RE, KUT-
NER J, ET AL. Consensus statement: Palli-
ative and supportive care in advanced heart
failure. Journal of cardiac failure. 2004 Jun.
10(3). 2009. PubMed PMID: 15190529.
7. GRAVINA CF RR, FRANKEN RA, FREI-
TAS EV, LIBERMAN A, ET AL. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes em
Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2010. 95(3
supl.2):1-112.
8. DAYER M, COWIE MR. Heart failure:
diagnosis and healthcare burden. Clinical
medicine. 2004 Jan-Feb. 4(1):13-8. PubMed
PMID: 14998260.
9. A MERICA HFSO. Section 8: disease man-
agement in heart failure, education and
counseling. Guidelines HF, editor. JCard
Fail. 2006. 58-69p.
10. SANDHYA MURTHY HIL. Management
of End-Stage Heart Failure. Prim Care
Clin Office Pract. 2011:265–76.
11. JESSUP M, ABRAHAM WT, CASEY DE,
FELDMAN AM, FRANCIS GS, GANI-
ATS TG, ET AL. 2009 focused update:
ACCF/AHA Guidelines for the Diagno-
sis and Management of Heart Failure in
Adults: a report of the American Col-
lege of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
Guidelines: developed in collaboration
with the International Society for Heart
and Lung Transplantation. Circulation.
2009. Apr 14;119(14):1977-2016. PubMed
PMID: 19324967.
12. Effect of metoprolol CR/XL in chronic
heart failure: Metoprolol CR/XL Ran-
domised Intervention Trial in Conges-
tive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet.
1999 Jun 12;353(9169):2001-7. PubMed
PMID: 10376614.
13. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT,
Sutradhar SC, Anker SD, Cropp AB, et
al. The Seattle Heart Failure Model: pre-
diction of survival in heart failure. Cir-
culation. 2006 Mar 21;113(11):1424-33.
PubMed PMID: 16534009.
14. ABRAHAM WT, FONAROW GC, AL-
BERT NM, STOUGH WG, GHEORGHI-
ADE M, GREENBERG BH, ET AL. Pre-
dictors of in-hospital mortality in patients
hospitalized for heart failure: insights
from the Organized Program to Initi-
ate Lifesaving Treatment in Hospitalized
Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-
HF). Journal of the American College
of Cardiology. 2008 Jul 29;52(5):347-56.
PubMed PMID: 18652942.
15. ADLER ED, GOLDFINGER JZ, KALMAN
J, PARK ME, MEIER DE. Palliative care
in the treatment of advanced heart failure.
Circulation. 2009 Dec 22;120(25):2597-
606. PubMed PMID: 20026792.
16. TE Q. Perspectives on care at the close
of life. Initiating end-of life discussions
with seriously ill patients: addressing
the “elephant in the room”. JAMA. 2000.
(284):2502-7.
17. DE W. Decision making at a time of cri-
sis near the end of life. JAMA. 2004.
(292):1738-43.
18. LISA LEMOND LAA. Palliative Care and
Hospice in Advanced Heart Failure. Prog-
ress in Cardiovascular Diseases. 2011.
(54):168–78.
19. STEVENSON LW HA, LEIER CV, ET AL.
Changing preferences for survival after
hospitalization with advanced heart fail-
ure. Journal of the American College of
Cardiology. 2008. (52):1702-8.
20. GOLDFINGER JZ AE. End-of-life options
for patients with advanced heart failure.
Miolo.indd 361
Curr Heart Fail Rep. 2010. (7):140-7.
21. MCCARTHY M, HALL JA, LEY M. Com-
munication and choice in dying from
heart disease. Journal of the Royal Society
of Medicine. 1997. 90(3):128-31. PubMed
PMID: 9135608. Pubmed Central PMCID:
1296175.
22. A llen LA, Yager JE, Funk MJ, Levy WC,
Tulsky JA, Bowers MT, et al. Discordance
between patient-predicted and model-
predicted life expectancy among ambu-
latory patients with heart failure. JAMA.
2008 Jun 4;299(21):2533-42. PubMed
PMID: 18523222. Pubmed Central PM-
CID: 3623529.
23. BLINDERMAN CD HP, BILLINGS JA,
ET AL. Symptom distress and quality of
life in patients with advanced congestive
heart failure. J Pain Symptom Manage.
2008. (35):594-603.
24. HOPP FP TN, MARTIN L. Health Soc
Work. The lived experience of heart failure
at the end of life: a systematic literature re-
view. Health Soc Work. 2010. (35):109-17.
25. Morrison RS MD. Clinical practice:
Palliative care. N Engl J Med. 2004.
350(25):2582–90.
26. DAVID B. BEKELMAN EH, FREDER-
ICK A. MASOUDI, JEAN S. KUTNER,
JOHN S. RUMSFELD. Defining the role
of palliative care in older adults with heart
failure. Defining the role of palliative care
in older adults with heart failure. 2008.
(125):183–90.
27. LEVENSON JW, MCCARTHY EP, LYNN
J, DAVIS RB, PHILLIPS RS. The last six
months of life for patients with conges-
tive heart failure. Journal of the American
Geriatrics Society. 2000. (5 Suppl):S101-9.
PubMed PMID: 10809463.
28. LINDENFELD J AN, BOEHMER JP, ET
AL. Comprehensive heart failure practice
guideline. Journal of cardiac failure. 2010.
(16):e1-e194.
29. ABERNETHY AP CD, FRITH P, ET Al.
Randomised, double blind, placebo con-
trolled crossover trial of sustained release
morphine for the management of refrac-
tory dyspnoea. BMJ. 2003. (327):523-8.
30. SIMON S T, HIGGINSON IJ, BOOTH S,
ET AL. Benzodiazepines for the relief of
breathlessness in advanced malignant and
361
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 41 - Cuidados paliativos em insuficência cardíaca
non-malignant diseases in adults. Co-
chrane Database Syst Rev. 2010.
31. CLEMENS KE QI, KLASCHIK E. Use of
oxygen and opioids in the palliation of
dyspnoea in hypoxic and non-hypoxic pal-
liative care patients: a prospective study.
Support Care Cancer. 2009. (17):367-77.
32. EVANGELISTA LS SE, DRACUP K. Pain
and heart failure: unrecognized and un-
treated. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009.
(8):169-73.
33. GOODLIN SJ WS, HOUSER JL, ET AL.
How painful is advanced heart failure?
Results from PAIN-HF. Journal of cardiac
failure. 2008. (14):106.
34. GOEBEL JR DL, SHUGARMAN LR, ET
AL. Heart failure: the hidden problem
of pain. J Pain Symptom Manage. 2009.
(38):698-707.
35. SETOGUCHI S GR, STEDMAN M, ET
AL. Hospice, opiates, and acute care ser-
vice use among the elderly before death
from heart failure or cancer. American
heart journal. 2010. (160):139-44.
36. K RANTZ MJ MJ, STIMMEL B, ET
AL. QTc interval screening in metha-
done treatment. Ann Intern Med. 2009.
(150):387-95.
37. 
PAGE J HD. Consumption of NSAIDs
and the development of congestive heart
failure in elderly patients: an underrecog-
nized public health problem. Arch Intern
Med. 2000. (160):777-84.
38. RUTLEDGE T RV, LINKE SE, ET AL. De-
pression in heart failure a meta-analytic
review of prevalence, intervention effects,
and associations with clinical outcomes. J
362
Miolo.indd 362
Am Coll Cardiol 2006. (48):1527-37.
39. Thackray S EJ, Freemantle N, et al. The ef-
fectiveness and relative effectiveness of in-
travenous inotropic drugs acting through
the adrenergic pathway in patients with
heart failure — a metaregression analysis.
Eur J Heart Fail. 2002. (4):515-29.
40. M ACIVER J RV, DELGADO DH, ET AL.
Choices: a study of preferences for end-of-
life treatments in patients with advanced
heart failure. J Heart Lung Transplant.
2008. (27):1002-7.
41. HAUPTMAN PJ MP, GEORGE A, ET AL.
Chronic inotropic therapy in end-stage
heart failure. American heart journal.
2006. (152):e1-e1096.
42.K ELLEY AS RM, MILLER DH, ET AL.
Implantable cardioverterdefibrillator de-
activation at the end of life: a physician
survey. American heart journal. 2009.
(157):702-8.
43. PADELETTI L AD, BONCINELLI L,
ET AL. EHRA Expert Consensus State-
ment on the management of cardiovas-
cular implantable electronic devices in
patients nearing end of life or requesting
withdrawal of therapy. Europace. 2010.
(12):1480-9.
44. SLAUGHTER MS RJ, MILANO CA, ET
AL. Advanced heart failure treated with
continuous-flow left ventricular assist de-
vice. N Engl J Med. 2009. (361):2241-51.
45. RUSH BS BD, ALHARETHI R, ET AL.
End-of-life decision making and imple-
mentation in recipients of a destination
left ventricular assist device. J Heart Lung
Transplant. (29):1337-41.
17/04/2014 14:11:42
 Cuidados paliativos em
doença respiratória avançada
INTRODUÇÃO
Este capítulo tem como objetivo levantar
as principais questões e particularidades en-
volvidas no cuidado do paciente idoso com
pneumopatia avançada, não oncológico.
O ENVELHECIMENTO
E O SISTEMA RESPIRATÓRIO
O processo de envelhecimento pode va-
riar entre indivíduos, mas é um fenômeno
que atinge todos os seres humanos, gerando
uma série de mudanças tanto morfológicas
quanto funcionais em todos os sistemas.1
No sistema respiratório, particularmente,
sabemos que o desenvolvimento se estabili-
za entre 20-25 anos. A partir deste momen-
to inicia-se um declínio funcional, marcado
pelo enrijecimento da caixa torácica, perda
da retração elástica dos pulmões, diminui-
ção da complacência pulmonar e fraqueza
dos músculos respiratórios.2 A diminuição
da força de musculatura respiratória com a
idade pode ser explicada principalmente por
sarcopenia associada ao processo de enve-
lhecimento.3 Vários autores têm documenta-
do essa diminuição em indivíduos de várias
origens étnicas, incluindo o Reino Unido4,
EUA5, Brasil6 e China7, e estima-se que haja
Miolo.indd 363
42
CAPÍTULO
Maria Carolyna Fonseca Batista
Licia Caldas Figueiredo
Bruno Beraldo
Flávio Ferlin Arbex
reduções na ordem de 8% a 10% por década,
a partir dos 40 anos de idade.
Tais alterações estruturais levam a alte-
rações na função pulmonar: observa-se a re-
dução progressiva da capacidade vital (CV)
e da capacidade inspiratória (CI) e aumen-
to do volume residual (VR) – a capacidade
pulmonar total (CPT) pouco se altera. Há
também alterações neuro-hormonais, como
uma diminuição da resposta ventilatória às
variações das pressões parciais do oxigênio
(PaO2) e do dióxido de carbono (PaCO2) no
sangue. Em resumo, com o envelhecimento,
as respostas à hiperóxia, hipóxia, hipercap-
nia, hipocapnia, broncoconstrição e bron-
coaspiração estão reduzidas em relação ao
adulto jovem.
Todas essas alterações podem resultar em
piora da relação ventilação-perfusão (V/Q) e
das trocas gasosas. Uma leve diminuição da
PaO2 é esperada com a progressão da idade.
A PaO2 decai cerca de 4% por década de vida
após os 30 anos, podendo ser estimada atra-
vés da seguinte fórmula:
A PaO2 ideal para a idade: PaO2 = 100 – (idade/3)
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
Quadro 42.1 - As principais alterações envolvidas no envelhecimento do Sistema Respiratório
Alterações estruturais e funcionais no tórax e pulmões com o envelhecimento
Sistema Alterações estruturais
Superfície alveolar
Capacidade de oxigenação
Dilatação dos bronquíolos e ductos alveolares
Da proteólise de elastina
Pulmões
Reorientação das fibras elásticas
Superfactante
Tórax Flexibilidade, perda de massa muscular
Adaptado de (8).
Essas alterações fisiológicas são fatores
fundamentais para entendermos que a per-
da da funcionalidade do sistema respiratório
faz parte do envelhecimento. Segundo levan-
tamento publicado em 2010, as duas causas
mais frequentes de internação de pacientes
idosos (60 anos ou mais) nos hospitais do
SUS são a insuficiência cardíaca e coronaria-
na e as doenças pulmonares, que se revezam
como a primeira e a segunda causa2,9; fazendo
indispensável a implementação de medidas
apropriadas para auxiliar na manutenção da
saúde e qualidade de vida desses pacientes.10
CUIDADOS PALIATIVOS NO PACIENTE
IDOSO COM DOENÇA RESPIRATÓRIA
A definição e o papel de quem trabalha
com Cuidados Paliativos vem passando por
uma constante atualização. Hoje, podemos
dizer que Cuidados Paliativos é uma es-
pecialidade interdisciplinar que visa apri-
morar a qualidade de vida dos pacientes e
famílias que enfrentam problemas associa-
dos com doenças avançadas – não limita-
das ao fim da vida – através da prevenção e
do alívio de sofrimento, possibilitando por
identificação precoce e avaliação correta, o
tratamento da dor e outros sintomas de or-
dem física, psicossocial e espiritual, junta-
mente com as preferências e valores de cada
paciente e sua família.
No paciente idoso, o Cuidado Paliativo
apresenta algumas particularidades tanto no
que se refere ao perfil dos pacientes quanto
364
Miolo.indd 364
Função
Capacidade de difusão, Espaço morto fisiológico
Espaço morto anatômico
Instabilidade traqueobrônquica
Fechamento precoce das pequenas vias aéreas
Alteração nos volumes pulmonares
Alteração de ventilação perfusão
Capacidade de oxigenação
Volume corrente e frequência respiratória
às necessidades e procedimentos envolvidos
com o cuidado e às possíveis barreiras na
comunicação frente às comorbidades asso-
ciadas, demência principalmente. É essa uma
das razões por que se preconiza a antecipa-
ção das diretivas avançadas, tema a ser abor-
dado em outro capítulo deste livro.11
A decisão mais importante e talvez a
mais difícil seja identificar o momento de
iniciar ou mesmo propor os Cuidados Pa-
liativos. De forma geral, o cuidado paliativo
deve estar disponível quando os cuidados
curativo-restaurativos se iniciam e manter-
se até depois que os tratamentos que pro-
longuem a vida sejam retirados.12 A OMS
enfatiza que a intervenção paliativa deva ser
incorporada preferencialmente em um es-
tágio precoce da doença, juntamente com o
tratamento específico.13
A doença pulmonar avançada (DPA) é de-
finida como toda doença pulmonar crônica
não neoplásica, cujo portador em geral é ido-
so, tem grande limitação para realizar tare-
fas de vida diária, função pulmonar e trocas
gasosas bastante reduzidas e eventualmente,
estado mental-social deteriorado. A maioria
dos pacientes é portador de DPOC estádio
IV (SBPT/GOLD - VEF1 < 30% do predito),
isolada ou associada a outras pneumopatias,
seguida das fibroses pulmonares, doenças de
circulação pulmonar, bronquiectasias exten-
sas, doenças neuromusculares, fibrose cística
e muitas outras14. Tratam-se de doenças com
curso variável de comprometimento de fun-
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
cionalidade e qualidade de vida, sendo que,
na dimensão física destas doenças, a dispneia
é o seu sintoma cardinal. Outros sintomas
comumente associados são tosse, hipersecre-
ção brônquica, sibilância, fadiga e anorexia.
Na DPOC (Doença Pulmonar Obstruti-
va Crônica), as exacerbações de etiologia in-
fecciosa fazem parte da evolução natural da
doença, aumentando, nessa ocasião, a proba-
bilidade de óbito e piorando a qualidade de
vida. Outras patologias, como a FIP (Fibro-
se Pulmonar Idiopática), podem apresentar
exacerbações sem causa definida que, por sua
vez, também apresentam importante contri-
buição na morbimortalidade dos pacientes.
Na DPOC, a perda de massa muscular,
osteoporose, dor, elevação do risco de trom-
bose, déficit cognitivo, distúrbio do sono e
cardiopatias (fibrilação atrial, insuficiência
cardíaca e hipertensão arterial) são outras
comorbidades/sensações envolvidas e inti-
mamente relacionadas com a dispneia, ge-
rando uma importante carga psicológica e
contribuindo para o surgimento ou mesmo
agravamento de depressão, ansiedade e medo
“de um dia faltar o ar”, como colocam mui-
tos pacientes, podendo gerar sintomas com
maiores proporções que o esperado pelas al-
terações funcionais.15-16
Já as consequências sociais são, em sua
maioria, relacionadas às limitações na vida
cotidiana, afetando paciente e família.
Um estudo inglês realizado por Ed-
monds et al. em 2001 comparou as necessi-
dades por Cuidados Paliativos entre pacien-
tes pneumopatas crônicos não oncológicos
versus pacientes oncológicos. Os resultados
observados foram que os pacientes que fa-
leceram por pneumopatias crônicas não on-
cológicas experimentaram sintomas físicos e
psicossociais tão graves quanto os pacientes
oncológicos e por um período mais prolon-
gado de tempo, experimentaram mais disp-
neia, menos acesso a Cuidados Paliativos
sistematizados e menos informação sobre
seu prognóstico.17-20 Outros estudos com
DPOC21-22 têm demonstrado que os próprios
pacientes são relutantes em discutir assuntos
sobre Cuidados Paliativos com o seu médico.
Miolo.indd 365
Talvez devido à própria percepção da DPOC
pelo paciente como uma doença não fatal e
pelo fato da maioria ter sofrido com a doença
por um longo período e aprendido de alguma
forma a conviver com ela, sem grande per-
cepção ou declínio de sua qualidade de vida
e funcionalidade.
A ATS (American Toracic Society) publi-
cou em 2008 um documento abordando o
cuidado paliativo em pacientes com doen-
ças respiratórias avançadas, identificando
o papel do médico que assiste a esse paci-
ente e sua família. Este documento aponta
que as decisões para pacientes com doen-
ças pulmonares avançadas devem também
abordar, inclusive, a ventilação mecânica
e o transplante de pulmão. Estes assuntos
precisam ser tratados com sensibilidade,
levantando suas vantagens e desvantagens,
atentando para a possibilidade de se passar
menos tempo com a família de acordo com
a decisão tomada17.
A recomendação é a de que a tomada de
decisão no momento final da vida deve ter
três elementos principais.
1. 
O esforço sincero e compassivo do
médico de informar o paciente (ou fa-
miliar substituto, responsável, caso o
paciente não tenha a capacidade de to-
mar decisões) que ele ou ela está com
risco iminente de morrer, caso essa seja
a condição.
2. Abordar o paciente ou substituto sobre
o seu tratamento, sobre a escolha de
receber apenas ou principalmente os
Cuidados Paliativos e de descontinuar
as intervenções de prolongamento da
vida.
3. Administrar e coordenar a prestação
de Cuidados Paliativos ao paciente jun-
to à equipe e à família próximo ao final
da vida.
Dessa forma, fica claro que a doença
respiratória no idoso não se trata apenas do
manejo de sintomas, mas de um real escla-
recimento e preparo desse paciente e de sua
família para o enfrentamento de suas inter-
365
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
corrências em todas as esferas, física, espi-
ritual e psicosocial, devendo o cuidado e a
abordagem dos Cuidados Paliativos se darem
logo no diagnóstico, permitindo ao paciente
e à sua família participarem da tomada de
decisões e assim buscarem um atendimento
digno, priorizando a qualidade de vida e sua
funcionalidade.15,21,23
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
DO PACIENTE PNEUMOPATA
A avaliação funcional do paciente pneu-
mopata não é importante apenas para seu
diagnóstico, mas para seguimento da tera-
pêutica e planejamento de cuidados.
O principal exame é a espirometria. A
espirometria é um teste que auxilia tanto
na prevenção quanto no diagnóstico e na
quantificação dos distúrbios ventilatórios,
provendo informações que auxiliam tam-
bém na decisão terapêutica. Deve ser parte
integrante da avaliação de pacientes com
sintomas respiratórios ou doença respirató-
ria conhecida.14
Quando necessária, a medida de volu-
mes pulmonares (pletismografia ou diluição
dos gases) auxilia no diagnóstico de doenças
restritivas, além de possibilitar uma melhor
avaliação de pacientes com obstrução ao flu-
xo aéreo (permitindo medidas como espaço
morto, resistência das vias aéreas e volumes
pulmonares).
A medida da difusão do monóxido de
carbono (DCO) pode ser útil, em alguns ca-
sos, devido à sua associação com a dessatu-
ração no exercício e melhor correlação com
os sintomas.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
DE VIDA E DISPNEIA
Uma das formas de dimensionar o esta-
do de saúde e as repercussões que a doença
causa aos pacientes, a fim de correlacioná-los
com qualidade de vida ou evolução do qua-
dro e avaliar o efeito de alguma intervenção,
é através de questionários. Nas doenças res-
piratórias, esses questionários avaliam ini-
cialmente a dispneia no contexto da doença e
traçam um paralelo da qualidade de vida dos
366
Miolo.indd 366
pacientes. Sabemos que, apesar de a dispneia
aumentar com o grau de disfunção, pacientes
com doenças obstrutivas têm discrepância
entre o grau de dispneia e a gravidade da li-
mitação ao fluxo aéreo. A graduação da disp-
neia influencia e prevê a qualidade de vida
relacionada à saúde e à sobrevivência de uma
forma mais ampla do que as medidas fisio-
lógicas, de forma que podemos dizer que a
dispneia tem melhor correlação com quali-
dade de vida e com sobrevida em portadores
de DPOC, em comparação à gravidade fun-
cional, expressa pelo VEF1.14,24-25
Existem mais de 30 escalas diferentes
para avaliação da dispneia. Há escalas uni-
dimensionais, que levam em conta somente
um aspecto da dispneia, sendo também usa-
das para graduar fadiga como a escala ana-
lógica visual (VAS)26 e a escala de Borg27 e
instrumentos multidimensionais ancorados
às atividades como o índice de dispneia ba-
sal de Mahler (BDI)28 e a escala de dispneia
da Universidade de San Diego, Califórnia
(SoBQ)29, que consideram diversos aspectos
da dispneia, sendo que esta última contempla
o seu aspecto emocional.
Em uma revisão realizada por Dourado
et al., publicada em 2009 no Jornal Brasi-
leiro de Pneumologia sobre a aplicação de
escalas de dispneia e de qualidade de vida
em DPOC30, os autores concluíram que uma
escala unidimensional pode ser utilizada de
forma adequada associada a escalas especí-
ficas de qualidade de vida. Por outro lado,
a graduação da dispneia dos pacientes com
DPA com escalas de dispneia multidimensio-
nais melhores acompanham a efetividade da
terapêutica a ser instituída.
Os questionários mais usados são os se-
guintes:
Short-Form 36 (SF-36)
O The Medical Outcomes Study 36 – Item
Short Form Health Survery (SF-36) é um ins-
trumento de avaliação de qualidade de vida
validado, de fácil administração e compreen-
são. É um questionário multidimensional,
formado por 36 itens, englobados em 8 com-
ponentes ou domínios: capacidade funcional,
17/04/2014 14:11:42
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada

aspectos físicos, dor, estado geral da saúde,
vitalidade, aspectos sociais, aspectos emo-
cionais e saúde mental. Ele pode ser sinteti-
zado em dois componentes, mental e físico.
Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual
zero corresponde ao pior estado geral e 100
ao melhor estado de saúde.31-32
Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ-20)
O AQ20 é um questionário específico
para doenças respiratórias de caráter obstru-
tivo, também validado e que permite avaliar
a resposta de uma intervenção. A sua grande
vantagem é a praticidade de aplicação por le-
var de 4 a 5 minutos. São 20 itens, engloban-
do respostas com sim / não / não se aplica,
podendo o resultado variar de 0 (melhor) a
100% (pior). A sua grande limitação é não
possuir um ponto de corte ou variação mí-
nima para se avaliar a melhora ou piora após
determinada intervenção.33
Questionário Saint George
na Doença Respiratória (SGRQ)
O SGRQ é um questionário de 76 itens
englobando três áreas: sintomas, atividades
e impacto da doença no dia a dia do pacien-
te. Em geral, sua aplicação se dá por volta de
20 minutos e a dispneia é avaliada de forma
indireta por outros sintomas como tosse, ex-
pectoração e sibilância.30
AVALIAÇÃO E MANEJO
DOS PRINCIPAIS SINTOMAS
Os sintomas mais frequentemente apre-
sentados por pacientes com doença pulmo-
nar avançada incluem: dispneia, tosse, dor
e hipersecreção brônquica. Cabe a equipe
que assiste o doente reconhecer cada um
deles e iniciar o correto manejo, visando o
conforto dele34 .
DISPNEIA
Apesar de todos os questionários, a ava-
liação da dispneia continua a ser um desafio
em função de ser uma sensação eminente-
mente subjetiva caracterizada, essencialmen-
te, pela percepção desconfortável da respira-
ção ou receio de não conseguir respirar.
É um sintoma comum em diversas doen-
ças avançadas sob Cuidados Paliativos, aco-
metendo cerca de 21-90% dos pacientes em
Cuidados Paliativos. Vale ressaltar que cerca
de 24% dos pacientes que apresentam disp-
neia não apresentam nenhuma patologia
cardiopulmonar.35 Nesse contexto, a ava-
liação adequada deve englobar a compreen-
são de sua intensidade, angústia e impacto
funcional para o doente a fim de identificar
fatores potencialmente reversíveis e monito-
rar a resposta frente às intervenções. É fun-
damental que se avalie não só a intensidade
(fraca, moderada ou acentuada), mas as suas
características, os fatores desencadeantes, o
ritmo de evolução, fatores de melhora e pio-
ra, além da identificação da doença que leva
ao sintoma, sempre individualizando a sua
abordagem.
A próxima etapa depois de tentar avaliar
de forma apropriada é explicar ao paciente,
família e equipe assistente que o sintoma
pode ser controlado e existem medidas apro-
priadas e não invasivas para o seu controle,
antes de partir para a sedação, ideia comum
de que se tem como única alternativa em ca-
sos de doença avançada.

Quadro 42.2 - Classificação e conduta na dispneia

Dispneia fraca Dispneia moderada Dispneia acentuada

• T ratamento das doenças de base
• T ratamento dos fatores
psicossociais
•C  odeína 30mg 4/4h
• T ratamento das doenças de base
• T ratamento dos fatores
psicossociais
•R  eabilitação pulmonar
•O  pioides
•C  onsiderar o uso de ansiolíticos
• T ratamento das doenças de base
• T ratamento dos fatores
psicossociais
•R  eabilitação pulmonar
•V  entilação facial
•A  nsiolíticos
•O  pioides
•V  entilação não invasiva

367

Miolo.indd 367 17/04/2014 14:11:42

 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
Tendo causas corrigíveis, é possível con-
trolar de forma mais rápida e fácil. O trata-
mento das doenças de base inclui tratar ane-
mia, derrame pleural, insuficiência cardíaca,
obstrução aérea reversível e hipoxemia, além
do tratamento de obstrução ou compressão
brônquica.17, 36
Algumas medidas gerais não farmaco-
lógicas podem ajudar a dar mais conforto e
incluem: técnicas de relaxamento e suporte
psicossocial, acupuntura e acupressão (pres-
são com os dedos nos pontos de acupuntura),
modificação do nível de atividade e o uso de
auxiliares de banho e cadeiras de rodas para
aumentar a autonomia dos pacientes e suas
famílias, além do uso de um ventilador com
ar frio soprando no rosto.37-38
Outro item importante no tratamento
da dispneia é a reabilitação pulmonar, que
inclui a prática de atividades físicas, supor-
te nutricional, estratégias respiratórias, uso
de oxigênio suplementar (quando indicado)
e medidas farmacológicas para obstrução de
vias aéreas.36,39
Além das medidas gerais já descritas para
a dispneia, algumas medidas farmacológicas
podem ajudar a amenizar esse sintoma. En-
tre essas drogas, estão os opioides e os benzo-
diazepínicos. Sabe-se que existem receptores
opioides no SNC e por todo sistema respi-
ratório, porém o mecanismo de ação dessas
drogas no controle da dispneia ainda não
está completamente elucidado.15-16, 36, 40
É recomendado o uso de opioides de forma
sistêmica como primeira linha no tratamento
de dispneia (grade 1A), sendo a morfina a dro-
ga de escolha para os casos graves e a codeína
para os casos leves, virgens de tratamento. Na
tabela abaixo está descrita a dose inicial de al-
guns opioides para uso no controle da dor e da
dispneia. Vale lembrar que podem ser dadas
doses de resgate nos intervalos entre as toma-
das programadas e devem-se titular as doses
totais diárias cuidadosamente, com aumentos
de 50% a cada 24 horas.15-16, 36
Para pacientes em que a dispneia for re-
fratária ao uso de opioides ou acompanhada
de ansiedade, os benzodiazepínios podem
ser empregados de maneira adjuvante, uma
368
Miolo.indd 368
Tabela 42.1. Dosagem inicial dos principais opioides
para controle da dor e da dispneia (*DPOC e
Cardiopatas devem começar com 1/2 dose)
Agentes
Uso
Uso oral Intervalo
endovenoso
Metadona 2,5 - 10mg 5 - 10mg 4 - 12h
Morfina 2 - 10mg 5 - 10mg 4h
Codeína – 30mg 4h
Adaptado de (40).
vez que existe um componente emocional
importante presente nesse sintoma. A droga
mais utilizada para controle desse sintoma é
o midazolan em doses baixas, de 5 a 10 mg
em 24h.15-16,36
A sedação paliativa é outra medida que
pode ser levantada para aqueles pacientes nos
estágios finais em que os sintomas persistem
apesar de tentadas as medidas convencionais.
É mais comumente utilizada em casos de dor,
dispneia, delirium hiperativo e convulsões.
Maiores detalhes serão abordados em outro
capítulo deste livro.
INDICAÇÃO DE OXIGÊNIO
DOMICILIAR PROLONGADA
Além de aumentar a sobrevida dos pacien-
tes com DPOC, a indicação de oxigênio domi-
ciliar prolongada (ODP) comprovadamente
melhora a qualidade de vida, aumenta a tole-
rância ao exercício, reduz o número de hos-
pitalizações, melhora o estado neuropsíquico
dos pacientes, reduz a policitemia e atenua a
progressão da hipertensão pulmonar.41
Quando prescrita, a suplementação de
oxigênio nas outras causas de insuficiência
respiratória segue, atualmente, as mesmas
recomendações da DPOC, sendo recomen-
dado para alívio da dispneia apenas em
pacientes hipoxêmicos ao repouso ou aos
mínimos esforços41-42. A gasometria arterial
em ar ambiente é imprescindível para a in-
dicação e prescrição da ODP. Pode ser pres-
crita provisoriamente nas exacerbações da
DPOC, mas esta somente deve ser mantida
após a confirmação da presença de hipoxe-
mia na fase estável da doença, seguindo as
indicações clássicas:
17/04/2014 14:11:43
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada

Tabela 42.3 - Dosagem inicial dos principais

1) PaO2 < 55 mmHg ou saturação arterial de medicamentos de uso inalatório para controle
oxihemoglobina (SaO2 ) < 88% em ar ambiente da tosse
e em repouso; ou
Agente Uso inalatório Intervalo
Bupivacaína 5ml (solução 0,25%) 8h
2) PaO2 = 56 - 59 mmHg em ar ambiente e em
Xilocaína 5ml (solução 2%) 6h
repouso, com evidências clínicas de cor pulmonale
ou hematócrito >55%. Codeína – 30 mg
Adaptado de (40).

TOSSE Podem também ser usados anestésicos lo-

Ocorre por estímulos sensoriais (mecâni-
cos, químicos, inflamatórios e imunológicos)
na árvore traqueobrônquica e pode ser um
sintoma transitório ou persistente. É impor-
tante determinar o diagnóstico diferencial e
o tratamento de potenciais causadores para
tosse como, por exemplo, efeito secundário
de fármacos, insuficiência cardíaca, o refluxo
gastroesofágico ou o gotejamento pós-nasal
de rinossinusopatia.
A tosse produtiva pode ser controlada por
meio de fisioterapia respiratória, com mano-
bras de higiene brônquica ou indicar muco-
líticos (como a n-acetilcisteína). São funda-
mentais orientações quanto à alimentação e
hidratação (horários, quantidade oferecida e
postura) e atentar-se à higiene bucal e, em al-
guns casos, realizar a avaliação da deglutição
do doente a fim evitar broncoaspiração.
A tosse seca e irritativa pode ser tratada
com opioides, sendo a codeína o principal
fármaco utilizado para essa finalidade. A
dose preconizada é de 15mg a 30mg a cada 4
horas. É importante ressaltar que o uso con-
comitante de medicações laxativas pode ser
necessário devido à constipação que normal-
mente está associada ao uso de codeína.
cais, de forma inalatória, conforme tabela 42.3.
HIPERSECREÇÃO DE VIAS AÉREAS
Do ponto de vista não farmacológico,
é fundamental o trabalho integrado com o
fisioterapeuta através de técnicas para ade-
quar o posicionamento da cabeça e da via
aérea, de modo a facilitar a drenagem de
secreções, evitando acúmulo e consequen-
te piora do desconforto, além de respiração
ruidosa (“sororoca”).
Lembrar que a aspiração de vias aéreas é
um procedimento doloroso e desconfortável
para o paciente e deve ser empregado com
critério, precedido de analgesia de resgate.
Pode-se conseguir redução da quantidade
de secreções com o uso de corticosteroides,
principalmente em pacientes com asma. Ou-
tra classe de medicamentos que pode ajudar
são os antibióticos macrolídeos e medicações
anticolinérgicas. Lembrando que, se o muco
for muito espesso, seu uso pode dificultar a
eliminação da secreção. (Tabela 42.4)
DOR
O manejo da dor será abordado em outro
capítulo deste livro. Vale a pena, no entan-

Tabela 42.4 - Dosagem inicial dos principais medicamentos para controle da hipersecreção de vias aéreas
Agentes Uso endovenoso Uso oral Uso subcutâneo Intervalo

Amitriptilina – 10-50mg à noite

Propantelina – 15mg 8h

Butilbrometo de escopolamina 10 mg 10mg 10 mg 4-6h

Colírio Atropina 1% 2 gotas em cada 6-12h

–
*atentar para taquicardia canto da boca (conforme resposta)

Adaptado de (40).

369

Miolo.indd 369 17/04/2014 14:11:43

 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
to, ressaltar a prevalência desse sintoma em
pacientes com doenças pulmonares e a fal-
ta de acompanhamento. Recentemente, na
Conferência Internacional da ATS em 2013,
um grupo de pesquisadores da Universidade
do Novo México apontou que pacientes com
DPOC são usuários crônicos de opioides de
curta e longa ação e apresentam alto risco
para desenvolvimento de dor crônica (dor
persistente por um período superior há 6 me-
ses), estando atrás apenas de pacientes com
osteoartrose e artrite reumatoide. A dor nes-
tes pacientes é, muitas vezes, multifatorial,
incluindo componente neuropático, muscu-
lar, inflamatório e mecânico.34,43
O trabalho americano em particular ava-
liou 15.904 pacientes com DPOC e 7952 com
outras doenças crônicas e concluiu que pa-
cientes com DPOC possuem um componen-
te de dor inflamatório maior quando com-
parados a outros pacientes com dor crônica
e que a presença de dor não está relaciona-
da ao grau de comprometimento pulmonar,
podendo estar presente em qualquer fase da
doença.43
Em resumo, a dor talvez seja um sintoma
ainda subestimado no tratamento global des-
ses pacientes e que mereça acompanhamento
e manejo clínico mais adequado.
TRANSPLANTE PULMONAR
O transplante pulmonar apresentou um
grande avanço nas últimas décadas e repre-
senta hoje uma alternativa eficaz no trata-
mento de doenças pulmonares avançadas em
algumas situações. Dentre as indicações para
o transplante figuram vários tipos de doen-
ças pulmonares, desde a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) (35%), fibrose
pulmonar idiopática (20%) e fibrose cística
(15%) até causas menos comuns como pneu-
mopatias relacionadas a doenças do tecido
conjuntivo e até câncer de pulmão.44
Apesar do crescente número de transplan-
tes realizados a cada ano em todo mundo, a
escassez de órgãos ainda é uma realidade e,
aliada às menores taxas de sobrevida em com-
paração aos transplantes de outros órgãos
sólidos, o transplante pulmonar deve ser rea-
370
Miolo.indd 370
Tabela 42.5 - Critérios de indicação
de transplante pulmonar
Idade adequada: até 55, 60, 65 anos, respectivamente,
para cardiopulmonar, pulmonar bilateral e pulmonar
unilateral
Doença avançada clinicamente e funcionalmente
Outras terapias inefetivas ou indisponíveis
Expectativa de vida limitada pela doença pulmonar
Estado nutricional adequado
Perfil psicossocial e suporte familiar adequado
Cobertura financeira adequada para a cirurgia e cuidados
pós-operatórios
Tabela 42.6 - Contraindicações absolutas
ao transplante pulmonar
Doença maligna nos últimos 2 anos
(exceto câncer de pele não melanoma)
Infecção pelo HIV
Infecção por vírus B ou C da hepatite com evidência
de hepatopatia significativa
Tabagismo atual ou cessação há menos de 6 meses
Abuso de álcool ou outras drogas
Doença psiquiátrica grave
Má aderência ao tratamento documentada
Ausência de suporte familiar e social
Obesidade ou desnutrição
Tabela 42.7 - Diretrizes para inclusão em lista
nas principais doenças pulmonares
DPOC: índice BODE entre 7 e 10, ou pelo menos 1 dos
seguintes: história de hospitalização por exacerbação
com hipercapnia aguda (PaCo2 < 50mmHg), hipertensão
pulmonar ou cor pulmonale VEF1<20% ou DLCO <20% ou
distribuição homogênea do enfisema
FPI: evidência histológica ou radiológica de FPI e uma
das seguintes condições: DLCO <40% do previsto ou
queda de 10% CVF em 6 meses de seguimento ou
oximetria <80% durante teste de caminhada de 6 minutos
ou faveolamento da TC de alta resolução (Escore de
fibrose>2)
Fibrose cística: VEF1<30% ou declínio rápido da função
pulmonar se VEF1 > 30% e/ou qualquer das seguintes
condições: aumento das necessidades de oxigênio
suplementar ou hipercapnia ou hipertensão pulmonar.
*Mulheres e < 18 anos têm pior prognóstico – considerar
inclusão precoce
Hipertensão Pulmonar Idiopática: classe funcional NYHA
III ou IV apesar de terapia medicamentosa máxima ou
distância percorrida no teste de 6 minutos <350m ou
em declínio; falha à terapia com epoprostenol EV ou
equivalente; índice cardíaco <2L/min/m2;pressão de átrio
direito >15mmHg
Sarcoidose: classe funcional NYHA III ou IV e qualquer
condição das seguintes: hipoxemia em repouso;
hipertensão pulmonar; pressão de átrio direito > 15mmHg
Adaptados de (45, 46).
17/04/2014 14:11:43
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
lizado em pacientes selecionados e seguindo
critérios de contraindicação (Tabela 42.5). A
idade avançada diminui os índices de sobre-
vida após o transplante, sendo que, hoje em
dia, a maioria dos centros que realizam trans-
plante pulmonar estabeleceram um limite de
65 anos para a indicação do procedimento.
Os pacientes devem ser limitados pela doença
(Classe Funcional III e IV), porém não podem
estar profundamente debilitados.45-47
Os pacientes elegíveis são em sua maio-
ria aqueles que evoluem com piora clínica
apesar de todas as alternativas de tratamento
conhecidas já estarem sendo utilizadas, inde-
pendentemente do tipo de doença pulmonar
avançada que apresentam (tabela 42.6). De-
vem ter limitação nas suas atividades diárias
e expectativa de vida inferior a dois anos e
seguir os critérios específicos para cada con-
dição pulmonar de base, que envolvem ca-
racterísticas clínicas, capacidade de exercí-
cio, valores de volumes pulmonares, escores
de gravidade específicos, análise gasométrica
e repercussão hemodinâmica. (Tabela 42.7)
REFERENCIAS
1. GORZONI MLD, FREITAS EVD, PY L.
Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2a ed.
Rio de Janeiro 2006. p.596-9.
2. A A C, EDITOR. Os novos idosos brasi-
leiros: muito além dos 60? Rio de Janeiro.
Ipea. 2004.
3. ROSENBERG IH. Sarcopenia: origins and
clinical relevance. Clin Geriatr Med. 2011.
27(3):337-9.
4. MCCONNELL AK, COPESTAKE AJ.
Maximum static respiratory pressures in
healthy elderly men and women: issues of
reproducibility and interpretation. Respi-
ration. 1999. 66(3):251-8.
5. ENRIGHT PL, KRONMAL RA, MANO-
LIO TA, SCHENKER MB, HYATT RE.
Respiratory muscle strength in the elderly.
Correlates and reference values. Cardiovas-
cular Health Study Research Group. Ame-
rican journal of respiratory and critical
care medicine. 1994. 149(2 Pt 1):430-8.
6. NEDER JA, ANDREONI S, LERARIO MC,
NERY LE. Reference values for lung func-
tion tests. II. Maximal respiratory pressu-
Miolo.indd 371
res and voluntary ventilation. Braz J Med
Biol Res. 1999. 32(6):719-27.
7. CHEN HI, KUO CS. Relationship between
respiratory muscle function and age, sex,
and other factors. J Appl Physiol (1985).
1989. 66(2):943-8.
8. TSEVAT J, DAWSON NV, WU AW, LYNN
J, SOUKUP JR, COOK EF, ET AL. Health
values of hospitalized patients 80 years or
older. HELP Investigators. Hospitalized
Elderly Longitudinal Project. JAMA. 1998.
279(5):371-5.
9. PRINCIPE-RODRIGUEZ K, RODRI-
GUEZ-CINTRON W, TORRES-PALA-
CIOS A, CASAL-HIDALGO J. Substituted
judgement: should life-support decisions be
made by a surrogate? P R Health Sci J. 1999.
18(4):405-9.
10. HAMEL MB, TENO JM, GOLDMAN L,
LYNN J, DAVIS RB, GALANOS AN, ET
AL. Patient age and decisions to withhold
life-sustaining treatments from seriously
ill, hospitalized adults. SUPPORT Inves-
tigators. Study to Understand Prognoses
and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatment. Annals of internal medici-
ne. 1999. 19;130(2):116-25.
11. WIJK H, GRIMBY A. Needs of elderly
patients in palliative care. The American
journal of hospice & palliative care. 2008.
25(2):106-11.
12. LORENZ KA, LYNN J, DY SM, SHUGAR-
MAN LR, WILKINSON A, MULARSKI
RA, ET AL. Evidence for improving pal-
liative care at the end of life: a systematic
review. Annals of internal medicine. 2008.
148(2):147-59.
13.  Policies and managerial guidelines for
national cancer control programs. Rev
Panam Salud Publica. 2002. 12(5):366-70.
14. CAMARGO LCR. Manejo da dispneia e
fadiga no paciente com doença pulmonar
avançada. São Paulo. 2010. Disponível
em: http://www.sbpt.org.br/?op=pagi-
nas&tipo= secao&secao=82&pagina=178.
15. CURTIS JR. Palliative and end-of-life care
for patients with severe COPD. Eur Respir
J. 2008. 32(3):796-803.
16. HARDIN KA, MEYERS F, LOUIE S. In-
tegrating palliative care in severe chronic
obstructive lung disease. COPD. 2008.
371
17/04/2014 14:11:43
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
5(4):207-20.
17. 
LANKEN PN, TERRY PB, DELISSER
HM, FAHY BF, HANSEN-FLASCHEN J,
HEFFNER JE, ET AL. An official Ameri-
can Thoracic Society clinical policy sta-
tement: palliative care for patients with
respiratory diseases and critical illnesses.
American journal of respiratory and criti-
cal care medicine. 2008. 177(8):912-27.
18.FITZSIMONS D, MULLAN D, WILSON
JS, CONWAY B, CORCORAN B, DEMP-
STER M, ET AL. The challenge of patients’
unmet palliative care needs in the final
stages of chronic illness. Palliative medi-
cine. 2007. 21(4):313-22.
19. GORE JM, BROPHY CJ, GREENSTONE
MA. How well do we care for patients with
end stage chronic obstructive pulmonary
disease (COPD)? A comparison of pallia-
tive care and quality of life in COPD and
lung cancer. Thorax. 2000. 55(12):1000-6.
20. EDMONDS P, KARLSEN S, KHAN S,
ADDINGTON-HALL J. A comparison of
the palliative care needs of patients dying
from chronic respiratory diseases and
lung cancer. Palliative medicine. 2001.
15(4):287-95.
21. CURTIS JR, ENGELBERG RA, WENRI-
CH MD, AU DH. Communication about
palliative care for patients with chronic
obstructive pulmonary disease. J Palliat
Care. 2005. Autumn. 21(3):157-64.
22. JANSSEN DJ, SPRUIT MA, ALSEM-
GEEST TP, DOES JD, SCHOLS JM,
WOUTERS EF. A patient-centred inter-
disciplinary palliative care programme
for end-stage chronic respiratory diseases.
Int J Palliat Nurs. 2010. 16(4):189-94.
23. TEMEL JS, GREER JA, MUZIKANSKY
A, GALLAGHER ER, ADMANE S,
JACKSON VA, ET AL. Early palliative
care for patients with metastatic non-s-
mall-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010.
363(8):733-42.
24. NISHIMURA K, IZUMI T, TSUKINO
M, OGA T. Dyspnea is a better predictor
of 5-year survival than airway obstruc-
tion in patients with COPD. Chest. 2002.
121(5):1434-40.
25. HAJIRO T, NISHIMURA K, TSUKINO
M, IKEDA A, OGA T, IZUMI T. A com-
parison of the level of dyspnea vs disease
372
Miolo.indd 372
severity in indicating the health-related
quality of life of patients with COPD.
Chest. 1999. 116(6):1632-7.
26. M ADOR MJ, KUFEL TJ. Reproducibi-
lity of visual analog scale measurements
of dyspnea in patients with chronic obs-
tructive pulmonary disease. The Ameri-
can review of respiratory disease. 1992.
146(1):82-7.
27. BORG GA. Psychophysical bases of percei-
ved exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982.
14(5):377-81.
28. M AHLER DA, WEINBERG DH, WELLS
CK, FEINSTEIN AR. The measurement
of dyspnea. Contents, interobserver
agreement, and physiologic correlates of
two new clinical indexes. Chest. 1984.
85(6):751-8.
29. EAKIN EG, SASSI-DAMBRON DE, RIES
AL, KAPLAN RM. Reliability and vali-
dity of dyspnea measures in patients with
obstructive lung disease. Int J Behav Med.
1995. 2(2):118-34.
30. DOURADO VZ, ANTUNES LC, TANNI
SE, GODOY I. Factors associated with the
minimal clinically important difference
for health-related quality of life after phy-
sical conditioning in patients with COPD.
J Bras Pneumol. 2009. 35(9):846-53.
31. WARE JE, JR., SHERBOURNE CD. The
MOS 36-item short-form health survey
(SF-36). I. Conceptual framework and item
selection. Med Care. 1992. 30(6):473-83.
32. CANTARELLI FB, SZEJNFELD VL, OLI-
VEIRA LM, CICONELLI RM, FERRAZ
MB. Quality of life in patients with os-
teoporosis fractures: cultural adaptation,
reliability and validity of the Osteoporo-
sis Assessment Questionnaire. Clin Exp
Rheumatol. 1999. 17(5):547-51.
33. CAMELIER A, ROSA FW, NASCIMEN-
TO OA, FERNANDES AL, JARDIM JR.
Discriminative properties and validity of
a health status questionnaire in obstruc-
tive airway disease patients: the Airway
Questionnaire 20. Arch Bronconeumol.
2007. 43(12):662-8.
34. STRANG S, EKBERG-JANSSON A,
STRANG P, LARSSON LO. Palliative care
in COPD-web survey in Sweden highlights
the current situation for a vulnerable group
of patients. Ups J Med Sci. 2013.
17/04/2014 14:11:43
 Capítulo 42 - Cuidados paliativos em doença respiratória avançada
35. SOLANO JP, GOMES B, HIGGINSON IJ.
A comparison of symptom prevalence in
far advanced cancer, AIDS, heart disea-
se, chronic obstructive pulmonary disea-
se and renal disease. Journal of pain and
symptom management. 2006. 31(1):58-69.
36. VIOLA R, KITELEY C, LLOYD NS,
MACKAY JA, WILSON J, WONG RK, ET
AL. The management of dyspnea in cancer
patients: a systematic review. Supportive
care in cancer : official journal of the Mul-
tinational Association of Supportive Care
in Cancer. 2008. 16(4):329-37.
37. ZHAO I, YATES P. Non-pharmacological
interventions for breathlessness manage-
ment in patients with lung cancer: a sys-
tematic review. Palliative medicine. 2008.
22(6):693-701.
38. BAUSEWEIN C, BOOTH S, GYSELS M,
HIGGINSON I. Non-pharmacological in-
terventions for breathlessness in advanced
stages of malignant and non-malignant
diseases. Cochrane database of systematic
reviews. 2008. (2):CD005623.
39. R INGBAEK T, WILCKE T. Rehabilitation
and palliative care of patients with severe
COPD must be integrated. Ugeskr Laeger.
2013. 175(18):1277-80.
40. CARVALHO RC, PARSONS HA, EDI-
TORS. Manual de Cuidados Paliativos. 2a
Miolo.indd 373
ed. Porto Alegre. 2013.
41. K IM V, BENDITT JO, WISE RA, SHARA-
FKHANEH A. Oxygen therapy in chronic
obstructive pulmonary disease. Proc Am
Thorac Soc. 2008. May 1;5(4):513-8.
42. CRANSTON JM, CROCKETT A, CUR-
ROW D. Oxygen therapy for dyspnoea in
adults. Cochrane database of systematic
reviews. 2008. (3):CD004769.
43. ROBERTS M, MAPEL D. COPD Patients
Suffer Chronic Pain. Presented. 2013.
American Thoracic Society (ATS). Inter-
national Conference.
44. PATTERSON GA. Indications. Unilate-
ral, bilateral, heart-lung, and lobar trans-
plant procedures. Clin Chest Med. 1997.
18(2):225-30.
45. ROMAN A, USSETTI P, SOLE A, ZUR-
BANO F, BORRO JM, VAQUERO JM, ET
AL. Guidelines for the selection of lung
transplantation candidates. Arch Bronco-
neumol. 2011. 47(6):303-9.
46. K REIDER M, KOTLOFF RM. Selection of
candidates for lung transplantation. Proc
Am Thorac Soc. 2009. 15;6(1):20-7.
47. 
LYNCH JP, 3RD, SAGGAR R, WEIGT
SS, ROSS DJ, BELPERIO JA. Overview of
lung transplantation and criteria for selec-
tion of candidates. Semin Respir Crit Care
Med. 2006. 27(5):441-69.
373
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 Cuidados paliativos em doenças
neurológicas em idosos (não Demência
de Alzheimer e não Parkinson)
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) correspondem a cerca de 72% das
mortes no Brasil, dentre elas encontram-se:
doenças cardiovasculares, doenças respira-
tórias crônicas, diabetes, câncer e doenças
neurodegenerativas1. Diante do aumento das
DCNT e de seus efeitos para o país, o Minis-
tério da Saúde protagonizou, em 2011-2012,
junto a outras instituições de relevância nacio-
nal e internacional, a construção do Plano de
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
DCNT no Brasil. Dentre as doenças crônicas
abordadas, encontram-se as condições neuro-
lógicas de longo prazo (Long term neurological
conditions – LTNC). Almeja-se, nos próximos
dez anos, o desenvolvimento e a implanta-
ção de políticas públicas efetivas, integradas,
sustentáveis e baseadas em evidências para a
prevenção e o controle das DCNT e seus fa-
tores de risco, incluindo o fortalecimento dos
serviços de saúde, a partir dos eixos: vigilân-
cia, informação, avaliação e monitoramento;
promoção da saúde; cuidado integral2. Este
eixo do cuidado integral inclui a avaliação dos
pacientes na perspectiva de cuidado paliativo.
O olhar curativo, com intenção de reabi-
litação e o cuidado paliativo devem coexistir
desde o início do diagnóstico, individua-
Miolo.indd 375
43
CAPÍTULO
Ianna Lacerda Sampaio Braga
Pedro Braga Neto
lizando as necessidades de cada paciente.
Esclarecer a doença para o paciente e poder
permitir que ele decida particularidades do
cuidado é uma forma de fazer cuidado pa-
liativo em doenças crônicas. Torna-se, por-
tanto, um instrumento indispensável para
um médico que sabe diferenciar a doença do
doente e o doente que tem uma doença única
e particular3.
Com esta visão, discernir quando um
paciente com LTCN necessitará de um olhar
paliativo ou curativo é complexo. Acaba ten-
do uma subjetividade implícita que culmina
com discussões éticas prolongadas e exaus-
tivas. Com as diretivas antecipadas de von-
tade, regulamentadas pelo Conselho Federal
de Medicina através da resolução nº 1.995/12,
o paciente poderá expressar e ter o seu desejo
de tratamento realizado pelo seu médico as-
sistente, desde que sejam respeitados os prin-
cípios éticos da profissão. Quando o paciente
não pode ou não deixou expresso o seu dese-
jo, esta decisão passa genericamente por dois
pontos: a gravidade da doença e a funcionali-
dade do paciente. Portanto, em cada um dos
tópicos abaixo, iremos ressaltar os fatores
determinantes da gravidade da doença e sua
pouca perspectiva de reversão e aspectos es-
pecíficos da funcionalidade e cognição.
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
DOENÇA CÉREBRO VASCULAR
O acidente vascular encefálico (AVE) é
uma síndrome clínica caracterizada pelo
rápido desenvolvimento de sinais clínicos
de déficits neurológicos focais ou globais. A
definição de AVE agrega lesões isquêmicas
e hemorrágicas, com subtipos adicionais em
cada categoria. A incidência e a mortalidade
variam muito diante dos diversos subtipos
de AVE, refletindo as diferenças subjacentes
em fisiopatologias e etiologias4. Atualmente,
o AVE é a principal causa de mortalidade no
Brasil, com taxas de mortalidade ajustadas
maiores do que em outros países da América
Latina5,6. AVE isquêmico (AVEi) é o subtipo
mais frequente (72,9%), seguido por AVE he-
morrágico (AVEh), que pode ser por hemor-
ragia intracerebral (15,2%) ou hemorragia
subaracnoide (HSA) (6%). Há ainda o ataque
isquêmico transitório (AIT) (3%) e o AVE
indeterminado (2,9%). A mortalidade intra
-hospitalar de paciente com AVE é em torno
20,9% nos estudos nacionais6.
De acordo com os critérios de classifica-
ção etiológica de TOAST, podemos dividir o
AVEi em 5 subtipos: aterosclerose de grandes
vasos, oclusão de pequenos vasos, cadioem-
bolismo, outras causas e etiologia indefinida.
Um estudo recente investigou a mortalidade
e prognóstico de pacientes com AVEi. A taxa
de mortalidade de pacientes com AVEi car-
dioembólico foi quase 2 vezes maior do que
nos outros subtipos. Enquanto isso, pacientes
com oclusão de pequenos vasos tiveram me-
lhor prognóstico. Além disso, pacientes mais
jovens, mulheres, não diabéticos e aqueles
com menor déficit neurológico na admissão
(escala do National Institute of Health Stroke
Scale - NIHSS) e maior índice de massa cor-
poral apresentaram maior chance de sobre-
vivência após AVE.7,8
O AVEh apresenta uma maior mortalida-
de quando comparado com os AVE isquêmi-
cos, com casos fatais em 25-48% dos pacien-
tes. Representa cerca de 6 a 14% de todos os
casos de AVE. AVEh intraparenquimatoso é
definido como sangramento que ocorre no
parênquima cerebral, podendo ser dividido
em primário ou secundário. O primário é
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espontâneo, enquanto que o secundário está
associado a uma vasculopatia como a má
formação arteriovenosa (MAV) ou outros fa-
tores como uso de anticoagulantes. O AVEh
primário pode estar relacionado à angiopa-
tia amiloide, sendo uma associação comum
com pacientes com doença de Alzheimer.
Além disso, a hipertensão arterial é o princi-
pal fator de risco relacionado a sangramento,
principalmente associado a sangramentos
localizados no putamen, região subcortical,
tálamo, ponte e cerebelo9.
Uma outra forma de AVE hemorrágico é a
hemorragia subaracnoide (HSA). Trata-se de
uma emergência médica que acarreta em alta
taxa de mortalidade e morbidade. A maior
parte dos casos não traumáticos está associa-
do a ruptura de aneurisma cerebral. A apre-
sentação clínica geralmente é de uma cefaleia
de instalação súbita, associada a rebaixamen-
to do nível de consciência. Aproximadamente
10% dos pacientes morrem antes de chegar à
emergência e cerca de 50% dos pacientes apre-
sentaram sequelas motoras, cognitivas e com-
portamentais importantes10.
Em 2002, o Ministério da Saúde publicou
uma portaria que institui a linha de cuidado
do AVE, bem como as diretrizes clínico as-
sistenciais sobre AVE no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS)11. Neste referencial teó-
rico, o tratamento do paciente, as indicações
de trombólise, a investigação diagnóstica e as
indicações para reabilitação estão claras. Po-
rém não estão descritos quais pacientes de-
verão ser tratados em unidades de cuidados
crônicos complexos, que consistem em uni-
dades com leitos de clínica médica voltados
para cuidados clínicos prolongados, sem in-
dicação de seguimento neurológico contínuo
e sem condições clínicas de alta hospitalar.6 
Diante desta heterogeneidade de doen-
ças dentro dos AVEs agudos, fica difícil sa-
ber quais pacientes devem ter indicação de
Cuidados Paliativos. Dois parâmetros muito
utilizados na literatura citam a extensão do
AVE e o grau de comprometimento pré e
pós AVE, como marcadores importantes de
prognóstico4. Um dos modelos utilizados é o
local e a extensão de acometimento do AVE,
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
que é avaliado pela escala de NIHSS. O AVEh
e HSA geralmente são mais graves, com
maior mortalidade em 30 dias e maior inca-
pacidade quando comparados com os AVEis
(40% de mortalidade para AVEh em 30 dias,
contra 15% para AVEi) 12. Outra maneira é
relacionada a quanto o AVE comprometeu
as atividades de vida diária do indivíduo,
sempre avaliadas antes e após o tratamento
padrão da fase aguda. Caneda et al. avaliou
a confiabilidade e a concordância das escalas
mais utilizadas mundialmente para avaliar o
grau de comprometimento do AVE. As esca-
las de Rankin, o Índice de Barthel e a NIHSS
demonstraram boa confiabilidade e concor-
dância em suas versões em português13.
Para avaliação da gravidade do AVEi,
utiliza-se a NIHSS, traduzida e adaptada13
(Anexo 1). A escala de AVEi do NIHSS é um
instrumento de uso sistemático que permi-
te uma avaliação quantitativa dos déficits
neurológicos relacionados com o AVE. Essa
escala foi inicialmente desenhada como ins-
trumento de investigação para medir o esta-
do neurológico inicial nos ensaios clínicos da
fase aguda do AVE. Atualmente, a escala é
utilizada rotineiramente na mensuração clí-
nica da extensão do AVE, na determinação
do tratamento mais apropriado e na previsão
do prognóstico do doente. A NIHSS é uma es-
cala com 15 itens de exame neurológico para
avaliação do efeito do AVE agudo no nível de
consciência, linguagem, negligência, perda
de campo visual, movimentos oculares, força
muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva.
A avaliação completa de um doente requer
menos de 10 minutos. Acima de 22 pontos
após 24 horas do AVE tem um valor predi-
tivo positivo de 98% para morte ou incapa-
cidade grave14.
A escala de Rankin modificada (RSm)
(Anexo 2) é uma escala aplicada baseada no
avaliador que mensura o grau de comprome-
timento pré e pós o AVE. É utilizada como
desfecho primário em trabalhos clínicos
randomizados para novos tratamentos para
AVE em emergência15. A pontuação é basea-
da na impressão dos pacientes de cuidar deles
mesmos durante as atividades diárias e coti-
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dianas. A pontuação da escala é dada em seis
níveis (0 a 6) e precisa ser colhida através de
breve entrevista13 . Pacientes com pontuação
entre 4 e 5 devem ser avaliados por comissões
de Cuidados Paliativos.
A escala de Barthel, traduzida e adapta-
da, avalia a independência do paciente para
atividades básicas de vida: alimentação, ba-
nho, cuidado pessoal, capacidade de se ves-
tir, ritmo intestinal, ritmo urinário, uso do
banheiro, transferência cadeira-cama e vice-
versa, mobilidade e subir escadas (Anexo 3).
Foi desenvolvida para monitorar o desempe-
nho de pacientes internados por um tempo
prolongado, com condições de paralisia antes
e depois do tratamento e para indicar os cui-
dados de saúde necessários. Na reabilitação,
tem sido usado para prever o tempo de inter-
nação, estimar prognósticos, antecipar con-
sequências da alta e como um instrumento
de avaliação16.
Dupreez et al., em 2008, realizou uma ava-
liação entre beneficiários idosos do Medicare
dos Estados Unidos que estavam em hospitais
com diagnóstico de AVEs agudos pelo CID 9.
Ele dividiu os grupos em várias característi-
cas demográficas, como: idade, gênero, raça e
uso de ventilação mecânica e de gastrostomia,
dentre outros. Os resultados mostraram que
havia um número maior de mulheres com ida-
de média de 83 anos, caucasianas, com multi-
morbidades e tempo de hospitalização maior
que 7 dias. Nestes pacientes o uso de ventila-
ção mecânica e de sonda de gastrostomia foi
considerado fator de gravidade específico para
essa população. Metade desses pacientes teve
hospitalização prévia e as comorbidades mais
comuns foram: hipertensão (69%), arritmias
cardíacas (57%), insuficiência cardíaca con-
gestiva (ICC) (41%), distúrbios hidroeletrolíti-
cos (39%), demência (29%), doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) (24%) e diabetes
mellitus não complicada (DM) (22%). Alguns
fatores foram altamente preditores de indica-
ção de hospice, como: idade avançada, sexo
feminino, tempo de hospitalização maior que
3 dias. O uso de ventilação mecânica e de son-
da de gastrostomia diminuíam a indicação de
hospice, já que estes pacientes acabavam mor-
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
rendo no hospital antes de serem transferidos.
Dentre as comorbidades, aqueles com demên-
cia tinham maior chance de serem referidos
para hospices, enquanto aqueles com diabete
mellitus não complicada e doenças valvares
cardíacas diminuíam as chances de hospice.
Vale ressaltar que neste trabalho 52% dos pa-
cientes morreram no hospital.17
Estudos nacionais corroboram esses fa-
tores de risco. Idade mais avançada, sexo fe-
minino, a presença de diabetes e hipertensão
e a perda da consciência foram fatores que
determinaram maior risco de declínio fun-
cional (RSm 3-6). Neste estudo, o modelo de
regressão logística multivariada mostrou que
a perda de consciência associava-se a um ris-
co 30% maior de piora funcional no momen-
to da alta, enquanto cada década a mais de
vida aumentava em 12% este risco e, por fim,
a avaliação funcional ruim à admissão au-
mentava em 22% este risco6. Outro trabalho
recente descreve como os principais fatores
independentes para indicação de Cuidados
Paliativos precoce em pacientes com AVEi
de artéria cerebral média (ACM) recente: a
gravidade da disfagia, idade avançada (>70
anos), infarto de ACM esquerda, valor da
escala NIHSS na admissão (superior a 16),
administração de alteplase® intra-arterial e
impossibilidade de fazer a primeira avaliação
da deglutição18. Várias ferramentas têm sido
estudadas para melhorar a precisão prognós-
tica após AVE, mas nada substituirá a avalia-
ção médica caso a caso e o bom senso19.
PRINCIPAIS SINTOMAS RELACIONADOS
À DOENÇA CEREBROVASCULAR
Uma revisão crítica da literatura em 2012
revelou que muitos pacientes que morreram
após ter um AVE não receberam um contro-
le sintomático ótimo; a equipe que cuidava
desses pacientes não conseguia percebê-los o
suficiente para reduzir os seus danos psico-
lógicos; houve dificuldade, por parte de cui-
dadores informais, de saber notícias sobre as
condições médicas do paciente e a experiên-
cia de cuidar era angustiante para a família
e cuidadores, com assistência insuficiente.
Assim, intervenções de Cuidados Paliativos
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têm um papel no cuidado dos pacientes com
AVE e devem ser sistematicamente forneci-
das com base na necessidade20. Setenta e qua-
tro por cento das mortes por AVE e 54% dos
encaminhamentos para hospices não foram
acompanhados por médicos paliativistas12.
DOR
Dor crônica ocorre em 25% dos pacientes
que sobreviveram a AVE e interfere na rea-
bilitação com prejuízo na qualidade de vida.
Os principais preditores deste sintoma são:
sexo feminino, jovens, alto NIHSS e níveis
elevados de hemoglobina glicada.
Existem quatro síndromes principais re-
lacionadas a dor:
1. As dores centrais (Central Pos Stroke
Pain - CPSP),
2. A dor no ombro hemiplégico (Hemiple-
gic Shoulder Pain - HSP),
3. A espasticidade dolorosa
4. Cefaleias tensionais21
A CPSP é uma síndrome de dor neuro-
pática que aparece semanas ou meses após
o AVE, como uma consequência direta da
lesão, afetando a topografia corresponden-
te22. A prevalência é de 1% a 12% e é mais
prevalente em áreas responsáveis pela sen-
sação de dor ou seu processamento (região
bulbo lateral, região ventroposterior do
tálamo e córtex sensorial)21. A dor pode ser
espontânea ou evocada, contínua ou inter-
mitente. Sensações de alodinia, disestesias
e hiperalgesias são comuns. O tratamento é
desafiador, faltando dados para que ele seja
baseado em evidência. Os tratamentos não
farmacológicos podem ter algum benefício.
Os mais utilizados são estratégias de coping
ou enfrentamento e terapias comportamen-
tais21. Entre os antidepressivos tricíclicos,
a amitriptilina (75mg/dia) é a droga de es-
colha, porém o trabalho que a consagrou
tinha somente 15 pacientes com menos de
75 anos23. Os antidepressivos inibidores da
recaptação de noradrenalina e serotonina
são efetivos para neuropatia periférica do-
lorosa 21. Os analgésicos opioides geralmente
não ajudam este tipo de dor. Em pacientes
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
que não respondem aos medicamentos, a
estimulação magnética transcraneana pode
ter algum benefício 24.
A HSP geralmente se desenvolve sema-
nas a meses após o AVE e sua prevalência
aumenta com o grau de deficiência motora.
O tratamento é baseado em fisioterapia, uso
de gelo, calor, massagem com analgésicos
tópicos e cirurgia que mantém o ombro no
seu local anatômico. Ao contrário da CPSP,
há uma boa recuperação, com melhora após
6 meses na maioria dos casos 22.. A prevenção
é o melhor tratamento para evitar a espasti-
cidade dolorosa, através de fisioterapia, posi-
cionamentos antiespasmódicos e variação de
exercícios motores. Não existe evidencia de
tratamento para a população idosa e os medi-
camentos geralmente usados estão nas listas
de medicamentos inapropriados para ido-
sos25. O uso de injeções locais de toxina botu-
línica pode ser recomendado para pacientes
selecionados em particular para os membros
superiores com melhora da função22.
FADIGA
Tem prevalência acima de 50% e está
relacionada com diminuição da sobrevida
a longo prazo. Tem estreita relação com de-
pressão e incapacidade. É mais frequente em
idosos, mulheres e parece estar relacionada
com a extensão da lesão cerebral. O trata-
mento não farmacológico consiste em dieta,
exercício e uso de tecnologias assistidas. Dro-
gas psicoestimulantes podem ser úteis, mas
devem ser usadas com cautela por poderem
causar eventos vasculares. Modafinil não foi
estudado em idosos e metilfenidato é usado
com tratamento paliativo em fadiga associa-
da a HIV ou câncer, mas não tem boa respos-
ta para a fadiga pós AVE22.
INCONTINÊNCIA
Incontinências fecal e urinária são sub-
diagnosticadas em pacientes pós AVE e são
associadas com aumento da mortalidade,
incapacidade e institucionalizações. Além de
reduzirem significativamente a qualidade de
vida de idosos26. Cerca de 50% dos pacientes
com AVE apresentam incontinência à ad-
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missão, mas o número é reduzido para 20%
e 10% da urinária e fecal, respectivamente,
após 6 meses do evento. São mais prevalentes
com o aumento da idade, gravidade do AVE,
diabetes e outras comorbidades O tratamen-
to consiste em reabilitação e evitar sondas de
Foley para evitar infecções.27
CONVULSÕES PÓS AVE E EPILEPSIA
AVE é a principal causa de convulsão em
idosos. Entre 5% a 12% dos pacientes irão so-
frer uma ou mais convulsões após um AVE.
O risco de desenvolver epilepsia está associa-
do a convulsões que se iniciam após duas se-
manas do AVE, com diminuição importante
da qualidade de vida e aumento do estresse
do cuidador. A diretriz da American Heart
Association (AHA) não recomenda o uso de
anticonvulsivantes preventivos para esses
pacientes27. Os medicamentos mais utiliza-
dos são: a lamotrigina (boa tolerabilidade e
eficácia em idosos), a carbamazepina (baixo
custo, mas alto poder de efeitos colaterais
como hiponatremia) e gabapentina (boa to-
lerabilidade e efetivo também em dor neuro-
pática)28.
DISTÚRBIOS DO SONO
Mais da metade dos pacientes sofrem de
distúrbio do sono, definido por dez a mais
pausas respiratórias (apneias) que duram
mais de 10 segundos por hora. O mais co-
mum é a apneia obstrutiva do sono, que pode
ser causa ou consequência do AVE, já que é
considerada uma causa importante e modi-
ficável de AVE. O tratamento é relacionado
por equipe multidisciplinar, geralmente com
o uso de CPAP22.
DEPRESSÃO
Depressão após AVE afeta 1/3 dos sobre-
viventes de AVE e deve ser reconhecida de
forma precoce, uma vez que impede a reabi-
litação, reduz a qualidade de vida e aumenta
a mortalidade após AVE29. Não se sabe se an-
tidepressivos podem preveni-la. O tratamen-
to farmacológico leva à redução de escalas
depressivas, mas o efeito na função cognitiva
ou melhora funcional são ainda incertos. Mais
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
recentemente, tem sido sugerido que os anti-
depressivos apresentam efeitos diretos sobre
o cérebro melhorando a neuroplasticidade, a
neurogênese e a diferenciação neuronal. Tais
evidências são iniciais e ainda estão sendo in-
vestigadas. Apesar desta incerteza, os medica-
mentos com melhores efeitos são os inibidores
da recaptação seletiva de serotonina30.
OUTRAS CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS
LTNCs são condições de doença ou
agravo à saúde que afetam o sistema nervo-
so central para o resto da vida dos pacientes.
Elas podem ser divididas de acordo com o
início do acometimento e sua evolução.
• Início súbito (p.ex.: AVE, trauma de
medula espinhal)
• Intermitentes (p. ex.: epilepsia)
• Progressivas (p. ex.: esclerose múlti-
pla (EM), doença do neurônio motor
(DNM), doença de Parkinson e outras
doenças neurodegenerativas)
• Condições estáveis com ou sem dege-
neração associada à idade (p. ex.: polio-
mielite ou paralisia cerebral)
Na Inglaterra, desde 2005, houve o in-
centivo à criação de locais específicos para
o tratamento de indivíduos com LTNC, com
atendimento multidisciplinar e com intera-
ção entre as especialidades médicas neuro-
logia, fisiatria e Cuidados Paliativos. O neu-
rologista seria responsável pela investigação
de casos novos, para a prescrição de drogas
modificadoras da doença. O fisiatra acompa-
nha os casos que necessitem de reabilitação.
Os paliativistas cuidam de pacientes com so-
brevida menor que 6 a 12 meses, atuando no
manejo de sintomas, auxiliando no planeja-
mento e suporte de cuidados no fim da vida e
apoio ao luto. Neste local, além do tratamen-
to de quadros agudos, há programas de tra-
tamento para espasticidade, incontinência,
dor, quedas e outras condições específicas
para estes doentes. Além disso, o local é aces-
sível, já que a maioria dos pacientes necessita
de cadeiras de rodas ou órteses. Estabelece-se
um contato próximo da equipe com a família
e os cuidadores (Figura 43.1)31.
380
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O cuidado paliativo destas principais
doenças que acometem idosos será abordado
a seguir.
Figura 43.1 - Interação entre neurologia, reabilitação
e Cuidados Paliativos no manejo de pacientes com
doenças neurológicas crônicas (LTNC)
Manejo ativo
Reabilitação
Neurologia
Diagnóstico
das doenças
Prevenção de
Reabilitação de
declínio cognitivo,
déficits de
Investigação
complicações comunicação e
Tratamentos
a longo prazo condições estáveis
específicos
Controle
de sintomas
Doença
Rapidamente
Reabilitação
Neuropaliativa
Progressiva
Cuidados paliativos
Cuidados e planejamento
no fim da vida
Suporte espiritual
Modificado de Turner- Stokes et Al (31).
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é
uma doença caracterizada por um processo
degenerativo progressivo nos neurônios mo-
tores superiores e inferiores. É a doença do
neurônio motor mais comum no mundo. A
predominância de sintomas do neurônio mo-
tor superior é de melhor prognóstico para os
pacientes. Trata-se de uma doença relativa-
mente rara com incidência variando de 1 a 4
pessoas para cada 100 mil habitantes em cau-
casianos. A etiologia ainda é desconhecida na
grande maioria dos casos. Somente 5-10% dos
pacientes apresentam quadro genético bem
caracterizado. Os sintomas da doença podem
começar com fraqueza em membros progres-
siva ou acometimento da musculatura bulbar.
Geralmente, o prognóstico é bem reservado,
com sobrevida média de 3 anos independente
do tratamento clínico realizado32,33.
Pacientes com ELA costumam permane-
cer conscientes até os últimos dias de vida,
portanto a aplicação dos conceitos relacio-
nados à aquisição de opinião do paciente,
de quanto ele quer continuar com tentativas
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
curativas deve ser obtida enquanto se possa
conversar sobre o assunto, na ausência de
emergências, prevendo terapêuticas fúteis.
Em um levantamento, em pacientes que op-
taram pela traqueostomia, indicada quando
eles apresentavam 32% da capacidade vital
forçada prevista e/ou quando a medida do
volume de ar era menor que 1,3L, houve au-
mento da sobrevida em 12 meses para os pa-
cientes com menos de 60 anos e de 3,5 meses
para aqueles com mais de 60 anos. Todos os
pacientes que foram traqueostomizados fo-
ram acompanhados no domicilio34.
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL
A demência frontotemporal (DFT) carac-
teriza-se por uma relativa seletividade na de-
generação dos lobos frontal e/ ou temporal.
É substancialmente menos comum do que a
doença de Alzheimer (DA), com prevalência
estimada em torno de 15 para cada 100 mil
habitantes para pacientes abaixo dos 65 anos.
Apesar do início da doença ser tipicamente
na sexta década de vida, ela pode acontecer
na terceira década de vida ou nona década
de vida. A prevalência de DFT na população
mais idosa deve muito provavelmente estar
subestimada. Existem três principais síndro-
Anexo 1 - Escala de AVE DO NIH (NIHSS)
ESCALA DE AVE DO NIH (NIHSS)
1a. N
 ível de consciência
0 alerta (se o paciente responder com entusiasmo)
1 sonolento (se o paciente não estiver alerta, mas
obedece ao menor estímulo dado, pergunta ou
responde)
2 estuporoso (se o paciente não estiver alerta, mas
requer repetidos estímulos para atender, ou é
obnubilado e requer forte ou estímulo doloroso para
fazer determinado movimento (não esteriotipado).
3 letárgico (se o paciente responde somente com
reflexo motor ou respostas autonômicas ou é
totalmente insensível)
Escore do Componente 1a: _____________________
1b. Perguntas
Pergunte ao paciente o mês e sua idade. Não dê crédito
parcial. Analise somente a resposta inicial. Não ajude o
paciente com sinais verbais ou não verbais.
Miolo.indd 381
mes na DFT. Quase metade dos casos apre-
sentou a variante comportamental enquanto
que o restante dos pacientes apresentam de-
clínio da linguagem, podendo caracterizar-
se como prejuízo na fluência (afasia progres-
siva não fluente) ou prejuízo na compreensão
das palavras e memória semântica (demência
semântica). Existe grande sobreposição en-
tre estas síndromes, parkinsonismo atípico
e doença do neurônio motor35. Geralmente,
essas variantes apresentam curso clínico rá-
pido, por isso as decisões com o próprio pa-
ciente devem ser tomadas no início do diag-
nóstico.
CONCLUSÃO
É de grande importância o adequado
conhecimento sobre o diagnóstico e evolução
das doenças neurodegenerativas pela equipe
de saúde para que se possa instituir trata-
mentos que melhorem a qualidade de vida do
paciente, incluindo a reabilitação e Cuidados
Paliativos, individualizando as necessidades.
O trabalho em conjunto de diferentes espe-
cialidades médicas e equipe multidisciplinar
é fundamental para a prevenção e tratamento
de incapacidades e de sintomas desagradá-
veis, promovendo bem-estar ao doente.
• 0 respondeu a ambas corretamente
• 1 respondeu a uma corretamente (ou é incapaz
de falar devido a uma entubação endotraqueal ou
disartria)
• 2 respondeu a ambas incorretamente (ou a
pacientes afásicos e estupor que não entende)
Escore do Componente 1b: _____________________
1c. Comandos
Peça ao paciente para abrir e fechar os olhos e para
abrir e fechar a mão (não parética). Substitua outro
comando 1-passo se as mãos não podem ser usadas.
Dê créditos por tentativas de respostas limitadas pela
fraqueza. Deve usar gestos para comunicar.
• 0 obedece a ambos corretamente
• 1 obedece a um corretamente
• 2 ambos incorretamente
Escore do Componente 1c: _____________________
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2. Visão
Apenas teste movimentos horizontais. Use manobras
voluntárias ou reflexivas, mas não use testes calóricos.
• 0 normal
• 1 paralisia parcial da visão (se o contemplar
fixamente é anormal em ambos os olhos mas
melhora com uma manobra oculocefálica, ou é
anormal em apenas um olho)
• 2 divergência forçada (se o paciente tem desvio
forçado ou total contemplar fixamente de ambos os
olhos que não responde a manobra oculocefálica)
Escore do Componente 2: ______
3. Campos visuais
Teste todos os quatro quadrantes por confrontação
(contando os dedos usando 1, 2, ou 5 dedos). Pode usar
ameaça visual se necessário. Duplique a estimulação
simultaneamente para visão e anote a presença
ou ausência de extinção em resposta a questão 13
(negligência).
• 0 nenhuma perda visual (ou cegueira monoocular
sem déficit de campo visual no outro olho)
• 1 hemianopsia parcial (ou quadrantanopsia)
• 2 hemianopsia completa
• 3 hemianopsia bilateral (ou para cegueira, incluindo
cegueira cortical)
Escore do Componente 3: ______________________
4. Paresia facial
Peça ao paciente para sorrir e fechar os olhos. Pode
usar gestos. Pontue simetria da careta para estímulos
dolorosos em pacientes que não podem seguir
comando.
• 0 movimento normal
• 1 paresia secundária (para prega nasolabial
apagada ou sorriso assimétrico)
• 2 paresia parcial (para total ou quase total paralisia
da parte baixa da face)
• 3 paralisia completa (para ausência de movimento
em ambos parte de cima, testa, e parte de baixo da
face)
Escore do Componente 4: ______________________
5,6. Braço motor direito e braço motor esquerdo
Peça ao paciente para estender cada braço
individualmente 45 graus se supino ou 90 graus se
sentado e segurar por 10 segundos completos. Deve
usar gestos.
• 0 nenhuma flutuação
• 1 flutuar (se o braço baixar antes dos 10 segundos,
mas não bater na cama ou outro suporte)
• 2 algum esforço contra a gravidade (se o paciente
levanta o braço mas não pode estendê-lo
completamente, ou se o braço flutua até a cama
outro suporte)
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• 3 nenhum esforço contra a gravidade
• 4 nenhum movimento
• X sem condições de exame (somente se o membro
é amputado ou a junta testada é imobilizada)
Escore do Componente 5: _______________________
Escore do Componente 6: _______________________
7,8. Perna motor direita e perna motor esquerda
Peça ao paciente para estender cada perna
individualmente 30 graus em posição supino e segurar
por 5 segundos completos. Deve usar gestos.
• 0 nenhuma flutuação
• 1 flutuar (se a perna baixar antes dos 5 segundos,
mas não bater na cama ou outro suporte)
• 2 algum esforço contra a gravidade (se o paciente
levanta a perna, mas não pode estendê-la
completamente, ou se a perna flutua até a cama
outro suporte)
• 3 nenhum esforço contra a gravidade
• 4 nenhum movimento
• X sem condições de exame (somente se o membro
é amputado ou a junta testada é inarticulada)
Escore do Componente 7: ______________________
Escore do Componente 8: ______________________
9. Membro ataxia
Teste com os olhos abertos. Peça ao paciente para
executar manobras dedo-nariz-dedo e calcanhar-joelho
bilateralmente. Analise a ataxia somente se presente
sem proporção de fraqueza. Não analise ataxia em
pacientes que não podem compreender comandos ou
que tenham membros paralisados. Em pacientes cegos
teste braços tocando o nariz de posição estendida.
• 0 ausente
• 1 presente em 1 membro
• 2 presente em 2 ou mais membros
• X sem condições de exame (somente se o membro
é amputado ou a junta testada é imobilizada)
Escore do Componente 9: ______________________
10. Sensorial
Teste a sensibilidade usando uma “picada de alfinete”,
pode utilizar estímulos dolorosos se o paciente é
obnubilado ou afásico. Somente analise sensação
perdida que é devido ao derrame cerebral. Teste braços
(não mãos), pernas, tronco e face.
• 0 normal
• 1 perda parcial (se o paciente sente a alfinetada
no lado afetado a um grau inferior que no lado
não afetado ou se o paciente sente o toque, mas
não a alfinetada no lado afetado ou se o paciente
faz movimentos propositadamente ao estímulo
dolorosos)
• 2 perda completa (se o paciente não está sendo
ciente ao toque ou não responde ao estímulo
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)

doloroso (incluindo paciente em coma) ou que tenha
perda sensorial bilateral)
Escore do Componente 10: _____________________
11. Melhor Linguagem
Da escala, peça ao paciente para descrever o que
está acontecendo na figura, dar nome aos itens e ler
as palavras e frases. Se o paciente tem perda visual,
coloque os objetos em suas mãos e peça ao paciente
para identificá-los. Peça ao paciente entubado ou
disártrico para escrever. Também use informação sobre
função de linguagem obtida em outras partes do exame.
• 0 nenhuma afasia
• 1 leve a moderada afasia (se o paciente é capaz de
comunicar algo apesar de algumas anormalidades
em fluência, nomeação, repetição ou obedecer a
comandos)
• 2 afasia severa (se a comunicação é fragmentada e
requer muita interferência do paciente, perguntando
e adivinhando)
• 3 mudo (ou tem afasia global, ou está em coma)
Escore do Componente 11: ____________________
12. Disartria
Peça ao paciente para ler as palavras e frases do
questionário.
• 0 articulação normal
• 1 leve a moderada disartria [se o paciente pronuncia
indistintamente qualquer palavra, mas pode ser
entendido (mesmo com alguma dificuldade)]
• 2 incompreensível ou pior [se a fala está tão
inarticulável que seja incompreensível (na ausência
de ou sem proporção para qualquer afasia) ou é
mudo devido a uma anartria]
• X sem condições de exame (somente se o paciente
é entubado ou tem qualquer outra barreira física
para falar)
Escore do Componente 12: ____________________
13. Negligência/Desatenção
Negligência é somente analisada se presente e então
nunca é intestável.
• 0 nenhuma negligência (para qualquer paciente que
pareça atender em ambos os lados, mesmo que
afásico)
• 1 negligência parcial [se o paciente tem meia
desatenção ou extinção ao estímulo simultâneo
bilateral a uma das seguintes modalidades: visual,
espacial, tátil, audível, pessoal (incluindo negação
da doença ou anosognosia)]
• 2 negligência completa (se o paciente tem semi-
atenção a mais de uma modalidade, não reconhece
sua própria mão, ou se orienta somente de um lado
do espaço)
Escore do Componente 13: _____________________
Escore total da escala NIH Stroke (0-42): __________
Escore do Componente 13: _____________________
Escore total da escala NIH Stroke (0-42): __________

Anexo 2
Escala de Rankin modificada

Escore Classificação Descrição

0 Assintomático Regressão dos sintomas

1 Sintomas leves Capaz de realizar suas tarefas e atividades habituais prévias

Incapaz de realizar todas as suas atividades habituais prévias,

2 Incapacidade leve
mas capaz de realizar suas necessidades habituais sem ajuda
Requer alguma ajuda para realizar suas atividades,
3 Incapacidade moderada
mas é capaz de andar sem ajuda

4 Incapacidade moderada a grave Incapaz de andar e de realizar suas atividades sem ajuda

Limitado a cama, incontinente, requer cuidados de enfermagem

5 Incapacidade grave
e atenção constantes

6 Óbito

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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
Anexo 3 - Escala de Barthel
Avaliação do grau de independência nas atividades da vida diária
1) Como você realiza as suas refeições?
( ) 10 Independente. Capaz de comer por si só em
tempo razoável. A comida pode ser cozida ou
servida por outra pessoa.
( ) 5 Necessita de ajuda para se cortar a carne,
passar a manteiga, porém é capaz de comer
sozinho.
( ) 0 Dependente. Necessita ser alimentado por outra
pessoa.
2) Como você toma seu banho?
( ) 5 Independente. Capaz de se lavar inteiro , de
entrar e sair do banho sem ajuda e de fazê-lo
sem que outra pessoa supervisione.
( ) 0 Dependente. Necessita de algum tipo de ajuda
ou supervisão.
3) Como você se veste? (Parte superior e inferior do
corpo)
( ) 10 Independente. Capaz de vestir- se e despir-se
sem ajuda.
( ) 5 Necessita ajuda. Realiza todas as atividades
pessoais sem ajuda mais da metade das tarefas
em tempo razoável.
( ) 0 Dependente. Necessita de alguma ajuda.
4) Como você realiza seus asseios?
( ) 5 Independente. Realiza todas as atividades
pessoais sem nenhuma ajuda; os componentes
necessários podem ser providos por alguma
pessoa.
( ) 0 Dependente. Necessita alguma ajuda.
5) Como é sua evacuação?
( ) 10 Continente. Não apresenta episódios de
incontinência.
( ) 5 Acidente ocasional. Menos de uma vez por
semana necessita de ajuda para colocar
enemas ou supositórios.
( ) 0 Incontinente. Mais de um episódio semanal.
6) Como é sua micção. Como você a realiza?
( ) 10 Continente. Não apresenta episódios. Capaz de
utilizar qualquer dispositivo por si só (sonda,
urinol, garrafa).
( ) 5 Acidente ocasional. Apresenta no máximo
um episódio em 24 horas e requer ajuda
para a manipulação de sondas ou de outros
dispositivos.
( ) 0 Incontinente. Mais de um episódio em 24 horas.
384
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7) Como você vai ao banheiro?
( ) 10 Independente. Entra e sai sozinho e não
necessita de ajuda por parte de outra pessoa.
( ) 5 Necessita ajuda. Capaz de mover-se com uma
pequena ajuda; é capaz de usar o banheiro.
Pode limpar-se sozinho.
( ) 0 Dependente. Incapaz de ter acesso a ele ou de
utilizá-lo sem ajuda maior.
8) Como você realiza as suas transferências (cama,
poltrona, cadeira de rodas)?
( ) 15 Independente. Não requer ajuda para sentar-se
ou levantar-se de uma cadeira nem para entrar
ou sair da cama.
( ) 10 Mínima ajuda. Incluindo uma supervisão ou uma
pequena ajuda física.
( ) 5 Grande ajuda. Precisa de uma pessoa forte e
treinada.
( ) 0 Dependente. Necessita um apoio ou ser
levantado por duas pessoas. É incapaz de
permanecer sentado.
9) Como você realiza a deambulação (locomoção,
caminhar) ?
( ) 15 Independente. Pode andar 50 metros ou seu
equivalente em casa sem ajuda ou supervisão.
Pode utilizar qualquer ajuda mecânica exceto
andador. Se utilizar uma prótese, pode colocar a
prótese nela e tirar sozinha.
( ) 10 Necessita ajuda. Necessita supervisão ou uma
pequena ajuda por parte de outra pessoa ou
utiliza andador.
10) Como você realiza a subida e descida de escadas?
( ) 10 Independente. Capaz de subir e descer um piso
sem ajuda ou supervisão de outra pessoa.
( ) 5 Necessita ajuda. Necessita ajuda e supervisão.
( ) 0 Dependente. É incapaz de subir e descer
degraus.
Valores:
Severa: < 45 pontos
Grave: 45 – 49 pontos
Moderada: 60 – 80 pontos
Leve: 80 – 100 pontos
Pontuação total: ________________________________
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 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)

de stroke incidence and early case fatality

REFERÊNCIAS reported in 56 population-based studies: a
1. SCHMIDT MI, DUNCAN BB, AZEVEDO
systematic review. Lancet neurology. 2009.
E SILVA G, MENEZES AM, MONTEI-
8(4):355-69. Epub 2009/02/24.
RO CA, BARRETO SM, ET AL. Chronic
10. CONNOLLY ES, JR., RABINSTEIN AA,
non-communicable diseases in Brazil: bur-
CARHUAPOMA JR, DERDEYN CP,
den and current challenges. Lancet. 2011.
DION J, HIGASHIDA RT, ET AL. Guide-
377(9781). 1949-61. Epub 2011/05/13.
lines for the management of aneurysmal
2. SAÚDE. Md. Doenças Crônicas Não Trans-
subarachnoid hemorrhage: a guideline for
missíveis. 2011. Disponível em: http://por-
healthcare professionals from the Ameri-
tal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/
can Heart Association/american Stroke
visualizar_texto.cfm?idtxt=31877.
Association. Stroke; a journal of cerebral
3. STRATEGIES. NSFA. NSF for long-term
circulation. 2012. 43(6):1711-37. Epub
conditions (including long-term neurologi-
2012/05/05.
cal conditions). 2012. Disponível em: http://
11. 
Saúde Md. 2011. Disponível em: http://
www.nhs.uk/NHSEngland/NSF/Pages/
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
Longtermconditions.aspx.
consulta_publica_AVC.pdf.
4. LIEBESKIND DS. Case fatality rates after
12. HOLLOWAY RG, LADWIG S, ROBB J,
hospital admission for stroke. Definition of
KELLY A, NIELSEN E, QUILL TE. Pal-
stroke defines stroke mortality. BMJ. 2003.
liative care consultations in hospitalized
26(7398):1085-6. Epub 2003/05/17.
stroke patients. Journal of palliative medi-
5. LAVADOS PM, HENNIS AJ, FERNANDES
cine. 2010. 13(4):407-12. Epub 2010/04/14.
JG, MEDINA MT, LEGETIC B, HOPPE A,
13. CANEDA MAGD, FERNANDES JG,
ET AL. Stroke epidemiology, prevention,
ALMEIDA AGD, MUGNOL FE. Confia-
and management strategies at a regional
bilidade de escalas de comprometimento
level: Latin America and the Caribbean.
neurológico em pacientes com acidente
Lancet neurology. 2007. 6(4):362-72. Epub
vascular cerebral. Arquivos de Neuro-Psi-
2007/03/17.
quiatria. 2006. 64:690-7.
6. DE CARVALHO JJ, ALVES MB, VIANA
14.
FRANKEL MR, MORGENSTERN LB,
GA, MACHADO CB, DOS SANTOS BF,
KWIATKOWSKI T, LU M, TILLEY BC,
KANAMURA AH, ET AL. Stroke epi-
BRODERICK JP, ET AL. Predicting prog-
demiology, patterns of management, and
nosis after stroke: a placebo group analysis
outcomes in Fortaleza, Brazil: a hospital
from the National Institute of Neurolo-
-based multicenter prospective study. Stro-
gical Disorders and Stroke rt-PA Stroke
ke; a journal of cerebral circulation. 2011.
Trial. Neurology. 2000. 55(7):952-9. Epub
42(12):3341-6. Epub 2011/11/05.
2000/11/04.
7. 
ADAMS HP, JR., BENDIXEN BH,
15.BANKS JL, MAROTTA CA. Outcomes
KAPPELLE LJ, BILLER J, LOVE BB, GOR-
validity and reliability of the modified
DON DL, ET AL. Classification of subtype
Rankin scale: implications for stroke cli-
of acute ischemic stroke. Definitions for use
nical trials: a literature review and synthe-
in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial
sis. Stroke; a journal of cerebral circula-
of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.
tion. 2007. 38(3):1091-6. Epub 2007/02/03.
Stroke; a journal of cerebral circulation.
16. MINOSSO JSM, AMENDOLA F, ALVA-
1993. 24(1):35-41. Epub 1993/01/01.
RENGA MRM, OLIVEIRA MADC. Vali-
8. K IM D, LEE SH, JOON KIM B, JUNG KH,
dação, no Brasil, do Índice de Barthel em
YU KH, LEE BC, ET AL. Secondary pre-
idosos atendidos em ambulatórios. Acta
vention by stroke subtype: a nationwide fol-
Paulista de Enfermagem. 2010. 23:218-23.
low-up study in 46 108 patients after acute
17. 
DUPREEZ AE, SMITH MA, LIOU JI,
ischaemic stroke. European heart journal.
FRYTAK JR, FINCH MD, CLEARY JF,
2013. 34(35):2760-7. Epub 2013/06/05.
ET AL. Predictors of hospice utilization
9. FEIGIN VL, LAWES CM, BENNETT DA,
among acute stroke patients who died
BARKER-COLLO SL, PARAG V. Worldwi-
within thirty days. Journal of palliati-

385

Miolo.indd 385 17/04/2014 14:11:44

 Capítulo 43 - Cuidados paliativos em doenças neurológicas em idosos (não Demência de Alzheimer e não Parkinson)
ve medicine. 2008. 11(9):1249-57. Epub
2008/11/22.
18. SAN LUIS CO, STAFF I, FORTUNATO
GJ, MCCULLOUGH LD. Dysphagia as
a predictor of outcome and transition to
palliative care among middle cerebral ar-
tery ischemic stroke patients. BMC pallia-
tive care. 2013. 12(1):21. Epub 2013/05/15.
19. TEALE E, YOUNG J, DENNIS M, SHEL-
DON T. Predicting patient-reported stro-
ke outcomes: a validation of the six sim-
ple variable prognostic model. Cerebro-
vascular diseases extra. 2013. 3(1):97-102.
Epub 2013/07/31.
20. BURTON CR, PAYNE S. Integrating pal-
liative care within acute stroke services:
developing a programme theory of patient
and family needs, preferences and staff
perspectives. BMC palliative care. 2012.
11:22. Epub 2012/11/13.
21. 
K LIT H, FINNERUP NB, JENSEN TS.
Central post-stroke pain: clinical charac-
teristics, pathophysiology, and manage-
ment. Lancet neurology. 2009. 8(9):857-68.
Epub 2009/08/15.
22. CREUTZFELDT CJ, HOLLOWAY RG,
WALKER M. Symptomatic and palliative
care for stroke survivors. Journal of gene-
ral internal medicine. 2012. 27(7):853-60.
Epub 2012/01/20.
23. LEIJON G, BOIVIE J. Central post-stroke
pain - a controlled trial of amitriptyline
and carbamazepine. Pain. 1989. 36(1):27-
36. Epub 1989/01/01.
24. KUMAR B, KALITA J, KUMAR G, MIS-
RA UK. Central poststroke pain: a review
of pathophysiology and treatment. Anes-
thesia and analgesia. 2009. 108(5):1645-57.
Epub 2009/04/18.
25. American Geriatrics Society updated
Beers Criteria for potentially inappropria-
te medication use in older adults. Journal
of the American Geriatrics Society. 2012.
60(4):616-31. Epub 2012/03/02.
26. PERCHON LFG, PINTARELLI VL, BE-
ZERRA E, THIEL M, DAMBROS M.
Quality of life in elderly men with aging
symptoms and lower urinary tract symp-
toms (LUTS). Neurourology and Urody-
namics. 2011. 30(4):515-9.
386
Miolo.indd 386
27. NAKAYAMA H, JORGENSEN HS, PE-
DERSEN PM, RAASCHOU HO, OLSEN
TS. Prevalence and risk factors of inconti-
nence after stroke. The Copenhagen Stroke
Study. Stroke; a journal of cerebral circula-
tion. 1997. 28(1):58-62. Epub 1997/01/01.
28. RYVLIN P, MONTAVONT A,
NIGHOGHOSSIAN N. Optimizing the-
rapy of seizures in stroke patients. Neu-
rology. 2006. 67(12 Suppl 4):S3-9. Epub
2006/12/28.
29. HACKETT ML, ANDERSON CS, HOU-
SE A, XIA J. Interventions for treating
depression after stroke. The Cochrane
database of systematic reviews. 2008.
(4):CD003437. Epub 2008/10/10.
30. CHOLLET F, TARDY J, ALBUCHER JF,
THALAMAS C, BERARD E, LAMY C,
ET AL. Fluoxetine for motor recovery
after acute ischaemic stroke (FLAME): a
randomised placebo-controlled trial. Lan-
cet neurology. 2011. 10(2):123-30. Epub
2011/01/11.
31. TURNER-STOKES L, SYKES N, SILBER
E. Long-term neurological conditions:
management at the interface between
neurology, rehabilitation and palliative
care. Clin Med. 2008. 8(2):186-91. Epub
2008/05/16.
32. GORDON PH. Amyotrophic Lateral Scle-
rosis: An update for 2013 Clinical Featu-
res, Pathophysiology, Management and
Therapeutic Trials. Aging and disease.
2013. 4(5):295-310. Epub 2013/10/15.
33. SCALFARI A, KNAPPERTZ V, CUTTER
G, GOODIN DS, ASHTON R, EBERS GC.
Mortality in patients with multiple sclero-
sis. Neurology. 2013. 81(2):184-92. Epub
2013/07/10.
34. SPATARO R, BONO V, MARCHESE S,
LA BELLA V. Tracheostomy mechanical
ventilation in patients with amyotrophic
lateral sclerosis: clinical features and sur-
vival analysis. Journal of the neurologi-
cal sciences. 2012. 323(1-2):66-70. Epub
2012/09/20.
35. WARREN JD, ROHRER JD, ROSSOR
MN. Clinical review. Frontotemporal
dementia. BMJ. 2013. 347:f4827. Epub
2013/08/08.
17/04/2014 14:11:44
 Cuidados Paliativos
em Hematologia
“Algumas neoplasias são quase
sempre curáveis, outras são
habitualmente incuráveis mas
a maioria está entre as duas
possibilidades.”
As neoplasias hematológicas apresentam
características singulares quando compara-
das a “tumores sólidos” ou neoplasias de ori-
gem epitelial. Manifestações clínicas, proba-
bilidade de cura e intensidade do tratamento,
rotinas de cuidado são extremamente pecu-
liares. Conceitos habitualmente utilizados na
oncologia clínica não podem ser extendidos
para neoplasias hematológicas.1
Neste contexto, o estabelecimento da
atenção voltada para o paciente sem possi-
bilidade de cura é também peculiar e com
desafios específicos. Para discutir este tema
alguns conceitos sobre o tratamento oncoló-
gicos em hematologia devem ser abordados:
Maior possibilidade de cura
Uma das primeiras particularidades de
neoplasias hematológicas é a maior possi-
bilidade de remissão completa prolongada,
o que também pode ser chamado de cura.
Pacientes idosos com leucemia aguda po-
Miolo.indd 387
44
CAPÍTULO
Thiago Xavier Carneiro
dem responder muito bem ao tratamento
sistêmico e obter cura. A presença de lesões
disseminadas com acometimento de diver-
sos órgãos que habitualmente significam
incurabilidade ou irressecabilidade para
tumores sólidos não impedem tratamen-
to curativo em pacientes com linfomas de
bom prognóstico. Fatores prognósticos em
hematologia envolvem exames específicos
como citogenética e marcadores molecu-
lares. Através de ferramentas laboratoriais
e escores clínicos o risco da doença e uma
estimativa de prognóstico é estabelecida
ao diagnóstico. No entanto, a cura ainda é
uma possibilidade, mesmo quando a doença
apresenta alto risco e mesmo quando não há
resposta a linhas iniciais de tratamento.2
Maior possibilidade de
remissões duradouras
Alguns linfomas indolentes ou o mie-
loma múltiplo avançados não podem ser
curados. No entanto, tratamentos disponíveis
possibilitam remissão completa da doença, a
ponto desta não ser detectável por exames
laboratoriais ou de imagem. Enquanto na
oncologia clínica quimioterapia comumente
visa redução ou estabilidade das lesões
17/04/2014 14:11:44
 Capítulo 44 - Cuidados Paliativos em Hematologia
tumorais, a remissão completa da doença é
frequente na hematologia. Neste momento,
o paciente não apresenta qualquer mani­
festação da doença e consegue ter qualidade
de vida normal. Estes períodos de remissão
são variáveis, mas podem durar até décadas.
Quando há refratariedade à quimioterapia
ou recaída, ainda há possibilidade de trata-
mento agressivo com novos períodos de re-
missão prolongada.3
Necessidade de quimioterapia
mais agressiva
Com o intuito de atingir resultados satis-
fatórios como os mencionados, a intensidade
do tratamento quimioterápico para neopla-
sias hematológicas é incomparável dentro
da oncologia. O tratamento curativo está,
portanto, diretamente vinculado a quimio-
terapia agressiva. O sofrimento decorrente
do tratamento hematológico se manifesta
através de náuseas, mucosite, anorexia, ne-
cessidade de muitas medicações, internações
prolongadas e o mais variado espectro de in-
tercorrências infecciosas.4
Mortalidade relacionada ao tratamento
A toxicidade relacionada ao tratamento
com intenção curativa tem sua manifesta-
ção extrema na morte do paciente em de-
corrência de alguma intercorrência clínica.
Não é incomum que pacientes em remissão
completa da neoplasia evoluam a óbito du-
rante quimioterapias com finalidade de in-
tensificar o tratamento. É importante res-
saltar esta peculiaridade de pacientes on-
cohematológicos: frequentemente a morte
Tabela 44.1 - Sobrevida de pacientes oncohematológicos quando refratários ao tratamento habitual
Mediana sobrevida
Doença
livre de progressão
Leucemia Aguda (não candidato
Inexistente
a tratamento curativo)
Linfomas 2,8 meses
Mieloma Múltiplo 5 meses
388
Miolo.indd 388
ocorre devido infecções e toxicidade, de
maneira súbita, e não por evolução lenta da
neoplasia. A possibilidade de morte duran-
te o tratamento deve ser sempre menciona-
da, mesmo em doenças de bom prognósti-
co, se quimioterapia de alta intensidade for
utilizada. 5
Existem, portanto, três grupos de pacien-
tes no que diz respeito ao desfecho em on-
cologia e a distinção entre eles é ainda mais
clara na hematologia. O primeiro grupo pos-
sui pacientes jovens e ativos que deverão ser
tratados com quimioterapia agressiva para
atingir a cura. Nestes pacientes o cuidado
paliativo não tem lugar e as dificuldades
do tratamento são superadas pela obten-
ção da cura. No outro extremo, um grupo
possui pacientes idosos ou dependentes que
não podem receber tratamento curativo, ou
possuem doença conhecidamente incurável.
Esse grupo receberá quimioterapia paliativa
e Cuidados Paliativos são o alicerce do trata-
mento.4 (Tabela 44.1)
Na hematologia, a imensa maioria dos pa-
cientes está em um terceiro grupo, localizado
entre estes dois primeiros, no qual o desfe-
cho final não é tão claro quando iniciamos o
tratamento. Neste grupo, apesar da intenção
curativa do planejamento terapêutico, com
maior frequencia o desfecho final é a morte
precoce. Portanto, Cuidados Paliativos não
podem ser negligenciados.
Dentro deste contexto, a implementação
de Cuidados Paliativos em hematologia en-
contra um importante desafio: o momento
adequado de início. Enquanto a morte é um
assunto que deve ser abordado desde o iní-
Mediana de Desfecho
sobrevida global em 1 ano
Todos mortos
3 meses
em 1 ano
6,4 meses para
65% mortos
linfomas agressivos
9 meses 60% mortos
17/04/2014 14:11:44

cio em neoplasias sabidamente incuráveis,
a esperança de cura e remissão prolongada
que existe na hematologia leva o médico a
frequentemente não abordar o assunto com
o paciente e a família. Mesmo quando o faz,
o grau de expectativa da família comumente
não é ajustado e a possibilidade de cura pre-
valece enquanto há negação da chance do
óbito. Esses fatores fazem da morte na hema-
tologia um evento inadequadamente súbito
que poderia ter sido melhor abordado com
cuidados específicos.6
O pensamento paliativo em hematologia,
por culpa de diversos fatores, é esquecido.
Exatamente em uma especialidade que lida
rotineiramente com a morte. O crescimento
dos Cuidados Paliativos e a presença de mé-
dicos atentos para o suporte no fim da vida
pode transformar uma especialidade conhe-
cida pela dor e pelo sofrimento. A presença
de equipes especializadas facilitaria estes
processos nos serviços de oncohematologia,
com cuidado multiprofissional guiado por
decisões oncológicas definitivas feitas pelo
médico hematologista.7
LEUCEMIAS AGUDAS
O diagnóstico de leucemia aguda é um
dos mais dramáticos da medicina. É feito de
maneira súbita, pode ocorrer em qualquer
faixa etária e determina um desfecho que
vai desde a cura, com uma vida normal, sem
sequelas, até a morte precoce. O tratamento
é intensivo, deve ser iniciado imediatamen-
te, requer internação hospitalar prolongada
e está associado a muitos efeitos colaterais.
Diferente de outras neoplasias é impossível
precisar tempo de vida, pois a morte fre-
quentemente é súbita e relacionada ao tra-
tamento.2
Pacientes com leucemia mielóide aguda
terão seu risco estratificado conforme exa-
mes ao diagnóstico. A chance de cura des-
tes pacientes de um modo geral é de 40%.
Em pacientes jovens e de bom prognóstico,
a chance de cura pode chegar até 70%. Em
pacientes idosos ou de mau prognóstico, a
probabilidade cai para 10%. Pacientes com
Miolo.indd 389
Capítulo 44 - Cuidados Paliativos em Hematologia
leucemia linfoblástica aguda possuem uma
estratificação de risco e esquemas de trata-
mento ainda mais complexos, mas em pa-
cientes jovens e de bom prognóstico a sobre-
vida livre de doença em 5 anos pode também
chegar a 60%.8
O tratamento destas doenças frequen-
temente envolve quimioterapia agressiva
e transplante de medula óssea. Índices de
mortalidade relacionada ao tratamento po-
dem ser muito elevados, fazendo da quimio-
terapia paliativa uma opção para pacientes
idosos ou com muitas comorbidades. No
entanto, com a evolução do suporte clínico
no passar dos anos, os tratamentos curativos
puderam ser oferecidos para um grupo cada
vez maior de pacientes. Hoje, quimioterapia
com transplante de medula óssea podem ser
realizados até mesmo em pacientes com mais
de 80 anos.9
Intercorrências infecciosas são tratadas
agressivamente e mesmo quando muito gra-
ves, o suporte não pode ser diminuído, já que
existe possibilidade de cura da doença.10
Quando o câncer se torna refratário a
várias linhas de quimioterapia, o prognós-
tico se torna muito ruim. A suspensão do
suporte clínico agressivo deve ser discutida
com a família neste momento, mas a deci-
são é muito difícil, visto que os pacientes
podem estar clinicamente muito bem e a
chance de cura nunca passa a ser inexisten-
te. Idade, vontade do paciente e da família,
além de performance status do pacien-
te, são fatores que devem ser considerados.
No fim, a instituição de tratamento não
curativo é uma decisão a ser adotada pelo
hematologista e a família. Neste momento
a quimioterapia tem menor intensidade e o
suporte transfusional é rotineiro. A falência
medular com anemia, neutropenia e plaque-
topenia acentua-se progressivamente. Inter-
corrências infecciosas ocorrerão com maior
frequência e maior gravidade e devem ser
tratadas até que o status performance não
seja mais adequado. A partir deste momen-
to, deve-se discutir quando o suporte passa
a ser apenas uma terapia fútil.7 (Tabela 44.2)
389
17/04/2014 14:11:44
 Capítulo 44 - Cuidados Paliativos em Hematologia
Tabela 44.2 - Terapias de suporte possivelmente
fúteis que devem ser discutidas em
oncohematologia no fim da vida
Transfusão de concentrado de hemácias
Transfusão de plaquetas
Hidratação venosa
Antibioticoterapia profilática ou em tratamento
Medicamentos alto custo (voriconazol, anfotericina
lipossomal, fator VIIr)
Exames laboratoriais de rotina
LINFOMAS
Nunca é demais ressaltar que o termo
linfoma designa uma ampla gama de doen-
ças com características muito diferentes. A
história natural destas doenças também é
extremamente distinta. Serão descritos os
principais tipos.
O linfoma de Hodgkin é o protótipo dos
linfomas de bom prognóstico. Mesmo quan-
do a doença está disseminada e com com-
prometimento de vários órgãos, a cura ainda
tem grandes chances de ser obtida. Aliás, o
conceito de metástase não se aplica na hema-
tologia, visto que as doenças são sempre con-
sideradas de acometimento sistêmico, apesar
de, ocasionalmente, o tratamento local poder
ser utilizado. Mesmo pacientes com doen-
ça disseminda e fatores de pior prognóstico
possuem chance de cura de até 50%. O tra-
tamento é ambulatorial e de leve intensida-
de. Não resposta ao tratamento não exclui a
chance de cura e mesmo com quimioterapia
de segunda linha e transplante de medula
óssea, remissões prolongadas ou cura podem
ser obtidos. É incomum um paciente com lin-
foma de Hodgkin ser tratado com estratégia
paliativa exclusiva. Tratamento não curativo
só deve ser discutido muito tardiamente nes-
ta doença, quando há falência a muitas linhas
de quimioterapia, após inclusive transplante
de medula óssea.11
O linfoma não Hodgkin difuso de gran-
des células B é o protótipo dos linfomas
agressivos. Seu tratamento deve ser rápido
e o objetivo deve ser a remissão completa da
doença. Aproximadamente 50% dos pacien-
tes ainda estarão livres da doença em 5 anos
390
Miolo.indd 390
após o fim do tratamento, sendo que a maior
parte destes pacientes nunca terá uma recaí-
da. Mesmo quando há recaída, possibilidade
de tratamento agressivo com bons resulta-
dos pode ser obtida. Novamente, Cuidados
Paliativos devem predominar quando várias
linhas de tratamento são ineficazes. Quimio-
terapia paliativa é, então, iniciada e Cuidados
Paliativos devem orientar a maioria das deci-
sões clínicas.12
O linfoma não Hodgkin folicular é o
protótipo dos linfomas indolentes. Estes
linfomas não podem ser curados com qui-
mioterapia, no entanto, em casos extremos
o transplante de medula óssea pode atingir
este objetivo. Como o transplante é extrema-
mente agressivo e arriscado, quimioterapia
com anticorpo monoclonal deve ser utliliza-
da. Esta estratégia confere remissão prolon-
gada, podendo a recaída ocorrer apenas mui-
tos anos após o primeiro tratamento. Mesmo
quando há recaída, novo tratamento pode
resultar em muitos outros anos de remissão.
Pacientes com respostas parciais e assinto-
máticos com menor carga tumoral podem
não precisar de tratamento em linfomas in-
dolentes e podem permanecer anos com a
doença estável, apenas com observação clíni-
ca. Por este motivo, Cuidados Paliativos não
são mencionados em um primeiro momento.
Alguns pacientes terão doença de comporta-
mento agressivo e pouco responsiva a diver-
sas linhas de quimioterapia. O transplante de
medula deve ser considerado, pois pode ser
uma opção de cura. Quando há doença re-
fratária a diversas linhas e perda progressiva
de performance status, Cuidados Paliativos
devem predominar. Em linfomas, sintomas
do fim da vida incluem sintomas constitucio-
nais, efeito de massa de linfonodos e falência
medular por infiltração de doença ou toxici-
dade da quimioterapia.3
MIELOMA MÚLTIPLO
O mieloma múltiplo é uma doença com
diversas particularidades dentro da hema-
tologia, com características bem específicas.
Inicialmente, o paciente deve ser informa-
do que a doença não possui cura. Portanto,
17/04/2014 14:11:44

Cuidados Paliativos passam a ter um papel
importante em estágios mais precoces da
doença.13
De acordo com exames laboratoriais es-
pecíficos o prognóstico do paciente pode
ser estimado ao diagnóstico. Usualmente,
o paciente responderá a primeira linha de
quimioterapia e permanecerá em remissão
por anos, com adequada qualidade de vida.
O transplante de medula óssea deve ser con-
siderado como estratégia de primeira linha,
pois aumenta o tempo de remissão. A recaída
irá ocorrer com intervalo variável conforme
as características biológicas da neoplasia.
Quando a doença voltar a apresentar ativida-
de clínica ou laboratorial, quimioterapia de
segunda linha deve ser iniciada. O tempo e o
grau de resposta ao tratamento são progres-
sivamente menores. No fim da vida, a insu-
ficiência medular predispõe a infecções e o
suporte transfusional pode ser necessário. A
doença renal também pode estar presente e
a discussão sobre a realização ou não de he-
modiálise deve ser abordada com a família e
o paciente.13
O tratmento da dor é um tema de parti-
cular importância em pacientes com mielo-
ma múltiplo. Virtualmente todos os pacientes
terão dor no curso da doença. A dor pode ter
origem neuropática decorrente do tratamen-
to ou compressão medular e origem somática
devido a fraturas patológicas que se tornam
disseminadas com a evolução da neoplasia.
Habitualmente estas fraturas são responsá-
veis pela limitação física acentuada destes
pacientes. O manejo da dor é abordado em
capítulo específico deste livro. O uso de an-
tiinflamatórios deve ser evitado no mieloma
múltiplo, pelo risco de exacerbação da insu-
ficiência renal. Avaliação em conjunto com
equipe de ortopedia pode ser necessária para
o tratamento de dor persistente e intratá-
vel, principalmente lombar. Neste contexto
vertebroplastia e cifoplastia podem ser rea-
lizadas com técnicas pouco invasivas. A ra-
dioterapia também pode ser utilizada para
controle de lesões líticas sintomáticas, sendo
recomendado utilização de doses únicas de 8
Gy, com boa resposta temporária. Na fase fi-
Miolo.indd 391
Capítulo 44 - Cuidados Paliativos em Hematologia
nal de vida, o paciente com mieloma múltiplo
pode exigir da equipe uma ampla gama de
cuidados para controle da dor e do sofri-
mento decorrentes principalmente da grave
doença óssea associada.14
REFERÊNCIAS
1. CHENG BHW, SHAM MMK, CHAN KY,
LI CW, AU HY. Intensive Palliative Care for
Patients With Hematological Cancer Dying
in Hospice: Analysis of the Level of Medical
Care in the Final Week of Life. Am. J. Hosp.
Palliat. Care. 2013.
2. FERRARA F, SCHIFFER C A. Acute mye-
loid leukaemia in adults. Lancet. 2013.
381(9865):484–95.
3. FEDERICO M, BELLEI M, MARCHESEL-
LI L, LUMINARI S, LOPEZ-GUILLERMO
A, VITOLO U, ET AL. Follicular lympho-
ma international prognostic index 2: a new
prognostic index for follicular lymphoma
developed by the international follicular
lymphoma prognostic factor project. J.
Clin. Oncol. 2009. 20;27(27):4555–62.
4. ESTEY EH. Acute myeloid leukemia: 2013
update on risk-stratification and manage-
ment. Am. J. Hematol. 2013. 88(4):318–27.
5. R AM R, WOLACH O, VIDAL L, GAF-
TER-GVILI A, SHPILBERG O, RAANANI
P. Adolescents and young adults with acute
lymphoblastic leukemia have a better out-
come when treated with pediatric-inspired
regimens: systematic review and meta-a-
nalysis. Am. J. Hematol. 2012. 87(5):472–8.
6. MCGRATH P. Qualitative findings on the
experience of end-of-life care for hemato-
logical malignancies. Am. J. Hosp. Palliat.
Med. 2002. 1;19(2):103–11.
7. 
SEXAUER A, CHENG MJ, KNIGHT L,
RILEY AW, KING L, SMITH TJ. Patter-
ns of Hospice Use in Patients Dying from
Hematologic Malignancies. J. Palliat. Med.
2014. 17(2):1–5.
8.MULLIGHAN CG. The molecular genetic
makeup of acute lymphoblastic leukemia.
Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Pro-
gram. 2012. 2012:389–96.
9. 
GARDIN C, TURLURE P, FAGOT T,
THOMAS X, TERRE C, CONTENTIN N,
ET AL. Postremission treatment of elderly
patients with acute myeloid leukemia in
391
17/04/2014 14:11:44
 Capítulo 44 - Cuidados Paliativos em Hematologia
first complete remission after intensive in-
duction chemotherapy: results of the multi-
center randomized Acute Leukemia French
Association (ALFA) 9803 trial. Blood. 2007.
109(12):5129–35.
10. SARKOZY C, GARDIN C. Outcome of ol-
der patients with acute myeloid leukemia
(AML) in first relapse. Am. J. 2013. 1–28.
11. ANSELL SM. Hodgkin lymphoma: 2012
update on diagnosis, risk-stratification,
and management. Am. J. Hematol. 2012.
87(12):1096–103.
12. LINDENMEYER LP, HEGELE V, CA-
REGNATO JP, WUST D, GRAZZIOTIN
L, STOLL P. Follow-up of patients recei-
392
Miolo.indd 392
ving rituximab for diffuse large B cell
lymphoma: an overview of systematic
reviews. Ann. Hematol. 2013. (11):1451–9.
13. SNOWDEN J A, AHMEDZAI SH, ASH-
CROFT J, D’SA S, LITTLEWOOD T,
LOW E, ET AL. Guidelines for supportive
care in multiple myeloma 2011. Br. J. Hae-
matol. 2011. 154(1):76–103.
14. 
TERPOS E, MORGAN G, DIMOPOU-
LOS M A, DRAKE MT, LENTZSCH S,
RAJE N, ET AL. International Myeloma
Working Group recommendations for
the treatment of multiple myeloma-re-
lated bone disease. J. Clin. Oncol. 2013.
20;31(18):2347–57.
17/04/2014 14:11:45
 Parte 7
Situações polêmicas em Cuidados Paliativos

Miolo.indd 393 17/04/2014 14:11:45

 Cuidados paliativos
no ambiente domiciliar
CUIDADOS PALIATIVOS
EM DOMICÍLIO
De acordo com Silva1, a casa é muito mais
do que um abrigo, ela promove a criação de
laços e pertencimento entre os moradores, é
o local de repouso, privacidade e intimidade.
O domicílio com sua singularidade, objetos
dotados de significado, memórias domésticas
e a presença de familiares tende a tornar o
espaço agradável e acolhedor ao idoso.
A maioria dos estudos mostra que grande
parte dos entrevistados com doenças crôni-
cas e neoplásicas avançadas prefeririam fale-
cer em casa.2,3,4
Os pacientes que morrem em domicílio
são em geral mulheres, tem pobre status fun-
cional, relatam baixos níveis de dor, expres-
sam desejo de falecer em domicílio, tem boas
relações familiares, moram com os cuidado-
res, tem bom suporte social e possuem mais
de um cuidador3,5,6. A opinião dos cuidado-
res em querer que o paciente tenha sua morte
no ambiente domiciliar e um bom estado de
saúde do cuidador também são preditores de
morte no domicílo5.
Em Brink5, et al uma amostra de 536 pa-
cientes, a maioria dos idosos com doenças
neoplásicas avançadas, que receberam Cuida-
dos Paliativos no domicílio apresentavam pre-
Miolo.indd 395
45
CAPÍTULO
Iara Alvite Romano
Carolina Lou de Melo
Ligiane Rezende Corral
ferência por morrer em casa e seus familiares
tinham maior habilidade de lidar com ques-
tões de fim de vida em relação aos que mor-
reram em outros locais. Surpreendentemente,
sintomas dolorosos não foram os mais recor-
rentes no fim de vida. Os mais prevalentes fo-
ram incontinência, perda de peso e delirium.5
Um estudo com seguimento de 2 anos,
mostrou que os pacientes com doenças
como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC), Insuficiência Cardíaca (IC) e neo-
plasias avançadas, que receberam Cuidados
Paliativos multidisciplinares em domicílio,
apresentavam maiores níveis de satisfação,
utilizavam menos recursos de saúde (hospita-
lização, serviços de emergência), e tinham um
custo duas vezes menor em relação ao grupo
que não recebeu cuidados domiciliares7.
É importante ressaltar que pacientes e
familiares podem mudar o desejo de morrer
em casa conforme a progressão da doença
alcança o seu fim, pela maior prevalência de
sintomas e dificuldade de controle no domi-
cílio. Dessa forma, o atendimento domiciliar
em Cuidados Paliativos tem como objetivo
principal fornecer suporte ao paciente e fa-
miliares, para que o indivíduo permaneça
em casa o máximo de tempo possível, pre-
servando os valores familiares e as relações
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 45 - Cuidados paliativos no ambiente domiciliar
sócio culturais, sem necessariamente morrer
em casa. Além disso, visa reduzir a deman-
da por atendimento hospitalar e seus custos,
sem perder a qualidade do acompanhamen-
to; reduzir o tempo de internação hospitalar
e os riscos de infecção hospitalar.
Os principais pré-requisitos para sucesso
nos Cuidados Paliativos domiciliares são3,6:
1. Desejo
 do paciente e o suporte familiar;
2. Assistência de equipe de cuidadores e
profissionais de saúde preparados para
cuidados de fim de vida;
3. Possibilidade de serem realizadas visi-
tas frequentes de médicos e outros pro-
fissionais;
4. Serviço de contato (telefônico ou ele-
trônico, por exemplo) 24 horas para
resolução de dúvidas e intercorrências.
5. Suporte de hospitais gerais e de reta-
guarda próximos para admissão de pa-
cientes com sinais e sintomas de difícil
manejo em casa8.
Para a prática de Cuidados Paliativos em
ambiente domiciliar existem condições míni-
mas indispensáveis, como ambiente digno (dis-
ponibilidade de água potável e energia elétrica,
ventilação, cama, adequadas condições de hi-
giene) e presença de cuidador responsável.
São estratégias fundamentais no ma-
nejo dos pacientes com doenças avançadas
em domicílio 4,6:
• Orientar cuidadores e familiares ante-
cipadamente quanto aos sintomas que
podem vir a aparecer com a progressão
da doença;
• Explicar benefícios e efeitos colaterais
das medicações, assim como adequada
posologia;
• Ter via de acesso disponível para a ad-
ministração de medicações (via oral,
via sonda nasoenteral/gastrostomia,
subcutânea, retal)
• Disponibilizar medicações para as di-
versas demandas clínicas, além de apa-
relhagem de suporte (oxigênio, nebuli-
zador e aspirador) se necessário;
• Orientar como agir em caso de inter-
corrências agudas, como convulsão,
dispneia, delirium, dor intensa;
396
Miolo.indd 396
• Dar orientações quanto às situações de
emergência
• Orientar os familiares e cuidadores
sobre sinais e sintomas que comu-
mente antecedem a morte e quais me-
didas devem ser adotadas em caso de
morte no domicílio.
A maioria dos procedimentos para pro-
longar vida em pacientes terminais são des-
necessários, causam estresse, dor e descon-
forto para o paciente e sua família. Além dis-
so, para o controle da maioria dos sintomas
de fim de vida não são necessários procedi-
mentos complexos7,9.
Um novo modelo de Cuidados Paliati-
vos integra medidas paliativas e curativas,
para controle dos sintomas, associado a um
modelo de assistência psicossocial, multi-
profissional com objetivo único de preservar
funcionalidade, reinserir o paciente no meio
sócio-familiar, melhorar sua qualidade de
vida e de seus familiares e proprocionar uma
morte assistida10,11.
A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NOS
CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILARES
Equipe multiprofissional consiste em um
grupo de vários profissionais, sejam eles da
saúde ou não, comprometidos com a prática
dos Cuidados Paliativos. Além das interven-
ções técnicas passíveis de serem realizadas,
faz parte da abordagem paliativa a eficiente
comunicação entre os membros da equipe, o
idoso e os familiares. Acredita-se que assim,
o indivíduo será visto de forma global, sendo
respeitadas suas singularidades, autonomia,
dignidade e direito de opinar nas decisões a
serem tomadas sobre qualquer intervenção
que se faça necessária, sendo esta a melhor
forma de se promover os Cuidados Paliativos
em Domicílio12.
Pelo fato de não haver possibilidade de
cura da doença de base para o paciente que
esteja sob a abordagem paliativa, o foco será
o idoso e o seu bem-estar a curto prazo. É
preciso que seja feito o controle dos sintomas
já instalados e visitas domiciliares rotineiras
com o objetivo de avaliar o idoso e, desse
modo, prever possíveis efeitos adversos que
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 45 - Cuidados paliativos no ambiente domiciliar
possam emergir em decorrência da doença,
objetivando portanto, a qualidade de vida13.
Assim, é função da fisioterapia atuar evi-
tando contraturas, desconfortos respirató-
rios, tentar manter a mobilidade e força.
A enfermagem tem grande importância
na prevenção e tratamento de úlceras por
pressão e infecção e para auxiliar na admi-
nistração de medicamentos.
A fonoaudiologia pode intervir para
adaptar alimentos que proporcionem prazer
com segurança, evitando ou minimizando os
possíveis problemas decorrentes de disfagia
sem impedir o indivíduo de ingerir aquilo
que lhe agrada. Cabe ao fonoaudiólogo tam-
bém treinar cuidadores e pacientes para que
sejam feitos exercícios com o intuito de pro-
teção de aspiração de saliva e diminuição de
secreção de cavidade oral.
O mesmo fará a equipe de nutricionis-
tas ao priorizar a dieta para conforto, tra-
balhando para resgatar e fortalecer o valor
simbólico do alimento, estimular a reunião
à mesa como exercício de satisfação pessoal,
estreitando laços familiares e promovendo
sociabilidade14.
O serviço social é muito importante quan-
to ao auxílio e orientações de caráter social,
para que o acesso a serviços e direitos não
fique impossibilitado. Cabe ao assistente so-
cial dar suporte quanto direitos a auxílios do
governo, organização familiar determinando
responsabilidades de cuidadores e familiares,
auxílio à procura de referências de saúde em
caso de emergência, planejamento de medidas
burocráticas pós-óbito, dentre outros.
A terapia ocupacional pode auxiliar na
instrumentalização do indivíduo com fer-
ramentas ou estratégias que prolonguem
a interação dele com o ambiente de forma
autônoma13. Adaptação de talheres e copos,
reorganização da posição de mobílias, ajustes
de roupas para facilitar seu uso, adaptação de
horários mais confortáveis para as atividades
do dia a dia são umas das muitas medidas a
serem tomadas pelo terapeuta ocupacional.
Portanto, a abordagem de Cuidados Pa-
liativos em domicílio terá melhor eficácia se
for realizada por equipe multiprofissional in-
Miolo.indd 397
tegrada, praticando a escuta e a comunicação
de modo eficientes, valorizando o indivíduo,
sua singularidade, suas crenças e respeitan-
do, principalmente, suas vontades, sendo o
idoso em Cuidados Paliativos o protagonis-
ta da ação e da intervenção, decidindo como
pretende passar seu período restante de vida.
SUPORTE AO CUIDADOR DO IDOSO
EM SITUAÇÃO DE TERMINALIDADE
Considera-se que cuidar de idosos de-
pendentes é um evento da vida normativo
do curso de vida familiar, o que tem relação
direta com a existência de uma norma socio-
cultural, segundo a qual cabe aos filhos o pa-
pel de cuidar dos pais idosos15.
Cuidar de uma pessoa dependente é uma
tarefa complexa e exige esforço pessoal e de-
terminação. Diversos estudos apontam que
os cuidadores de doentes crônicos depen-
dentes estão sujeitos a tensões que debilitam
sua saúde física e mental, em decorrência da
necessidade de assumir novos papéis, além
da aceitação da redução das atividades como
trabalho e lazer16,17.
Cuidadores costumam conviver com
significativo aumento de sobrecarga física,
emocional, social, financeira e existencial
especialmente quando a doença do paciente
está com seu curso avançado18.
É importante lembrar que a presença de
um familiar com pouco tempo de vida no
domicílio traz em geral intenso estresse ao
paciente e familiares, o que demanda por
parte da equipe que os assistem, habilidades
no sentido de ajudá-los a lidar com a diversas
situações que podem surgir19.
Diante da finitude de um familiar podem
surgir sentimentos como tristeza e desespero
que, por fazerem parte do processo de mor-
rer, possibilitam o entendimento da morte
como algo inevitável, que trará alívio tanto
para o familiar quanto para o idoso18,21.
A relação de afeto entre cuidador e o
doente torna-se um fator que ameniza as di-
ficuldades que o cuidar impõe, porém quan-
do a escolha do cuidador baseou-se em sen-
timentos de obrigação moral a aceitação da
finitude torna-se mais difícil18.
397
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 45 - Cuidados paliativos no ambiente domiciliar
Acolher e respeitar o cuidador, que mui-
tas vezes, encontra-se sem condições para
essa tarefa de cuidado, pelo medo de lidar
com a proximidade da morte faz parte da
abordagem paliativa. Dentre as ferramentas
que devem ser desenvolvidas pelos profissio-
nais que atuam no domicílio: discussão com
cuidadores sobre situações esperadas, inter-
corrências, manejo de sintomas, suporte em
caso de intercorrências clínicas, como pro-
ceder em caso de óbito, ajuda a minimizar
angústias18,20.
Além disso na atenção ao cuidador, é ne-
cessário oferecer condições de alívio de so-
brecarga, estabelecendo cumplicidade, além
de estimular busca de apoios informais como
amigos, vizinhos, apego à espiritualidade
como tentativa de alívio e consolo para o so-
frimento18,20,22.
Assim a chave para um atendimento do-
miciliar bem-sucedido em pacientes com
doenças avançadas e em terminalidade,
consiste em uma boa parceria entre equipe
profissional, paciente e cuidador, disponibili-
zando tempo para uma incursão domiciliar,
estando disponível e presente nas diversas
etapas do adoecimento e da morte no am-
biente domiciliar.
EXPERIÊNCIA DO PROGRAMA
DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
DO IDOSO DA UNIFESP/EPM
O Programa de Assistência Domiciliária
(Padi) implantado em São Paulo em 1999 foi
criado no Complexo Unifesp (Universida-
de Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina), a partir da demanda para atendi-
mento aos idosos usuários da Disciplina de
Geriatria e Gerontologia, cujas condições clí-
nicas e sociais estavam impedindo o acesso
ao atendimento ambulatorial23.
O Padi tem como metas prestar assistên-
cia a idosos no domicílio, através do traba-
lho de uma equipe interdisciplinar, visando
a recuperação e/ou manutenção clínica, pro-
movendo individualização e humanização
do atendimento, reduzindo internações e
re-internações, capacitando cuidadores e fa-
miliares para prestação de assitência de boa
398
Miolo.indd 398
qualidade ao idoso e oferecendo suporte a
família para enfrentamento das dificuldades
advindas do cuidar23,24.
A assistência domiciliária compreende
visitas realizadas pela equipe multiprofissio-
nal, com finalidade de avaliar suas necessi-
dades e de seus familiares e do ambiente em
que vivem com objetivo de traçar um plano
assistencial para reabiltação do idoso visando
sua indepedência24. Além disso, há disponi-
bilidade de orientação por telefone, reuniões
familiares e atendimento do serviço social.
Um estudo restrospectivo realizado com
pacientes atendidos pelo Padi, mostrou que
a maioria dos idosos assistidos pelo progra-
ma tinha mais de 80 anos, eram portadores
de incontinência urinária, semi-dependentes
para atividades de vida diárias (AVD’s), aca-
mados. Comprometimento cognitivo estava
presente em 42% deles e todos necessitavam
de um cuidador para realizar AVD’s23.
A partir desses dados pode-se concluir
que esses idosos possuem características de
fragilidade que podem levar ao declínio da
qualidade de vida, das funções orgâncias
com evolução para terminalidade e morte,
tornando-se indispensável o suporte geron-
tológico nesse processo, com objetivo de ma-
nutenção da familiaridade, dignidade e per-
manência no conforto de seus lares o maior
tempo possível.
REFERÊNCIAS
1. Silva MCC. A casa: para além do morar uma
relação de sociabilidade. Revista NUPEM,
Campo Mourão. 2011, jan/jul. v. 3, n. 4
2. Hall S, Petkova H, Tsouros AD, Costantini
M, Higginson IJ; World Health Organiza-
tion, Regional Office for Europe. Denmark.
Palliative care for older people: better prac-
tices. 2011. p. 1-59
3. McWhinney IR,Bass M,Orr Vanessa. Fators
associated with location of death(Home or
Hospital) of patients referred to a Palliative
care team.Can Med Assoc J.Fev 1995;152(3)
4. Baillargeon L. Palliative Care Home.Cana-
dian Family Physician.Editorial 2003 Vol49
5. Brink P,Smith TF. Determinants of Home
Death in Palliative Home Care: Using the
interRAI Palliative Care to Assess End-
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 45 - Cuidados paliativos no ambiente domiciliar
of- life. American Journal of Hospice and
Palliative Medicine 2008.Acessado em
Maio/2013.Disponível em http://ajh.sage-
pub.com/
6. Fornells HA. Cuidados paliativos em el
domicilio. Acta Bioethica. 2000; año VI,
n° 1, p. 64-75
7. Brumley RD,Enguidanos S,Cherin DA. Ef-
fectiveness of Home- Based Palliative Care
Program for End-of Life.Journal of Palliati-
ve Medicine 2003.Volume 6, number 5
8. Floriani CA, Schuramm FR. Desafios mo-
rais e operacionais da inclusão dos Cuidados
Paliativos na rede de atenção básica. Cad.
Saúde Pública,23(9):2072-2080, set, 2007
9. Murray S,Boyd K,Sheikh A. Developing pri-
mary palliative care.BMJ 2004;329:1056-7
10.  Hall S,Goddard C,Stewart F,Higginson
J. Implementing a quality improvement
programme in palliative care in care ho-
mes:a qualiatative study.BMC Geriatrics
2011,11:31
11. Dalacorte RR, Rigor JC, Schneider RH,
Schwanke CHA. Cuidados Paliativos em
Geriatria e Gerontologia.1°edição.Editora
ATHENEU 2012. p.324-326
12. Australian Palliative Residential Aged Care
(APRAC) Project. Guidelines for a pallia-
tive approach in residential aged care. 2006
may. Disponível em: http://www.health.gov.
au/internet/main/publishing.nsf/Content/
1CADF13B80E96F4BCA256FFE0077F-
C62/$File/guideall.pdf
13. Boult C, Wieland GD. Comprehensive pri-
mary care for older patients with multiple
chronicconditions. “Nobody rushes you
through”. JAMA. 2010, november 3; vol
304, n° 17
14. Corbeau JP. Alimentar-se no hospital: as
dimensões ocultas da comensalidade. In:
Canesqui AM, Garcia RWD, organizado-
ras. Antropologia e nutrição: um diálogo
possível. Rio de Janeiro. Editora Fiocruz.
2005. p. 227-238
15. Neri AL, Fortes ACG. A dinâmica estres-
se e enfrentamento na velhice e sua ex-
pressão no prestar cuidados a idosos no
contexto da família. In: Freitas EV, Py L,
Cançado FAX, Gorzoni ML, organizado-
Miolo.indd 399
res. Tratado de Geriatria e Gerontologia.
2° ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
gan;2006. P.1277-1288
16. Marques AKMC, Landim, FLP, Collares PM,
Mesquita RB. Apoio social na experiência do
familiar cuidador.Ciência e Saúde Coletiva
[Inrernet]. 2011 [acesso em:18jul.2012];16(-
Supl.1):945-955.Disponível em: http://www.
scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pi
d=S141381232011000700026&lang=pt&tlng=
17. Simonetti JP, Ferreira JC. Estratégias de
coping desenvolvidas por cuidadores de
idosos portadores de doença crônica. Rev
Esc Enferm USP. 2008;42(1):19-25
18. Fratezi FR, Guitierrez BAO. Cuidador fa-
miliar do idoso em Cuidados Paliativos:
o processo de morrer no domicílio. Ciên-
cias&Saúde coletiva, 16(7):3241-3248,2011
19. Floriani CA, Schuramm FR. Desafios mo-
rais e operacionais da inclusão dos Cuidados
Paliativos na rede de atenção básica. Cad.
Saúde Pública,23(9):2072-2080, set, 2007
20. Caderno de atenção domiciliar. Minsitério
da Saúde, 2013. Disponível em: http://dab.
saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?-
conteudo=publicacoes/cad_vol2
21. K luber- Ross E. Morte: estágio final da
evolução. Rio de Janeiro: Nova Era: 1996
22.  Floriani CA, Schuramm FR. Cuida-
dor do idoso com câncer avançado:
um ator vulnerado. Cad. Saúde Públi-
ca;2006:22:527-34
23. Nagaoka C, Lemos NFD,Yoshitome AY.
Caracterização dos idosos de um progra-
ma de atendimento domiciliar quanto
a saúde e à capacidade funcional. Geria-
tria& Gerontologia.2010;4(3):129-134
24. Bastos CC, Lemos ND, Mello AN. Per-
fil clínico – demográfico doas pacientes
inseridos em um programa de assitência
domiciliária no município de São Pau-
lo. Revista Kairós, São Paulo 10(2), dez.
2007, pp. 205-224
25. Instruções para preenchimento de Decl-
ração de Óbito. Secretaria Municipal de
Saúde.Disponível em: http://www.prefei-
tura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/
epidemiologia_e_informacao/mortalida-
de/index.php?p=5565
399
17/04/2014 14:11:45
 Terapia antimicrobiana
em Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
Com o aumento da expectativa de vida e
opções mais abrangentes de controle de na-
talidade, o Brasil observa o envelhecimento
de sua população, levando ao aumento de
doenças degenerativas associadas ao pro-
cesso de envelhecimento. Doenças cardio-
vasculares, neoplásicas, demências e outros
processos degenerativos do sistema nervoso
central são a grande demanda do serviço de
saúde e figuram entre as maiores causas de
óbito neste país.
Além disso, estas doenças são associadas
ao aumento dos custos em saúde, perda de
independência e qualidade de vida e neces-
sidade de cuidados especiais. Se a gravidade
destes quadros não bastasse, os idosos são
especialmente suscetíveis a quadros infec-
ciosos diversos que, além de deteriorarem
ainda mais sua condição de saúde de forma
importante, ainda levam ao aumento de in-
ternações e óbitos.
Estes pacientes, portadores de condi-
ções crônico-degenerativas e suas limita-
ções, são elegíveis para Cuidados Paliati-
vos. Neste momento, o objetivo terapêutico
não é a cura do processo patológico, mas
sim a tentativa de prover conforto, me-
lhora da qualidade de vida e morte digna.
Miolo.indd 401
46
CAPÍTULO
Carolina Toniolo Zenatti
Roberto Muniz Junior
Não raro estes pacientes necessitarão de
um plano de Cuidados Paliativos por tem-
po prolongado, diferentemente de outras
situações com prognóstico reservado, de
mais rápida evolução.1-3
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Imunosenescência pode ser definida
como o declínio da função imune que ocor-
re naturalmente com o envelhecimento. Não
decorre, portanto, da doença de base, estado
nutricional, exposição a agentes tóxicos ou
desordens genéticas. Tanto a imunidade hu-
moral quanto a celular sofrem declínio com a
idade, a última em maior grau, porém com o
declínio dos títulos de anticorpos, as respos-
tas vacinais também diminuem.4
Pacientes com doenças crônicas em está-
gios terminais ou sem prognóstico estão mais
suscetíveis a infecções, pois já esgotaram
suas reservas funcionais e seus mecanismos
de defesa estão mais prejudicados, levando
ao debate sobre o tratamento de infecções em
fases finais de doença.5
Muitos avanços ocorreram na prevenção,
diagnóstico e tratamento das doenças infec-
ciosas, porém elas ainda são responsáveis por
30% das mortes dos idosos e estão entre as
principais causas de hospitalização.6
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 46 - Terapia antimicrobiana em Cuidados Paliativos
A elevada taxa de mortalidade por doen-
ças infecciosas, quando associadas ao enve-
lhecimento, parece ser decorrente de uma
soma de fatores nos quais se incluem: menor
capacidade de reserva funcional, alterações
do sistema imune intrínsecas ao envelheci-
mento e concomitância de doenças crônico-
degenerativas, ou seja, diminuição da reserva
funcional.4
O diagnóstico de infecção pode ser difícil,
uma vez que nos pacientes idosos frequente-
mente faltam sinais e sintomas clássicos dos
processos infecciosos, como febre ou altera-
ções do perfil hematológico. Os sinais mais
comuns da doença infecciosa no idoso são
inespecíficos como quedas, delirium, ano-
rexia, ou fraqueza generalizada. No entanto,
no contexto geriátrico, estes mesmos sinais
podem fazer parte da doença de base ou
surgirem em doenças não-infecciosas. Essas
alterações na apresentação do quadro infec-
cioso acabam dificultando e atrasando o pro-
cesso de diagnóstico e, consequentemente,
retardam o tratamento. Isto se correlaciona
diretamente com o aumento de morbimorta-
lidade destes pacientes.6
DECISÃO PELO USO DOS ANTIBIÓTICOS
Vantagens e desvantagens
Existe a necessidade de definir os reais
objetivos no uso do tratamento antimicro-
biano nessa fase do cuidado, sendo mais um
dilema de decisão no plano de paliação. Os
antibióticos auxiliam o sistema imunológico
do organismo no combate dos microorganis-
mos invasores. O sucesso terapêutico signifi-
ca o retorno à saúde de base, mas este resul-
tado não é possível na fase final das doenças.
Essa modalidade de medicamentos não
é considerada um tratamento agressivo, di-
ferentemente, por exemplo, da ressuscita-
ção cardiopulmonar, da alimentação e da
hidratação artificiais, porém há resulltados
conflitantes onde o tratamento com antimi-
crobianos pode prolongar a sobrevida em al-
guns casos, o que nem sempre é o objetivo do
plano de paliação. Além disso, na prática clí-
nica, ainda há uma grande incerteza entre os
402
Miolo.indd 402
médicos sobre as questões éticas e legais em
relação a introdução, retirada ou manuteção
da antibioticoterapia. A decisão é baseada na
percepção do médico e da equipe multidis-
ciplinar, das características individuais, na
busca do equilíbrio entre os efeitos benéficos
e riscos relacionados às opções terapêuticas
disponíveis para cada paciente.4,7
São poucos os estudos que indicam os
reais benefícios da indicação dos antibióti-
cos, mas a literatura atual demonstra que os
médicos optam pelo uso de antibióticos para
a gestão de sintomas específicos. Alguns es-
tudos, no entanto, mostram que esses mes-
mos sintomas podem ser manejados com ou-
tras drogas, com menos efeitos colaterais que
os antimicrobianos.7
Além disso, as pessoas com idade avan-
çada apresentam particularidades farma-
cocinéticas e farmacodinâmicas, alterações
que interferem diretamente nos processos
de absorção, distribuição, metabolização e
eliminação dos fármacos, de modo que uma
dada dose de um determinado medicamento
é capaz de produzir no paciente idoso uma
resposta diferente, por vezes inesperada, da-
quela observada em um paciente jovem do
mesmo sexo e de peso similar. Atenta-se que
os efeitos adversos das drogas são 2,5 vezes
mais frequentes nos idosos do que em popu-
lações de outras faixas etárias.8
Existem medicamentos cujo risco poten-
cial para idosos é superior ao seu provável
benefício, o que deu origem ao conceito de
medicamentos considerados potencialmente
impróprios para idosos e a periódica elabo-
ração das listas de fármacos que devem ser
evitados nessa população. Muitos são os po-
tenciais efeitos colaterais dos antibióticos, se-
guem os mais comuns divididos por classe de
antibiótico9:
• Penicilinas: neurotoxicidade, convul-
sões, nefrotoxicidade, nefrite inters-
ticial, febre sem explicação, diarreia e
outras alterações gastrointestinais.
• Cefalosporinas: menor neurotoxicida-
de que penicilinas, porém podem cau-
sar delirium em idosos (especialmente
o cefepime), nefrite intersticial aguda,
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 46 - Terapia antimicrobiana em Cuidados Paliativos
além de serem potentes indutores de re-
sistência bacteriana.
• Carbapenêmicos: neurotoxicidade,
prin­cipalmente no caso do imipenem –
cilastina.
• Quinolonas: disglicemias, delirium,
prolongamento do QT e arritimias.
• Macrolídeos: prolongamento do inter-
valo QT.
• Clindamicina: principal antibiótico re-
lacionado à colite pseudomembranosa.
• Metronidazol: neuropatia periférica
quando usado por tempo prolongado.
• Vancomicina: nefrotoxicidade. A van-
comicina apresenta vantagem de poder
ter seu nível sérico dosado.
• Teicoplanina: nenhuma penetração em
sistema nervoso central, porém menor
nefrotoxicidade em relação à vancomi-
cina. No entanto, não se pode dosar seu
nível sérico.
• Polimixinas: nefrotoxicidade.
• Sulfas: mielotoxicidade, nefrotoxicida-
de, formação de cálculos renais, hiper-
calemia.
• Aminoglicosídeos: nefrotoxicidade e
otoxicidade.
CUIDADOS ESPECIAIS
NA ADMINISTRAÇÃO
Alterações na absorção
A absorção de drogas é um processo pre-
dominantemente passivo, que ocorre princi-
palmente no intestino delgado. Este proces-
so está prejudicado em pacientes com idade
avançada, devido alterações fisiológicas
como redução do fluxo sanguíneo, redução
na área do intestino delgado, aumento do
tempo de esvaziamento e redução da motili-
dade gástrica.6,9
A capacidade de secreção gástrica de ácido
clorídrico pelo estômago diminui com o avan-
ço da idade, resultando em elevação do pH e,
consequentemente, afetando a ionização, so-
lubilidade e absorção de muitas drogas.6,9
Antimicrobianos como o itraconazol,
cetoconazol, sulfonamidas e pirimetamina
exibem reduzida absorção nestas condições.
Miolo.indd 403
A dapsona é insolúvel em pH neutro. Além
disso, o aumento na absorção de antimicro-
bianos ácido lábil (eritromicina, penicilinas)
também é possível, resultando no aumento
da concentração plasmática e de reações ad-
versas. Trabalhos da literatura mostram que,
em pacientes com gastroparesia (comum em
diabéticos), ocorre menor absorção de cipro-
floxacina.6,9
Dessa forma, a administração transdér-
mica de drogas tornou-se procedimento im-
portante para a utilização de medicamentos,
particularmente nos idosos. A absorção per-
cutânea requer não apenas a difusão da dro-
ga por meio do extrato córneo, mas também
a captação pela microcirculação e posterior
disponibilidade para a circulação sistêmica.
No entanto deve-se atentar que há muitas al-
terações na morfologia e função da pele que
podem comprometer a penetração da dro-
ga no idoso, entre estas, o ressecamento do
extrato córneo, alterações na atividade das
glândulas sebáceas e na composição lipídica
das camadas superficiais. Assim, com o au-
mento da idade, pode haver grande barreira
para absorção de drogas, principalmente as
hidrossolúveis.6,9
Alterações na distribuição
A proporção de massa magra e adiposa,
a água total do corpo e as proteínas contri-
buem para a variação no volume de distribui-
ção das drogas. Com o processo de envelhe-
cimento, ocorre um aumento da proporção
de tecido adiposo em relação ao peso corpo-
ral nos idosos, acompanhada de diminuição
da água corpórea. Estas mudanças afetam
o volume de distribuição e a meia vida dos
antimicrobianos, de acordo com a lipo e hi-
drossolubilidade dos mesmos.
A redução no fluxo sanguíneo também
influencia na distribuição: geralmente, é
mantido a níveis próximos do normal nos
músculos esqueléticos, artérias coronarianas
e cerebrais, porém diminui nos rins, fígado e
trato gastrintestinal.
Alterações nos níveis de proteína plasmá-
tica nos idosos como a albumina, sobretudo
nos estados de desnutrição, também afetam
403
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 46 - Terapia antimicrobiana em Cuidados Paliativos
a distribuição de drogas. A albumina, entre
as proteínas do sangue, é a principal proteína
para ligação das drogas (ácidas); por isso, a
redução em seus níveis pode resultar em au-
mento da fração de droga livre.
O metronidazol é um dos medicamen-
tos para o qual a redução da ligação pro-
teica diminui o volume de distribuição. As
concentrações plasmáticas de sulfadiazina
aumentam significativamente em pacientes
que recebem outros medicamentos, quando
comparados a pacientes que não recebem
múltiplas drogas, caracterizando o desloca-
mento da ligação proteica e a disponibilidade
de droga livre.
Alterações no metabolismo
O fígado é um dos principais órgãos en-
volvidos no metabolismo de drogas. É es-
perada uma redução no metabolismo pela
diminuição do fluxo sanguíneo hepático, da
massa hepática e da atividade enzimática no
idoso, o que leva ao comprometimento do
clearance de medicamentos.
Há evidências de que drogas que depen-
dem dos processos de acetilação e hidrólise
(sistema enzimático de fase I) têm o seu me-
tabolismo reduzido, enquanto que as enzi-
mas envolvidas no processo de conjugação e
glicuronização (sistema enzimático de fase II)
não apresentam alteração de suas atividades,
justificando, assim, o emprego mais seguro de
drogas com metabolismo fase II no idoso.6,9
Alteração na excreção
A excreção renal é a principal via de
eliminação de muitos antimicrobianos,
como os aminoglicosídeos e beta lactâmi-
cos. O processo normal de avanço da idade
afeta intensamente a função renal e, con-
sequentemente, acarreta modificações na
eliminação destes medicamentos. A taxa de
filtração glomerular sofre declínio gradual
com o aumento da idade. Estas mudanças
fisiológicas na função renal do idoso são
coincidentes com o aumento na incidência
de processos patológicos envolvendo este
órgão (infecção do trato urinário, hiperten-
são, diabetes etc.).6,9
404
Miolo.indd 404
Outra via envolvida no processo de elimi-
nação é o sistema hepato-biliar, que no idoso
também tem seu transporte reduzido.6,9
CONCLUSÃO
A antibioticoterapia do paciente em cui-
dado paliativo é uma decisão complexa, que
deve levar em conta diversos fatores na esco-
lha do medicamento certo para cada pacien-
te. A disponibilidade e resposta à medicação
são mais imprevisíveis, apresentam múltiplas
doenças graves, usam diversas medicações
para controle dos sintomas, tem estado de hi-
dratação e nutrição alterados, o que os torna,
impreterivelmente, vulneráveis a efeitos ad-
versos, intoxicações e resistência bacteriana.
Por outro lado, auxiliam na melhora dos sin-
tomas e cura de infecções.
Assim, a decisão terapêutica deve ser
idealizada para cada paciente, levando-se
em conta sua situação social, econômica e o
momento de evolução da doença, para que
sejam tomadas decisões em relação à neces-
sidade do tratamento e provê-lo da melhor
forma.10
REFERÊNCIAS
1. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA.
Cuidado Paliativo / Coordenação Institu-
cional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São
Paulo, CREMESP. 2008.
2. MINISTÉRIO DA SAUDE / INSTITUTO
NACIONAL DO CANCER. Cuidados Pa-
liativos Oncológicos: controle de sintomas.
Centro de Suporte Terapêutico Oncológico
/ CSTO, São Paulo. 2001.
3. LAM PT, CHAN KS, TSE CY, LEUNG
MW. Retrospective Analysis of Antibiotic
Use and Survival in Advanced Cancer Pa-
tients with Infections. Journal of Pain and
Symptom Management. 30 (6). 2005.
4. CACÃO, J.C.; GODOY, M.R.P.; VILLAS
BOAS, P.J.F. Vacinação em Idosos: Dados
atuais. São Paulo.2003. Congresso Paulista
de Geriatria e Gerontologia. Disponível em:
http://www.emv.fmb.unesp.br/PDF/Vaci-
na%E7%E3o%20idoso%20GERP03.PDF.
5. STIEL S ET AL. Antibiotics in palliati-
ve medicine- results from a prospective
epidemiological investigation from the
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 46 - Terapia antimicrobiana em Cuidados Paliativos
HOPE survey. Support Care Cancer.
2012. 20:325–333.
6. MOREIRA IPB, AMADO LEB, BERSANI
ALF, BERSANI-AMADO CA, CAPAR-
ROZ-ASSEF SM. Principais aspestos do
tratamento das infecções no idoso. Cienc
Cuid Saude. 2007. 6(Suplem. 2):488-495.
7. Enck RE. Antibiotic Use in End-of-Life
Care: A Soft Line? American Journal of
Hospice & Palliative Medicine. Editorial
27(4). 237-238. 2010.
8. CAZARIM, M.S.1; ARAÚJO, A.L.A. O
Miolo.indd 405
paciente idoso sob o aspecto da utilização
de antimicrobianos: repercussão ao siste-
ma público de saúde brasileiro (SUS). Rev
Ciênc Farm Básica Apl. 2011. 32(3):305-
311.
9. GUIMARÃES, T. Uso de antimicrobianos
nos idosos. Prática Hospitalar. v.7, n.42.
2005.
10. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDA-
DOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados
Paliativos. Rio de Janeiro, Adiagraph.
2009.
405
17/04/2014 14:11:45
 Alimentação artificial
em Cuidados Paliativos
Alimentação artificial pode ser definida
como a administração de nutrientes através
de uma cânula intravenosa, a nutrição paren-
teral, ou por um tubo enteral, a nutrição ente-
ral, que pode ocorrer via sonda nasogástrica,
nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia.
O uso ou não de tais artifícios na tentativa
de manter bom estado nutricional em Cuida-
dos Paliativos traz importantes discussões à
tona: quando e por que manter nutrição em
pacientes em Cuidados Paliativos e quando e
por que descontinuar a ingestão alimentar.1
É notório que pacientes em Cuidados
Paliativos têm ingestão oral reduzida ou
mesmo não se alimentam. Comumente,
isso decorre de comprometimento cogniti-
vo grave em demências em fase avançada ou
por anorexia-caquexia, comuns em doen-
ças avançadas ou terminais, ou mesmo por
obstrução do trato gastrintestinal. Estima-
se que um terço dos americanos residentes
em instituições de longa permanência com
comprometimento cognitivo importante
são alimentados através de tubos enterais. O
questionamento feito anteriormente é cons-
tante na Abordagem Paliativa.1, 2, 3, 4, 5
O ato de alimentar carrega importante
significado emocional, psicológico e cultural
tanto para família quanto para o paciente. É
Miolo.indd 407
47
CAPÍTULO
Guilherme Liausu Cherpak
Lucíulo Melo
Tamyris Gonçalves
símbolo de compaixão, amor, carinho e es-
perança, ou simplesmente, entendido como
cuidado básico, principalmente na cultura
latino-americana. É comum a idéia, tanto
pelos pacientes como por familiares, que a
manutenção e o aumento de ingestão hídrica
e alimentar protelam a deteriorização física
imposta por doenças avançadas.5, 6
A interrupção da alimentação (artificial
ou não), desse modo, pode trazer sentimen-
to de medo e abandono e suscitar a idéia de
que a redução da ingestão acelera processo de
morte, prevalente em culturas ocidentais.5
Além de questões individuais, discussões
éticas sobre a suspensão ou não instituição
da alimentação artificial são recorrentemen-
te levantadas O debate ético sobre alimenta-
ção artificial foi amplificado na década de 50,
quando os princípios bioéticos começaram
a ser definidos. A questão que se impunha
na ocasião, e permanece de certo modo até
hoje, era se a alimentação artificial simples-
mente correspondia a um tratamento médi-
co, podendo ser suspenso, ou se a mesma é
moralmente diferente dos demais cuidados
médicos, constituindo uma provisão básica
de conforto, e devia ser mantida a despeito
da recusa de tratamentos médicos. As razões
pelas quais a manutenção da alimentação ar-
17/04/2014 14:11:45
 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
tificial ser defendida por muitos bioeticistas
passa pelos aspectos simbólicos previamente
citados, e mesmo pela suposição, à época, de
que a interrupção de meios artificiais para
nutrição poderia ser causalmente responsá-
vel pela morte do paciente. Eticamente, tam-
bém se discute quem e como fazer decisões
acerca de tal tema quando o paciente não tem
mais condições de discernimento.2, 3
INSTITUIÇÃO DE ALIMENTAÇÃO
ARTIFICIAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
Atualmente, não há indicações médicas
claras para instituição de alimentação arti-
ficial no fim de vida. Geralmente, a mesma
ainda é prescrita em fase final de vida para
prevenir desidratação e demonstrar conti-
nuidade de suporte para o próprio paciente
e familiares.1, 7
Revisão sistemática publicada pela Co-
chrane em 2008 (análise de quatro trials
prospectivos não controlados e uma revisão
sistemática da Cochrane – ausência de estu-
dos prospectivos randomizados e controla-
dos ou prospectivos controlados) concluiu,
pela insuficiência qualitativa de estudos, que
não se pode fazer recomendações objetivas
para o uso de alimentação artificial em Cui-
dados Paliativos.2
Evidências científicas tem resultados di-
versos, a maioria não demonstrou aumento
de sobrevida ou melhora em qualidade de
vida com instituição de alimentação artificial.
Mesmo na demência avançada, apesar da in-
dicação rotineira de vias alternativas de ali-
mentação, não existem evidências científicas
de que a nutrição enteral promova benefício
nas úlceras por pressão, tempo de sobrevida,
mortalidade, qualidade de vida, funcionali-
dade ou comportamento. Coorte prospectiva
publicada no Journal of the American Geria-
trics Society (JAGS), em 2012, com mais de 36
mil idosos residentes em instituições de longa
permanência (ILP) americanas, não demons-
trou aumento de sobrevida com a inserção
de gastrostomia em pacientes com demência
avançada. 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Ademais, a alimentação artificial é rela-
cionada com considerável aumento de com-
408
Miolo.indd 408
plicações. O uso de catéteres nasoenterais está
relacionado com pneumonia aspirativa, náu-
seas, diarreia, aumento de secreções respirató-
rias, sinusites, além de serem desconfortáveis,
alterarem a mecânica da deglutição e muitas
vezes causarem o uso de contenção mecânica
ou química. Gastrostomias, por sua vez, po-
dem estar associadas a infecções cutâneas e/
ou intra-abdominais, vazamentos, obstruções
e refluxo. Estas complicações estão resumidas
na tabela 47.1 a seguir. 1, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Não há evidência também de melhora de
parâmetros nutricionais, como peso, índice
de massa corporal, hematócrito, colesterol,
níveis de hemoglobina e albumina, com uso
de vias alternativas de alimentação. Em re-
visão da Cochrane, indivíduos com demên-
cia mesmo recebendo alimentação por son-
da com adequado aporte calórico e proteico
apresentaram perda de peso e diminuição
grave de massa muscular e adiposa. 7, 8, 10, 11
No entanto, a falta de evidência não im-
plica contraindicação. A alimentação artifi-
cial pode e deve ser utilizada em Cuidados
Paliativos geralmente como uma tentativa,
após consideração de seus benefícios e riscos,
para atingir uma meta específica, enquanto o
paciente é monitorizado regularmente sobre
efeitos positivos e adversos desta conduta.
Estudos prospectivos não controlados su-
gerem que pacientes com bom performance
status e com sobrevida estimada em meses a
anos talvez se beneficiem de vias alternativas
para alimentação. 2,3
Vários fatores, alguns já citados, tem in-
fluência na instituição de alimentação arti-
ficial. Estudo realizado em Taiwan com pa-
cientes terminais reportou que as variáveis
que mais influenciaram na decisão de iniciar
alimentação artificial foram: crença sobre os
benefícios que a alimentação artificial pode
causar, percepção sobre a capacidade de cui-
dado pelos familiares, percepção positiva da
medida pelo médico assistente. 6
O médico é citado em vários estudos
como tendo a maior influência na decisão da
instituição da alimentação artificial. A deci-
são sobre manutenção de alimentação, com a
instituição de meios alternativos – cateteri-
17/04/2014 14:11:46

tabela 47.1 - Complicações relacionadas às vias alternativas de alimentação
Tipos de efeitos Sonda nasoenteral
adversos (SNE)
Erosão/necrose; Epistaxe; Faringite
e/ou esofagite; Locação do tubo no
pulmão ou cérebro; Otite média/
Locais/Mecânicos
sinusite; Retirada frequente da SNE
pelo paciente
Fístula broncopleural/
traqueoesofágica; Hemotórax;
Hidrotórax; Pnemotórax;
Perfuração traqueobrônquica;
Pleuropulmonares
Pneumonite; Abscesso pulmonar;
Pneumomediastino; Obstrução das
vias aéreas; Infusão intrapulmonar
Perfuração esofágica/ duodenal;
Abdominais Estenose esofágica; Esofagite de
refluxo
Agitação; Necessidade frequente de
reposicionamento da SNE; Aumento
Outros
de secreção com necessidade
frequente de aspiração
Traduzido e adaptado de Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia: A review of the evidence JAMA. 1999; 282 (14):
1365 - 1370.
zação nasoenteral1, gastrostomia ou até mes-
mo nutrição parenteral – ou a suspensão de
alimentação deve, entretanto, ser discutida
multidisciplinarmente e tomada em conjun-
to com a família do paciente (uma variedade
de estudos sugeriu que pacientes, familiares
e equipe assistente raramente estão concor-
dantes sobre alimentação artificial), levando
em consideração sempre os princípios bioé-
ticos de autonomia e não maleficência. É
comum cuidadores e familiares citarem ra-
zões lógicas e racionais para manutenção de
alimentação, quando é importante ter ciên-
cia que, além disto, existem aspectos mais
profundos (sociais, culturais, psicológicos e
emocionais) a serem considerados. As deci-
sões compartilhadas, portanto, serão únicas,
pois serão resultado do delicado e intricado
complexo psicossocial, religioso, cultural,
clínico e ético de cada indivíduo. 1, 5, 6
É importante que a equipe de profis-
sionais de saúde informe pertinentemente
sempre a família, confirme a compreensão
Miolo.indd 409
Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
Gastrostomia e/ou
Ambos
jejunostomia
Deiscência da ferida; sangramento
no sítio de inserção; Fechamento/
estenose da ostomia; Lesão de pele;
Migração do tubo; Desconforto
Hematoma; Extravasamento de
conteúdo gástrico para a cavidade
abdominal
Erosão do tubo para dentro da
Aspiração
cavidade pleural
Perfuração/Prolapso/Fístula
gástrica; Pneumoperitôneo;
Pneumatose intestinal; Ìleo
Diarreia; Sangramento
paralítico; Evisceração; Dilatação
gastrointestinal; Obstrução
gástrica aguda; Intussuscepção,
intestinal; Náuseas/vômitos;
defeitos na parede gástrica;
Esofagite de refluxo
Laceração esofágica; Peritonite;
Celulite; Fasciíte necrotizante;
Abscesso abdominal subfrênico
Infusão excessiva de fluidos;
Restrição mecânica; Anorexia/
perda de peso; Distúrbio
Arritmia; Laringoespasmo; Choque; metabólico; Perda do prazer
Mediastinite e dos aspectos sociais da
alimentação; Perda da
dignidade; Alteração da
aparência
da mesma acerca dos fatos e tome ações na
tentativa de diminuir a ansiedade esperada
diante do processo decisório. 5
FAMILIARES E PACIENTES
E A ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL
Diante da redução de ingestão alimentar,
comum em pacientes em Cuidados Palia-
tivos, pode-se identificar comportamentos
distintos a tal situação de estresse e ansie-
dade. Há famílias que insistem em forçar a
alimentação, com a intenção de amenizar
progressão da doença e estender sobrevida.
Geralmente, com tais crenças, está associado
um baixo nível de aceitação e sensibilização
sobre uma morte eventual do paciente. Ape-
sar da intenção, a insistência e pressão pela
ingestão alimentar pode acarretar sentimen-
to de culpa, solidão e desamparo nos pacien-
tes. Há famílias que entendem e aceitam me-
lhor a evolução do paciente com anorexia e,
assim, conseguem dispor melhor de tempo e
energia para outras atividades de cuidado. 5
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 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
Familiares e pacientes tendem a interpre-
tar alimentação artificial como continuidade
do cuidado, para preservação da vida, com-
bate à doença e prevenção de morte por ina-
nição. Estudos mostram pouco nível de co-
nhecimento tanto por pacientes e familiares
acerca de reais benefícios e riscos de meios
alternativos de alimentação. 5
As percepções da família e do paciente
quanto à nutrição tem influência na relação
com a equipe de cuidado. Como há poucas
ferramentas para o manejo do estado nutri-
cional, a equipe de cuidado tende a focar es-
forços em sintomas com maior possibilidade
de controle. Familiares e pacientes podem
perceber tal fato como negligência, e um obs-
táculo se formar na relação com os profissio-
nais de saúde. 5
SUPORTE NUTRICIONAL
EM CUIDADOS PALIATIVOS
Há vários fatores que podem impactar no
status nutricional de pacientes em Cuidados
Paliativos, como conhecimento das necessi-
dades nutricionais, suporte emocional para o
paciente e o impacto direto e severidade pró-
prias das doenças. 14
Estratégias podem ser utilizadas por
profissionais de saúde no manejo de pa-
cientes em Cuidados Paliativos, várias delas
abordadas previamente em capítulo especí-
fico. Aconselhamento e orientação dietética
deve ser oferecida para todos pacientes em
Cuidados Paliativos, com objetivo de man-
ter hábitos alimentares apropriados, mas
de acordo com as necessidades e anseios de
cada indivíduo. 14
ESTRATÉGIAS PARA
ALIMENTAÇÃO NÃO ARTIFICIAL
A tentativa de manutenção de alimen-
tação por via oral sem o cuidado adequado,
pode ao invés de ajudar, contribuir para as
complicações da disfagia. Uma oferta de ali-
mento em porções maiores do que a boca e
a musculatura do indivíduo são capazes de
lidar e podem levar a um aumento do resíduo
pós-deglutição e à entrada de alimento na via
aérea. A oferta rápida do alimento pode levar
410
Miolo.indd 410
à fadiga da musculatura, favorecendo aspira-
ção e desconforto. 15, 16
Algumas estratégias mostram-se eficazes
para serem tentadas em lugar da conversão
para alimentação enteral. Previamente a estas
tentativas, são válidas avaliações fonoaudioló-
gica e nutricional com o objetivo de fazê-las
da forma mais segura e eficaz em termos de
prevenção de aspiração e manutenção do es-
tado nutricional. São elas: 15, 16
Para prevenir confusão e melhorar acei-
tação na hora da refeição:
• Manter uma rotina no horário das re-
feições em ambiente calmo.
• Reforçar o uso de óculos e próteses
auditivas, checar o ajuste das próteses
dentárias.
• Favorecer o uso de contrastes ao invés
de estampas em pratos e jogos ameri-
canos.
• Dar dicas sobre quais os passos seguin-
tes (mastigar, engolir, abrir a boca).
• Preservar hábitos ou rituais prévios, ser
paciente e tolerante.
• Favorecer a independência – usar uten-
sílios adaptados, encher copos pela
metade, colocar a mão sobre a mão do
indivíduo para ensinar/lembrar do mo-
vimento.
• Evitar alimentos muito quentes ou
muito frios.
• Caso apresente agitação ou recusa não
contornáveis, pular a refeição, tentando
compensar nas seguintes ou com lan-
ches.
Para combater a falta de apetite:
• Fracionar as refeições.
• Ter lanches sempre à disposição.
• Se possível, aumentar a atividade física.
• Se necessário, utilizar suplementos nu-
tricionais.
• Respeitar as preferências dietéticas do
indivíduo.
Para evitar complicações da disfagia:
• Oferecer a refeição em posição adequada.
• Lembrar constantemente o passo seguinte.
17/04/2014 14:11:46
 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
• Oferecer pequenas porções.
• Utilizar a dieta na consistência/textu-
ra/umidade adequadas.
• Evitar alimentos que favoreçam a aspi-
ração (amendoim, milho, pipoca).
Polifarmácia também é um fator que
pode estar relacionado com a diminuição da
aceitação alimentar por parte do idoso. Pode
relacionar-se com rebaixamento do nível de
consciência, boca seca, constipação e náuseas
que podem contribuir para uma baixa acei-
tação alimentar. O tratamento de condições
clínicas também é importante. Depressão,
parkinsonismo, lesões da mucosa oral são
problemas clínicos tratáveis que implicam
em baixa ingesta. 15
O ambiente deve ser levado em conta.
Odores e barulho podem atrapalhar a refei-
ção. Distrações visuais também. De preferên-
cia, a refeição deve ser feita em local de conví-
vio, e não no quarto para favorecer o lado de
evento social da refeição, lembrando sempre
de preservar os rituais/hábitos alimentares
do indivíduo. 15
Deve-se sempre lembrar o indivíduo dos
passos seguintes na alimentação (mastigar
engolir, abrir a boca), assim como estar aten-
to a possíveis complicações, como a presença
de resíduos alimentares pós-deglutição ou a
ocorrência de engasgos. Portanto, é muito
importante que aquele que alimenta o idoso,
tenha a atenção focada, evitando distrações
ou socializações com outros cuidadores. 15
O posicionamento durante e após as re-
feições também é muito importante na pre-
venção de aspirações, evitando o decúbito
dorsal durante e logo após o idoso ter sido
alimentado. 15, 16
Percebe-se que a alimentação de um ido-
so dependente leva bastante tempo e esfor-
ço, que nem sempre consegue ser dado, es-
pecialmente num ambiente de instituição de
longa permanência (ILP). Nestes ambientes,
dada a frequência de alta relação paciente/
cuidador, as refeições são apressadas e por
isso arriscadas. 15, 16, 17
Existem alguns programas alimentares
descritos com o objetivo de manter uma ali-
Miolo.indd 411
mentação assistida com cuidado, mesmo em
ambiente de ILP: uso da ajuda de voluntários
e/ou familiares; separar os pacientes por grau
de dependência, permitindo que um mesmo
cuidador alimente 3 a 4 indivíduos; favorecer
a alimentação/hidratação em conjunto com
atividades lúdicas, aumentando a aceitação.15
Frente ao impacto sociossanitário que
tem as complicações do uso exagerado de
alimentação artificial por vias alternativas,
o uso de técnicas para a manutenção da via
oral, com o máximo de independência pos-
sível, mostra-se importante. Alimentar um
idoso dependente é uma tarefa árdua e de pa-
ciência, mas provê ao mesmo tempo o prazer
do paladar e o convívio social, configurando
benefícios, que vão além do estado nutricio-
nal, especialmente em Cuidados Paliativos.
Trata-se de um esforço multidisciplinar com
benefícios evidentes.
CESSAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO
ENTERAL/ORAL EM CUIDADOS
PALIATIVOS
Em pacientes idosos em Cuidados Paliati-
vos é alta a prevalência do uso de alimentação
artificial. Ressalta-se o aumento considerável
da utilização da gastrostosmia percutânea,
devido à baixa invasão e menor taxa de com-
plicações quando comparada com a catete-
rização nasoenteral. Aqueles pacientes que
se mantém sendo alimentados por via oral,
cursam com diminuição progressiva da in-
gesta, que, eventualmente, acarreta em perda
de peso e desnutrição. 12, 15, 18, 19, 20, 21, 22
Questão que se impõe é qual o limite para
tais intervenções? Até quando manter uma
nutrição artificial já instalada, ou forçar uma
alimentação por via oral? Devemos manter
indefinidamente a alimentação ou existe evi-
dência para suspensão da mesma?
No que tange a alimentação por via oral,
deve-se seguir as estratégias para aumento da
ingesta, já descritas neste capítulo e em capí-
tulo anterior. Seguindo estas recomendações,
prolonga-se a aceitação por boca, mas respei-
tando a vontade do paciente de alimentar-se;
caso essa vontade não exista, mesmo após o
estímulo, não se deve forçar a alimentação.
411
17/04/2014 14:11:46
 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
Evitar desconforto na hora da refeição, ou
que a própria refeição seja um desconforto,
faz parte da paliação. 15, 16, 18, 19, 21, 23
Catéteres para alimentação tem várias
nuances a serem discutidas e sua retirada
pode ser considerada por alguns como ces-
sação dos esforços, como comentado pre-
viamente. Deve-se lembrar de, sempre que
possível, tentar converter para dieta por via
oral, seguindo estratégias para uma segura
dieta assistida. Em casos em que a dieta não
é possível, o uso do cateter para alimentação
deve ser repensado, discutido com equipe
multiprofissional e família, tendo em mente
os aspectos relatados. 15, 20, 21, 22, 23, 24, 25
Estudo com enfermeiras de cuidado pa-
liativo mostrou que pacientes que cessaram
voluntariamente o uso de nutrição enteral e
oral, tiveram uma melhor qualidade de mor-
te, em sua avaliação subjetiva. No entanto,
não há estudos randomizados, duplo-cegos
que defendam esta evidência. 26
Sabe-se que após cessar a administração
de dieta a sobrevida varia bastante, de acordo
com as comorbidades do paciente. A maioria
dos pacientes, na literatura, morreu em uma
semana, porém sobrevidas de até seis sema-
nas foram relatadas. Dificilmente a cessação
da alimentação é a causa da morte, e sim um
passo até ela. O fato de que o paciente não
aceita alimentos por via oral, mesmo com
esta estratégia otimizada é um marcador de
gravidade e de terminalidade. Sabe-se ainda
que o jejum e sua consequente cetogênese
tem efeito benéfico sedativo/analgésico. 7, 23, 24
Idealmente, o uso de nutrição artificial
deve ser abordado nas diretivas avançadas
do paciente, e sempre respeitadas, se estas
existirem. Se utilizar alimentação através
de catéteres for a vontade do paciente, assim
deve ser feito. No entanto, na ausência de di-
retivas, devemos abordar os familiares dis-
cutindo sobre os benefícios e riscos das duas
abordagens, oral ou enteral. 7, 15, 23, 24
Com relação a hidratação, a medida que o
indivíduo se aproxima do fim da vida, a von-
tade de ingerir líquidos diminui assim como
a de alimentar-se. Isto pode gerar desconfor-
to para a família e cuidadores, porém há pou-
412
Miolo.indd 412
ca evidência de que haja desconforto para o
indivíduo. 23, 24, 27, 28, 29, 30
Grande parte da preocupação com a para-
da da hidratação vem do medo de sofrimen-
to, da sensação de sede. Porém sabe-se que
a sede tem pobre relação com a hidratação,
e que a administração parenteral de fluidos
não alivia a sede. Cuidados com a boca e a
umidificação da cavidade oral, de preferência
com alimentos gelados com sabor (água com
gotas de limão, laranja ou hortelã) ou mesmo
gelo ou sorvetes, por sua vez tem grande fun-
ção em melhorar o sintoma. 27, 28, 29, 30
A desidratação terminal por sua vez tem
grande benefício em alívio de sintomas con-
gestivos, sensação de afogamento e do edema.
Também tem efeito benéfico por diminuir a
quantidade de fluidos corporais, levando a
menos diarreia, micções (que levariam a ne-
cessidade de cateterização se retenção ou a
sujidade em fraldas), tosse, broncorreia, náu-
sea e vômitos. 7, 24, 31
Um possível benefício de hidratação ar-
tificial em pacientes terminais é a melhora
do delirium e da tontura causados por me-
tabólitos ativos de opioides e outras drogas.
Esta melhora se dá em pacientes com função
renal preservada e vem com o custo de pos-
sivelmente aumentar a quantidade de urina e
secreções, já citados, levando a efeitos contra
-paliativos. Além disto, a hidratação por via
intravenosa é relacionada a dor pela punção
venosa, com necessidade frequente de troca
de sítio do acesso e restrição de mobilidade. 7
Um estudo multicêntrico, randomizado,
duplo-cego, em pacientes oncológicos, pu-
blicado em 2013, chegou a conclusão de que
não havia diferença significativa em controle
de sintomas e sobrevida entre pacientes que
receberam 1000 ml de solução fisiológica
contra os que receberam 100 ml (placebo),
mostrando que não há evidência científica de
benefício da hidratação em fase terminal. 24
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ASSOCIADAS AO JEJUM
O jejum naturalmente pode provocar
alterações metabólico-hormonais no corpo
humano, como a cetose, a hipernatremia
17/04/2014 14:11:46
 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
ou hiperosmolaridade, etc, que culminam
com diminuição da taxa metabólica basal.
Algumas dessas mudanças que ocorrem no
metabolismo relacionadas ao jejum promo-
vem uma sensação de bem-estar e reforçam
a sensação de anorexia. A cetose associada ao
jejum é bastante relacionada com a anorexia.
Porém, no contexto de uma abordagem palia-
tiva, ressalta-se a relação da β-endorfina, um
opioide endógeno, com a regulação da fome
e com a adaptação fisiológica do organismo
humano para o jejum. Essa, e possivelmente
outras substâncias naturais não especificadas
são implicadas com uma analgesia natural
que ocorre no jejum. 32, 33, 34
Também é descrito na literatura que a sen-
sação de conforto e a anorexia associadas ao
jejum podem ser revertidas com pouca oferta
de carboidratos. Postula-se até que pequenas
quantidades de comida são relacionadas à
importante sensação de fome, ao passo que,
no jejum, a sensação de fome chega a desapa-
recer. O jejum total também é associado com
sensação de euforia. 33, 34
Podem ocorrer algumas alterações tam-
bém relacionadas ao jejum como arritmias,
neutropenia, fraqueza muscular, que no con-
texto de doenças terminais não podem ser
consideradas como desfechos desfavoráveis.
As mesmas não são correlacionadas com dor
ou outros sintomas estressores. 34
A constatação destas alterações, que po-
dem se confundir até com a evolução de pa-
cientes em Cuidados Paliativos, se somam
aos tantos outros fatores para serem conside-
radas no processo decisório da alimentação
artificial.
CONCLUSÃO
A alimentação artificial, a cessação da ali-
mentação e hidratação em pacientes idosos
terminais em geral traz grande controvérsia
entre famílias e equipes de cuidado. Além de
implicações éticas e legais, aspectos culturais
de cada região e mesmo individuais devem
ser considerados. Como todas as interven-
ções em cuidado paliativo, o risco de possí-
veis malefícios deve ser bastante ponderado
frente aos possíveis benefícios, principalmen-
Miolo.indd 413
te porque não há evidência de alta qualidade
para guiá-las. As diretivas avançadas do in-
divíduo devem sempre ser respeitadas, assim
como as vontades daquele tiver sido indicado
para tomar as decisões, na ausência de direti-
vas. É importante expor as informações exis-
tentes para que a decisão, compartilhada, vise
sempre o bem-estar, conforto e qualidade de
vida de cada paciente.
REFERÊNCIAS
1. STILES E. Providing artificial nutrition and
hydration in palliative care. Nurs. Stand.
2013. 27(20):35–42.
2. GOOD P, CAVENAGH J, MATHER M,
RAVENSCROFT P. Medically assisted
nutrition for palliative care in adult pa-
tients. Cochrane Database Syst. Rev. 2008.
(4):CD006274.
3. BRODY H, HERMER LD, SCOTT LD,
GRUMBLES LL, KUTAC JE, MCCAM-
MON SD. Artificial nutrition and hydration:
the evolution of ethics, evidence, and policy.
J. Gen. Intern. Med. 2011. 26(9):1053–8.
4. DELEGGE MH. Alimentação por sonda
em pacientes com demência: onde estamos?
Clin Nutr Pract. 2009. 24(2)214-216.
5. DEL RÍO MI, SHAND B, BONATI P, PAL-
MA A, MALDONADO A, TABOADA P,
ET AL. Hydration and nutrition at the end
of life: a systematic review of emotional
impact, perceptions, and decision-making
among patients, family, and health care sta-
ff. Psychooncology. 2012. 21(9):913–21.
6. CHAI HZ, RADHA KRISHNA LK, WONG
VHM. Feeding: What It Means to Patients
and Caregivers and How These Views In-
fluence Singaporean Chinese Caregivers’
Decisions to Continue Feeding at the End
of Life. Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2013.
00(0):1–6.
7. 
DANIS M, ARNOLD RM, DIZON DS.
Stopping artificial nutrition and hydration
at the end of life. In: UpToDate, Basow, DS
(Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2013.
8. SAMPSON EL, CANDY B, JONES L. En-
teral tube feeding for older people with ad-
vanced dementia. Cochrane Database Syst.
Rev. 2009. (2):CD007209.
9. MURPHY LM, LIPMAN TO. Percutaneous
endoscopic gastrostomy does not prolong
413
17/04/2014 14:11:46
 Capítulo 47 - Alimentação artificial em Cuidados Paliativos
survival in patients with dementia. Archives
of Internal Medicine. 2003. 163:1351–33.
10. JAUL E, SINGER P, CALDERON-MAR-
GALIT R. Tube feeding in the demented
elderly with severe disabilities. IMAJ 2006.
8:870–4.
11. ALVAREZ-FERNANDEZ B, GARCIA
-ORDONEZ MA, MARTINEZ-MANZA-
NARES C, GOMEZ-HUELGAS R. Survival
of a cohort of elderly patients with advanced
dementia: nasogastric tube feeding as a risk
factor for mortality. International Journal
of Geriatric Psychiatry. 2005. 20:363–70.
12. CANDY B, SAMPSON EL, JONES L. Ente-
ral tube feeding in older people with advan-
ced dementia: findings from a Cochrane
systematic review. Int. J. Palliat. Nurs. 2009.
15(8):396–404.
13. TENO JM, GOZALO PL, MITCHELL SL,
KUO S, RHODES RL, BYNUM JPW, ET
AL. Does feeding tube insertion and its ti-
ming improve survival? J. Am. Geriatr. Soc.
2012. 60(10):1918–21.
14. FLEMING M, MARTIN C, MARTIN C.
Nutritional intervention and quality of life
in palliative care patients. Br. J. Nurs. 2011.
20(20):1320–4.
15. DIBARTOLO MC. Careful hand feeding:
a reasonable alternative to PEG tube pla-
cement in individuals with dementia. J Ge-
rontol Nurs. 2006. 32(5):25–33.
16. SURA L, MADHAVAN A, CARNABY G,
CRARY MA. Dysphagia in the elderly: ma-
nagement and nutritional considerations.
Clin Interv Aging. 2012. 7:287–298.
17. ROQUE FP, BOMFIM FMS, CHIARI BM.
Descrição da dinâmica de alimentação de
idosas institucionalizadas. Rev Soc Bras Fo-
noaudiol. 2010. 15(2):256-63.
18. PALECEK EJ, TENO JM, CASARETT DJ
ET AL. Comfort feeding only: A proposal
to bring clarity to decision-making regar-
ding difficulty with eating for persons with
advanced dementia. J Am Geriatr Soc. 2010.
58(3):580-84.
19. BRAUNER DJ. Reconsidering default me-
dicine. J Am Geriatr. 2010. 58(3):599-601.
20. CARDIN F. Special considerations for en-
doscopists on PEG indications in older pa-
tients. ISRN Gastroenterol. 2012. 2012:2-12.
21. HOLMES S. Principles of nutrition in the
414
Miolo.indd 414
palliation of long‐term conditions. Interna-
tional Journal Of Palliative Nursing. 2011.
17(5):217-22.
22. K RISHNA L. Nasogastric feeding at the
end of life: A virtue ethics approach. Nur-
sing Ethics. 2011. 18(4):485–494.
23. DEV R, DALAL S, BRUERA E. Is there a
role for parenteral nutrition or hydration at
the end of life? Curr Opin Support Palliat
Care. 2012. 6:365–370.
24. ACREMAN S. Nutrition in palliative care.
Br J Community Nurs. 2009. 14(10):427-31.
25.BRUERA E, HUI D, ET AL. Parenteral
hydration in patients with advanced cancer:
a multicenter, double-blind, placebo-control-
led trial. J Clin Oncol. 2013. 31:111-118.
26.GANZINI L, GOY ER, MILLER LL, HAR-
VATH TA, JACKSON A, DELORIT MA.
Nurses’ experiences with hospice patients
who refuse food and fluids to hasten death.
2003. 24;349(4):359–65.
27.MUSGRAVE CF, BARTAL N, OPSTAD J.
The sensation of thirst in dying patients re-
ceiving i.v. hydration. J. Palliat. Care. 1995.
11(4):17–21.
28.ELLERSHAW JE, SUTCLIFFE JM, SAUN-
DERS CM. Dehydration and the dying
patient. J. Pain Symptom Manage. 1995.
10(3):192–7.
29.MCCANN RM, HALL WJ, GROTH-JUNC-
KER A. Comfort care for terminally ill pa-
tients. The appropriate use of nutrition and
hydration. JAMA. 1994. 26;272(16):1263–6.
30.BURGE FI. Dehydration and provision of
fluids in palliative care. What is the eviden-
ce? Can. Fam. Physician. 1996. 42:2383–8.
31.VIOLA RA, WELLS GA, PETERSON J.
The effects of fluid status and fluid therapy
on the dying: a systematic review. J. Palliat.
Care. 1997. 13(4):41–52.
32.AHRONHEIM JC, GASNER MR. The
sloganism of starvation. Lancet. 1990.
335(8684):278–9.
33.KERNDT PR, NAUGHTON JL, DRIS-
COLL CE, LOXTERKAMP DA. Fasting: the
history, pathophysiology and complications.
West. J. Med. 1982. 137(5):379–99.
34.SULLIVAN, ROBERT J. Accepting death
without artificial nutrition or hydration.
Journal of General Internal Medicine
8.4(1993):220-224.
17/04/2014 14:11:46
 Cuidados paliativos em
unidade de terapia intensiva
INTRODUÇÃO
Os Cuidados Paliativos (CP) são inter-
venções destinadas aos pacientes que estão
em situação de terminalidade da vida1,2.
Todos os pacientes, independente da idade,
com diagnóstico de uma doença ameaçadora
à vida são candidatos aos CP11. A faixa etária
dos idosos é a que com maior frequência está
sujeita a essas intervenções, principalmente
aqueles com diagnóstico de doenças crôni-
cas, tais como demência, neoplasia, cardio-
patia, pneumopatia e nefropatia4.
Apesar dos avanços tecnológicos e me-
lhorias no diagnóstico, tratamento e prog-
nóstico de várias doenças, muitas ainda
permanecem incuráveis e são cronicamente
progressivas, levando à morte. Grande parte
dessas mortes ocorre dentro de hospitais e,
em particular, nas unidades de terapia inten-
siva (UTIs)4.
A medicina intensiva destina-se a diag-
nosticar, tratar e manter doentes em iminen-
te risco de vida, porém com doenças ou inter-
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48
CAPÍTULO
Carla Bezerra Lopes Almeida
Guilherme Liausu Cherpak
Antonio Capone Neto
corrências potencialmente reversíveis. Entre-
tanto, a realidade tem se mostrado diferente.
O envelhecimento da população e o melhor
controle das enfermidades crônico degene-
rativas têm modificado o perfil dos pacien-
tes admitidos nas UTIs. Por outro lado, pa-
cientes agudamente enfermos podem evoluir
com falência de múltiplos órgãos e sistemas e
se tornarem terminais dentro das UTIs5.
Dessa forma, o médico intensivista é fre-
quentemente exposto ao dilema de “prolon-
gar X salvar vidas”. Não preparados para essa
questão, os profissionais de saúde muitas ve-
zes subestimam o conforto daquele que sofre
de uma doença terminal, privando o paciente
de qualidade de vida5.
O estudo Support coletou informações de
familiares e pacientes idosos gravemente enfer-
mos e concluiu que 55% dos mesmos estiveram
conscientes nos três dias antecedentes à morte;
40% sofreram dores insuportáveis; 80% fadiga
extrema e 63% apresentaram extrema dificul-
dade de tolerar o sofrimento físico e emocio-
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 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
nal6. Mesmo nas UTIs, onde a administração
de fármacos, como analgésicos e sedativos, é
menos temida, pacientes tem frequentemente
recordações de dor e sofrimento7.
O uso de tecnologia médica intervencio-
nista em pacientes idosos em estado terminal
necessita ser associado aos Cuidados Paliati-
vos como medida de suporte clínico na tera-
pia intensiva. Esse recurso auxilia nas deci-
sões no final da vida e direciona a atenção da
equipe de saúde para garantir o conforto do
paciente e a satisfação da família4.
Os Cuidados Paliativos são um conjunto
de medidas de intervenção, independente dos
motivos da admissão, que asseguram con-
forto ao paciente e que podem ser executadas
simultaneamente às atividades intervencio-
nistas e curativas na UTI. Os profissionais que
cuidam de pacientes com determinadas doen-
ças de maior gravidade estão cientes de que o
prognóstico é ruim, com alto risco de morte e
difícil recuperação do estado de saúde prévio3.
A equipe multiprofissional das UTIs deve
estar preparada para o reconhecimento de
quando os cuidados curativos ou restaurati-
vos irão aumentar o sofrimento do paciente e
quando deve ser optado pelos Cuidados Pa-
liativos plenos5.
É inquestionável que todo e qualquer
tratamento instituído deve seguir os princípios
da autonomia, beneficência, não maleficência
e justiça5. Considerando o aumento do núme-
ro de idosos na terapia intensiva, é fundamen-
tal melhorar a capacitação do profissional de
saúde para enfrentar os desafios que envolvem
a terminalidade da vida4.
De acordo com o consenso sobre fim da
vida em UTI, publicado em 2004, pelas prin-
cipais sociedades de Medicina Intensiva da
Europa e América do Norte8, estes desafios
consistem em evitar os excessos de tratamen-
tos que prolongam o sofrimento em busca de
uma cura inalcançável e adiam a introdução
de tratamentos que busquem o conforto5.
BENEFÍCIOS
Os Cuidados Paliativos ampliam o arse-
nal terapêutico para além das tecnologias de
cuidados tradicionais da UTI4.
416
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São crescentes na literatura médica as evi-
dências demonstrando que a incorporação
do modelo paliativista nas UTIs, em comple-
mentação ao tradicional modelo de resgate
de vida, oferece benefícios significativos aos
pacientes críticos, suas famílias e equipe as-
sistente. Salienta-se que estes benefícios não
são experimentados apenas por pacientes
terminais e por aqueles com doenças agudas
que não sobrevivem à UTI, mas também por
aqueles sobreviventes para os quais nenhuma
medida de resgate à vida foi limitada15.
O uso de intervenções não farmacoló-
gicas, como fisioterapia, fonoaudiologia,
psicologia, técnicas de relaxamento e mu-
sicoterapia, podem promover bem-estar
enquanto o paciente permanece sob o tra-
tamento intensivo12. O respeito à autonomia
do enfermo e de sua família, estimulando-os
a participar das decisões, é também inicia-
tiva que pode contribuir para minimizar as
angústias que a terapêutica medicamentosa
não é capaz de atingir.
Os Cuidados Paliativos podem e devem
ser oferecidos concomitantemente aos cuida-
dos curativos/restaurativos, pois não são ex-
cludentes para a prevenção e tratamento do
sofrimento de pacientes e seus familiares 13, 14.
CONTROLE DE SINTOMAS
Uma das estratégias utilizadas pelo mode-
lo paliativo para obter o alívio de sofrimento
dos pacientes é o controle dos sintomas que
estes apresentam como consequência direta
das doenças e seus tratamentos5.
A abordagem eficaz dos sintomas é im-
portante em todas as fases da doença crítica.
O plano de controle dos sintomas não segue
protocolo pré-definido, mas deve ser baseado
nas necessidades específicas de cada paciente5.
O treinamento adequado da equipe para
a abordagem dos sintomas é fundamental.
A identificação da presença de sintomas em
pacientes críticos é um desafio imposto pela
diminuição das capacidades comunicativas
dos pacientes, seja por alteração do nível de
consciência e comprometimento cognitivo,
seja pela presença de tubos endotraqueais e
traqueostomias.5 Quando os pacientes não
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 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
podem relatar seus sintomas, os médicos po-
dem subtratar a dor e o sofrimento por causa
da dificuldade em identificar comportamen-
tos que indiquem desconforto16.
Os sintomas mais observados em pacien-
tes críticos foram fadiga (74,7%), boca seca
(70,8%) e ansiedade (57,9%). A dor esteve pre-
sente em 40,4% e a dispneia em 43,9%. Destes
sintomas, boca seca foi o sintoma de maior
intensidade; no entanto, o sintoma gerador
de maior sofrimento foi dispneia, seguida
por medo, confusão e dor5.
Manejo dos sintomas mais
prevalentes em pacientes críticos
O controle dos sintomas em Cuidados
Paliativos será abordado em capítulos espe-
cíficos. Esta seção tem como objetivo dar um
visão geral sobre os principais sintomas ob-
servados no ambiente de terapia intensiva e
sua abordagem.
Dor
Dor na UTI é muitas vezes relacionada
a causas iatrogênicas, procedimentos e in-
tervenções. Procedimentos moderadamen-
te ou severamente desconfortáveis que são
comumente realizados na UTI incluem as-
piração, mudança de decúbito, inserção do
cateter, tratamento de feridas e a presença
de tubos endotraqueais16. Em pacientes crí-
ticos, umas das grandes dificuldades impos-
tas à avaliação da dor é a limitação das capa-
cidades comunicativas dos pacientes. Como
alternativa, dados indiretos da presença da
dor podem ser utilizados na tentativa de
identificação deste sintoma, tais como agi-
tação, padrão de movimentos corporais,
presença de tensão muscular, face de dor,
taquicardia, hipertensão, sudorese e assin-
cronia com o ventilador5.
A abordagem de outras formas de sofri-
mento que contribuem para a dor, tais como
o medo e ansiedade, por exemplo, pode ser
parte integrante do plano de cuidados a ser
desenvolvido pela equipe, sendo que este
plano pode envolver tanto medidas farma-
cológicas como não farmacológicas (apoio
psicológico, apoio religioso, técnicas de rela-
Miolo.indd 417
xamento). Conjuntamente à abordagem far-
macológica, a identificação de causas desen-
cadeadoras de dor que possam ser tratadas
também é essencial. O controle da hiperten-
são intracraniana, drenagem de abscessos,
toracocentese e paracentese de alívio, repo-
sicionamento no leito, estabilização de fratu-
ras, tratamento de monilíase oral e esofágica,
e de mucosites são exemplos de medidas que
podem ser necessárias para o alívio da dor5.
Em terapia intensiva, os opioides são as
drogas de primeira linha para controle da
dor. Entre os opioides mais utilizados em
UTI destacam-se a morfina, o fentanil e a
metadona5. Outras classes de drogas podem
ser utilizadas como coadjuvantes no trata-
mento com opioides ou mesmo como dro-
ga principal no tratamento da dor como os
agonistas alfa-2-adrenérgicos, a cetamina e
corticoides16,17.
Dispneia
Dispneia é definida como um sintoma
subjetivo de alteração da respiração ou de
respiração desconfortável16. O desconforto
respiratório, ao contrário da subjetividade
da dispneia, é avaliado pela equipe de saúde
através de dados objetivos, como a presença
de hipoxemia, taquipneia, fala entrecortada
e uso de musculatura acessória 5. Achados
comportamentais de desconforto respira-
tório em pacientes em ventilação mecâni-
ca são, em ordem decrescente de frequên-
cia: taquipneia e taquicardia, expressão de
medo, uso da musculatura acessória, respi-
ração paradoxal diafragmática e batimento
de asa do nariz16.
Em pacientes que estão em ventilação es-
pontânea a introdução de suporte ventilatório,
invasivo e não invasivo, para o tratamento da
causa de exarcebação da dispneia pode ser
considerada desde que o benefício potencial
destas modalidades seja realmente esperado.
Esta é uma análise que depende de um pro-
cesso de tomada de decisão que leva em con-
ta múltiplos fatores, tais como prognóstico
(estágio da doença, grau de funcionalidade),
desejos prévios do paciente, entendimento e
aceitação prognóstica por parte da família e
417
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 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
equipe. Cabe lembrar que o suporte ventilató-
rio não é abordagem de alívio de sintomas em
si. Ao contrário de ser fonte de conforto, a sua
introdução geralmente vai exigir ajustes de se-
dação e analgesia para garantir boa adaptação
do paciente a este suporte. O suporte ventila-
tório é medida de suporte orgânico e não de
controle de sintomas5.
A abordagem farmacológica da dispneia
baseia-se no uso de opioides17. As drogas mais
comumente utilizadas em UTI para esse fim
são a morfina e o fentanil, podendo também
ser administrada a metadona5.
A melhor abordagem é individualizar o
tratamento com base na causa da dispneia, o
nível de consciência do paciente e as neces-
sidades dos mesmos. Algumas abordagens
tratam o sintoma diretamente e, assim, pro-
longam a vida. Estes incluem, por exemplo,
suplementação de oxigênio, corticosteroides,
diuréticos, e broncodilatadores. Outras abor-
dagens, como a administração de opioides,
também causam conforto, mas podem di-
minuir o nível de consciência. Os médicos
devem atuar em conjunto com os pacientes
e as famílias para determinar a melhor abor-
dagem, ou a combinação de abordagens, para
cada paciente de forma individual16.
Delirium
O delirium é uma das condições mais pre-
valentes tanto em pacientes críticos quanto
em pacientes próximos da morte. Costuma ser
evento agudo, caracterizado por flutuações do
nível de consciência e perda da atenção5.
É uma condição relativamente comum
em pacientes internados em UTI, sobretudo
em idosos, como consequência de determina-
da condição médica, intoxicação ou retirada
de sedativos, uso de medicações, hipoxemia,
distúrbios metabólicos, sepse, desidratação
ou, mais frequentemente, por uma combi-
nação desses fatores. Pode requerer o uso de
anti-psicóticos e sedativos, até restrições físi-
cas para promover a segurança do paciente e
evitar a sua auto-mutilação5,16.
Sintomas angustiantes, tais como dor ou
dispneia, podem contribuir para o delirium,
e a analgesia e outros tratamentos devem ser
418
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otimizados antes que sedativos sejam utiliza-
dos16. Deve-se lembrar que retenção urinária
e fecal podem ser causa de delirium, deven-
do ser tratadas. A remoção de contenções,
preservação do sono, redução do ruído e da
iluminação e presença de um membro da fa-
mília são estratégias que podem reduzir os
efeitos negativos do delirium e minimizar a
necessidade de sedação16.
Neurolépticos, tais como o haloperidol,
risperidona e quetiapina, são eficazes na re-
dução de agitação induzida pelo delirium.
Embora a sedação seja uma marca do tra-
tamento para a agitação no delirium, sendo
muitas vezes necessária, no fim da vida, a sua
utilização priva o paciente e sua família de
possíveis interações significativas antes da
morte, por isso deve ser utilizada como últi-
mo recurso16.
A ausência de controle do quadro, a des-
peito das medidas farmacológicas e não far-
macológicas apropriadas, pode indicar a ne-
cessidade de sedação paliativa5.
Boca seca
A literatura tem apontado boca seca como
queixa frequente e causadora de sofrimento
significativo em pacientes críticos. Desidra-
tação, respiração com a boca aberta ou ma-
nutenção da boca semiaberta devido à pre-
sença de tubo endotraqueal, uso de máscara
de ventilação não invasiva e uso de medica-
ções que tenham efeito anticolinérgico, como
hioscina, morfina, amitriptilina e diuréticos,
são exemplos de fatores que contribuem para
o aparecimento deste sintoma5.
A reavaliação da necessidade de manu-
tenção de medicações que tenham efeito
anticolinérgico, a hidratação dos lábios com
agentes umectantes, cuidados com a higiene
oral, introdução de saliva artificial, oferta
de líquidos em pequenos goles e gelados, em
forma de gelo ou sorvetes (quando possível e
tolerado), são abordagens sugeridas pela lite-
ratura para controle desse sintoma5.
Sintomas de difícil controle
Apesar dos esforços da equipe, alguns
sintomas serão refratários ao tratamento.
17/04/2014 14:11:46
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
De acordo com a literatura, as situações que
mais comumente indicam o início de seda-
ção paliativa são: dor incontrolável, dispneia
refratária e delirium agitado. Menos frequen-
temente, é também indicada no tratamento
paliativo de vômitos incoercíveis, tosse refra-
tária e urgências como hemorragias maciças,
asfixias e convulsões refratárias5.
Nestas situações, quando os sintomas re-
fratários forem fonte de grande sofrimento
físico ou mesmo existencial para o paciente,
a equipe deve considerar a sedação paliativa,
temporária ou definitiva, como medida de
conforto5.
DESAFIOS PARA A IMPLANTAÇÃO
Os conhecimentos atuais acerca dos
Cuidados Paliativos reforçam a necessida-
de de sua implantação e inclusão no plano
de cuidados em todas as etapas do contato
com o serviço de saúde, desde o ambulató-
rio, passando pelo pronto-socorro e enfer-
maria, até a UTI. Percebe-se, no entanto,
que nas UTIs atualmente pratica-se muito
pouco esta abordagem. As dificuldades para
a implantação relacionam-se ao paciente e
sua família, à comunicação com a equipe, ao
próprio ambiente da UTI, a atual integração
com o cuidado curativo e à gestão do servi-
ço de saúde. 4,18,19,21,22,23
O primeiro grande empecilho é a identifi-
cação de quais são os pacientes candidatos ao
cuidado paliativo. Faltam protocolos que fa-
cilitem esta identificação. O desconhecimen-
to da equipe de saúde acerca das indicações
de paliação leva a obstinações terapêuticas e
dificultam a implantação de medidas de con-
forto. Com a medicalização da morte, grande
parte dos leitos de UTI no Brasil e no mundo
é ocupada por pacientes que não tem prog-
nóstico que justifique a sua admissão.4,19,21
Grandes mitos relacionados à paliação
também emperram a aplicabilidade. As dis-
torcidas percepções da equipe e da população
em geral sobre morte, fim da vida e ortota-
násia dificultam a abordagem de cuidado pa-
liativo. Deve ficar claro tanto para a família
e paciente quanto para a própria equipe de
saúde que paliar não é abandonar nem deixar
Miolo.indd 419
de cuidar, e sim cuidar intensivamente, com
um foco diferenciado. Estes mitos também
confundem a integração do cuidado paliati-
vo com o cuidado curativo intensivo. A cren-
ça de que se deve optar entre investimento
total ou não-investimento é uma falácia, pois
ambos não são autoexcludentes. Os cuida-
dos curativo e paliativo caminham paralela-
mente, complementando-se. À medida que o
cuidado curativo intensivo falha e mostra-se
fútil, gradualmente muda-se o enfoque do
cuidado para a paliação.4,18,20,21
Para que seja oferecido adequado cui-
dado paliativo de forma complementar ou
exclusiva, torna-se necessária a presença de
profissionais com experiência neste cuidado,
porém estes raramente são vistos nas UTI.
O paliativista tem habilidades em manejo
de sintomas e contato com a família que por
vezes faltam aos intensivistas. Tem também
uma ótica diferenciada com relação ao pa-
ciente, mais focada neste, de forma integral,
e não na doença.3,4,20,21,22
A comunicação entre a equipe de saúde e a
família dos pacientes em ambientes de terapia
intensiva é fundamental para o modo como a
família interpreta o quadro clínico, lida com a
situação e desenvolve a relação com a equipe.
O ambiente de UTI comumente causa aflição
na família por impor distância do paciente e
restrição do contato com o médico assisten-
te, tanto em tempo quanto em relação médi-
co-paciente. O momento do contato com os
familiares deve ser adequadamente valoriza-
do pela equipe de saúde, pois é fundamental
para o bom suporte à família, de forma a tran-
quilizar, dar apoio e passar informações que
nem sempre são agradáveis. No entanto, essa
comunicação vem sendo prejudicada pela ina-
bilidade de médicos em comunicar más no-
tícias e por expectativas irreais e percepções
alteradas dos familiares com relação à doença
e tratamento. Falta aos médicos o treinamento
para manter uma conversação mais próxima
com os parentes do paciente, assim como ga-
rantir a uniformidade do discurso da equipe
multiprofissional.4,18,19,20,21,22,23
O próprio ambiente de terapia intensiva
prejudica o entendimento e a aplicabilidade
419
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
de Cuidados Paliativos. A UTI é um ambien-
te em geral desprovido de privacidade, com
muitos ruídos e interrupções. Carregado de
tecnologia, dificulta o entendimento da futi-
lidade das medidas, pois por muitos anos foi
regida pela filosofia de “salvar a todo custo”. É
também um lugar pouco receptivo à família,
não sendo permitida a permanência de acom-
panhantes na maioria dos hospitais, faltando
um espaço privado para a comunicação entre
equipe e família. O ambiente então promove
uma morte solitária, despida, com paraferná-
lia tecnológica fútil ao redor. 4,19,20,22,23
Outro paradigma é o de gestão, pois ges-
tores menos instruídos podem interpretar a
implantação de cuidado paliativo como au-
mento do custo, por necessitar de mudanças
estruturais e de equipe (com necessidade de
funcionários especializados). No entanto, os
estudos mostram que a implantação de cui-
dado paliativo tende a reduzir os custos de
saúde, à medida que poupa recursos finan-
ceiros com a racionalização de exames e in-
tervenções, evitando futilidade.4
Os desafios são grandes e muitos. De-
mandam uma mudança estrutural radical
das UTIs, com o objetivo de torná-las mais
humanas e dignas para o paciente. Isso sig-
nifica que há muito a ser feito. Estratégias
de mudança devem ser elaboradas para que
a aplicação do paliativismo em ambientes de
terapia intensiva seja possível.
ESTRATÉGIAS PARA A IMPLANTAÇÃO
Grandes são os desafios à implantação de
Cuidados Paliativos numa unidade de tera-
pia intensiva. A elaboração de estratégias que
visem superá-los envolve reestruturações
importantes e radicais por muitas vezes. Afe-
tam tanto a infraestrutura física, de pessoal
até uma promoção de educação dentro da
comunidade. Isto inclui alterações até a nível
ambulatorial.4,20,21,22,23
Para promover uma melhor identificação
dos pacientes que tem indicação de cuidado
paliativo podem ser desenvolvidos protoco-
los institucionais, definindo algumas carac-
terísticas de terminalidade, como forma de
sensibilizar a equipe para o discernimento
420
Miolo.indd 420
de futilidade de medidas. Deve-se fortalecer
também a prática da elaboração, ainda que
em nível ambulatorial, de diretivas avança-
das, como forma de evitar distanásias.21,22
Quebrar tabus também é importante.
Medidas de educação populacional são vá-
lidas para definir as diferenças entre euta-
násia, distanásia e ortotanásia. Esta medida
também pode ser tomada no ambulatório,
quando do diagnóstico de doença crônica
incurável, mostrar gradualmente para o pa-
ciente que a morte faz parte da vida, além
de que nem sempre será um inimigo a ser
vencido. Devem ser tomadas medidas popu-
lacionais de definição e exposição das vanta-
gens do cuidado paliativo. O mito de que o
cuidado paliativo exclui o cuidado curativo
também precisa ser combatido. Deve ser bem
definido que são medidas complementares e
intercambiáveis. Estas medidas são difíceis
de aplicar, pois entram em méritos culturais,
no entanto, se forem gradualmente aplicadas,
vislumbra-se um futuro do cuidado paliativo
mais factível e aceito pela população.19,20,22,23
A equipe de saúde da UTI deve incluir
alguém com expertise em paliativismo. Esta
medida pode facilitar a implantação, além de
servir como foco multiplicador do conheci-
mento. Pesquisas de custo-efetividade desta
medida, assim como das outras que implan-
tam o cuidado paliativo em UTI mostram a
eficácia em reduzir custos, uma vez que eco-
nomiza procedimentos desnecessários.20,21,23
Para intervir na comunicação é essencial
o melhor treinamento das equipes no trato
com as famílias assim como melhorar a co-
municação intraequipe. Uma equipe que fala
em uníssono favorece a fidelização da família.
Visitas regulares familiares, de preferência
com o mesmo profissional e o mesmo fami-
liar como porta-vozes de ambas as partes. O
porta-voz da equipe deve preocupar-se com
sua linguagem verbal e não verbal, atento para
usar uma linguagem compreensível por lei-
gos, demonstrar empatia, assim como passar
segurança com sua atitude corporal e gestos.
É importante frisar que não significa frieza, e
sim promover o toque e reagir de acordo com
as emoções da família.18,19,21,22,23
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
Objetivando evitar a criação de expecta-
tivas irreais por parte da família, é cabível,
quando da internação do paciente na UTI,
traçar junto às famílias os objetivos da inter-
nação. Além de promover maior sensação de
segurança, facilita a percepção dos parentes
de que as medidas curativas passam a não
surtir efeito e aceitar melhor a mudança do
foco do tratamento para a paliação.20,23
O ambiente da UTI também precisa ser
adaptado para situações de paliação, tanto
para promover o conforto do paciente como
da família. Para o paciente que tem defini-
do o foco paliativo do tratamento, deve-se
criar mecanismos para que possa ter mais
privacidade e ser menos perturbado por ro-
tinas de UTI. É válido também considerar a
presença fixa de um acompanhante ou en-
tão permitir visitas mais frequentes, dimi-
nuindo a solidão, no momento que o indi-
víduo mais necessita de apoio e amparo, no
momento de sua vida em que está mais fra-
gilizado e com medo. Para estes pacientes é
recomendável reduzir o aparato tecnológico
que o cerca, quando possível. Estes apare-
lhos geram ansiedade e são fontes de ruído.
Para conforto e privacidade dos familiares,
podem-se desenvolver salas de conferência,
nas quais seria possível realizar as conversas
com os parentes.19,20,21,23
Admissão em UTI
A admissão do paciente geriátrico em
UTI é uma medida que deve levar mais fa-
tores em conta do que a admissão de um pa-
ciente adulto jovem. Os critérios de indicação
de UTI (instabilidade clínica, necessidade de
monitoramento intensivo ou suporte intensi-
vo à vida) ganham nova perspectiva quando
se põe o prognóstico e o custo de se isolar da
família. A internação em UTI traz a necessi-
dade de seguir as regras da unidade, onde ge-
ralmente não é permitida a presença de fami-
liares e não é possível fornecer um ambiente
calmo e confortável ao paciente. Levando
estes aspectos em consideração, a decisão de
internar um paciente em Cuidados Paliativos
em UTI torna-se ainda mais relativa, pois o
custo emocional, social e físico, não se justifi-
Miolo.indd 421
ca pela perspectiva de aumento da sobrevida
ou qualidade de vida24,25.
A retirada do paciente do ambiente de
terapia intensiva também é uma opção pos-
sível, uma vez que tenha sido definida a sus-
pensão de cuidados extraordinários para o
paciente e objetive-se um melhor conforto e
proximidade com a família25.
TERAPIA FÚTIL OU POTENCIALMENTE
INAPROPRIADA
O termo “fútil” refere-se a tratamentos
que não podem cumprir os objetivos médi-
cos do paciente. Estes são definidos por meio
de discussões cuidadosas entre o médico e o
paciente e/ou os seus representantes. Os mé-
dicos não devem rotular intervenções como
fúteis, simplesmente porque eles acreditam
que o tratamento não é rentável ou pensam
que os benefícios potenciais são muito im-
prováveis ou muito pequenos para compen-
sar os encargos financeiros26.
O termo “potencialmente inapropriado”
refere-se a tratamentos que poderiam ser
empregáveis, mas, na opinião dos médicos,
não devem ser realizados devido a conside-
rações éticas. Estes incluem tratamentos que
são extremamente improváveis para atingir
os objetivos do paciente, representam uma
alocação injusta de recursos escassos, ou tra-
tamentos destinados a alcançar um objetivo
que é contrário ao que o médico acredita que
seria apropriado. Portanto, as decisões sobre
as intervenções potencialmente inapropria-
das requerem julgamentos complexos, consi-
derando concepções diversas e pessoais dos
médicos, dos pacientes e dos representantes,
que dão significado à vida26.
Em geral, quando um médico julga uma
solicitação de um tratamento considerado
ser fútil ou potencialmente inapropriado,
o paciente e seus representantes devem ser
envolvidos em discussões quanto à funda-
mentação, os objetivos e a finalidade do tra-
tamento solicitado. Essas situações muitas
vezes surgem devido à má comunicação em
relação ao prognóstico e a meta terapêutica
entre a equipe de saúde envolvida e o pacien-
te e/ou os seus representantes. Menos comu-
421
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
mente, podem surgir tais pedidos por causa
de divergências entre os médicos, o paciente
e/ou seus substitutos sobre quais as metas de
atendimento devem ser atendidas em função
de uma situação médica grave26.
Os Cuidados Paliativos são uma especia-
lidade médica interdisciplinar que se con-
centra na prevenção e alívio do sofrimento e
no apoio a melhor qualidade de vida possível
para os pacientes que estão enfrentando uma
doença grave com risco de morte, e suas fa-
mílias. Além do gerenciamento de sintoma,
outros objetivos principais de suporte palia-
tivo abrangente incluem o estabelecimento
de metas de atendimento que estão em sinto-
nia com os valores e preferências do paciente,
comunicação consistente e sustentada entre
o paciente e todos os envolvidos em seu cui-
dado; psicossocial, espiritual, e apoio práti-
co, tanto para os pacientes e seus cuidadores
familiares e coordenação entre os locais de
atendimento26.
Aspectos importantes que devem ser
abordados junto ao paciente, seus familiares
e a equipe de saúde: 26
• Delimitação cuidadosa da situação mé-
dica do paciente e seu prognóstico.
• Os médicos devem se comunicar usan-
do uma linguagem culturalmente sen-
sível esforçando-se para evitar a termi-
nologia médica, o que pode garantir
uma discussão facilmente compreendi-
da por todas as partes envolvidas.
• Discussão das preferências de trata-
mento pelo paciente, seus valores rela-
cionados com a saúde, e seus interes-
ses. A vontade do paciente deve ditar o
atendimento prestado em situação de
cuidados intensivos. Quando os pacien-
tes não comunicarem diretrizes claras
sobre as preferências de tratamento, os
médicos devem facilitar um processo
no qual os representantes façam julga-
mentos sobre qual via de tratamento é
mais consistente com os valores e inte-
resses do paciente.
• Determinação dos objetivos do trata-
mento e os cuidados com o paciente e/
ou os seus representantes. Isto pode ser
422
Miolo.indd 422
para o prolongamento da vida, o alí-
vio da dor e do sofrimento, para a pre-
venção de dependência prolongada de
suporte de vida, e/ou garantia de uma
morte pacífica.
• Discussão de opções de tratamentos
medicamente razoáveis ​​disponíveis
para alcançar as metas de atendimen-
to, incluindo uma avaliação dos riscos
e benefícios de cada tratamento. Esta
pode ser uma discussão difícil, dado
que os médicos e os pacientes (ou seus
representantes), ocasionalmente dis-
cordam sobre se os riscos de danos su-
peram as chances de benefício. Duran-
te essas discussões, intervenções fúteis
não devem ser oferecidas.
Quando toda essa abordagem não leva
a um consenso ou se há alguma incerteza
sobre se é ou não um tratamento fútil (ex-
presso por qualquer membro da equipe de
tratamento), os médicos devem procurar
uma segunda opinião de um profissional de
saúde qualificado e independente. Se o con-
flito não pode ser resolvido, apesar disso,
um processo formal de resolução de confli-
tos deve ser iniciado26.
Proporcionar terapia fútil vai contra a
obrigação ética de médicos para atuarem em
benefício de seus pacientes e de se absterem
de prejudicá-los. Os médicos têm um interes-
se legítimo em proteger a integridade de sua
profissão e de sua confiabilidade, o que seria
prejudicada se as intervenções clínicas admi-
nistradas não puderem beneficiar o paciente26.
Os médicos não devem simplesmente
concordar com pedidos de tratamentos que
eles acreditam violarem a boa prática médica
por causar danos ao paciente e levar a uma
alocação injusta de recursos médicos escas-
sos. Alternativamente, os médicos devem
evitar tomar decisões unilaterais de recu-
sar o tratamento solicitado, mesmo que eles
acreditem que é impróprio. Pode haver in-
certezas sobre o que é legítimo no tratamen-
to considerado adequado, principalmente em
pacientes que estão perto do fim da vida, e os
médicos sozinhos podem não estar bem po-
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
sicionados para fazer tais julgamentos. Além
disso, a identificação de indivíduos com uma
doença terminal que estão ativamente mor-
rendo nem sempre é simples26.
CONCLUSÃO
O aumento da população geriátrica no
Brasil e no mundo faz com que haja também
um aumento do número de pacientes idosos
em UTIs. Vários destes pacientes são can-
didatos ao cuidado paliativo, no entanto, a
cultura de que a paliação e intensivismo são
excludentes dificulta sua aplicabilidade.4,18
Os benefícios de uma maior penetração
das práticas paliativistas num ambiente de
UTI se refletem tanto para os pacientes como
para as famílias. Existe benefício inclusive
para aqueles pacientes que não necessaria-
mente estão em fase de terminalidade da
doença. Cuidado paliativo e curativo cami-
nham paralelamente.12,13,14,15
Implantar técnicas de cuidado paliativo
significa manejar melhor sintomas que cau-
sam desconforto aos pacientes, e assim dimi-
nuir o estresse relacionado com a internação
em ambiente de medicina intensiva. Sintomas
prevalentes nestas unidades, como dispneia,
dor, boca seca e delirium são vistos sob uma
nova ótica se o paliativismo é valorizado.5,16
Tornar realidade uma UTI com vi-
são paliativista não é fácil. A cultura do
paciente, da família e da equipe, assim como
a comunicação entre estes podem dificultar
a implantação. O ambiente também impõe
dificuldades, além dos paradigmas atuais de
gestão hospitalar.19,21,22,23
É necessário o desenvolvimento de téc-
nicas, o empenho de gestores e equipes de
saúde para aplicar o cuidado paliativo nas
unidades de terapia intensiva visando um
cuidado ao paciente otimizado, assim como
humanizado.
REFERÊNCIAS
1. DAVIES E, HIGGINSON IJ, EDITORS. The
solid facts. Palliative care. denmark: World
Health Organization Europe. 2004. Dispo-
nível em: http://www.euro. who.int/__data/
assets/pdf_file/0003/ 98418/E82931.pdf.
Miolo.indd 423
2. BURLÁ C. Paliação: cuidados ao fim da
vida. In: Freitas EV, Py L, Cançado FA, Doll
J, Gorzoni ML, organizadores. Tratado de
geriatria e gerontologia. 2ª ed. Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan. 2006. p.1079-88.
3. GHERARDI C, CHAVES M, CAPDEVILA
A, TAVELLA M, SARQUIS S, IRRAZA-
BAL C. La muerte en un servicio de terapia
intensiva: influencia de la abstencion y re-
tiro del soporte vital. Medicina (B. Aires).
006;66(3):237-41.
4. FONSECA AC, MENDES JUNIOR WV,
FONSECA MJM. Cuidados paliativos para
idosos na unidade de terapia intensiva: Re-
visão sistemática. Rev Bras Ter Intensiva.
2012. 24(2):197-206.
5. MORITZ, RD. Cuidados Paliativos nas
Unidades de Terapia Intensiva. 1ª. Ed. São
Paulo: Editora Atheneu. 2012. p.1.
6. SIQUEIRA JE. Defenindo e aceitando a
terminalidade da vida. In Motriz RD (Câ-
mara Técnica sobre Terminalidade da Vida
e Cuidados Paliativos do Conselho Federal
de Medicina). Conflitos bioéticos do viver
e do morrer da morte. Brasilia. CFM. 2011.
p.15-24.
7. PUNTILLO KA; ARAI S RN; COHEN NH;
ET AL. Symptoms experienced by intensive
care unit patients at high risk of dying. Crit
Care Med. 2010. 38(11):2155-2160.
8. CARLET J, THIJS LG, ANTONELLI M,
CASSEL J, COX P,HILL N, HINDS C, PI-
MENTEL JM, REINHART K, THOMP-
SON BT. Challenges in end-of-life care in
the ICU. Statement of the 5th Internatio-
nal Consensus Conference in critical care:
Brussels, Belgium. April 2003. Intensive
Care Med. 30:770-784.
9. WRIGHT M, WOOD J, LYNCH T ET AL.
Mapping levels of palliative care develo-
pment: Associação Latino Americana de
Cuidados Paliativos. Circular Nº 32. 2007.
Disponível em: http://cuidadospaliativos.
org/archives/circularpor32.pdf.
10. WRIGHT M, WOOD J. Mapping levels of
palliative care development: a global view.
2006. Disponível em: http://www.nhpco.
org/files/public/palliativecare/World_
map_report_final-0107.pdf.
11. STONEBERG JN, VON GUNTEN CF ET
AL. Assessment of palliative care needs.
Anesthesiol Clin. 2006. 24:1-17.
423
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 48 - Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva
12. HILLIARD RE. Music therapy in hospice
and palliative care: a review of the empiri-
cal data. Evid Based Complement Alternat
Med. 2005. 2(2):173-8.
13. R EYNOLDS S, COOPER AB, MCK-
NEALLY M. Withdrawing lifesustaining
treatment: ethical considerations. Thorac
Surg Clin. 2005. 15(4):469-80.
14. SCHNEIDERMAN LJ. Ethics consulta-
tion in the intensive care unit. Curr Opin
Crit Care. 2005. 11(6):600-4.
15. NELSON J, BASSET R, BOSS R, ET AL.
Model for structuring a clinical initiative
to enhance paliative care in intensive care
units: a report from the IPAL-ICU Project.
Crit Care Med 2010. 38:1765-1772.
16. TRUOG RD, CAMPBELL ML, RAN-
DALL CURTIS J, ET AL. Recommenda-
tions for end-of-life care in the intensive
care unit: A consensus statement by the
American College of Critical Care Medi-
cine. Crit Care Med. 2008. V.36, N.3.
17. 
LANKEN PN, TERRY PB, DELISSER
HM, ET AL. An official American Tho-
racic Society clinical policy statement:
paliative care for patients with respiratory
diseases and critical illnesses. Am J Respir
Crit Care Med 2008. 177:912-927.
18. CURTIS JR, TREECE PD, NIELSEN EL
ET AL. Integrating palliative and critical
care: evaluation of a quality-improvement
intervention. Am J Respir Crit Care Med.
2008. 178:269-275.
19. MORITZ RD, LAGO PM, SOUZA RP, ET
AL. Terminalidade e Cuidados Paliativos
na unidade de terapia intensive. Rev Bras
424
Miolo.indd 424
Ter Intensiva. 2008. 20(4):422-428.
20. N ELSON JE, ANGUS CD, WEISS-

FELD LA, ET AL. End-of-life care for
the critically ill: A national intensive
care unit survey. Crit Care Med. 2006.
34(10):2547-2553.
21. CARVALHO RT, ARANTES ACLQ. UTI
In: Oliveira RA. Cuidado Paliativo. 1ª ed.
São Paulo: Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo. 2008. p.178-191.
22.FILHO RCC, COSTA JLF, GUTIERREZ
FLBR, MESQUITA AF. Como implemen-
tar Cuidados Paliativos na unidade de
terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva.
2008. 20(1):88-92.
23. MULARSKY RA, OSBORNE ML. End-o-
f-life care in the critically ill geriatric po-
pulation. Crit Care Clin 2003. 19:789-810.
24. BURLÁ C. Paliação: cuidados ao fim da
vida. In: Freitas EV, Py L, Cançado FA,
Doll J, Gorzoni ML, organizadores. Tra-
tado de geriatria e gerontologia. 2ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006.
p.1079-88.
25. SITTA MC, JACOB-FILHO W, FARFEL
JM. O idoso no centro de terapia intensiva
In: Freitas EV, Py L, Cançado FA, Doll J,
Gorzoni ML, organizadores. Tratado de
geriatria e gerontologia. 2ª ed. Rio de Ja-
neiro: Guanabara Koogan. 2006. p.1242-
1245.
26. WHITE DB, KELLUM JA. Ethics in the
intensive care unit: Responding to re-
quests for futile or potentially inappro-
priate therapies. In: Up To Date, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2013.
17/04/2014 14:11:47
 Cuidados paliativos
na sala de emergência
O Brasil vem passando no último século
por uma importante mudança na sua pirâ-
mide etária, com crescimento progressivo
da população idosa. A consequência é um
aumento da prevalência de doenças crônico
degenerativas como insuficiência cardíaca,
doença pulmonar obstrutiva crônica, insufi-
ciência renal, neoplasias, síndromes demen-
ciais e quadros sequelares. Esse panorama
populacional e de morbidade traz consigo
complicações próprias que podem ser soma-
dos a eventos agudos usuais, apresentando
um novo perfil de paciente ao pronto-socor-
ro: o idoso, com critérios de paliação, com
uma emergência clínica ou cirúrgica.
Dados do Datasus revelam que nos últi-
mos 20 anos, a porcentagem de indivíduos
com 60 anos ou mais que foram internados
passou de 16 para 23%1, sendo que, na maio-
ria das vezes, o pronto-socorro é a porta de
entrada destes pacientes no hospital. Um le-
vantamento sobre idosos falecidos mostrou
que 75% procuraram uma unidade de emer-
gência nos últimos seis meses de vida, 51% no
último mês de vida e visitas repetidas foram
frequentes2. Assim, o médico emergencista
passa a ter um novo desafio, que não se limita
aos conhecimentos técnicos sobre o quadro
clínico agudo, mas se estende em reconhecer
Miolo.indd 425
49
CAPÍTULO
Juliana Marília Berretta
Lara Miguel Quirino Araújo
uma situação de Cuidados Paliativos e insta-
lar um plano de ação adequado, consideran-
do o bem-estar físico, psíquico e espiritual do
paciente e seus familiares.
ABORDAGEM INICIAL
A abordagem inicial do paciente idoso no
serviço de emergência tem particularidades
que não se restringem à investigação da sua
queixa principal, mas avançam na identifica-
ção da necessidade de Cuidados Paliativos e
avaliação de prognóstico (sobrevida). A pre-
sença de familiares e cuidadores se faz neces-
sária na maioria das vezes, como uma impor-
tante fonte de informações. A relação médi-
co-“paciente/família” começa no momento
do primeiro contato e um vínculo deve ser
estabelecido, mesmo no ambiente pouco favo-
rável da unidade de emergência. A percepção
do paciente e seus familiares sobre seu estado
de saúde e seus desejos em relação a medidas
terapêuticas e intervenções devem ser ques-
tionados em momento oportuno, da mesma
forma que a informação sobre quem são os
médicos que assistem ao paciente e o desejo
e possibilidade de se fazer contato com esse
médico responsável pelos cuidados habituais.
A condição clínica aguda que motivou a
ida do paciente à unidade de emergência pode
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 49 - Cuidados paliativos na sala de emergência

ser diretamente relacionada à sua doença de indicadores de reservas fisiológicas e do es-

base ou a outra condição clínica. Os princi-
pais motivos que levam um idoso ao pronto-
socorro são: doenças cardíacas, neoplasias,
acidente vascular cerebral e doenças pulmo-
nares.3 No caso das neoplasias, as principais
situações de emergência incluem: compres-
são medular, síndrome da veia cava superior,
hipercalcemia, obstrução intestinal, dispneia
ou falência respiratória, delirium. Em relação
à sintomatologia, os principais sintomas são:
agitação/confusão, ansiedade, constipação,
diarreia, náuseas e vômitos, dor, prurido, es-
tomatites e secreções orais.3,4 (Ao longo deste
manual foram estabelecidas as diretrizes de-
talhadas do manejo destas situações.).
A conduta imediata e o plano de cuida-
dos, paliativos ou curativos, dependem da
condição física e cognitiva usual do pacien-
te. Portanto, procura-se saber seu estado
cognitivo usual, funcionalidade (sua inde-
pendência no desempenho das atividades
da vida diária), autonomia, interação com
o meio em que vive, presença de comorbi-
dades e medicações de uso habitual. O exa-
me físico inicial deve contemplar seu estado
nutricional, presença de úlceras de pressão,
contraturas musculares, uso de dispositivos
de nutrição (sondas enterais, gastrostomia),
sinais de incontinência, mobilidade e nível
de consciência. (Quadro 49.1)
Espera-se que ao final da avaliação, o
emergencista seja capaz de reconhecer os
tágio mórbido em que o paciente se encon-
tra, sendo capaz de responder às seguintes
questões3:
• Qual é a emergência médica e se ela é
potencialmente reversível?
• Qual é a extensão de sua doença de base
e seu prognóstico?
• Qual é o perfil funcional recente do pa-
ciente e qual será o seu provável estado
funcional após o tratamento oferecido
no pronto-socorro?
• Quais são os riscos do tratamento ofe-
recido?
• Quais são os desejos do paciente e seus
familiares quando informados sobre os
riscos e benefícios do plano terapêutico?
IDENTIFICAÇÃO DE CUIDADOS
PALIATIVOS
A multimorbidade confere uma particu-
laridade ao atendimento do idoso na sala de
emergência, retratada por um quadro clínico
multifatorial no qual síndromes geriátricas
se somam a descompensações de suas doen-
ças de base. Com isso, temos cenários e con-
dutas diversas do habitualmente encontrado
em pacientes de outras faixas etárias. A ca-
pacidade de mudar o paradigma existente de
tratamento para doença crônica é uma opor-
tunidade para a medicina paliativa, especifi-
camente no serviço de emergência3.

Quadro 49.1 - Abordagem inicial do idoso na Sala de Emergência

Abordagem Inicial do Idoso

na Sala de Emergência

Funcionalidade usual Cognição usual Indicadores de baixa reserva

•D
 iagnóstico da •É
 acamado? Há quanto • T em problema de •E
 stado nutricional
descompensação aguda, tempo? memória? •Ú
 lceras de pressão
comorbidades, medicações •P
 recisa de ajuda para •C  onversa com clareza sobre •U
 so de sonda enteral ou
em uso comer e tomar banho? algum assunto? gastrostomia
•G  eralmente sabe a data e •U
 so de fralda
onde está? •M
 últiplas contraturas
•R  econhece pessoas musculares
próximas? •M
 obilidade

426

Miolo.indd 426 17/04/2014 14:11:47

 Capítulo 49 - Cuidados paliativos na sala de emergência
Conhecer o perfil da evolução dos grupos
de doenças e principalmente o momento em
que o paciente se encontra, ajuda o emergen-
cista nas suas decisões no pronto-socorro.
No entanto, não existe consenso em relação a
essa evolução funcional do paciente de acor-
do com sua condição clínica de base.
Na Figura 49.1, temos um modelo da tra-
jetória da funcionalidade dos pacientes até
a morte nos principais grupos de doenças5.
Neste modelo, algumas condições cursam
com a morte súbita, como Infarto Agudo do
Miocárdio fulminante e Acidente Vascular
Cerebral, sem perda funcional prévia. Nas
doenças ditas “terminais”, como um câncer
agressivo, o paciente vem relativamente bem
até iniciar um breve período de tempo (ge-
ralmente nos últimos 6 meses de vida) com
intensa e rápida perda funcional. As doen-
ças que cursam com falência orgânica, como
Quadro 49.1 - Trajetórias propostas para a morte (Referência 6)
Miolo.indd 427
Insuficiência Cardíaca Congestiva e Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica, cursam com
perda funcional gradativa e progressiva ao
longo do tempo, assim como aquelas doenças
que já têm em seu diagnóstico a presença da
perda de capacidade funcional e fragilidade,
como as Demências.
Outro modelo sugere que a demência seja
a única doença que tem um padrão de inca-
pacidade persistente e intenso. Neste modelo,
os pacientes com as outras condições, como o
câncer, doenças com falência orgânica e sín-
drome de fragilidade, distribuem-se de forma
imprevisível em diferentes perfis de trajetória
da incapacidade funcional, indo desde sem ne-
nhuma incapacidade, passando por pacientes
em processo acelerado de perda de capacidade,
outros com rápida catastrófica perda de capa-
cidade, outros com progressiva e outros com
perda persistente da capacidade funcional.6
427
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 49 - Cuidados paliativos na sala de emergência
O Center of Advance Palliative Care elabo-
rou um painel de critérios para auxiliar o mé-
dico a identificar pacientes com alta probabi-
lidade de indicação de Cuidados Paliativos7,8.
Quadro 49.2 - Critérios para sugerir a necessidade
de Cuidados Paliativos na abordagem inicial do
paciente
A. Condição potencial de limitação ou risco de vida
Doença limitante ou com alta taxa de mortalidade:
demência, falência renal crônica, câncer metastático,
cirrose ou sepse, falência de múltiplos órgãos, trauma
grave.
B. Critérios primários
1) Questão surpresa: Você não se surpreenderia se este
paciente morresse em 12 meses?
2) Intercorrências: Mais do que uma visita à emergência
ou internação hospitalar pelo mesmo motivo nos
últimos meses?
3) Dificuldade de controle de sintomas: Intensidade de
moderada a severa de sintomas físicos e psicológicos?
4) Requisição de cuidados: Dependência funcional/
suporte domiciliar complexo como ventilação e
antibióticos?
5) Declínio funcional: Intolerância à alimentação ou
perda de peso não intencional?
C. Critérios secundários
1) Admissão em instituição de longa permanência.
2) Idoso com dano cognitivo com fratura de quadril.
3) Câncer metastático ou localmente avançado incurável.
4) Uso de oxigênio domiciliar.
5) Parada cardíaca extra-hospitalar.
6) Intervenção prévia ou atual de Cuidados Paliativos
7) Suporte social limitado (doença mental crônica,
estresse familiar, angústia do cuidador).
8) Nenhum histórico de planejamento de cuidados
avançados (discussão/documento).
AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO
Predizer e avaliar as necessidades e a evo-
lução do paciente muitas vezes é um desafio
para o emergencista, que aborda na grande
maioria dos casos um quadro agudo em um
paciente não acompanhado ambulatorial-
mente por ele. A determinação precoce do
prognóstico é um passo que deve ser consi-
derado para o planejamento dos cuidados do
fim da vida e algumas ferramentas ajudam
a determinar esse processo na unidade de
emergência9.
428
Miolo.indd 428
A escala Palliative Performance Scale
(PPS)10 permite estimar a sobrevida do pa-
ciente em aproximadamente um ano. São
considerados cinco domínios que se relacio-
nam entre si na determinação do prognós-
tico: deambulação, atividade e evidência de
doença, autocuidado, aceitação da dieta e
nível de consciência. Os critérios devem ser
avaliados de cima para baixo e da esquerda
para a direita, considerando sempre a melhor
desempenho (“performance”) do paciente
em cada um.
COMUNICAÇÃO
Infelizmente, um cenário comum no
Brasil é a abordagem de Cuidados Paliativos
pela primeira vez com o paciente e seus fa-
miliares no pronto-socorro. Mas mesmo em
outros países, as múltiplas visitas ao hospi-
tal fazem com que o paciente, no seu último
ano de vida, veja o emergencista com maior
frequência do que seu médico da atenção
primária3 e a maioria das decisões de não
executar reanimação cardiopulmonar é es-
tabelecida após múltiplas discussões den-
tro do hospital. Apenas 11% dos pacientes
se apresentaram na unidade de emergência
com essa decisão documentada e surpreen-
dentemente mesmo na oncologia, onde a
medicina paliativa é mais difundida, os pa-
cientes com doença disseminada se apresen-
taram da mesma forma12.
A grande maioria das propostas de abor-
dagem desse tema com o paciente e o fami-
liar não foi desenvolvida no Brasil, portanto,
não refletindo as particularidades de nossa
cultura, perfil religioso, comportamental e
crenças. Além disso, a rapidez com que as
decisões muitas vezes precisam ser tomadas
deixa um tempo reduzido para o diálogo, au-
mentando o desafio de conversar com uma
família cujo vínculo não foi antes estabeleci-
do9. Um caminho para este diálogo é conhe-
cer a percepção do paciente em relação a sua
doença, o conhecimento dos familiares sobre
o quadro clínico, o que esperam da evolução
da situação ao qual se encontram, e informar
as possibilidades de se estabelecer um plano
de ação de Cuidados Paliativos e, finalmente,
17/04/2014 14:11:47
 Capítulo 49 - Cuidados paliativos na sala de emergência

Quadro 49.3 – PPS: Palliative Performance Scale11

Ingestão
PPS Deambulação Atividade e evidência de doença Autocuidado Nível da consciência
alimentar
Atividade normal e trabalho;
100% Completa Completo Normal Completo
sem evidência de doença
Atividade normal e trabalho;
90% Completa Completo Normal Completo
alguma evidência de doença
Atividade normal com esforço; Normal ou
80% Completa Completo Completo
alguma evidência de doença Reduzida
Incapaz para trabalho; Normal ou
70% Reduzida Completo Completo
doença significativa Reduzida
Incapaz para lazer e trabalhos Normal ou Completo ou
60% Reduzida Assistência ocasional
domésticos; doença significativa Reduzida períodos de confusão
Maior parte do tempo Incapacitado para qualquer Requisição considerável Normal ou Completo ou
50%
sentado ou deitado trabalho; doença extensa de assistência Reduzida períodos de confusão
Completo ou
Maior parte do tempo Incapaz para a maioria das Assistência Normal ou
40% sonolência +/-
acamado atividades; doença extensa predominante Reduzida
confusão
Completo ou
Incapaz para qualquer atividade; Normal ou
30% Totalmente acamado Assistência completa sonolência +/-
doença extensa Reduzida
confusão
Completo ou
Incapaz para qualquer atividade; Mínimo a
20% Totalmente acamado Assistência completa sonolência +/-
doença extensa pequenos goles
confusão
Inapto para qualquer atividade; Cuidados com a
10% Totalmente acamado Assistência completa Sonolência ou Coma
doença extensa boca somente
0% Morte

a decisão em conjunto. Podemos dizer que
uma boa comunicação no pronto-socorro em
relação a idosos em situação crítica é baseada
em três pilares: (a) metas de cuidado e deci-
são centrada no paciente, (b) planejamento
de suporte avançado e (c) transição para Cui-
dados Paliativos3.
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
Situação comum é a dúvida na emissão da
declaração de óbito, no caso de morte natu-
ral, de um paciente que se encontra no pron-
to-socorro e não houve tempo para conhecer
a sequência de acontecimentos que levaram
à morte. O médico designado pela institui-
ção que prestava assistência a pacientes em
Cuidados Paliativos sob regime ambulatorial
tem o dever de emitir a declaração de óbito,
segundo o manual “A Declaração de Óbito
– documento necessário e importante”13 do
Ministério da Saúde. Entende-se, portanto,
que um paciente que falece no pronto-socor-
ro de uma instituição na qual realizava seu
acompanhamento ambulatorial, tem o direi-
to de ter sua declaração de óbito preenchida
pelo médico que o assistiu nessa situação. No
entanto, cabe lembrar que o Serviço de Ve-
rificação de Óbitos pode ser acionado para
a emissão da Declaração de Óbito, em qual-
quer das situações acima, caso o médico não
consiga correlacionar o óbito com o quadro
clínico concernente ao acompanhamento re-
gistrado nos prontuários ou fichas médicas
dessas instituições.
No caso de pacientes privados (isto é, não
vinculados a uma instituição), a declaração
de óbito deve ser emitida pelo médico que vi-
nha prestando assistência ao paciente, sem-
pre que possível, em todas as situações, in-
clusive para pacientes em acompanhamento
domiciliar e, na sua falta, pelo médico subs-
tituto ou plantonista para óbitos de pacientes
internados em regime hospitalar.
É boa prática médica fornecer ao paciente
ambulatorial sob Cuidados Paliativos (ou aos
seus familiares) laudo médico atualizado em
relação a seus diagnósticos, tratamento pro-
posto e prognóstico, para que as condutas em
uma situação de emergência sejam as mais
assertivas possíveis e haja tranquilidade por
parte do médico substituto em emitir o ates-
tado de óbito.

429

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 Capítulo 49 - Cuidados paliativos na sala de emergência
CONCLUSÃO
A necessidade de se aplicar os princípios
da medicina paliativa mostra-se como uma
realidade cada vez mais frequente nos pron-
tos socorros. A abordagem deste novo cená-
rio, principalmente na população geriátrica,
nos leva a um desafio que consiste numa prá-
tica médica ampla em um ambiente muitas
vezes inóspito, caótico e pouco favorável a
uma relação médico “paciente/família” ideal.
A diversidade dos quadros clínicos e a com-
plexidade do paciente idoso com perspecti-
va de manejo paliativo tornam as condutas,
em grande parte dos casos, individualiza-
das. Com isso, o objetivo deste capítulo não
é criar algoritmos e guias pré-estabelecidos
para tal prática, mas fornecer informações
que orientem e ajudem o emergencista na to-
mada de decisões na unidade de emergência.
REFERÊNCIAS
1. Departamento de Informática do SUS. Data-
sus. Disponível em: www.datasus.gov.br.
2. SMITH AK, MCCARTHY E, WEBER E, ET
AL. Half of older Americans seen in emer-
gency department in last month of life; most
admitted to hospital, and many die there.
Health Aff (Millwood). 2012. 31:1277-85.
3. ROSENBERG M, LAMBA S, MISRA S. Pal-
liative Medicine and Geriatric Emergency
Care. Clin Geriatr Med. 29(2013)1-29.
4. BASCH P. Cuidados Paliativos na Emergên-
cia. Rev. Bras Cuid Paliat. 2009. 2(3):21-27.
5. GLASER B, STRAUSS AL. Adaptado de
Time for Dying. Chicago, IL: Aldine Pu-
blishing. 1968.
430
Miolo.indd 430
6. GILL TM, GAHBAUER EA, HAN L, ALLO-
RE HG. Trajectories of disability in the last year
of life. N Engl J Med. 2010. 362(13):1173-80.
7. WEISSMAN DE, MEIER DE. Identifying
patients in need of a palliative care asses-
sment in the hospital setting: a consensus
report from the center to advance palliative
care. J Palliat Med 2011. 14:1–5.
8.QUEST TE, BRYANT EN, ET AL. Palliati-
ve Care emergency department screening
tool. A technical assistance resource from
the IPAL-EM Project, Center to Advance
Palliative Care. Disponível em: http://ipal.
capc.org/downloads/ipal-em-palliative-care
-ed-screening-tool.pdf.
9. LAMBA S. Early Goal-Direct Palliative The-
rapy (EGPT): A step to move palliative care
upstream. J Palliat Med. 2009. 12(9):767.
10. ANDERSON F, DOWNING G, HILL J,
CASORSO L, LERCH N. Palliative per-
formance scale: A new tool. J Palliat Care.
1996. 12(1):5-11.
11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Adapta-
do de Palliative performance scale (PPSv2)
version 2. Victoria, BC: Victoria Hospice
Society; 2006. Disponível em: http://victo-
riahospice.com/files/attachments/2Ba1Pal-
liativePerformanceScaleENGLISHPPS.pdf.
12. LAMBA S, NAGURKA R, MURANO T,
ZALENSKI R J, COMPTON S. Early iden-
tification of dying trajectories in emergency
department patients: potential impact on
hospital care. J Palliat Med 2012. 15:392-395.
13. A Declaração de Óbito: Documento neces-
sário e importante / Ministério da Saúde,
Conselho Federal de Medicina, Centro
Brasileiro de Classificação de Doenças. 3a
ed. Brasília: Ministério da Saúde. 2009.
17/04/2014 14:11:48