Carlos Roberto Schwartsmann

TRATAMENTO
NÃO CIRÚRGICO
DAS FRATURAS
“Recuperando o prestígio”
 Carlos Roberto Schwartsmann

TRATAMENTO
NÃO CIRÚRGICO
DAS FRATURAS
“Recuperando o prestígio”

Porto Alegre
2022
Copyright © 2022, Carlos Roberto Schwartsmann

ORGANIZAÇÃO
Carlos Roberto Schwartsmann

PREPARAÇÃO, PROJETO GRÁFICO,

CAPA E DIAGRAMAÇÃO
Guilherme Bourscheidt

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

S399t Schwartsmann, Carlos Roberto.

Tratamento não-cirúrgico das fraturas : “recuperando o prestígio” / Carlos
Roberto Schwartsmann. – Porto Alegre : Evangraf, 2022.
368 p. : il.

Inclui bibliografia e glossário.

ISBN 978-65-5699-195-5

1. Fraturas - Tratamento não-cirúrgico. 2. Ortopedia.

3. Traumatologia. I. Título.

CDU 616-089.23:616-001.5

(Bibliotecária responsável: Sabrina Leal Araujo – CRB 8/10213)


Alexandre David
Almiro Gerson Britto
Ary da Silva Ungaretti Neto
Carlos Castillo
COLABORADORES
Graduação em Medicina na UFRGS. Especialização em Ortopedia e
Traumatologia no HCUSP. Membro SBOt. Ex fellow do Istituto Rizzolli
de Bologna e Royal Orthopaedic Hospital de Birmingham; Presidente
da Associação Brasileira de Oncologia Ortopédica; Professor Assistente
de Ortopedia da UFCSPA; Coordenador do Serviço de Oncologia
Ortopédica da Santa Casa de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica Ortopedia-
Traumatologia PUC-RS. Membro da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia. Fellow Observer Sports Medicine
Cleveland Clinic Foundation Cleveland-Ohio-USA. Shoulder
international visitor Reading Shoulder Unit Reading-UK7.
Membro Fundador/Assistente do Grupo do Ombro da Santa Casa
de Porto Alegre. Ortopedista civil do Exército Brasileiro na área
de Ombro. Traumatologista da Prefeitura de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Membro titular da SBOT.
Membro da Sociedade Brasileira do Quadril. Professor Assistente
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre. Coordenador do Serviço de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor.
Graduado em Medicina pela UFRGS. Preceptor do Serviço de resi-
dência médica de ortopedia e do Serviço de Ombro e Cotovelo do
HSVP/IOT, Passo Fundo, RS. Membro titular da SBOT e da SBCOC.
VI
Carlos Francisco Coelho Koch
Carlos Roberto Schwartsmann
Eduardo Ávila
Eduardo Pedrini Cruz
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Membro da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro da Associação
Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro da
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
Membro do Serviço de Cirurgia do Pé/Tornozelo da Santa Casa
de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestre e Doutor; Especialização
em Ortopedia e Traumatologia no Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo/SP; Especialização em Medicina do
Trabalho na Faculdade de Medicina de Jundiaí/SP; Mestrado em
Ortopedia e Traumatologia pela Universidade de São Paulo/SP;
Doutorado em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade
de São Paulo/SP; Professor Titular da Cadeira de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre/RS; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia
do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre/RS; Membro Titular da Academia Rio Grandense de
Medicina; Cidadão Emérito da Cidade de Porto Alegre, Professor
Honorário da Universidade Central do Equador; Irmão da
Irmandade da Santa Casa de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Membro da Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia; Membro da Associação Brasileira
de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro do Serviço de
Cirurgia do Pé/Tornozelo da Santa Casa de Porto Alegre
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestre e Doutor. Membro
da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro
da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e
Pé. Membro da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do
Tornozelo e Pé. Membro do Serviço de Cirurgia do Pé/Tornozelo
da Santa Casa de Porto Alegre.
 VII

Fabio Yoshihiro Matsumoto Graduado na Faculdade de Medicina do ABC, em Santo André/

SP. Residência Médica na Disciplina das Doenças do Aparelho
Locomotor da Faculdade de Medicina ABC. Especialização em
Cirurgia de Ombro e Cotovelo na Disciplina das Doenças do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina ABC. Membro da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Membro da
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. Preceptor
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Porto
Alegre. Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da
Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Diretoria da Sociedade
de Ortopedia – RS. Membro do Comitê de Ensino e Treinamento
da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.

Felipe Fontes Graduação em Medicina pela Universidade de Uberaba. Assistente

do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital São
Vicente de Paulo/IOT, Passo Fundo, RS. Membro titular da SBOT.

Felipe Loss Graduado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do

Rio Grande do Sul (PUCRS); Médico Ortopedista e Traumatologista,
Cirurgião da Coluna Vertebral; Residência médica em Ortopedia
e Traumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre; Residência médica em Cirurgia da Coluna Vertebral pela
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP); Título de espe-
cialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia (SBOT); Especialista em Cirurgia
da Coluna Vertebral pela Sociedade Brasileira de Coluna (SBC);
Pós-Graduado em Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral pela
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP-RP);
Médico Assistente do Serviço de Residência Médica em Ortopedia
e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre,
onde atua como preceptor da especialidade de Coluna Vertebral.

Fernando Carlos Mothes Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência

da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Coordenador do Grupo de
Cirurgia de Ombro da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. Membro
da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
VIII
Francisco Arturo Cejas Rodriguez Graduação em Medicina pela Universidad Naciona de Cordoba,
Ivan Fadanelli Simionato
Ivo Schmiedt
João Artur Bonadiman
João Pedro Farina Brunelli
Argentina. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia; Membro da Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro do Serviço de Cirurgia do
Pé/Tornozelo da Santa Casa de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica na
Especialidade de Ortopedia e Traumatologia pela UFCSPA.
Especialista em Cirurgia de Ombro e Cotovelo pelo Grupo de
Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC)
Preceptor Assistente do Serviço de Residência de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro da Santa Casa
de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professor Assistente do Serviço
de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa
Casa de Porto Alegre, RS. Membro da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia_SBOT. Mestre em Ortopedia.
Graduação em Medina. Médico Ortopedista e Traumatologista
(RQE 35347), Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia (TEOT 16518). Fellowship em Cirurgia
do Ombro e Cotovelo - Hospital São Vicente de Paulo/IOT - Passo
Fundo- RS- Brasil. Médico-Residente (R5) do Serviço de Cirurgia
do Ombro e Cotovelo do HSVP/IOT, Passo Fundo, RS.
Graduação em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul. Cirurgião da Mão e Microcirurgião da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.

Leandro de Freitas Spinelli
Leandro Marcantonio Camargo
Marco Tonding Ferreira
Osvandré Luiz Canfield Lech
Paulo Arlei Lompa
Paulo Piluski
IX
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Mestre e Doutor. Chefe e Preceptor do Grupo do Quadril
do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar
Santa Casa de Porto Alegre, RS.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência
da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Membro da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro da Associação
Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro da
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
Membro do Serviço de Cirurgia do Pé/Tornozelo da Santa Casa
de Porto Alegre.
Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência da
Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Membro da SBOT e SBCOC,
Preceptor da Residência de Ortopedia e Traumatologia UFCSPA/
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Graduado em Medicina pela Universidade de Passo Fundo (UPF).
Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do HSVP/IOT,
Passo Fundo, RS. Presidente do International Board of Shoulder
and Elbow Surgery (IBSES). Vice-Presidente da Academia Passo-
Fundense de Medicina.
Graduação em Medicina na UFRGS. Chefe do Serviço de Cirurgia
do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro da
Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé.
Membro do Serviço de Cirurgia do Pé/Tornozelo da Santa Casa
de Porto Alegre.
Graduado em Medicina. Preceptor do Serviço de residência
médica de ortopedia e do Serviço de Ombro e Cotovelo do HSVP/
IOT, Passo Fundo, RS. Membro da CET da Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia. Membro da CET da Sociedade
Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo.
X

Ricardo Kaempf de Oliveira Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas

(UFP). Cirurgião da Mão e Microcirurgião da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Membro Titular da
Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.

Silvia Guaresi Médica graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do

Sul (UFRGS)

Tomás Araújo Prado Pereira Graduação pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia; Membro da Associação Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro da Associação Brasileira de
Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Membro do Serviço de
Cirurgia do Pé/Tornozelo da Santa Casa de Porto Alegre.

William Osamu Toda Kisaki Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS). Residente de Ortopedia do Hospital Universitário
Cajuru – Curitiba

Yorito Kisaki Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciência

da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Chefe e Preceptor do grupo
de Coluna da Santa Casa de Porto Alegre. Traumatologista
do Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre. Doutorado pela
Universidade de Hokkaido/ Japão.
 PREFÁCIO
O
tratamento conservador continua sendo
o método mundial de eleição para a
grande maioria das fraturas – sejam
elas de ossos longos ou curtos – notadamente
as não-articulares, não-deslocadas, em pacientes
com imaturidade esquelética ou em pacientes
portadores de comorbidades e contraindicação
anestésica.
A rápida modificação das técnicas cirúr-
gicas não deve desmerecer os princípios básicos
da traumatologia que nos trouxeram até aqui.
“PRIMUM NON NOCERE” (Primeiro não faça
nenhum mal) permanece sendo um sólido prin-
cípio da arte de curar em traumatologia presente
em cada página deste livro.
O prof. dr. Carlos Roberto Schwartsmann
publica este surpreendente livro, resgatando a
impressionante coletânea pessoal de casos tra-
tados conservadoramente ao longo dos muitos
anos de cátedra orientando gerações de residentes
e acadêmicos na Santa Casa de Misericórdia
de Porto Alegre e na Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, instituições
onde o aprendizado da traumatologia ocorre de
forma atualizada, ética e resolutiva.
Ele não está sozinho na defesa do tratamento
conservador das fraturas. Nomes igualmente
gigantes como John Charnley (Inglaterra, The
Closed Treatment of Common Fractures) em 1950
e Augusto Sarmiento (EUA, Functional Fracture
Bracing) em 1981 – apenas para citar dois – dedi-
caram seu tempo e genialidade para escrever
livros semelhantes.
Com este livro, Schwartsmann propõem
uma reflexão ética e madura sobre a eficácia do
tratamento conservador das fraturas em plena
época de sofisticada tecnologia dos implantes
cirúrgicos cercada por maciço apelo promo-
cional.
O “novo normal”, trazido à tona na atual
pandemia causada pelo novo coronavírus,
2019-nCov, demonstra ser necessário nos
desprendermos de dogmas (desaprender) e
propormos soluções mais simples e econômicas
(reaprender) também no milenar tema do trata-
mento das fraturas.
Osvandré Lech
Presidente, International Board of Shoulder
and Elbow Surgeons (2016-2022)
Presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia (2011)
XII
 AGRADECIMENTOS
O
autor expressa sua gratidão e reconheci-
mento pela ajuda inestimável recebida na
elaboração e confecção do presente livro.
A SelvaR Camargo
In Memoriam. Homenagem póstuma
Enfermeiro, mestre experiente e profundo
conhecedor da arte de confeccionar um aparelho
gessado.
A Maria Bernardete Pressoto
Coordenadora de pesquisa clínica
Técnica em radiologia
Secretária do Serviço de Ortopedia do Complexo
Hospitalar Santa Casa por 32 anos.
Pelo arquivo, coletânea e reprodução das imagens.
A Guilherme Bourscheidt
Pela formatação e diagramação do presente livro
XIV
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 1

2. ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR

DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS 5

3. TRIBUTO AOS MESTRES DO TRATAMENTO CONSERVADOR 21

4. POR QUE ESTAMOS OPERANDO TANTO! 27

5. PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR 31

6. A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA 47

PARTE I: TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

DAS FRATURAS DA COLUNA
7. FRATURAS DE COLUNA 59

8. FRATURAS CERVICAIS 67

9. FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR 83

PARTE II: TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

NOS MEMBROS SUPERIORES
10. FRATURAS DA CLAVÍCULA 97

11. FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL 111

12. FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO 149

13. FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO 161

XVI

14. FRATURAS DO RÁDIO DISTAL 167

15. FRATURAS NA MÃO 203

PARTE III: TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA

PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
16. FRATURAS DA PELVE 233

17. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR 239

18. FRATURAS DA PATELA 245

19. FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA 249

20. FRATURAS DO TORNOZELO 283

21. FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ 315

PARTE IV: TRATAMENTO DAS
LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES
22. LUXAÇÕES DO OMBRO 341

23. LUXAÇÕES DO COTOVELO 349

24. LUXAÇÕES DO QUADRIL 355

GLOSSÁRIO 367
 Capítulo
1 INTRODUÇÃO
Carlos Roberto Schwartsmann
É
possível que alguns traumatologistas
possuam maior habilidade de mani-
pulação que outros, mas certamente
esta capacidade é desenvolvida pelo treina-
mento e pela repetição. A maior dificuldade
para realizar uma redução fechada decorre da
falta de clareza do que é necessário ser feito.
Charnley descreveu este ato como “o olho do
cérebro” e quando o traumatologista solicita
um raio-X (Rx) para “ver se está reduzido” é
provável que está pintura mental ainda não
está desenvolvida e ele não sabe perfeitamente
o que e como fazer.
Outro aspecto importante é que o trata-
mento conservador está intrinsecamente ligado
ao secular gesso (Plaster-of-Paris). Portanto o
aprendizado com a técnica de uso dos aparelhos
gessados só pode ser completo quando há disci-
plina, interesse e repetição na sua execução. O
uso do gesso coloca o traumatologista do lado
do artista e do escultor.
Os Ortopedistas mais antigos foram obri-
gados a desenvolver a senso de observação,
pois não dispunham do Rx ou do intensificador
de imagem. A sensibilidade está diretamente
conectada ao cérebro e pode ser desenvolvida
pela repetida experiência.
Ao toque é possível saber se a fratura está
reduzida ou não! Entretanto para adquirir este
dom é preciso errar e acertar muitas vezes.
Um dos enganos mais lamentáveis da trau-
matologia atual é quando o traumatologista nem
tenta a redução pois o “tratamento desta fratura
é cirúrgico”. É exatamente sob este prisma que
se perde o melhor momento para uma redução
perfeita. Se o fragmento ósseo foi deslocado de
sua posição anatômica por uma força externa
haverá uma nova força que contrariamente exer-
cida, recolocará o osso na sua posição original.
Hoje não existem mais livros que abordam
o tratamento conservador das fraturas e os
livros textos descrevem este tipo de tratamento
em espaços muito reduzidos e muitas vezes
induzem ao leitor que este tipo de tratamento
está em desuso. Os capítulos sobre o tratamento
cirúrgico são desproporcionalmente maiores e
bem ilustrados. Técnicas cirúrgicas novas são
expostas e descritas como soluções modernas e
mágicas. Entretanto, na prática diária, menos de
10% das fraturas são de indicação indiscutivel-
mente cirúrgica e na imensa grande maioria das
vezes o tratamento conservador é indicado.
O tratamento cirúrgico transforma uma
fratura fechada em exposta. Até o momento
 2
da fratura o único agente agressor foi externo,
quando nós iniciamos com o bisturi nós agre-
gamos um novo agente traumatizante.
A distorção do aprendizado atualmente é
tão grande que Augusto Sarmiento publicou em
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
editorial do Clinic Orthop em 2003 que ao chamar
atenção de um residente “completamente” desin-
teressado pela apresentação de “como conso-
lidam as fraturas”, teve que ouvir como resposta
“Doctor Sarmiento, I do not really care to know how
fractures heal! I simply want know how to fix them”!
Nos dias de hoje, os traumatologistas, diante
de uma fratura contemplam e perguntam:
“qual o tipo de fixação que vamos realizar?!”
Esquecemos que, talvez, a melhor dúvida a ser
respondida seria: “qual é o melhor tratamento
para este caso?” Certamente o grupo AO influen-
ciou de maneira ímpar o pêndulo da balança:
operar versus não operar.
Müller, Algöwer e Willenegger padroni-
zaram técnicas cirúrgicas e materiais de oste-
ossíntese sem as quais seriam impossíveis de
devolver a mobilidade e a função. Como por
exemplo nos polifraturados e nas fraturas arti-
culares deslocadas.
Os objetivos principais se baseavam na
rígida fixação interna, com restauração da ana-
tomia, preservação do suprimento sanguíneo e
mobilização precoce do membro, das articula-
ções e do paciente. Os bons resultados obtidos
nas fraturas graves, indiscutivelmente cirúr-
gicas, induziu os traumatologistas a operarem
fraturas que não eram necessariamente cirúr-
gicas. Entretanto recentemente inúmeros traba-
lhos vêm questionando o melhor resultado do
tratamento cirúrgico.
Em 2010 Grabicki comparou fraturas distais
do rádio operadas e tratadas conservadora-
mente. Concluiu que as não operadas resul-
tavam em melhor grau de mobilidade e função.
Bartl em 2014 também concluiu que nas
fraturas do rádio distal em pacientes acima de 65
anos apresentavam mobilidade, função e quali-
dade de vida igual após 12 meses.
Em 2015 Song, utilizando uma metanálise
comparou o tratamento conservador com o
tratamento cirúrgico de fraturas distais do rádio.
Concluiu não haver diferenças na avaliação
funcional do punho após longo seguimento.
Ainda em 2015, o estudo PROFHER
(Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by
Randomization) analisou os tratamentos cirúr-
gicos e não cirúrgicos nas fraturas deslocadas
proximais do úmero. Concluiu que apesar do
aumento significativo de indicações cirúrgicas
para este tipo de fratura, a avaliação pelo Oxford
Shouder Score (OSS) não mostrou diferenças
funcionais em 12 e 24 meses. Entretanto o
número de complicações médicas foi significati-
vamente superior nos casos operados.
Em 2019, Launonen analisando 88 pacientes
com fraturas em 2 partes proximais do úmero
concluiu que as os resultados funcionais foram
iguais. Nos casos operados 3 pacientes necessi-
taram de um segundo ato cirúrgico. Estes traba-
lhos fortalecem o reequilibrar da balança.
Este livro tem ainda como finalidade
devolver o prestígio entre os traumatologistas
do tratamento não cirúrgico. Os embasamentos
teóricos e descritivos dos capítulos são sucintos
e, ao contrário da maioria dos livros textos,
são apresentados casos com longo tempo de
evolução!
As classificações das diversas fraturas,
algumas vezes citadas são propositadamente
omitidas pois a grande maioria é confusa e irre-
produtível nas avaliações intra e interobserva-
dores.
São apresentadas detalhes e dicas do trata-
mento conservador. São apresentadas técnicas de
confecções dos aparelhos gessados mais usados.
São mostrados bons e maus resultados do
tratamento não cirúrgico. São mostradas as
grandes complicações do tratamento cruento bem

como e utilização inadequada das osteossíntese
de casos que poderiam não ter sido operados.
O termo “macaco com gilete” é utilizado
para mostrar casos mal operados e com resul-
tados desastrosos. Certamente estes casos
teriam tido uma evolução melhor se não
tivessem sido operados. Portanto é muito peri-
goso ser submetido a um tratamento cirúrgico
com traumatologista que não sabe reconhecer
as indicações e tampouco domina os princípios
básicos que norteiam a osteossíntese. O risco
de promover algo perigoso é igual ao de um
“macaco com gilete”.
Outro aspecto que deve ser considerado, é
que obviamente, só são desenvolvidos os capí-
tulos das fraturas que podem ser tratadas conser-
vadoramente. Por exemplo nas fraturas diafisá-
rias do fêmur, nas fraturas articulares do joelho
e do cotovelo, o tratamento cirúrgico é predo-
Bibliografia Imprescindível para
o aprendizado de tratamento
conservador
1. APLEY, A.G. A System of orthopaedics and frac-
tures. 3rd ed. London: Butterworth, 1968.
2. BARTL, C; et al. The Treatment of Displaced
Intra-articular Distal Radius Fractures in
Elderly Patients. Dtsch Arztebl int, v. 111, n. 46,
p.779-787, 14 nov. 2014.
3. BLOUT, W.P. Fractures in children. Baltimore:
Wiliams and Wilkins, 1954.
4. BÖHLER, L. The treatment of fractures. Vienna:
Maidrich, 1939.
5. CHARNLEY, J. The closed treatment of common
fractures. 4th ed. Edinburgh: Livingstone, 1967.
6. COMPERE, E.L; Banks S.W; COMPERE L.C.
Pictorial handbook of fracture treatment. Year
Book. Chicago: Medical Publisher. Inc., 1958.
7. CRENSHAW, A.H. Campbell’s operative ortho-
paedics: the С V, ST Louis, Missouri: Mosby,
Company, 1980.
3
minante e se impõe. Não cabe aqui descrever
CAPÍTULO 1
sobre tratamento conservador! Entretanto são
desenvolvidos capítulos especiais nas luxações
das grandes articulações, pois são frequentes
e se envolvem em cenários cercados de gestos,
INTRODUÇÃO
trações e manobras.
O livro é recheado de imagens radiográficas
e clínicas. Muitas vezes é necessário considerar
que a qualidade das radiografias poderiam ser
melhores, mas muitas das mesmas foram obtidas
há mais de 30 anos.
Provavelmente o tratamento conservador
recuperará muito do prestígio perdido desde o
final do século passado.
Até o início da cirurgia o único agente agressor
foi o trauma! Até que ponto uma nova agressão é
justificável?! Na dúvida entre o tratamento cirúr-
gico e o não cirúrgico é melhor preferir o segundo
pois se evita uma segunda agressão.
8. DE PALMA, A.F. The management of fractures and
dislocations. Philadelphia, 1963.
9. GRABICKI, M; GRZEGORZEWSKI, A.
Evaluation of distal radus fracture treatment:
non-operative with percutaneous pinning.
Chir Narzadow Ruchu Ortop. Polônia, v. 75, n. 4,
p. 205-210, jul./ago. 2010.
10. LAUNONEN, A.P; et al. Operative versus
non-operative treatment for 2 part proximal
humerus fracture: A multicenter randomized
controlled trial. Plos Med, v. 16, n. 7, 18 jul. 2019.
11. MCRAE, R. Pocket book of orthopaedics and frac-
tures. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
12. MÜLLER, M.E; ALLGÖWER, M;
WILLENEGGER, H. Technique of internal fixa-
tion of fractures. New York: Springer-Verlag
Berlin Heidelberg. 1965.
 4

13. NICOLL, E.A. Fractures of The Tibial Shaft. A

survey of 705 cases. J Bone Joint Surg Br, v. 46,
p. 373–387, ago. 1964.
14. RANGAN, A; et al. Surgical vs Nonsurgical
Treatment of Adults With Displaced Fractures
of The Proximal Humerus: The PROFHER
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

randomized clinical trial. JAMA, v. 313, n. 10,

p. 1037-1047, 10 mar. 2015.
15. ROCKWOOD JR, C.A; GREEN, D.P. Fractures
in adults. 2ª ed. JP Lippincott, 1984.
16. SARMIENTO, A; LATTA, L.L. Closed functional
treatment of fractures. Berlim: Springer-Verlag,
1981.
17. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O; TELÖKEN,
M.A. Fraturas princípios e prática. Porto Alegre:
Artmed Editora, 2003.
18. SONG, J; YU, A; LI, Z.H. Comparison of
Conservative and Operative Treatment for
Distal Radius Fracture. A meta-analysis if
randomized controlled trials. Int J Clin Exp
Med, v. 8, n. 10, p. 17023-17035, 17 out. 2015.
19. WATSON-JONES, R. Fractures and joint injuries.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
 Capítulo ANOTAÇÕES SOBRE O

2
TRATAMENTO CONSERVADOR
DAS FRATURAS AO LONGO
DOS SÉCULOS
Oswandre Canfield Lech, Felipe Fontes

“Para conhecer uma ciência é

preciso conhecer a sua história”
Augusto Comte

A traumatologia no despertar
dos tempos e sua influência atual
EGITO ANTIGO
O Egito antigo é um ponto comum do início da
descrição de diversas especialidades na medi-
cina e com a traumatologia não é diferente. Esta
história se mistura com a da humanidade, onde
se encontram relatos de importantes civiliza-
ções que utilizavam técnicas ortopédicas consa-
gradas até os dias de hoje. Um dos primeiros
registros ocorre em torno de 2.000 a.C., onde
se identifica uma muleta na tumba de Hirkouf
(figura 2.1).
Homero em 800 a.C. descreve na Odisséia:
“No Egito, os homens são mais habilidosos em
medicina do que em qualquer espécie humana”.
Hipócrates, Herófilo, Erasistratus e mais tarde
Galeno estudaram os achados do templo de
Amenhotep, e reconheceram a contribuição da
medicina egípcia para a medicina grega.
Corpos mumificados, restos esqueléticos
e pinturas de parede ajudam a identificar
algumas práticas ortopédicas no Egito antigo.
Existem exemplos de fraturas dos ossos longos
tratadas com talas confeccionadas com pedaços Figura 2.1 – Ancient Egyptian stele of Ruma: Porteiro da 19a
dinastia usando muleta devido a pé equino e perna encurtada.
de casca ou madeira acolchoada com linho (Fonte: hekint.org/2018/01/02/polio-conundrums/)
 6
que consolidaram em perfeito alinhamento
(figura 2.2).
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
Figura 2.2 – Ossos fraturados e consolidados em perfeito ali-
nhamento, encontrados em tumbas egípcias.
A redução de uma luxação de ombro é
retratada no afresco da tumba de Ipuy, o famoso
escultor de Ramsés II, cerca de 1.000 anos a.C.;
observa-se uma pessoa apoiando e tracionando
o ombro de um trabalhador caído, semelhante
ao método desenvolvido por Kocher, séculos
mais tarde (figura 2.3).
Provavelmente o documento médico mais
antigo já escrito é o Papiro cirúrgico de Edwin
Smith (figura 2.4). O papiro é uma cópia de um
original que data do século 30 a.C., época da
construção das pirâmides. Nesse papiro estão
relatados quarenta e oito casos. As descri-
ções dos pacientes e seus tratamentos foram
detalhadas sistematicamente, começando
com feridas do couro cabeludo, fraturas da
coluna cervical resultando em tetraplegia,
fraturas da clavícula e extremidades. O autor
do papiro, conhecido como Imhotep, instrui o
médico assistente a ouvir a queixa do paciente
(história clínica) e depois examiná-lo com os
olhos (inspeção) e com as mãos (exame físico).
Essa abordagem formal, estruturada e lógica
se mantém como a base propedêutica atual.
Após encontrar o diagnóstico, ele classifica
as doenças em diferentes níveis de complexi-
dade: a) doença que posso tratar; b) doença
que posso aliviar; c) doença que não posso
tratar. Dois exemplos do icônico papiro de
Edwin Smith:
Quadriplegia traumática: “Se você examinar
um homem com luxação de uma vértebra do
pescoço, deverá encontrá-lo inconsciente dos
dois braços e das duas pernas, enquanto o falo
Figura 2.3 – Tumba de Ypui,
o escultor de Ramsés II. (Fonte:
SICOT e-Newsletter No. 64 – Jan
2014 – History of orthopaedics)

é erguido e a urina cai sem que ele perceba. O
deslocamento de uma vértebra do pescoço é
uma doença pela qual nada pode ser feito”.
Fratura de clavícula: “Se você tratar um homem
com fratura na clavícula deve encontrar o osso
encurtado e desalinhado, e essa é uma doença
que tratarei. Coloque-o deitado de costas com
algo dobrado entre as omoplatas; você deve
Figura 2.5 – Templo de Kom
Ombo: Instrumentos cirúrgicos
representados no templo de Kom
Ombo. (Fonte: upload.wikime-
dia.org/wikipedia)
7
esticar os dois ombros para afastar a clavícula
CAPÍTULO 2
até ela voltar para o seu lugar”.
Pesquisas arqueológicas encontraram mú-
mias que portavam talas feitas de bambu e
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
tecidos para a imobilização de fraturas. Registros
da época identificam que a medicina já era prati-
cada com instrumentais cirúrgicos específicos
(figura 2.5).
Figura 2.4 – Papiro de Edwin Smith é
considerado o texto médico mais antigo
já encontrado e data de aproximadamen-
te 3.000 AC. (Fonte: aventurasnahistoria.
uol.com.br/noticias/reportagem/tratado-
-medico-do-antigo-egito-revela-conheci-
mentos-de-3600-anos-atras)
 8
A INFLUÊNCIA HIPOCRÁTICA
Centenas de anos mais tarde, em torno de 430
a 330 a.C na Grécia antiga, Hipócrates, conside-
rado o “Pai da Medicina” para o mundo ocidental,
descreveu vários métodos de tratamento de
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
fraturas, luxações e feridas. O texto é conhecido
como Corpus Hippocraticum (figura 2.6).
Os textos sobre fraturas e articulações da
Escola de Hipócrates contêm excelentes discus-
sões sobre os aspectos clínicos e tratamentos.
A conhecida “manobra de Hipócrates” para
redução de luxação do ombro, onde o executor
traciona longitudinalmente o braço enquanto
faz um contra apoio com o seu pé na axila do
paciente, é utilizada até os dias de hoje.
O tratado de Hipócrates possui seções que
descrevem redução para luxação das articula-
ções acromioclavicular, joelho, quadril e coto-
Figura 2.6 - Edição veneziana de 1575 do Corpus Hippocraticum.
(Fonte: academiafmb.com.br/2021/08/22/causalidade-da-filo-
sofia-a-medicina-parte-2)
velo, além de correção de pé torto congênito,
infecções após fraturas, dentre outros temas.
O Corpus Hippocraticum serviu quer como
modelo de atuação e conduta médicas, quer
como exemplo dos erros que deviam ser corri-
gidos pelas descobertas e novas concepções, e foi
o ponto inicial para que a arte de curar fosse vista
sob o ponto de vista científico. Estudiosos como
Homero, Herofilo, Hegetor e os anatomistas de
Alexandria podem ser considerados como os
primeiros a usar aquela abordagem científica e
documentar o seu desenvolvimento em detalhes
(figura2.7).
Figura 2.7 – Herófilo dissecou corpos humanos, descrevendo
esquemas de distribuição, formato e tamanho de órgãos, sendo
pioneiro nos estudos da Anatomia. (Fonte: www.timetoast.com/
timelines/la-anatomia)
GREGOS E ROMANOS
O grego Galeno (129-199 d.C.), de Pérgamo,
era cirurgião de gladiadores antes de se mudar
para Roma, já que os romanos haviam conquis-
tado a Grécia. Lá, conseguiu detalhar a anatomia
humana de ossos, músculos, nervos e suas fina-
lidades, além de descrever sobre a regeneração
dos ossos e deformidades. Além disso, contri-
buiu significativamente para o entendimento
 9

das contraturas musculares e conexões nervosas tecido e uma solução composta de farinha, ovos,

nos músculos, sendo por isso considerado o
pai da medicina do esporte. “O princípio do
movimento vem do cérebro e viaja através dos
nervos”, dizia ele.
CAPÍTULO 2
sangue de cavalo, entre outras, na tentativa
de dar rigidez aos enfaixamentos. A atadura
gessada (Plaster of Paris) como conhecemos hoje
somente começaria a surgir no início dos anos

DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS

É atribuído a Galeno a origem de termos
como kyphosis, lordosis e scoliosis para as defor-
midades descritas no texto de Hipócrates. Data
da época de Galeno, no apogeu do império
Romano, o uso do “gesso”, com o uso de moldes
grosseiros feitos com tábuas enfaixadas com
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
1800.
Paul de Aegina (625-690 d.C.) trabalhou em
Alexandria e foi o escritor do O epítome de medi-
camento, onde descreve fraturas e luxações no
sexto livro. Esta e outras obras desapareceram
durante a destruição da biblioteca de Alexandria

Figura 2.8 – Anatomical figure; c. 1400: Ilustração de Galeno para o estudo da regenera-
ção óssea e condução nervosa. (Fonte: wellcomecollection.org/works)
 10
pelos árabes. Após a queda do império romano,
os árabes ganham destaque no campo da trauma-
tologia. Feito com água e sulfato de cálcio desi-
dratado, o famoso “Plaster of Paris”, precursor
das atuais imobilizações gessadas, foi descrito
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
alguns anos após o incêndio da biblioteca de
Alexandria pelo persa Abu Mansur Muwaffak
na imobilização de fraturas e outros traumas
ósseos dos membros.
Figura 2.9 – La Grande Chirurgie Gui de Chauliac: Chauliac tratando ferimentos na perna do Papa Clemente VI com bandagens em
1348. (Fonte: www.wikiwand.com/fr/Guy_de_Chauliac)
Durante os séculos XV e XVI, houve uma
completa revisão no estudo da anatomia,
através de dissecções meticulosas do corpo
humano. Leonardo da Vinci (1452-1519) era
um jovem estudante e mais tarde instrutor de
anatomia, que fez muitas observações originais
sobre origem, inserções e funções dos músculos.
Ele trabalhou assiduamente por muitos anos
com o seu professor, Marc Antonio della Torre
RENASCIMENTO E O DESPERTAR DO
PENSAMENTO CIENTÍFICO
No século XII, a Europa despertou de um
período cultural obscuro, voltando a construir
universidades e hospitais. Guy de Chauliac
(1300-1368), professor da Universidade de
Montpelier, escreveu o livro La grande chirurgie
sobre o uso de pesos e roldanas no tratamento
das fraturas do fêmur.
e seu Quaderni dan’Anatomie (figura 2.10) ficou
perdido por 200 anos, sendo hoje um patrimônio
da humanidade.
Grandes anatomistas contribuíram ao
avanço da ciência, entre eles Vesalius, Falopius,
Servetus e Eustachio. O trabalho de Vesalius, De
Humani Corporis Fabrica (figura 2.11), publicado
em 1543, é um marco na história da Medicina;
os volumes contêm informações sobre ossos,

ligamentos e músculos, em perfeitas descrições
anatômicas que destronam os 3.000 anos de
supremacia das teorias humorais de Hipócrates
que foram reescritas por Galeno.
AS GUERRAS E OS RÁPIDOS AVANÇOS
DA TRAUMATOLOGIA
Se as guerras deixam um rastro de des-
truição física, econômica e emocional, elas
também determinam rápidos avanços em todas
as áreas da atividade humana. Sabe-se que todos
os processos humanos se tornam mais rápidos
durante as guerras, as revoluções (revolução
francesa, movimento hippie) e as pandemias
(peste negra, gripe espanhola e o atual novo
Coronavírus). Por incrível que pareça, a trau-
matologia evoluiu “de guerra em guerra”, já
que a quantidade impressionante de feridos
graves que necessitam instantâneo tratamento,
Figura 2.10 – Quaderni dan’Anatomie, de Leonardo da Vinci des-
creve o homem vitruviano. (Retirado de: www.researchgate.net)
11
exigem melhoria do status quo. As guerras foram
CAPÍTULO 2
o gatilho para o desenvolvimento tecnológico na
traumatologia, além de avançar com tratamentos
conservadores como reduções, imobilizações,
trações e cuidados com ferimentos. Os exem-
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
plos podem ser obtidos em todas as guerras já
descritas na literatura. Os novos tratamentos
ajudavam soldados a voltarem aos campos de
batalha mais rapidamente e depois eram incor-
porados ao tratamento da população civil.
Após a guerra civil americana (1861 – 1865)
a ortopedia e traumatologia passou a ser vista
como especialidade na América do Norte. A
necessidade acabou, mais uma vez, estimulando
o desenvolvimento de novas técnicas: o trans-
porte de feridos por ambulâncias (carroças de
tração animal), o uso do clorofórmio como anes-
tésico (o primórdio da anestesia geral inalatória),
a amputação imediata de membros para evitar
Figura 2.11 – De Humani Corporis Fabrica (1543), do belga
Andreas Vesalius. (Retirado de: pt.wikipedia.org/wiki)
 12

infecção e gangrena e diminuindo a mortalidade,
a reconstrução facial, dentre outros.
Na primeira metade do século XX ocorreram
as grandes guerras mundiais, e com elas a trauma-
tologia teve outro grande desenvolvimento. Na
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
deriva de Orthos = “reto, direito” e paedia, paidós
= “crianças”, ficou conhecido como o “Pai da
Ortopedia” tanto pelo desenho da árvore sendo
alinhada quanto pelo termo criado. O livro ensi-
nava os próprios familiares a tratar suas crianças

primeira guerra mundial o uso da tala de Thomas, através de medidas simples.

o controle das hemorragias, a rápida ajuda pela
evacuação com ambulâncias agora motorizadas
e outros avanços reduziram as mortes, o número
de amputações e o longo tempo de recuperação
dos traumas de maneira significativa.
1779 – Percival Pott desenvolveu a habili-
dade de escrever textos médicos enquanto se
recuperava de fratura na tíbia. Por sua decisão,
os textos eram vendidos por preço mínimo, ao
contrário do praticado na época; com edições

Figura 2.12 – Utilização de tipoias para imobilização dos sol-

dados do front canadense na primeira guerra mundial. (Retirado
de: www.preparaenem.com/historia/tregua-natal-na-primeira-
-guerra)

Na segunda guerra mundial, além da expe-

riência da primeira, os médicos já contavam com
a penicilina introduzida pelo inglês Alexander
Flemming em 1928, que reduziu drasticamente a
mortalidade por infecções. Foi também o marco
para aprimoramento de técnicas cirúrgicas,
como a haste intramedular do alemão Küntcher,
os primeiros modelos de próteses e o desenvol-
vimento das órteses.

LINHA DO TEMPO DE ALGUNS ÍCONES

DA TRAUMATOLOGIA
1741 – Nicolas Andry de Boisregard (1658-
1742), médico francês, publicou em 1741 o
Figura 2.13 – A “Árvore de Andry”, o Consagrado símbolo
livro A ortopedia ou a arte de prevenir e corrigir da Ortopedia criado por Nicolas Andry de Boisregard em 1741.
em crianças, deformidades do Corpo. Orthopédie (Retirado de: fr.wikipedia.org/wiki/Orthopédie)

limitadas, os livros e manuscritos do século
XVlll eram muito caros, quase inacessíveis. Ele
escreveu sobre trauma craniano (Pott`s Puffy
Tumor), sobre fraturas e luxações (Pott`s fracture,
a fratura-luxação do tornozelo). A sua descrição
mais notável – o Mal de Pott – foi o reconheci-
mento da paraplegia por fratura da coluna de
etiologia tuberculosa na monografia de curioso
e extenso título: Remarks on that kind of palsy of the
lower limbs, which is frequently found to accompany
a curvature of the spine and is supposed to be caused
by it, together with its method of cure. Foi também
o primeiro a descrever a relação de câncer com
a atividade de limpador de chaminés. Pott é o
personagem mais importante da cirurgia inglesa
antes de James Hunter, pai da patologia cirúr-
gica, e de Joseph Lister, o introdutor da antis-
sepsia. Recebeu muitas honrarias médicas na
Inglaterra, Escócia e Irlanda. Faleceu em 1788 de
pneumonia contraída durante visita domiciliar
a um paciente em pleno inverno. Suas últimas
palavras foram “My lamp is almost extinguished; I
hope it has burnt for the benefit of others.”
1783 – Claude Pouteau, cirurgião da Hotel-
Dieu de Lyon, França, com interesse variado em
reumatismo, câncer e antissepsia (escreveu quase
um século antes de Semmelweiss que a infecção
hospitalar se dava pelo contato das mãos e não
pelo ar) descreve a fratura distal do punho
com deslocamento dorsal. Em 1813, o irlandês
Abraham Colles, discípulo de Astley Cooper,
que o auxiliou nas dissecções e monografia sobre
hérnia no Guy`s Hospital em Londres, descreve
a mesma lesão. Desde então, convencionou-se
chamá-la de lesão de “Pouteau-Colles.”
1796 – O italiano Giovanni Batista Monteggia,
jovem professor de anatomia e cirurgia em Pádua,
publica em latim o clássico Observações anatomo-
-cirúrgicas em oito volumes, onde descreve a
fratura do terço proximal da ulna com luxação
anterior da cabeça do rádio. Infectado por sífilis
durante dissecção cirúrgica, ele se dedica a
13
traduzir do alemão Fritze o clássico Compêndio das
CAPÍTULO 2
enfermidades venéreas. É de Monteggia a primeira
descrição da poliomielite.
1819 – Guillaume Dupuytren – Associe
inúmeras descrições feitas há duzentos anos – a
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
férula (1805), a formação de calo ósseo (1808), a
exostose subungueal do hallux (1817), a fratura
do perônio distal com lesão dos ligamentos
tíbiofibular e deltoideo (1819), a luxação congê-
nita de quadril (1826), a contratura da fáscia
palmar (1833, embora relatos apontam que a
descrição original havia sido feita por Henry
Cline em 1808 e Astley Cooper em 1822) – com
as qualidades de versátil palestrante, compe-
tente escritor, exímio anatomista, patologista e
cirurgião, e notável político. A reunião destas
qualidades – todas superlativas – leva ao ícone
Guillaume Dupuytren. Nascido em 1777 em
meio à pobreza, acompanhou todas as trans-
formações sociais durante a revolução fran-
cesa (1789-1799) e chegou até a nobreza, com
o título de barão concedido por Luiz XVlll, o
rei de França e Navarra, na fase pós-Napoleão
Bonaparte.
A sua personalidade era fria, rude e ambi-
ciosa e a relação interpessoal era difícil pela aura
de onipotência, mantendo desavenças contínuas
com todos ao seu redor, incluindo seus pacientes,
que os tratava de forma monossilábica. Preferia
ser reconhecido pelas qualidades científicas do
que pela empatia. Assim, obteve denominações
como: “o melhor dos cirurgiões e o pior dos
homens”, “o Napoleão da cirurgia”, “o brigador
do Hôtel Dieu”.
Dupuytren iniciava a sua jornada às 4h da
manhã e trabalhava obsessivamente até a noite;
daí, relaxava lendo Corneille, Montesquieu e
Diderot. Aos 23 anos já era reconhecido como um
grande anatomista. Aos 27, foi admitido como
cirurgião no Hôtel Dieu, o melhor hospital da
França, localizado às margens do rio Sena, junto
à igreja de Notre Dame e perto da Sorbonne. Aos
 14
36, assumiu o cargo de cirurgião-chefe, onde
atenderia dez mil pacientes por ano e celebraria
seu perfeccionismo e intransigência com a clás-
sica expressão “se errei, errei menos que meus
colegas.”
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
Fundou a Société Médicale d`Émulation e
a Sociedade Anatômica da França, foi membro
da Academia Real de Medicina e teve seus
escritos traduzidos para o inglês em Londres,
Edimburgo e Nova Iorque, algo incomum numa
época em que estas duas línguas disputavam a
supremacia mundial na medicina. Faleceu aos 58
anos, em 07 de fevereiro de 1835, murmurando
com ternura o nome da filha… Um contraponto
da maneira como se relacionou com as pessoas
ao longo da vida.
1835 – Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau
(1795 – 1867). Professor de cirurgia da Universidade
Parisiense. Cirurgião habilidoso e anatomista,
escreveu mais de 340 títulos em cirurgia, embrio-
logia, anatomia e obstetrícia. O seu modelo de
bandagem, usada inicialmente para flebite de
membros inferiores e posteriormente adaptada
para imobilizar fraturas proximais do úmero,
continua sendo utilizada até os dias de hoje.
Figura 2.14 – Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau (1795 – 1867) e a adaptação tropical da sua bandagem
original, o “Velpeau de verão” (Retirado de: pt.wikipedia.org)
1852 – A atadura gessada foi um dos grandes
avanços da traumatologia, pois permitia mobili-
dade ao paciente, ao invés do repouso absoluto
em férulas de madeira ou metálicas deitado num
leito hospitalar ou em casa. Confeccionada com
ataduras de pano e gesso calcinado obtidas da
mineração de calcário, é conhecida como “plaster
of Paris” e a data exata do início de utilização
se perde no tempo; existe relato do seu uso no
Oriente Médio ainda no século Vlll d.C.. Quatro
cirurgiões militares foram os responsáveis pela
popularização do método no ocidente: o francês
Dominique Jean Larrey, do exército de Napoleão
(circa de 1800-1820), o belga Louis Seutin (circa
de 1830-1840), o holandês Antonius Mathysen
(1852) e o russo Nicolai Pirogov durante a guerra
da Criméia (1853-1856).
1857 – Fratura do fêmur é tratada por tração
percutânea por Buck. Em 1875 é introduzida a
férula de Thomas. Em 1880, a tração de Bryant e
em 1924 o modelo de Hamilton Russell.
1870 – Emil Theodor Kocher (1841-1917),
suíço e vencedor do Prêmio Nobel de Fisiologia
ou Medicina de 1909 por seu trabalho na fisio-
logia, patologia e cirurgia de tireoide. Realizou

mais de 5.000 tireoidectomias na sua vida profis-
sional. Juntamente com Lister e Hallsted, Kocher
introduziu a técnica asséptica nas operações
cirúrgicas, reduzindo as taxas de mortalidade
de 14% em 1884 para 0,18% em 1898. Foi o intro-
dutor da Manobra que leva o seu nome para
redução incruenta do ombro com movimentos
de elevação e rotação externa.
1875 – O inglês Hugh Owen Thomas (1834-
1891), cirurgião galês considerado o Pai da
Ortopedia Inglesa e membro do Royal College
of Surgeons, descreve sua experiência com a
fabricação de órteses bem acolchoadas no livro
Diseases of the hip, knee, and ankle joints, baseados
Figura 2.15 – Hugh Owen Thomas (1834-1891) e a tala de Thomas. (Retirado de: www.cureus.com/
articles/40173-ten-inventions-that-shaped-modern-orthopedics e www.orthopedicsri.com)
15
no conceito de John Hunter, de repouso abso-
CAPÍTULO 2
luto como parte da cura. Filho de “arrumador
de ossos”, nunca participou de vida acadêmica;
a sua imagem é facilmente reconhecida pelo uso
de boné caído para encobrir o olho esquerdo,
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
que perdeu ao ser atingindo por pedra ainda na
infância, e pelo cigarro fumegando no canto da
boca. Deu grande ênfase no tratamento conser-
vador das fraturas, desenvolvendo modelos
próprios de talas. A famosa tala de Thomas
foi amplamente utilizada no final da Segunda
Guerra Mundial. Descreveu também uma
espécie de “chave de torcer”, a Thomas Wrench,
para alinhar pés tortos congênitos.
 16

1895 – Wilhelm Roentgen, um metódico
professor de física teórica da Universidade
de Wurzburg, na Bavária, Alemanha, obtém
a primeira radiografia após exposição de seis
minutos aos raios “X” emitidos pelo tubo de
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
introduziu o uso de fios metálicos finos inseridos
proximal e distalmente ao foco de fratura, daí
fixados a um aparato de distração, com o objetivo
de manter a fratura reduzida até a consolidação.
Em 1911, o suíço de Berna Fritz Steinmann amplia

Crookes na mão da sua esposa Bertha. A sua o conceito, produzindo fios mais grossos para
primeira manifestação foi: “que tipo de raio ou transfixar o calcâneo, tubérculo tibial ou região
onda está produzindo o que estou vendo? Estou supracondílea do fêmur para melhor tração do
cometendo algum erro ou estou ficando louco?” membro inferior fraturado.
Seis anos mais tarde, ele é o primeiro cientista 1929 – Vittorio Putti (1880-1940) é o principal
a receber um Prêmio Nobel de Física, deixando articulador junto com Fred Albee (EUA), Patrick
o dinheiro do prêmio para a Universidade Haglund (Suécia), Hans Spitzy (Áustria), Robert
onde trabalhava. Mesmo não sendo médico, Jones e Harry Platt (Inglaterra), Riccardo Galeazzi
é reconhecido como o “Pai da Radiologia”, (Itália), Louis Ombrédanne (França), dentre
área de extrema importância para a ortopedia outros, para a fundação da Société Internationale
e traumatologia. A anestesia (1846), a cirurgia de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie
asséptica (1865) e a radiologia (1895), carinho- (SICOT) no Hotel Crillon, em Paris, a primeira
samente chamados de “The Three Amigos” pelo instituição ortopédica internacional. Robert
historiador Mercer Rang, são responsáveis pelo
rápido desenvolvimento da cirurgia e, logo a
seguir, das especialidades cirúrgicas.
1902 – Sir Robert Jones (1857-1933) foi cirur-
gião geral e ortopedista Galês. Com grande impor-
tância para o desenvolvimento da ortopedia no
mundo como uma especialidade distinta da
cirurgia no início do século XX. Ele estabeleceu o
Hospital Ortopédico Shropshire, hoje conhecido
como Hospital Ortopédico Robert Jones e Agnes
Hunt. Dedicou a sua vida a operar crianças com
deformidades congênitas nos membros infe-
riores. Jones operava por dez horas seguidas uma
lista de mais de 20 crianças todos os sábados. Foi
orientador de Sir Reginald Watson-Jones (sem
relação de parentesco) em Liverpool. Em 1902
descreveu a fratura da base do quinto metatarso,
desde então conhecida como fratura de Jones.
Também desenvolveu o curativo compressivo e
acolchoado para joelho usado em contusões ou
pós-operatórios, o curativo de Jones.
1909 – Com o advento da radiologia, a redu-
ção das fraturas passou a ter maior importância. Figura 2.16 – Sir Robert Jones (1857-1933). (Retirado de:
Então, Martin Kirschner, alemão de Heidelberg, en.wikipedia.org/wiki)

Jones foi o primeiro presidente, de uma lista de
notáveis que inclui Platt, Ombrédanne, Friberg,
Merle d`Aubigné, Maurice Müller.
O italiano Putti em agosto de 1903 demons-
trava interesse em anatomia patológica e cirurgia,
enquanto realizava estudos no laboratório do
Instituto Rizzoli, quando aceitou uma proposta
do então diretor, professor Alessandro Codivilla,
para ser seu assistente. Desde então seu interesse
pela Ortopedia e Traumatologia cresceu e ganhou
destaque ainda maior após um período de visitas
em clínicas na Alemanha, Áustria e Hungria. A
seguir, Putti foi nomeado vice-diretor do insti-
tuto de Rizzoli em 1909, tornou-se professor de
ortopedia em 1910, assumiu a direção do insti-
tuto em 1915, e foi nomeado professor titular da
Universidade de Bolonha em 1919, uma meteó-
rica ascensão institucional. A ortopedia brasileira
é grata a Vittorio Putti por ter sido ele o pales-
Figura 2.17 – Vittorio Putti (1880-1940) e o icônico Colete de Putti. (Retirado de: www.bibliote-
casalaborsa.it)
17
trante inaugural da SBOT em 1935. Ele utilizou
CAPÍTULO 2
o seu conhecimento para desenvolver diversos
tratamentos para anquiloses, luxação congê-
nita do quadril, deformidades pós-traumáticas,
encurtamento de membros, paralisias e tumores
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
ósseos. Uma de suas mais notáveis contribuições
utilizada até os dias de hoje é o colete de Putti,
utilizado para tratamento de fraturas estáveis das
vértebras toraco-lombares.
1929 – Lorenz Böhler (1885 – 1973) é consi-
derado um dos criadores da moderna cirurgia
do trauma. Em 1925 ele influenciou para a cons-
trução de um hospital de emergência de alta
eficiência (especializado, padronizado, huma-
nizado, todas as informações disponíveis para
tratamento e estatística, pacientes divididos
por tipo de lesão, mobilidade passiva e ativa
imediata) em Viena, mais tarde denominado
Lorenz-Böhler-Unfallkrankenhaus.
 18
Em 1929 publica com verba pessoal o clássico
Tratamento de fraturas, graças ao apoio do vendedor
de livros Wilhelm Maudrich, que mais tarde
inicia a editora médica Verlag Maudrich, depois
Springer-Verlag, hoje Springer. O best-seller do
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
trauma da época se tornaria também um dos mais
traduzidos. Os seus princípios de tratamento: a)
salve a vida; b) salve a parte do corpo (membro
superior ou inferior); c) salve a sua função. Para
isto é necessário: a) diagnóstico precoce; b) trata-
mento indolor; c) imobilizar a parte lesada; d)
mobilidade ativa de todas as demais partes sem
causar dor na parte lesada. Böhler publicou mais
de 400 artigos científicos e foi membro honorário
de 33 associações mundiais. Ainda hoje, a simples
medida da radiografia lateral do calcâneo ajuda
a calcular o ângulo de desvio e decidir sobre o
tratamento conservador ou cirúrgico
1939 – John Dunlop, de Pasadena, Califórnia,
EUA, descreve o tratamento conservador em
tração para as fraturas supra-condíleas do úmero
na criança.
1940 – Aos 33 anos, Sir Reginald Watson-
Jones, chefe da Liverpool Royal Infirmary,
publica a primeira edição da “Bíblia”, como era
chamado o seu livro entre os ingleses. Fractures
and joint injuries teve 15 edições(!) e foi tradu-
zido para diversos idiomas. Reconhecido pelo
conservadorismo, é sua a expressão de “imobi-
lizar uma articulação acima e outra abaixo da
fratura”. Generoso, polido, jamais repreendeu
um assistente em público. Estabeleceu exem-
plar círculo de lealdade nos serviços por onde
passou – Liverpool, Londres, Oswestry. Em
1945 recebeu o título de “Sir” pelos serviços
prestados à Royal Air Force com a impressio-
nante porcentagem de 77% dos pilotos tratados
retornando ao mesmo nível de atividade, 18%
em funções modificadas e apenas 5% inválidos.
Estabeleceu a edição inglesa do Journal of Bone
and Joint Surgery (JBJS, hoje com o nome de Bone
and Joint Journal, BJJ) em 1948 e se manteve editor
até seu falecimento. Hoje o editor é o prof. Fares
Haddad. O edifício-sede do BJJ localizado no
número 22 da Buckingham Street é denominado
de “Sir Reginald Watson-Jones”.
1943 – O catalão Josep Trueta i Raspall
publica o clássico The principles and practice of
war surgery – with special reference to the biological
method of treatment of wounds and fractures, onde
descreve o método aplicado durante o primeiro
ataque aéreo sobre civis no mundo durante a
Guerra Civil Espanhola. O método lhe deu noto-
riedade mundial e consistia em 5 etapas: cirurgia
imediata, limpeza ampla, excisão de tecidos
desvitalizados, drenagem e imobilização gessada.
Com o passar dos dias, o odor característico se
instalava, o que era saudado com a expressão
“Not all cheese that smells bad is bad.” O “Método
de Trueta” auxiliou na diminuição do índice de
gangrena em todo o mundo, que era de 18% na
Primeira Grande Guerra passando para apenas
0,16% na Guerra do Vietnam, salvando milhões
de vidas. Foi dos primeiros a entender a impor-
tância do suprimento sanguíneo na cura da osteo-
mielite, na consolidação óssea, na osteogênese, no
crescimento de cartilagem, na função epifisiária,
na osteoartrite, dentre outros. Trueta relacionou
em laboratório a “crush syndrome” (esmagamento
de um membro) com a nefropatia renal pós-trau-
mática, uma situação letal na época.
Trueta e outros intelectuais de Barcelona
se exilaram na Inglaterra, onde denunciaram
o regime de Franco. É dele o clássico The spirit
of Catalonia. Girdlestone reconheceu sua genia-
lidade durante uma apresentação na França e
trouxe Trueta para o seu serviço, onde parti-
cipou do grupo de pesquisa que desenvolveu
a penicilina depois da descoberta por Fleming,
e também alcançou o cargo de Professor de
Ortopedia e Diretor do Nuffield Orthopaedic
Centre. Não é comum um estrangeiro chegar
ao estrelato em Oxford. Herbert John Seddon,
assim o define no obituário publicado no JBJS-Br:

“a godsend; after a short-lived display of character-
istic British skepticism, we converted to the ‘closed-
plaster’ regimen”. Recebeu duas indicações para
o Nobel de Fisiologia ou Medicina e no Brasil foi
agraciado com a Ordem do Cruzeiro do Sul.
1950 – O inglês John Charnley lança um
despretensioso livro intitulado The closed treat-
ment of common fractures, que viria a ser um
best-seller, com diversas edições e ainda hoje
presente nas bibliotecas dos serviços de orto-
pedia. Charnley, no entanto, é melhor conhe-
cido como o pai da moderna artroplastia do
quadril por desenvolver o conceito de “low
friction” no seu laboratório de biomecânica em
Wrightington, fundado às custas do seu próprio
esforço. Com a empresa Tackray, de Leeds, ele
desenhou instrumentos, desenvolveu o polie-
tileno de alto peso molecular, essencial para
o sucesso da artroplastia. Contribuiu para o
melhorar a antissepsia em cirurgia com o desen-
volvimento do fluxo laminar.
1958 – Até os anos 50 essencialmente todas as
fraturas eram ainda tratadas conservadoramente,
mesmo com os avanços conseguidos durante a
Segunda Guerra. Havia falta de padronização
dos esparsos materiais de implante cirúrgico e o
risco de infecção era muito alto. Em 1957 Maurice
Edmond Muller obtém o título de ortopedista
e se interessa pelo livro do belga Robert Danis
intitulado Théorie et pratique de L`Ostéosynthèse
e vai visitá-lo. Estimulado com o que viu e
aprendeu, funda a mundialmente conhecida
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(Associação para o Estudo da Fixação Interna) ou
simplesmente AO. Muller e muitos outros ícones
que se associaram a ele (Robert Schneider, Martin
Allgower, Hans Villenegger, depois Jakob, Gantz,
Webber) desenvolvem novos materiais para a
fixação interna de fraturas, modificando para
sempre a maneira de tratar estas patologias. O
sucesso se deveu à conjugação de vários fatores:
a) grande intelectualidade do grupo que entendeu
19
a necessidade estudar aspectos da ciência básica,
CAPÍTULO 2
como biomecânica das fraturas, fisiopatologia da
consolidação, fixação rígida de fraturas, dentre
outros; b) associação com a desenvolvida meta-
lurgia suíça; c) documentação de todos os casos
DAS FRATURAS AO LONGO DOS SÉCULOS
ANOTAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO CONSERVADOR
clínicos para auxiliar na curva de aprendizado.
O Manual AO, do original Technik der operativen
frakturenbebanddlung é publicado em 1961. A
Fundação AO foi fundada em 1984, o AO Center
de Davos em 1992, o AO Spine em 2003, e avanços
em biotecnologia, computação e programas de
ensino de alcance global desde então. Maurice
Muler foi nomeado o “Ortopedista do Século”
em 2002 durante evento da SICOT em San Diego,
EUA. Ele foi um grande pensador e cunhou
muitas frases de impacto, dentre elas: “uma
classificação é útil somente se ela considerar a
gravidade da lesão óssea e servir como base para
o tratamento e para a avaliação dos resultados”.
Também foi um grande empreendedor, desen-
volvendo uma prótese de quadril baseada nos
conceitos de Charnley, patenteando os avanços
acadêmicos, associando-se a diversas compa-
nhias, especialmente com a americana Synthes.
Estabelece diversas fundações e é reconhecido
pelo altruísmo ao construir o Zentrum Paul
Klee, um dos grandes museus da Suiça. Segundo
vários historiadores, os três maiores avanços da
ortopedia no século XX foram a fixação interna de
fraturas, a artroplastia e a artroscopia.
1981 – Augusto Sarmiento Rosillo, nascido
na Colômbia, lança o livro Functional fracture
bracing, onde estabelece princípios para o trata-
mento conservador de fraturas dos ossos longos
– especialmente úmero, ulna e tíbia – com a
resina plástica moldada (Thermoplast) em subs-
tituição ao gesso tradicional. Sarmiento foi chefe
do departamento de Ortopedia da Universidade
de Miami e do Serviço de Reabilitação Ortopédica
do Jackson Memorial Hospital, um dos pioneiros
da artroplastia de quadril nos EUA, e chegou à
presidência da AAOS em 1991.
 20
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 Capítulo
3
TRIBUTO AOS MESTRES DO
TRATAMENTO CONSERVADOR
Carlos Roberto Schwartsmann
LORENZ BÖHLER
Böhler era austríaco. Nasceu em Wolfurt em
1885 e faleceu em Viena em 1973 (88 anos).
Em 1896 ficou encantado ao ver na revista
Das Interessante Blatt um raio-X de uma mão
feito por Röntgen. Curioso, início a dissecção de
pequenos pássaros e esquilos.
Iniciou seu estudo em medicina na
Universidade de Viena em 1905 e se formou em
1911.
Em 1914visitou os EUA e conheceu Lambotte
(Belga) e Charles Mayo. Ficou impressionado
com a organização da Clínica Mayo. Convocado
pelo exército, durante a 1ª guerra organizou um
hospital militar em Bonzen. Padronizou regis-
tros e informações que eram também gravadas
no gesso do paciente.
Em1925 tornou-se chefe do Hospital da
AUVA que era destinado aos acidentes de
trabalho. Em 1929, encorajado pela Associação
Médica de Viena publicou o seu mais impor-
tante livro Tratamento das fraturas [Die technik der
knochenbruch-behandlung].
Organizado e metódico, Böhler transformou
seu livro inicial de 176 páginas para 2500 em 1957.
Em 1936 se tornou professor da Universidade
de Viena, enquanto seu livro era traduzido em
8 idiomas, inclusive o Chinês. Foi o introdutor
do aforisma: “Primeiro salvar a vida, depois o
membro e depois a função”.
Durante a 2ª guerra mundial trabalhou
com a Wehrmacht no Rudolfspital especializado
em fraturas. Após a guerra foi um dos poucos
médicos que continuaram com sucesso na
carreira e voltou a se tornar novamente chefe da
AUVA (Unfalkrankenhaus).
 22

Publicou mais de 400 artigos científicos e foi Böhler pode ser considerado um dos
membro Honorário de 33 associações mundiais. primeiros organizadores e criadores da moderna
Recebeu inúmeros prêmios e medalhas. cirurgia traumatológica.
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 3.1 – Os quatro volu-

mes do clássico Tratamento das
Fraturas.

SIR WATSON-JONES
nizou no hospital o primeiro “Instructional Course
on Fractures” e se tornou muito reconhecido.
Em 1940 publicou Fractures and joint injuries
onde preconizava a imobilização articular acima
e outra distal a fratura. Defendia que a presença
do hematoma entre os bordos fraturados levara
sempre a consolidação se hover imobilização. O
livro foi traduzido em muitas línguas e foi reconhe-
cido mundialmente como “The Orthopaedic Bible”.
Devido seus reconhecidos serviços a força
aérea britânica recebeu o título de “SIR” em 1945.

Reginald Watson-Jones nasceu em Brighton em

1902, faleceu em Londres devido a leucemia
em 1972.
Escolheu ortopedia provavelmente depois
de ser submetido a ressecção de hemangioma na
perna quando criança.
Graduou-se em 1926 no Medical School of
Liverpool University. Reconhecido como um
estudante brilhante foi indicado para trabalhar
na Liverpool Royal Infirmary. Em 1936 orga- Figura 3.2 – Capa da 7º edição do livro.

Foi o primeiro editor do British Journal of
Bone and Joint Surgery publicado em 1948. Cargo
que ocupou até sua morte.
Como médico e professor era dinâmico,
entusiasta e contagiava os residentes que não
se queixavam dos rounds inacabáveis que se
estendiam até a noite. Nos seus históricos biblio-
gráficos muitos citam o humanismo, o perfeccio-
nismo e o seu romantismo.
Agradecendo aos mestres Sir Robert Jones
escreveu: “They whose work cannot die, whose
influence lives after them, whose disciples perpe-
SIR JOHN CHARNLEY
Charnley nasceu em Bury em 1911 e faleceu aos
70 anos em Manchester em 1982.
Ingressou na faculdade de medicina no
Victoria University of Manchester e se formou
em 1935. Fez residência em ortopedia na Royal
Infirmary. Em 1940 ingressou na Royal army.
Participou da evacuação de Dunquerque
e foi enviado para servir no cairo. Em 1942 foi
promovido a Major. Após o final da 2ª guerra
trabalhou no Robert Jones and Agnes Hunt
Hospital em Oswestry.
23
tuate and multiply their gifts to humanity are truly
CAPÍTULO 3
imortal”.
Em 1959 publicou Medicine and surgery for
the attorney.
Foi cirurgião de Reis e Rainhas. Foi membro
TRIBUTO AOS MESTRES DO TRATAMENTO CONSERVADOR
do Royal College of Surgeons e Presidente da
Royal Society of Medicine e British Orthopaedic
Association. O seu obituário do JBJS diz:
“Writings had not only the essential virtues of clarity,
simplicity, precision and Brevity, but displayed a
splendia of his own, Always Recognizable, exciting,
stimulating and persuasive”.
Retornou para Manchester em 1947 e se
dedicou ao trauma e artrodeses por compressão.
Em 1950 publicou The closed treatment of common
fractures e foi o primeiro a se referir que a mani-
pulação no tratamento conservador é uma arte.
Figura 3.3 – Capa do livro.
Poucos anos depois, em 1953, publicou
Compression arthrodesis e descreveu com muita
clareza como o osso esponjoso se comporta
 24

sobre compressão. Seus estudos oferecem base

na formação dos conceitos da AO.
Poucos indivíduos na história foram capazes
de alterar seus rumos em direções comple-
tamente opostas. Isto ocorreu com Charnley
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

que mudou seus estudos das artrodeses para a

artroplastia: da abolição do movimento para sua
restauração integral.
Em 1958, com o final da tuberculose, obteve
consentimento para administrar o Whrightinton
Hospital em Lancashire. Construiu um labora-
tório de biomecânica e auxiliado por engenheiros
introduziu o conceito de “Low friction arthroplasty”.
Em 1962 publicou o livro texto com o mesmo
nome e introduziu a artroplastia total do quadril
que devido ao seu alto índice de sucesso é consi-
derado uma das melhores cirúrgicas da história
da medicina. Figura 3.4 – Capa da 1ª edição do livro.

AUGUSTO SARMIENTO
Augusto Sarmiento Rosillo nasceu em
1927 em Bucaramanga, no departamento de
Santander na Colombia.
Formou-se em medicina em 1952 em Bogotá
na Universidade Nacional. Após mudou-se para
os EUA onde realizou residência no Jackson
Memorial Hospital.
Em 1963, adepto do tratamento funcional
das fraturas desenvolveu um aparelho gessado
para as fraturas da tíbia que permitia mobilizar
o joelho precocemente. A confecção do gesso foi
baseada nos princípios da prótese PTB (patelar
tendon bearing) para amputados abaixo do joelho.
Em 1981 publicou Closed Functional Treatment
of Fractures que confrontava a ideia da rígida
imobilização. Desenvolveu artefatos plásticos de
imobilização principalmente reconhecido para
as fraturas do úmero (Braceleiras) e fraturas dos
ossos da perna (Perneiras).
Durante sua carreira se tornou diretor do
Departamento de Ortopedia e Reabilitação da
Faculdade de Medicina da Universidade de
Miami, do Jackson Memorial e do Hospital Geral
de Los Angeles.
Foi um dos pioneiros da artroplastia total
do quadril nos EUA e único Latino-Americano a
se tornar Presidente da Academia Americana de
Ortopedia (AAOS).

Possui centenas de artigos publicados e vários
livros, entre eles: Functional fracture bracing (1995),
Bare bones: a surgeon’s tale (2003), The nonsurgical
treatment of fractures in contemporary orthopedics
(2010), Hip surgery: an odyssey, (2011), Orthopedics
seeking (2012), Candid reflections (2014) e A life worth
living: hippocrates and his forgotten oath (2016).
Suas contribuições no campo da ortopedia lhe
renderam reconhecimento nacional e internacional
bem como inúmeros prêmios. Ainda ativo aos 93
25
anos se dedica a conferências sobre a medicina
CAPÍTULO 3
e conflitos éticos e de moralidade que o médico
enfrenta diariamente.
“Os médicos têm pacientes e a indústria tem
clientes. A ética médica é incompatível com a da
TRIBUTO AOS MESTRES DO TRATAMENTO CONSERVADOR
indústria médica”.
Este pensamento sobre ética, expõe bem,
como o distanciamento médico é necessário para
que o médico tenha uma relação equilibrada com
a indústria farmacêutica e ortopédica.
Figura 3.5
Figura 3.6 – Professor doutor
Augusto Sarmiento e Carlos Roberto
Schwartsmann. Homenagem do autor
ao grande Mestre e entusiasta do tra-
tamento conservador das fraturas.
 26
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beginning of time to 2000 ad. Book Guild
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15. WAUGH, W. John Charnley: the man and the
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 Capítulo
4
POR QUE ESTAMOS
OPERANDO TANTO!
Carlos Roberto Schwartsmann
E
xistem diversas explicações para justificar
a tendência atual do tratamento cirúrgico
das fraturas:
1) Irredutibilidade:
Existe o falso conceito da irredutibilidade da
fratura, logicamente existem casos mais fáceis e
casos mais difíceis para se obter uma redução
perfeita, boa ou aceitável. A experiência de como
obter a redução somente se sedimenta após repe-
tição de dezenas de casos. É igual a experiência
que se adquire dirigindo um carro, um trator ou
um avião. Sempre existirão forças aplicadas as
extremidades fraturadas, opostas aquelas que
produziram o deslocamento, que levarão ao
afrontamento no foco de fratura e, portanto, a
redução propriamente dita. Isto só não ocorrerá
se haver alguma interposição de partes moles,
tendões, fáscias, músculos, etc.
A manipulação e a redução são gestos artís-
ticos! Como a arte ela pode ser desenvolvida
pela prática constante e repetida, mas é mais
fácil para quem possui o dom.
2) Falso Conceito Da Perda Da Redução:
Obviamente a perda da redução está intrin-
secamente ligada a instabilidade da fratura a
qualidade da redução e o tipo de imobilização
proposta.
Obviamente uma redução apenas acei-
tável tem mais chance de ser perdida que uma
redução perfeita. Também o traço da fratura e a
cominuição tem papel relevante.
A imobilização deve neutralizar as forças
musculares que compõem o cenário da fratura.
Obviamente também é sabido que o gesso
circular bem moldado pode executar o papel
neutralizador com maior eficácia. Entretanto
a sua inestensibilidade pode produzir
compressão circulatória secundária ao edema.
Por isso muitos preferem a tala gessada mesmo
admitindo a sua menor capacidade de imobili-
zação.
A imobilização tem como princípio básico a
neutralização dos movimentos das articulações
satélites da fratura. Isto genericamente deve ser
obedecido.
A perda redução é o argumento mais citado
por aqueles que querem operar: “esta fratura
é de tratamento cirúrgico”. Isto é verdade em
algumas fraturas submetidas a grande tração
muscular (diáfise do fêmur, diáfise dos ossos
do antebraço) ou aquelas que comprometem a
superfície articular. Obviamente nas articula-
 28
ções que suportam carga a redução nas superfí-
cies deve ser a mais perfeita possível.
3) Evolução Da Imagem Radiográfica
Historicamente os traumatologistas toma-
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
vam decisões baseadas apenas em seletivas
imagens radiográficas.
Geralmente em anteroposterior (AP) e
perfil (P). Em algumas outras situações, inci-
dências especiais são rotinas (por ex. na fratura
do acetábulo: AP-P-Alar e Obturatriz. A tomo-
grafia axial computadorizada amplificou as
diástases e os pequenos fragmentos na comi-
nuição. As imagens se tornaram mais assus-
tadoras e criaram dúvidas sobre a capacidade
dos fragmentos obterem a consolidação. Graças
a tomografia existe um novo aforisma entre os
traumatologistas: “Se queres ter argumento para
a indicação cirúrgica: peça uma TC”.
4) Tendência Cirúrgica
Apesar de não acelerar a consolidação,
existe o reconhecimento de que a fixação cirúr-
gica libera precocemente as articulações satélites
e isso nos dá a sensação de que a consolidação
foi mais rápida. Entretanto o uso pleno da articu-
lação só pode ser realizado quando a mesma for
obtida. O sucesso da osteosíntese foi tão grande
que nos iludimos que só com ela podemos ter o
melhor resultado. Isto é verdadeiro em alguns
tipos de fratura por exemplo: na fratura proximal
do fêmur, fratura diáfise femoral, nas fraturas do
joelho, nas fraturas que envolvem o cotovelo, etc.
5) Formação Cirúrgica
O prestigio da osteossíntese levou a uma
desigual transferência de conhecimento na
formação do residente: as técnicas cirúrgicas
ocupam a maioria das páginas dos livros textos.
As novas técnicas cirúrgicas são apresentadas
nos congressos como mágicas e tem o apoio
maciço da indústria que necessitam do uso
e comercialização dos novos implantes para
obterem lucro.
Cursos são administrados em centros espe-
cializados de treinamento e foram criados em
diversos lugares do mundo. Sempre aparecerão
novos materiais e novos modelos de implantes
que defenderão a constante modernização da trau-
matologia. É preciso lembrar que até o presente
momento não encontramos nada que acelere o
processo da consolidação de uma fratura.
6) A Influência Da Midia
Os meios de comunicação promovem o
tratamento cirúrgico porque ele é mais frequente-
mente utilizado em atletas de grande rendimento.
Isto é normal porque na medicina espor-
tiva só teremos pleno sucesso com a perfeita
recuperação óssea, muscular no menor tempo
possível.
Esta distorção influencia tanto na decisão
do médico como na aceitação do paciente. A
mídia induz ao tratamento cirúrgico.
7) Evolução Da Anestesia
Desde a descoberta do éter como anestésico,
por Long e Morton em 1844 nunca a anestesia foi
tão evoluída e dominada.
Hoje, praticamente o risco anestésico desa-
pareceu e isto proporcionou cirurgias seguras e
de muito pouca dor no pós-operatório.
O paciente perdeu o medo da anestesia e assim
indiretamente estimulou o tratamento cirúrgico.
8) Nova Filosofia De Vida
Filosoficamente, hoje é preciso viver com
a maior intensidade possível. Nenhum minuto
pode ser perdido! Mobilidade é vida! A cirurgia
imobiliza muito menos que o tratamento conser-
vador. Permite cuidados higiênicos com maior
frequência. O tratamento cirúrgico é mais limpo e
não tem os maus odores do tratamento com gesso.
Isto só não é verdadeiro se ocorrer infecção!

9) O Tratamento Cirúrgico É Mais Fácil E
Menos Trabalhoso.
O procedimento de fixação das fraturas não
é difícil. É necessário treinamento, entendimento
e repetição. O difícil é abordar o foco da fratura
com o menor grau de lesão tecidual possível.
A lesão tecidual, a necrose tecidual é melhor o
caldo de cultura para o nosso maior inimigo: a
infecção.
Quando operamos transformamos uma
fratura fechada em fratura exposta.
Geralmente o tratamento não cirúrgico é
mais trabalhoso e mais artístico. A manipulação
e a redução de uma fratura são gestos artísticos.
A fixação com placa e parafusos fica melhor com
os marceneiros.
Geralmente é necessário rever o paciente
semanalmente para acompanhar o processo de
consolidação e repetir o estudo radiológico com
frequência.
Às vezes é necessário reavaliar a conduta ou
até mesmo trocar de conduta se a direção não for
aquela do caminho desejado.
Certamente o paciente com o tratamento
conservador encontrará seu médico muito mais
vezes que o tratamento cirúrgico. O vínculo
médico-paciente será mais forte.
10) O Tratamento Cirúrgico É Mais Lucrativo
As tabelas médicas premiam e estimulam
mais os médicos para realizarem tratamentos
cirúrgicos. Os médicos são melhores remu-
nerados. Sob este prisma também ficam mais
felizes, os anestesistas, os auxiliares e o hospital,
pois na maioria das vezes o paciente fica inter-
nado. Em alguns procedimentos as tabelas
pagam 4 ou 5 vezes mais pelo tratamento cirúr-
gico.
As fábricas de material ortopédico, a indús-
tria e seus representantes querem vender o seu
material de implante. Esta cascata de interes-
sados inexiste no tratamento não cirúrgico.
29
PORQUE DEVEMOS OPERAR MENOS:
CAPÍTULO 4
DESVANTAGENS DO TRATAMENTO CI-
RÚRGICO
1) Cicatriz
Mesmo com incisões pequenas sempre existirá
POR QUE ESTAMOS OPERANDO TANTO!
uma cicatriz. As vezes ela pode ser disforme,
grande ou antiestética. Sem dúvida as mulheres
se importam muito mais. Algumas vezes o
material de implante pode ser visto embaixo da
cicatriz (placa na fratura da clavícula ou tíbia). A
ocorrência de necrose da pele pode evoluir em
exposição da síntese e infecção.
2) Lesão Nervosa Sensitiva E Motora
A lesão sensitiva é mais comum. É desagra-
dável, mas na maioria das vezes há recuperação
da sensibilidade.
A lesão motora (neuropraxia, axonotemese e
neurotemese) é mais rara e muitas vezes perma-
nente. Na neurotemese só haverá recuperação
com nova intervenção cirúrgica com enxerto
nervoso.
O defict motor e de difícil compreensão
pelo paciente principalmente se for iatrogênico
(fratura do úmero e N. Radial – fratura do acetá-
bulo e N. Ciático)
3) Risco Anestésico:
Obviamente para se realizar um procedimento
cirúrgico, o paciente deve estar anestesiado.
Apesar dos fantásticos avanços da anestesia,
o risco sempre existe uma vez que são influen-
ciados por:
Fatores previsíveis: idade, presença de
doenças sistêmicas, doenças respiratórias, cardí-
acas, uso de anticoagulantes, etc.
Fatores imprevisíveis: são aqueles inerentes
ao paciente como alergia medicamentosa,
choque anafilático, etc.
Fatores inerentes ao ato cirúrgico: duração
da cirurgia, choque hipovolêmico, embolia
pulmonar, etc.
 30

4) Infecção Existem também uma gama enorme de

É a complicação mais temida depois da
morte. A patogênese das infecções no sitio cirúr-
gico na traumatologia é complexa e está relacio-
nada a fatores de risco intrínsecos do paciente,
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
fatores que envolvem o ato cirúrgico e influen-
ciam nos índices de infecções: politraumati-
zados, internação prolongada, local e tipo de
fratura, incisão e lesão de partes moles, agressi-

fatores que envolvem ao ato cirúrgico e a pato-
genia do agente agressor.
As condições clínicas do paciente são funda-
mentais e devem ser bem avaliadas: presença
de anemia, presença de diabete, uso de fumo,
abuso de álcool, presença de doenças sistêmicas
e principalmente imuno supressoras.
vidade do cirurgião, técnica empregada, escolha
e tipo do implante, condições hospitalares e do
teatro cirúrgico.
Ainda devemos considerar a virulência do
agente microbiano, o grau de contaminação e a
resistência do germe ao antibiótico profilático.

ReferênciaS Bibliográficas
1. Apley, A.G. A system of orthopaedics and
fractures, 3rd ed. London: Butterworth, 1968.
2. Crenshaw, A.H. Campbell’s operative
orthopaedics: the С V, ST. Louis Missouri:
Mosby Company, 1980.
3. Mast, J; Jakob, R; Ganz, R. Planning
and reduction technique in fracture surgery.
Springer, 1992.
4. Müller, M.E; et al. Manual of internal fixa-
tion Techniques Recommended by the AO-ASIF
Group. Heidelgerg, Berlim: Springer-Werlag,
1991.
5. Rockwood Jr, C.A; Green DP:
Fractures in adults, 2nd ed. JP Lippincott,
1984.
6. Schwartsmann, CR; Lech, O;
Telöken, M.A. Fraturas princípios e
prática. Porto Alegre: Artmed Editora, 2003.
 Capítulo
5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO
TRATAMENTO CONSERVADOR
Carlos Roberto Schwartsmann
T
odas as fraturas podem ser tratadas
conservadoramente isto é, sem cirurgia,
todas eram assim até o advento da anes-
tesia. Evidentemente os resultados nem sempre
foram uniformemente satisfatórios. As fraturas
instáveis dos ossos longos necessitavam de
grandes períodos de tração e imobilização. O
processo de consolidação não é alterado no trata-
mento conservador mas as articulações satélites
poderiam perder mobilidade com maior ou
menor grau.
Associada a atrofia muscular, a recuperação
funcional se torna mais lenta e trabalhosa. Watson-
Jones afirmou que sempre que houver hema-
toma entre as extremidades ósseas e a imobili-
zação for adequada a consolidação será obtida
em menor ou maior tempo. Ainda, escreveu que
a perda da mobilidade das articulações satélites
somente ocorrerá se a imobilização for maior
que duas vezes o tempo necessário para a conso-
lidação óssea.
Se a tíbia consolida normalmente de quatro
a seis meses, só haverá rigidez se a imobili-
zação for superior a um ano. Evidentemente
quanto mais rápido for a consolidação da
fratura da tíbia, mais veloz será a recuperação
funcional.
Os princípios básicos do tratamento conser-
vador são:
1. Redução
2. Manutenção da redução
3. Consolidação
4. Recuperação funcional
REDUÇÃO:
É a manipulação dos fragmentos fraturados
com o objetivo de aproximá-los o mais anatomi-
camente possível. Devido a hemorragia e o edema
secundário, quanto mais precoce for a redução
mais fácil ela será. Certamente a eficácia da redução
depende da experiência e da repetição.
As fraturas não deslocadas não precisam
de redução e as com poucos graus de desvio
também não. Não é aceitável desvio rota-
cional.
QUANDO SE DEVE REDUZIR UMA FRA-
TURA?
A redução deve ser feita o quanto antes, isto é
dizer melhor nas primeiras 24horas. Os trauma-
tologistas antigos possuíam um velho aforisma
“quando ocorre de dia, antes do sol se por e a
noite, antes do amanhecer”.
 32
O objetivo do tratamento de uma fratura é
obter a consolidação com alinhamento e restau-
ração da função normal. Entretanto a perfeita
colocação dos fragmentos não é essencial para
o resultado funcional. Pequenas deformidades
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
angulares podem ser bem toleradas mas, os
desvios rotacionais, não.
Algumas fraturas não necessitam de
redução: por exemplo costelas, escapula, diáfise
do perônio, etc.
Nas fraturas com desvio é necessário compre-
ender a importância das partes moles. Quando o
deslocamento ocorre, há lesão das partes moles
de um lado, mas o outro lado permanece integro.
A) TRAÇÃO E CONTRATRAÇÃO:
A B
Figura 5.2 – Redução de fratura
distal dos ossos da perna.
As partes moles não rompidas são a chave da
redução quando elas são levadas a sua posição
anatômica, os fragmentos ósseos retornam
também a sua posição anatômica.
A manobra de redução deve ser realizada
com gestos gentis. Uma força contraria aquela
que produziu o “deslocamento” da fratura deve
ser aplicada.
Existem dezenas de técnicas ou manobras
descritas para reduzir uma fratura deslocada,
uma luxação ou uma fratura-luxação.
Os princípios das técnicas mais utilizadas são:
sempre haverá uma força contraria a que ocasionou
o deslocamento que haverá de reduzir a fratura
Figura 5.1 (A, B, C) – Tração e contratração. Para
reduzir a fratura supracondiliana do úmero.
 33

Figura 5.3 – Redução de fratura da diáfise do úmero.
CAPÍTULO 5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR
Figura 5.4 – Imagem esquemática em madeira mostrando
como se obtém a redução. Inicialmente é necessário vencer a
contração muscular representada pelo elástico.

B) TRAÇÃO E DESLIZAMENTO

Geralmente são indicados nas fraturas luxações, nas epifisiólises e nas luxações. Existe possibilidade
que após a tração as superfícies separadas deslizem para sua posição anatômica por uma força apli-
cada contrariamente a que produziu o deslocamento.

Figura 5.5 – Desenho esquemático de tração e deslizamento.

 34
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 5.6 – Fratura distal do rádio com desvio dorsal. Desenho esquemático e imagem radiográfica no perfil.

Figura 5.7 – Manobra de redução por tração e deslizamento. Desenho esquemática e imagem radiográfica pós redução.
 35

CAPÍTULO 5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR
Figura 5.8 – Fratura distal do rádio com desvio dorsal. Desenho esquemático mostrando que uma força aplicada dor-
salmente, aplicada pelo polegar ao rádio distal, pode levar a redução.

A B

C D

Figura 5.9 (A, B, C, D) – Desenho esquemático da manobra de redução da luxação do polegar. Inicialmente
é necessário tração e após deslizamento para se obter a redução.

Figura 5.10 – Desenho es-

quemático e com imagem ra-
diográfica correspondente de
fratura-luxação do tornozelo.
 36
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 5.11 – A redução é obtida com tração e aplicação de força látero-medial para reduzir a luxação. Observar na imagem radio-
gráfica a redução anatômica com gesso bem moldado.

Figura 5.12 – Manobra de redução de fratura-luxação do tornozelo. É necessário inicialmente tração longitudinal (1) e após mano-
bra de varização do tornozelo com força látero-medial (2).

C) REDUÇÃO PELA MANOBRA DA RODA DENTADA

Se realiza uma hiperdeformidade na tentativa de promover uma roda dentada conforme desenho
esquemático.

Figura 5.13 – Desenho

esquemático da roda den-
teada.
 37

A B

CAPÍTULO 5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR
C D

Figura 5.14 (A, B, C, D) – Desenho esquemático em madeira. A) Fratura deslocada. B) Obtenção de hiper-deformi-
dade. C) obtenção de fulcro para redução D) deformidade reduzida.

Figura 5.15 – Manobra da roda dentada para reduzir fratura do rádio distal.

Figura 5.16 (A, B, C) – Manobra da roda denteada para redução de fratura do terço médio da falange proximal. A) Fratura
da falange proximal transversa com acentuado desvio dorsal. B) Manobra de redução com roda denteada C) Imobilização com
três pontos.
 38

MANUTENÇÃO DA REDUÇÃO ósseos na posição anatômica desejada. Nas

fraturas instáveis a ação da musculatura tende a
Nas fraturas estáveis, após obtida a redução, a deslocar os fragmentos, por isso forças adjuvantes
musculatura estabiliza e mantém os fragmentos deverão ser acrescentadas neste cenário.
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 5.17 – Montagem em blocos de madeira: as fraturas transversas são mantidas na posição anatômica por
ação da musculatura satélite.

FORÇA EM UM PONTO:

Algumas vezes uma única força aplicada no foco de fratura pode manter a redução.

Figura 5.18 – Na fratura da tíbia com desvio em antecurvato, uma força

aplicada anteriormente pode manter a redução da fratura dos ossos da perna.
 39

FORÇA EM DOIS PONTOS:

CAPÍTULO 5
Muitas vezes são necessárias duas forças opostas para manter a redução.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR

Figura 5.19 – Fratura dos ossos da perna com desvio em valgo. A manutenção da redução é realizada por duas forças
opostas conforme o desenho.

FORÇAS EM TRÊS PONTOS:

Muitas vezes a manutenção da fratura só pode ser obtida em forças aplicadas em três pontos. O exemplo
clássico é a fratura em galho verde, onde o gesso deve ser moldado conforme o desenho. As partes
moles do lado côncavo necessitam permanecer em tensão máxima para não ocorrer a perda da redução.

Figura 5.20 – Força aplicada em

três pontos. É o paradoxo do gesso
curvo para manter os ossos retos.
 40

Na fratura de Colles também é mantida possível, pois a epífise radial é travada pelo
a redução através do gesso aplicado em três cúbito. Este é o segredo para impedir o encurta-
pontos. O desvio cubital deve ser o máximo mento do rádio.

A B C
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 5.21 (A, B, C) – A) Fratura de Colles com desvio radial. B) Redução anatômica da fratura de Colles. Observar o gesso bem
moldado no lado cubital e forçando o desvio cubital. C) Resultado final.

Forças de três pontos aplicadas na fratura de Colles.

Figura 5.22 – Fratura de Colles:

observar o gesso bem moldado
com forças aplicadas em três pon-
tos sobre o foco de fratura. Nas
fraturas cominutivas pode ocorrer
pequeno encurtamento do rádio,
mas geralmente sem nenhuma per-
da funcional.
 41

VÁRIOS PONTOS COMPRESSIVOS

CAPÍTULO 5
A técnica de achatamento do gesso proporciona múltiplos pontos compressivos. Se o gesso for circular
nas fraturas dos ossos do antebraço, as forças tendem a aproximar o rádio do cúbito. Se o gesso for
achatado, os ossos do antebraço tendem a se deslocar para as zonas de menor pressão e com isso
tendem abrir a membrana interóssea mantendo a distância entre eles.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR

A B
Figura 5.23 (A, B) – Nas fraturas dos
ossos do antebraço, o achatamento do
gesso proporciona múltiplos pontos com-
pressivos, conforme o desenho esquemá-
tico. A) Forças distribuídas com uniformi-
dade diminuem a tensão na membrana
interóssea, aproximam o rádio do cúbito
e a perda da prono-supinação. B) Forças
multicomprenssivas, achatando o antebra-
ço permitem a abertura e a manutenção
do espaço entre o rádio e o cúbito.

Figura 5.24 – Na fratura da diáfise do

úmero, as forças compressivas devem
ser distribuídas com uniformidade con-
tra o úmero, para diminuir o espaço mor-
to e manter a redução.

TÉCNICA DAS CUNHAS GESSADAS

São de grande valor as cunhas gessadas para corrigir deformidades angulares, sem a necessidade de
trocar todo o aparelho gessado. Elas podem ser de adição ou subtração. Na adição, geralmente se
coloca bloco de madeira para manter a abertura da cunha. Na subtração, se retira a cunha do gesso.
(junção das três linhas).

Figura 5.25 – Desenho es-

quemático de cunha de adi-
ção, em fratura do terço mé-
dio para distal da tíbia com
desvio anterior.
 42

A B
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

C D

Figura 5.26 (A, B, C, D) – A) Demarcação da altura da cunha gessada. O local correto de colocação da cunha, pode ser obtido
com alguma marcação metálica no gesso (ex.: clip ou agulha) no controle radiológico. B) Abertura da cunha. C) Interposição de bloco
de madeira. D) Resultado final com a inclusão do bloco de madeira no aparelho gessado.

A B C

Figura 5.27 (A, B, C) – A) Imagem radiográfica em AP de fratura dos ossos da perna com desvio lateral. B) Radiografia
em perfil mostrando desvio posterior. C) Fratura imobilizada com gesso inquino podálico com inaceitável desvio.
 43

D E F G

CAPÍTULO 5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR
Figura 5.27 ( D, E, F, G) – D) Imagem radiográfica pós inserção de cunha de adição. E) Radiografia de controle pós 60 dias. F) Imagem
radiográfica em AP mostrando consolidação com exuberante calo ósseo, com discreto desvio em varo. G) Imagem radiográfica em perfil
da fratura consolidada com perfeito alinhamento.

A B C

Figura 5.28 (A, B, C) – A) Fratura dos ossos do antebraço em criança com 11 anos com desvio cubital. Desenho esquemático de
cunha de subtração. B) Imagem radiográfica pós retirada de cunha. C) Consolidação anatômica dos ossos do antebraço.
 44

KLM, 68, feminina.

A B
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 5.29 (A, B) – Fratura de Colles com acentuado desvio. A) Imagem radiográfica em perfil de fratura de Colles cominutiva,
intra-articular com importante desvio dorsal. B) Imagem radiográfica em anteroposterior de fratura de Colles cominutiva intra-articu-
lar com importante desvio radial.

Figura 5.30 – Imagem

radiográfica pós redução
com inaceitável desvio
radial.
 45

A C

CAPÍTULO 5
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR
B

Figura 5.31 (A, B, C) – A e B) Imagem clínica de cunha

gessada de adição forçando o desvio cubital. C) Imagem radio-
gráfica pós aplicação da cunha gessada.

A B

Figura 5.32 (A, B) – A) Imagem radiográfica em AP pós consolidação com discreto desvio radial. B) Imagem radiográfica em perfil
pós consolidação sem desvio.

Figura 5.33 – Imagem clínica

da paciente após um ano, sem
queixas clínicas. Pequena limita-
ção da flexão volar.
 46

MENSAGEM FINAL entalhar, moldar, esculpir, pintar e engessar

ficarão mais próximos da perfeição se houver
A confecção de um aparelho gessado é o ato
constante repetição!
mais artístico da traumatologia. Os atos de
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

A B

C D

Figura 5.34 (A, B, C, D) – Imagens de traumatologistas confeccionando aparelhos gessados.

Referências Bibliográficas
1. BÖHLER, L. The treatment of fractures. Vienna:
Maidrich, 1939.
2. CHARNLEY, J. The closed treatment of common
fractures, 4th ed. Edinburgh: Livingstone, 1967.
3. COMPERE, E.L; BANKS S.W; COMPERE
L.C. Pictorial handbook of fracture treatment. Year
Book Medical Publisher. Inc, Chicago, 1958.
4. DE PALMA, A.F. The management of fractures
and dislocations, Philadelphia, 1963.
5. MCRAE, R. Pocket book of orthopaedics and frac-
tures. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999.
6. ROCKWOOD JR, C.A; GREEN D.P. Fractures
in adults. 2nd ed. JB Lippincott, 1984.
7. SARMIENTO, A; LATTA, L.L. Closed func-
tional treatment of fractures. Berlim: Springer
Verlag, 1981.
8. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O;
TELÖKEN, M.A. Fraturas princípios e prática.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2003.
9. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
 Capítulo
6 A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA
Carlos Roberto Schwartsmann
N
uma fratura ocorre lesão de vasos
sanguíneos, destruição de matriz e
morte de células ósseas, e para que
se inicie o processo de reparação, o coágulo
sanguíneo e os restos celulares e matriciais devem
ser inicialmente removidos pelos macrófagos.
O periósteo e o endósteo (formados por tecido
conjuntivo) próximos à fratura respondem com
intensa proliferação, formando um tecido rico
em células osteoprogenitoras que constituem
um anel em torno da fratura e penetram entre
as extremidades ósseas rompidas. Neste anel
conjuntivo surge tecido ósseo primário (imaturo),
tanto por ossificação endocondral de pequenos
pedaços de cartilagem que ai se formam, quanto
por ossificação intramembranosa. Podem, pois,
ser encontradas no local de reparação, ao mesmo
tempo, áreas de ossificação intramembranosa e
áreas de ossificação endocondral. Esse processo
evolui até a formação do calo ósseo, constituído
por tecido ósseo imaturo que une provisoriamente
as extremidades do osso fraturado.
As trações e pressões exercidas sobre o osso
durante a reparação da fratura, e após o retorno
do paciente às suas atividades diárias, causam
remodelação do calo ósseo e sua completa subs-
tituição por tecido ósseo secundário (lamelar).
Inúmeros fatores influenciam no remodela-
mento ósseo pós fratura e certamente, a idade
do paciente é o mais importante.
O periósteo das crianças e dos adultos
jovens é forte, espesso, possui grande irrigação
sanguínea e é muito rico em osteoblastos. Nos
velhos o periósteo é menos irrigado, parcial-
mente fibroso e tem pouco poder de formar osso
e remodelar.
Wolff em 1892 foi o primeiro a descrever a
resposta fisiológica reacional que ocorre no osso
quando é submetido a esforços mecânicos. O osso
é mais resistente e se fortalece com forças compres-
sivas. Ele gosta de suportar carga. A massa óssea,
sua forma anatômica e estrutural responde a
orientação e a magnitude que as forças dinâmicas
impõem sobre o osso. Wolff foi o primeiro a corre-
lacionar a biologia com a biomecânica.
Somente um século depois, em 1987, Frost
explicou e criou a “Mechanostat Theory”: a home-
ostasia óssea depende da variação das diversas
solicitações mecânicas exercida sobre os mesmos
no dia a dia. Células mesenquimais, osteoblastos
e principalmente osteócitos possuem capaci-
dades mecanossensitivas e regem o processo
de consolidação e remodelação segundo os estí-
mulos biomecânicos do meio ambiente.
 48

A massa e a remodelação óssea são reguladas
e mantidas durante toda a vida, pela constante
formação e reabsorção óssea promovida pela
sintonia dos osteoblastos e osteoclastos. Esta
capacidade de transdução mecânica tecidual é
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
perdida no tempo, por isso é fortemente influen-
ciada pela idade. Quanto mais jovem é o paciente,
maior é sua capacidade de formar osso e remo-
delar. E por isso que os exemplos abaixo ocorrem
principalmente nos pacientes com menos idade.

FRATURA DA CLAVÍCULA
RAT, 15, feminino.
A B

C D

Figura 6.1 (A, B, C, D) – Fratura da clavícula com desvio. A) Fratura da clavícula direita com desvio e cavalgamento. B) Tentativa
de redução, mas ainda com acentuado desvio. C) Fratura consolidada com notória reabsorção das bordas do fragmento proximal. D)
Fratura após 1 ano. Processo de plástica óssea devolvendo a silhueta anatômica da clavícula.

FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL

A B

Figura 6.2 (A, B) –

A) Fratura do úmero pro-
ximal em menino de 10
anos, importante desvio
em varo. B) Consolidação
com remodelação óssea e
correção da deformidade.
 49

CRIS, 11, masculino.

CAPÍTULO 6
A

A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA

Figura 6.3 (A) – Fratura do úmero proximal. Fratura do terço proximal do úmero, com cavalgamento desvio em varo e anterioriza-
ção da diáfise umeral sobre a cabeça do úmero.

B C

Figura 6.3 (B) – Imagem clínica do gesso pendente institu-

ído.

Figura 6.3 (C) – Tratamento com gesso pendente. Melhor

posicionamento dos fragmentos, mas ainda com acentuado
desvio.

Figura 6.3 (D) – Consolidação alcançada apesar do acen-

tuado desvio. Remodelação do terço proximal do úmero.
Recuperação funcional completa.
 50

FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO
OS, 7, masculino:
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 6.4 – Fratura-luxação do cotovelo esquerdo com inclusão da epitróclea

intra-articular.

A B

Figura 6.5 (A, B) – A) após manobra de redução observar a diástase da epitróclea. B) imagem radiográfica pós manipulação na
troca do gesso, em uma semana.
 51

A B

CAPÍTULO 6
A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA
C D

Figura 6.6 (A, B, C, D) – A, B e C) Imagem clínica do paciente 17 anos após. Mobilidade total, completa e indolor. D) Imagem
radiográfica em AP do cotovelo mostrando a perfeita consolidação da epitróclea no seu sitio anatômico original.

FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO

ASC, 13, masculino.
A B C

Figura 6.7 (A, B, C) – A) Fratura dos ossos do antebraço com acentuado desvio dorsal e cubital. B) Radiografia após redução e
gesso. Desvio lateral do rádio com diminuição do espaço interósseo. C) Radiografia após consolidação obtida depois de 18 meses.
Abertura normal do espaço interósseo.
 52

CAR, 5, masculino.
A B C
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 6.8 (A, B, C) – A) Fratura de ambos os ossos do antebraço no terço médio para distal. Cavalgamento com desvio radial e
dorsal. B) Imagem radiográfica da redução obtida e imobilização gessada. C) Fraturas consolidadas com remodelação óssea e desapa-
recimento dos traços de fratura após dois anos.

FRATURA DO RÁDIO COM DESVIO

WG, 8, masculino.
A B

Figura 6.9 (A) – Fratura do terço distal do rádio. Perda de con- Figura 6.9 (B) – Fratura consolidada com remodelação pro-
tato quase total entre as superfícies fraturadas. Acentuada perda ximal do rádio.
do espaço intraósseo. Aparelho gessado muito bem moldado.
 53

CAPÍTULO 6
A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA
Figura 6.9 (C) – Fratura do rádio
consolidada após importante remode-
lação. Ressurgimento do espaço inte-
rósseo normal, recuperação funcional
completa.

FRATURA DO FÊMUR COM DESVIO COM 31 ANOS DE EVOLUÇÃO

ELM, 9, masculino.
A B

Figura 6.10 (A, B) – A) Fratura exposta do terço médio para distal do fêmur com cavalgamento e desvio em varo. Total perda de
contato entre os extremos fraturados. B) Consolidação em ponte devido interposição de partes moles cinco meses após a fratura.
 54

C
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS

Figura 6.10 (C) – Imagem radiográfica em AP e perfil quatro Figura 6.11 – Imagens radiográfica após 31 anos de evolução.
anos após. Observar o intenso processo de remodelação óssea.

Figura 6.12 – Sequência de

imagens clínicas do paciente
com 31 anos de evolução.
Não há deficit funcional, não
há discrepância. Ferimento
cicatricial pela exposição ós-
sea mantido 31 anos após.
 55

FRATURA DO FÊMUR TRATADO CIRURGICAMENTE COM INFECÇÃO

CAPÍTULO 6
MB, 10, masculino.

A DIVINA PLÁSTICA ÓSSEA

Figura 6.13 – Paciente operado devido fratura do
terço médio para distal do fêmur direito com pla-
ca e parafusos. Evolução desastrosa com infecção,
soltura da síntese e desvio em varo.

Figura 6.14 – Após retirada da síntese, fistulectomia mais limpe- Figura 6.15 – Imagem radiográfica da consolidação obtida
za cirúrgica e imobilização com gesso pelvipodálico. Grande desvio com desvio posterior e varo. Exuberante calo ósseo.
em varo e cavalgamento ósseo.
 56
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO DAS FRATURAS
Figura 6.16 – Remodelamento ósseo do fêmur após quatro anos
e oito meses.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6. DE PALMA, A.F. The management of fractures
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Figura 6.17 – Imagem clínica do paciente após cinco anos.
Recuperação completa da função do quadril e joelho. A cicatriz
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7. EDMONSON, A. S; CRENSHAW A.H.
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1995.
Parte TRATAMENTO NÃO

I CIRÚRGICO DAS
FRATURAS DA COLUNA
 Capítulo
7 FRATURAS DE COLUNA
Yorito Kisaki, Felipe Loss, William Osamu Toda Kisaki, Silvia Guaresi.
CONCEITOS PRIMORDIAIS
• As estruturas junto à coluna óssea (medula,
raízes nervosas, cauda equina) são elementos
mais suscetíveis ao trauma do que a própria
coluna;
• Mesmo que não haja complicações na
ocasião do trauma, necessitamos avaliar
clinicamente a possibilidade destas compli-
cações ocorrerem em um período posterior;
• Devemos avaliar detalhadamente pacientes
que apresentem lesão parcial raquimedular
para evitar o agravamento;
• Caso apresente lesão completa, deve-se
avaliar a possibilidade de auxiliar na recu-
peração o mais breve possível e evitar as
complicações secundárias.
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS
A coluna vertebral estende-se do crânio até
o ápice do cóccix e é formada pelo conjunto de
33 vértebras intercaladas pelos discos interver-
tebrais. Suas funções incluem dar proteção a
medula espinhal, dar saída às raízes nervosas,
sustentar o peso do corpo superior, determina
a postura e auxilia no equilíbrio e locomoção.
A presença de fratura podem comprimir a
medula e as raízes nervosas causando, além
da dor, alterações de sensibilidade e motrici-
dade.
As vértebras são classificadas de acordo com
sua localização: 7 vértebras cervicais, 12 vértebras
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 5 coccígenas. Os
corpos vertebrais tornam-se maiores de maneira
gradual, conforme a coluna vertebral desce até
o sacro, pois mais peso corporal é sustentado
sobre as vértebras terminais, porém depois do
sacro, tornam-se menores e fundem-se umas às
outras em direção ao cóccix (apêndice coccígeo).
As vértebras torácicas articulam-se lateralmente
com as costelas e as vértebras sacrais articulam-
-se lateralmente com os ossos ilíacos. Os discos
intervertebrais intercalam-se com as vértebras,
porém, abaixo de L5, os discos deixam de estar
presentes. Os discos permitem maior mobili-
dade entre as vértebras, o que apesar de ser um
movimento sutil, o conjunto desses pequenos
movimentos de várias vértebras geram os movi-
mento de flexão, extensão, inclinações laterais e
rotação da coluna.
Apesar de a vértebra ter sua peculiaridade
de acordo com a região em que se localiza, a
estrutura base consiste em corpo vertebral,
arco vertebral e 7 processos. O corpo vertebral
 60

localiza-se anteriormente, composto por osso movimentos, e os ligamentos Interespinhosos

cortical na superfície e osso esponjoso inter- (I), que unem os processos espinhosos, e os liga-
PARTE I

namente. É a parte da vértebra que sustenta o mentos Supraespinhosos (S) ajudam na estabili-
peso do corpo. O arco neural (lâminas) tem um dade da coluna. Entre os arcos neural e o corpo,
formato de uma ferradura. Lateralmente possui visualizamos, bilateralmente, os pedículos e as
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

saliências que são os processos transversos, e articulações facetárias. O conjunto do arco verte-
posteriormente, situa-se o processo espinhoso. bral e do corpo forma o canal vertebral por onde
Nele se inserem os músculos para realizarem os passa a medula espinhal

A B C

Figura 7.1 (A, B, C) – A) Principais componentes da vértebra: (1) corpo vertebral; (2) arco com suas lâminas; (3) facetas arti-
culares; (4) processo transverso; (5) processo Espinhoso; (6) pedículo. B) Visualização de todos os componentes juntos: (7) medula
espinhal; (8) raiz nervosa. C) Visão lateral da vértebra.

A medula espinhal ou a cauda equina está Podemos falar em instabilidade quando

localizada dentro do espaço formado pela parte
posterior do corpo e discos, e, lateralmente, pelos
pedículos e, posteriormente, pelo ligamento
amarelo e lâminas, sendo que a raiz nervosa se
exterioriza no forame intervertebral de cada nível.
ocorre fratura das facetas e ou complexo pedí-
culo-lâmina ou puramente ligamentar que
determine uma luxação parcial (subluxação)
ou completa. Nesse caso, podem ocorrer lesões
nervosas mais graves.

A B

Figura 7.2 (A, B) – A) Visão

lateral da coluna: (A) ligamento
amarelo; (C) cápsula articular
facetária; (S) ligamento supraes-
pinhoso; (I) ligamento infraespi-
nhoso; (T) ligamento transverso.
B) Visão lateral após fratura com
ruptura dos ligamentos e deslo-
camento vertebral.
 61

AVALIAÇÃO INICIAL - American Spinal Injury Association é apenas uma

O paciente deve ser manejado conforme
as condutas do ATLS, que envolvem garantir o
“ABC”, (A) vias aéreas, (B) breathing ou respiração
e (C) circulação com avaliação da pressão arterial,
CAPÍTULO 7
das ferramentas que pode ser útil na determi-
nação do nível e severidade da lesão de coluna.
Essa escala leva em conta o grau de força nos
níveis motores correspondentes e os dermá-

FRATURAS DE COLUNA
perfusão e frequência cardíaca. A lesão da medula tomos de sensibilidade correspondentes.
espinhal depende da garantia de uma perfusão
adequada com pressão arterial média de 80 a 85
mmHg, e dessa forma, a prevenção da hipoxemia
e da hipotensão são essenciais. O uso da metil-
prednisolona, que antes já foi considerado trata-
mento padrão nas lesões de medula espinhal,
hoje é só mais uma opção de tratamento que se
utilizada, deve ser iniciada dentro das primeiras
8 horas após o trauma. Atente para as contrain-
dicações ao uso do corticoide, como gestantes,
diabetes mal controlado, lesões menores (limi-
tadas a uma raiz nervosa ou só à cauda equina),
menores de 13 anos de idade, paciente já em uso
de corticoide ou lesões por arma de fogo.
O exame físico inicial consiste em garantir
o ABC. O exame físico secundário consiste na
inspeção do paciente, como hematomas. A
avaliação dos movimentos da coluna a procura
de pontos dolorosos, limitações, aumento dos
espaços interespinhosos podem ser realizados
no caso de o exame de radiografia não apre-
Figura 7.3 – Dermátomos correspondentes às raízes ner-
sentar nenhuma anormalidades. Atentar para vosas. Figura colorida a partir da classificação ASIA. Observe
possibilidade de fratura cervical em casos de que não há correspondência de dermátomo para primeira
vértebra cervical (C1).
lesão no couro cabeludo da região occipital, lace-
rações na região cervical, torcicolo ou limitação
GRADUAÇÃO DE FORÇA NA AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE
nos movimentos da coluna cervical. O uso de
0 Nenhuma contração muscular
colar cervical rígido deve ser instalado e só deve
Movimento visível no músculo mas nenhum
ser retirado quando o paciente tiver os seguintes 1
movimento na articulação
critérios: Estiver alerta e consciente, lesões
Apenas capacidade de fazer força horizontalmente
avaliadas por radiografia e tomografia compu- 2
mas não contra gravidade e não contra resistência
tadorizada (TC), ausência de dor em coluna
Capacidade de fazer força contra gravidade mas não
3
posterior e exame neurológico intacto. O exame contra resistência
neurológico consiste em um exame minucioso Diminuição da força, mas mesmo assim, capaz de
4
da motricidade, da sensibilidade e dos reflexos. fazer força contra gravidade e contra resistência

A escala de lesão neurológica da Associação 5 Força normal

Americana de Lesão de Medula Espinhal (ASIA Tabela 7.1 – Graduação de força, que varia de 0 a 5.
 62

Local Achados A
Achados Motores
de Sensitivos Reflexo
PARTE I

esperados
lesão esperados
C2 Movimentos da Occipital
musculatura da Cartilagem
C3 Face, Tireoide
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

Respirar Pescoço
C4
Espontaneamente posterior
Deltoide,
Encolher os
região
C5 ombros, rotação Reflexo Bicipital
infraclavi-
externa de MMSS
cular
Flexão do coto- Polegar Reflexo Bicipital
C6 velo, Extensão do (1º quiro- e Reflexo
punho dáctilo) Braquiorradial
Extensão do co- 2,3,4º B
C7 tovelo, Flexão do quirodác-
punho tilos
5º qui- Reflexo tricipital
rodáctilo
C8 Flexão dos dedos e região
ulnar da
mão
T1-
T12

T4 Mamilo

T10 Músculos abdomi- Umbigo

nais e intercostais
Região
onde
L1 Pulso
Femoral é
C
palpável

L1-L2
Flexão do Quadril Coxa
L2-L3
Anterior
L3 Adução do Quadril
Abdução do
L4 Joelho
Quadril
Reflexo Patelar
Lateral da
L5 Dorsiflexão do pé
Perna
Lateral do
S1
Pé
Reflexo Aquileu
Flexão plantar Região
S1-S2
do pé perianal

Contração do Reflexo
S2-S4
Esfíncter anal Bulbocavernoso

Tabela 7. 2 – Raízes nervosas, motricidade, sensibilidade e re-

flexos correspondentes. Figura 7.4 (A, B, C) – A e B) colar rígido. C) colar semiflexível.
 63

CONFECÇÃO DE COLAR CERVICAL

CAPÍTULO 7
FRATURAS DE COLUNA
1ª - Desenhar um bumerangue em um 2ª - Nas medidas 33 cm por 9 cm 3ª - Malha 12 cm 3 a 4 rolos de algodão
papelão 20 cm o papelão e tesoura

4ª - Envolver o papelão com o algodão 5ª - Cortar a malha com sobra de 10 cm 6ª - Com a malha, vestir o papelão com
laminado nas bordas o algodão

7ª - Dar um nó nas duas extremidades 8ª - Se for mulher, é melhor prender os 9ª - Imagem final com o colar colocado
cabelos para não atrapalhar na colocação
do colar

Figura 7.5 – Etapas ilustrativas de confecção de colar cervical (1-9).

É importante entender o conceito de um quadro de Choque Medular, não podemos

“Choque Medular”, para poder avaliar a gravi-
dade de uma lesão da medula espinhal. O
Choque medular é um fenômeno que dura apro-
ximadamente 24 horas e consiste no período em
que todos os reflexos medulares abaixo da lesão
estão abolidos. Se o paciente apresenta-se com
garantir a gravidade de uma lesão da medula
espinhal durante esse período. Só poderá ser
avaliado adequadamente após o término desse
período, que ocorre quando o primeiro reflexo
abaixo da lesão retorna, que normalmente é o
reflexo sacral denominado “bulbocavernoso”.
 64
É um reflexo que envolve raízes sacrais (S2 a
S4) e consiste na contração do esfíncter anal
PARTE I
em resposta a um estímulo manual da glande
peniana ou do clitóris (uma alternativa é o
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
A B
Figura 7.6 (A, B) – Reflexo bulbocavernoso. A) Aplica-se um estímulo manual no pênis ou no clitóris e B) há uma contração reflexa
do esfíncter anal.
Os primeiros exames a serem obtidos são
radiografias cervicais (AP, Perfil e transoral),
torácicas (AP) e pélvicas (AP). Porém, a tomo-
grafia é superior à imagem radiográfica e por
vezes, dispensa algumas radiografias, como as
cervicais. A Ressonância Magnética (RNM) deve
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Injury (ISNCSCI)-What’s new?. Spinal Cord,
v. 57, n. 10, p. 815-817, 2019.
estímulo com a retração do cateter de Foley).
Se após o retorno deste reflexo, mantiver uma
perda total motora e sensitiva abaixo da lesão,
há uma lesão completa da medula espinhal.
ser indicada somente nos casos de deficit neuro-
lógicos incompletos ou duvidosos, na necessi-
dade de avaliar severidade da lesão ligamentar
e da medula espinhal, antes da realização da
redução externa cervical e antes da redução
cirúrgica cervical, torácica ou lombar.
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 65

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66
PARTE I TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
 Capítulo
8 FRATURAS CERVICAIS
Yorito Kisaki, Felipe Loss, William Osamu Toda Kisaki, Silvia Guaresi.
A
s fraturas cervicais podem ser dívidas
em altas (acima de C2) e em baixas
(C3-C7), pois as vértebras, a classificação
e o tratamento diferem entre si. Com relação a
anatomia das vértebras cervicais, é importante
salientar que os processos transverso de todas as
vértebras cervicais possuem um forâmen na qual
as artérias vertebrais passam dentro dela.
As fraturas cervicais podem ser decorrentes
de diferentes mecanismo, como lesão em flexão,
lesão em flexo-rotação, lesão em extensão e lesão
em compressão.
Figura 8.1 – Mecanismo de lesões em coluna cervical:
A) lesão em flexão; B) lesão em flexo-rotação; C) lesão em
extensão; D) lesão em compressão.
FRATURAS CERVICAIS ALTA
As fraturas cervicais altas são as lesões que
incluem o osso occipital, a vértebra atlas (C1) e
áxis (C2). É importante atentar que essas vérte-
bras diferem das demais vértebras cervicais
visto que o Atlas (C1) é composto por 2 arcos
(anterior e posterior) e não possui corpo verte-
bral, enquanto que o áxis (C2) possui o processo
odontoide que articula anteriormente com o
próprio atlas e posteriormente com o ligamento
transverso do atlas. As lesões cervicais altas não
costumam estar associadas a lesões neurológicas
pois o espaço para o canal cervical é relativa-
mente grande (consideravelmente maior) em
C1 e C2. As lesões cervicais altas contempladas
neste capítulo serão as seguintes:
• Lesões relacionadas a articulação entre o
osso occipital do crânio e o atlas:
→ Fratura do côndilo occipital
→ Luxação atlanto-occipital
• Lesões do atlas (C1)
→ Fraturas do atlas
• Lesões do áxis (C2)
→ Fraturas do processo odontoide
→ Fratura do enforcado ou de
“hangman”
 68

A Arco anterior (C1) B C

Odontoide Odontoide
PARTE I

Ligamento Odontoide (C2)

transverso
Artéria
Vertebral
C1
C1
C1
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

C2
C2
C2 Arco posterior
(C1)

Ant Post
Medula
Espinhal

Figura 8.2 (A, B, C) – Estruturas anatômicas de (C1) e áxis (C2): A) Observamos o processo odontoide de C2 articulando com C1 e
com o ligamento transverso. A medula espinhal passa posteriormente ao odontoide e ao ligamento transverso. As artérias vertebrais
passam no forâmen dos processos transversais; B) Processo odontoide em um vista lateral; C) Processo odontoide em um corte coronal.

Fratura do Côndilo Occipital Luxação atlanto-occipital

A lesão decorre de um trauma direto à
cabeça, com fraturas que podem vir associadas
à lesões concomitantes de C1, lesão ligamentar
e hematoma intracraniana. O diagnóstico é
feito com tomografia computadorizada. O
tratamento conservador envolve a estabili-
zação com halo-colete. O tratamento conser-
vador não pode ser realizado quando houver
fraturas do côndilo associadas à luxação
atlanto-occipital. Neste caso é necessário
tratamento cirúrgico com artrodese occipito-
cervical posterior.
Ocorre quando há uma força violenta sobre
a cabeça, com ruptura de vários ligamentos entre
o occipito, atlas (C1) e o áxis (C2). Geralmente
acomete pacientes pediátricos, devido ao
aumento da proporção cefálica nessa população.
O diagnóstico é realizado com radiografia cervical
lateral, complementado com TC ou RNM (resso-
nância nuclear magnética). É uma lesão muito
instável, sendo geralmente fatal. O tratamento
pode ser cirúrgico, sendo realizado a artrodese
occipitocervical posterior com instrumentação
rígida. Não se deve fazer tração cervical externa.

B Fratura do Atlas (C1)

A como separação das massas laterais. Esta fratura
Figura 8.3 (A, B) – A) Fratura occipital visto em corte coronal
indicado pela seta vermelha; B) Fratura Occipital visto em corte
sagital com estruturas de C1 e C2 abaixo da lesão.
Geralmente decorre de uma carga axial ou
em compressão que sobrecarrega o atlas (C1). Na
maior parte dessas fraturas, as partes ósseas do
atlas acabam se afastando lateralmente, conhecido
também está associado à lesão do ligamento trans-
verso do atlas, levando a uma instabilidade da arti-
culação entre o processo odontoide (C2) e o atlas.
O diagnóstico pode ser orientado a partir de uma
radiografia transoral (com abertura oral), que pode
evidenciar a separação das massas ósseas laterais
(C1), em relação ao processo articular de C1 com
C2 maior que 7 mm – método de SPENCER.
 69

Outra forma de diagnóstico é a partir da radio- e 5 mm em crianças), indicando possível lesão do

CAPÍTULO 8
grafia cervical lateral, onde podemos observar um ligamento transverso e sugerindo uma possível
aumento da distância entre o processo odontoide e fratura de atlas. A complementação pode ser reali-
o arco anterior de C1 (maior que 3 mm em adultos zada com uma TC.

A B

FRATURAS CERVICAIS
Figura 8.4 (A, B) – Desenho esquemático em corte sagital: A) Representação de uma radiografia sem lesão, com alinhamento
(em vermelho) entre as bordas laterais de C1 e C2. B) Representação de fratura de atlas com separação das massas ósseas laterais.
Se a soma das separações (a+b) for maior que 7 mm, há grande risco de ter ruptura do ligamento transverso.

Figura 8.5 – Ruptura do ligamento transverso. O processo Figura 8.6 (A) – Imagem radiográfica transoral: separação
odontoide pode afastar do arco anterior do atlas, numa distância das massas laterais em relação ao processo odontoide.
(a) maior que 3 mm em adultos ou 5 mm em crianças.

B C

Figura 8.6 (B, C) – TC em corte axial: fraturas de C1 (setas verdes) em relação ao odontoide (seta azul).
 70
O tratamento varia de SOMI (Sternal
Occipital Mandibular Immobilizer) a halo-colete,
PARTE I
dependendo da instabilidade. A outra opção é a
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
Figura 8.7 – Halo-colete: fixação externa rígida da coluna
cervical.
Fratura do odontoide
A fratura do odontoide do atlas (C2) ocorre
em extremos de idade e decorrem de um movi-
mento brusco de flexão ou hiperextensão. O
tratamento depende do tipo de fratura, conforme
a classificação por Anderson e D’Alonzo:
• Tipo I: Fratura estável da ponta do odon-
toide; por estar acima do ligamento transverso, o
tratamento é conservador com uso de colar cervical.
cirurgia com realização artrodese de C1-C2 nos
casos de maior instabilidade.
Figura 8.8 – SOMI (Brace - Sternal Occipital Mandibular
Immobilizer).
• Tipo II: geralmente na base do odontoide.
Alto índice de pseudoartrose (especialmente em
pacientes acima de 50 anos, tabagistas, doenças
reumáticas e com fraturas mais deslocadas), por
isso se o tratamento conservador for optado,
devemos acompanhar periodicamente com
radiografias laterais para mensurar se houver
aumento da distância entre o arco anterior de C1 e
o odontoide. O tratamento pode ser conservador
Figura 8.9 – Classificação
para fratura do odontoide
segundo Anderson e D’Alonso.
 71

com halo-colete ou colar cervical rígido por 12 • Tipo III: fratura que tem traço aden-

semanas se a fratura não estiver muito deslocada.
Porém, se durante o acompanhamento houver
indícios de pseudoartrose, deve-se realizar trata-
mento cirúrgico com fixação do odontoide via
CAPÍTULO 8
trando o corpo vertebral. Tem boa chance de
consolidação com tratamento conservador com
redução externa e colocação de halo-colete, pois
a fratura ocorre na região de maior quantidade

FRATURAS CERVICAIS
anterior ou artrodese C1-C2 via posterior. de osso esponjoso.

A B
Figura 8.10 (A, B) – Fratura do odontoide tipo III, com linha de fratura acometendo base de C2. Paciente feminino de 80 anos
por queda da própria altura, apresentando fratura visto em TC em corte sagital (A) e em TC em corte axial (B).

A B

Figura 8.11 (A, B) – A) Imagem radiográfica de paciente feminina, 32 anos, apresentando fratura de C2 tipo II sem
deslocamento. B) Imobilização com órtese plástica.
 72

Fratura do Enforcado ou de Hangman compressão e redução com extensão, seguida de

A fratura do enforcado é a fratura do áxis (C2) colocação de halo-colete. Não realizar tração neste
PARTE I

na região entre a faceta articular superior e infe- padrão de fratura.

rior, que divide a vértebra em porção anterior e • Tipo III: Quando há deslocamento e
posterior. Em virtude de que a porção anterior da angulação severa com deslocamento facetário.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

vértebra desloca anteriormente e a porção posterior Geralmente entre C2 e C3. Necessita cirurgia pela
também desloca para trás, outro nome dado a essa dificuldade de redução fechada.
fratura é a “Espondilolistese traumática do áxis”. O
antigo nome “enforcado”, se refere ao fato de que A
essa fratura era um achado comum em prisioneiros
que eram enforcados. O provável mecanismo da
lesão é a hiperextensão em um acidente automobi-
lístico. O tratamento varia conforme a classificação
de Effendi, modificadas por Levine e Edwards.

Figura 8.12 – Classificação de Effendi, modificadas por Levine

e Edwards (atentar que na II-A é necessário fazer uma angulação
no disco C2-3 esse é o motivo da lesão ligamentar/discal – faz
uma inclinação anterior do corpo e odontoide).

Tipo I: Quando há um deslocamento

•
mínimo (menor que 3 mm). Tratado com colete
cervical rígido ou halo-colete por 12 semanas
• Tipo II: Quando há tanto deslocamento
significativo (> 3 mm) mas angulação (<10º). O
tratamento consiste em tração craniana para reduzir
deslocamento e colocação de halo-colete por 12
Figura 8.13 (A, B) – A) Imagem radiográfica cervical de perfil
semanas. com fratura de C2 com anterolistese do segmento anterior e
• Tipo IIa: Flexão-distração, mínimo ou retrolistese do segmento posterior. B) Imagem clínica do paciente
com tração cervical utilizando halo craniano. Todo paciente que
nenhum deslocamento com grande angulação não esteja alerta ou cooperativo com lesão cervical precisa de
(>10º), sugerindo lesão discal. Realizar pequena RNM antes de realizarmos a tração cervical.
 73

C D

CAPÍTULO 8
FRATURAS CERVICAIS
Figura 8.13 (C, D) – C) Imagem clínica do paciente com halo-colete. D) Imagem radiográfica de perfil após tratamento de halo-
colete, evidenciando consolidação.

A B

Figura 8.14 (A, B) – Paciente feminino de 35 anos com fratura de C2 tipo enforcado, mesmo método de tratamento do
paciente anterior. Evolução para consolidação.
 74

Subluxação Atlanto-Axial
PARTE I

A B
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

Figura 8.15 (A, B, C) – Paciente feminino de 19

anos apresentando subluxação entre C1 e C2, onde
se verifica um espaço grande entre o arco anterior
de C1 em relação ao odontoide (B e C). Tratado com
tração cervical.

A B

Figura 8.16 (A, B, C) – Paciente feminina de 14 anos, evidenciando torcicolo ao exame clínico, na qual os
exames mostram subluxação C1-C2 (atlanto-axial): as distâncias das massas laterais de C2 em relação ao odontoide são
diferentes (B). Tratado com tração cervical.

Lesão por arma de fogo: As fraturas da
coluna por arma de fogo que não comprimirem
A B
Figura 8.17 (A, B, C) – Paciente masculino, 27 anos, mostrando o projetil alojado no corpo vertebral de C2, sem comprometer
o canal medular.
FRATURA E LUXAÇÃO DE COLUNA
CERVICAL BAIXA:
São fraturas que acometem o esqueleto subaxial
(C3 a C7) e seguem padrões mais homogêneos
de classificação. Modernamente, classificamos
associando morfologia, lesão disco-ligamentar,
luxação e lesões neurológicas associadas.
Podemos separar as lesões cervicais de forma
75
o canal vertebral ou o forâmen intervertebral,
CAPÍTULO 8
não requerem remoção do projetil.
C
FRATURAS CERVICAIS
didática em Lesões que acometem coluna ante-
rior, coluna lateral e coluna posterior. As 2 classifi-
cações mais modernas são da AO e SLIC (Subaxial
Cervical Spine Injury). Para o tratamento de todas
as lesões cervicais baixas, a conduta é orientada
a partir da soma dos escores da classificação de
SLIC. Uma soma de escores abaixo de 3 indica
tratamento conservador, enquanto um escore
acima de 5 indica conduta cirúrgica.
Figura 8.18 – Divisão didática em 3 colunas:
Coluna Anterior – corpo vertebral, ligamentos
longitudinais anterior (1) e posterior (2); Coluna
Lateral – pedículo facetas articulares, massas
laterais; Coluna Posterior – lâminas, ligamento
amarelo (3) e complexo ligamentar posterior (4).
O complexo ligamentar posterior é composto do
ligamento supraespinhoso e infraespinhoso.
 76

Classificação da Lesão da coluna cervical Baixa (SLIC: Subaxial Fratura por compressão
Cervical Injury Classification) Decorre de uma força axial com ou sem
PARTE I

FRATURA SEGUNDO MORFOLOGIA Escore hiperflexão. Ocorre um acunhamento do corpo

Sem lesão 0
da vértebra. O tratamento geralmente é conser-
Compressão 1
1 vador com colar cervical tipo Philadelphia ou
Explosão 2
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

colete cervicotorácico.
Distração 3
Rotação/Translação 4
COMPLEXO DISCO-LIGAMENTAR
A B
Sem lesão 0
2
Indeterminado 1
Ruptura 2
FUNÇÃO NEUROLÓGICA
Intacto 0
Lesão de raiz 1
3
Lesão medular completa 2
Lesão medular incompleta 4
Compressão com déficit progressivo 5
TOTAL*

*ESCORE TOTAL
Figura 8.20 (A, B) – A) Fratura por compressão da quarta
<3 Indicado tratamento conservador
vértebra cervical. B) Imobilização com colar plástico tipo
=4 Tratamento conservador ou cirúrgico são indicados Philadelphia de apoio occipital, mentoniano e torácico.
>5 Indicado tratamento cirúrgico
Fratura explosão ou BURST
Tabela 8.1 – Classificação e escore da lesão da couna cervical
baixa. Resulta também de uma carga axial, com
deslocamento de fragmento do corpo para
dentro do canal, podendo ocorrer lesão neuro-
LESÕES CERVICAIS ANTERIORES
lógica e frequentemente acontecendo nos
A parte anterior das vértebras cervicais inclui o corpo segmentos C6 e C7. Os fragmentos podem
vertebral e as estruturas ligamentares adjacentes vir a deslocar em direção da medula espinhal,
(ligamento longitudinal anterior e posterior). Essa levando à compressão da mesma. Comumente
região pode ter fraturas por compressão, fraturas se reduz instalando uma tração cervical com
explosão ou fraturas do tipo flexão com carga axial. tratamento cirúrgico complementar.
A B

Figura 8.21 (A, B) – Fratura explosão de corpo de vértebra

cervical de C7 com fragmento deslocando em direção à medula
Figura 8.19 – Desenho esquemático de corte axial de vértebra cervical. espinhal.
 77

LESÕES CERVICAIS POSTERIORES trauma direto, principalmente na cervical mais

CAPÍTULO 8
baixa, onde processos espinhosos são maiores. Em
Fraturas simples de processos espinhosos ou
casos mais graves, a complementação de imagem
lâminas podem ser tratados com simples colar
com RNM e cirurgia a posteriori está indicada.
tipo Philadelphia. São frequentes em casos de

FRATURAS CERVICAIS
A B

Figura 8.22 – Paciente feminino, 49 anos, sentiu estalo, Figura 8.23 ( A, B, C) – A e B) Imagem radiográfica mostrando
após erguer peso na academia de ginástica. Evidencia-se fratura do processo espinhoso e na junção da lâmina com faceta articular,
fratura do processo espinhoso de C7. tratado conservadoramente com colar cervical tipo Philadelphia. C) -
Imagem de tomografia axial computadorizada comprovando as fraturas.

A B C

Figura 8.24 (A, B, C) –

A e B) Paciente masculino,
28 anos, mostrando lesão
ligamentar posterior C7/T1,
evidenciado pelo aumento
de espaço entre os processos
espinhosos. C) Imagem da
ressonância magnética da
coluna cervical.
 78

Fratura Cervical Lateral a existência ou não de uma hérnia traumática. Se

Fratura ou luxação de faceta articular unilate- houver instabilidade, pode necessitar uma tração
PARTE I

rais são determinadas por forças de flexo-distração para reduzir e colocar halo-colete. A tração pode
combinados com rotação, que tende a “rotar” variar de 2,5 kg a 70% do peso corporal. Caso não
a vértebra, criando instabilidade no segmento. houver redução, necessitará redução cirúrgica,
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

Sugere-se fazer ressonância magnética para avaliar fixando 2 segmentos articulares.

A B

Figura 8.25 (A, B) – Paciente masculino, 29

anos, evidenciando subluxação C4-C5 devido a
luxação facetária esquerda. A) Corte Axial em
TC evidenciando lado subluxado (seta laranja)
comparado à articulação facetária normal (seta
azul). B) imagem radiográfica em perfil com
deslocamento com < 25% de C4, caracterizando
luxação unilateral da faceta.

CASOS CLÍNICOS COM FRATURA CERVICAL

CSM, 33, masculino.
A B

Figura 8.26 (A, B,)

– Trauma pós mergulho
em águas rasas. Fratura
explosiva de C7. A)
Radiografia em perfil. B)
Imagem radiográfica em
anteroposterior.
 79

C D

CAPÍTULO 8
FRATURAS CERVICAIS
E
Figura 8.26 (C, D, E) – C)
Imagem tomográfica da fratura.
Tratamento instituído com minerva
gessado. D) Imagem de tomografia
axial computadorizada mostrando
grande fragmento ósseo no canal
medular. Paciente somente referia
disestesia no território do nervo
cubital. E) Fratura consolidada com
anquilose C6 e C7. Nenhum deficit
neurológico. Imagem radiográfica
10 anos após a fratura.

DJS, 78, masculino.

A B C

D
Figura 8.27 (A, B, C, D) – Trauma
cervical em acidente automobilístico.
A e B) Fratura da segunda vértebra
cervical. Imagem de tomografia axial
computadorizada mostrando fratura
cominutiva da segunda vértebra cervical.
Discopatia avançada entre C4-C5, C5-C6,
C6-C7. C) Imagem de tomografia axial
computadorizada mostrando fratura
cominutiva que se estende até o pedículo
direito da segunda vértebra cervical. D)
Tratamento com halo-colete por 60 dias.
Evolução plenamente satisfatória.
 80
E
PARTE I
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
Figura 8.27 (E) – Imagem radiográfica dinâmica de fratura consolidada. Recuperação funcional completa.
ReferênciaS BibliogrÁfiCaS
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 81

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CAPÍTULO 8
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FRATURAS CERVICAIS
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compressive cervical spine fracture with
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1, p. 98, 2019.
82
PARTE I TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
 Capítulo

9
FRATURAS DA COLUNA
TORACOLOMBAR
Yorito Kisaki, Felipe Loss, William Osamu Toda Kisaki, Silvia Guaresi.

A
definição das 3 colunas (anterior,
médio e posterior) proposto por Denis,
na qual o comprometimento da coluna
média determinava a instabilidade, foi o início
das classificações das fraturas da coluna tora-
colombar. Dessa forma, para a coluna toraco-
lombar, podemos dividir a coluna em anterior,
médio e posterior.

Coluna anterior Coluna media

Figura 9.1 – Divisão da coluna toracolom-

bar em 3 colunas: Anterior – Metade anterior
do corpo vertebral e do disco e ligamento lon-
gitudinal anterior; Média – Metade posterior
do corpo vertebral e do disco e ligamento lon-
gitudinal posterior ; Posterior – Pedículo, fa-
cetas articulares, lâminas, ligamento amarelo,
Coluna posterior ligamento infraespinhal e supraespinhal.
 84

A descrição das fraturas toracolombares compressão, fratura tipo explosão estável,

descritas neste capítulo seguem a divisão em 6 fratura tipo explosão instável, fratura de chance,
PARTE I

tipos de fraturas descritas por McAfee: fratura fratura flexo-distração, fratura em translação.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

B. Fratura tipo Explosão C. Fratura tipo Explosão

A. Fratura Compressão
Estável Instável

D. Fratura de Chance E. Fratura Flexo-Distração F. Fratura em Translação

Figura 9.2 (A, B, C, D, F) – Classificação de McAfee.

As fraturas toracolombares devem ser outro segmento associada. Devemos estar atento
avaliadas com radiografias em AP e em perfil a acunhamento de corpos vertebrais, bem como
e se constatado fratura, uma TC deve ser indi- aumento do espaço do processo espinhoso, que
cada, pois em 5 a 20% há uma outra fratura em sugerem fraturas vertebrais.

Figura 9.3 – Imagem axial tomográfica de fratu-

ra do processo transverso. As fraturas isoladas dos
processos transversos são sempre de tratamento
conservador.

FRATURA TORACOLOMBAR
POR COMPRESSÃO
Fratura Compressão
Figura 9.4 – desenho esquemático de fratura toracolombar
por compressão.
São fraturas, via de regra, estáveis que tem
acunhamento pequeno, menor que 50% de
altura do corpo vertebral. Atentar sempre para
sinais de lesão de complexo ligamentar poste-
rior (perda de altura de corpo vertebral maior
que 50% ou cifose no local de fratura maior que
20-30°) e para sinais de malignidade ou infecção
associados (ausência de pedículo em radiografia
AP ou massa paravertebral visto em RNM).
A B
Figura 9.5 (A, B, C) – A) Colete OTLS; B) Colete de Jewett; C) Colete de Risser.
85
CAPÍTULO 9
Pacientes com osteoporose ou em uso crônico
de corticoide também podem apresentar esse
tipo de fratura, mesmo com traumas de baixo
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
impacto. Porém é fundamental descartar malig-
nidades associadas (como mieloma múltiplo
e metástases) e outras doenças metabólicas
ósseas (como osteomalácia). A maioria das
fraturas por compressão são tratadas conser-
vadoramente, preferencialmente com colete de
polipropileno fechados do tipo OTLS (Órtese
Tóraco-lombo-sacro) ou colete aberto de Jewett
para pacientes intolerantes ao uso de coletes
fechados. Coletes lombo sacro para fraturas de
L3, L4 ou L5. As fraturas acima de L2 até o nível
de T6-T7, merecem colete alto. Para as fraturas
acima de T6, o colete necessita sustentação
complementar ao nível dos ombros. Usamos
em nosso serviço o colete de Risser. A fratura
que acometer vértebra sacral associada (será
abordado adiante em “fratura sacral”), necessi-
tará de um colete OTLS com extensão a um dos
membros inferiores.
C
 86
FRATURA TORACOLOMBAR TIPO
EXPLOSÃO INSTÁVEL
PARTE I
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
Fratura tipo Explosão Instável
Figura 9.6 – Desenho esquemático representativo da fratura.
Resulta de uma carga axial compressiva
que compromete as 3 colunas (anterior, média
e posterior) com lesão do complexo ligamentar
posterior, como os ligamentos supra e infraespi-
nhal. Dessa forma, pode haver um acunhamento
do corpo vertebral e desenvolvimento de cifose
A B
significativa no local de fratura. Pode vir asso-
ciado a fratura de calcâneo, ossos longos e trau-
matismo craniano fechado em decorrência dessa
carga axial de grande intensidade. Em casos que
não haja comprometimento neurológico e com
menos de 30 graus de cifose no local da fratura,
o tratamento poderá ser conservador com colete
OTLS. Porém, se houver indícios sugestivos de
lesão do complexo ligamentar posterior (como
perda da altura do corpo de vértebra maior
que 50% e/ou cifose maior que 30 graus em
relação ao nível da fratura), deficit neurológico
progressivo, evidência de comprometimento de
canal espinhal, subluxação da faceta articular
ou na impossibilidade de utilizar coletes como
medida conservadora, devemos indicar cirurgia.
A cirurgia não será abordada neste capítulo, em
virtude de focarmos no tratamento conservador.
Figura 9.7 (A, B) –
Paciente feminina de 49
anos, com fratura explosão
de L2 devido a queda de al-
tura. A) Radiografia lombar
em perfil com perda de al-
tura do corpo vertebral. B)
Radiografia lombar em AP
com acunhamento lateral.
 87

CAPÍTULO 9
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
Figura 9.7 (C) – Paciente feminina de 49
anos. C) Corte axial de TC com fratura explosão
e com fragmento posterior do corpo vertebral
(seta verde).

A B

C D

Figura 9.8 (A, B, C, D) – Paciente masculino de 34 anos, sofreu fratura explosão (Burst) em L2. A) Imagem
radiográfica mostrando diminuição da altura do corpo vertebral. B) tomografia computadorizada com reconstru-
ção. C) Tomografia axial de L2 com fragmento ocupando 50% do canal vertebral. D) Tomografia axial após um ano,
mostrando aumento do diâmetro do canal com tratamento conservador com colete.
 88

FRATURA TORACOLOMBAR TIPO

EXPLOSÃO ESTÁVEL
PARTE I
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

Fratura tipo Explosão Estável

Figura 9.9 – Desenho esquemático representativo.

São fraturas que envolvem a coluna anterior

e média. Aqui se observa um comprometimento
do canal vertebral menor que 50%. Podemos
observar um acunhamento do corpo vertebral
menor que 50% da altura da coluna anterior. As
lâminas e as facetas articulares estão intactas.
Consequentemente, é raro que se apresentem
com comprometimento neurológico. O trata-
mento indicado é o colete OTLS de polipropi-
leno, se possível em hiperextensão, por tês a Figura 9.10 – Imagem radiográfica da coluna lombar em
perfil, de paciente feminina de 51 anos, com acunhamento
quatro meses. de L2 devido a queda de altura.

A B C

Figura 9.11 (A, B, C) – Paciente masculino de 32 anos

apresentando fratura compressão da porção anterior do cor-
po de L1, sem invasão do canal vertebral de L1 por queda de
altura, tratado com colete.
 89

CAPÍTULO 9
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
Figura 9.12 –
Imagem tomografia
da primeira vértebra
lombar, comprome-
tendo coluna ante-
rior e média.

Figura 9.13 – Tratamento com colete de polipropileno por 90 dias.

 90
FRATURA TORACOLOMBAR DE
CHANCE OU LESÃO DO CINTO
PARTE I
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA
Fratura de Chance
Figura 9.14 – Figura esquemática representativo da fratura.
Essa lesão decorre do trauma em flexão
provocada pelo cinto de segurança. O fulcro
A B
Figura 9.15 (A, B, C) – Paciente feminina de 11 anos com lesão típica de cinto de segurança. A e B) TC corte sagital: fratura
visível com abertura posterior (em laranja) e visualização do aumento do espaço interespinhoso (em verde). C)Radiografia em
perfil já em tratamento com colete do tipo OTLS.
do eixo de rotação do mecanismo da lesão se
encontra na porção anterior do corpo verte-
bral, com abertura da porção posterior da
coluna, acometendo portanto, coluna anterior,
média e posterior. A ruptura inicia-se ao nível
do processo espinhoso ou entre os processos
espinhosos, passando pelo pedículo e indo em
direção ao corpo ou disco. Em muitos casos,
se verifica lesão abdominal associada. O trata-
mento conservador é possível em casos onde
há acometimento somente da parte óssea e sem
lesão neurológica, utilizando o colete toraco-
lombar em extensão. A cirurgia é indicada nos
casos de deficit neurológicos ou com lesão liga-
mentar maior.
C

D E
LESÃO TORACOLOMBAR EM FLEXO-DIS-
TRAÇÃO
Fratura Flexo-Distração
Figura 9.16 – Desenho esquemático representativo.
O mecanismo costuma ser acidente
automobilístico na qual há uma flexão
acompanhada de distração. Além da abertura
da coluna posterior, há um acunhamento
significativo do corpo vertebral. O eixo de
rotação da lesão encontra-se dentro do corpo
vertebral ao contrário da lesão de Chance, em
que o eixo de rotação se encontra anterior ao
corpo vertebral. O tratamento é cirúrgico, com
fusão posterior.
91
CAPÍTULO 9
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
Figura 9.15 (D, E) – Seis meses
após, evidencia-se consolidação
completa.
LESÃO TORACOLOMBAR EM TRANSLA-
ÇÃO (FRATURA-LUXAÇÃO)
Fratura em Translação
Figura 9.17 – Desenho esquemático representativo.
A fratura-luxação ou fratura em translação
decorre de um trauma de alta energia,
determinando lesão nas três colunas com
deslocamento em um ou mais planos. A lesão
neurológica está presente na maioria das vezes.
Esse tipo de trauma, por ser instável, requer
estabilização cirúrgica, independente do deficit
neurológico, limitando os efeitos deletérios
das deformidades ou de progressão de lesão
neurológica.
 92

A B C D
PARTE I
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS DA COLUNA

Figura 9.18 (A, B, C, D) – A) TC coronal com fratura em translação. B) TC sagital com mesma fratura. Paciente feminina de 33 anos
que sofreu fratura-luxação no nível T4/5 por acidente automobilístico. C) Imagem radiográfica AP pós-operatório. Paciente submetido a
cirurgia com redução aberta e fixação. D) Radiografia em perfil pós-operatório.

FRATURAS DA COLUNA SACRAL

A fratura das vértebras sacrais pode variar
desde traumas de baixo impacto (pacientes com
osteoporose ou neoplásicas) até traumas de alto
impacto. Por distribuir a carga exercida na coluna
para a pelve, lesões do anel pélvico podem vir
acompanhados desse tipo de fratura. O grande
desafio tange ao diagnóstico, visto que nem
sempre a fratura sacral é visível em radiografia
em virtude da sobreposição com outras estru-
turas e da variabilidade fisiológica do ângulo do
próprio sacro (que pode variar de 0 a 90 graus).
Os nervos sacrais inervam a região perineal,
logo no exame físico podemos testar essa região
para averiguar comprometimento neurológico
sacral. Podemos avaliar se há hipertonia patológica
do esfíncter anal, testar contração voluntária do
esfíncter anal, presença da sensibilidade perianal
e reflexo bulbocavernoso. Toque retal também

Figura 9.19 –
Paciente de 33 anos,
feminina que sofre
fratura das asas do
sacro por queda de
altura, tratado con-
servadoramente.

deve ser realizado para avaliar lesão prostática
associada. Radiografia de bacia (AP, Inlet, Outlet e
perfil) devem ser solicitados. Se suspeitar de lesão,
devemos complementar com TC. Os critérios
para definir tratamento conservador ou cirúrgico
é muito variado. No entanto, se houver deslo-
camento da fratura maior ou igual a 1 cm (sinal
sugestivo de instabilidade), deve ser optado pela
MAUS RESULTADOS CIRÚRGICOS NO TRATAMENTO DAS FRATURAS NA COLUNA:
Imagens que sempre devem ser lembradas quando há dúvidas entre o tratamento conservador e o
cirúrgico.
Figura 9.20 – Frouxidão e migração de haste e parafusos
em artrodese cervical.
Figura 9.22– Parafuso
transpedicular intracanal
após desastrosa fixação
cirúrgica.
93
cirurgia. Se optado pelo tratamento conservador,
CAPÍTULO 9
paciente deve usar colete OTLS com extensão para
um dos membros inferiores e inicialmente deve
manter-se em repouso e acamado, sem colocação
de carga sobre a coluna. Porém, se o paciente vier
FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR
a apresentar deficit neurológico ou dor de raiz
sacral, cirurgia de descompressão deve ser reali-
zado dentro de duas semanas.
Figura 9.21 – Infecção com exposição de parafusos e haste
após infecção em artrodese da coluna lombar.
 94
Referências BibliográficaS
PARTE I
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compressive cervical spine fracture with
spinal cord injury. J Orthop Surg Res, v. 14,
n. 1, p. 98, 2019.
Parte TRATAMENTO NÃO

II
CIRÚRGICO DAS
FRATURAS NOS
MEMBROS SUPERIORES
 Capítulo

10 FRATURAS DA CLAVÍCULA
Carlos Roberto Schwartsmann, Fernando Carlos Mothes,
Fabio Matsumoto, Almiro Gerzson Britto

CONSIDERAÇÕES GERAIS
A clavícula é o primeiro osso a se ossificar na e até mesmo pleuropulmonares. Sendo neces-
vida intrauterina. Ela é subcutânea e conecta o sário verificar os pulsos periféricos, a função
membro superior ao tronco ajudando na esta- dos nervos do membro superior e a presença de
bilização do ombro mantendo-o afastado do enfisema subcutâneo e alterações respiratórias.
tórax. A forma da clavícula se assemelha a um A radiografia comprova a existência da fratura
“S” quando vista de cima, apresenta uma curva que na grande maioria das vezes apresenta o
côncava vertical na sua porção lateral e convexa mesmo desvio.
ventral na sua porção medial. O osso é mais
tubular no seu terço médio e mais achatado nas
extremidades. O local dessa transição geomé-
trica e o ponto mais frágil a carga axial e, por
isso, há maior incidência de fraturas.
A incidência varia de 2 a 10% de todas as
fraturas, mas alcança ocorrência de até 40%
nas fraturas do ombro e cintura escapular. A
causa mais comum é o trauma indireto com
queda sobre o braço estendido ou queda de
lado sobre o ombro. Muitos autores admitem
que o trauma direto possa ser o mecanismo
mais frequente (queda de moto, bicicleta etc.).
O diagnóstico da fratura da clavícula é fácil
após história e exame físico. Há muita dor e
Figura10.1 – Deslocamento habitual nas fraturas da clavícula.
impotência funcional. Observar ação muscular. O fragmento proximal se desloca cranial-
É importante lembrar que as fraturas com mente pela ação do músculo esternoclidomastoideo, o fragmento
distal se desloca para frente e para baixo pela ação da gravidade e
desvio podem provocar lesões neurovasculares a força dos músculos Peitoral Maior e Grande Dorsal.
 98
TRATAMENTO:
De forma genérica o tratamento das fraturas
PARTE II
da clavícula é incruenta. Neer em 1960 avaliando
2.235 pacientes relatou uma taxa de pseudoar-
trose de 0,1%. Rowe em 1968 relatou incidência
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
de 0,8. Entretanto Hill e Zlowoski encontraram
índices de 2% a 15% nas fraturas deslocadas ou
cominutivas.
Na literatura encontramos diversos tipos
de tratamento. As fraturas incompletas ou não
deslocadas podem ser tratadas com tipoia, enfai-
xamento velpeau ou imobilizadores de lona.
Muitos autores consideram que os bons resul-
tados obtidos com os mais diferentes métodos de
imobilização foram alcançados não pelo método
empregado, mas sim pelo grande potencial de
consolidação da clavícula. Entretanto as fraturas
com desvio devem ser reduzidas e imobilizadas
com oito gessado ou não. A anestesia, se for
necessária, pode ser local. A técnica está descrita
na figura 10.2.
Figura 10.2 – Método de redução da fratura da clavícula. Os
ombros são posteriorizados com apoio do joelho do traumatolo-
gista na região interescapular.
O traumatologista deve reduzir a fratura
com paciente sentado. Os ombros são posteriori-
zados enquanto o joelho se contrapõe na coluna
na região interescapular. Obtida a redução o
“oito” preferentemente gessado é confeccionado
com as mãos do paciente, apoiadas nas suas
próprias asas do ilíaco, os braços devem estar
abduzidos. O algodão nas axilas de ver generoso
para não determinar compressão neurovascular.
Após a secagem do gesso o paciente deve
ser orientado para manter os braços abertos e
nas primeiras horas, permanecer em decúbito
dorsal. Eventualmente formigamento é indício
de compressão nervosa axilar. Os membros supe-
riores devem ser mais abduzidos e se a queixa
persistir, o gesso deve ser recortado ou descompri-
mido. O paciente deve ser reavaliado em 48 horas
e uma semana. Dependendo da evolução em duas
semanas pós fase aguda, que é mais doloroso e
desconfortável, o gesso pode ser trocado por novo
aparelho gessado ou aparelho em oito de lona que
possibilita aperto gradual. A imobilização deve
ser mantida por seis a oito semanas.
Cabe salientar que a consolidação clínica
antecede a radiografia. O foco da fratura se esta-
biliza clinicamente, mas o calo ósseo não é bem
visualizado. O mesmo só aparece com nitidez,
após 10 ou 12 semanas.
Figura 10.3 – Imagem radiográfica do desvio classico da fratu-
ra da clavicula: o fragmento proximal se desloca cranialmente e
o fragmento distal é deslocado para baixo.
 99

CONFECÇÃO DO OITO GESSADO

CAPÍTULO 10
FRATURAS DA CLAVÍCULA
1ª - Paciente com as mãos na cintura me- 2ª - Cortar a malha na medida de duas 3ª - Dois rolos de algodão laminado de 20
dir com malha de 12 cm sobre o ombro partes cm medir em toda a extensão da malha
passando na axila

4ª - Dobrar o algodão ao meio 5ª - Conforme o ilustrado 6ª - Dois rolos de gesso 8 cm abrir em

toda a extensão

7ª - Pegar nas duas extremidades 8ª - Dobrando para o meio 9ª - Sem soltar as pontas levantar o gesso

10ª - Molhar tirando o excesso da água 11ª - Estender sobre o algodão 12ª - Preparar a malha para vestir

Figura 10.4.1 – Técnica de confecção do oito gessado (1-12).

 100
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

13ª - O algodão e o gesso 14ª - Após vestir o gesso e o algodão 15ª - do meio da escápula sobre o ombro

16ª - Passando na axila 17ª - Contornar toda a imobilização até 18ª - Prender com fita o final da atadura e
terminar a mesma dobrar as bordas para dentro

19ª - Imagem clínica final de oito gessado 20ª - Imagem clínica final de oito gessado
(frente) (costas)

Figura 10.4.2 – Técnica de confecção do oito gessado (13-20).

Figura 10.5 – Aspecto final do oito gessado. Uma nova camada de gesso pode ser acrescentada em cima do oito.
 101

CAPÍTULO 10
FRATURAS DA CLAVÍCULA
Figura 10.6 – Aparelho oito gessado muito mal confeccionado. Pouco acolchoamento e proteção axilar. Esse engano deve
ser evitado!

São indicações para tratamento cirúrgico ra irredutível, iminente perfuração da pele,

com osteossíntese: fraturas expostas, fraturas lesão associada neuro vascular, ombro flutu-
duplas da clavícula, fratura bilateral, fratu- ante.

CASOS CLÍNICOS
MIM 43, masculino.
A B

Figura 10.7 (A, B) – A) Fratura da clavícula com grande desvio. B) Fratura consolidada com exuberante calo ósseo.

CAR, 33, masculino.

A B

Figura 10.8 (A, B) – A) Fratura do terço médio da clavícula com desvio e cavalgamento. B) Fratura consolidada em pequeno
encurtamento sem repercussão clínico. Imobilização com oito gessado.
 102

WDZ, 28, masculino.

PARTE II

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 10.9 (A, B) – A) Fratura obliquá do terço médio da clavícula esquerda. B) Consolidação com exuberante calo ósseo pós
oito gessado por quatro semanas.

LAR, 41, feminino.

A B

Figura 10.10 (A, B) – A) Fratura da clavícula no terço médio com deslocamento. B) Fratura consolidada pós oito gessado.
Imagem radiográfica após quatro meses.

BIN, 32, masculino.

A B

Figura 10.11 (A, B) – A) Fratura com desvio do terço médio da clavícula direita. B) Fratura consolidada pós-tratamento com oito
gessado por quatro semanas.
 103

LIS, 28, feminino.

CAPÍTULO 10
A B

FRATURAS DA CLAVÍCULA
Figura 10.12 (A, B) – A) Fratura do terço médio para distal da clavícula com importante cavalgamento. B) Fratura após redução
consolidada em boa posição. Imobilização com oito gessado.

ELF, 17, feminino.

A B

Figura 10.13 (A, B) – A) Fratura do terço médio da clavícula com desvio e diástase. B) Formação de importante calo ósseo entre
os fragmentos pós oito gessado. A capacidade osteoblástica do jovem é sempre aliada do tratamento conservador.

CIM, 28, masculino.

A B

Figura 10.14 (A, B) – A) Fratura do terço distal com deslocamento cranial e tecla de piano. B) Fratura consolidada com imobili-
zação tipo Watson-Jones.
 104

DUD, 38, masculino.

PARTE II

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 10.15 (A, B) – A) Fratura do terço distal da clavícula com migração cranial simulando luxação acrômio clavicular. B) Fratura
consolidada na posição anatômica. A maioria dos traumatologistas são inclinados ao tratamento cirúrgico desse tipo de fratura.

Figura 10.16 – Nas fraturas do terço distal a imobilização tipo Watson-Jones com esparadrapo mantém compressão do terço
proximal contra o fragmento clavicular distal. Ela deve ser trocada semanalmente.

RM, 22, feminino.

A B

Figura 10.17 (A, B) – A) Fratura deslocada do terço distal da clavícula. Sinal da tecla de piano. B) Fratura consolidada pós imobi-
lização tipo Watson-Jones por quatro semanas.
 105

INADEQUADO TRATAMENTO CONSERVADOR PARA AS FRATURAS DA CLAVÍCULA

CAPÍTULO 10
FRATURAS DA CLAVÍCULA
Figura 10.18 – O tratamento com tipoia simples, tipóia-velpeau e velpeau de lona, é inadequado pois não
imobiliza o foco de fratura, não reduz o desvio e mantém o cavalgamento. A fratura da clavícula, muitas vezes,
consolida pois é um osso de boa índole apesar do “destrato” do traumatologista. Este é o exemplo do trata-
mento “errado” para fratura da clavícula.

LIRS, 53, masculino.

Figura 10.19 – Fratura cominutiva do terço médio da clavícula com desvio clássi- Figura 10.20 – Tratamento com velpeau
co. de verão (inadequado).

Figura 10.21 – Evolução após 90 dias: pseudoartrose da clavícula.

 106

MAUS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DA CLAVÍCULA

PARTE II

Pseudoartrose
DEC, 33, masculino
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 10.22 – Fratura da clavícula

após queda de bicicleta. Desvio clássi-
co da fratura: fragmento proximal des-
locado para cima por ação do músculo
esternoclidomastoideo e fragmento
distal para baixo pela gravidade e pela
ação dos músculos Peitoral Maior e
Grande Dorsal.

Figura 10.23 – Opção pelo tratamento cirúrgico com placa e 6 parafusos.

Figura 10.24 – Perda da redução.

Frouxidão e soltura da placa e dos para-
fusos distais.
 107

CAPÍTULO 10
FRATURAS DA CLAVÍCULA
Figura 10.25 – Evolução para
pseudoartrose. Necessidade de
reintervenção com nova osteossín-
tese e enxerto ósseo.

Infecção

CID, 38, masculino

Figura 10.26 – Fratura do terço médio da

clavícula com desvio clássico.

Figura 10.27 – Opção pelo tratamento cirúrgico: placa com Figura 10.28 – Evolução com fistula e infecção.
parafusos e compressão interfragmentária.
 108
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
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 109

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 Capítulo
11
FRATURAS DO ÚMERO
PROXIMAL
Osvandré Lech, João Artur Bonadiman, Paulo Piluski, Carlos Castillo
A
extremidade proximal do úmero é divi-
dida em 4 fragmentos: cabeça umeral,
tubérculo maior, tubérculo menor e
diáfise. As fraturas podem acometer em todos os
segmentos, isoladamente, conjuntamente, com
ou sem deslocamentos.
Tubérculo maior
Tubérculo menor
Diáfise
Figura 11.1 – Desenho esquemático dos quatro fragmentos
potencialmente fraturáveis do terço proximal do úmero.
O RACIONAL DO TRATAMENTO CON-
SERVADOR
As fraturas do úmero proximal são frequentes e
representam cerca de 5% de todas as fraturas do
corpo humano. A sua incidência aumenta signi-
ficativamente nos idosos devido à fragilidade
óssea pela osteoporose e sarcopenia. Trata-se do
terceiro tipo mais comum de fratura não-vertebral
por fragilidade, sendo menos frequente apenas
que as fraturas do rádio distal e do quadril em
indivíduos acima de 65 anos, ocorrendo com
frequência três vezes maior no sexo feminino.
A maioria das fraturas do úmero proximal
– em torno de 80 a 85% – tem indicação de trata-
mento conservador, embora a frequência de
tratamento cirúrgico vêm aumentando significati-
vamente devido ao desenvolvimento de material
de síntese mais adequado e da experiência adqui-
rida com a artroplastia. Além disso, por questões
comportamentais, muitos pacientes optam por
tratamento cirúrgico pela rapidez e conforto,
já que esta opção não exige períodos longos de
imobilização. Muitos estudos comparativos entre
o tratamento conservador e o cirúrgico – seja oste-
ossíntese ou artroplastia – para o mesmo tipo de
fratura do úmero proximal informa que os resul-
tados funcionais são semelhantes.
As fraturas do úmero proximal possuem
dois padrões: o primeiro e mais comum é
nos pacientes idosos e osteoporóticos, onde a
fratura geralmente resulta de um trauma de
baixa energia, como queda da própria altura. A
maioria destes casos apresenta mínimo desvio
e pode ser tratado conservadoramente com
bom prognóstico. O segundo padrão ocorre
 112

em pacientes jovens e resulta de trauma de alta e visuais, etilistas e diabéticos também apresentam
energia (acidente de moto ou de automóvel, maior chance de fratura.
PARTE II

queda de escadas, etc.) e pode estar associado
com lesões de partes moles e danos neurovas-
culares extensos. Muitas destas fraturas podem
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Em 1934, Ernest Codman descreveu no clás-
sico livro The Shoulder o conceito das 4 partes da
fratura do úmero proximal, envolvendo a diáfise

ser tratadas de forma conservadora; porém, proximal, a cabeça umeral e as tuberosidades

quando estiverem desviadas, o tratamento
cirúrgico se impõem.
Figura 11.2 – Aspecto clássico da paciente uma se-
mana após fratura proximal do úmero. Visível e impor-
tante sufusão hemorrágica.
Os principais fatores de risco associado às
fraturas do úmero proximal são a idade, sexo
feminino, raça branca e baixa densidade mineral
óssea. Além disso, pacientes deficientes auditivos
maior e menor. Este conceito das quatro partes
foi universalmente aceito pela classificação de
Charles Neer em 1970, que arbitrariamente
considerou que o fragmento estaria desviado
quando houvesse pelo menos 1 cm de desvio ou
angulação mínima de 45 graus.
Até os dias de hoje ainda é a classificação
mais aceita. Ela considera o desvio dos frag-
mentos. Para que um fragmento seja conside-
rado desviado, precisa haver um deslocamento
maior que 1 cm ou uma angulação maior que 45
graus em rotação ao fragmento não fraturado.
Portanto se isto não aconteceu, a fratura é consi-
derada como sendo um desvio mínimo ou sem
desvio. Entretanto se os desvios forem maiores
as fraturas poderão ser classificadas em 2 partes,
3 partes ou 4 partes.
A fratura em 2 partes é aquela em que
somente um dos fragmentos esta desviado em
relação aos outros. A fratura com 3 partes é aquela
em que 2 fragmentos estão desviados em relação
aos outros dois e a superfície articular da cabeça

Colo anatômico Tuberosidade maior

“em 2 partes” Tuberosidade maior “em 3 partes”
“em 2 partes”

Impactada

Fratura
“em 4 partes”

Tuberosidade menor Tuberosidade menor

Colo cirúrgico
“em 2 partes” “em 3 partes”
“em 2 partes”

Figura 11.3 – Classificação de Neer para as fraturas do úmero proximal, 1970.


umeral está congruente com a superfície articular
da glenoide. A fratura com 4 partes é aquela em
que os 4 fragmentos estão desviados entra si, e
a cabeça umeral está congruente com o glenoide.
A opção sobre o melhor tratamento para
as fraturas do úmero proximal permanece
complexa e multifatorial e deve levar em conta
não somente o perfil da fratura, como desvio,
cominuição do(s) fragmento(s) e qualidade
óssea, mas também os fatores do paciente como
a idade, a dominância, a profissão, as comorbi-
dades médicas e as lesões associadas. Outros
fatores, que não se devem diretamente ao
paciente, mas também devem ser considerados:
experiência e julgamento do cirurgião, evidên-
cias da literatura e da chamada “Medicina
Baseada em Evidências” (MBA), disponibilidade
de material no local de atendimento e fatores
econômicos. Em outras palavras, um simples
algoritmo não satisfaz todas as variáveis envol-
vidas e a experiência profissional conta muito na
escolha do método de tratamento.
O estudo multicêntrico e randomizado
PROFHER realizado na Inglaterra com patro-
cínio do NIH (National Institute of Health) incluiu
250 pacientes com fraturas do úmero proximal;
o escore de Oxford foi utilizado para avaliar
o resultado após dois anos de seguimento e
não observou diferença funcional significativa
entre o grupo tratado cirurgicamente (39.07)
e aquele que recebeu tratamento conservador
(38.32). O estudo recebeu muitas críticas dentro
e fora da Inglaterra, já que os grupos não eram
uniformes para a comparação, mas acendeu
novamente a discussão que possui farta biblio-
grafia ao longo das décadas – o tratamento
conservador das fraturas do úmero deve ser a
primeira opção.
Em 2019, Lopiz e colegas avaliaram 59
pacientes com fratura do úmero proximal em 3 e
4 partes em maiores de 80 anos, sendo 30 subme-
tidos ao tratamento conservador e 29 submetidos
113
ao tratamento com prótese reversa com segui-
CAPÍTULO 11
mento de um ano, concluíram que a prótese
reversa propicia apenas mínimos benefícios a
mais que o tratamento conservador em termos
de função e mobilidade. Esse estudo corroborou
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
a publicação de Tokish e colegas de 2017 onde
obteve as mesmas conclusões ao realizar seme-
lhante comparação (conservador versus reversa)
em um grupo de 39 pacientes com um ano de
seguimento. Os dois trabalhos mencionados
expõem os dilemas enfrentados na decisão entre
o mais simples (imobilização em tipoia) e o mais
caro (prótese reversa) dos tratamentos, já que
invariavelmente o resultado funcional será seme-
lhante entre os grupos.
Esse capítulo aborda o tratamento conser-
vador das fraturas do úmero proximal, que
possuam bom alinhamento dos fragmentos e
também aquelas sem alinhamento ideal. Na
decisão sobre tratar o paciente com o método
conservador ou cirúrgico, deve-se avaliar o
paciente como um todo, ter a definição clara
de suas demandas prévias e expectativas com
o tratamento, além de avaliar cuidadosamente
as comorbidades e conhecer os materiais de
implante disponíveis.
FRATURAS EM 1 PARTE
As fraturas em uma parte, são aquelas em
que os fragmentos acometidos apresentam
menos de 1 cm de desvio ou uma angulação
inferior a 45 graus, e correspondem a apro-
ximadamente 80 a 85% de todas as fraturas
do úmero proximal, consideradas minima-
mente desviadas. Nestes casos, o tratamento
será conservador tipo velpeau de verão e/
ou com imobilização em tipoia por quatro a
seis semanas. O controle radiológico deve ser
feito semanalmente para assegurar que o(s)
fragmento(s) não se deslocaram. Exercícios
isométricos, mobilização com pendulares e
escapulares deve-se iniciar assim que tolerado
 114
pelo paciente, após uma avaliação radiográfica
de controle e análise clínica do movimento em
PARTE II
bloco da fratura, que geralmente ocorre após
trinta dias. O reforço muscular deve iniciar
após os sinais de consolidação radiográfica e a
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
amplitude de movimento deve alcançar 80 a 90
% do lado contralateral.
A mobilização precoce influencia positiva-
mente nos desfechos funcionais e a diminuição
da dor. Um estudo randomizado elaborado por
Young comparou pacientes com fraturas em uma
parte, dividindo-os em dois grupos: o primeiro
teve a reabilitação iniciada após três dias do trauma
e o segundo após três semanas de imobilização.
O grupo submetido a mobilização precoce teve
melhora na dor, abdução e flexão nos primeiros
três meses. A partir dos seis meses não houve dife-
rença significativa entre os grupos.
Mesmo nestas fraturas consideradas “sim-
ples”, o tempo de evolução até a cura definitiva
pode se estender por oito a dez meses, muito além
do tempo de consolidação propriamente dito. Isto
se deve ao fato de que uma fratura desenvolve
também graus variados de retração capsular,
distúrbios simpáticos (dor reflexa regional, conhe-
cida no passado por distrofia simpático-reflexa),
hipotrofia muscular, etc.
Nos casos das fraturas do úmero proximal
em uma parte, a tipoia com imobilização em
rotação neutra (aquela que possui um coxim de
abdução do braço, mantendo-o em zero graus de
rotação) diminui as chances de desvio posterior
da grande tuberosidade ou desvio medial e/ou
rotação interna da diáfise umeral nas fraturas
do colo cirúrgico. Em 1989, Kristiansen e colegas
concluíram que 94% de fraturas não desviadas,
tratadas de maneira conservadora, obtiveram
bons ou excelentes resultados.
FRATURAS EM 2 PARTES
Existem quatro possíveis padrões de fratura
em duas partes do úmero proximal: colo cirúr-
gico, colo anatômico, tuberosidade maior e tube-
rosidade menor.
Launonen e colegas realizaram em 2019
um estudo multicêntrico randomizado de 88
pacientes com mais de 60 anos, comparando o
tratamento conservador versus cirúrgico para
as fraturas desviadas do úmero proximal em 2
partes (mais de 1 cm ou 45 graus de desvio). Após
dois anos de seguimento, não houve diferença
estatística entre os grupos, sugerindo que a opção
pela cirurgia em todas as fraturas em 2 partes
deslocadas em idosos pode não ser benéfica.
Colo Cirúrgico
Esse padrão representa aproximadamente
20 a 30 % das fraturas do úmero proximal. O
desvio medial da diáfise deve ser cuidado-
samente avaliado, já que o músculo peitoral
maior traciona medialmente o fragmento da
diáfise umeral, sendo este desvio considerado
por Hertel como um dos fatores de pior prog-
nóstico para a ocorrência de osteonecrose da
cabeça umeral. Quanto maior o desvio medial
da diáfise, pior o prognóstico devido a lesão
dos vasos circunflexos que irrigam a cabeça
umeral.
Muitos pacientes com este padrão de
fratura toleram bem o tratamento conservador.
As opções de tratamento dependem da esta-
bilidade da fratura e da magnitude do desvio.
A técnica de redução consiste na desimpac-
tação da fratura mal alinhada e subsequente
re-impactação. Se o fragmento tiver um desvio
medial completo, a redução da fratura deve ser
considerada para que seja obtido um resultado
favorável. Após a redução, avalia-se a estabili-
dade pela fluoroscopia e o paciente é mantido
com velpeau ou velpeau de verão. A fisioterapia
inicia a partir da segunda ou terceira semana
dependendo da dor. O estímulo à mobilidade
precoce evita rigidez e obtém melhores ganhos
funcionais
 115

RIC, 42, masculino.

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.4 – Imagens radiográficas do ombro esquerdo de paciente com 42 anos evidenciando fratura em
2 partes do colo cirúrgico.

Figura 11.5 – Imagem tomográfica coronal. Figura 11.6 – Imagem radiográfica da fratura consolidada.
Consolidação após seis semanas.

O tratamento conservador deste padrão de ruim. Bom resultado foi igualmente obtido em
fratura obteve bons resultados em pacientes pacientes acima de 65 anos que apresentavam
ativos acima de 65 anos, com fratura impac- baixa demanda funcional, independente do tipo
tada em varo ou valgo e com qualidade óssea de fratura.
 116

CS, 65, masculino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.7 – Imagens radiográficas de paciente com fratura do úmero proximal direito impactada em varo.

Figura 11.8 – Controle em quatro semanas: aumento do des- Figura 11.9 – Controle em 12 semanas mostrando consolida-
vio em varo. ção da fratura com desvio em varo.

Figura 11.10 – Resultado funcional final do paciente.
Colo Anatômico
A ocorrência dessa fratura de forma isolada
é uma variante extremamente rara. O manejo de
maneira fechada é muito difícil. A fratura sem
desvio pode ser tratada conservadoramente. Nas
fraturas com desvio, talvez o melhor tratamento
seja a redução e fixação percutânea ou reposição
protética.
Grande Tuberosidade
As fraturas isoladas da Grande Tuberosidade
(GT) representam uma baixa parcela de todas
as fraturas do úmero proximal. No caso das
fraturas deslocadas, Chun relata uma incidência
de 18%. Esse padrão de fratura, ao contrário dos
outros subtipos, parece ocorrer em maior parte
em pacientes mais jovens.
As forças deformantes que agem na grande
tuberosidade, desviam o fragmento em direção
superior e posterior de acordo com o tamanho
e localização do fragmento, além da tração do
supraespinhal, infraespinhal e redondo menor.
117
CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Mclaughlin sugeriu que um deslocamento de
5 mm causaria impacto e disfunção do manguito
rotador. O desvio posterior pode gerar um deficit
em rotação externa, porém é mais bem tole-
rado que o desvio superior, que causa impacto
subacromial e bloqueio da elevação do membro
superior no plano da escapula.
O tratamento conservador dessas fraturas
é preconizado nos casos com desvio menor
que 5 mm, em pacientes com baixa demanda e
naqueles sem condições de tratamento cirúrgico.
A imobilização é feita com velpeau, velpeau de
verão ou tipoia com rotação neutra mantida por
quatro semanas. Exercícios pendulares e ampli-
tude passiva de movimentos abaixo de 90 graus,
iniciam entre duas ou três semanas após controle
radiográfico e progridem em todos os planos
após quatro semanas; evita-se exercícios ativos
de abdução e rotação externa, que devem iniciar
somente após a 6ª semana. A fase de reforço
muscular e ganho final da mobilidade se inicia
com a evidência de consolidação radiográfica.
 118
ZAS, 76, feminino.
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Figura 11.11 – Imagem radiográfica do ombro direito, evidenciado fratura da grande tuberosidade com desvio inferior a 5 mm.
Controle radiológico após 12 semanas evidenciando fratura consolidada.
Figura 11.12 – Resultado funcional após 12 semanas.
O desvio da GT deve ser rigorosamente
acompanhado por radiografias, principalmente
nos casos das fraturas que foram associadas
a luxação da articulação glenoumeral. Heber-
Davies e colegas evidenciaram que o desvio da
grande tuberosidade é 5 vezes mais frequente
nos casos em que ocorreu luxação da articulação
glenoumeral associada.
Um estudo retrospectivo realizado por Rath
e colegas em 2013, avaliou 69 pacientes com
fraturas com desvio inferior a 3 mm tratadas
conservadoramente. O seguimento de 31 meses
mostrou melhora média de 40 para 95 no escore
de Constant e nível de satisfação de 4,2 para 9,5
(variável de 0 a10).
A rigidez articular por bloqueio ósseo de
consolidação viciosa ou a capsulite adesiva das
fraturas minimamente desviadas são as compli-
cações mais frequentes.
Pequena Tuberosidade
As fraturas da Pequena Tuberosidade (PT)
são mais frequentes em associação com luxação
glenoumeral posterior ou com fraturas do colo
cirúrgico. Fraturas isoladas em duas partes da
pequena tuberosidade é uma ocorrência raríssima
com apenas cerca de 100 casos descritos na litera-
tura. O mecanismo ocorre por abdução repentina
resistida e rotação externa ou extensão com rotação
externa com carga axial. No caso das fraturas que

ocorrem em associação com luxação glenoumeral
posterior – da mesma forma como as fraturas da
grande tuberosidade após luxação anterior – a
redução incruenta geralmente reduz o fragmento.
A fratura minimamente desviada e com
fragmentos pequenos sem bloqueio da rotação
interna podem ser tratadas conservadoramente.
Opta-se pela tipoia com ligeira rotação externa
para um melhor posicionamento do fragmento.
FRATURAS EM 3 OU 4 PARTES
As fraturas em 3 e 4 partes representam
aproximadamente 3% de todas as fraturas do
CRIS, 65, feminino.
A B
119
úmero proximal e seu tratamento permanece
CAPÍTULO 11
desafiador. O tratamento cirúrgico é preferido
nos casos de fraturas desviadas, em pacientes
jovens, com poucas comorbidades e alta
demanda funcional. O tratamento conservador
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
pode ser uma opção nas fraturas com pouco
desvio. Porem, é baseado principalmente no
perfil do paciente, comorbidades, demandas
prévias ao trauma e expectativas com o trata-
mento proposto. Muitos autores defendem que
o tratamento conservador deste tipo de fratura
apresenta resultados funcionais aceitáveis
quando bem indicados.
Figura 11.13 (A, B) – A) Fratura do
úmero proximal esquerdo em 3 partes
em uma paciente feminina de 65 anos.
B) Controle radiográfico após oito se-
manas.
Figura 11.14 – Resultado funcional após consolidação.
 120

MAA, 73, feminino.

PARTE II

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.15 (A, B) – A) Fratura do úmero proximal esquerdo em 3 partes, impactada em valgo, em paciente
cardiopata isquêmica de 73 anos. B) Controle radiográfico com oito semanas de evolução.

Figura 11.16 – Resultado clínico após dois meses.


O estudo randomizado denominado
PROFHER não demonstrou diferença funcional
significativa entre o grupo de pacientes tratados
cirurgicamente e o grupo tratado de maneira
conservadora, especialmente em pacientes acima
de 65 anos de idade.
Roberson, em publicação de 2017, eviden-
ciou que a artroplastia apresenta mínimos bene-
fícios em relação ao tratamento conservador nas
fraturas em 3 ou 4 partes que tinham indicação
cirúrgica, porém o próprio paciente optou por
tratamento conservador.
A imobilização inicial com velpeau e,
sequencialmente, tipoia com coxim abdutor
deve ocorrer por quatro a seis semanas. Os exer-
GLAD, 77, feminino.
Figura 11.17 (A direita: A) – Imagem radiográ-
fica de fratura do úmero proximal direito em paciente
sexo feminino, 77 anos.
Figura 11.17 (Abaixo: B, C) – Fratura con-
solidada: imagem radiográfica apos seis semanas.
Medialização da diáfise devido a tração exercida pelo
tendão peitoral maior.
B C
121
cícios pendulares iniciam-se após três a quatro
CAPÍTULO 11
semanas da lesão, quando tolerados. Os exercí-
cios de ganho de ADM ativo assistido começam
após seis semanas e o reforço muscular após
três meses. A escolha da tipoia com coxim de
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
abdução é preferível pois pode melhorar o
alinhamento da fratura em decorrência da tração
exercida pelo peitoral.
O acompanhamento radiológico deve ser
rigoroso, visto as inúmeras complicações que a
fratura da cabeça do úmero está sujeita. Sugere-se
o acompanhamento semanal no primeiro mês e
quinzenal no segundo. O paciente é acompa-
nhado em avaliações no terceiro e sexto meses e
após um e dois anos do trauma.
A
 122

D
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.17 (D) – Resultado clínico satisfatório. Lesão do manquito rotador do lado esquerdo.

ADEZ, 79, feminino.

A B

Figura 11.18 (A, B) – A) Fratura do úmero proximal esquerdo em paciente do sexo feminino, 79 anos. B) Evolução radio-
gráfica evidenciando consolidação da fratura.

C D

Figura 11.18 (C, D) – Resultado clínico satisfatório.

 123

OPF, 82, feminino.

CAPÍTULO 11
A B C

FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL

Figura 11.19 (A, B, C) – Fratura em 4 partes desviadas em paciente feminina com 82 anos e diversas comorbidades – cardiopa-
tia, nefropatia e pós-cirúrgico de ressecação de tumor no intestino grosso.

D E

Figura 11.19 (D, E) – Aspecto radiológico

após 12 semanas de evolução.

F G H

Figura 11.19 (F, G, H) – Mobilidade funcional após quatro meses.

 124
O tratamento conservador apresenta bons
índices de consolidação (98%) e taxas considera-
PARTE II
velmente baixas (13%) de complicações, sendo a
consolidação viciosa em varo a principal (16%).
A necrose avascular é uma complicação rara
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
(2%) reservada para as fraturas em 3 e 4 partes.
A restrição da mobilidade é uma complicação
comum nas fraturas em 3 a 4 partes, com arco de
movimento final médio de 113 graus de elevação e
43 graus de rotação externa. No entanto, esta mobi-
lidade limitada pouco afeta as atividades diárias
neste grupo de pacientes com baixa demanda.
A reabilitação fisioterápica exerce papel
muito importante no resultado final das fraturas
proximais do úmero. Iniciando pelo ganho lento
e gradual da mobilidade em todos os eixos –
elevação, abdução, rotações interna e externa
– e seguindo pelo competente reforço muscular
do ombro e da cintura escapular, além de ativi-
dades de melhoria da propriocepção, este grupo
CONFECÇÃO DE VELPEAU DE INVERNO
1ª - Vestir todo o corpo com malha 30 cm 2ª - Cortar na altura dos dois ombros
4ª - Vestir a malha no braço 5ª - Dobrar três rolos de algodão de 20 cm 6ª - Formando um quadrado
Figura 11.20.1 – Confecção de Velpeau de Inverno (1-6).
de pacientes poderá retornar ao mesmo nível de
atividades funcionais que tinham antes da lesão,
mantendo suas expectativas intactas.
CONCLUSÕES
O tratamento das fraturas do úmero proximal
permanece desafiador. Esse capítulo demonstra
que há indicação baseada em evidências para o
tratamento conservador, mesmo em casos com
grandes desvios. A experiência acumulada pelo
ortopedista é igualmente fator que influência na
opção de tratamento.
É essencial avaliar o paciente como um todo e
não apenas a fratura de forma isolada. Na maioria
dos casos, devido ao padrão epidemiológico da
fratura, os pacientes acometidos são idosos e
em grande parte com baixa demanda funcional,
além de múltiplas comorbidades as quais podem
contraindicar o tratamento cirúrgico.
3ª - Medir com a malha, 12 cm a extensão
de todo o braço a ser imobilizado
 125

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
7ª - Cortar uns 20 cm de malha 15 cm 8ª - Unir as pontas formando um triângulo 9ª - Dobrar novamente em forma de tri-
ângulo

10ª - Vestir com a malha 11ª - O triângulo é colocado entre o corpo 12ª - Meio rolo de algodão 12 cm e 15 cm
e o cotovelo de malha de 12 cm

13ª - Com o algodão meio fofo vestir com 14ª - Colocar na axila 15ª - Com a 1ª atadura de crepom 20 cm,
a malha prender do ombro para o cotovelo

16ª - Dando a volta duas vezes 17ª - Ir para o punho 18ª - Abrindo o meio da atadura passan-
do a mão para fora completando com a 2ª

Figura 11.20.2 – Confecção de Velpeau de Inverno (7-18).

 126
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

19ª - Atadura dando a volta no corpo 20ª - Voltando para o ombro cruzando 21ª - Na mão furando no meio da atadura

22ª - AAbrir a malha prendendo as bordas 23ª - Dobrar todas as bordas das malhas 24ª - Prendendo com fita crepe
com fita crepe sobre a imobilização

25ª - O paciente deve manter a mão livre 26ª - Pedir ao paciente para respirar com o 27ª - Com a 3ª atadura de crepom de 20
sobre a cabeça braço baixo para conferir a pressão do tórax cm, prender do ombro para o cotovelo

28ª - Com o algodão meio fofo vestir com 29ª - Dar a volta no tórax passando pela mão 30ª - Prender as bordas com fita crepe na
a malha até finalizar a atadura. Dando mais firmeza imobilização

Figura 11.20.3 – Confecção de Velpeau de Inverno (19-30).

 127

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
31ª - Vista anterior 32ª - Vista posterior
O velpeau pode ser recoberto ou não com atadura gessada

Figura 11.20.4 – Confecção de Velpeau de Inverno (31-32).

CONFECÇÃO DE VELPEAU DE VERÃO

1ª - Malha tubular de 12 cm, colocar por 2ª - Com a parte do rolo para o braço, fa- 3ª - Enfiar o braço na malha
trás da cervical passando 15 cm envol- zer um corte na altura do ombro
vendo o punho

4ª - Conforme a imagem (ilustração) 5ª - Dobrar a malha para formar a tipoia 6ª - Medir um algodão de 20 cm do om-
bro para o punho

7ª - Abrir todo o rolo na mesma extensão 8ª - Colocar dentro da malha que vem do 9ª - Na parte distal, cortar o centro da
e dobrar por 3 vezes ombro para o punho malha até próximo o punho

Figura 11.21.1 – Confecção de Velpeau de Verão (1-9).

 128
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

10ª - Dar um nó para que o algodão não 11ª - Manter o braço em 90 graus e amar- 12ª - A parte da malha que está para a
saia para fora da malha rar sem comprimir o punho mão, puxar firme

13ª -Passando entre o corpo e o meio do 14ª - Cortar uns 20 cm de comprimento 15ª - Abrir a malha ao meio até próximo
braço para poder amarrar ao braço

16ª - Amarrar prendendo úmero ao 17ª - Vista lateral externa 18ª - Vista interna
corpo

19ª - Vista anterior. Para não prejudicar o fluxo sanguíneo é preferível

manter a mão dentro da malha. Alguns preferem liberá-la

Figura 11.21.2 – Confecção de Velpeau de Verão (10-19).

 129

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.22 – Paciente com 73
anos. Fratura do úmero proximal
em 3 partes. Velpeau de verão.

TIPOIA PARA APOIO TOTAL DO BRAÇO

1ª - O paciente segura a parte distal da 2ª - Furar no centro da atadura passando 3ª - Passando a parte do excedente por
atadura de 20 cm, envolvendo todo o a mão para fora dentro do furo
braço a ser protegido

4ª - Deixar a atadura bem esticada e dar 5ª - Vista anterior 6ª - Vista posterior

dois nós, mantendo o antebraço acima
do cotovelo

Figura 11.23 – Tipoia para apoio total do braço (1-6).

 130

TIPOIA ACOLCHOADA TRANSVERSA

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

1ª - Medir com a malha de 12 cm trans- 2ª - Dois rolos de algodão de 20 cm na 3ª - Envolver o algodão com a malha
versa a coluna sobre o ombro não lesado mesma extensão da malha, dobrar enro-
e o punho do ombro a ser protegido lando em 3 partes

4ª - Amarrar transversalmente com o 5ª - Vista anterior 6ª - Vista posterior

cotovelo em 90 graus

Figura 11.24 – Confecção da tipoia acolchoado transversa (1-6).

TIPOIA SIMPLES TRASVERTEBRAL

1ª - Atadura crepom de 20 cm colocar 2ª - Dois rolos de algodão de 20 cm na

transversa ao ombro a ser preservado, mesma extensão da malha, dobrar enro-
dando dois nós lando em 3 partes

3ª - Envolver o algodão com a malha

Figura 11.25 – Confecção da tipoia simples transvertebral (1-3).

 131

Diferentes tipos de imobilizações utilizadas

CAPÍTULO 11
nas fraturas do úmero proximal

A B

FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL

Figura 11.26 (A, B) – Exemplos de velpeau gessado.

C D

E F

Figura 11.26 (C, D, E,

F) – Exemplos de Tipoia de
Lona com coxim de abdutor.
E) Aparelho tóraco braquial
removível. F) Tipoia de Lona.
 132

CASOS CLÍNICOS
PARTE II

MAA, 69, feminino.

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.27 (A, B) – A) Fratura proximal do úmero. Fratura em 3 partes do úmero proximal. Imagem radiográfica em AP. B)
Radiografia em perfil mostrando acentuado desvio. Imobilizado por duas semanas com velpeau gessado e após tipoia velpeau e
fisioterapia.

Figura 11.27 (C) – Imagem radiográfica da fratura consolidada após dois meses.
 133

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.27 (D) –
Imagem clínica da paciente
que evoluiu sem limitações.

LAS, 48, feminino.

A B

Figura 11.28 (A) – Fratura proximal do úmero em 3 partes Figura 11.28 (B) – B) Imagem radiográfica da fratura conso-
com pouco desvio. lidada após 90 dias.

MAC, 48, masculino.

A B C

Figura 11.29 (A, B, C) – A) Fratura do úmero proximal em 3 partes. Desvio lateral e posterior da grande tuberosidade. B) Fratura
imobilizada por quatro semanas com tipoia de lona e coxim abdutor. C) Imagem radiográfica da fratura consolidada.
 134

SPG, 70, masculino.

PARTE II

A B C
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.30 (A, B, C) – A) Fratura-luxação do ombro a direita. Imagem radiográfica em AP. Cavidade glenoide vazia e cabeça
umeral infraglenoidea. B) Imagem radiográfica de perfil mostrando luxação anterior. C) Imagem radiográfica pós redução da luxação.
Observar fratura da cabeça umeral que permanece luxada inferiormente a cavidade glenoide.

D E

Figura 11.30 (D) – Imagem radiográfica pós consolidação. Figura 11.30 (E) – Imagem clínica do paciente após três
anos de evolução. Limitação discreta da abdução, mas com
avaliação clinicamente satisfatória pelo paciente.
 135

NB, 70, feminino.

CAPÍTULO 11
A

FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL

Figura 11.31 (A) – Fratura em 4 partes do úmero proximal. Imagem radiográfica em AP.

B C

Figura 11.31 (B, C) – B) Imagem de tomo-

grafia axial computadorizada mostrando desloca-
mento da grande tuberosidade. C) Imagem radio-
gráfica da fratura consolidada. Paciente tratado
com velpeau gessado por duas semanas. Após
imobilizado com tipoia velpeau e fisioterapia por
mais quatro semanas.
 136

D
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.31 (D) – Imagem clínica da paciente. Sem limitações funcionais.

MA, 73, feminino.

A

Figura 11.32 (A) – Fratura em 4 partes do úme-

ro proximal a esquerda.

Figura 11.32 (B) – Imagem

de tomografia axial computa-
dorizada do ombro mostrando
cominuição e deslocamento
posterior da grande tuberosi-
dade.
 137

C D

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.32 (C, D) – Imagem radiográfica da fratura consolidada após 120 dias.

Figura 11.32 (E) – Imagem clínica da paciente. Muito discreta limitação da abdução.

MALU, 65, feminino.

A

Figura 11.33 (A) – Queda

da escada. Imagem radiográ-
fica em AP. Fratura do úmero
proximal direita em 4 partes.
Imobilizada com velpeau de
verão.
 138

B
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.33 (B) Imagem

radiográfica da fratura con-
solidada após 90 dias.

Figura 11.33 (C) – Durante período

de recuperação fisioterápica, sofreu nova
queda com fratura em 4 partes do úme-
ro esquerdo. Imagem clínica da paciente
duas semanas após imobilização com vel-
peau e tipoia velpeau. Hematoma mandi-
bular e cervical.

Figura 11.33 (D) – Imagem

radiográfica em AP da fratura do
úmero proximal em 4 partes.
 139

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
F

Figura 11.33 (Acima: E) –

Imagem radiográfica da fratura conso-
lidada. Grande tuberosidade ascendi-
da e posteriorizada.

Figura 11.33 (A esquerda: F)

– Imagem clínica da paciente após
fratura bilateral proximal do úmero
consolidadas. Muito discreto deficit
de abdução não comprometedor da
função. Paciente muito satisfeita.

SAM, 44, masculino.

A B C

Figura 11.34 (A, B, C) – A) Fratura do úmero proximal direito em 3 partes com pequeno desvio. Tratado com velpeau de verão por quatro
semanas. B) Fratura consolidada. Imagem radiográfica após três meses. C) Imagem radiográfica após seis meses. Recuperação funcional total.
 140

SCE, 82, feminino.

PARTE II

A
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.35 (A) – Fratura cominutiva em 3 partes do úmero proximal com impacção em valgo.

Figura 11.35 (B) – Imagem radiográfica após três semanas. Imobilização com velpeau de inverno gessado por duas semanas e
após tipoia velpeau. Imagem radiográfica após três semanas.

Figura 11.35 (C) – Imagem radiográfica da fratura consolidada após 90 dias.

 141

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.35 (D) – Imagem clínica do paciente. Recuperação funcional total.

JSM, 64, feminino.

A

Figura 11.36 (A) – Imagem radiográfica de fratura em 3 partes do úmero proximal com discreto desvio.

Figura 11.36 (B) – Imagem radiográfica. Tratamento com velpeau de verão por quatro semanas. Fratura consolidada após 70 dias.
Recuperação funcional total.
 142

A B
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.37 (A, B) – A) Fratura do colo do úmero em 3 partes. B) Fratura consolidada após quatro semanas em velpeau de lona.

MAUS RESULTADOS COM TRATAMENTO CIRÚRGICO

PBM, 69, masculino.
A

Figura 11.38 (A) – Fratura cominutiva proximal do úmero em 4 partes com cavalgamento e desvio em varo.
 143

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.38 (B) – magem da tomografia axial computadorizada da fratura.

Figura 11.38 (C) – Imagem

transoperatória mostrando boa
redução e fixação com fios ros-
queados.

Figura 11.38 (D) –

Perda da redução e mi-
gração dos fios rosquea-
dos. Provavelmente uma
imobilização externa por
duas a quatro semanas
teria contribuindo para
evitar o desastroso resul-
tado final.
 144

IED, 73, feminino.

PARTE II

A
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.39 (A) – Imagem radiográfica da fratura em três partes proximal do úmero direito. Desvios toleráveis. Enorme poten-
cialidade de se obter um ótimo resultado com tratamento conservador.

Figura 11.39 (B) –

Tomografia axial com-
putadorizada com re-
construção.
 145

CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.39 (C) – Redução anatômica e fixação com moderna placa bloqueada e parafusos.

Figura 11.39 (D) – Necrose asséptica e desa-

parecimento total da cabeça umeral. Indicada ar-
troplastia total do ombro. Muito provavelmente
o tratamento conservador não teria evoluído tão
desastrosamente.
 146

LCP, 76, feminino.

PARTE II

A
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 11.40 (A) – Fratura proximal do úmero em duas partes, com intolerável desvio em valgo e migração da diáfise para o des-
filadeiro torácico. A avaliação dos pulsos periféricos e essencial para flagrar compressão ou lesão vascular.

Figura 11.40 (B) – Redução perfeita transoperatória. Radiografias obtidas pelo intensificador de imagens.

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cation with lesser tuberosity and scapular
147
CAPÍTULO 11
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
Figura 11.40 (C) – Perda total da re-
dução e migração dos fios. Provavelmente
uma imobilização mais rígida no pós-ope-
ratório teria evitado o desastre.
spine fractures. J Shoulder Elbow Surg, v. 12,
n. 5, p. 524-527, 2003.
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 Capítulo
12
FRATURAS DA DIÁFISE
DO ÚMERO
Carlos Roberto Schwartsmann, Almiro Gerzson de Britto, Ivan Fadanelli Simionato
S
egundo Charnley a “fratura da diáfise
do úmero é a mais fácil de tratar conser-
vadoramente de todos os ossos longos”.
O úmero é amigo: consolida com rapidez, pois
apresenta ótima cobertura muscular que nele
se originam e se inserem. Tolera deformidades
angulares que só se tornam visíveis quando o
cotovelo está em extensão máxima. Posição que
raras vezes é observado nas posturas ordinárias
do corpo. Portanto os resultados funcionais e
estéticos são uniformemente bons.
A epidemiologia da fratura foi bem descrita
por Tytherleigh-Strong que descreveu duas cur-
vas bimodais: na 3ª e 7ª década devido a exposição
ao trauma nos jovens e a osteoporose nos idosos
podemos dizer que a fratura diafisária do úmero
ocorre em homens jovens e mulheres velhas. As
A B
fraturas são causadas na maioria das vezes por
ação de forças diretas, mas forças indiretas, como
a queda com a mão espalmada também podem
acontecer. Se as forças forem flexoras a fratura
será transversa, mas se houver torção o traço será
helicoidal.
Os desvios dos fragmentos são determinados
decorrentes da ação das forças musculares. Neste
aspecto o nível da fratura é importante pois a
ação muscular sobre os fragmentos se faz através
de suas inserções. Fraturas acima da inserção do
peitoral maior o fragmento proximal é abduzido e
rotado lateralmente. O fragmento distal é desviado
medialmente quando as fraturas ocorrem entre as
inserções do peitoral maior e o deltoide. Há adução
do fragmento proximal. Nas fraturas distais a
inserção do deltoide o fragmento proximal abduz.
C
Figura 12.1(A, B, C) –
A) Desenho esquemático de
fratura do terço proximal do
úmero com desvio em valgo.
B e C) Manobra de redução
de fratura proximal do úme-
ro. É necessário vencer a con-
tratura do peitoral maior. O
fragmento distal sob tração é
forçado em adução.
 150
As fraturas do úmero são de fácil diagnóstico
clínico devido dor, impotência funcional e mobi-
PARTE II
lidade anormal. É importantíssimo diagnosticar
a eventual paralisia do nervo radial: o paciente é
incapaz de sinalizar positivo o polegar.
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
A B
Figura 12.3 – Aparelho de abdução
plástico regulável, utilizado quando
há necessidade de manter o braço
abduzido para manter a redução.
Cerca de 90% das fraturas da diáfise do
úmero tendem a consolidação sem intervenção
cirúrgica. Angulações anteroposterior de até 20
graus, varo até 30 graus e encurtamento até 3 cm
são aceitáveis, toleráveis e não comprometem a
função ou a aparência.
A maioria das fraturas do úmero podem ser
tratadas incruentamente, por diversos métodos.
As manobras de redução podem apresentar
alguma dificuldade nos pacientes obesos.
Algumas vezes a redução é necessária.
C
Figura 12.2 (A, B, C) –
A) Desenho esquemático da fra-
tura do terço proximal com des-
vio em varo. B e C) Manobra de
redução de fratura proximal do
úmero. Observar que o fragmen-
to proximal está em abdução por
tração do manguito rotador e
deltoide. A redução é realizada
com tração longitudinal e o frag-
mento distal é abduzido para se
obter a redução. A imobilização
deverá ser feita com aparelho de
abdução.
Nas fraturas espirais ou oblíquas curtas e
muito usado o gesso axilo palmar pendente.
O peso do próprio gesso e das forças gravita-
cionais promovem o alinhamento da fratura.
O inconveniente é que e necessário que o
paciente durma quase sentado nas primeiras

duas semanas. Este método é relativamente
contraindicado nas fraturas transversas por
promover distração e retardo de consolidação.
Figura 12.4 – Gesso pendente indicado
nas fraturas oblíquas longas ou helicoidais.
O peso do gesso traciona o braço e tende a
reduzir a fratura.
Outro método de imobilização foi preconi-
zado por Charnley é a “Pinça de Confeiteiro”.
Figura 12.6 – Pinça de confeiteiro: sob tração longitudi-
nal. A tala gessada em “U” envolve o braço do ombro até a
axila. Observar a compressão entre os epicôndilos.
151
Após duas semanas o gesso pode ser substi-
CAPÍTULO 12
tuído por um brace funcional de gesso ou de
plástico.
A B C
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO
Figura 12.5 (A, B, C) – A) Fratura oblíqua cominutiva de terço distal do úmero.
B) Tratamento com gesso pendente. C) Consolidação com exuberante calo ósseo.
O paciente é colocado sentado em um banco
e inclina o tronco para o lado do membro supe-
rior afastado.
Orientado para relaxar o máximo possível, a
mão oposta segura o punho do lado fraturado com
cotovelo fletido a 90 graus. Após alguns minutos,
por ação da gravidade, obtemos o alinhamento da
fratura. O traumatologista sentado ao lado traciona
suavemente o fragmento distal pelo epicôndilos.
Geralmente devido ao relaxamento obtido o paci-
ente tolera a manobra de engessamento. A tala
gessada em forma de “U” é medida da axila até
a ponta do acrômio. Enquanto o traumatologista
mantém a tração, a tala é colocada por assistente
com algodão e fixada com atadura de crepe. A
tala passa por cima da mão do traumatologista
que continua mantendo a tração. Quando o gesso
inicia o processo de secagem, endurecendo, é
realizado compressão látero-lateral com as palmas
das mãos opostas. Dependendo da instabilidade a
colação de enfaixamento toraco-braquial (Velpeau)
acessório pode ser considerada por prudência, ele
pode permanecer por duas semanas.
 152

CONFECÇÃO DA PINÇA DE CONFEITEIRO

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

1ª - Medir a malha de 15 cm da parte de 2ª - Paciente segurando o punho, medir o 3ª - Nesta medida abrir 2 rolos de algodão
dentro da axila passando sobre o ombro algodão de 15 cm da axila passando sobre e 2 rolos de gesso de 12 cm
e por dentro do punho o braço próximo ao pescoço

4ª - 1 rolo de algodão de 20 cm medir do 5ª - Após molhar o gesso e colocar sobre 6ª - Com leve inclinação do corpo do
pescoço até o punho, que é para a tipoia o algodão, vestir a malha paciente, coloque a parte do algodão em
contato com a pele

7ª - Prender no úmero a atadura bem 8ª - Colocar o algodão de 20 cm dobrado 9ª - Cortar no centro da malha fazendo 2
ajustada dentro da malha para a tipoia pontas para amarrar

10ª - Dar um nó nas pontas e amarrar na 11ª - Finalizando a pinça de confeiteiro.

outra parte com folga para o punho

Figura 12.7 – Tecnica de confecção da pinça de confeiteiro (1-11).

 153

CBM, 35, masculino

CAPÍTULO 12
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO
Figura 12.8 – Queda da moto. Imagem radiográfica de fratura em quatro partes do úmero proximal com fratura oblíqua se esten-
dendo para diáfise umeral.

Figura 12.9 – Imagem radiográfica mostrando redução obtida após confecção de pinça de confeiteiro.
 154
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 12.10 – Imagem radiográfica mostrando a consolidação das fraturas após três meses. Recuperação clínica
e funcional perfeita do ombro e do cotovelo.

Nas fraturas diafisárias do úmero podemos gessado ou não, pode ser usado isoladamente
usar o método da “Braceleira”. Ela pode ser nas fraturas sem ou com pouco desvio. Após
de gesso ou plástico. Quando o paciente refere duas semanas e regressão do edema, podemos
muita dor, o enfaixamento toraco braquial, utilizar o método da braceleira.

A B C

Figura 12.11 (A, B, C) –

A) Confecção de braceleira de gesso. Observar o paciente
sentado com o braço pendente. Não deve ser realizado em
braços de obesos ou volumosos, pois a imobilização se tor-
na ineficaz. Ela deve ser bivalvada e apertada semanalmen-
te. B e C) A braceleira gessada permite mobilidade total do
ombro e do cotovelo.
 155

Ela deve ser trocada semanalmente e aper-

CAPÍTULO 12
tada pois há uma tendência de ficar folgada pela
atrofia da musculatura e diminuição do edema.
A braceleira de plástico, método alternativo, é
composta de 2 partes. O braço é envolto pelo

FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO

aparelho e, é apertado pelas cintas de velcro.
Este tipo de tratamento exige entendimento
e colaboração do paciente. A órtese deve ser reti-
rada somente para higiene, e com todo cuidado
Figura 12.12 – Dois modelos diferentes de braceleiras plásti-
a cada 48 horas.
cas. Elas devem ser justas e confortáveis.
É necessário colaboração de familiares ou
amigos. O paciente não pode realizar testes de exercícios ativos iniciam-se quando o paciente
função quando não está imobilizado com o brace. sente estabilidade no foco da fratura e desaparece
O membro superior fica em tipoia e são progressivamente a dor. O alinhamento da fratura
permitidos movimentos pendulares do ombro e é realizado pela tipoia tipo “colarinho e punho”.
extensão passiva do cotovelo pela gravidade. Os A tipoia curta determina flexão no foco da fratura.

A B

Figura 12.13 (A, B) – Imagem mostran-

do a necessidade do uso correto da tipoia. A)
Tamanho correto da tipoia com o cotovelo 90°
e redução da fratura. B) Tipoia curta com conse-
quente desvio em varo da fratura.

Casos Clínicos
TD, 34, feminino.
A B

Figura 12.14 (A, B) – A)

Fratura transversa do terço mé-
dio do úmero direito. Discreto
desvio em varo com pequena
distração. B) Imobilização com
braceleira de gesso. Redução
aceitável.
 156

C D
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 12.14 (C, D) – C) Troca da imobilização por braceleira plástica. Fratura em adiantado estágio de consolidação. Exuberante
calo ósseo. D) Fratura consolidada com bom alinhamento.

A B C

Figura 12.15 (A, B, C) – A) Fratura oblíqua curta, do terço proximal para médio, com grande desvio em valgo. B) Imagem radio-
gráfica após redução e braceleira gessada. C) Fratura consolidada com bom alinhamento.
 157

A B C

CAPÍTULO 12
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO
Figura 12.16 (A, B, C) – A) Fratura cominutiva do terço médio para distal do úmero direito. B) Fratura
imobilizada com braceleira plástica. C) Fratura consolidada com bom alinhamento.

A B C

Figura 12.17 (A, B, C) – A) Fratura transversa do terço médio do úmero com desvio em varo. B) Fratura
em avançado processo de consolidação após uso de braceleira gessado e plástico. C) Fratura consolidada com
perfeito alinhamento.
 158

MAUS RESULTADOS DO TRATAMENTO CONSERVADOR

PARTE II

AAS, 68, masculino.

A
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura12.18 – Fratura cominutiva com asa de borboleta no terço Figura12.19 (A, B) – Imagem radiográ-
médio do úmero. Tratada com pinça de confeiteiro. O peso do apa- fica demonstrando evolução para pseudo-
relho gessado promoveu diástase. É preciso ter cuidado! artrose.

Figura 12.20 – Imagem clínica do paciente com pseudoartrose.

 159

MDT, 38, feminino.

CAPÍTULO 12
FRATURAS DA DIÁFISE DO ÚMERO
Figura 12.21 – Cuidado nas fraturas transversas! Queda da escada: Fratura transversa do terço médio do úmero tratado com o
método de pinça de confeiteiro. O excessivo peso do gesso promoveu diástase e evoluiu para retardo de consolidação.

Figura 12.22 – Imagens radiográficas

pós osteossíntese. Devido perspectiva
de evolução para pseudoartrose optou-
-se pela osteossíntese com placa e para-
fusos em enxerto ósseo.
 160
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PARTE II
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 Capítulo

13
FRATURAS DA CABEÇA
DO RÁDIO
Carlos Roberto Schwartsmann, Marco Tonding Ferreira

A
cabeça do rádio é fundamental na
prono-supinação, mas também é
importante na estabilidade lateral
do cotovelo. O mecanismo mais frequente de
fratura é por força axial com queda com a mão
espalmada e o antebraço pronado. A frequência
varia de 1-2% de todo as fraturas. Um terço das
fraturas do cotovelo acometem a cabeça do rádio.
Ocorrem em adultos com maior frequência na 3ª
ou 4ª década da vida. É mais frequente no sexo
feminino com uma relação de 2 para 1.
Do ponto de vista do diagnóstico clínico é
importante avaliar a prono-supinação e a flexão
do cotovelo se há bloqueio ou não. Após o
diagnóstico radiológico ter sido realizado, um
bloqueio anestésico no foco da fratura, além de
permitir a aspiração do hematoma, auxilia na
verificação de bloqueio nos graus de flexão, bem
como na prono-supinação.
As fraturas podem ser completas e incompletas,
com desvio ou não, cominutivas com comprome-
timento menor que 50% da cabeça (marginais) ou
com cominuição total da cabeça. As duas classifica-
ções existentes (Mason e Hotchkiss) falham por não
orientar o tratamento e o prognóstico.
O tratamento não cirúrgico deve ser reali-
zado nas fraturas incompletas, completas com
ou pequeno desvio menor que 2 mm e nas
que comprometem menos que 50% da cabeça.
Geralmente os fragmentos marginais oriundos
da cabeça do rádio se acomodam e não inter-
ferem na mobilidade articular. As fraturas que
acometem o colo, desviadas, instáveis e muito
cominutivas devem ser tratadas cirurgicamente.
O tratamento conservador consiste em gesso
circular áxilo palmar ou até o punho por duas
semanas e após utilizar imobilizador removível
por mais duas a quatro semanas que será reti-
rado durante a fisioterapia. A grande maioria
dos pacientes recupera toda função do cotovelo
embora a extensão completa possa demorar
mais de seis meses.
Tipo I Tipo II
Tipo III Tipo IV
Figura 13.1 – Classificação de Mason: o tipo I e II podem ser
tratados não cirurgicamente.
 162

CASOS CLÍNICOS:
PARTE II

MBP, 42, feminino.

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 13.2 (A, B)

– Imagens radiográfi-
cas: A) Fratura margi-
nal anterior da cabeça
do rádio. B) Imagem
radiográfica após con-
solidação.

A B

Figura 13.3 (A, B) – A e B)

Imagem clínica do paciente de-
mostrando completa recupera-
ção da flexo extensão do coto-
velo.

VMM, 50, feminino.

A B

Figura 13.4 (A, B, C) – A) Imagem radiográfica

em perfil mostrando fratura marginal comprometen-
do 50% da cabeça radial. Desvio anterior e degrau na
superfície articular. B e C) Fratura consolidada com pe-
queno degrau na superfície articular sem comprometi-
mento da função do cotovelo.
 163

A B

CAPÍTULO 13
FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO
C

Figura 13.5 (A, B, C) – A, B e C) Imagem clínica do

paciente após sessenta dias. Recuperação total da flexo ex-
tensão. Discreta limitação na supinação.

FRATURA BILATERAL DA CABEÇA DO RÁDIO

DEM, 42, masculino

A B

Figura 13.6 (A, B) – Fratura bilateral.

Lado direito A e B) Fratura articular da ca-
beça do rádio com degrau, comprometen-
do 50% da superfície articular da cabeça.
 164

C D
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 13.7 (C, D) –

Fratura consolidada. recupe-
ração funcional total.

A B

C D

Figura 13.8 (A, B, C,

D) – Lado Esquerdo: A e B)
Fratura articular da cabeça
do rádio com pequeno de-
grau comprometendo 1/3
da superfície articular. C e D)
Fratura consolidada. recupe-
ração funcional total.
 165

CAR, 40, masculino.

CAPÍTULO 13
A B

FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

Figura 13.9 (A, B) – Queda de bicicleta. Imagem radiográfica do cotovelo (AP e P) mostrando fratura da
cabeça do rádio com deslocamento mínimo e pequeno degrau na superfície articular.

A B

Figura 13.10 (A, B) – Imagem tomográficas do cotovelo mostrando com clareza o degrau articular perfeitamente tolerável.

A B

Figura 13.11 (A, B) – A e

B) Imagem radiografia da fra-
tura consolidada. Recuperação
funcional total.
 166
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1955, v. 2.
 Capítulo

14 FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

Ricardo Kaempf de Oliveira, João Pedro Farina Brunelli, Carlos Roberto Schwartsmann

É
uma das fraturas mais frequentes
nos adultos, principalmente entre as
mulheres acima dos 40 anos. A incidência
em mulheres é de 37/10000, e 80% das fraturas
dos ossos do antebraço envolvem o rádio distal.
A fratura foi descrita inicialmente por
Pouteau em 1783, mas foi após a descrição clás-
sica do irlandês Abraham Colles que ela se tornou
epônimo do seu nome: fratura de Colles (1814).
O autor, ainda na era pré-radiológica,
descreveu a fratura em mulheres acima de 40
anos que sofriam queda com a mão espalmada
e desenvolviam agudamente uma deformidade
em dorso de garfo.
Colles ainda descreveu que após a conso-
lidação, mesmo com deformidade, não há
alteração, de modo significativo a função do
punho.

Fratura de Coles

Figura 14.1 – Retrato de Abraham Colles e capa do artigo original. (font: https://hekint.org/2020/09/22/
abraham-colles-giant-among-surgeons/)
 168
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Figura 14.2 – Imagem clínica clássica de duas das fraturas de Colles. A deformidade do punho característica da fratura de Colles:
aspecto de dorso de garfo.
Existem dois grupos principais de pacientes
que apresentam fratura de punho. O mais comum
é de mulheres que sofrem quedas e que trauma-
tizam o punho ao se proteger do impacto com o
solo. Esta fratura é frequente após a menopausa,
visto que é nessa fase que, por fatores hormonais,
desenvolve-se ou se agrava a osteoporose. Essa
diminuição da densidade e da resistência óssea
facilita a ocorrência de fraturas em quedas não
graves. Outro grupo de pacientes que apresenta
fratura do rádio distal é o dos adultos jovens,
geralmente homens, que se envolvem em trauma
de alta energia, principalmente em acidentes de
carro ou moto. Essas fraturas tendem a apresentar
múltiplos fragmentos, podendo ter exposição
óssea, e têm uma grande incidência de lesões
associadas, como de ligamentos, cartilagem ou
outras fraturas.
A grande maioria dos artigos que descrevem
séries de pacientes tratados com fratura distal do
rádio, acabam misturando diferentes padrões de
fraturas, tornando difícil saber a real incidência
de fraturas intra e extra-articulares, fraturas
deslocadas e não deslocadas e fraturas estáveis
e instáveis. Com isso, torna-se quase impossível
saber qual porcentagem de fraturas do punho
que podem ser tratadas de forma conservadora.
Em uma série com 2.141 fraturas distais do
rádio. Mc Queen (et. al.) identificaram que 48%
das fraturas eram extra-articulares e 15% eram
minimamente deslocadas.
O tipo de fratura e a gravidade dependem
de alguns fatores. A quantidade de força apli-
cada, a posição da mão na hora do trauma, a
qualidade/densidade de osso e o movimento
na hora do acidente são alguns deles. Como na
maioria das vezes a fratura distal do rádio ocorre
por queda ao solo, situação em que o paciente
tenta se proteger com a mão, o punho encontra
em extensão e o antebraço pronado, causando a
fratura com desvio e deformidade dorsais, lesão
típica descrita por Colles. Clinicamente a fratura
distal do rádio dessa natureza faz com que o
punho fique angulado semelhante à forma de um
garfo. Já nos casos leves, o que se observa é apenas
edema e dor no dorso do punho. O diagnóstico
da fratura do rádio se faz através de radiografias
em incidências póstero-anterior (PA) e perfil,
devendo-se sempre que possível acrescentar inci-
dências oblíquas. Com o uso de novos exames de
imagem, como a tomografia computadorizada
e a ressonância magnética, e a compreensão da
biomecânica do punho, começou-se a entender
melhor essas lesões, facilitando o tratamento.
Anatomia funcional:
O punho consiste na complexa região que
inclui as extremidades distais do rádio e da
ulna e os ossos do carpo, bem como a intrincada
estrutura ligamentar que conecta os ossos, como
os ligamentos intrínsecos e extrínsecos do carpo
e o complexo da fibrocartilagem triangular.
 169

Anatomicamente o punho começa na borda distal proximalmente menos definida e distal, anterior

do músculo pronador quadrado e termina nas
articulações entre o os ossos do carpo e os ossos
metacarpais, local a partir do qual começa a mão.
Conhecer detalhadamente essas estruturas e as
CAPÍTULO 14
e dorsalmente bem definida –, através da qual o
rádio se articula com a ulna (articulação rádio-
-ulnar distal). Com seu equivalente proximal, ela
permite o movimento de rotação do antebraço – a

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

interações biomecânicas do punho é fundamental
para compreender quais lesões podem necessitar
de abordagem cirúrgica, e como e quando o trata-
mento conservador pode ser empregado.
O rádio é a pedra fundamental do punho,
responsável por oferecer as superfícies articulares
côncavas que sustentam os ossos do carpo. É no
rádio, ainda, que se originam os mais impor-
tantes ligamentos que garantem a estabilidade do
punho. Ele funciona como uma unidade móvel
do antebraço durante a pronossupinação, sendo a
ulna o eixo estático sobre o qual ele gira. Além das
duas articulações radiocarpais – radiossemilunar
e radioescafoide – o rádio oferece uma terceira
superfície articular côncava – a fossa sigmoide,
pronossupinação.
A superfície articular do rádio apresenta uma
inclinação de 11 graus para volar, considerando
como zero o plano transverso perpendicular ao
eixo longo do osso, e uma inclinação ulnar de 23
graus, considerando o mesmo plano. Variância
ulnar representa a relação do comprimento da
ulna em relação ao rádio na sua interação distal,
podendo ser neutra, negativa ou positiva. Ela
costuma girar em torno de um milímetro nega-
tiva. Podemos tomar essa medida traçando
duas linhas paralelas, uma tangenciando o osso
subcondral da fossa do semilunar, no limite distal
da fossa sigmoide e outra tangenciando a super-
fície articular mais distal da ulna.

A B

23°
12mm
1mm
11°

C D

Figura 14.3 (A, B, C, D) – A e B) Desenho esquemático de inclinações normais

das superfícies articulares do rádio distal. C e D) Imagens radiográficas.
 170
A fratura de Colles clássica apresenta dois
desvios: dorsal e radial. Já a fratura de Barton é
PARTE II
uma fratura da extremidade distal do rádio, que
apresenta traço intra-articular com subluxação
do carpo acompanhando o desvio do fragmento
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
articular, que pode ser volar ou dorsal.
A fratura de Smith é a fratura da extremidade
distal do rádio com desvio volar do fragmento
distal (queda com o punho em flexão). É a fratura
de Colles reversa. Ainda temos a “fratura do
Chofer” que é uma fratura oblíqua da extremidade
distal do rádio com traço articular que destaca a
apófise estiloide do rádio. Por fim a Fratura “Die
Punch” é a fratura intra-articular impactada com
depressão dorsal da fossa semilunar do rádio.
Existem dezenas de classificações na fratura
distal do rádio. Entretanto nenhuma delas é
totalmente aceita por não possuírem elementos
suficientes que orientem o tratamento bem como
o prognóstico destas fraturas (Frikman, AO,
Universal, Fernandez, etc). Nenhuma apresenta
índices seguros de reprodutibilidade inter ou
intra observador.
As fraturas podem ser simples ou cominu-
tivas, com desvio ou não, intra ou extra-articu-
lares. Na verdade, isto é o que o traumatologista
necessita entender.
A B
Colles
Smith
C Figura 14.4 (Esquerda: A, B, C) – Desenho
Barton dorsal
Barton volar
Algumas perguntas devem ser respondidas
mentalmente na avaliação radiológica inicial: É
possível obter redução anatômica? A redução
pode ser mantida? Os desvios residuais são tole-
ráveis e compatíveis com uma boa função?
Para avaliar a redução é preciso entender os
ângulos anatômicos e as inclinações do rádio distal:
no plano coronal (AP) o rádio tem a inclinação de
+/- 22 graus. No plano sagital (perfil) a indicação
volar da superfície articular do rádio é de 11 graus.
O rádio é normalmente 12 mm maior que o cúbito.
A manutenção do comprimento do rádio é um dos
maiores desafios do tratamento conservador.
A maioria das fraturas da extremidade
distal do rádio são simples e extra-articulares.
As fraturas estáveis mesmo com grandes desvios
podem ser tratadas com redução incruenta e
imobilização gessada. Ainda interferem nesta
decisão a idade fisiológica do paciente bem como
seu nível de atividade. Portanto as fraturas sem
desvio e aquelas com desvio, mas redutíveis e
estáveis devem ser tratadas não cirurgicamente.
São consideradas instáveis as fraturas des-
viadas que mesmo após redução incruenta e
imobilização gessada não conservam a redução
obtida. Geralmente estas fraturas são resultantes
de trauma com grande energia cinética.
A B
Chofer Die Punch
esquemático da fratura de Colles (A) com desvio
dorsal e da fratura de Smith (B) com desvio ventral.
(C) Desenho esquemático da fratura de Barton vo-
lar e dorsal. Os desvios podem ser ventral e dorsal.
Figura 14.5 (Acima: A, B) – A) Desenho es-
quemático da fratura de Chofer. B) Desenho es-
quemático da fratura de “Die Punch”.

Lafontaine em 1989 em estudo de 167 fraturas
do rádio distal, descreveu fatores para perda da
redução da fratura, são eles: encurtamento radial,
cominuição dorsal, desvio dorsal maior que 20
graus, acometimento articular, fratura associada
da ulna, e idade acima de 60 anos.
Fraturas sem desvio ou pouco desvio não
necessitam redução. São parâmetros de redução
satisfatória: encurtamento radial menor que 3
mm, degrau articular menor que 2 mm e perda
parcial da inclinação volar.
Redução da Fraturas do Rádio Distal:
Para as fraturas deslocadas, o tratamento
inicia com a redução (alinhamento e correção da
deformidade nas fraturas deslocadas). A redução
deve ser realizada o quanto antes para que não se
instale o edema, o que torna os tecidos inelásticos
e dificulta o procedimento. Define-se até 12 horas
após o trauma como o tempo ideal para a redução.
Antes do procedimento se deve proporcionar uma
adequada analgesia, que varia de técnica conforme
a gravidade da fratura e a condição clínica e de
partes moles do paciente. Para fraturas com deslo-
camento dorsal (Fratura de Colles) sugere-se a
aspiração do hematoma e infiltração de quatro a
oito mililitros de anestésico local (Lidocaína 2%
sem vasoconstritor). Recentemente tem se usado
a bupivacaína (Marcaína), que é mais potente e
menos tóxica. O local de entrada da agulha é na
porção dorsal e central do rádio, imediatamente
Figura 14.6 – Desenho esquemático da anestesia local.
171
proximal ao tubérculo de Lister e com a agulha
CAPÍTULO 14
angulada de proximal para distal.
Assim conseguimos atingir o foco da fratura
e evitar a cortical dorsal da metáfise distal
impactada. Uma segunda injeção é recomen-
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
dada para a ulna distal e região da articulação
rádio ulnar distal, mesmo na ausência de fratura
ulnar, pois é esperada lesão de partes moles.
Após a infiltração deve-se esperar de dez a 15
minutos para se realizar o procedimento. Esse
procedimento de infiltração da fratura apresenta
a desvantagem de não apresentar uma anestesia
completa e de não gerar relaxamento muscular.
No entanto, é seguro o suficiente para ser reali-
zado em salas de emergência, sem a necessidade
de centro cirúrgico com equipamentos de reani-
mação e equipe anestésica. Teoricamente com
esse método há um potencial risco de conta-
minação e infecção do hematoma e da fratura,
porém diversos trabalhos já mostraram que
isso raramente ocorre. Bloqueios de plexo são
indicados para pacientes já com fraturas suba-
gudas e com lesão de partes moles, e anestesia
geral é reservada para pacientes pediátricos. Os
métodos mais usados de redução são: tração e
contratração, roda denteada e deslizamento.
A anestesia pode ser: local (bloqueio do hema-
toma), Bier (anestesia venosa regional), bloqueio
do plexo braquial e anestesia geral. Até 12 horas
de evolução a anestesia local bem conduzida é a
melhor e mais segura opção.
Figura 14.7 – Imagem da anestesia no foco da fratura. É neces-
sário aspirar parcial ou totalmente o hematoma. A ausência de san-
gue na seringa significa que o traumatologista não alcançou o foco
da fratura. Neste caso a anestesia pode ser ineficaz.
 172
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Figura 14.8 – Manobra de redução por desli-
zamento. Aplicação de forças compressivas em
3 pontos para manutenção da redução.
Durante o tratamento, o paciente deve ser
orientado a ficar atento para sinais de compressão
nervosa que podem ocorrer, principalmente
no seu início. Se houver queixa de dor intensa,
formigamento e impossibilidade de movimentar
os dedos, o paciente deve retornar ao serviço
ortopédico com urgência.
Após a redução, existem controvérsias
a respeito do melhor tipo de imobilização:
tala gessada ou gesso circular axilo palmar, o
gesso oferece maior garantia na manutenção
da redução, mas o paciente deve ser advertido
A B
Figura 14.10 (A, B, C) – A) Fratura de Colles clássica com grande desvio. B) Redução mantida com tala gessada com discreta
flexão volar. C) Após a consolidação houve perda de inclinação volar do punho, que não interferiu no resultado funcional final.
A
B
D
Figura 14.9 (A, B, C, D) – Manobra de redução da fratura de Colles pelo
método da roda denteada.
que o membro superior deve ser mantido para
cima por 48horas. É prudente rever o paciente
em 24horas para avaliar a necessidade de fender
o aparelho gessado. O edema e a reação infla-
matória secundária pode evoluir para um trans-
torno compressivo e até para síndrome compar-
timental.
Na fratura de Colles a imobilização deve ser
com flexão palmar leve e desvio cubital máximo.
Se não houver fratura do cúbito esta posição
é fundamental para prevenir o encurtamento
radial.
C
 173

Figura 14.11 – Na tala gessada ou no gesso circular, a imobi-
lização clássica é axilo palmar com flexão volar discreta e desvio
cubital máximo.
CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.12 – Desenho esquemático mostrando o modela-
mento do gesso do lado medial para manter o desvio cubital má-
ximo e prevenir o encurtamento do rádio.

Pós redução o controle radiográfico confir-
mará a boa ou aceitável redução. O ideal e novo
controle da radiografia nas primeiras 48 horas
para flagrar qualquer perda da redução enquanto
se avalia clinicamente o paciente. As radiografias
devem ser realizadas semanais para um acomap-
nhamento da evolução do tratamento.
O gesso deve permitir flexo-extensão completa
da mão. O limite do gesso é na primeira prega
palmar nas articulações metacarpo falangeanas.

Figura 14.13 – Imagem de dois pacientes com gesso axilo palmar. Em ambos os casos as imobilizações permitem flexo-
-extensão máxima dos dedos da mão. Observar o grande desvio cubital nas imagens inferiores.
 174
O gesso alto deve permanecer por duas ou
três semanas, dependendo dos critérios de insta-
PARTE II
bilidade e da experiência do traumatologista.
Após este período ele deve ser trocado por gesso
antebraquiopalmar em posição neutra, mas ainda
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
com bastante desvio cubital. Após seis ou oito
semanas o gesso pode ser removido totalmente.
Se ainda houver dor ou incerteza radiológica da
consolidação, uma tala plástica removível pode
auxiliar na proteção neste período de fisioterapia.
O uso de tala gessada pós redução, nos
tranquiliza no aspecto de edema e transtorno
B C
Figura 14.14 (A, B, C) – A) Imobilização correta na fratura de Smith ou Barton Volar: dorsiflexão e desvio cubital.
B) Fratura de Smith com desvio ventral. C) Redução e imobilização com dorsiflexão do punho.
Mesmo com a colocação da tala gessada,
é permitido e recomendado ao paciente movi-
mentar livremente os dedos da mão. Isso deve
ser realizado especialmente com a mão para cima
para não edemaciar os dedos. O que não se acon-
selha é empregar força ou atividades com risco de
trauma. Também é aconselhado o uso de gelo para
diminuir o edema local. Durante o período de
imobilização é indicado que o paciente mobilize os
circulatório, mas devemos ter mais atenção na
eventual perda da redução. Radiografias mais
periódicas são necessárias bem como a troca
da tala por gesso circular em uma semana. A
grande desvantagem da tala gessada é que após
a diminuição do edema, a imobilização se torna
frouxa e permite maior mobilidade dos frag-
mentos, com aumento da possibilidade da perda
da redução.
Nas fraturas de Smith e Barton Volar a
imobilização deve ser feita com dorsiflexão e
desvio cubital (mão em bandeja de garçom).
dedos utilizando o protocolo de exercícios popu-
larizados por Dobyns (seis exercícios – “sixpack”).
Além disso, o paciente deve, no mínimo três vezes
ao dia, mobilizar o cotovelo e o ombro fora da
tipoia com movimentos de rotação e elevação.
Terapia de mão em clínica especializada é acon-
selhada para pacientes que desejam um retorno
mais rápido às atividades e para aqueles que
tenham dificuldades de se reabilitarem sozinhos.
 175

O potencial de consolidação da fratura 2 grandes inimigos: a infecção e a limitação resi-

do terço distal do rádio é muito favorável. E a
pseudartrose é raríssima. Colles já advertiu que
mesmo com deformidade o resultado funcional
é bom. Se obedecermos aos critérios de redução
CAPÍTULO 14
dual de mobilidade, pois esta região é muito rica
em bainhas tendinosas, tendões e terminações
nervosas.
Finalizando, o tratamento cirúrgico de uma

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

e de imobilização o resultado funcional serão
melhores ainda.
A perda da redução, a cominuição e a insta-
bilidade destas fraturas nos inclina para o trata-
mento cirúrgico. Este tipo de tratamento possui
fratura não articular do rádio distal só é justi-
ficável quando, o traumatologista for pouco
experiente e desconhecer as manobras de redu-
ção e as técnicas de imobilização que mantém a
redução.

1 2 3 4 5 6
Figura 14.15 – Série de exercícios para mobilização dos dedos.

Figura 14.16 – Fratura de Colles bilateral. A esquerda consolidada com desvio radial. Sempre é necessário avisar ao paciente
que a apófise estiloide do cúbito pode ficar mais saliente! Mesmo com a deformidade o resultado funcional foi muito bom.
 176

CASOS CLÍNICOS
PARTE II

ZAT, 66, feminino.

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

C D E

Figura 14.17 (A, B, C, D, E) – A e B) Fratura da epífise distal do rádio com comprometimento articular e associada a fratura da
ulna. Redução com flexão volar e desvio cubital. Observar a manutenção do comprimento radial. C e D) Fratura consolidada após
imobilização com gesso por seis semanas. Aplicação de tala removível plástica por mais duas semanas. E) Imagem final após um ano
e meio. Manutenção do comprimento radial e desaparecimento dos traços de fratura do rádio e cúbito.

Figura 14.18 – Imagem clínica da paciente: sem limitações funcionais.

 177

MI, 70, feminino.

CAPÍTULO 14
A B

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

C D

Figura 14.19 (A, B, C, D) - A e B) Fratura da epífise distal do rádio cominutiva com traço articular. Imobilização com tala gessada
com insuficiente desvio cubital e flexão volar. C) (AP) Imobilização da fratura com gesso circular bem moldado, notar o forçado desvio
cubital e melhora da redução. D) Perfil mostrando boa redução.

A B

Figura 14.20 (A, B) – Imagem

radiográfica final pós consolidação.
A) Bom alinhamento do rádio dis-
tal com discreto encurtamento. B)
Manutenção do desvio volar radial.
 178
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.21 – Imagem dos punhos do paciente. Recuperação funcional completa.

MIT, 64, feminino.

Figura 14.22 – Fratura extra-articular do rádio distal com

clássico desvio dorsal.

A B

Figura 14.23 (A, B) –

Imagem radiográfica da redu-
ção com tala gessada áxilo pal-
mar. A) AP: redução anatômica
do rádio. B) Perfil: redução ana-
tômica com discreta flexão volar
da tala gessada.
 179

A B

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.24 (A, B) – A) AP: fratura consolida-
da sem encurtamento radial. B) Perfil: fratura con-
solidada com discreta perda da inclinação volar do
rádio.

Figura 14.25 – Imagem

clínica do paciente. Sem li-
mitações funcionais do dor-
siflexão e flexão volar.

CF, 35, feminino.

Figura 14.26 – Fratura-luxação com desvio volar do carpo.

 180
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.27 – Pós redução e imobilização com aparelho gessado.

Figura 14.28 – Fratura consolidada em ótima posição.

Figura14.29 – Recuperação funcional total.

 181

SAA, 36, feminino.

CAPÍTULO 14
A B

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

Figura 14.30 (A, B) – A) AP: fratura tipo “die punch”, observar comprometimento articular. B) Perfil: inversão da inclinação volar
do rádio.

A B

Figura 14.31 (A, B) – A) Fratura após consolidação, discreto encurtamento do rádio e manutenção da superfície articular. B)
Inclinação volar mantida.

Figura14.32 – Imagem do paciente. Recuperação total da mobilidade e da função.

 182

IT, 72, feminino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.33 – Fratura co-

minutiva, com traço articular
da epífise distal do rádio e
grande desvio dorsal, Fratura
do terço distal da ulna asso-
ciada.

Figura 14.34 – Redução

da fratura após anestesia
local e imobilização com
tala gessada axilo palmar.

Figura 14.35 – Fraturas conso-

lidadas. Discreto encurtamento
do rádio. Inversão da inclinação
radial no perfil.
 183

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.36 – Imagem clínica do paciente: sem deformidade. Flexão dorsal e volar mantidos. Prono-supinação normal.

MARS, 66, feminino

A B

Figura 14.37 (A, B) – A)

Fratura da epífise distal do
rádio com encurtamento e da
epífise estiloide da ulna. B)
Deslocamento dorsal da epí-
fise distal.

A B

Figura 14.38 (A, B) –

Redução anatômica com
anestesia local. Redução
mantida com tala áxilo
palmar.
 184

A B
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.39 (A, B) – Imagem

radiográfica em AP e perfil pós con-
solidação da fratura. Não há signifi-
cativo encurtamento radial. Perda a
inclinação volar do rádio na incidên-
cia de perfil.

Figura 14.40 – Imagem clínica da paciente. Flexão dorsal mantida. Discreta diminuição da flexão volar. Paciente sem queixas.
Completa recuperação da função.

LYS, 68, feminino

Figura 14.41 – Imagem radiográfica de fratura cominutiva de epífise distal do rádio e grande desvio dorsal.
 185

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.42 – Imagens radio-
gráficas pós redução com anes-
tesia local. Imobilização com ges-
so circular áxilo palmar. Redução
boa. Observar gesso bem mol-
dado na face cubital para evitar
encurtamento radial.. O mesmo
também acontece na incidência
de perfil.

Figura 14.43 – Imagens radiográficas após

consolidação. Discreto encurtamento do rádio
e neutralização da inclinação volar no perfil.

Figura 14.44 – Imagem clíni-

ca do paciente com recupera-
ção funcional total.
 186

EM, 74, feminino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.45 – Fratura cominutiva da epífise distal do rádio Figura 14.46 – Imagem radiográfica pós redução com gesso cir-
com grande desvio radial e dorsal. Paciente pianista profissional. cular. Observar o desvio cubital forçado e bem moldado no gesso.

Figura 14.47 – Imagem radiográfica após consolidação. Devido cominuição e osteoporose houve encurtamento
radial, mas boa inclinação volar.

Figura 14.48 – Imagens clínicas da paciente. Muito boa recuperação funcional! Paciente voltou a tocar piano
normalmente.
 187

MI, 58, feminino

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.49 – Fratura da epífise distal do rádio cominutiva com traço articular e desvio dorsal.

Figura 14.50 – Imagens

radiográficas após consoli-
dação e tratamento conser-
vador com gesso.

Figura 14.51 – Imagens clínicas do paciente. Recuperação funcional total apesar de discreta limitação da flexão volar.
 188

CS, 72, feminino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.52 – Fratura da epífise

distal do rádio com grande desvio
radial e dorsal.

Figura 14.53 – Imagens radiográfi-

cas após redução com anestesia local.
Observar o desvio cubital e a molda-
gem no gesso no AP. Observar o des-
vio volar no aparelho gessado para
manutenção da inclinação volar.

Figura 14.54 – Imagens radiográ-

ficas após consolidação, há encur-
tamento do rádio. No perfil há incli-
nação dorsal da superfície articular
do rádio.
 189

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.55 – Imagens clínicas da paciente. Muito boa recuperação funcional apesar dos parâmetros radiológicos alterados.

RSF, 68, feminino

Figura 14.56 – Queda acidental na escada: Fratura de Colles com desvios clássicos: radial e dorsal.

Figura 14.57 (A) – Redução e imobilização com gesso axilo palmar com pouco desvio cubital. Bem moldado.
 190

B
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.57 (B) –

Imagens radiográficas seis
anos após.

Figura 14.58 – Resultado funcional, muito satisfatório. Paciente sem queixas.

FRATURA BILATERAL DO RADIO DISTAL COM SEGUIMENTO DE 20 ANOS.

SIB, 25, masculino.

Figura 14.59 – Fratura de Barton

volar bilateral após acidente auto-
mobilístico. Lado esquerdo: fratura
cominutiva transarticular com deslo-
camento volar do carpo.
 191

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.60 – Lado direito, fra-
tura transarticular da epífise radial
com deslocamento volar do carpo.

Figura 14.61 – Lado es-

querdo. Redução com anes-
tesia local. Aparelho gessado
áxilo palmar com grande
desvio cubital e dorsiflexão
do punho (imobilização tipo
em bandeja de garçom).
Redução muito satisfatória.

Figura 14.62 – Lado direito.

Redução com anestesia local.
Como o encurtamento radial
não é grande, não é necessá-
rio desvio cubital acentuado.
As setas sinalizam a molda-
gem do gesso em dorsiflexão.
Redução satisfatória.
 192
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.63 – Imagens radiográficas em

AP e P em um ano após a fratura do lado di-
reito. Bom alinhamento das superfícies arti-
culares.

Figura 14.64 – Imagens radiográficas

do lado esquerdo um ano após a fratura.

IMAGENS RADIOGRÁFICAS APÓS SEGUIMENTO DE 20 ANOS.

Figura 14.65 –
Imagens radiográficas
de ambos os punhos
após 20 anos de segui-
mento. Ausência ra-
diológica de sinais de
eventual artrose.
 193

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.66 – Imagem clínica do paciente um ano após as fraturas.

Figura 14.67 – Imagem clínica do paciente 20 anos após. Sem queixas clínicas e nenhum deficit funcional.

LZK, 68, feminino.

Figura 14.68 – Imagem

radiográfica de fratura de
Colles com clássico desvio
dorsal e radial.
 194
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.69 – Imagem da redução

obtida.

Figura 14.70 – Imagem da fra-

tura imobilizada com gesso áxilo
palmar. Observar desvio cubital
e volar.

Figura 14.71 – Imagem radiográfica

da fratura consolidada. Perda parcial
do comprimento radial.
 195

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.72 – Imagem da paciente três meses pós fratura. Sem deficit funcional. Ligeira limitação da flexão volar.

MAU RESULTADO APÓS TRATAMENTO CONSERVADOR

MBB, 52, feminino.

Figura 14.73 – Fratura da epífise distal

o rádio sem comprometimento articular.
Desvio radial e dorsal.

Figura 14.74 – Paciente

imobilizado com tala ges-
sada muito mal confeccio-
nada. Encurtamento do rá-
dio. “Redução intolerável.”
Indicação de nova redução
ou fixação cirúrgica.
 196
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.75 – Paciente imobilizado com gesso plástico extremamente mal confeccionado: seu desvio cubital e sem flexão volar. As
setas demonstram grande espaço entre o aparelho gessado e a pele do paciente. O gesso plástico não é indicado nas primeiras três
semanas pois não permite modelamento e moldagem. Nestas imagens radiográficas há grande encurtamento do rádio e no perfil,
inversão de inclinação volar da superfície radial.

Figura 14.77 – Imagem clínica da paciente. Mau resultado clíni-

Figura 14.76 – Mau resultado final. Grande encurtamento do
rádio com proeminência do cúbito. No perfil verifica-se grande
inclinação dorsal da superfície articular radial.
co e radiológico. Grande deformidade do punho com acentuado
desvio radial. A Traumatologista oferece ao médico oportunidade
de trocar de rumo quando a evolução se mostra desfavorável. É
preciso reconhecer erros e enganos durante um tratamento para
que a rota seja corrigida.
 197

CASOS DE DISCUTÍVEL INDICAÇÃO CIRÚRGICA

CAPÍTULO 14
V.M.N, 53, masculino.

FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

Figura 14.78 – Fratura in-
tra-articular da epífise distal
do rádio com discreto des-
vio dorsal. Boa fratura para
o tratamento conservador.

Figura 14.79 – Paciente

tratado cirurgicamente com
placa bloqueada. “Discutível”
indicação cirúrgica.
 198

MW, 45, feminino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.80 – Fratura da

epífise distal do rádio com tra-
ço articular e discreto desvio
radial e dorsal. Tala gessada
muito mal confeccionada. Caso
bom para o tratamento conser-
vador.

Figura 14.81 – Paciente tratado ci-

rurgicamente com placa bloqueada.
Muito “discutível” indicação cruenta.

Figura 14.82 –Evolução com dis-

trofia simpático reflexa.
 199

JG, 34, masculino.

CAPÍTULO 14
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Figura 14.83 – Fratura epífise distal do rádio com traço articular e sem desvio significativo. Ideal para o tratamento
conservador.

Figura14.84 – Paciente tratado cirurgicamente com placa bloqueada. Discutível indicação cirúrgica.
 200

TRÊS CASOS OPERADOS COM MAUS e pouco competentes: o tratamento cirúrgico

RESULTADOS proporcionou um resultado pior do que se não
PARTE II

O termo “Macaco com Gilete” é utilizado tivesse sido operado!

para identificar traumatologistas de má formação

JCC, 58, masculino.

NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 14.85 – Osteossíntese com placa

bloqueada: degrau articular, encurtamento
do rádio e grande desvio dorsal.

Figura 14.86 – Osteossíntese com placa

bloqueada e cinco parafusos intra-articula-
res.

MED, 65, feminino.

Figura 14.87 – Osteossíntese da epífise

distal do rádio com placa bloqueada e fios
de Kirschner: grande encurtamento do rá-
dio e desvio dorsal acentuado.

ReferênciaS BibliografiaS
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planar ligamentotaxis. Hand Clin, v. 9, p.
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201
CAPÍTULO 14
11. MCQUEEN, M.M. Epidemiology of frac-
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FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
12. MCQUEEN, M,M; CASPERS, J. Colles frac-
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16. RUSCHEL, P.H; et al. Emprego de placa de
ângulo fixo no tratamento de fratura com
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17. SARMIENTO, A. The brachioradialis as
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ClinOrthop, v. 38, p. 86–92, 1965.
202
PARTE II TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
NOS MEMBROS SUPERIORES
 Capítulo
15 FRATURAS NA MÃO
Ricardo Kaempf de Oliveira, João Pedro Farina Brunelli, Carlos Roberto Schwartsmann
E
m 1970 Swanson, fez a seguinte afirmação:
“As fraturas na mão podem gerar defor-
midades quando não forem tratadas,
podem causar rigidez quando forem tratadas
demais, e podem gerar deformidade e rigidez
quando forem maltratadas”. Após 50 anos esta
frase está mais atual que nunca.
Apesar de muitos médicos que atendem
emergência ortopédica pensarem que as fraturas
nas mãos são lesões simples e banais, sabemos
que estas, quando manejadas, podem causar
graves sequelas. É um equívoco pensar que a
fratura na mão é uma lesão com pouca impor-
tância. Sem o tratamento adequado tais lesões
podem causar sérios problemas funcionais e
estéticos. Além disso, a fratura de um dedo afeta
a função de toda a mão, causando incapacidade
quase completa. É simplista e incorreto pensar
que quando se perde um dedo, temos mais
quatro para substituí-lo. Os dedos e tendões
funcionam em conjunto – a rigidez ou perda de
um dedo afeta a mão como um todo.
A mão é uma das estruturas que mais nos
relaciona com o meio exterior. É através das mãos
que temos contato com tudo que está ao nosso
redor. Por isso, ela é muito inervada e sensível,
e executa funções primordiais que exigem força
e agilidade. Esse contínuo contato com o meio
externo, porém, expõe as mãos a constante risco
de lesão. As lesões mais frequentes nas mãos
são cortes, esmagamentos, escoriações e quei-
maduras. Os acidentes podem ocorrer tanto no
trabalho quanto em casa.
As fraturas do punho e da mão são extre-
mamente comuns na prática ortopédica, repre-
sentando muitas vezes a liderança no número de
atendimentos em prontos-socorros.
Ainda que diversos padrões de fratura
demandem tratamento cirúrgico, uma quan-
tidade ainda maior de lesões pode ser tratada
com métodos conservadores. Estima-se que
mais de 90% das fraturas da mão podem ser
tratadas de forma conservadora. O objetivo
deste capítulo é descrever a anatomia, a biome-
cânica e os padrões de fraturas que acometem
esta região e detalhar os métodos de tratamento
não-cirúrgico, desde sua correta indicação às
técnicas empregadas.
Os metacarpais e falanges da mão são ossos
bem superficiais na porção dorsal e cobertos por
tendões e músculos na parte volar. Os metacar-
pais são cobertos por músculos e ligados uns aos
outros por fortes ligamentos, por isso – geral-
mente – não apresentam deslocamento grave
 204
quando quebram. A maioria das fraturas de
falanges ocorre por trauma direto sobre a mão.
PARTE II
Já as fraturas de metacarpais ocorrem via de
regra por lesão indireta, por torção do dedo por
um movimento brusco.
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Rigidez é complicação comum e funcional-
mente debilitante e necessita atenção especial
nessas fraturas. Mesmo método não-cirúrgicos,
como os aqui demonstrados, devem visar mobi-
lidade precoce, ainda que controlada.
Em geral, o tratamento conservador deve ser
usado em fraturas não deslocadas, pouco deslo-
cadas ou impactadas da diáfise de ossos longos,
na maioria das fraturas da falange distal e na
maioria das fraturas de metacarpal isolado.
São consideradas fraturas instáveis, e
por isso, candidatas a tratamento cirúrgico as
fraturas com:
1. Desvio rotacional
2. Fraturas não redutíveis com manobras
incruentas
3. Fraturas articulares com desvio
4. Subcapitais das falanges
5. Expostas
6. Perda óssea significativa
7. Politrauma
8. Fraturas múltiplas
9. Lesão concomitante de tecidos moles
(nervos, vasos, tendões e pele)
Excluindo essas situações, virtualmente
todas as fraturas de falanges e metacarpais
podem ser tratadas com métodos incruentos.
EXAME FÍSICO
Durante o exame físico da mão após um
trauma, o membro superior inteiro deve ser
inspecionado. Devemos remover a roupa, para
uma inspeção visual completa, e devem ser
retirados todos os adornos ou joias que possam
dificultar o exame ou causar compressão, como
relógios, anéis e pulseiras.
Tanto fraturas fechadas como fraturas
expostas podem estar associadas a lesões de
partes moles, como nervos, artérias e tendões.
Por isso o exame físico deve ser detalhado e em
um ambiente tranquilo. Nas fraturas expostas,
pelo risco de maior contaminação, o exame deta-
lhado deve ser feito no bloco cirúrgico, devendo
na emergência ser realizada uma limpeza gros-
seira do ferimento e confeccionado um curativo
compressivo para controlar o sangramento.
O exame físico da mão traumatizada inclui a
inspeção cuidadosa de todas as regiões afetadas
em busca de escoriações e feridas que possam
traduzir fraturas abertas – comuns nessa região,
assim como detecção de deformidades ou posturas
anômalas dos dedos. Todos os ossos e articulações
devem ser palpados em busca de pontos dolorosos,
as articulações devem ser mobilizadas passiva e
ativamente em busca de bloqueios ou movimentos
anômalos que possam revelar lesões ligamentares
e tendinosas ainda não detectadas na inspeção
inicial (deformidades em pseudogarra, martelo,
botoeira, pescoço de cisne, “bocejos” articulares
anormais etc). As articulações devem ser subme-
tidas, conforme tolerância à dor – acrescentando
bloqueios anestésicos sempre que necessário – a
testes de estabilidade com stress radioulnar e
pesquisa de hiperextensão.
Figura 15.1 – Imagem clínica de desvio angular impor-
tante de terceiro dedo da mão esquerda.
 205

O desvio angular deve ser pesquisado com a estendidos), observa-se o paralelismo entre as

mão aberta (dedos estendidos) e é em geral facil-
mente percebido quando as bordas ulnar e radial
dos dedos perdem a característica linear e adotam
formas curvas ou em “V”. Deve-se lembrar que
CAPÍTULO 15
unhas. Com as MF e IFP fletidas e as IFD esten-
didas, mantendo as falanges médias e distais
sobre a palma, observa-se para onde se dire-
cionam os dedos. Eles devem apontar para o

uma leve curvatura, em especial do dedo mínimo,
pode ser normal, procedendo-se sempre a inspeção
da mão contralateral comparativa.
O desvio rotacional pode ser pesquisado
de duas formas. Com a mão aberta (dedos
FRATURAS NA MÃO
tubérculo do escafoide. Pequenas rotações das
unhas do indicador e dedo mínimo em direção
ao dedo médio são esperadas, e a inspeção da
mão não traumatizada é mandatória compara-
tivamente.

A B

Normal e paralelo
alinhmento das unhas

Alinhamento das unhas

com mal rotação do 4º
dedo

Figura 15.2 – Desenho esquemático mostrando desvio rotacional do Figura 15.3 – A) Pesquisa do desvio rotacional dos de-
terceiro dedo da mão. O alinhamento das unhas também devem ser dos. Todos devem apontar para o tubérculo do escafoide.
observados. B) Desvio rotacional do 5º dedo da mão.

Figura 15.4 – Fratura do 2º metacarpiano com desvio volar e rotacional. Figura 15.5 – Imagem clínica do paciente mos-
trando o intolerável desvio rotacional do indica-
dor.
 206
O diagnóstico das fraturas na mão é confir-
mado por radiografias que devem ser realizadas
PARTE II
de rotina em três diferentes incidências (antero-
posterior, perfil e oblíquo). A projeção de perfil
perfeito é especialmente importante nas lesões
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
dos dedos longos, devendo cada dedo lesado
serem avaliado por radiografia de perfil sepa-
radas. As incidências de frente e oblíquas muitas
vezes não mostram fraturas-avulsões volares e
dorsais nas falanges.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Em se tratando de fraturas nas quais frequen-
temente será necessária manipulação – seja para
exame, seja para empregar manobras de redução
–, é importantíssimo que se conheçam técnicas
anestésicas locais e regionais.
Para fraturas das falanges, bloqueios digi-
tais são suficientes, oferecendo excelente anes-
tesia durante o atendimento e analgesia residual
posterior. Pode ser empregado de duas formas:
a clássica, instilando anestésicos locais (lidocaína
ou bupivacaína, por exemplo) em cada um dos
nervos digitais inervando o dedo de interesse
através de injeções de cada lado das cabeças
M
U
U
A B
DCU
R
C D
Figura 15.6 (A, B, C, D) – A e B) Bloqueio do nervo me-
diano e ulnar. C) Bloqueio sensitivo do nervo ulnar e radial.
D) Bloqueio interdigital.
metacarpais; a mais recente técnica descrita por
Don Lalonde, que postula que o anestésico deve
ser injetado de maneira que forme um “bolo” do
fármaco na zona de interesse, que se difundirá
por toda a região. No tratamento conservador
é desejável a anestesia de todo o dedo e não é
necessário o efeito vasoconstritor da adrenalina,
portanto esse “bolo” deve ser formado sobre a
cabeça do metacarpal do dedo de interesse e com
anestésico sem vasoconstritor ou adrenalina.
Deve se lembrar, ainda, que o polegar recebe
contribuição de ramos sensitivos do nervo radial
(ramo superficial do radial) para sensibilidade
do dorso, portanto deve-se associas anestesia
dessa região em separado.
Para fraturas dos metacarpais, pode-se
empregar bloqueios regionais a nível do punho.
O nervo Mediano pode ser bloqueado entre
os tendões do “Flexor Radial do Carpo” e do
“Palmar Longo”. O nervo ulnar pode ser anes-
tesiado através de uma injeção transversa sobre
o tendão do “Flexor Ulnar do Carpo”. O ramo
superficial do nervo radial pode ser bloqueado
através de uma injeção em “leque” cerca de 3 a 5
cm distalmente ao estiloide radial.
Figura 15.7 – Bloqueio dos nervos interdigitais.

TIPOS DE IMOBILIZAÇÃO NA MÃO
Em se tratando de fraturas das falanges,
foram praticamente abandonadas as imobiliza-
ções que bloqueiam o punho e as MF. Exceto
para algumas modalidades de fraturas das
falanges proximais, pode-se lançar mão de talas
metálicas (de Zimmer), poupando as MF, ou
técnicas de esparadrapagem com solidarização
de dedos normais aos dedos fraturados (buddy
taping). Estas últimas permitem a manutenção
da flexoextensão dos dedos durante o processo
Figura 15.8 – Tala metálica imobilizando o 2º dedo (Tala de
Zimmer).
TÉCNICA DE TRATAMENTO COM “GESSO
FUNCIONAL” OU TALA DE BLOQUEIO DE
EXTENSÃO:
Para as fraturas dos metacarpais ou algumas
fraturas das falanges proximais, a imobilização
que deve ser empregada é a “posição de segu-
rança”, técnica que foi descrita inicialmente por
James.
A técnica foi popularizada por Burkhalter e
Reyes e utiliza as forças dos tendões flexores e
207
de consolidação, diminuindo a incidência de
CAPÍTULO 15
rigidez, ao mesmo tempo que permitem exce-
lente controle rotacional, utilizando os dedos
normais como “fixadores externos”. Os dedos
devem, sempre que possível, ser imobilizados
FRATURAS NA MÃO
em extensão das interfalângicas para evitar
contraturas da placa volar e visto que – em caso
de rigidez – o ganho de flexão é muito mais fácil
que o de extensão através de fisioterapia/terapia
de mão. As imobilizações específicas para cada
fratura serão demonstradas em cada secção.
Figura 15.9 – Imobilização do 2º e 3º dedos da mão. (Buddy
Taping).
intrínsecos para auxiliar no alinhamento e esta-
bilização da fratura enquanto a articulação MF
é mantida em flexão de 90 graus. Essa técnica é
indicada para as fraturas da falange proximal e
média, transversas e oblíquas curtas com angu-
lação dorsal ou para as fraturas impactadas da
base da falange proximal.
A imobilização e o movimento dos dedos
fazem com que as forças deformantes sejam neutra-
lizadas. O mecanismo extensor funciona como um
 208
tirante (banda de tensão) forçando a redução da
cortical volar. A rotação é controlada através da
PARTE II
mobilização dos quatro dedos em conjunto.
A redução deve ser realizada após a anes-
tesia do local da fratura. Combinando forças de
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
tração longitudinal, hiperextensao e, por último,
flexão. Após a manobra, a rotação e o alinhamento
lateral devem ser checados e o dedo imobilizado
com um esparadrapo de forma temporária. Com
isso pode ser checado a redução com radiogra-
fias e ser aplicado o tala gessada tipo Burkhalter,
com o punho em 30 graus de flexão, MF em 90
graus e interfalangeanas livres. Uma vez finali-
Figura 15.10 – Posição de segurança “para tratamento das
fraturas dos metacarpais e falanges proximais”.
A B
Figura 15.12 (A, B) – A) Posição correta de imobilização. B) Posição de garrafa determina mais
rigidez.
zada a confecção do gesso (tala) a imobilização
com esparadrapo deve ser retirada.
O paciente deve ser reavaliado semanal-
mente por três semanas para radiografias e
reajuste da imobilização. Após 20 dias a tala
gessada é substituída por um “buddy splint” por
mais duas semanas.
Lembrar que para realizar essa técnica,
deve-se ter a cooperação do paciente e é imprescin-
dível que a MF fique em 90° e as interfalangeanas
livres para movimentar. Uma das dificuldades
de uso dessa técnica está em fazer radiografias
adequadas com paciente usando o gesso.
Figura 15.11 – Desenho esquemático mostrando a imo-
bilização correta na posição de segurança.
 209

CAPÍTULO 15
A B C D

FRATURAS NA MÃO
E

Figura 15.13 (A, B, C, D, E) – A e B) Desenho esquemático de-

monstrando redução de fratura da falange proximal do indicador. C,
D e E) Desenho esquemático mostrando a posição correta do gesso
circular na posição de segurança.

OS METACARPAIS podem ser chamadas de “fraturas do boxeador”

(Boxer’sFractures), mais especificamente quando
Fraturas da cabeça
acometem o “5° metacarpal”. Apresentam desvio
São lesões raras, com frequente acometimento
volar com angulação de ápice dorsal. A força
articular. São mais comuns no indicador, por
axial sobre o metacarpal, que apresenta uma leve
situar-se na borda da mão e por apresentar arti-
concavidade volar, leva a cominuição do colo
culação proximal (carpometacarpal) com pouca
volar, e a ação da musculatura intrínseca, que
mobilidade. Podem estar associadas a feridas
passa anteriormente ao foco de fratura, confere
abertas (como no caso do paciente haver desfe-
força deformante adicional em direção anterior.
rido um soco). Salvo nestes casos e em casos em
que há grave acometimento articular (<25%) ou
degrau articular significativo, pode ser tratadas
conservadoramente imobilizando-se a articulação
metacarpofalângica a 70 graus, essa posição esta-
biliza a articulação no plano radioulnar e tensiona
os ligamentos colaterais, evitando encurtamento
após o tratamento, causa comum de perda de arco
e movimento. Em 4 semanas, a maioria dos casos
já apresenta consolidação avançada e pode-se
proceder à reabilitação.
Figura 15.14 – Desenho ilustrativo mostrando a clássica fra-
Fraturas do Colo tura do boxeador. Fratura do colo do quinto metatarsiano sem
desvio.
Fraturas extremamente comuns, ocorrem em
geral com trauma axial sobre o eixo longitudinal Aceitam tratamento conservador na imensa
dos metacarpais, como ao desferir um soco numa maioria das vezes, e o grau de angulação aceitado
superfície rígida. Por esse motivo estas lesões é progressivo de radial para ulnar, sendo menos
 210
tolerável no indicador e mais tolerável no dedo
mínimo. Fraturas com até 15 graus de angulação
PARTE II
nos dois dedos mais radiais podem ser tratadas
conservadoramente, no anular se aceita até cerca
de 40° e no mínimo (Boxer) alguns estudos demons-
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
tram bons resultados com até 70° de angulação. A
ausência de “pseudogarra” (proeminência palmar
das cabeças metacarpais, com hiperextensão da
MF e flexão da IFP compensatórias) é um bom
indicador de possibilidade de tratamento conser-
vador para os dedos mais ulnares.
Estas fraturas devem ser reduzidas através
da manobra de Jahss. Nesta, as articulações MF
devem ser fletidas a 90 graus – assim relaxando
a musculatura intrínseca (causadora do desvio)
Casos Clínicos Clássicos De Fraturas Do Boxeador
ADL, 23, masculino.
A B
e tensionando os ligamentos colaterais. As inter-
falangianas proximais também são fletidas a 90
graus, permitindo que força axial sobre cabeça
da falange proximal promova deslocamento
dorsal do fragmento distal. A imobilização,
em todo caso, não deve ocorrer nessa posição,
sob risco de gerar rigidez das IFPs ou necrose
de pele dorsal. Lança-se mão da imobilização
tipo “intrinsicplus” com aparelho gessado ou
sintético por duas semanas, e após esse tempo
programa de reabilitação é instaurada, com
exercícios de ganho de ADM e imobilização
intermitente (órteses removíveis). Após quatro
a seis semanas, os pacientes podem retomar as
atividades previas sem restrições.
Figura 15.15 – Desenho
esquemático mostrando
a manobra de Jahss para
redução da fratura deslo-
cada do colo do 5º meta-
carpiano.
Figura 15.16 (A, B) – Trauma com a mão
fechada (soco) com impacto na porção distal
do quinto metacarpo. Fratura do colo do
metacarpo com deslocamento. Tratamento
conservador com redução e imobilização
com tala gessada em posição intrínseca por
quatro semanas. Posterior imobilização tipo
“buddy splint” dos 4/5 dedos por mais duas
semanas. Consolidação completa em seis
semanas com ótima recuperação funcional.
A e B) Imagem radiográfica de fratura do
quinto metacarpiano com desvio volar.
 211

CAPÍTULO 15
A B

FRATURAS NA MÃO
C

Figura 15.17 (A, B, C) – redu-

ção e imobilização com tala gessa- Figura 15.18 – Imagem radiográfica da
da em posição intrínseca. Fratura consolidada.

Figura 15.19 – imagem clínica da recuperação funcional completa.

 212

MAA, 16, feminino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 15.20 – Imagem radiográfica da fratura do colo do 5º metacarpo. Trauma com a mão fechada (soco)
com impacto na porção distal do quinto metacarpo. Fratura do colo do metacarpo com leve deslocamento
Tratamento conservador com redução e imobilização com órtese em posição intrínseca por três semanas. E
posterior imobilização tipo “buddy splint” dos 4/5 dedos por mais duas semanas. Consolidação completa em
seis semanas com ótima recuperação funcional.

Figura 15.21 – redução e imobilização com órtese em posição intrínseca por três semanas.

Figura 15.23 – Imagem clínica
da recuperação funcional com-
pleta.
Fraturas da diáfise
São subdivididas em transversas, oblíquas/
espirais e ecominutas.
A fraturas transversas produzem deformi-
dade semelhante às das fraturas do colo, com
desvio volar e ápice dorsal, acentuados pela ação
da musculatura intrínseca, e também permitem
tolerância crescente em relação ao grau de angu-
lação de radial para ulnar, variando de próximo
de 0 no indicador a cerca 30 graus no mínimo.
As fraturas oblíquas/espirais produzem
deformidade rotacional, que não é tolerada. O
213
CAPÍTULO 15
FRATURAS NA MÃO
Figura 15.22 – Imagem radio-
gráfica da fratura consolidada do
5º metacarpiano.
paciente com este padrão fraturário deve ser
instruído a fletir simultaneamente os dedos e a
rotação deve ser aferida, se presente.
As fraturas cominutas ocorrem geralmente
num contexto de alta energia, devendo-se
atentar a lesões concomitantes de partes moles.
O resultado mecânico destas em geral é o encur-
tamento.
As fraturas da diáfise dos metacarpais com
encurtamento menor que 5 mm, sem desvio rota-
cional, que respeitam o limite de angulação de
cada metacarpal e não apresentam pseudogarra
 214

podem ser manejadas com tratamento conser- deve ser encorajada imediatamente, e a imobi-
vador, que consiste na aplicação de aparelho lização pode ser descontinuada assim que não
PARTE II

gessado ou órtese com flexão da MF a 70 graus
após delicada pressão sobre o ápice da deformi-
dade no dorso da mão. A mobilidade dos dedos
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
houver mais dor no foco fraturário. Em quatro a
seis semanas o paciente pode retomar atividades
irrestritas.

NM, 41, feminino.

A B

Figura 15.24 (A, B) – Imagem

radiográfica de fratura oblíqua
longa do terceiro metacarpiano.
Sofreu acidente de carro com
trauma em torção do dedo da
mão. Fratura da diáfise do ter-
ceiro metacarpo tipo oblíqua
longa. Tratamento conservador
com imobilização com tala ges-
sada em posição intrínseca por
três semanas. Posterior imobili-
zação tipo “buddy splint” dos 3/4
dedos por mais duas semanas.
Consolidação completa em cinco
semanas com ótima recupera-
ção funcional

A B

Figura 15.25 (A, B) – imobilização com tala gessada em posição intrínseca por três semanas.
 215

CAPÍTULO 15
A B

FRATURAS NA MÃO
Figura 15.26 (Acima: A, B) – Imagem radiográ-
fica da fratura consolidada.

Figura 15.27 (A esquerda) – Imobilização tipo

“buddy splint” por duas semanas.

A B C

Figura 15.28 (A, B, C) – Imagem clínica da recuperação funcional completa.

 216

Fraturas da base metacarpal Fratura do 1º Metacarpiano

Esse grupo inclui as fraturas-avulsões da As fraturas da base articular do primeiro
PARTE II

base do 2° e 3° metacarpais, raras devido à metacarpal (Bennett e Rolando) são inerente-

pouca mobilidade da articulação carpometa- mente instáveis, mas se a redução for anatô-
carpais dos dedos mais radiais, e as fraturas- mica e a imobilização adequada elas podem ser
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

-luxações carpometacarpais dos dedos anular e tratadas de maneira conservadora.

mínimo.
As primeiras são inerentemente estáveis,
podendo quase invariavelmente ser tratadas
com imobilização em posição funcional por
quatro semanas. As últimas, apesar de gerarem
instabilidade, em especial no dedo mínimo
por ação do extensor ulnar do carpo, também
podem ser quase na sua totalidade ser tratadas
apenas com redução incruenta e imobilização.
Diversos autores demonstraram que, mesmo
em casos de subluxação carpometacarpal, o
TIPO I TIPO II
resultado funcional e sintomático costuma ser
satisfatório.

TIPO III

Figura 15.29 – Fratura da base do 5º metacarpiano, com traço
intra-articular. Geralmente o resultado funcional é muito satis-
fatório.
TIPO IV
Figura 15.30 – Green classificou as lesões mais frequentes
do primeiro metacarpal em: Tipo I: Fratura de Bennett. Tipo II:
Fratura de Rolando. Tipo III: Fratura extra-articular (A = transver-
sa; B = oblíqua). Tipo IV: Fratura fisária.
 217

Casos clínicos de fraturas do primeiro metacarpiano

CAPÍTULO 15
LGL, 40, masculino.

FRATURAS NA MÃO
Figura 15.31 – Queda de bicicleta. Imagem radiográfica de fratura da base do 1º metacarpiano sem
comprometimento articular.

Figura 15.32 – Imagem radiográfica da fratura consolidada. Recuperação funcional total.

 218

AAT, 36, masculino.

PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 15.33 – Fratura proximal do primeiro metacarpiano com desvio. Figura 15.34 – Manutenção da redução com luva
gessada e inclusão do polegar com abdução máxi-
ma. Fratura do 1º Metacarpiano consolidada. Sem
deficit funcional.

Figura 15.35 – Recuperação completa do polegar.

 219

CLT, 39, masculino.

CAPÍTULO 15
A B

FRATURAS NA MÃO
Figura 15.36 (A, B) – Trauma axial no polegar no esporte. Fratura extra-articular do primeiro metacarpiano. Tratado por quatro
semanas com imobilização em gesso tipo escafoide.

A B

Figura 15.37 (A, B) – Fratura consolidada após quatro semanas de gesso.

 220

A B
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 15.38 (A, B) – recuperação funcional total.

AS FALANGES de lesão da matriz, tratamento cirúrgico e

Falange distal
São as fraturas mais comuns na mão, fazendo
parte do dia a dia do ortopedista nos prontos
atendimentos. São divididas em fraturas do tofo,
da diáfise e epifisárias.
Fraturas do tofo são quase sempre origi-
nadas por esmagamentos, e se relacionam com
lesões da unha e da matriz ungueal. Suspeita-se
reparo da mesma estão indicados, bem como
no contexto de fraturas expostas, que requerem
limpeza e desbridamento cirúrgico. Em todos os
outros casos estas fraturas podem ser tratadas
conservadoramente com um período curto de
imobilização (cerca de duas semanas).
Pseudoartrose é frequente, mas união fibrosa
suficiente para alívio sintomático e função normal
é a regra. Nos casos de lesão fechada com hema-

Figura 15.39 – Imobilização das falanges mé- Figura 15.40 – A imobilização pode ser complementada com
dias e distal com tala de Zimmer. atadura gessada.

toma subungueal muito sintomático, a unha pode
ser perfurada para alívio com uma agulha, clipe
ou perfurador, e nestes casos antibioticoterapia
está indicada (conversão para fratura exposta).
Fraturas da diáfise podem ser transversas
ou longitudinais. Podem ser tratadas com imobi-
lização por dois a três semanas com sucesso
na maioria dos casos. A exceção são fraturas
transversas com desvio e interposição da matriz
ungueal, que são de tratamento cirúrgico.
Falange média
Dividem-se em fraturas articulares – que
incluem fraturas condilares, cominutas e da base
volar, dorsal ou lateral – e extra-articulares –
que incluem as fraturas do colo, da diáfise e da
base. Fraturas por avulsão da banda central do
aparelho extensor com grande desvio, fraturas
pós avulsão do ligamento colateral com grande
desvio e fraturas do pilão (cominutas da base arti-
cular) demandam tratamento cirúrgico. Todas as
outras, não apresentando grosseiro, podem ser
tratadas com imobilização tipo “buddy tapping” ou
tala metálica por três a quatro semanas. Diversos
autores demonstraram mínima rigidez quando
a imobilização não supera um mês. Fraturas da
base dorsal com grande desvio tratadas conserva-
doramente podem levar a deformidade em boto-
eira. Fraturas da diáfise da falange média tendem
a ser transversas.
221
Fraturas do colo são raras em adultos, e
CAPÍTULO 15
podem ser tratadas quase invariavelmente com
redução incruenta e imobilização, mas impor-
tantes de serem lembradas em crianças, visto
que o fragmento distal – sem inserção tendinosa
FRATURAS NA MÃO
– tende a rodar 90 graus, impedindo a consoli-
dação. Estas fraturas remodelam muito pouco
com o crescimento.
Falange Proximal
Dividem-se também em fraturas articulares
– que incluem fraturas condilares, cominutas e
da base volar, dorsal ou lateral – e extra-articu-
lares – que incluem as fraturas do colo, da diáfise
e da base.
A maioria também pode ser manejada
conservadoramente, excluindo-se desvio gros-
seiro, especialmente articular, fraturas articu-
lares cominutas da base e avulsões com grande
desvio dos ligamentos colaterais.
As fraturas da diáfise da falange proximal
tendem a ser oblíquas ou espirais.
Fraturas do colo são raras em adultos, e
podem ser tratadas quase invariavelmente com
redução incruenta e imobilização, mas impor-
tantes de serem lembradas em crianças, visto
que o fragmento distal – sem inserção tendinosa
– tende a rodar 90 graus, impedindo a consoli-
dação. Estas fraturas remodelam muito pouco
com o crescimento.
Figura 15.41 – Mecanismo comum das
fraturas do tofo: esmagamento na porta do
carro, da garagem, do elevador, etc.
 222

Casos Clínicos De Fraturas Da Falange Proximal

PARTE II

MSS, 56, feminino.

A B
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

C D

Figura 15.42 (A, B, C, D) – Sofreu trauma em abdução do quinto dedo da mão ao trancar em uma porta.
Fratura da base da falange proximal com deslocamento. Tratamento conservador com redução e imobilização com
tala gessada em posição intrínseca com três semanas. E posterior uso de “buddy splint” imobilizando os 4/5 dedos
por mais duas semanas. Consolidação completa em seis semanas e ótima recuperação funcional. A e B) Imagem
radiográfica da fratura da falange proximal do 5º dedo com grande deslocamento. C e D) Imagem radiográfica pós
redução.
 223

A B

CAPÍTULO 15
FRATURAS NA MÃO
Figura 15.43 (A, B) – Imobilização
com tala gessada em posição intrín-
seca por três semanas.

A B

Figura 15.44 (A, B) – Imagem ra-

diográfica da fratura consolidada.

A B C

Figura 15.45 (A, B, C) – Recuperação funcional total.

 224

RAD, 26, feminino.

PARTE II

A B

Figura 15.46 (A, B) – Imagem ra-

diográfica da fratura da base da falange
proximal do 4º dedo da mão com grande
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

deslocamento posterior. Gestante, so-

freu trauma na base do quarto dedo da
mão causado por tração no anel (alian-
ça). Fratura da base da falange proximal
com grave deslocamento em extensão
(seta vermelha). Tratamento conserva-
dor com redução e imobilização com tala
gessada em posição intrínseca por três
semanas. E posterior imobilização tipo
“buddy splint” dos 3/4 dedos por mais
duas semanas. Consolidação completa
em quatro semanas com ótima recupe-
ração funcional.

A B

Figura 15.47 (A, B) – Imagem

radiográfica mostrando a fratu-
ra consolidada.

A B

Figura 15.48 (A, B) – Imagem

radiográfica pós redução e imobili-
zação em posição intrínseca.
 225

A B

CAPÍTULO 15
FRATURAS NA MÃO
Figura 15.49 (A, B) – Imagem
clínica mostrando recuperação
funcional total.

KJJ, 48, feminino.

A B C

Figura 15.50 (A, B, C) – Queda sobre o balcão. A) Imagem radiográfica de fratura oblíqua do terço médio da falange proximal do
5º dedo com desvio lateral. B e C) Imagem clínica da paciente. Após redução e imobilização do 4º dedo conjuntamente com o 5º dedo
foi suficiente para se obter a consolidação e bom resultado funcional.

Fraturas das Falanges do Polegar dedos e, portanto, permite manejo conservador

As características anatômicas e biomecânicas
do polegar conferem um caráter especial das
fraturas do primeiro metacarpal e das falanges
do polegar, o que demanda uma seção especí-
fica para este dedo. O polegar, por apresentar
grande mobilidade em diversos planos, tolera
muito mais deformidades do que os outros
na imensa maioria dos casos.
As extra-articulares dividem-se em do tofo,
transversas da diáfise e longitudinais da diáfise.
As primeiras podem ser tratadas como as lesões
equivalentes nos dedos longos, conservadora-
mente na maior parte dos casos, exceto quando
há lesão da matriz ungueal associada. Deve-se
 226
lembrar de evacuar hematoma subungueal e
implementar antibioticoterapia nos casos neces-
PARTE II
sários. Cerca de três semanas são suficientes
para imobilização nes- ses casos.
Fraturas transversas da falange distal ten-
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
dem a instabilidade devido à ação do flexor lon-
go do polegar, mas podem ser tratadas conser-
vadoramente na maioria dos casos, reservado
a fixação para casos onde há incapacidade de
manter a redução com imobilização.
Fraturas espirais/oblíquas da cabeça da fa-
lange proximal em que a redução não pode ser
mantida após imobilização devem ser fixadas,
assim como fraturas transversas desviadas mais
que 30 graus. Estas fraturas ocorrem antes da
inserção da musculatura tenar, que flexiona o
fragmento proximal, e o tendão extensor longo
do polegar, que estende o distal. Cerca de quatro
semanas de imobilização são suficientes.
Casos Clínicos De Fratura Das Falanges Do Polegar
GFD, 16, masculino.
A B
Figura 15.51 (A, B) – Imagem radiográfica de fratura avul-
são da base da falange distal do polegar. Sofreu trauma axial na
ponta do quinto dedo da mão ao jogar basquete. Fratura avulsão
dorsal da base da falange distal. Lesão tipo dedo em martelo ós-
seo. Tratamento conservador com imobilização com tala de alu-
mínio (tipo Zimmer) dorsal com articulação IFD em extensão por
quatro semanas. Consolidação completa em oito semanas com
ótima recuperação funcional.
As fraturas articulares ocorrem por avulsão
(fragmento único, simples) ou trauma direto
(cominuição).
O “polegar em gatilho” é a fratura-avulsão
do extensor longo do polegar na base dorsal da
falange distal, e pode ser tratado com imobili-
zação da IF por quatro a seis semanas, a menos
que haja subluxação dorsal da falange.
Fratura da base volar da FD pode ser origi-
nada no contexto de uma luxação dorsal ou
por avulsão do FLP, e também pode ser tratada
com imobilização por quatro a seis semanas na
ausência de subluxação (foto avulsão FLP)
Fratura-avulsão do ligamento colateral
ulnar do polegar é um equivalente da lesão de
Stener e pode ser tratada conservadoramente,
a menos que o deslocamento seja maior que 2
mm ou que a articulação seja instável aos testes
de stress.
A B
Figura 15.52 (A, B) – Imobilização com tala de alumínio tipo
Zimmer.
 227

CAPÍTULO 15
A B A

FRATURAS NA MÃO
B

Figura 15.53 (Acima: A, B) – Imagem radiográfica da fra-

tura consolidada após oito semanas.

Figura 15.54 (A direita: A, B) – Imagem clínica mostran-

do a recuperação funcional total.

JS, 54, masculino.

Figura 15.55 – Trauma e queda jogando futebol. Imagem radiográfica da fratura intra-articular cominutiva da falange proximal do
polegar com subluxação volar. Redução incruenta e imobilização com luva gessada incluindo o polegar.

Figura 15.56 – Imagem

radiográfica após quatro se-
manas na retirada da imobi-
lização.
 228
PARTE II
NOS MEMBROS SUPERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 15.57 – Imagem radiográfica após seis meses. Paciente sem queixas e sem deficit funcional.

Luxação Interfalangeana do Polegar

NC, 72, feminino.

Figura 15.58 – Queda da escada. Luxação interfalangeana do Figura 15.59 – Redução anatômica e imobilização com tala
polegar com desvio dorsal e lateral. metálica por três semanas. A imobilização pode ser com gesso
ou tala plástica.

Conclusão gião esteja familiarizado com todos os tipos de

tratamentos.
As fraturas das falanges e dos metacarpais são
Rigidez é complicação comum, portanto
extremamente comuns, e todo traumatologista
mesmo os protocolos de tratamento devem
deve saber reconhecê-las e tratá-las adequada-
oferecer imobilização por curto espaço de tempo.
mente. Visto que a imensa maioria destas lesões
Raramente fraturas dessa região requerem
pode ser manejada com redução incruenta e
imobilização superior a quatro semanas, o que
imobilização, é de suma importância conhecer
costuma oferecer excelente recuperação de
os padrões que “não” aceitam essa modalidade
mobilidade pós-tratamento.
de tratamento. Assim é importante que o cirur-

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230
PARTE II TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
NOS MEMBROS SUPERIORES
 TRATAMENTO NÃO
Parte CIRÚRGICO DAS

III FRATURAS DA PELVE

E DOS MEMBROS
INFERIORES
 Capítulo

16 FRATURAS DA PELVE
Carlos Roberto Schwartsmann, Leandro de Freitas Spinelli

CONSIDERAÇÕES INICIAIS O alinhamento anatômico perfeito da fratura

não é essencial para a recuperação completa da
O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco,
fratura. E as muletas devem ser dispensadas
púbis, ísquio e o sacro. Os ossos são unidos
quando o paciente estiver livre da dor.
por ligamentos extremamente fortes, sendo o
Nas fraturas da asa do ilíaco (Duverney)
complexo ligamentar posterior o mais impor-
o paciente deve repousar em decúbito dorsal
tante do ponto de vista biomecânico. O peso
contralateral a fratura para evitar dor. A tosse
corpóreo se divide em duas forças: uma poste-
ou espirro podem determinar dor por contratura
rior que transmite o esforço para os membros
da musculatura abdominal. Quando a sintoma-
inferiores e outra que fecha o anel pélvico.
tologia diminuir o paciente pode iniciar o seu
As fraturas arrancamento e as fraturas que
treino de marcha.
não rompem o anel pélvico são consideradas está-
veis e são suscetíveis do tratamento conservador.
Já fraturas instáveis são aquelas que rompem o
anel. São decorrentes de traumas de maior energia
(queda de altura, acidentes de carro ou moto). Se
inadequadamente tratadas podem evoluir com
incapacidades crônicas, dor residual e conso-
lidação viciosa. Na maioria das vezes, nestas
fraturas é necessário o tratamento cirúrgico.
As fraturas da pelve que não rompem o
anel devem ser tratadas conservadoramente
com repouso no leito por 2 até 12 semanas. A
permissão do apoio é dada pela tolerabilidade
a dor. No início a marcha é protegida por anda-
dores ou muletas dependendo da sintomato- Figura 16.1 – Desenho esquemático da fratura de Duverney.
logia dolorosa.
 234

CH, 38, masculino

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 16.2 – Fratura de Duverney na asa do ilíaco direito pós Figura 16.3 – Fratura consolidada. Imagem radiográfica seis
queda de moto. Tratamento conservador com repouso no leito. meses após.

CAR, 28, masculino.

Figura 16.4 – Fratura da asa do ilíaco a esquerda pós acidente de moto. Tratamento conservador com repouso no leito por seis
semanas. Evolução para consolidação sem queixas clínicas.
 235

Nas fraturas arrancamento das espinhas

CAPÍTULO 16
ilíacas antero superior e antero inferior, o
paciente deve permanecer deitado com o quadril
e joelho discretamente fletidos por alguns dias,
até que a dor desapareça.

FRATURAS DA PELVE
Nas avulsões da tuberosidade isquiática a
1
separação dos fragmentos pode ser grande. Em 2
todos arrancamentos a consolidação é a regra,
mas ocasionalmente nas diástases maiores pode
ocorrer somente união fibrosa. Geralmente a
evolução é assintomática. 3
A eventual excisão dos fragmentos está indi- Figura 16.5 (1, 2, 3) – 1) Arrancamento da espinha ilíaca
cada somente em pacientes muito sintomáticos antero superior: músculo sartório; 2) Arrancamento da espinha
ilíaca antero inferior: musculo reto femoral; 3) Arrancamento es-
após longo período de tratamento. pinha isquiática: músculos ísquio tibiais.

MDT, 17, masculino.

A B

Figura 16.6 (A, B) – A) Grande arrancamento com cominuição da espinha isquiática; B) Resultado um ano após com consolidação
fibrosa. Não há sintomatologia clínica.

RAR, 28, masculino.

A B

Figura 16.7 (A, B) – A) Grande fragmento arrancado da tuberosidade isquiática; B) Radiografia após um ano e dois meses. Apesar
da imagem radiográfica desfavorável a consolidação fibrosa determinou ausência de queixas clínicas.
 236

As fraturas dos ramos ísquio e íleo púbico maior. Geralmente ocorre em pacientes mais
geralmente são ocasionadas por trauma de idosos e o tratamento é sintomático e conser-
PARTE III

compressão lateral como queda sobre o trocanter vador com repouso relativo no leito.

MAI, 52, masculino.

DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

A B

Figura 16.8 (A, B) – A) Fratura do ramo ísquio púbico a esquerda pós queda no banheiro. B) Fratura consolidada. Imagem radio-
gráfica oito meses após. Tratamento conservador com repouso no leito.

LIN, 39, feminino.

A B

Figura 16.9 (A, B, C) – A) Fratura dos ramos íleo e ísquio

púbicos bilateral. B) Imagem radiográfica quatro meses após,
com deformidade residual do anel pélvico. C) Imagem radiográ-
fica após dois anos. Fraturas consolidadas com exuberante calo
ósseo. Paciente normal clinicamente.
 237

CR, 62, feminino.

CAPÍTULO 16
FRATURAS DA PELVE
Figura 16.10 – Fratura dos ramos ílio e ísquio púbicos bilate- Figura 16.11 – Imagem radiográfica das fraturas consolidadas
ral. Tratamento instituído: repouso no leito por seis semanas e quatro meses após.
após deambulação com carga progressiva limitada pela dor do
paciente.

SMGS, 51, feminino.

A B

Figura 16.12 (A, B, C) - A) Fratura dos ramos íleo e ísquio

púbicos com importante diástase de arrancamento do ísquio
pós queda de moto. Tratamento instituído: repouso no leito por
seis semanas. B) Consolidação com exuberante calo ósseo na
fratura íleo púbica a esquerda. Aumento da diastase do ísquio
arrancado. C) Imagem radiográfica da remodelação óssea após
dois anos. Reabsorção parcial da tuberosidade isquiática arran-
cada. Paciente normal clinicamente.
 238
A disjunção isolada da sínfise púbica (livro
aberto), menor que 25 mm geralmente mantêm
PARTE III
intactas as fáscias ligamentares do assoalho
e os ligamentos sacro ilíacos anteriores. Com
o complexo ligamentar posterior permanece
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
intacta, a sínfise púbica fica sujeita a forças
compressivas o que possibilita o fechamento da
mesma durante a marcha. A disjunção se torna
assintomática em seis à oito semanas.
Referências Bibliográficas
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5. ROMMENS, P.M. Fragility fractures of the
pelvis: should they be fixed? Acta Chir Orthop
Traumatol Cech, v. 82, n. 2, p. 101-112, 2015.
6. SARMIENTO, A; LATTA, L.L. Closed func-
tional treatment of fractures. Berlim: Springer
Verlag, 1981.
Portanto é necessário avaliar corretamente
potencial lesão sacro ilíaca. A agressão cirúr-
gica com lesões pouco deslocadas frequente-
mente leva o paciente a mais queixas deste tipo
de tratamento, principalmente quando houver
necessidade de reintervenção por alguma
complicação.
7. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O;
TELÖKEN, M.A. Fraturas princípios e prática.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2003.
8. TILE, M; HELFET, D.L; KELLAM, J.F. Fractures
of the pelvis and acetabulum. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins, 2003
9. VANDERSCHOT, P. Treatment options of
pelvic and acetabular fractures in patients
with osteoporotic bone. Injury, v. 38, n. 4, p.
497-508, abr. 2007
10. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1955. v. 2.
 Capítulo
17
FRATURAS DO COLO
DO FÊMUR
Carlos Roberto Schwartsmann, Leandro de Freitas Spinelli
A
experiência mostrou que a grande
maioria das fraturas do fêmur são
melhores tratadas cirurgicamente com
fixação interna.
O fêmur é recoberto por potentes massas
musculares (quadríceps e ísquio tibiais) que
por contração produzem deslocamento e encur-
tamento. É sabido que a tração esquelética ou
cutânea pode neutralizar estas forças tempora-
Figura 17.1 – Fratura impactada em valgo. A contração da mus-
culatura satélite promove maior impacção no foco de fratura
riamente ou definidamente até a fratura conso-
lidar.
Este tratamento é prolongado e necessita
grande período de hospitalização. Por tanto as
fraturas do fêmur são cirúrgicas!
Somente as fraturas incompletas ou impac-
tadas do colo do fêmur podem ser tratadas conser-
vadoramente. As fraturas podem ser impactadas
em valgo ou varo.
Figura 17.2 – Fratura impactada em varo. A ação dos adutores
e do iliopsoas tendem a deslocar a fratura.
 240

Nas fraturas impactadas em varo, a ação dos tratadas conservadoramente. Ao contrário nas
pelve trocanterianos associados com a ação do fraturas impactadas em valgo, onde a muscula-
PARTE III

iliopsoas, favorecem a desimpacção da fratura tura satélite atua como mantenedora da redução.
e perda da redução. Portanto não podem ser Assim a consolidação pode ser obtida.

MLL, 67, feminino.

DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 17.3 – Fratura impactada em valgo no colo do fêmur. Figura 17.4 – Fratura consolidada após cinco meses.
Tratamento com repouso no leito. Carga progressiva permitida
após 60 dias com muletas.

SUR, 65, feminino.

A B

C D

Figura 17.5 – A) Fratura

impactada em valgo do
colo femoral direito. B)
Fratura consolidada. C e
D) Imagem tomográfica da
consolidação após quatro
meses.

Crawford em 1965, estabeleceu critérios para
o tratamento conservador nas fraturas impactadas
em valgo: pouca dor, ausência de encurtamento,
ausência de rotação externa, ativa mobilidade do
quadril, Rx demonstrando impacção, paciente
cooperativo, compreensivo, bom suporte familiar.
GAS, 70, feminino.
Figura 17.6 – Fratura impactada do colo do fêmur esquerdo.
Tratamento conservador com repouso no leito por dois meses.
Apoio progressivo com duas muletas posteriormente.
MIH, 71, masculino.
Figura 17.8 – Fratura impactada em valgo do colo do
fêmur direito.
241
Raaymakers em 1991, publicou estudo
CAPÍTULO 17
prospectivo de nada mais, nada menos que 170
fraturas impactadas do colo do fêmur seguidas
por um ano. Entre esses cassos acompanhados,
foi observado que 143 consolidaram (86%) sem
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
complicações.
Figura 17.7 – Fratura do colo do fêmur consolidada. Imagem
radiográfica após quatro meses.
Figura 17.9 – Imagem radiográfica da fratura consoli-
dada.
 242

IMOBILIZAÇÃO TIPO SEREIA

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

1ª - Imagem clássica de paciente com 2ª - Abrir caixa de papelão com 3 partes 3ª - Na extensão da coxa terço proximal
fratura do colo do fêmur até terço médio da perna

4ª - Fixar com fitas as pontas formando 5ª - Envolver com algodão laminado 6ª - Vestir com malha tubular
um triângulo

7ª - Colocar frauda geriátrico antes da 8ª - Pedir ao auxiliar elevar as pernas uni- 9ª - Imagem final com o colar colocado
imobilização das ao triângulo, prendendo a parte distal
com atadura de crepe 20 cm

10ª - Com 3 ataduras de crepom de 20 cm 11ª - Imagem final da imobilização

mantendo as pernas firmes para o trans-
porte do paciente

Figura 17.10 – Imobilização Tipo sereia para transporte de fratura da pelve ou do fêmur na urgência (1-11).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CRAWFORD, H.B. Experience with the non-
-operative treatment of impacted fractures of the
neck of the femur. J Bone Joint Surg Am, v. 47,
p. 830-831, jun. 1965.
2. GARDEN, R.S. The structure and function of
the proximal end of the femur. J Bone Joint
Surg. Br, v. 43B, n. 3, p. 576-589, 1961.
3. LU-YAO, G.L; et al. Outcomes after displaced
fractures of the femoral neck. A meta-analysis
of one hundred and six published reports.
J Bone Joint Surg Am, v. 76, n. 1, p. 15-25, jan.
1994.
4. MCRAE, R. Pocket Book of Orthopaedics and
Fractures. Edinburgh : Churchill Livingstone,
1999.
5. PARKER, M.J; HANDOLL, H.H. Pre-operative
traction for fractures of the proximal femur in
adults, Cochrane Database Syst Rev, v. 19, n. 3,
p. 168. jul. 2006.
243
CAPÍTULO 17
6. RAAYMAKERS, E.L; MARTI, R.K. Non-ope-
rative treatment of impacted femoral neck
fractures. A prospective study of 170 cases.
J Bone Joint Surg Br, v. 73, n. 6, p. 950-954, nov.
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
1991.
7. ROCKWOOD JR., C.A; GREEN, D.P. Fractures
in adults. 2ª ed. JP Lippincott, 1984
8. SAKAKIL, M.H; et al. Study of the proximal
femoral fractures mortatlity in elderly patients.
Acta ortop, Brasil, v.12, n.4, p. 242-249, 2004.
9. SWIONTKOWSKI, M.F; WINQUIST, R.A;
HANSEN JR., S.T. Fractures of the femoral
neck in patients between the ages of twelve
and forty-nine years. J Bone Joint Surg Am,
v. 66, n. 6, p. 837-846, jul. 1984.
10. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1955.
244
PARTE III TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
 Capítulo
18 FRATURAS DA PATELA
Carlos Roberto Schwartsmann, Ivo Schmiedt
A
fratura da patela ocorre na faixa etária
de 20 a 50 anos. Representam mais ou
menos 1% de todas as fraturas, onde
o sexo masculino é duas vezes mais acometido
que o sexo feminino.
A patela é o maior sesamoide do corpo
humano. E está inserido no aparelho extensor
do joelho (reto femoral, reto medial, vasto
lateral, vasto intermédio). Funcionalmente se
articula somente com o fêmur e não com a tíbia.
O contato da mesma no sulco troclear só realiza
em 30 a 40 de flexão. Na flexão máxima (maior
que 135°) a patela se situa na região intercon-
dilar do fêmur.
As fraturas da patela são decorrentes de
2 mecanismos: trauma direto (queda sobre o
joelho ou forças indiretas por tração na unidade
miotendinea (impulso em salto ou ao tropeçar).
As fraturas transversas representam 80% dos
casos. Elas podem ser deslocadas ou não.
O tratamento não cirúrgico é indicado nas
fraturas sem deslocamento ou naquelas com
desvios dos fragmentos menores que 2 ou 3
mm. Na presença de hemartrose importante,
uma punção aspirativa deve ser realizada. E a
comprovação radiológica do grau do desvio é
melhor avaliada na radiografia de perfil.
Um aparelho gessado inguinomaleolar
deve ser aplicado com o joelho em extensão
completa para relaxar o máximo o quadríceps.
Após duas semanas o gesso deve ser trocado
por um levemente fletido. Inicialmente o
paciente pode deambular sem apoio com
auxílio de um par de muletas. Na ausência
de dor, os exercícios isométricos devem ser
estimulados. Por prudência, a troca do gesso
por aparelho removível de imobilização só
pode ser realizada após três a quatro semanas
em pacientes adequadamente selecionados.
A imobilização é retirada para fisioterapia e
higiene.
A deambulação com o imobilizador e
apoio progressivo pode ser liberado após a
quatro semanas. O período de consolidação
normal ocorre de seis a oito semanas e imagem
radiográfica da consolidação pode demorar
até três a quatro meses. A progressiva liber-
dade dos movimentos flexores é baseada na
clínica, na presença ou não de dor. O paciente
pode referir desconforto na flexão maior que
90 graus, no subir escadas, em até seis meses
da fratura.
As fraturas cominutivas, deslocadas e com
diástase acima de 3 mm devem ser operadas.
 246

CASOS CLÍNICOS
PARTE III

Gel, 48, feminino.

A B C
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 18.1 (A, B, C) – A) Fratura transversa do polo proximal da patela. Com diástase de 3 mm entre os fragmentos ósse-
os. B) Fratura consolidada após tratamento conservador com gesso inguinomaleolar. C) Fratura consolidada após oito meses.
Desaparecimento do traço de fratura. Recuperação funcional total.

MGL, 36, feminino.

A B

Figura 18.2 (A, B) – A)

Fratura com cominuição do ter-
ço médio da patela com diásta-
se. B) Ressonância magnética
em T2 mostrando pequeno de-
grau articular, edema ósseo im-
portante do polo distal e gran-
de derrame articular. Realizada
punção e imobilização gessada
inguinomaleolar em extensão.
 247

MGL, 36, feminino.

CAPÍTULO 18
A B

FRATURAS DA PATELA
Figura 18.3 (A, B) – A) Imagem radiográfica em perfil mostrando fratura consolidada após seis meses. B) Imagem
radiográfica em perfil mostrando fratura consolidada após um ano e dois meses. Alongamento pequeno do tamanho da
patela. Recuperação funcional completa.

EP, 40, feminino.

A B C

Figura 18.4 (A, B, C) – A) Fratura transversa do terço médio da patela com diástase de 2 mm entre os fragmentos ósseos fratu-
rados. B) Tratamento com imobilização gessada por quatro semanas e após, tala removível. Fratura consolidada após quatro meses.
C) Resultado final após sete meses. Recuperação funcional completa.
 248

Referências Bibliográficas
PARTE III

1. BROSTROM, A. Fractures of the patella. A

study of 422 patellar fractures. Acta Orthop
Scand, v. 143, p. 1-80, 1972.
2. BÖHLER, L. The treatment of fractures. Vienna:
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Maidrich, 1939.
3. CARPENTER, J.E; KASMAN, R; MATTHEWS,
L.S. Fractures of the patella. Instr Course Lect,
v. 43, p. 97-108, 1994.
4. CHARNLEY, J. The closed treatment of common
fractures. 4th ed. Edinburgh: Livingstone,
1967.
5. DE PALMA, A.F. The management of fractures
and dislocations. Philadelphia, 1963
6. MCRAE, R. Pocket book of orthopaedics and
fractures. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1999.
7. ROCKWOOD JR., C.A; GREEN, D.P. Fractures
in adults. 2ª ed. JP Lippincott, 1984.
8. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O;
TELÖKEN, M.A. Fraturas princípios e prática.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2003.
9. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. Edinburg: Churchill Livingstone, 1976.
 Capítulo
19
FRATURAS DOS OSSOS
DA PERNA
Carlos Roberto Schwartsmann, Alexandre David
D
e todos os ossos grandes do esqueleto,
a tíbia é o menos protegido por partes
moles. Toda superfície antero interna
está coberta só por pele, por isso, é o osso que
mais frequentemente fratura com exposição.
Na maioria das vezes o agente agressor deter-
mina um trauma direto ou torsional, por isso às
fraturas espirais e oblíquas são mais frequentes
que as transversas.
A fratura dos ossos da perna é cinco vezes
mais frequente que a fratura do fêmur. A meta
do tratamento é obter a consolidação, manter o
trofismo muscular e o arco normal de movimento
do joelho e tornozelo. Para isto ser alcançado, a
mais importante consideração é o critério de acei-
tável redução que levará a uma aceitável consoli-
dação. É admissível como sucesso uma consoli-
dação até 10 graus de desvio anteroposterior, até
5 graus de rotação e até 1 cm de encurtamento.
A maioria das fraturas dos ossos da perna
podem ser tratadas por redução fechada e aparelho
gessado. As ideais para o tratamento conservador
são as estáveis e fechadas. São aquelas sem desvio,
pequeno desvio ou na fratura isolada da tíbia.
Figura 19.1 – Fraturas transversas dos ossos da
perna. Ideais para o tratamento conservador. Os
desvios devem ser reduzidos.
 250
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.2 – Desenho esquemático mostrando de como a Figura 19.3 – Montagem com blocos de madeira e elástico
musculatura satélite pode favorecer a manutenção da fratura que comprovam a manutenção da redução após realização da
pós redução. mesma.

Figura 19.4 – Fraturas com diferentes traços oblíquos. São consideráveis instáveis pois a musculatura satélite tem tendência de
deslocar a fratura.
 251

Figura 19.5 – Desenho esquemático
mostrando que a musculatura atua no sen-
tido de deslocar a fratura (cavalgamento).
CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.6 – Montagem com blocos de madeira e elásticos demonstrando a ação
maléfica da musculatura satélite na manutenção da redução. A força de cisalhamen-
to desloca a fratura.

Figura 19.7 – Desenho es- Figura 19.8 – Desenho esque-

quemático mostrando que dois
pontos antagônicos de pressão
(representados por parafusos)
impedem o deslocamento. Por
isso, o gesso, nestes pontos deve
ser bem moldado.
mático demonstrando que o ges-
so folgado ou sem modelamento
não impede o escorregamento e
a perda da redução.

Figura 19.9 (A direita) – Fratura helicoidal da tíbia consolidada

após 30 anos. O alinhamento está mantido, a mobilidade articular pre-
servada, há encurtamento de 1,6 cm.
 252
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.10 – As fraturas cominutivas, com asa de borboleta ou duplas não são indicações boas para o tratamento conservador
devido sua alta instabilidade.

A magnitude do desvio inicial tem grande

A B
importância, pois revela o grau de energia do
agente agressor. Fraturas muito cominutivas
com grandes desvios de lateralidade ou de
encurtamento significam trauma de alta energia
com importantes lesões de partes moles e grande
desperiostização.
Nestes casos a manutenção da redução com
gesso é difícil. A consolidação tende a ser retar-
dada ou viciosa. O traumatologista nestes casos
deve ter uma boa dose de autocritica para esco-
lher a melhor opção de tratamento: é necessário
avaliar suas aptidões cirúrgicas, sua estrutura
hospitalar e o material adequado de osteossín-
Figura 19.11 (A, B) – A) Montagem em blocos de madeira
tese. A opinião do paciente deve ser bem avaliada
e elásticos mostrando fratura cominutiva com cavalgamento e a
e auxiliar na decisão após conhecer com detalhes relação com musculatura satélite. B) A redução e a manutenção
os riscos e benefícios. da mesma só pode ser obtida com tração ou fixação interna ou
fixador externo.
 253

medular anestésico. O uso da anestesia geral

CAPÍTULO 19
fica a critério do anestesista. A anestesia local
é contraindicado, pois comunica o foco da
fratura com o exterior e não oferece suficiente
relaxamento muscular.

FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA

Após a redução aplica-se o gesso inicial-
mente dos dedos do pé até o joelho. Num tempo
posterior o gesso é aplicado na coxa quando o
paciente é puxado mais para fora da mesa orto-
pédica. O joelho é mantido em flexão de 20 a 30
graus e o tornozelo em posição neutra (90 graus).

Figura 19.12 – Fratura do terço médio para distal da tíbia com

asa de borboleta. Apesar da instabilidade a consolidação foi obti- Figura 19.13 – Método de redução descrito por Bohler e
da com sucesso com o tratamento gessado conservador. Watson-Jones. O peso da perna é a força de tração.

Na urgência é inicialmente aconselhável

o uso de uma tala gessada inquino podálica.
A redução incruenta deve ser realizada na
primeira semana após a diminuição do edema e
do processo inflamatório secundário.
A manobra mais utilizada é a descrita
por Bohler (1936) e Watson-Jones (1955). A
redução é realizada com o paciente deitado
e as pernas suspensas no canto da mesa Figura 19.14 – Observar que o joelho do traumatologista mo-
cirúrgica. Preferentemente é usado bloqueio dula o equinismo do pé.
 254
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.15 – Geralmente a manobra determina pequeno antecurvato que pode ser minimizado com a dorsiflexão do pé pelo
traumatologista.

Figura 19.16 – A moldagem e

compressão anterior conforme o
desenho impede o antecurvato.
 255

Outro método de redução é utilização

CAPÍTULO 19
da mesa ortopédica ou free-hand. Em ambos
métodos é preciso ter cuidado para a redução
não permanecer com indesejável antecurvato
conforme o desenho.

FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA

O recurvato é produzido quando a redução
é realizada com o joelho em extensão. O auxiliar
deve ser orientado para fletir o joelho em apro-
ximadamente 45 graus para neutralizar a força
Figura 19.17 – Manobra de redução por tração e Contratração
dos gastrocnêmicos. longitudinal (free hand). O uso do intensificador de imagem
pode ser de grande valia.

Figura 19.18 – Nesta manobra frequentemente permanece um recurvato que deve ser corrigido.

Figura 19.19 – A cor-

reção do recurvato é ob-
tida distalizando o apoio
embaixo do joelho para
anteriorizar o fragmento
proximal da tíbia, conco-
mitantemente com tra-
ção no calcâneo.
 256

Após é realizado controle radiológico por patelar (Patelar Tendon Bearing) descrito por
intensificador de imagem ou Rx. São checados Sarmiento.
PARTE III

os eixos dos fragmentos em dois planos (AP e
Perfil). Se o desvio é intolerável é preferível
nova redução com troca de gesso. Se o desvio
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
O gesso PTB é aplicado em três fases. As
eminências ósseas devem ser protegidas por
malha tubular e uma camada de algodão. Na

é pequeno ele poderá ser corrigido na próxima
troca de gesso quando já existe calo fibroso.
Persistindo o desvio, ele pode ser corrigido
através de cunhas gessadas.
O gesso inquino podálico permanece por
duas, quatro ou seis semanas dependendo
da estabilidade e da gravidade da fratura. A
maioria das vezes, se a fratura não for muito
alta é boa conduta trocar por um gesso PTB
primeira fase o gesso é feito até acima dos malé-
olos que devem ser bem moldados, bem como o
tendão de Aquiles. Na fase seguinte molda-se o
gesso sobre a tuberosidade tibial e a cabeça da
fíbula. O gesso é moldado de forma triangular.
Na última fase, o joelho é estendido e prolon-
gado até acima da patela e côndilos femorais. O
gesso finalizado deve permitir flexão de 90 graus
e extensão completa do joelho.

TALA INGUINO PODÁLICA

1ª - Malha tubular 12 cm, 4 ataduras de al- 2ª - Medir com sobra na parte distal 3 ata- 3ª - Após molhar tirando o excedente da
godão laminado de 15 cm colocar em toda duras de gesso de 12 cm água, colocar na parte anterior da perna
a extensão da perna bem ajustada prendendo na parte distal com a 1ª atadu-
ra de crepom de 12 cm

4ª - Prender a parte do tornozelo voltan- 5ª - E no joelho iniciar a 2ª atadura cre- 6ª - Distribuir até a parte proximal da coxa
do para o pé envolvendo o calcâneo indo pom de 15 cm voltando para o joelho
para a proximal da panturrilha

Figura 19.20.1 – Técnica de confecção de tala inguino podálica (1-6).

 257

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
7ª - Levar a atadura do joelho para o mé- 8ª - Voltando para a parte superior da pan- 9ª - Transando “em 8” sobre a coxa pren-
dio pé transando “em 8” sobre o tornozelo turrilha deixando o tornozelo em 90 graus der a atadura

10ª - Fazer o acabamento na parte distal 11ª - Do gesso e algodão dobrando a ma- 12ª - Usar a 3ª atadura de crepom de 20
do pé recortando o excedente lha deixando os dedos a mostra cm em “vai e vem” até o pé

13ª - Finalizando com a 4ª atadura de cre- 14ª - Imagem final. Visualização anterior 15ª - Imagem final. Visualização lateral.
pom de 15 cm distribuída até o final

Figura 19.20.2 – Técnica de confecção de tala inguino podálica (7-15).

Figura 19.21 – Gesso inquino po-

dálico. Gesso padrão para o início
do tratamento. O gesso é o cartão
de visita do traumatologista! É sua
obrigação (que pode ser delegada!)
a limpeza da coxa e dos dedos.
 258
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.22 – Bota Gessada utilizada para o final do tratamento liberação do joelho.

Figura 19.23 – A confecção do aparelho gessado deve ser Figura 19.24 – No gesso tipo PTB (Patelar Tendon Bearing) é
sempre realizada com os dedos estendidos. Para o principiante necessário perfeita moldagem na patela e no tendão pré-patelar.
é comum agarrar o gesso e, isso determina desuniforme molda-
gem pela pressão das polpas digitais.

Figura 19.25 – Recorte no gesso do tipo PTB (Patellar Tendon Figura 19.26 – Detalhes do gesso PTB pós recorte do gesso.
Bearing).
 259

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.27 – Acabamento do gesso PTB com reforço no tor- Figura 19.28 – Imagem final do gesso PTB. Observar a molda-
nozelo e pé. gem na patela e tendão pré patelar.

As modernas botas sintéticas só podem ser esteja bem evoluído. A bota sintética não permite
utilizadas no final do tratamento conservador. uma perfeita moldagem, por isso, o tradicional
Para isso é necessário que o calo ósseo fibroso gesso é preferível.

CONFECÇÃO DE BOTA GESSADA SINTÉTICA

1ª - Malha sintética 10 cm, algodão sinté- 2ª - Um gesso sintético de 10 cm sem mo- 3ª - Distribuir para o tornozelo
tico 10 cm proteger com mais algodão as lhar começar 2 voltas nos dedos
proeminências

4ª - Pegando a panturrilha até a base 5ª - Cortar o excedente e colocar no en- 6ª - Dobrar a malha sobre o gesso deixan-
velope do uma borda de algodão

Figura 19.29.1 – Técnica de confecção de bota gessada sintética (1-6).

 260
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

7ª - Fazer o recorte deixando os dedos li- 8ª - Dobrar a malha 9ª - Molhar a sobra do gesso e desenvol-
vres ver da base para os dedos

10ª - A segunda atadura de 7,5 cm molha- 11ª - Quando finalizar a aplicação do ges- 12ª - Deixando o aparelho gessado na po-
da para finalizar sempre no pé so, tem tempo suficiente para corrigir o sição de 90 graus
posicionamento

13ª - Imagem final da bota gessada

Figura 19.29.2 – Técnica de confecção de bota gessada sintética (7-13).

RETIRADA DO GESSO SINTÉTICO

1ª - Para retirar o gesso com segurança, 2ª - É necessário bivalvar o gesso. Cortar

colocar o polegar apoiado no gesso dando dos dois lados sempre.
toques com a lâmina, sempre mudando a
Figura 19.30 – Técnica de retirada
posição da mesma
do gesso sintético sintética (1-2).
 261

TÉCNICAS DAS CUNHAS GESSADAS logista pode corrugir o alinhamento através do

CAPÍTULO 19
Na imperfeita redução de fratura dos ossos uso de cunhas gessadas de adição ou subtração,
da perna ou da perda da mesma, o traumato- obtendo a redução.

1) Técnica da Cunha de Subtração

FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA

1 2 3

Figura 19.31 (1-3) - Desenho esquemático

mostrando inaceitável valgismo. 1) Pós redução. 2) Figura 19.32 – Fratura dos ossos da perna com desvio em valgo. Aplicação
Técnica de cunha de subtração. 3) Redução obtida da técnica de cunha gessada de subtração. Resultado final obtido com bom
após ressecção da cunha gessada. alinhamento dos ossos da perna.

2) Técnica da Cunha Gessada de Adição

1 2 3 4

Figura 19.33 (Acima a esquerda: 1-4) –

1) desenho esquemático mostrando inaceitável
valgismo; 2) Corte transversal no aparelho gessa-
do; 3) abertura da cunha e colocação de bloco de
madeira. 4) redução obtida englobando o bloco de
madeira no aparelho gessado.

Figura 19.34 (Acima a direita) – Cunha de

adição. Colocação de taco de madeira para manter
a abertura no gesso e forçar alinhamento em varo.

Figura 19.35 (A esquerda: 1-3) – 1) Fratura

dos ossos da perna com importante desvio em val-
go. 2) Redução com manutenção de valgo residual.
3) Correção com cunha de adição e satisfatório ali-
1 2 3 nhamento.
 262

FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA Obviamente as fraturas com desvios devem

PERNA ser submetidas a redução incruenta. Sempre é ne-
PARTE III

As fraturas dos ossos da perna, transversas
ou oblíquas curtas são as ideais para o trata-
mento conservador. Nas fraturas sem desvios
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
cessário lembrar que o aparelho gessado deve ser
bem moldado e com pouco algodão. Geralmente
essas fraturas consolidam em três a quatro meses.

a carga pode ser imediata, isto é, após mais ou As fraturas com desvio devem ser bem acom-
menos duas semanas. É necessário controle panhadas para flagrar perda de redução o mais
radiológico semanal inicial e tolerabilidade do rápido possível. Se isto ocorrer o traumatologista
paciente. pode inclinar-se para o tratamento cirúrgico.

CAS, 42, masculino.

Figura 19.36 – Fratura transversa do terço médio para distal da tíbia, associada a fratura distal do perônio. Consolidação
obtida com discreta deformidade em varo. Observar o gesso bem moldado.
 263

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.37 – Fratura transversa do
terço médio da tíbia e proximal do perô-
nio com desvio em valgo. Fratura conso-
lidada sem deformidade angular e encur-
tamento desprezível.

BZ, 51, feminino.

Figura 19.38 – Fratura transversa

dos ossos da perna no terço médio
com desvio em valgo e antecurvato.
 264
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.39 – Redução com aparelho gessado bem moldado e resultado final com consolidação sem desvios, (e) recuperação
funcional total do joelho e tornozelo após seis meses.

Figura 19.40 – Imagem clínica

da paciente. A hipotrofia da mus-
culatura satélite deve ser recupe-
rada com fisioterapia por aproxi-
madamente pelo mesmo período
da imobilização. (Watson-Jones)

FRATURA ISOLADA DA TÍBIA
Charnley foi o primeiro a chamar atenção
que a fratura da tíbia com a fíbula integra merece
uma atenção especial no tratamento conser-
vador. Apesar do trauma não ser de alta energia,
existe uma tendência a consolidação em varo e
retardo da consolidação.
Até 10 graus de varismo, a deformidade
é aceitável. Desvios maiores é aconselhável a
JFP, 32, feminino.
Figura 19.41 – Fratura oblíqua do terço médio para distal da tíbia com fíbula integra.
265
redução e manutenção com gesso inguino podá-
CAPÍTULO 19
lico por um período de tempo maior, pois há
tendência de angulação em varo dentro de um
gesso curto abaixo do joelho. O gesso alto deve
ser moldado forçando o valgismo. No eventual
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
retardo de consolidação ou pseudoartrose, a
osteotomia da fíbula, que se mantém integra,
é uma ótima opção terapêutica para se obter a
compressão e consolidação.
 266
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.42 – Tratamento conservador com aparelho gessado bem moldado. Fratura consolidada sem desvios.

Figura 19.43 – Fratura transversa do

terço médio da tíbia com perônio integro
e discreto desvio em valgo. Resultado final
com consolidação e sem desvios ou encur-
tamento.
 267

NAP, 40, masculino.

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.44 – Fratura isolada transversa da tíbia no terço médio para distal com perônio integro. Consolidação obtida com bom
alinhamento e sem encurtamento.

Figura 19.45 – Fratura isolada oblí-

qua da tíbia no terço médio para distal.
Consolidação obtida com discreta defor-
midade em varo residual. O máximo de
desvio tolerável é de 10 graus.
 268

KER, 44, masculino.

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.46 – Fratura oblíqua longa do terço médio para distal Figura 19.47 – Após aparelho gessado com forçado valgis-
da tíbia com perônio integro. Desvio em varo significativo. mo a fratura consolidou com bom alinhamento no AP e perfil.

FOR, 43, masculino.

Figura 19.48 – Acidente com

motocicleta. Fratura cominutiva
proximal da tíbia comprometen-
do a superfície articular. Bom ali-
nhamento.
 269

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.49 – Tomografia axial computadorizada mostrando detalhes da cominuição e comprometimento da superfície articular.

Figura 19.50 – Resultado final após

tratamento conservador com gesso in-
quino podálico por 90 dias. Fratura con-
solidada com discreto varo. Recuperação
funcional total.
 270

FRATURAS PROXIMAIS DOS OSSOS DA as que não têm deslocamento podem ser
PERNA tratadas com aparelho gessado inquino podá-
PARTE III

As fraturas se dividem em dois grupos. As lico.

que comprometem a superfície articular e as Como são fraturas que consolidam rapida-
extra-articulares. mente a imobilização deve permanecer de seis a
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

As que comprometem a superfície arti- oito semanas. Após é necessário um brace que per-
cular e determinam degrau maior que 2 a 3 mm mite a flexo-extensão do joelho. O apoio com carga
devem ser tratadas cirurgicamente. Entretanto só deve ser permitido após três a quatro meses.

MAL, 52, masculino.

A B C

Figura 19.51 (A, B, C) –

A) Fratura do planalto tibial
com comprometimento ar-
ticular e pequeno desvio. B)
Resultado final com perfeita
consolidação e sem limita-
ções no joelho. O gesso deve
ser moldado em varo e com
compressão no platô lateral.
C) Imagem radiográfica três
anos após.

A B

Figura 19.52 (A, B) –

A) Fratura cominutiva dos
ossos da perna no terço
proximal sem desvio signi-
ficativo. B) Fratura consoli-
dada com bom alinhamen-
to e calo ósseo exuberante.
 271

A B

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.53 (A, B) – A) Fratura cominutiva do terço médio para proximal dos ossos da perna. B) Fratura consolidada com bom
alinhamento.

A B

Figura 19.54 (A, B) –

A) Fratura oblíqua proximal
dos ossos da perna sem
desvio. B) Fratura consoli-
dada com desvio em varo
de 10 graus.
 272
FRATURAS DISTAIS DOS OSSOS DA
PERNA
PARTE III
É sabido que, ao contrário das fraturas proxi-
mais da tíbia, as fraturas distais têm uma dificul-
dade maior em consolidar devido a sua peculiar
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
irrigação. Entretanto devido sua pobre proteção
muscular elas são as mais fáceis de reduzir.
Figura 19.56 – Imagens to-
mográficas da fratura.
A manutenção e a moldagem do aparelho
gessado e mais direto aos ossos. Isto determina
uma boa compressão sob os fragmentos ósseos
fraturados e consequentemente deambulação
mais precoce com carga. As eventuais perdas
de redução são bem toleradas pelas cunhas
gessadas.
Figura 19.55 – Imagem ra-
diográfica de fratura oblíqua do
terço distal da tíbia. Há discreto
desvio em varo.
 273

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.57 – Fratura con-
solidada com inexpressivo varo
a tíbia.

EF, 44, feminino.

Figura 19.58 – Fratura

oblíqua longa no terço
médio para distal da tíbia.
 274
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.59 – Observar o bom alinhamento no gesso muito Figura 19.60 – Fratura consolidada sem desvio significativo.
bem moldado e com pouco algodão.

Figura 19.61 – Radiografia após quatro

anos da fratura. Importante remodelação
óssea.
 275

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.62 – Fratura oblíqua do terço distal da tíbia Figura 19.63 – Fratura consolidada com perfeito alinha-
sem comprometimento articular. Tratamento conserva- mento.
dor com bota gessada tipo PTB por 90 dias.

Figura 19.64 – Fratura transversa do terço distal da tíbia Fratura 19.65 – Fratura consolidada com exuberante calo
e fíbula com discreto desvio em varo. Tratamento com apa- ósseo e discreto varo.
relho gessado tipo PTB.
 276
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.66 – Fratura oblíqua do terço distal dos ossos da perna com Figura 19.67 – Fratura consolidada com bom alinha-
acentuado desvio em valgo e recurvato. mento frontal e sagital.

A B A B

Figura 19.68 (A, B) – A) Fratura oblíqua comi- Figura 19.69 – Fratura Figura 19.70 (A, B) – A) Fratura do terço dis-
nutiva com asa de borboleta do terço distal da per- consolidada com bom tal dos ossos da perna com discreto valgismo. B)
na com valgismo. B) Redução com aparelho gessado alinhamento e discreto Fratura consolidada com discreto varismo.
bem moldado. recurvato.
 277

FRATURAS ISOLADAS DO PERÔNIO pacidade funcional e o paciente pode continuar

A diáfise do perônio raramente se fratura
sem a tíbia ou tornozelo associadamente. Quando
existe a fratura isolada geralmente é devido a
impacto direto sobre o osso.
CAPÍTULO 19
andando.
Não é necessário redução e o tratamento com
imobilização gessada é sintomática através de
bola de bota gessada por quatro a seis semanas.

FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA

Raramente há grande desvio. Há dor e É sempre bom lembrar que deve ser investigada
edema no local da fratura, mas não existe inca- a fratura oculta da tíbia ou tornozelo.

A B

Figura19.71 (A, B) – A) Imagem radiográfica de fratura do terço proximal do perônio por projétil de arma de fogo: fratura exposta.
B) Imagem radiográfica da fratura consolidada após 60 dias.

Figura19.72 – Imagem
radiográfica de fratura
transversa proximal do
perônio. Fratura consoli-
dada após 60 dias.
 278
A B
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CI-
RÚRGICO NAS FRATURAS DOS OSSOS
DA PERNA.
A maioria das fraturas fechadas da tíbia é
suscetível e adequada ao tratamento conservador.
Entretanto alguns tipos de fraturas, o tratamento
cirúrgico é recomendado. São indicações abso-
lutas: fratura exposta, lesões neuros vasculares
MAUS CASOS RESULTANTES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Sem dúvida nenhuma a mais temida complicação
do tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos
da perna é a infecção. A tíbia é subcutânea e,
portanto, pouco protegida, As seguintes imagens
Figura 19.73 (A, B)
– A) EP, 28, masculino.
Imagem radiográfica de
fratura oblíqua do terço
proximal do perônio por
trauma direto jogando
futebol. B) Imagem da fra-
tura consolidada com exu-
berante calo ósseo devido
a retirada da imobilização
em duas semanas.
associadas, síndrome comportamental, fratura
articular proximal ou distal com desvios, asso-
ciação de outras fraturas no mesmo membro.
São indicações recomendáveis: perda
óssea extensa, redução muito instável, fraturas
segmentares, encurtamento maior de 20 mm,
politraumatizados, pacientes não deambula-
dores, inaceitável perda da redução.
devem estar sempre na mente do traumatologista
na hora de tomar a decisão pelo tratamento cirúr-
gico. As próximas imagens de complicações não
existem no tratamento conservador.
Figura 19.74 – Osteossíntese com pla-
ca e parafusos que evoluiu para infecção
e exposição do material de síntese.
 279

KEF, 37, feminino.

CAPÍTULO 19
FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA
Figura 19.75 – Osteossíntese da tíbia com placa e parafusos. Evolução com infecção, necrose de pele e exposição do material de
síntese.

Figura 19.76 – Infecção.

Necrose de pele e exposi-
ção da placa em fratura
distal dos ossos da perna.
A solução desta complica-
ção está associada a inú-
meras cirurgias futuras.
 280
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 19.77 – Osteossíntese com haste intramedular bloqueada da tíbia. Evolução com fistula e osteomielite.

Figura 19.78 – Osteossíntese

da tíbia com placa e parafusos
que evoluiu para infecção. Três
fistulas ativas coradas com azul
de metileno.

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CAPÍTULO 19
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282
PARTE III TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
 Capítulo

20 FRATURAS DO TORNOZELO
Carlos Roberto Schwartsmann, Alexandre David

A
articulação do tornozelo é constituída terior verdadeiro) e P (perfil). Na incidência AP
por 3 ossos: tíbia, fíbula e tálus. A esta- o valor de referência para a sobreposição tibiofi-
bilidade anatômica do tornozelo é prin- bular é de 10 mm e no AP verdadeiro, o espaço
cipalmente conferida pela sua arquitetura óssea, talo-maleolar medial deve ser inferior a 4 mm.
e a estabilidade secundária é proporcionada pela Na incidência de perfil identificamos com maior
ação restritiva dos ligamentos. O tornozelo apre- facilidade as fraturas oblíquas da fíbula assim
senta três superfícies articulares distintas: tibio- como as fraturas do maléolo posterior.
talar, fibulotalar e a sindesmose tibiofibular distal.
Embora considerada um gínglimo articular
a presença de recessos permite movimentos
rotatórios o que indica que estas articulações
não só permitem a flexo extensão, mas também
rotações do pé nos eixos axial e coronal.
Então, a estabilidade do tornozelo é confe- Angulo talo Crural
rida pelas relações intrínsecas da tíbia com a A Normal B 83° +/- 4°
fíbula e pelo forte complexo ligamentar existente
entre estes ossos e o tálus.
O complexo ligamentar lateral é formado
A B
pelo ligamento talo-fibular anterior, calcâneo B
4 mm
fibular e talo-fibular posterior. O medial é basi-
camente composto pelo ligamento deltoide que
Espaço tibio fibular
é constituído por 5 ligamentos. A < 10mm
C Espaço talo
A sindesmose tíbia fibular distal é composta maleolar
por 4 ligamentos. D Ant
A série trauma para o tornozelo inclui 3 Figura 20.1 (A, B, C, D) - Desenhos esquemáticos da rela-
incidências radiográficas: AP (anteroposterior), ção tibiofibular distal. A) Relação normal. B) Ângulo talo crural
(83º +/- 4º). C) Espaço talo-maleolar (4 mm). D) Espaço tibiofibu-
AP com rotação interna de 20 graus (anteropos- lar (mais que 10 mm).
 284
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
PARTE III
A mais antiga classificação é a POTT, ela já foi
declarada obsoleta, mas ainda é relevante na
tomada de decisões, pois possui como maior
mérito a sua simplicidade. No grau 1 existe
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
fratura unimaleolar (medial ou lateral). Já no 2, os
maléolos medial e lateral estão fraturados (deslo-
cados ou não). Por fim no 3, os maléolos medial
lateral e posterior são afetados com deslocamento
(geralmente com luxação ou subluxação).
Figura 20.2 – Classificação de Weber. Todas as imagens mostram fraturas Weber tipo C, mas com gravidades distintas e incompa-
ráveis. Não se leva em consideração a luxação, a subluxação, as lesões ligamentares e de partes moles.
Em 1950, Lauge-Hansen lançou uma classi-
ficação que através do mecanismo de lesão tenta
repetir os padrões de fraturas. Consequentemente,
os tratamentos seriam melhor induzidos e o prog-
nóstico mais bem avaliado. Ela é conhecida como
a classificação “genética” porque utiliza o meca-
nismo de ação do trauma na gênese das fraturas
para definir os diferentes tipos.
A terminologia de seu sistema de classi-
ficação utiliza primeiramente a posição do pé
e secundariamente a direção da força etioló-
gica. A classificação possui 4 tipos: supinação–
adução, supinação–eversão, pronação–abdução,
pronação-eversão. A supinação-eversão também
conhecida como supinação e rotação externa
é responsável por 70% dos casos. Na prática
A classificação de Weber (1966) é baseada
no nível de fratura da fíbula. O tipo “A” ocorre
distal a sindesmose. O tipo “B” envolve o nível
da sindesmose. O tipo “C”, é suprasindesmose.
É chamada a classificação anatômica. É uma das
classificações mais “ridículas” da traumatologia,
pois não avalia globalmente o tornozelo. Não
existe diferença entre a existência de fratura
maleolar medial, posterior se existe luxação ou
subluxação ou não.
diária ela é pouco utilizada pela interpretação
complexa que ela exige.
Em 1990, Müller do grupo AO, lançou uma
classificação completa e complexa. Jamais terá rele-
vância clínica pois apresenta 27 diferentes opções,
três tipos: A, B e C. Cada um com 9 subtipos.
Na prática necessitamos obter o princípio
básico do tratamento: redução e manutenção da
redução até a consolidação. Charnley escreveu
que nestas fraturas-luxações “a redução não é
difícil, o problema maior é manter os ossos no
seu devido lugar.” O aprendizado da manu-
tenção da redução deve ser realizado com repe-
tição e perseverança. A cura com posição anatô-
mica é premissa para uma reabilitação funcional
completa e duradoura.
 285

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.3 – O desvio lateral deve ser reduzido com forças Figura 20.4 – Desenho esquemático mostrando que as partes
antagônicas. O aparelho gessado deve ser moldado da mesma moles intactas laterais impedem a hipercorreção e facilitam a
maneira. Neste caso, forçando o varismo. manobra de redução.

Figura 20.5 – Manobra para reduzir o desvio anteroposterior. Observar que a gravidade tende a luxar novamente o tornozelo
posteriormente.

A REDUÇÃO os maléolos. O crucial na redução é entender que

Charnley advoga que a fratura-luxação do o tálus, o maléolo medial, o maléolo posterior e
tornozelo consiste na verdade numa fratura em o maléolo lateral se movimentam como única
2 partes. A parte proximal é representada pela peça que está toda conectada pelo aparelho liga-
diáfise da tíbia e da fíbula e a distal pelo pé com mentar do tornozelo.

Figura 20.6 – Imagens de fraturas-lu-

xações do tornozelo. As mais frequen-
tes são de supinação-eversão.
 286
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Portanto a redução somente será obtida se
o tálus permanecer embaixo da superfície arti-
cular da tíbia. O alinhamento maleolar é obtido
secundariamente.
Tracionando e segurando o calcanhar com
a palma da mão, a dorsiflexão é realizada com
uma força que direciona para rotação interna.
Após a redução, enquanto o traumatologista
confecciona o gesso, um auxiliar segura o pé
pela ponta dos dedos ou pela malha tubular.
Figura 20.8 – Manobra de redução
forçando para o varo e rotação interna.
Figura 20.7 – Charnley advoga a ideia que a
fratura-luxação é de somente duas partes. Esta é
uma ideia básica, mas muito simplista, pois o agen-
te pode produzir diferentes de fraturas.
O gesso que deve ser bem molhado e
moldado com as eminências tenares, mantendo
forças opostas. Frequentemente o paciente acha
que o gesso está torto, mas o Rx ira confirmar a
boa posição da redução. Se isso não for verda-
deiro uma nova tentativa de redução deve ser
realizada!
Se o bom alinhamento dos fragmentos não
for obtido ou a fratura é muito instável a indi-
cação cirúrgica se impõe.
Figura 20.9 – Modelamento do aparelho gessa-
do conforme as setas.
 287

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.10 – Desenho esque-
mático e foto final do aparelho
gessado que mostra o pé aparen-
temente desalinhado da sua posi-
ção anatômica. A radiografia deve
confirmar a redução anatômica.

Erros comuns na redução das maléolo posterior, dorsifletir o tornozelo sem

fraturas-luxações do tornozelo: previa tração longitudinal. A ação do tríceps
Existem 3 erros comuns na redução: o sural fara com que o tálus subluxe posterior-
primeiro ocorre na presença de fratura do mente.

A B

Figura 20.11(A, B) – A) dorsiflexão sem tração longitudinal pode promover subluxação do maléolo posterior pela cabeça do tálus.
B) A dorsiflexão com tração longitudinal reduz a fratura do maléolo posterior e a luxação posterior.

O segundo erro frequente ocorre na tentativa
de reduzir a sindesmose. É necessário aplicar
força compressivas entre os maléolos. Entretanto
se as forças forem aplicadas de maneira uniforme
elas poderão ser dissipadas pelo edema das
partes moles e o efeito compressivo poderá se
perder. A moldagem do gesso deverá ser feita em
níveis diferentes conforme o desenho. A força de
compressão lateral deve ser abaixo do maléolo e
a força de compressão medial acima do maléolo.
 288

A
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.12 (A, B) – Desenho esquemático mostrando cor-
retamente a distribuição das forças para prevenir a subluxação
lateral. O gesso é moldado forçando o varismo. A) Forças apli-
cadas erroneamente. B) Forças aplicadas para manutenção do
varismo.
Figura 20.13 – Gesso circular e as áreas de moldagem. As
setas indicam as forças que devem ser aplicadas durante a
confecção do aparelho gessado para manter a redução.

O terceiro erro mais comum é não man- comum (supinação – eversão) a principal força
ter o pé com rotação interna durante a redu- que determina a fratura-luxação e a de rotação
ção e a confecção do gesso. Na fratura mais externa.

A B
Figura 20.14 (A, B) – A) A rotação externa desloca o maléolo lateral posteriormente. B) A corre-
ção deve ser realizada com força direcionada para rotação interna.
 289

FRATURA ISOLADA DO MALÉOLO sição do periósteo tibial medial pode impedir a

MEDIAL
A fratura não deslocada ou com desloca-
mento parcial deve ser tratado com bota gessada
por quatro a seis semanas, o maléolo medial tem
CAPÍTULO 20
frontalização dos fragmentos. Se isso acontecer
e manobras com valgismo, não conseguirem
retirar a interposição, o tratamento cirúrgico se
impõe. Sempre deve ser avaliada a sindesmose

FRATURAS DO TORNOZELO
grande potencial de consolidação. Entretanto tibiofibular distal e o complexo ligamentar
fraturas com grande deslocamento, a interpo- lateral.

MS, 34, masculino.

Figura 20.15 – Queda da motocicleta. Fratura do maléolo medial com diástase (AP – P).

Figura 20.16 – Fratura consolidada após oito semanas de imobilização.

 290
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Figura 20.17 – Imagem radiográfica magnificada do maléolo medial antes e após a consolidação.
FRATURA ISOLADA DO MALÉOLO
LATERAL
Se a fratura for isolada do maléolo lateral
com pouco ou sem deslocamento significativo,
significa que existe parcial ou total integridade
do complexo medial do tornozelo.
A lesão do ligamento deltoide deve ser
testado pela radiografia com stress. Uma aber-
tura medial de até 4 mm é normal. Esta fratura
deve ser tratada com aparelho gessado por
quatro a seis semanas. A ordem de marcha com
apoio pode ser precoce em duas semanas.
Se a fratura do maléolo for deslocada signi-
fica que o ligamento deltoide foi parcialmente
Figura 20.18 – Desenho esquemático mos-
trando que a interposição do periósteo desgar-
rado medial pode impedir a redução e o pro-
cesso de consolidação. Quando isto ocorrer,
está indicado tratamento cirúrgico.
rompido. Se a mesma ocorreu infrasindes-
moidal, a bota gessada forçando o varo deve
ser utilizado de 6 a 8 semanas. Se for suprasin-
desmoidal e necessário entender que a lesão
deltoide foi maior e há comprometimento da
sindesmose.
O gesso deve ser bem moldado em varo e
comprimir a sindesmose. Se a radiografia confir-
mar a redução anatômica e não estiver aberto
medialmente (o tálus perfeitamente alinhado
sobre a superfície tibial e que não há abertura
da sindesmose) um aparelho gessado por oito
semanas será suficiente para a resolução de
fratura.
 291

OS, 43, masculino.

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.19 – Fratura isolada do maléolo lateral. A distância talo-maleolar medial está aumentada e há subluxação lateral. Isto é
fratura-luxação!

Figura 20.20 – Fratura consolidada com gesso após oito semanas. Observar a perfeita redução articular e a distância talo-maleolar
medial normal.
 292

HM, 28, masculino.

PARTE III

A B
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

C D

Figura 20.21 (A, B, C,

D) – Trauma jogando fu-
tebol. A, B e C) Sequência
de radiografias em AP e AP
verdadeiro. Fratura oblíqua
do maléolo lateral suprasin-
desmoidal. Não há compro-
metimento medial visível. D)
Fratura consolidada em seis
semanas.

IRG, 37, masculino.

Figura 20.22 – Queda da

escada com torção. Fratura
oblíqua do perônio suprasin-
desmoidal. Relações articula-
res preservadas.
 293

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.23 – Imagem ra-
diográfica da fratura consolida-
da após oito semanas de gesso.
Perfeita recuperação funcional.

PIN, 54, masculino.

A B

Figura 20.24 (A, B) – Trauma jogando futebol. A) Fratura de maléolo lateral transindesmoidal. Tratamento conservador com bota
gessada. B) Fratura consolidada no seu sitio anatômico normal. Recuperação funcional total.

CFA, 48, feminino.

A B C

Figura 20.25 (A, B, C) – Queda em buraco. A) Fratura-luxação do tornozelo. B) Redução anatômica e imobilização com gesso
forçando o varismo. Espaços articulares mantidos. C) Fratura consolidada com recuperação funcional completa.
 294

RSA, 48, feminino.

PARTE III

A
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.26 (A) – Queda em buraco com torção. Fratura-luxação. Fratura maléolo lateral, articulação subluxada e lesão
ligamentar medial. É necessária redução e imobilização com gesso forçando o varismo.

Figura 2.26 (B) – Fratura consolidada. Não há subluxação medial. Normalização do espaço talo-maleolar.
 295

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.26 (C) –
Imagem radiográfica, após
seguimento de seis anos.
Recuperação funcional com-
pleta.

COS, 33, masculino

Figura 20.27 – Queda da moto. Fratura-luxação do tornozelo com desvio lateral e posterior.
 296
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.28 – Redução in-

satisfatória no aparelho ges-
sado: tálus permanece su-
bluxado. Setas apontam o
excessivo espaço talo-maleolar.
Encruzilhada terapêutica: ten-
tar nova redução ou indicar o
tratamento cirúrgico. A presen-
te situação é “inadmissível.”

Figura 20.29 – Opção pelo tratamento cruento. Imagem pós-tratamento cirúrgico com placa lateral, parafuso interfragmen-
tario. Redução anatômica.
 297

FRATURAS BIMALEOLARES E TRIMALEO- fatória ou não. Na vigência de uma boa redução

LARES
Geralmente estas fraturas complexas são
fraturas-luxações e merecem redução imediata.
Após a redução o paciente deverá ser imobilizado
CAPÍTULO 20
a troca de imobilização por gesso definitivo deve
ocorrer entre uma ou duas semanas. Logicamente
após a troca do gesso. Novo exame de imagem se
impõe para reavaliar a qualidade de redução.

FRATURAS DO TORNOZELO
com tala gessada inguino podálica para prevenção Se a redução inicial não foi satisfatória ou
do eventual edema e a síndrome compartimental. houve perda da redução o tratamento cirúrgico
A radiografia confirmará se a redução foi satis- deve ser indicado.

AMS, 55, feminino.

A B

C D

Figura 20.30 (A, B, C, D, E) – Queda da escada.A) Fratura trimaleolar do tornozelo. Redução aceitável no AP.
B) Radiografia em perfil mostrando fratura do maleolo posterior. C) Manutenção da redução no aparelho gessado.
D) Fratura consolidada. E1 e E2) Recuperação funcional total.
 298

LAO, 35, feminino.

PARTE III

A B
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

C D

Figura 20.31 (A, B, C, D, E) - Vítima de atropelamento. A) Fratura trimaleolar do tornozelo com luxação posterior. B) Redução
anatômica com tala gessada no AP. C) Redução com pequeno degrau do maléolo posterior menor que 30% da superfície articular. D)
Imagem radiográfica de fratura consolidada com anatomia restaurada após 60 dias de imobilização gessada. E) Paciente sem dor e
recuperação funcional completa.
 299

GRAI, 39, masculino.

CAPÍTULO 20
A B

FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.32 (A, B) – Queda da bicicleta. A) Fratura-luxação trimaleolar do tornozelo. Desvio lateral e posterior. B) Imagem radio-
gráfica do AP pós redução e imobilização com tala gessada.

A B

Figura 20.33 (A, B) - A) Fratura consolidada após 60 dias de aparelho gessado. Imagem radiográfica em AP. B) Fratura consolida-
da. Imagem radiográfica em perfil, maléolo posterior consolidado com pequeno degrau articular.

Figura 20.34 – Recuperação funcional total. Imagens clínicas obtidas após quatro anos.
 300

MAV, 28, feminino.

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.35 – Queda de altura na escada. Fratura-luxação trimaleolar do tornozelo. Luxação lateral e posterior.

Figura 20.36 – Redução perfeita na tala gessada. Espaço articular mantido Figura 20.37 – Fratura do maléolo posterior.
anatomicamente. Acometimento de 1/5 da superfície articular.
 301

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.38 – Manutenção da redução com aparelho Figura 20.39 – Resultado final com as fraturas consolidadas.
gessado perfeitamente moldado. Aparelho gessado con- Recuperação funcional completa.
feccionado com malha dupla e sem algodão!

FRATURA DO MALÉOLO POSTERIOR difícil manutenção. Algumas vezes há compro-

O maléolo posterior geralmente reduz metimento articular com degrau inaceitável de
automaticamente quando há redução do tálus. 3 ou 4 mm. Em ambos casos a osteossíntese é a
Entretanto se a superfície fraturada for maior melhor opção de tratamento.
que 30% pode haver instabilidade posterior de

MAUS RESULTADOS
TCM, 21, feminino.
A B

Figura 20.40 (A, B) – A) Fratura maleolar lateral oblíqua transisdemoidal sem desvio e sem comprometimento do pilar medial.
Superfícies articulares reduzidas anatomicamente. Indicação absoluta de tratamento conservador pois não há desvios! B) Fratura não
perceptível nem mesmo nas imagens radiográficas oblíquas.
 302

C
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.40 (C) –

Opção infeliz! Conduta
desnecessária! Fratura
operada com compres-
são interfragmentária e
placa com 5 parafusos.
Continua com redução
anatômica.

Figura 20.41 – Lamentavelmente

paciente teve evolução clínica com
infecção profunda e necessidade de
retirada do material de síntese para
cura da infecção.

Figura 20.42 – Imagem

radiográfica após nova rein-
tervenção cirúrgica para re-
tirada da placa e parafusos.
Felizmente houve recupe-
ração funcional total após
duas cirurgias.
 303

SCC, 57, feminino.

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.43 – Queda da escada. Fratura bimaleolar do tornozelo com luxação lateral.

Figura 20.44 – Redução anatômica obtida após anestesia e tala gessada. Redução perfeita.

Figura 20.45 – A redução anatômica foi perdida na confecção do aparelho gessado. Há excesso de algodão e apesar da moldagem
em varo permitiu novamente a perda da redução com subluxação. Aparelho gessado muito mal confeccionado!
 304
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.46 – Intervenção cirúrgica: instituído tratamento cirúrgico com 2 parafusos maleolares mediais, 2 parafusos transisde-
moidais e placa lateral com parafusos. Tala gessada muito mal confeccionada! Evolução com infecção superficial na incisão lateral.

MFLM, 33, feminino.

Figura 20.47 – Queda em bu-

raco na rua. Fratura bimaleolar
do tornozelo com luxação late-
ral do tálus.
 305

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.48 – Tratamento
cirúrgico instituído com placa
lateral e parafuso transindes-
moidal. Inaceitável redução
cirúrgica. Tálus subluxado la-
teralmente. Seria melhor se
não tivesse sido operado!

Figura 20.49 – Imprensindivel necessidade de reintervenção cirúrgica para reduzir a subluxação: troca da placa lateral do perônio
e fixação da sindesmóide com três parafusos. Há restabelecimento das superfícies articulares.
 306

RBV, 36, masculino.

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.50 – Queda de motocicleta.

Fratura-luxação lateral do tornozelo com
ruptura e diástase da sindesmose pós que-
da de moto.

Figura 20.51 – Nestes

casos sempre há suspei-
ta da fratura-luxação de
Maisonneuve. A radiografia
de toda a perna comprovou
fratura oblíqua do terço mé-
dio do perônio. Ao contrário
de que muitos autores su-
gerem, ela pode ser tratada
de maneira conservadora.
Obviamente é necessário
haver redução anatômica
das superfícies articulares e
da sindesmose.

Figura 20.52 – Paciente tratado

cirurgicamente com que há de mais
moderno na traumatologia: Parafusos
canulados suprasindesmoidais, pla-
ca bloqueada no perônio e ancoras
para reparação do ligamento deltoi-
de. Lamentavelmente e tristemente o
cirurgião não respeitou os princípios
primordiais da traumatologia e deixou
a articulação subluxada.
 307

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.53 – Radiografia em AP focada
mostrando aumento do espaço talo-maleolar
medial e diástase da sindesmose tíbio pero-
neal. Situação insustentável!

Figura 20.54 – Paciente evo-

luiu com dor e dificuldade para
caminhar. Na imagem radiográ-
fica observamos aumento da
subluxação e fratura por fadiga
dos parafusos. Imperiosamente
haverá necessidade de “nova
cirurgia!”

Figura 20.55 – Resolução

final com nova reinterven-
ção cirúrgica! Alongamento
do perônio com enxerto ós-
seo da tíbia. Dois parafusos
suprasindesmoidais e o que
é mais importante: redução
anatômica das superfícies
articulares.
 308

BS, 69, masculino.

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.56 – Queda da mo-

tocicleta. Imagem radiográfica
de fratura-luxação trimaleolar
do tornozelo: luxação póstero
lateral.

Figura 20.57 – Imagem ra-

diográfica pós osteossíntese do
tornozelo. Perfeita redução e fi-
xação.

Figura 20.58 – Imagem

radiográfica do tornozelo
subluxado póstero medial-
mente. A ausência de imo-
bilização nos pós-operatório
e inadequada orientação
permitiu deambular precoce
e evolução para esta com-
plicação. Evolução final para
artrodese do tornozelo.

A MAIS TEMIDA DAS COMPLICAÇÕES: A INFECÇÃO
Figura 20.59 – Pós-operatório imediato de osteossíntese do
tornozelo por fratura. Evolução com secreção e fistula pela ferida
operatória.
Figura 20.61 – Grande necrose de pele com exposição da pla-
ca, parafusos e osteomielite. Para resolução desta complicação
serão necessárias várias cirurgias.
309
CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.60 – Pós-operatório tardio de osteossíntese do tor-
nozelo. Necrose de pele em exposição do foco de fratura.
Figura 20.62 – Secreção e exposição do material de síntese.
Imagem que o traumatologista não gosta de ver.
 310
CONSIDERAÇÕES FINAIS
PARTE III
Na literatura existem dezenas de artigos que
defendem tanto o tratamento conservador quanto
o cirúrgico para diferentes tipos de fraturas do
tornozelo. A decisão acerca da melhor escolha
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
de tratamento depende da correta avaliação do
paciente e do seu quadro clínico e radiológico.
Os objetivos principais do tratamento destas
fraturas são: obter redução anatômica das super-
fícies articulares e manter a redução durante o
tempo necessário para consolidação (seis a doze
semanas).
As fraturas bi ou trimaleolares após a redução
exigem perfeita confecção do aparelho gessado
com moldagem e apoio criteriosamente aplica-
dos. O tratamento necessita supervisão cuidadosa
e frequente. Nas últimas décadas o grupo AO
padronizou e mostrou excelentes resultados ob-
tidos coma fixação interna nas fraturas instáveis.
Entretanto não existem trabalhos com longo segui-
mento que comparam os dois tipos de tratamento.
Provavelmente o tratamento cirúrgico é
mais fácil, menos trabalhoso e de recuperação
funcional mais rápida. Entretanto as sequelas do
FRATURAS DO TORNOZELO DO AUTOR
CRS, 30, masculino.
Figura 20.63 – Trauma jogando futebol. Imagem clínica pós fratura-luxação do tornozelo direito ocorrida em 1980 durante partida
de futebol. Observar importante sufusão hemorrágica medial e lateral do tornozelo.
tratamento cirúrgico são mais graves, infecção
superficial e profunda hipersensibilidade
(3-20%) e sensação subjetiva de dor no implante
e cicatriz (10-40%). Soltura do material de síntese
com perda da redução, reintervenção para reti-
rada da síntese (15-70%).
Avaliando a pior complicação:
O risco de osteomielite não existe no trata-
mento conservador!!!
Em 1985 Kristensen e Hansen publicaram
resultados do tratamento conservador com 21 anos
de seguimento em 94 casos de fraturas deslocadas.
Oitenta e nove pacientes não apresentaram
nenhuma queixa, apenas 5 referiam dor quando
submetidos a grandes esforços. Nenhum apresen-
tava nítidos sinais radiológicos de artrose.
Bauer em 1985 revisou 143 casos com segui-
mento médio de 30 anos.
Vinte fraturas eram do tipo Weber A, 103 do
tipo B e 20 do tipo C.
Após o período de seguimento de 3 décadas,
118 não referiram qualquer queixa e 24 relataram
dor ocasional a grandes esforços, um apresentava
dor com sinais de artrose, mas ainda sem neces-
sitar de tratamento adicional.
 311

CAPÍTULO 20
FRATURAS DO TORNOZELO
Figura 20.64 – Imagem radiográfica do tornozelo pós redução. Discreta abertura da sindesmose tíbio peroneira. Tratamento reali-
zado com bota gessada bem moldada por seis semanas.

CRS, 50, masculino.

Figura 20.65 – Trauma jogando futebol. Imagem clínica pós fratura-luxação de tornozelo esquerdo ocorrida em 2000 novamente
durante partida de futebol.

Figura 20.66 – Imagem radiográfica pós fratura do tornozelo esquerdo. Observar a integridade da articulação tíbio peroneira distal.
Tratamento realizado com bota gessada por seis semanas.
 312
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 20.67 – Autor realizando artroplastia do Figura 20.68 – Imagem radiográfica do tornozelo direito após 40 anos da
total do joelho 72 horas após redução da fratura. fratura. Ausência de artrose na articulação do tornozelo.
Ato cirúrgico sendo realizado com o cirurgião senta-
do e o membro inferior fraturado sobre um banco.

Figura 20.69 – Imagem radio-

gráfica do tornozelo esquerdo após
20 anos de fratura. Ausência de ar-
trose na articulação do tornozelo.
Assintomático.

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CAPÍTULO 20
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314
PARTE III TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
 Capítulo

21 FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ

Carlos Francisco Coelho Koch; Leandro Marcantonio Camargo; Eduardo Pedrini Cruz;
Tomás Araújo Prado Pereira; Francisco Arturo Cejas Rodriguez; Eduardo Ávila;
Paulo Arlei Lompa.

Fraturas de Calcâneo do edema, é recomendado o uso de uma “robofoot”

cano longo, permitindo a movimentação precoce
A fratura do calcâneo é a fratura mais comum
do tornozelo, mas sem permitir o apoio durante,
dos ossos do tarso e corresponde a 2% de
pelo menos, oito a doze semanas até haver
todas fraturas. Normalmente são resultantes de
sinais de consolidação da fratura. Uma série de
traumas de maior energia com carga axial sobre
estudos comparando os resultados entre o trata-
o mesmo. Na maioria dos casos é resultante de
mento conservador e o tratamento cirúrgico nas
queda de altura.
fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo
São mais comuns nos pacientes jovens do
mostraram benefício importante dos resultados
sexo masculino. É uma fratura que costuma
em favor da realização de cirurgia nesses casos.
resultar bastante incapacidade para os pacientes.
Existem inúmeras classificações para fratura
do calcâneo, mas historicamente e anatomica-
mente são divididas entre fraturas extra-articu- 25° a 40°
lares e fraturas intra-articulares (Essex-Lopresti).

Tratamento:
O tratamento conservador é indicado para
pacientes com fraturas extra-articulares sem
desvio significativo ou para fraturas intra-articu-
lares sem desvio. Pacientes com muitas comor-
bidades, sem condições clínicas e pacientes com Figura 21.1 – Ângulo de Bohler: as fraturas que não diminuem
grande acometimento de partes moles, também significativamente o ângulo de Bohler, podem ser tratadas con-
servadoramente.
necessitam a realização de tratamento conser-
vador. Normalmente o tratamento conservador é Na próxima página, mostramos um caso no
realizado com o uso de uma bota gessada suropo- qual foi optado pela realização do tratamento
dálica. Após quatro semanas, e após a diminuição conservador de uma fratura intra-articular.
 316
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 21.2 – Imagens radio-

gráficas de fratura do calcâneo
intra-articular com afundamen-
to da faceta posterior e varo do
retropé.

Figura 21.3 – Imagem radio-

gráfica mostrando a consolida-
ção da fratura nas incidências de
perfil e de Saltzman. Após quatro
meses.

Figura 21.4 – Imagem clínica

do paciente 22 meses após fra-
tura. Notem que o paciente teve
evolução favorável, score AOFAS
de 83 após 22 meses do trauma.

Na maioria das vezes o tratamento inicial é gesso circular bem moldado com compressão
realizado utilizando tala gessada suropodálica. latero-lateral sobre o calcâneo.
Após duas semanas o mesmo é trocado por

A B

Figura 21.5 (A, B) – A) Tratamento inicial com tala gessada suropodálica. B) Tratamento definitivo com bota gessada.
 317

tala suropodálica

1ª - Medir o algodão de 15 cm, 3 cm
antes do joelho e 3 cm passando os
dedos do pé
CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
2ª - Abrir os dois rolos de algodão de 15 3ª - Depois de abrir o rolo de gesso de 20
cm na mesma extensão medida e o gesso cm dobrar ao meio
de 20 cm no mesmo comprimento

4ª - Fixar com fitas as pontas formando 5ª - Medir a malha de 15 cm passando 6ª -Pegar somente o gesso nas pontas le-
um triângulo mais ou menos 3 cm de cada lado vando para o meio

7ª - Pegar firme emergir na água compri- 8ª - Colocar sobre o algodão passando a 9ª -Vestir o algodão e o gesso com a malha
mir tirando o excesso da água mão para o gesso impactar

10ª - Em uma das pontas colocar a 11ª - Colocar com a malha para dentro na 12ª - Com o joelho fletido do paciente e o
malha para dentro panturrilha com o paciente segurando, pé apoiado no peito facilita o posiciona-
começar com a atadura de crepom no mento do tornozelo em 90 graus
meio do pé

Figura 21.6.1 – Descrição da confecção de uma tala suropodálica (1-12).

 318
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

13ª - Com a atadura de crepe de 12 cm 14ª - Terminar o desenvolvimento da ata- 15ª - Dar duas voltas com a 2ª atadura de
prender o meio do pé indo para o torno- dura na parte proximal da perna 15 cm na parte proximal indo para a distal
zelo subindo para a panturrilha

16ª - No meio do pé voltar em “x” sobre 17ª -Duas voltas com a 3ª atadura e baixar 18ª -Abrir a malha no pé, cortar o algodão
o dorso da perna para a parte proximal, a perna sobre a maca e o gesso rente aos dedos
distribuir a atadura até terminar

19ª - Passar a atadura na borda da tala 20ª - Prender deixando o meio do pé bem 21ª - Desenrolar a atadura até finalizar
voltando para o tornozelo ajustado com a atadura

22ª - Colocar as bordas das extremidades 23ª - Aspecto final da tala gessada
para dentro da tala

Figura 21.6.2 – Descrição da confecção de uma tala suropodálica (13-23).


Fraturas dos Metatarsos
As fraturas dos metatarsos são relativamente
comuns e muitas vezes menosprezadas. Apesar,
de não ser uma regra, a maioria dessas fraturas
podem ser tratadas conservadoramente desde
que alguns princípios não sejam ignorados.
Anatomia:
Normalmente as fraturas dos metatarsos
não tem grandes deslocamentos. Isso se deve
principalmente aos fortes ligamentos que esses
possuem entre si tanto na base dos mesmos
como na sua parte mais distal. As fraturas
distais ao ligamento interósseo distal, ao nível
do colo dos metatarsos, possuem mais tendência
a serem deslocadas por esse motivo anatômico.
O desvio plantar e o desvio proximal dessas
últimas fraturas ocorrem devido as forças dos
flexores no fragmento distal.
Mecanismo de lesão
As fraturas dos metatarsos podem ser resul-
tantes de forças diretas ou indiretas. As fraturas
Figura 21.7 – imagens radiográficas de uma fratura da base do primeiro metatarso com leve desvio em AP e Perfil.
319
por mecanismo de entorse, normalmente aco-
CAPÍTULO 21
metem o quinto metatarso, por enquanto que as
fraturas por estresse, muito comuns em atletas,
são mais comuns no segundo metatarso, apesar
de poderem acometer qualquer outro metatarso.
Fraturas isoladas ou conjuntas do segundo, terceiro
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
e quarto metatarso normalmente são resultantes
de um trauma direto sobre o dorso do pé.
Fraturas da base dos metatarsos (excluindo
o quinto metatarso)
Sempre devem levantar a suspeita de uma
lesão de Lisfranc, por isso radiografias com
estresse ou com apoio devem ser realizadas para
excluir esse diagnóstico. Se isoladas, as fraturas
da base do segundo, terceiro e quarto metatarso,
raramente, necessitam tratamento diferente do
que o uso de um calçado de solado rígido. Se
o paciente estiver muito sintomático, o uso de
uma órtese tipo “robofoot” cano curto ou gesso
permitindo apoio conforme tolerância é bem
indicado. A seguir evolução de um paciente
tratado conservadoramente com uma fratura da
base do primeiro metatarso.
 320
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Figura 21.8 – Imagem da bota Robofoot.
Fraturas diafisárias dos metatarsos
Normalmente decorrentes de um trauma
direto, porém podem ser causadas por uma
entorse. Muitas vezes é uma fratura desperce-
bida, principalmente nos pacientes politrau-
matizados que não conseguem expressar suas
queixas. Quando o paciente está consciente,
entretanto, o diagnóstico é bastante óbvio
indicado pela dor, edema e equimose local.
Deslocamentos grosseiros que estão ameaçando
a integridade da pele devem ser prontamente
reduzidos e a exclusão de síndrome comparti-
mental é fundamental.
Tratamento:
Muitas técnicas de tratamento conser-
vador já foram descritas para o tratamento de
fraturas metatarsais sem desvio. As fraturas
fechadas sem desvio ou com mínimo desvio da
diáfise dos metatarsos, excluindo a do hálux,
podem ser tratadas com uma bota gessada
com reforço plantar que permita deambular
ou uma bota tipo “robofoot”. Desvios no plano
frontal normalmente são bem tolerados,
porém desvios no plano sagital devem ter
acompanhamento mais rigorosamente, assim
como as fraturas mais distais, pois as mesmas
têm mais propensão ao desvio plantar que as
mais proximais. O tratamento conservador é
indicado para fraturas com deslocamentos
menores que 3 a 4 mm ou angulação menor
que 10 graus. Outros métodos de tratamento
são descritos como a imobilização com fitas
adesivas em combinação com uso de solado
rígido de madeira ou outro solado rígido
durante três a quatro semanas. Outros autores
preferem o uso de uma órtese tipo “robofoot”
cano curto desde o início do tratamento, permi-
tindo apoio com o mesmo durante quatro a
seis semanas. A maioria dos autores sugere
o uso de tala gessada até haver diminuição
importante do edema (aproximadamente três
a cinco dias) e após esse período, realização de
gesso tradicional ou sintético bem moldado ao
nível do pé sem envolver o tornozelo, permi-
tindo apoio com o mesmo durante três a cinco
semanas.
Já as fraturas da diáfise do hálux normal-
mente são mais instáveis devido a ação dos
músculos intrínsecos e extrínsecos, por isso
não tolera grandes deformidades. O tratamento
conservador é feito normalmente restringindo
carga durante duas a quatro semanas com uma
imobilização e após esse tempo permitir apoio
conforme tolerância com a bota “robofoot” cano
curto por mais três semanas. As fraturas da
diáfise do quinto metatarso também possuem
particularidades. Devido a maior mobilidade
do quinto raio, os ligamentos que se conectam
ao mesmo são mais frouxos, fazendo com que
haja uma maior instabilidade nas fraturas que
acometem a diáfise desse osso. As fraturas da
diáfise do quinto metatarso são tratadas com
sucesso com o tratamento conservador.
 321

CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
Figura 21.9 – Imagem radiográfica em AP e Oblíqua mostrando fratura diafisária do quinto metatarso.

A B C

Figura 21.10 (A, B, C) – A) Tratamento inicial com tala gessada suropodálica. B) Imagem radiográfica após seis semanas.
C) Imagem radiográfica da fratura consolidada após 12 semanas.
 322

MBF, 44, feminino.

PARTE III

A B
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 21.11 (A, B) – A) Fratura oblíqua do 5º metatarsiano. B) Imagem radiográfica da fratura consolidada após dois meses.
Paciente permaneceu imobilizado com bota gessada por quatro semanas. Discreto encurtamento do metatarsiano. Recuperação
funcional total.

Figura 21.12 – Imagem radiográfica da fratura do colo do terceiro metatarsiano. A direita, imagem radiográfica seis semanas após
mostrando consolidação. Abaixo imagem clínica do paciente também com seis semanas, já conseguindo ficar apoiar-se nas pontas
dos pés sem dor.

Fraturas do colo dos metatarsos a redução, devido a maior instabilidade desse

Normalmente são múltiplas e desviadas.
Desvios plantares podem causar calosidades
dolorosas na planta do pé, que normalmente
são bastante incapacitantes. Essas fraturas
podem ser reduzidas sob anestesia com o
auxílio do “Chinese finger traps” ou sobre mani-
pulação direta com pressão plantar sobre a
cabeça do metatarso e tração do mesmo. Após
tipo de fratura é fundamental a aplicação de
um gesso circular desde o tubérculo de Chaput,
envolvendo bem a articulação metatarsofalân-
gica plantar, assim mantendo os dedos na sua
posição anatômica.
A seguir um exemplo onde foi conseguida
a manutenção da redução com a imobilização
gessada.
 323

A B

CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
Figura 21.13 (A, B) – Paciente de 50 anos, masculino. A) Imagem radiográfica de fratura do colo do quarto e quinto metatarso.
B) Radiografias mostrando fraturas consolidadas, paciente sem sintomas.

A B C D

Figura 21.14 (A, B, C, D) – A e B) Imagem radiográfica da fratura do colo do 4º metatarso. C e D) Imagem radiográfica da fratura
consolidada após oito semanas.

Fraturas da base do quinto metatarso Fratura Avulsão

Do ponto de vista anatômico o complexo
das articulações dessa área, também chamada de
Lisfranc lateral é composto pela base do quinto
metatarso, pelo cuboide e pelo quarto metatarso,
que são ligados por fortes ligamentos. A estabili-
dade desse complexo é constituída pela cápsula,
pela banda lateral da aponeurose plantar e pelo
fibular curto. A circulação extrínseca é fornecida
pelas artérias dorsais e plantares metatarsais e
pela artéria marginal fibular plantar.
A fratura avulsão da tuberosidade: também
conhecida como fratura do tênis, normalmente
é extra-articular, mas pode se estender até o
cuboide. Historicamente acreditava-se que
seria resultado de uma contração brusca do
fibular curto devido a uma inversão forçada
do retropé. Em um estudo em cadáveres,
entretanto, foi sugerido que a estrutura mais
provável na avulsão da tuberosidade do quinto
metatarso seja a banda lateral da aponeurose
 324

plantar. Na criança, a apófise pode ser confun- uso de órtese que impeça o movimento de supi-
dida com uma fratura não deslocada da tubero- nação durante seis semanas.
PARTE III

sidade, assim como o “os peroneum” e o “os vesa-
lianum”. Nas meninas, o centro de ossificação
aparece entre 9 e 11 anos e nos meninos entre
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
As fraturas na junção metafisodiafisária são
conhecidas por ocorrem em uma região pouco
vascularizada, entre a base bem fixada do quinto

11 e 14 anos, e os mesmos desaparecem dois a
três anos após.
A maioria dos pacientes com fratura avulsão
poderão ser tratados de forma conservadora
com um solado rígido ou com o uso de uma robo-
foot curta, podendo manter o apoio conforme
tolerância. Maioria das fraturas estarão consoli-
dadas em oito semanas, entretanto muitas vão
criar uma união fibrosa assintomática. A maioria
dos autores recomenda uso de tala gessada até
melhora do edema, seguida de bota gessada ou
metatarso e sua diáfise, que é bastante móvel.
Também são tratadas com imobilização e
restrição de carga. No acompanhamento radio-
gráfico de consolidação é importante notar a
consolidação que ocorre de medial para lateral,
que pode ocorrer entre semanas até meses após
o diagnóstico. Torg notou melhores resultados
no tratamento conservador das fraturas de Jones
aguda com imobilização e restrição absoluta de
carga, quando comparado com o tratamento
com imobilização mais a permissão de carga.

Figura 21.15 (A) – Imagem radiográfica em AP e

oblíqua mostrando fratura da base do quinto metatarso
esquerdo.

Figura 21.15 (B) – Fratura da base do quinto meta-

tarsiano consolidada após seis semanas. O calo ósseo do
ponto de vista radiológico só é exuberante meses após.
 325

Caso Clínico

CAPÍTULO 21
MCF, 50, feminino.
A B

FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ

C

Figura 21.16 (A, B, C) – Queda com torção. A) Imagem radiográfica

de Fratura da base do quinto metatarsiano com diástase. B) Imagem ra-
diográfica da fratura consolidada após 12 semanas. Paciente imobilizado
com bota gessada por quatro semanas e após uso de órtese que impede
a supinação do tornozelo. C) Imagem clínica do paciente com recuperação
funcional total.

Figura 21.17 – Exemplo de órtese que impede a supina- Figura 21.18 – Sandália de Barouk – Uma opção de
ção do tornozelo. tratamento adjuvante no tratamento de algumas fratu-
ras do antepé.
 326
Fraturas diafisárias metatarsais por estresse
Como o próprio nome diz, essas fraturas
PARTE III
são resultantes de estresse repetitivo que leva
a fadiga do osso normal. Também conhecido
como fratura da “marcha” devido sua alta
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
prevalência em militares. O segundo metatarso
é o mais comumente acometido seguido pelo
terceiro metatarso. Aumento de atividades de
impacto, repentinamente, é um fator de risco
também associado. No exame físico será notado
aumento de sensibilidade no local e edema,
sendo esse último notado duas a três semanas
após o início da dor. Inicialmente a radiografia
será normal, porém após um mês, sinais de
consolidação poderão ser evidentes. A resso-
nância magnética ou a cintilografia podem ser
usados para confirmar o diagnóstico entre esse
período de tempo, porém o diagnóstico pode
A B
ser feito apenas clinicamente. Normalmente as
fraturas por estresse do segundo e do terceiro
metatarso ocorrem ou no terço central ou no colo
da diáfise, diferente do que ocorre nas fraturas
por estresse do primeiro raio, que normalmente
acometem na base do metatarso.
O Tratamento também é realizado com
imobilização gessada. O uso de “robofoot” pode
ser necessário naqueles pacientes com dor into-
lerável. O tempo de tratamento varia de quatro a
oito semanas. O ‘Malley fez o acompanhamento
de 64 dançarinos profissionais com fratura
por estresse do segundo metatarso que foram
tratados de forma sintomática. Os dançarinos
retornaram às suas atividades em uma média de
6,2 semanas. Desses, 14% ainda referiam alguma
dor durante a dança e 12% tiveram uma refra-
tura em uma média de 4,3 anos.
Figura 21.19 (Acima: A, B) –
A) A fratura de estresse muitas vezes
pode não aparecer nas imagens
radiográficas iniciais, mas a ressonância
magnética pode demonstrar
precocemente com muita clareza. B)
A cintilografia óssea também pode
auxiliar no diagnóstico duvidoso.
Figura 21.20 (A esquerda) –
Imagem radiográfica de fratura de
estresse do segundo metatarsiano
consolidada após oito semanas.
 327

Fraturas das falanges desprendimento da marcha também é uma queixa

São as fraturas mais comuns do antepé. O local
mais comum em todos os raios é a falange proximal
e devido ao seu tamanho e importância na marcha
(principalmente na fase de desprendimento), as
CAPÍTULO 21
comum. No exame físico haverá dor a palpação
e edema. Cuidados com a perfusão é importante
nos casos de trauma com maior energia. Flexão e
extensão dos dedos vai reproduzir dor e crepita-
ções poderão ser sentidas.

FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ

fraturas do hálux são as mais importantes clini-
camente. As fraturas das falanges proximais dos
dedos menores são tracionadas pelos extensores
dos dedos, pelos flexores, interósseos e lumbricais
resultando em uma angulação plantar.
O mecanismo de fratura mais comum nas
falanges media e distal é devido a um trauma
direto, como queda de um objeto pesado sobre
o pé. Trauma em abdução – fratura do “cami-
nhador noturno” é bastante frequente nos dedos
menores e normalmente resulta em uma fratura
na falange proximal.
A história de dor aguda, que pode não ser tão
significativa seguido de edema é o mais comum.
Dificuldade para colocar sapatos e dor na fase de
Fraturas da falange do hálux
Em fraturas simples sem desvio significativo,
o hálux pode ser imobilizado junto ao segundo e
terceiro dedo para agregar estabilidade e então
liberado para apoiar o membro com solado rígido,
conforme tolerância a dor. Jahss notou que até
mesmo fraturas deslocadas da falange proximal do
hálux, quando tratadas agudamente, poderiam ser
tratadas adequadamente após redução com anes-
tesia local, manipulação fechada e imobilização.
Cobey recomenda o tratamento com imobilização
com tala metálica rígida. A seguir mostramos a
sequência sugerida de colocação adequada de
uma tala metálica rígida no hálux.

TALA METÁLICA PARA ARTELHOS

1ª - Medir a tala metálica do meio do 2ª - Prender com micropore as pontas, e 3ª - Tira fina de esparadrapo trançada na
antepé contornando o hálux com esparadrapo por baixo base do hálux

4ª - 1ª volta com esparadrapo em tiras. 5ª - 2ª complementação com várias tiras 6ª -No antepé, usar tiras mais largas
de esparadrapo

Figura 21.21.1 – Imobilização com tala metálica para as fraturas da falange do hálux (1-6).
 328
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

7ª - Complementação da imobilização no 8ª - Recobrimento da imobilização com 9ª - Complementação da imobilização

antepé. atadura de crepe.

10ª - Imagem final da imobilização

Figura 21.21.2 – Imobilização com tala metálica para as fraturas da falange do hálux (7-10).

CASOS CLÍNICOS

A B

Figura 21.22 (A, B) – A) Fratura transversa do terço médio da falange proximal do hálux, com pouco desvio.
B) Imobilização com tala gessada após redução com anestesia local.
 329

CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
Figura 21.23 – A esquerda radiografia mostrando fratura da base da falange distal do hálux. Ao centro, radiografia após dez sema-
nas de tratamento com “spica” e uso de calçado rígido e a direita, também com dez semanas, foto da paciente já conseguindo ficar
nas pontas dos pés, referindo estar sem dor.

Figura 21.24 – A esquerda imagem radiográfica mostrando fratura com pequeno desvio da falange distal do hálux. No centro,
radiografia com seis semanas de evolução mostrando consolidação da fratura. Imagem da direita mostramos a foto clínica da pacien-
te, na mesma data da radiografia central, conseguindo apoiar todo membro no antepé. Paciente foi tratada com o uso de “spica” e
sandália de Baruk.

Fraturas das falanges dos dedos menores
As fraturas das falanges nos dedos menores
são menos importantes clinicamente que as
faturas no hálux. Muitos autores concordam
que até mesmo fraturas, que após tentativas
de redução, mas mantiveram desvio moderado
podem ser tratados conservadoramente de modo
adequado. O tratamento conservador inclui
imobilização da falange fraturada com “spica”
imobilizando a fratura com os pododáctilos
adjacentes mais a utilização de calçados rígido
ou sandália de Barouk. A seguir, é mostrado o
passo a passo da imobilização para fraturas da
falange dos dedos menores.
 330

IMOBILIZAÇÃO COM ESPARADRAPO

PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

1ª - Cortar o esparadrapo 25 cm de 2ª - Manter sempre o pé apoiado com os 3ª - Não esquecer de separar os dedos
comprimento em toda sua largura e abrir dedos livres para a imobilização, passar com gaze ou algodão
em tiras finas tintura de benjoim no médio pé

4ª - Posicionar primeiro o 4º dedo 5ª - Em segundo o 5º dedo 6ª - E por último o 3º pododáctilo

7ª - Iniciar com a 1ª tira da parte externa 8ª - Trançando na base do 5º cortando no 9ª - Passar uma tira sobre a outra firme,
do médio pé, passando na base do 3º dorso do médio pé mas sem comprimir

10ª - Até a base das unhas 11ª - Cortando para que as mesmas fi- 12ª - Para observar a circulação
quem a mostra

Figura 21.25.1 – Imobilização com esparadrapo para as fraturas das falanges (1-12).
 331

CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
13ª - Cortar interrompendo a tira 14ª - Complementando na outra ponta 15ª - Imagem final da imobilização

16ª - Cobertura com atadura de crepe

Figura 21.25.2 – Imobilização com esparadrapo para as fraturas das falanges (13-16).

Figura 21.26 – Imagem clínica de fratura da falange proximal

do segundo dedo. Importante proteger os espaços interdigitais Figura 21.27 – Aspecto final da imobilização com
satélites com algodão. esparadrapo.
 332

CASOS CLÍNICOS
PARTE III

A C D
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 21.28 (C, D, E) – C)

Imobilização com esparadrapo após re-
dução com anestesia local. D) Imagem
radiográfica da fratura consolidada
Figura 21.28 (A, B) – A) Imagem clínica após seis semanas. E) Radiografia após
da fratura deslocada da falange proximal do 5º dois meses de trauma, mostrando bom
dedo. B) Imagem radiográfica correspondente. alinhamento e consolidação da fratura.

GRH, 48, feminino

Figura 21.29 – A esquerda, imagem da radiografia de uma paciente com fratura da falange proximal do
quarto pododáctilo. No centro, imagem clínica da paciente com acentuado desvio em valgo. A direita, imagem
radiográfica de controle após redução incruenta realizada no pronto atendimento com anestesia local.
 333

KLL, 35, feminino

CAPÍTULO 21
A

FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ

B

Figura 21.30 (A, B) – A) Imagem radiográfica de fratura da falange proximal e distal do quinto pododác-
tilo. B) Imagens radiográficas, após tratamento conservador com spica e uso de solado rígido durante quatro
semanas, nota-se a consolidação das fraturas em uma posição satisfatória.
 334

Caso Clínico Complexo

PARTE III

FMA, 66, masculino.

A
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

Figura 21.31 (A) – Paciente fumante e diabético. Imagem clínica de paciente que sofreu esmagamento do pé na porta do eleva-
dor. Sofrimento vascular importante do 4º dedo.

Figura 21.31 (B) – Imagens radiográficas do antepé em AP e oblíqua: fraturas cominutivas do terço distal do primeiro e segundo
metatarsiano e fraturas nas falanges proximais do 3º, 4º e 5º dedos.

C D
Figura 21.31 (C, D) – C) Radiografia mostrando consolidação das fraturas após doze semanas. D) foto clínica do paciente na
ponta dos pés. Observar a ausência do 4º dedo devido a amputação.
Fratura do navicular
O osso navicular é considerado por muitos a
“chave” do arco do pé, sendo a porção mais alta
do arco longitudinal do pé. Nele está inserido o
tendão tibial posterior e importantes ligamentos,
destacando-se o tibionavicular que é o mais forte
entre eles e o ligamento mola, que se origina no
sustentáculo do tálus e se insere na tuberosidade
do navicular.
As fraturas avulsões são as mais comuns
(47%): normalmente ocorrem por um mecanismo
de baixa energia. O mecanismo mais comum é o
de flexão plantar forçada em um pé em inversão.
Geralmente ocorre uma avulsão dorsal do navi-
cular (tipo “lábio” ou “chip”) causado pelo liga-
mento talonavicular.
Tratamento conservador é indicado quase
na totalidade dos casos e pode ser manejado
conservadoramente na maioria dos casos. O
335
CAPÍTULO 21
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
tipo de imobilização varia de acordo com autor.
Se o tamanho do fragmento é pequeno uma
imobilização elástica pode ser aplicada, porém
se o tamanho for grande, ou se o paciente não
for capaz de tolerar a imobilização elástica, uma
bota com controle do movimento do tornozelo
(como um robofoot) ou até mesmo uma bota
gessada suro podálica permitindo o apoio,
pode ser considerada. O tempo de utilização da
imobilização vai depender da tolerância de carga
que o paciente vai ter e da existência ou não de
uma lesão concomitante do mediopé ou dos
ligamentos laterais do tornozelo. Tipicamente
os pacientes são imobilizados durante aproxi-
madamente quatro semanas e então começam
apoio progressivo conforme tolerância. Cirurgia
normalmente não é necessária, ficando reser-
vada apenas para pacientes com pseudoartrose
sintomática ou proeminência óssea dolorosa.
 336
PARTE III
DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS FRATURAS
Fraturas do cuboide
A fratura isolada do cuboide é rara. Isso se
deve principalmente a sua posição anatômica
“protegida” apoiada sobre os metatarsos laterais.
Existem dois tipos de fraturas predominantes
do osso cuboide que são: fraturas por avulsão (a
mais comum) e fraturas por compressão.
As fraturas por avulsão, são fraturas do
aspecto lateral do cuboide, com um mecanismo
Figura 21.32 – Imagem radiográfica a fratura da tuberosi-
dade do navicular. Observar o navicular acessório. Tratamento
conservador com bota gessada.
Figura 21.33 – Imagem radiográfica da fratura consolidada
após seis semanas de tratamento com robofoot cano longo.
Permissão de apoio com carga parcial progressiva.
de lesão por inversão do tornozelo, que podem
ser bem-vistas nas radiografias em AP e oblí-
quas do pé (Imagem 21.33). Muitas vezes não
subdiagnosticadas como apenas um entorse
de tornozelo. No exame físico o paciente vai
ter dor local e graus de edema e equimose
variados.
O tratamento a vasta maioria dos pacientes
podem ser tratados conservadoramente, pois a

maioria dessas fraturas tem mínimo ou nenhum
desvio. Muitos autores recomendam o uso de
bota robofoot por três a quatro semanas com
A B
Figura 21.34 (A) – As fraturas por avulsão do cuboide ocorrem
pela tração do ligamento calcaneocuboide e são as fraturas mais
frequentes desse osso. Nessa radiografia, podemos notar uma
avulsão em uma paciente de 34 anos após uma entorse em inver-
são. O tratamento conservador foi o tratamento de escolha, como
ocorre na grande maioria das vezes.
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intraarticular calcaneal fractures: a prospec-
337
apoio conforme tolerância, enquanto outros
CAPÍTULO 21
recomendam o mesmo tratamento, porém mais
prolongado de seis a oito semanas.
FRATURAS DOS OSSOS DO PÉ
Figura 21.34 (B) – Imagem radiográfica após seis semanas.
Paciente não referindo nenhuma queixa.
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DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
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14. THORDARSON, D.B; KRIEGER, L.E.
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15. THEODOROU, D.J; et al. Fractures of
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Radiology, v. 226, p. 857-865, 2003.
Parte TRATAMENTO DAS

IV
LUXAÇÕES
DAS GRANDES
ARTICULAÇÕES
 Capítulo
22 LUXAÇÕES DO OMBRO
Carlos Roberto Schwartsmann
A
articulação gleno umeral é a de maior
mobilidade no corpo humano. Para
obter toda amplitude de movimento,
obviamente perde sua estabilidade devido prin-
cipalmente a pequena superfície de contato entre
a cabeça do úmero e a rasa cavidade glenoide,
que é cinco vezes menor que a cabeça umeral.
Mecanicamente existem os estabilizadores
estáticos e os dinâmicos. Entre os mecanismos
estáticos temos o formato da articulação, o
lábrum glenoideo que aumenta a profundidade
da cavidade glenoide, ótima cobertura e vedação
da cápsula articular, as estruturas capsuloliga-
mentares, principalmente os ligamentos gleno
umerais e fenômeno físico da pressão negativa
intra-articular, que oferece adesão e coesão da
cabeça umeral contra a glenoide. Os mecanismos
dinâmicos que estabilizam a articulação gleno
umeral são compostos principalmente pelos
músculos do manquito rotador (subescapular,
supraespinhoso, intraespinhoso e redondo
menor), a cabeça longa do bíceps e os demais
músculos da cintura escapular.
Quanto a incidência, o ombro é a articulação
que mais frequentemente sofre luxação no corpo
humano. Dentre as luxações 90% são gleno
umerais anteriores, 5% esterno claviculares e 5%
gleno umerais posteriores.
O diagnóstico é realizado pela história de
trauma agudo e a presença do sinal da dragona
militar, que corresponde ao acrômio proemi-
nente no subcutâneo associado a perda do
contorno circunferencial do ombro. Também é
conhecido como “sinal do cabide”.
Figura 22.1 – Acidentes com
motocicletas, automoveis e a
prática desportiva são os agentes
que mais frequentemente deter-
minam a luxação do ombro.
 342
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 22.2 – Sinal do cabide: patognomônico de luxação do ombro. Imagem clínica

de 4 casos.

Na luxação posterior pode passar desa- meio do músculo deltoide posterior. É preciso
percebido pois o sinal não é tão exuberante. muita atenção, pois a clínica não é tão evidente e
Normalmente a cabeça do úmero se localiza no o paciente pode até realizar alguns movimentos.

Figura 22.3 (A) – Caso raro

de luxação ereta do ombro di-
reito. Observar a posição típico
do paciente com o membro su-
perior e abdução fixa.

Figura 22.3 (B) – Imagem radiográfica mostrando a cabeça do úmero abaixo da cavidade do glenoide.
Evidentemente, no exame físico é necessário
um minucioso exame neuromuscular. O nervo
axilar é o mais comumente acometido (neuro-
praxia).
Figura 22.4 – Dois casos de luxação anterior do ombro
direito. A cavidade glenoide está vazia e não há contato
com a cabeça umeral.
Na luxação do ombro, principalmente nas
recidivantes são encontradas lesões anatômicas
associadas, tais como:
Lesão de Bankart: é a desinserção da porção
anterior da capsula e do lábrum junto a
glenoide, com ou sem fragmentos ósseos.
Lesão de Hill-Sachs: trata-se de fratura
(afundamento) do canto superior-lateral da
cabeça umeral.
343
CAPÍTULO 22
LUXAÇÕES DO OMBRO
O diagnóstico é confirmado por radiografias
da série trauma: anteroposterior verdadeiro,
lateral da escapula (avalia desvios anteriores ou
posteriores da cabeça umeral) e axilar.
Lesão de Slap: são as lesões no lábio glenoidal
superior antero-posterior.
Ainda existem 10% de fraturas associa-
das a luxação bem como do manguito rota-
dor. Já quanto ao tratamento, toda luxação é
considerada uma emergência médica e, por-
tanto, deve ser tratada o mais precocemente
possível.
 344
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 22.5 – O princípio básico dos métodos de redução

se baseiam na tração e Contratração. Três figuras medievais
que traduzem a utilização do método.

Entre todas as manobras que o traumatolo- para a redução da luxação do ombro são: Kocher,
gista tem disponível, as mais comumente usadas tração-contratração, Stimpson e Hipócrates.

Figura 22.6 – Theodor Köcher descreveu as manobras

clássicas de redução, mas no Egito antigo já haviam dese-
nhos que representavam estes gestos. (Retirado: https://
www.researchgate.net)
 345

CAPÍTULO 22
A B

LUXAÇÕES DO OMBRO
C D

Figura 22.7 (A, B, C, D) – Manobra de Köcher: A) Com o pa-

ciente relaxado a tração longitudinal é exercida ao longo do eixo do
úmero. B) Após 2 ou 3 minutos, mantendo-se a tração é realizado
lentamente a rotação externa. Muitas vezes a redução ocorre nesta
etapa da manobra. C) O braço é aduzido contra o tórax. D) É reali-
zada a rotação interna colocando-se a mão sobre o ombro oposto.
Figura 22.8 – Imagem clínica de redução da luxação do ombro
com a manobra de Köcher. Inicialmente é realizada tração longi-
tudinal com vigor e paciência.

Figura 22.9 (Acima) – Manobra

de tração e contratração: com um
lençol enrolado no tórax do pacien-
te, o assistente realiza contratração
enquanto o traumatologista exerce
tração longitudinal com o cotovelo
fletido em 90°. Após alguns segun-
dos ou minutos, um estalido palpá-
vel ou até audível sinaliza que a re-
dução foi obtida.

Figura 22.10 (A esquerda) –

Imagem clínica de manobra de redu-
ção na luxação do ombro com a ma-
nobra da tração-contratração.
 346
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES
Figura 22.12 – Manobra de Hipócrates: É uma manobra deselegante, histórica, em desuso, pouco recomendada, mas altamente
eficaz. O traumatologista descalço, com o calcanhar na axila do paciente, empurra a cabeça do úmero lateralmente com tração longi-
tudinal vigorosa pelo antebraço e punho do paciente.
CUIDADOS PÓS REDUÇÃO:
Radiografia de controle devem ser realizados
para confirmar a redução e afastar fraturas asso-
ciadas. Devido ao entendimento que para haver
luxação, é necessário rompimento da capsula
articular e ligamentos, necessitando imobilizar
o ombro por três a quatro semanas. Portanto é
essencial, para obtenção de um resultado final
com perfeita cicatrização e de partes moles,
imobilizar o paciente por este período. Nas
primeiras duas semanas a melhor imobilização
Figura 22.11 – Manobra de
Stimson: O paciente é colocado em
decúbito ventral com a axila de en-
contro com o bordo da mesa orto-
pédica, protegido por um pequeno
rolo de tecido, um peso amarrado
ao punho fará a tração longitudinal
e promoverá a redução da luxação.
é com velpeau gessado. A utilização do gesso
é a garantia de que a imobilização resistirá por
duas semanas. Após podem trocar por tipoia de
velpeau de lona por mais duas semanas.
Imediatamente após a redução, a dor desa-
parece completamente e a utilização de tipoia
simples, transmite uma segurança ao paciente
de que tudo está resolvido! Terrível engano, a
mobilização precoce não permite cicatrização
adequada e é o melhor caminho para luxação
recidivante.
 347

Referências Bibliográficas

CAPÍTULO 22
1. CETIK, O; USLU, M; OZSAR, B.K. The
relationship between Hill-Sachs lesion and
recurrent anterior shoulder dislocation. Acta
Orthop Belg, v. 73, n. 2, p. 175-178, abr. 2007.

LUXAÇÕES DO OMBRO
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7. ROCKWOOD JR., C.A; GREEN, D.P.
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8. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O;
TELÖKEN, M.A. Fraturas princípios e prática.
Porto Alegre. Artmed Editora, 2003.
348
PARTE IV TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES
 Capítulo
23 LUXAÇÕES DO COTOVELO
Carlos Roberto Schwartsmann, Marco Tonding Ferreira
A
s estruturas ósseas ligamentares apre-
sentam a mesma importância na manu-
tenção da estabilidade do cotovelo.
Os músculos que cruzam a articulação atuam
como estabilizadores dinâmicos e são somente
três: ancôneo, tríceps e o braquial. A luxação do
cotovelo é a 2ª mais frequente no adulto e pode
ocorrer em até 25% das fraturas do cotovelo.
Ela é a classificada como simples quando
somente ocorrem lesões das partes moles, ou
quando determinam a existência de pequenos
fragmentos do epicôndilo ou do coronoide que
não comprometem a estabilidade articular. São
consideradas complexas quando ocorrem lesões
de partes moles e ósseas associadas, que afetam
a estabilidade como as fraturas epifisárias distais
do úmero e proximais do rádio e ulnar. Ocorrem
Supinação
Compressão
Axial
Valgo
com mais da metade dos casos, em geral são de
tratamento cirúrgico.
A luxação do cotovelo ainda pode ser classi-
ficada em relação a direção, podendo ser poste-
rior, anterior ou divergente. A posterior é muito
frequente e os ossos do antebraço podem estar
medial ou lateralmente em relação ao úmero.
A anterior é rara e mais comum nos jovens. A
divergente é extremamente rara e é decorrente
de trauma de alta energia com lesão do membro
intraósseo, ligamento e capsula da articulação
rádio ulnar distal.
Quanto a fisiopatologia da luxação, muitos
autores concordam que mesma ocorre com
queda com a mão em extensão e a combinação
de forças em valgo, supinação e compressão
axial transmitida ao cotovelo.
Figura 23.1 – Mecanismo da luxa-
ção posterior do cotovelo. São neces-
sárias forças de compressão axial, val-
gismo e supinação.
 350
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 23.2 – Imagem clínica da luxação posterior do cotovelo.

Figura 23.3 – Imagem radiográficas de dois casos de luxação posterior do

cotovelo.

A redução incruenta normalmente não apre-
senta maiores dificuldades e deve ser realizada
de preferência com alguma forma de anestesia.
A redução da luxação posterior é realizada
com o antebraço e contratração no braço com o
cotovelo em flexão de 30 graus. Uma vez obtida
à correção da translação lateral ou medial, que
pode ser avaliada pela posição do olecrano, a
pressão posterior sobre o mesmo com progres-
siva flexão determina a redução da luxação.
 351

A B

CAPÍTULO 23
LUXAÇÕES DO COTOVELO
Figura 23.4 (A, B) – Diferentes manobras para redução de luxação posterior do cotovelo.

Uma vez conseguida a redução, o coto- É necessário realizar a avaliação clínica da

velo é submetido a movimentação passiva com
objetivo de determinar qual é o arco de flexo-
-extensão que o cotovelo permanece estável. Se
existir instabilidade até 5° da extensão completa,
deve-se avaliar se não há lesão óssea ou liga-
mento importante.
instabilidade.
Após a redução, o cotovelo deve ser imobi-
lizado por duas a três semanas com o antebraço
em pronação. É prudente realizar radiografias
de controle, e após retirada da imobilização se
inicia a fisioterapia.

Figura 23.5 – Desenho esquemático mostran- Figura 23.6 – Manobra de luxação anterior do cotovelo. Desenho esquemático
do as forças que devem ser exercidas para redu- mostrando as forças que devem ser exercidas para redução da luxação anterior
ção da luxação posterior do cotovelo. do cotovelo: tração axial com o cotovelo em semiflexão e após ação de forças
posteriorizando, o olecrano e anteriorizando o terço distal do úmero.
 352
Os resultados finais geralmente são muito
satisfatórios. Os últimos graus de extensão
PARTE IV
somente são obtidos após algumas semanas e o
paciente deve ser avisado.
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES
Avaliação Clínica da Instabi-
lidade
O cotovelo é considerado estável quando:
1. Arco de movimento passivo de a flexão
alcançar até 20 graus;
2. Extensão completa sem ocorrência de luxação;
3. Redução congruente e anatômica à
radiografia.
A B
O cotovelo é considerado instável quando:
1. Luxa novamente com mobilização
passiva;
2. Manutenção da redução somente com 50
graus ou mais de flexão;
3. Luxação recidivante apesar da mobili-
zação gessada.
Por tanto nas fraturas luxações completas
do cotovelo, após correta identificação das
lesões devemos realizar a redução cirúrgica das
fraturas associadas ao reparo ligamentar.
Figura 23.7 (Acima: A, B) – Desenho esquemá-
tico mostrando a avaliação clínica da instabilidade pós
luxação do cotovelo. A) Manobra de valgismo do co-
tovelo para avaliação do ligamento colateral medial.
B) Manobra de varismo do cotovelo para avaliação do
ligamento colateral lateral.
Figura 23.8 (A esquerda) – Imagem radiográfica
mostrando subluxação do cotovelo com força aplicada
em valgo. Abertura importante da superfície articula-
res demonstrando insuficiência do ligamento colateral
medial e instabilidade.
 353

CASOS CLÍNICOS:

CAPÍTULO 23
EC, 61, feminino.

LUXAÇÕES DO COTOVELO
Figura 23.9 – Imagens radiográficas de luxação posterior do cotovelo após queda com a mão espalmada.

Figura 23.10 – Imagens radiográficas pós redução da luxação Figura 23.11 – Imagem radiográfica após 60 dias. Recuperação
posterior do cotovelo imobilizada com tala gessada em 90 graus. funcional total do cotovelo.

RIR, 42, masculino.

Figura 23.12 – Imagem radiográfica da luxação posterior do cotovelo em perfil e AP.

 354
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 23.13 – Imagem radiográfica pós redução da luxação. Imobilização com gesso áxilo palmar por três semanas.

Figura 23.14 – Imagem clínica do paciente com gesso circular mantendo o cotovelo em 90 graus. Neste caso o gesso não incluiu o
punho o que permite discretos movimentos de prono-supinação.

ReferÊncias Bibliográficas
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dislocations. JAMA, v. 194, n. 11, p. 1171-
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closed treatment. J Bone Joint Surg Am, v. 70,
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3. MORREY, B.F. Elbow dislocations. The elbow
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7. SCHWARTSMANN, C.R; LECH, O;
TELÖKEN, M.A. Fraturas princípios e prática.
Porto Alegre: Artmed Editora, 2003.
8. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1955, v. 2.
 Capítulo

24 LUXAÇÕES DO QUADRIL
Carlos Roberto Schwartsmann, Ary da Silva Ungaretti Neto

A
s luxações do quadril são causadas por
trauma de alta energia. Na maioria
das vezes decorrente de acidentes com
motos ou carros em pacientes jovens. Geralmente
são politraumatizados havendo associação
comum com fraturas do acetábulo, fêmur e
joelho. Como politraumatizados, requerem
avaliação multidisciplinar de acordo com o
protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).
Apesar de existirem várias classificações
descritas (como as de Thompson, Epstein e
Steward-Milford), elas se dividem em 2 grandes
grupos: Anterior e Posterior. Essa divisão reflete
o posicionamento da cabeça femoral em relação
ao acetábulo.
Na luxação posterior o membro inferior se
encontra encurtado e com o quadril em posição
de flexão, rotação interna e adução (95% dos
casos).
Já na luxação anterior o membro inferior
também se encontra em flexão, abdução e rotação
externa (5% dos casos).

Figura 24.1 – Luxação posterior do quadril com imagem radiográfica correspondente.

 356
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 24.2 – Duas imagens clínicas de pacientes com luxação posterior do quadril. Há encurtamento flexo, adução
e rotação interna do membro inferior.

A B

Figura 24.3 (A, B) – A) Paciente com luxação posterior do quadril. Ferimento na face anterior do joelho.
Posicionamento clássico da luxação. B) Membro inferior alinhado pós redução da luxação.
 357

CBS, 38, masculino.

CAPÍTULO 24
A B

LUXAÇÕES DO QUADRIL
C

Figura 24.4 (A, B, C) – A) Imagem radiográfica da hemipelve direita com luxação posterior do quadril. B) Tomografia axial
computadorizada mostrando o acetábulo vazio e a cabeça femoral posteriorizada. C) Reconstrução em 3D da tomografia axial
computadorizada. A esquerda na visão obturatriz. A direita na visão alar.

A B

Figura 24.5 (A, B) – Imagem clássica da luxação anterior do quadril esquerdo. Há encurtamento, flexo, abdução e rotação externa.
 358

A B
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 24.6 (A, B) – A) Imagem radiográfica de luxação anterior do quadril esquerdo. B) Imagem radiográfica após redução.

A B

Figura 24.7 (A, B, C) – A e B) Imagem clínica raríssima

de um paciente com luxação bilateral do quadril. No lado
direito a luxação é anterior e no lado esquerdo a luxação é
posterior. C) Imagem radiográfica da bacia comprovando
as luxações.
 359

O exame físico deve ser completo a procura mais saliente na luxação anterior devido a rotação

de outras fraturas e alterações neurológicas no
território do nervo ciático.
O registro no prontuário da paresia,
paralisia, deficit sensitivos ou eventualmente
CAPÍTULO 24
externa.
As luxações devem ser tratadas de forma
emergencial com o objetivo de garantir a anatô-
mica vascularização da cabeça femoral o mais

dúvidas da existência de lesão, evita conflitos
médico-legais. Não raro a paralisia ciática é
identificada após redução ou tratamento cirúr-
gico, tornando difícil descartar a possibilidade
de que a lesão tenha sido iatrogênica, caso não
exista boa documentação no ato de admissão
do paciente.
A radiografia comprova a existência da
luxação. Na incidência anteroposterior (AP)
podemos avaliar alguns parâmetros: se a luxação
for anterior, a cabeça femoral parece maior que
a cabeça contralateral; na luxação posterior ela
será menor.
Além disso na luxação anterior a cabeça
femoral, pode apresentar uma localização medial
ou inferior ao acetábulo. Geralmente na posterior
a cabeça se posiciona superiormente. Devido a
rotação interna do membro, na luxação posterior
o pequeno trocanter tende a desaparecer e fica
LUXAÇÕES DO QUADRIL
rápido possível. Deve ser realizada nas 6 primeiras
horas. É uma urgência! Deve ser reduzida no
bloco cirúrgico com o paciente anestesiado e
relaxado. Acreditasse que não se deva realizar
mais que 2 tentativas de redução a fim de evitar
maiores danos a cabeça femoral. Se a redução não
é obtida de modo incruento a cirurgia aberta se
impõe. Isto não é frequente.
Após a redução deve ser realizada radiogra-
fias de controle. Algumas vezes pode haver inter-
posição de pequenos fragmentos ósseos na super-
fície articular. Como em 95% das vezes a luxação é
posterior, a manobra mais utilizada é a de Bigelow.
Após anestesia, o paciente é colocado na mesa
cirúrgica ou no colchonete no chão em decúbito
dorsal. Se for na mesa cirúrgica o traumatologista
deverá subir na mesma para realizar a manobra
e sempre ocorrera risco de queda. O melhor é no
chão!

A B

C D

Figura 24.8 (A, B, C, D) - Manobra de Bigelow. A) A tração longitudinal é exercida pelo traumatologista através do ante-
braço na fossa poplítea e o quadril semifletido. É fundamental a fixação da pelve que é realizada pelo assistente. B) A tração é
realizada com flexão do quadril até mais de 90 graus. O membro inferior ainda é mantido em rotação interna. C) Diminuindo
a flexão, mas mantendo a tração, o membro inferior é levado a abdução e rotação externa. Um ressalto pode ser sentido e
ouvido. D) Ainda em tração o membro inferior é colocado em extensão completa.
 360
O assistente estabiliza a pelve apoiando as
mãos fortemente nos ossos do ilíaco e espinhas
PARTE IV
ilíacas. O traumatologista realiza tração longitu-
dinal com o antebraço na fossa poplítea e o quadril
em 90 graus. A tração é mantida com o membro
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES
em adução e rotação interna. Após sentir a desim-
pacção, se tenta levar a cabeça do fêmur para a
cavidade acetabular por manobra suave princi-
palmente de abdução, rotação externa e extensão
do quadril. Muitas vezes é sentido um ressalto
(“Clunk”). Significa que o quadril está reduzido.
Após a redução o mesmo é testado em
relação a instabilidade. Com o quadril fletido a
Figura 24.10 – Redução obtida através da
manobra de Bigelow.
90 graus são realizadas as rotações, a abdução e
a adução. A redução deve permanecer mantida!
A seguir aplica-se uma força axial com quadril
em 90 graus na direção posterior e rotação
neutra.
Se não ocorrer luxação, significa que o
quadril é estável. Se a luxação ocorrer nova-
mente, significa que o quadril é instável e
devemos reavaliar através de radiografias
ou tomografias. Frequentemente a fratura
do rebordo posterior pode estar associada.
Provavelmente a fixação cirúrgica deverá ser
realizada.
Figura 24.9 – Luxação posterior do quadril
esquerdo.
 361

A manobra de Allis é similar a anterior, nadas são executadas forçando mais a rotação

CAPÍTULO 24
mas a tração inicial longitudinal é realizada externa. Após é realizada a extensão do quadril.
com as mãos e com quadril fletido em 45 graus. Os testes de instabilidade também devem ser
Quando se alcança a 90 graus, rotações alter- executadas.

LUXAÇÕES DO QUADRIL
A B

C D

Figura 24.11 (A, B, C, D) – Manobra de Allis. A) Tração longitudinal com o quadril semifletido é realizada pelas mãos do
traumatologista na face posterior e proximal da perna. B) O quadril, sob tração, e fletido até 90 graus. C) Ainda sob tração são
realizados manobras de rotação externa e interna. D) Após redução o membro é colocado em extensão completa.

Outra manobra utilizada nas luxações

posteriores e a técnica gravitacional de Stimpson
(1883). O paciente é colocado na posição prona na
mesa cirúrgica ou maca com o membro luxado
pendente para fora da mesa, com o quadril e o
joelho fletido a 90 graus.
O assistente imobiliza a pelve contra a maca
e o cirurgião aplica uma força na face posterior
da panturrilham, com intuito de tracionar o
fêmur longitudinalmente.
Movimentos rotacionais suaves são imple-
mentados, principalmente de rotação externa
pois auxiliam na manobra durante a tração! Após
a redução a instabilidade, deve-se estar com o Figura 24.12 – Manobra de Stimpson. Paciente em decúbito
ventral com o quadril apoiado no rebordo da mesa. Além de imo-
paciente em decúbito dorsal. bilizar a pelve o assistente comprime o quadril em direção ao solo.
 362

O Traumatologista auxilia a tração longi-

tudinal com o joelho fletido exercendo mais
PARTE IV

pressão posterior no terço proximal do flexo da

face posterior da perna. Manobras de rotação
interna e externa são realizadas com sutileza.
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

As luxações anteriores são teoricamente

mais fáceis de reduzir. Allis, Bigelow e Epstein
descreveram manobras similares. É necessário
grande relaxamento dos potentes músculos que
circundam o quadril.
Com o paciente em decúbito dorsal e um
assistente estabilizando a pelve, a tração longi-
tudinal é exercida através do joelho semi-fletido.
Figura 24.13 – Manobra de redução da luxação anterior.
Com o quadril flexionado o traumatologista
As manobras anteriores (Allis, Bigelow e Epstein) são se-
aduz lentamente o membro inferior forçando a melhentes. É necessário potente tração longitudinal pelo
rotação interna, após obtida a redução são reali- joelho fletido. O assistente, além de imobilizar a pelve re-
aliza Contratração lateral na raiz da coxa. Ao final, sempre
zadas radiografias de controle. com tração é realizado a rotação interna.

CASOS CLÍNICOS
TTF, 23, masculino.
A

Figura 24.14 (A esquerda) – Fratura-luxação posterior do

quadril esquerdo pós acidente com motocicleta. Observar im-
portante fragmento do rebordo posterior.

Figura 24.15 (Acima: A) – Após manobra de redução, que

mostrou instabilidade só na extrema flexão, foi decidido pelo
tratamento não cirúrgico. Paciente permaneceu em tração de
esparadrapo por uma semana para relaxamento e alívio da dor.
 363

CAPÍTULO 24
B

LUXAÇÕES DO QUADRIL
Figura 24.15 (B) – Tomografia axial computadorizada da bacia mostrando fragmento não reduzido do rebordo
posterior, mas que não comprometia significativamente a superfície articular.

TTF, 27, masculino.

C D

Figura 24.15 (C, D) – Imagem radiográfica em AP e Perfil, quatro anos e dois meses após. Paciente completamente assintomático.
 364

ATENÇÃO: Redução com interposição.

PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 24.16 – Após a redução o espaço articular deve estar simétrico com o contra lateral. O aumento do espa-
ço articular, como na imagem radiográfica do quadril esquerdo, indica provável interposição de fragmentos ósseo
cartilaginosos ou cartilaginosos. Observar pelas setas o grande aumento do espaço articular.

JAMC, 20, masculino.

A

Figura 24.17 (A) – Imagem radiográfica pós redução de luxação posterior do quadril esquerdo. Observar aumen-
to do espaço articular por fragmento ósseo intra articular.
 365

CAPÍTULO 24
LUXAÇÕES DO QUADRIL
Figura 24.17 (B) – Imagem em detalhe onde se observa o aumento do espaço articular por interposição de fragmento ósseo.

Figura 24.17 (C) – Imagem de tomografia axial computadorizada mostrando com nitidez pequeno fragmento interposto na
superfície articular.
 366

D E
PARTE IV
TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES DAS GRANDES ARTICULAÇÕES

Figura 20.17 (Acima: D) – Visualização e retirada por ar-

troscopia do fragmento.

Figura 24.17 (A direita: E) – Imagem do fragmento ósseo

cartilaginosos retirado da interposição articular.

Referências Bibliográficas
1. ALONSO, J.E; et al. A review of the treat-
ment of hip dislocations associated with
acetabular fractures. Clin Orthop Relat Res,
n. 377, p. 32-43, ago. 2000.
2. BÖHLER, L. The treatment of fractures. Vienna:
Maidrich, 1939.
3. CHARNLEY, J. The closed treatment of common
fractures. 4th ed. Edinburgh: Livingstone,
1967.
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and dislocations. Philadelphia, 1963.
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bulum. 2º ed. New York: Springer-Verlang, 1993.
6. ROMMENS, P.M. Pelvic ring injuries: a chal-
lenge for the trauma surgeon. Belgica: Acta
Chirurgica, 1996. p. 78-84
7. TILE, M; HELFET, D.L; KELLAM, J.F. Fractures
of the pelvis and acetabulum. Philadeeelphia:
Lippincot Williams & Wilkins, 2003.
8. WATSON-JONES, R. Fractures and joint inju-
ries. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins,
1955. v. 2.
 GLOSSÁRIO

RNM Ressonância Nuclear Magnética

ASIA American Spinal Injury Association
AP Anteroposterior
P Perfil
OD Obliquo Direito
OE Obliquo Esquerdo
OTLS Órtese Tóraco-lombo-sacro
TC Tomografia Computadorizada
MF Metacarpo Falangeana
IFD Inter Falangeana Distal
IFP Inter Falangeana Proximal
FD Falange Distal
FP Falange Proximal
PTB Patelar Tendon Bearing
SBOT Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
SBCOC Sociedade Brasileira de Cirurgia da Coluna
SLIC Subaxial Cervical Injury Classification
SOMI Sternal Occipital Mandibular Immobilizer
UFCSPA Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
O presente livro "TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DAS
FRATURAS" oferece ao leitor um testemunho da eficacia
do tratamento conservador. São apresentados casos
completos, muito bem documentados e com longos
seguimentos. Na prá�ca diária menos de 10% das fratu-
ras são de indicação indiscu�velmente cirúrgicas. O livro
resgata, recupera o pres�gio e tenta reequilibrar a bal-
ança nas indicações terapêu�cas. Atualmente existe uma
fantás�ca distorção no aprendizado da traumatologia
que induz o jovem médico ao tratamento cirúrgico que é
cheio de riscos e armadilhas. Este �po de tratamento
pode nos conduzir a enfrentar o pior inimigo do médico:
a infecção. No caso de dúvida, se exitem 2 caminhos,
opte pelo tratamento conservador.