Fisioterapia Aquática - Reabilitação Instituto Cohen

COHEN
ORTOPEDIA, REABILITAÇÃO
E MEDICINA DO ESPORTE
Editor da série
Moisés Cohen
Coordenadoras -~
Patrícia Parreira
~-Ihaís \lerri Baratella Manole
Fisioterapia aquática
N
REABILITA AO INSTITUTO COHEN
Editor da série
Moisés Cohen
Patrícia Parreira
Thaís Verri Baratella
COHEN
ORTOPEDIA, REABILITAÇÃO
E MEDICINA DO ESPORTE Manole
Copyright© 2011 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com o Instituto Cohen de Ortopedia,
Reabilitação e Medicina do Esporte.
Logotipo: Copyright© Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte.
Projeto gráfico: Departamento Editorial da Editora Manole.
Editoração eletrônica: Alexandre Miasato Uehara.
Capa: Departamento de Arte da Editora Manole.
Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores.
Ilustrações: Guilherme José de Paula Rodrigues.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fisioterapia aquática/ [editores] Patrícia Parreira, Thaís Verri Baratella, Moisés Cohen . --
Barueri, SP: Manole, 2011. -- (Reabilitação Instituto Cohen)
Vários autores
Bibliografia.
ISBN 978-85-204-5238-7
1. Fisioterapia 2. Hidroterapia I. Parreira, Patrícia. II. Baratella, Thaís. III. Cohen, Moisés. IV. Série.
10-11303 CDD-615.853
NLM-WB 520
Índices para catálogo sistemático:

1. Fisioterapia aquática: Ciências médicas 615.853
Todos os direitos reservados.

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1a edição - 2011
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info@manole.com.br
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, que entrou em
vigor no Brasil em 2009.
São de responsabilidade dos autores as informações contidas nesta obra.
Autores
ADRIANO PEZOLATO
Especialista em Fisioterapia Aquática pela União das Faculdades Claretianas
(Uniclar). Mestrando em Ciências Médicas do Departamento de Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Professor-assistente
das Disciplinas Fisioterapia Aquática e Bases, Métodos e Técnicas de Avaliação
em Fisioterapia e Supervisor de Estágio em Hidroterapia e Fisioterapia Esportiva
do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Barão de Mauá. Membro do
Conselho da Associação Brasileira de Fisioterapia Aquática (ABFA).
ALINE MIZUSAKI IMOTO DE OLIVEIRA

Especialista em Aparelho Locomotor do Esporte e Mestre em Ciências da Saúde
pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp ).
ANA MARIA FORTI BARELA

Mestre em Ciências do Movimento Humano pelo Instituto de Biociências da Uni-
versidade Estadual Paulista (Unesp) de Rio Claro. Doutora em Educação Física pela
Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (EEFE-USP).
Professora Adjunta das Disciplinas Fundamentos de Cinesiologia Aplicados
V
à Educação Física e Aprendizagem Motora da Universidade Cruzeiro do Sul

(Unicsul). Vice-coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências do
Movimento Humano da Unicsul. Coordenadora do Laboratório de Análise do
Movimento (LAM) do Instituto de Ciências da Atividade Física e Esporte (Icafe)
da Unicsul. Membro da International Society for Posture and Gait Research
(ISPGR), da North American Society for the Psychology of Sports and Physi-
cal Activity (NASPSPA) e da Sociedade Brasileira de Comportamento Motor
(Socibracom).
ARIANE ZAMARIOLI
Especialista em Reeducação Postural Global (RPG) e Ortopedia - Traumatismo
Raquimedular. Mestre e Doutoranda do Departamento de Biomecânica, Me-
dicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da FMRP-USP. Colaboradora da
Disciplina Anatomia Geral e do Sistema Locomotor da FMRP-USP.
CRISTINE LIMA ALBERTON

Graduada em Educação Física pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Mestre e Doutoranda em Ciências do Movimento Humano da UFRGS.
Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Atividades Aquáticas e Terrestres da
Escola de Educação Física (Esef) da UFRGS.
DANIEL ANTÔNIO DE OLIVEIRA

Graduado em Medicina com Residência Médica em Ortopedia e Traumatolo-
gia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Ortopedia e
Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Especialista em Medicina do Esporte pela Unifesp. Especialista em Medicina do
Exercício e do Esporte pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício do
Esporte ( SBMEE). Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e pela Sociedade Brasilei-
ra de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC). Membro Titular da SBOT, da
SBMEE e da SBCOC.
VI
Autores
DANIEL AUGUSTO CARVALHO MARANHO

Mestre em Ortopedia pela FMRP-USP. Doutorando em Ortopedia da FMRP-USP.
Médico-assistente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação
do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da FMRP-USP.
FLÁVIA GOMES MARTINEZ

Graduada em Fisioterapia pelo Instituto Porto Alegre (IPA) e em Educação
Física pela UFRGS. Especialista em Metodologia do Ensino pela Universidade
Feevale. Mestre em Ciências do Movimento Humano e Doutora em Neurociên-
cias pela UFRGS. Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia da UFRGS.
Membro-fundadora da ABFA.
JOÃO DOUGLAS GIL

Especialista em Fisioterapia Aquática pela Universidade Cidade de São Paulo
(Unicid) e em Fisiologia do Exercício pela Unifesp. Mestrando em Fisiologia do
Exercício da Unifesp. Professor Adjunto da Disciplina Fisiologia do Exercício
do Departamento de Fisiologia do Exercício da Unifesp. Presidente da ABFA.
Ex-presidente da Associação Brasileira de Terapia Manual (ABTM). Membro
da ABFA, da Aquatic Exercise Association (AEA), e da Aquatic Therapy and
Rehabilitation Association (Atri).
KARINA MANO
Graduada em Fisioterapia pela Unesp. Especialista em Aparelho Locomotor no
Esporte e Fisioterapia do Aparelho Locomotor no Esporte pela Unifesp. Especia-
lista em Aspectos Fisiológicos e Biomecânicos do Exercício Físico pela Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).
VII
KELSON NONATO GOMES DA SILVA

Especialista em Fisioterapia do Sistema Musculoesquelético e em Fisioterapia
Traumato-ortopédica pela Universidade São Marcos/Instituto Cohen. Mestre
e Doutorando em Ciências - Medicina Interna e Terapêutica pela Unifesp.
Professor-assistente da Disciplina Fisioterapia Desportiva e Fisioterapia Trau-
mato-ortopédica do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual
do Piauí (Uespi).
LARA EMMELINE DOS SANTOS PIAZZA

Especialista em Aparelho Locomotor no Esporte pela Unifesp.
LUIZ FERNANDO MARTINS KRUEL

Doutor em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). Professor e Coordenador do Grupo de Pesquisa em Atividades Aquá-
ticas e Terrestres da Esef da UFRGS. Pesquisador do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
MARCELO ROQUE
Especialista em Piscina Terapêutica pela Unicid.
MAURÍCIO GARCIA
Fisioterapeuta Gestor do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina
do Esporte. Fisioterapeuta Membro do Centro de Traumatologia do Esporte
( Cete) da Unifesp.
MOISÉS COHEN
Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Unifesp.
VI 11
Autores
PATRÍCIA PARREIRA
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Católica Dom Bosco (UCDB).
Especialista em Aparelho Locomotor no Esporte pela Unifesp. Fisioterapeuta
do Instituto Cohen no Setor de Reabilitação Aquática.
PAULO FELIX DE ARAUJO CINTRA NETO

Especialista em Fisiologia do Exercício pela Unifesp. Mestre em Fisioterapia
pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Coordenador do Setor de
Propriocepção do Instituto Cohen.
PRISCILA NIGRI PRESS

Graduada em Fisioterapia pela Universidade Paulista (Unip ). Especialista em Fi-
sioterapia Ortopédica e Traumatológica pela Universidade São Marcos/Instituto
Cohen e em Ciências Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Unifesp. Mestre em
Ortopedia pelo Departamento de Ortopedia da Unifesp.
ROBERTA ROSAS
Especialista em Exercício na Agua. Fisioterapeuta Aquática do São Paulo Futebol
Clube.
RON FULLER
Graduado em Artes e Ciências pelaAcademyofHealth Sciences, EUA. Especia-
lista em Técnicas de Fisioterapia em Reabilitação Aquática. Professor Adjunto
da Disciplina Terapia Aquática e Ortopedia Avançada do Departamento de Fi-
sioterapia da Faculdade de Clínica da Franklin Pierce University, EUA. Membro
da Biofeedback Foundation of Europe (BFE) e da New Hampshire State Board
of Physical Therapy.
SHIRLEI SCHNAIDER BORELLI

Especialista em Dermatologia pela Unifesp. Professora Pesquisadora do Centro
de Estudos do Envelhecimento da Unifesp.
IX
STEPHANIE SANTANA PINTO

Graduada em Educação Física pela UFRGS. Mestre e Doutoranda em Ciências
do Movimento Humano da UFRGS. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em
Atividades Aquáticas e Terrestres da Esef da UFRGS.
THAÍS VERRI BARATELLA

Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp). Es-
pecialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatologia pela Universidade São
Marcos/Instituto Cohen. Fisioterapeuta do Setor de Fisioterapia Aquática do
Instituto Cohen.
VANESSA CRISTINA SILVA REIS

Especialista em Traumatologia e Ortopedia pela Universidade São Marcos/Insti-
tuto Cohen. Formação em Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) pela
International Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Association (IPNFA).
Fisioterapeuta do Setor de Propriocepção do Instituto Cohen.
X
A Deus, pela força e proteção constantes, que não nos deixou
desanimar diante das dificuldades.
Aos meus pais, José Lourenço e Nilze, pelo amor incondicional e
suporte familiar inabalável.
Aos meus irmãos, Luiz Eduardo, Ana Paula, Priscila (cunhada-irmã)
e Luiz Fernando, por sempre acreditarem em mim, muitas vezes
mais do que eu mesma.
Aos meus sobrinhos, Eduardo, Pedro, Gabriel, Bárbara e Giovana.
Ao Dr. Moisés, professor, chefe e amigo, que proporcionou a
realização de mais este sonho.
Aos amigos, Simone Dal Corso, Benno Ejnisman, Felipe Alloza,
Marcelo Wajchenberg, Rafaela Carvalho e Ligia Leme, por
dedicarem parte do seu tempo lendo cada manuscrito.
E à Thaís, por sua paciência ilimitada e sua arte singular em
transformar os momentos de estresse em risos, e o trabalho, em
diversão.
Patrícia Parreira
Dedico este livro primeiramente a meus pais.
A meu pai, Carlos, pelo amor, pela dedicação e pelo exemplo de perseverança.
A minha mãe, Vera, pelo amor, pelo carinho e por ser grande incentivadora
de minha profissão.
Aos meus irmãos, Marcelo e Andréa.
A eles, que são meus exemplos de vida e conquista.
Com profunda gratidão, dedico este livro também ao Dr. Moisés Cohen, por
acreditar em nosso sonho, encorajar-nos e ajudar-nos a concretizá-lo.
Agradeço à Ligia Leme e ao Paulo Cintra, por doarem seu tempo e atenção
aos detalhes deste projeto e por serem grandes mestres dedicados à sua
profissão.
Aos médicos, fisioterapeutas e pacientes que reconhecem a eficácia e os
benefícios do tratamento na água.
A todos que acreditaram em nosso sonho e nos ajudaram a concretizá-lo,
cada um a seu modo.
Ao André, pelo carinho, pela paciência e pela
compreensão de todos estes anos.
À equipe do Instituto Cohen, este livro tem um pouco de todos vocês.
Por fim, agradeço à Patrícia Parreira, pelo aprendizado, pelos muitos anos de
trabalho juntas e, acima de tudo, pela amizade.
Com todo o carinho,

Thaís Verri Baratella
Sumário
Apresentação ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• VII

Prefácio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • XIX
1 Fisiologia da imersão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2 Hidrocinesioterapia - Mecânica dos fluidos................................. 19
3 Marcha no ambiente aquático ........................................ 51
4 Biofeedback aquático por EMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
S Aspectos dermatológicos na reabilitação aquática ............................. 83
6 Avaliação fisioterapêutica em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7 Reabilitação aquática nas afecções das colunas cervical, torácica e lombar ..............123
8 Reabilitação aquática nas afecções do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
9 Reabilitação aquática nas afecções do quadril ............................... 161
1O Reabilitação aquática nas afecções do joelho ................................195
11 Reabilitação aquática nas afecções de tornozelo e pé ...........................221
12 Introdução ao sistema sensório-motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13 Condicionamento físico na água . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
14 Relaxamento aquático .............................................285
15 Instalação esegurança no ambiente aquático ...............................301
,,
lndice remissivo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 309
Miniatlas colorido • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1-M
Nota: as figuras indicadas com Lil apresentam versão em cores no miniatlas.
XV
Apresentação
Ao imaginarmos que desde a Grécia Antiga já se utilizavam piscinas aquecidas

com o objetivo de reabilitar pessoas com alguma afecção física, esta obra reitera
não só nossa apreciação pelos princípios físicos da água para fins de tratamento,
como também justifica todo o esforço e o empenho dos fisioterapeutas envolvidos
nesta modalidade. A hidroterapia, também conhecida por fisioterapia aquática,
hidrocinesioterapia, dentre outras denominações, acumula relatos de evidências
do uso terapêutico há 5 mil anos. Apenas recentemente, porém, houve um desen-
volvimento técnico profissional, baseado em evidências científicas, mostrando os
benefícios que a piscina terapêutica pode trazer aos pacientes.
Atualmente, a fisioterapia vive um momento muito interessante. Há um grande
número de profissionais no mercado; porém, esse mercado exige a diferenciação
na prática médica. A exigência está nos olhos dos pacientes e dos médicos que nos
encaminham aqueles, dos órgãos de pesquisa e das universidades - com o objetivo
de mensurar o nível de graduação dos alunos -, e da própria sociedade. Para tanto,
os editores de Fisioterapia aquática comprometem-se a formar melhores profissio-
nais no exercício da prática da hidroterapia.
A ideia deste livro surgiu da percepção de que existem profissionais que ne-
cessitam de nossos conhecimentos para proporcionar ao paciente, por meio de
XVII
condutas terapêuticas na piscina, os imensos benefícios do equilíbrio, do fortale-

cimento, da propriocepção e, pelo emprego de diversos exercícios, o retorno às ati-
vidades da vida diária, de forma mais rápida e agradável.
Gostaria de destacar a iniciativa dos editores em construir esta obra. Claro que
não basta ter a ideia, esta deve ser colocada em prática e compartilhada. Por isso,
parabenizo os colaboradores que participaram dos capítulos a seguir. Agradeço ao
Instituto Cohen, pelo incentivo e pelo respeito à classe dos fisioterapeutas, e, jun-
tando-se a esse esforço coletivo, à Editora Manole, que demonstrou um extremo
profissionalismo, mesclando exigência e doçura do início ao fim desse processo.
Após uma longa caminhada na profissão, sinto-me honrado a escrever a apre-
sentação desta obra e, com muito entusiasmo, convido todos a desfrutar dos ensi-
namentos aqui contidos, tendo a certeza de que será uma grande fonte de consulta
na prática da hidroterapia.
Aproveitem!
Maurício Garcia
Fisioterapeuta Gestor do Instituto Cohen de
Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte.
Fisioterapeuta Membro do Centro de Traumatologia do
Esporte (Cete) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
XVIII
Prefácio
É com enorme prazer que escrevo o prefácio deste livro sobre reabilitação aquá-
tica, o primeiro de uma série de publicações que objetiva divulgar a experiência
do Instituto Cohen após mais de 1O anos de atuação nas áreas de ortopedia, me-
dicina do esporte e reabilitação.
O início das atividades se deu em julho de 1999 com a missão de ser um ser-
viço de excelência em ortopedia, medicina do esporte e reabilitação, por meio
da integração dos profissionais e da troca de informações diuturnamente, com
discussões de casos, reuniões clínicas, revisão de artigos e cursos de atualização.
Nossos objetivos não seriam alcançados sem a dedicação dos profissionais que
estão conosco desde o início e dos que se somaram ao grupo desenvolvendo um
trabalho de altíssimo nível.
O resultado é muito gratificante, e a crescente procura de nossos serviços por
interessados de várias partes do Brasil sinaliza o reconhecimento nacional do
Instituto Cohen, o qual, com muito orgulho, participou da formação e do trei-
namento de inúmeros profissionais que se tornaram referências em diversas re-
giões do país.
Agradeço a equipe do Instituto Cohen de Ortopedia, Medicina do Espor-
te e Reabilitação, e parabenizo de modo especial as coordenadoras deste livro,
XIX
Patrícia Parreira e Thaís Baratella, que aceitaram o desafio de compartilhar o

conhecimento acumulado nestes dez anos de Instituto Cohen e a experiência
com os pacientes nas atividades diárias dentro da água com todos os interes-
sados em reabilitação aquática aplicada à ortopedia e à traumatologia.
Moisés Cohen
Professor Adjunto Livre-docente e Chefe do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp.
XX
Fisiologia da imersão
Luiz Fernando Martins Kruel • Cristine Lima Alberton • Stephanie Santana Pinto
INTRODUÇÃO
O exercício executado no meio aquático é uma ótima opção para reabilitação
e treinamento físico, acarretando melhorias, assim como o exercício no meio ter-
restre, em diversos componentes da aptidão física. 1 Dentre essas melhorias, des-
tacam-se aumentos na força muscular, na habilidade para desenvolver as ativida-
des cotidianas, no equilíbrio postural, na flexibilidade, na composição corporal e
no condicionamento cardiorrespiratório, quando a atividade for acompanhada de
uma prescrição adequada para tais objetivos. Além disso, a atividade física reali-
zada nesse meio tem como vantagem o reduzido impacto nos membros inferio-
res, que pode ser em torno de quatro vezes menor do que o impacto resultante do
mesmo exercício executado em meio terrestre. Esse fato é de grande importância
para o trabalho com pessoas que apresentam limitações musculares e articulares. 2
Os exercícios aquáticos também têm sido recomendados pela sua capacidade de
permitir mobilização articular precoce, especialmente na fase inicial de um pro-
grama de reabilitação, uma vez que podem ser utilizados para melhoria do condi-
cionamento neuromuscular.
Além disso, é importante ressaltar que se pode esperar que o exercício físico
aquático produza reações fisiológicas diferentes destas ao ar livre, em razão tan-
to do efeito hidrostático da água no sistema cardiorrespiratório quanto da sua ca-
pacidade de intensificar a perda de calor comparada ao ar. 3 Essas alterações fisio-
lógicas são decorrentes das propriedades físicas da água. Dentre tais propriedades,
destacam-se a pressão hidrostática, a força de empuxo, a termocondutividade da
água e a força de resistência ao movimento.
O príncipio de Pascal afirma que a pressão do líquido é exercida igualmente so-
bre todas as áreas da superfície de um corpo imerso e em repouso a uma determi-
nada profundidade. Essa pressão aumenta proporcionalmente à profundidade e à
densidade desse líquido. Dessa forma, a pressão hidrostática atua em todas as di-
reções com a mesma magnitude. Quanto maior a pressão externa, como por exem-
plo, a pressão da água sobre o corpo, menos o corpo age para aumentar a pressão
do retorno venoso. Sendo assim, essa propriedade física é responsável pelas prin-
cipais alterações fisiológicas durante a imersão.
O princípio de Arquimedes afirma que todo corpo, parcial ou totalmente imer-
so em um fluido sofre uma força igual ao peso do volume de líquido deslocado por
esse fluido, com sentido contrário à força gravitacional da Terra. Logo, os indiví-
duos imersos na água estão submetidos a duas forças que atuam em sentido con-
trário: a gravidade e a flutuação. Em decorrência disso, o peso hidrostático (peso
aparente) é reduzido na água, uma vez que ele é a força resultante da diferença en-
tre o peso corporal (força gravitacional) e o empuxo. 4
Já a força de resistência (FR), a qual é a sobrecarga natural exercida pela água,
pode ser compreendida pela equação geral dos fluidos. Essa propriedade depen-
de da densidade do meio (p ), da área projetada (A), da velocidade de execução (v)
e do coeficiente de forma (Cf), podendo ser expressa como FR = Vi · p · A · v2 • Cf.
O principal componente que afeta diretamente a força de resistência ao movimen-
to no meio aquático é a velocidade de execução, visto que esta é elevada ao quadra-
do e diretamente proporcional a ela.
Além disso, a imersão afeta a termocondutividade, sendo esta 25 vezes maior
que a do ar. A facilitação da troca de calor entre o corpo e o meio aquático, em tem-
peratura termoneutra, exerce uma influência importante nas respostas fisiológicas
nesse meio. Arborelius et al. 5 sugerem uma temperatura termoneutra de 28ºC no
meio terrestre e de 35ºC no meio aquático. Cabe salientar que esses valores po-
dem ser alterados com o exercício, pois os mecanismos de perda de calor corpo-
ral no exercício aquático são diferentes destes na terra, visto que a evaporação -
2
forma principal de dissipação de calor na terra - ocorre menos na água. Em con-

trapartida, sua perda ou seu ganho através de convecção e condução é muito maior
na água do que em ambiente terrestre.
Dentro desse contexto, esses fatores fazem com que o comportamento fisioló-
gico, tanto em repouso quanto em exercício, seja modificado com a imersão. Logo,
é importante a melhor compreensão dessas alterações fisiológicas do corpo imer-
so para uma adequada prescrição e reabilitação nesse meio.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A IMERSÃO EM REPOUSO

Durante a imersão vertical, o gradiente de pressão hidrostática causa um aumen-
to no volume sanguíneo central e conduz diferentes ajustes cardiocirculatórios em
indivíduos na condição de repouso. O estudo clássico de Arborelius et al. 5 mostrou
que, durante a imersão do corpo na posição sentada ereta, 900 mL de sangue são
deslocados das veias periféricas para a região do tórax, dos quais ~ é armazenado no
coração e o resto é distribuído pelo sistema vascular pulmonar.
Dessa forma, o sujeito imerso no meio aquático apresenta uma redução da fre-
quência cardíaca (FC) de repouso. Essa diminuição é explicada principalmente
pela ação da pressão hidrostática e pelas diferentes condições térmicas oferecidas
pelo meio aquático. Durante a imersão, essa pressão hidrostática atua sobre todas
as partes do corpo, e os membros inferiores, os quais estão em uma profundidade
maior que os membros superiores e tronco, sofrem uma ação mais intensa. Con-
sequentemente, ocorre uma redistribuição do sangue venoso e do fluido extrace-
lular dos membros inferiores para a região central, aumentando o volume sanguí-
neo central. Com esse redirecionamento, o coração e os vasos da circulação central
são distendidos, gerando estimulação nos receptores de volume e pressão desses
tecidos. Logo, ocorre um reajuste no sistema cardiovascular, conduzindo a um au-
mento do débito cardíaco. Esse aumento ocorre pelo incremento do volume sistó-
lico associado com uma diminuição da FC. 6 O volume sistólico elevado, por sua
vez, decorre do aumento da pré-carga durante a imersão, fato diretamente relacio-
nado ao aumento da pressão venosa central. 7
Além disso, a facilitação da troca de calor entre o corpo e o meio aquático em
temperatura termoneutra, ocorrida graças às diferentes condições térmicas ofereci-
3
das por esse meio, também pode ser responsável por essa alteração na FC. Isso ocor-
re pelo fato de que a necessidade de redistribuir o sangue da região central para a pe-
riferia (membros inferiores e superiores) é diminuída. Dessa forma, essa condição
também auxilia a manutenção do volume sanguíneo aumentado na região central do
corpo, gerando readaptações no sistema cardiovascular, como a queda na FC. 8
Contudo, é importante salientar que a magnitude da redução da FC no meio
aquático está relacionada a fatores como a temperatura da água, a profundidade de
imersão e a FC de repouso dos sujeitos fora da água.
Com relação à profundidade de imersão, existe um consenso na literatura es-
pecífica de que quanto mais imerso está o corpo, mais acentuada é a diminuição
da FC, visto que maior é a pressão hidrostática atuando sobre o corpo. O estudo
de Kruel4 demonstra que, a partir da imersão na profundidade do quadril, ocorre
uma redução significativa de 10,6% na FC, atingindo, na profundidade do pescoço,
uma queda de 18,7%. Tal comportamento foi comprovado pelos estudos de Coer-
tjens et al. 9 e Kruel et al. 10 Essas respostas da FC em diferentes profundidades po-
dem ser observadas na Tabela 1.1.
TABELA 1.1 Comportamento da frequência cardíaca em indivíduos de ambos os sexos nas diferentes situações experimentais
nos meios terrestre eaquático, com temperatura da água em 30ºC.
Kruel4 Kruel et al.1º Coertjens et ai.9
Frequência cardíaca N=S4 N=193 N=39S
18a2Sanos 18a6Sanos 7 a 7Sanos
Decúbito dorsal na terra 74' 72' 74'
Ortostase na terra 86ª 85ª 86ª
Imersão até otornozelo 86ª 85ª 86ª
Imersão até ojoelho 84ªb 85ª 86ª
Imersão até oquadril 77b 78b 78b
Imersão até acicatriz umbilical 73' 74bc 75'
Imersão até o processo xifoide 70' 72' 73'
Imersão até os ombros 70' 72' 73'
Imersão até o pescoço 70' 72' 73'
Imersão até os ombros com braços fora da água 74' 72' 73'
Letras distintas representam diferenças estatisticamente significativas (p ~ 0,05).
4
Por outro lado, a temperatura da água ocasiona respostas contrárias no com-

portamento da FC. Em temperaturas próximas à termoneutra, observa-se uma
redução da FC, no entanto, em temperaturas muito altas ou muito baixas, pode
ocorrer um aumento desta quando comparada ao meio terrestre. Em água termo-
neutra, a redução da FC é ocasionada pelo reajuste cardiovascular decorrente do
aumento do volume sanguíneo na região central. O mesmo ocorre em água fria,
no entanto, o frio induz tremores que, por serem considerados exercícios leves,
acarretam o aumento da FC. Em contrapartida, em água quente ocorre uma vaso-
dilatação periférica, que faz o sangue se desviar da região central para as extremi-
dades do corpo, aumentando a FC com intuito de manter o débito cardíaco. Essas
respostas, em diferentes temperaturas de água comparadas com o meio terrestre,
podem ser visualizadas na Tabela 1.2.
TABELA 1.2 Estudos que analisaram o comportamento da frequência cardíaca (FC) em indivíduos imersos na profundidade do
pescoço, em diferentes temperaturas de água, comparadas com o meio terrestre.
Autor Temperaturas Resultados
Srámek et al. 11 14, 20 e32ºC Queda significativa da FC na água em 20 e32ºC eaumento significativo em 14ºC
Kruel 4 30ºC Queda significativa da FC
Watenpaugh et al.6 34,6ºC Queda significativa da FC
8
Queda significativa da FC na água em temperaturas iguais ou menores que 35ºC
Craig & Dvorak 35, 36 e37ºC
eaumento significativo em 36 e37ºC
Comparando o comportamento da FC em diferentes temperaturas de água,

Graef et al. 12 analisaram indivíduos imersos em repouso nas temperaturas de água
de 33, 30 e 27ºC, as quais são utilizadas para prática de hidroterapia e exercícios
aquáticos em geral. Como resultados, foram observadas diferenças estatisticamente
significativas na queda de FC entre as temperaturas de 27 (33,75 ± 11,27 batidas por
min) e 33ºC (17,85 ± 10,67 batidas por min), demonstrando, assim, que esse parâme-
tro apresentou uma diminuição mais acentuada na temperatura de água mais baixa.
Outro fator importante, o qual deve ser destacado, é a FC de repouso dos sujei-
tos fora da água. Sabe-se que quanto maior a FC inicial no meio terrestre, maior é
a redução desta durante a imersão no meio aquático. Todavia, parece que diferen-
5
tes idades e gênero não exercem influência sobre o comportamento da FC. 4 Dessa
forma, é possível destacar que, quando os indivíduos estão imersos em temperatu-
ra termoneutra, apresentam uma menor sobrecarga no sistema cardiovascular.
Outro aspecto fisiológico, ainda não muito explorado na literatura específica, é a
resposta da pressão arterial (PA) no meio aquático. O estudo de Watenpaugh et al. 6 não
encontrou diferença significativa nas PA sistólica, diastólica e média nas primeiras 2
horas de imersão (34,6ºC) em repouso, comparadas ao meio terrestre. Entretanto, ou-
tro estudo que analisou a PA em diferentes temperaturas observou uma redução nas
PA sistólica e diastólica em temperaturas de água de 32 e 20ºC. Essa provável diminui-
ção na PA pode ser explicada pela redistribuição sanguínea causada pela ação da pres-
são hidrostática, que conduz a uma redução na atividade da renina plasmática e um
aumento na concentração do peptídio natriurético atrial, provocando maior diurese e
natriurese. Logo, o meio aquático pode proporcionar uma resposta aguda atenuada de
PA, propiciando uma reabilitação segura para algumas populações especiais.
Por outro lado, o consumo de oxigênio (VO2), ao contrário das respostas da FC
e da PA, as quais apresentam uma tendência de serem menores em meio aquático,
não apresenta esse comportamento durante a imersão do corpo em repouso. Es-
tudos demonstram que o V02 é semelhante entre os meios. 13•14 No entanto, o es-
tudo de Kruel et al. 14 salienta o comportamento diferente do VO 2 em relação à FC,
uma vez que esta diminui com a imersão comparada à situação em ortostase, mas
é similar à situação de decúbito dorsal no meio terrestre. Todavia, o VO2 apresen-
ta um aumento significativo da situação em decúbito dorsal no meio terrestre para
a imersão, conforme demonstrado na Figura 1.1. Concordando com esses dados,
Mekjavic & Bligh 15 analisaram a resposta do VO2 em imersão nas temperaturas de
água de 1O, 15 e 20ºC e encontraram aumentos significativos em todas as situações.
Os autores justificam que na água fria ocorre uma diminuição da temperatura da
pele associada a um aumento da frequência respiratória. Esses fatores ocasionam
um aumento no VO2 do músculo respiratório. Reforçando esse aumento do VO2
em imersão, esses autores também analisaram a resposta do VO 2 em imersão em
40ºC e encontraram os mesmos resultados. Logo, esse comportamento não depen-
de apenas da temperatura fria da água, visto que a ação da pressão hidrostática e
a consequente concentração de sangue no tórax permitem que coração e pulmões
6
também apresentem uma maior captação de oxigênio do sangue, proporcionando

um aumento no VO2 geral. Essa característica pode ser de grande relevância para
o tratamento de indivíduos com problemas respiratórios.
5- - 160
- 140
4-
- - - ·---
ab ----- ----- - - -·b
- 120
3- . - --
a -- - ------ -
.
- 100
- 80
B .
2- A
~
- 60
A
- 40
1-
- 20
o 1 1
o
DD OR IM
-•- Consumo de oxigênio (V02) • Frequênciacardíaca (FC)
FIGURA 1.1 Comportamento da frequência cardíaca edo consumo de oxigênio entre as situações de repouso em decúbito dorsal
(DD), ortostase (OR) eimersão até oprocesso xifoide (IM).
Letras minúsculas distintas representam diferenças estatisticamente significativas no consumo de oxigênio (p < 0,05). Letras maiúsculas distintas
representam diferenças estatisticamente significativas na frequência cardíaca (p < 0,05). Fonte: Dados de FC de Kruel 4 ede V02 de Kruel et al.14
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A IMERSÃO EM EXERCÍCIO

Diversos exercícios têm sido executados no meio aquático com o intuito de
aprimorar a saúde e como uma forma alternativa de exercício aeróbico ou neu-
romuscular para diferentes populações. A corrida em piscina funda, que pode ser
definida como uma simulação de corrida com o auxílio de um cinturão flutuador,
que mantém o corpo sobre a água, e com a ausência de contato com o solo, é com-
provada como uma alternativa para manutenção do desempenho aeróbio, tanto
para atletas lesionados como para não lesionados. 16
Outra forma de atividade nesse meio é a caminhada em piscina rasa, a qual apre-
senta como característica um impacto atenuado em comparação à caminhada no
7
meio terrestre e que também pode ser interessante para obesos, idosos e indivíduos
com problemas nos tecidos moles. Por frm, podem-se salientar os exercícios aquáti-
cos executados na posição vertical, tais como a hidroginástica e a hidroterapia, que
são uma forma alternativa de condicionamento físico constituída de exercícios espe-
cíficos e baseada no aproveitamento da resistência da água como sobrecarga. 4
Alguns estudos têm sido realizados avaliando as alterações fisiológicas nessas
modalidades e, da mesma forma que na condição de repouso, apresentam respostas
de FC atenuadas no meio aquático. 2•7•12•17•18 Cabe salientar que esse comportamento
é dependente da intensidade de esforço, ou seja, quando a atividade é realizada na
mesma intensidade em ambos os meios. Essas respostas ocorrem pelo fato de que,
durante o exercício na água, tanto o retorno venoso como o volume sistólico são afe-
tados pela combinação da pressão hidrostática, aumentada nas regiões inferiores do
corpo, com a temperatura da água, as quais tendem a deslocar o volume sanguíneo
periférico para a região central do corpo, assim como no repouso. 5
No entanto, quando a velocidade de deslocamento horizontal é fixa, observa-se
uma maior FC no meio aquático, uma vez que a intensidade de esforço é maior
para essa condição, pois a resistência oferecida ao movimento na água é mais in-
tensa do que na terra, em razão da maior densidade do meio líquido. 19 Esse com-
portamento deixa claro que a prescrição do treinamento com base na FC no meio
aquático não deve ser executada tomando como referência os valores máximos
terrestres. Portanto, quando o controle da intensidade de esforço for importante,
deve-se realizar a prescrição por meio de fórmulas de correção da FC máxima para
o meio aquático ou de testes máximos específicos executados nesse meio. 20
As respostas de PA em exercício, por sua vez, apresentam o mesmo padrão de
comportamento descrito na situação de repouso. Enquanto alguns estudos mos-
traram respostas similares de PA em intensidades submáximas e máximas de es-
forço entre os meios, 7•12 outros observaram menores valores de PA sistólica e dias-
tólica nos exercícios em meio aquático. 2 1•22
OVO 2, que reflete a intensidade de esforço, pode ser modificado de acordo com
o aproveitamento das propriedades físicas da água. Dentre essas propriedades, des-
tacam-se a força de resistência ao movimento e a força de empuxo, que exercem in-
fluência sobre os movimentos resistidos e assistidos, respectivamente. A força de re-
8
sistência depende principalmente da velocidade de execução e da área projetada. O

principal componente que afeta diretamente a força de resistência ao movimento
no meio aquático é a velocidade de execução, visto que esta é elevada ao quadra-
do e diretamente proporcional àquela. O estudo de Alberton23 analisou as respostas
cardiorrespiratórias e neuromusculares da corrida estacionária executada em dife-
rentes ritmos de execução submáximos (60, 80 e 100 batidas por min) e máxima
velocidade nos meios terrestre e aquático. Foi observado um aumento significativo
do VO2 com o incremento do ritmo de execução em ambos os meios. Todavia, no
que se refere à atividade muscular, esta somente apresentou um aumento significa-
tivo dos ritmos submáximos para a máxima velocidade. Sendo assim, caso o obje-
tivo seja incrementar o gasto energético e a atividade muscular do exercício exe-
cutado nesse meio, o aumento da velocidade é uma estratégia eficiente. Todavia, é
importante ressaltar que um aumento no ritmo de execução não necessariamente
implica um aumento na velocidade de movimento, pois esta depende do contro-
le da amplitude durante um determinado período de tempo. Logo, se for aumen-
tado o ritmo e diminuída a amplitude de movimento, a velocidade angular de um
segmento corporal pode não ser modificada. Esse fato pode ser observado de for-
ma didática na Figura 1.2.
1
, ,
I
.,.
FIGURA 1.2 Diferentes velocidades angulares, resultantes de um mesmo exercício praticado em um ritmo de execução fixo em
diferentes amplitudes.
9
A manipulação da área projetada é de grande importância durante a execução de

exercícios aquáticos e pode ser alterada de diferentes formas. Uma dessas formas é a
utilização do corpo de diferentes maneiras, como, por exemplo, executar determina-
do movimento de membros inferiores com o joelho estendido ou fletido ou de mem-
bros superiores com as mãos abertas ou fechadas, o que acarreta em uma maior mas-
sa de água a ser vencida pelo segmento corporal, conforme ilustrado na Figura 1.3.A
outra forma é a utilização de equipamentos adequados para o meio aquático.
FIGURA 1.3 Área projetada, modificada pelo uso do corpo de diferentes maneiras.
Um fator que deve ser salientado é que diferentes exercícios, que envolvem di-
ferentes áreas projetadas e amplitudes de movimentos, quando executados em um
mesmo ritmo de execução, apresentam distintas respostas cardiorrespiratórias. O es-
tudo de Alberton et al. 24 analisou as respostas de FC e VO2 de oito exercícios aquá-
ticos. Estes foram realizados sem deslocamento horizontal, combinando membros
inferiores e superiores, com diferentes áreas projetadas e massas musculares envolvi-
das, em um ritmo de 60 batidas por min. Como resultado principal, o exercício que
apresentou uma maior intensidade de esforço foi o chute frontal (90º) com flexão e
extensão horizontal de ombros (V02: 16,48 ± 3,49 mL · kg- 1 • min-1). Esse movimen-
to apresenta uma grande área projetada, tanto de membros superiores quanto de in-
10
feriares, e uma grande amplitude de movimento, a qual proporciona uma significa-

tiva velocidade angular para o ritmo proposto.
Em contrapartida, o exercício menos intenso foi o deslize lateral com os braços
empurrando à frente (8,22 ± 1,66 mL · kg- 1 • min- 1), que, além de uma menor área
projetada, apresenta uma menor massa muscular tanto de membros inferiores
quanto de superiores envolvida no exercício. Associada a isso, apresenta-se uma
pequena amplitude de movimento (~ 30º de abdução do quadril), o que acarreta
uma menor velocidade angular comparada ao exercício anteriormente descrito.
Consequentemente, pôde-se observar que o chute com flexão e extensão horizon-
tal de ombros apresentou o dobro da resposta de VO2 em comparação ao deslize lateral
com os braços empurrando à frente. Esses resultados são demonstrados na Figura 1.4
e sugerem que diferentes exercícios, executados em um ritmo fixo, apresentam diferen-
tes intensidades de esforço. Logo, na hidroginástica ou hidroterapia, por exemplo, a ses-
são não deve ser prescrita com base no ritmo (música ou frequência de execução).
Consumo de oxigênio
35
A
30 -
B
-.--..e: 25 -
'
e
·-E D
-s· 20 -
'
•
-- ·-
E
•
........ . ,..
15-
-
o
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..... T
T -- ·-
10 - T
5- 16,5 16,3 12,8 12,6 11,0 10,4 10,6 8,2
CH·FE CH·EM CO·FE DF·FE DL·FE CO·EM DF·EM DL·EM
FIGURA 1.4 Consumo de oxigênio (V02) dos diferentes exercícios de hidroginástica. Lii
Letras distintas indicam diferenças significativas entre os exercícios (p s 0,05): chute frontal com flexão eextensão horizontal de ombros (CH-FE);
chute frontal com empurra à frente (CH-EM); corrida estacionária com flexão e extensão horizontal de ombros (CO-FE); deslize frontal com flexão
e extensão horizontal de ombros (DF-FE); deslize lateral com flexão e extensão horizontal de ombros (DL-FE); corrida estacionária com empurra à
frente (CO-EM); deslize frontal com empurra à frente (DF-EM); deslize lateral com empurra à frente (DL-EM). Fonte: adaptado de Alberton et al.24
11
Outra forma de acréscimo de área projetada é o uso de equipamentos. Dentre os

mais utilizados, destacam-se os equipamentos resistivos e os equipamentos flutu-
antes, os quais incrementam as respostas de VO2 caso a amplitude e a velocidade de
execução sejam similares e controladas entre as condições de uso ou não de imple-
mentas. 25 O estudo de Pinto25 analisou as respostas cardiorrespiratórias e de ativi-
dade muscular durante o exercício de corrida estacionária com flexão e extensão de
cotovelo, realizado em diferentes ritmos de execução sem equipamento, com halte-
res, caneleiras flutuantes e equipamentos resistivos. Os resultados mostraram uma
maior intensidade de esforço nas condições de realizar o exercício com equipamen-
to, tanto flutuante quanto resistivo, em comparação à execução sem equipamento.
Em relação à atividade muscular, na maior parte dos resultados não foram ob-
servadas diferenças entre as situações. Isso indica que o uso de equipamento pare-
ce não modificar significativamente a magnitude da atividade muscular. Também
não foram observadas diferenças significativas na atividade muscular entre as fa-
ses de movimento (flexão e extensão), demonstrando um padrão de movimento
com sucessivas contrações concêntricas e excêntricas, assemelhando-se ao ciclo
alongamento-encurtamento.
Esses achados já foram demonstrados anteriormente por Põyhõnen et al., 26 que
observaram que, durante um único movimento de flexão e extensão do joelho,
executado contra um fluxo laminar, a atividade foi puramente concêntrica. To-
davia, em repetições múltiplas desse mesmo movimento, provocando um fluxo
turbulento, observou-se uma ativação precoce da musculatura antagonista, apro-
ximadamente em 50% da fase de movimento, para frear e trocar o sentido do mo-
vimento. De forma geral, repetições múltiplas são realizadas em diversos progra-
mas de treinamento aquático, sendo uma importante característica na prescrição
de diferentes exercícios e grupos musculares.
Outra propriedade muito importante para a resposta do VO2 em exercícios
aquáticos é a força de empuxo, que reduz o peso hidrostático (peso aparente) na
ordem de 69 a 84% entre as profundidades do processo xifoide e dos ombros. Nes-
se contexto, exercícios estacionários, executados com deslocamento vertical do
corpo, apresentam uma reduzida resposta de VO2 quando comparada à do meio
terrestre. Essa intensidade reduzida pode ser atribuída à característica desses mo-
12
vimentos, que apresentam uma troca de apoio de um membro inferior para o ou-
tro, aproveitando-se do efeito da flutuação, o qual acarreta uma força peso resul-
tante menor para ser deslocada no meio aquático, comparada ao peso total que
deve ser deslocado no meio terrestre. 2•18
A ação da força de empuxo sobre o segmento corporal pode ser visualizada na
Figura 1.5. As respostas de V02 no meio aquático podem ser maiores, iguais ou me-
nores que as do meio terrestre, de acordo com as propriedades físicas da água ex-
ploradas durante a execução dos exercícios. 27 Esse comportamento é importante,
visto que a intensidade de esforço pode ser manipulada a fim de adequar o progra-
ma de exercícios para diferentes populações e objetivos.
FIGURA 1.S Ação da força de empuxo sobre osegmento corporal (coxa).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com o tema abordado, deve-se considerar que o corpo imerso sofre
alterações fisiológicas que devem ser compreendidas pelos profissionais da área da
13
saúde, com o intuito de realizar um programa de exercício seguro e eficiente nes-

se meio. Dentre essas alterações, destacam-se os comportamentos da frequência
cardíaca e da pressão arterial atenuados em imersão nas condições de repouso e
exercício. Todavia, o consumo de oxigênio apresenta uma tendência de aumento
no repouso, enquanto no exercício a resposta é dependente da característica deste,
da propriedade física mais explorada e sua consequente intensidade.
Quando o objetivo é atingir cargas altas de trabalho, sugere-se o uso de exercí-
cios com predominância de deslocamento horizontal do corpo, grandes áreas pro-
jetadas e elevada velocidade de execução. Em contrapartida, caso o intuito seja
cargas baixas, exercícios com deslocamento vertical do corpo, pequenas áreas pro-
jetadas e baixa velocidade de execução devem ser priorizados. Além disso, em re-
lação aos equipamentos, em velocidades submáximas, as quais geram cargas sub-
máximas, o uso dos equipamentos adequados para o meio aquático (resistidos ou
flutuantes) proporciona um aumento na intensidade fisiológica de exercício. Con-
tudo, em velocidades máximas de movimento, as quais geram cargas máximas, a
utilização desses equipamentos produz a mesma carga fisiológica que a execução
de determinado exercício sem equipamento. Isso se deve ao fato de que a veloci-
dade máxima alcançada com equipamentos é menor do que a mesma sem equipa-
mentos. Logo, a força de resistência resultante é similar entre estas condições:
• propriedades físicas da água e sua relação com as alterações fisiológicas;

• comportamento da frequência cardíaca em repouso;
• comportamento da pressão arterial em repouso;
• comportamento do consumo de oxigênio em repouso;
• mecanismos fisiológicos que explicam as readaptações cardiorrespiratórias;
• comportamento da frequência cardíaca em exercício;
• comportamento da pressão arterial em exercício;
• comportamento do consumo de oxigênio em exercício;
• diferentes formas de explorar as propriedades físicas da água, que influenciam
as respostas fisiológicas.
14
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17
Hidrocinesioterapia - Mecânica dos fluidos
Flávia Gomes Martinez
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A cinesiologia e a biomecânica humana têm dedicado sua atenção para a ma-
nifestação motora no ambiente terrestre e, para tanto, muitos instrumentos evoluí-
ram do ponto de vista tecnológico, na busca de respostas mais específicas e fide-
dignas sobre a complexa motricidade humana.
Os movimentos realizados no meio líquido têm merecido a atenção de muitos
autores, 1-9 dados os seus indiscutíveis efeitos benéficos percebidos empiricamen-
te. No entanto, não possuem uma clara sistematização como aqueles realizados
em ambiente seco. Com base nos princípios físicos da água, descritos no capítulo
anterior, somados aos temas já explorados pela cinesiologia humana, procura-se
uma forma didática e reflexiva de abordar o movimento humano no meio líquido.
Para tanto, é necessária a utilização de conceitos fundamentais das ciências do mo-
vimento, como planos e eixos, graus de liberdade articular e princípios de torque
que regem as alavancas, para que tais conhecimentos sejam associados aos efeitos
do complexo físico do ambiente aquático sobre o corpo humano.
Os exercícios na água são realizados com o objetivo de fortalecer músculos,
prover endurance (resistência muscular localizada), melhorar a flexibilidade, ree-
ducar gestos motores e postura, desenvolver propriocepção, equilíbrio e sensibili-
dade cinestésica/consciência corporal, 5•7•8 auxiliando no processo de prevenção, re-
cuperação ou reabilitação de funções motoras. As piscinas terapêuticas são cada
vez mais comuns e a hidrocinesioterapia necessita ainda de uma abordagem mais
específica de seus exercícios, bem como é necessário aprofundar o conhecimento

sobre os princípios cinesiológicos na água.
Este capítulo apresenta uma proposta de classificação dos exercícios realizados
no meio líquido. A partir de análises da hidrodinâmica em relação à cinesiologia e
à biomecânica humana, foram definidas quatro categorias principais de exercícios
com seus respectivos subgrupos.
INTRODUÇÃO
Não há dúvidas quanto às diferenças entre os elementos gasosos, sólidos e líquidos.
O meio líquido possui propriedades e princípios físicos que interagem mecânica e fi-
siologicamente com o corpo submerso, estático ou em movimento. Tais interações di-
ferem da relação que esse corpo tem com o ambiente seco, o seu habitat natural. Tan-
to o profissional que atua ministrando aulas de natação e hidroginástica, como aquele
que programa exercícios para reabilitação necessitam aprofundar seus conhecimen-
tos sobre esse ambiente fluido, tão cinético e prazerosamente terapêutico.
Costuma-se dizer que a água é quem faz o papel do terapeuta e que os fisiotera-
peutas são apenas facilitadores da recuperação do paciente. O próprio paciente, a
partir da sua motivação, da sua adesão ao tratamento, da própria vontade de conhe-
cer o seu corpo e de se empenhar em busca de um resultado, é o responsável pela
melhora, dependendo, é claro, de uma razoabilidade no tocante ao prognóstico.
O conhecimento das diferenças entre a água e a terra, sobretudo dos efeitos que
a água provoca sobre o paciente, são imprescindíveis para o fisioterapeuta. As reper-
cussões do ambiente aquático sobre os corpos do terapeuta e do paciente podem ser
identificadas por meio de informações, como: a profundidade da piscina em relação
à altura do paciente (linha de água), a postura adotada pelo paciente, os pontos de fi-
xação (ou não), a velocidade do movimento, os implementas utilizados, bem como
o comportamento das forças interativas com os corpos durante cada fase do exer-
cício. Explorar quais músculos, articulações, sistemas de ajuste postural e caracterís-
ticas biomecânicas estão envolvidos no programa hidrocinesioterapêutico é um ato
importante para o programa terapêutico de cada paciente.
Primeiramente, é necessário entender a interação entre três elementos: o ar, o
corpo humano, com seus segmentos e componentes (elementos líquidos e sóli-
20
dos), e a água. O ar e a água são elementos fluidos. Um fluido é qualquer substân-

cia que tende a fluir ou a deformar-se continuamente sob a ação de uma força de
cisalhamento. 1º· 11 Os gases e os líquidos têm comportamentos mecânicos seme-
lhantes, mas como a água é cerca de novecentas vezes mais densa do que o ar, 9 po-
demos perceber essa semelhança somente quando nos movemos em túneis de ven-
to ou em alta velocidade de movimento.
Quando um corpo se move através do fluido, a variável velocidade do corpo é
tão importante quanto a velocidade do fluido, bem como o sentido do movimen-
to de ambos. 8•9•11 É diferente ficar parado, resistindo ao deslocamento que um flu-
xo de água provoca, e andar contra esse fluxo. Mais distinto ainda é caminhar a fa-
vor desse fluxo. 1º· 11
Dentre as propriedades físicas determinantes para a análise do movimento no
meio líquido, destacam-se a densidade do meio líquido, a densidade relativa e o
peso hidrostático do corpo submerso. Além disso, são fundamentais as considera-
ções acerca de pressão hidrostática, tensão superficial, viscosidade, fluxo laminar
e fluxo turbulento do líquido, bem como da fricção entre a superfície da pele e fâ-
neros e a água. 1•3•5
O movimento humano realizado no ambiente seco encontra princípios me-
cânicos, como a massa, que é submetida à força gravitacional e ao peso do seg-
mento, adicionado ou não a sobrecargas. Além disso, está sob influência de prin-
cípios mecânicos do movimento angular, como torque ou momentos de força e
de resistência. 10 - 14 Nesse contexto, a força gravitacional é o princípio determinante
para as análises acerca da cinesiologia humana. 15
Já no movimento realizado na água, há a força da gravidade agindo sobre os seg-
mentos corporais e a força da flutuação, diretamente oposta a ela. Além disso, o mo-
vimento realiza-se sob princípios físicos, como o efeito fricciona! do viscoso meio
líquido e o efeito de sucção provocado pela turbulência ou arrasto. 1•5•8 Este último re-
presenta uma resistência ao deslocamento anterior do segmento, determinada pela
densidade e velocidade de deslocamento do líquido e pela área e forma do segmento
em deslocamento. 8 Por essas razões, é fundamental que se analise o movimento sub-
merso a partir da postura do corpo e do segmento corporal em relação à água, sem
deixar de considerar o sentido e a velocidade do movimento. 7 Tais conceitos físicos,
21
quando agentes no corpo humano, requerem a escolha de um comportamento mo-

tor, que varia conforme a proposta do exercício sugerido pelo terapeuta.
Antes de ser apresentada a classificação dos exercícios na água, devem-se con-
siderar os princípios da matéria no estado líquido, os quais foram descritos no ca-
pítulo anterior.
Quando se deseja explorar a flutuação nos exercícios, podem ser utilizados flu-
tuadores, a fim de reduzir a densidade de segmentos corporais, proporcionar sus-
tentação do corpo e facilitar ou resistir a movimentos.
Além disso, o aumento da velocidade do movimento determina aumento no arras-
to, incrementando assim a resistência. Se o movimento é subitamente invertido, ele so-
fre a oposição da inércia da água, e ocorre turbulência. Se a esteira se chocar com uma
superfície, o rebote causa também turbulência. Corpos de pequena superfície que se
deslocam na água alinham-se com a corrente, enquanto corpos de grande superfície
se desalinham, provocando turbulência, e, portanto, maior resistência ao movimento.
Por essa razão, a velocidade do movimento e a superfície do segmento corporal deslo-
cado (ou implementas) determinam maior ou menor resistência aos movimentos.
A turbulência provoca também estímulos exteroceptivos para a face localizada
posteriormente ao deslocamento realizado. É possível que esses estímulos de sua-
ve pressão estimulem uma percepção mais rica de sentido, velocidade, aceleração,
amplitude e magnitude de força aplicada durante um gesto. Dessa forma, pode-se
inferir que a percepção cinestésica seja favorecida pelos estímulos adicionais pre-
sentes nos movimentos que provocam o fluxo turbulento.
Outros princípios físicos da água participam da hidrodinâmica, tais como ade-
são e coesão das moléculas, tensão superficial, viscosidade e refração das ondas
luminosas. 8 - 11 Todavia, esses princípios não serão aprofundados aqui.
PRINCÍPIOS CINESIOLÓGICOS DA HIDROCINESIOTERAPIA:

UMA PROPOSTA DIDÁTICA
Exercícios terapêuticos
Exercício terapêutico é aquele programado e instrumentalizado para um obje-
tivo terapêutico. 16 Todavia, os exercícios apresentados aqui podem também ser uti-
22
lizados para prevenção, em programas de condicionamento físico personalizado

ou em aulas de hidroginástica e hidropostural.
Materiais
Antes de se apresentar a classificação dos exercícios, deve-se pensar sobre o ma-
terial disponível para a fisioterapia aquática e demais atividades no meio líquido. Os
materiais também podem ser categorizados conforme a força que tendem a explorar
mais, ou mesmo sua relação com a água. A seguir, serão apresentadas algumas pro-
postas de implementas e materiais disponíveis nas piscinas terapêuticas atualmente.
Flutuadores ou materiais que exploram empuxo: são materiais com baixa densi-
dade, como, por exemplo, os aquatubos (Figura 2.1 ). Podem ser de material plástico
e inflável (ou não), de etaflon, isopor, plástico ou etano-vinil-acetato (EVA). A mas-
sa e o volume do implemento são as variáveis determinantes da sua flutuabilidade. 8
As diferentes capacidades de flutuação dos implementas é resultado da razão de sua
massa por seu volume, de forma que implementas aerados ou infláveis são menos
densos, portanto mais flutuantes. A escolha do material vai depender do conforto, da
aplicabilidade, do objetivo do exercício ou da proposta terapêutica.
Os flutuadores podem ser usados para dar suporte ao corpo do paciente duran-
te terapia manual ou exercícios passivos. Também são utilizados para exercícios
ativo-assistidos, facilitados e resistidos, como será descrito a seguir.
•
-- .
I
(
(
FIGURA 2.1 Ae B Aquatubos, também conhecidos como noodles, espaguetes, macarrões ou minhocas. L1i
23
Resistores de área ou que exploram turbulência/arrasto: são materiais com pou-

co poder de flutuação, mas que apresentam uma área frontal que explora a turbu-
lência ou o arrasto, oferecendo resistência aos movimentos. Podem ser adaptados
aos segmentos inferiores ou superiores, conforme o exercício. A flexibilidade ou ri-
gidez do material, a forma do implemento e sobretudo a área frontal são variáveis
importantes para determinar a resistência ao exercício. Quanto maior a área fron-
tal e menos hidrodinâmica a forma do implemento, maior a resistência oferecida.
Deve-se salientar que a variável velocidade do movimento é ainda mais impor-
tante, como será mostrado adiante. 8•9•11 As Figuras 2.2 e 2.3 mostram implementas
de área ou resistores de turbulência ou arrasto (aquafins e nadadeira).
FIGURA2.2 Aquafins. L1i
FIGURA 2.3 Nadadeiras. L1i
24
Resistores ou implementos hi'bridos: resistores híbridos ou implementas híbri-

dos são resistores que apresentam duas características relativamente equilibradas.
Possuem poder de flutuação (são pouco densos) e também apresentam forma e
área frontal ideais para provocar turbulência, oferecendo, assim, resistência da flu-
tuação e da turbulência ou arrasto. São muito utilizados nos exercícios mistos, os
quais serão vistos mais adiante.
FIGURA 2.4 Harpa. Lii
FIGURA 2.S "Sorriso" ou disco de EVA. Lii
25
Materiais de fundo de piscina que exploram propriocepção e equilíbrio: são mate-

riais que oferecem estímulos exteroceptivos e instabilidades. Podem ser cheios de
água, como as almofadas de propriocepção (Figura 2.6), ou mesmo tábuas, pran-
chas, gangorras e skates para treino proprioceptivo (Figura 2.7). As camas elásti-
cas, pranchinhas e tapetes flutuantes, por explorarem a propriocepção e o equilí-
brio, são também aqui categorizados.
FIGURA 2.6 Almofada de propriocepção. Lii
FIGURA 2.7 Skate subaquático. Lii
26
Outros materiais são utilizados em piscinas terapêuticas, como bancos, escadas,

macas, rampas, barras paralelas, barras de parede, alças de parede, bicicletas estacio-
nárias, esteiras ergométricas subaquáticas, entre outros. Além disso, boias de pei-
to, anéis ou colares cervicais, brinquedos, aros, caneleiras e muitos outros materiais
não apresentados aqui completam a imensa quantidade atual de implementas hi-
drocinesioterapêuticos.
A classificação dos exercícios sugerida a seguir utiliza-se de muitos desses ma-
teriais, os quais podem aparecer nas ilustrações apresentadas.
Exercícios passivos
Como os exercícios em seco, são movimentos realizados por forças externas. O
objetivo desta prática costuma envolver ganho de amplitude de movimento arti-
cular (ADM), relaxamento, analgesia, tração ou decoaptação articular, mobilização
articular, além de oferecer estímulos extero e proprioceptivos, entre outros. O ideal
é que a musculatura do paciente esteja relaxada.
O exercício passivo na água pode ser realizado: pela mão do terapeuta ou do
próprio paciente; pela pressão anterior da água ou pelo fluxo de esteira, quando
um movimento cria turbulência; pela força de flutuação. Esses exercícios serão dis-
cutidos a seguir.
Passivos manuais: constituem todo o grupo, a gama de manobras e possibi-
lidades da terapia manual na água, a qual ganhou um espaço muito grande nos
últimos anos. A piscina terapêutica é um ambiente muito rico para a aplica-
ção de diversas manobras, mobilizações, massagens, pompages e alongamentos
manuais, uma vez que o manejo do paciente fica muito facilitado pelo suporte
da flutuação. Além disso, as posturas do fisioterapeuta também são mais versá-
teis na água. As Figuras 2.8 e 2.9 ilustram algumas possibilidades de exercícios
• • • •
passivos manuais na piscina.
27
FIGURA 2.8 Alongamento de trato iliotibial (Til) passivamente. Lfi
FIGURA 2.9 Tração cervical, realizada pelas mãos da terapeuta e incrementada

pela força gravitacional (peso do paciente) reduzida pelo empuxo. Lfi
Passivos pela pressão anterior da água/arrasto: estando o corpo do paciente

relaxado, se este for deslocado pela piscina, algum segmento pode sofrer a for-
ça de reação da pressão anterior da água, de sua massa e viscosidade, além da
importante ação do arrasto criado na face posterior ao deslocamento, tracio-
nando o segmento, e então um movimento será provocado. O movimento e a
28
articulação que o realizará serão dependentes do sentido e da direção do deslo-

camento do corpo e da pegada do terapeuta.
A Figura 2.10 apresenta uma mobilização passiva realizada pela pressão anterior da
água. Nesse exercício, numa primeira fase, quando a terapeuta aplica uma força para a
sua direita, o corpo do paciente inclina-se pela reação da água (aqui chamada pressão
anterior). Esse movimento provoca turbulência. O fluxo de esteira criado por essa tur-
bulência pode então inverter a inclinação do tronco do paciente, logo após a terapeuta
cessar a aplicação da força. Quando pega o paciente em uma boia e provoca nele incli-
nações laterais para um lado e para o outro de forma lenta, a terapeuta usa a força ma-
nual, a pressão anterior da água e o fluxo de esteira para mobilizar o paciente.
FIGURA 2.10 Abdução passiva de ombros, realizada pelapressão da água/arrasto

quando opaciente é puxado pelaterapeuta, com pegada calcanear bilateral. Lii
Passivos pelo fluxo de esteira: após a aplicação de uma força, uma vez que a
velocidade crítica da água é muito baixa, é comum um fluxo turbulento como re-
sultado. Sabe-se que na área posterior ao deslocamento se cria uma área de pressão
reduzida. 8- 10 Isso forma o fluxo de esteira, o qual é capaz de realizar movimentos
articulares com o segmento na superfície da água. Esse tipo de proposta terapêu-
tica, também chamada de mobilização passiva, é uma boa estratégia para relaxa-
29
mento, preparação para manobras passivas mantidas ou mesmo exercícios. A força

aplicada para criar a turbulência e, portanto, o fluxo de esteira, pode ser provenien-
te do paciente ou do terapeuta. É preferível que seja do terapeuta, pois a proposta,
a princípio, é uma mobilização passiva.
A Figura 2.11 demonstra a esteira atuando no lado direito do paciente e o em-
purrando, provocando uma inclinação lateral para a esquerda, passivamente.
FIGURA 2.11 Inclinação lateral passiva do tronco (coluna dorsolombar} do paciente,

realizada pela turbulência/arrasto. Aterapeuta aplica uma força de deslocamento lateral
da pelve do paciente para a sua direita (lado esquerdo do paciente}. Aforça de arrasto
anterior da água reage a essa força provocando a inclinação do tronco para a direita do
paciente (esquerda da terapeuta}. Líi
Passivo pela flutuação: são exercícios realizados pelo empuxo, após um movi-
mento ativo ou passivo realizado previamente. Têm o objetivo de ganho de ampli-
tude de movimento (ADM) por meio de uma força de flutuação rotacional. Por
exemplo, para ganho de ADM de rotação interna, estando o paciente de pé e com
os ombros submersos, ele realiza uma hiperextensão de ombro com um flutuador
na extremidade distal do membro superior, de forma que a força de flutuação rea-
lize a rotação interna passiva (Figuras 2.12 a 2.16).
30
FIGURA 2.12 Inclinação lateral do tronco do paciente pelaturbulência/fluxo de esteira. Lli
FIGURA 2.13 Rotação interna passiva de ombro peloempuxo. Lli
FIGURA 2.14 Abdução passiva de ombro pelo empuxo (alongamento de adutores). Lli
31
FIGURA 2.15 Abdução passiva de quadril pelo empuxo (alongamento e

fortalecimento de adutores do quadril). ai
FIGURA 2.16 Flexão passiva de joelho pelo empuxo (alongamento de

quadríceps epsoas ilíaco; ficar atento à hiperpressão patelar). ai
Exercícios ativo-assistidos
São exercícios nos quais a musculatura agonista recebe auxílio de forças externas
para a realização do movimento. Podem ser assistidos por diferentes forças, como
a mão do terapeuta, a inércia de movimento do fluxo da água (fluxo de esteira) ou
mesmo a flutuação, se o movimento for realizado de forma lenta. Se a opção for o flu-
xo de esteira, a condução do fisioterapeuta deve ser precisa e no momento certo, para
que se aproveite a força externa auxiliar do movimento (Figuras 2.17 e 2.18).
32
FIGURA 2.17 Exercício ativo-assistido de adução de quadril, pelo fluxo de esteira esustentado
pelo empuxo. Aterapeuta provoca uma abdução passiva do membro inferior esquerdo do pacien-
te, causando um fluxo turbulento, cujo arrasto criado primeiro provoca uma abdução passiva do
quadril direito, enquanto que aesteira, ativa quando aforça do terapeuta cessa, auxilia opaciente
aaduzir oquadril direito. Aterapeuta deve pedir para opaciente aduzir oquadril no momento em
que ofluxo de esteira éformado, logo após otérmino da força aplicada por ela. Lfi
FIGURA 2.18 Flexão de joelho assistida pelo fluxo de esteira e sustentada pelo empuxo.
Aterapeuta puxa o quadril do paciente, provocando uma extensão passiva do quadril. Ofluxo
turbulento causado pelo movimento da terapeuta provoca ofluxo de esteira, que auxilia o pa-
ciente na flexão de joelho realizada após otérmino da aplicação da força da terapeuta. Lfi
33
Exercícios de facilitação
Os exercícios de facilitação são indicados para grupos musculares que têm força
muscular menor do que 3 (não vencem a gravidade), como, por exemplo, lesões de
nervos periféricos ou sequelas de lesões centrais (músculos paréticos). Além disso,
esses exercícios podem ser utilizados em gestos que envolvam músculos tensos, es-
pasmódicos e/ ou doloridos, a frm de prover uma variação de comprimento muscu-
lar sem desencadear tensão. A sustentação do segmento, proporcionada pela flutua-
ção, auxiliará o paciente no movimento, uma vez que o peso do segmento é reduzido
pelo uso de flutuadores. Este tipo de movimento assemelha-se aos chamados ''movi-
mentos de polià', conhecidos pela fisioterapia terrestre (Figuras 2.19 e 2.20).
No caso de o paciente ter déficit de força importante, o fisioterapeuta pode au-
xiliá-lo manualmente. Os exercícios de facilitação na água seguem o princípio de
que, quanto maior o volume do flutuador ou o número de flutuadores, mais faci-
litado será o movimento, já que a redução do peso do segmento aumentará. Além
disso, há uma relação entre o torque do empuxo e o torque gravitacional. Quanto
maior o braço momento do empuxo, maior o seu torque e, portanto, mais facilita-
do será o movimento. Todavia, braços mecânicos mais longos também aumentam
o torque gravitacional, o que confere à gradação desse tipo de exercício a necessi-
dade de pesquisas para a quantificação de forças externas.
Tais exercícios devem ser realizados na superfície da água e de forma lenta, para
evitar grande turbulência. Dessa forma, a posição do paciente na água varia con-
forme o movimento que se deseja facilitar. Deve ficar claro que alguns pacientes
têm contraindicações para certos posicionamentos, o que requer flexibilidade na
técnica de facilitação e criatividade do fisioterapeuta.
Exercícios resistidos
Várias forças resistentes podem se acumular durante uma atividade aquática. Com
fmalidade didática, propõe-se uma classificação de exercícios aquáticos quanto às for-
ças resistentes predominantes, sem, todavia, afirmar que esta é a única força atuando
sobre os segmentos corporais. Ao termo força de arrasto, pode-se atribuir o somató-
rio dos efeitos da resistência da própria turbulência, da fricção ou atrito e da visco-
sidade da água. Esse termo8 é muito utilizado pelos profissionais da área de natação.
34
Dessa forma, considerando-se as forças predominantemente resistentes, os exer-

cícios resistidos podem ser classificados conforme as diversas formas no meio lí-
quido, por resistência do empuxo ou da flutuação, pela turbulência ou pelo arrasto,
por resistência manual, por sobrecarga ou por extensores elásticos. Pode-se ainda
combinar mais de um tipo de resistência, o que se denomina exercícios mistos.
FIGURA 2.19 Rotação de tronco/dissociação de cinturas e flexo-extensão de

cotovelo, além de flexão eextensão horizontal alternada de ombros. Todos esses
movimentos são facilitados pelo empuxo quando realizados de forma lenta. Líi
FIGURA 2.20 Abdução e adução do quadril facilitadas. A terapeuta fixa o

membro inferior esquerdo do paciente, enquanto ele realiza aduções eabduções
do quadril lentamente, para evitar a resistência da turbulência. Observação: se o
movimento for rápido, ele se torna resistido. Líi
35
Os exercícios resistidos têm o objetivo de aumentar a força muscular e a resis-

tência muscular localizada e podem auxiliar no condicionamento aeróbico, além
de serem muito usados para reeducação postural e de gestos motores. Devem ser
realizados progressivamente, de acordo com o quadro clínico e com as respostas
de cada paciente ao programa de tratamento.
Deve-se ter cautela com situações de processos degenerativos de articulações,
edemas importantes ou quadros inflamatórios, bem como doenças agravadas
pela fadiga, hipertensões arteriais e outros casos. O trofismo muscular é propor-
cional à força, o que determina uma resposta de hipertrofia como resultado do
programa de fortalecimento. Todavia, a habilidade em recrutar unidades moto-
ras e somar estímulos é fundamental e, sobretudo na água, a motivação dopa-
ciente é fato essencial para a resposta ao tratamento. Alguns profissionais deter-
minam números de repetições dos exercícios subjetivamente. Os sintomas de
fadiga também podem ser utilizados como o limite para o repouso entre as sé-
ries de exercícios.
Os exercícios com uso de sobrecarga são os menos utilizados, pois são realizados
convencionalmente na fisioterapia terrestre. Os implementas com alta densidade,
como os compostos por chumbo ou areia, têm sido apresentados pelo mercado
para a sua utilização no meio líquido. Apesar de oferecerem resistência ao movi-
mento, por não serem objetos flutuantes, os implementas reproduzem os princí-
pios mecânicos utilizados no meio terrestre, porém, adicionados da força friccio-
nal da água, bem como da força resistente provocada pelo turbulência ou arrasto.
Como na prática aqui tratada não se costuma utilizar esse tipo de exercício, não
será apresentada figura que o ilustre.
Podem ser utilizados os exercícios com uso de extensores ou materiais elásticos
para oferecer resistência ao movimento, embora as borrachas apresentem proble-
mas de deterioração com a umidade, sobretudo as faixas (Figura 2.21). Os exten-
sores elásticos apresentam uma resistência progressiva à extensão do seu compri-
mento, o que determina gestos motores de contração concêntrica e excêntrica na
''idà' e na ''voltà', respectivamente. O mercado tem apresentado uma gradação de
resistência conforme a característica do material, o que tem sido diferenciado pe-
las cores das faixas.
36
FIGURA 2.21 Exercício resistido por tubo elástico: fortalecimento de flexores do cotovelo e
punho (ênfase no bíceps braquial). Líi
Os exercícios por resistência manual incrementam a propriocepção e determinam

um controle maior da resistência pelo fisioterapeuta. Além disso, pode-se optar pela
resistência manual quando a posição para explorar o empuxo ou a turbulência é con-
traindicada para o paciente. Todavia, a resistência manual depende muito do aspecto
subjetivo de percepção da força por parte do fisioterapeuta (Figura 2.22).
O método dos anéis de Bad Ragaz propõe padrões de movimentos resisti-
dos com base na facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) dentro da água.
Como poderá ser visto adiante, o paciente, deitado com o suporte dos anéis de flu-
tuação, realiza as diagonais da FNP contra a resistência manual do fisioterapeuta,
adicionada à resistência de turbulência oferecida pela água quando o corpo do pa-
ciente se desloca na superfície da piscina, durante a aplicação do método.
Os exercícios resistidos pelo empuxo ou flutuação são realizados contra o próprio
empuxo, utilizando-se flutuadores, os quais devem ser afundados pelo paciente. Tais
práticas são seletivas quanto ao grupo muscular agonista. Este realiza a contração
isotônica concêntrica quando afunda o segmento, e excêntrica quando desacelera
o movimento realizado pela flutuação, controlando, assim, a subida do implemen-
to flutuador. Se o segmento corporal a ser movimentado tiver densidade menor do
que lg/cm3, não há necessidade de uso de flutuadores para pequenas resistências.
37
FIGURA 2.22 Resistência manual para dorsiflexores e plantiflexores de tornozelo e flexores e

extensores dos dedos do pé alternadamente ("pré-marcha"). Líi
Quando se pretende explorar a resistência da flutuação, devem ser levados em

consideração os princípios de gradação da resistência, que são: o volume e o nú-
mero de flutuadores; a distância dos flutuadores em relação à articulação (o que
determina o braço de resistência, que é a variável fundamental para o torque ); a
profundidade da piscina; e a velocidade do movimento. A variável velocidade do
movimento incorpora a resistência oferecida também pela turbulência oriunda do
deslocamento segmentar.
Para a realização de exercícios resistidos predominantemente pelo empuxo
ou flutuação, podem-se utilizar muitos tipos de implementas, que devem ter
como principal característica a baixa densidade. Materiais infláveis, de isopor,
de etaflon ou mesmo de EVA são materiais pouco densos, podendo ser imple-
mentas de resistência para a flutuação, conforme foram apresentados na seção
de materiais. Dos implementas citados, os infláveis destacam-se pela baixa den-
sidade, dada a sua pequena massa contrastada com o maior volume.
O volume do flutuador em relação à sua massa é o que determina a densidade
do objeto. Esta será a variável determinante para se considerar a ''cargà' do objeto.
Por outro lado, como o movimento na água envolve turbulência, a velocidade de
realização desse movimento será sempre uma variável importante quando se con-
38
siderar a intensidade do exercício. O fato de muitas variáveis físicas estarem envol-

vidas no exercício aquático - o caráter de subjetividade da hidrocinesioterapia -
é uma constante.
Os exercícios resistidos por flutuadores podem ser classificados em simples e
combinados, podendo estes últimos ser estáticos, estático-dinâmicos ou dinâmicos:
a) Simples: quando apenas um movimento é realizado contra o empuxo. Por

exemplo, o paciente, em pé ou sentado, pratica flexão palmar utilizando uma bo-
linha de isopor. No entanto, raramente se realiza um movimento envolvendo so-
mente uma articulação. Dado o caráter multiarticular das práticas em geral, os
exercícios resistidos pelo empuxo simples não são comuns (Figura 2.15).
b) Combinados dinâmicos: quando mais de uma articulação realiza movimento

contra o empuxo. Por exemplo, pratica-se extensão de joelho e quadril com opa-
ciente de pé (Figuras 2.23 a 2.25).
FIGURA 2.23 Ae B Exercício resistido pelo empuxo combinado dinâmico: fortalecimento de extensores de quadril e joelho.
fnfase: isquiotibiais, glúteo máximo equadríceps. Lii
39
FIGURA 2.24 Ae B Exercício resistido pelo empuxo combinado dinâmico: fortalecimento de depressores de escápula, adutores
de ombro eextensores de cotovelo. Enfase: peitoral menor, peitoral maior esternal etríceps braquial. L1i
de ombro, extensores de cotovelo, flexores e rotadores de coluna dorsolombar. Enfase: peitoral menor, peitoral maior esternal,
tríceps braquial, serrátil anterior eoblíquo externo. L1i
40
c) Combinados estático-dinâmicos: quando um grupo muscular estabiliza uma

articulação com o segmento submerso enquanto uma articulação vizinha realiza
um movimento contra o empuxo. Por exemplo, o paciente em pé, com o flutuador
no tornozelo, afunda a coxa, estabilizando-a, enquanto flete o joelho (Figura 2.26).
A B
FIGURA 2.26 Exercício resistido pelo empuxo combinado estático-dinâmico: extensão do cotovelo com estabilização da cintura esca-
pular eombros. Líi
Os exercícios resistidos pelo empuxo apresentam uma limitação em relação aos

resistidos pela turbulência/ arrasto. Enquanto os exercícios resistidos pela turbu-
lência/ arrasto permitem que todo o arco do movimento seja realizado em uma
única postura, os resistidos pelo empuxo requerem algumas vezes alteração de
postura, conforme o ângulo de movimento com o qual se deseja trabalhar. Por
exemplo, na adução e abdução do ombro, o paciente, resistindo o movimento
pela turbulência, adota apenas a postura supina ou prona para trabalhar toda a
amplitude do movimento.
41
Todavia, para resistir somente a adução pelo empuxo, precisam ser adotadas
três posturas. De 180 a 90º, o paciente adota o decúbito ipsilateral; de 90 a Oº, opa-
ciente adota a posição vertical (ortostase ou agachado, conforme a profundidade
da piscina) e para realizar a hiperadução, somada à flexão do ombro, o paciente
adota o decúbito contralateral. Para resistir à abdução, os decúbitos são: de O a 90º:
ipsilateral; 90 a 180º: de cabeça para baixo, posição que limita bastante os exercí-
cios resistidos pelo empuxo de abdução do ombro em toda a sua ADM.
Essas características conferem aos exercícios resistidos pelo empuxo certa limi-
tação em algumas amplitudes de movimento de algumas articulações, o que exige
do fisioterapeuta criatividade e senso crítico ao desenvolver seu programa de tra-
tamento, variando as formas de resistência conforme o objetivo de tratamento.
Há uma forma de se realizar contração isotônica concêntrica de grupos antago-
nistas com o uso de flutuadores: quando, em vez de desacelerar o movimento a fa-
vor do empuxo, realiza-se o movimento ''forçado'' contra e a favor do empuxo, de
forma a incrementar a velocidade do movimento no sentido da flutuação. Nesse
caso, a resistência será oferecida pelo fluxo turbulento formado, bem como pelo
peso da água, sua viscosidade e pressão hidrostática, embora haja uma força ascen-
dente auxiliando o movimento. Isso determina normalmente cargas de resistên-
cia mais baixas do que aquelas oferecidas somente pela turbulência. Esse exercício
pode ser classificado como misto do tipo 3, como será visto adiante.
Os exercícios resistidos pela turbulência/arrasto são aqueles realizados com uma
velocidade que seja capaz de formar turbulência. Na realidade, somam-se as resis-
tências oferecidas pela viscosidade do fluido, do atrito ou fricção e da resistência,
oferecida na parte posterior do segmento, em razão da turbulência formada, o que
chamamos de força resistiva de arrasto. Para tanto, os exercícios devem ser realiza-
dos com velocidade superior à velocidade crítica da água, a fim de provocar o efei-
to de turbulência, a qual determina redemoinhos que provocam o efeito de sucção
sobre o segmento em movimento. Este deve estar submerso e pode estar no senti-
do horizontal, paralelo em relação à água, na vertical ou na diagonal.
A resistência provocada pela turbulência/arrasto é proporcional ao quadrado
da velocidade implantada pelo movimento. Portanto, o aumento da velocidade au-
menta a resistência de modo significativo ao movimento. Os exercícios realizados
42
com a força máxima do paciente, a fim de estabilizar a velocidade, são capazes de

produzir uma contração semelhante à isocinética, que se caracteriza pelo recruta-
mento sincronizado das unidades motoras.
Os exercícios contra a turbulência caracterizam-se por exigir a contração de dois
grupos musculares antagonistas de forma isotônica concêntrica. Pode-se determi-
nar maior ou menor exigência de um dos grupos se for modificada a área de deslo-
camento da água (superfície do segmento ou do implemento utilizado), a velocidade
do movimento ou o braço de resistência da alavanca corporal. Além disso, o aumen-
to da profundidade do segmento em movimento determina maior resistência.
Os exercícios mistos são aqueles que combinam resistências com proporções se-
melhantes, de forma que diferentes grupos musculares podem receber diferentes
resistências ao mesmo tempo. Tais forças podem ser flutuação (ou empuxo), tur-
bulência ou arrasto, gravidade ou resistência elástica. Para realizar tais exercícios,
por exemplo, utilizam-se flutuadores e movimentos no sentido horizontal da pis-
cina. Um grupo muscular encarrega-se de estabilizar o flutuador sob a água, por
meio de isometria, enquanto dois outros grupos musculares trabalham dinamica-
mente, em contração isotônica concêntrica ou isocinética, explorando a turbulên-
cia. Tais exercícios podem ser classificados em:
a) Exercícios mistos do tipo 1: efetivam-se quando certo grupo muscular de

uma dada articulação estabiliza o segmento sob a água (contra o empuxo se for
com o uso de um flutuador ou contra a gravidade se o implemento for um peso),
enquanto dois outros grupos, da mesma articulação, realizam movimentos hori-
zontais na piscina por meio de contração concêntrica ou isocinética. Por exemplo,
sentado, com flutuadores nos punhos, o paciente mantém a 90º os ombros, com
os braços submersos pela isometria dos adutores, enquanto realiza flexão e exten-
são horizontal dos ombros, dinamicamente. Ocorrem também quando um gru-
po muscular de uma articulação mantém um segmento submerso, enquanto dois
outros grupos movimentam outra articulação, explorando o arrasto. Por exemplo,
sentado, o paciente mantém os ombros submersos a 90º e em rotação interna pela
isometria de adutores dos ombros, enquanto flexores e extensores do cotovelo ex-
ploram, dinamicamente, a turbulência (Figura 2.27).
43
FIGURA 2.27 Ae B Exercício misto tipo 1: extensores eadutores de ombro estabilizam os halteres contra oempuxo enquanto flexores
eextensores horizontais atuam contra aturbulência/arrasto. Lii
b) Exercícios mistos do tipo 2: efetivam-se quando um grupo muscular de

uma articulação mantém um segmento submerso, enquanto dois outros grupos
movimentam outra articulação, explorando a turbulência. Por exemplo, sentado,
o paciente mantém os ombros submersos a 90º e em rotação interna pela isome-
tria de adutores dos ombros, enquanto flexores e extensores do cotovelo explo-
ram, dinamicamente, a turbulência (Figura 2.28).
44
FIGURA 2.28 Ae B Exercício misto tipo 2:depressores de escápula, extensores de ombro ede cotoveloatuam isometricamente contra
oempuxo, enquanto rotadores de ombro agem contra aturbulência/arrasto. ai
c) Exercícios mistos do tipo 3: efetivam-se quando em uma fase do exercício

(''idà' ou ''voltà') predomina uma resistência e em outra fase outra força resiste
predominantemente o movimento. Por exemplo, um grupo muscular encontra a
resistência do empuxo ao afundar um flutuador, seguido da ação do grupo muscu-
lar oposto e que acelera a ação da flutuação durante a ''voltà' do segmento à super-
fície. Dessa forma, o primeiro grupo é resistido pela flutuação, enquanto o segundo
45
encontra a resistência do peso da água, e do arrasto criado por meio da turbulên-

cia provocada pela aceleração do movimento de flutuação.
Os exercícios complexos são aqueles que exploram várias forças ao mesmo tempo
em diferentes segmentos ou mesmo em um mesmo segmento corporal em movi-
mento. Por serem realizados em diversos eixos, variam os músculos estabilizadores
e de contração dinâmica, alterando movimentos contra o empuxo e contra a for-
ça de arrasto, podendo também envolver forças gravitacionais. Assim sendo, o ges-
to motor é composto por contrações concêntricas, excêntricas e estáticas, exigindo
maior propriocepção e coordenação motora. Por exemplo, de pé, com os ombros
submersos e com um flutuador na porção distal do membro superior, o paciente
realiza movimentos de flexão-adução-rotação interna e rotação abdução-extensão
externa, desenhando um ''oito'' imaginário sob a água.
Muitos exercícios são realizados na piscina com o uso concomitante de muitas
articulações. Tais exercícios podem ser considerados globais e são muito utiliza-
dos na hidroginástica ou mesmo na hidrocinesioterapia (ou fisioterapia aquática),
quando se pensa em algo mais geral, para condicionamento físico, gasto energéti-
co (programas predominantemente aeróbicos) ou mesmo para atingir vários gru-
pos musculares ao mesmo tempo.
Exercícios de alternância de movimentos de membros superiores e inferiores,
por exemplo, caracterizam-se por não requererem estabilização. Tal fato reduz a
capacidade de produção de força pelos músculos, mas, em compensação, é uma
boa alternativa para trabalho de resistência muscular localizada (RML).
A sistematização de exercícios realizados no meio líquido possibilita o desen-
volvimento de programas de exercícios terapêuticos e de condicionamento físico
mais específicos. Além disso, o desenvolvimento de análises cinesiológicas de ges-
tos motores pode colaborar com estudos mais aprofundados sobre programas de
condicionamento físico, treinamento e reabilitação em piscinas.
A classificação hidrocinesiológica ou hidrocinesioterapêutica é apenas um passo
para o aprimoramento científico na área, já que há ainda a necessidade de instrumen-
talização de mais centros de pesquisa sobre o movimento humano na água, tendo em
vista a expansão das atividades aquáticas como fator preventivo e terapêutico.
46
Um aspecto importante a ser destacado é o de que a classificação dos exercícios

serve apenas para sistematizar o raciocínio terapêutico, não seguindo regras rígi-
das. Na realidade, dificilmente todos os exercícios se encaixam perfeitamente em
uma categoria, podendo ser constituídos por mais de uma categoria, em diferentes
segmentos, conforme já foi discutido anteriormente.
Informações acerca da avaliação do paciente, como anamnese, exame físico e aná-
lise dos exames complementares, bem como a avaliação dos movimentos funcionais
são indispensáveis para se estabelecer os objetivos do tratamento e o prognóstico ide-
alizado, para então serem determinados os procedimentos em escala progressiva.
A(s) primeira(s) sessão(ões) do paciente na água visa(m) a complementar a
avaliação convencional, a frm de se observar a adaptação do paciente ao meio
líquido, suas habilidades motoras, sua densidade corporal e flutuabilidade, bem
como suas atitudes comportamentais na piscina. A programação da sessão deve
ser bem estudada, mas a improvisação é importante, pois, nas primeiras sessões, as
impressões serão obtidas para que o programa seja bem estabelecido.
Os exercícios são experenciados, enquanto princípios de exaustão ou fadiga
são observados para se definirem cargas e repetições. A subjetividade é uma ca-
racterística fundamental em exercícios aquáticos. Por essa razão, a experiência do
terapeuta na água é muito importante. Laboratório de exercícios e experiências
• A • • , • •
pessoais com as propostas terapeut1cas, assrm como estar na agua, VIvenc1ar os
movimentos, manobras e métodos são fundamentais para o crescimento profissio-
nal do fisioterapeuta aquático.
Todo o programa hidrocinesioterapêutico deve estar vinculado aos objetivos
do tratamento e estes às conclusões obtidas na avaliação e aos anseios da equipe de
saúde e do próprio paciente. Os objetivos devem ser traçados vislumbrando cur-
to, médio e longo prazo. A função e a qualidade de vida são questões fundamen-
tais para o fisioterapeuta.
A organização das sessões pode ser bem variada, sendo dependente dos obje-
tivos do tratamento e da fase em que o paciente se encontra. Pode-se iniciar com
marcha na água para ambientação, massoterapia para alívio de dor, alongamentos
ou mesmo deslocamentos na horizontal ou nados adaptados. O ''corpo'' da sessão
pode incluir terapia manual ou exercícios passivos em maior quantidade, no caso
de alguns pacientes fibromiálgicos com muita dor, por exemplo. Pode-se alternar
47
entre exercícios resistidos, métodos terapêuticos, como Bad Ragaz e Halliwick, trei-
no proprioceptivo e reeducação de gestos e posturas, em casos ortopédicos, trau-
matológicos, reumatológicos ou neurológicos.
O final da sessão pode ser constituído de relaxamento, mobilizações passivas,
alongamentos, massoterapia ou nados, mergulhos e deslocamentos na horizon-
tal, ou mesmo turbilhão (ou hidromassagem), se a piscina tiver essa possibilidade.
O princípio de que ''cada caso é um caso'' também é importante aqui, além do tipo
de serviço que a piscina terapêutica possui, a dinâmica de atendimentos, o número
de fisioterapeutas e pacientes, bem como implementas, material disponível, pro-
fundidade e estrutura da piscina.
A escolha dos procedimentos deve sempre ir ao encontro dos objetivos do tra-
tamento. Os princípios de esforço subjetivo são usados em exercícios resistidos, e
os parâmetros de carga e número de repetições devem seguir os princípios das teo-
rias de treinamento. Número de repetições alto e cargas baixas pressupõem resistên-
cia muscular localizada. O intervalo entre as séries é importante, e o número de sé-
ries deve ser baixo no início (uma ou duas) e progredir até aproximadamente três
ou quatro séries de cada exercício. A programação e a progressão do tratamento in-
cluem a troca de exercícios já fáceis para o paciente ou aparentemente improdutivos
naquela fase do tratamento, estando sempre ligadas a objetivos bem defmidos.
O trabalho de fortalecimento muscular na água, bastante discutido, aparente-
mente é mais limitado do que em ambiente seco. Pode-se ganhar força muscular
na água, mas esse ganho tem limitações que o ambiente seco não tem. Uma das ra-
zões para explicar isso é a dificuldade de estabilização do corpo na água, o que li-
mita a produção de força pelos músculos. Além disso, as cargas são limitadas pela
velocidade de movimentos, podendo chegar a um limite para pacientes fortes e
atletas com alta potência muscular.
Necessita-se da alta fisioterapêutica e do encaminhamento para atividades de ma-
nutenção ou mesmo atividades em seco. A velocidade a ser escolhida para a realiza-
ção dos exercícios é voluntária, o que também é uma limitação, pois há pacientes que
têm pouca consciência corporal para atingir altas velocidades. O comando verbal é
aqui muito importante, além da motivação e da percepção de esforço subjetivo.
No caso de se utilizar a flutuação como alternativa de resistência, a limitação
inclui o poder de flutuação do implemento, que, quando muito alto, pode desesta-
48
bilizar o corpo do paciente ou mesmo induzi-lo à flutuação, o que impede a reali-

zação correta do exercício. A fixação do corpo do paciente para a produção de for-
ça é muito importante; barras paralelas ou na parede da piscina auxiliam muito na
correta execução dos exercícios resistidos em geral.
O método Bad Ragaz e alguns padrões do chamado Halliwick ''clínico'' são
excelentes alternativas para o trabalho de força. Esses métodos podem explorar
força lenta com muita eficácia, além do fato de o controle e o ajuste da resistência
manual ou acompanhamento com o toque, resistências e/ ou estabilizações pelo fi-
sioterapeuta serem importantes para o feedback sobre a força aplicada pelo pacien-
te. Esses procedimentos serão discutidos em capítulos posteriores.
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50
Marcha no ambiente aquático
Ana Maria Forti Barela
INTRODUÇÃO
1
Andar e correr são formas do movimento humano consideradas como marcha.
No entanto, em termos clínicos, marcha se refere predominantemente ao andar.
O andar é uma ação motora complexa que requer o controle de vários elemen-
tos que interagem e atuam sincronizadamente dentro de um contexto específi-
co. Sendo assim, um padrão de movimento coordenado e controlado é decorren-
te da interação entre a estrutura corporal, o movimento que se deseja realizar e o
ambiente em que esse movimento ocorre. A interação entre estrutura corporal e
ambiente só é possível por meio de forças externas, sendo a força da gravidade e
a força de reação as mais comuns. Porém, dependendo do contexto em que o an-
dar ocorre, como por exemplo, o ambiente aquático, outras forças externas tam-
bém estão presentes, tais como as forças de arrasto e empuxo. Essas forças podem
alterar o padrão da marcha, facilitando alguns aspectos dessa forma de locomo-
ção e dificultando outros.
O objetivo deste capítulo é apresentar as principais características do ambiente
aquático e como estas contribuem para as alterações do andar nesse ambiente. Es-
sas informações devem ser levadas em consideração antes de se propor um pro-
grama de intervenção do andar, ou por meio do andar, no ambiente aquático.
DESCRIÇÃO
Ambiente aquático
O ambiente aquático é cada vez mais utilizado para treinamento, intervenção
e prática de atividade física. Esse ambiente apresenta características específicas
que podem facilitar ou dificultar a execução dos movimentos. Um corpo que se
encontra imerso na água recebe uma pressão exercida pela água. Essa pressão
é uma força que atua perpendicularmente em cada ponto da superfície corpo-
ral dividida pela área dessa superfície. O modo como a pressão é transmitida na
água (ou em qualquer fluido) é enunciada pelo princípio de Pascal. De acordo
com esse princípio, a pressão aplicada em uma piscina terapêutica, por exemplo,
é transmitida sem qualquer alteração a todos os pontos da água e às paredes da
piscina. Dessa forma, se a pressão dentro da água for alterada em decorrência de
um simples movimento de alguém na piscina, o aumento de pressão será o mes-
mo em todos os pontos desta. Além disso, quanto maior a profundidade do cor-
po de uma pessoa que se encontra no meio aquático, maior será a pressão sobre
esse corpo. Sendo assim, para sustentar o peso de alguém parado na posição ver-
tical na piscina terapêutica, a pressão sob a extremidade inferior (base) é maior
do que na extremidade superior (ápice).
No ambiente aquático, há também a força empuxo que atua sobre o corpo
imerso na água. Empuxo é uma força que tem a mesma direção da força peso
(produto da massa de um corpo pela ação da gravidade), mas em sentido con-
trário (Figura 3.1), e é enunciada pelo princípio de Arquimedes. Conforme esse
princípio, um corpo que está parcial ou totalmente submerso na água recebe
uma força de empuxo para cima que é igual ao peso do volume de água desloca-
do por esse corpo. Uma outra maneira de expressar o conceito de empuxo é por
meio da densidade, que mede o quanto de massa de um corpo há por unidade de
volume (densidade= massa/volume), ou seja, se a densidade de um corpo imer-
so for igual ou menor que a densidade da água, o corpo irá flutuar, e se a densida-
de for maior, ele irá afundar. A força empuxo que atua em um corpo ocorre por-
que a pressão da água é maior na base do que no ápice desse corpo.
52
FIGURA 3.1 Forças peso eempuxo que atuam no corpo imerso na água. ai
Conforme a definição da força empuxo, pode-se afirmar que a força total atuan-
te sobre um corpo parado e imerso na água é a diferença entre o peso desse corpo e a
força empuxo. O resultado dessa diferença é o peso corporal aparente, não sendo cor-
reto dizer que o peso do corpo diminui quando imerso na água. Na realidade, o que
diminui é o peso corporal aparente. Por exemplo, as porcentagens de imersão do cor-
po humano na água, na altura da crista ilíaca, do processo xifoide do esterno e da séti-
ma vértebra cervical (C7) são respectivamente 57, 71e85%. De acordo com Harrison
et al., a redução do peso corporal aparente do corpo imerso nas mesmas alturas cor-
responde a 75a100%, 50 a 75% e O a 25% do peso corporal, respectivamente. 2
Além da pressão e da força empuxo, quando o corpo humano ou seus segmen-
tos se movimentam imersos no meio líquido, outras forças interferem nos movi-
mentos realizados. Nesse caso, são as forças de arrasto, que atuam na mesma di-
reção do movimento, mas em sentido contrário, o que proporciona resistência ao
movimento; e as forças de propulsão, que atuam na mesma direção e sentido do
movimento, facilitando-o (Figura 3.2). A força de arrasto depende da densida-
de da água, da área frontal e da velocidade de movimento do corpo. Sendo assim,
quanto maior um desses três aspectos ou todos, maior a força de arrasto e, conse-
quentemente, maior a res1stenc1a ao moVlffiento.
• • A • •
53
Para entender melhor a relação entre a área frontal e a força de arrasto, deve-se
imaginar (ou experimentar) empurrar ou puxar uma pessoa em uma piscina, posi-
cionada verticalmente (em pé) e horizontalmente (deitada). Certamente, será mais
fácil empurrar e puxar essa pessoa quando ela estiver deitada, pois a área frontal
que se movimenta contra a força de arrasto é menor nessa posição do que quando
ela estiver em pé na piscina.
FIGURA 3.2 Forças de arrasto ede propulsão que atuam no corpo que se movimenta na água. Lii
Por causa das forças presentes no ambiente aquático, algumas vantagens e des-
vantagens podem ser constatadas quando se realizam movimentos dentro da água.
Como a força empuxo se opõe à força da gravidade e reduz o peso corporal aparente,
3
há diminuição das forças de compressão nas articulações, e os movimentos podem
ser realizados mais livremente na água do que na terra. 4 Por outro lado, a força de ar-
rasto proporciona resistência ao movimento, dificultando sua execução e podendo
reduzir sua velocidade. Porém, a resistência ao movimento pode propiciar fortaleci-
mento muscular e tempo maior para execução dos movimentos. Além disso, ao se
movimentar contra a resistência da água, o ambiente aquático é alterado constante-
mente, o que pode melhorar a capacidade de manutenção de equilíbrio.
54
Andar no ambiente aquático

De modo geral, o andar requer movimentos coordenados e controlados das
pernas, que agem alternadamente de uma posição de apoio à próxima posição de
apoio, e forças de reação do solo suficientes são aplicadas nos pés para sustentar o
corpo e propulsioná-lo à frente. O andar é a forma mais comum de locomoção e
para se deslocar de um ponto a outro, vários passos e passadas (Figura 3.3) ocor-
rem repetidamente conforme a distância a ser percorrida. Cada passada pode ser
dividida em dois períodos distintos: período em que o pé permanece em contato
com a superfície em que se está andando, chamado período de apoio (subdividido
em apoio duplo inicial e final e apoio simples); e período em que o pé não está em
contato com essa superfície, chamado período de balanço (Figura 3.4). 5
O período de apoio simples é o de maior instabilidade durante a passada, principal-
mente porque, enquanto se anda, dois terços da massa corporal (cabeça, tronco e bra-
ços) se equilibram sobre as pernas em movimento e, durante tal período, o pé que está
tocando a superfície de contato precisa sustentar toda essa massa corporal, enquanto o
membro contralateral oscila à frente para avançar o corpo na linha de progressão.
•••
•
Passo •
••
••
• •••
•
•
Passada
FIGURA 3.3 Representação esquemática referente ao passo (contato de um pé seguido de contato do pé contralateral na super-
fície) eà passada (dois contatos sucessivos do mesmo pé na superfície).
Período de apoio Período de balanço

Apoio duplo inicial Apoiosimples Apoio duplo final 1 1
FIGURA 3.4 Períodos de apoio ede balanço, eos três intervalos do período de apoio: apoio duplo inicial, apoio simples eapoio
duplo final do andar, de acordo com aclassificação de Perry.5
55
Além dos membros inferiores sustentarem a maior proporção de massa cor-

poral, o centro de massa* do corpo se desloca para fora da base de apoio duran-
te a maior parte de cada passada, o que requer, constantemente, busca de equilí-
brio corporal durante o deslocamento pelo espaço. O andar humano é uma ação
motora complexa e instável, que exige o controle de vários elementos (neurais,
motores, musculoesqueléticos, sensoriais), e qualquer alteração em um ou mais
desses elementos interfere no andar de qualquer pessoa. Sendo assim, cabe aos
profissionais da área da saúde encontrar o melhor meio para (re)estabelecer o
andar das pessoas.
Um dos meios utilizados para (re)estabelecer o padrão do andar é o ambien-
te aquático. Conforme mencionado anteriormente, o ambiente aquático se di-
fere do ambiente terrestre em razão das suas propriedades físicas. Entretanto, é
importante salientar que, além do (re )estabelecimento do padrão do andar, dife-
rentes ações motoras em diversos níveis de imersão podem ser praticadas como
forma alternativa de intervenção e treinamento. Porém, o andar, especificamen-
te, é a ação motora mais indicada, por não requerer habilidades específicas e por
ser executado por diferentes populações em faixas etárias distintas e em várias
condições de saúde.
Antes de se propor um programa de intervenção do andar, ou por meio do an-
dar no ambiente aquático, é importante avaliar quais são as alterações que ocor-
rem nessa atividade por indivíduos sadios, principalmente no que diz respeito às
forças empuxo e de arrasto. 6•7 Por exemplo, dentre as forças que atuam no ambien-
te aquático durante o andar, as de arrasto se destacam mais que as de propulsão,
uma vez que, quando o corpo se movimenta na água, os movimentos são resisti-
dos por esta. Com isso, é importante salientar que, quanto mais submerso o corpo
estiver na água, maior é a força de arrasto sobre ele. Além disso, outro aspecto im-
portante referente à força de arrasto é sua relação com a velocidade do movimen-
to, sendo esta o fator mais influente na força de arrasto. Ou seja, se alguém andar
na água mais rapidamente, a força de arrasto que atuará nessa pessoa será duas ve-
•
zes maior.
* Centro de massa é um ponto imaginário em torno do qual a massa corporal está igualmente distribuída em todas as
direções; a força da gravidade atua para baixo através desse ponto imaginário.
56
Como apresentado anteriormente, o peso corporal aparente depende do nível

de imersão do corpo na água. Mais recentemente, Barela et al. 8 verificaram que o
peso corporal aparente de adultos jovens e sem queixas de comprometimento no
aparelho locomotor (''sadios''), imersos até a altura da crista ilíaca e do processo
xifoide, reduz por volta de 45 e 60%, respectivamente. Ao solicitar a esses adultos
que andassem com velocidade confortável, eles andaram mais lentamente no am-
biente aquático e com passadas mais lentas. 6•8
Uma outra informação importante é em relação à força de reação do solo, que
se diferencia quando se anda no ambiente aquático. A Figura 3.5 compara os va-
0,4
0,2
o
0,3
0,2
O, 1
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-
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-0,2
-0,3
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Passada(%)
FIGURA 3.S Média (±desvio-padrão) das componentes vertical ehorizontal anteroposterior da força de reação do solo (FRS),
durante uma passada de adultos jovens sem queixas de comprometimento no aparelho locomotor andando em velocidade confor-
tável eautosselecionada nos ambientes terrestre (AT, área sombreada) eaquático (AA, linha preta).
As forças foram normalizadas pelo peso corporal (PC) no AT epelo PC aparente no AA.
57
lores médios (± desvio-padrão) das curvas referentes às componentes vertical e

horizontal anteroposterior da força de reação do solo (FRS) entre o andar no am-
biente aquático e no ambiente terrestre de dez adultos jovens e sadios. Esses dados
foram obtidos com a utilização de plataformas de força*. De modo geral, os adul-
tos desse estudo apresentaram os picos e o vale da componente vertical da FRS
bem mais definidos quando andaram fora da água do que quando andaram den-
tro dela. Esses resultados são decorrentes da velocidade mais lenta que eles adota-
ram para andar na água e da força empuxo, as quais contribuem também para di-
minuir a força de impacto no sistema musculoesquelético.
Em relação à componente horizontal anteroposterior, esses adultos apresen-
taram uma fase negativa na primeira metade do período de apoio e uma fase po-
sitiva na segunda metade desse período fora da água (que representam, respecti-
vamente, as fases de desaceleração e aceleração do movimento), e apresentaram
apenas uma fase positiva durante todo o período de apoio dentro da água, indi-
cando apenas aceleração do movimento. Quando se anda fora da água, o impul-
so horizontal total é aproximadamente zero (resultado da diferença entre as fases
negativa e positiva), o que significa que a velocidade é constante entre o início e o
fim do período de apoio. Já quando se anda dentro da água, é necessário gerar um
impulso maior para vencer a força de arrasto na direção horizontal. Sendo assim,
a força de arrasto elimina a fase de desaceleração que ocorre no ambiente terres-
tre e, em contrapartida, aumenta a fase de aceleração, resultando em impulso ho-
rizontal maior no ambiente aquático do que no ambiente terrestre.
Apesar do padrão de movimento articular ser semelhante quando se anda den-
tro e fora da água (Figura 3.6), o padrão de ativação muscular é diferente entre as
duas condições (Figura 3.7). Ao passo que para andar fora da água, adultos sadios
apresentam picos bem definidos de ativação muscular (''padrão fásico''), para an-
dar dentro desta, o padrão de ativação não é tão bem definido (''padrão tônico'')
para a maioria dos músculos que têm sido investigados. 6•7 Para andar na água, há
duas alterações biomecânicas principais: o peso corporal aparente diminui, gra-
* Plataforma de força consiste em duas superfícies rígidas, uma superior e uma inferior, que são interligadas por senso-
res de força, medindo a força de reação do solo. Para maiores detalhes, consultar: Barela AMP, Duarte M. Utilização da
plataforma de força para aquisição de dados cinéticos durante a marcha humana. Brazilian Journal of Motor Behavior,
no prelo.
58
ças à força empuxo, e não há tanta necessidade de ativar os músculos para susten-
tar o corpo contra a força da gravidade. Porém, exige-se mais a permanência dos
músculos ativados na água para vencer a força de arrasto à medida que a pessoa
se movimenta para a frente. Sendo assim, o padrão de ativação muscular depen-
de da quantidade de redução do peso corporal aparente e da velocidade adotada
para andar na água.
30
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Passada(%)
FIGURA 3.6 Média (± desvio-padrão) dos ângulos articulares do tornozelo, joelho e quadril durante uma passada de adultos
jovens sem queixas de comprometimento no aparelho locomotor, andando em velocidade confortável eautosselecionada nos am-
bientes terrestre (AT, área sombreada) eaquático (AA, linha preta).
Valores positivos indicam dorsiflexão do tornozelo eflexão do joelho e quadril; valores negativos indicam flexão plantar do tornozelo eextensão do
joelho e quadril.
59
5 GM 5 TA
AT
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Passada(%) Passada(%)
FIGURA 3.7 Média(± desvio-padrão} da atividade eletromiográfica (EMG} normalizada pelo valor médio dos músculos gastroc-
nêmio medial (GM}, tibial anterior (TA}, cabeça curta do bíceps femoral (BFCC}, vasto lateral (VL}, cabeça longa do bíceps femoral
(BFCL}, tensor da fáscialata (TFL}, eretor espinhal (EE} ereto do abdome (RA} durante uma passada de adultos jovens, sem queixas
de comprometimento no aparelho locomotor, andando em velocidade confortável eautosselecionada nos ambientes terrestre (AT,
área sombreada} eaquático (AA, linha preta}.
Por fim, mas não menos importante, ao se analisar o padrão do andar dentro e
fora da água referente às componentes da FRS, aos ângulos articulares dos mem-
bros inferiores e à ativação muscular dos principais músculos em termos de varia-
bilidade de movimento, verifica-se que adultos jovens e idosos apresentam mais
variabilidade para andar em ambiente aquático do que em ambiente terrestre. 9 Tal
constatação pode ser atribuída principalmente a dois fatores: primeiro, o ambiente
60
aquático não é comum no cotidiano da maioria das pessoas, mais acostumadas a

andar no ambiente terrestre; segundo, enquanto o ambiente terrestre propicia con-
dições mais previsíveis na maioria das situações, o aquático oferece condições mais
instáveis, uma vez que, à medida que se anda na água, todo o meio líquido é altera-
do e é necessário adaptar-se a essas alterações não previstas.
Intervenção do andar no ambiente aquático

Como pode ser observado até aqui, há várias diferenças entre o andar em am-
biente aquático e o andar em ambiente terrestre. Essas diferenças são atribuídas
principalmente às forças de arrasto e empuxo. Sendo assim, dois aspectos impor-
tantes que devem ser considerados antes de se propor programas de intervenção
no ambiente aquático para o andar ou por meio do andar são: o nível de imersão
do corpo na água e a velocidade na qual os pacientes irão andar.
Diferentes populações podem ser submetidas ao andar no ambiente aquático.
Por exemplo, crianças com paralisia cerebral com alto nível de comprometimen-
to podem se beneficiar das propriedades da água para executar o andar, ao contrá-
rio do que ocorre fora desta. No caso dessas crianças, o ambiente aquático pode ser
utilizado como um meio para estabelecer o padrão do andar. Pacientes hemiparé-
ticos em decorrência de acidente vascular encefálico, e indivíduos com lesão no li-
gamento cruzado anterior, entre outros, podem ser submetidos à intervenção no
ambiente aquático para reestabelecer o padrão do andar. Além disso, indivíduos
obesos podem caminhar na água para evitar lesões decorrentes de sobrecarga so-
bre os membros inferiores e coluna vertebral.
No entanto, independentemente da população que for submetida a um progra-
ma de intervenção no ambiente aquático, é importante que o andar seja pratica-
do dentro e fora da água, em vez de se utilizar única e exclusivamente o ambiente
aquático. Há pelo menos duas implicações ao se alterar os ambientes para andar:
primeiro, as estratégias para andar na água são diferentes das estratégias para an-
dar fora dela, e a meta de qualquer programa de intervenção é (re)estabelecer o
andar neste último ambiente. Uma segunda implicação é a respeito da força de
impacto que diminui quando se anda no ambiente aquático. 6•7 Tal força pode ser
considerada um estresse mecânico que contribui para manter a integridade óssea.
61
Nesse sentido, enquanto o ambiente aquático é propício para evitar quedas em

idosos, por exemplo, este não deve ser o único utilizado como meio de intervenção,
principalmente pela alta incidência de osteoporose nessa população.
As principais características do ambiente aquático, uma vez que estas contri-
buem para as alterações do andar nesse ambiente, são apresentadas neste capítulo,
de modo a contribuir para formas de intervenção no ambiente aquático por meio
do andar. Apesar do padrão de movimento articular ser semelhante quando se anda
nos ambientes aquático e terrestre, as estratégias adotadas para se andar nesses dois
ambientes são diferentes, principalmente em razão das forças empuxo e arrasto,
que estão presentes no ambiente aquático. Ao se propor um programa de interven-
ção do andar, ou por meio do andar, no ambiente aquático, é preciso considerar as
características de quem será submetido à intervenção, as características do ambien-
te aquático e a diversidade entre ambiente aquático e terrestre, uma vez que a meta
principal de um programa de intervenção é (re )estabelecer o andar ou se utilizar
deste no ambiente aquático e favorecer uma marcha eficiente no ambiente terrestre,
o qual corresponde ao cotidiano das pessoas.
1. Enoka RM. Bases neuromecânicas da cinesiologia. 2.ed. São Paulo: Manole, 2000.
2. Harrison RA, Hillman M, Bustrode S. Loading of the lower limb when walking partially
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62
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63
Biofeedback aquático por EMG
Ron Fuller • João Douglas Gil
INTRODUÇÃO
O biofeedback aquático por eletromiografia (EMG) foi desenvolvido a partir da
necessidade de validar objetivamente a reabilitação aquática. Com a tendência cada
vez mais forte de uso de técnicas de reabilitação baseadas em evidências, a terapia
aquática precisou mostrar que também pode apresentar estrutura objetiva e medi-
das quantitativas. Já que a maioria dos resultados aquáticos observados é de natu-
reza subjetiva, foi necessário enfatizar os dados objetivos para avançar na evolução
da terapia aquática. Assim o biofeedback por EMG de solo se estabeleceu como uma
ferramenta valiosa no campo da psicofisiologia. Fisioterapeutas e terapeutas ocu-
pacionais o utilizam com grande sucesso nas patologias de ombro e joelho, gra-
ças a técnicas de reabilitação baseadas em pesquisas desenvolvidas por Jenny Mc-
Connell.
Os movimentos aquáticos também precisavam de pesquisas para apoiar a ale-
gação de que constitui parte essencial da comunidade de reabilitação. A terapia
aquática e a cura apresentam uma longa história. Ambas são mencionadas em di-
versas passagens bíblicas, mas uma em particular trata da imersão em água para
a cura de uma doença. 1 É quase desnecessário dizer que o uso da água para curar
os enfermos sobreviveu ao teste do tempo. Porém, atualmente, são necessárias
evidências para validar seu efeito particular sobre o corpo humano e explorar o
modo como a técnica pode ser refinada a fim de ajudar o paciente a alcançar efei-
to terapeut1co maxrmo.
A • ' •
8/0FEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
Antes de aprofundar os conhecimentos sobre o biofeedback aquático por EMG,
é importante saber mais sobre os princípios da eletromiografia de solo e do biofee-
dback, separadamente. Os princípios baseados no movimento sobre o solo são im-
portantes para o desempenho dos tratamentos aquáticos e constituem a base de
como realizar, interpretar e direcionar as sessões de reabilitação.
O que é EMG?
Eletromiografia (EMG) é o método usado para avaliar a função muscular
através do estudo da atividade elétrica gerada pelo músculo. Ela também pode
ser usada para detectar processos neuropáticos ou miopáticos. Quando o múscu-
lo é estimulado a se contrair, o sinal é iniciado no sistema nervoso central (SNC)
e deve alcançar um neurônio motor alfa. O sinal é transmitido ao longo das fi-
bras musculares, nas quais ocorrem eventos eletrofisiológicos e eletroquímicos
que causarão a despolarização e repolarização mensurável dessas. Esse evento é
chamado de potencial de ação muscular e constitui a soma da energia de todos
os potenciais de ação muscular detectados pelo eletrodo de gravação. De modo
geral, a intensidade da contração muscular é controlada pela frequência de im-
pulsos nervosos que inervam as fibras musculares. Conforme mais potenciais de
ação motora são gerados, o músculo se contrairá com mais intensidade e o sinal
de EMG aumentará. O sinal é captado pelos eletrodos de superfície, amplificados
e convertidos em um sinal digital. Eles podem ser mostrados como sinais puros
de EMG de superfície (sEMG) ou RMS (valor quadrático médio). Um sinal puro
de sEMG é o sinal não processado de uma contração muscular (despolarização e
repolarização). Ela é mostrada como picos positivos e negativos durante um in-
tervalo de tempo (Figura 4.1). O sinal RMS é mais fácil de ler e ocorre no plano
positivo do gráfico (Figura 4.2). Constitui uma fórmula matemática que conver-
te os sinais sEMG em valores quantificáveis.
O que é biofeedback?
O biofeedback é um programa de treinamento no qual a pessoa recebe informa-
ções sobre processos fisiológicos (recrutamento muscular, frequência cardíaca ou
pressão arterial), as quais não estão normalmente disponíveis para os pacientes du-
66
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FIGURA 4.1 Sinais puros de eletromiografia de superfície (sEMG). Lti
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30 40 so
FIGURA 4.2 Valor quadrático médio (sinal RMS). Lii
rante a realização dos exercícios, com o objetivo de obter seu controle consciente.
Ele oferece a pacientes e terapeutas a capacidade de monitorar e controlar os pro-
cessos de reabilitação a partir da observação e da manipulação desses sinais para al-
cançar o fim ou efeito desejado.
O QUE É 8/0FEEDBACK AQUÁTICO POR EMG?

É a utilização de técnicas e teorias de biofeedback de solo e sEMG adaptadas ao
ambiente aquático, levando-se em consideração princípios hidrodinâmicas a fim
67
de prover o terapeuta de um retorno mais útil para intensificar a reabilitação do pa-

ciente. Ele também pode ser usado para validar técnicas e tratamentos aquáticos.
Posturas de teste
Postura estática: avalia o nível de repouso muscular em posição estática. As in-
formações daí obtidas estabelecem medidas quantitativas. O sEMG estático deve
ser feito em conjunto com outros testes manuais de avaliação para validar achados
físicos de espasmo, hipertonicidade e restrição da amplitude do movimento. Esse
tipo de análise também pode ser usado para determinar mudanças anormais de
postura através da comparação bilateral dos mesmos músculos em posição estáti-
ca. A diferença entre ambos deve ser inferior a 40%.
Postura dinâmica: avalia a tensão muscular através de diversos planos de mo-
vimento. As informações daí obtidas estabelecem medidas qualitativas. No teste
dinâmico, pelo menos duas regiões musculares devem ser observadas quan-
to à simetria, desequilíbrio (agonista versus antagonista) e tempo de ativação e
desativação. Estudos mostram que, no teste dinâmico, o paciente deve realizar
pelo menos cinco repetições sem considerar o primeiro movimento devido à fal-
ta de confiabilidade do padrão do primeiro movimento. Isso propiciará um pa-
drão de movimento consistente e válido para avaliação.
Análise do sinal
A avaliação do sinal de EMG é feita diante de duas posturas de teste (estática e
dinâmica) (Figura 4.3). O sinal gerado em cada uma dessas posturas pode ser ana-
lisado em três dimensões diferentes: amplitude, tempo e espectro de força. A seguir,
será definida cada dimensão.
Análise de amplitude
Baseline ou nível de repouso: o sinal é gerado quando o músculo está totalmente
relaxado. O sinal de sEMG de um músculo em repouso deve estar abaixo de 5 mcV
(microvolts).
Contração média (média do sEMG durante a contração): é um indicador do ní-
vel de força e resistência muscular (ao realizar uma contração isométrica).
68
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45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
FIGURA 4.3 Avaliação do sinal de EMG. Lii
Pico ou máximo: é a amplitude máxima de sEMG que o músculo pode gerar.

Variabilidade: é um bom indicador de reprodutibilidade (consistência do sinal)
e estabilidade neuromuscular.
Análise temporal
Tempo de ativação: é o tempo que o músculo leva para iniciar uma contração.
Tempo de desativação: é o tempo que o músculo leva para retornar ao baseline.
Análise espectral
Frequências médias/medianas: esses sinais indicam a taxa de diminuição de
uma contração muscular e a taxa de fadiga muscular (ao realizar uma contra-
ção isométrica).
8/0FEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO DE SOLO VERSUS AQUÁTICO

A união da técnica de biofeedback de solo por EMG e da reabilitação aquática
representou uma evolução natural. Durante anos, medidas subjetivas de progresso
serviram como padrão para a documentação da melhora em ambiente aquático. A
combinação entre as propriedades físicas da água e as capacidades qualitativas e
69
quantitativas da EMG mostrou que a avaliação objetiva na reabilitação aquática já

é possível. No biofeedback eletromiográfico aquático, são mantidas as mesmas téc-
nicas da versão em solo, com a diferença de que as propriedades físicas da água
(flutuação, atrito hidrodinâmico e viscosidade) são levadas em consideração. No
solo, é necessário superar o efeito unidimensional da gravidade durante o teste. Em
ambiente aquático, a gravidade é reduzida pela flutuação, assim como pelo grau de
imersão, porcentagem de gordura corporal e velocidade do movimento. A densi-
dade da água apresenta efeito multiplanar sobre a resistência. A maioria dos mo-
vimentos aquáticos gera um efeito ''puxar/empurrar'', em que existe um impulso
para cima gerado pela flutuação associado à resistência gradativa da viscosida-
de da água e ao atrito hidrodinâmico subsequente. Esses efeitos levam às seguin-
tes considerações:
• os efeitos da flutuação podem aumentar a amplitude do movimento. Assim,

nunca devem ser comparados os números totais do trabalho sobre o solo com
os números totais do trabalho na piscina, a menos que a amplitude de movi-
mento seja mantida com consistência;
• os efeitos da viscosidade da água e do atrito hidrodinâmico afetarão o ren-
dimento máximo dependendo da intensidade de esforço despendido. Quanto
maior o esforço, maior a resistência encontrada. Ao comparar movimentos bi-
laterais, é preciso estar ciente dos esforços de ambas as extremidades. A água
deve ser utilizada para trabalhar a simetria do movimento e o esforço;
• as propriedades físicas da flutuação afetam os tempos de ativação e liberação
dos músculos agonistas e antagonistas. A contração muscular durante a flexão
pode ser interrompida prematuramente devido ao efeito da flutuação. O mús-
culo antagonista correspondente inicia a contração mais cedo para reduzir a
velocidade do movimento para a frente gerado por músculos flexores e secun-
dários, com o auxílio do efeito da flutuação. Isso trará discrepâncias ao compa-
rar os gráficos produzidos no solo com os gerados na piscina.
O biofeedback eletromiográfico aquático possibilita o fisioterapeuta monitorar e

orientar o processo de reabilitação de seus pacientes combinando dados quantitati-
vos com as propriedades físicas da água. O biofeedback de solo por EMG não con-
70
ta com o apoio da água e, portanto, torna dolorosa a realização do movimento e do

exercício. O objetivo final é a melhora mais rápida dos pacientes.
HISTÓRIA DO 8/0FEEDBACK AQUÁTICO POR EMG

O conceito de biofeedback eletromiográfico aquático não é novo. Pesquisas re-
centes publicadas nos últimos quinze anos exploraram todos os aspectos, desde as
braçadas do nado2 até exercícios com os joelhos submersos. 3 Conforme a popula-
ridade da EMG de solo foi aumentando, clínicos e terapeutas da área de esportes
aquáticos passaram a se perguntar se essa técnica poderia oferecer uma percepção
objetiva das nuances do exercício aquático. Muito se sabia sobre as propriedades
físicas da água e como a imersão, a pressão hidrostática e a temperatura da água
afetam os sistemas corporais. Havia, contudo, poucas informações objetivas sobre
o exercício na água. A pesquisa publicada sobre tentativas mais antigas de EMG
aquática era de certa forma inconclusiva, embora promissora, e mencionava que a
EMG aquática modificada poderia fornecer ao médico informações valiosas sobre
o exercício e a reabilitação de pacientes. 2 Primeiramente, utilizou-se a EMG com
agulhas, pois os eletrodos de superfície não eram ainda confiáveis e as agulhas pa-
reciam fornecer resultados mais consistentes. Técnica e materiais confiáveis se-
riam ainda desenvolvidos a fim de tornar os eletrodos à prova d' água e tornar viá-
vel seu uso na superfície.
Os artigos analisados a seguir destacam estudos sobre a EMG aquática. Ou-
tros trabalhos que utilizaram EMG aquática foram publicados, mas os estudos
aqui descritos foram escolhidos em particular por sua contribuição à reabilitação
, .
aquat1ca.
Os primeiros trabalhos a utilizar EMG aquática foram publicados nas déca-
das de 1970 e 1980, enfocando a análise das braçadas no nado. 2- 14 Nuber et al. 2
testaram oito músculos durante três tipos de braçadas em onze nadadores, no
solo e na água. Foram utilizadas agulhas de EMG com fios finos e a análise de
vídeo. Suas discussões indicaram que os dados da EMG aquática eram ''difíceis
de quantificar'', mas que sentiam ser um ''método passível de reprodução para a
avaliação dinâmica da musculatura do ombro''. Todos os outros estudos escritos
na mesma época supunham que a técnica de EMG aquática era boa e válida, mas
precisava ser desenvolvida para gerar infarmações mais úteis. Os esforços desses
71
pesquisadores eram audaciosos, mas seus equipamentos de EMG não eram avan-
çados o bastante para fornecer-lhes os dados críticos que precisavam, como fadiga
muscular e índices mais rápidos de amostragem. Em 1979, um trabalho publicado
por Okamoto e Wolf 1º mostrou correlações excelentes entre eletrodos de superfí-
cie e agulha durante o registro da EMG aquática.
Nos anos 1990, estudos publicados por Fujisawa et al., 15 Fuller et al., 16 Pink et
al., 17•18 e Põyhõnen et al. 19 avaliaram ombros e joelhos em ambiente aquático utili-
zando EMG. Cada um desses trabalhos forneceu pesquisas sólidas que puderam
ser usadas na reabilitação aquática.
Fujisawa et al. 15 analisaram por EMG a atividade isométrica de flexão e abdução
dos ombros a 30º, 60º e 90º e rotadores do ombro em amplitude média e em rotação
total interna e externa. Os resultados mostraram reduções significativas da ativida-
de muscular do supraespinal, assim como da atividade de outros músculos avaliados
por EMG de solo e aquática. Essa informação forneceu dados valiosos sobre a reabi-
litação precoce de lesões do ombro, como rupturas do manguito rotador.
Fuller et al. 16 avaliaram o nível de atividade do músculo vasto medial oblíquo
no solo e na água, em profundidades no nível da cintura e do tórax. Os resultados
mostraram uma redução de 50% da atividade na EMG (comparado aos valores no
solo) com água no nível da cintura, e uma redução de 75% nos resultados da EMG
(versus valores no solo) no nível do tórax. Esse trabalho também mostrou a vali-
dade da técnica de EMG aquática (50 participantes), assim como a capacidade de
usar profundidades diferentes para manipular a quantidade de peso suportado e,
portanto, o nível de controle de dor e o rendimento do músculo vasto medial oblí-
quo na reabilitação da síndrome da dor patelofem oral.
Por volta da mesma época, Põyhõnen et al. 19 publicou um trabalho que ava-
liou a reprodutibilidade, ensaio a ensaio e dia a dia, da EMG aquática, bem como
a comparação entre atividade muscular e a produção de força. Os resultados mos-
traram que a força subaquática e as medidas de EMG eram altamente passíveis de
reprodução. Essa pesquisa mostrou que os dados do cenário aquático eram com-
paráveis aos obtidos no solo. Tal achado substanciou as conclusões anteriores de
que o exercício aquático pode ser medido quantitativa e qualitativamente. Nessa
década, diversos artigos foram publicados. Em 2001, Põyhõnen publicou um estu-
do comparando a atividade muscular e a força de resistência do atrito durante exer-
72
cícios de extensão e flexão dos joelhos com os pés descalços e vestindo botas de
resistência HydroTone®. Os resultados mostraram uma redução precoce do nível
de atividade dos músculos agonistas com a ativação coincidente dos antagonistas.
Além disso, um nível mais alto de resistência foi alcançado com o uso das botas
HydroTone® em comparação ao movimento com pés descalços. Clinicamente, o
trabalho mostrou que exercícios aquáticos com acessórios para aumentar a área su-
perficial frontal podem estimular o sistema neuromuscular.
Um artigo interessante foi publicado em 2000 por Kelly et al.20 e colocou em se-
gundo plano o estudo escrito por Fujisawa et al. 15 O trabalho de Kelly passou do tes-
te estático para movimentos dinâmicos do ombro, especificamente dos músculos do
manguito rotador. Os resultados mostraram que, para os seis músculos avaliados na
água, a ativação muscular nas duas velocidades mais baixas de teste (30º/ s e 45º/ s)
foi significativamente menor do que a observada no movimento realizado sobre o
solo. A significância clínica desse trabalho sugere que movimentos lentos do ombro
na água produzem níveis mais baixos de ativação dos músculos do manguito rotador
e músculos sinérgicos, permitindo assim que o movimento seja iniciado mais cedo,
na fase pós-operatória, sem comprometer a recuperação cirúrgica.
Em 2001, Stowell et al. publicaram um trabalho que propôs uma interven-
ção em solo e água para melhorar a mobilidade funcional de uma pessoa após le-
são espinal incompleta em C6. O estudo testou a mobilidade e a ativação mus-
cular dos pacientes utilizando diversas ferramentas de avaliação (deambulação
com a assistência de dispositivo(s), escores da American Spinal Injury Associa-
tion [Asia], EMG). O objetivo do estudo foi utilizar o efeito de flutuação da água
em lugar do sistema de esteira com sustentação do peso corporal (BWSTS) para
facilitar a geração de um padrão central e aumentar a mobilidade funcional do
paciente. Os resultados mostraram um aumento dos escores de EMG no solo e
na água, assim como da mobilidade funcional dos pacientes, enquanto os escores
da Asia e os testes musculares manuais (MMT) continuaram inalterados. Clini-
camente, isso mostra que o ambiente aquático pode facilitar a geração de um pa-
drão central e aumentar a capacidade funcional de um paciente com lesão espinal
(C6) incompleta (1 ano após a lesão), além de levantar a hipótese de mudança do
padrão de escolha dos testes MMT como ferramenta definitiva de avaliação do
nível futuro de função muscular do paciente.
73
Em 2001, Põyhõnen21 publicou outro estudo que observou a função muscular e

a cinemática da flexão/ extensão do joelho em água parada e corrente. Os resultados
dessa avaliação mostraram que, em estudos de flexão/ extensão repetidas do joelho
(fluxo laminar aumentado), existe uma redução precoce da atividade agonista que
ocorre simultaneamente ao aumento da atividade antagonista. Nesse único estudo,
ocorreu exatamente o contrário. Observou-se um nível reduzido de atividade anta-
gonista em toda a amplitude do movimento e um alto nível de atividade agonista na
faixa de amplitude fmal do movimento. A implicação clínica é que a velocidade e a
repetição dos exercícios aquáticos devem ser levadas em consideração ao se desen-
volver uma rotina de exercícios aquáticos, principalmente para pacientes submeti-
dos a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA).
Em 2009, Kaneda et al. publicaram um estudo que investigou o nível de ativi-
dade dos músculos dos quadris e tronco durante a corrida em águas profundas
(DWR) comparado a caminhadas sobre o solo (LW) e caminhadas na água (WW)
em passo lento, moderado e rápido. Os resultados mostraram aumento da ativida-
de muscular tanto dos músculos das extremidades como do tronco durante a DWR,
bem como aumento da amplitude do movimento na articulação dos quadris. Em
termos clínicos, isso mostra que a corrida na água pode ser benéfica como ferra-
menta de treinamento e também como um acréscimo cardiovascular ao modelo de
reabilitação. Demonstra, ainda, a capacidade de moldar a amplitude de movimento
(ADM) e a atividade muscular dos quadris às necessidades do paciente, consideran-
do-se suas características cardiovasculares e de extremidades inferiores.
APLICAÇÕES NA REABILITAÇÃO
O biofeedback eletromiográfico aquático apresenta um papel significativo na
reabilitação dos pacientes. O uso do componente EM G para verificar o que está
acontecendo enquanto os pacientes se movem na água permite que os fisiotera-
peutas utilizem a parte de biofeedback para ensinar os pacientes a tirar máximo
proveito das rotinas de exercícios na água. A seguir, serão descritos alguns exem-
plos do uso de biofeedback aquático por EMG na reabilitação de pacientes.
Ortopedia: o biofeedback eletromiográfico aquático pode ser usado para reabi-
litar pacientes com reconstrução de LCA, síndrome de dor patelofemoral, lesões
74
ou cirurgia no manguito rotador, reconstrução total de quadril ou joelho, lombal-

• • • • •
gia e cirurgias espinais.
Neurologia: a técnica pode ser usada para reeducação muscular, treinamento de
hipertonicidade (down training), treinamento de reeducação da marcha, equilíbrio
e treinamento de biofeedback para habilidades funcionais.
Medicina do esporte: reeducação muscular específica.
Enrijecimento muscular: treinamento ergonômico, avaliação de técnicas e pos-
tura em movimentos de levantamento, impulsão e tração.
Aplicação de eletrodos e curativos bio-oclusivos

A aplicação de eletrodos de EMG e curativos bio-oclusivos é muito importante.
A não aplicação correta de qualquer um deles produzirá informações falsas (a par-
tir da unidade de EMG) ou danos aos eletrodos.
A seguir, apresenta-se um roteiro para o procedimento.
1. Escolher o músculo ou grupo muscular a ser testado, dependendo de avaliação.

2. Limpar a pele com um swab embebido em álcool. Raspar a área, se houver
grande quantidade de pelos.
3. Aplicar o(s) eletrodo(s) no(s) músculo(s) correto(s), de acordo com o guia de
colocação (Figura 4.4).
4. Certificar-se de que os eletrodos ativos estão alinhados em paralelo com as fi-
bras musculares.
5. Ligar o(s) cabo(s) ao(s) eletrodo(s) e pedir para o paciente segurá-lo(s).
6. Limpar a área a ser coberta pela barreira com um lenço úmido.
7. Remover a proteção posterior do curativo bio-oclusivo.
8. Gentilmente, colocar o curativo sobre o eletrodo. Pressionar a barreira na pele
para melhor aderência (certificando-se de que o cabo do eletrodo sai pela par-
te superior) (Figura 4.5 A e B).
9. Comprimir a barreira bio-oclusiva ao longo do cabo para selar qualquer conta-
,
to com a agua.
1O. Fixar o cabo à pele na altura da saída da barreira.
11. Ligar os cabos à unidade de EMG.
75
FIGURA 4.4 Aplicação de eletrodos. ai
FIGURA 4.S Ae B Colocação de curativo oclusivo sobre eletrodos. ai
76
Aplicação da veste AquaSense™

1. Seguir os passos 1 a 4, expostos anteriormente.
2. Ligar o(s) cabo(s) do(s) eletrodo(s) à veste AquaSense™.
3. Colocar a veste AquaSense™. Gentilmente, puxar a veste sobre os eletrodos
(Figura 4.6).
4. Bombear o bulbo externo até que todo ar tenha sido retirado da veste AcquaSense™
(Figura 4. 7).
FIGURA 4.6 Aplicação da veste AcquaSense™. Líi
FIGURA 4.7 Bombeamento do bulbo externo para remoção do ar da veste AcquaSense™. Líi
77
5. Colocar a tampa do bulbo.

6. Ligar os cabos à unidade de EMG (Figura 4.8).
FIGURA 4.8 Cabos ligados na unidade de EMG. Líi
Reabilitação aquática com biofeedback eletromiográfico

O uso da técnica de biofeedback por EMG varia dependendo do diagnóstico clí-
nico. Os protocolos de tratamento real não foram descritos neste capítulo devido
a divergências entre as ideologias de tratamento e o equipamento de biofeedback
por EMG. Como dito anteriormente, o biofeedback eletromiográfico aquático uti-
liza as mesmas aplicações de reabilitação da versão de solo. Devem ser feitas, por-
tanto, considerações cuidadosas acerca das propriedades físicas da água para que
78
se possa obter o máximo das sessões de tratamento. Em termos gerais, tudo o que
seria feito com a unidade de biofeedback eletromiográfico de solo pode ser reali-
zado na água. As observações gráficas, entretanto, serão diferentes em ambiente
aquático. O conhecimento prático das propriedades físicas da água e de seu efei-
to sobre o exercício aquático tornará seu tratamento de biofeedback eletromiográ-
fico mais benéfico.
O FUTURO DO 8/0FEEDBACK AQUÁTICO POR EMG

Com o desenvolvimento de computadores mais rápidos e menores, o futuro do
biofeedback eletromiográfico aquático é promissor. Os dispositivos de EMG tipo
palmtop estão cada vez menores e mais fáceis de transportar e apresentam caracte-
rísticas e capacitações extremamente poderosas. O uso da telemetria é de interesse
particular para o pesquisador aquático. Não será mais necessário posicionar equipa-
mentos de EMG e computadores caros tão próximos à piscina.
Parcerias de longa distância e esforços conjuntos de pesquisas surgem em todo o
mundo. Empreendimentos conjuntos entre fisioterapeutas e universidades crescem
rapidamente, oferecendo os benefícios das oportunidades de pesquisa à academia,
além de dar chance ao médico de direcionar a técnica de reabilitação aquática.
Há um ditado que se mostra verdadeiro ainda hoje na comunidade científica:
''A teoria impulsiona a pesquisa. A pesquisa modela o tratamento. O tratamento gera
conhecimento e o conhecimento cria oportunidade para novas teorias': Assim, o ci-
clo se mantém.
1. Bíblia Sagrada. Evangelho segundo João 5:1-9. 13.ed. São Paulo: Ave-Maria, 1998.
p.1389.
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81
Aspectos dermatológicos na
reabilitação aquática
Shirlei Schnaider Borelli
INTRODUÇÃO
Muitas vezes, as atividades dentro da água, sejam estas terapêuticas ou recreativas,
após trauma ou cirurgia, requerem o uso de curativos permeáveis ou semipermeá-
veis. Dentre os mais importantes conceitos sobre cicatrização, é necessário ressaltar
a abordagem multidisciplinar no tratamento das feridas, priorizando entender o pa-
ciente como um todo e não considerar simplesmente o curativo ou a ferida.
CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES
Dealey1 mostra que as qualidades de um produto eficaz para o tratamento de
feridas devem incluir:
• facilidade de remoção;
• conforto;
• não exigência de trocas frequentes;
• boa relação custo/benefício;
• manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas;
• facilidade de aplicação;
• adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).
Novas tecnologias visam a acelerar e reduzir o processo cicatricial e as compli-

cações. Segundo Kirsner,2 deverão ultrapassar o objetivo de contribuir com a ci-
catrização de feridas, trazendo novas perspectivas para o tratamento de doenças
como o vitiligo, a psoríase e a epidermólise.
CATEGORIAS QUE VISAM À CICATRIZAÇÃO

Essas categorias estão didaticamente agrupadas em:
• recursos destinados à proteção da pele contra agressões mecânicas ou quími-

cas e prevenção de infecções;
• produtos para higienização e antissepsia;
• produtos para desbridamento químico, enzimático, autolítico ou mecânico;
• coberturas primárias (entram em contato direto com o leito da ferida) ou se-
cundárias (servem para fixar as coberturas primárias);
• produtos para fixação de coberturas e complementos (faixas, ataduras);
, .
• agentes top1cos.
Apresentam-se a seguir recursos disponíveis no Brasil, com foco especial em

curativos oclusivos, que são também o objetivo deste capítulo.
Ácidos graxos essenciais

• Derivados do ácido linoleico: Dersani®, Ativoderm®, AGE Derm®, Ativo Derm®.
• Derivados do ácido linoleico com lanolina: Sommacare®, Saniskin®.
• Derivados do ácido ricinoleico - da mamona: Hig Med®.
Indicações: todos os tipos de lesões nos diversos estágios do processo cicatricial,

tanto por sua ação bactericida quanto por sua interferência em diversas fases do
processo cicatricial.
Benefícios: podem-se citar o auxílio no desbridamento autolítico e o efeito bac-

tericida para S. aureus. A aplicação pode ser diária, o que pode ser uma limitação.
Contraindicação: casos de hipersensibilidade ao produto.
84
Aspectos dermatológicos na reabilitação aquática
Alginato de cálcio (Algoderm®, Acquacell®, Curasorb®, Kaltostat®,

Melgisorb®, Seasorb®, Sorbsan®, Sorbalgon®, Sorbalgon Plus®,
Suprasorb®, Restore Calcicare®, Tegagen®)
Composição: fibras de não tecido impregnadas de alginato de cálcio e sódio e ex-
traídas de alga marinha laminária, contendo ácido algínico como princípio ativo.
Indicações: especialmente para feridas superficiais com perda parcial de tecido

(placa) ou lesões cavitárias profundas, altamente exsudativas, com ou sem infecção.
Sua ação se exerce pelo contato com exsudato ou sangue, formando um gel fi-
broso, hidrofílico, hemostático e rico em cálcio, que interage com os tons sódio da
ferida, absorvendo o excesso de exsudato e/ ou sangue e mantendo o meio úmido.
Benefícios: o alginato de cálcio é quimiotáxico para macrófagos e fibroblastos,

auxilia o desbridamento autolítico, é hemostático, biocompatível e biodegradável,
diminui o exsudato e o odor da ferida por ser bacteriostático e pode ser usado em
feridas cavitárias e tunelizantes com ou sem infecção.
Limitações: requer cobertura secundária e não deve ser usado em feridas secas
ou com baixo exsudato, pois pode haver aderência e maceração da pele adjacente.
Bandagens por compressão

As bandagens são utilizadas como uma opção para o controle clínico da hiper-
tensão dos membros inferiores, visando a auxiliar no processo de cicatrização das
úlceras venosas. Existem dois sistemas básicos de compressão.
a) Sistema inelástico: constituído pelas bandagens de curto estiramento, que são

recomendadas para pacientes que deambulam, em casos nos quais não exista ede-
ma no membro acometido, pois a compressão ocorre pelo processo de contração
e relaxamento da panturrilha.
Nesse sistema, encontra-se a bota de Unna, que pode ser manipulada ou adqui-
rida para pronto uso (Flexidress®, Viscopaste®).
85
A bota de Unna é composta por uma bandagem impregnada com pasta de óxi-
do de zinco a 10%, que não endurece, mais glicerina, petrolato e agentes antissép-
ticos e estimulantes da cicatrização.
Indicações: úlceras venosas de pernas e linfedemas.
Benefícios: adapta-se ao contorno das pernas, é flexível e seu custo é relativa-

mente baixo. Pode ser preparada em farmácias hospitalares ou de manipulação.
Pode ser utilizada no período de até 7 dias, desde que sejam controlados os sinais
de infecção.
Observações: a bota de Unna requer cobertura secundária com bandagem elás-

tica, para maior compressão e proteção, exige monitoração de sinais de infecção.
Além disso, pode ocorrer sensibilidade aos componentes, exigindo observação lo-
cal e verificação de sintomas como prurido e eritema.
Contraindicações: úlceras arteriais e arteriovenosas.
b) Sistema elástico: existem vários tipos de bandagens que propiciam a compres-

são contínua do membro. Na Europa e nos Estados Unidos, são utilizados os siste-
mas de quatro camadas (Profore®), que promovem a compressão por mais tempo.
No Brasil, são mais utilizadas as faixas elásticas (Coban® e Tensoplast® - descartá-
veis/Surepress® - reaproveitável) e as meias elásticas.
Filmes semipermeáveis (Opsite®, Bioclusive®, Hydrofilm®, Tegaderm®,

Aquagard®, Blisterfilm®, Mefilm®, Poliskin®)
Composição: película de poliuretano transparente adesiva, estéril e semipermeável.
Indicações:
• feridas secas;
• queimaduras ou feridas com dano parcial de tecido;
86
• proteção de áreas de risco lesional, fixação de cateteres;

• cobertura secundária.
Ação: mantêm a umidade e o pH natural da pele.
Benefícios:
• formação de uma camada protetora da pele;
• ação como barreira à contaminação de ferida;
• impermeabilidade à água e a outros agentes;
• permeabilidade ao oxigênio e ao vapor úmido;
• adaptação aos contornos do corpo;
• possibilidade de visualização direta da ferida e vascularização;
• possibilidade de ser cortado em diversos tamanhos;
• permissão para banhos;
• não requer cobertura secundária;
• não requer troca diária.
Limitações:
• permeabilidade a alguns agentes tópicos aquosos;
• descolamento gradativo nas áreas já epitelizadas;
• possível ocorrência de hipersensibilidade;
• não se deve usar o produto nas primeiras 24 horas de pós-operatório, por sua
liberação de exsudato.
Fator de crescimento celular (Regranex®)

Os fatores de crescimento são substâncias biologicamente ativas que têm se re-
velado como recursos extremamente promissores; sua ação já está comprovada em
modelos experimentais, mas ainda são necessários mais estudos que evidenciem sua
aplicação clínica. Existem inúmeras pesquisas em andamento que visam à identi-
ficação precisa da ação de cada um desses fatores, dos quais os mais investigados
são: o fator de crescimento derivado de plaquetas (PD GF); o fator transformador do
crescimento (TFG-beta); o fator de crescimento fibroblástico (FGF); o fator de cres-
cimento semelhante à insulina (IGF); e o fator de crescimento epidérmico (EGF).
87
Composição: fator de crescimento derivado de plaquetas, constituído por dois

polipeptídios idênticos, ingrediente ativo (Becaplermin®) e conservantes e estabi-
lizantes em uma base de carboximetilcelulose.
Indicações: úlceras de difícil cicatrização, com dano parcial, mas de adequado

,
aporte sangu1neo.
Ação: na membrana celular, ativando a tirosinacinase, que, por sua vez, entra
em contato com o DNA, estimulando a divisão e a proliferação celular.
Benefícios:
• ativação de macrófagos e fibroblastos;
• aceleração da granulação tecidual.
Limitações:
• necessidade de troca diária no mesmo horário (uma vez/ dia - 12 horas depois,
lavar com solução salina e fazer outro curativo, mantendo o meio úmido);
• necessidade de cobertura secundária;
• eficácia ainda não comprovada para não diabéticos;
• custo elevado.
Hidropolímeros (Allevyn®, Allevyn Cavity®, Biatain®, Curafoam®,

Elasto-Gel®, Elasto-Gel ToeAid®, Hydrafoam®, Lyofoam®, Mepilex®,
Oprasorb®, Polymen®, PolyWic®, Tielle Plus®, Askina Transorbent®)
Composição: almofadas geralmente compostas por três camadas sobrepostas,
sendo uma central de hidropolímero, que se expande delicadamente à medida que
absorve o exsudato, e duas outras, formadas por não tecido, não aderente, o que
evita agressão aos tecidos na remoção.
Indicações:
• feridas exsudativas (drenos), limpas, em fase de granulação;
• feridas superficiais (placa); feridas com cavidade (almofadas).
88
Ação: os hidropolímeros mantêm o meio úmido ideal para a cicatrização.
Benefícios:
• auxílio no desbridamento autolítico;
• promoção de granulação tecidual;
• remoção do excesso de exsudato e diminuição do odor da ferida.
Limitações:
• impossibilidade de utilização em feridas secas ou com pouco exsudato;
• impedimento da visualização da ferida, transparência em outros;
• possibilidade de ser recortado, apresentando diversas formas (Elasto-gel®) e ta-
manhos padronizados.
Observações:
• não requer cobertura secundária;
• não requer troca diária, pode-se fazer a troca a cada 48 horas.
Hidrogel (lntrasite gel®, Dermagran®, Duoderm gel®, Hydrosorb®,

Hydrosorb Plus®, Hypligel®, Nu-Gel®, Elasto-gel®, Purilon®)
Composição: o hidrogel pode apresentar-se sob a forma de gel transparente,
amorfo, ou placa. As placas são geralmente compostas por água, propilenoglicol e
carboximetilcelulose ou água e polivinilpirrolidona.
Existem ainda os hidrogéis, que possuem associação com alginato, o que lhes
confere capacidade de maior poder de absorção e desbridamento químico, indica-
dos para feridas com tecido necrótico e com tecido desvitalizado.
O Elasto-gel®possui em sua formulação 65% de glicerina e 17,55% de água des-
tilada, o que lhe confere alto poder bacteriostático e fungicida.
Indicações:
• feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose, pois há auxílio na remoção
de crostas. Quando se associa o produto ao alginato, pode ser utilizado em feri-
das com moderado exsudato;
89
• feridas limpas, superficiais, como lacerações, cortes, abrasões;

• áreas doadoras e receptoras de enxerto;
• úlceras diabéticas e úlceras de pressão;
• úlceras em membros inferiores (arteriais, venosas e mistas);
• queimaduras de primeiro e segundo grau;
• a forma em gel amorfo pode ser utilizada em feridas cavitárias, com tecido des-
vitalizado, áreas necróticas e feridas em granulação.
Ação:
• efeito quimiotáxico para leucócitos;
• favorecimento da angiogênese;
• promoção de desbridamento autolítico;
• estabelecimento do meio úmido ideal.
Benefícios:
• possibilidade de uso em várias fases da cicatrização;
• ausência de dano no tecido de granulação;
• promoção de alívio e conforto.
Limitações:
• o produto não deve ser utilizado em feridas cirúrgicas fechadas, feridas com
muito exsudato ou colonizadas por fungos ou sobre a pele íntegra;
• requer cobertura secundária (gaze não aderente, hidropolímero ou filme trans-
parente, conforme o volume de exsudato );
• risco de maceração do tecido adjacente;
• requer troca em intervalos que variam de 12 a 24 horas.
Hidrocoloides {Duoderm®, Hydrocoll®, Tegasorb®, Restore®,

Replicare®, Comfeel®, Askina Biofilm®)
Composição: carboximetilcelulose sódica, gelatina e pectina em sua camada in-
terna e espuma de poliuretano na camada externa.
90
Indicações:
• feridas secas, com pouco ou médio exsudato, lesões em fase de granulação;
• feridas com dano parcial de tecido;
• feridas com ou sem necroses.
Ação: hidrocoloides em contato com o exsudato formam um gel hidrofílico que

mantém o meio úmido.
Benefícios:
• auxílio no desbridamento autolítico e estímulo à angiogênese;
• redução do risco de infecção (oclusivo), pois a camada externa do produto atua
como barreira térmica aos gases, barreira microbiana e mecânica;
• promoção de isolamento térmico;
• estímulo angiogênico (diminuição da tensão de oxigênio), granulação e epite-
lização;
• não requer troca diária; possibilidade de trocas em intervalos maiores (até 5 ou
6 dias), o que deve ser realizado quando se observar extravasamento ou desco-
lamento;
• possibilidade de uso em associação com ácidos graxos essenciais;
• proteção das terminações nervosas, redução da dor.
Limitações:
• contraindicação para feridas com dano total e queimaduras de terceiro grau;
• contraindicação para feridas fúngicas ou infectadas;
• risco de maceração do tecido adjacente;
• risco de odor desagradável, por reação do exsudato com o ativo.
Modo de utilização:
• lavar o leito da ferida com soro fisiológico a 0,9% e secar a pele ao redor;
• medir a ferida e selecionar o tamanho, de forma que ultrapasse a borda em pelo
menos 3 cm;
91
• aplicar conforme as instruções e pressionar firmemente as bordas para sua fi-

xação; se necessário, fixar com fita microporosa;
• anotar a data de troca.
Novas tecnologias
A engenharia de tecidos (Apligrar e Dermagraft®), segundo Kirsner, 2 é um cam-
po multidisciplinar de pesquisas e desenvolvimento de tecnologias, cujo objetivo é
controlar o crescimento e o desenvolvimento da matriz celular para a reparação e
substituição do tecido humano. De acordo com esse autor, os implantes cutâneos
podem ser classificados em três tipos: matriz dérmica, matriz dérmica com células
e uma estrutura celular com camada dupla.
Apesar dos grandes avanços verificados nas últimas décadas, muito há para
ser descoberto, não só sobre a compreensão acerca dos diversos fatores e fenô-
menos envolvidos com o processo de reparação tissular, mas, simultaneamente,
sobre a crescente pesquisa e descoberta de novos recursos e tecnologias para in-
tervir nesse processo, em especial nos países subdesenvolvidos, nos quais ainda
são elevadas a incidência e a prevalência de lesões crônicas, particularmente as
úlceras nos pés e pernas em portadores de diabetes. Embora os dados brasileiros
sejam pouco precisos, alguns autores estimam que quase 3% da população bra-
sileira é portadora desse tipo de lesão, que se eleva para 10% no caso de diabé-
ticos, e que aproximadamente 4 milhões de pessoas sejam portadoras de lesões
crônicas ou tenham algum tipo de complicação no processo de cicatrização. Tais
dados requerem dos profissionais não só maiores conhecimento e preparo para
lidar com esse problema, como implica maior investimento em pesquisas, tan-
to para quantificar de forma mais precisa tal população como para buscar novos
recursos e tecnologias, com menor custo e maior eficácia, além de mais adequa-
dos e mais acessíveis à população brasileira.
92
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93
Avaliação fisioterapêutica em ortopedia
Aline Mizusaki !moto de Oliveira • Daniel Antônio de Oliveira • Kelson Nonato Gomes da Silva
INTRODUÇÃO
A reabilitação pode ser definida como um tratamento realizado sob orientação
médica, com o objetivo de proporcionar independência a indivíduos com função
comprometida decorrente de um processo patológico. 1
O fisioterapeuta deve relacionar os achados clínicos com o acometimento em si
e, desse modo, elaborar um plano de tratamento para o paciente. 2•3
O sucesso da reabilitação depende da qualidade da avaliação e, por isso, o pro-
fissional de saúde deve ter embasamento teórico-prático. 4•5 Podem-se ordenar as
etapas da avaliação fisioterapêutica da maneira que será apresentada a seguir.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Na identificação do paciente, dados como nome, idade, gênero, atividade es-
portiva e atividade ocupacional são coletados.
HISTÓRIA
Estima-se que 80% das informações necessárias para explicar o problema do
paciente sejam coletadas durante a história. 6 São pontos importantes da história:
como e quando surgiu o problema, o uso de medicamentos, o histórico cirúrgico,
se o quadro se encontra em fase aguda ou crônica, lesões preexistentes e comorbi-
dades. Quando se fala em avaliação de pacientes para o tratamento em piscina, os
casos descritos a seguir são considerados contraindicações. 7
• Pacientes com instabilidade cardíaca ou hipertensão não controlada. Nessas

circunstâncias, o coração pode não ser capaz de se adaptar de forma suficien-
te em resposta às mudanças na circulação produzidas pela imersão para man-
ter a homeostasia cardíaca.
• Pacientes com doenças infecciosas que podem ser transmitidas pela água, como
infecção do trato urinário, feridas abertas ou micose.
• Pacientes com incontinência urinária ou fecal .
Além das contraindicações, existem casos que requerem precauções na indica-

ção do paciente para a hidroterapia:
• pacientes com confusão mental (segurança do paciente) ou após ingestão de ál-

cool (efeito hipotensivo);
• para a imersão em água com altas temperaturas, deve-se ter precaução em casos
de pacientes gestantes, devido ao risco de hipertermia; pacientes com esclerose
múltipla, pois temperaturas acima de 31 ºC podem levar ao aumento da fadiga e
da fraqueza muscular, e casos de pacientes com regulação térmica prejudicada.
Ainda sobre a coleta da história do paciente, é importante saber se após o trau-

ma houve continuidade da atividade esportiva, ou como foi realizado o pronto
atendimento; se há presença ou não de inchaço; se ouviu algum estalido ou outro
som no momento da lesão. Em caso de lesões crônicas, deve-se verificar o nível de
atividade esportiva após a lesão e se houve diminuição do desempenho. O uso de
questionários funcionais assegura a obtenção de itens importantes do estado do
paciente. 8 Estes podem ser realizados durante a história ou ao final da avaliação.
A coleta da história do paciente tem o objetivo de:
• desenvolver uma linha de comunicação com o paciente;

• determinar a queixa principal, o mecanismo e a gravidade da lesão;
• verificar o impacto da lesão na função do paciente;
• verificar o local da queixa e quais são os sintomas;
• estabelecer quais mensurações são importantes;
• determinar os objetivos e as expectativas do paciente.
96
NÍVEL DE DOR
A intensidade da dor pode ser mensurada por meio da escala analógica visual
(EAV) de O a 10.9 O paciente é solicitado a classificar a sua dor atual, uma vez que
O representa nenhuma dor e 10 representa a pior dor já sentida por ele. 10 Pode-se
também a classificar como aguda ou crônica. 9
A dor do paciente pode ser constante, variável ou intermitente. Na dor variá-
vel, a intensidade é o que varia e pode ter como causa um fator mecânico. Esse fa-
tor mecânico pode ser o resultado da deformação do colágeno que comprime as
terminações nervosas livres. Desse modo, movimentos ou posições específicas de-
vem influenciar a dor de natureza mecânica.
Outros sintomas também devem ser questionados, como a presença de pares-
tesia, fraqueza muscular e irradiação.
MEDICAÇÃO
É importante que o paciente seja questionado sobre o uso de medicação, pois
isso pode ter impacto sobre os achados clínicos. Analgésicos, relaxantes muscula-
res e anti-inflamatórios podem mascarar os sinais e sintomas do paciente. De acor-
do com a melhora do paciente, o consumo de analgésicos deve diminuir. O uso
prolongado de corticoides pode causar mudanças no sistema musculoesquelético,
como osteoporose e diminuição de resistência do tecido conectivo. 10
INSPEÇÃO
A inspeção é iniciada quando o paciente entra no consultório. Essa observa-
ção fornece as informações de como o paciente segura, por exemplo, o braço, se há
uma marcha antálgica e quanto desconforto o paciente demonstra ter. Além disso,
deve-se verificar a presença de edema, assimetria (óssea, muscular e postural), de-
formidades, cicatrizes e a presença ou não de hipotrofia muscular. 11 A presença de
feridas e sangramentos são contraindicações para a prática da hidroterapia. 7
Em casos de dor anterior do joelho, um desalinhamento patelar pode estar as-
sociado, resultando em alteração do ângulo Q. Este pode ser definido como o ân-
gulo formado pelo cruzamento de duas linhas imaginárias, a primeira constituída
da espinha ilíaca anterossuperior até o ponto médio patelar; a segunda, da tube-
97
rasidade anterior da tíbia até o ponto médio patelar. 12 Em casos de acometimento

femoropatelar, a verificação desse ângulo é de extrema importância, visto que um
ângulo Q excessivo é considerado uma indicação de mau alinhamento do meca-
nismo extensor e tem sido associado a dor anterior do joelho, luxação e lesões nos
membros inferiores13• Valores maiores que 15° para os homens e maiores que 20°
para mulheres são considerados anormais por alguns clínicos. 13
Atletas que praticam esportes de arremesso podem apresentar sintomas em ra-
zão de um mau posicionamento escapular, ocasionado pelo movimento repetido
de arremesso. Esses sintomas são chamados de SICK scapula: 14•15
S: scapular malposition
I: inferior medial border
C: coracoid pain
K: dyskinesis of scapular movement
Os sinais e sintomas decorrentes dessa alteração postural são (Figura 6.1):
• encurtamento do peitoral menor e cabeça curta do bíceps devido à protração

do processo coracoide;
• dor no processo coracoide;
• dor na região do ângulo superomedial da escápula, estresse do elevador da
escápula;
• dor subacromial devido à diminuição do espaço subacromial;
• devem-se verificar: altura da escápula, deslocamento lateral e abdução escapular.
PALPAÇÃO
A palpação é importante para checar qualquer mudança vasomotora, como
o aumento na temperatura da pele, o qual pode sugerir um processo infla-
matório; localizar edema, identificar restrições miofasciais e locais doloro-
sos. Cada articulação em particular possui as regiões principais a serem pal-
padas. Durante a palpação, deve-se levar em consideração se o acometimento
98
FIGURA 6.1 Escápula com proeminênciado bordo inferomedial.14•15
é de origem óssea, muscular, tendinosa, capsular, discal (coluna), meniscal ou

ligamentar. 16
AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE
Em casos de pacientes com déficit de sensibilidade, as áreas menos sensíveis
estão mais predispostas a queimaduras. Assim, a temperatura da água da piscina
deve ser verificada antes de o paciente entrar e apenas a temperatura próxima da
corporal deve ser utilizada. 7
As raízes dorsais dos nervos espinhais são representadas por regiões senso-
riais chamadas dermátomos. 17 Existe uma determinada sobreposição de dermá-
tomos, por isso, é importante testar a área afetada de forma completa. A compres-
são da raiz nervosa pode causar hipoestesia. É também um sintoma decorrente
de acometimento nervoso e parestesia. Esta pode ser definida como uma sensa-
ção anormal de agulhada e dormência. Além disso, a lesão de fibras nervosas in-
terfere na motricidade, resultando em déficit motor e/ ou sensitivo. A avaliação
de dor, temperatura, pressão, vibração e sensações discriminativas também faz
parte da avaliação da sensibilidade. Em casos de pacientes que não apresentem
sintomas neurológicos, pode-se realizar um exame mais breve. 17
99
---- ...
- -c2
.._.,,,, .....,.__ C3 Região anterior do pescoço
(3
(4
(5
T1
T2
T6
T7
T8
Nervo T9
Nervo --T~
lO=::::::=_-A-~~U\.- T10 Umbigo
radial ulnar
T11
T12
.
-- . -
Nervo C8, Dedos

.
m1n1mo
mediano L4 L4 L1 Inguinal
eanular
Nervo
cutâneo
lateral
da coxa
Nervo
cutâneo
femoral
l' L4Joelho
anterior \ ~
Nervo
cutâneo LS LS
lateral da
panturrilha
Nervo
peroneiro
superficial
51 51
- - - - - L S Região anterior
Ramos do calcanhar e pé
cutâneos
do nervo
safe no
Regiões inervadas por Dermátomos inervados

nervos periféricos pelas raízes posteriores
100
B
(2
(4
'
(5
(6
Nervo Nervo
ulnar radial
(6
Polegar
(8 ~"'t----\--\-4-t--53 (8
51 52 o-+-----+--+--++-- 54 •
~-+--+---t---\1-- 55
Dedos
, .
Nervo m1n1mo e
mediano anular
52 55 Perianal
Nervo
cutâneo 51
lateral
da coxa
Nervo
cutâneo
femoral
posterior
Nervo
cutâneo
lateral da
panturrilha
Nervo
•
peroneiro
superficial +f-1"1-----L4 Região anterior do
calcanhar epé
Nervo -\\-- - L5Pé
sural
Regiões inervadas por Dermátomos inervados

nervos periféricos pelas raízes posteriores
FIGURA 6.2 Ae B Dermátomos inervados pelas raízes dorsais dos nervos espinhais eregiões inervadas por nervos periféricos.
Fonte: adaptado de http://www.sistemanervoso.com
101
TESTES ESPECÍFICOS 17
Dor: a sensação de dor é realizada utilizando um alfinete ou um objeto pontia-
gudo, iniciando-se a partir da área anestesiada para a normal.
Temperatura: é realizada utilizando dois tubos de ensaio, um com água quente
e outro com água fria. Os dois tubos são colocados em contato com a pele dopa-
ciente e pede-se para identificar o quente e o frio.
Pressão: uma pressão firme é aplicada na região do ventre muscular.
Vibração: é testada utilizando um diapasão de 128 Hz (preferível). O avaliador
vibra o diapasão batendo na mão e o coloca firmemente sobre uma proeminência
óssea do paciente (maléolo, patela, epicôndilo e crista ilíaca).
Reação de equilíbrio: é testada a habilidade do paciente de manter o equilíbrio
em resposta a alterações no centro de gravidade.
Reação de proteção: é a habilidade do paciente de se estabilizar e proteger o cor-
po em resposta a estímulos nos quais o centro de gravidade fica fora da base de su-
porte.
TESTES E MEDIDAS
Amplitude de movimento (ADM)
A amplitude de movimento disponível na articulação é baseada no estado arti-
cular das superfícies, na mobilidade e capacidade de deformação dos tecidos mo-
les, no grau de contratura, na idade (a amplitude de movimento tende a diminuir
com a idade) e no gênero (em geral, as mulheres têm maior mobilidade articular
que os homens). 18
Amplitude de movimento ativa

A AD M ativa informa o fisioterapeuta sobre a integridade dos tecidos contrá-
teis, a qualidade do movimento, a reprodução dos sintomas e o padrão de movi-
mentação articular. 19
Amplitude de movimento passiva

A verificação da ADM passiva é realizada de forma leve, na presença de dor.
A AD M passiva informa ao fisioterapeuta o ponto final do movimento articular.
102
Tanto a ADM ativa quanto a passiva são mensuradas utilizando um goniôme-

tro. A American Medical Association recomenda a mensuração da ADM a partir
da posição neutra. Um sinal positivo (+) indica hiperextensão e um sinal nega-
tivo (-) indica o que falta para a extensão. 20 Uma régua também pode ser utili-
zada para a mensuração da amplitude de movimento ou para o próprio paciente
medir a sua flexão do joelho, como forma de acompanhar a sua evolução (Figu-
ras 6.3 e 6.4).
FIGURA 6.3 A, Be C Mensuração da ADM de joelho com régua. L&
FIGURA 6.4 Mensuração da ADM de flexão de joelho

(posição sugerida). L&
103
FLEXIBILIDADE
A diminuição de flexibilidade ou um encurtamento adaptativo são muito co-
muns em disfunções posturais. Esse encurtamento pode ser devido à diminuição
de AD M secundária a trauma, imobilização prolongada e hipertonia. Geralmente,
a mensuração da flexibilidade é feita por meio do flexímetro ou goniômetro (Figu-
ras 6.5, 6.6 e 6. 7 A, B e C). Uma forma subjetiva para a mensuração da flexibilidade
é o exame do ponto em que existe uma tensão excessiva da musculatura. 19•2º
FIGURA 6.S Posicionamento para teste de flexibilidade de isquiotibiais. Lfi
FIGURA 6.6 Posicionamento para teste de flexibilidade do músculo reto femoral. Lfi
104
FIGURA 6.7 A, Be C Verificação do movimento de inclinação lateral da coluna por meio do flexímetro. Lfi
Força muscular, potência e resistência

A mensuração da força muscular verifica a força na qual as unidades muscu-
lotendinosas agem para realizar um movimento contra a gravidade ou uma resis-
tência. O teste de força muscular manual (Figura 6.8) tem se mostrado reprodu-
tível inter e intraexaminador. Janda utiliza uma escala de O a 5 com as seguintes
descrições:20
• grau 5 (normal): músculo capaz de vencer uma resistência acentuada em uma

amplitude de movimento completa;
• grau 4 (bom): músculo com boa força muscular e amplitude de movimento
completa, capaz de vencer uma resistência moderada;
• grau 3 (regular): músculo que realiza o movimento em amplitude completa
apenas contra a gravidade, sem resistência aplicada;
• grau 2 (fraco): músculo fraco que realiza amplitude de movimento completa,
porém não vence a gravidade;
105
FIGURA 6.8 Posicionamento para teste de força muscular do quadríceps. Lii
• grau 1: músculo com evidência de leve contração, porém sem movimento efetivo;
• grau O: músculo sem evidência de contração.
Teste isocinético
O conceito de exercício isocinético foi desenvolvido por James Perrine ao final
dos anos 1960. Esse conceito envolve uma velocidade fixa, preestabelecida e dinâ-
mica, com uma resistência que é totalmente adaptável através de toda a amplitude
de movimento (ADM). Isocinética significa que o exercício é realizado com uma
velocidade fixa e com uma resistência adaptável. 21 O exercício isocinético é a úni-
ca maneira de sobrecarregar um músculo de modo dinâmico até a sua capacida-
de máxima, através de cada ponto em toda a extensão da ADM. Portanto, a resis-
tência varia até ser exatamente igual à força aplicada pelo atleta em cada ponto na
ADM. As finalidades do teste isocinético são:22
• obter registros objetivos da força muscular produzida;

• realizar a triagem de atletas;
• estabelecer um banco de dados;
• elaborar dados normativos;
• correlacionar a curva de contração muscular gerada pelo paciente com a afec-
ção por ele apresentada. 23
106
As contraindicações do teste são:
• pacientes com lesão em fase de cicatrização;

• dor;
• restrição de ADM;
• edema;
• condições aguda e subaguda.
Artrômetros KT-1000™ e KT-2000™

O artrômetro KT-lOOO™ foi desenvolvido para proporcionar uma mensuração
objetiva do movimento no plano sagital da tíbia em relação ao fêmur. Esse movi-
mento é referido como gaveta e ocorre quando o examinador aplica uma força aos
membros inferiores (MMII) ou quando ocorre a contração do quadríceps. Tanto o
KT-lOOO™ como o KT-2000™ são instrumentos de avaliação fáceis de serem utiliza-
dos na avaliação clínica da integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) e do
ligamento cruzado posterior (LCP). A diferença entre os dois modelos é que o KT-
2000™ produz um gráfico das medidas geradas pelo artrômetro, criando assim re-
gistros da estabilidade do joelho ao longo da reabilitação. 24
FIGURA 6.9 Avaliação clínica com o KT-1000™. Lii
107
Reflexos
A integridade do reflexo pode ser vista como a integridade da via neural. Os
reflexos tendinosos profundos utilizam o fuso muscular para determinar o esta-
do dos sistemas nervosos periféricos aferente e eferente. O reflexo é uma unidade
programada em que determinado estímulo de um receptor leva a uma resposta au-
tomática de um efetor. Qualquer músculo que possui um tendão é capaz de produ-
zir um reflexo. Cinco desses músculos são regularmente testados: bíceps (CS), bra-
quiorradial (C6), tríceps (C7), quadríceps (L4) e aquileu (Sl). 25
A ausência do reflexo significa uma interrupção do arco reflexo. Uma hiper-re-
flexia demonstra a lesão dos centros corticais inibitórios. 25
TESTES ESPECIAIS
Os testes especiais para cada área são dependentes da real necessidade e da estrutu-
ra de cada articulação. Existem inúmeros testes específicos para cada articulação. São
realizados apenas se existe um indício de que eles podem ser úteis para se chegar a um
diagnóstico.Ajudam a proporcionar informação sobre o grau do dano tecidual.26
TESTES FUNCIONAIS
Timed up and go test (TUG): é um teste de mobilidade básico que reflete a ha-
bilidade de transferência da posição sentada para a posição em pé e de andar uma
distância curta. Pede-se para os pacientes completarem o teste da forma mais rápi-
da possível. As instruções são: levantar de uma cadeira padrão com os braços, uti-
lizando os braços da cadeira, se necessário, andar 3 metros (marcados com uma
fita), retornar e sentar novamente. Sugere-se aos indivíduos que usem um calça-
do confortável. Antes de registrar o tempo, os indivíduos devem fazer uma tentati-
va para conhecer o teste. Após a familiarização, dois testes são registrados e o que
apresentar melhor tempo é utilizado para análise. 27
Teste de alcance funcional (functional reach test): é um teste de equilíbrio que
mensura a maior distância que a pessoa consegue alcançar, enquanto fica em pé,
sem dar nenhum passo. Uma fita métrica é colocada em uma parede no nível do
ombro. O indivíduo é solicitado a posicionar o braço estendido na altura do om-
bro e a partir daí alcançar o mais longe possível, sem sair do lugar. Duas fami-
108
liarizações são feitas, seguidas de três registros nos quais a distância é anotada.
O melhor valor é utilizado para análise, e uma maior distância reflete um melhor
desempenho. 28
Teste funcional para articulação do ombro (one-arm hop test): é um teste de
desempenho para atletas que auxilia na decisão de retorno ao esporte. O teste re-
quer que o paciente fique em posição de flexão, porém apoiando apenas um bra-
ço enquanto o outro fica nas costas. O paciente usa o seu braço para impulsionar o
tronco para um step de 10,2 cm. O tempo gasto para o paciente realizar cinco repe-
tições do movimento, da forma mais rápida possível, é registrado e comparado ao
membro contralateral. Com treinamento adequado, um tempo menor que 10 se-
gundos é considerado normal. 29 É importante que o paciente já esteja na fase avan-
çada da reabilitação, pois esse é um teste que exige um bom preparo físico.
Testes funcionais avançados para o joelho

O teste de performance funcional é uma ferramenta muito útil para o fisiotera-
peuta, pois dessa forma é possível quantificar a função do joelho e avaliar quanti-
tativamente o progresso durante a reabilitação. 30
Teste de salto vertical (jump test): o salto vertical é um movimento explosivo
que necessita da força e da estabilidade de tronco e dos MMII. É um teste mui-
to utilizado na medicina esportiva e tem sido relacionado de forma significati-
va ao desempenho do atleta. 31 O teste consiste em marcar uma linha de base no
ponto mais alto que o paciente pode alcançar com os pés no chão. Solicita-se ao
paciente para pular o mais alto possível, marcando a parede com a ponta dos de-
dos. São realizados três saltos e do valor máximo se subtrai a distância até a li-
nha de base.
Salto em distância (hop test): o paciente fica em pé sobre a perna envolvida,
com os dedos o mais próximo da linha de partida para o salto. As mãos ficam atrás
das costas ou no quadril. O paciente então tenta pular o mais longe possível, sem
mudar de perna. São permitidas três tentativas. A distância é mensurada da po-
sição inicial dos dedos até o ponto final no calcanhar. O mesmo teste é realizado
com a outra perna e a pontuação é feita com porcentagem. Foi encontrada relação
significativa entre o hop test e limitações subjetivas de saltar e aterrizar. 32
109
Salto triplo (tripie hop test): é similar ao salto em distância, exceto pelo fato de
o paciente saltar três vezes consecutivamente e a pontuação ser feita da distância
do ponto inicial (ponta dos dedos) até o ponto final (calcanhar), após o terceiro
pulo. Um estudo relatou uma alta correlação entre a força concêntrica isocinética
do quadríceps e o tripie hop test. 33
Teste do salto de 6 metros: o avaliador marca uma distância de 6 metros e opa-
ciente pula em uma perna só ao longo dos 6 metros. O tempo é mensurado em
milésimos de segundos e comparado aos saltos feitos com a outra perna. Esse tes-
te avalia força, resistência muscular, propriocepção e equilíbrio do joelho. É reco-
mendado para atletas que estão retornando ao esporte. 34
Salto em crossover: o paciente se posiciona atrás de uma linha inicial e uma ou-
tra linha é traçada com uma fita métrica e colocada perpendicularmente a essa. O
paciente se posiciona à direita da linha perpendicular e é solicitado a pular para o
lado esquerdo e assim sucessivamente até completar três saltos. A pontuação é a
distância entre a ponta dos dedos inicial e o calcanhar após o terceiro salto. 35•36
Agachamento em uma perna (single leg squat): o paciente se equilibra em uma
perna e flexiona o joelho. O grau de flexão do joelho é mensurado com um goniô-
metro e comparado com a perna não envolvida. 37
Testes funcionais para articulação do tornozelo

Na posição em pé, com os pés fixos no solo, o paciente é solicitado a realizar os
seguintes movimentos, enquanto o avaliador verifica qualquer sintoma de dor ou
movimento anormal: 37
• em pé sobre as bordas (medial e lateral) dos pés: o paciente é solicitado a ficar

sobre as bordas mediais e depois sobre as bordas laterais. Lembrar sempre de
deixar o joelho estendido;
• elevação dos calcanhares: além de ser um teste geral de avaliação, a elevação
dos calcanhares avalia a habilidade do arco medial de produzir arco supinado.
Sob condições normais, o tibial posterior faz a inversão do retropé à medida
que o paciente eleva os calcanhares.
11 o
QUESTIONÁRIOS ESPECÍFICOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Os questionários nos quais o paciente responde sobre o seu estado de saúde
são recomendados em razão da sua alta consistência interna e da sua facilida-
de de aplicação. 38 Entretanto, alguns autores recomendam a realização de testes
de performance como uma parte essencial da avaliação. 39 Desse modo, os dois
tipos de desfecho (testes funcionais e questionários de avaliação) avaliam dife-
rentes parâmetros funcionais, e um teste não deve ser utilizado para substituir
o outro. 40- 43
No ano de 2004, foi criado no Instituto Cohen o Setor de Avaliação Fisioterapêu-
tica. Nesse setor, todos os pacientes que serão submetidos a uma cirurgia ortopédica
ou que irão iniciar um processo de reabilitação são avaliados pelos padrões tradicio-
nais e por meio dos questionários de função, específicos para cada articulação. Após
a avaliação inicial, o paciente é reavaliado constantemente até a sua alta. Dessa forma,
pode-se saber a real efetividade do tratamento e a evolução do paciente.
Na Figura 6.10, é possível visualizar a evolução por meio do questionário
Lysholm e do International Knee Documentation Commitee (IKDC) subjetivo de
um paciente submetido à reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e poste-
rior do joelho, após ter sofrido um trauma durante um jogo de futebol. O joelho
83
62,07
D Lyshom
41 43,68 45,98
39===1.36;7-8----r--
40 --r-;:::::::::
D IKDC
20 --+-1
jul-2005 ago-2005 set-2005 out-2005 nov-2005 dez-2005 jan-2006

1º mês 2º mês 3º mês 5º mês 7º mês
FIGURA 6.10 Evolução de um paciente submetido àreconstrução dos ligamentos cruzados (anterior eposterior) do joelho. Lii
111
fez um movimento de flexão com rotação lateral seguido de um ''estalido': Opa-

ciente realizou 7 meses de reabilitação, incluindo fisioterapia convencional, fisio-
terapia aquática e treino proprioceptivo. Como se pode verificar, o paciente obte-
ve sucesso na reabilitação.
Como dito anteriormente, para cada articulação, estado de saúde ou doença,
existem questionários específicos para uma melhor avaliação funcional. Muitos
desses já passaram pelos processos de tradução, validação e adaptação cultural
para a língua portuguesa. Neste capítulo, serão descritos os questionários mais
comumente citados em estudos científicos para descrição e avaliação de afecções
musculoesqueléticas.
Avaliação da qualidade de vida

The Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey {SF-36)
O SF-36 foi criado em 1982 por Ware e Shelbourne,44 com o objetivo de de-
senvolver um questionário de avaliação de saúde que satisfizesse o mínimo de pa-
drões psicométricos necessários para comparação de grupos, envolvendo concei-
tos de saúde geral. O SF-36 foi traduzido e validado para a língua portuguesa por
Ciconelli et al. 45
Questionário para dor lombar de Roland Morris

Em 1983, Roland Morris selecionou 24 questões do Sickness Impact Profile
(SIP), o qual possui 136 questões de acordo com a habilidade de avaliar a incapaci-
dade resultante da dor lombar. Adicionando a essas 24 questões a frase: ''por causa
das minhas costas'', desenvolveu e validou um questionário específico para pesso-
as que sofrem de dor lombar. O questionário de Roland Morris para dor na coluna
lombar é fácil e rápido de ser preenchido (média de 5 min). Possui validação para
o uso na população brasileira. 46
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand {DASH)

O DASH foi desenvolvido com o objetivo de mensurar a incapacidade físi-
ca e sintomas dos membros superiores (MMSS) em uma população heterogênea,
isto é, homens, mulheres e indivíduos com incapacidade leve, média ou acentua-
112
da, além de uma grande variedade de afecções dos MMSS. 47 Contém trinta ques-
tões que mensuram a função física e sintomas, incluindo dois itens relacionados
à função física, seis itens relacionados a sintomas e três que avaliam o aspecto so-
cial. Existem dois módulos adicionais de quatro itens facultativos: um para atle-
tas ou músicos e outro para demais trabalhadores. A pontuação final é calculada
aplicando fórmulas estabelecidas para analisar as primeiras trinta questões e ou-
tra fórmula é separada para pontuar os módulos facultativos. Foi traduzido e va-
lidado para a língua portuguesa em 2005. 48
Western Ontario Rotator Cuff lndex {WORC)

O WORC é um questionário para avaliação da qualidade de vida de pacientes
com lesão do manguito rotador. Sendo um instrumento específico, engloba aspec-
tos de qualidade de vida relevantes para essa doença. Contém 21 questões, abran-
gendo cinco domínios: 1) sintomas físicos; 2) trabalho; 3) esportes e recreação; 4)
estilo de vida; e 5) estado emocional. Foi traduzido e validado para a língua portu-
guesa por Lopes et al. em 2006. 49•5º
University of California at Los Angeles {UCLA) Shoulder Rating Scale

A UCLA Shoulder Rating Se ale foi originalmente descrita por Amstutz et al. 51
em 1981, para avaliar pacientes que se submetiam a artroplastia de ombro. É com-
posta por três domínios: dor, função e força muscular, e movimento, que somam
30 pontos. Quanto maior a pontuação, melhores os resultados. Em 1986, a UCLA
foi modificada por Ellman et al. 52 e utilizada para avaliação pré e pós-operatória de
lesões degenerativas do manguito rotador.
A escala de UCLA modificada é composta pelos seguintes domínios: dor (10
pontos), função (10 pontos), amplitude da flexão anterior ativa (5 pontos), teste
de força manual para flexão anterior (5 pontos) e satisfação do paciente (5 pontos),
somando 35 pontos. Os itens dor, função (em atividades de vida diária) e satisfa-
ção do paciente são avaliados por meio de questionamentos. Já os itens amplitude
da flexão anterior ativa e teste de força manual para flexão anterior são avaliados
por meio de exame físico rotineiro, o que torna a escala de fácil aplicação e extre-
mamente viável para acompanhamento em clínicas, consultórios ou até mesmo
ambiente hospitalar. 53
113
Constant-Murley Score
O questionário Constant-Murley Score avalia dor (máximo de 15 pontos), ativi-
dade de vida diária (20 pontos), função (20 pontos), amplitude de movimento (40
pontos) e força muscular (25 pontos). A pontuação é somada para atingir o máxi-
mo de 100 pontos. Quanto maior a pontuação, melhor é a função do ombro ava-
liado. Esse questionário não passou por processo de tradução e/ ou validação para
a língua portuguesa. 54
Teste Simples de Ombro {TSO) ou Simple Shoulder Test

O TSO é um questionário rápido de ser aplicado e é composto de doze ques-
tões de sim ou não que mensuram dor e função do ombro. Apesar de não haver
nenhuma forma padronizada de pontuação, pode-se optar por adicionar 1 ponto
para cada sim e O para cada não. Sendo assim, a pontuação máxima é de 12 pontos,
o que significa uma ótima função do ombro. 55 Esse questionário não passou por
processo de tradução e/ ou validação para a língua portuguesa.
Athletic Shoulder Outcome Rating Scale {ASES)

O ASES foi desenvolvido para proporcionar um método padronizado para ava-
liação do ombro, por meio da medição da dor e de atividades de vida diária (função).
Esse questionário contém questões sobre dor, utilizando a escala analógica de dor, e
questões sobre capacidades funcionais. Os dois itens têm uma pontuação máxima de
50 pontos. A pontuação máxima é 100, que representa uma dor menor e uma função
maior. 56-58 Foi traduzido e validado para a língua portuguesa em 2005.
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis lndex {WOMAC)

O índice de WOMAC pode ser utilizado para avaliar pacientes com osteoar-
trite tanto de quadril quanto de joelho e possui validação para uso na população
brasileira. 59
114
Questionário algofuncional de Lequesne específico para osteoartrite

de quadril e joelhos
O índice de Lequesne é composto por onze questões sobre dor, desconforto e
função, sendo seis questões sobre dor e desconforto (uma destas distinta para joe-
lho e outra para quadril), uma sobre distância a caminhar e quatro distintas para
quadril ou joelho sobre atividades da vida diária. As pontuações variam de O a 24
(sem acometimento a extremamente grave, respectivamente). Esse instrumento de
avaliação foi traduzido e validado para a língua portuguesa em 2006. 60
lnternational Knee Documentation Committee - subjective knee form {IKDC)

O IKDC é um dos questionários mais utilizados para avaliar diferentes afec-
ções do joelho. Tem o objetivo de avaliar os pacientes e a opinião que eles têm so-
bre o próprio joelho lesionado em relação à capacidade funcional. O IKDC subje-
tivo é dividido em três partes: sete questões sobre sintomas, nove questões sobre
atividades esportivas e uma questão sobre função. Algumas das questões são clas-
sificadas de O a 5 e algumas na escala de Oa 1O. A pontuação é calculada segundo
a recomendação dos autores. 61 •62
Questionário específico de Lysholm

O questionário de Lysholm é utilizado para avaliar a efetividade do tratamento
e o resultado pós-cirúrgico de pacientes com afecções do joelho. A escala consis-
te em oito itens relacionados a claudicação; necessidade de auxílio para deambu-
lação; habilidade de agachamento ou subir escadas; presença de dor; edema; tra-
vamento; falseio e hipotrofia muscular. Os pontos são dados para cada item e o
máximo é de 100 pontos. 63 Foi traduzido e validado para a língua portuguesa por
Peccin et al. em 2006.
Knee Outcome Survey (KOSJ -Activity of Daily Living Scale {ADLS) e

Sports Activities Scale {SAS)
Irrgang desenvolveu o questionário Knee Outcome Survey (KOS) para avaliar
o nível funcional relacionado às afecções do joelho. Esse questionário consiste em
duas escalas separadas, a Activities of Daily Living Scale (ADLS), que avalia os sin-
115
tomas e limitações funcionais durante atividades de vida diária, e a Sports Activi-

ties Scale (SAS), para avaliação de sintomas e limitações do joelho durante a práti-
ca esportiva. 64•65
Foot and Ankle Outcome Score {FAOS)

O FAOS é um questionário que foi desenvolvido para avaliar a opinião de pa-
cientes em relação a problemas relacionados ao tornozelo e ao pé. Tem sido usa-
do para pacientes com instabilidade lateral do tornozelo, tendinite do tendão do
calcâneo e fasciite plantar. O FAOS consiste em cinco subescalas: dor; outros sin-
tomas; atividades de vida diária; esportes e recreações; e qualidade de vida em re-
lação ao tornozelo e ao pé. A última semana é levada em consideração quando o
questionário é respondido. As opções-padrão são dadas e cada questão tem uma
pontuação de O a 4. Uma pontuação normal é calculada para cada sub escala (100
indica sem sintomas e O indica sintomas acentuados). O FAOS pode ser autoa-
plicado pelo paciente. O formato é fácil e leva 1O min para ser preenchido. Pode
ser aplicado em pacientes com idade entre 20 e 60 anos. A confiabilidade foi con-
firmada em pacientes com instabilidade lateral de tornozelo. O conteúdo do FAOS
é baseado no Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Foi traduzido
e validado para a língua portuguesa por !moto et al. em 2009. 66•67
American Orthopaedica Foot and Ankle Society - the ankle hindfoot scale
{AOFAS) específico para acometimentos do tornozelo e retropé
Em 1994, a American Orthopaedic Foot and Ankel Society desenvolveu 4 esca-
las de avaliação para as diferentes regiões anatômicas do pé, podendo ser aplicadas
em diferentes lesões e tipos de tratamentos: tornozelo e retropé, mediopé, articu-
lação metatarsofalângica (MTF) do hálux, e região do tornozelo e retropé. O ques-
tionário é de fácil aplicação e compreensão, composto por nove itens, os quais são
divididos em três categorias: dor (40 pontos); aspectos funcionais (50 pontos); e
alinhamento (10 pontos), totalizando 100 pontos. Essa escala foi traduzida e vali-
dada para a língua portuguesa por Rodrigues et al. 2006. 68
116
Questionário de dor de McGill

O Questionário de dor de McGill mostrou ser válido, reprodutível e consistente.
Além disso, proporciona uma avaliação sensorial, afetiva e outros questionamen-
tos em relação ao processo de dor. Essa ferramenta de avaliação foi desenvolvida
por Melzack na Universidade de McGill, no Canadá, em 1975, e tem sido uma das
formas mais utilizadas para a medição da dor. 69•7º·71
A Fisioterapia, assim como outras áreas da saúde, necessitam de métodos de ava-
liação que proporcionem informações quantitativas e qualitativas à respeito do estado
de saúde do paciente, tanto como meio para permitir avaliar a situação atual do mes-
mo como para acompanhá-lo no decorrer da reabilitação, e assim, poder intervir da
melhor forma possível na melhora do quadro clínico. No momento, contamos com
instrumentos de avaliação que possibilitam a geração de dados objetivos e subjetivos,
e dessa forma podemos acompanhar, intervir e melhorar o programa de reabilitação
proposto. Portanto, no presente capítulo, buscamos agregar instrumentos de avalia-
ção que permitam o fornecimento de dados objetivos como o Timed up & go, gonio-
metria, artrômetro KT-1000, além de questionários funcionais específicos para cada
articulação (ex: membros inferiores (Lysholm, ADLS, FAOS etc); membros superio-
res (UCLA, TSO, DASH etc); coluna (Roland Morris), assim podemos adotar me-
didas de reabilitação baseadas em evidências científicas maximizando o respaldo da
atuação fisioterapêutica na equipe multidisciplinar.
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122
Reabilitação aquática nas afecções das
colunas cervical, torácica e lombar
Patrícia Parreira • Thaís Verri Baratella
INTRODUÇÃO
As lesões caracterizadas por dor na coluna (lombar e/ ou cervical) têm adquirido
grande importância nas últimas décadas, por afetarem uma parcela importante da
população economicamente ativa. Estudos epidemiológicos relatam que 80% da po-
pulação mundial sofrerá de dores na coluna algum dia de suas vidas. 1 Na maioria dos
casos (90%) a dor desaparece em 12 semanas, sem prejuízos a longo prazo. 2 No Brasil,
dentre as disfunções musculoesqueléticas, as doenças da coluna são a primeira causa
de pagamento de auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. 1
A literatura específica que fala de reabilitação descreve diversas formas de se tratar
as dores lombares, e uma delas é a reabilitação aquática. A reabilitação precoce, por
meio da fisioterapia aquática, permite a realização de exercícios em um ambiente se-
guro e isento de sobrecargas, pois as propriedades físicas reduzem as forças compres-
sivas e de cisalhamento na coluna, o que evita os efeitos deletérios do repouso. 3
A COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral humana deve conciliar duas funções simultâneas: a de suporte,
que exige um grau de rigidez; e a de movimento, que requer flexibilidade. Além disso, a
coluna vertebral deve proteger a medula espinal. Essas funções são a base fundamental
para a realização de qualquer movimento humano. A eficiência do movimento periféri-
co nas sobrecargas impostas à coluna é determinada pelas atitudes posturais manti-

das no tronco e, ao mesmo tempo, é justamente a forma como se realiza o movimen-
to dos membros que determina a capacidade funcional da coluna. 4
A coluna vertebral em forma de ''S'' age como uma haste elástica no suporte de
peso. Na postura relaxada, grande parte da responsabilidade pela manutenção da
postura é passada para os ligamentos e as cápsulas. Somente nas situações de so-
brecarga e/ ou perda parcial do equilíbrio, os músculos eretores da coluna e dos
membros são ativados. Assim, os músculos que ficam levemente ativos na posição
em pé aumentam o recrutamento de fibras contráteis e realinham automaticamen-
te os segmentos corporais. 4
As estruturas não contráteis da coluna são os ligamentos, as cápsulas e os discos
intervertebrais. A fáscia toracolombar tem um papel importante, tanto mecânico
quanto proprioceptivo. As estruturas contráteis são formadas por músculos profun-
dos, intermédios e superficiais. Estes estão diretamente inseridos na coluna ou dis-
tantes desta para promover um braço de alavanca, como é o caso dos abdominais. 4
As regiões cervical e lombar são as mais móveis da coluna e, por isso, as mais
sujeitas a lesões. A diferença entre os graus de mobilidade se deve basicamente às
diversas formas de cada vértebra e também ao comprimento e direção das fibras
musculares que se relacionam com cada segmento vertebral. 4
Os três mecanismos básicos de lesão da coluna consistem em compressão, tra-
ção e rotação. Uma carga de compressão axial pode fraturar a placa terminal do
corpo vertebral. O disco intervertebral é comumente lesado durante forças rota-
cionais, provocando lacerações nas fibras anulares. As fraturas de avulsão dos pro-
cessos espinhosos e transversos podem ocorrer após manobra de torção. 5
REABILITAÇÃO AQUÁTICA
Independentemente do tipo de lesão, a dor torna-se incapacitante, limitando
os movimentos da coluna. O repouso absoluto muitas vezes é contraindicado por
causar atrofia e fraqueza muscular. 9 Nessa fase aguda da patologia, os exercícios
em terra não são toleráveis, pois aumentam as cargas compressivas nas vértebras. 2•3
Na água aquecida, essas cargas são bem reduzidas devido à flutuação, favorecen-
do um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar os tecidos
em fase de cicatrização. 2
124
Reabilitação aquática nas afecções das colunas cervical, torácica e lombar
Pittler et al. realizaram uma metanálise para avaliar a efetividade da terapia aquá-
tica no tratamento da dor lombar. Observaram melhora do quadro álgico na escala
analógica de dor (intervenção versus controle) após o tratamento na água. 2•6
Langridge et al. 7 realizaram um estudo no qual comparavam exercícios na
água com exercícios realizados na fisioterapia convencional. Concluíram que após
3 meses de tratamento, 85% dos participantes submetidos à fisioterapia aquática
reduziram o nível da dor e 96% melhoraram a qualidade de vida. 8
Com o calor, há redução do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/ dor),
graças ao maior aporte de sangue e oxigênio para os tecidos lesados. Tal fenômeno
proporciona aos pacientes o preparo necessário para os exercícios em terra. 8
O programa de reabilitação aquática engloba correção da marcha antálgica,
melhora do quadro álgico, ganho de mobilidade, fortalecimento muscular, con-
trole postural e condicionamento.
MARCHA
Andar na água torna-se um exercício de estabilização quando é solicitada a ma-
nutenção da postura. As caminhadas para a frente na água (Figura 7.1 A e B) forta-
lecem isometricamente os músculos abdominais e os grupos musculares que man-
têm a postura apropriada. 5 O fortalecimento isotônico ocorre nos músculos que
estão dinamicamente envolvidos na marcha.
A 8
FIGURA 7.1 Ae B Marcha para afrente com espaguete. Lii
125
As caminhadas para trás na água geram um fortalecimento semelhante, porém

com maior ênfase no condicionamento isométrico do músculo paravertebral. 5
Durante a marcha, pode-se corrigir a postura com auxílio do flutuador, que exige
a contração dos depressores da escápula e a contração abdominal.
MOBILIZAÇÃO
A água com temperatura a 34ºC aumenta a circulação periférica, melhorando a
nutrição e a retirada dos catabólitos dos tecidos. 5 Consequentemente, a muscula-
tura alterada pela postura inadequada pode ser mais bem alongada e manipulada
na água. 5•9 No estudo realizado por Caetano et al., no qual foi comparado o alon-
gamento dentro e fora da água, concluiu-se que o ambiente aquático favorece o ga-
nho de flexibilidade sem acarretar lesão muscular. 10
O calor da água também promove a diminuição dos espasmos musculares por
diminuir a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas. A condução sensi-
tiva tátil torna-se mais relevante do que a condução sensitiva dolorosa, por serem
as fibras táteis mais largas e rápidas para a condução do estímulo do que as fibras
nociceptivas. 5•9 Dessa forma, o estímulo tátil da água por todo o corpo ajuda na di-
minuição da sensação da dor.
Outros fatores importantes são a decoaptação articular e o relaxamento da
musculatura antigravitacional, causados pelo empuxo da água, quando diminuem
a descarga de peso corporal ao solo. 3•5
As mobilizações ou pompagens lombar (Figura 7.2) e cervical (Figura 7.3) tam-
bém são realizadas, pois além de serem prazerosas, melhoram a circulação venosa
e linfática, levam ao relaxamento muscular, alongam e reduzem tecidos cicatriciais
e reduzem edema, promovendo a sedação da região massageada. 5 Esses efeitos
vêm ao encontro do estudo realizado por Konrad et al. 11 Nesse estudo, os autores
compararam três tratamentos para dor lombar não específica, aplicados em três
respectivos grupos: fisioterapia aquática com exercícios, tração subaquática e mas-
sagem dentro da água. Cada grupo foi tratado durante 4 semanas e os pacientes fo-
ram avaliados em dois momentos: ao final da reabilitação e 12 meses depois de fi-
nalizado o estudo. A prescrição de analgésicos e a escala de dor reduziram nos três
grupos tratados, na primeira avaliação e após 1 ano da intervenção.
126
Com o paciente na posição supina (Figura 7.2), a musculatura encontra-se re-

laxada em razão da água quente e da redução da ação da gravidade sobre ela. Rea-
lizando a pompagem lombar com os membros inferiores apoiados no terapeuta
(Figura 7.3), toda a região lombar fica disponível para qualquer manuseio, ao mes-
mo tempo que ocorre uma leve tração do local.
FIGURA 7.2 Pompagem cervical. Lii
FIGURA 7.3 Pompagem lombar. ai
FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE
O alongamento na água aquecida pode ser usado na fase de reabilitação de uma
lesão e na presença de rigidez muscular, sendo recomendado como um meio de
127
contribuir na melhora do encurtamento muscular. 12 Durante a imersão, há uma

redução das forças gravitacionais, o que aumenta a mobilidade de muitos pacien-
tes com lesão e dor lombar. 1º· 12
Os tecidos encurtados e rígidos respondem de modo mais eficiente às oscila-
ções suaves e ao alongamento passivo e prolongado na água. 9 Esse fato se deve à ca-
pacidade do alongamento passivo de melhorar a elasticidade muscular, evitando a
diminuição de proteínas e mitocôndrias musculares que levam à atrofia e à fraque-
za muscular. Evita-se também a produção excessiva de tecido conectivo, o que re-
sulta na absorção de sarcômeros e no encurtamento dessa musculatura. 5•9•1º
Conforme a mobilidade é aumentada, os exercícios resistidos progressivos po-
dem ser iniciados por meio de uma amplitude de movimento indolor.
Os movimentos de anteroversão e retroversão, fundamentais na mobilidade da
coluna lombar, são mais facilmente realizados com o paciente recostado na borda
da piscina, com os joelhos para a frente, ligeiramente dobrados. 5 O terapeuta pode
orientar a postura palpando o reto do abdome inferior, auxiliando o paciente a lo-
calizar e facilitar a contração. A execução desse movimento deve ser efetuada com
o mínimo esforço de tronco necessário. Alcançar e manter uma posição neutra da
coluna é não somente uma atividade de fortalecimento para a musculatura abdo-
minal, mas também uma habilidade pré-requerida para todas as alterações de mo-
vimento e posicionamento (Figura 7.4). 5
FIGURA 7.4 Alongamento dos isquiotibiais. Lii
128
FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA DO TRONCO

Os músculos do tronco podem funcionar concentricamente como motores
principais, excentricamente como desaceleradores ou antagonistas, ou isometrica-
mente como estabilizadores. A piscina é um ambiente muito produtivo para trei-
nar essas funções, graças às suas propriedades físicas. 5•8
O trabalho dos músculos do tronco é de fundamental importância para o ser
humano, porque tende a reduzir a compressão nos discos intervertebrais e auxilia
na melhora da mecânica respiratória e dos movimentos da pelve, contribuindo, as-
sim, na diminuição das dores lombares. 5•13
O meio líquido proporciona facilitação aos movimentos, principalmente pela
ação do empuxo, que favorece a diminuição da pressão intra-articular e do trabalho
dos músculos antigravitacionais (paravertebrais e isquiotibiais). Apesar disso, mui-
tos autores defendem a inclusão de atividades aquáticas como medidas terapêuticas
para a coluna vertebral, com o objetivo de tonificar ou reforçar os oblíquos muscu-
lares próprios das estabilidades dorsolombares e lombares, principalmente. 12 1
• º
Os estudos de Muller 13 relatam que a contração utilizada predominantemente
no meio líquido é a concêntrica, pois a musculatura age sempre contra uma resis-
tência devido ao fluxo turbulento e irregular dos movimentos repetidos, o que au-
menta a resistência e modifica a função neuromuscular.
A realização dos exercícios aquáticos na máxima velocidade é uma excelente
ferramenta para atingir elevados níveis de ativação muscular. O que indica tam-
bém que a instabilidade da posição horizontalizada e a resistência ao movimen-
to compensam a diminuição do peso hidrostático, quando o exercício é executa-
do na velocidade máxima. 13
Nessa prática clínica, o programa de fortalecimento na piscina se inicia com
exercícios estáveis, com o paciente tendo como ponto fixo o terapeuta ou a borda
da piscina, evoluindo para exercícios instáveis. Outros métodos de progredir em
exercícios de fortalecimento são: acrescentar peso à extremidade inferior e acres-
centar resistência ao movimento em qualquer direção, utilizando prancha de resis-
tência e mantendo a coluna neutra.
129
EXERCÍCIOS ESTÁVEIS
Na fase inicial da reabilitação, são preconizados exercícios de contração isomé-
trica do tronco, evitando movimentos desconfortáveis ao paciente.
Durante a execução do exercício, pede-se a contração do transverso do abdo-
me associada à respiração. A respiração controlada auxilia na estabilização lombar,
pois a contração do diafragma contribui no controle postural, graças à elevação da
pressão intra-abdominal.
Pode-se fortalecer a musculatura abdominal utilizando uma bola ou prancha
(Figura 7.5). Com o paciente em pé, mantendo a contração do transverso do abdo-
me e a correção postural, movimenta-se o flutuador, vencendo a força do empuxo
e a densidade da água.
FIGURA 7.S Isometriaabdominal. Líi
Os exercícios que desafiam o tronco a permanecer imóvel e a coluna em ali-

nhamento, enquanto as extremidades se movimentam, são eficazes para melho-
rar a habilidade e a força na estabilização. 5 Na imersão com a água até o tórax, um
exercício desse tipo é efetuado com o paciente em pé e em boa postura, com um
130
pé na frente do outro e joelhos ligeiramente flexionados. A partir dessa posição, o

paciente executa a adução e abdução das escápulas, com o máximo de velocidade e
força possível, enquanto mantém a postura adequada. Uma alternativa é a posição
supina ou na cadeira, estabilizando a região lombar e movimentando apenas uma
das pernas enquanto a outra perna se mantém em isometria (Figura 7.6 A e B). 5
FIGURA 7.6 Ae B Estabilização lombar. Líi
O exercício ponte é indicado para a estabilização lombopélvica (Figura 7. 7 A

e B). 14 Na piscina, o exercício é realizado num primeiro momento, pois, duran-
te a execução da ponte, a flutuação e a densidade auxiliarão na realização do mo-
FIGURA 7.7 Ae B Ponte. LÍi
131
vimento. Pode-se evoluir, posicionando os membros inferiores em flutuadores, o

que torna o exercício mais instável.
EXERCÍCIOS INSTÁVEIS
Na fase mais avançada da reabilitação, são introduzidos exercícios instáveis,
que exigem bom controle motor do paciente. Nesses exercícios, os pacientes es-
tão flutuando na piscina. Na água existe, além do centro de gravidade no corpo, o
centro de flutuação (descrito no Capítulo 2). Quando ambos os centros estão ali-
nhados em um plano vertical, apenas as forças vetoriais verticais estão aparentes, o
que pode produzir uma força compressiva ou de distração do corpo. Quando esses
pontos não estão alinhados, teremos o resultado da força rotacional. A contração
da musculatura abdominal e o alinhamento corporal evitam essa rotação. 5
Os músculos paravertebrais (Figura 7.8) podem ser fortalecidos com o pacien-
te em prono, segurando um espaguete em cada mão, contraindo os glúteos e man-
tendo a postura.
FIGURA 7.8 Fortalecimento dos músculos paravertebrais. Lii
132
O exercício abdominal (Figura 7.9 A e B) pode ser efetuado na água com o

paciente flutuando na posição supina, auxiliado por flutuadores embaixo dos
joelhos e axilas, curvando-se para a frente e tirando a parte superior das escápu-
las da água.
- - ---- -,. --- - -- ' . . -
1
-· --- ___:~ ---~--
FIGURAS 7.9 Ae B Exercícioabdominal. ai
ESTABILIZAÇÃO LOMBAR E CONTROLE MOTOR

A manutenção de uma boa postura é pré-requisito para a execução de qualquer
movimento com ótima eficiência. Os ajustes posturais precedem e acompanham
todos os movimentos voluntários. 4•14 Assim, os mecanismos que mantêm a postu-
ra humana para a realização dos movimentos são: mecanismo antecipatório, que
gera ajustes posturais antes de ocorrer um distúrbio no equilíbrio; e mecanismo
compensatório, que parte dos efeitos sensoriais que se seguem à perda da estabili-
dade. Esses mecanismos são resultados da sinergia postural. 4•5•14
Para criar um padrão de movimento que permita ao corpo velocidade na res-
posta aos estímulos externos, o corpo passa por um processo de aprendizagem
motora. As informações que o sistema motor necessita para desempenhar suas ha-
bilidades vêm dos mecanorreceptores externos e proprioceptivos, tanto das estru-
turas ósseas e articulares como dos músculos. 4•14
Atualmente, a ideia de que os músculos abdominais como um todo são os prin-
cipais responsáveis pela estabilidade do tronco tem sido bastante discutida. 4 Estu-
133
dos atuais afirmam que o músculo transverso abdominal, apesar da direção das
fibras transversas, apresenta grande participação no controle espinhal. Esse mús-
culo, bem como o multífido, nos testes realizados em diferentes direções de mo-
vimento do tronco e dos membros, tem papel independente de outros músculos
do tronco. Essa independência confirma a hipótese de que os músculos profundos
são os principais responsáveis pela função de estabilidade da postura, enquanto os
superficiais se relacionam prioritariamente com o movimento angular amplo.
A função de estabilização do tronco pode ser também explicada pelos múscu-
los profundos, que estão localizados mais próximos da linha de gravidade do cor-
po e do eixo de rotação das articulações intervertebrais. 4•5•15•16
Músculos como o longo do pescoço, longo da cabeça, semiespinhais cervicais
e alguns segmentos do multífido proporcionam estabilidade à coluna cervical.
Exercícios que reeducam o sistema proprioceptivo da coluna devem exigir
que o indivíduo realize movimento dos membros superiores e inferiores, como
desafio de manter ativos esses músculos estabilizadores durante movimentos an-
gulares periféricos. 5•15
O terapeuta que projeta um programa de educação postural e fortalecimento
deve assegurar-se de que o paciente compreende que alterações posturais não se-
rão alcançadas rapidamente e não permanecerão sem trabalho constante. 5•15
Os exercícios de estabilização da coluna podem ser introduzidos precocemente
no plano de tratamento realizado na água. Isso se deve ao efeito de eliminação da
sobrecarga que a flutuação tem sobre a coluna, à ação da pressão hidrostática e à
densidade na estabilização.8
A estabilização postural em um meio instável é uma habilidade neuromuscu-
lar complexa, que exige ajustes precisos na tensão muscular em resposta a cargas
flutuantes. 4•5•15•16
Pode-se iniciar com o paciente sentado sobre uma prancha (Figura 7.10). A ha-
bilidade inicial requerida nessa atividade é a capacidade de equilibrar-se com a
postura correta. A progressão inclui abertura e fechamento alternado dos mem-
bros, com auxílio ou não da visão. Nesse exercício, todo o controle do equilíbrio
ocorre no tronco.
134
·>
•
FIGURA 7.10 Estabilização postural. Líi
Em uma fase mais avançada da reabilitação, podem-se incluir exercícios na

postura ortostática, dificultando o controle do tronco enquanto os membros supe-
riores e inferiores se movimentam.
CONDICIONAMENTO
O treinamento cardiovascular é importante como complemento dos processos
de reabilitação e facilitação transitórios para um programa regular de condiciona-
mento físico. O condicionamento na fase final da reabilitação de uma lesão da co-
luna serve como importante medida preventiva. 5•6•9•11•17•18
Na água, o paciente pode participar de atividades de treinamento cardiovascu-
lar que em qualquer outro meio envolveriam níveis prejudiciais de impacto sobre a
coluna. Com a evolução da reabilitação, a profundidade da água é diminuída, for-
necendo sobrecarga progressiva a fnn de facilitar a transição para a atividade na fi-
sioterapia terrestre. 5•6•9•11•17•18
Ao dedicar atenção minuciosa à posição da coluna e à técnica, as atividades de
treinamento cardiovascular também lidam com a força do tronco e a estabilidade
da coluna vertebral.
Dundar e Solak quiseram avaliar a efetividade do exercício aquático no trata-
mento de dor lombar crônica, utilizando o condicionamento como uma das for-
mas de intervenção. Foram comparados dois grupos, um exercitando-se dentro e
135
outro fora da água. Em ambos os grupos foram observadas melhoras estatistica-

mente significativas em todas as medidas resultadas, em comparação com os va-
lores basais. No entanto, a melhora da função física (Short-form 36 Health Survey)
foi evidente no grupo de exercícios aquáticos (p = 0,05). Os resultados também
mostraram que a água é útil no relaxamento dos músculos, na dor de redução e no
aumento de flexibilidade articular e capacidade funcional. 19
Uma das razões para essa melhora é que a fisioterapia aquática proporciona o
melhor ambiente para os pacientes realizarem exercício aeróbio com maior intensi-
dade do que seria possível em terra devido à redução das forças de cisalhamento.
No Instituto Cohen, utiliza-se um equipamento chamado hidroesqui (Figura
7.11), que possibilita a movimentação dos membros inferiores e superiores. Esse
exercício desafia o tronco a permanecer imóvel e a coluna em alinhamento apro-
priado, enquanto as extremidades se movem, melhorando a habilidade e a força
de estabilização.
FIGURA 7.11 Exercício no hidroesqui. Lfi
O deep running ou corrida em água funda é uma técnica bastante utilizada na

reabilitação das lesões da coluna vertebral, por ser um exercício com carga redu-
136
zida, mas de alta intensidade. No estudo realizado por Kaneda et al., 19 utilizou-se
uma análise de movimento sincronizado para investigar a atividade de quadril e
músculos do tronco durante a corrida em água funda, em relação à mesma ativi-
dade fora da água. A eletromiografia de superfície foi utilizada para investigar a
atividade dos músculos adutor longo, glúteo máximo, glúteo médio, reto abdo-
minal, oblíquo abdominal externo e eretores da coluna. As porcentagens de con-
tração voluntária máxima de cada músculo foram maiores durante o deep water
running (Figura 7.12). 18
FIGURA 7.12 Deep running. Lfi
O exercício aquático pode ser implementado com segurança como ferramen-
ta de reabilitação das lesões na coluna vertebral. As propriedades da água forne-
137
cem, para a realização do exercício, um ambiente seguro que conduz ao movimen-

to precoce e é isento dos efeitos nocivos do impacto. 5•6•9•11•17
Educação postural e fortalecimento são essenciais à reabilitação de uma lesão
e integrantes da prevenção de lesões futuras. As propriedades de facilitação e re-
sistência da água fazem dela um ambiente ideal para empreender o fortalecimen-
to postural. s,6,9,11,17
Finalmente, o exercício aquático também pode ser utilizado como uma ativi-
dade eficaz para os pacientes que realizam programas de manutenção ou treina-
mento físico geral. 5 •6•9•11•17•20
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139
Reabilitação aquática
nas afecções do ombro
Patrícia Parreira • Thaís Verri Baratella
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o processo de reabilitação foi retardado para permi-
tir a cicatrização dos tecidos e a estabilização dos reparos, fazendo que as estruturas
com afecção ficassem imobilizadas com talas gessadas ou órteses. 1•2•3•4 Os exercí-
cios dentro da água, em razão das propriedades físicas dessa substância, principal-
mente a flutuação e os benefícios do calor, propiciam relaxamento muscular e fa-
cilitação dos movimentos, acelerando o processo de reabilitação sem danos aos
tecidos em cicatrização, evitando atrofia muscular, limitação das amplitudes de
movimento articular e dor. 1•2•3•4•5
O OMBRO
O ombro é uma articulação de alto grau de mobilidade e, graças à sua forma-
ção anatômica de pouca congruência entre a cabeça umeral - grande e esférica
- e a pequena e rasa cavidade glenoidal, possui maior predisposição a instabili-
dades. 1 Um bom equilíbrio entre a mobilidade e a estabilidade é necessário para
manter a função articular. Para isso, a articulação solicita a ação dos tecidos ad-
jacentes para manter a estabilidade, através da sincronia entre estruturas de fun-
ções estática e dinâmica. 6•7•8
A estabilidade estática articular é dada por componentes como pressão intra-ar-

ticular negativa, cápsula articular, lábio glenoidal e ligamentos. A estabilidade
dinâmica, por sua vez, depende da coordenação muscular, principalmente a do
manguito rotador, do deltoide e escapulotorácica. 6•7•8
O manguito rotador é um estabilizador dinâmico da articulação do ombro,
assim como o músculo deltoide e a cabeça longa do bíceps braquial. Esse grupo
muscular auxilia na manutenção da cabeça umeral, centrada na glenoide, e impede
a translação superior e as forças de cisalhamento exercidas pelo deltoide pela
compressão da cabeça umeral.
Os músculos do manguito rotador equilibram-se na sua função de estabilização.
Durante a elevação do braço, o músculo subescapular equilibra-se com o infra-es-
pinal e o redondo menor, exercendo função importante no rebaixamento da ca-
beça umeral e estabilizando o úmero para que o músculo deltoide possa fazer a
elevação do braço. O músculo supraespinal, até então considerado um iniciador
da abdução do ombro, atua progressivamente junto ao deltoide por todo o arco de
movimento, variando sua força em função da amplitude. A ação combinada dos
músculos deltoide e manguito rotador resultam na elevação do úmero. 8•9
Os músculos que controlam o movimento da escápula incluem trapézio, serrátil
anterior, elevador da escápula, romboides e peitoral menor. Esse grupo muscular
funciona de maneira conjunta na estabilização da escápula durante os movimentos
rotacionais e angulares do úmero, mantendo a fossa glenoide com a máxima con-
gruência em relação à cabeça do úmero nas diversas posições.
Afecções no ombro são comuns, com relatos de prevalência de 30% de pessoas
apresentando algum sintoma em alguma fase da sua vida, e 50% da população ex-
perimentando pelo menos um episódio de dor no ombro anualmente. Além da alta
incidência, disfunções no ombro são muitas vezes persistentes e recorrentes em até
54% dos pacientes.
As lesões do ombro, em sua grande maioria, causam uma maior ou menor
limitação dos movimentos, ocasionando muitas vezes dor (comum nas doenças
inflamatórias, infecciosas e traumáticas); diminuição da força muscular (hipotro-
fias por desuso); e bloqueios do movimento de causa mecânica (nas luxações e nas
deformidades adquiridas e congênitas).
142
Reabilitação aquática nas afecções do ombro
REABILITAÇÃO AQUÁTICA
As propriedades físicas da água são a base para a elaboração de um progra-
ma de reabilitação dentro da piscina. Dentre todos os efeitos físicos da água,
destacam-se a flutuação e a pressão hidrostática. A ação conjunta dessas pro-
priedades auxilia na restauração da função neuromuscular em pacientes sub-
metidos à cirurgia ou com lesões, tornando viável a realização de movimentos
que seriam dolorosos ou impossíveis de se realizar na fisioterapia convencional,
em um primeiro momento.
O efeito da flutuação (força contrária à ação da gravidade) permite que os exer-
cícios ativos sejam feitos mais cuidadosamente na terapia aquática, servindo como
uma transição segura para as terapias ativas na fisioterapia convencional. 1•2•3•4•5 Es-
tudos demonstraram que na posição de 90º de abdução ou flexão, o peso do braço
pode ser reduzido em oito vezes. 1º· 11
A pressão hidrostática é a pressão dos líquidos. Quando um corpo é imerso, os
fluidos exercem a pressão em todas as direções, agindo como uma força estabiliza-
dora e aumentando os gatilhos sensoriais nas articulações imersas. 1•2•3•4•5 Essa pres-
são, em conjunto com o efeito da flutuação, pode estimular os proprioceptores de
pele e gerar um biofeedback ao paciente. 1•2•3•4•5
O programa de reabilitação aquática do ombro tem como objetivos o alívio da
dor, o movimento funcional, o fortalecimento muscular, o treinamento sensório-mo-
tor e, no caso dos atletas, o condicionamento e o treino de gesto esportivo para o re-
torno ao esporte.
ANALGESIA
A dor ou o desconforto na articulação do ombro são sinais clínicos muito
comuns na reabilitação ortopédica. 8 Pode ser resultado de traumas, degenera-
ções, cirurgias, lesões nervosas, entre outras. 8 O aquecimento simultâneo de
diversas articulações alivia a dor e auxilia no relaxamento e na diminuição do
espasmo muscular. 1•2•3•4 •5 O calor relativamente brando reduz a sensibilidade
das terminações nervosas sensitivas e, à medida que os músculos são aqueci-
dos pelo sangue que os irriga, seu tônus diminui, ocorrendo a elevação do li-
1234 5
miar de dor. • • ••
143
GANHO DE AMPLITUDE ARTICULAR/FLEXIBILIDADE

Exercícios de amplitude de movimento e flexibilidade são realizados segura e
facilmente na água. O efeito de eliminação de carga fornecido pela flutuação, o
aumento da circulação periférica por meio da temperatura da água e a ação da
pressão hidrostática combinam-se para fornecer um ambiente de sustentação e
relaxamento muscular geral. Esse suporte também ajuda a diminuir o potencial de
contração de defesa muscular, tornando o ganho de amplitude e a mobilização
menos dolorosos. 1•2•3•4•5
Após uma intervenção cirúrgica, a diminuição da amplitude de movimento
(ADM) ocorre em razão do trauma articular oriundo do próprio procedimento
ou do tempo de imobilização. A diminuição do movimento ocasiona formação
excessiva de tecido fibroso intra-articular, diminuição da elasticidade das fibras
musculares e diminuição do aporte circulatório. 8 Assim como na fisioterapia con-
vencional, os limites do ganho de ADM após algum procedimento cirúrgico de-
vem respeitar aqueles recomendados pelo cirurgião, que tem condição de avaliar a
qualidade dos tecidos reparados e a firmeza nas fixações. 8
Nessa prática, utiliza-se o curativo oclusivo impermeável na rotina dos pacien-
tes operados, para melhor proteção da incisão e para evitar qualquer risco de in-
fecção, iniciando a fisioterapia aquática precocemente.
A diminuição da flexibilidade das estruturas que envolvem o ombro pode al-
terar a sua dinâmica normal. O encurtamento da cápsula posterior pode causar
uma translação anterior do úmero durante a rotação lateral, estressando o man-
guito rotador posterior e causando sintomas de instabilidade. 12 Essa falta de flexi-
bilidade provoca também uma migração anterossuperior da cabeça do úmero na
glenoide. 12•17 Com isso, aparece um novo ponto de rotação da cabeça umeral, le-
vando ao aumento do contato entre o manguito rotador e o lábio posterior. Esse
impacto é aumentado se a escápula for mais protraída. 8•12 Na água, o alongamen-
to da cápsula posterior é mais bem realizado passivamente, com o paciente em su-
pino, utilizando flutuadores na região cervical e na região lombar e deixando o
membro superior livre para o manuseio.
Graças à sua inserção proximal no processo coracoide, o encurtamento do pei-
toral menor reduz o espaço subacromial durante a elevação do úmero, se o peitoral
144
menor estiver pouco flexível. 12•13•14 Nos pacientes com síndrome do impacto pri-
mário, o encurtamento do peitoral menor pode contribuir com a compressão das
estruturas subacromiais, já que diminui o espaço subacromial. 12 Alterações pos-
turais também podem indicar algum encurtamento do peitoral menor, como é o
caso de protrusão e rotação medial do ombro, aumento da cifose torácica e anterio-
rização da cabeça. Em experiência clínica, foram observados melhores resultados
para o alongamento do músculo peitoral menor quando realizado passivamente,
com o paciente em supino sendo elevado na região torácica pelo terapeuta.
O ganho de amplitude de movimento pode ser realizado com auxílio do empuxo,
com ajuda do terapeuta ou através dos flutuadores.
Os movimentos em que há ganho de ADM com auxílio do empuxo são aqueles
provocados pela força da flutuação. Na Figura 8.1, o paciente é orientado a relaxar
a musculatura e deixar que o empuxo se encarregue de elevar o seu braço. Não há
sobrecarga dos tecidos, pois o movimento é realizado de forma lenta e o braço ape-
nas se elevará se o paciente conseguir relaxar.
FIGURA 8.1 Ganho de ADM com auxílio do empuxo. Lii
145
O ganho de ADM com auxílio do terapeuta (Figura 8.2) pode ser realizado
com o paciente sentado em uma plataforma ou na posição supina. Como roti-
na, nesse setor, utiliza-se a posição supina, pois dessa forma todo o membro su-
perior fica envolto pela água, sofrendo ação das suas propriedades. O paciente
consegue relaxar pela ação da água quente e sente-se seguro, porque a pressão
hidrostática está ''apoiando'' todo o membro superior. Para o terapeuta, há faci-
lidade de mobilizar tanto o ombro quanto a escápula do paciente, sem as restri-
ções da maca, por exemplo.
FIGURA 8.2 Ganho de ADM para rotação medial. Lii
No ganho de ADM com auxílio do flutuador, as posições mantidas pela ação

conjunta da flutuação e do flutuador geram uma força ascensional. Essa técni-
ca é utilizada quando o paciente já possui o controle motor do braço, para poder
controlar o movimento de subida.
Notou-se, em experiência clínica, que o paciente com diagnóstico de capsulite
adesiva é um dos que mais se beneficiam com a reabilitação aquática. Nesse caso,
146
as atividades diárias são dolorosas e o medo de aumentar a dor faz o paciente limi-
tar seus movimentos. Dentro da água, com o limiar álgico maior e com o auxílio das
propriedades físicas, o paciente realiza os movimentos que são impossíveis de se
fazer fora da água.
FORTALECIMENTO/REEQUILÍBRIO MUSCULAR
Muitos pacientes têm dificuldade de movimentar o ombro no início da reabilita-
ção. Essa incapacidade não está apenas relacionada à dor e à ansiedade, mas também
a uma dificuldade neurofisiológica de ativar os músculos apropriadamente. O movi-
mento ativo precoce do ombro após uma cirurgia ou lesão é importante para restau-
rar a cinemática normal do ombro e sua função. 8•9•12 Na água, o movimento ativo é
mais fácil e seguro de ser realizado, graças à ação das propriedades do meio líquido.
Na reabilitação aquática, existe uma classificação para o tipo de exercício reali-
zado diferente da fisioterapia convencional. Os exercícios são classificados em: ati-
vo-assistido, de facilitação e resistido. 15
Nos exercícios ativo-assistidos, o movimento é auxiliado pelas propriedades fí-
sicas da água e pelas suas forças. 15 Um exemplo é o exercício de abdução dos om-
bros, com o paciente em supino. É solicitado ao paciente que abduza os braços, en-
quanto seus membros inferiores são tracionados pelo terapeuta. O movimento é
realizado pela força de arrasto ou pela pressão exercida pela água (Figura 8.3 ).
Nos exercícios de facilitação 15, o paciente realiza o movimento ativamente com
o uso de flutuadores reduzindo o peso do braço. São exercícios facilitados, mas
não assistidos.
Os exercícios resistidos 15 podem ser realizados de diversas formas no meio lí-
quido: por resistência da flutuação, pela turbulência, por flutuadores, por resistência
manual, entre outras. Pode-se combinar mais de um tipo de resistência, formando
os considerados exercícios mistos.
No processo de reabilitação do ombro, primeiramente os músculos do mangui-
to são fortalecidos, promovendo uma boa estabilização dinâmica do ombro antes
do fortalecimento dos motores primários (deltoide, peitoral maior, peitoral menor
e grande dorsal). Dessa forma, evita-se a descentralização da cabeça do úmero du-
rante os movimentos.
147
FIGURA 8.3 Exercício ativo-assistido para abdução do ombro em supino. Lii
Com o corpo em imersão, a atividade muscular é menor graças às ações da gra-

vidade e do empuxo. No estudo realizado por Kelly et al. 10, com base em 6 indiví-
duos (homens) foram avaliados seis músculos do ombro (supraespinal, infraespi-
nal, sub escapular e deltoide nas suas três porções). Cada indivíduo elevou o braço
de O a 90º no plano da escápula. A porcentagem de contração máxima voluntária
foi determinada com três testes de velocidade no solo e na água. O resultado des-
se trabalho sugere que a elevação do ombro no plano da escápula, dentro da água,
a uma velocidade lenta (30º/s e 45º/s), resulta numa significativa diminuição da ati-
vação do manguito rotador. Em 90º/ s, a ativação é semelhante nos dois meios.
A diminuição da ativação muscular durante a atividade aquática permite o mo-
vimento ativo precoce sem comprometer estruturas lesionadas ou reparadas na ci-
rurgia. Fujisawa et al. 11 também concluíram em seu trabalho com eletromiografia
que, durante o exercício isométrico de abdução do ombro submerso, a atividade
do supraespinal a 90º diminui significativamente comparada ao mesmo exercício
fora da água, tornando a atividade aquática segura.
148
O fortalecimento pode ser incrementado utilizando flutuadores, que aumen-

tam a superfície de contato e solicitam a adução das escápulas para a realização
correta do movimento (Figuras 8.4 a 8.7).
FIGURA 8.4 Ae B Fortalecimento do manguito rotador usando a densidade da água e oflutuador. Lii
149
Em grande parte dos exercícios de fortalecimento, principalmente nos que são

usados flutuadores, os músculos estabilizadores da escápula são solicitados para
dar estabilidade ao ombro durante a realização dos movimentos. Um exemplo é
quando se realiza a rotação medial ou lateral com o ombro na posição neutra. Se
os estabilizadores não estiverem contraídos, não é possível ter alavanca para a exe-
cução das rotações.
FIGURA 8.S Fortalecimento dos romboides.
FIGURA 8.6 Ae B Fortalecimento dos depressores da escápula. Líi
150
FIGURA 8.7 Ae B Fortalecimento do peitoral. Lfi
151
Os músculos motores primários são os últimos a serem fortalecidos nos pro-

gramas de reabilitação, pois necessitam da completa recuperação daADM e da di-
minuição dos sintomas para que possam ser estimulados de maneira segura. N e-
cessitam de exercícios com posições e amplitudes por vezes dolorosas em ombros
lesionados ou em recuperação inicial. Nesse grupo, incluem-se o deltoide com
suas três porções, o grande dorsal e o peitoral maior (Figura 8.8 ).
FIGURA 8.8 Diagonais do Bad Ragaz.
O PAPEL DA ESCÁPULA
Na elevação do braço, normalmente a escápula realiza rotação superior (pelo
trapézio superior), inclinação posterior (pelo trapézio inferior) e rotação lateral
(pelo serrátil anterior). 7•12•14 O desequilíbrio da atividade dos músculos que estabi-
lizam a escápula ocasiona uma latência muscular das porções média e inferior
do trapézio, em resposta a uma perturbação súbita do ombro; redução na força
do serrátil anterior na protração do ombro; diminuição da atividade muscular das
152
fibras inferiores do trapézio durante o movimento de retração; e aumento signifi-

cativo da atividade do trapézio superior nos movimentos de abdução e rotação
lateral, associado a uma atividade reduzida do trapézio inferior na abdução e do
trapézio médio na rotação lateral. 12
A seleção dos exercícios de escápula que devem ser prescritos para restabele-
cer o equilíbrio muscular é o desafio atual dos reabilitadores de ombro. 12 Não exis-
tem exercícios capazes de isolar a atividade de fibras de um único músculo, mas sim
exercícios capazes de recrutar preferencialmente um grupamento em detrimento
de outros. 9 •12•14 Os exercícios preconizados para corrigir ou minimizar os dese-
quilíbrios escapulares enfatizam o controle dos músculos romboide, trapézio
(principalmente as fibras superiores) e serrátil anterior. Exercícios simples de
controle escapular podem ser realizados em fases iniciais de reabilitação sem
ocasionar sintomas. 8•9•12•14
O melhor exercício para máxima ativação do serrátil anterior e mínima ativi-
dade do trapézio superior é a flexão de braço realizada com apoio dos pés no chão
(quatro apoios), associada a uma protração forçada na fase final de extensão do
cotovelo. 17 Na água, esse exercício pode ser realizado em fases inicias de reabilitação,
graças à ação do empuxo que sustenta o peso do corpo (Figura 8. 9). 5•1º· 11•16
TREINAMENTO SENSÓRIO-MOTOR
Atualmente, sugere-se uma definição mais ampla de propriocepção como a
informação relativa a três submodalidades: o senso de posição articular (orien-
tação articular no espaço); a cinestesia (percepção de movimento); e a sensação
de resistência (reconhecer forças internas articulares). 6•12•14 Todas as submodali-
dades são perceptíveis de forma consciente e inconsciente mediante o controle
neuromuscular.
O objetivo da reabilitação proprioceptiva é maximizar o estímulo sensitivo com
esforços submáximos. 6 Por meio da repetição estruturada, o controle neuromus-
cular pode ocorrer em nível subconsciente. A articulação deve, em seguida, expe-
rimentar a velocidade, a amplitude e as extensões em amplitudes necessárias para
recriar a atividade funcional. 16
153
FIGURA 8.9 Ae B Fortalecimento do serrátil anterior. Lii
A utilização dos exercícios aquáticos terapêuticos na recuperação da proprio-

cepção ainda é bastante controversa, pois muitos acreditam que os exercícios
proprioceptivos possuem como base de estímulo a descarga de peso, enquanto
154
o meio aquático favorece a diminuição desta. 5•16 Contudo, sabe-se que o treina-
mento sensório-motor não é trabalhado apenas no apoio, mas também em outras
atividades de igual importância, como alterações de velocidade, de movimento e
equilíbrio. 13•16 Dessa forma, o meio aquático é capaz de fornecer um gatilho senso-
rial valioso para a restauração da função proprioceptiva, e isso ocorre por meio
dos princípios físicos e efeitos fisiológicos. 16
A viscosidade fornece um ambiente com resistência tridimensional, que facilita o
feedback proprioceptivo por meio de padrões funcionais de movimento.2•4•5•16 A visco-
sidade permite a aceleração e a desaceleração em níveis submáximos controlados, que
podem ser intensificados aumentando a velocidade do movimento, a área de super-
fície de resistência e adicionando peso à alavanca do movimento. 1•2•4•5•16 Essa atividade
proprioceptiva habilita o paciente a incorporar, mais precocemente e com segurança,
níveis avançados de estabilização dinâmica no esquema de reabilitação.
FIGURA 8.10 Paciente realizando flexão, adução eabdução segurando abola. Uma bola cheia de ar mantida em-
baixo da água em variadas profundidades eposições pode aumentar as demandas de estabilização do ombro. Lfi
155
FIGURA 8.11 Movimento alternado dos membros superiores na prancha de equilíbrio. Líi
A pressão hidrostática também tem função na propriocepção, pois estimula os

proprioceptores da pele e gera uma resposta no paciente. 6
O treinamento sensório-motor pode ser realizado com o paciente.
A reabilitação deve envolver exercícios que restaurem a força dos músculos es-
tabilizadores da coluna (core). Core é definido como o complexo lombopélvico dos
quadris, onde está localizado o centro de gravidade e onde todos os movimentos são
iniciados. Esse grupo muscular (músculos abdominais, glúteos, diafragma e assoalho
pélvico) funciona como uma unidade funcional integrada, na qual toda a cadeia ci-
nética opera sinergicamente para gerar força e estabilização dinâmica. Previamente
ao início de um movimento de membros superiores ou inferiores, os músculos abdo-
minais são ativados, permitindo que a força gerada no membro inferior seja transmi-
tida ao ombro, cotovelo e punho. A estabilização do complexo lombopélvico (core)
permite o controle postural dinâmico e o equilíbrio muscular adequado do tronco,
proporcionando melhora da eficiência neuromuscular em toda a cadeia cinética.
156
CONDICIONAMENTO/GESTO ESPORTIVO
Em razão do treinamento mais intenso, das competições mais frequentes e do
menor tempo para o repouso, alguns atletas são propensos a lesões por sobrecarga.
Essas lesões, como tendinopatias, bursites e fraturas por estresse, muitas vezes exi-
gem o afastamento mais prolongado de seu esporte ou treinamento.
Pesquisas relatam que 3 semanas de inatividade podem conduzir a uma perda
significativa de aptidão cardiovascular, e que 6 semanas de repouso podem levar a
uma diminuição de até 14 a 16% no máximo do consumo de 0 2 •
Como um meio alternativo, muitos atletas têm encontrado em programas de reabi-
litação na água uma forma de manter a mobilidade articular, a força e a resistência car-
diovascular durante a sua recuperação das lesões. Os efeitos fisiológicos da flutuabilida-
de e da pressão hidrostática sobre o sistema cardiovascular colocam o coração em uma
modalidade de treinamento; o volume de ejeção aumenta, assim como o débito cardía-
co, favorecendo o treinamento mesmo antes de o atleta começar a exercitar-se. No caso
de um nadador, que já é adaptado ao ambiente aquático, pode-se começar com os
movimentos apenas de perna, mantendo o membro superior imóvel (Figura 8.13).
Quando a ADM estiver completa e a musculatura suficientemente forte, inicia-se
o treino do gesto esportivo com a correção dos movimentos. A reabilitação estará
completa quando as manobras específicas do esporte que o atleta pratica estiverem
totalmente restauradas, sem haver dor e diminuição da habilidade funcional.
FIGURA 8.12 Correção do gesto esportivo. Líi
157
~~~~=----==--~~~' :.__~_:____.::=-------==~::31>-·~~
FIGURA 8.13 Nado sem amovimentação dos membros superiores. Lii
O exercício aquático é um complemento seguro e eficaz na recuperação das lesões
do ombro. Os exercícios dentro da água, graças às propriedades físicas desta, princi-
palmente a flutuação e os benefícios do calor, propiciam relaxamento muscular e faci-
litação dos movimentos, acelerando o processo de reabilitação com segurança.
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159
Reabilitação aquática nas
afecções do quadril
Adriano Pezolato • Daniel Augusto Carvalho Maranho • Ariane Zamarioli
INTRODUÇÃO
A articulação do quadril está sujeita a grandes solicitações mecânicas, o que a
torna suscetível a alterações degenerativas, principalmente na presença de anor-
malidades anatômicas ou biomecânicas.
As afecções do quadril têm seus sintomas quase sempre agravados pela carga
imposta à articulação com déficits funcionais variados.
A água é um meio excelente para a reabilitação das afecções do quadril, particu-
larmente por sua capacidade de redução da carga articular. Outra vantagem da rea-
bilitação aquática é proporcionar ao paciente um ambiente seguro para a descarga
progressiva de peso, tão necessária na reabilitação pós-operatória do quadril.
Devido à demanda crescente em busca dessa forma específica de intervenção,
faz-se oportuno aprimorar a compreensão do fisioterapeuta para o tratamento aquá-
tico adequado e, fundamentado em evidências científicas.
ANATOMIA FUNCIONAL
A articulação do quadril ou coxofemoral é composta pela porção proximal do
fêmur e pela cavidade acetabular da pelve, sendo esta formada por três ossos: ílio,
ísquio e púbis.
Morfologicamente, o quadril é uma articulação esferoide também conhecida

como tipo bola e soquete. Sua configuração esferoidal permite uma grande mobi-
lidade, necessária para as atividades locomotoras diárias. 1
O quadril é uma das maiores e mais estáveis articulações do corpo. Quando
comparada à articulação do ombro, a cavidade acetabular é mais profunda do que
a cavidade glenoide. O lábio acetabular aumenta ainda mais a profundidade do
acetábulo, tornando a articulação mais robusta para suportar a descarga de peso.
Os ligamentos iliofem oral, isquiofem oral e pubofemoral reforçam a estabili-
dade articular. O ligamento iliofem oral ou ligamento Y de Bigelow, considerado
o mais forte do corpo, impede a extensão excessiva e estabiliza o quadril duran-
te o ortostatismo. O ligamento isquiofemoral, o mais fraco dos três, estabiliza o qua-
dril em extensão, enquanto o ligamento pubofemoral impede a abdução e a ex-
tensão excessiva.
A pressão negativa intra-articular, que cria um efeito de sucção, e o ligamen-
to da cabeça do fêmur completam os mecanismos passivos de estabilização do
quadril.
Numerosos músculos atuam na estabilidade dinâmica e na mobilidade da
articulação do quadril. Movimentos no plano sagital são efetuados pelos múscu-
los flexores e extensores. Os músculos flexores primários são: o iliopsoas, o sartó-
rio, o tensor da fáscia lata, o reto femoral, o pectíneo e o adutor longo. Os mús-
culos extensores primários compreendem as fibras inferiores do glúteo máximo,
os isquiotibiais e a cabeça posterior do músculo adutor magno. Os adutores contri-
buem para a extensão, desde que o quadril esteja flexionado acima de 50°.
Músculos abdutores e adutores do quadril realizam o movimento no plano
frontal, no eixo anteroposterior. As fibras superiores dos glúteos máximo, médio e
mínimo e o tensor da fáscia lata são considerados os abdutores primários do qua-
dril. O glúteo médio é o principal abdutor do quadril. Os músculos piriforme e sar-
tório têm função secundária na abdução.
O torque de abdução produzido pelos músculos abdutores do quadril é essen-
cial para manter o alinhamento pélvico no plano frontal durante a fase de apoio
unipodal da marcha. Sem o torque de abdução adequado, a pelve pode cair descon-
troladamente para o lado do membro em oscilação. 2
162
Reabilitação aquática nas afecções do quadril
A força produzida pelos músculos abdutores durante a fase de apoio unipodal é

responsável pela maior parte das forças de compressão geradas no quadril. 2
Assim como os músculos abdutores, os adutores também têm função de esta-
bilização pélvica. Os músculos responsáveis pela adução do quadril são: o grácil, o
adutor longo, o adutor curto, o adutor magno e o pectíneo.
Os músculos rotadores laterais e mediais são responsáveis pelo movimento no
plano transverso. Os rotadores laterais primários compreendem os músculos glú-
teo máximo, piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior, quadrado
femoral e sartório. Com a ação secundária, têm-se as fibras posteriores do glúteo
médio e mínimo, o obturador externo e o bíceps femoral. Os rotadores mediais são
formados por fibras anteriores dos músculos glúteo médio e mínimo, o tensor da
fáscia lata, o adutor longo, o adutor curto, o pectíneo e os isquiotibiais mediais.
As forças provenientes dos músculos, somadas às forças geradas pelo peso cor-
poral, produzem uma resultante de força sobre o quadril. O apoio bipodal confere
a cada articulação uma resultante correspondente a 30% do peso corporal. Duran-
te o apoio unipodal, o quadril está sujeito a cargas compressivas correspondentes
a 2,5 a 3 vezes o peso corporal. Ao subir escadas, a carga chega a ser 3 vezes o peso
do corpo; na caminhada, 4 a 7 vezes; e na corrida pode chegar a 1O vezes o peso
corporal. O quadril pode suportar de 12 a 15 vezes o peso corporal, antes de so-
frer fratura óssea. 3
CAUSAS DE DOR NO QUADRIL

A dor no quadril pode ser decorrente de alterações anatômicas e biomecânicas.
Uma apresentação das principais afecções é realizada a seguir, de forma a permitir
adequada compreensão para as intervenções em meio aquático.
OSTEOARTROSE
É uma doença degenerativa crônica caracterizada pela deterioração da cartila-
gem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. 3 A osteoar-
trose é a causa mais comum de dor no quadril. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) estima que 25% dos indivíduos acima de 65 anos sofrem de dor e incapaci-
dade associadas à essa doença. 4
163
Apesar da maior incidência em indivíduos idosos, a relação entre idade e acome-

timento pela doença ainda não está esclarecida. A alta solicitação mecânica em
atividades esportivas excessivas e de alto impacto aumenta a ocorrência de artrose
do quadril em indivíduos mais jovens. Da mesma forma, a obesidade aumenta o
processo degenerativo nas articulações de suporte de peso. Doenças do quadril rela-
cionadas à infância como a doença de Legg-Calvé-Perthes, o escorregamento epifi-
sário proximal do fêmur e as displasias também podem produzir artrose precoce. 5
Há dois tipos principais de osteoartrose: primária e secundária. A osteoartro-
se primária é aquela em que não há uma causa aparente e na qual a cartilagem perde
a capacidade de manter sua estruturação; enquanto a secundária ocorre como re-
sultado de uma anormalidade articular preexistente. Alguns autores acreditam que
todas as artroses idiopáticas sejam secundárias a alterações acetabulares e femorais
mínimas, subestimadas ou não reconhecidas. 6
A hipótese etiológica mais aceita é a de que uma agressão articular possa gerar
uma combinação de eventos que resultem em destruição da cartilagem articular. 7
O osso subcondral reage, ficando esclerótico, e surgem cistos de lise óssea na
região subcondral. O osso adjacente reage, produzindo osteófitos marginais.
A sinóvia sofre proliferação e a cápsula articular se espessa e retrai, contribuindo
para a rigidez.
Outras alterações incluem a diminuição da amplitude de movimento (ADM),
principalmente a rotação interna e flexão, e a fraqueza muscular, particularmente a
dos abdutores do quadril, que pode proporcionar dificuldades na deambulação. 6
O diagnóstico é confirmado pela radiografia do quadril, que evidencia dimi-
nuição do espaço da cartilagem articular, irregularidade da superfície articular,
osteófitos, esclerose do osso subcondral, cistos de lise óssea no osso subcondral,
entre outras alterações.
Clinicamente, a queixa mais comum é a de dor anterior (virilha) ou lateral no
quadril, que pode irradiar para a porção anteromedial de coxa e joelho. A dor pio-
ra com a sustentação de peso.
Indivíduos com osteoartrose do quadril adotam uma postura antálgica com
leve flexão, abdução e rotação lateral do quadril. Essa combinação de movimentos
diminui as forças compressivas e relaxa os tecidos moles ao redor da articulação. A
164
manutenção da posição por tempo prolongado acarreta o aparecimento de encur-

tamentos musculares, contribuindo ainda mais para a rigidez articular.
Lombalgias são frequentes em pacientes com doenças do quadril, pois há signi-
ficativa desorganização do posicionamento e dos movimentos da pelve.
Estudos demonstraram que dor e patologia podem alterar o controle motor
com diminuição ou aumento da atividade muscular. 8•9
Grimaldi et al. 1º· 11 investigaram as alterações que ocorrem nos músculos glúteo
máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, piriforme e tensor da fáscia lata nos está-
gios inicial e avançado da osteoartrose do quadril. A amostra da pesquisa foi com-
posta por indivíduos que apresentavam osteoartrose unilateral com evidência ra-
diográfica da patologia. Por meio de imagens de ressonância magnética, o volume
muscular (soma das áreas de secção transversa de cada corte em que o músculo
está presente) foi mensurado e depois comparado com o quadril não afetado, em
grupos em estágios distintos da doença e em grupo-controle.
Os resultados desse estudo não revelaram alterações no trofismo do tensor da
fáscia lata e das fibras superiores do glúteo máximo no lado acometido, tanto no
estágio inicial como no avançado. Por outro lado, uma redução do trofismo das
fibras inferiores que exercem a função extensora foi identificada no estágio avan-
çado da doença. Essas porções do músculo são consideradas importantes para a
estabilidade articular. A respeito dos músculos glúteo médio, mínimo e pirifor-
me, uma redução no trofismo no quadril afetado também foi identificada no es-
tágio avançado da doença. 1º·11
Essas evidências justificam a fraqueza muscular encontrada em indivíduos com
osteoartrose do quadril e devem receber ênfase nos programas de fortalecimento
muscular.
Reabilitação aquática na osteoartrose do quadril

A reabilitação aquática é uma das primeiras opções de tratamento para pacien-
tes com osteoartrose. Os benefícios são múltiplos e incluem a redução da dor, adi-
minuição da rigidez articular e do espasmo muscular, a melhora ou manutenção
da flexibilidade, o aumento da resistência e força muscular e o aumento das habili-
dades para a realização das atividades diárias.
165
Uma revisão recente concluiu que o exercício aquático diminui a dor e melhora
a função em indivíduos com osteoartrose do quadril. O tipo e o volume de exercício
considerados ideais ainda não estão claros e definidos. 12
Gill et al. verificaram que pacientes com osteoartrose do quadril que aguarda-
vam a artroplastia relatavam alívio da dor por pelo menos 24 horas após a realiza-
ção de exercícios aquáticos. 13
Imersão e exercício em temperaturas terapêuticas (32 a 33ºC) facilitam o rela-
xamento e o alongamento muscular. Alongamentos suaves diminuem os espasmos
musculares e ajudam no restabelecimento do comprimento muscular ideal (Figu-
ras 9.1, 9.2 e 9.3). Alongamentos vigorosos devem ser evitados em quadris com
alta irritabilidade. Equipamentos com flutuabilidade positiva, como os aquatubos,
podem ser utilizados para facilitar e aumentar a intensidade do alongamento. A
prática de adicionar esses equipamentos aos exercícios de alongamento é muito
comum, no entanto, o fisioterapeuta deve evitar o uso em casos específicos, cuja
sintomatologia possa ser exacerbada com a amplitude de movimento máxima.
FIGURA 9.1 Alongamento dos isquiotibiais. Lli
166
FIGURA 9.2 Alongamento do glúteo máximo. Lii
FIGURA 9.3 Alongamento do iliopsoas. Lfi
167
A mobilização articular pode auxiliar na diminuição da dor e da rigidez.

Trações e deslizamentos articulares em diferentes amplitudes do movimento são
passíveis de serem realizados no ambiente aquático (Figuras 9.4 e 9.5).
Evidências atestam a importância do fortalecimento dos extensores e abdutores
do quadril, principalmente no estágio mais tardio da doença. 1º· 11 A busca pelo tra-
tamento aquático coincide para muitos pacientes com esse período no qual são
maiores as limitações funcionais e a incapacidade.
A caminhada para trás é uma excelente opção para ajudar na restauração da
extensão completa do quadril e para aumentar a resistência e a força dos múscu-
los extensores. Pacientes com fraqueza dos músculos abdutores podem realizar a
caminhada para os lados, alternando a direção a partir de deslocamentos curtos,
aproveitando assim a onda de turbulência provocada pelo movimento. Equipa-
mentos de resistência como os aquafins podem ser adicionados em seguida, como
forma de progressão do exercício.
FIGURA 9.4 Tração do quadril no eixo longitudinal. Líi
168
FIGURA 9.S Ae B Deslizamento posterior do quadril. Lii
Exercícios com apoio unipodal são eficazes para o fortalecimento do glúteo mé-
dio. Na reabilitação convencional em terra, a carga pode induzir o aparecimento
de sintomas e os exercícios com apoio unipodal podem não ser tolerados. No meio
aquático existe o princípio físico do empuxo, que permite que os exercícios com
169
apoio unipodal sejam realizados com menor descarga de peso, o que facilita a rea-
bilitação. Dessa forma, os exercícios que se mostravam provocativos em terra são
agora aliados para o fortalecimento muscular específico. Movimentos das extre-
midades superiores, sem ou com equipamentos, como luvas ou pranchas, associa-
dos ao apoio unipodal, são recomendados para o aumento da força dos abdutores
do quadril ipsilateral ao apoio (Figuras 9.6 e 9. 7). Piscinas com diferentes níveis de
piso auxiliam o fisioterapeuta na escolha da profundidade ideal para que o pacien-
te se exercite sem a reprodução dos sintomas.
1 r 1 ·
~- --- -- - 1 !'
-a
FIGURA 9.6 Apoio unipodal com movimento dos mem- FIGURA 9.7 Apoio unipodal com movimento dos mem-
bros superiores (luvas). ai bros superiores (prancha). ai
Exercícios em cadeia cinética fechada, como os agachamentos, os avanços e o

step, podem provocar sintomas pela carga transmitida à articulação durante a sua
execução em terra. A diminuição da compressão articular pela imersão permite
que esses exercícios funcionais sejam incorporados nas primeiras semanas de tra-
tamento desses indivíduos.
170
Por aliviar a carga articular, os exercícios em água profunda (deep water exer-
cises) são valiosos para os pacientes cujos sintomas se exacerbam com míni-
ma descarga de peso em água rasa (profundidade abaixo do processo xifoide).
A mimetização dos padrões de movimentos normais, com ausência de carga
deletéria, para a articulação é outra vantagem desses exercícios (Figura 9.8). O
restabelecimento da cinemática normal evita a instalação de movimentos com-
pensatórios que desorganizam a cadeia cinética do membro inferior, predispon-
do os pacientes a desalinhamentos articulares e ao aumento dos sintomas.
FIGURA 9.8 Caminhada em deep water. Líi
Fisioterapeutas familiarizados com o método Bad Ragaz podem selecionar os

padrões de movimento do tronco e das extremidades inferiores que sejam mais in-
teressantes para cada caso, com a finalidade de aprimorar a coordenação e a força
dos músculos enfraquecidos pela afecção.
A evolução do paciente em resposta ao tratamento deve ser quantificada por
meio de instrumentos desenvolvidos para esse propósito. Escalas de dor, goniometria,
171
testes de comprimento muscular e questionários como o Western Ontario McMaster

Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) e o Harris Hip Score são ferramentas
importantes na detecção de mudanças clínicas no curso do tratamento.
ARTROPLASTIA DO QUADRIL
A artroplastia ou substituição articular está indicada nos estágios finais do pro-
cesso da doença e é realizada com o objetivo de alívio da dor e melhora da função.
A fixação cimentada ou não cimentada pode influenciar nas restrições de sus-
tentação de peso. 14 Quando os componentes acetabular e femoral são cimentados,
em geral a descarga de peso é total já nos primeiros dias de pós-operatório. Quan-
do há componente não cimentado, a descarga de peso fica limitada até que ocorra
osteointegração da prótese. Tem sido postulado que a sustentação total de peso em
implantes não cimentados pode afetar a fixação do implante. 14
A artroplastia pode ser realizada por meio de vários acessos cirúrgicos, que por
sua vez também podem influenciar na função do quadril e na reabilitação. Os aces-
sos anteriores utilizam o intervalo entre os músculos tensor da fáscia lata e sartório
e poupam os músculos abdutores, porém são utilizados com menos frequência.
Os acessos laterais são mais utilizados e podem ser anterolaterais, laterais ou pos-
terolaterais. Os acessos anterolaterais e laterais envolvem desinserção parcial do
glúteo médio ou osteotomia do trocânter maior. Estão associados à fraqueza dos
músculos abdutores no pós-operatório e apresentam menores taxas de luxação
pós-operatória da prótese. O acesso posterolateral preserva relativamente os mús-
culos abdutores, porém apresenta maior taxa de luxação pós-operatória.
Reabilitação aquática na artroplastia do quadril

A reabilitação aquática é uma alternativa segura e efetiva para pacientes sub-
metidos à artroplastia do quadril. 15 As primeiras semanas de uma cirurgia ortopé-
dica são críticas para a recuperação ideal do paciente. A reabilitação aquática ofe-
rece diversos benefícios que devem ser aproveitados para otimizar o tratamento
pós-operatório (PO).
Forças hidrostáticas combinadas ao exercício podem reduzir o edema no
membro inferior. O aumento do fluxo sanguíneo para os músculos e outros tecidos
172
decorrente de alterações fisiológicas no sistema circulatório pela própria imersão

auxilia na cicatrização e no reparo tecidual. A modulação da dor pela estimu-
lação pressórica de receptores de pele e pela própria temperatura da água per-
mite a movimentação precoce, que por sua vez diminui o medo frequente da re-
alização dos exercícios. A combinação desses fatores favorece o fortalecimento e
a recuperação precoce dos padrões normais e simétricos da marcha sem o uso
de dispositivos auxiliares da marcha como os andadores e muletas.
Enseki et al. observaram que a deambulação na água é útil para a recuperação
da simetria da marcha, como também possibilita condições adequadas de descar-
ga de peso para pacientes submetidos a cirurgias do quadril. 16 O aumento gradual
na descarga de peso, pode ser obtido por meio de exercícios que progridem de pro-
fundidades maiores para menores.
Harrison et al. investigaram a porcentagem de sustentação de peso com ní-
veis de imersão na altura de C7, processo xifoide e espinha ilíaca anterossuperior
(EIAS) na posição ortostática e durante a deambulação. A amostra foi compos-
ta por indivíduos do gênero masculino e feminino saudáveis. Foi observado que a
carga nas extremidades inferiores era maior nos homens do que nas mulheres, em
níveis de submersão semelhantes, relativos aos segmentos corporais. Em posição
ortostática com água na altura de C7, mulheres e homens apresentaram respecti-
vamente valores de sustentação de peso de 8 e 10%; na altura do processo xifoide,
28 e 35%; e na altura da EIAS, 47 e 54%. O estudo também revelou que a deambu-
lação em diferentes velocidades aumenta a descarga de peso para o membro infe-
rior em até 76%, quando comparada à carga distribuída na posição de ortostatis-
mo estático. 17 Fisioterapeutas devem, por isso, monitorar a velocidade da marcha
a fim de evitar o aumento de forças articulares que possam ser prejudiciais à recu-
peração do paciente.
A caminhada em água profunda (deep water walking) é indicada para os pacien-
tes orientados para uma descarga de peso apenas com o toque dos dedos do pé (1O a
20% de sustentação de peso). A redução da descarga de peso associada à atividade ae-
róbica na fase inicial da reabilitação pós-operatória é um dos grandes diferenciais da
reabilitação na água, pois as atividades aeróbicas estão limitadas no tratamento con-
vencional devido à dor, limitação de movimentos e à restrição da descarga de peso.
173
A reabilitação pós-operatória do quadril geralmente enfatiza a restauração da

ADM articular. Equipamentos de flutuação que podem mover a articulação além
de uma ADM segura e confortável devem ser evitados. Os pacientes são encora-
jados a não forçar o movimento. Nesse estágio, o empuxo pode facilitar o aumen-
to progressivo da ADM. A flexão do quadril não deve exceder os 90º até a sexta
semana. Para certificar-se de que o exercício movimenta a articulação dentro de
uma ADM segura, o paciente permanece em pé sobre uma plataforma com apoio
sobre o membro não operado, enquanto permite que o segmento operado flutue
até a superfície da água. Dessa maneira, o arco de movimento realizado equivale à
ADM desejada. Uma segunda alternativa é orientar o paciente a controlar o movi-
mento repousando uma das mãos sobre a coxa e somente permitir a ADM prees-
tabelecida pelo fisioterapeuta.
O fortalecimento dos músculos abdutores do quadril é importante para a esta-
bilidade do quadril e consequentemente do tronco, proporcionando um padrão de
marcha normal. Exercícios que enfatizam o aumento da força dos músculos abdu-
tores são fundamentais tanto no estágio avançado da osteoartrose como também
na reabilitação pós-operatória do quadril. A redução da força nos músculos abdu-
tores parece ser um fator predisponente para a disfunção da marcha após a artro-
plastia do quadril. 18
Rahmann et al. observaram um aumento significativo na força dos músculos
abdutores a favor da fisioterapia aquática comparada à fisioterapia ambulatorial
na recuperação de indivíduos após a artroplastia do quadril. Os exercícios aquáti-
cos tiveram início no quarto dia do pós-operatório sem a ocorrência de qualquer
evento adverso, levando em consideração a precocidade da intervenção. A reabili-
tação acelerada tem contribuído para uma percepção de bem-estar e para resulta-
dos funcionais satisfatórios a curto prazo. 15
Pacientes podem assumir diferentes posições na água para o fortalecimento
dos músculos abdutores. As contrações isométricas podem ser realizadas utilizan-
do a parede da piscina como resistência. O braço de alavanca pode ser diminuído
com a flexão do joelho.
Para os exercícios isotônicos, o arco de movimento de O a 30º de abdução é
considerado seguro nas primeiras semanas de cirurgia. A adução do quadril além
174
da linha mediana deve ser evitada. Inicialmente, os movimentos devem ser lentos
com predomínio das contrações submáximas. A motivação do paciente para a re-
alização de movimentos rápidos e associados a fortes contrações deve ser restrin-
gida pelo fisioterapeuta, consciente dos riscos de luxação.
Movimentos de circundução do quadril em pequenas amplitudes são sugeridos
para manter a mobilidade articular e prevenir contraturas musculares e adesões
capsulares.
Exercícios de agachamento, avanço e step são incorporados entre a quarta e a
sexta semana nas artroplastias não cimentadas e entre a primeira e a terceira se-
mana nas próteses cimentadas. Para o exercício de avanço, aconselha-se apoiar o
pé do membro não operado sobre uma plataforma ou step (Figura 9.9). Essa estra-
tégia limita a ADM de flexão do quadril do membro operado durante a prática do
exercício. A progressão do exercício consiste na transição do apoio do pé da plata-
forma para o chão da piscina com consequente aumento da flexão do quadril.
É recomendado nos exercícios no step que o paciente evite o apoio das mãos no
corrimão ou nas bordas da piscina, a fim de maximizar o recrutamento muscular
FIGURA 9.9 Avanço na plataforma. Lii
175
nas extremidades inferiores para elevação ou descida do próprio corpo. O apoio

é permitido em alguns casos como, por exemplo, em pacientes muito debilitados
pela idade ou com fraqueza generalizada nas extremidades inferiores.
O aumento da descarga de peso em terra pode ser acompanhado pela dimi-
nuição da profundidade para a realização dos exercícios. Uma liberação de 50%
do peso corporal em terra habilita o paciente a uma marcha com água na altu-
ra da crista ilíaca ou levemente acima, sem a utilização de dispositivos auxiliares
da marcha.
Marcha no lugar e flexão do quadril do lado operado durante a realização do
step lateral são atividades que garantem o fortalecimento dos flexores do quadril
(Figura 9.10).
FIGURA 9.10 Step lateral com flexão do quadril. Lfi
176
A orientação para a sustentação total de peso em terra possibilita ao fisiotera-

peuta aquático tomar os exercícios na água mais desafiadores. Agachamento uni-
podal e avanço com resistência elástica são exemplos de exercícios a serem empre-
gados mais tardiamente na terapia aquática.
Um programa de exercícios aquáticos com duração de 12 semanas é suficiente
para atingir os objetivos de tratamento e as expectativas do paciente.
IMPACTO FEMOROACETABULAR
Vários fatores estão associados à etiologia da osteoartrose. Embora o mecanis-
mo fisiopatológico do processo degenerativo que afeta o quadril displásico seja
bem compreendido, muitas artroses idiopáticas necessitam de maior esclareci-
mento. Existem evidências crescentes de que o impacto femoroacetabular (IFA)
exerça papel fundamental na etiologia mecânica da osteoartrose do quadril. 6
O impacto femoroacetabular é o contato anormal da porção proximal do fê-
mur com a borda do acetábulo (Figura 9.11), que ocorre em posições de flexão e
rotação interna do quadril e que pode produzir lesão do complexo condrolabial e a
consequente degeneração articular. 19 A síndrome é mais comum em adultos jovens
que praticam atividades físicas. Os conceitos acerca da síndrome de impacto femo-
roacetabular são recentes e o entendimento vem se aperfeiçoando rapidamente.
FIGURA 9.11 Impacto femoroacetabular.
177
O impacto pode ser resultante de anormalidades morfológicas que afetam o ace-

tábulo e a porção proximal do fêmur. Alterações morfológicas que podem levar
ao impacto femoroacetabular são: retroversão acetabular; acetábulo protruso ou
profundo; proeminência da borda anterior do acetábulo; diminuição da antever-
são femoral (retroversão) ou excesso de anteversão femoral; ausência da concavi-
dade fisiológica da junção cervicocapital; coxa vara; coxa magna e cabeça femoral
não esférica. 20
Basicamente, existem dois tipos de IFA, o impacto tipo pincer (Figura 9.12 B) e
o impacto tipo cam (Figura 9.12 C). 19 O tipo pincer ocorre no acetábulo, quando há
aproximação da borda acetabular até o colo femoral, em geral pelo excesso de co-
bertura anterior sobre a cabeça femoral. O tipo cam é produzido por saliência óssea
na junção cervicocapital do fêmur, que gera um efeito excêntrico durante a movi-
mentação do quadril. Em posições de hiperflexão e rotação interna, a saliência toca
o lábio acetabular e pode penetrar completamente na articulação, produzindo lesão
e abrasão da cartilagem articular. A lesão provocada pelo impacto tipo cam no lábio
acetabular é difusa em razão da rotação da saliência óssea durante a movimentação
do quadril. Já no tipo pincer, a lesão é mais localizada na borda acetabular e, pela
reação óssea secundária, pode haver proliferação óssea local com exacerbação do
efeito. É comum haver combinação das duas deformidades (Figura 9.12 D).
O lábio acetabular encontra-se frequentemente lesado na síndrome. O grau e o
tipo de lesão são variáveis, podendo haver desinserção e degeneração. A avaliação clí-
nica do paciente com IFA deve incluir a goniometria dos movimentos do quadril, a
avaliação da musculatura em relação ao trofismo e ao possível encurtamento do psoas,
do trato iliotibial e dos isquiotibiais, além dos movimentos que produzem dor, que em
geral são diagnosticados pelo teste do impacto (flexão e rotação interna do quadril
que produz dor na virilha). A presença de encurtamentos no iliopsoas e no trato
iliotibial é comum na síndrome, sendo possivelmente um reflexo do quadro álgico.
O tratamento da síndrome do impacto femoroacetabular em geral é cirúrgico.
Alguns autores advertem que o uso de medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios
e fisioterapia para alívio dos sintomas pode piorar o grau de lesão com o tempo e
agravar o grau da lesão cartilaginosa. Assim, acredita-se que a cirurgia deva ser feita
precocemente.
178
A B
e D
FIGURA 9.12 Ae B Quadril normal (A), lesão do tipo pincer (B), lesão do tipo cam (C) ecombinação das lesões (D).
No entanto, outros autores preconizam que, em casos específicos, o trata-

mento fisioterapêutico deva ser precocemente iniciado, no intuito de fortalecer
e alongar a musculatura do quadril. Dessa forma, a terapia deve visar ao alívio
do impacto, com reequilíbrio da postura pélvica, já que ao diminuir o excesso de
anteversão pélvica, a borda acetabular anterior se afasta do fêmur. A ênfase é no
fortalecimento tipo CORE do tronco e da pelve e alongamento do psoas e do tra-
to iliotibial. Devem-se evitar posições de hiperflexão do quadril. Como o conhe-
cimento sobre a doença é relativamente recente, as tendências devem se equili-
brar até se estabelecer consenso sobre o melhor tratamento.
O tratamento cirúrgico consiste, basicamente, na acetabuloplastia (retirar o
excesso de cobertura anterior do acetábulo ou a proeminência óssea) e na cer-
179
vicoplastia (retirar a proeminência óssea da junção cervicocapital). Na presença

de lesão labral, o lábio deve ser desbridado e reinserido, quando necessário, por
meio de fixação transóssea (âncoras) na borda acetabular.
As técnicas de tratamento variam de acordo com o grau de lesão e com a ex-
periência do cirurgião. Existem técnicas abertas e artroscópicas que, a princípio,
apresentam resultados funcionais semelhantes. O tratamento artroscópico tem
surgido como nova e promissora opção.
O tempo de restrição da descarga de peso varia de acordo com a lesão e o pro-
cedimento realizado. Em geral, cirurgias realizadas de forma aberta, reinserções
labrais, microfraturas e extensas cervicoplastias necessitam de maior tempo com
restrição de descarga de peso (de 3 a 6 semanas).
Reabilitação aquática no pós-operatório do impacto

femoroaceta bular
O protocolo de tratamento aquático está dividido em quatro períodos: O a 2, 3
a 4, 5 a 8 e 9 a 12 anos.
O a 2 semanas
O ingresso precoce ao tratamento aquático (primeira semana de pós-operató-
rio - PO) requer a utilização de um filme impermeável para cobrir as incisões ci-
rúrgicas (Figuras 9.13 e 9.14).
FIGURA 9.13 Incisões cirúrgicas. ai FIGURA 9.14 Filme impermeável. ai
180
O empuxo pode assistir o ganho de amplitude passiva de flexão, extensão e ab-

dução como tolerado pelo paciente. Exercícios suaves de ADM de rotação medial
previnem adesões da cápsula articular e subsequente perda do movimento (Figura
9.15). Deve-se evitar a rotação externa acima de 20º por 2 semanas. O alongamento
de todos os músculos que cruzam a articulação do quadril é tolerado com 4 sema-
nas de cirurgia.
FIGURA 9.15 Exercício de ADM para a rotação medial "limpador de para-brisa'~ Líi
Exercícios isométricos em posição neutra e em seguida com 90º de flexão

são iniciados na primeira semana de PO (Figuras 9.16 e 9.17). O tendão do
psoas pode estar envolvido no impacto femoroacetabular e a liberação parcial
do psoas pode ser realizada em alguns pacientes. Se o tendão do músculo pso-
181
------------------,.~ ,..,
FIGURA 9.16 Exercício isométrico para os abdutores do quadril aOº. Lii
FIGURA 9.17 Exercício isométrico para os abdutores do quadril a90º. Lii
182
as foi seccionado, exercícios isométricos para os flexores do quadril não de-

vem ser realizados nas duas primeiras semanas de PO, para prevenir a dor na
região cicatricial.
A mobilidade do quadril por meio de movimentos pélvicos (retroversão e ante-
versão pélvica) é incentivada nas primeiras semanas do PO. Retroversão e anteversão
pélvica resultam em extensão e flexão do quadril, respectivamente.
Piscinas com diversas profundidades permitem a descarga de peso ideal em
qualquer fase da reabilitação. Se a restrição de peso é de 80%, os pacientes podem
realizar exercícios na posição ortostática com água na altura do esterno. O agacha-
mento pode ser útil para o aumento da flexão do quadril.
A reeducação da marcha é crítica no primeiro mês de PO. Pacientes podem ne-
cessitar de apoio, tais como o corrimão ou o próprio terapeuta nas primeiras sessões
de tratamento aquático, em decorrência da fraqueza muscular, da dor pós-cirúrgica
ou até mesmo da insegurança inicial para sustentação de peso livre de acessórios
de locomoção.
3 a 4 semanas
Nesse período, os pacientes são instruídos a liberar uma das muletas e, para al-
guns, no final da quarta semana, a sustentação de peso já é completa. A progres-
são para níveis de menor profundidade é uma das metas a serem incorporadas ao
tratamento aquático. Os exercícios de ADM passiva são mantidos e, enquanto a
ADM aumenta, maior vigor é imposto às técnicas. A adição de dispositivos de flu-
tuação, como os aquatubos, aumenta o torque de flutuação, levando as articulações
ao máximo de suas amplitudes. O alongamento controlado dos glúteos, iliopsoas,
isquiotibiais, quadríceps e trato iliotibial facilita o restabelecimento da ADM do
quadril e minimiza a dor miofascial.
Os exercícios isométricos dão lugar aos isotônicos ou de ADM ativa, com ex-
ceção dos músculos flexores, em casos de liberação parcial do psoas. Contrações
isométricas submáximas para os flexores do quadril têm início a partir da tercei-
ra semana de PO. A resistência é dada inicialmente pela própria água, com movi-
mentação contra o empuxo. Antes de incorporar equipamentos de resistência, o
fisioterapeuta aquático deve explorar a velocidade do movimento como uma im-
183
portante variável da resistência na água. O aumento gradativo da velocidade altera

o fluxo da água de laminar para turbulento e, assim, maior resistência é sentida du-
rante o movimento. Movimentos curtos e rápidos assistem o fortalecimento tanto
da musculatura agonista quanto da antagonista independente, se a direção do mo-
vimento favorecer a ação do empuxo. O fluxo turbulento em torno do segmento é
responsável por esse fenômeno.
O core training é de grande valor a todos os pacientes que estão se recuperando
de uma cirurgia no quadril. Graças à proximidade do quadril da região lombopélvi-
ca, tem sido notada por alguns autores a importância da boa estabili:zação do tronco
para a transferência apropriada de carga do tronco para as extremidades e vice-versa.
Enseki et al. consideram a necessidade de estabilização lombopélvica para as cirur-
gias de quadril, como é a estabilização escapular para as cirurgias do ombro. 16
A água é um meio propício para a ativação dos músculos do tronco em razão da
instabilidade percebida pelo corpo durante a imersão. Ajustes posturais são contí-
nuos, o que torna o tratamento em piscina um recurso eficaz para a estabilização
do tronco. Uma variedade enorme de exercícios aquáticos que contemplam esse
objetivo é empregada por fisioterapeutas aquáticos em todo o mundo. Transverso
do abdome, multífido, assoalho pélvico, glúteo médio e mínimo e adutores do qua-
dril são músculos-chave para a estabilização lombopélvica.
Exercícios em apoio unipodal são altamente indicados para o fortalecimen-
to do glúteo médio, importante estabilizador do complexo pelve-quadril. Esses
exercícios devem respeitar as restrições de peso e sintomas presentes em sua
execuçao. -
Marcha em diferentes direções, como para a frente, para trás, para os lados,
com passos largos ou curtos ou com transposição de obstáculos (steps), ajuda are-
finar os padrões de movimentos normais, impedindo a instalação de compensa-
ções musculoarticulares.
5 a 8 semanas
O treinamento neuromuscular é enfatizado com exercícios de equilíbrio que
desafiam o paciente em todos os planos de movimento. Uma adaptação para a
água do star balance pode ser vista como uma ótima opção para o ganho de esta-
184
bilidade multiplanar (Figuras 9.18 e 9.19). Exercícios de deslizamento (slides) tor-

nam o tratamento mais dinâmico e devem agradar a população atlética.
FIGURA 9.18 Alcançar com membro superior ipsilateral ao apoio - direção anterior. Lii
FIGURA 9.19 Alcançar com membro superior ipsilateral ao apoio - direção lateral. Lii
185
Equipamentos que aumentam a área de contato frontal com a água são in-
troduzidos para maximizar o ganho de força dos músculos do quadril. Torno-
zeleiras, aquafins, theratubings e Hydroboot® são opções a serem utilizadas nos
programas aquáticos de resistência progressiva (Figuras 9.20 e 9.21). Deve-se
tomar cuidado para que não haja uma progressão abrupta na resistência confe-
rida ao exercício, levando em consideração a reinserção do lábio e o tempo de
osteointegração.
Exercícios funcionais como avanços, step up e down, agachamento unipodal
são adicionados ao programa e visam a reproduzir as atividades de vida diária. A
resistência elástica também pode ser usada em meio aquático. O fortalecimento
dos rotadores mediais e laterais do quadril em posição funcional, isto é, com a ar-
ticulação em posição neutra, pode ser alcançado por meio da rotação para a frente
e para trás da pelve ipsilateral ao membro afetado (Figuras 9.22 e 9.23).
FIGURA 9.20 Exercício resistido com aquafins. L1i
186
FIGURA 9.21 Exercício resistido com Hydroboot®. Lii
FIGURA 9.22 Fortalecimento dos rotadores externos com resistência elástica. Lii
187
FIGURA 9.23 Fortalecimento dos rotadores internos com resistência elástica. Líi
9 a 12 semanas
Esta fase é caracterizada pela corrida em água rasa e pelo treinamento plio-
métrico. Saltos para a frente, para trás, para os lados com aterrissagem bipodal
(jumps) ou unipodal (hops) são algumas das variações disponíveis a serem incor-
poradas ao treinamento. A especificidade do gesto esportivo é enfatizada nesse pe-
ríodo do tratamento.
SÍNDROME DA DOR NO TROCÂNTER MAIOR

Estima-se que a síndrome da dor no trocânter maior (SDTM) afete entre 10
e 25% da população. 21
Bursite trocantérica é um termo usado para descrever a dor crônica intermitente
acompanhada por dor ou desconforto à palpação sobre o aspecto lateral do qua-
dril. Porém, o termo bursite trocantérica pode ser um nome inadequado, uma vez
que três sinais da inflamação, calor, edema e rubor podem estar ausentes no qua-
dro clínico.
O termo ''síndrome da dor no trocânter maior'' caracteriza melhor a condi-
ção, porque dor na região do trocânter maior pode estar associada a outros fato-
188
res, como as tendinopatias, as lesões musculares, os pontos-gatilho, os distúrbios do

trato iliotibial, a osteoartrose do quadril e as patologias lombares.
Diversos fatores de risco têm sido associados à SDTM, incluindo idade, gênero,
osteoartrose no joelho, obesidade e dor lombar. A alta incidência relatada em mu-
lheres e em pacientes com discrepância no comprimento do membro inferior, na
dor lombar e na dor no joelho sugere que as alterações biomecânicas nas extremi-
dades inferiores e os vetores de força anormal no quadril podem predispor os pa-
cientes à SDTM. 21
O diagnóstico de bursite trocantérica é comum, embora possa ser impreciso ou
inadequado. Resultados de estudos recentes de imagem têm levantado questões
sobre as estruturas que estariam envolvidas na SDTM, com marcante inclinação
para o papel dos tendões dos glúteos na produção da dor lateral do quadril. Um es-
tudo prospectivo que analisou as imagens de ressonância magnética de 24 pacien-
tes com dor lateral no quadril demonstrou que quase toda a amostra apresentava
anormalidades no glúteo médio (tendinopatias) e que a bursite foi relativamente
incomum, estando presente em apenas 8% dos casos. 22 Atualmente se reconhece
que a tendinopatia do glúteo médio, a osteoartrose do quadril e a redução no tro-
fismo dos músculos glúteo médio e mínimo (acarretando o desenvolvimento de
afecções no tendão) são responsáveis por uma grande parcela das queixas de dor
na face lateral do quadril. Análoga às desordens no manguito rotador do ombro, a
bursite trocantérica verdadeira pode ser uma patologia tecidual secundária às dege-
nerações ou rupturas tendíneas.
Reabilitação aquática nos distúrbios tendinosos do quadril

A dor no tendão está geralmente relacionada à carga. Altas cargas podem pre-
dispor o tendão a alterações histológicas, como o aumento da celularidade, a pro-
liferação da substância fundamental, a degradação e desorientação das fibras de
colágeno e a neovascularização. 23 Sendo assim, a diminuição da carga é crítica no
tratamento das tendinopatias.
Tendões sintomáticos podem se beneficiar de um período de redução de carga
a fim de se reorganizar estruturalmente. Estudos têm demonstrado a estreita rela-
ção entre a diminuição do trofismo muscular e a presença de tendinopatias. 21
189
O fortalecimento muscular específico em ambiente de carga controlada reúne

duas intervenções preciosas para o gerenciamento das tendinopatias. O aumen-
to da resistência e da força muscular global do quadril, especialmente a dos abdu-
tores, é fundamental para diminuir a demanda isolada da unidade musculotendí-
nea afetada, em geral a do glúteo médio. Exercícios que enfatizam o fortalecimento
desses músculos foram descritos anteriormente neste capítulo.
Quanto maior o comprometimento estrutural do tendão, mais reativo ele se torna
com cargas triviais. Atividades como caminhar, subir e descer escadas e correr podem
se encontrar limitadas pela presença da dor. Pacientes podem experimentar alívio ou
abolição dos sintomas com a reprodução dessas atividades em meio aquático.
Os alongamentos devem ser endereçados aos músculos e aos tecidos encurta-
dos com atenção especial ao trato iliotibial (Figura 9.24). Se o alongamento do tra-
to iliotibial pelo componente de adução do quadril for provocativo, o relaxamento
muscular através de massagem subaquática é aconselhado.
Uma vez atingido o controle dos sintomas, o paciente deve migrar para o trata-
mento em terra, dando continuidade ao treino de resistência e força muscular em
atividades mais desafiadoras.
FIGURA 9.24 Alongamento do trato iliotibial. Líi
190
Um número crescente de pesquisas demonstra os benefícios do exercício tera-
pêutico aquático no tratamento da osteoartrose do quadril, considerada a principal
causa de dor nessa articulação.
É possível, em alguns casos de osteoartrose do quadril, atrasar a intervenção ci-
rúrgica pelos ganhos obtidos com o tratamento aquático. A redução da dor, o au-
mento da mobilidade articular e o incremento da força muscular estão entre as
principais alterações percebidas pelo paciente e evidenciadas por essas pesquisas.
Em condições cirúrgicas, a intervenção aquática é valiosa no intuito de facilitar
e acelerar a recuperação funcional do indivíduo. Dessa forma, a reabilitação aquá-
tica deixa de ser uma opção para se tornar uma parte importante do tratamento
das afecções do quadril.
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193
Reabilitação aquática nas
afecções do joelho
Priscila Nigri Press • Patrícia Parreira • Thaís Verri Baratella
INTRODUÇÃO
A reabilitação aquática vem sendo cada vez mais indicada pelos clínicos e utili-
zada como forma de tratamento autônoma ou conjunta com a fisioterapia conven-
cional para a reabilitação das lesões musculoesqueléticas. O tratamento na água
permite realizar exercícios precocemente com diminuição controlada da descarga
de peso e com o mínimo de carga. Dois fatores devem ser levados em consideração
na reabilitação na água: o primeiro é a pressão hidrostática, que faz uma compres-
são na articulação, minimizando o edema de uma lesão aguda enquanto o exercí-
cio é realizado; o segundo é a flutuação, que pode assistir, resistir ou apenas reali-
zar a sustentação do membro.Na articulação do joelho, o tratamento é direcionado
especificamente para cada afecção e as restrições são determinadas pelo grau da le-
são ou pelo tempo de cirurgia.
CONSIDERAÇÕES SOBRE ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO JOELHO

O joelho é uma articulação de carga com grande amplitude de movimento, si-
tuada na porção central do membro inferior, com superfícies articulares farmadas
pelos côndilos do fêmur, pelos planaltos tibiais e pela patela, o que permite movi-
mentos de rolamento, deslizamento, rotações medial e lateral. Por ser mantida por
estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsulas) e dinâmicos (múscu-

los e tendões), essa articulação é sujeita a um maior número de afecções de ori-
gem mecânica. 1
Ao se observar isoladamente a anatomia extra-articular, vê-se a cápsula ar-
ticular, os ligamentos colateral tibial, poplíteo oblíquo, colateral fibular, poplí-
teo arqueado e os músculos que produzem o movimento articular. Já a anatomia
intra-articular é composta por meniscos medial e lateral, ligamentos meniscofe-
morais, ligamento transverso do joelho, ligamentos cruzados anterior e posterior,
membrana sinovial, prega supra, médio e infrapatelar, prega lateral e tendão do mús-
culo poplíteo (Figura 10.1).
Os músculos em torno do joelho desempenham importante papel, tanto para o
funcionamento normal do joelho como para proteção dos traumatismos. São nu-
•
•
Fêmur •
•
Fêmur
•
•
Patela
•
Cartilagem ---11-- Cartilagem
Meniscos ___._
• 1
• L1gamento
• • • 1~ '
da patela •
• •
• • •
• •
Tíbia
•
'r •
•
Tíbia
•
•
FIGURA 10.1 Imagem ilustrativa do joelho.
196
Reabilitação aquática nas afecções do joelho
merosos os trabalhos científicos que realçam a importância dos músculos da coxa

na prevenção das lesões traumáticas do joelho, na redução da sintomatologia agu-
da e no restabelecimento da função, diminuindo, dessa forma, a suscetibilidade a
fraturas. 2
A musculatura anterior da coxa é formada por iliopsoas, sartório e quadríceps
femoral, este compreendido pelos ventres retofemoral, vasto lateral, vasto intermé-
dio e vasto medial.
A face posterior da coxa inclui o grupo dos flexores do joelho, além dos múscu-
los gastrocnêmio e poplíteo. Os músculos mediais e laterais da coxa também têm
função de estabilização do joelho.2
Pode-se descrever a articulação tibiofemoral como a maior articulação do cor-
po, propiciando grande grau de amplitude de movimento. A articulação está loca-
lizada nas extremidades de dois braços de alavanca longos (fêmur e tíbia), proven-
do pequena estabilidade intrínseca. Dessa forma, a articulação depende muito de
estruturas musculares e ligamentares para a sua estabilidade.
A mecânica da articulação patelofemoral entre a patela e o fêmur melhora a efi-
ciência do quadríceps durante os últimos 30° de extensão e, juntamente à patela,
funcionam como guia para o tendão do quadríceps, diminuindo o atrito do me-
canismo extensor, controlando a tensão da cápsula do joelho e funcionando como
um escudo protetor para a cartilagem condilar do fêmur. O trajeto da articulação
patelofem oral é considerado normal se o ápice da patela estiver centrado no sulco
troclear do fêmur, ao longo dos graus de flexão. 3
A complexidade anatômica do joelho, bem como a sua vulnerabilidade, justi-
fica o número de pacientes com lesão nessa articulação, sendo algumas afecções
mais comuns, como lesões meniscais, ligamentares e cartilaginosas, traumatismos,
síndromes patelofem orais, tendinopatias e osteoartrite. 4
Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semicirculares, em par, na ar-
ticulação do joelho. São responsáveis pela estabilidade, absorção de choque no
apoio, lubrificação e nutrição da cartilagem articular. 5 Essas estruturas são comu-
mente lesionadas no sistema musculoesquelético e, até pouco tempo atrás, trata-
das por procedimentos cirúrgicos abertos e agressivos. Atualmente, com o advento
da artroscopia e com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, os pacientes sebe-
197
neficiam com procedimentos cirúrgicos de menor morbidade. As lesões meniscais

representam cerca de 50% das lesões do joelho que requerem cirurgia. 6 As lesões
traumáticas ocorrem normalmente em pacientes jovens e geralmente relacionam--
-se à prática desportiva, resultado de forças de compressão, tensão ou cisalhamen-
to aplicadas sobre os meniscos. 6
Outra patologia muito frequente no joelho é a osteoartrite. Considerada possi-
velmente a causa mais comum de incapacidade funcional em pacientes adultos, sua
prevalência aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década de vida.
É provável que as manifestações clínicas de dor e diminuição da função estejam re-
lacionadas à concomitância de processos degenerativos e inflamatórios, bem como
alterações periarticulares. 7•8•9 São várias as opções cirúrgicas para seu tratamento,
desde procedimentos menos invasivos feitos com auxílio da artroscopia, até méto-
dos mais complexos como as osteotomias e artroplastias. Alterações degenerativas
usualmente mais complexas ocorrem de forma atraumática em pacientes idosos.
A crescente procura por atividades físicas e o aumento da perspectiva de vida, as-
sociados a uma anatomia complexa e vulnerável, resultaram no aumento da incidência
de lesões ligamentares da articulação do joelho, principalmente a do ligamento cruza-
do anterior. Deve-se diferenciar lesão ligamentar, frouxidão ligamentar e instabilidade.
A lesão ligamentar pode ser total ou parcial; a frouxidão ligamentar é detectada
no exame físico por diversas manobras específicas que pesquisam os ligamentos;
a instabilidade ligamentar é relatada pelo paciente que se queixa de falseias e inse-
gurança em determinados movimentos. A instabilidade crônica evolui com altera-
ções degenerativas e lesões meniscais e condrais. A tendência atual para pacientes
que pretendam continuar com a prática desportiva é a indicação de reconstrução
ligamentar do joelho. 10
É importante salientar outras três importantes afecções da articulação do joe-
lho: primeira, as síndromes patelofemorais, que, muitas vezes, são consequência
da compressão da face articular da patela; segunda, as tendinopatias, que comu-
mente afetam pacientes que executam atividades repetitivas que implicam estresse
- em alguns casos, a lesão de tendão é degenerativa, sendo preferível chamá-la de
tendinose, visto que a inflamação já não é primária-; terceira, a da cartilagem, ge-
ralmente provocada por forças de compressão e/ ou tangenciais. 5
198
TRATAMENTO
Antes de iniciar um programa de reabilitação na água, é necessário que o fi-
sioterapeuta conheça as propriedades físicas da água, as respostas fisiológicas ob-
servadas com a imersão e o exercício, bem como o efeito que a temperatura da
água pode exercer no exercício. Finnerty e Corbitt11 relatam que a temperatura de
33,3°C é o ponto de indiferença térmica da pele em relação à água, o que provo-
ca efeito sedativo.
Um programa de reabilitação para as lesões nos joelhos consiste em diminui-
ção do edema, melhora da dor, amplitude de movimento, marcha, força, flexibilida-
de, resposta sensório-motora, condicionamento e relaxamento. 12 É importante que
todos os pacientes sejam avaliados em relação às contraindicações do tratamento
na piscina. É realizada uma anamnese completa em solo, para que se determinem
as metas e os objetivos da fisioterapia aquática.
Os pacientes pós-cirúrgicos poderão iniciar o tratamento quando estiverem
aptos clinicamente e não apresentarem sinais de infecções ou exsudação da sutura.
É importante que o local da incisão cirúrgica tenha uma proteção externa, como
curativos oclusivos (Figura 10.2).
FIGURA 10.2 Curativo oclusivo pós-cirúrgico. Líi
199
Edema e dor muscular

Nas afecções da articulação do joelho, é muito comum que os pacientes apre-
sentem sintomas como dor e edema intra-articular, principalmente aqueles que
. - . , .
passaram por 1ntervençao c1rurg1ca.
Durante a imersão na água aquecida, o calor provocará relaxamento muscu-
lar por meio da vasodilatação periférica. A flutuação reduzirá a carga nas articula-
ções, auxiliando na diminuição da dor. 13 A combinação de exercícios apropriados,
juntamente à pressão hidrostática, resulta em aumento da circulação, ajudando a
diminuir o edema.
Mobilização patelar
A rigidez e o edema causam menor mobilidade da patela. O ganho de mobili-
dade aprimora o aumento da amplitude de movimento de flexão e extensão, auxi-
liando na correção do movimento da marcha.
A mobilização deve ser realizada nos sentidos craniocaudal e lateromedial. A
mobilização da patela deve ser realizada com muita cautela, principalmente nos
pós-cirúrgicos. Nesses casos, é importante conhecer o método cirúrgico e quais
cuidados devem ser tomados como, por exemplo, as cirurgias de realinhamento
da patela e release lateral da patela. A mobilização feita na área reparada pode inter-
ferir na cicatrização do tecido. Estruturas comumentes afetadas, como o corpo adi-
poso infrapatelar, devem ser poupadas em razão da sua alta sensibilidade à dor no
joelho. Devem-se evitar danos no tecido reparado (Figura 10.3). 14
FIGURA 10.3 Mobilização patelar. Líi
200
Amplitude de movimento (ADM)

A diminuição da ADM ocorre por dor, edema e rigidez articular. O ganho de
ADM realizado na água é ajudado pelo calor, que diminui a rigidez, pela flutua-
ção, que diminui a carga na articulação, e pela pressão hidrostática, que se combina
com as outras propriedades, fornecendo sustentação e relaxamento muscular. To-
das essas propriedades facilitam o ganho de movimento com mínima dor.
Ganho de ADM para flexão do joelho

Posicionar o paciente em supino, com boia ou colar cervical e flutuadores. É im-
portante assegurar-se de que o paciente esteja estabilizado para que, dessa forma, o
movimento passivo para flexão do joelho possa ser realizado, respeitando o limiar
de dor (Figura 10.4).
--................
• -
;: i"i1 ,-· ~
•-ow·
___ _
FIGURA 10.4 Amplitude de movimento para flexão do joelho. Lfi
Ganho de ADM para extensão do joelho

Quando se pensa em ganho de ADM do joelho, imediatamente se imagina o
movimento de flexão. Porém, o movimento de extensão tem muita importância
e nenhum tipo de exercício em que o joelho fique em extensão deve ser iniciado,
caso o paciente apresente déficit de extensão, para não ocorrer sobrecarga no joelho.
O principal objetivo na primeira fase de reabilitação de qualquer pós-cirúrgico é
o ganho de amplitude de movimento, o que facilitará o treino de marcha e propor-
201
cionará maior controle dos exercícios, quando estes forem iniciados de maneira
segura e correta.
Verifica-se na literatura específica15•16•17 uma eficiente melhora da dor e da am-
plitude de movimento em pacientes com osteoartrite de joelho que fizeram um
programa de reabilitação aquática. Tovin et al. 18 compararam os exercícios feitos
em água e em terra na reconstrução do ligamento cruzado anterior e relataram
melhora da AD M e menor derrame articular nos exercícios em água em relação ao
grupo que os realizou em solo.
Para realizar a amplitude de extensão, posicionar o paciente sentado em
uma plataforma com extensão do joelho. Pode-se utilizar a técnica de contra-
ção e relaxamento do músculo quadríceps, que estimula a extensão ativa do joe-
lho (Figura 10.5).
FIGURA 10.S Amplitude de movimento para extensão do joelho. Lfi
Marcha
A marcha realizada na água difere da realizada no solo em razão dos efeitos da
flutuabilidade e da densidade. O primeiro assiste e resiste ao movimento durante a
deambulação, juntamente à turbulência. A deambulação realizada na água é mais
202
lenta, permitindo que o paciente tenha maior controle para corrigir os movimentos
em um ambiente livre de risco de novas lesões. 19 A marcha deve ser observada
atentamente e corrigida pelo fisioterapeuta.
A profundidade da água deve ser determinada em função do grau de susten-
tação de peso permitido. Quando o paciente estiver inapto à descarga de peso
dentro da piscina, a descarga pode ser iniciada na posição supina, que permite a
simulação das fases da marcha. Essa posição proporciona a realização de estabi-
lizações rítmicas em graus variáveis de flexão do joelho e tornozelo, utilizando os
padrões da técnica de Bad Ragaz. A plataforma flutuante pode ser um bom recur-
so em piscinas mais rasas nas quais o paciente ainda não pode realizar descarga
de peso total (Figura 10.6).
FIGURA 10.6 Auxílio de plataforma flutuante para controle da descarga de peso. Líi
Observa-se na prática clínica que pacientes idosos, submetidos ou não a cirur-

gias, se beneficiam com o treino de marcha na água, pois o ambiente instável pro-
move o treino de equilíbrio enquanto o empuxo auxilia no movimento.
Segundo Degani e Barela, 20 a força do empuxo e a resistência oferecida pela
água influenciam a biomecânica do andar de idosos, levando a um padrão con-
203
servativo da marcha. Ao analisar parâmetros espaçotemporais do andar nessa

população, observaram passadas mais lentas, curtas e com menor frequência;
entretanto, a organização temporal da passada foi similar àquela apresentada
em solo. Com relação à movimentação do joelho na água, foi observada menor
extensão na fase de toque do calcanhar no solo e maior extensão na fase de re-
tirada do pé do solo, revelando uma menor necessidade de flexão plantar na
impulsão.
Alongamento
No ganho de flexibilidade realizado na água aquecida, ocorre diminuição das
forças gravitacionais promovendo diminuição da dor, e relaxamento muscular au-
mentando a mobilidade. 21
Existe um consenso na literatura específica a respeito da importância da
flexibilidade para esportes que requerem grandes amplitudes de movimento.
Atualmente, porém, não se encontra na literatura específica um consenso a res-
peito de frequência, intensidade, volume e duração para realizar um programa
de treinamento.
O tempo dos alongamentos varia consideravelmente, e é possível encontrar
estudos que aplicam alongamento por 15, 30, 60 e 120 segundos. Acredita-se que
essa diferença em relação ao tempo de alongamento pode ser atribuída às limita-
ções dos estudos e às diferenças nos métodos empregados. No entanto, na práti-
ca clínica em questão, utilizam-se três séries de 30 segundos de alongamento no
final do tratamento.
Wang et al. 22 realizaram um programa de reabilitação aquática para pacien-
tes com osteoartrite de joelho e observaram um aumento no ganho de flexibilida-
de dos flexores de joelho, sem especificar quais músculos obtiveram esse benefício.
Daren et al. 23 relataram melhora no ganho de amplitude de movimento do múscu-
lo isquiotibial no alongamento realizado dentro da água em indivíduos sadios.
O grupo muscular a ser alongado deve ser escolhido de acordo com a necessi-
dade de cada paciente e a atividade realizada. Para a articulação do joelho, priori-
za-se o alongamento dos músculos flexores e extensores, bem como os adutores e
abdutores do quadril.
204
Os exercícios de alongamento em ambiente aquático podem ser realizados pas-

sivamente pelo fisioterapeuta ou com ajuda de flutuadores.
Alongamento dos músculos flexores do joelho

Posicionar o paciente sentado na plataforma, com os membros inferiores em
extensão, e realizar a elevação passiva do membro inferior, associando ou não o
alongamento do tríceps sural (com dorsiflexão do tornozelo). O exercício tam-
bém pode ser realizado ativamente, com o paciente apoiado na parede da piscina
e com a ajuda de flutuadores (Figura 10.7).
FIGURA 10.7 Alongamento dos músculos flexores do joelho. ai
Alongamento dos músculos extensores do joelho

Na posição ortostática, em frente à borda da piscina, o paciente segura o tor-
nozelo flexionando o joelho, e o movimento é facilitado pelo empuxo (Figura
10.8). O mesmo exercício pode ser realizado com ajuda de flutuadores. De for-
ma passiva, o paciente se posiciona em supino com ajuda de boias ou colete cer-
vical e cinto pélvico, para facilitar a flutuação do corpo.
205
FIGURA 10.8 Alongamento dos músculos

extensores do joelho. ai
Alongamento dos músculos adutores do quadril

Segurando na barra, deve-se realizar abdução dos membros inferiores com os
pés apoiados na parede da piscina. Se for realizado de forma passiva, o paciente
deve estar em uma plataforma, abduzindo os membros inferiores com a ajuda do
fisioterapeuta (Figura 1O.9).
FIGURA 10.9 Alongamento dos músculos adutores do quadril. ai
206
Alongamento dos músculos abdutores do quadril

O paciente é posicionado sentado em plataforma; o fisioterapeuta deve flexionar
e aduzir os membros inferiores, manter o joelho em extensão e estabilizar o
quadril e o membro contralateral (Figura 10.10). O exercício pode ser realizado de
forma ativa na posição ortostática, com apoio na parede da piscina.
FIGURA 10.10 Alongamento dos músculos abdutores do quadril. ai
Fortalecimento
Força é a capacidade de vencer uma resistência exterior, ou de atuar contra ela por
meio da tensão muscular. Os exercícios que são realizados contra uma resistência tor-
nam os músculos mais fortes em resposta à sobrecarga imposta, ou seja, o estresse em-
pregado no músculo. O fortalecimento aumenta a capacidade oxidativa, promove al-
gumas modificações ultraestruturais do tecido muscular e aumenta a ativação neural.
Os exercícios de fortalecimento podem ser realizados precocemente no ambiente
aquático, pois as propriedades físicas da água auxiliam na execução do movimento,
diminuindo a sobrecarga no tecido em cicatrização. Os exercícios são iniciados com
maior amplitude e menor velocidade, evoluindo para menor amplitude e maior ve-
locidade, o que gera aumento do arrasto e maior resistência ao movimento. O uso de
flutuadores e materiais não flutuantes aumenta a resistência do movimento.
O fortalecimento muscular deve ser realizado de acordo com a necessidade
individual de cada paciente.
207
Fortalecimento dos flexores e extensores do joelho

Os movimentos de flexão e extensão resistidos não devem ser realizados em
pacientes com reconstrução do ligamento cruzado anterior nas fases iniciais do
tratamento, em razão da força conjunta de cisalhamento, que provoca aumento da
translação da tíbia em relação ao fêmur, provocando tensão no enxerto que está em
fase de reparação. 24 Deve-se levar em consideração a forma, a dimensão, a densidade
e o posicionamento de equipamentos de resistência.
Posicionar o paciente sentado em uma plataforma e realizar o movimento de
flexão, que é resistido pela flutuação, e a extensão do joelho, que é auxiliada pelo
empuxo (Figura 10.11).
FIGURA 10.11 Movimentos deflexão eextensão resistidos do joelho. Líi
Fortalecimento dos flexores e extensores do quadril

Posicionar o paciente na posição ortostática, com o membro inferior contralate-
ral apoiado, enquanto o outro membro realiza flexão e extensão do quadril. O joelho
deve ser mantido em total extensão e esta é resistida pelo empuxo; a flexão é resis-
tida com a densidade e assistida pelo empuxo (Figura 10.12).
208
FIGURA 10.12 Movimentos de flexão e

extensão resistidos do quadril. Lii
Fortalecimento dos adutores e abdutores do quadril

O exercício pode ser realizado em decúbito dorsal, com o corpo apoiado em
flutuadores (boia, colar cervical, cinto pélvico). Nessa posição, o paciente realiza
movimento de adução e abdução do quadril com os joelhos em extensão, vencen-
do a densidade e a turbulência causada pelo próprio movimento (Figura 10.13).
FIGURA 10.13 Movimentos de adução eabdução do quadril com oapoio de

flutuadores eresistência. Lii
209
Fortalecimento dos flexores e extensores de quadril e joelho no degrau

Deve-se subir no degrau realizando extensão de joelho e quadril, partindo para
a flexão de quadril e joelho na descida; a força de flutuação auxiliará na subida do
degrau. Para dificultar o exercício pode-se transpassar o degrau (Figura 10.14).

extensão de quadril ejoelho no degrau. Lfi
Fortalecimento dos flexores e extensores do quadril e

joelho com agachamento
Segurando na barra de apoio da piscina, deve-se realizar movimentos de agacha-
mento até 90° de flexão de joelho e quadril. O movimento de flexão é feito contra a
resistência da água e a extensão é facilitada pela flutuação (Figura 10.15).
Acredita-se que protocolos de reabilitação não devem ser empregados para to-
dos os pacientes, sem distinção. Cada paciente tem suas particularidades. Idade,
sexo, tipo de cicatrização tecidual, qualidades físicas, tipo de lesão, perfil psicoló-
gico, entre outros, são particularidades individuais que devem ser consideradas na
condução do programa de reabilitação. Deve-se tratar o paciente como um todo e
não simplesmente como uma articulação lesionada.
210
FIGURA 10.15 Movimentos de flexão eextensão

do quadril edo joelho com agachamento. Lfi
Na Tabela 10.1, descreve-se o programa de reabilitação após reconstrução do li-

gamento cruzado anterior, aplicado na fisioterapia aquática do Instituto Cohen.
Tabela 10.1 Programa de reabilitação em piscina terapêutica após reconstrução do

ligamento cruzado anterior (LCA)
ORTOPEDIA, REABIUT...ÇÃO
Tempo de PO* Condutas terapêuticas Observações

Mobilização patelar, massagem na região poplítea e
parapatelar
Alongamento de isquiotibiais** etríceps sural
Ganho de ADM de flexão eextensão do joelho em supino,
conforme tolerância Inspeção do aspecto da pele: cor,
Iniciar no 6° dia PO
Treino de marcha analítica evoluindo para treino por toda a edema, temperatura
piscina (marcha anterior, posterior elateral)
Flexoextensão do joelho equadril até 90º com flutuador
Bicicleta em supino
Relaxamento em supino (flexoextensão passiva de joelho)
(continua)
211
Tabela 10.1 (Cont.} Programa de reabilitação em piscina terapêutica após

reconstrução do LCA
ORTOPmlA. REABILITAÇÃO

Mobilização patelar, massagem na região poplítea eparapatelar
Alongamento de isquiotibiais etríceps sural
Ganho de ADM para flexão eextensão de joelho
Marcha anterior, posterior elateral por toda a piscina
Subida edescida no degrau na parte funda da piscina
Análise da marcha com
Flexoextensão de quadril ejoelho, evoluindo gradativamente
2ª semana PO equipamento
com equipamentos de resistência
Retirada de muleta (se possível}
Fortalecimento do quadril com joelho em extensão (flexão,
extensão, abdução eadução}
Treinamento proprioceptivo em apoio bipodai, evoluindo para
diminuição da base de apoio ejogos de bola; marcha em linha
Ganho de ADM em supino
Transpassar ostep
Fortalecimento do quadril com joelho em extensão (flexão,
extensão, abdução eadução} com resistência
Ganho de ADM de flexão eextensão do joelho Retorno ao médico para retirada
3ª semana PO
Treino proprioceptivo com apoio unipodal com o membro de pontos eavaliação clínica
contralateral em suspensão, apoiado sobre espaguete ou
prancha, evoluindo para jogos com bola, fechamento dos olhos
ou turbulência, prancha de equilíbrio bipodai
Manter oganho de ADM, até quando necessário
Marcha com resistência elástica Quando o membro operado éo
4ª semana PO Salto na posição supina, com resistência elástica esquerdo, opaciente pode dirigir
Disco inflável bipodai eunipodal, evoluindo para jogos com carro manual
bola, cabeceio ecaminhada sobre cilindro
Eliminar os exercícios de resistência (quando começar
mecanoterapia em solo}, preconizando treinamento Início do fortalecimento em
5ª semana PO
sensório-motor econdicionamento mecanoterapia no solo
Salto bipodai em supino, evoluindo para unipodal
Deslocamento anteroposterior, evoluindo para jogos com bola
6ª semana PO emudanças de direção
Hidroesqui (equipamento utilizado para condicionamento}
(continua}
212
Tabela 10.1 (Cont.} Programa de reabilitação em piscina terapêutica após

reconstrução do LCA
ORTOPmlA. REABILITAÇÃO

Saltitos bipodálicos em pé
7ª semana PO Deslocamento laterolateral com mudanças rápidas de direção
Deslocamento em todas as direções com jogos de bola
Avaliação no setor de proprio-
-
cepçao
Retomo ao médico para radiogra-
8ª semana PO Deslocamento com resistência elástica ejogo de bola
fia de controle eavaliação clínica
Reava lição da marcha com
equipamento
9ª semana PO Enfatizar os déficits do sistema sensório-motor detectados
em solo
1Oª semana PO Propriocepção
Alta da piscina (realizar somente fisioterapia epropriocepção)
* PO = pós-operatório
**Cuidado quando o enxerto for com o tendão dos músculos flexores.
Treinamento sensório-motor
Durante esta etapa do processo de reabilitação, é enfatizada a recuperação to-
tal dos pacientes, visto que a restauração dos elementos estáticos ou dinâmicos
de contenção e o fortalecimento muscular adequado não preparam a articulação
para os movimentos necessários nas atividades de vida diárias (AVDs). Atual-
mente, utiliza-se o termo treinamento sensório-motor para incluir a totalidade
do sistema por meio das vias sensoriais (aferentes) e motoras (eferentes). A pa-
lavra propriocepção geralmente utilizada não é empregada de forma correta,
pois a definição realizada por Sherington em 1906 se refere apenas às vias sen-
soriais aferentes. 25 •26
O objetivo do treinamento é melhorar a função das articulações e dos múscu-
los não isoladamente, mas em conjunto, e isso ocorre como consequência da me-
lhora dos mecanismos de controle neuromuscular para a função adequada das
articulações. O treinamento é essencial, podendo ser muito diferente de acordo
213
com o objetivo e o nível de atividade do paciente. Podem-se citar como exem-

plos: no paciente idoso, são realizados treinos de equilíbrio e marcha que ajuda-
rão nas AVDs; já em um atleta, o treino pode se tornar mais complexo, com exer-
cícios de equilíbrio, salto e reprodução do gesto esportivo.
FIGURA 10.16 Exercício de treinamento de AVDs

(subir edescer escadas). La
O treino das AVDs é muito importante; por exemplo, um paciente idoso sub-
metido a um processo cirúrgico de artroplastia de joelho apresenta receio em
realizar tarefas simples como sentar e levantar e pode estar inconscientemente
deixando de descarregar o peso no membro acometido, sobrecarregando o
membro contralateral.
Esse tipo de exercício permite a correção e simulação dessas atividades, contri-
buindo com a independência e a melhora da qualidade de vida.
Durante o treinamento na piscina terapêutica, a pressão hidrostática, jun-
tamente à flutuação, estimula os proprioceptores da pele. A força de arrasto faci-
litará o movimento a ser realizado de maneira controlada; em contrapartida, a
214
temperatura da água pode prejudicar o treino de alguns atletas. Enfatiza-se o

conhecimento sobre as propriedades físicas da água para que se possa escolher a
melhor forma de utilizá-las de acordo com a fase e o objetivo do tratamento.
Quando se utiliza a piscina terapêutica para o treino sensório-motor, deve-selem-
brar de que, desde a entrada do indivíduo na água, passando pelo toque do tera-
peuta na região acometida, já se incentiva um maior estímulo dos proprioceptores.
Os exercícios de equilíbrio são realizados inicialmente com o apoio bipodal,
podendo evoluir para apoio unipodal, partindo de solo estável para pranchas
instáveis, de olhos abertos para olhos fechados. Desequilíbrios provocados por mu-
danças de posicionamento, a partir de diferentes materiais utilizados e por meio da
turbulência, podem auxiliar a aumentar a dificuldade. 27
A Figura 10.17 mostra um exercício de equilíbrio com os pés apoiados em
solo estável. O paciente deve ser posicionado com um pé na frente do outro.
Os desequilíbrios podem ser provocados com a ajuda de diferentes materiais
que dificultarão o controle postural. A Figura 10.18 mostra uma prancha de for-
ma convexa na qual o paciente é posicionado com os pés paralelos. O desequilí-
FIGURA 10.17 Exercíciode equilíbrio com os pés

apoiados no solo. Lfi
215
brio pode ser realizado em apoio unipodal com o membro posicionado no cen-
tro da prancha.
FIGURA 10.18 Exercício de desequilíbrio provocado por

prancha convexa. Líi
Pliometria
O treinamento pliométrico tem sido empregado desde o final dos anos 1960,
mas, a partir dos anos 1980, passa-se a ter mais evidência científica de que esse
treinamento, combinado com o treino de força, alcança maior desempenho físi-
co quando comparado apenas ao treino de força. O objetivo do treinamento plio-
métrico é melhorar a potência do músculo, facilitando os impulsos neurológicos, e
aumentar a tensão muscular gerada no componente elástico do músculo por meio
de um programa de treinamento bem estruturado. Atualmente, o treino para me-
lhorar a força explosiva é mais estudado e enfatizado dentro dos programas de rea-
bilitação em atletas.
Marteli et al. 28 relataram que o treino pliométrico, dentro da piscina, reduz a
força do impacto e a carga excêntrica. Embora a flutuação reduza o reflexo de esti-
216
ramento e a força excêntrica, o paciente encontra resistência maior durante os mo-

vimentos concêntricos, graças à viscosidade da água, que também reduz o impac-
to durante a fase excêntrica, ocorrendo um maior aumento da potência muscular,
quando comparado ao treino em solo.
Acredita-se que se pode utilizar a piscina terapêutica para iniciar um trabalho
pliométrico, primeiramente simulando o salto na posição supina, com a utilização
de um elástico, que facilitará a fase excêntrica, diminuindo ainda mais o impacto
do apoio dos pés na parede. Os saltos verticais realizados são bipodálicos, evoluin-
do para unipodálicos, podendo ser incrementados com a utilização de diferentes
tipos de saltos e plataformas.
RETORNO AO ESPORTE
Pode-se utilizar o ambiente aquático para iniciar precocemente o treino do ges-
to esportivo, por permitir maior facilidade na execução deste graças à menor so-
brecarga sobre o corpo e, principalmente, a articulação do joelho.
A reprodução do gesto esportivo estimula o atleta a aderir ao programa de rea-
bilitação e pode ser incluído desde as primeiras sessões - por exemplo, um joga-
dor de basquete que realizou uma cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado
anterior pode associar o arremesso ao treino de equilíbrio.
Um aspecto importante é manter o condicionamento físico do atleta durante o
processo de reabilitação, o que pode ser realizado mais precocemente no ambien-
te aquático em atividades como o deep running.
Pode-se levar para a piscina os equipamentos comuns à prática de cada moda-
lidade esportiva que, obviamente, possam ser colocados dentro da água.
É importante que o treino do gesto esportivo seja enfatizado no local onde é reali-
zada a sua prática esportiva para que o atleta readquira a confiança necessária para
o retorno ao esporte.
Relaxamento
Na prática clínica, o ideal é que a fisioterapia na água seja realizada em 50 min, des-
tacando os minutos finais para os exercícios de relaxamento, principalmente para de-
sacelerar e proporcionar maior bem-estar ao paciente antes de finalizar a sessão de
217
tratamento. Não há necessidade de se utilizar uma técnica específica, o paciente deve

simplesmente relaxar na posição supina com o auxílio de flutuadores e ser condu-
zido pelo fisioterapeuta em movimentos lentos.
A articulação do joelho é muito vulnerável a lesões, principalmente em razão
da demanda da prática esportiva recreacional ou pela exigência de aumento do de-
sempenho nos atletas profissionais. Reabilitar o joelho em ambiente aquático, além
de transmitir uma sensação lúdica e de independência para os pacientes, otimiza
a recuperação por meio das propriedades da água. A pressão hidrostática envolve
todo o corpo e promove uma sensação de segurança ao paciente, e a flutuabilida-
de facilita os exercícios pela diminuição da carga. A água aquecida ajuda na redu-
ção do sintoma doloroso e no relaxamento muscular.
Alguns exercícios não podem ser realizados fora da água, pois pode haver com-
prometimento do processo de cicatrização tecidual, além de dificuldade na execu-
ção. A terapia aquática para a recuperação das lesões no joelho tem a vantagem de
contar com as propriedades físicas da água e do calor, diferenciando-se da terapia
convencional no solo.
Muitos exercícios podem ser implementados para a reabilitação das lesões na ar-
ticulação do joelho, seja no tratamento conservador ou pós-cirúrgico. Elaborar um
programa de reabilitação que considere os aspectos patológicos, físicos e particulares
de cada indivíduo talvez seja a tarefa mais admirável do fisioterapeuta. Acredita-se
que divulgar a experiência clínica em fisioterapia aquática possa auxiliar e despertar
o interesse de outros profissionais para esse tipo de terapia.
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220
Reabilitação aquática nas afecções
de tornozelo e pé
Patrícia Parreira • Lara Emmeline dos Santos Piazza • Karina Mano
INTRODUÇÃO
A extremidade distal do membro inferior é composta pela interação entre os
ossos da perna, do tornozelo e do pé, somando 28 ossos e 57 articulações que fun-
cionam como uma unidade. 1
O pé constitui-se de três unidades funcionais: o retropé, formado por ossos do
tarso e pela articulação subtalar, que tem apoio do talo sobre a parte superior do
calcâneo; o mediopé, também constituído pelos ossos do tarso, navicular e cuboi-
de, que formam a articulação társica transversa pela sua junção com o talo e o cal-
câneo e pelos três cuneiformes; e o antepé, composto pelos cinco ossos metatársi-
cos e pelos quatorze ossos falângicos. 1 O formato articular, a orientação de seu eixo,
a cápsula, os ligamentos de apoio e os movimentos que ocorrem na superfície arti-
cular são determinantes na biomecânica normal do tornozelo e do pé. 1
A articulação do tornozelo e os ligamentos que a circundam representam uma
estrutura complexa cuja propriedade mecânica é altamente dependente de sua in-
tegridade ligamentar. É essa integridade capsuloligamentar, conformação articular
com todos os mecanorreceptores íntegros associados à força e ao tempo de reação
muscular normal, que determina sua estabilidade articular. 2
Os movimentos do tornozelo ocorrem em eixos combinados. Nas flexões dor-

sal e plantar, ocorre uma discreta rotação interna e externa e algumas translações
anteroposteriores do talo em relação à tíbia. Porém, a forma como os ligamentos
contribuem para uma interação funcional com as estruturas ósseas no tornozelo
ainda não está clara. 1
A estabilidade do tornozelo depende da orientação dos ligamentos, do tipo de
carga e da posição do tornozelo no momento da sobrecarga. A parte lateral da arti-
culação do tornozelo é mais susceptível à lesão, sendo responsável por 85% de to-
das as entorses do tornozelo.
O pé suporta o peso do corpo tanto em posição ortostática quanto na locomo-
ção e precisa ser uma alavanca rígida para a propulsão na resposta de carga. Quan-
do o pé é fixado durante o apoio, precisa absorver a rotação do membro inferior.
Todas essas funções ocorrem em cadeia cinética fechada, quando o pé está rece-
3
bendo forças de atrito e reações provenientes do solo ou de outra superfície.
Estima-se que 23 mil entorses e fraturas ocorram diariamente, o que se tra-
duz em cerca de uma entorse a cada 10 mil pessoas todos os dias. Apesar das en-
torses serem vistas como lesões leves, representam um importante problema de
saúde pública. Estima-se que essas lesões levam anualmente 1,6 milhão de visi-
tas ao consultório médico. 4•5
REABILITAÇÃO DO TORNOZELO
Não é incomum que a descarga de peso esteja restrita às lesões de tornozelo e
pé, sendo muitas vezes acompanhada de imobilização. A piscina é um ambiente
ideal para a reabilitação de lesões que limitam a sustentação de peso. Uma compre-
ensão clara do efeito da flutuação sobre a sustentação de peso e do tipo corporal
do paciente e sua relação com as atividades baseadas em terra deve permanecer
dentro das restrições à sustentação de peso. 6 O fortalecimento da extremidade
inferior na piscina pode começar precocemente, aproveitando ao mesmo tem-
po o ambiente de gravidade reduzida e a disponibilidade de resistência duran-
te toda a ADM. 6
222
Reabilitação aquática nas afecções de tornozelo e pé
MARCHA
Até o momento, não há muitas informações disponíveis sobre o padrão de marcha
no ambiente aquático. 7 Mais especificamente, há dados sobre as diferenças e seme-
lhanças no ciclo da marcha. Em razão disso, algumas dúvidas surgem no processo
de reabilitação de pacientes com distúrbios no sistema locomotor. 7
No trabalho realizado por Barela et al., foi comparada a marcha nos ambien-
tes terrestre e aquático. Constatou-se que dentro da água ocorre mudança no posi-
cionamento do pé para tocar a superfície de contato, em decorrência de diminui-
ção do comprimento e frequência da passada. As alterações constatadas podem
ser atribuídas às características físicas da água e à redução da velocidade para an-
dar no ambiente aquático. 7
As respostas neuromusculares podem ser menores no meio aquático quando
a velocidade da caminhada também é menor nesse ambiente. Contudo, em cami-
nhadas aquáticas aceleradas, a atividade dos músculos propulsores pode ser supe-
rior, comparada à mesma fora da água. No que diz respeito à caminhada em piscina
funda, as respostas neuromusculares diferem daquelas encontradas durante a cami-
nhada em meio terrestre, em razão da ausência das forças de reação com o solo. 8
Harrison et al. constataram que a marcha em ritmo aumenta as cargas sobre o
apoio estático em até 76%. 6•9
Na prática clínica, pode-se observar que os pacientes que treinam marcha den-
tro da água apresentam maior segurança e equilíbrio no momento em que as mu-
letas são retiradas. Esse fato deve-se à instabilidade do meio aquático, que promo-
ve o treino de equilíbrio, e à descarga progressiva de peso sobre a articulação.
Existem diversas maneiras de treinar a marcha dentro da água, cada qual com
o seu objetivo.
Os pacientes que sofreram alguma lesão no tornozelo geralmente passam por
uma fase de imobilização. Ao entrar no meio aquático sem qualquer dispositivo
que dificulte sua caminhada, o indivíduo necessita que o seu padrão de marcha
seja restabelecido. Portanto, inicia-se o trabalho com a marcha anterior.
Durante esse treino, o terapeuta orienta o paciente sobre como realizar as fa-
ses da marcha, priorizando os movimentos realizados pela articulação do torno-
zelo e pé. É importante conscientizá-lo sobre a flexão dorsal e a flexão plantar, que
223
respondem durante a distribuição de cargas e durante os movimentos de pronação

e supinação da articulação subtalar. A diminuição do peso corporal no ambiente
aquático promove uma descarga de peso indolor no membro lesionado.
Quando a descarga de peso ainda é restrita, pode-se realizar a marcha na
posição supina, dando resistência à musculatura dos membros inferiores sem
sobrecarregar a articulação (Figura 11.1). O estímulo sensório-motor pode ser ini-
ciado na marcha, com graus diferentes de dificuldade (Figura 11.2).
FIGURA 11.1 Marcha em supino. ai
.a Tt
-
FIGURA 11.2 Marcha cruzada na linha. ai
224
MOBILIZAÇÃO
Há pouco consenso na literatura especializada sobre a melhor conduta após
reparos na articulação do tornozelo. No entanto, após a reconstrução cirúrgica,
a reabilitação funcional precoce mostrou-se superior a 6 semanas de imobilização
em relação ao momento de voltar ao trabalho e aos esportes. 1º· 11
Qualquer período de imobilização pode resultar na perda dos movimentos fi-
siológico de uma articulação. Após uma lesão aguda de tornozelo, os movimen-
tos podem se tornar dolorosos e restritos. Um exemplo é o arco de movimento
da flexão dorsal, que diminui mesmo quando a articulação fica imóvel por cur-
tos períodos. 12
A limitação do movimento de flexão dorsal após uma entorse lateral do torno-
zelo é comum, podendo perdurar-se até a reabilitação e gerar dor e instabilidade
nessa articulação, trazendo déficits funcionais para o paciente. 12•13
Os exercícios de ADM podem ajudar a manter os movimentos articulares, ali-
viar a rigidez, promover a produção e a qualidade de líquido sinovial, e restaurar
a flexibilidade. A flutuabilidade e o calor da água promovem os relaxamentos tan-
to geral quanto específico para os grupos musculares ao redor das articulações. 14 A
turbulência da água e a temperatura ''bloqueiam'' as terminações cutâneas relacio-
nadas ao tato, à temperatura e à pressão, aumentando o limiar de dor, favorecendo
a mobilização indolor. 15
No trabalho realizado por Tovin et al., pacientes submetidos a cirurgia de
reconstrução do ligamento cruzado anterior foram randomicamente divididos
em dois grupos, um de fisioterapia convencional apenas e outro de fisiotera-
pia convencional associada à fisioterapia aquática. Constatou-se que o grupo
reabilitado na piscina obteve melhores resultados na avaliação do questioná-
rio Lysholm. 16
FORTALECIMENTO
Uma vez que a ADM é alcançada e a dor é superada, é hora de iniciar o treino
de força na reabilitação. Os exercícios de fortalecimento devem focar, de modo
geral, o condicionamento dos músculos que agem no tornozelo, bem como de todo
o membro inferior. 4
225
O interesse terapêutico no efeito da imersão na musculatura deve-se principal-

mente ao fato de a força hidrostática da água, em um indivíduo em imersão com
água até o pescoço, exercer uma pressão superior à pressão diastólica, o que favore-
ce a eliminação de edemas e de produtos como o lactato, e superior também à flu-
tuação, o que diminui consideravelmente a compressão nas articulações e possibi-
lita o trabalho muscular mesmo em pacientes com lesões articulares. 15
Em razão da viscosidade da água, que produz uma resistência tridimensional du-
rante a imersão, as contrações das unidades motoras são sincrônicas. 15 Por ser um
meio mais denso, a água impõe uma resistência muito maior que a terra, o que auxilia
nos exercícios dinâmicos sem que seja necessária a implantação de cargas num pri-
meiro momento.
Inicialmente, acreditava-se que não se atingia níveis de fortalecimento muscu-
lar dentro da água, o que direcionava os exercícios apenas à resistência muscular.
No trabalho realizado por Põyhõnen et al., a força de arrasto foi comparada dentro
e fora da água, por meio de um dinamômetro preso ao tornozelo e à perna, com o
qual foi realizado o movimento de flexoextensão do joelho. O coeficiente de arras-
to fora da água foi de 61 N e dentro da água foi de 270 N. 17
Muller et al. sugerem que a força de arrasto é definida como a força de resistên-
cia ao movimento, com sentido contrário a este. A relação entre a força exercida
no meio líquido e a velocidade do movimento não é linear, ou seja, a força aumen-
ta com o quadrado da velocidade. Dessa forma, os autores indicam que a velocida-
de de execução no meio líquido apresenta uma maior atividade eletromiográfica,
quando comparada à execução em terra. Os autores confirmam que as forças atu-
antes sobre a musculatura dentro da água, quando se realiza um movimento, são
as forças de arrasto e empuxo. 18
Existem diversos exercícios para fortalecimento dentro da água. Uma manei-
ra de iniciar o fortalecimento da musculatura da panturrilha, por exemplo, é com
o paciente em supino; a resistência aos movimentos realizados pelos pés e torno-
zelos é feita pelo terapeuta manualmente e pela densidade da água. Para evolução,
é solicitado ao paciente que aduza e abduza o quadril, executando uma diagonal
com os membros inferiores (Figura 11.3).
226
Reabilitação aquática nas afecções de tornozelo epé
FIGURA 11.3 Ae B Fortalecimento com resistênciamanual. La
227
Outra maneira de fortalecer os flexores plantares e dorsais é utilizando um re-

sistor preso no flutuador. Os músculos do membro inferior realizam isometria
para manter o flutuador dentro da água, enquanto os músculos flexores dorsais e
plantares realizam o movimento (Figura 11.4).
FIGURA 11.4 Mobilização do tornozelo. Líi
Com o objetivo de fortalecer o membro inferior como um todo, pode-se utili-

zar uma nadadeira, para aumentar a superfície de contato com a água e o braço de
alavanca e, consequentemente, a resistência a ser vencida. O paciente, na posição
ortostática, realiza chutes contra a água (Figura 11.5).
Treinamento sensório-motor
Numerosos mecanorreceptores estão presentes na cápsula articular, nos liga-
mentos, nos músculos, na pele, no tornozelo e no pé. Também existem muitos me-
canorreceptores localizados na planta dos pés, dispostos na parte anterior do cal-
câneo, sob a cabeça dos metatarsos e sob o hálux, porém ainda há algum debate
a respeito da verdadeira localização dos órgãos proprioceptivos necessários para
manter a estabilidade da articulação do tornozelo. 1
228
FIGURA 11.S Marcha com nadadeira. Lii
Lesões no tornozelo podem alterar os proprioceptores localizados nas estrutu-

ras que compõem a articulação. Após a lesão do tecido nervoso e das estruturas
musculotendinosas, pode ocorrer redução do senso de posição articular, alterando
a capacidade de detectar o movimento do pé e fazer ajustes posturais em resposta
a esses movimentos, que são fundamentais na prevenção de lesões. 19
O trabalho proprioceptivo dentro da água é interessante quando a reabilitação está
em fase inicial ou intermediária, nas quais o treinamento dessa modalidade ainda é
contraindicado em solo. As vantagens da baixa sustentação de peso, associadas ao trei-
no de atividades em cadeia cinética fechada, proporcionam benefícios no início da rea-
bilitação proprioceptiva no meio líquido. A fisioterapia aquática tem o objetivo de pre-
parar o indivíduo com estímulos menos intensos, permitindo graduação do controle
da estabilização articular com movimentos suaves e coordenados (Figura 11.6).20
Durante os exercícios, a resistência imposta pela pressão hidrostática e pela vis-
cosidade pode aumentar a estimulação do fuso neuromuscular, o que ampliará a
propriocepção do segmento que está sendo deslocado e favorecerá a formação de
inputs sensoriais necessários para a formação adequada do esquema corporal, pro-
movendo novas estratégias sensório-motoras para a efetividade do equilíbrio. 15
Na reabilitação proprioceptiva aquática, são realizados movimentos perante
instabilidades externas, mudanças repentinas de direção, que são capazes de ini-
229
FIGURA 11.6 Dessensibilização plantar. L1i
ciar a contração reflexa, e exercícios que alterem a estabilidade dinâmica. 21 Exercí-

cios de cadeia cinética fechada trabalham equilíbrio dinâmico e aspectos reflexos
da propriocepção, principalmente dos membros inferiores, facilitando a ativação
dos proprioceptores neuromusculares. 22
No estudo realizado por Berger et al., foram comparados os efeitos imediatos
da fisioterapia convencional e da fisioterapia aquática sobre a capacidade postural
de indivíduos com lesões nos membros inferiores. Constatou-se que exercitar os
músculos do membro inferior sob a água poderia reforçar o input proprioceptivo,
resultando em um melhor controle postural. 23
O início do trabalho de equilíbrio é em solo estável, progredindo para exercí-
cios em solo instável, sobre prancha e discos com ar, por exemplo. O uso desses
dispositivos na reabilitação do tornozelo é na posição bipodal, evoluindo para o
apoio unipodal. Outros recursos que podem aumentar o grau de dificuldade são:
olhos fechados, braços cruzados, mãos fora da água e jogos com bola (Figuras 11.7
ell.8).
Após a progressão para a sustentação completa de pesos, alguns pacientes po-
dem necessitar de treinamento de impacto ou pliométrico para facilitar o retor-
no ao seu nível precedente de atividade. 24•25 Treinamento pliométrico pode ser
230
FIGURA 11.7 Treinamento sensório-motor no Dynadix®. Lli
FIGURA 11.8 Treinamento sensório-motor na prancha de equilíbrio. Lli
realizado na água sem os efeitos deletérios do impacto em um ambiente com ação

da gravidade. As atividades de impacto em fase inicial para as extremidades infe-
riores podem ser realizadas em imersão, com a água na altura da região cervical, na
qual as forças de flutuação suportam a fase de impulso e amortecem o impacto. En-
231
tretanto, essa profundidade inibe a velocidade do exercício, minimizando qualquer

componente excêntrico à atividade. 6•24•25
No estudo realizado por Miller et al., 25 fez-se um protocolo de pliometria
dentro e fora da água, com 8 semanas de duração, que teve como resultado um
aumento das variáveis de desempenho dentro da água, similar ao treino plio-
métrico fora desta.
Já no trabalho de Robinson, a dor muscular foi significativamente maior no
solo, em comparação ao grupo de treinamento pliométrico aquático. 26
No estudo de Triplett et al., o salto unipodal foi analisado. A força máxima con-
cêntrica foi maior nos saltos aquáticos, enquanto a força de impacto foi menor
nestes. Houve um tempo mais curto para os saltos aquáticos sem dispositivos, en-
quanto o tempo necessário para atingir força máxima não foi significativamente
diferente entre os dois ambientes, apesar da maior resistência ao movimento no
meio aquático. Dessa forma, conclui-se que os exercícios aquáticos resultam em
maior produção de força e ritmo, na mesma quantidade de tempo e com menos
impacto, sendo uma alternativa viável aos tradicionais exercícios fora da água. 27
Nessa prática, iniciam-se os treinos de salto, a princípio na posição supina. O
paciente é fixado na borda da piscina com uma resistência elástica, mantendo os
pés na parede. No momento do salto, a resistência ao exercício é imposta pelo elás-
tico e pela densidade e viscosidade da água. Contudo, no ''retorno do salto'', o im-
pacto é amenizado por essas mesmas forças (Figura 11.9).
O salto evolui para a posição ortostática no fundo da piscina, passando em se-
guida para a parte rasa e acrescentando a carga nas articulações.
CONDICIONAMENTO
As corridas aquáticas são uma forma efetiva de condicionamento cardiovas-
cular. Exercícios em água profunda estão sendo utilizados em programas de trata-
mento e condicionamento para um grande número de populações de reabilitação.
Isso é especialmente constatado no campo da medicina esportiva, na qual corri-
das aquáticas são utilizadas como uma forma eficiente de condicionamento car-
diovascular em atletas com lesões, bem como em outros que desejam um exercí-
cio aeróbico de baixo impacto. 20 Os efeitos do treinamento na água incluem não
232
FIGURA 11.9 Salto em supino. Lii
FIGURA 11.10 Salto vertical. Lii
233
apenas melhora da performance cardíaca e pulmonar, mas também a melhora nos

grupos musculares que passam por adaptações enzimáticas e da densidade capi-
lar, entre outras. 21 •28
O deep water running ou corrida em água funda é uma das formas mais conhe-
cidas de condicionamento dentro da água, no qual o impacto nas articulações é re-
duzido, mantendo a aptidão física e sendo utilizado não só por atletas, mas tam-
bém por idosos (Figura 11.11). 8
FIGURA 11.11 Deep water running. Lli
234
Kaneda et al. realizaram um estudo no qual se comparava a corrida na água

funda, a caminhada na água e o andar na esteira. Os resultados mostraram que
as porcentagens de contração voluntária máxima (CVM%) dos músculos sóleo e
gastrocnêmio medial foram menores durante a execução da corrida em água fun-
da do que durante a caminhada na terra ou na água. A CVM% do reto femoral foi
maior durante a caminhada na água e a corrida na água funda do que na terra; a
do vasto lateral foi menor nas duas atividade aquáticas durante a fase de balanço
para a frente. No bíceps femoral, a CMV% foi superior durante a execução da cor-
rida em água funda à caminhada na terra ou na água. Cada ritmo mostrou uma
tendência semelhante. Esses resultados sugerem que exercícios em água funda po-
dem estimular os músculos flexores da articulação do quadril ou os músculos ex-
tensores. 29
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237
Introdução ao sistema sensório-motor
Paulo Felix de Araujo Cintra Neto • Vanessa Cristina Silva Reis
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, associações de ortopedia e medicina esportiva têm dado
atenção considerável aos assuntos relacionados ao papel da propriocepção de me-
diar a função muscular e contribuir na estabilização articular. 1
A Foundation for Sports Medicine Education and Research adotou o termo
''sistema sensório-motor'' para descrever as integrações centrais, sensoriais, moto-
ras e as estruturas envolvidas nas manutenções da integridade das articulações e de
postura durante os movimentos corporais. Pode-se citar, entre esses termos, pro-
priocepção e controle neuromuscular. Na realidade, tais termos são partes do todo
que é o sistema sensório-motor. 2
A utilização do termo sistema sensório-motor descreve os mecanismos envolvi-
dos na aquisição dos estímulos sensoriais e na conversão destes em um sinal neural
agregado à transmissão desses sinais em vias aferentes para o sistema nervoso central.
Além disso, o sistema sensório-motor é responsável pelo processo, pela integração do
sinal neural, pelos vários centros do sistema nervoso central e outros centros gerado-
res de comando, bem como pelas respostas motoras que resultam em ativação muscu-
lar para locomoção, realização de atividades funcionais e estabilização articular. 3
O objetivo do treinamento sensório-motor é melhorar a função das articulações e
dos músculos não isoladamente, mas em conjunto, e isso ocorre como consequência da
melhora dos mecanismos de controle neuromuscular. Os componentes desse con-

trole incluem propriocepção, força muscular, tempo de reação muscular e contro-
le postural.
O controle neuromuscular pode ser definido como o controle da ativação in-
consciente de estabilizadores dinâmicos (músculos) em preparação ou respos-
ta a uma carga ou movimento aplicados em uma articulação, com o objetivo de
restaurar ou manter a estabilidade articular normal. Pode-se utilizar o seguinte
exemplo: durante uma entorse em inversão de tornozelo, espera-se que os mús-
culos fibulares atuem impedindo a ocorrência de uma lesão ligamentar lateral
do tornozelo. 1
Inicialmente, o treinamento sensório-motor foi introduzido nos programas de
reabilitação de lesões, por exemplo, nas lesões ligamentares, pelo fato de os ligamen-
tos serem sede de mecanorreceptores, o que sugere que uma lesão nessas estruturas
poderia acarretar em um déficit proprioceptivo. Com o passar do tempo, esse treina-
mento foi ganhando importância dentro dos protocolos de reabilitação e começou a
ser introduzido nos programas de treinamento, com o intuito de prevenir lesões.
Didaticamente, os componentes responsáveis pela estabilidade articular são di-
vididos em dois grupos: estáticos e dinâmicos. Ligamentos, cápsula articular, car-
tilagem, fibrocartilagem e geometria óssea de uma articulação seriam exemplos de
componentes estáticos (passivos). A contribuição dinâmica seria composta pelos
músculos por meio dos mecanismos de feedback e feedforward. O feedback é uma
resposta corretiva a uma mudança articular ou a uma percepção de um estímu-
lo sensorial. O feedforward refere-se à teoria de que movimentos rápidos podem
ser controlados por eventos previamente encontrados no sistema neuromuscular,
preparando o movimento. Por exemplo: quando a pessoa está correndo na rua e
por meio da visão nota uma mudança de terreno, essa informação é processada e
já prepara a musculatura.
O controle neuromuscular depende da integração adequada dos estímulos sen-
sitivos (visuais, vestibulares e somatossensoriais) e das eferências motoras, ou seja,
é preciso que haja integração entre as informações que a articulação manda para os
níveis mais centrais do sistema nervoso (medula espinal, tronco cerebral e córtex)
e os comandos que esses níveis mandam para os músculos, na tentativa de manter
240
a estabilidade articular. A informação sobre o estado das estruturas articulares é

denominada propriocepção.
O termo propriocepção foi pela primeira vez utilizado por Sherrington em
1906 e se origina do latim propius =própria e (re)ceptus =o ato de receber. A pro-
priocepção pode ser dividida em cinestesia (percepção do movimento) e senso de
posição articular. Os responsáveis pela captação e transmissão da informação pro-
prioceptiva são os mecanorreceptores, que podem ser encontrados na cápsula ar-
ticular, no retináculo, nos ligamentos, na pele, nos músculos e nos tendões. Den-
tre eles, podem-se citar corpúsculos de Pacini, órgãos tendinosos de Golgi, fusos
musculares, terminações nervosas de Rufini e terminações nervosas livres. 4
As informações derivadas dos mecanorreceptores são processadas em três ní-
veis: medular, responsável pela estabilização dinâmica da musculatura; cerebelar,
responsável pelo equilíbrio e postura; e cortical, responsável pela contração volun-
tária. Qualquer déficit na chegada (aferência), no processamento ou no comando
(eferência) pode resultar em posturas inadequadas ou desequilíbrios, podendo ser
fatores causais de disfunção.
AVALIAÇÃO
Até o presente momento, não se encontra na literatura específica uma forma
de avaliação que consiga mensurar a efetividade do sistema sensório-motor. As
formas mais comuns são os testes de controle postural, cinestesia, senso de posi-
ção articular (que pode ser realizado de forma ativa e passiva), resistência ao mo-
vimento por meio da produção de força e, atualmente, o senso de velocidade. Já
no ambiente aquático, torna-se ainda mais difícil encontrar na literatura específica
uma forma de avaliação reprodutível e validada cientificamente.
Contudo, observa-se na prática clínica a necessidade de instalar meios de ava-
liação reprodutíveis, mesmo que não validados, para que se possa acompanhar a
evolução do tratamento ao longo do tempo.
A maior parte dos artigos utiliza em seus métodos de avaliação medidas de ta-
refas motoras, como equilíbrio, agilidade e saltos. Estes não são verdadeiros testes
de propriocepção, gerando ainda controvérsias na literatura específica a respeito
5
da efetividade do treinamento sensório-motor na recuperação da propriocepção.
241
TREINAMENTO
O treinamento sensório-motor tem sido realizado em diferentes ambientes, que
variam de acordo com o objetivo a ser alcançado. Um exemplo clássico e muito co-
nhecido é o treino em quadras de areia ou trampolim acrobático, que permite, por
meio de uma superfície instável, o aprimoramento do controle neuromotor.
Exercícios realizados no ambiente aquático têm sido recomendados principal-
mente na fase inicial da reabilitação, por permitirem precoce mobilização ativa e
por melhorar a função neuromuscular. 6
O treinamento aquático pode prover um meio ideal para conseguir esses ob-
jetivos, graças aos efeitos positivos e às propriedades físicas da água no corpo hu-
mano, como diminuição da dor, aumento da amplitude de movimento, flexibilida-
de, restauração precoce da mobilidade articular, redução do edema e aumento do
aporte sanguíneo para os músculos. 7
A pressão hidrostática auxilia na diminuição da descarga de peso sobre os mem-
bros inferiores e na resolução de edemas. Considera-se que uma das principais van-
tagens da piscina terapêutica é a redução das forças na sustentação do peso.
A força de flutuação também pode auxiliar a facilitar o deslocamento de todo o
corpo, como, por exemplo, durante a marcha, que, em compensação à viscosidade,
provoca resistência ao deslocamento. 8
O movimento em meio aquoso é dependente da forma do corpo ao se deslocar
na água e da velocidade, podendo ser modificado de inúmeras maneiras e criando
as mais diversas situações terapêuticas. A força de arrasto pode ser utilizada para
facilitar os movimentos, tanto do paciente quando do terapeuta. Uma vez que opa-
ciente estiver posicionado atrás do terapeuta, o movimento de resistência será ven-
cido pelo terapeuta e facilitado para o paciente. O inverso é verdadeiro.
Observa-se na literatura específica que a imersão leva a um maior tempo de
reação muscular em todos os níveis de imersão estudados. O estudo de Põyhõ-
nen et al. apresentado neste capítulo também demonstrou diferenças na resposta
diante da imersão, de acordo com a musculatura estudada. 9
A refração é a mudança de direção de um raio de luz quando este passa de um
meio para outro de densidade diferente. Na piscina, o efeito de refração dá a im-
pressão de que a piscina é mais rasa do que ela é na realidade, provocando distor-
242
ções na posição dos membros e na postura correta do indivíduo na vertical, variá-

vel que deve ser considerada para o adequado controle dos movimentos.
A turbulência indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta
através de um fluido. O grau de turbulência dependerá da velocidade do movi-
mento corporal. A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e
coordenação, podendo ser usada como recurso para desenvolver essas habilidades.
O fluxo também pode ser modificado por equipamentos como os palmares, que,
dependendo de como são utilizados, podem dificultar ou facilitar um determinado
movimento. 8
Variações no ambiente aquático, como a produção de turbulência, criam um
meio interessante para o trabalho dos equilíbrios estático e dinâmico. 8
Exercícios de equilíbrio podem ser realizados em todos os pacientes e consis-
tem em fazer o paciente realizar alguma tarefa, mantendo o equilíbrio, sem alterar
a base de suporte (Figura 12.1 ).
FIGURA 12.1 Exercício de equilíbrio utilizando o

disco inflável. Lii
Podem ser executados exercícios de equilíbrio em todos os segmentos, como

tronco, membros superiores e inferiores, com ou sem o auxílio da visão, com base
em suporte estável ou instável e com ou sem a reprodução do gesto esportivo. No
243
treinamento aquático, tem-se a vantagem de poder utilizar a turbulência da água

para gerar instabilidade.
Manter o equilíbrio em imersão é o ponto de partida para um movimento con-
trolado na água. Compreender os mecanismos do equilíbrio e as forças que agem
nesse momento é importante para elaborar o início de um movimento suave e preci-
so. Apesar de o potencial de desequilíbrio ser muito maior nesse meio, várias postu-
ras oferecem equilíbrio no meio aquoso. Considera-se ainda a importante influência
que os acessórios utilizados podem exercer ao modificar as forças atuantes durante
um determinado movimento, auxiliando ou inibindo a ocorrência deste.
Nesse contexto, o objetivo é explorar o equilíbrio e os diferentes tipos de movi-
mentos de um corpo imerso em meio aquático, de acordo com os princípios físi-
cos da água e biomecânicos do corpo imerso. 8
Provocar desequilíbrios auxilia o paciente a obter maior controle terapêutico,
que varia a normalização de amplitudes de movimento, a força e o tônus muscular,
a melhora no condicionamento físico e a deambulação. A forma de execução do
movimento está relacionada ao objetivo a ser atingido. 8
No treinamento de controle motor, a coluna vertebral deve ser ponto-chave nas
condutas terapêuticas dentro e fora da água. Nota-se na prática clínica a importân-
cia da implementação de exercícios de consciência corporal, tais como os de mo-
bilidade pélvica, de báscula e relógio pélvico, a fim de melhorar não só a mobilida-
de do segmento, mas também a propriocepção do paciente.
FIGURA 12.2 Exercício de equilíbrio para tronco utilizando odisco inflável. Líi
244
Estudos recentes mostram que a ativação de músculos, como o transverso ab-

dominal e o multífido, é fundamental na manutenção da postura e na prevenção
das lombalgias. No meio aquático, encontram-se diversas técnicas e manobras com
o objetivo de aumentar e melhorar o desempenho do controle da musculatura. A
técnica Bad Bagaz utiliza os princípios iniciais da facilitação neuromuscular pro-
prioceptiva em seus exercícios. O método traz exercícios realizados por meio da
resistência manual oferecida pelo terapeuta, associada à resistência da água, a fim
de permitir ativação dos padrões musculares envolvidos. Cadeias musculares si-
nérgicas são ativadas, buscando potencialização e irradiação dos estímulos excita-
tórias aos músculos em questão.
Quando se refere ao treino sensório-motor de membros superiores no meio
aquático, considera-se que, para uma boa estabilidade, o papel dos estabilizado-
res dinâmicos (músculos) são de fundamental importância. Nota-se na literatu-
ra específica recente que cada vez mais surgem artigos em relação à importância
de se iniciar o treinamento em sentido proximal para distal. Dentro dessa linha de
conduta, inicia-se o treinamento escapular, que irá permitir a atuação do membro
com destreza e força. A estabilização da escápula depende basicamente da ação
muscular de trapézio, romboides, elevador da escápula e serrátil anterior. Na posi-
ção ereta, esses músculos estão constantemente se contrapondo à ação da gravida-
de. Na água, perde-se em parte esse componente, já que a ação da gravidade é re-
duzida (Figuras 12.3 e 12.4).
FIGURA 12.3 Exercício para controle de tronco com flutuadores. Líi
245
FIGURA 12.4 Exercício de equilíbrio para membro superior. Líi
No entanto, alguns exercícios de estabilização podem ser realizados utilizan-

do outros princípios físicos da água, como a pressão hidrostática, que permite uma
maior ativação dos receptores sensoriais, melhorando a resposta motora.
A integridade da propriocepção é essencial para o controle neuromotor. O objeti-
vo básico da reabilitação é aprimorar a capacidade do indivíduo de funcionar em seu
ambiente e de realizar as atividades específicas da vida diária.
O desenvolvimento ou o restabelecimento da propriocepção, da cinestesia e do
controle neuromuscular do indivíduo com disfunção minimizará o risco de lesão,
restaurando a consciência cinestésica.
Todo processo de reabilitação deve ter enfoque na melhora das condições fun-
cionais do paciente. Um erro comum no processo de reabilitação consiste em assu-
mir que os programas clínicos que apenas utilizam métodos tradicionais (restau-
ração de força, resistência e flexibilidade muscular) levarão a um retorno seguro às
atividades funcionais.
As atividades são planejadas para restaurar a estabilidade funcional na articula-
ção e para aprimorar as habilidades de controle motor. É importante salientar que,
ao realizar esse tipo de treinamento, o objetivo é restaurar a função do membro in-
ferior na sua totalidade, não apenas em uma articulação específica.
246
Os exercícios de agilidade são mais difíceis de serem realizados no ambiente

aquático, não só devido ao meio, mas também à temperatura da água. Esse tipo de
exercício deve ser feito principalmente por atletas que realizam mudanças bruscas
de direção (futebol, basquete, handebol, tênis etc.) e, de preferência, de uma forma
que possa simular o gesto esportivo. Esse tipo de exercício é utilizado para permi-
tir que o paciente se adapte às mudanças rápidas de direção, aceleração e desace-
leração. Esses movimentos costumam ser causadores de lesões articulares e mus-
culares nos atletas.
Podem-se utilizar os princípios físicos, como a densidade e a força de arrasto,
que podem ser alterados para facilitar ou resistir movimentos.
Exercícios pliométricos também podem ser realizados para a melhora do con-
trole neuromuscular, podendo, dessa forma, prevenir a incidência de lesões. Esses
exercícios em que uma pré-carga excêntrica é seguida por uma vigorosa contração
concêntrica também têm sido investigados para prevenção de lesões. Supõe-se que
a pliometria melhora a estabilização articular e potencializa a contração muscular.
Benefícios desse tipo de treino incluem melhora da força, potência muscular, esta-
bilidade e função articular 11 (Figura 12.5).
Apesar dos benefícios associados ao treinamento pliométrico, existe possibili-
dade de esse tipo de treino induzir dor muscular, lesão muscular ou lesões muscu-
loesqueléticas. 12 Para indivíduos que estão em processo de reabilitação de qualquer
lesão, o treino pliométrico deve ser iniciado tardiamente e em um momento seguro.
Sendo assim, um método simples de reduzir impacto e carga excêntrica, enquanto
mantém suficiente estímulo para aprimorar os efeitos fisiológicos relacionados ao
esporte, seria realizar o treino no ambiente aquático.
Embora a flutuação reduza o reflexo de estiramento e a quantidade de carga ex-
cêntrica durante exercícios pliométricos na água, atletas encontram uma resistên-
cia maior durante a fase concêntrica devido à viscosidade da água. Sendo assim, o
treino na água pode fornecer estímulos de forma um pouco diferente dos exercícios
pliométricos realizados em terra. 13
247
FIGURA 12.S Posicionamento inicial do salto em supino com resistênciaelástica. Lii
As fases finais de qualquer programa de reabilitação, prevenção ou condicio-

namento devem incluir atividades que visem a reproduzir aquelas vivenciadas pe-
los pacientes, seja nas suas atividades de vida diária, seja no esporte. É importante
sempre respeitar a fase do processo de reabilitação na qual o indivíduo se encon-
tra (Figura 12.6).
Além do conhecimento e envolvimento de acordo com a fase do treinamento,
a aplicação dos conceitos e princípios físicos presentes no meio aquático são ferra-
mentas úteis durante a prática clínica.
FIGURA 12.6 Exercício de equilíbrio utilizando o disco

inflável com reprodução do gesto esportivo.
248
FIGURA 12.7 Treino do gesto esportivo. Lfi
TREINO SENSÓRIO-MOTOR EM IDOSOS

O crescente aumento da população com mais de 60 anos em todo o mundo,
comprovada por numerosos estudos demográficos e epidemiológicos, tem colo-
cado para os órgãos governamentais e para a sociedade os desafios médicos e so-
cioeconômicos próprios do envelhecimento populacional. No Brasil, o envelheci-
mento da população tem revelado crescimento exponencial, cuja projeção para o
ano de 2025 mostra que o número de indivíduos com idade igual ou superior a 60
anos será de 32 milhões. 14•15
O envelhecimento traz alterações biopsicossociais específicas, associadas à passa-
gem do tempo. Trata-se de um processo natural, dinâmico, progressivo e irreversível,
que provoca no organismo alterações bioquímicas, morfológicas e fisiológicas. 15
Nesta seção, buscar-se-ão o entendimento das necessidades dessa população e
a aplicação do treino sensório-motor no meio aquático, em busca de uma melhor
qualidade de vida e independência desses indivíduos.
O treinamento sensório-motor, como observado anteriormente, tem se mostra-
do efetivo na melhora do controle motor, no equilíbrio e, por conseguinte, na fun-
cionalidade do idoso, evitando assim a queda e demais acidentes decorrentes
das alterações biomecânicas e fisiológicas do envelhecimento. 16
A tríade propriocepção, sistema vestibular e sistema visual deve ser considerada
como ponto central de um programa de prevenção ou intervenção no evento da queda.
249
As quedas constituem a primeira causa de acidentes em pessoas acima de 60 anos

e as mortes devido a quedas ocorrem principalmente nos idosos. As consequências
das quedas são muito mais desfavoráveis aos indivíduos mais velhos, porque estes
podem sofrer, com maior frequência, trauma psicológico, ficando com medo de
cair e, além disso, tentando justificar as quedas ao dizer que escorregaram ou tro-
peçaram, ocultando muitas vezes a verdadeira razão. 17
O medo de cair pode levar à imobilidade e, com isso, piorar a circulação, levan-
do à trombose, à dificuldade de respiração, causando pneumonias, e também à os-
teoporose e à piora do condicionamento físico, aumentando a dificuldade para le-
vantar sem auxílio e diminuindo a sua independência.
Todo e qualquer tratamento deve iniciar-se por meio de uma avaliação ampla
e de fácil reprodutibilidade.
Nesse caso, o idoso é avaliado por meio de testes funcionais (escala de Berg, aná-
lise funcional da marcha e questionários de qualidade de vida, como o The Medical
Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey - SF-36) e dados vitais. Desse
modo, o planejamento e o desenvolvimento do tratamento terão uma linha de aplica-
ção coerente mais efetiva.
Após a avaliação e a identificação dos déficits, é feito um programa que bus-
ca suprir as necessidades do idoso de modo simples e com bom entendimen-
to de todas as partes envolvidas: familiares, cuidadores e toda a equipe inter-
disciplinar.
Alterações comumente encontradas devem ser vistas como pontos-chave no
tratamento. Estudos mostram que, nos idosos, ocorre diminuição da movimenta-
ção de cabeça, do tronco e membros inferiores, com ausência de dissociação de cin-
turas durante a deambulação, ocorrendo alterações na marcha, que podem estar en-
volvidas com desequilíbrios e quedas. Diminuição de força e flexibilidade também
deve ser levada em consideração e exercícios específicos devem ser incluídos. 17
O treino pode ser feito em diferentes meios, nesse caso, o meio aquático e o
terrestre são envolvidos simultaneamente. Observam-se algumas vantagens dessa
combinação, como será visto a seguir.
O idoso, normalmente com medo de cair, se sente mais livre e confortável para
iniciar seu treinamento no meio aquático, em virtude do relaxamento provido pela
250
temperatura e também pelo seu envolvimento direto com a água. Desse modo, as
modalidades terapêuticas se somam e aumentam a eficácia do resultado final.
A propriedade de suporte conferida pela água dá ao paciente com alteração do
equilíbrio corporal tempo para reagir quando há risco de queda. Estímulos vesti-
bulares ajudam a melhorar a resposta de equilíbrio pela estimulação dos múscu-
los antigravitacionais, localizados no tronco e nas extremidades. A efetividade dos
exercícios aquáticos quanto ao ganho funcional no controle postural, antes e de-
pois do tratamento, foram estudados em 54 pessoas idosas de 7 4 a 90 anos, de am-
bos os sexos. Ao final da pesquisa, o grupo de pacientes com exercícios na água
apresentou melhora do seu controle postural. 10 O domínio do meio aquático tam-
bém é facilitado com auxílio dos movimentos básicos da natação, principalmente
com crianças e idosos em busca de reeducação funcional. 8
O treino tanto fora como dentro da água possuem um desenvolvimento bem
definido:
• exercícios de equilíbrio com base de suporte como auxílio, se necessário;

• exercício com base de suporte diminuída (como, por exemplo, um pé na frente
do outro ou sobre base de suporte, como step) (Figuras 12.8 e 12.9 );
FIGURA 12.8 Exercício com um pé na frente do outro. Lfi
251
• exercícios de estimulação do sistema vestibular e visual com movimentos de ca-

beça, olhos abertos e fechados;
• treino funcional com atividades de sentar, levantar, subir e descer escadas e an-
dar (Figuras 12.10 e 12.11);
FIGURA 12.9 Exercíciofuncional de subir edescer escadas. Lii
FIGURA 12.10 Exercício com step. Lii
252
FIGURA 12.11 Exercício de sentar e levantar. Líi
• exercícios de força e flexibilidade;

• orientações e suporte para realização de atividades em casa.
Ao final da sessão, realizamos relaxamento e o controle de dados vitais, como

pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC).
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254
Condicionamento físico na água
Roberta Rosas
INTRODUÇÃO
Os exercícios aquáticos acompanham o homem desde o início dos tempos.
Gregos e romanos já praticavam caminhadas terapêuticas em diferentes profundidades
e com diversos objetivos. Mais recentemente, a década de 1980 foi um marco para a
evolução dos exercícios aquáticos. A hidroginástica foi a primeira modalidade do
fitness aquático que conquistou adeptos em academias, clubes e hotéis. Mostrando
que é possível condicionar-se no meio líquido sem riscos de lesões, as modalidades
aquáticas vêm atendendo grupos de maturidade, gestantes, obesos, atletas, sedentários
e indivíduos em processo de reabilitação.
Nos anos 1990, os exercícios na água começaram a se expandir, criando moda-
lidades específicas para atender necessidades especiais. Foi a partir desse momento que
surgiram grupos de corredores aquáticos por meio de deep running e water running,
deep water, hidrosport, ciclismo aquático, além dos diversos recursos que foram desen-
volvidos pela indústria do fitness aquático com o intuito de incrementar o treinamento fí-
. ,
s1co na agua.
Os resultados têm sido surpreendentes: melhora da qualidade de vida, melhora
nas condições de saúde e melhora da performance de atletas de alto nível, propician-
do mais um recurso em busca da longevidade no esporte. Hoje, o treinamento na
água está incorporado ao planejamento de treinamento em diversas modalida-

des esportivas e faz parte da construção do treinamento físico do começo ao fim
do planejamento anual.
CONCEITOS BÁSICOS DOS EXERCÍCIOS AQUÁTICOS

Como visto anteriormente, a densidade relativa, também chamada gravidade es-
pecífica, é a razão da massa de um dado volume de uma substância pela massa des-
se mesmo volume de água. A densidade relativa da água é 1. Um corpo que tiver
densidade maior do que 1 irá afundar e um corpo com densidade menor do que 1
irá flutuar. Caso a densidade desse corpo seja 1, esse corpo irá flutuar logo abaixo
da superfície da água. A densidade do corpo humano está entre 0,950 e 0,974 com
os pulmões cheios de ar, permitindo que o corpo flutue. Com os pulmões vazios,
essa densidade fica em torno de 1,050 e 1,084,fazendo o corpo afundar. Indivíduos
com grande quantidade de massa magra têm uma maior densidade relativa e tam-
bém maior tendência a afundar. Indivíduos com grande quantidade de massa gor-
da têm uma menor densidade e maior tendência a flutuar.
O princípio de Arquimedes afirma que ''quando um corpo está completo ou
parcialmente imerso em um fluido, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso
do líquido deslocado. A flutuação é a força experimentada com empuxo para cima
que atua em sentido oposto da gravidade': Na água, o corpo imerso está submeti-
do a duas forças que agem em sentidos opostos:
• força da gravidade, que puxa o corpo para baixo e está diretamente relacionada
à densidade corpórea;
• força de empuxo, que empurra para cima.
A medida do empuxo é dada pelo volume de água que é deslocado. O centro da

força de empuxo geralmente está localizado na área do tórax quando os pulmões es-
tão cheios de ar, enquanto o centro da força de gravidade está localizado na área do
quadril. Se o corpo está suspenso na água, como em algumas modalidades aquáti-
cas, a força gira em torno do centro do empuxo (área do tórax) em vez do centro de
gravidade (área do quadril).
256
A pressão hidrostática é a força que a água aplica em toda a superfície do cor-

po imerso em água. Essa propriedade é definida por meio da pressão exercida pe-
las moléculas de um fluido sobre o corpo imerso. Segundo o princípo de Pascal, a
pressão é exercida igualmente sobre toda a superfície de um corpo imerso em re-
pouso, a uma determinada profundidade, em que a pressão aumenta de acordo
com a profundidade e com a densidade do fluido.
A viscosidade caracteriza o comportamento do fluido. A viscosidade é um tipo
de resistência que ocorre entre as moléculas de um líquido e que afeta o modo
como ele flui. Quanto maior a viscosidade, maior a resistência. Um exemplo disso é
a diferença entre os exercícios na terra e na água. O ar é menos viscoso que a água,
portanto, há maior resistência ao movimento na água do que no ar.
Quando um corpo se move na água, a força de arrasto é maior do que no ar, in-
tensificando o exercício. Ao mesmo tempo, esse aumento de densidade proporcio-
na uma redução do peso corporal, reduzindo a sobrecarga nas articulações cau-
sada pelos exercícios em terra. A associação dessas duas variáveis faz com que o
exercício na água proporcione uma grande sobrecarga muscular e cardiovascular
sem sobrecarregar as articulações.
Para avaliar a descarga de peso sobre as articulações, é fundamental a verifica-
ção do nível da água pelo corpo. Ao submeter um corpo na água até a linha da re-
gião da C7 (sétima vértebra cervical), essas articulações terão uma carga de peso
de cerca de 10% do peso total. Para a imersão até a linha do processo xifoide, isso
representa cerca de 25 a 30% do peso sobre as articulações, e 50% quando se imer-
ge esse corpo na espinha ilíaca.
VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA IMERSÃO DO CORPO NA ÁGUA

O aumento da pressão externa na imersão parece favorecer o retorno venoso
do sangue da periferia para o tórax, provocando dilatação das veias e do cora-
ção. Cerca de 700 mL de sangue dos membros inferiores se deslocam para a região
torácica e acabam por promover alterações no transporte de gases e na circulação
cardíaca.
Algumas alterações cardiovasculares têm sido observadas na imersão em repou-
so com a cabeça fora d' água. Observou-se um aumento em torno de 13 mmHg na
257
pressão arterial direita, e um aumento no volume cardíaco de 27 a 44%. Essas alte-

rações geram aumento entre 25 e 35% do volume sistólico e 25 e 32% no débito car-
díaco. A frequência cardíaca tem se mostrado em ligeira queda ou inalterada. A re-
sistência vascular sistêmica se mostrou reduzida, ficando entre 30 e 35%.
Comparando os parâmetros respiratórios normais e sob imersão, em repouso,
na região da C7, observaram-se queda de 11 % da capacidade vital e um aumento
de 52% na resistência das vias respiratórias.
Variações hormonais têm sido observadas, como o aumento da concentração
plasmática de peptídio natriurético e a supressão do sistema renina-aldosterona,
que ocasionam uma maior diurese e natriurese. Esses fatores são importantes para
se estimular gestantes, obesos e indivíduos com problemas renais a praticarem o
exercício na água na posição vertical.
Comparando os parâmetros respiratórios normais e sob imersão, em repouso,
na altura da região do pescoço, C7, foi observada uma queda de 11 % na capacidade
vital e um aumento de 58% na resistência das vias respiratórias.
O débito cardíaco apresenta alterações conforme a profundidade da água. Quanto
maior a imersão, maior o débito cardíaco e menor a resposta da frequência cardíaca.
EQUILÍBRIO TÉRMICO
Ao realizar o treinamento, o corpo sofre alterações que vão facilitar ou difi-
cultar o treinamento físico. Uma das primeiras variações percebidas pelo cor-
po humano na imersão é a regulação da temperatura corporal. O corpo possui
mecanismos para evitar o superaquecimento, com os quais o objetivo é man-
ter o equilíbrio entre a produção e a perda de calor, exigindo um ajuste fino.
Quando se realiza um treinamento físico na água, é necessário avaliar as con-
dições de temperatura da água. A temperatura recomendada para o treinamen-
to aquático é entre 27 e 29ºC, para que o calor produzido pelo exercício seja dis-
sipado, evitando desconforto térmico. Cerca de 30% do calor é dissipado pela
cabeça, sendo muito importante a observação do aumento de estresse térmico
ao se utilizarem toucas de borracha ou silicone. Estas aumentam a temperatu-
ra nas regiões occipital e frontal e aumentam também a sensação térmica, po-
dendo interferir na performance.
258
Para desempenhar a função de equilibrar a temperatura interna, o organismo

utiliza os receptores térmicos (órgãos sensíveis aos estímulos de calor e frio); os
efetores térmicos (órgãos que respondem pelos estímulos dos receptores); e o cen-
tro termorregulador (localizado no sistema nervoso central).
O calor produzido pelo metabolismo pode ser dissipado por meio de quatro
mecanismos: convecção, condução, radiação e evaporação.
Radiação é a perda de calor entre dois objetos por meio de ondas eletromagné-
ticas, por exemplo, ganhando-se calor através do raios de sol.
Evaporação é o maior responsável pela perda de calor durante a prática espor-
tiva terrestre, pois se processa a partir da evaporação das partículas de suor, que
acabam por resfriar a pele.
Porém, os maiores facilitadores de perda de calor para o meio aquático e que
acabam por promover um menor estressem térmico durante o exercício são:
Convecção é definida pela transferência do calor pela movimentação de líquido ou
gás por áreas de temperaturas diferentes, por exemplo, quando uma pessoa está
exposta a uma brisa.
Condução é a transferência de calor entre dois objetos que estão em contato di-
reto entre si. A direção do fluxo térmico se processa do objeto mais quente para
o mais frio. Quando se toca no gelo, por exemplo, o calor da superfície da mão é
transferido para o gelo.
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS AO EXERCÍCIO NA ÁGUA

Estudos em cicloergômetro têm comparado algumas alterações metabólicas e car-
diorrespiratórias em esforço máximo e submáximo, nos ambientes aquático e terrestre.
O controle da frequência cardíaca (FC) durante o esforço submáximo foi ob-
servado e não houve alteração para 40 e 60% do V02 máximo, mas foi significati-
vamente menor a 80% do vo2 máximo.8
O volume sistólico foi maior em todas as intensidades, proporcionando um débi-
to cardíaco maior. A pressão arterial sistólica não se alterou, a diastólica se manteve
igual a 40 e 60%, mas foi maior a 80% do VO2 máximo. A ventilação (VE) se mante-
ve igual nos dois ambientes, mas a frequência respiratória foi menor a 40 e 80% do
vo2 máximo, e o volume de reserva também foi menor a 80% do vo2 máximo.
259
Para o esforço máximo no cicloergômetro, não têm sido observadas diferen-

ças significativas para o exercício em terra e em água quando se analisa o VO 2, po-
rém, a resposta da frequência cardíaca foi menor em esforços acima de 60% do
VO 2 máximo. A concentração sanguínea de adrenalina e de lactato se mantém
igual em cicloergômetro e na água em esforço submáximo, mas foi menor a 100%
do V0 2 máximo na imersão. A noradrenalina foi menor a 80 e 100% do V02 má-
. ,
XImo na agua.
Justificativas hipotéticas sugerem que o aumento do volume sanguíneo central
estimula os barorreceptores pulmonares, reduzindo a ativação simpática e propor-
cionando uma menor concentração sérica de catecolaminas, o que reduz a glicoge-
nólise muscular e a concentração de lactato. Os efeitos de distribuição sanguínea,
pressão atrial direita, ventriculares esquerdos no final da diástole e sístole foram
maiores em água do que em terra para 40, 60, 80e100% do vo2 máximo.
Com esses resultados, pode-se concluir que o exercício na água apresenta índi-
ces de sobrecarga cardiovascular elevados, sendo estes uma ferramenta importante
para médicos e fisioterapeutas na recomendação da atividade física.
PRINCÍPIOS DO TREINAMENTO
O treinador é responsável por direcionar, orientar e planejar o treinamento do
seu atleta conforme os objetivos principais e intermediários no processo. Essa li-
derança deve ser exercida na periodização de uma maneira consciente com a par-
ticipação integral do atleta.
Deve-se considerar ''atletà' a pessoa que treina com intensidade moderada a
elevada, com uma dedicação ao esporte e seus treinos específicos e complementa-
res por cerca de 2 a 3 horas por dia, independente do nível de desempenho atléti-
co. Alguns atletas desenvolvem outra profissão durante o dia, fazendo com que o
desgaste se torne elevado; o treinador deve considerar todo esse ritmo de vida na
periodização do treino.
Confiar no trabalho planejado significa melhorar habilidades motoras, capa-
cidades biomotoras e características psicológicas. Essa integração de equipe mul-
tidisciplinar, junto ao treinador do atleta, será o grande caminho para o sucesso
nos resultados atléticos.
260
A periodização deverá ser elaborada com o conhecimento do atleta, fazendo-o

compreender cada passo, visando à longevidade e à efetividade de cada microciclo
de treino. Isso se faz presente na introdução de modalidades complementares, como
exercícios aquáticos, exercícios funcionais, flexibilidade e fortalecimento muscular
específico e fisioterapia preventiva.
Princípio da especificidade
A especialização de cada modalidade esportiva leva em consideração as adap-
tações fisiológicas e anatômicas. Pesquisadores demonstram que o corpo humano
se adapta a diversas atividades. Tal adaptação não se resume à parte fisiológica,
mas às características técnicas, táticas e psicológicas. A especialização é um pro-
cesso complexo, no qual os exercícios específicos devem ser introduzidos de ma-
neira progressiva na intensidade e no volume planejados.
Um programa de treinamento de força deve considerar o sistema de energia do-
minante no esporte e os músculos motores primários. A especificidade do treina-
mento é também o mecanismo mais importante para a adaptação neural específi-
ca do esporte. Para os esportes cíclicos de resistência aeróbia, o ideal é que o trabalho
muscular mantenha a característica localizada com predomínio para a resistência.
No caso da corrida de longa duração, quase 100% do volume do treino é específi-
co; no caso de saltadores em altura, aproximadamente 40% do volume é específico e
os 60% restantes se referem à força dos membros inferiores e à potência do salto.
Para os esportes que exigem força e potência para determinados movimentos,
como nos arremessos, saltos e chutes, deve-se ser específico ao máximo, conside-
rando o ângulo do movimento, sua velocidade e amplitude. Quando se elabora um
treinamento aquático, pode-se afirmar que grande parte dos movimentos terres-
tres pode ser transportada para a água. Nessa transferência, observa-se que os atle-
tas de diferentes esportes apresentam uma melhoria na qualidade e na economia
do movimento específico.
Princípio da individualidade biológica

A adaptação ao trabalho é uma função da capacidade individual. Quando se
trata de treinamento, não se pode fixar somente nos padrões, pois as respostas são
261
variáveis e a capacidade de absorver o treinamento, de suportar as cargas elevadas

e das condições biológicas são diferentes. Pode-se ter como base os estudos e tra-
balhos, e a reavaliação deve ser constante. Deve-se levar em consideração as es-
truturas anatômicas, as diferenças biológicas e as diferenças sexuais. Portanto, no
treinamento sistemático e planejado, deve-se dar importância às respostas meta-
bólicas e periféricas de cada indivíduo, principalmente quando se treina na água,
pois há interferência física e fisiológica no corpo imerso na água.
Princípio da variabilidade
No treinamento sistemático contínuo e planejado, é importante diversificar os
estímulos, com o objetivo de modificar o recrutamento muscular e propiciar o es-
tímulo central com carga muscular variada. Isso se dá em alguns momentos do trei-
namento conforme o microciclo e a evolução do atleta. A duração, a frequência se-
manal e o volume dependerão da modalidade e do período de treinamento.
Princípio da reversibilidade
É o princípio que trata do processo de destreinamento. Nota-se o declínio da
condição física assim que se para de treinar. A inatividade durante 6 semanas re-
sulta em redução de 14 a 16% no VO 2 máximo, queda no volume sistólico e redução
na atividade enzimática da mitocôndria. Diversos trabalhos mostram a redução do
desempenho quando o atleta se encontra incapacitado para continuar seus trei-
nos, em situações como: lesões musculares, articulares e ósseas, situações de pós-
cirúrgico, processos fisioterápicos. O exercício na água pode manter e algumas ve-
zes melhorar a capacidade de treinamento desses atletas.
A reversibilidade é o princípio que ajuda a comprovar a eficiência do exercício
na água e é um dos mais importantes, pois permite que o atleta não tenha perdas
importantes da sua evolução. Treinamentos na modalidade de deep running (DR)
concentram a maior parte dos trabalhos científicos. Observa-se que corredores
amadores já obtiveram suas melhores marcas em maratonas quando realizaram
parte do treinamento dentro da água, através do DR.
As adaptações periféricas decorrentes de treinamentos específicos sofrem
decréscimo ao fim do treinamento. Porém, podem ser minimizados quando o
262
exercício na água reproduz gesto técnico específico, combinando com o desen-

volvimento das capacidades e qualidades físicas (velocidade, resistência, flexi-
bilidade, agilidade, força, coordenação) e utilizando as propriedades físicas da
água como elemento de intensificação do exercício sem prejuízo no processo de
restabelecimento de lesões.
Princípio da sobrecarga (intensidade, frequência, duração)

O princípio da sobrecarga progressiva estabelece que a resistência imposta pelo
exercício seja quase máxima e que seja aumentada gradativamente, à medida que
a capacidade do atleta melhora durante a programação.
A sobrecarga é o princípio da melhora de rendimento. Não existe melhora
sem aumento da sobrecarga, que é representada por volume, frequência semanal
e principalmente intensidade. A água oferece naturalmente uma sobrecarga que
promove um aumento da intensidade da sobrecarga à musculatura em todos
os planos do movimento. Se esse aspecto for considerado na elaboração do trei-
no aquático, os objetivos serão alcançados.
TREINAMENTO FÍSICO
O condicionamento físico que visa gerar saúde tem por objetivo aumentar a ca-
pacidade de trabalho físico, promovendo a redução da gordura corporal e aumen-
tando o tecido magro, a densidade óssea e a mobilidade. Quando o treinamento tem
por objetivo a competição e o treinamento de alta performance, o risco de lesões nas
estruturas óssea, ligamentar, muscular e articular está sempre presente. Isso faz com
que técnicos e treinadores elaborem melhor quando e como introduzir o treinamen-
to na água para minimizar esses efeitos e prolongar a vida útil desse atleta.
Alguns dos componentes do desempenho esportivo estão na Figura 13.l são
descritos a seguir
Força, resistência e flexibilidade são as capacidades mais importantes para uma
boa performance. A capacidade dominante é aquela mais exigida pelo esporte, por
exemplo, a resistência aeróbia é a capacidade dominante nas corridas de longa dis-
tância. A maioria dos esportes exige um desempenho máximo em pelo menos
duas dessas capacidades. A relação entre força, velocidade e resistência é funda-
mental para as qualidades físicas dos atletas.
263
Capacidade Coordenação Agilidade

psicológica
Individualidade
Capacidade de Técnica
biológica
rendimento esportivo
Força Flexibilidade
Velocidade Resistência
FIGURA 13.1 Componentes do desempenho esportivo.
FORÇA
O treinamento muscular próximo da sua capacidade máxima aumentará sua
potência. A sobrecarga pode ser feita com equipamento padronizado para levan-
tamento de pesos, roldanas ou molas, barras imóveis e dispositivos isocinéticos.
O aspecto mais importante para a melhoria da força é o nível de tensão muscular.
O trabalho pode ser desenvolvido sistematicamente com carga progressiva, com
pesos como: resistência, treinamento isométrico, isocinético e excêntrico. A força
pode ser classificada em:
Força máxima:
• dinâmica: forças de impacto, de tração e de empurrão;
• estática: forças de manutenção, de tração e de pressão.
Força rápida: forças de sprint, de saltos, de chutes, de arremessos, de tração, de

golpes e de impacto.
Resistência de força: resistência de forças de sprint, de saltos, de chutes, de arre-

messos, de tração, de golpes e de impacto.
264
Ao se transferir esse tipo de treinamento para a água, nota-se uma melhora na

resistência muscular geral e específica. Sabe-se que uma das características da água
é a sobrecarga natural, que pode ser aumentada ou diminuída por meio de equi-
pamentos resistivos nas mais diversas formas e aplicabilidade. Porém, ainda se ne-
cessita de precisão na avaliação da carga ideal para o treinamento e os resultados
práticos ainda não são conclusivos. Em um estudo comparativo entre o ganho de
força para membros superiores e inferiores na musculação e no treinamento aquá-
tico, foram observados valores superiores de força para praticantes de musculação
em relação aos praticantes do exercício aquático. Analisando um grupo de indiví-
duos idosos e sedentários que praticaram hidroginástica, o resultado no ganho de
resistência muscular nos membros inferiores foi significativo.
VELOCIDADE
A velocidade motora é a capacidade de executar, no menor tempo possível, um
ou mais movimentos. Esses movimentos podem ser acíclicos ou cíclicos. A veloci-
dade pode ser classificada em:
• velocidade de reação: capacidade de reagir a um estímulo no menor espaço de

tempo;
•velocidade de ação: capacidade de realizar movimentos acíclicos com a máxi-
ma velocidade e contra pequenas resistências;
• velocidade de frequência: capacidade de realizar movimentos repetidos com a
máxima velocidade e pequena resistência;
• velocidade pura (velocidade de força, velocidade de força rápida e resistência de
velocidade máxima): é dependente do sistema nervoso central (SNC) e de fa-
, .
tores genet1cos.
A periodização da velocidade deve seguir os aspectos relevantes da modalida-

de e deve ser distribuída no planejamento conforme a necessidade. Pode-se subdi-
vidir o treino de velocidade em: velocidade específica, potência anaeróbia alática e
resistência anaeróbia. Ao se trabalhar essa qualidade na água (velocidade), deve-se
respeitar a necessidade atlética e transferir a estrutura do treino de terra para água
265
considerando os mesmos princípios fisiológicos entre a intensidade do estímulo, o

tempo, a especificidade e a recuperação.
FLEXIBILIDADE
A flexibilidade é a combinação da elasticidade muscular e da mobilidade ar-
ticular. Os movimentos de flexibilidade são executados com grande amplitude,
envolvendo uma ou mais articulações. A flexibilidade é elementar para uma boa
execução de movimentos sob aspectos quantitativos e qualitativos. Um estudo
realizado com praticantes de hidroginástica apresentou melhora na capacida-
de de flexão do quadril após apenas uma sessão de treino. O meio aquático per-
mite explorar com grande ênfase exercícios de alongamento ativo, propiciando
uma melhora significativa na flexibilidade.
RESISTÊNCIA
O potencial aeróbio é a capacidade do corpo de produzir energia na presença
de oxigênio.
A resistência é a capacidade de prolongar o tempo de atividade com uma deter-
minada intensidade. O objetivo do treinamento é melhorar essa condição confor-
me as especificidades, reduzindo e retardando o surgimento da fadiga.
Resistência geral: refere-se ao trabalho que envolve cerca de um sétimo da mus-
culatura esquelética total. É limitada pela capacidade do sistema cardiovascular e
pelo fornecimento de oxigênio.
Resistência específica: é caracterizada pela força específica, representada por me-
nos de um sétimo da musculatura esquelética total. É limitada pela capacidade anae-
róbia, resistência de força, resistência de velocidade, resistência de força rápida e pela
própria técnica, ou seja, o gesto de movimento específico.
Analisando a partir da demanda energética, têm-se as resistências aeróbia e
anaeróbia.
A resistência aeróbia é o potencial ou a capacidade que o corpo tem de produ-
zir energia na presença de oxigênio. É a condição do organismo de transportar oxi-
gênio pelo corpo por meio do desenvolvimento dos sistemas respiratório e cir-
culatório, causado pelo aumento do volume de ejeção no débito cardíaco, que é
266
por sua vez originado de um equilíbrio de oxigênio. É desenvolvida ao longo

do planejamento, principalmente no período preparatório, por meio de métodos
contínuos com intensidade média para moderada. O resultado é a melhora da
condição cardiorrespiratória concomitante ao aumento das cargas de trabalho,
volume e intensidade.
Resistências aeróbia e anaeróbia

A resistência aeróbia está relacionada aos esportes de média e longa duração,
partindo de uma corrida de 800 m.
A resistência anaeróbia refere-se à alta intensidade, na qual não há oxigênio
suficiente para as queimas oxidativas. Muitas atividades exigem uma mistura en-
tre o metabolismo aeróbio e o anaeróbio como, por exemplo, uma corrida de
1. 500 m, na qual a característica inicial é anaeróbia e ao final predomina o siste-
ma de oxigênio.
Podem-se classificar as atividades conforme sua duração e a intensidade.
Podem-se ativar três sistemas energéticos específicos de transferência de energia:
o sistema ATP-CP (fosfagênio), o sistema glicolítico ou do ácido lático e o siste-
ma aeróbio. Esses sistemas podem ser interpostos durante uma atividade, porém, o
treinamento deve se basear na maior característica da modalidade.
A resistência específica enfatiza a necessidade de melhorar e manter um nível
mais elevado de rendimento em virtude da necessidade do esporte. Na periodiza-
ção, essas necessidades se interligam em diversos momentos por meio dos métodos
de treinamento.
MÉTODOS DE TREINAMENTO
Os métodos de treinamento consistem em organizar o plano de treinamento,
visando a aprimorar as capacidades biomotoras, psicológicas, técnicas e táticas.
No campo da fisiologia, o treinamento ideal é aquele que consegue reproduzir
as necessidades específicas do esporte, avaliando tais necessidades em relação às
resistências de longa, média e curta duração, no que diz respeito tanto à capacidade
aeróbia quanto à anaeróbia.
267
O treinamento ideal compreende:
• o conhecimento das exigências metabólicas da modalidade;

•o conhecimento dos efeitos fisiológicos dos métodos e programas de treina-
mento aplicados.
Esses itens são fundamentais quando se elabora um treinamento aquático para

esportistas que buscam na água um complemento. No caso de futebolistas, por
exemplo, utilizam-se gestos técnicos específicos dentro dos parâmetros fisiológicos
do esporte, levando em consideração a posição tática do atleta e as características
individuais. Os resultados práticos dos efeitos do treinamento realizado em água
têm se mostrado eficientes na transferência para o campo nas impulsões vertical
e horizontal, com e sem movimento, melhorando o cabeceio ofensivo e defensivo
com menor risco de lesões.
Os métodos de treinamento de resistência podem ser fisiologicamente classifi-
cados em quatro grupos: método de duração, método intervalado, método de re-
petição e método de competição.
Método de duração ou contínuo: é caracterizado pelo movimento cíclico contínuo
com alternância de velocidade, de maneira progressiva ou regressiva ou ainda de pi-
râmide. É o tipo de treinamento utilizado para provas de longa duração, nas quais se
utiliza o metabolismo dos ácidos graxos. São exemplos as corridas de maratonas de
100 km ou ainda as provas com duração de 24 horas, nos quais a frequência cardía-
ca fica em torno de 70 a 75% da reserva da frequência cardíaca. Para aprimorar a re-
sistência aeróbia, utilizam-se os métodos intervalado, contínuo ef artlek.
Método intervalado: são séries repetidas de exercícios com períodos de recu-
peração. A quantidade das séries e a duração de cada estímulo e repouso são di-
versificadas conforme a modalidade específica e o período de treinamento. Tal
método ativa o metabolismo dos açúcares. A intensidade do treinamento é execu-
tada dentro do limiar anaeróbio, ou seja, com aproximadamente 80% da capaci-
dade máxima de desempenho, no qual a concentração de lactato fica em torno de
4 mmol/L. O método é subdividido em intervalado curto, intervalado médio e in-
tervalado longo. Várias combinações de treinos podem ser aplicadas, mas a con-
268
cepção é de estímulo e descanso, no qual acontece a queda rápida da frequência

cardíaca. Pode-se elaborar os treinos diversificando: o intervalo, a execução, a du-
ração e o tipo do descanso (ativo ou passivo).
Método de repetição: o treino por repetição é semelhante ao intervalado, con-
tudo, é formado por séries de execução e intervalos de recuperação maiores. Po-
dem ser aeróbias ou anaeróbias, ou seja, séries de média ou longa duração ou sé-
ries mais curtas com intervalos maiores para se obter recuperação completa.
Método de competição: este método se refere à simulação da prova específica.
Pode ser realizado um treino nas condições reais de prova, com a imposição de
dificuldades semelhantes, ativando os fatores psicofísicos, nos quais serão avaliados
o método e o conteúdo do treinamento.
A divisão do treinamento de resistência que se interpõe, através das modalida-
des aquáticas, está mostrada na Figura 13.2.
Método de Treinamento Programa de Treinamento

1. Método de duração Corrida contínua de resistência (corrida no campo, em
circuitos, em pistas).
Corrida de resistência com alternância de velocidade.
Variações da corrida.
Corrida segundo osistema de pirâmides.

Extensivo Pequena corrida.
Corrida de resistência com intervalos.
2. Método de intervalo
Estímulos intercalados por intervalos longos.
Intensivo Estímulos intercalados por intervalos médios.
Estímulos intercalados por intervalos curtos.
.-------~ Corrida em subida (colina).

3. Método de repetição
Corrida com saltos.
Velocidade da corrida.
4. Método de competição .___ _ _ _ _. .: . .
Teste econtrole da corrida.
FIGURA 13.2 Treinamento de resistência nas modalidades aquáticas.
269
CONTROLE DE INTENSIDADE
Ao aplicar uma metodologia, é importante saber quantificar a carga de traba-
lho necessária para que o estímulo gere resposta de treinamento e performance. A
frequência cardíaca (FC) é um dos parâmetros mais simples para controlar a in-
tensidade. Fornece informações cardiovasculares e pode ser mensurada através de
eletrocardiograma, auscultação por estetoscópio ou pela palpação sobre a artéria
radial ou carótida ou ainda através do monitor de FC. É a maneira de controlar a
intensidade do exercício. É através desse controle que é possível conferir se o tra-
balho está com intensidade suficiente para aumentar a FC em até 70% do máximo
e, assim, proporcionar melhora na capacidade aeróbia. Isso equivale a aproximada-
mente 50 a 55% da capacidade aeróbia máxima, que é o mínimo para induzir me-
lhora pelo treinamento.
TABELA 13.1 Relação entre o percentual de V02 máximo eo percentual de FC máxima

Percentual de FC máx Percentual de V02máx
50 28
60 42
70 56
80 70
90 83
100 100
Uma das respostas fisiológicas do treinamento aeróbio é a bradicardia no

repouso. A bradicardia de repouso é uma resposta encontrada em indivíduos trei-
nados, e também sofre influência de alguns fatores, tais como: idade, posição do
corpo, horário, nível de aptidão cardiorrespiratória e fatores emocionais. Tornam-
se progressivamente menores com o aumento da idade.
A relação entre intensidade e FC é proporcional ao percentual da máxima em
que o indivíduo está sendo submetido. Para se planejar qual o nível ideal de trei-
namento conforme característica individual, atividade praticada e objetivo estabe-
lecido pelo planejamento, é recomendada a utilização de um método que englobe
características individuais e condição física, que é representada por meio de FC basal,
idade e percentual da intensidade desejada.
270
Esse método foi desenvolvido por Karvonen e consiste em calcular a reserva

da frequência cardíaca máxima (RFC), que é simplesmente a diferença entre a FC
de repouso e a FC máxima. Depois, calcula-se o percentual conforme a intensidade
desejada, ou seja:
RFC =(FC máxima - FC repouso) x % +FC repouso
Para alguns autores, a frequência cardíaca deve sofrer uma redução de cerca de
15%. A justificativa para essa redução se dá pela pressão exercida sobre os sistemas
e órgãos corporais, pois esta altera os sistemas vascular e respiratório. É possível
que a pressão hidrostática seja responsável indiretamente pela diminuição da fre-
quência cardíaca durante a imersão do corpo. No meio líquido, a pressão age como
um compressor sobre todos os sistemas do corpo, inclusive sobre o sistema vas-
cular, facilitando o retorno venoso. Porém, outros autores consideram esses valo-
res desprezíveis, considerando que o ideal é manter os valores resultantes do cál-
culo puro.
Para complementar a utilização do cálculo de intensidade durante o exercício,
é recomendada a utilização da escala subjetiva de esforço de Borg ou a de Wilder
e Brennan.
A escala subjetiva de esforço de Borg classifica o exercício de 6 a 20, subdivi-
dido em diferentes intensidades, que possuem correlação linear com a frequência
cardíaca e com o nível motivacional para cada resposta metabólica. As subdivisões
são mostradas na Tabela 13 .2.
TABELA 13.2 Escalade Percepção Subjeti-

va de Esforço (PSE)
6 sem nenhum esforço
7e8 extremamente leve
9e10 muito leve
11e12 leve
13e14 um pouco pesado
15e16 intenso (pesado)
17e18 muito intenso
19 extremamente intenso
20 máximo esforço
Fonte: Gunnar Borg.
271
Outra escala muito utilizada foi desenvolvida por Wilder e Brennan e segue uma
linha direcionada para atletas corredores e praticantes de exercícios aquáticos. A
utilização dessa tabela para corredores auxilia na transferência do esforço exerci-
do em terra para a água, promovendo uma melhor percepção da intensidade (Ta-
bela 13.3).
TABELA 13.3 Percepção subjetiva de esforço (adaptada por Wilder eBrennam para deep runnig}
Classificação para corredores Classificação para não atletas
Nível 1 Ritmo de trote Nível 1 Muito leve
Nível 2 Ritmo de rodagem Nível 2 Leve
Nível 3 Ritmo de prova de 5/1 Okm Nível 3 Moderado
Nível 4 Ritmo de tiro de 400/800 m Nível 4 Forte
Nível 5 Ritmo de tiro de 100/200 m Nível 5 Muito forte
MODALIDADES AQUÁTICAS
Os exercícios aquáticos têm obtido excelentes resultados em todos os segmen-
tos: atleta profissional, atleta amador, gestantes, obesos, sedentários e idosos. A evo-
lução do fitness aquático vem se transformando para atender as necessidades de
cada grupo. A seguir, serão descritas algumas das modalidades desenvolvidas em
clubes, academias, centros de treinamento e reabilitação.
Deep running (DR) ou corrida em piscina profunda

É uma técnica de corrida em piscina profunda, na qual é necessário um cinto
flutuador com o intuito de estabilizar e equilibrar a postura, podendo substituir o
treinamento de pista. Cerca de 25 milhões de pessoas no mundo praticam corrida,
das quais 70% já sofreram algum tipo de lesão, sendo 50% delas na região dos joe-
lhos. Essas lesões, em sua grande maioria, são provocadas pelo aumento súbito de
volume e pelo planejamento assistemático.
O DR cresceu em todo o mundo, principalmente após as Olimpíadas de Los
Angeles, em 1984, quando a corredora Join Benoit treinou somente com essa téc-
nica após ter sofrido uma lesão de joelho, o que impedia seu treinamento em terra.
272
Os resultados foram surpreendentes e a atleta venceu a maratona olímpica da-

quele ano, conquistando a medalha de ouro. No Brasil, um estudo realizado com
7.731 corredores amadores, com o objetivo de avaliar o perfil do corredor brasilei-
ro, apresentou resultados em relação às dores e às lesões. Cerca de 71,2% dos corre-
dores declararam ter iniciado tratamento para dor em decorrência do esporte sem
a procura de um médico; 53, 1% já tiveram alguma lesão em decorrência da corrida
que os obrigaram a procurar um médico; 30,6% deles admitiram ter utilizado um
anti-inflamatório para controlar a dor sem prescrição médica. Portanto, ao se con-
siderar que o esporte amador faz parte da vida das pessoas, a corrida requer aten-
ção na prescrição e um treinamento elaborado com foco na prevenção.
O DR é uma das modalidades mais estudadas no meio científico e vem apresen-
tando excelentes resultados para amadores e profissionais de qualquer modalidade
esportiva, ou mesmo para aqueles que buscam apenas a qualidade de vida. Seus be-
nefícios têm se mostrado significativos para atletas de diferentes modalidades, que
utilizam a corrida com o objetivo de melhorar o desempenho. Esses treinamentos
têm sido incorporados para atletas de longa, média ou curta distância, nos diferen-
tes níveis de performance, obtendo resultados significativos.
Muitos estudos têm comparado as respostas fisiológicas de FC máxima e VO2
máximo entre o DR e a corrida terrestre. Na maioria dos resultados, os picos máxi-
mos de frequência cardíaca e consumo de O 2 são mais baixos em água que em ter-
ra. Uma hipótese afirma que a FC máxima apresenta valores menores na DR, por
meio de uma estimulação menor do sistema simpático; mais especificamente, me-
nores concentrações de adrenalina foram observadas no exercício aquático. Além
disso, a menor atividade simpática tem como origem, entre outros fatores, a pres-
são hidrostática, a ativação barorreflexa, que determina uma facilitação do retorno
venoso, e o fator termodinâmico, determinando uma facilitação da troca de calor
do organismo com o meio externo graças à maior densidade da água. Em relação
ao V02 máximo (V02 máx), parecem existir três fatores que explicam a diminui-
ção dessa variável na transição da corrida em terra para o DR:
1) Como a água possui uma densidade aproximadamente 800 vezes maior

que a do ar, um maior percentual de metabolismo anaeróbio deve ser usa-
273
do durante o DR, quando comparado à corrida terrestre - respostas mais

altas de concentração de lactato sanguíneo máximo no DR confirmam essa
hipótese.
2) Outro fator importante para explicar o decréscimo do V02 máx relaciona-se
com a técnica ou especificidade do exercício, pois, apesar de o DR tentar
imitar o movimento de corrida em terra, o corredor deve ajustar essa téc-
nica aos efeitos da flutuação em oposição à força gravitacional. Portanto,
na maioria dos estudos comparativos, os indivíduos eram corredores terres-
tres com pouca ou nenhuma prática de DR; logo, os valores mais baixos de
VO 2 máx podem ser advindos também da falta de adaptação à técnica e ao
tipo de contração realizada pelos membros inferiores e superiores no DR.
3) Tem sido sugerido, também, que a menor pressão de perfusão nas pernas,
com uma resultante diminuição do fluxo sanguíneo muscular, possa influen-
ciar na diminuição do V02 máx durante a DR em relação à corrida em terra.
Criou-se também o deep water, que se caracteriza pela realização da hidrogi-

nástica, na qual o praticante não toca os pés no fundo da piscina. Esse tipo de
treinamento é acíclico, envolve grandes grupos musculares e seu gasto calórico fica
em torno de 9,8 kcal/min.
Em 1992, foi desenvolvido, particularmente no São Paulo Futebol Clube, um
trabalho voltado aos atletas de futebol, por intermédio do hidrosport, cujos ob-
jetivos são: substituir, prevenir, reabilitar e melhorar o rendimento desses atletas.
Dentre os resultados encontrados, destacam-se:
• aceleração no processo de recuperação dos atletas lesados;

• melhora na performance dos atletas;
• auxílio no trabalho da fisioterapia;
• retorno mais rápido à atividade exercida.
Hidrosport
Foi publicado que o trabalho pliométrico desenvolvido na água mantém os
mesmos resultados dos treinamentos realizados em solo, porém com menor
274
risco de lesões e maior capacidade para absorver outros treinamentos após o

realizado em água. As melhoras foram significativas para potência, força, ve-
locidade e resposta de salto vertical. A pliometria ou treinamento de salto tem
por objetivo melhorar a capacidade de saltar, utilizando-se o reflexo do alonga-
mento para facilitar o recrutamento de unidades motoras adicionais. As técni-
cas de treinamento incluem saltos com posicionamento e grupos musculares
variados. O trabalho pliométrico ou de alongamento-encurtamento também
pode ser realizado para a parte superior do corpo. Os resultados são significa-
tivos, sendo de grande importância para a melhora de performance de atletas.
A utilização da água e a gravidade reduzida podem dar uma nova dimensão
ao treinamento pliométrico. Se por um lado existe a diminuição da gravidade
e por consequência uma redução das unidades motoras, por outro lado exis-
te um aumento dessas unidades em virtude das características da água, tais
como: forças de arrasto, tensão de superfície, viscosidade e resistência. Esse
dado é importante para que os treinadores de diversos esportes elaborem trei-
nos específicos sem risco de lesões. Encontram-se treinamentos diferenciados
e específicos para jogadores de voleibol, basquete, futebol, atletismo, espor-
tes radicais e outros.
Ciclismo aquático
Na década de 1980, a primeira bicicleta aquática surgiu na China. Em segui-
da, isso também aconteceu na França, nos Estados Unidos, na Itália e, finalmente,
no Brasil, em 2001. O ciclismo aquático aparece, assim, com o objetivo de produ-
zir uma nova maneira de se exercitar na água, em função do baixo risco de lesões,
atraindo adeptos de todos os níveis, sendo, portanto, um programa de treinamen-
to ao qual praticamente não existe contraindicação.
Caminhada aquática
Koszutta, na realização da caminhada aquática, apresentou um gasto de 460
kcal - ritmo de 4,2 km/h. Esta é a atividade aquática mais antiga, uma vez quero-
manos e gregos já utilizavam essa modalidade para gerar bem-estar geral, princi-
palmente com objetivos terapêuticos.
275
Corrida aquática
Osinski mostrou que correr 400 m na água equivale a correr 1,4 km na terra.
A corrida aquática surgiu pela necessidade de melhorar os resultados em termos
de performance e qualidade de vida e pela facilidade de ser praticada em qual-
quer profundidade de piscina. Hammer e Morton avaliaram as respostas do trei-
namento de 8 semanas em piscina rasa (1 m de profundidade), onde o treina-
mento aquático substituiu o treinamento de corrida em terra, concluindo que a
piscina rasa satisfaz o princípio da especificidade.
Pode-se dizer que a corrida em esteira aquática se torna ainda mais interes-
sante, pois agregam os efeitos citados com a possibilidade de uma melhor mo-
nitoração do exercício. As esteiras possuem um painel eletrônico que faz moni-
toração wireless de batimentos cardíacos, cálculo do gasto calórico, comando de
velocidade (O a 9 km/h - contínua) e inclinação (13%, com intervalos de 1%). Po-
de-se até fazer programação de uma série, de acordo com o objetivo do exercí-
cio, permitindo uma melhor elaboração e execução do treinamento, sendo, por-
tanto, ainda mais eficiente.
FÓRMULA DA EFICIÊNCIA
A maior dificuldade em desenvolver um treinamento aquático com resultados
eficientes é analisar cada movimento nos seguintes aspectos: área de superfície,
velocidade do movimento, amplitude de movimento, sequência ideal dos movi-
mentos, grupo muscular envolvido e exploração da corrente da água.
área de superfície+ velocidade do movimento+ amplitude do movimento+ grupo muscular+

plano do movimento+ combinação de movimentos= eficiência e resultado
MATERIAIS
Alguns materiais foram desenvolvidos especificamente para uso em água, ou-
tros podem ser adaptados da terra para a água. Podem-se classificar os equipa-
mentos que permitem aumentar a intensidade do exercício em:
276
• equipamentos flutuantes: halteres e caneleiras flutuantes, tubos de espuma e

borrachas, cinto flutuador e pranchas de espuma;
• equipamentos resistidos: paraquedas, luvas, barbatanas para as mãos e pés,
aquafins, remos de plástico, borrachas e elásticos, além dos já mencionados
ergômetros aquáticos (esteira, ski, bicicletas).
Ao se utilizar os equipamentos na água, é importante entender os efeitos de gra-

vidade, flutuação, viscosidade e resistência de arrasto.
OBJETIVOS DO TREINAMENTO
O treinamento de um atleta de qualquer nível competitivo precisa ser elabora-
do para aperfeiçoar vários aspectos gerais, específicos, técnicos e táticos.
•Gerais: resistência e força, aprimoramento da velocidade, melhora da flexibi-

lidade e coordenação para uma evolução harmoniosa.
• Específicos: força absoluta e relativa, massa muscular e elasticidade, força espe-
cifica, tempo de movimentação e reação, coordenação e flexibilidade.
• Técnicos: execução da técnica com base na economia e melhora da efetivida-
de do movimento.
• Táticos: melhora das estratégias por meio de estudo da tática dos adversários e
aplicação, com aumento da diversificação da estratégia a ser adotada.
• Psicológicos: a resistência psíquica assegurará o desempenho físico elevado,
mantendo o foco com disciplina, perseverança, coragem, confiança e for-
ça de vontade.
A carga genética facilitará ou dificultará a resposta específica para cada capa-

cidade biomotora. O treinamento poderá aprimorar o desempenho do atleta, po-
rém, a herança genética e sua história poderão influenciar nas respostas de supe-
ração e desempenho. É importante que a equipe técnica reavalie constantemente
o processo para que o planejamento seja reorganizado considerando o indivíduo
como único, onde suas respostas físicas e psíquicas sejam conquistas de resulta-
dos e metas.
277
PERIODIZAÇÃO DO TREINAMENTO
O planejamento estruturado com objetivos a curto, médio e longo prazo fa-
zem com que o atleta alcance sua melhor performance nos períodos estabelecidos.
A organização dos treinos permite que o atleta seja submetido a cargas variáveis,
visando à melhoria das capacidades biomotoras técnicas, táticas e psicológicas
com embasamento científico e metodológico. O treinamento deve ser inteligente,
no qual o treinador saiba o momento correto de aumento de volume, sobrecarga
e recuperação, para evitar lesões e supertreinamento. Para isso, utiliza-se a didática
da periodização do treinamento, que auxilia na evolução e na eficiência do proces-
so, por meio do macrociclo e microciclo.
O treinamento físico consiste em elaborar fases do treinamento, levando em
consideração histórico do atleta, potencial fisiológico, habilidades motoras e os ob-
jetivos gerais e específicos.
O treinamento físico geral, independente da modalidade, consiste em melhorar a
capacidade de trabalho por meio de treinamentos que promovem aumento do volu-
me de treino, intensidade e melhora nas capacidades físicas e motoras. A duração des-
sa etapa dependerá do nível do atleta e do grau de exigência dos objetivos do ano.
O treinamento específico consiste em elevar o desenvolvimento das caracterís-
ticas fisiológicas e metodológicas do desporto.
TABELA 13.4 Periodização do movimento.
Período de treinamento Período preparatório Período preparatório Período competitivo

Período de desenvolvimento 1 2 3
Objetivos Preparação física geral Preparação física Melhorar odesempenho
Melhorar acapacidade de específica físico etécnico
trabalho Aperfeiçoar as Melhorar acapacidade de
capacidades biomotoras superar limites
específicas
MICROCICLO OU PLANEJAMENTO SEMANAL

A melhoria do rendimento está relacionada ao planejamento do trabalho de
treino, aumentando progressivamente a carga, a quantidade e a qualidade do tra-
balho realizado pelo atleta.
278
O microciclo deve considerar alguns aspectos fundamentais do treinamento na

elaboração de uma sessão de treinos, conforme as necessidades e a realidade:
• aprender e aperfeiçoar a técnica com média intensidade;

• aperfeiçoar a técnica em intensidades máximas e submáximas;
• desenvolver a velocidade de curta duração;
• desenvolver a resistência anaeróbia;
• elevar a força de 90 a 100% de seu máximo;
• desenvolver a resistência muscular utilizando cargas médias e baixas;
• desenvolver a resistência muscular com intensidades alta e máxima;
• desenvolver a resistência cardiorrespiratória com intensidade máxima;
• desenvolver a resistência cardiorrespiratória com intensidade moderada.
Os microciclos são divididos em: microciclo de desenvolvimento, de choque, de

competição e recuperativo.
Microciclo de desenvolvimento: é específico do período preparatório de treina-
mento. O objetivo é incrementar as habilidades e desenvolver capacidades bio-
motoras específicas. Durante esse ciclo, podem-se encontrar dois ou três picos
utilizando cargas progressivas ou carga constante.
Microciclo de choque: é caracterizado pelo aumento abrupto e repentino no
volume e/ou intensidade. Tem o objetivo de quebrar o limite da adaptação para
promover a melhora da performance. Gera muita fadiga e na sequência dos treinos
deve-se utilizar um microciclo recuperativo.
Microciclo de competição: é uma fase de redução de sobrecarga, auxiliando na
supercompensação, visando ao melhor desempenho.
Microciclo de recuperação: tem como objetivo promover a recuperação do cor-
po e da mente, restaurando a energia. O treinamento deve ser de baixa intensida-
de, com um ambiente descontraído. É importante para retomar e ajudar na melho-
ra da performance e também como prevenção ao supertreinamento.
A recuperação após esforços intensos, como competições e treinos de alta intensi-
dade, deve ser monitorada para o melhor restabelecimento do atleta. Na periodização
do treinamento, devem-se manter atividades recuperativas para acelerar o processo
de restabelecimento físico e psicológico.
279
Recursos nutricionais, crioterapia e recuperação ativa são as mais utilizadas.

A recuperação ativa ou cinesioterapia refere-se à eliminação de metabólitos, como
o ácido lático, por meio de exercícios aeróbios de baixa intensidade, nos quais a in-
tensidade deve ficar em torno de 60% da frequência cardíaca máxima. O trote leve
e contínuo remove cerca de 62% do acido lático nos primeiros 10 mine mais 26%
quando a atividade tem duração entre 1O e 20 min. Ao se analisar a recuperação
após exercício extenuante, pode-se dizer que há redução de 88% do acido lático e
somente 50% da recuperação passiva. Quando a hidroginástica é aplicada explo-
rando os efeitos da turbulência, aumentando as condições da água de massagear
os músculos, elaborando uma dinâmica de treino que ative a musculatura acessó-
ria e respeitando as regiões fatigadas, o trabalho promove uma redução significativa
na concentração de lactato. Em um estudo comparativo na recuperação em atletas
de futebol após jogo competitivo, foram encontrados valores menores de lacta-
to ao se realizar a hidroginástica. O estudo comparou três formas de recuperação:
trote leve seguido de alongamento, hidroginástica e recuperação passiva. Os valores
de lactato encontrados após esses treinos foram, respectivamente, de 2,91 mmol/L,
1,63 mmol/L e 2,77 mmol/L. Em outro trabalho, observou-se que corredores que pra-
ticaram a corrida em terra com recuperação nesta foram mais eficientes na remoção
de lactato que os corredores que realizaram deep running.
Esses resultados divergentes sugerem a necessidade de uma maior análise,
porém, outras observações importantes práticas foram analisadas após os treinos
realizados na água, tais como: melhora no apetite, na disposição para o treino no
dia seguinte e na condição para a competição após 48 horas do treino regenerati-
vo realizado na água e, principalmente, melhora na condição do sono. É importan-
te lembrar que o repouso completo é o principal meio fisiológico da capacidade de
trabalho. Atletas necessitam de 9 a 10 horas de sono recuperador e profundo, 80 a
90% dessas horas à noite e o restante ao longo do dia.
MACROCICLO
O macrociclo é a programação a longo prazo que define as diretrizes dos trei-
nos, avaliações e competições. É considerado um macrociclo o período de 2 a 6
semanas de microciclos. Os macrociclos são definidos como: preparatório, com-
280
petitivo e transitório. Obviamente, na prática, alguns períodos não são seguidos

rigorosamente, pois características biológicas respondem aos treinamentos de
maneira diferente, além da necessidade de cumprir determinado calendário por
razões diversas como: obtenção de índice em um prazo inesperado, exigência de
patrocínio na participação de determinado evento esportivo ou alterações súbitas
no calendário de competições.
É no macrociclo que se tem o período de transição, que é uma fase de descanso
após longos meses de treinamento e competições exaustivas. O atleta, nessa fase,
deve descansar de maneira ativa, com duas a três vezes por semana de atividade
física de baixa intensidade para evitar outros distúrbios, como falta de sono, perda
de apetite e perturbações no aparelho digestivo.
O período preparatório é a fase na qual há um desenvolvimento na condição
física geral, psicológica, tática, técnica.
O treinamento aquático pode ser integrado no programa de condicionamento
físico em diversos momentos da periodização. A combinação entre o conhecimen-
to do treinamento desportivo e as variações do corpo imerso na água sugerem que
o hidrotreinamento pode ser utilizado para melhorar algumas capacidades biomo-
toras e ajudar na longevidade esportiva de seus praticantes.
Na relação entre reabilitação, prevenção e treinamento, uma das principais
vantagens do meio líquido é proteger naturalmente as articulações e os músculos,
evitando lesões no aparelho locomotor. Além disso, tal meio permite que pessoas
em processo de reabilitação estimulem gradativamente a área acometida, aprimo-
rando a condição física geral e específica, respeitando e seguindo os princípios do
treinamento, principalmente no que diz respeito à individualidade biológica.
Algumas questões ainda não são conclusivas, as limitações nos estudos têm
sido uma das maiores dificuldades na comprovação dos inúmeros benefícios do
hidrotreinamento. Dentre estas, podem se destacar como deficiências: as avalia-
ções específicas, a estruturação da metodologia, a escolha da modalidade aquática,
além de serem encontrados grupos heterogêneos no que diz respeito a composição
e densidade corporal, estatura, adaptação ao meio líquido e habilidade aquática.
281
Apesar dos estudos apresentarem suas deficiências, os resultados práticos evi-

denciam melhora ou manutenção do desempenho de atletas amadores e profis-
sionais de diferentes modalidades esportivas, bem como melhora na condição
de saúde geral de todos seus praticantes. Alguns resultados são surpreendentes.
Uma das situações que comprova isso é a de um zagueiro de futebol profissio-
nal que sofreu uma fratura de estresse no metatarso. Ao final de 3 semanas de hi-
drotreinamento, apresentou melhora significativa em vários aspectos: redução
de 1% no percentual de gordura, aumento de 1 kg de massa muscular e melhora
na capacidade aeróbia, na qual a FC do limiar passou de 14 km/h para 15 km/h.
Outras situações também são observadas com frequência em corredores amado-
res que completam provas de longa distância somente correndo na água, e atle-
tas de diversas modalidades esportivas que melhoraram a impulsão, aprimoran-
do as necessidades específicas do esporte.
Pode-se concluir que o hidrotreinamento, por meio das suas diferentes técni-
cas, estratégias e modalidades aquáticas, é mais uma das opções para o ganho de
condicionamento físico, em diferentes níveis de desempenho. Considera-se que a
maior vantagem é produzir melhora de desempenho com redução das dores mus-
culares, menor risco de lesões, ajuda no prolongamento da atividade esportiva es-
pecífica, além de melhorar a qualidade de vida de seus praticantes.
Na Figura 13.3, é ilustrado um esquema que se deve observar na aplicação dos
, . , .
exerc1c1os aquat1cos.
282
Análise da modalidade aquática conforme necessidade individual

Condições físicas da piscina (profundidade, temperatura edimensões)
Avaliação da densidade corporal ehabilidade aquática do atleta
Verificação do nível da periodização de treinamento do atleta
Avaliação do nível de condicionamento físico do atleta
Elaboração das sessões de treinamento conforme sistema energético, gesto técnico enecessidade metabólica do atleta
Definição da estratégia de treinamento aquático:

área de superfície + velocidade do movimento +amplitude do movimento + grupo muscular+ plano do movimento +
combinação de movimentos + com ou sem equipamentos
FIGURA 13.3 Orientações para aaplicação de exercícios aquáticos.
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Relaxamento aquático
Marcelo Roque
INTRODUÇÃO
Um dos efeitos que chamam a atenção durante o trabalho de fisioterapia aquá-
tica é o de relaxamento muscular, provocado pela flutuação decorrente da ação do
empuxo contrabalanceado com a gravidade, associado ao calor acumulado pela
água e transmitido para os músculos e demais tecidos moles.
De acordo com James McMillan, que desenvolveu o método Halliwick, 1 o tô-
nus é influenciado pela mensagem dada por meio da energia proprioceptiva esti-
mulada pela gravidade. Em outras palavras, o tônus está ligado à função do peso.
Depois que os efeitos do peso (força gravitacional) forem neutralizados em torno
de 15 min de imersão, o tônus de uma pessoa diminui automaticamente. Essa mu-
dança de tônus dura aproximadamente até 1 hora e meia após se deixar a piscina,
tendo relação direta com a atividade realizada após a terapia.
O termo relaxamento pode ser utilizado para descrever o efeito que essas mo-
dernas técnicas terapêuticas produzem. A explicação dessa teoria se deve ao fato
de que o relaxamento muscular é o resultado de um estado ao qual se é conduzi-
do ao receber passiva ou ativamente essa prática, consistindo em mais efeitos tera-
pêuticos do que apenas o relaxamento muscular. Esse estado de relaxamento me-
lhora a oxigenação e a irrigação do cérebro e gera também produção de endorfinas
capazes de propiciar momentos de prazer.
O objetivo deste capítulo não é comparar práticas profissionais de reabilitação

e técnicas de relaxamento aquático, mas sim apresentar diferentes práticas e con-
dutas que os profissionais de saúde levam em consideração para melhorar ou mu-
dar a qualidade de vida das pessoas.
TÉCNICAS
Atualmente, existem diversas técnicas e protocolos que podem levar a um es-
tado de relaxamento. Cada técnica tem sua particularidade e leva a diversos níveis
psicofísico-mentais.
Algumas práticas associam, no atendimento de terapia aquática, a temperatura
elevada da água, próxima da temperatura corporal, a movimentos suaves e lentos
de 1 hora com silêncio absoluto e pouca iluminação. Manipulam-se pontos cor-
porais específicos que levam a um estado de sedação profundo e uma sensação de
bem-estar. Tal sensação é elevada pela secreção de hormônios e endorfinas produ-
zidos pela estimulação desses pontos, assim como pelo alongamento suave das li-
nhas de energia conhecidas como meridianos.
Trata-se de submeter o paciente à flutuação, conduzindo seus movimentos pas-
sivamente no ritmo da respiração. Suavemente, alongam-se os músculos, disso-
ciando-se as cinturas, liberando as regiões enrijecidas do corpo, trabalhando com
muita delicadeza as estruturas corporais. Manipula-se suave, mas fortemente, a
coluna vertebral, sem provocar dor, associando posturas semelhantes ao tai chi
chuam, com seus movimentos lentos, e respeitando os fundamentos biomecânicos
como os princípios físicos da água e a biomecânica corporal. Não necessariamente
se trabalham indivíduos acometidos de alguma patologia específica, pode-se atuar
com o objetivo de melhorar a qualidade de vida em diversos níveis.
Watsu® 2
É a primeira forma de trabalho corporal aquático. Harold Dull começou a de-
senvolvê-la em 1980, flutuando seus estudantes de zen shiatsu em água morna,
aplicando seus alongamentos e movimentos. Desde então, com a ajuda de inúme-
ros outros cursos, clínicas e spas em todo o mundo, o Watsu®tem evoluído no que
muitos consideram o mais profundo desenvolvimento em trabalhos corporais.
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Enquanto outras modalidades baseiam-se em contato, o Watsu® trabalha a ex-

ploração que a água possibilita, levando tanto o doador como o receptor a no-
vos níveis de conexão e confiança. Isso, combinado aos benefícios terapêuticos da
água aquecida, leva a uma maior liberdade de movimento, que incentiva uma for-
ma de produzir efeitos de relaxamento.
FIGURA 14.1 Movimento de balanço de braço eperna. Lfi
Waterdance® ou Wassertanzen (nome original em alemão) 3

É uma forma de trabalho corporal aquático desenvolvido por Arjana Bruns-
chwiler e Schroter Aman, em 1987. Como o Watsu®, começa com o paciente sen-
do embalado, alongado e relaxado acima da superfície da água. No Waterdance®,
é dado um clipe de nariz ao paciente e, aos poucos, este é submergido inteiramen-
te na água. Uma vez liberto dos limites do apoio da cabeça, o corpo do paciente
pode ser movido e trabalhado de forma praticamente ilimitada. O Waterdance®
incorpora elementos de massagem, aikidô e os movimentos de golfinhos, serpen-
te, rolos, cambalhotas, inversões, dança e muitos outros. Os efeitos do trabalho
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incluem liberação corporal e podem induzir a estados profundos de relaxamen-

to. O Waterdance ®explora a respiração que permite estabelecer um relacionamen-
to profundo do terapeuta com seu paciente ou pacientes, o que inspira a confian-
ça e oferece a atenção necessária para trazer alguém que está abaixo da superfície
da água. Aprende-se a estabelecer um ritmo que funciona com as necessidades de
cada paciente. Aprende-se como respirar e mover todos os tipos de corpos através
da água com segurança, facilidade e fluidez, dando ao paciente um profundo sen-
so de liberdade. Waterdance® expande o repertório de movimentos e possibilida-
des do profissional que atua com terapias aquáticas, pois permite criar seu próprio
trabalho com os movimentos, enfatizando seu próprio estilo original de conduta
terapêutica (Figura 14.2).
FIGURA 14.2 Waterdance0 • Líi
288
Healing Dance® 4
Possui muitos aspectos, todos baseados no poder de cura do movimento. Con-
siste em impulsos rítmicos de pressão, tato e movimento proprioceptivos dados
ao corpo. A dança pode ser uma mensagem subliminar dentro de cada movimen-
to e da parte mental, subconsciente do paciente. O Healing Dance® tem grandes
variedades técnicas originais, reflete como a água e o corpo naturalmente se mo-
vem juntos e, além disso, tira proveito da tridimensionalidade da água com gran-
des movimentos dinâmicos.
Uma variedade de técnicas de mecânica corporal avançada, tais como se mover
com o desequilíbrio criativo e através da piscina, ajuda a criar não só movimentos
maiores, mas também mais sutis. A essência do Healing Dance® é fluxo, liberdade
e leveza. O terapeuta torna-se mais confiante para improvisar e responder melhor
às necessidades do paciente.
Jahara®s
É um trabalho de integração corporal realizado em água morna, que promove
alinhamento postural e relaxamento profundo. Fundamenta-se na compreensão
da estrutura musculoesquelética do corpo humano e no uso eficiente das proprie-
dades físicas da água, sendo uma técnica ativa e passiva. Em sua parte passiva, o
terapeuta flutua o paciente com o auxílio de um flutuador, como se fosse um ter-
ceiro braço, e harmoniosamente trabalha para trazer a estrutura do corpo a uma
posição de equilíbrio. Nos exercícios ativos, o terapeuta, por meio da orientação
verbal e do toque, auxilia o paciente a desenvolver sua consciência postural e co-
ordenação motora.
Em razão da sua sólida fundamentação, rapidamente o método Jahara® adqui-
riu grande aceitação entre fisioterapeutas e terapeutas corporais nos EUA, Suíça,
Alemanha, Israel e Argentina. Desenvolvido por Mário Jahara, brasileiro radicado
na Califórnia, é atualmente utilizado no treinamento de profissionais em escolas
de nível secundário e superior, em clínicas de reabilitação e em SPAs.
Tecnicamente, o Jahara® é um trabalho bastante eficiente e funciona por meio
de muita delicadeza e com uso de flutuadores como se fossem extensões dos bra-
ços, o que o torna bastante interessante para atendimento de indivíduos de alta
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estatura. O Jahara® trabalha profundamente a harmonia corporal por meio de

pontos específicos em níveis estruturais.
A ideia principal é criar um sentido total de expansão, com o auxílio de um dis-
positivo flexível de flutuação chamado terceiro braço.
O terapeuta de Jahara® fornece a sustentação precisa da estrutura do corpo.
Essa sustentação se dá junto a movimentos delicados de tração, alongamento da
coluna e descompressão do sistema neuromusculoesquelético.
A técnica de Jahara® é enraizada na compreensão de dois elementos fundamen-
tais: a estrutura do corpo e as propriedades físicas originais da água.
O programa de Jahara® é projetado pra ajudar o profissional a desenvolver seu
sentido sinestésico e trabalho na água sem esforço, confiando mais no conhecimen-
to prático do que na força física. Tal programa torna o especialista um agente invi-
sível durante o processo terapêutico, permitindo que o poder delicado da água se
coloque em primeiro plano.
Aquadinamic® 6
É um trabalho corporal aquático desenvolvido com o intuito de alcançar eficiência
e eficácia em terapias para pacientes em reabilitação física e/ou psíquica, que necessi-
tam ser atendidos em um curto espaço de tempo em piscinas terapêuticas. Movimen-
tos com a intenção de minimizar a espasticidade são usados para diminuir a rigidez e
ganhar amplitude de movimento, melhorar a respiração, diminuir a frequência cere-
bral e diminuir as síndromes de dores miofasciais, melhorando a qualidade de vida.
No Aquadinamic®, existe uma parte em flutuação com o rosto fora da água e, caso o
paciente tenha condições, este é levado à submersão com segurança e facilidade.
CARACTERÍSTICAS
As técnicas de relaxamento são desenvolvidas primordialmente em água aque-
cida, a ponto de o calor ser capaz de propiciar relaxamento muscular e articular.
Dá-se ênfase a movimentos corporais, respeitando as amplitudes de movimento
de cada articulação. Realizam-se ''alongamentos'' musculares suaves e indolores,
pressionando pontos específicos. O ambiente deve ser silencioso para que se atin-
ja um alto grau de relaxamento.
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FIGURA 14.3 Adaptação ao meio líquido. Líi
O espaço mínimo que se utiliza é de uma piscina de 3 x 3 m. A profundidade

ideal varia de acordo com a altura do profissional que irá atuar nessa piscina. O ideal
é o profissional com as pernas abertas, a uma distância um pouco maior que o tama-
nho de seus ombros, com a água atingindo o meio de seu tórax. Os melhores profis-
sionais normalmente são os mais altos, pois podem utilizar sua mobilidade corpo-
ral para promover movimentos amplos, aproveitando os princípos físicos da água
ao máximo. No entanto, existem técnicas, como a de utilizar um flutuador compri-
do como extensão do braço do terapeuta nas fossas poplíteas, que auxiliam muito os
profissionais de menor estatura.
Normalmente, esse tipo de técnica utiliza um braço do terapeuta para dar o su-
porte durante todo o tempo em que o paciente flutua, enquanto o outro membro
superior do terapeuta atua com movimentos e manipulações.
Para que se preserve a integridade física do profissional, este deve estar foca do
na biomecânica correta. Recomenda-se que o terapeuta direcione a atenção para
seu centro (abdome), que deve estar direcionado para a região do corpo do pacien-
te que está manipulando.
291
O contato entre o terapeuta e o paciente muitas vezes aparenta ser próximo.

No entanto, o toque em locais preestabelecidos pela técnica faz o paciente se sen-
tir confortável e seguro. Normalmente se dá suporte em locais com pouca iner-
vação, como occipital, sacro, parte posteiror da coxa, ombros etc. O profissional
usa a parte externa dos antebraços e das mãos para tocar o paciente quase que na
maior parte do tempo, podendo utilizar variáveis de acordo com a aceitação da te-
rapia e o nível de entrega do paciente. As empunhaduras também devem ser sua-
ves, caso sejam necessárias. O profissional utiliza as eminências tenar e hipotenar
como um encaixe perfeito na fossa poplítea, evitando o contato de suas estruturas
ósseas com as estruturas ósseas de quem recebe o relaxamento.
Um detalhe de suma importância é o nível de confiança estabelecido entre o
profissional e o paciente, que deve ser o mais elevado possível para que se possa
atingir um alto grau de relaxamento muscular.
Outro detalhe, que pode não ser tão importante mas que caracteriza esse tipo
de técnica de relaxamento em piscina, é a iluminação, que pode ser baixa, fazendo
que não seja estimulado o sentido de visão.
Durante o estado de relaxamento do paciente, deve-se evitar o toque de seu
corpo em estruturas da piscina como paredes e escada ou, no caso de ser um aten-
dimento em grupo, em outro paciente.
Por haver uma grande quantidade de inervação no rosto, deve-se evitar que a
água se aproxime da boca, para que o reflexo de mergulho não seja estimulado. O
reflexo de mergulho tende a impedir a respiração mais ampla e pode causar desar-
monia no fluxo respiratório e na cadência dos movimentos.
O profissional evita dar passos pela piscina, trabalhando em um quadrante pe-
queno. Se for necessário dar passos, aconselha-se fazê-lo de maneira suave e se-
gura, evitando que o impacto de cada passada irradie para o corpo de quem rece-
be o tratamento.
No primeiro momento, em especial, deve-se evitar colocar e tirar os ouvidos
de dentro da água. Isso pode chamar a atenção do paciente, levando-o a contrair a
musculatura, o que é um efeito não desejado, já que se busca justamente o contrá-
rio, o relaxamento muscular.
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OBJETIVOS
Os objetivos podem ser voltados tanto para a parte física quanto a psíquica,
proporcionando relaxamento. Quando a técnica é realizada em grupo, em atendi-
mentos coletivos, objetiva-se integrar os participantes.
A técnica Aquadinamic® modifica as condições biomecânicas de corpos acome-
tidos por patologias, síndromes e distúrbios corporais. Objetiva também a diminui-
ção do tônus muscular e oxigenação das células, em especial, as células nervosas.
Tal técnica diminui a rigidez causada por patologias, síndromes e distúrbios,
assim como aquela proveniente de estado emocional alterado; promove um pro-
fundo estado de relaxamento com mudanças no sistema nervoso autônomo; atua
no sistema simpático e reforça o sistema nervoso parassimpático; além de ter pro-
fundos efeitos sobre os sistemas neuromusculares.
Essas mudanças beneficiam pacientes com uma grande variedade de necessi-
dades especiais, ajudam a diminuir a tensão muscular e a aumentar a amplitude
de movimento. O apoio da água propicia isenção da compressão das articulações.
Como essas técnicas diminuem o espasmo muscular e o sistema de guarda (prote-
ção) muscular, aumentam sua amplitude de movimento e promovem relaxamento
profundo. O ritmo suave proposto em água morna, juntamente às repetições de tor-
ção de tronco e alongamentos, é útil na diminuição de tônus muscular anormal.
RELAXAMENTO EM PISCINA E REABILITAÇÃO

Qualquer profissional que utiliza o trabalho aquático como parte de sua prática
se beneficiará aprendendo técnicas de relaxamento em piscina. Alguns profissionais
podem utilizá-las como a principal intervenção no seu programa de tratamento. Ou-
tros podem encontrar nos seus pacientes o máximo benefício quando as técnicas fo-
rem utilizadas apenas como uma parte do programa de tratamento ou como parte de
cada sessão do tratamento. Terapeutas encontram benefícios para os pacientes que
estão tendo dificuldades funcionais, nas atividades de vida diária, dor, rigidez, espas-
mo muscular ou espasticidade. Esse tipo de trabalho corporal está sendo incorpora-
do em programas de tratamento em terapia aquática em hospitais, clínicas e centros
de reabilitação de todo o mundo.
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ATLETAS
Os atletas beneficiam-se com os trabalhos corporais aquáticos em razão dos re-
laxamentos muscular e mental, do aumento do processo de regeneração do corpo
e do aumento da amplitude de movimento das articulações.
A recuperação é tão importante quanto o treinamento. Às vezes, não há tem-
po suficiente para recuperação e especialistas estão procurando novas maneiras de
acelerar e melhorar a recuperação natural dos processos do corpo de um atleta.
A água morna utilizada na terapia corporal aquática diminui a tensão muscu-
lar e ativa a parte parassimpática do sistema nervoso autônomo, que é responsável
pelo processo de regeneração do corpo. A água morna também prepara os múscu-
los e articulações para os alongamentos e permite combinações de alongamentos
musculares em direções e planos impraticáveis em terra.
Durante uma competição, cada atleta tem que ter uma contração muscular
ideal, na maioria dos casos, um pouco maior que a normal. Mesmo uma única ses-
são de relaxamento aquático pode diminuir essa tensão, o que significa que devem
ser evitadas sessões para os atletas 2 ou 3 dias antes da competição.
DANÇA PASSIVA
Outras técnicas utilizam os movimentos de dança para mobilizar o corpo pas-
sivamente, em flutuação, mobilizando regiões do corpo que comumente estão en-
rijecidas e contraídas por acúmulo de tensão. Na maioria das vezes, não se tem
o objetivo de utilizar esse trabalho para curar ou reabilitar fisicamente quem o
pratica, mas de apenas estimular o ''curador interno'' (termo utilizado pelos pra-
ticantes desse tipo de trabalho que equivale em parte ao sistema imunológico).
Quando o corpo é submetido à flutuação, o sistema nervoso recebe uma dimi-
nuição de seus sentidos de propriocepção e até mesmo a musculatura responsável
pela manutenção da postura não é mais requisitada, permitindo que parte do sis-
tema nervoso autônomo deixe de ser utilizada. A maior possibilidade que a água
tem de armazenar calor em relação ao ar relaxa a musculatura, os tendões e demais
estruturas de tecidos moles.
Proporcionando relaxamento e bem-estar, essa técnica pode ser a ideal para sub-
meter o paciente a diversos tratamentos que tenham como princípio a diminuição
de dor e o ganho de amplitude de movimento.
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Os alongamentos limitados em solo podem ser atingidos em uma performance

maior em meio líquido, já que o órgão tendinoso de Golgi (OTG), que é formado por
receptores de extensibilidade, é atingido de forma a permitir que a manipulação corre-
ta de estruturas corporais atinja sua maior amplitude em um menor espaço de tempo.
Algumas estruturas, se deixadas em flutuação sem o devido suporte, podem
apresentar encurtamento muscular.
POR QUE RELAXAR?

Diversos são os apelos das autoridades de saúde solicitando que as pessoas mu-
dem seus hábitos para uma vida mais saudável, visando à prevenção. Aconselha-se
a praticar esporte, não fumar, moderar o consumo de álcool, ter uma alimentação
saudável e realizar atividades de relaxamento.
Pode-se começar citando a melhora da respiração, o controle da ansiedade, o
trabalho biomecanicamente correto do sistema musculoesquelético, o equilíbrio
de tônus, a economia de energia corporal e a melhora no fluxo sanguíneo, entre
outros benefícios, como melhora do estresse.
O estresse leva a um estado de contração muscular e desequilíbrio do tônus
que, por sua vez, irá provocar um mau funcionamento biomecânico pela contração
muscular de determinadas regiões do corpo. Isso irá produzir um quadro de dor
que de alguma forma irá causar determinado nível de imobilidade, gerando fra-
queza muscular por falta de movimento. Tudo isso leva a um desequilíbrio emo-
cional e a uma diminuição das atividades funcionais.
O relaxamento muscular e mental irá produzir um equilíbrio de tônus que
conduzirá a um funcionamento biomecânico correto e, consequentemente, à au-
sência de dor, gerando mobilidade e força muscular. Estando equilibrado e relaxa-
do, alcança-se um estado de equilíbrio emocional, melhora-se a autoestima e che-
ga-se a um estado de grande satisfação.
DESCOMPRESSÃO ARTICULAR
Enquanto os músculos relaxam e as articulações são aliviadas de sua função de
suportar peso, estas se descomprimem. O movimento torna-se mais livre e menos
doloroso e a necessidade de tensionar e proteger diminui. A água simula a falta de
gravidade, diminuindo a compressão nas articulações doloridas.
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EXIGÊNCIAS DE OXIGÊNIO REDUZIDAS

Dr. Tcharkovsky, o pioneiro soviético pesquisador em nascimentos na água, es-
tabeleceu que no estado de leveza que se atinge dentro da água, as exigências de oxi-
gênio do corpo são diminuídas drasticamente, tornando possível a aceleração do
crescimento de bebês prematuros. 7 Relacionando isso ao Watsu®, existe uma ten-
dência de diminuição da taxa respiratória, aumentando a indução ao relaxamento.
CALOR
O tecido conectivo mole aquecido pela água antes do alongamento aumenta-
rá a extensibilidade do tecido encurtado. Músculos relaxam e alongam-se mais fa-
cilmente, tornando o alongamento mais confortável para o paciente. À medida que
a temperatura intramuscular aumenta, o tecido conectivo cede mais facilmente ao
alongamento passivo e a sensibilidade dos OTGs aumentam, o que torna mais pro-
vável que ele não dispare e iniba a tensão muscular. O aquecimento também dimi-
nui a possibilidade de microtraumas aos tecidos moles durante o alongamento e,
desse modo, pode diminuir a dor muscular tardia que ocorre após os exercícios.
O OTG é a estrutura que liga a musculatura aos ossos e tendões. Sua característi-
ca elástica permite que o músculo seja estendido a certo ponto sem que haja dani-
ficações ao músculo. À medida que se estende a musculatura, o OTG vai se adap-
tando à ''novà' situação do músculo, permitindo esse estiramento. Um método de
alongamento no qual se pode verificar o funcionamento do OTG é o alongamen-
to de 3 segundos, no qual, a partir de uma angulação dita como limite, vê-se que a
musculatura, após um tempo, se adapta e possibilita maior angulação.
MEDO
Embora não sejam aparentemente atingidos e novamente experimentados, é
de se presumir que um medo subliminar e uma consequente desconfiança pos-
sam sobrevir ao mau manuseio da cabeça do paciente, principalmente em uma
sessão em que se chega a um nível mais profundo de vulnerabilidade (Moshe
Feldenkrais, fundador do método Feldenkrais, afirma que o mesmo reflexo de
sobressalto é mecânico, gerando avanço nos desalinhamentos de postura e per-
turbações na respiração).
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A posição horizontal do corpo é para descanso, relaxamento da musculatura e

circulação equilibrada.
Uma das primeiras teorias de James McMillan sugere que a água morna não é
inteiramente responsável pela diminuição do tônus muscular, sempre observada
em pacientes de reabilitação aquática. Esta noção foi apoiada pela pesquisa aeroes-
pacial. Pelo contrário, o tônus é influenciado pela energia proprioceptiva, estimu-
lada pelas forças gravitacionais. Em outras palavras, o tônus é uma função de peso.
Quando uma pessoa é imersa em uma água acima do nível de T 11 (vértebra torá-
cica 11), ou fica na água na posição horizontal, a força da gravidade é neutraliza-
da. Os sistemas sensoriais táteis são, então, utilizados para monitorar a posição do
corpo e do movimento. Depois que os efeitos do peso (força gravitacional) forem
neutralizados em imersão, o tônus de uma pessoa decairá automaticamente.
Das doze vértebras torácicas até os quadris, há uma cadeia de articulações in-
terligadas, na qual a compensação por meio da pelve e da lombar facilita os mo-
vimentos da perna em todas as direções. Os fortes ligamentos Y (iliofemoral,
isquiofemoral e pubofemoral) que atravessam a parte frontal da pelve exigem que
se apoie embaixo do sacro, para evitar que o peso das pernas incline a pelve para a
frente e hiperestenda a parte inferior da coluna. Mesmo sendo apoiados sob o sa-
cro, os pacientes apresentam certa tendência a proteger a parte inferior das costas,
contraindo os músculos abdominais.
As articulações intervertebrais e os músculos ao longo da coluna normalmente
se apoiam e se estabilizam dentro do campo gravitacional.
A descompressão da articulação ocorre pelo corpo todo, graças à menor pre-
sença da gravidade e à redução da contração muscular.
RESPIRAÇÃO
Usa-se a respiração para proporcionar a cadência dos movimentos e a transi-
ção de uma posição para a outra. Pode-se usar também a respiração para potencia-
lizar os efeitos quando se visa, por exemplo, a uma maior amplitude de uma ma-
nobra miofascial.
Durante todo o trabalho, respeita-se a frequência respiratória. A respiração é de
suma importância durante um bom atendimento. Ela dará o ritmo dos movimen-
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tos da terapia. Deve-se aprender a induzir uma respiração saudável. Pode-se fa-
zer isso submergindo o tórax e, consequentemente, aumentando a pressão no gra-
dil torácico e provocando uma expiração profunda, que induzirá a uma inspiração
também profunda. No momento da inspiração, auxilia-se retirando a pressão do
tórax com uma flutuação. Um detalhe importante é que a face do paciente sem-
pre esteja acima da superfície, sem que a água toque regiões próximas ao nariz e à
boca. Outro detalhe é que o terapeuta realize a submersão e a flutuação utilizando
as forças das próprias pernas, com flexão e extensão dos joelhos.
COLUNA CERVICAL
A região cervical é uma estrutura do corpo estreita e altamente irrigada, que é
passagem para inervações, artérias, veias, estruturas dos sistemas respiratório e di-
gestivo, assim como possui glândulas específicas. Ainda na cervical, encontra-se
presente o reflexo tônico cervical (RTC), que faz qualquer desnível ou movimento
abrupto contrair a musculatura. Consequentemente, todo o corpo responde a esse
comando, despertando-se.
Uma boa sessão de relaxamento seria aquela em que o recebedor relaxa e solta
completamente seu pescoço, rotando de um lado para o outro com total confiança.
Em razão do sistema articular diferenciado e complexo da cervical, os movi-
mentos em hiperextensão por muito tempo não são, na maioria das vezes, muito
agradáveis durante a sessão. Deve-se evitar ao máximo realizar esses movimen-
tos. Nesses casos, a dor pode surgir de um estiramento excessivo. Normalmente, essa
dor é proveniente de:
• nervos irritados ao serem pinçados pelos ossos ou estruturas degeneradas dos

discos intervertebrais;
• interrupção do suprimento sanguíneo (a artéria vertebral passa pelo foram e
transverso da vértebra cervical);
• músculos tensos;
• excesso de estiramento das cápsulas das articulações vertebrais;
• diminuição do espaço intervertebral.
298
Algumas pessoas são muito mais sensíveis que outras, em razão de acidentes,
operações, deterioração das articulações e discos intervertebrais ou simplesmente
porque possuem a cervical longa. O tempo de duração de uma hiperextensão é um
fator importante. Realizar o movimento inicial ou final muito rapidamente de uma
hiperextensão pode não criar problema algum, mas deixar a cervical ou a lombar
hiperestendida por muito tempo geralmente causa irritação.
Como manter o conforto da região cervical

• Manter o suporte cervical no occipital.
• Observar se o queixo de quem recebe está levantado, o que denuncia uma hi-
perextensão.
• Observar se as pernas estão próximas à superfície; caso contrário, estas promo-
vem hiperlordose lombar e cervical.
• Tracionar periodicamente a cervical.
• Permitir que a cabeça role de um lado para o outro no braço, nos movimentos
de rotação.
• Manter, sempre que possível, a tração em toda a coluna durante a sessão.
COLUNA LOMBAR
Assim como a região cervical, a região lombar também é uma lordose. Uma hi-
perlordose provocada por uma sustentação indevida durante muito tempo pode
não ser agradável e provocar lesões. Por isso, durante todo momento em que opa-
ciente estiver sobre os cuidados do terapeuta, essa região deverá receber atenção
máxima, principalmente em se tratando de um indivíduo que apresenta alguma
patologia ou distúrbio de coluna vertebral.
Como manter o conforto da região lombar

• Garantir que o suporte dado seja feito em local correto, no sacro ou centro de
flutuação.
• Evitar dar o suporte diretamente na lombar.
• Manter toda a coluna tracionada durante a terapia.
• Manter os membros inferiores próximos à superfície, utilizando neles os flutua-
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dores de suporte e, se necessário, realizando movimentos rápidos para que a

massa de água dê o suporte necessário.
APORTE PSICOLÓGICO
Profissionais não psicólogos não fornecem psicoterapia ou aconselhamento,
no entanto, podem ser ouvintes inestimáveis, dando apoio incondicional e sem
julgamento.
Saber ouvir nesse momento também é importante. Expressões faciais do ouvinte
ou qualquer movimento que represente uma tentativa de expressão pode ser danoso
ao processo. Notada a necessidade de indicação de um psicólogo, esta também deve
ser feita de forma sutil e com muito cuidado. De preferência, permitir que o próprio
paciente interprete que necessita de um auxílio profissional.
As terapias aquáticas são ferramentas imprecindíveis para profissionais de rea-
bilitação que escolheram o meio líquido como seu principal meio físico de atua-
ção. Nestas poucas linhas procuro colocar a disposição algumas informações sim-
ples e concisas do que se tratam. As terapias aquáticas se desenvolvem a cada dia
tanto em reabilitação quanto em busca por qualidade de vida. O mais importante
de tudo é que, a cada dia mais e mais pessoas a utilizam.
1. Mcmillan J. The role of water in rehabilitation. Fysioterapeuten 1974; 43-6, 87-90, 236-
40.
2. George A.Apostila Watsu®. São Paulo, 1997.
3. George A.Apostila Healing Dance®.1999.
4. George A. Apostila Water Dance®. 1998.
5. Jahara M. JAHARA - O suave poder na água. Disponível em: http://www.jahara.com.br.
Acessado em 07 de outubro de 2010.
6. Roque M. Apostila Aquadinamic®. 2008. p.36.
7. Odent M. Birth and breastfeeding: rediscovering the needs of women during pregnancy.
Clariewbooks, 2007. Hillside House, 2007 p .7.
300
Instalação e segurança no ambiente aquático
Maurício Garcia
PISCINA TERAPÊUTICA
A necessidade de criar este manual de hidroterapia mostra claramente que o tema
está concretizado no mercado como um serviço de fisioterapia fundamentado nos
conhecimentos científicos de seus benefícios, por meio de uma abordagem segura,
confiável e eficaz, com a atuação de profissionais especializados na técnica.
Os resultados são atingidos de forma bastante eficiente, mas exige-se que a piscina
tenha uma atenção especial nas suas instalações, assim como as áreas de circulação e
anexos, como vestiário e casa de máquinas, com o objetivo de oferecer plenas condições
de segurança, higiene e principalmente acessibilidade adequada ao atendimento.
Não há como pensar em uma atividade em piscina terapêutica sem pensar em se-
gurança. Um ambiente inseguro expõe claramente seus usuários a acidentes e estes,
por definição, são eventos indesejáveis e inesperados, que causam danos pessoais,
materiais (danos ao patrimônio) e financeiros, ocorrendo de modo não intencional.
Independente da gravidade do acidente, quando este se associa a um processo de rea-
bilitação, contribui para agravar a situação do paciente e o essencial é entender que
isso deveria ser previsto.
Parece um paradoxo prever um acidente, mas um bom projeto da piscina tera-
pêutica, com a escolha de pessoas especializadas no planejamento e construção, as-
sociada à preferência por materiais de qualidade, minimiza ocasiões indesejáveis
e inesperadas.
REQUISITOS
O que se busca nos tratamentos realizados em uma piscina terapêutica são
resultados satisfatórios, confiáveis, tecnicamente corretos e seguros. Para que se
esteja focado nesse propósito, é imprescindível que a piscina proporcione ao fi-
sioterapeuta plenas condições de trabalho, não esquecendo jamais a higiene e a
acessibilidade adequada para o atendimento.
Quando se fala em piscina terapêutica, sabe-se que este local engloba muito
mais do que apenas o reservatório de água. É importante visualizar os anexos que
compõem o local de trabalho, como:
• sala de máquinas;
., .
• vest1ar1os;
• área complementar externa da piscina;
• equipamentos de acessibilidade;
• acessórios que favoreçam o tratamento;
• normas e procedimentos do uso que incluem os cuidados com a higiene.
Há um requisito preliminar de planejamento que deve ser discutido incansa-

velmente até que se chegue ao ideal, considerando a excelência do projeto. Pode
parecer no início um processo muito moroso e com uma visão de investimento
pesado, mas garante-se que alterações posteriores em virtude de uma negligência
do projeto poderão se tornar inviáveis e muito mais caras.
Quando se fala em uma piscina terapêutica ideal, não há um modelo a ser segui-
do e sim uma metodologia na sua construção, não apenas envolvendo um bom en-
genheiro, mas o profissional especialista que atuará naquele local de trabalho, com
larga experiência em equipamentos necessários e suas atualidades tecnológicas; ma-
teriais acessórios de utilização para a prática de técnicas específicas e até mesmo, e
não menos importante, o conhecimento de sistemas de filtragem, controle químico
da água e aquecimento. A coleta minuciosa desses dados contribuirá na melhor in-
terpretação do engenheiro para um projeto adequado às necessidades almejadas.
O fisioterapeuta especialista em fisioterapia aquática deverá ter conheci-
mento de alguns aspectos que precisam fazer parte de sua prática diária, como:
302
Instalação esegurança no ambiente aquático
• perfil das afecções a serem tratadas, p.ex., pacientes ortopédicos ou neurológicos;

• capacidade de pacientes atendidos por horário;
• quantidade de fisioterapeutas necessária;
• equipe de apoio (trainees, funcionários de limpeza, piscineiro etc.);
• técnicas a serem empregadas;
• questões operacionais, desde a chegada do paciente à clínica até seu acesso à pisei-
• •
na, assnn como o processo inverso;
• valor a ser cobrado por sessão para que o negócio seja viável;
•
- . , .
manutençao preventiva necessar1a;
• estar habilitado a agir nas ocorrências indesejáveis, procurando manter a inte-
gridade física do paciente.
Com base nessas informações iniciais do profissional especialista que atuará

na piscina terapêutica, o construtor estabelecerá a área necessária da piscina, con-
tendo a sua largura e comprimento e, principalmente, a profundidade, que se dife-
rencia na prática de uma técnica para outra. O construtor deverá também compor
a área externa da piscina, criando um operacional nas áreas adjacentes, partindo
desde o momento em que o paciente encosta seu veículo à porta da clínica, onde
será projetado o fácil acesso à sua entrada, passando pela sala de espera, recepção e
consultório para avaliação inicial.
Deve-se levar também em consideração o apoio ao cuidador (pessoa que acom-
panha o paciente), a apresentação das normas e do regulamento interno ao paciente,
as condições de acesso aos vestiários, assim como a previsão dos equipamentos, o
deslocamento necessário no interior destes e, naturalmente, o processo inverso, para
que o paciente realize seu propósito terapêutico e retorne à sua residência seguro e me-
lhor a cada sessão realizada.
Dois quesitos importantes são o vestiário e as instalações sanitárias, pois uma
boa higiene corporal é primordial para a diminuição dos riscos de contaminação
da piscina e manutenção das condições de sanidade. É imprescindível que opa-
ciente faça uso de uma ducha ou chuveiro antes de entrar na piscina.
A qualidade da água no interior do tanque está relacionada à segurança e à salu-
bridade oferecida pela piscina terapêutica. A água deve estar isenta de microrganis-
303
mos patogênicos, baixa turbidez e apresentar condições físico-químicas que não pre-
judiquem a saúde e o bem-estar dos pacientes, poupando também os equipamentos.
Essas características são obtidas por meio do tratamento físico, que engloba a
filtração, o aquecimento e o tratamento químico, com a adição de desinfetantes e
outros produtos químicos. A isso se dá o nome de sistema de recirculação e trata-
mento. No mercado, há estojos de testes para verificação instantânea do teor do
cloro, pH e até alcalinidade. A leitura é feita por meio de uma escala colorimétrica,
após a adição de um reagente numa amostra da água da piscina.
Apesar de tais facilidades, é recomendado que se contrate o serviço de um
laboratório de análises da água para que esta possa ser analisada com fidedignidade
e, consequentemente, geração de um laudo que libere o uso da piscina terapêutica
dentro da norma NBR 10818, que regulamenta as condições exigíveis da qualidade
da água da piscina, contendo as seguintes especificações:
• não conter microrganismos patogênicos;

• não conter algas;
• permitir a perfeita visibilidade da parte mais profunda do tanque;
• estar livre de detritos e material estranho à piscina;
• apresentar concentração residual de desinfetantes equivalente a 0,8 a 3 mg/L
de cloro livre;
• ter o pH mantido entre 7,2 e 7,8.
Projeto preliminar
Como o próprio nome diz, esse projeto preliminar antecede o projeto definitivo.
Apesar de parecer óbvio ou redundante, há necessidade de se realizar muitos proje-
tos preliminares até que se chegue ao ideal para as necessidades estabelecidas.
Esses vários projetos preliminares são realizados não só por novas necessidades
ou negligência de algum item, mas principalmente pelo limite de orçamento que
se dispõe. Muitas vezes, o que se tem de mais moderno e seguro não se encaixa no
orçamento inicial do projeto, necessitando-se de algumas adequações sem perder a es-
sência do negócio.
304
Projeto definitivo
Com as adequações pertinentes do projeto preliminar, parte-se para o projeto
definitivo, no qual se deve olhar outra vertente de construção dessa piscina terapêu-
tica. Primeiramente, deve-se fazer a periodização dos gastos previstos no orçamen-
to, depois definir claramente as etapas de execução, os acabamentos, as instalações
e simulações de todo o processo.
No projeto definitivo, não serão abordados aspectos referentes à saúde pública,
à transmissão de doenças e à importância epidemiológica das doenças, que deverão
ser previstos pelos profissionais que atuarão no cotidiano.
Há no mercado muitos consultores com experiência no processo e, dependendo da
disponibilidade do orçamento, pode-se prever a atuação desses profissionais com
o objetivo de minimizar ocorrências que poderiam ser evitadas.
Normas lega is para a edificação

Há uma definição de normas de piscina contida na NBR 9816 ''Piscina - con-
junto de instalações destinadas às atividades aquáticas, compreendendo o tanque
e os demais componentes relacionados com seu uso de funcionamento': Tratan-
do-se de uma piscina terapêutica, há a necessidade de uma adequação por meio da
NBR 9050/94, que é uma norma que fixa padrões e critérios, visando a proporcio-
nar às pessoas portadoras de deficiência condições adequadas e seguras de acessi-
bilidade autônoma.
Já a classificação das piscinas por uso, suprimento de água, finalidade, condi-
cionamento da temperatura, características químicas da água, recinto e construção
está contida na NBR 9819. Quanto ao uso, as piscinas classificam-se em públicas,
coletivas, de hospedaria, residenciais coletivas e residenciais privativas.
Segurança e operação
Partindo-se do princípio de que o projeto da piscina terapêutica foi executado
dentro de todas as especificações corretas, dois aspectos são intimamente relacio-
nados: a segurança e a operação. Para que o local da piscina terapêutica seja
considerado seguro e saudável, devem-se observar os cuidados para prevenir aci-
305
dentes e para que existam condições de atendimento a acidentados, contando com

o treinamento de funcionários.
Independente da classificação da piscina (pública, coletiva ou residencial), é
recomendado ter um operador habilitado conforme a norma NBR 11238, apesar
de isso não ser uma exigência obrigatória.
Cuidados com produtos químicos

Como já descrito anteriormente, a equipe que atua na área da piscina terapêutica é
responsável pela mensuração dos teores de cloro, pH e alcalinidade e, consequen-
temente, manipula produtos químicos que devem ter atenção especial.
Os produtos químicos devem ser armazenados em recipientes específicos e
separados, devendo ficar em suas embalagens originais e afastados de crianças. De
forma nenhuma devem ser inalados ou entrar em contato com a pele e os olhos.
Manter afastado qualquer objeto que possa atear fogo e, no caso de derramamen-
to, ventilar e limpar o local imediatamente. Nunca misturar produtos químicos e,
sempre que necessário, adicionar o produto químico à água e não a água ao pro-
duto químico.
Seguir rigorosamente as recomendações do fabricante e, sempre que for adicio-
nar manualmente algum produto na piscina, não deve haver usuários dentro do
tanque.
Cuidados gerais
Deve ser impedido o acesso à piscina de pessoas alcoolizadas, drogadas e que
visivelmente apresentem sinais de infecção. Somente deve ser permitido o acesso de
pessoas que fizeram uso da ducha ou chuveiro.
Evitar alimentos, bebidas, fumo, papéis, cremes, protetores solares, óleos e recipien-
tes de vidro não apenas dentro do tanque, mas também nas áreas adjacentes a ele.
Manter sempre uma linha de emergência, como telefone ou rádio, com os con-
tatos de hospitais e prontos-socorros próximos.
306
Relação de normas da ABNT referentes à piscina

• NBR 5410 - Instalações elétricas de baixa tensão.
• NBR 9816 - Piscina - terminologia.
• NBR 9818 - Projeto e execução de piscina (tanque e área circundante).
• NBR 9819 - Piscina - classificação.
• NBR 10339 - Projeto e execução de piscina (sistema de recirculação e trata-
mento).
• NBR 10818 - Qualidade de água de piscina.
• NBR 10819 - Projeto e execução de piscina (casa de máquinas, vestiários e
banheiros).
• NBR 11238 - Segurança e higiene em piscinas.
• NBR 11239 - Projeto e execução de piscina (equipamento para borda do tanque).
O bom senso e a responsabilidade pessoal dos envolvidos no processo são de
fundamental importância para garantir a segurança da realização de um tratamento
na piscina terapêutica.
É inviável abranger todas as situações de risco de uma piscina terapêutica, mas,
partindo de um bom projeto para a construção, operação e utilização da piscina e
respeitando as normas técnicas e a legislação vigentes, minimizam-se os riscos de
ocorrências indesejáveis.
BIBLIOGRAFIA
1. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000.
2. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000.
3. Wilder RP, Cole AJ, Becker BE. Aquatic strategies for atletic rehabilitation. ln: Functional
rehabilitation of sports and musculoskeletal injuries. Gaithersburg: Aspen, 1998.
4. ABNT. Disponível em: http://www.abnt.org.br.Acessado em 27 de agosto de 2010.
307
Índice remissivo
A ambiente aquático 20
acetabular 172 amplitude 9
acetábulo 178 de movimento 27
adaptação neural 261 anaeróbia 267
adrenalina 260, 273 análise dos exames complementares 47
afecções 161 análises da água 304
do quadril 191 anamnese 47
musculoesqueléticas 112 ângulo Q 98
agachamento(s) 170,175 apoio unipodal 215
em uma perna 110 articulação
água profunda 171 do joelho 195
alcalinidade 306 do quadril 161
alongamento(s) 126, 166, 204 patelofemoral 197
na água 127 tibiofemoral 197
alterações artrômetro 107
cardiovasculares 25 7 artroplastia 172
fisiológicas 3 de joelho 214
histológicas 189 do quadril 172
aspecto fisiológico 6 centro de gravidade 102

ativação muscular 58 chute frontal 1O
atividade aquática 34 cicatrização 83
atleta 260, 294 ciclismo aquático 275
atrofia 124 cicloergômetro 260
muscular 141 cinesiologia 19
avaliação cinestesia 153
do paciente 4 7 cirurgia 111
inicial 111 coluna
lombar 112
B vertebral 123
Bad Ragaz 37, 171 compressão nas articulações 54
bandagens 85 condicionamento 135
biofeedback 143 aeróbico 36
bursite trocantérica 188, 189 físico 6, 255, 263
condições biológicas 262
e condução 259
cabeça do fêmur 162 consciência corporal 244
cadeia cinética 171 consumo de oxigênio 106
calor da água 126 contração(s) 36
camada protetora da pele 87 concêntrica e excêntrica 130
caminhada 7 isométrica 42, 174
aquática 2 75 isotônica concêntrica 95
capacidade individual 261 submáximas 175
capacidades funcionais 114 contraindicações 85
cápsula controle
articular 181 clínico 130
posterior 144 neuromotor 246
carga articular 161 neuromuscular 213
cartilagem postural 215
articular 178 convecção 259
condilar do fêmur 197 correção postural 9
310
fndice remissivo
corrida 12 doença(s)
aquática 276 de Legg-Calvé-Perthes 164
estacionária 83 infecciosas 96
coxofem oral 161 dor 97
curativos intensidade 97
oclusivos 199 lombar 112, 125
permeáveis 83 na coluna 129
D E
dança passiva 294 educação postural 134
deambulação 173, 250 elevador da escápula 142
débito cardíaco 3 empuxo 41,181,226
decoaptação articular 126 envelhecimento 249
deep treino sensório-motor 249
running 217 equipamentos 166
water 274 escápula 142
water running 234 espaço subacromial 145
déficit de extensão 201 espasmo muscular 125, 293
deltoide 142 esporte 217
densidade estabilidade 141
do meio líquido 21 estabilidade
relativa 256 articular 239
dermátomos 99 da coluna 134
desalinhamentos articulares do complexo lombopélvico
171 (core) 156
descarga de peso 173 do tornozelo 222
diabetes 92 lombopélvica 131
diminuição da ativação 148 postural 134
dinâmica 264 estabilizadores dinâmicos
disfunção 240
da marcha 174 estática 264
postural 104 esteira aquática 276
311
estímulo(s) F
angiogênico 91 feedback 240
sensitivos 240 feedforward 240
estiramento 296 fêmur 197
estresse 295 feridas
evaporação 259 fúngicas 86
evolução 103 secas 85, 37
exame físico 47 superficiais 99
exercício(s) 7 fibras nervosas 46
aeróbio 136 fibromiálgicos 47
abdominal 133 fisioterapia aquática 12, 302
aquáticos 47, 129 flexão
ativo-assistidos 147 do joelho 201
combinados do quadril 21, 56
dinâmicos 39 e extensão 174
estático-dinâmicos 41 flexibilidade 104
complexos 46 flutuabilidade 225
de estabilização 125 flutuação 34
de facilitação 34, 147 flutuador 23
estáveis 186 flutuadores 32,113
funcionais 149 fluxo
instáveis 181 da água 29
isométricos 175 de esteira 21
isotônicos 174 laminar 21
mistos sanguíneo 54
do tipo 1 43 turbulento do líquido 172
do tipo 2 44 força 132
do tipo 3 45 compressiva 186
na água 26 da gravidade, 256
pliométricos 247 de arrasto 13, 207
ponte 131 de empuxo 47, 256
resistidos pela turbulência 129 de flutuação 242
312
fndice remissivo
muscular 105 higiene 302

hidrostática 125 hiperextensão 103
fortalecimento 172 hiperlordose lombar e cervical 299
isotônico 169 hipersensibilidade 84
muscular 48 hipertensão 96
frequência hipertermia 96
cardíaca 6,259,270 hipertonia 104
respiratória 113
frouxidão ligamentar 198 1
função 113 imersão 3, 4, 244
física 108 imobilização prolongada 104
muscular 239 impacto femoroacetabular 177
neuromuscular 242 incapacidade 168
incontinência urinária ou fecal 96
G inervação 292
ganho de amplitude 181 infecção 85
gasto calórico 274 infraespinal 142
grau inspeção 97
de contratura 102 inspiração 298
de mobilidade 141 instabilidade ligamentar 198
gravidade específica 256 intensidade 263
isquiotibiais 129
H
Halliwick 285 J
hálux, 116 joelho 115, 195, 197, 218
Healing Dance 289 anatomia 195
hidrocinesioterapêutico 47 articulação 200
hidrocoloides 90 biomecânica 195
hidrogel 89 reconstrução ligamentar 198
hidroginástica 11, 87
hidropolímeros 88 L
hidroterapia 5 lábio acetabular 178
313
lesão (ões) 142 microciclo 2 78

aguda de tornozelo 225 microrganismos patogênicos 304
da coluna 107 mobilidade 102
do ombro 95 do quadril 183
em fase de cicatrização 84 mobilização
musculares 18 9 articular 168
no tornozelo 223 passiva 29
preexistentes 90 patelar 200
leucócitos 61 modalidade esportiva 261
ligamento 162, 196 motricidade 99
cruzado anterior 111 movimento(os) 113
iliofem oral 162 passivo 201
isquiofemoral 162 resistidos e assistidos 8
pubofemoral 162 mudança vasomotora 98
lombalgias 165 multífido 134
musculoarticulares 184
M músculo(s)
macrociclo 280 abdominais 133
macrófagos 88 abdutores do quadril 207
manguito rotador 113, 202 adutores do quadril 206
marcha 51,2 do tronco 129
massa muscular 11 extensores do joelho 205
mecanorreceptores 133 fraco 105
medicação 97 flexores do joelho 205
meio aquático 1 motores primários 152
membros superiores 112 piriforme 162
meniscos 197 tensos 298
mensurações 96
método N
de duração 268 necroses 91
de repetição 269 neovascularização 189
314
fndice remissivo
o pre-carga excentr1ca
' A •
ortostase 6 247
osteoartrite 197 preparo físico 99
de joelho 202, 204 pressão 14
osteoartrose 163, 164 arterial 6
osteófitos 164 diastólica 6
sistólica 3
p hidrostática 2, 256
padrão princípio( s)
do andar 56, 61 de Arquimedes 2
fásico 58 de Pascal 20
tônico 58 físicos 19
palpação 98 físicos da água 144
parâmetros funcionais 111 processo coracoide 20
paravertebrais 129 produtos químicos 306
passivos manuais 27 programa exercícios 21
patela 197 projeto
pelve 165 definitivo 30 5
peso preliminar 304
corporal 163 propriedades
hidrostático 7 físicas 8
pH 306 físicas da água 26
piscina 7 propriocepção 84
funda 7 proprioceptores 214
rasa 7
plano de tratamento 127 Q
pompagem lombar 27 quadríceps 197, 202
pompages 87 quadril 177,183
posição funcional 186 queimaduras 91
pós-operatório 125
postura 105 R
potência 109 radiação 259
315
reabilitação vertical 109

aquática 147 sedação 286
proprioceptiva 229 sensibilidade 99
reajuste cardiovascular 5 senso de posição articular 153
recuperação funcional 191 serrátil anterior 153
redondo menor 142 síndrome(s)
reeducação postural 36 do impacto 178
reflexo 108 patelofem orais 198
de estiramento 247 sistema
região cicatricial 183 cardiorrespiratório 1
reparação tissular 92 glicolítico 267
reparo tecidual 173 nervoso central 239
resistência 21 sensório-motor 239
adaptável 106 sobrecarga 263
aeróbia 267 cardiovascular 260
ao movimento 9 solução salina 88
do empuxo 35 sutura 199
específica 266
geral 266 T
muscular 11 O tecido(s) 85
resistores 24 desvitalizado 89
respostas encurtados 128
cardiorrespiratórias 12 humano 92
fisiológicas 2 70 moles 164
ressonância magnética 165 muscular 207
restrições miofasciais 98 temperatura 3
reto do abdome 128 termoneutra 5
tendinopatias 189
s tendinose 198
salto tendões 189, 196
em distância 109 tensão superficial 21
triplo 110 teste isocinético 106
316
fndice remissivo
testes especiais 108 V

articulação 108 vasodilatação 5
diagnóstico 108 periférica 200
teste simples de ombro velocidade 58
114 de ação 265
função 114 de frequência 265
testes funcionais 108 de reação 265
alcance funcional 108 pura 265
desempenho 109 vestiários 302
para o joelho 109 vibração 99
tônus 285 viscosidade 21
tornozelo 221 da água 226
treinamento volume
cardiovascular 135 sanguíneo 4
físico 1 sistólico 3
sensório-motor 213
tríceps sural 205 w
trocânter maior 188 waterdance 28 7
trofismo 165 massagem 287
turbulência 30 water running, 25 5
317
Miniatlas colorido
Consumo de oxigênio
35
A
30 ...
B
25 ... e
-e:
.........
'
·-E D
-$ ' • 20 ... -- --
'
E
__. • . ....
15
-
1-
E T
o
N
T -- --
>
10 .... T
5 .... 16,5 16,3 12,8 12,6 11,0 10,4 10,6 8,2
CH-FE CH-EM CO-FE DF-FE DL-FE CO-EM DF-EM DL-EM
FIGURA 1.4 Consumo de oxigênio(V02} entre os diferentes exercícios de hidroginástica.

Letras distintas indicam diferenças significativas entre exercícios (p < 0,05): chute frontal com flexão e extensão horizontal de ombros (CH-FE);
chute frontal com empurra à frente (CH-EM); corrida estacionária com flexão e extensão horizontal de ombros (CO-FE); deslize frontal com flexão
e extensão horizontal de ombros (DF-FE); deslize lateral com flexão e extensão horizontal de ombros (DL-FE); corrida estacionária com empurra à
frente (CO-EM); deslize frontal com empurra à frente (DF-EM); deslize lateral com empurra à frente (DL-EM). Fonte: adaptado de Alberton et al.24
2-M
Miniatlascolorido
Hidrocinesioterapia Mecânica dos fluidos
•
-- .
'(
1
FIGURA 2.1 Ae B Aquatubos, também conhecidos como noodles, espaguete, macarrões ou minhocas.
FIGURA 2.2 Aquafins.
3-M
FIGURA 2.3 Nadadeiras.
FIGURA2.4 Harpa.
FIGURA 2.S "Sorriso" ou disco de EVA.
4-M
Miniatlas colorido
FIGURA 2.6 Almofada de propriocepção.
FIGURA 2.7 Skate subaquático.
FIGURA 2.8 Alongamento de trato iliotibial (Til) passivamente.
5-M
FIGURA 2.9 Tração cervical, realizada pelas mãos da terapeuta e incre-

mentada pela força gravitacional (peso do paciente) reduzida pelo empuxo.
FIGURA 2.10 Abdução passiva de ombros, realizada pela pressão an-

terior da água quando o paciente é puxado pela terapeuta, com pegada
calcanear bilateral.
FIGURA 2.11 Inclinação lateral passiva do tronco (coluna dorso lombar) do

paciente, realizada pela turbulência/arrasto. Aterapeuta aplica uma força de
deslocamento lateral da pelve do paciente para asua direita (lado esquerdo
do paciente). Aforça de arrasto anterior da água reage aessa força provocan-
do ainclinação do tronco para adireita do paciente (esquerda da terapeuta).
6-M
Miniatlascolorido
FIGURA 2.12 Inclinação lateral do tronco do paciente pela turbulência/

fluxo de esteira.
FIGURA 2.13 Rotação interna de ombro passiva pelo empuxo.
FIGURA 2.14 Abdução de ombro passiva peloempuxo (alongamento de

adutores).
7-M
FIGURA 2.15 Abdução passiva de quadril pelo empuxo (alongamento e

fortalecimento de adutores do quadril).
FIGURA 2.16 Flexão passiva de joelho pelo empuxo (alongamento de

quadríceps epsoas ilíaco; ficar atento àhiperpressão patelar).
FIGURA 2.17 Exercício ativo-assistido de adução de quadril, pelo fluxo de

esteira esustentado pelo empuxo. Aterapeuta provoca uma abdução passi-
va do membro inferior esquerdo do paciente, causando um fluxo turbulento
cujo arrasto criado primeiro provoca uma abdução passiva do quadril direito,
enquanto que a esteira, ativa quando a força do terapeuta cessa, auxilia o
paciente a aduzir o quadril direito. Aterapeuta deve pedir para o paciente
aduzir oquadril no momento em que ofluxo de esteira éformado, logo após
8-M otérmino da força aplicada por ela.

Miniatlascolorido
FIGURA 2.18 Flexão de joelho assistida pelo fluxo de esteira esustenta-

da pelo empuxo. Aterapeuta puxa o quadril do paciente, provocando uma
extensão passiva do quadril. Ofluxo turbulento causado pelo movimento
da terapeuta provoca ofluxo de esteira, que auxilia o paciente na flexão de
joelho, realizada após otérmino da aplicação da força da terapeuta.
FIGURA 2.19 Rotação de tronco/dissociação de cinturas eflexoextensão

de cotovelo, além de flexão e extensão horizontal alternada de ombros.
Todos esses movimentos são facilitados pelo empuxo quando realizados de
forma lenta.
FIGURA 2.20 Abdução eadução do quadril facilitadas. Aterapeuta fixa

o membro inferior esquerdo do paciente, enquanto ele realiza aduções e
abduções do quadril lentamente, para evitar a resistência da turbulência.
Observação: se o movimento for rápido, ele se torna resistido.
9-M
FIGURA 2.21 Exercício resistido por tubo elástico: fortalecimento de fle-

xores do cotovelo epunho (ênfase no bíceps braquial).
FIGURA 2.22 Resistência manual para dorsiflexores e plantiflexores de

tornozelo e flexores e extensores dos dedos do pé alternadamente ("pré-
marcha").
10-M
Miniatlas colorido
A B
FIGURA 2.23 Ae B Exercício resistido pelo empuxo combinado dinâmico: fortalecimento de extensores de quadril e joelho.
fnfase: isquiotibiais, glúteo máximo equadríceps.
de ombro eextensores de cotovelo. fnfase: peitoral menor, peitoral maior esternal etríceps braquial.
11-M
de ombro, extensores de cotovelo, flexores e rotadores de coluna dorsolombar. fnfase: peitoral menor, peitoral maior esternal,
tríceps braquial, serrátil anterior eoblíquo externo.
FIGURA 2.26 Exercício resistido pelo empuxo combinado estático-dinâmico: extensão do cotovelo com estabilização da cintura esca-
pular eombros.
12-M
Miniatlas colorido
FIGURA 2.27 Ae B Exercício misto tipo 1: extensores eadutores de ombro estabilizam os halteres contra oempuxo enquanto flexores
eextensores horizontais atuam contra aturbulência/arrasto.
FIGURA 2.28 Ae B Exercício misto tipo 2: depressores de escápula, extensores de ombro ede cotovelo atuam isometricamente contra
oempuxo, enquanto rotadores de ombro agem contra aturbulência/arrasto.
13-M
FIGURA 3.1 Forças peso eempuxo que atuam no corpo imerso na água.
FIGURA 3.2 Forças de arrasto ede propulsão que atuam no corpo que se movimenta na água.
14-M
Miniatlas colorido
500 - -- r -- - -- -1 - - - - - - r- - -1- - - - - T - - - - - -1- - - - - - - - ,- - - - - -

1 1 1 1
400 -r --- --- 1--- -- - - -r-- - - - -
1 1
300 - - - - - -1- - - - - - t - - 1- - - t --- ---1--- - -- -~ - --- -
1 1 1 1
200 ... 11+1>- - - - -1-- --- -t- - - t --- ---1-- -- -~- --- -
1 1 1 1
100 - - - -1- - - - - - +- - - --- --- 1-- --·------
o +--~W
1 1 1 1
_l_ l ______ 1__ _
-100 - - - - _J __ - - -
1 1 1 1
-200 - - - - - - _I __ - - - _1_ - - --- __ l ______ I ___ -

- - - - - - - .- - - - - -
1
1 1 1 1 1
_ _ _ _ _ 1 _ _ _ _ _ _I _ _ _ _ _ _ l _ _ - ______ l ______ I ___ _ - - - - - - ,- - - - - -
1
-300 1 1
-·- --- -
1
1
1
-400 --------------------- -------------------- - -- ---
1
1
1 1 1
-soo ------
71
--------------------------------------------
72 73 74 75 76 77
-- --- - ·-- --- -
78 79 80
FIGURA 4.1 Sinais puros de eletromiografia de superfície (sEMG).
300 -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - -.- - - - - -- - -- - -- - -- - -- - -- -. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
200 -------------------------------------------------------------------
' 1
1 1
1 1
100
o +---~_J__~~--+--~~~~~~~~~~+--~~~~--+--~~~_::,,_----,__~~~~
30 40 50
FIGURA 4.2 Valor quadrático médio (sinal RMS).
15-M
200 - - - - -1 - - - - - - +- - - - - - - 1- - - - - - - 1 - - - - - - +- --1- - - - - - -1 - - - - - -
-200 - - - -
1
1 - - - - -
1
- 1 - - - -
1
- -,- - - - - -
1
-, - - - - -
1
- T -
1
--,- --- --,1 --- ---
400 - - - - ~ - - - - - - + - - - - - - 1- - - - - - -1 - - - - - - + - - - - - - -1- - - - --~ - - - - - -
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
300 - - - - - -1- - - - - -1 - - - - - - ~ - - - - - -1- - - - - - -1 - - - - - - ~ - - - - - - - - - -~- - - - - - - 1 - - - - - -
200 -------- 1 1 1
---------------------------------------- ~~---------------
1 1 1 f 1 1
'
1
100 - 1 - - - - - - T - - - - - -,- - - - - - -1 - - - - - - r - ---- r- ----~------,------
1 1 1 1 1 1
O +--+'~+--+~-+====F~-t-----+~-+----j~-+-~1==:::::i::::~+---+-~+--+-__:+=-+-~+---l
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
FIGURA 4.3 Avaliação do sinal de EMG.
FIGURA 4.4 Aplicação de eletrodos.
16-M
Miniatlas colorido
FIGURA 4.5 Ae B Colocação de curativo oclusivo sobre eletrodos.
FIGURA 4.6 Aplicação de veste AcquaSense™.
17-M
FIGURA4.7 Bombeamento de bulbo externo para remoção do ar da veste

AcquaSense™.
FIGURA 4.8 Cabos ligados na unidade de EMG.
18-M
Miniatlascolorido
... 1
FIGURA 6.3 A, Be C Mensuração da ADM de joelho com régua.
FIGURA 6.4 Mensuração da ADM de flexão de joelho (posição sugerida}.
19-M
FIGURA 6.S Posicionamento para teste de flexibilidade de isquiotibiais.
FIGURA 6.6 Posicionamento para teste de flexibilidade do músculo reto femoral.
FIGURA 6.7 A, Be C Verificação do movimento de inclinação lateral da coluna por meio do flexímetro.
20-M
Miniatlas colorido
FIGURA 6.8 Posicionamento para teste de força muscular do quadríceps.
FIGURA 6.9 Avaliação clínica com oKT-1000™.
21-M
83
71,26
62,07
D Lyshomem
41 43,68 45,98
40 39 36;-78---r- 0 IKDC
20 -+-1
0---4--1---
jul-2005 ago-2005 set-2005 out-2005 nov-2005 dez-2005 jan-2006
1º mês 2ºmês 3ºmês 5ºmês 7ºmês
FIGURA 6.10 Evolução de um paciente submetido à reconstrução dos ligamentos cruzados (anterior eposterior) do joelho.
Reabilitação aquática nas afecções das

colunas cervical, torácica e lombar
•-
•
A B
FIGURA 7.1 Ae B Marcha para afrente com espaguete.
22-M
Miniatlas colorido
FIGURA 7.2 Pompagem cervical.
FIGURA 7.3 Pompagem lombar.
FIGURA 7.4 Alongamento dos isquiotibiais.
23-M
FIGURA 7.S Isometria abdominal.
FIGURA 7.6 Ae B Estabilização lombar.
FIGURA 7.7 Ae B Ponte.
24-M
Miniatlas colorido
FIGURA 7.8 Fortalecimento dos músculos paravertebrais.
8
FIGURA 7.9 Ae B Exercício abdominal.
-
FIGURA 7.10 Estabilização postural.
25-M
FIGURA 7.11 Exercício no hidroesqui.
FIGURA 7.12 Deep running. (Ver p.50-M, Figura 11.11)
FIGURA 8.1 Ganho de ADM com auxílio do empuxo.
FIGURA 8.2 Ganho de ADM para rotação medial.

26-M
Miniatlas colorido
FIGURA 8.3 Exercícioativo-assistido para abdução do ombro em supino.
A B
FIGURA 8.4 Ae B Fortalecimento do manguito rotador usando adensidade da água eoflutuador.
FIGURA 8.5 Fortalecimento dos romboides.
27-M
FIGURA 8.6 Ae B Fortalecimento dos depressores da escápula.
FIGURA 8.7 Ae B Fortalecimento do peitoral.
FIGURA 8.8 Diagonais do Bad Ragaz.
28-M
Miniatlascolorido
FIGURA 8.9 Ae B Fortalecimento do serrátil anterior.
FIGURA 8.10 Paciente realizando flexão, adução e abdução

segurando a bola. Uma bola cheia de ar mantida embaixo da
água em variadas profundidades e posições pode aumentar as
demandas de estabilização do ombro.
29-M
FIGURA 8.11 Movimento alternado dos membros superiores na prancha de equilíbrio.
FIGURA 8.12 Correção do gesto esportivo.
FIGURA 8.13 Nado sem a movimentação dos membros

•
superiores.
30-M
Miniatlas colorido
FIGURA 9.1 Alongamento dos isquiotibiais.
FIGURA 9.2 Alongamento do glúteo máximo.
31-M
FIGURA 9.3 Alongamento do iliopsoas.
FIGURA 9.4 Tração do quadril no eixo longitudinal.
FIGURA 9.S Ae B Deslizamento posterior do quadril.
32-M
Miniatlas colorido
1 ! 1 / i
~
-
I
-- ------~
-
- D
FIGURA 9.6 Apoio unipodal com movimento dos mem- FIGURA 9.7 Apoio unipodal com movimento dos mem-
bros superiores (luvas). bros superiores (prancha).
FIGURA 9.8 Caminhada em deep water.
33-M
FIGURA 9.9 Avanço na plataforma.
FIGURA 9.10 Step lateral com flexão do quadril.
FIGURA 9.13 Incisões cirúrgicas. FIGURA 9.14 Filme impermeável.
34-M
Miniatlas colorido
FIGURA 9.15 Exercício de ADM para a rotação medial

"limpador de para-brisa':
FIGURA 9.16 Exercício isométrico para os abdutores do FIGURA 9.17 Exercício isométrico para os abdutores do quadril
quadril aOº. a90º.
35-M
FIGURA 9.18 Alcançar com membro superior ipsilateral ao apoio - direção anterior.
FIGURA 9.19 Alcançar com membro superior ipsilateral ao apoio - direção lateral.
36-M
Miniatlas colorido
FIGURA 9.20 Exercício resistido com aquafins.
FIGURA 9.21 Exercício resistido com Hydroboot®.
37-M
FIGURA 9.22 Fortalecimento dos rotadores externos com resistência

elástica.
FIGURA 9.23 Fortalecimento dos rotadores internos com resistência

elástica.
FIGURA 9.24 Alongamento do trato iliotibial.
38-M
Miniatlascolorido
FIGURA 10.2 Curativo oclusivo pós-cirúrgico.
FIGURA 10.3 Mobilização patelar.
39-M
FIGURA 10.4 Amplitude do movimento para flexão do joelho.
FIGURA 10.S Amplitude de movimento para extensão do joelho.
FIGURA 10.6. Auxílio de plataforma flutuante para controle da descarga

de peso.
40-M
Miniatlas colorido
FIGURA 10.7 Alongamento dos músculos flexores do joelho.
FIGURA 10.8 Alongamento dos músculos

extensores do joelho.
FIGURA 10.9 Alongamento dos músculos adutores do quadril.
41-M
FIGURA 10.10 Alongamento dos músculos abdutores do quadril.
FIGURA 10.11 Movimentos de flexão eextensão resistidos do joelho.

extensão resistidos do quadril.
42-M
Miniatlas colorido
FIGURA 10.13 Movimentos de adução eabdução do quadril com oapoio de

flutuadores eresistência.
FIGURA 10.14 Movimentos de flexão eextensão de

quadril ejoelho no degrau.
43-M
FIGURA 10.15 Movimentos de flexão eextensão do

quadril edo joelho com agachamento.
FIGURA 10.16 Exercício de treinamento de AVDs

(subir edescer escadas).
44-M
Miniatlas colorido
FIGURA 10.17 Exercício de equilíbrio com os pés

apoiados no solo.
•
'
FIGURA 10.18 Exercício de desequilíbrio provocado

por prancha convexa.
45-M
Reabilitação aquática nas afecções

de tornozelo e pé
FIGURA 11.1 Marcha em supino.
FIGURA 11.2 Marcha cruzada na linha.
46-M
Miniatlascolorido
FIGURA 11.3 A e B Fortalecimento com resistência manual.
FIGURA 11.4 Mobilização do tornozelo.
47-M
FIGURA 11.S Marcha com nadadeira.
FIGURA 11.6 Dessensibilização plantar.
FIGURA 11.7 Treinamento sensório-motor no Dynadix®.
48-M
Miniatlascolorido
FIGURA 11.8 Treinamento sensório-motor na prancha de equilíbrio.
FIGURA 11.9 Salto em supino.
FIGURA 11.10 Salto vertical.
49-M
FIGURA 11.11 Deep waterrunning.
FIGURA 12.1 Exercício de equilíbrio utilizando

o disco inflável.
50-M
Miniatlas colorido
FIGURA 12.2 Exercício de equilíbrio para tronco utilizando o disco

inflável.
' '. 1 1 ·. ,. , .. .,. ] , !1 , 1, ii!!

·····~
FIGURA 12.3 Exercício para controlede tronco com flutuadores.
FIGURA 12.4 Exercício de equilíbrio para membro superior.
51-M
FIGURA 12.S Posicionamento inicial do salto em supino com

resistência elástica.
FIGURA 12.6 Exercício de equilíbrio utilizando o disco in-

flável com reprodução do gesto esportivo.
52-M
Miniatlascolorido
-- --
FIGURA 12.7 Treino do gesto esportivo.
FIGURA 12.8 Exercício com um pé na frente do outro.
FIGURA 12.9 Exercício funcional de subir edescer escadas.
53-M
FIGURA 12.10 Exercício com step.
FIGURA 12.11 Exercício de sentar elevantar.
54-M
Miniatlas colorido
FIGURA 14.1 Movimento de balanço de braço eperna.
FIGURA 14.2 Waterdance0 •
55-M
FIGURA 14.3 Adaptação ao meio líquido.
56-M
A escassez de livros que abordem a hidroterapia com
ênfase na reabilitação musculoesquelética impulsio-
nou a elaboração deste Fisioterapia aquática, dedicado
a estudantes e profissionais de saúde interessados em
aprofundar-se no tema.
Os capítulos são organizados em articulações en-

volvidas, elucidando a anatomia, as patologias mais
frequentes e os programas de reabilitação empregados
em cada caso. Deles, podem ser citados:
• Reabilitação aquática nas afecções da coluna

cervical, torácica e lombar
• Reabilitação aquática nas afecções do ombro
• Reabilitação aquática nas afecções do quadril
• Reabilitação aquática nas afecções do joelho
• Reabilitação aquática nas afecções de tornozelo e pé
Este volume pretende servir de referência na área da

fisioterapia aquática, orientando sobre as condutas
terapêuticas e os exercícios adequados ao paciente,
de modo que este possa retornar às atividades da vida
diária da melhor maneira e o mais rápido possível.
Próximos títulos previstos:

Reabilitação do ombro
Reabilitação do joelho
Propriocepção
Manole

Fisioterapia Aquática - Reabilitação Instituto Cohen

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COHEN

REABILITA AO INSTITUTO COHEN

Thaís Verri Baratella

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Índices para catálogo sistemático:

Todos os direitos reservados.

ALINE MIZUSAKI IMOTO DE OLIVEIRA

ANA MARIA FORTI BARELA

à Educação Física e Aprendizagem Motora da Universidade Cruzeiro do Sul

CRISTINE LIMA ALBERTON

DANIEL ANTÔNIO DE OLIVEIRA

DANIEL AUGUSTO CARVALHO MARANHO

FLÁVIA GOMES MARTINEZ

JOÃO DOUGLAS GIL

KELSON NONATO GOMES DA SILVA

LARA EMMELINE DOS SANTOS PIAZZA

LUIZ FERNANDO MARTINS KRUEL

PAULO FELIX DE ARAUJO CINTRA NETO

PRISCILA NIGRI PRESS

SHIRLEI SCHNAIDER BORELLI

STEPHANIE SANTANA PINTO

THAÍS VERRI BARATELLA

VANESSA CRISTINA SILVA REIS

Com todo o carinho,

Apresentação ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• VII

Nota: as figuras indicadas com Lil apresentam versão em cores no miniatlas.

Ao imaginarmos que desde a Grécia Antiga já se utilizavam piscinas aquecidas

condutas terapêuticas na piscina, os imensos benefícios do equilíbrio, do fortale-

Patrícia Parreira e Thaís Baratella, que aceitaram o desafio de compartilhar o

forma principal de dissipação de calor na terra - ocorre menos na água. Em con-

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A IMERSÃO EM REPOUSO

Por outro lado, a temperatura da água ocasiona respostas contrárias no com-

Comparando o comportamento da FC em diferentes temperaturas de água,

também apresentem uma maior captação de oxigênio do sangue, proporcionando

-•- Consumo de oxigênio (V02) • Frequênciacardíaca (FC)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A IMERSÃO EM EXERCÍCIO

sistência depende principalmente da velocidade de execução e da área projetada. O

A manipulação da área projetada é de grande importância durante a execução de

feriares, e uma grande amplitude de movimento, a qual proporciona uma significa-

5- 16,5 16,3 12,8 12,6 11,0 10,4 10,6 8,2

CH·FE CH·EM CO·FE DF·FE DL·FE CO·EM DF·EM DL·EM

Outra forma de acréscimo de área projetada é o uso de equipamentos. Dentre os

FIGURA 1.S Ação da força de empuxo sobre osegmento corporal (coxa).

saúde, com o intuito de realizar um programa de exercício seguro e eficiente nes-

• propriedades físicas da água e sua relação com as alterações fisiológicas;

25. Pinto SS. Comparação das respostas cardiorrespiratórias, neuromusculares e cinemáticas

específica de seus exercícios, bem como é necessário aprofundar o conhecimento

dos), e a água. O ar e a água são elementos fluidos. Um fluido é qualquer substân-

quando agentes no corpo humano, requerem a escolha de um comportamento mo-

PRINCÍPIOS CINESIOLÓGICOS DA HIDROCINESIOTERAPIA:

lizados para prevenção, em programas de condicionamento físico personalizado

Resistores de área ou que exploram turbulência/arrasto: são materiais com pou-

FIGURA2.2 Aquafins. L1i

FIGURA 2.3 Nadadeiras. L1i

Resistores ou implementos hi'bridos: resistores híbridos ou implementas híbri-

FIGURA 2.4 Harpa. Lii

FIGURA 2.S "Sorriso" ou disco de EVA. Lii

Materiais de fundo de piscina que exploram propriocepção e equilíbrio: são mate-

FIGURA 2.6 Almofada de propriocepção. Lii

FIGURA 2.7 Skate subaquático. Lii

Outros materiais são utilizados em piscinas terapêuticas, como bancos, escadas,

FIGURA 2.8 Alongamento de trato iliotibial (Til) passivamente. Lfi

FIGURA 2.9 Tração cervical, realizada pelas mãos da terapeuta e incrementada