Para menor de 16 anos

Preencha os dados do RL

Assinatura do RL

Assinatura do RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Campo anulado – menor de 16 anos não assina de empregado

Campo anulado – menor de 16 anos não assina Assinatura e carimbo

de gerente
Campo anulado – menor de 16 anos não assina
 Para menor entre 16 e 18 anos não emancipado

Preencha os dados do RL

Assinale se o RL autoriza ou não

Assinatura do RL a movimentação do titular

Assinatura do RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Assinatura do titular de empregado

Assinatura do titular Assinatura e carimbo

de gerente
Assinatura do titular
 Para analfabeto, deficiente visual e definitivamente impossibilitado de assinar
Coletar as Coletar as
digitais do digitais do
titular titular

Assinatura da testemunha 1 Assinatura da testemunha 2

Campo anulado – não há RL

Campo anulado – não há RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Assinatura do assinante a rogo + digital do titular de empregado

Assinatura do assinante a rogo + digital do titular Assinatura e carimbo

de gerente

Assinatura do assinante a rogo + digital do titular

Informar: motivo de não assinar / nome, RG e

CPF do assinante a rogo / nome e CPF das 2
testemunhas
 Para temporariamente impossibilitado de assinar
Coletar as Coletar as
digitais do digitais do
titular titular

Campo anulado – não há RL

Campo anulado – não há RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Campo anulado – titular não assina temporariamente de empregado

Campo anulado – titular não assina temporariamente Assinatura e carimbo

de gerente

Campo anulado – titular não assina temporariamente

Titular temporariamente impedido de assinar
devido xxxxxx
 Preenchimento obrigatório dos dados do titular. Se necessário o Determinação Judicial
juiz deve ser oficiado para complementar dados ausentes.

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Campo pode ser anulado caso o titular não esteja presente de empregado

Campo pode ser anulado caso o titular não esteja presente Assinatura e carimbo
de gerente

Campo pode ser anulado caso o titular não esteja presente

Conta aberta por determinação judicial conforme

ofício/ordem/alvará XXXXX.
 Espólio

Assinatura do RL

Assinatura do RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Campo anulado de empregado

Campo anulado Assinatura e carimbo

de gerente

Campo anulado

Anotar no campo “Observações”, a expressão “CONTA

BLOQUEADA DE ACORDO COM O DECRETO 85.845/81 e LEI
6.858/80” e discriminar a origem do recurso.
 Instituidor

Campo anulado – não há RL

Campo anulado – não há RL

Assinatura e carimbo
de empregado

Assinatura e carimbo
Assinatura do Instituidor de empregado

Campo anulado Assinatura e carimbo

de gerente

Campo anulado

Anotar no campo “Observações”, os dados do Instituidor:

CPF, Nome, Número do Documento de Identificação, Órgão
Emissor e coletar assinatura do Instituidor.