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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................,p.13
2. REVISÃO DE LITERAUTURA.............................................................,p.20
4. MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................,p.43
5.RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................,p.51
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................,p.97
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................,p.99
5
ANEXOS
LISTA DE FIGURAS
Figura II- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos profissionais. Fonte: elaboração própria, 2015. p.90
Figura III- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos usuários. Fonte: elaboração própria, 2015. p. 92
Figura IV - Mapa Conceitual. Fonte: elaboração própria, 2014.p. 40
7
Tabela III- Caracterização dos usuários entrevistados em uma Unidade Básica de Saúde.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014. P.54
RESUMO
8
ABSTRACT
9
DEDICATÓRIA
“Aos meus pais, que me ensinaram e ainda ensinam, todos os dias, o real significado do
cuidado.”
AGRADECIMENTOS
11
Agradeço primeiro a Deus por toda proteção, pelas oportunidades e pelas vitórias
conquistadas, durante todo o caminho percorrido.
Agradeço aos meus irmãos, Rafael e Maria Clara, por toda alegria que acrescentam à
minha vida.
Agradeço a toda equipe do Marcos Valadão, pela parceria, sem a qual este projeto
não seria possível, mas principalmente a todos da minha equipe Coelho Neto, que
sempre me ajudam e abraçam os meus projetos.
Sem vocês, esse sonho não seria possível, amo vocês. Muito obrigada!
12
1 INTRODUÇÃO
13
Dentro deste contexto, entende-se que a ESF tem o objetivo de desenvolver uma
atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas, nos
determinantes e condicionantes de saúde das coletividades através de uma visão mais
integral do sujeito, da comunidade e do contexto social e familiar que o indivíduo está
inserido. (MENDES, 2012)
duras (aparato tecnológico), afirmando que as tecnologias leves devem estar presentes
em todo o momento do trabalho vivo em ato na saúde; se consolidando através da ação
assistencial de um trabalhador de saúde e um usuário, por meio do qual ocorre um
encontro entre duas pessoas atuando uma sobre a outra em um processo relacional e
singular.
Lembramos que o vínculo associado às tecnologias leves dentro do trabalho da
ESF tem por princípio estabelecer responsabilização dos profissionais pela área adscrita
e pelo usuário cadastrado, afim de que essa interação cumpra um dos mecanismos de
trabalho proposto pelas diretrizes que norteiam a prática da estratégia de saúde família.
(COELHO E JORGE, 2009)
Desta maneira, muitos autores do campo da APS, defendem que quanto maior o
vínculo e mais apropriado for, melhor será o resultado da terapêutica proposta, porque
maiores serão as trocas de saberes entre os trabalhadores de saúde, usuários e
comunidade.
Ratificando este argumento, Pinheiro e Oliveira (2011) defendem que para ser
alcançada a humanização do cuidado na saúde da família, torna-se essencial a utilização
de dispositivos relacionais como vínculo, para que haja mudança no processo de
trabalho do profissional da saúde por meio da criação de uma relação denominada por
esses autores de intercessão partilhada, sendo exercida pelo trabalhador e usuário,
família e comunidade.
O vínculo pode ser entendido também como dispositivo que agencia as trocas de
saberes entre o técnico e o popular, o científico e o empírico, entre o objetivo e o
subjetivo, culminando para a realização de atos terapêuticos conformados a partir do
coletivo e do individal, favorecendo a formação de outros significados para a
integralidade da atenção à saúde (SANTOS et al, 2008).
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Assim, escolhi estudar o cuidado no foco das doenças crônicas, por considerar
que aí poderia identificar claramente dispositivos de cuidado em uma população que
necessita de acompanhamento contínuo, demandando um trabalho sistemático na APS.
A hipótese deste estudo é que diante da atuação das equipes de saúde da família
na atenção primária do Rio de Janeiro, acredita-se que as mesmas desenvolvam novos
processos, singulares e complexos, a favor do fortalecimento do vínculo longitudinal
nesta população.
A cidade do Rio de Janeiro por ser um grande centro urbano, também possui
áreas dominadas pela violência, o que traduz certa necessidade de realizar medidas de
promoção de vínculo adequadas a este contexto, desta forma, supõe-se que estas ações
sejam diferenciadas para a realização do cuidado na população portadora de doenças
crônicas não-transmissíveis, que necessita de acompanhamento contínuo por estas
equipes.
Sendo assim, o estudo das tecnologias leves dentro da Saúde da Família traduz
sua importância por ser tratar de dispositivos que são utilizados constantemente dentro
do trabalho em saúde e mais especificamente na SF pela proposta do modelo e pelos
atributos que norteiam esta atenção.
2. REVISÃO DE LITERAUTURA
Atributos essenciais:
Sendo assim, esta mesma autora defende que a junção destes atributos é
essencial para que seja formada a relação equipe-usuáro e assim possa acontecer o
acompanhamento longitudinal do indivíduo e família através do estabelecimento de
vínculo, que é feito através do acesso disponível à equipe e do acolhimento do indivíduo
para que se estabeleça relação de confiança nestes espaços.
seu tratamento, a confiar nas recomendações dos profissionais que o atendem e seguir
corretamente as recomendações prescritas, do mesmo modo que os profissionais passam
a desempenhar suas ações, buscando o bem-estar do usuário do serviço e
proporcionando uma assistência holística. (BRUNELLO et al, 2010)
Estas linhas que emergem deste composto são procedentes de um ponto singular
a outro, traçam tangentes, envolvem os trajetos de uma linha com outra linha, operam
idas e vindas entre o ver e o dizer e inversamente, traçam um mapa, agindo como setas
que não cessam de penetrar conduzindo aos resultados. (DELEUZE, 1990)
Desta forma, observa-se que dentro do trabalho em saúde, além da utilização dos
instrumentos e do conhecimento técnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, há um
outro, o das relações, que tem se verificado como fundamental para a produção do
cuidado. Assim, partimos do pressuposto que o trabalho em saúde é sempre relacional,
porque dependente de Trabalho Vivo em ato (o trabalho no momento em que este está
se produzindo), ou seja, a vivência da relação interpessoal que se apresenta durante o
trabalho, independe do local de produção. (MERHY, 2003)
relativo das condições crônicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada e
outros.
Além disso, também são considerados como determinantes sociais para essas
doenças as desigualdades sociais, as diferenças no acesso aos bens e aos serviços, a
baixa escolaridade, renda e as desigualdades no acesso à informação.
Gusmão (2006), também defende que deve ser agregado à definição de adesão, o
reconhecimento da vontade do indivíduo em participar e colaborar com seu tratamento,
para que este processo seja legítimo e realizado e não apenas abordado em algumas
concepções.
vezes pela não aceitação por parte do usuário sobre seu estado de saúde e doença.
(GIMENES, 2009)
3. OBJETIVO GERAL
4. MATERIAL E MÉTODOS
Com a implementação da ESF neste território foi construído uma unidade com
infraestrutura de clínica da Família que comporta 7 equipes de Saúde de Família, e
atende oficialmente a uma população de 29.658 pessoas cadastradas, apresenta uma
população de 852 diabéticos e 2.017 hipertensos. Além do complexo de Acari, a clínica
também incorpora à adscrição territórios adjacentes à comunidade.
Os usuários (n=4) deveriam ter registro de pelo menos uma consulta médica nos
últimos dois anos para permitir o diagnóstico de Hipertensão e diabetes. Foram
selecionados por indicação das equipes, sendo dois casos complexos (com dificuldade
de adesão ao cuidado e estabelecimento de vínculo) e dois casos de sucesso de
acompanhamento, sendo respectivamente, um usuário de cada equipe.
Após a seleção dos usuários, foi realizado uma visita domiciliar prévia junto
com o Agente Comunitário de Saúde responsável pela área do usuário selecionado.
Exemplo:
Linha de Tensão.
49
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Técnico de Enfermagem
Médicos
Enfermeiros
Dentista
Idade 33 anos -
Observou-se que grande parte dos profissionais apresentava mais de três anos de
tempo de experiência em saúde da família, o que aponta vivência com as práticas
realizadas neste cenário de estudo.
Tabela III- Caracterização dos usuários entrevistados em uma Unidade Básica de Saúde.
Município do Rio de Janeiro, Novembro, 2014.
Faixa etária
35 a 40 anos 0 2 2
>50 anos 2 0 2
Doença crônica
HAS 2 2 4
DM 0 1 1
Tempo de moradia
>10 anos 1 0 1
>20 anos 1 2 3
>4anos 2 2 4
Local de atendimento
5.1 Parte I – Percepção dos profissionais sobre as práticas das equipes de saúde da
família com foco na formação de vínculo longitudinal.
Campos (2007) defende que o vínculo na Atenção Primária promove nos usuários
dos serviços de saúde certa ampliação da eficácia das ações de saúde, favorecendo a
participação do mesmo em seu processo saúde doença, possibilitando a construção de
sujeitos autônomos e aprimorando as relações interpessoais.
Durante o delineamento deste estudo optou-se focalizar a relação do vínculo
longitudinal da equipe em um grupo específico de usuários – portadores de DCNT –
grupo que devido à natureza crônica de seus agravos, necessitaria de atenção
longitudinal, acompanhamento de todos os profissionais para sucesso do tratamento e
prevenção de complicações, recebimento de medicação, assim como seria grupo alvo de
indicadores e metas prioritárias do contrato de gestão.
Somado a isso, o acesso facilitado aos profissionais de saúde por meio da formação
de referência dos usuários à sua equipe, também facilita este processo de fortalecimento
do vínculo.
Neste sentindo, Schwartz et al. (2010) afirma que o acesso pode ser regulado por
meio da oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação do
usuário.
Acesso ao sistema de saúde pode ser entendido como "porta de entrada", como o
local de acolhimento do usuário no momento de expressão de sua necessidade e, de
certa forma, os caminhos percorridos por ele, no sistema de sistema, na busca da
resolução dessa necessidade. (JESUS E ASSIS, 2010)
O Acesso Avançado tem como objetivos diminuir o tempo de espera por uma
consulta, diminuir o número de faltas às estas e aumentar o número de atendimentos da
população. (VIDAL, 2013)
Merhy (2007) defende que o cuidado em saúde é realizado a partir das relações
entre os sujeitos, situando-se em torno de tecnologias leves como acolhimento, vínculo
e corresponsabilização o que possibilita ao profissional criar espaços para que sejam
considerados os afetos e sentimentos como a confiança dos usuários.
Assim, estas tecnologias que têm as suas origens comuns nas formas de
organizações humanas, podem ser identificadas como sendo essencialmente questões
relacionais, ou seja, questões originadas a partir das relações estabelecidas pelos seres
humanos com os seus semelhantes. (MORAES, 2001)
Outro fator que interfere nesta relação é o tempo cronológico, este é citado como
um facilitador para o desenvolvimento da confiança e vínculo. Desta forma, quanto
maior for o tempo de interação das relações entre profissionais e usuários, haveria
maiores oportunidades para o vínculo se aprimorar.
Assim, o tempo pode ser entendido como um fator primordial para a formação do
vínculo, podendo inferir de que é necessário mais do que um primeiro contato para
construção deste.
Entendendo as tecnologias das relações como uma habilidade, que pode ser
aprendida e aprimorada, demonstrar disponibilidade e comprometimento de forma a
promover um cuidado atencioso é fundamental para a consolidação do vínculo.
A educação em saúde está inserida dentro das práticas do cotidiano das equipes
de saúde da família e se caracteriza por um potente espaço de apropriação de práticas de
saúde e trocas de experiência, transformando a educação em uma potente ferramenta
para afunilar a relação entre usuários e a informação em saúde.
“Eu acho então que a gente tem que ter um pouco mais
de sutileza, não só insistir naquilo que é realmente certo,
tem que fazer ela entender o por que eu acho que ela tem
que tomar todo dia.” (Profissional A)
A visita também aparece como uma prática rotineira das equipes de saúde,
estando incorporada ao processo de trabalho, e desta forma, necessita de organização e
planejamento de forma a atender as demandas do serviço.
“Eu faço, o médico faz, todo mundo faz VD. O agente vai,
“olha, veio do pronto socorro ontem, está com a pressão
tal, tomou remédio, está medicado, não sei o que...” Vou
marcar uma VD. Marca aí”. Então no melhor dia a gente
vai.” ( Profissional de nível superior B)
Por meio do trabalho em equipe é possível alcançar resultados mais eficazes das
ações de acompanhamento programado do usuário.
Sendo assim, Marques e Lima (2010) propõem que as tecnologias leves sejam
indissociáveis à prática de cuidar, pois acreditam que somente será possível uma
assistência de qualidade se houver uma modificação significativa no campo das relações
entre profissionais, usuários e comunidades, buscando novos elementos norteadores das
práticas de saúde em prol do cuidado compartilhado.
Na visão dos profissionais, um dos fatores que dificultam o trabalho foi a falta
de tempo para realizar as atividades (consultas, visitas, reuniões, grupos), mencionado
como um vilão à composição do vínculo, uma vez que diminui a disponibilidade dos
profissionais para atendimento ao usuário, proporciona menor contato interpessoal e
entrava o acesso do usuário à equipe de saúde.
Considerando que a o cenário deste estudo foi uma UBS situada em uma
comunidade na cidade do Rio de Janeiro de extrema violência, tais iniquidades surgiram
nas falas dos entrevistados, como elementos que interferiram negativamente no
trabalho, prejudicando a formação do vínculo entre a equipe e a população adscrita.
Limitação no acesso.
5.2 Parte II- Atenção aos usuários com hipertensão e diabetes; Fluxograma
descritor na percepção dos profissionais e usuários.
Fluxograma descritor
E por último, os usuários que obtiveram algum tipo de intervenção vão sair ou
retornar à unidade, podendo ser: alta por cura, por óbito ou abandono; encaminhamentos
para exames ou para outros serviços assistenciais; e retornos dos mais diferentes tipos
do próprio serviço.
90
Figura II- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção dos profissionais.
O atendimento médico também foi mencionado com tensão, pois a demanda por
consulta se apresenta maior que a oferta, este fato pode ser entendido pela necessidade
de melhor organização do trabalho ou devido a quantidade de usuários com grande
vulnerabilidade social para uma equipe de saúde da família.
Figura III- Fluxograma descritor da atenção aos usuários com Hipertensão e Diabetes
pela percepção do usuário.
O acesso aos grupos foi citado como um ponto positivo na atenção. Os usuários
entrevistados afirmaram que não enfrentam dificuldades para frequentá-los e ainda
referem estes espaços como de grande importância para o seu cuidado.
No que se refere ao serviço farmacêutico, não foi encontrado tensão. Parece que
as medicações necessárias ao cuidado das doenças crônicas em questão nunca ficaram
em falta, de acordo com os usuários entrevistados.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma vez que se encontra dentro deste cenário de estudo, a desvalorização dos
espaços de construção de vínculo, como as práticas educativas e a visita domiciliar;
além do excesso de burocratização do trabalho e diminuição do tempo reservado ás
98
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LUCE M.; PADILHA M.I.; ALMEIDA R.L.V.; SILVA M.O. O preparo para o
autocuidado do cliente diabético e a família. Rev Bras Enfermagem 1990; 43(1/4):36-
43
MALTA et. al, A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não
transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiol. Serv.
Saúde v.15 n.3 Brasília sep. 2006.
MALTA, D.C.; MERHY, E.E. The path of the line of care from the perspective of
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n.34, p.593-605, Jul./set.
MERHY, E.E. Saude: a cartografia do trabalho vivo. 3. ed. Sao Paulo: Hucitec;
2007.
MERHY, E.E.; FRANCO, T.B. Por uma composição técnica do trabalho centrada
nas tecnologias leves e no campo relacional. Saúde em Debate, Ano XXVII, v.27, N.
65, Rio de Janeiro, Set/Dez 2003.
104
PERES, C.R.F.B.; JUNIOR, A.L.C.; SILVA, R.F.; Marin M.J.S.; Ser agente
comunitário de saúde: motivação e significado. REME – Rev. Min. Enferm.
2010;14(4):559-565.
PINHEIRO, P.M.; OLIVIEIRA, L.C. A contribuição do acolhimento e do vínculo na
humanização da prática do cirurgião dentista no Programa de Saúde da Família.
Interface- comunicação, saúde, educação, jan/mar 2011 vol15, n.36, p.187-98.
ROCHA, P.M.; ARAÚJO, M.B.S. Trabalho em equipe: um desafio para a
consolidação da estratégia de saúde da família. Cienc, Saúde coletiva; 12 (2): 455-
464, mar-abr. 2007.
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Profissional
Prezado participante,
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê tem o papel de
avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os princípios éticos
de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não maleficência, da
confidencialidade e da privacidade.
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Profissional
Prezado participante,
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da ENSP. O Comitê de Ética é a instância que tem por objetivo defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos. Dessa forma o comitê tem o papel de
avaliar e monitorar o andamento do projeto de modo que a pesquisa respeite os princípios éticos
de proteção aos direitos humanos, da dignidade, da autonomia, da não maleficência, da
confidencialidade e da privacidade.
ANEXO III
Roteiro de entrevista-Profissional
Perfil
Sexo:
Idade:
Profissão:
Formação: Tem especialização ou curso técnico: Ano de graduação:
3 - Fale um pouco sobre o seu trabalho, sobre as práticas que você desenvolve para
promover este vínculo neste grupo de usuários?
4. Quais as principais dificuldades que você encontra para construir um bom vínculo
com o usuário?
ANEXO IV
Perfil
Sexo:
Idade:
Quanto tempo Sr. (a) mora neste lugar:
Quanto tempo é cadastrado na CF Marcos Valadão:
1-Sobre sua equipe: sabe o nome dos profissionais? Sobre sua relação com a equipe:
com quem tem melhor e pior diálogo?
2-Vamos falar um pouco sobre como o Sr.(a) faz para cuidar da pressão/diabetes na
Clinica. Como faz para ser atendido?
4-O que foi oferecido pela sua equipe de Saúde da Família para ajudar no seu
tratamento?
5-O que o Sr. (a) acha que falta para que a equipe de saúde ajude a melhorar o seu
tratamento?
6- Após seu atendimento o Sr. (a) se sente satisfeito com as soluções dada pela sua
equipe?