NATAL, 18 DE JULHO DE 2023.

DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO

Filial: 13 - RIO GRANDE DO NORTE Contrato: 1283631000 - SAMARA FESTAS N. Fiscal: 48490019 Dt. Venc: 20/07/2023
Titular: SARA KESSLY DE SOUZA COSTA Marca Ótica: 075004869 Mat. Funcional: 1
Beneficiário: ANA LUCIA DE SOUZA COSTA Marca Ótica: 075004870
Procedimento: - Credenciado:
Grupo de coparticipação: Consultas Eletivas e Clínicas Realização: 02/05/2023 Lote: 16721014 (PJ)
Regras Especiais: Coparticipação

Qtde Realizada: 1 Valor da Coparticipação: 21,56

Beneficiário: GUILHERME MATTEO DA COSTA FREITAS Marca Ótica: 079921827
Procedimento: - Credenciado:
Grupo de coparticipação: Consultas Hospitalares - Pronto-Socorro Realização: 21/02/2023 Lote: 16721014 (PJ)
Regras Especiais: Coparticipação

Qtde Realizada: 1 Valor da Coparticipação: 59,40

Procedimento: - Credenciado:
Grupo de coparticipação: Terapias Realização: 04/05/2023 Lote: 16721014 (PJ)
Regras Especiais: Coparticipação

Qtde Realizada: 1 Valor da Coparticipação: 9,18

Procedimento: - Credenciado:
Grupo de coparticipação: Terapias Realização: 08/05/2023 Lote: 16721014 (PJ)
Regras Especiais: Coparticipação

Qtde Realizada: 1 Valor da Coparticipação: 9,18

Beneficiário: SARA KESSLY DE SOUZA COSTA Marca Ótica: 075004869

Pág: 1 AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305 www.amil.com.br
TsAss1067JRPJ - v 1.26
 NATAL, 18 DE JULHO DE 2023.
DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Titular: SARA KESSLY DE SOUZA COSTA Marca Ótica: 075004869 Mat. Funcional: 1
Beneficiário: SARA KESSLY DE SOUZA COSTA Marca Ótica: 075004869
Procedimento: - Credenciado:
Grupo de coparticipação: Consultas Eletivas e Clínicas Realização: 10/05/2023 Lote: 16721014 (PF)
Regras Especiais: Coparticipação

Qtde Realizada: 1 Valor da Coparticipação: 28,50

Total da Família: 127,82
Total do Período: 127,82

TOTAL DA EMPRESA - FILIAL

EVENTOS TITULAR DEPENDENTE
Descrição Quantidade Valor Qtd. Eventos Usuários Qtd. Eventos Usuários USUÁRIO
Consultas Eletivas e Clínicas 2 50,06 1 1 1 1 2
Consultas Hospitalares - Pronto-Socorro 1 59,40 0 0 1 1 1
Exames Básicos 0 0,00 0 0 0 0 0
Exames Especiais 0 0,00 0 0 0 0 0
Honorários Médicos de Internação 0 0,00 0 0 0 0 0
Internação - Cobrança por Evento 0 0,00 0 0 0 0 0
Procedimentos Básicos 0 0,00 0 0 0 0 0
Procedimentos Especiais 0 0,00 0 0 0 0 0
Regra por Procedimento 0 0,00 0 0 0 0 0
Terapias 2 18,36 0 0 2 1 1

Total 5 127,82 1 1 4 3 4

Pág: 2 AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsAss1067JRPJ - v 1.26