RIO DE JANEIRO, 28 DE SETEMBRO DE 2023.

DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO

Filial 1 - RIO DE JANEIRO
Produto 961515 - AMIL 350 QC NAC R COPART PJ Competência 01/09/2023
Titular ALESSANDRA TONICO DA SILVA Marca Ótica 082105992 Contrato 1361120000

Beneficiário 082105992 - ALESSANDRA TONICO DA SILVA

Realização 13/07/2023 Qtd Realizada 1

Procedimento 10101012 - Consulta Em Consultório (No Horário Normal Ou Preestabelecido)
Credenciado MARCELLA TAVARES DE VASCONCELOS
Grupo de Coparticipação: Consultas Eletivas e Clínicas
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 22,00

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40306631 - Chlamydia - Igg - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 14,09

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40306640 - Chlamydia - Igm - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,06

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40316289 - Folículo Estimulante, Hormônio (Fsh) - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 2,96

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40302040 - Glicose - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 0,64

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40306992 - Hepatite B - Hbsac (Anti-Antígeno De Superfície) - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 2,74

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsAss1067JR - v 1.7
 RIO DE JANEIRO, 28 DE SETEMBRO DE 2023.
DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Filial 1 - RIO DE JANEIRO
Produto 961515 - AMIL 350 QC NAC R COPART PJ Competência 01/09/2023
Titular ALESSANDRA TONICO DA SILVA Marca Ótica 082105992 Contrato 1361120000

Beneficiário 082105992 - ALESSANDRA TONICO DA SILVA

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1

Procedimento 40307018 - Hepatite B - Hbsag (Au, Antígeno Austrália) - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,19

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40307093 - Herpes Simples - Igm - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,65

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40307182 - Hiv1+ Hiv2, (Determinação Conjunta), Pesquisa De Anticorpos
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 8,66

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40316335 - Hormônio Luteinizante (Lh) - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 2,96

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40316360 - Insulina - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 2,51

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40302750 - Perfil Lipídico / Lipidograma (Lípidios Totais, Colesterol, Triglicerídios E Eletroforese Lipoproteínas) -
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,19

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsAss1067JR - v 1.7
 RIO DE JANEIRO, 28 DE SETEMBRO DE 2023.
DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Filial 1 - RIO DE JANEIRO
Produto 961515 - AMIL 350 QC NAC R COPART PJ Competência 01/09/2023
Titular ALESSANDRA TONICO DA SILVA Marca Ótica 082105992 Contrato 1361120000

Beneficiário 082105992 - ALESSANDRA TONICO DA SILVA

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1

Procedimento 40601145 - Procedimento Diagnóstico Em Citologia Hormonal Seriado
Credenciado LABORATORIO MARCA
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 6,18

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40601137 - Procedimento Diagnóstico Em Citopatologia Cérvico-Vaginal Oncótica
Credenciado LABORATORIO MARCA
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,10

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40307760 - Sífilis - Vdrl
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 0,46

Realização 03/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40316521 - Tireoestimulante, Hormônio (Tsh) - Pesquisa E/Ou Dosagem
Credenciado FLEURY CENTRO DE PROCEDIMENTOS MEDICOS
Grupo de Coparticipação: Exames Básicos
Regras Especiais: Coparticipação

Valor da Coparticipação: 3,68

Valor Total da Coparticipação: 83,07

Valor Total do Contrato: 83,07

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ/MF: 29.309.127/0001-79

ANS - nº 326305
www.amil.com.br
TsAss1067JR - v 1.7