Belo Horizonte, 26 DE JULHO DE 2023.

DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO

Filial 3 - Minas Gerais
Produto 470082131 - UDIPLAN QC COM COPART Competência 01/07/2023
Titular DRIELLY ASSUNCAO SILVA BORGES Marca Ótica 139320539 Contrato 17812

Beneficiário 139320539 - DRIELLY ASSUNCAO SILVA BORGES

Realização 17/04/2023 Qtd Realizada

Procedimento 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 1,91
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 5,00
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40301842 Ferro serico - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 2,65
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 1,91
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40302750 Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese lipoprotei
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 5,00
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40302377 Proteinas totais - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 1,91
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 12,00
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40302580 Ureia - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 1,91
Realização 17/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 12,00

ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA - CNPJ/MF: 07.674.593/0001-10

ANS - nº 417289
https://www.allcare.com.br
TsAss1067JR - v 1.2
 Belo Horizonte, 26 DE JULHO DE 2023.
DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO
Filial 3 - Minas Gerais
Produto 470082131 - UDIPLAN QC COM COPART Competência 01/07/2023
Titular DRIELLY ASSUNCAO SILVA BORGES Marca Ótica 139320539 Contrato 17812

Beneficiário 139320539 - DRIELLY ASSUNCAO SILVA BORGES

Realização 22/04/2023 Qtd Realizada

Procedimento 40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
Credenciado Igep Instituto de Gastroenterologia Endoscopia E P
Especialidade
Valor da Coparticipação: 35,00
Realização 22/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH)
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 12,00
Realização 22/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 12,00
Realização 22/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40311210 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
Credenciado Check Up Laboratorio de Analises Clinicas Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 4,08
Realização 22/04/2023 Qtd Realizada
Procedimento 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
Credenciado Umc Imagem Ltda
Especialidade
Valor da Coparticipação: 35,00
Realização 05/05/2023 Qtd Realizada
Procedimento 10101012 Consulta em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)
Credenciado Fernando Menezes Pereira
Especialidade
Valor da Coparticipação: 35,00
Realização 05/05/2023 Qtd Realizada
Procedimento 10101012 Consulta em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)
Credenciado Marcelo de Oliveira Rodrigues da Cunha
Especialidade
Valor da Coparticipação: 35,00
Realização 05/05/2023 Qtd Realizada
Procedimento 41301323 Tonometria - binocular
Credenciado Fernando Menezes Pereira
Especialidade
Valor da Coparticipação: 5,00
Realização 23/05/2023 Qtd Realizada
Procedimento 10101039 Consulta em pronto socorro
Credenciado Complexo Hospitalar Uberlandia Sa - Umc
Especialidade
Valor da Coparticipação: 50,00
Valor Total da Coparticipação: 267,37

ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA - CNPJ/MF: 07.674.593/0001-10

ANS - nº 417289
https://www.allcare.com.br
TsAss1067JR - v 1.2
Valor Total do Contrato: 267,37