Rio de Janeiro, 16 DE JANEIRO DE 2024.

DEMONSTRATIVO DE UTILIZAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO

Produto 7586 - (7586) UNIPART ALFA 2 Competência 01/12/2023
Titular CAROLINA ANDREIA SILVA Beneficiário 0379994072291831 Contrato 144541

Beneficiário 0379994072291831 - CAROLINA ANDREIA SILVA

Realização 10/08/2023 Qtd Realizada 1

Procedimento 40303110 - Parasitológico - nas fezes
Credenciado LABORATÓRIO SÉRGIO FRANCO
Especialidade Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Valor da Coparticipação: 3,04
Realização 10/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40304361 - Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
Credenciado LABORATÓRIO SÉRGIO FRANCO
Especialidade Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Valor da Coparticipação: 6,06
Realização 10/08/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40311210 - Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
Credenciado LABORATÓRIO SÉRGIO FRANCO
Especialidade Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Valor da Coparticipação: 3,04
Realização 25/09/2023 Qtd Realizada 2
Procedimento 40601200 - Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples
Credenciado BRANNE LAB PAT
Especialidade
Valor da Coparticipação: 12,12
Realização 25/09/2023 Qtd Realizada 2
Procedimento 40601269 - Coloração especial, por coloração
Credenciado BRANNE LAB PAT
Especialidade
Valor da Coparticipação: 10,00
Realização 13/09/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 40202038 - Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
Credenciado JACQUELINE BITTENCOURT ALTHOFF PAIXAO
Especialidade Endoscopia Digestiva
Valor da Coparticipação: 6,06
Realização 11/09/2023 Qtd Realizada 1
Procedimento 10101012 - Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
Credenciado AMELIA PAES FACIOLA
Especialidade Ginecologia e Obstetrícia
Valor da Coparticipação: 14,56
Valor Total da Coparticipação: 54,88
Valor Total do Contrato: 54,88

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