Secretaria de Estado da Fazenda

REQUERIMENTO
(Isenção de ICMS - Portadores de Necessidades Especiais)

O(a) requerente abaixo qualificado requer a V.Sa. o reconhecimento,

à vista da documentação anexa e preenchidos os requisitos legais, à fruição da
isenção de ICMS relativa à saída de veículo destinado a pessoa portadora de
necessidades especiais.
Declara o (a) requerente, sob as penas da lei, ser autêntica e verdadeira
a documentação apresentada, quanto à sua forma e conteúdo, e que não usufruiu
do benefício dentro do prazo estabelecido na Legislação vigente.

NOME:

Nº R.G. ÓRGÃO EMISSOR DATA NASCIMENTO CPF

ENDEREÇO:

CIDADE UF CEP DDD+TELEFONE E-MAIL

Nestes Termos,
Pede Deferimento.
__________________, _____ de________________ de ________.
(local)

_____________________________________________________
Assinatura do Requerente

1) Imprima o formulário;
2) Preencha os campos hachurados;
3) Assine no campo próprio e
4) Escaneie o documento assinado, encaminhando o pedido com os demais anexos.

ESPAÇO RESERVADO À AUTORIZAÇÃO DO FISCO

AUTORIZAÇÃO Nº_________________ INDEFERIMENTO ( )
Reconheço o direito à isenção de ICMS instituída pelo O requerente não preenche os requisitos para
Convênio ICMS 03/2007 e respectiva legislação fruição do benefício.
Estadual.

REQUERIMENTO
(Isenção de ICMS - Portadores de Necessidades Especiais)