REQUERIMENTO DE LAVRATURA DE PROCURAÇÃO PÚBLICA

1. DADOS DO REQUERENTE (Provimento CNJ 61/2017)

NOME CPF

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL

Convivente em união estável
Não convivente em união estável
PROFISSÃO DOCUMENTO DE IDENTIDADE FILIAÇÃO

LOGRADOURO Nº BAIRRO

COMPLEMENTO CIDADE ESTADO CEP

E-MAIL TELEFONE(S)

2. DADOS DO(A) OUTORGANTE

NOME CPF

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL

Convivente em união estável
Não convivente em união estável
PROFISSÃO DOCUMENTO DE IDENTIDADE FILIAÇÃO

LOGRADOURO Nº BAIRRO

COMPLEMENTO CIDADE ESTADO CEP

E-MAIL TELEFONE(S)

3. DADOS DO(A) PROCURADOR(A)

NOME CPF

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL

Convivente em união estável
Não convivente em união estável
PROFISSÃO DOCUMENTO DE IDENTIDADE FILIAÇÃO

LOGRADOURO Nº BAIRRO

COMPLEMENTO CIDADE ESTADO CEP

E-MAIL TELEFONE(S)

Poderes a serem outorgados:

O(A) outorgante sabe/pode assinar? SIM NÃO (será necessário 3 testemunhas)
O(A) outorgante está lúcido(a) e orientado(a), consegue manifestar a sua vontade?
SIM NÃO (não poderá outorgar procuração, devendo ser requerida sua interdição)
O(A) outorgante encontra-se acamado(a) ou acometido(a) de alguma doença que o(a) impeça de
comparecer pessoalmente ao Cartório?
NÃO SIM (Apresentar atestado médico, nos termos do art. 112 do Código de Normas)
Será cobrada diligência para coleta da assinatura na residência do(a) outorgante

Uruçuca/BA,__ Data ______________________

___________________________________________________________________
Assinatura do requerente