Locomoção e Preensão

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PROBLEMA 03 – SINAL DOS TEMPOS

✓ Descrever a anatomia do sistema articular

➢ ARTICULAÇÕES
GENERALIDADES E CONCEITOS

As articulações podem ser mantidas por fixações imóveis, com movimentos

limitados ou com movimentos amplos. Essas uniões são classificadas de acordo com a
maior ou menor amplitude de movimento e o tipo de tecido existente entre elas.

O termo “artrologia” deriva do grego “arthron”, que significa articulação ou juntura,

e “logus”, que significa ramo do conhecimento (estudo). Portanto, Artrologia é a parte da
Anatomia que estuda as articulações ou as junturas. Podemos definir articulações como
o meio de união entre os ossos e as cartilagens que constituem o esqueleto.

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES

As articulações podem ser classificadas de acordo com a constituição tecidual

que faz a conexão entre os ossos ou as cartilagens. As articulações por continuidade,
em que os ossos se unem por um tecido
conjuntivo fibroso, são denominadas de
articulações fibrosas. Aquelas em que os
ossos se unem por um tecido
cartilaginoso são ditas articulações
cartilagíneas, e aquelas, em que os ossos
estão justapostos, separados por uma
fenda articular e envolvidos por uma
cápsula articular, são chamadas de
articulações sinoviais.

1. Articulações Fibrosas
Podemos classificar as articulações fibrosas em três tipos fundamentais de acordo
com a união que ocorre entre os ossos ou as cartilagens. Os três tipos fundamentais são:
suturas, sindesmoses e gonfoses.

1.1 Suturas
Encontramos as suturas principalmente entre os ossos do crânio, em que a união
é feita por tecido conjuntivo fibroso.
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• As suturas são classificadas em planas se as margens de contato entre os

ossos são planas, um exemplo é a união que ocorre entre os ossos nasais.
• As suturas são classificadas em denteadas ou serreadas se as margens de
contato dos ossos são em forma de dentes de serra, como é o caso da maioria
das articulações dos ossos da cabeça.
• E finalmente se têm as suturas escamosas se as margens dos ossos são em
forma de escama, como ocorre entre com os ossos parietal e temporal.

1.2 Sindesmoses

Outro tipo de articulação fibrosa é a

sindesmose. Nela o tecido interposto é o
conjuntivo fibroso, que faz a união dos ossos
a distância. Encontramos esse tipo de
articulação entre os corpos do rádio e da ulna e
entre a tíbia e a fíbula, em que a união é feita
pela membrana interóssea de constituição
fibrosa.

1.3 Gonfoses
Encontra-se esse tipo de articulação somente entre os
dentes e os alvéolos dentários da maxila e da mandíbula.
Os dentes estão fixados nos ossos por intermédio de tecido
conjuntivo fibroso.

2. Articulações cartilaginosas
Neste tipo de articulação a união (conexão) entre os ossos e feita por cartilagem
hialina ou fibrocartilagem. As articulações cartilagíneas apresentam pouca mobilidade
e são de dois tipos: sincondroses e sínfises.

2.1 Sincondroses
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Nas sincondroses a união entre os ossos ocorre

por meio de cartilagem hialina. Esse tipo de articulação
pode ser intraósseas − dentro de um mesmo osso
(metáfise dos ossos longos) − ou interósseas − entre ossos
diferentes

2.2 Sínfises

Um outro tipo de articulação cartilagínea é a sínfise.

Na sínfise a união entre os ossos se faz por meio de
tecido fibrocartilaginoso. É o que acontece na união
entre os corpos das vértebras e também na sínfise púbica. Nesses
locais o disco intervertebral e o disco interpúbico de constituição
fibrocartilaginoso se interpõem às vértebras e aos ossos dos
púbicos, respectivamente.

3. Articulações sinoviais
 São articulações nas quais os ossos envolvidos estão ligados
por uma cápsula fibrosa e muitas vezes por ligamentos
acessórios internos ou externos e as superfícies ósseas
geralmente não estão em continuidade direta.
 Elas estão cobertas por cartilagem articular hialina de
espessura variável, sendo que o contato entre essas
superfícies cartilaginosas é estritamente limitado, as
quais têm um coeficiente de atrito muito baixo, facilitando o
livre movimento, que é facilitado pelo líquido sinovial viscoso,
o qual atua como lubrificante, mas também tem como função
a manutenção celular nas cartilagens articulares.
 Ainda, vale lembrar que, a produção do líquido sinovial é
dependente da presença da membrana sinovial, que é uma das características
definidoras do tipo de articulação.

Superfícies Articulares

Formadas predominantemente por uma especialização da cartilagem hialina, o que

está relacionado com a sua pré-formação como partes de modelos cartilaginosos na vida
embrionária. Algumas articulações possuem suas superfícies cobertas por tecido fibroso
denso, contento grupos isolados de condrócitos e pouca matriz circunjacente, são elas:
esternoclaviculares, acromioclaviculares e temporomandibulares.
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A cartilagem articular possui algumas características importantes, tais como:

superfície lubrificada, de baixo atrito, resistência a desgaste, compressível e elástica,
capaz de resistir e distribuir grandes forças de compressão em tangencias geradas pelo
movimento. Sua espessura pode alcançar até 7mm nas maiores articulações no jovem,
mas pode ser reduzida a 1 – 2mm no idoso.

A cartilagem articular não tem nervos ou vasos sanguíneos penetrando (exceto

ocasionais alças vasculares). Dessa forma, percebe-se que sua nutrição e manutenção
dependem da difusão a partir de um plexo vascular periférico na membrana sinovial, vasos
sanguíneos nos espaços medulares adjacentes e líquido sinovial: a importância relativa
dessas contribuições é incerta.

Cápsula Fibrosa

É uma cápsula que cobre completamente a articulação, exceto onde ela é

interrompida por protusões sinoviais. Composta por feixes entrelaçados de fibras
paralelas de colágeno branco e é inserida continuamente em torno das extremidades
dos ossos que se articulam. É uma estrutura perfurada por vasos e nervos, podendo
conter aberturas através das quais a membrana sinovial faz protusão sob a forma de
bolsas, sendo revestida por uma membrana sinovial que também cobre todas as
superfícies não articulares que residem parcial ou inteiramente dentro da cápsula fibrosa.
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Geralmente uma cápsula fibrosa exibe espessamentos locais de feixes paralelos de

fibras colágenas, chamados de ligamentos capsulares, os quais recebem nomes conforme
suas fixações. Vale lembrar que algumas cápsulas são reforçadas ou substituídas por
tendões de músculos vizinhos ou expansões deles. Esses ligamentos são flexíveis,
ligeiramente elásticos e protegidos de tensão excessiva pela contração reflexa dos
músculos apropriados.

Membrana Sinovial

É uma membrana que reveste as cápsulas fibrosas e cobre superfícies ósseas

expostas, ligamentos intracapsulares, bolsas e bainhas tendíneas, não cobrindo os
discos ou meniscos intra-articulares, e para nas margens das cartilagens articulares em
uma zona transicional que ocupa os poucos milímetros periféricos da cartilagem. Além
disso, essa membrana tem como função secretar e absorver um líquido que lubrifica o
movimento entre as superfícies articuladas.

A membrana é lisa, rósea e brilhante, contendo pequenos vilos sinoviais que

aumentam em número e tamanho com o avançar da idade, além de possuir
acumulações de tecido adiposo, algumas dobras e franjas. Essas estruturas funcionam
como amortecedores flexíveis, elásticos e deformáveis que ocupam os espaços e
irregularidades potenciais em articulações que não são inteiramente preenchidas por
líquido sinovial, se acomodando durante o movimento à forma e volume em mutação das
irregularidades, além de aumentar a área sinovial e poder promover a distribuição de
lubrificantes sobre as superfícies articulares.

A membrana sinovial é constituída de uma íntima camada celular repousando sobre

uma camada subintimal fibrovascular. Existem pelo menos duas populações
morfologicamente distintas de células, as do tipo A e B, que são responsáveis por
sintetizar alguns dos componentes do líquido sinovial. As células do tipo A são parecidas
com macrófagos (sintetizam e liberam enzimas líticas e fagocitam detritos articulares), já
as do tipo B, que são as predominantes, assemelham-se a fibroblastos (produzem ácido
hialurônico, glicoproteínas e proteínas inibidoras de enzimas).

Líquido Sinovial

O líquido sinovial está presente em articulações sinoviais, bolsas e bainhas de

tendões. Nas articulações ele é transparente ou amarelo, viscoso, alcalino (quando em
repouso) e contém uma pequena população mista de células e partículas amorfas
metacromáticas (um dialisado do plasma sanguíneo). Contém proteínas, ácido
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hialurônico, algumas células (monócitos, linfócitos, macrófagos, células intimais e

leucócitos). O volume de líquido geralmente é de 0,5 ml.

Meniscos e Discos

Um disco ou menisco articular está presente entre superfícies articulares onde a

congruência é baixa. Consiste em – fibrocartilagem, na qual predomina o elemento fibroso,
e não é coberto por membrana sinovial. Vale ressaltar que o termo menisco deve ser
reservado para discos incompletos, como os do joelho; já os discos completos como os das
articulações esternoclaviculares, estendem-se através de uma articulação sinovial,
dividindo-a em duas cavidades. A parte principal de um disco é relativamente acelular e
os discos são, usualmente, conectados à sua cápsula fibrosa por tecido conjuntivo
vascularizado.

Suprimento Neurovascular

As articulações são irrigadas por meio dos plexos artérias periarticulares cujos
numerosas ramos perfuram as cápsulas fibrosas para formar plexos subsinoviais. Alguns
vasos terminam junto das margens articulares em uma franja anastomótica, que recebe
o nome de circulus articularis vasculosus. Já a inervação por ramos dos nervos que
suprem os músculos que atuam sobre a articulação, no caso das articulações móveis.
Admite-se que as terminações nervosas na membrana sinovial supram apenas os vasos
sanguíneos, tornando a membrana insensível à dor.

Classificação

Esse tipo de articulação pode ser classificado de acordo com sua forma. Tais como:
articulações planas (aposições de superfícies quase chatas, como as articulações
intermetatarsais), de dobradiça (uniaxiais, exemplo as articulações interfalângicas); de
pivô (uniaxiais nas quais um pivô permite a rotação somente em torno do eixo do pivô,
exemplo atlas no dente do áxis); bicondilares (uniaxiais, como o movimento principal em
um plano, mas com rotação limitada em torno de um segundo eixo ortogonal ao primeiro,
exemplo o joelho); elipsoides (biaxiais e consistem em uma superfície convexa oval aposta
a uma concavidade elíptica, como nas articulações radiocarpais); em sela (biaxiais e
possuem superfícies concavoconvexas, com movimentos primários ocorrendo em dois
planos ortogonais, mas a forma articular causa rotação axial do osso que está se movendo,
como a carpometacarpal do polegar); de bola e soquete (multiaxiais e formadas pela
recepção de uma “cabeça” globoide dentro de uma cavidade oposta, como na articulação
do quadril).
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Movimentos Articulares

Sabe-se que existem alguns limitantes para os movimentos, como: complexidade de

forma, número de superfícies que se articulam e o número e posição dos principais eixos
de movimentos. Já os tipos de movimentos são – translação (deslizamento ou
escorregamento); angulação (alteração do ângulo entre os eixos topográficos); flexão;
abdução e adução; rotação axial; circundução (combina – flexão, adução, abdução e
extensão).

✓ Descrever a osteoartrite, quanto aos aspectos epidemiológico, fisiopatológico salientando seu

caráter inflamatório, comprometendo a remodelação cartilagínea e diminuindo a
performance articular

Osteoartrite
 A osteoartrite (OA) tem sido considerada uma condição degenerativa da articulação,
consequência quase inevitável do envelhecimento.
 A osteoartrite decorre de uma multiplicidade de fatores causais, desencadeantes
e agravantes, devendo, portanto, ser encarada como uma síndrome, na qual a
perda qualitativa e quantitativa da cartilagem articular acarreta uma
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significativa remodelação óssea hipertrófica local e uma inflamação

secundária, via de regra de pequena magnitude.
 Para a caracterização da osteoartrite é obrigatória a presença da dor, visto que
alterações anatomopatológicas, bioquímicas e verificadas por meio de métodos de
imagem podem ocorrer de modo assintomático, situação que não deve ser
diagnosticada como osteoartrite.
 Do ponto de vista fisiopatológico, a osteoartrite é definida como uma insuficiência
da cartilagem articular, decorrente de um predomínio da degradação sobre a
síntese, que evolui com inflamação local, proliferação sinovial e
enfraquecimento global dos ligamentos e músculos. Surge como resultado da
interação de fatores biológicos (genéticos, inflamatórios, metabólicos, hormonais e
envelhecimento) e mecânicos (trauma, displasias, obesidade, maus alinhamentos,
perda de propriocepção etc.).

 Epidemiologia
 Segundo o IBGE, a população com faixa etária acima dos 60 anos representa 8,6%
do total ou 15 milhões de indivíduos
 Diretamente proporcional ao aumento da expectativa de vida
 Em 2050, cerca de 18% da nossa população será constituída por indivíduos com
mais de 65 anos e com uma expectativa de vida de 81,3 anos
 Logo, a osteoartrite, que já é um grave problema de saúde pública, afetará cada vez
mais pessoas em nosso país, o que poderá comprometer de forma importante a
qualidade de vida dos brasileiros, assim como o sistema previdenciário e de
saúde

Aspectos socioeconômicos: uma das principais causas de afastamento do

trabalho, além de onerar significativamente o sistema de saúde por meio de
internações e cirurgias reparadoras
 As doenças osteoarticulares ocupam o terceiro lugar das causas de incapacidade
laborativa (10,6%), ficando atrás apenas das doenças mentais e cardiovasculares
Prevalência: acomete aproximadamente 3,5% da população geral e sua prevalência
aumenta com a idade, atingindo 10% dos indivíduos acima dos 60 anos → dados
referentes a doença manifesta e não a achados radiográficos ou histopatológicos.
Incidência
▪ Osteoartrite dos joelhos: situa-se entre 164 e 240 casos por 100.000 indivíduos-ano
▪ Osteoartrite dos quadris: 47,3 a 88,0 por indivíduos/ano
▪ Osteoartrite das mãos: varia de 2 a 4% ao ano
Distribuição entre os sexos: e acomete igualmente ambos os sexos até os 40 anos.
Na década seguinte, as mulheres apresentam uma elevação discretamente superior
na incidência da OA das mãos, dos quadris e dos joelhos, e essa tendência se torna
marcante após os 50 anos.
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▪ A incidência tende a se estabilizar após os 70 anos nos homens e 80 anos nas

mulheres
▪ Na mulher, é mais frequente a forma generalizada idiopática, com o envolvimento
das mãos

 Fisiopatologia
 A cartilagem normal é um tecido altamente diferenciado, constituído
basicamente por uma matriz extracelular responsável por aproximadamente
95% do volume do tecido, enquanto os condrócitos e condroblastos ocupam os
5% restantes.
 A matriz cartilaginosa é composta por uma rede de proteoglicanos, açúcares com
estrutura terciária altamente complexa, capazes de exercer a função de mola biológica.
Os proteoglicanos são constituídos por grupamentos denominados agrecanos, ligados
ao ácido hialurônico. Os agrecanos, por sua vez, têm um eixo central protéico no qual se
ligam polímeros de açúcares denominados glicosaminoglicanos.
 Existem vários tipos de cosaminoglicanos, e na cartilagem hialina predominam o sulfato
de condroitina e o sulfato de queratano, que são cadeias de dissacarídeos, ricos em
glicosamina. Os gliproteoglicanos sulfatados são por conseqüência altamente aniônicos
e hidrofílicos. Já a rede de colágeno da cartilagem exerce funções basicamente de
resistência e compactação, além de permitir a interação célula-matriz. O colágeno II é o
mais importante, chegando a representar aproximadamente 90% do colágeno total. Os
colágenos VI, XI e IX compõem o restante. Na cartilagem em crescimento, existe também
o colágeno X. Quando a cartilagem lesada sofre regeneração, ela é substituída por uma
fibrocartilagem rica em colágenos I, III e V, que, por serem ectópicos, não têm as
propriedades necessárias para conferir resistência e elasticidade ideais ao tecido. Os
elementos da matriz são continuamente reciclados para permitir ao tecido capacidade de
adaptação à demanda biomecânica. A velocidade desse turnover é bastante lenta na
cartilagem normal, porém suficiente para manter o trofismo do tecido.
 Sabe-se que a osteoartrite ocorre basicamente por um desacoplamento da síntese e da
degradação do tecido cartilaginoso, que compromete gravemente as propriedades físico-
químicas normais do tecido.
 As reais causas do desenvolvimento da OA ainda permanecem desconhecidas. Sabe-
se, porém, que fatores que aumentam o estresse mecânico e os que propiciam uma
cartilagem anormal, isto é, um tecido com capacidades de resistência, elasticidade e
dissipação de cargas reduzidas, podem desencadear o surgimento e a piora da
osteoartrite.
 O condrócito é o executor e controlador do processo de renovação da cartilagem. Ele é
dotado de um arsenal enzimático que degrada o colágeno e os proteoglicanos, e é capaz
de elaborar novas moléculas quantitativa e qualitativamente adequadas às necessidades
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biomecânicas do momento, por meio da ação reguladora de mediadores pró-catabólicos

(citocinas) e pró-anabólicos (fatores de crescimento).
 A atividade catabólica da cartilagem decorre basicamente da ação da IL-1 (interleucina
1) e do TNF alfa (fator de necrose tumoral alfa), sintetizados pelos condrócitos e pela
membrana sinovial. Na OA, existe um aumento na produção dessas citocinas, bem como
de seus receptores. Elas agem principalmente por meio do aumento de produção e
ativação de enzimas líticas, como as metaloproteases via elevação do plasminogênio e
seus ativadores, e pela diminuição de produção do TIMP (inibidores teciduais das
metaloproteases) e dos inibidores do plasminogênio. Além disso, tanto o fator de necrose
tumoral alfa como a interleucina 1 acarretam uma diminuição na síntese dos elementos
da matriz e/ou modificam o padrão normal de sua produção. A IL1 age sobre o condrócito,
suprime a produção dos colágenos II e IX, próprios da cartilagem articular, e aumenta a
produção dos colágenos I e III, o que gera uma matriz impropriamente reparada e agrava
a OA. No aspecto morfológico, esse comprometimento se traduz, inicialmente, pela
presença de ondulações e perda de continuidade na superfície cartilaginosa (fibrilações
e erosões). A cartilagem progressivamente perde espessura, e o osso subcondral pode
ficar exposto e sujeito a cargas anormais. O tecido ósseo, por sua vez, responde com
hipertrofia e metaplasia óssea encondral, que leva à formação de exostoses marginais:
os osteófitos.
 Com a evolução do processo, fragmentos de cartilagem destacam-se e ficam soltos no
líquido sinovial, sendo fagocitados pelas células da membrana sinovial. Isso provoca
inflamação sinovial e liberação de citocinas e enzimas proteolíticas no líquido articular,
que agravam o processo de degradação da cartilagem.
 Na análise histológica da cartilagem, inicialmente ocorre um aumento no conteúdo de
água, presumivelmente por ruptura na rede colágena, que acarreta uma maior retenção
do líquido pelos proteoglicanos.
 Os condrócitos, distribuídos de maneira homogênea pela matriz, tornam-se
metabolicamente mais ativos, com núcleos hipertróficos e multiplicação celular,
principalmente junto às fibrilações, formando clones de duas ou mais células.
 Nas fases finais do processo artrósico, o estado de hidratação da cartilagem diminui por
causa da grande depleção dos proteoglicanos. Verificam-se também a morte de
condrócitos e um conseqüente aparecimento de áreas acelulares na cartilagem, além de
figuras de necrobiose e presença de restos celulares.
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 Etiopatogenia
Fatores genéticos

Algumas formas de osteoartrite estão fortemente vinculadas à transmissão genética,

como a forma generalizada e a forma nodal das mãos. A prevalência dos nódulos de
Heberden é duas vezes mais frequente em mães e três vezes em irmãs de mulheres que
apresentam essa manifestação clínica, quando comparadas a mulheres sem antecedentes
familiares. Num estudo, no qual se utilizou a hidroxiprolina urinária como um marcador
do catabolismo cartilaginoso, verificou-se que filhos de pacientes com osteoartrite das
mãos, clinicamente saudáveis do ponto de vista articular e sistêmico, apresentavam
evidência de um metabolismo anormal do seu colágeno, corroborando a ideia de que essa
forma de osteoartrite teria um componente genético.

Idade

Existe um aumento na prevalência e incidência da OA com a idade. O motivo pelo

qual isso ocorre ainda não está bem esclarecido. Sabe-se que a cartilagem se torna mais
suscetível à fadiga, à medida que envelhece. Isso decorre de uma série de alterações
bioquímicas no colágeno e nos proteoglicanos da cartilagem. Os condrócitos tornam-se
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menos capazes de sintetizar proteoglicanos, e o conteúdo dessas moléculas diminui

progressivamente durante a exposição da cartilagem a forças de compressão. Além disso,
há uma modificação na relação entre os principais glicosaminoglicanos da matriz: a
relação sulfato de condroitina 6/sulfato de condroitina 4 está aumentada, e a densidade
dos agregados de glicosaminoglicanos diminui. Na OA, pelo menos nas fases iniciais,
ocorrem fenômenos opostos ao observado no envelhecimento: a síntese dos proteoglicanos
está aumentada e a relação entre os sulfatos de condroitina 6 e 4 está diminuída.

Outros fatores estão associados a maior incidência de osteoartrite com o avançar da

idade: a carga mecânica sobre a articulação aumenta por causa da perda da
propriocepção, redução da congruência articular e instabilidade articular por deficiências
musculotendíneas.

Traumas

Traumas podem ocasionar sequelas na conformação óssea e articular, roturas

miotendíneas, capsulares e ligamentares, consolidação viciosa, rotura e descolamento
osteocartilaginosos e meniscais e lesões neurovasculares. Essas alterações podem
provocar perda da congruência e estabilidade articular, favorecendo o surgimento ou
agravamento da osteoartrite. Segundo alguns autores, o risco relativo para o
desenvolvimento da osteoartrite nos joelhos é 2,95 vezes maior nos indivíduos com história
de trauma pregresso.

Obesidade

A obesidade pode ser um fator de risco para a OA em determinadas articulações de

carga. Indivíduos com índice de massa corpórea (IMC) entre 30 e 35 apresentam risco 4,0
a 4,8 vezes maior para OA de joelhos7,13. No quadril14, o risco de OA foi 2 vezes maior
nos indivíduos com IMC de 30 a 35 em relação aos com IMC < 25, porém outros autores
não encontraram associação entre OA de quadril e obesidade.

Deformidades articulares

A conformação espacial da articulação é fundamental para o desempenho ideal de suas

funções. A existência de deformidades pode aumentar a carga sobre a cartilagem e
contribuir para o desenvolvimento da OA. O quadril é uma das articulações que mais
freqüentemente apresenta alguma anormalidade, como deslocamento congênito, Legg-
Perthes e epifisiólise de cabeça femoral. Variações anatômicas como a displasia acetabular
e os ângulos anormais do colo femoral também têm sido relacionadas ao aumento do risco
de osteoartrite de quadril.
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Atividade física ocupacional

Atividades que requeiram determinadas posturas e carga excessiva sobre alguma

articulação podem desencadear ou agravar a OA, pois a integridade da cartilagem depende
de um constante ciclo de compressão e descompressão articular. Porém, se essa
compressão é extrema ou muito prolongada, o processo osteoartrítico pode ser acelerado,
como acontece em joelhos de pessoas cujo trabalho exige agachamento prolongado ou
como no quadril de trabalhadores rurais.

A osteoartrite das articulações interfalangianas distais das mãos, por sua vez, é mais
frequente em trabalhadores da indústria têxtil (fiandeiros e catadores de algodão) e
braçais.

Atividade não-ocupacional

A frequência de osteoartrite é maior em atletas de elite, podendo afetar inclusive

algumas articulações não diretamente relacionadas à execução do esporte. Admite-se que
os micro e macrotraumas sejam os responsáveis pela doença verificada nesses esportistas.

Estudos epidemiológicos não têm demonstrado maior risco de osteoartrite em

corredores amadores quando comparados à população geral. Por isso, aceita-se que o
esporte isoladamente não tenha poder de desenvolver a osteoartrite, mas sim o esporte
muito competitivo. Estudos sugerem que a atividade vigorosa (4 horas por dia), aliada à
idade ou a lesões articulares prévias, aumente a incidência de OA.

Densidade mineral óssea

Existe uma menor frequência da associação entre osteoartrite e osteoporose do que

seria a esperada na observação clínica, considerando-se a alta prevalência de ambas.
Pacientes com osteoartrite de joelho e quadril normalmente têm uma maior densidade
mineral óssea que os indivíduos de controle.

Deficiência de estrógeno

Sabe-se que, na mulher, a osteoartrite inicia-se basicamente após os 40 anos, e sua

incidência aumenta significativamente após a menopausa. Segundo estudos
observacionais, a terapia de reposição hormonal pós-menopausa poderia ter efeito
protetor sobre o desenvolvimento de artrose de joelhos, porém esses achados não
apresentaram significância estatística. Assim, ainda permanece no campo das hipóteses
a real relação da deficiência estrogênica com a OA.
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 Manifestações clínicas
 O principal sintoma da osteoartrite é a dor articular. No início, ela é
inconstante e de fraca intensidade. Com a progressão da doença, torna-se
contínua e difusa, com característica basicamente mecânica, isto é,
protocinética (a dor aparece com o início do movimento e melhora com o repouso), o
que permite diferenciá-la da artrite reumatoide, na qual a dor é do tipo inflamatória,
ou seja, presente mesmo ao repouso.
 A evolução do processo leva à perda gradual da estabilidade articular e,
consequentemente, à dor de maior intensidade com limitação funcional da
articulação.
 No exame físico, é comum encontrarmos dor à palpação, crepitação aos
movimentos e alargamento articular de consistência óssea. Às vezes, estão
presentes sinais inflamatórios, derrame articular e comprometimento
musculotendíneo.
 Os casos de evolução mais grave apresentam redução importante da amplitude
do movimento, podendo chegar à anquilose.
 A rigidez matinal, quando presente,
geralmente é de curta duração (menor
que 15 minutos).
 A dor difusa à palpação na OA tem
um importante valor propedêutico.
A identificação de dor localizada
periarticular remete à possibilidade
do diagnóstico de bursites, tendinites
ou lesões ligamentares/meniscais,
muitas vezes associadas à própria
osteoartrite ou decorrente desta

➢ Articulações mais acometidas

1. Joelhos
 A dor protocinética é um sintoma muito característico da OA de joelhos
 Existe uma piora à flexão (subir e descer escadas), e, nos casos mais graves,
limitação à amplitude completa de flexão e extensão do movimento
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 Na artrose do compartimento fêmoro-patelar, verifica-se dor mais intensa à flexão e

manobra da compressão patelar (pressão
forçando a patela contra o fêmur).
 Crepitação articular é um importante sinal,
pois está quase sempre presente. E edema
com derrame articular pode ocorrer. Uma
piora da dor e do edema pode significar a
presença simultânea de artropatia por cristais
de pirofosfato de cálcio, osteonecrose ou
colapsamento do osso subcondral.
 A OA do joelho pode evoluir com deformidade
em varo e com menor frequência, em valgo.

2. Mãos
 É mais frequente nas mulheres e tem forte influencia genética, associando-se
em aproximadamente 85% dos casos com a forma
generalizada da osteoartrite.
 As articulações mais afetadas são, em ordem de
frequência, as interfalangianas distais (IFD), a
primeira carpometacarpal ou rizartrose e as
interfalangianas proximais (IFP).
 Em muitos pacientes,
verifica-se alargamento de
consistência rígida nas
regiões dorsolateral e dorsomedial das articulações IFD
e IFP, denominadas nódulos de Heberden e Bouchard,
respectivamente.
 Essa forma de doença é também chamada de OA
nodal. Sua distribuição é, via de regra, poliarticular e
simétrica. Os nódulos representam proliferação
osteocartilaginosa e constituem uma das manifestações mais comuns e
características da OA idiopática.
 Entre os pacientes com nódulos interfalangianos,
destaca-se um subgrupo que apresenta a doença com
um comportamento mais agressivo, cursando com
maior destruição da cartilagem e do osso subcondral,
este último podendo apresentar múltiplos cistos e
erosões ósseas. Esse tipo de OA constitui a osteoartrite
nodal erosiva, caracterizada por diversos autores como
uma forma distinta de OA.
 UC 19 - Problema 02 – 7° semestre - @resumosdakali 16

 A rizartrose engloba o envolvimento do trapézio com o primeiro metacarpal e,

em menor frequência, o trapézio com o escafoide. Ela está particularmente
relacionada ao uso do polegar, no seu movimento de pinça, principalmente se
houver aplicação de força excessiva. A formação de osteófitos no local acarreta o
aspecto de “mão quadrada”. Muitas vezes, o envolvimento dessa região traz sérios
prejuízos funcionais.

3. Quadril
 É uma articulação frequentemente comprometida, e,
em muitos casos, a doença evolui para a incapacidade
total com indicação cirúrgica → substituição por prótese
ortopédica.
 É mais frequente em homens e pode ser uni ou bilateral.
O envolvimento bilateral é o mais frequente, porém,
mesmo quando unilateral do ponto de vista clínico, ambos
os quadris podem estar comprometidos.

4. Coluna
 A dor se apresenta bastante correlacionada aos movimentos e às posturas, isto
é, tem caráter mecânico, e melhora com o repouso e durante o sono.
 Com frequência, ela também está relacionada à presença de espasmo muscular
paravertebral.
 A radiografia simples da coluna normalmente mostra a presença de osteófitos nas
articulações que estão sob forças de compressão. Quando existe um
desalinhamento lateral da coluna, isso significa a presença de osteófitos na face
convexa
 A dor à flexão geralmente indica um
comprometimento dos discos intervertebrais, e a dor
à extensão, o envolvimento das articulações
interapofisárias.
 Síndrome da estenose do canal raquimedular →
surgimento de complexos disco-osteofisários de
acometimento mais avançado das articulações. O
paciente, normalmente idoso, apresenta dor mecânica
na coluna, com piora à extensão e claudicação
neurogênica. A claudicação ocorre de forma lenta e
progressiva, podendo ocasionar dificuldade para
deambulação, por causa da compressão medular, a
qual também pode causar dor irradiada para os
membros inferiores, do tipo radicular ou atípica.
 UC 19 - Problema 02 – 7° semestre - @resumosdakali 17

 No envolvimento cervical, pode haver dor na região do trapézio e na nuca e

cefaleia occipital.
 Na região lombar, a dor piora com a permanência em pé ou sentado.
 O envolvimento da coluna torácica, embora frequente, geralmente não se traduz
em sintomas importantes, pois trata-se de um segmento estabilizado pelo gradeado
costal
 A coluna pode ser alvo também de um envolvimento ósteo-hipertrófico que já foi
considerado um tipo específico de osteoartrite, denominada diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis (DISH) ou hiperostose senil anquilosante, ou ainda doença
de Forestier.
▪ Caracteriza-se por calcificações e ossificações dos ligamentos ântero-laterais da
coluna, afetando mais comumente a coluna
torácica e a lombar.
▪ É mais evidente do lado direito da coluna.
▪ Os discos intervertebrais são relativamente
poupados
▪ Podem ocorrer calcificações em outras regiões
tenoligamentares do esqueleto como no
calcâneo, olécrano e patela
▪ Associa-se também com obesidade, hipertensão
arterial, diabetes mellitus e doença coronária.
Habitualmente, a dor e a limitação na
amplitude dos movimentos são leves ou
moderadas, desproporcionais ao quadro
radiográfico.

➢ Critérios de classificação da osteoartrite

 A osteoartrite é definida como idiopática quando não existem fatores
predisponentes identificáveis e secundária quando decorre de agentes locais
ou sistêmicos que, ao agirem na articulação, modificam suas características
biomecânicas, favorecendo o surgimento da OA.
 Tanto a forma idiopática como a secundária podem ocorrer de modo localizado ou
generalizado.
 A forma localizada é definida quando restrita a um ou a dois grupos articulares
(por exemplo, joelhos e quadris) e a generalizada quando envolve três ou mais
grupos articulares.
 Na OA secundária, existe geralmente o envolvimento de poucas articulações, sendo
mais frequentes aquelas que suportam carga, como joelhos, coxofemorais e coluna
vertebral.
 UC 19 - Problema 02 – 7° semestre - @resumosdakali 18

 A forma idiopática comumente é poliarticular e quase sempre envolve as mãos.

 Diagnóstico
 O diagnóstico da osteoartrite se baseia sobretudo no quadro clínico e na
avaliação por meio de métodos de imagem (basicamente a radiografia). A dor é o
sintoma de presença obrigatória.
 Em razão da existência de muitos fatores envolvidos no desencadeamento e na
evolução da OA, o seu quadro clínico é heterogêneo, variando segundo a
articulação comprometida, a duração e a gravidade do processo.
 Os determinantes gerais da patogenia da OA agem sobre cada articulação de
maneira particular, de acordo com suas características histofisiológicas,
anatômicas e funcionais, determinando um padrão sintomático-evolutivo próprio.
 Foram definidos critérios diagnósticos para a osteoartrite de joelhos, mãos e quadris
(Quadros III, IV e V).
 Os mesmos princípios gerais podem ser aplicados para o diagnóstico da OA nas
outras articulações, ou seja, devem ser considerados os achados de imagem mais
os sintomas e sinais.
 UC 19 - Problema 02 – 7° semestre - @resumosdakali 19

➢ Exames complementares
 A graduação da lesão articular da OA
pode ser realizada por métodos de imagem
convencionais, como radiografia simples,
tomografia computadorizada e ressonância
nuclear magnética.
 A tomografia e a ressonância, de
indicação mais restrita, são realizadas quando se necessita de uma avaliação da
cartilagem e das partes moles articulares e extra-articulares adjacentes,
principalmente para o diagnóstico diferencial com outras lesões.
 A radiografia simples é o exame complementar mais utilizado na rotina
diagnóstica. As alterações mais características são:
▪ Redução do espaço articular → perda de cartilagem articular
▪ Aumento da densidade óssea subcondral ou esclerose óssea subcondral
▪ Osteófitos → remodelação óssea
▪ Cistos e erosões ósseas → circundados por
um osso com densidade normal ou até
aumentada → casos mais graves
 fato que ajuda na diferenciação com os
cistos e as erosões que ocorrem nas
artropatias inflamatórias como a artrite
reumatoide, na qual existe osteopenia
 Outros exames complementares, utilizados
rotineiramente na reumatologia como provas de
atividade inflamatória, têm aplicação muito
restrita na OA, pois, via de regra, são normais.
 O exame do
líquido sinovial revela um aspecto amarelo-citrino,
pouco inflamatório, isto é, com elevação de leucócitos
discreta e viscosidade preservada ou levemente
diminuída
 Sua análise se presta principalmente ao diagnóstico
diferencial nos casos em que o derrame articular se instala
agudamente, como ocorre, por exemplo, na artropatia por
cristais de pirofosfato de cálcio

 Tratamento
 O tratamento da osteoartrite tem por objetivos básicos o alívio dos sintomas, a
recuperação da função e o retardo da evolução da doença e regeneração dos tecidos
lesados.
 O tratamento da OA pode ser dividido em:
 UC 19 - Problema 02 – 7° semestre - @resumosdakali 20

1. Farmacológico
2. não-farmacológico
3. cirúrgico

➢ Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico da OA se apoia em duas vertentes:

• Tratamento com medicação sintomática de curta duração (analgésicos e

anti-inflamatórios não-hormonais – AINH).
• Tratamento com fármacos de ação lenta que se subdividem em:
o Fármacos sintomáticos de ação lenta: hialuronatos, cloroquina, sulfato
de glicosamina, sulfato de condroitina, diacereína, extratos
insaponificados de soja e abacate etc.
o Fármacos modificadores de doença de ação lenta (diacereína, sulfato
de glicosamina e ácido hialurônico).

❖ Tratamento farmacológico de curta duração

O uso do acetaminofeno como o fármaco inicial na terapia de pacientes com dor
média a moderada é recomendado pelo American College of Rheumatology e pela Liga
Européia contra o Reumatismo, com base na eficácia, na tolerabilidade e no custo. A dose
recomendada pode atingir até 4 gramas por dia. Deve-se ficar atento quanto à
hepatotoxicidade.

Além do acetaminofeno, outros analgésicos, como a codeína e o tramadol, tiveram

sua eficácia comprovada na OA. Em nosso meio, recomenda-se também a dipirona.

A presença da inflamação na osteoartrite justifica a ampla utilização dos

antiinflamatórios não-hormonais. Várias revisões sistemáticas comprovam sua eficácia
sintomática e potencial antiálgico superior a analgésicos. Levando-se em conta a eficácia,
não existem evidências consistentes da vantagem terapêutica de um determinado AINH
em especial. No entanto, quanto à tolerabilidade, principalmente no aspecto
gastrintestinal, os inibidores específicos da ciclooxigenase 2 se mostraram mais seguros,
vantagem também encontrada em alguns inibidores inespecíficos da ciclooxigenase como
o meloxican e a nimesulida.

Nos casos com manifestações graves e moderadas, indicando a opção prioritária de

algum COX 2, principalmente nos pacientes com risco de eventos adversos no trato
gastrintestinal alto (idade ≥ 65, comorbidades, uso de corticóide oral, histórico de úlcera
péptica e/ou sangramento alto e uso de anticoagulantes).

Uma alternativa ao uso de inibidores específicos COX 2 seria a prescrição de um

AINH não-seletivo com um agente gastroprotetor. O agente protetor pode ser a
famotidina e o omeprazol em doses plenas.
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Os antiinflamatórios tópicos também são eficazes na OA. Nos casos de fenômenos

inflamatórios pronunciados, a infiltração intra-articular de corticoesteróide acarreta
uma rápida e eficiente resposta.

❖ Tratamento com fármacos de ação lenta

O conceito de fármacos de ação lenta no tratamento da artrose foi introduzido há

pouco mais de uma década. Eles são divididos em duas classes:

1. Fármacos sintomáticos de ação lenta: melhoram os sintomas, não são

analgésicos comuns ou AINH e têm início de ação lenta com efeito residual após a
suspensão.
2. Fármacos modificadores de doença (impropriamente chamados de
condroprotetores): podem prevenir, retardar ou reverter a progressão do processo
osteoartrítico.
Os fármacos sintomáticos de ação lenta na OA apresentam-se como alternativa ao
uso isolado de analgésicos e AINH, podendo exercer um efeito poupador sobre estes ou
até substituir o seu uso. Os principais são: hialuronato, cloroquina, diacereína,
condroitina, glicosamina, extratos não-saponificados de soja e abacate, bisfosfonatos,
entre outros.

A cloroquina, que vem sendo prescrita em nosso meio há mais de 20 anos, tem sua
eficácia analgésica sugerida inicialmente para o tratamento da osteoartrite erosiva das
mãos, num estudo não-controlado com duração de 6 meses32. Em 2002, o Consenso
Brasileiro de Osteoartrite estabeleceu que a cloroquina é uma opção válida para o
tratamento da artrose. A dose diária preconizada é de 200 a 400 mg de hidroxicloroquina
ou de 125 a 250 mg de difosfato de cloroquina.

A diacereína age reduzindo a síntese de interleucina 1β e de metaloproteases, e

elevando a produção de colágeno e proteoglicanos. Trabalhos randomizados e duplo-cegos
controlados mostraram eficácia superior ao placebo e comparável a AINH. Por testes foi
estabelecida uma dose de 100 mg diários como a melhor relação eficácia-tolerância. Uma
relativa desvantagem é a ocorrência de efeitos colaterais no tubo digestivo, principalmente
a diarreia.

O sulfato de glicosamina, um amino-monossacáride, vem demonstrando em

inúmeros estudos tratar-se de um medicamento muito promissor, pois alia boa
tolerabilidade e eficácia no controle dos sintomas da OA. Estudos em animais mostra que
reduz a degradação da cartilagem e aumenta a síntese de glicosaminoglicanos. Num
estudo bem desenhado 212 pacientes com osteoartrite de joelhos receberam de forma
randomizada e duplo-cego o sulfato de glicosamina na dose de 1.500 mg ao dia ou
placebo durante 3 anos. O grupo que recebeu a glicosamina apresentou melhora dos
sintomas e uma menor perda do espaço articular.
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O sulfato de condroitina age inibindo a síntese de IL1. Alguns estudos atestam sua
eficácia, inclusive uma metanálise, porém mais recentemente outros autores não
observaram resultados positivos com sua utilização. A glicosamina é administrada na dose
de 1.500 mg/dia, e a condroitina na dose de 1.200 mg/dia.

Os extratos não-saponificados de soja e abacate podem melhorar os sintomas da

artrose de joelho e quadril. Outros autores não verificaram eficácia sintomática desses
óleos num estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, com grupo paralelo, placebo-
controlado em 163 casos de OA de quadril, porém constatou-se uma melhora na
progressão radiográfica no subgrupo de pacientes com artrose mais avançada. Existe uma
presentação com 200 mg de insaponificável de soja e 100 mg de insaponificável de
abacate, e deve ser tomada uma vez ao dia.

A viscossuplementação com o ácido hialurônico tem eficácia superior a injeções

de placebo intra-articular. Num estudo randomizado e controlado, eficácia semelhante ao
naproxeno e um efeito analgésico que perdura por até 6 meses após a aplicação. Não
parece haver diferenças entre as apresentações de alto e baixo peso molecular. Dentre as
suas ações, destaca-se o efeito estimulador na produção de novo ácido hialurônico pela
própria articulação. A apresentação comercial disponível no nosso meio é composta por
20 mg ou 25 mg de hialuronato de sódio. São feitas de três a cinco aplicações intra-
articulares (semanais), geralmente nos joelhos, quadris e ombros, e eventualmente em
outras articulações.
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2. Tratamento não-farmacológico

O procedimento inicial no tratamento da OA

é a identificação dos fatores de risco
presentes na vida do paciente: atividades
que provocam sobrecarga articular, trauma
prévio, deformidades congênitas e/ou
adquiridas, obesidade, instabilidade
articular e hipotrofia dos músculos
relacionados à articulação comprometida.

É imprescindível que o paciente seja

treinado em medidas de proteção articular
(evitar posturas inadequadas como agachar-
se ou permanecer ajoelhado no chão ou
flexão de outras articulações por longos
períodos) e aquelas que visem minimizar os
riscos: perda de peso, tipo de atividade física ideal, programas de fortalecimento muscular
etc.

Recomenda-se que o paciente transfira carga para articulações maiores, poupe

articulações afetadas e distribua os esforços bilateralmente.

O controle da obesidade deve ser reconhecido como uma das medidas mais
importantes, pois existem fortes evidências de que ela possa desencadear ou piorar a
osteoartrite de joelho.

Os exercícios promovem a melhora do tônus muscular e da resistência das

estruturas articulares e periarticulares, melhorando o suporte e a estabilidade articular.
Exercícios de impacto e carga acentuada e torção articular (competições, corridas, futebol,
basquete, vôlei, entre outros) devem ser evitados, pois podem acelerar a osteoartrite.
Exercícios aeróbicos como marcha, natação, bicicleta e hidroginástica (particularmente
úteis pelo baixo grau de impacto articular) são habitualmente bem tolerados.

Contraindicam-se os exercícios naqueles casos muito graves e com dor persistente,

porém o repouso só é recomendado em situações de piora aguda dos sintomas, pois, em
excesso, acarreta ganho de peso e atrofia das estruturas articulares, agravando o
problema.

Palmilhas, bengalas e calçados especiais são medidas auxiliares de grande valor.

O realinhamento da patela com desvio látero-lateral por meio de fita adesiva é uma
medida simples e tem sua principal indicação nas situações de osteoartrite da faceta
lateral patelofemoral ou osteoartrite fêmoro-patelar com ângulo Q aumentado.
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Terapia física

A aplicação do calor tem ação sobre terminações nervosas e fibras gama do fuso
muscular, além de melhorar a extensibilidade do colágeno e do músculo. Pode ser
realizada sob a forma superficial e profunda:

• O calor profundo é realizado sob a forma de ultra-som (para áreas mais

restritas), ondas curtas e microondas.
• O calor superficial é obtido pelos métodos de condução (bolsas térmicas e
parafina na artrose de mãos), convenção (banho quente) e radiação
(infravermelho)
A utilização do frio reduz a espasticidade muscular e aumenta o limiar da dor. A
aplicação se faz com bolsas térmicas ou massagem com gelo, por um período de 20 a 30
minutos.

A estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) é útil como procedimento

analgésico. A acupuntura pode ser aplicada para melhorar a dor e a contratura muscular,
porém alguns trabalhos não constataram sua eficácia.

3. Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico geralmente é utilizado quando o tratamento clínico falhou.

Inclui:

• Irrigação,
• Debridamento artroscópico
• Fenestração do osso subcondral
• Remoção de osteófitos
• Osteotomia
• Colocação de próteses e artrodese
Transplante de cartilagem e condrócitos, uso de matriz artificial e aplicação de
fatores de crescimento apresentam resultados aceitáveis apenas nos casos de lesões
focais, em indivíduos mais jovens.

Mais recentemente, vários pesquisadores têm tentado desenvolver uma cartilagem

in vitro baseada na engenharia tecidual tridimensional.