CARTA DE AUTORIZAÇÃO Página:

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NR – 10, 11, 12, 33, 35 Revisão

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Perante este documento, eu Leandro Pereira Paz como representante da empresa PLENICOM
ASSESSORIA EM SEGURANÇA DO TRABALHO CNPJ 29.835.387/0001-88 autorizo o(a) Sr.(a) NOME DO
TÉCNICO, RG: X X . X X X . X X X - X da função Técnico em Segurança do Trabalho a executar
atividades discriminadas abaixo, dentro do(s) limite(s) de abrangência e grau de autorização
especificado(s).

Assinale com X o nível da Autorização de Trabalho e indicar a abrangência de cada uma:

SELO NORMA GRAU DE AUTORIZAÇÃO ABRANGÊNCIA

REGULAMENTADORA

Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a: (Descrever a abrangência da autorização como por
exemplo: “Atuar em instalações elétricas em 110V,
220V e 380V no canteiro de obras das frentes de
NR-10 - SEGURANÇA ° Adentrar e/ou permanecer na área de risco (choque elétrico); serviço, e no canteiro central, priorizando
EM INSTALAÇÕES E impreterivelmente atividade em sistema elétrico
SERVIÇOS EM DESENERGIZADO, sendo obrigatório cumprir todos os
ELETRICIDADE requisitos de segurança do trabalho previstos nos
° Realizar atividades na zona de risco e zona controlada.
procedimentos internos da empresa.

NR-11 - TRANSPORTE, Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:

MOVIMENTAÇÃO,
ARMAZENAGEM E (Descrever todas as máquinas e equipamentos que o
MANUSEIO DE ° Operar equipamentos de movimentação de materiais como colaborador está autorizado para operar com a sua
MATERIAIS elevadores cremalheira, guindastes, guindautos, transportadores abrangência, como por exemplo: “Operar caminhão
industriais ou máquinas transportadoras (empilhadeira, guindauto de capacidade até 50 TON”)
retroescavadeira, pá carregadeira, mini carregadeira) e demais
equipamentos similares.

Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a: (Descrever todas as máquinas e equipamentos que o
colaborador está autorizado para operar com a sua
NR-12 - SEGURANÇA abrangência, como por exemplo: “Operar policorte
NO TRABALHO EM ° Operar equipamentos como ferramentas elétricas rotativas, furadeira, lixadeira, serra circular, máquina de solda”,
MÁQUINAS E betoneira, elevadores cremalheira, guindastes, guindautos, “Operar serra circular de bancada”, “Operar caminhão
EQUIPAMENTOS transportadores industriais ou máquinas transportadoras guindauto de capacidade até 50 TON”)
(empilhadeira, retroescavadeira, pá carregadeira, mini carregadeira) e
demais equipamentos similares.

NR-33 - SEGURANÇA Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a: (Descrever os espaços confinados autorizados para o
E SAÚDE NOS colaborador adentrar e/ou permanecer, como por
TRABALHOS EM exemplo: “reservatório metálico, silos, Galerias
ESPAÇOS ° Adentrar e/ou permanecer em local denominado espaço confinado. subterrâneas, rede de tratamento de esgoto, fossa,
CONFINADOS dutos“)

Profissional Qualificado ou Habilitado ou Capacitado e Autorizado a:

(Descrever a abrangência da autorização com a
descrição de quais atividades serão exercidas como por
exemplo: “montagem de estrutura metálica, montagem
° Desenvolver atividades em altura (acima de 2 metros do nível do
de andaime, trabalho em periferia de laje, trabalho em
NR-35 - TRABALHO EM solo).
PTA – Plataforma de Trabalho Aéreo”)
ALTURA

Representante Legal da Representante do SESMT ou Colaborador

Empresa Designado da CIPA