CHECAGEM DE DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE CORRETO - SIM ( ) NÃO ( )

DATA NASCIMENTO CORRETO – SIM( ) NÃO ( )

PACIENTE CONFERIU – SIM( ) NÃO( )

DATA DO EXAME / / / - HORA DA REALIZAÇÃO ____________ - HORA DA ENTREGA ________________

_________________________ _________________________
CARIMBO E ASSINATURA CARIMBO E ASSINATURA

CHECAGEM DE DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE CORRETO - SIM ( ) NÃO ( )

DATA NASCIMENTO CORRETO – SIM( ) NÃO ( )

PACIENTE CONFERIU – SIM( ) NÃO( )

DATA DO EXAME / / / - HORA DA REALIZAÇÃO ____________ - HORA DA ENTREGA ________________

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CARIMBO E ASSINATURA CARIMBO E ASSINATURA

CHECAGEM DE DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE CORRETO - SIM ( ) NÃO ( )

DATA NASCIMENTO CORRETO – SIM( ) NÃO ( )

PACIENTE CONFERIU – SIM( ) NÃO( )

DATA DO EXAME / / / - HORA DA REALIZAÇÃO ____________ - HORA DA ENTREGA ________________

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CARIMBO E ASSINATURA CARIMBO E ASSINATURA

CHECAGEM DE DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE CORRETO - SIM ( ) NÃO ( )

DATA NASCIMENTO CORRETO – SIM( ) NÃO ( )

PACIENTE CONFERIU – SIM( ) NÃO( )

DATA DO EXAME / / / - HORA DA REALIZAÇÃO ____________ - HORA DA ENTREGA ________________

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CARIMBO E ASSINATURA CARIMBO E ASSINATURA