Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

INFORME TCNICO No 1

Infeco por Mycobacterium abscessus Diagnstico e tratamento

Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Fevereiro de 2007

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Maria Ceclia Martins Brito

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade Flvia Freitas de Paula Lopes

Gerencia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Leandro Queiroz Santi

Equipe tcnica: Suzie Marie Gomes Jos Romerio R. Melo Mariana Verotti Carolina Palhares Lima Cntia Faical Parenti Heiko Thereza Santana Fabiana Cristina de Sousa Melissa de Carvalho Amaral Mateus Menezes de Jesus Elaborao: GOMES, Suzie Marie; MELO, Jos Romerio; VEROTTI, Mariana; LIMA, Carolina Palhares; PARENTI, Cntia Faical; SANTANA, Heiko Thereza; SOUSA, Fabiana Cristina de; SANTI, Leandro Queiroz.

SUMRIO
DOENA EM HUMANOS .........................................................................................................................4 Diagnstico.......................................................................................................................................4 Definio de clnica compatvel....................................................................................................5 Definio de resultado laboratorial compatvel........................................................................5 IDENTIFICAO......................................................................................................................................6 Coleta de espcimes biolgicas .....................................................................................................6 Identificao molecular .................................................................................................................6 TESTE DE SENSIBILIDADE ....................................................................................................................7 TRATAMENTO .........................................................................................................................................8

Infeco por Mycobacterium abscessus Diagnstico e tratamento

Gerente de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Doena em humanos O M. abscessus um microrganismo ubquo, capaz de produzir doena em humanos sob condies apropriadas (MOORE, 1953; FOX, 2004). As infeces associadas ao M. abscessus incluem doena pulmonar (GRIFFITH et al., 1993), endocardite (KURITSKY et al., 1983), otite mdia, mastoidite (VAN AAREN et al., 1998) e ceratite (SRINIVASAN et al., 2005; SARAYBA et al., 2005; GUSMO et al., 2005). Outros tipos de infeces causadas por MCR foram identificados em procedimentos cirrgicos estticos, como liposuco e lipoescultura (MURILLO et al., 2000); administrao parenteral de vitaminas, extrato de crtex adrenal, lidocana (GALIL et al., 1999; VILLANUEVA et al., 1997; TORRES et al., 1998) e silicone (FOX, 2004); tratamento de acupuntura (SONG et al., 2006); colocao de piercing mamilar (TRUPIANO et al., 2001); banhos em piscinas (DYTOC et al., 2005). As MCR constituem microrganismos problemticos vrios setores dos servios de sade, sendo associadas com fludos de hemodilise (LOWRY, 1990) e algumas solues desinfetantes (CARSON et al., 1978). No Brasil, so poucos os casos publicados de infeces descritos por MCR. Segundo Blanco, existe um relato de caso de ceratite por M. chelonae aps cirurgia para correo de miopia (BLANCO et al., 2002; SEABRA et al., 2002), um resumo sobre infeces cutneas por M. abscessus e M. fortuitum aps aplicaes em mesoterapia ou cirurgia plstica (OSUGUI et al., 2001) e um artigo de Leo sobre o risco crescente de infeces por essas espcies de micobactrias em pacientes submetidos a procedimentos mdicos invasivos (LEO, 2002). Recentemente, foi descrito um caso de ceratite no qual M. abscessus foi isolado de uma cultura de crnea, mesmo apos 6 meses de tratamento com antimicrobianos (GUSMO et al., 2005).

Diagnstico Infeces por MCR podem envolver praticamente qualquer tecido, rgo ou sistema do corpo humano, sendo mais freqente o acometimento de pele e subcutneo. Diversas publicaes relatam a ocorrncia de surtos de infeces por MCR aps

cirurgias de revascularizao miocrdica, dilise peritoneal, hemodilise, mamoplastia para aumento de volume mamrio e artroplastia. No existem relatos de transmisso de pessoa a pessoa, sendo as fontes ambientais as mais importantes. As infeces de pele e subcutneo por MCR geralmente se apresentam como abscessos piognicos, com reao inflamatria aguda e supurao, ou evoluem lentamente, com inflamao crnica, formao de ndulos, ulcerao, formao de loja e fistulizao. O curso da doena varivel, sendo mais freqente a evoluo crnica progressiva, com raros casos de cura espontnea. No existem sinais patognomnicos. A suspeita normalmente levantada devido falta de resposta aos antibiticos mais utilizados no tratamento de patgenos habituais de pele. O diagnstico etiolgico feito pela anlise microbiolgica de tecidos e secrees demonstrando a presena do organismo. A pesquisa de BAAR em secreo e/ou material de bipsia pode fornecer pistas importantes para direcionar o diagnstico. Devido a diferenas na susceptibilidade aos antimicrobianos entre as espcies de MCR e mesmo entre cepas da mesma espcie, os testes de sensibilidade esto recomendados para todos os isolados de importncia clnica, incluindo aqueles oriundos de pacientes apresentando recada ou falncia teraputica.

Definio de clnica compatvel Pacientes que apresentavam dois ou mais dos sintomas abaixo na topografia cirrgica com incio tardio*, conforme a Literatura:

Hiperemia (vermelhido); Hipertermia (calor); Edema (inchao); Vesculas (bolhas); Ndulos, (tumoraes), um ou mais; Fistulizao (drenagem); Secreo (serosa - piosanguinolenta); Difcil cicatrizao (no resposta a tratamentos convencionais); Recidiva (retorno dos sintomas aps melhora inicial). * nos casos ocorridos no Brasil encontramos incio precoce.

Definio de resultado laboratorial compatvel Definida para espcimes coletados de ferida cirrgica

BAAR positivo; Cultura positiva para MCR;

PCR positivo para MCR (ex.: restrio enzimtica - PRA); Exame histopatolgico de tecido mostrando granulomas com reas centrais de necrose; Genotipagem.

Identificao As micobactrias so diferentes das demais bactrias em propriedades relacionadas quantidade e aos tipos de lipdeos complexos, ou seja, cidos graxos de cadeia longa (cidos miclicos), presentes na parede celular. Os cidos miclicos formam ligaes covalentes aos polissacardeos que compem a parede celular, denominado arabinogalactano que, por sua vez, ligam-se ao peptideoglicano por meio de pontes fosfodister. Assim, essa parede singular e rica em lipdeos constitui uma barreira impermevel e eficiente possibilitando que as micobactrias sejam mais resistentes que as outras bactrias dessecao, a lcali e a muitos desinfetantes qumicos, tornando-se difcil sua eliminao e preveno da transmisso em instituies (TRABULSI & ALTERTHUM, 2004).

Coleta de espcimes biolgicas

Coletar material de forma assptica e em frascos estreis. O volume de secreo deve ser superior a 2ml. Swab no recomendado. O transporte das amostras deve ser sob refrigerao, protegidos da luz e em frascos vedados para que o contedo no derrame. Informar ao laboratrio se a secreo foi coletada de leso aberta ou fechada. Nos casos de bipsia a amostra deve estar em gua destilada ou salina estril. Notificar autoridade sanitria local/Comisso Estadual de Controle de Infeco os casos de infeco (suspeitos e confirmados) por MCR em pacientes submetidos a procedimento invasivo.

Identificao molecular A identificao das espcies importante para a conduta teraputica adequada, pois cepas isoladas de casos relacionados com doena apresentam diferenas no padro de susceptibilidade aos medicamentos (4,12,17). Para esse fim, dois testes bioqumicos so geralmente usados: (a) a tolerncia ao cloreto de sdio e (b) a utilizao de citrato. No entanto, so testes demorados, que podem ultrapassar o tempo de quatro semanas para serem finalizados (KONEMAN et al., 2001; YAKRUS et al., 2001).

O desenvolvimento de tcnicas moleculares de tipagem de microrganismos abriu novas possibilidades nos campos da classificao, identificao e diagnstico. Mas A identificao por Cromatografia lquida de alto desempenho (HPLC) para cidos miclicos mostrou-se limitada para M. abscessus e M. chelonae, pois estes produzem padro de cido miclico muito similar (YAKRUS et al., 2001). O Mtodo baseado em reao em cadeia de polimerase (PCR) com alvo em regies polimrficas do gene heat shock protein (HSP), de 65 k-Da, tem sido usado com sucesso para a identificao de isolados de M. abscessus e M. chelonae (YAKRUS et al., 2001). Apesar de ser utilizada para a diferenciao de isolados relacionados epidemiologicamente, a anlise de eletroforese em campo pulsado (PFGE) no indicada para a identificao de MCR, pois cerca de 50% dos isolados de M. abscessus e 10% dos de M. chelonae lisam espontaneamente durante a execuo da tcnica (Wallace et al., 1993; ZHANG et al., 1997). O Enterobacterial repetitive intergenic consensus (ERIC-PCR) foi originariamente desenvolvido para a tipagem molecular de Mycobacterium tuberculosis, sendo que essas seqncias podem estabelecer relaes clonais entre diferentes isolados (SECHI et al., 1998). Recentemente, em um relato de caso por Gusmo et al. (GUSMO et al., 2005), isolados de M. abscessus foram revelados em uma cultura de crnea, aps ceratoplastia; posteriormente, a anlise de clonalidade utilizando-se a seqncia ERIC-PCR e o DNA polimrfico amplificado aleatoriamente (RAPD) demonstraram que esses isolados tinham a mesma origem clonal. Os resultados das investigaes realizadas pelos integrantes da Rede Nacional de Investigao de Surtos em Servios de Sade (Reniss) obtidos at o momento confirmam a ocorrncia de infeces por micobactria no tuberculosa de crescimento rpido (MCR) em pessoas submetidas a procedimentos invasivos, em sua maioria cirurgias do tipo scopias, particularmente naquelas efetuadas por vdeo, cujos instrumentais sofreram desinfeco de alto nvel em soluo de glutaraldido.

Teste de sensibilidade Embora os mtodos sejam similares, o teste de sensibilidade para MCR utiliza frmacos diversos daqueles testados para outras micobactrias no tuberculosas. Um painel primrio de teste deve incluir amicacina, doxiciclina, imipenem, fluorquinolonas, sulfonamida, cefoxitina e claritromicina. No devem ser testados agentes tuberculostticos para estes microrganismos. O teste de sensibilidade mais indicado para MCR a determinao da concentrao inibitria mnima (MIC) por microdiluio, usando caldo de Mueller-Hinton suplementado por ction. Entretanto, a diluio em gar e o mtodo de difuso por disco tambm tm sido usados.

Tratamento O grupo M.chelonae-abscessus responsvel por aproximadamente 95% das infeces cutneas disseminadas, causadas por MCR. Ao contrrio de pacientes com infeco localizada, os pacientes com infeco disseminada apresentam mltiplos e pequenos abscessos dolorosos, s vezes fistulizados, celulite localizada e osteomielite. Artrites de pequenas articulaes so tambm associadas ao grupo M. chelonae-abscessus. As M. abscessus e M. chelonae so, provavelmente, as espcies mais resistentes aos antibiticos entre as MCR patognicas (BROWN-ELLIOTT & WALLACE JR., 2002), possivelmente pelas caractersticas moleculares anteriormente descritas. No Brasil, so raros os casos de infeces cutneas descritos. Existem alguns relatos, mas a maioria no publicada. O tratamento das infeces causadas por MCR inclui, muitas vezes, uma abordagem cirrgica associada ao uso de antibitico, dependendo da susceptibilidade dos isolados e das manifestaes clnicas. A antibioticoterapia emprica, conforme os achados da literatura, para M. abscessus pode ser realizada utilizando-se claritromicina. Pode ser necessria a associao de um aminoglicosdeo, nos casos de acometimento sistmico ou de imunossupresso. Neste caso o paciente deve ser acompanhado pelo monitoramento da funo renal. As quinolonas podem ser usadas se os testes laboratoriais demonstrarem sensibilidade a esse grupo farmacolgico. ATENO: Vale ressaltar que o tratamento adequado para cada indivduo deve, preferencialmente, ser indicado pelo infectologista que o acompanha, podendo variar conforme o perfil de sensibilidade da cepa, as orientaes das comisses de controle de infeco hospitalar (estados, municpios e hospitais), e as condies individuais. Pode ser necessria a remoo cirrgica de corpos estranhos e o debridamento de tecidos infectados importante para o sucesso teraputico. As infeces por MCR respondem de forma lenta, geralmente, por isso o tratamento pode ser demora por perodos de tempo demorados. A identificao de infeco ps-procedimento cirrgico por MRC deve ser comunicada autoridade sanitria local ou diretamente Anvisa, na Ficha de Notificao proposta.