ENCAMINHAMENTO MÉDICO

INFORMAÇÕES GERAIS EMPRESA/COLABORADOR (A).

EMPRESA: SERGIO LIMA SANTOS JUNIOR (SERBRAS) CE:
CNPJ: 31.431.459/0001-73 CEI: GRAU DE RISCO: 4

FUNCIONÁRIO: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
RG: xxxxxxxx CPF: xxxxxxxxxx NIT:

DATA DE NASCIMENTO: XXXXXXXX CTPS:

SETOR: OPERACIONAL FUNÇÃO: TORNEIRO

TIPO DE EXAME SOLICITADO (Selecione a opção solicitada)

ADMISSIONAL PERIÓDICO X DEMISSIONAL

MUDANÇA DE FUNÇÃO NOVA FUNÇÃO:

ESPAÇO CONFINADO/ALTURA

EXAMES NECESSÁRIOS
X EXAME CLINICO X Audiometria Tonal e X Cadmo na urina
Vocal
X Reticulócitos X Tolueno n urina X ALA-U

X ácid Trans- transmuconico X Ác metil Hipurico na X Hemograma

urina
X Espirometria X raio x do toráx OIT X Cromo na urina

Glicemia Tipagem Sanguínea

OBS: INFORMAR SE O ASO, DEVE SER ENCAMINHADO PELO COLABORADOR(A) EMPRESA, OU A EMPRESA RETIRA
JUNTO A CLIMEDI.

( ) COLABORADOR(A) ( X )EMPRESA.