PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE – PGRSS

ATENÇÃO!
O PROCESSO DE LICENCIAMENTO NÃO PODERÁ SER ABERTO SEM O CORRETO
PREENCHIMENTO. Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não
sendo permitida qualquer inclusão, exclusão ou alteração de campos, sob pena de não
aceitação do documento.
1. INFORMAÇÕES GERAIS
Requerente: CNPJ/CPF:
Nome Fantasia:
Endereço: Nº: Bairro:
Complemento: CEP:
E-mail: Telefone:
1.2. CARACTERÍSTICA DO EMPREENDIMENTO
Atividade principal:
1.3. RESPONSÁVEL LEGAL PELA EMPRESA
Nome:
CPF: Telefone: E-mail:
1.4. RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA ELABORAÇÃO DO PGRSS
Nome: CPF:
Endereço Nº Bairro:
Município: Estado: Telefone:
Nº Registro Profissional: E-Mail:
1.5. RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO EMPREENDIMENTO
Nome:
Endereço Nº
Município: Estado: Telefone:
Nº Registro Profissional: E-MAIL:
1.6. RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO PGRSS NO EMPREENDIMENTO
Nome: CPF:
Endereço: Nº: Bairro:
Município: Estado: Telefone:
Cargo: E-Mail:

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2. MANEJO DOS RESÍDUOS GERADOS, CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE, NOS
DIFERENTES SETORES DO EMPREENDIMENTO
Grupo de Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não ( )
A – INFECTANTES
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
ESPECIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS QUANTIFICAÇÃO (L/DIA)

Resíduos gerados

Forma de Acondicionamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e

municipal e as normas técnicas federais vigentes.
acondicionamento OBS: Não alterar esse campo
Forma de Armazenamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e municipal e
as normas técnicas federais vigentes.
armazenamento OBS: Não alterar esse campo
Coleta externa Indicar nome da empresa executora:

Tecnologia utilizada: Indicar nome da empresa executora:

Tratamento
externo

Destinação/ Os rejeitos serão dispostos em aterro sanitário licenciado enquanto os resíduos recicláveis
Disposição final serão encaminhados à reciclagem e/ou reutilização. OBS: Não alterar esse campo
Resíduos infectantes de rápida putrefação (ex. carcaças, peças Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não ( )
anatômicas, restos de tecidos, gorduras e órgãos provenientes de Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
cirurgia, sangue na forma livre)
Descrever os procedimentos de acondicionamento, coleta interna, armazenamento, coleta externa (frequência e responsável), tecnologia de tratamento e
disposição final.

Grupo de Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não ( )

B- QUÍMICOS
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
ESPECIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS QUANTIFICAÇÃO (L/DIA)

Resíduos gerados

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 Acondicionamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e
Forma de
municipal e as normas técnicas federais vigentes.
acondicionamento OBS: Não alterar esse campo
Forma de Armazenamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e municipal e
as normas técnicas federais vigentes.
armazenamento OBS: Não alterar esse campo
Empresa responsável:
Coleta externa

Tecnologia utilizada: Indicar nome da empresa executora:

Tratamento
externo
Destinação/ Os rejeitos serão dispostos em aterro sanitário licenciado enquanto os resíduos recicláveis
Disposição final serão encaminhados à reciclagem e/ou reutilização. OBS: Não alterar esse campo
Grupo de Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não( )
C – RADIOATIVOS
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
Descrever os resíduos que de fato são gerados.

Resíduos gerados

Grupo de Gera este resíduo: Sim( ) ou Não ( )

D – COMUNS (não recicláveis)
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
ESPECIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS QUANTIFICAÇÃO (L/DIA)

Resíduos gerados

Forma de Acondicionamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e

municipal e as normas técnicas federais vigentes
acondicionamento OBS: Não alterar esse campo
Forma de Armazenamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e municipal e
as normas técnicas federais vigentes.
armazenamento OBS: Não alterar esse campo

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 Coleta externa Empresa responsável:

Os rejeitos serão dispostos em aterro sanitário licenciado enquanto os resíduos recicláveis

Disposição final
serão encaminhados à reciclagem e/ou reutilização. OBS: Não alterar esse campo
Grupo de Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não( )
D – COMUNS (recicláveis)
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
ESPECIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS QUANTIFICAÇÃO (L/DIA)

Resíduos gerados

Acondicionamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e

Forma de municipal e as normas técnicas federais vigentes
acondicionamento OBS: Não alterar esse campo
Forma de Armazenamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e municipal e
as normas técnicas federais vigentes.
armazenamento OBS: Não alterar esse campo
Empresa responsável:
Coleta externa

Destinação/ Os rejeitos serão dispostos em aterro sanitário licenciado enquanto os resíduos recicláveis
Disposição final serão encaminhados à reciclagem e/ou reutilização. OBS: Não alterar esse campo
Grupo de E - PERFUROCORTANTE Gera este resíduo: Sim ( ) ou Não ( )
Resíduos Se assinalar sim, complete o quadro abaixo.
ESPECIFICAÇÕES DOS RESÍDUOS QUANTIFICAÇÃO (L/DIA)

Resíduos gerados

Forma de Acondicionamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e

municipal e as normas técnicas federais vigentes
acondicionamento OBS: Não alterar esse campo
Forma de Armazenamento realizado em conformidade com a legislação federal, estadual e municipal
e as normas técnicas federais vigentes.
armazenamento OBS: Não alterar esse campo
Empresa responsável:
Coleta externa

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 Destinação/ Os rejeitos serão dispostos em aterro sanitário licenciado enquanto os resíduos recicláveis
Disposição final serão encaminhados à reciclagem e/ou reutilização. OBS: Não alterar esse campo

3. CRONOGRAMA DE ADEQUAÇÃO, IMPLANTAÇÃO, OPERAÇÃO, REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DO PGRSS

Prazo para
Data para início
Ações a serem realizadas finalizar as
das ações
ações

4. OBSERVAÇÕES GERAIS

5. ANEXOS
Os registros fotográficos com legenda e os documentos deverão ser apresentados, juntamente com este formulário
preenchido.
Documento
Se Não, justifique aqui
anexado
Fotos interna e externa do abrigo de
resíduos mostrando: 1.Identificação dos
tipos de resíduos armazenados;
2.Os compartimentos específicos para cada
resíduo armazenado;
ANEXO I SIM ( )
3.Pisos e paredes;
4. Cobertura;
NÃO ( )
5. Ralo;
6. Iluminação;
7. Sistema de fechamento da porta do abrigo
Foto dos recipientes de acondicionamento SIM ( )
ANEXO II dos resíduos devidamente identificados
conforme RDC306/2004. NÃO ( )

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 DECLARAÇÃO
As pessoas físicas e/ou jurídicas descritas neste PGRSS declaram que as informações acima são verdadeiras, sob
pena de responder pelo Art.299 do Código Penal – “Omitir, em documento público ou particular, declaração que
dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim
de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante – Pena: reclusão,
de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é
particular”; Art. 69-A da Lei Federal nº 9605/1998 - “Elaborar ou apresentar, no licenciamento, concessão
florestal ou qualquer outro procedimento administrativo, estudo, laudo ou relatório ambiental total ou
parcialmente falso ou enganoso, inclusive por omissão (Incluído pela Lei nº 11.284 de 2006)”; Art.82 do Decreto
Federal nº 6514/2008 - “Elaborar ou apresentar informação, laudo ou relatório ambiental total ou parcialmente
falso ou enganoso, inclusive por omissão, seja nos sistemas oficiais de controle, seja no licenciamento, na
concessão florestal ou em qualquer outro procedimento administrativo ambiental: Multa de R$ 1.500,00 (mil e
quinhentos reais) a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais)”:
Declaram, também, estar cientes de que o empreendimento ficará passível de fiscalização municipal para
confirmação das informações acima descritas.

Fortaleza, ______ de ___________________ de 20______________.

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Assinatura do Responsável pelo PGRS Assinatura do Responsável Legal pelo Empreendimento

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