ANEXO III

RIO ANUAL DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS

Período de referência: / / a / /
1. DADOS DO GERADOR
Razão social:
Nome de Fantasia:
CNPJ:
Endereço:
E-mail:

Telefone:
Representante legal:
Responsável pelo preenchimento:
Este relatório utiliza-se de dados observados nesta unidade geradora no decorrer do período de referência.
1. Esta unidade geradora verificou alterações quanto à identificação, quantificação e destinação final, declarados no
PGRS.
( ) Sim ( )Não
No caso de resposta afirmativa, preencha a tabela
Tipo Descrição Quantidade
2. Esta unidade geradora executou, no período de referência, as ações necessárias para a identificação, segregação e
destinação final adequada, conforme declarado no PGRS.
( ) Sim ( )Não
No caso de resposta negativa, apresentar justificativa
3. Quanto à destinação final declarada no PGRS, teve alteração na destinação final de algum dos resíduos gerados nesta
unidade geradora?
( ) Sim ( ) Não
No caso de resposta afirmativa, identifique quais os resíduos teve alteração e qual a destinação atual.
4. DECLARAÇÃO
DECLARO que no decorrer do período de referência apresentado neste relatório, esta unidade geradora cumpriu com as
ações relativas ao manejo adequado de resíduos sólidos, levando em consideração as etapas compreendidas entre
a identificação, segregação, quantificação, acondicionamento, armazenamento temporário, coleta e transporte,
destinação final, capacitação dos colabores e educação ambiental, conforme declarado no:
Termo de Compromisso de Gerenciamento de Resíduos ( ) Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos Simplificado (
) Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos ( )
Paraguaçu Paulista-SP,                    de                             de                         .
Assinatura do responsável legal:                                                                                
RG nº                                                         CPF nº                                                        Carimbo da Empresa:
correr do período de referência.
uantificação e destinação final, declarados no

Destino Final
ssárias para a identificação, segregação e

ão final de algum dos resíduos gerados nesta

e qual a destinação atual.

tório, esta unidade geradora cumpriu com as

deração as etapas compreendidas entre
azenamento temporário, coleta e transporte,
e declarado no:
renciamento de Resíduos Sólidos Simplificado (

Carimbo da Empresa: