Formulário para Licenciamento Ambiental de:

COMÉRCIO VAREJISTA DE COMBUSTÍVEIS

Código 1068 – versão jun 2019

1. INFORMAÇÕES GERAIS:

1.1. Informe a(s) área(s) do empreendimento:

Área total do terreno do empreendimento (m²): Área útil (m³): 35
Área para as edificações a serem construídas (m 2): Área das edificações existentes (m²):
Área da ampliação (m2): Área de preservação (m2):

2. LOCALIZAÇÃO DA ATIVIDADE CONFORME A LEGISLAÇÃO MUNICIPAL

1.1. Caracterize a localização do empreendimento pela Legislação Municipal:

X Zona urbana Zona rural

1.2. Se o empreendimento localiza-se em ZONA URBANA, assinale com um “X” no quadro correspondente:
X Zona residencial Zona de transição
Zona mista Zona industrial
Outras:

1.3. LAVAGEM DE VEÍCULOS:

Possui X Não possui Terceirizada

1.3.1. Se possui lavagem de veículos, informe o tipo:

só automóveis automóveis e veículos pesados (ônibus/caminhões)
lavagem expressa automóveis + lavagem expressa
automóveis + veículos pesados + lavagem expressa veículos pesados + lavagem expressa

1.3.2. Existe piso impermeável na área de lavagem?

sim, sem grade coletora de líquidos derramados sim, com grade coletora de líquidos derramados
não parcialmente (quando a água atinge áreas não
impermeabilizadas)

1.3.3. O sistema de drenagem do piso está conectado com a caixa separadora?

sim não

1.4. TROCA DE ÓLEO:

Realiza troca de óleo Não realiza troca óleo X Realiza somente reposição no cárter

1.4.1. Se realiza troca de óleo, existe piso impermeável, na área de troca de óleo?
sim, sem grade coletora de líquidos derramados X sim, com grade coletora de líquidos derramados
não parcialmente (quando a água atinge áreas não
impermeabilizadas)

1.4.2. O sistema de drenagem do piso está conectado com a caixa separadora?

X sim não

1.4.3. Caso não possua caixa coletora de água/óleo servindo ao setor de troca de óleo, informe o motivo:

Fundação Estadual de Proteção Ambiental Henrique Luis Roessler / Secretaria do Meio Ambiente e Infraestrutura - RS 1/5
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1.5. Possui INSTALAÇÕES DE GÁS NATURAL? SIM X NÃO

1.5.1. Se possui instalações de gás natural, informe:

gasoduto caminhão feixe
Tipo de Alimentação:
outro (especificar):
Características dos Marca do Compressor: Data de Fabricação:
equipamentos: Modelo: Número de série:
Volume de estocagem de GNV:

1.5.2. Empresa responsável pela inspeção periódica das instalações de gás natural:
Razão Social:
End.: Nº.: Complemento:
Bairro: Cidade: Estado:
CEP: Telefone:
E-mail: Data última inspeção:

1.5.3. Dados da Distribuidora/Fornecedora de GNV:

Razão Social:
End.: Nº.: Complemento:
Bairro: Cidade: Estado:
CEP: Telefone:
E-mail:

1.6. Possui INSTALAÇÕES DE ARMAZENAGEM DE GLP? SIM NÃO

1.6.1. Se possui instalações de armazenagem de GLP, informe:

Tipo de Armazenagem*: classe I classe II

! *Classificação e exigências conforme Portaria n° 27/96 do DNC (atual ANP), de 16/09/1996.

As instalações de GLP constam do Alvará do Corpo de Bombeiros? SIM NÃO

1.7. Fonte de abastecimento de água: (especificar todas as utilizadas, preencher as duas colunas)
X Rede pública Qual?
Rede privada Qual?
Água superficial Qual?
Anexar Outorga de Uso de Água ou Comprovante de abertura de Processo de
Água subterrânea
Solicitação de Outorga.

2.1 Informe recursos hídricos (rio, arroio, lago, vertente ou sanga) mais próximo da área do empreendimento e a distância
referenciado em metros, a partir do limite da propriedade:

3. EFLUENTES DOMÉSTICOS / SANITÁRIOS:

3.1 Indique qual o sistema de tratamento a ser utilizado para os efluentes líquidos:

Fundação Estadual de Proteção Ambiental Henrique Luis Roessler / Secretaria do Meio Ambiente e Infraestrutura - RS 2/5
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Fossa séptica X Fossa séptica e sumidouro

Sumidouro e poço negro
Outro, especificar qual:

3.2 Indique o local do lançamento (corpo receptor) dos efluentes líquidos:

Rede pública cloacal
Rede pública pluvial
Rede pública mista
Rio, arroio – neste caso informar o nome:
Lago / lagoa
X Subsolo
Outro. Neste caso, informar qual:

4. TANQUES DE ARMAZENAMENTO DE COMBUSTÍVEIS

4.1 Relação/situação dos tanques:

Vol. do
Ano de Teste de Foi verificado
Tanque Tanque
Combustível (1) Tipo de Tanque (2) instalação estanqueidade vazamento no
nº (em
do tanque (3) tanque? (4)
litros)
01 Dc 15.000 3 1999 - -
02 Gc 10.000 3 1999 - -
03 Ga 10.000 3 1999 - -

4.2 Proprietário dos tanques:

Empreendedor (Operador) Fornecedor de Combustíveis (Bandeira) X Proprietário do Posto

4.3 Informações complementares:

a) Caso tenha sido realizado teste de estanqueidade em alguma parte do SASC, informar os resultados e a data do teste:

b) Caso tenha sido verificado algum vazamento nos tanques, ou suspeita de contaminação detectada pelo sistema de
monitoramento, informar quais as medidas adotadas, se houve participação da distribuidora e qual técnico ou empresa
realizou ações de controle e remediação. Anexar relatório e ART do responsável pelas ações adotadas:

5. PISO IMPERMEÁVEL

5.1 Área de Abastecimento:

X sim, com grade coletora de líquidos sim, sem grade coletora de líquidos
Existe piso impermeável derramados derramados
na área de
abastecimento? não parcialmente (quando a água atinge áreas
não impermeabilizadas)
O sistema de drenagem do piso está conectado com a caixa separadora? X SIM NÃO

A eficiência do piso 95 a 100% - sem infiltrações 75 a 95% - possibilidade de pequenas

impermeável quanto a infiltrações

Fundação Estadual de Proteção Ambiental Henrique Luis Roessler / Secretaria do Meio Ambiente e Infraestrutura - RS 3/5
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infiltrações constatadas 50 a 75% - médias infiltrações <50% - existem sérias infiltrações/ piso
por observação visual é: quebrado

5.2 Área de descarga dos tanques de combustíveis:

X sim, com grade coletora de líquidos sim, sem grade coletora de líquidos
Existe piso impermeável derramados derramados
na área de
abastecimento? não parcialmente (quando a água atinge áreas
não impermeabilizadas)
O sistema de drenagem do piso está conectado com a caixa separadora? X SIM NÃO

A eficiência do piso 95 a 100% - sem infiltrações 75 a 95% - possibilidade de pequenas

impermeável quanto a infiltrações
infiltrações constatadas 50 a 75% - médias infiltrações <50% - existem sérias infiltrações/ piso
por observação visual é: quebrado

6. CAIXA SEPARADORA ÁGUA E ÓLEO:

6.1 N.º de caixa(s) separadora(s) instalada(s):
Caixa n.º 01 Modelo: (5) FEPAM Eficiência: (6) >= 95% Recebe de: (7) P,Ts
Caixa n.º 02 Modelo: (5) Eficiência: (6) Recebe de:
Caixa n.º 03 Modelo: Eficiência: Recebe de:
Caixa n.º 04 Modelo: Eficiência: Recebe de:
Quando o modelo for “Outro”, informar qual:
5) Opções de preenchimento: • Próprio • FEPAM • Outro. Neste caso informar qual.
(6) Opções de preenchimento: • >= 95% • 50% e <95% • <= 50%

! (7) Opções de preenchimento: • L – lavagem • P - pista de abastecimento • T - troca de óleo

Obs: preencher conforme as letras acima. Se a caixa recebe água dos setores de Lavagem e Troca de Óleo,
preencher : “LT”. Se receber dos três setores, preencher: “LPT”, e assim por diante.

6.2 Qual o destino do lodo gerado na caixa separadora água e óleo?

X Central de Resíduo Classe I. Qual: Incineração
Outro. Qual:

6.3 Qual o destino das águas da caixa separadora água e óleo?

rede pública disposição no solo
vala a céu aberto rio, arroio, lago. Neste caso informar o nome:
outro. Neste caso informar qual:

7. RESÍDUOS SÓLIDOS:

7.1 Óleo lubrificante usado ou contaminado / óleo retido na CSAO:

Tipo de Armazenagem até a coleta: Tambor de plástico de litros X Tambor metálico de _200 litros
Localizado em: Tanque subterrâneo de ____ litros Outro. Qual:

7.2 O óleo lubrificante usado / óleo retido nas CSAOs é retirado por (coletor/transportadora):
Nome/Razão Social:
End.: rua/av: n.º
Fundação Estadual de Proteção Ambiental Henrique Luis Roessler / Secretaria do Meio Ambiente e Infraestrutura - RS 4/5
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CEP: Município: UF:

7.3 O destino final do óleo lubrificante usado / óleo retido nas CSAOs é:
Nome/Razão Social:
End.: rua/av: n.º
CEP: Município: UF:

7.4 Indicar o destino (nome e endereço, mesmo que seja coleta municipal) dos demais resíduos sólidos classe I
(não deixe campo em branco, informe “atividade inexistente” se for o caso)
Panos, estopas e utensílios contaminados com óleo graxas ou lubrificantes:
Filtros de óleo:
Outras embalagens (shampoos, limpa-vidros, removedores, aditivos, etc.):
Areia e lodo do fundo do(s) separador(es) água/óleo:
Resíduos de borracharia:

8. DISTRIBUIDORA / FORNECEDORA DE COMBUSTÍVEIS LÍQUIDOS:

8.1 Informe a categoria de distribuidora / fornecedora de combustíveis líquidos:
X Com Bandeira (qual): RODOIL
Bandeira Branca (desde quando é Bandeira Branca):

9. EQUIPE DE PRONTO ATENDIMENTO À EMERGÊNCIAS - EPAE:

9.1 O empreendimento possui equipe de pronto atendimento à emergências – EPAE?

X Sim Não
Razão Social da empresa responsável pela EPAE (se bandeira branca):

10. RELAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS TREINADOS NAS ATIVIDADES DE CONTROLE AMBIENTAL, PREVENÇÃO E
COMBATE A INCÊNDIO E ACIDENTES:

Nome:
Cargo na empresa: Data Treinamento:
Nome:
Cargo na empresa: Data Treinamento:
Nome:
Cargo na empresa: Data Treinamento:
Nome:
Cargo na empresa: Data Treinamento:
Dados da empresa responsável pelo Curso:
Razão Social:
Endereço:

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