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Prevalência da Deficiência de Tiamina na Gravidez e seu
impacto no desfecho fetal em uma área endêmica para 960 7

deficiência de tiamina
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Ozaifa Kareem , Samiya Mufti, Sobia Nisar , Masood Tanvir, Umar Muzaffer, Nahida Ali, Ishfaq Ahmad Sheikh,
Ghulam Nabi Bader

Versão 2 Publicado: 30 de maio de 2023 https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324

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Resumo Resumo Verifique se há atualizações

Resumo do autor
Fundo
PROPAGANDA
Introdução
A gravidez é um estado metabolicamente desafiador com maior demanda nutricional. A tiamina
Participantes e métodos
é um cofactor importante em várias vias metabólicas e, portanto, sua deficiência pode ter um
Resultados sério impacto nos resultados maternos e fetais. A Caxemira tem deficiência de tiamina em
proporções endêmicas, com vários relatos de beribéri infantil, neuropatia pós-parto e beribéri
Debate
gástrica. Isso nos levou a avaliar a extensão da carga de deficiência de tiamina durante a
gravidez.
CHAMADA
Conclusão
PARA DOCU-
Referências
Métodos MENTOS:
Encontre sua
Comentários do Leitor Este estudo transversal foi realizado por um período de dois anos em mulheres grávidas que próxima opor-
frequentam a clínica pré-natal. Uma avaliação demográfica, clínica, bioquímica e dietética foi tunidade de
Figuras
feita em todos os participantes. Os níveis de tiamina no sangue total foram avaliados por publicar em
cromatografia líquida de alto desempenho. uma PLOS am-
plamente pro-
Resultados movida
Coleção.
Um total de 492 participantes foram incluídos no estudo com uma idade média de 30,30 ± 4,57
anos e um IMC médio de 24,25 ± 3,32 Kg/m2. O nível médio de tiamina no sangue total de
todos os participantes foi de 133,29±14,32 nmol/L. O status de tiamina baixa estava presente
em 38,2% (n = 188) dos participantes. Os participantes com baixa tiamina tiveram maus Explorar
resultados perinatais, com 3,1% (n = 6) relatando morte infantil precoce.

Conclusão

Uma alta prevalência de deficiência de tiamina ocorre em mulheres grávidas da Caxemira. A

baixa tiamina está associada a mau estado nutricional, bem como a maus resultados
perinatais.

Registro de avaliação

CTRI/2022/07/044217.

Resumo do autor
A tiamina é um micronutriente essencial com um papel fundamental na energia mitocondrial e
no metabolismo de carboidratos oxidativos e não oxidativos. A deficiência de tiamina é um ?
Áreas de Assunto
problema de importância frequentemente negligenciado em todo o Sudeste Asiático, onde a
beriberi é endêmica. Há vários relatos de beriberi infantil, beriberi gástrico, insuficiência
cardíaca de alto rendimento e neuropatia pós-parto da Caxemira, um estado do norte da Índia. Thiamine

Os relatos de beriberi infantil em bebês exclusivamente amamentados sugerem deficiência de

Gravidez
tiamina materna durante a gravidez. Além disso, a gravidez coloca uma pressão fisiológica na
fisiologia dos micronutrientes para atender às demandas da mãe, da placenta e do feto. Bebês
Embora estudos recentes tenham relatado doenças relacionadas à deficiência de tiamina na
região, estes são os primeiros dados representativos que avaliam a evidência bioquímica de Arroz
deficiência de tiamina em mulheres grávidas da Caxemira. Realizamos um estudo exploratório
Beriberi
transversal para descrever a prevalência da deficiência de tiamina em mulheres grávidas da
Caxemira e seu desfecho perinatal. Um total de 492 mulheres ao longo de três trimestres de
Dieta
gravidez foram inscritas para o estudo. Encontramos uma alta prevalência (38,2%) de
deficiência de tiamina entre mulheres grávidas da Caxemira. O baixo status de tiamina foi Carboidratos
associado a mau status socioeconômico, mau estado nutricional e maior consumo de arroz
branco polido básico e chá. Nosso estudo também relatou um desfecho perinatal ruim em Deficiências de micronutrientes

associação com o baixo status de tiamina da mãe, sugerindo uma possibilidade de deficiência
de tiamina no início do período neonatal.

Figuras

Cratera

Dieta composta Grupo de baixa tiamina (a - Thia-

188) mina
normal

Kcal total de protcin

Gordura Total
(gms)
Tetal Kcal frem
gordura
Carbobydrato 264,58+19,
(gms) 58

Total de Fibes Dictary

(gms)
Micronetricas

Ferro
(enge)
Grupos
Tood
Cereais e Milets (g/S)

Vegetai de folhas verdes

(g/d)
Frutas
(g8)
Raízes e Tubérculos
(e/d) 59,61-12,40
Produtos MiX e Min (g
Ovos e Produtos de Ovo
(gia)

Mest Animal
(g/8)
Olls e Gorduras Co- 17,4743.8
mestíveis (plo 2
Porcentagem de Energia deriva-
da de
Grupo de tiamina baixa (a m 185) Timise normal
Grupo (e - 300)
Toul Koal de proteína
Gordura livre de 24,53
Kcal total %
Toul Kcaln free carboby-
drate

 

Citação: Kareem O, Mufti S, Nisar S, Tanvir M, Muzaffer U, Ali N, et al. (2023)

Prevalência da Deficiência de Tiamina na Gravidez e seu impacto no desfecho fetal em
uma área endêmica para deficiência de tiamina. PLoS Negl Trop Dis 17(5): e0011324.
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324

Editor: Kirkby D. Tickell, Universidade de Washington, ESTADOS UNIDOS

Recebido: 29 de novembro de 2022; Aceito: 20 de abril de 2023; Publicado: 30 de

maio de 2023

Copyright: © 2023 Kareem et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os
termos da Licença de Atribuição Creative Commons, que permite uso, distribuição e
reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que o autor original e a fonte sejam
creditados.

Disponibilidade de Dados: Todos os dados necessários foram fornecidos dentro do

próprio manuscrito principal.

Financiamento: Os autores não receberam nenhum financiamento específico para

este trabalho.

Interesses concorrentes: Os autores declararam que não existem interesses

concorrentes.

Introdução
A vitamina B1, também conhecida como tiamina, é uma vitamina solúvel em água que é
fundamental em várias vias metabólicas [1]. O difosfato de tiamina (ThDP), uma forma ativa de
tiamina, é utilizado pelos principais complexos enzimáticos envolvidos no metabolismo de
carboidratos (para produção de energia por síntese de ATP), metabolismo lipídico (para
produção e manutenção da bainha de mielina no cérebro) e produção de aminoácidos e
neurotransmissores derivados de glicose (por exemplo, ácido glutâmico; GABA) [2]. Como a
tiamina não é sintetizada endogenamente e tem uma meia-vida curta (1–12 h), é necessário
um suprimento dietético adequado para manter os níveis de tiamina tecidual [3]. A deficiência
desta vitamina leva a várias consequências cardiovasculares e neurológicas em adultos [4],
coletivamente conhecidas como 'beriberi'[5]. Classicamente, as sequelas cardiovasculares são
conhecidas como beriberi úmido, enquanto as características neurológicas são referidas como
beriberi seco [3]. Embora quase erradicada em outros lugares, a deficiência de tiamina
continua sendo uma preocupação de saúde pública em muitas partes do mundo,
especialmente no Sudeste Asiático [6].

A gravidez coloca uma tensão fisiológica única na fisiologia dos micronutrientes, a fim de
atender às demandas da mãe, da placenta e do feto [7]. Os recém-nascidos correm um risco
aumentado de desenvolver deficiência de tiamina se os níveis de tiamina de suas mães forem
inadequados durante a gravidez e/ou lactação [8]. Foi relatado anteriormente que o feto recebe
tiamina preferencialmente através da transferência placentária às custas da mãe [9]. No
entanto, as mulheres lactantes com deficiência subclínica de tiamina secretam uma quantidade
subótima de tiamina no leite materno, predispondo os bebês a beriberi infantil revelado a
revelado [10]. É interessante notar que não é incomum que os bebês apresentem sintomas de
beriberi enquanto suas mães continuam sem sinais da doença [11,12]. Novas evidências
sugerem que bebês com formas mais leves de deficiência de tiamina, aqueles que não são
graves o suficiente para causar beriberi, ainda podem ser capazes de causar
comprometimentos cognitivos mais tarde na vida [13]. A deficiência subclínica de tiamina em
mães grávidas também foi relatada como afetando negativamente o equilíbrio, as habilidades
motoras finas e o desenvolvimento da linguagem em crianças pré-escolares [13,14].

Recentemente, vários relatos de beriberi infantil em bebês exclusivamente amamentados

foram relatados da Caxemira, [15–18] sugerindo deficiência materna de tiamina durante a
gravidez. Isso tem sido essencialmente relacionado a uma dieta rica em carboidratos (na forma
de arroz) pobre em tiamina [19]. Os hábitos alimentares regionais peculiares, juntamente com
as restrições alimentares pós-parto, provavelmente foram implicados como causa de
deficiência de tiamina nesta região [20-22]. Salvo alguns relatos de polineuropatia pós-parto
devido à deficiência de tiamina [23], não há dados disponíveis para comprovar o status de
tiamina ou a carga da deficiência de tiamina em mulheres grávidas da Caxemira ou seu
impacto nos resultados neonatais. Tendo em vista os vários casos relatados de beriberi infantil
e a possibilidade de deficiência subclínica que afeta o desenvolvimento neurocognitivo,
suspeitamos de uma alta prevalência de deficiência de tiamina na gravidez. Aqui, relatamos as
características clínicas, achados laboratoriais e níveis de tiamina no sangue total em mulheres
grávidas do vale da Caxemira.

Participantes e métodos
Declaração de ética

A aprovação ética para o estudo foi obtida do Comitê de Ética Institucional, Government
Medical College, Srinagar vide No: 255/ETH/GMC/ICMR datado de 14/04/2021. Um
consentimento por escrito bem informado foi retirado de todos os participantes do estudo. Os
procedimentos seguidos estavam de acordo com a Declaração de Helsinque.

Este estudo exploratório transversal foi realizado na Faculdade de Medicina do Governo e em

hospitais associados por dois anos, de novembro de 2020 a outubro de 2022. Mulheres
grávidas, em todos os três trimestres, que frequentavam a clínica pré-natal foram matriculadas.
O estudo foi registrado no Registro de Ensaios Clínicos da Índia sob o registro CTRI
no.CTRI/2022/07/044217. Os critérios de elegibilidade incluíram todas as mulheres grávidas
que frequentavam a clínica pré-natal, enquanto aquelas que não forneceram consentimento ou
estavam tomando suplementos contendo tiamina foram excluídas. Um total de 567 foram
rastreados, dos quais 27 se recusaram a participar, 19 se recusaram a dar uma amostra de
sangue, 8 tinham histórico de ingestão de multivitaminas, 11 estavam amamentando e 10
tiveram uma gravidez complicada. Um questionário de estudo padronizado detalhado foi
administrado a todos os participantes e informações sobre dados demográficos, antropometria
e avaliação clínica foram feitas. Os dados sobre o status socioeconômico também foram
retirados. Um padrão dietético detalhado foi obtido empregando um Questionário de
Frequência Alimentar (FFQ) e um recall dietético de 24 horas para avaliar os vários
componentes da dieta usando um software de dieta que foi construído especificamente para
esse fim (Diet Cal, Profound Tech Solutions, Nova Delhi, Índia). A mortalidade infantil foi
estimada por autópsia verbal no momento do acompanhamento dos pacientes.

Um sangue venoso de 5 ml foi coletado de todos os participantes por flebotomia em tubos

contendo VACUTECH K3-EDTA e tubos ativador de gel+coagulação VACUTECH (Vacuette,
Greiner Bio One, Áustria). As amostras foram transferidas imediatamente para a instalação
central dentro de 4 horas após a coleta. As amostras foram separadas em 500 μL alíquotas e
congeladas a -20°C e foram transportadas em lote todos os dias em gelo seco para análise de
tiamina de sangue total. A análise de tiamina de sangue total foi feita usando um método
modificado de Körner et al. 2009 [24]. Aliquotas de amostras de sangue foram brevemente
descongeladas e tratadas com 400 μL de ácido tricloroacético de 1,5 M para precipitar
proteínas e subsequente centrifugação. A amostra preparada foi executada através de
cromatografia líquida de ultra-alto desempenho (HPLC) (sistema Agilent modelo 1260, Infinity
II, Cingapura) com um detector de fluorescência (modelo Agilent G7121A, Agilent
Technologies, Cingapura) e um autoamostrador (modelo Agilent G4294B, Agilent Technologies,
Cingapura) para permitir a derivação pré-coluna on-line com ferricianeto de potássio. Coats e
colegas [25] empregaram uma faixa de referência de níveis de tiamina no sangue total de 70–
180 nmol/L entre adultos americanos saudáveis autorreferidos. Da mesma forma, com base
em valores de 68 doadores de sangue holandeses saudáveis e equipe de laboratório com
idade entre 20 e 50 anos, o Instituto de Medicina (IOM) [26] definiu a deficiência de tiamina no
sangue total como níveis de tiamina de <70 nmol/L e deficiência marginal como 70–90 nmol/L.
Embora não haja pontos de corte universalmente acordados para o status de tiamina,
conforme medido pelo ThDP [27], no entanto, um corte de ThDP de sangue total de <74
nmol/L correspondente a 2,5 μg/dL foi empregado em nosso estudo, que se alinha com o
intervalo de referência definido por Lu e Frank [28]. Com base nisso, nossa população de
estudo foi dividida em dois grupos, o grupo de tiamina normal e baixo grupo de tiamina.

A análise estatística foi conduzida usando o SPSS versão 26.0 (IBM, Armonk, NY, EUA). Os
dados foram avaliados para distribuição normal de acordo com o teste Kolmogorov-Smirnov.
As variáveis contínuas foram expressas como média ± SD. A comparação de variáveis
contínuas foi estimada pelo teste U de Mann-Whitney (variáveis paramétricas) e pelo teste de
Kruskal-Wallis (variáveis não paramétricas) e os dados categóricos foram comparados pelo
teste χ2. Para comparação de parâmetros demográficos e bioquímicos entre o grupo da
tiamina normal e da tiamina baixa, usamos o teste t simples independente emparelhado. Para
todas as comparações, o valor p ≤0,05 foi considerado significativo.

Resultados
Um total de 492 participantes foram inscritos para o estudo. As características demográficas e
bioquímicas dos participantes do estudo são dadas na Tabela 1. A idade média da população
do estudo foi de 30,30 ±4,57 anos. O IMC médio da população foi de 24,25±3,32 Kg/m2. Entre
todos, 8,4% (n = 42) estavam no primeiro trimestre, 22,4% (n = 113) estavam no segundo
trimestre e 67% (n = 337) estavam no terceiro trimestre da gravidez (Tabela 2). O nível médio
de tiamina no sangue total de todos os participantes foi de 133,29±14,32 nmol/L. A tiamina
média dos participantes registrados no primeiro trimestre foi de 141,52±5,88 nmol/L. Aqueles
pertencentes ao segundo trimestre tinham um nível médio de tiamina de 133,75± 3,91 nmol/L,
e aqueles no terceiro trimestre tinham uma tiamina média de sangue total de 130,41 ± 4,98
nmol/L. O status de baixa tiamina estava presente em 38,2% (n = 188), enquanto 61,7% (n =
304) tinha níveis normais de tiamina. Quase 59,3% dos participantes (n = 292) pertenciam ao
status socioeconômico médio-baixo, do qual a maioria dos participantes 66,5% (n = 125)
pertencia ao grupo de baixa tiamina, enquanto apenas 54,9% (n = 167) pertenciam ao grupo
normal de tiamina (p = 0,031).

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Tabela 1. Parâmetros demográficos e bioquímicos da população do estudo (n =

492).
https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324.t001

Cratera

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Tabela 2. Características da população do estudo (n = 492).

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324.t002

Os parâmetros antropométricos foram comparáveis entre os dois grupos, enquanto alguns

parâmetros bioquímicos foram significativamente diferentes. A ureia sérica média dos
participantes foi de 26,32 ±6,53 mg/dL, que foi significativamente menor no grupo de baixa
tiamina (25,15 ±6,34 mg/dL) em comparação com os participantes normais de tiamina (27,81 ±
6,88 mg/dL) (p = 0,024). A proteína total (6,99±0,71 g/dL) (p = 0,037) e a albumina (3,89± 0,63
g/dL) (p = 0,029) também foram significativamente menores no grupo de baixa-tiamina. O
açúcar médio aleatório no sangue dos participantes do estudo foi de 95,30 ± 21,40 mg/dL,
enquanto o grupo de baixa tiamina teve baixo nível de açúcar no sangue aleatório (93,80 ±
18,07 mg/dL) em comparação com mulheres com tiamina normal (97,74 ± 25,77 mg/dL) (p =
0,047). A hemoglobina média também foi menor no grupo de baixa tiamina (8,81±1,40 g/dL)
em comparação com o grupo de tiamina normal (10,22±1,34 g/dL) (p = 0,038). A contagem de
glóbulos vermelhos foi novamente menor no grupo de baixa tiamina (3,87 ± 0,55*103/mL) em
comparação com o grupo de tiamina normal (4,12 ± 0,59 * 103/mL) (p = 0,028).

A maioria das participantes estava grávida primeiro na apresentação pertencente ao terceiro

trimestre da gravidez (68,5%) (Tabela 2). Houve uma proporção maior de mulheres com baixa
tiamina que experimentaram náuseas [82,1% vs 69,9% (p = 0,047)] e vômitos [73,6% vs 61,6%
(p = 0,05)] em comparação com participantes com tiamina normal. Mulheres com baixa tiamina
tinham um histórico significativo de perda de apetite [70,5% vs 53,5% (p = 0,036)], letargia
[17,5% vs 9,5% (p = 0,001)] e em comparação com participantes com tiamina normal. Em
comparação com a tiamina normal, o status baixo de tiamina foi associado ao aumento da
frequência cardíaca >100 bpm [6,2% vs 14,3% (p = 0,032)] e PND/ortopeia [2,3% vs 9,1% (p =
0,042)]. A anemia (definida como Hb < 10,9 g/dl [29]) foi significativamente associada ao baixo
status de tiamina contra as mulheres com tiamina normal [6,3% vs 1,6% (p = 0,016)].

Todos os participantes consumiram arroz como dieta básica e houve mais mulheres com baixo
status de tiamina que consumiram proporções mais altas de arroz branco polido (60,6%), em
comparação com o arroz Kashmiri cultivado localmente (25,1%) (p = 0,004). O arroz foi
habitualmente lavado três vezes pela maioria das mulheres (56,4%) com baixa tiamina,
enquanto apenas duas vezes pela maioria das mulheres (36,8%) com status normal de
tiamina. O baixo status de tiamina das mulheres foi significativamente associado à prática
culinária de descartar fluidos após ferver o arroz em comparação com aqueles que não
descartaram fluidos após ferver [72,3% vs 51,3% (p = 0,051)]. O maior consumo de chá,
principalmente chá rosa da Caxemira, foi significativamente associado ao baixo status de
tiamina, com mais mulheres (87,8%) com baixa tiamina consumindo mais de duas xícaras de
chá por dia e apenas 73,1% com tiamina normal consumindo duas xícaras por dia (p = 0,071).
O consumo de picles também foi maior no grupo de baixa tiamina, com 48,5% relatando
consumir picles ocasionalmente e 14,9% tendo-os diariamente. Entre as mulheres com tiamina
normal, a ingestão ocasional de picles foi relatada em 61,5% e a ingestão diária em 5,6% (p =
0,031).

O padrão dietético dos participantes do estudo é dado na Tabela 3. O consumo total de energia
por dia foi de 141,21,43±170,11 Kcal/dia para mulheres com baixo status de tiamina e
1723,51±87,89 Kcal/dia para mulheres com níveis normais de tiamina (p = 0,024). O consumo
total de tiamina por dia entre mulheres com baixo status de tiamina foi de 0,70 ± 0,15 mg/dia e
0,81 ± 0,13 mg/dia entre mulheres com status normal de tiamina (p = 0,048). As calorias
médias derivadas das proteínas foram menores em mulheres com baixo status de tiamina
(190,12 ± 28,56) em comparação com aquelas com tiamina normal (219,08 ± 14,72) (p =
0,047). A média de calorias derivadas de carboidratos por dia para mulheres com baixo status
de tiamina foi de 920,32 ±113,48 Kcal, enquanto para mulheres com tiamina normal foi de
101058.32 ±78,32 Kcal (p = 0,027).

Dieta composta Grupo de baixa tiamina (a - 188) Thiami-

na nor-
mal

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Kcal total de protcin
Gordura Total
(gms)
Tetal Kcal frem gor-
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dura
Carbobydrato (gms) 264,58+19,58

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Total de Fibes Dictary (gms)

Micronetricas
ImagemTIFForiginal

Ferro
(enge)
Grupos Tood

Cereais e Milets (g/S)

Vegetai de folhas verdes (g/d)

Frutas (g8)

Raízes e Tubérculos (e/d) 59,61-12,40

Produtos MiX e Min (g

Ovos e Produtos de Ovo
(gia)

Mest Animal (g/8)

Olls e Gorduras Comestíveis 17,4743.82
(plo
Porcentagem de Energia derivada de

Grupo de tiamina baixa (a m 185) Timise normal

Grupo (e - 300)

Toul Koal de proteína

Gordura livre de Kcal 24,53%
total
Toul Kcaln free carbobydrate

Tabela 3. Análise dietética da população em estudo.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324.t003

Entre as mulheres com baixa tiamina, 3,1% (n = 6) relataram mortalidade perinatal, enquanto
apenas 0,3% (n = 1) no grupo normal de tiamina relataram mortalidade perinatal (p<0,05).
Entre seis bebês, três tinham desconforto respiratório e precisavam de ressuscitação ao
nascer, dois desenvolveram choque dentro de dois dias após o nascimento e um
supostamente não tinha causa aparente, mas as mães relataram sintomas vagos, como
recusa em amamentar, vômitos e choro persistente. Além disso, a baixa tiamina foi associada
a maus resultados perinatais, com mais bebês precisando de internações hospitalares ao
nascer [11,4% vs 2,8% (p = 0,043)] e ressuscitação precoce [4,7% vs 1,2% p = 0,03] em
comparação com os bebês cujas mães tinham níveis normais de tiamina (Tabela 4).

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Tabela 4. Resultado perinatal da população do estudo.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324.t004

Debate
Este estudo é o primeiro dado representativo sobre o status de tiamina em mulheres grávidas
que frequentam a clínica pré-natal em um estado do norte da Índia com deficiência endêmica
de tiamina. Nosso estudo encontrou uma alta prevalência de baixo status de tiamina entre
mulheres grávidas com 38,2% (n = 188) participantes relatando baixos níveis de tiamina. Este
resultado foi consistente com o estudo realizado por Whitfield e colegas sobre mulheres
cambojanas em idade fértil, no qual elas relataram uma prevalência de 27% usando o corte
mais conservador da tiamina <120 nmol/L [30]. Outro estudo realizado por Bourassa e colegas
de trabalho em mulheres da Gâmbia em idade reprodutiva relatou que 35,8% das mulheres
estavam em alto risco ETKac ≥1,2. Não há estudos disponíveis para determinar a demanda de
tiamina de um feto em desenvolvimento ou bebês exclusivamente amamentados e o nível de
corte para tiamina de sangue total durante a gravidez não foi estabelecido [31]. Existem vários
relatos de deficiência de tiamina em nossa área com manifestações variadas, incluindo uma
forma infantil [15–18], encefalopatia de Wernicke [32] em adultos, polineuropatia pós-parto
[23], uma forma gástrica de beriberi [33] e insuficiência cardíaca de alto rendimento de jovens
[34]. Dado o número de casos de beriberi infantil da Caxemira combinado com a evidência
clínica de deficiência de tiamina em mulheres periparto, esperamos que a deficiência de
tiamina durante a gravidez seja sub-reconhecida e sub-referida devido a manifestações
variadas, além da possibilidade de deficiência subclínica. Nenhum estudo até agora relatou a
carga da deficiência de tiamina em mulheres grávidas em nossa população. No estudo atual,
tentamos apresentar a gama clínica e laboratorial da deficiência de tiamina durante a gravidez
e sua associação com os resultados perinatais.

A mortalidade infantil devido ao beriberi ainda continua sendo um problema em diferentes

comunidades em todo o mundo [35–37]. Após o parto, os bebês crescem rapidamente e a
demanda por tiamina aumenta acentuadamente, enquanto o leite materno de uma mãe
deficiente em tiamina pode não conter níveis de tiamina proporcionais a essas demandas
crescentes da criança [38]. Poucos estudos relataram o sequestro da tiamina no útero
mantendo os níveis de tiamina normais em recém-nascidos e tornando a deficiência neonatal
rara [39,40] além disso, estudos anteriores sugerem que a deficiência de tiamina atinge o pico
aos 3 meses de idade devido a mudanças na atividade metabólica [41]. Pelo contrário, nosso
estudo relata mortalidade infantil precoce e mau resultado perinatal em associação com o
baixo status de tiamina da mãe, sugerindo uma possibilidade de deficiência de tiamina no
período neonatal inicial. Isso estava em consonância com os estudos anteriores que relataram
beriberi infantil ou síndrome de morte súbita infantil (SIDS) entre bebês nascidos de mães
deficientes em tiamina. Jeffrey et al. [42] relataram uma alta incidência de deficiência de
tiamina em bebês com síndrome de morte súbita (SIDS) e suas mães e em irmãos de SMSL
de uma comunidade caucasiana ocidentalizada na Austrália. Os bebês deficientes em tiamina
tiveram uma alta incidência familiar de mortes por SMSL. Essas "famílias de alto risco podem
refletir má nutrição ou defeitos genéticos da captação e metabolismo da tiamina. Outro estudo
realizado por Barennes et al. [10], relatou que a beribéria infantil no norte do Laos ocorreu
principalmente em bebês amamentados por mães com ingestão inadequada de tiamina. Eles
relataram 5,6% das mortes infantis, enquanto 90,2% das crianças se recuperaram após
receber um tratamento imediato de tiamina parenteral.

Uma queda na tiamina de sangue total com o avanço na gravidez ao longo de três trimestres
foi observada em nosso estudo, no entanto, o achado não atingiu significância estatística (Fig
1). Isso é consistente com o aumento das demandas fisiológicas durante a gravidez. Na
gravidez, o fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular (TFG) aumentam, em
comparação com os níveis não grávidas, em 40–65% e 50–85%, respectivamente [43], o que
poderia levar ao aumento da excreção de tiamina. Embora estudos anteriores indiquem a
entrega preferencial de tiamina ao feto em desenvolvimento durante a gravidez [9], portanto,
dado que só temos status materno de tiamina, é possível que o nível mais baixo de tiamina no
terceiro trimestre seja simplesmente um sinal de aumento da demanda do feto em crescimento
com a progressão da gravidez.

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Fig 1. Níveis de tiamina (nmol/L) durante três trimestres da gravidez.

https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0011324.g001

Relatamos uma associação significativa entre baixo status de tiamina e menor status
socioeconômico. Esta observação é consistente com um estudo no qual as mães de bebês
com beriberi clínico eram mais pobres e receberam menos educação formal do que as mães
dos bebês de controle [44]. A deficiência de tiamina foi relatada principalmente na África e na
Ásia, com a maioria dos casos do Sudeste Asiático. Isso tem sido predominantemente
atribuído às disparidades no conteúdo de nutrientes no fornecimento geral de alimentos,
hábitos alimentares, incluindo a dependência de alimentos básicos com baixo teor de thimina e
a prevenção de certos alimentos [45]. Além disso, as pessoas que vivem em campos de
refugiados, populações prisionais e aquelas que vivem em condições extremamente precárias
são mais propensas a experimentar uma escassez nutricional, especialmente de nutrientes
solúveis em água [46,47]. No entanto, o mau status socioeconômico pode ser um fator de risco
independente para o baixo status de tiamina.

Em nossa população de estudo, a baixa tiamina foi significativamente associada ao maior

consumo de arroz de ração polido de branco. A lavagem de arroz mais de três vezes também
foi associada a baixos níveis de tiamina no sangue total. Um arroz polido com alto teor de
carboidratos é o alimento básico da Caxemira consumido duas vezes ao dia e normalmente
lavado 2-3 vezes antes de cozinhar e a água de cozimento é descartada após a fervura. Essa
prática culinária, juntamente com o polimento, priva o arroz de um envelope rico em tiamina
[48]. Além disso, restrições dietéticas pré-natais e pós-parto culturalmente determinadas
(comer principalmente arroz branco e sopa) e evitações alimentares (pulsos e queijo) [49]
fornecem tiamina insuficiente. Isso, juntamente com o rápido esgotamento das reservas de
tiamina do corpo dentro de 18 dias de um estado deficiente [50], provavelmente aumentam o
problema. Observamos que quanto maior o consumo de chá rosa salgado da Caxemira
(especialmente preparado fervendo por longos períodos de tempo com bicarbonato de sódio) e
picles, menor o teor de tiamina no sangue. Isso novamente está em consonância com os
dados anteriores que relatam a presença de antagonistas da tiamina e tiaminases em vários
alimentos, como picles e chá, levando à insuficiência de tiamina em adultos [31,51]. Além
disso, o processo de preparação de picles inclui a etapa de fermentação que causa perda de
tiamina devido à lixiviação na salmoura de fermentação, e o mesmo foi encontrado na etapa de
embalagem [52]. A porcentagem de calorias derivadas de carboidratos é maior em mulheres
com baixo status de tiamina. Isso é consistente com o estudo realizado por Elmadfa et al. que
relata a queda nos níveis de tiamina no sangue e na urina à medida que o consumo de
carboidratos aumenta de 55% para 65% e 75% da ingestão calórica total, respectivamente, por
quatro dias seguidos [53]. Sabe-se que uma dieta rica em carboidratos aumenta a necessidade
de tiamina no corpo para um mínimo de 0,33 mg por 1.000 Kcal [54].

A deficiência de tiamina é a condição mais negligenciada durante a gravidez e a amamentação

devido à sua apresentação clínica variável. Assim, na ausência de um teste prontamente
disponível para detecção de tiamina, o tratamento continua sendo uma tarefa desafiadora com
os médicos muitas vezes perdendo o simples desafio da tiamina para impedir as
consequências fatais da deficiência de tiamina na mãe, bem como no bebê. O presente estudo
relata uma série de sintomas clínicos que foram significativamente associados ao baixo status
de tiamina das mulheres, incluindo náuseas, vômitos, letargia, perda de apetite, frequência
cardíaca >100 bpm e PND/ortopeia. Muitos estudos relataram anteriormente que a deficiência
de tiamina é exacerbada na hiperemesis gravidarum pela diminuição da absorção produzida
por vômitos intratáveis [55,56]. Embora se estime que a demanda por tiamina aumente em
>45% durante a gravidez [57], a perda de apetite leva ao consumo inadequado de alimentos
ricos em tiamina (como carne bovina e ovos), o que causa ainda mais características
prodrômicos da deficiência de tiamina.

Os parâmetros bioquímicos revelam uma diferença significativa na proteína total sérica, na

albumina sérica e na ureia sérica entre as mulheres com baixo status de tiamina e aquelas
com tiamina normal. Essa diferença explica o baixo estado nutricional das mulheres grávidas
na Caxemira. Novamente, o grupo de baixa tiamina teve menor açúcar no sangue aleatório em
comparação com mulheres com tiamina normal, o que novamente explica a ingestão geral de
baixa caloria. A baixa hemoglobina em associação com a baixa tiamina em nossa população
também explica o menor estado nutricional das mulheres. Isso está de acordo com o estudo
realizado por Ayensu e colegas de trabalho que relataram baixa diversidade dietética,
desnutrição e anemia associadas à gravidez [58]. Os parâmetros bioquímicos associados à
deficiência de tiamina não foram explicados anteriormente em nossa população.

Como a frequência de deficiência de tiamina e/ou status subótimo de tiamina varia muito
dependendo do corte utilizado, avaliar a gravidade do baixo status de tiamina como uma
preocupação de saúde pública na Caxemira é desafiador. Nosso estudo, notavelmente, é a
primeira avaliação em larga escala de mulheres grávidas para níveis de tiamina no sangue
total usando cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC). Embora a medição da
atividade da transcetolase eritrocitária seja o método mais confiável para a estimativa dos
níveis de tiamina, a avaliação da tiamina do sangue total pela HPLC superou várias limitações
do ensaio funcional e exibe fortes correlações com o coeficiente de atividade da transcetolase
eritrocitária [19]. Este método, usado para determinar o status da tiamina, se desenvolveu ao
longo do tempo. No entanto, é pertinente mencionar que os níveis de ThDP do sangue total em
nosso estudo não foram normalizados para o volume de hemácias ou concentrações de
hemoglobina, o que fundamenta grandes estudos populacionais. Nosso estudo explora a carga
da deficiência de tiamina no estado vulnerável da gravidez, porque as mães com deficiência de
tiamina colocam seus bebês em maior risco de beriberi infantil [38,39,9,59] e, por sua vez,
mortalidade [60]. No entanto, um possível viés de recall ao entrevistar mulheres grávidas sobre
a natureza dos sinais e sintomas e dieta continua sendo um importante fator limitante em
nosso estudo. Além disso, inscrevemos os participantes do estudo do ambiente hospitalar, o
que é uma limitação importante deste estudo. Mais estudos são necessários para elucidar todo
o potencial da suplementação de tiamina nos estados de gravidez e amamentação, bem como
para determinar os níveis de corte da tiamina no sangue total nesses estados.

Conclusão
Em conclusão, uma alta prevalência de evidências bioquímicas de deficiência de tiamina é
relatada em mulheres grávidas da Caxemira. Isso tem sido associado principalmente a um
mau estado nutricional. O uso de arroz moído polido branco como alimento básico e a ingestão
de alimentos com possível interferência (como chá) com a absorção de tiamina estão entre os
principais fatores contribuintes para a deficiência de tiamina em nossa população. O mais
importante é que o baixo status de tiamina está associado a maus resultados perinatais em
nosso estudo. Além da deficiência de tiamina em bebês, permanece a possibilidade de
deficiência subclínica de tiamina que leve a defeitos cognitivos e psicomotores sutis em bebês
que precisam ser avaliados. Além disso, é provável que as iniciativas para suplementar a
tiamina em mulheres grávidas e melhorar sua saúde nutricional geral sirvam a um melhor
resultado em termos de mortalidade infantil.

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