SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA

CENTRO DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA
COORDENAÇÃO DO CURSO DE ENGENHARIA CIVIL

FORMULÁRIO PARA MATRÍCULA EM ATIVIDADE COMPLEMENTARES

SEMESTRE __________

NOME: ____________________________________________________________________
MATRÍCULA: _________________________________ TELEFONE: (__) ______________
E-MAIL: ___________________________________________________________________

( ) Entrego as cópias comprobatórias conforme pontuação constante no Formulário de

Análise das Atividades Complementares, anexo.
( ) Responsabilizo-me pela entrega da documentação comprobatória antes do final do
semestre em curso, para fins de lançar nota.

Boa Vista - RR, _____ de _________________ de _______

___________________________________
Assinatura do Aluno (a)

End. Av. Ene Garcez, 2413, Aeroporto - Boa Vista – RR – 69304-000.

E-mail: engenhariacivil@ufrr.br
Fone: 95-3621-3142
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ANÁLISE DAS ATIVIDADES COMPLEMENTARES

MATRÍCULA: _________________________________ TELEFONE: (__) ______________

NOME: ____________________________________________________________________
E-MAIL: ___________________________________________________________________
Solicito a análise das Atividades Complementares através da documentação apresentada
neste formulário mediante _____ cópias comprobatórias anexas.

Boa Vista - RR, _____ de _________________ de _______

___________________________________
Assinatura do Aluno (a)

ATIVIDADES DE ENSINO LOCAL CH TOTAL CHMI CHT

01
02
03
04
05
ATIVIDADES DE PESQUISA LOCAL CH TOTAL CHMI CHT
01
02
03
04
05
ATIVIDADES DE EXTENSÃO LOCAL CH TOTAL CHMI CHT
01
02
03
04
05
End. Av. Ene Garcez, 2413, Aeroporto - Boa Vista – RR – 69304-000.
E-mail: engenhariacivil@ufrr.br
Fone: 95-3621-3142
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ATIVIDADES SOCIAIS,
POLÍTICAS, CULTURAIS E LOCAL CH TOTAL CHMI CHT
ESPORTIVAS
01
02
03
04
05
ATIVIDADES DE
REPRESENTAÇÃO LOCAL CH TOTAL CHMI CHT
ACADÊMICA
01
02
03
04
05
ATIVIDADES TÉCNICO-
LOCAL CH TOTAL CHMI CHT
PROFISSIONAIS
01
02
03
04
05
TOTAL:

HORAS TOTAIS APROVEITADAS (COMISSÃO)

ENSINO: ________
PESQUISA: ________
EXTENSÃO: ________
ATIVIDADES SOCIAIS, POLÍTICAS, CULTURAIS E ESPORTIVAS: ________
ATIVIDADES DE REPRESENTAÇÃO ACADÊMICA: ________
ATIVIDADES TÉCNICO-PROFISSIONAIS: ________
TOTAL: ________
PARECER
DEFERIDO ( ) INDEFERIDO ( )

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
1. _________________________________________________ SIAPE: ________________
2. _________________________________________________ SIAPE: ________________
3. _________________________________________________ SIAPE: ________________
Boa Vista - RR, _____ de _________________ de _______
End. Av. Ene Garcez, 2413, Aeroporto - Boa Vista – RR – 69304-000.
E-mail: engenhariacivil@ufrr.br
Fone: 95-3621-3142