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Roteiro de Anamnese
Roteiro de Anamnese
● Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil
(solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis
Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as
especificações como motivo da internação e procedimentos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes
que identifiquem o paciente).
● História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos,
fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade e periodicidade.
Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração,
evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
✔ Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
✔ Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do
paciente).
✔ Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial.
✔ Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor?
✔ Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?
✔ Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais
leve e foi piorando (progressiva)?
✔ Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.
✔ Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
✔ Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação
(qual?).
✔ Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia. Não precisa repetir no ISDA.
✔ Cabeça e pescoço
o Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
o Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento
ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão,
diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção
(purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e
anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato.
o Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual).
o Tireóide: dor, nódulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade,
consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade.
✔ Sistema Cardiovascular:
o Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
o Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema.
o Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias e
hiperidrose.
✔ Sistema Respiratório:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento
nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de
expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
o Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e
consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?),
vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
✔ Sistema Gastrointetinal
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia.
Inapetência ou anorexia).
o Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese.
o Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia
digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).
o Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas,
vômitos, anemia e emagrecimento.
o Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
o Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.
✔ Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária,
incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência,
noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva),
alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre.
✔ Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações
relacionadas com a atividade endócrina dos testículos.
✔ Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas,
principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.
✔ Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros
movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos,
manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos
esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental.
● História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão
arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques
emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos.
● História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus,
Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.
o Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso,
tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal.
o Cabeça e pescoço:
▪ Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro)
▪ Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos)
▪ Expressão facial
▪ Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual)
▪ Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
▪ Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade)
▪ Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas)
▪ Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana
timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível.
▪ Exame da tireóide (palpável/impalpável).
o Exame do tórax:
▪ Pulmões:
● Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade.
● Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV)
● Percussão
● Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular,
murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais
(broncofonias); padrão simétrico/assimétrico.
▪ Coração:
● Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis.
● Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – bulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR),
sem sopros (SS).
● Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais;
hérnias) e profunda: fígado, baço, rins.
● Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez.
o Exame do abdome:
● Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta-
ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos...,
● Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou
descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por
último.
● Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube
livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos.
● Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes.
o Órgãos genitais
● Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento)
● Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama.
o Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).
o Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares,
presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações.
Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.