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Extra Rol 02 08 2016
Extra Rol 02 08 2016
Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico -
10105050
acompanhamento médico
10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico
Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH
10106065
(Carteira Nacional de Habilitação)
Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da
10106111
Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular
Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados
10106120
pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor
Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos
10106138
simultaneamente
20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia
20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108)
20201079 Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15 dias)
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)
30730120 Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicacao
30730139 Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento reaplicacoes
30732050 Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento 1ª aplicacao
30732069 Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento reaplicacoes
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem
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implante de stent
30917026 Cardiomioplastia
31002404 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia
31005594 Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea, qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar
31404030
código correspondente)
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
41401719 Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais
31205089 Vasostomia
40202658 Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
20103573 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual
20103581 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva
20103590 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual
20103603 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva
40103129 Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC)
40103153 Craniocorporografia
40103552 Posturografia
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de
40403874
doador múltiplo)
Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por
40403882
aférese)
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40503070 Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra
40711013 Dacriocintilografia
40901327 US - Histerossonografia
40901564 Ecoencefalograma
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
41001214 Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base
41101634 RM - Endorretal
41101642 RM - Endovaginal
41203178 Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia
41203186 Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia
41203194 Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
41501136 Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano)
40103811 Eletrodiagnóstico
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40302962 Cistatina C
40308499 Anti KU
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40308570 Anti YO
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40311490 Urocitograma
40312275 Pepsinogenio 2
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40316580 Adiponectina
40316629 Androsterona
40316637 Angiotensina II
40316688 Corticosterona
40316696 CRH
40316742 DCB
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40316920 IGFBP-1
40316939 IGFBP-2
40316971 Megateste
40317064 Pró-insulina
40317234 Tetrahidroaldosterona
40317340 C-Telopeptídeo
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40317480 Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem)
40321045 Dexametasona
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40321240 Inibina A
40321266 Interleucina 10
40321274 Interleucina 1B
40321282 Interleucina 6
40321371 Macroamilase
40321576 Somatostatina
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40323161 C6 complemento
40323170 C7 complemento
40323188 C8 complemento
40323196 C9 complemento
40323234 Coxsackie A,
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40323498 Isoprostano
40323501 Kleihauer
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40323803 T3 autoanticorpo
40323811 T4 autoanticorpo
40323994 Contraimunoeletroforese
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40404412 Fotoférese
40404471 Genotipagem Ss
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
40503704 Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH
40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
40808173 Xeromamografia
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
41101448 RM - Tractografia
41101650 RM - Neuronavegador
41301455 Olfatometria
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesao do sistema nervoso central e/ou
50000250
periferico
50000268 Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema musculo-esqueletico
50000276 Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratorio
50000284 Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular
Atendimento fisioterapeutico domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfatico e/ou vascular
50000306
periferico
Atendimento fisioterapeutico domiciliar para alterações inflamatorias e ou degenerativas do aparelho genito-urinario, reprodutor
50000330
e/ou proctologico
50000888 Baropodometria
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PROCEDIMENTOS EXTRA ROL - NÃO COBERTOS
50000918 Estabilometria
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