REFUND REQUEST FORM (Formulário para Solicitação de Reembolso)

INSTRUCTIONS
- Refunds will only be made by wire transfer to the bank account of the user holding the ad
account
- The bank account details, provided in field (7) of this form, must correspond to the data
of the ad account holder, indicated in fields (1) and (2) of this form
INSTRUÇÕES
- O reembolso somente será realizado por meio de depósito na conta bancária do usuário
titular da conta de anúncio
- Os dados da conta bancária, informados no campo (7) deste formulário, devem corresponder
aos dados do titular da conta de anúncio, indicados nos campos (1) e (2) deste formulário.

Please complete all fields below, submit this signed form and include a copy of the
following documents:
- Proof of ownership of the bank account, where it is possible to confirm the data of the
holder
- Proof of payment of the last boletos paid. The sum of the boletos presented must be equal
to or greater than the requested refund amount
For more information, please refer to the Community Payment Terms page
Por favor, preencha todos os campos abaixo, submeta esse formulário assinado e inclua uma
cópia dos seguintes documentos:
- Comprovante de titularidade da conta bancária, onde seja possível confirmar os dados do titular
(CPF ou CNPJ)
- Comprovante de pagamento dos últimos boletos pagos. A soma dos comprovantes
apresentados deve ser igual ou superior ao montante do reembolso solicitado
Para mais informações, por favor consulte os Termos de Pagamento da Comunidade página

Operating Unit: Facebook Brazil (For internal use only)

1. Name of Ad Account Owner (Nome do responsável pela conta de anúncios):

2. Tax ID # (Número de cadastro na Receita Federal – CPF / CNPJ - do titular da conta de anúncios):

3. Complete address: Street name, Number, Additional info, Neighborhood, Zip/Postal code, State (Endereço completo: Logradouro, Número, Complemento, Bairro, CEP,
Estado):

4. Phone number (Telefone): 5. Date of birth, if an individual (Data de nascimento, se pessoa física):

6. Email address (Endereço de e-mail):

7. Payment information (Dados de Pagamento)

Ownership of bank details provided below must match with the tax ID of ad account owner informed above (A titularidade dos dados bancários informados abaixo deve
corresponder ao CPF/CNPJ do titular da conta de anúncios)

Please, check this box if the refund is related to electoral campaign (Por favor, assinale essa opção se o seu reembolso refere-se à campanha eleitoral)
[ ] I confirm this refund is related to electoral campaign (Eu confirmo que esse reembolso refere-se à campanha eleitoral)

Bank name (Nome do Banco):

Bank code (Número do banco):
Branch code (Número da agência)

Bank account number (número da conta)

Name on the bank account (Nome do titular da conta):

8. Refund amount (Valor a ser reembolsado *)

Please check below the box best describing the reason for the request for refund. If you find that none of the options available match the problem encountered, please
check "other" and include a description of the problem in the space below. Por favor, indique abaixo a razão para a solicitação de reembolso. Caso nenhuma das opções
abaixo represente o problema enfrentado, por favor, assinale o campo "outro" e inclua uma justificativa no campo abaixo.
[ ] Regret/Cooling-Off (Arrependimento**) [ ] Breach of contract (Inadimplemento) [ ] Other (Outro)

Motive (Justificativa)

* Refund amount shall correspond to the total unspent balance of the ad account (O valor a ser reembolsado deve corresponder ao saldo remanescente total da conta
de anúncio)
** Pursuant to Art. 49 of Brazilian Law Nº 8.078 dated September 11, 1990, as amended (Conforme artigo 49 da Lei Brasileira nº 8.078 de 11 de setembro de 1990,
conforme alterada)

Signature (Assinatura) Date (Data)

The Applicant hereby grants Facebook and its affiliates full, complete and irrevocable release and acquittal upon performance of the refund, having no further claims
in connection thereto upon thereof (O Solicitante desde já outorga ao Facebook e suas afiliadas a mais plena, completa e irrevogável quitação após a realização do
reembolso, nada mais tendo a requerer relativamente a esta solicitação após a realização do referido reembolso)