REFUND REQUEST FORM​ (Formulário para Solicitação de Reembolso)

Please fill out all fields below and upload completed and signed form using our online contact form, along
with a copy of the purchase history of the product/service acquired (preferred method). Alternatively,
please mail the completed and signed form and purchase history to the address indicated below. For
more information, please read our “Payments Terms.”
or favor preencha todos os campos abaixo e envie este documento completo e assinado através
do nosso formulário de contato para anunciantes, juntamente com o histórico de compra relativo ao
produto/serviço adquirido (método recomendado). Como alternativa, envie o formulário preenchido
e assinado juntamente com o histórico de compra para o endereço indicado abaixo. Para mais
informações, favor consultar a nossa “Política de Pagamento.”

Mail: Facebook Brazil a ments Para: Facebook Brazil a ments

Attn: Legal Att: Legal
Rua Leopoldo Couto de Magalhães Junior, 700 - São Paulo - Brazil Rua Leopoldo Couto de Magalhães Junior, 700 - São Paulo - Brazil

INSTRUCTION : INSTRUÇÃO:

Please a e sure the pa ent details, in or ed in the se tion B, at hes ith our tax nu er andat rio ue os dados do titular da onta in or ados na se ão B orresponda ao n ero
CP or in ase o legal entit C PJ in se tion de adastro na Re eita ederal C PJ CP in or ados na se ão

SECTION A – APPLICANT INFORMATION​ (Seção A – Informações do Solicitante)

1. Name of Applicant​ (nome do Solicitante)

2. Tax ID #​ (número de cadastro na Receita Federal – CPF / CNPJ

3. Complete address: street name, number, additional info, neighborhood, zip code, state (endereço completo: logradouro, número, complemento bairro, CEP, estado)

4. Phone number​ (telefone)

. ate of birth, if an indi id al​ (data de nascimento se pessoa f sica)

5. Email address​ (endereço de e-mail)

SECTION B – PAYMENT INFORMATION​ (Seção B – Dados para Pagamento)

1. Name on the bank account​ (nome do titular da conta)

2. Bank account #​ (número da conta)

3. Bank name / bank code​ branch code ( ser a ão Por a or adi ionar todas as in or a es nome do banco / número do banco número da ag ncia)

SECTION C - REFUND INFORMATION​ (Seção C – Informações para Reembolso)

Refund amount​ (valor a ser reembolsado)*

Please check below the box best describing the reason for the request for refund. If you find that none of the options available match the problem encountered, please check “other” and include
a description of the problem in the space below​ ( or favor indi ue abaixo a razão para a solicitação do reembolso. Caso nenhuma das opções abaixo represente o problema enfrentado, por favor assinale
o campo “outro” e incluir uma justificativa no campo abaixo)

[ ] Regret oolin ff​ (Arrependimento**) [ ] Breach of contract​ (Inadimplemento) [ ] Other ​(Outro)

oti e​ (Justificativa)

* Refund amount shall correspond to the price paid for the product/service indicated in the purchase history​ (O valor a ser reembolsado deve corresponder
ao valor pago pelo produto/serviço indicado no histórico da compra)
** Pursuant to Art. 49 of razilian Law No. 8.078 dated September 11, 1990, as amended​ ( onforme artigo 49 da Lei rasileira n.° 8.078 de 11 de setembro de 1990,
conforme alterada)

Signature​ (assinatura) Date​ (data)

The Applicant hereby grants Facebook and its affiliates full, complete and irrevocable release and acquittal upon performance of the refund, having no further claims in connection thereto upon
thereof.​ O Solicitante desde já outorga ao Facebook e suas afiliadas a mais plena, completa e irrevogável quitação após a realização do reembolso, nada mais tendo a requerer relativamente a esta solicitação
após a realização do referido reembolso.