EXECUTIVO DIÁRIO OFICIAL DOS PODERES DO ESTADO

Vitória (ES), Quarta-feira, 30 de Abril de 2014. 19

ANEXO V

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO TESTE PROVOCATIVO NO DIAGNÓSTICO DA

DEFICIÊNCIA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO EM CRIANÇAS

Ao paciente ________________________________________________________________,
Processo nº ____________,foi autorizada a solicitação do teste provocativo para investigação de
DEFICIÊNCIA DO HORMÔNIO DO CRESCIMENTO, o qual deverá ser realizado no
SRCR/HEIMABA.

OBS: É necessário o agendamento do teste pelo responsável legal do(a) paciente,

pessoalmente ou por meio do telefone (27) 3636-3186 com a enfermeira do Setor.

___________________________ ___________________________
Assinatura do Servidor Farmácia Assinatura do Responsável Legal

____________________, ____/____/____
Local Data

SRCD/HEIMABA

O(a) paciente acima citado submeteu-se ao teste provocativo solicitado para investigação de
Deficiência do Hormônio do Crescimento neste Centro. Informamos que o teste(s) realizado(s) é
(são):

( ) teste com clonidina ( ) teste com glucagon ( ) teste com insulina

( ) outro teste. Especificar qual o tipo de teste realizado.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________Data de
realização do teste ____/____/___

___________________________________ ___________________

Assinatura da (o) Médica (o) do SRCD/HEIMABA Assinatura do Responsável Legal

Protocolo 47993