TABELA DE VALORES DA UNIMED

PLANO UNIPART - UNIMED PARTICIPATIVO

VALOR BASE: Filme: R$ 19,40 R$ 0,40

Valor Co-
EXAMES CÓDIGO AMB CHs MAT/MED
FILME Participação CO-PARTICAÇÃO
Consultas Exames 10%
CONSULTA NORMAL 0001001-4 100 - 17,50 17,50
CONSULTA OFTALMOLOGICA 0001003-0 150 - 17,50 17,50
CONSULTA PSIQUIÁTRICA 0001005-7 100 - 17,50 17,50
CONSULTA PRONTO SOCORRO 0001007-3 80 - 17,50 17,50
CONSULTA ACUPUNTURA 0001013-8 100 - 17,50 17,50

ACUPUNTURA
ACUPUNTURA (SESSÃO) 15.03.006-7 100 - 40,00 4,00

EXAMES LABORATORIAIS
ANATOMO PATOLOGICO 21.01.002-1 140 - 56,00 5,60
CITOLOGIA HORMONAL PARA COLHEITA 21.01.005-6 70 - 28,00 2,80
CITOLOGIA HOMONAL SERIADA 21.01.006-4 140 - 56,00 5,60
ACIDO URICO 28.01.017-5 14 - 5,60 0,56
BILIRRUBINAS TOTAIS E FRAÇÕES 28.01.029-9 15 - 6,00 0,60
CALCIO-CA 28.01.032-9 14 - 5,60 0,56
COLESTEROL (HDL) 28.01.049-3 30 - 12,00 1,20
COLESTEROL TOTAL 28.01.050-7 14 - 5,60 0,56
DOSAGEM DE CREATININA 28.01.054-0 14 - 5,60 0,56
CURVA GLICEMICA (05 DOSAGENS) 28.01.058-2 75 - 30,00 3,00
CURVA GLICEMICA (04 DOSAGENS) 28.01.060.4 65 - 26,00 2,60
ELETROFORESE DE PROTEINAS 28.01.073-6 40 - 16,00 1,60
FOSFATASE ACIDA 28.01.082-5 18 - 7,20 0,72
FOSFATASE PROSTATICA 28.01.084-1 50 - 20,00 2,00
FOSFATASE ALCALINA 28.01.085-0 18 - 7,20 0,72
GLICOSE (GLICEMIA) 28.01.097-3 14 - 5,60 0,56
GLICOSE (FOSFATO DE HIDROGENASE) 28.01.098-1 30 - 12,00 1,20
LIPÍDIOS 28.01.109-0 10 - 4,00 0,40
LIPIDOGRAMA TOTAL 28.01.110-4 70 - 28,00 2,80
MUCOPROTEINAS 28.01.113-9 15 - 6,00 0,60
POTASSIO 28.01.121-0 14 - 5,60 0,56
SODIO-NA 28.01.127-9 14 - 5,60 0,56
DOSAGEM DE TRANSAMINASE - T.G.O. 28.01.136-8 14 - 5,60 0,56
DOSAGEM DE TRANSAMINASE - T.G.P. 28.01.137-6 14 - 5,60 0,56
TRIGLICERIDIOS 28.01.139-2 20 - 8,00 0,80
UREIA 28.01.141-4 14 - 5,60 0,56
COLESTEROL (LDL) 28.01.151-1 40 - 16,00 1,60
COLESTEROL (VLDL) 28.01.152-0 30 - 12,00 1,20
PROTEINAS TOTAIS E FRAÇÕES 28.01.160-0 14 - 5,60 0,56
ESPERMOGRAMA 28.02.002-2 40 - 16,00 1,60
PARASITOLOGICO (3 AMOSTRAS) 28.03.014-1 60 - 24,00 2,40
PARASITOLOGICO (MIF) - P/ AMOSTRA 28.03.015-0 20 - 8,00 0,80
PESQUISA SANGUE OCULTO NAS FEZES 28.03.017-6 10 - 4,00 0,40
COAGULOGRAMA 28.04.013-9 60 - 24,00 2,40
TESTE DE COOMBS (CADA) 28.04.015-5 20 - 8,00 0,80
ERITOGRAMA (SÉRIE VERMELHA) 28.04.018-0 20 - 8,00 0,80
FATOR RH 28.04.031-7 15 - 6,00 0,60
GRUPO SANGUINEO 28.04.035-0 15 - 6,00 0,60
HEMATOCRITO - HT 28.04.041-4 10 - 4,00 0,40
DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 28.04.042-2 10 - 4,00 0,40
HEMOGRAMA COMPLETO 28.04.048-1 30 - 12,00 1,20
HEMOSSIDIMENTAÇÃO (V.H.S.) 28.04.049-0 10 - 4,00 0,40
LEUCOGRAMA 28.04.053-8 20 - 8,00 0,80
CONTAGEM DE PLAQUETAS 28.04.056-2 10 - 4,00 0,40
TESTE FRAG. CAPILAR (PROVA DO LAÇO) 28.04.064-3 10 - 4,00 0,40
TEMPO DE PROTOMBINA 28.04.073-2 15 - 6,00 0,60
T.S. 28.04.076-7 10 - 4,00 0,40
T.4 28.05.072-0 85 - 34,00 3,40
T.3 28.05.073-8 65 - 26,00 2,60
ASLO-ANTI-ESTRETOLISINA(O) 28.06.018-0 20 - 8,00 0,80
PREGNOSTICON ALLIN 28.06.053-9 40 - 16,00 1,60
LATEX 28.06.054-7 20 - 8,00 0,80
REAÇÃO PAUL BUNNEL 28.06.083-0 27 - 10,80 1,08
REAÇÃO DE MANTOUX (PPD) 28.06.084-9 20 - 8,00 0,80

Tabela de Preços Unipart

Sandra Passos
1 Revisão de Contas Médicas
 TABELA DE VALORES DA UNIMED

VALOR BASE: Filme: R$ 19,40 R$ 0,40

Valor Co-
EXAMES CÓDIGO AMB CHs MAT/MED
FILME Participação CO-PARTICAÇÃO
Consultas Exames 10%
PROTEINAS C. REATIVAS (PCR) 28.06.087-3 67 - 26,80 2,68
RUBEOLA IGM 28.06.090-3 120 - 48,00 4,80
RUBEOLA IGG 28.06.091-1 50 - 20,00 2,00
SOROLOGIA PARA LUES 28.06.095-4 35 - 14,00 1,40
REAÇÃO DE V.D.R.L. 28.06.100-4 20 - 8,00 0,80
REAÇÃO WALLER ROSE (FAT.REUMATICO) 28.06.101-2 20 - 8,00 0,80
A FRESCO 28.10.001-8 14 - 5,60 0,56
ANTIBIOGRAMA 28.10.003-4 20 - 8,00 0,80
BACTERIOSCOPIO 28.10.009-3 15 - 6,00 0,60
CULTURA DE FEZES 28.10.023-9 60 - 24,00 2,40
CULT.+CONT.COLONIA (INCLUI ANTIBIOGRAMA) 28.10.054-9 50 - 20,00 2,00
CULTURA SECREÇÃO URETRAL E VAGINAL 28.10.058-1 50 - 20,00 2,00
URINA I (EAS) 28.13.036-7 20 - 8,00 0,80

FISIOTERAPIA
01 MEMBRO X SESSÕES 25.06.013-9 28 - 11,20 1,12
MAIS DE 02 MEMBROS X SESSÕES 25.06.014-7 50 - 20,00 2,00

EXAMES PNEUMOLOGIA
POLISSONOGRAFIA 29.02.019-0 1000 - 400,00 40,00
PROVA DE FUNÇÃO PLUMONAR 29.02.020-4 280 - 112,00 11,20

EXAMES RADIOLÓGICOS
CRANIO 32.01.003-6 75 0,2880 35,59 3,56
SEIOS DA FACE 32.01.008-7 75 0,1728 33,35 3,34
CAVUM 32.01.015-0 70 0,0864 29,68 2,97
COLUNA LOMBO SACRA 32.02.006-6 73 0,3120 35,25 3,53
BRAÇO 32.03.008-8 70 0,1440 30,79 3,08
COTOVELO 32.03.009-6 59 0,0864 25,28 2,53
ANTEBRAÇO 32.03.010-0 59 0,1440 26,39 2,64
MÃO 32.03.012-6 59 0,0864 25,28 2,53
BACIA 32.04.001-6 61 0,1540 27,39 2,74
JOELHO OU RÓTULA 32.04.007-5 64 0,1872 29,23 2,92
PERNA 32.04.008-3 60 0,2400 28,66 2,87
PÉ 32.04.010-5 59 0,1440 26,39 2,64
CALCANEO 32.04.011-3 59 0,0864 25,28 2,53
TORAX-P.A. 32.05.005-4 51 0,3080 26,38 2,64
COLECISTOGRAMA ORAL 32.06.005-0 102 0,1584 43,87 4,39
CLISTER OPACO 32.06.010-6 175 0,7620 84,78 8,48
UROGRAFIA VENOSA 32.07.001-2 182 0,6140 84,71 8,47
ABDOMEM SIMPLES 32.08.001-8 68 0,1540 30,19 3,02
MAMOGRAFIA 32.08.005-0 163 2,2176 108,22 10,82
DENSITOMETRIA ÓSSEA(COLUNA + FÊMUR) 32.08.008-5 620 - 248,00 24,80
MIELOGRAFIA - 1 SEGMENTO 32.10.009-4 458 0,4320 191,58 19,16

QUIMIOTERAPIA
(SEM MATERIAL/MEDICAMENTO)
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA INICIAL 1º DIA 30.02.003-4 180 - 72,00 7,20
QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DO 2º DIA AO 7º DIA 30.02.004-2 30 - 12,00 1,20

MEDICINA NUCLEAR
(SEM MATERIAL/MEDICAMENTO)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO 31.01.004-0 1590 0,5700 647,06 64,71
CINTILOGRAFIA DA TIRÓIDE 31.03.001-7 350 0,1900 143,69 14,37
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 31.06.002-1 450 0,9500 198,43 19,84

CARDIOLOGIA
ELETROCARDIOGRAMA (E.C.G.) 20.01.001-0 60 - 24,00 2,40
TESTE ERGOMET.BICICLETA/ESTEIRA 20.01.002-8 220 - 88,00 8,80
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL 20.01.010-9 220 - 88,00 8,80
ECOCARDIOGRAMA BIDIM. C/DOPPLER 20.01.013-3 380 - 152,00 15,20
HOLTER 24 HORAS (02 CANAIS) 20.01.005-2 350 - 140,00 14,00
HOLTER 12 HORAS (02 CANAIS) 20.01.007-9 280 - 112,00 11,20

ANATOMO

Tabela de Preços Unipart

Sandra Passos
2 Revisão de Contas Médicas
 TABELA DE VALORES DA UNIMED

VALOR BASE: Filme: R$ 19,40 R$ 0,40

Valor Co-
EXAMES CÓDIGO AMB CHs MAT/MED
FILME Participação CO-PARTICAÇÃO
Consultas Exames 10%
CITOLOGIA ONCOTICA (PAPANICOLAU) 21.01.005-6 70 - 28,00 2,80
CITOLOGIA SERIADA (03 COLHEITAS) 21.01.006-4 140 - 56,00 5,60

ENDOSCOPIA
COLONOSCOPIA - MAT/MED PACOTE 23.01.002-9 650 - 260,00 26,00
DIGESTIVA - MAT/MED PACOTE 23.01.003-7 240 - 96,00 9,60
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 23.01.006-7 200 - 80,00 8,00
BIÓPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA)23.02.014-8 50 - 20,00 2,00

ELETROENCEFALOGRAMA
ELETROENCEFALOGRAMA 22.01.001-7 120 - 48,00 4,80
E.E.G. C/FOTO-ESTIMULO 22.01.002-5 140 - 56,00 5,60
E.E.G. C/SONO E VIGILIA 22.01.005-0 240 - 96,00 9,60
ELETRONEUROMIOGRAFIA (POR SEGMENTO) 22.01.013-0 300 - 120,00 12,00
POLISSONOGRAFIA 22.01.014-9 1000 - 400,00 40,00
MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENC. 22.01.020-3 700 - 280,00 28,00

ALERGOLOGIA
HIPOSSENSIBILIZAÇÃO 19.01.004-4 40 - 16,00 1,60
TESTES DE CONTATO (ATÉ 15 SUBSTÂNCIAS) 19.01.012-5 60 - 24,00 2,40
TESTES DE CONTATO (POR SUBSTÂNCIA ACIMA 15) 19.01.013-3 4 - 1,60 0,16

ULTRASSONOGRAFIAS
ABDOMEM SUPERIOR 33.01.001-3 220 0,5700 99,06 9,91
ABDOMEM TOTAL 33.01.002-1 335 0,7600 148,74 14,87
OBSTÉTRICO 33.01.011-0 140 0,1900 59,69 5,97
PÉLVICO (GINECOLÓGICO) 33.01.013-7 105 0,1900 45,69 4,57
PÉLVICO (TRANSVAGINAL) 33.01.014-5 200 0,1900 83,69 8,37
PRÓSTATA - VIA ABDOMINAL 33.01.015-3 150 0,1900 63,69 6,37
PRÓSTATA - VIA TRANS-RETAL 33.01.016-1 300 0,3800 127,37 12,74
OBSTÉTRICO MORFOLÓGICO 33.01.027-7 290 - 116,00 11,60

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
(SEM MATERIAL E MEDICAMENTO)
ABDOMEM SUPERIOR 34.01.001-7 905 1,5680 392,42 39,24
COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS)
34.01.003-3 755 1,0450 322,27 32,23
COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (POR SEGMENTO)
34.01.004-1 156 0,3450 69,09 6,91
CRÂNIO 34.01.006-8 755 1,0450 322,27 32,23

RADIOTERAPIA
(SEM MATERIAL E MEDICAMENTO)
BETATERAPIA 35.01.002-9 25 - 10,00 1,00
COBALTERAPIA (PARA APLICAÇÃO) 35.01.005-3 50 - 20,00 2,00
MEGAVOLTAGEM (COBALTO P/APLIC.) 35.01.001-0 80 - 32,00 3,20

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
CRÂNIO 36.01.001-4 1800 4,7040 811,26 81,13
MaLucas)
COLUNA CERVICAL 36.01.002-2 1830 4,7040 823,26 82,33
CORAÇÃO OU AORTA COM CINE-RM 36.01.008-1 2200 4,7040 971,26 97,13
ANGIOGRAFIA POR RM 36.01.018-9 1800 4,7040 811,26 81,13

LITOTRIPSIA
URETEROLITOTRIPSIA (SESSÃO INICIAL) 56.03.046-0 1200 - 480,00 48,00
URETEROLITOTRIPSIA (SESSÃO INICIAL) 56.04.044-0 1100 - 440,00 44,00
URETEROLITOTRIPSIA (OUTRAS SESSÕES) 56.04.045-8 400 - 160,00 16,00
URETEROLITOTRIPSIA (OUTRAS SESSÕES) 56.04.047-9 2000 - 800,00 80,00

Tabela de Preços Unipart

Sandra Passos
3 Revisão de Contas Médicas