Adequação a LGPD – Gestão de Terceiros

FORMULÁRIO DE GESTÃO DE TERCEIROS

DADOS DA EMPRESA
● Razão social:

● Nome fantasia:

● Endereço completo:

● CNPJ:

● Tipo de Serviço ou Produto

● Nome do Responsável

● CPF do Responsável

● Telefone do Responsável

● E-mail do Responsável

● Da adequação a LGPD

a) Quais destes documentos foram elaborados durante o processo de

adequação a LGPD?

☐ Análise de Contexto da Segurança e Privacidade da Informação

☐ Registro de atividades de tratamento (Inventário de Dados)
☐ Fluxo de Tratamento de Dados Pessoais Pacientes, Colaboradores e
Fornecedores
☐ Plano de Conscientização e Treinamento
☐ Classificação dos Dados e Documentos

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☐ Acordo de confidencialidade Colaboradores (“acordo de sigilo” ou

“non-disclosure agreements” -NDA)
☐ Termo de Consentimento (Obtenção e revogação - adultos e crianças)
☐ Cláusulas sobre LGPD em contratos com operadores e com terceiros
(Incluindo transferências internacionais)
☐ Notificação de violação de dados pessoais (Controlador para ANPD -
Autoridade nacional de Proteção de Dados)
☐ Registro de violação de dados pessoais
☐ Relatório de Impacto de Proteção de Dados - RIPD (DIPIA- Data
Protection Impact Assessment)
☐ Nomeação do DPO (Encarregado de Dados)
☐ Portal de Privacidade

b) Indique qual a % de adequação sua organização se encontra:

☐ 100%
☐ 90%
☐ 80%
☐ 70%
☐ 60%
☐ 50%
☐ 40%
☐ Menos de 30%

● Quais as medidas administrativas e técnicas para segurança da informação

estão implantadas na sua organização?

☐ Código de Ética
☐ Política de Privacidade
☐ Política de Proteção e Tratamento de Dados Pessoais
☐ Política de Resposta a Incidentes
☐ Política de Segurança da Informação (PSI)
☐ Política de Cookies
☐ Política de Retenção de Dados (Tabela de Temporalidade)
☐ Firewall
☐ Backup
☐ Criptografia
☐ Controle de acesso lógico

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☐ Anonimização
☐ Deleção de dados pessoais

● Do compartilhamento de dados com terceiros

a) Os dados pessoais e pessoais sensíveis compartilhados com sua empresa,

são compartilhados com terceiros?

☐ Sim
☐ Não

b) Em caso afirmativo, para qual finalidade são compartilhados?

● Da transferência internacional de dados pessoais e sensíveis

a) Há transferência internacional de dados?

☐ Sim
☐ Não

Se “Sim” para qual país: _________________________________________

TERMO DE COMPROMISSO

Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira

responsabilidade por elas.

Data: _____ / _____ / ______

____________________________________
Assinatura do Responsável pela Informações

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