MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

INDICE

 Lavado de manos clínico ................................................................. pág.

 Lavado de manos quirúrgico ........................................................... pág.
 Baño en cama .................................................................................... pág.
 Administración de oxigeno mediante puntas nasales ................... pág.
 Administración de oxigeno con mascarilla .................................... pág.
 Colocación de sonda vesical Foley ................................................. pág.
 Retiro de sonda vesical Foley ......................................................... pág.
 LAVADO DE MANOS CLÍNICO

DEFINICIÓN:

Higiene de manos que realiza el personal de salud que tiene

contacto directo con los usuarios(as). (Se hace con jabón neutro).

OBJETIVOS:

 Disminuir la flora residual y eliminar la flora transitoria de las manos para

prevenir la llegada a sitios o tejidos donde puedan dar origen a
infecciones sistémicas o locales, de consecuencias a veces fatales o
incapacitantes para el individuo.

MATERIAL Y EQUIPO:

 Jabón
 Toallas de papel.
 Lavamanos con fuente de agua.
 Basurero.

ACTIVIDADES:

 Descubrir el antebrazo (si es necesario).

 Retirar el reloj y las alhajas.
 Abrir la fuente de agua del lavamanos, colocar las manos bajo el agua
permitiendo que corra de la punta de los dedos hacia los codos.
 Depositar en la palma de la mano una cantidad suficiente de jabón
neutro; si se utiliza jabón en pastilla, frotarla hasta que obtenga espuma
suficiente.
 Frotar las palmas de las manos entre sí, la mano derecha contra el dorso
de la mano izquierda, entrelazando los dedos y viceversa por espacio de
tres minutos.
 Frotar el dorso de la palma y dedos de una mano con la palma de la otra
mano; entrelace los dedos y viceversa.
 Atrapar el pulgar izquierdo con la mano derecha, frotarlo con
movimientos de rotación y viceversa
 Frotar las puntas de los dedos de la mano derecha contra la palma de la
mano izquierda, con movimientos de rotación y viceversa.
 Retomar los espacios interdigitales y las uñas.
 Retirar el jabón colocando las manos bajo el agua y permitiendo que
corra de los dedos hacia el codo.
 Colocar las manos hacia arriba para evitar que el agua retorne hacia
ellas.
 Secar las manos utilizando toallas desechables individuales para cada
mano, primero una y luego la otra.
 Cerrar la llave del agua con la última toalla y descartar siguiendo las
normas para manejo de desechos sólidos.
 LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

DEFINICIÓN:

Higiene de manos que realiza el personal de salud antes de los

procedimientos quirúrgicos. Se hace con jabón antiséptico, por un
periodo mínimo de 5 minutos.

OBJETIVOS:

 Disminuir la flora residual y eliminar la flora transitoria de las manos para

prevenir la llegada a sitios o tejidos donde puedan dar origen a
infecciones sistémicas o locales, de consecuencias a veces fatales o
incapacitantes para el individuo.

MATERIAL Y EQUIPO:

 Jabón antiséptico
 2 cepillos estériles.
 Campo estéril

ACTIVIDADES:

 Retirar alhajas y vestirse con pijama verde para áreas restringidas

(según normativa institucional).
 Abrir la fuente del agua moviendo el pedal con la pierna o según la
tecnología existente; colocar las manos bajo el agua; permitir que corra
de los dedos hacia el codo.
 Depositar en la palma de la mano una cantidad suficiente de jabón
antiséptico; frotar las manos hasta obtener una buena cantidad de
espuma;
 realizar un lavado rápido de manos y enjuagar.
 Depositar en la palma de la mano una cantidad suficiente de jabón
antiséptico y dar inicio al lavado quirúrgico cepillando con movimientos
 rotatorios las uñas, dedos, espacios interdigitales, palma y dorso de la
mano.
 Continuar con antebrazo hasta 3 cm arriba del codo, con movimientos
firmes y circulares, sin devolverse; descartar el cepillo en el lavatorio.
 Utilizar el segundo cepillo estéril y lavar el otro brazo con la misma
técnica.
 Mantener las manos en alto más arriba de los codos.
 Retirar el jabón colocando las manos bajo el agua; permitir que corra
de los dedos hacia el codo.
 Frotar nuevamente las manos con agua y jabón, haciendo suficiente
espuma hasta la muñeca; enjuagar.
 Cerrar el grifo (según la tecnología existente); mantener las manos
elevadas y los brazos separados del cuerpo.
 Sujetar la toalla estéril por uno de los extremos; secar la mano:
continuar secando en forma rotativa hasta el codo sin devolverse, con
el extremo opuesto y seco de la misma toalla; secar la otra mano de
igual manera
 BAÑO EN CAMA

DEFINICIÓN:

Es la limpieza del cuerpo con agua y jabón en la cama del usuario, cuando
este está incapacitado para hacerlo por sí mismo o tiene indicación para
guardar reposo.

OBJETIVOS:

 Proporcionar comodidad y bienestar físico al usuario(a) eliminando

sustancias de desecho de la piel.
 Observar la integridad cutánea y otros signos físicos relacionados con
la salud del usuario(a).
 Favorecer la circulación periférica y la ejercitación de músculos y
articulaciones.

MATERIAL Y EQUIPO:

 Agua.
 Toalla.
 Jabón-shampoo
 Peine.
 Pijama.
 Palangana.
 Riñón
 Equipo de aseo perineal
 Orinal y/o bidé
 Hisopos- aplicadores.
 Ropa de cama
 Canasta de ropa
 Toallita
  Ahulados
 Guantes
 Equipo para higiene bucal o sustituto.
 Crema o solución para hidratar la piel
 Crema para genitales.
 Equipo de protección personal.
 Biombo

ACTIVIDADES:

 Verificar que el equipo esté completo y trasladarlo a la unidad del

usuario(a).
 Presentarse e identificar al usuario(a) y familia; informar del
procedimiento, solicitar el consentimiento.
 Colocar ropa en la silla, según orden establecido de arriba hacia abajo:
paño, bata, sábana inferior, ahulado sábana movible, cruzado sábana
superior, cobija, colcha y funda.
 Ofrecer privacidad al usuario(a) por medio de biombo o cortina y/o
cerrar la puerta.
 Mantener la higiene de manos y colocarse el equipo protector (bata y
guantes)
 Aflojar y retirar las piezas de la ropa de cama una a una.
 Retirar la colcha, sujetándola por el borde superior; doblarla en 4
partes, colocarla en la silla si va a reutilizarla; si no, descartarla en el
soporte para ropa sucia.
 Retirar la cobija de la misma forma.
 Aflojar la sábana superior y dejarla cubriendo al usuario(a).
 Valorar la condición general de salud y el estado de conciencia general
del usuario(a) antes de iniciar el baño.
 Establecer comunicación terapéutica.
  Si el usuario se encuentra defecado, hacer la higiene genital; ofrecer el
bidé u orinal antes de iniciar el baño. Retirar los guantes.
 Colocar al usuario(a) en posición semifowler o fowler.
 Ofrecer un vaso con agua, riñón, cepillo de dientes y pasta dental, si el
usuario se encuentra en condiciones de realizar su higiene bucal; de lo
contrario, esto será realizado por el personal de enfermería (el cepillo
de dientes y la pasta dental pueden remplazarse por espátulas forradas
con gasa, agua y aceite mineral). (Ver procedimiento de aseo de boca y
dientes)
 Ofrecer el desayuno y repetir la higiene oral.
 Retirar la almohada y colocar al usuario(a) en posición supina; si
presenta dificultad respiratoria, dejarlo en posición semifowler.
 Doblar la sábana superior hasta la cintura del usuario(a); retirar la
camisa o bata y cubrirlo de nuevo con la sábana superior.
 Iniciar el baño limpiando los ojos de adentro hacia afuera con torundas
de algodón humedecidas.
 Limpiar las fosas nasales con aplicadores, el pabellón auricular con
torundas de algodón y terminar de limpiar la cara con el paño y luego
secar.

Lavar la cabeza, en el siguiente orden:

 Colocar un ahulado con sábana movible debajo de los hombros y la

cabeza.
 Sostener la cabeza con una mano y colocar la palangana debajo (según
la condición de la persona).
 Verter agua (valorar la condición de la temperatura y las necesidades
de la persona) sobre el cabello; aplicar pequeña cantidad de champú o
sustituto y masajear hasta hacer espuma.
 Verter agua tibia sobre la cabeza cuantas veces sea necesario hasta
retirar el shampoo o acondicionador.
 Retirar la palangana.
 Secar la cabeza y el cuello; retirar el ahulado y la sábana movible.
 Colocar al usuario(a) en posición cómoda.
 Cepillar el cabello en forma suave y lenta.
 Colocarse guantes.
 Con el pañito húmedo y con jabón, limpiar de la mano hasta la axila en
forma rotatoria. Retirar el jabón de la misma forma y posteriormente
ofrecer el paño para el secado de estas áreas siguiendo igual orden;
ofrecer desodorante, talco o bicarbonato para las axilas, limpiar y
cortar las uñas. Iniciar con el otro brazo.
 Con el pañito húmedo y con jabón, limpiar el cuello y tórax; dar
atención región sub mamaria de la mujer.
 Dejar el paño sobre el tórax y doblar la sábana hasta el pubis. Lavar el
abdomen y limpiar el ombligo con aplicaciones, secar con el paño y
cubrir con la sábana.
 Si la condición del usuario lo permite, ofrecer pañito, jabón y agua; de
lo contrario, la enfermera debe realizar todo el procedimiento Voltear al
usuario para proceder a lavar la espalda y los glúteos con jabón y
agua. Si el usuario está inconsciente o grave, voltearlo para el lado de
la enfermera (o) que está realizando el baño.
 Secar la espalda y los glúteos; aprovechar que el usuario está de lado
y hacer masaje con movimiento circular utilizando crema, dando
énfasis a las prominencias óseas; realizar percusión para facilitar el
drenaje de secreciones.
 Cubrir al usuario colocando camisa o bata. En caso de usuarios con
venoclisis, poner la bata o camisa del lado que tiene vía endovenosa.
Lo mismo se hará si el usuario tiene yeso o alguna lesión.
 Lave y secar la pierna y el muslo iniciando del tobillo hasta la ingle,
con movimientos rotatorios. Hacer lo mismo con la otra pierna
 Colocar los pies dentro de la palangana con agua, lavarlos dando
énfasis a los espacios interdigitales, secar, cortar uñas y aplicar talco o
crema.
 Hacer el aseo de genitales. Si el usuario coopera, permitir que se
realice el aseo él mismo; de lo contrario, realizarle el aseo perineal.
 Hacer cama según técnica de cama (ver procedimiento, cama
ocupada).
 Dejar al usuario cómodo.
 Dar cuidado posterior el equipo.
 Realizar nota de enfermería especificando: hecha, hora, condición de la
piel y hallazgos encontrados, colaboración del usuario, nombre de la
enfermera y número de licencia
 ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO MEDIANTE PUNTAS NASALES

DEFINICIÓN:

Es el procedimiento mediante el cual se administra oxígeno a través de un

dispositivo nasal, con el fin de mejorar la capacidad respiratoria y prevenir
las consecuencias de la hipoxia.

OBJETIVOS:

 Mantener niveles de oxigenación adecuados con el fin de evitar la

hipoxia tisular.
 Tratar la hipoxemia.
 Favorecer el trabajo de respiración

MATERIAL Y EQUIPO:

 carro para tratamientos.

 Azafate.
 Fuente de oxígeno.
 Regulador de oxígeno para cilindro (cilindro grande, cilindro pequeño),
o flujómetro para fuente a pared, según corresponda.
 Cánula nasal o mascarilla.
 Humedecedor estéril.
 Agua estéril.
 Soporte para la bolsa de agua estéril.
 Tijera.
 Guantes estériles,
 Cubre bocas.
 Expediente de salud.
 Bolígrafo con tinta azul o negra.
  Recipiente para descartar desechos según Normas de Programa
Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos
Hospitalarios.

ACTIVIDADES

 Revisar la indicación en el expediente de salud.

 Realizar higiene de manos.
 Colocar el azafate estéril en el carro para el procedimiento y abrirlo
según técnica.
 Aflojar el cobertor al humedecedor y colocarlos sobre el azafate.
 Cortar un extremo a la bolsa del agua estéril con la tijera y colocar en
un soporte para evitar el derrame.
 Colocarse cubre bocas, delantal y guantes estériles.
 Sacar el humedecedor del cobertor y colocarlo en el azafate en posición
vertical
 Verter agua estéril en el frasco humedecedor según indicador en el
frasco; cerrarlo herméticamente y cubrirlo.
 Agregar al carro de procedimientos la naso cánula y el flujómetro;
trasladar a la unidad del usuario(a).
 Identificar e Informar al usuario(a), sobre el procedimiento y su
importancia.
 Colocar el regulador o flujómetro a la fuente de oxígeno y Verificar su
funcionamiento.
 Conectar el humedecedor al flujómetro.
 Sacar la cánula nasal o mascarilla de su empaque y adaptarla al
humedecedor.
 Seleccionar el flujo de acuerdo con la indicación médica y condición del
usuario(a)
 Colocar y ajustar la naso cánula a las fosas nasales del usuario(a);
antes, examinar que los orificios de la naso cánula estén hacia arriba y
 si es curvase deben colocar hacia abajo en dirección al piso de las fosas
nasales.
 Pasar la extensión de la conexión de la naso cánula detrás de las orejas
y ajustar bajo el mentón.
 Anotar en el frasco humedecedor el día y hora de su colocación.
 Verificar que el usuario(a) quede cómodo.
 Anotar en el plan de atención el cambio diario del humedecedor.
 Elaborar nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad
establecidos.
 Dar cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas
Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones
Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
 ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO CON MASCARILLA

DEFINICIÓN:

Es la administración de oxígeno a través de una máscara utilizada cuando

se necesita alterar la concentración de oxígeno.

OBJETIVOS:

 Oxigenar al usuario(a) de acuerdo con la demanda.

 Tratar la hipoxemia.
 Facilitar el trabajo de respiración

MATERIAL Y EQUIPO:

 Carro para tratamientos.

 Azafate limpio
 Fuente de oxígeno.
 Regulador de oxígeno para cilindro H (cilindro grande), E (cilindro
pequeño), flujómetro para fuente a pared, según corresponda.
 Mascarilla de Venturi.
 Dispositivo de Venturi de acuerdo con la fracción inspirada de oxígeno
(FiO2); verde cuando es menor de 35% y blanco cuando es mayor de
35%.
 Expediente de salud.
 Bolígrafo con tinta azul o negra.
 Recipiente para descartar desechos, según Normas del Programa
Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos
Hospitalarios.

ACTIVIDADES:
 Revisar el expediente de salud y verificar la indicación médica.
 Realizar higiene de manos.
 Preparar y trasladar el equipo a la unidad del usuario(a).
 Identificar e instruir al usuario(a), sobre el procedimiento y su
importancia.
 Colocar el flujómetro a la fuente de oxígeno y verificar su
funcionamiento.
 Preparar la mascarilla Venturi
 Seleccionar el adaptador verde o blanco, según la indicación de
fracción inspirada de oxígeno; adaptar y regular (según fabricante)
 Adaptar el dispositivo de alta humidificación.
 Adaptar la conexión a la mascarilla y al flujómetro.
 Regular el flujo de oxígeno de acuerdo con la fracción inspirada de
oxígeno seleccionada.
 Levantar suavemente la cabeza del usuario(a). Colocar el elástico de la
mascarilla dejándolo descansar en la parte posterior del cuello; pasarlo
por el lecho del pabellón auricular y ajustar la mascarilla cubriendo la
nariz y la boca.
 Colocar una almohadita de algodón entre el lecho auricular y el elástico.
 Cerciorarse de que el usuario(a) se mantenga cómodo.
 Dar cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas
Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones
Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
 Elaborar nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad
establecidos.
 COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL FOLEY

DEFINICIÓN:

Consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra. El

procedimiento debe realizarse con técnica aséptica médica y quirúrgica.

OBJETIVOS:

 Realizar irrigaciones vesicales.

 Favorecer el drenaje de la orina en usuarios(as) con disfunción
neurogénica de vejiga y retención de orina.
 Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
 Facilitar la medición precisa de la orina excretada.
 Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales
causadas por distensión de la vejiga. Aliviar la retención aguda o
crónica de orina
 Determinar la cantidad de orina residual después de la micción.
 Recoger muestra de orina estéril.

MATERIAL Y EQUIPO:

 Azafate.
 Equipo de cateterismo vesical (para hombre o mujer dependiendo
del
 caso).
 Pinza auxiliar.
 Torundas de algodón.
 Torundas de gasa.
 Cuadro de gasa.
 1 par de guantes estériles.
 Sonda Foley número 14 o16, de dos o tres vías.
  Gel lubricante.
 Esparadrapo ancho y/o sujetador.
 Jeringa de 5 o 10 c.c.
 Jabón líquido antiséptico.
 Agua estéril.
 Sábana movible.
 Lámpara de cuello.
 Bolsa recolectora para orina.
 Frasco estéril para muestra de orina.
 Recipiente para descartar desechos según Normas de Programa
 Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos
Hospitalarios.
 Expediente de salud.
 Bolígrafo con tinta de color azul y /o negra.

ACTIVIDADES:

 Verificar en el expediente de salud la indicación médica.

 Identificar al usuario(a) e informarle sobre el procedimiento.
 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del usuario(a).
 Realizar higiene de manos según procedimiento.
 Colocar el equipo de cateterismo sobre el azafate y extender el cubre
paquete según técnica.
 Colocar al lado el campo estéril y extender el extremo superior jalando
la punta.
 Abrir el empaque primario en que viene la sonda y colocarla en el
campo estéril. Abrir la jeringa del empaque y colocarla en el campo
estéril según técnica.
 Colocarse guantes estériles y ordenar los materiales con la mano
 dominante y/o utilizar pinza auxiliar, de la siguiente forma:
 Los yodines o recipientes pequeños se ubican verticalmente en el
centro del
 campo estéril.
 En el extremo izquierdo de la bandeja se coloca el riñón pequeño.
 En el extremo derecho de la bandeja se coloca el riñón grande.
 Colocar las torundas a los lados de los yodines.
 Agregar un cuadro de gasa si el usuario(a) es varón.
 Colocar la pinza Kelly en el riñón pequeño.
 Vaciar agua estéril en un yodín y jabón líquido en el otro.
 Vaciar en el riñón grande gel lubricante.
 Retirar las otras puntas del cubre paquete; sujetar el cubre paquete
cuidadosamente por las puntas; elevar y jalar para extraer y cubrir el
equipo dejando un doblez.
 Adaptar la bolsa recolectora de orina a la cama
 Propicie un ambiente de privacidad al usuario(a), para realizar el
procedimiento.
 Deslizar la sábana superior hasta los pies del usuario(a).
 Descubrir el área genital retirando el pijama; en la mujer, doblar la bata
hasta la cintura.
 Doblar en varias partes la sábana para tratamiento y colocar debajo de
los glúteos.
 Colocar a la usuaria en posición ginecológica. El hombre se coloca en
posición decúbito supino, con las piernas ligeramente separadas.
 Colocar el azafate con el equipo sobre la cama y entre las piernas.
 Cambiarse los guantes según técnica correcta.
 Cargar la jeringa con 5 c.c. de agua estéril, de la que depositó en el
yodín.
 Retirar el segundo empaque de la sonda.
 Adaptar la jeringa con agua estéril al puerto de inflado del balón e
inyectar la cantidad recomendada de agua; esperar unos segundos.
 Extraer el agua, comprobar que el balón quede totalmente desinflado.
 Colocar la sonda ya probada en el riñón grande y lubricar.
 Realizar aseo perineal según procedimiento.
 En la mujer, separar los labios para exponer el meato urinario; en el
hombre, utilizar la gasa estéril para cubrir y sujetar el pene. Utilizar la
mano no dominante.
 Introducir la sonda suavemente sin forzarla; deje el extremo dentro del
riñón. Esperar que drene orina. Recoger la muestra de orina. Retirar la
sonda o proceder a inflar el balón, traccionando suavemente y adaptar
a la bolsa de drenaje si está indicado; dejar sonda vesical fija.
 Retirarse los guantes.
 Colocar una tira de esparadrapo de aproximadamente 15 a 20
centímetros de largo, directamente sobre la piel, a unos 10 a 15
centímetros debajo de la ingle, en la cara interna del muslo. Colocar la
sonda y fijar con otra tira de esparadrapo. Si en la institución se
cuenta con sujetadores para sonda Foley, utilizarlos.
 Anotar sobre el esparadrapo que sujeta la sonda fecha, turno, hora y
nombre funcionario que colocó la sonda.
 Anotar en el plan de cuidados
 Vaciar y cuantificar la orina cada 8 horas o cada hora, anotar
características de la misma.
 Hacer aseo perineal diario, en usuario(a) encamado. Cambiar el sitio
de fijación diariamente. Fecha del próximo cambio.
 Observar que el usuario(a) quede cómodo y la unidad en orden.
 Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad
establecidos.
 Dar cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas
Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones
Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.
 RETIRO DE SONDA VESICAL FOLEY

DEFINICIÓN:

Es el retiro de una sonda vesical por indicación médica.

OBJETIVOS:

 Restablecer la eliminación urinaria en forma autónoma y voluntaria.

 Prevenir infecciones en el sistema urinario mediante el cambio de la
sonda fija

MATERIAL Y EQUIPO:

 Azafate o charola
 Jeringa de 10 c.c.
 1 par de guantes.
 Sábana de tratamiento.
 Recipiente para descartar desechos según Normas del Programa de
Infecciones Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos
Hospitalarios.
 Tubo de ensayo estéril o frasco en caso necesario.
 Orden para cultivo en laboratorio (en caso necesario).
 Expediente de salud.
 Bolígrafo con tinta azul o negra.
 Tijera estéril en caso necesario.

ACTIVIDADES:

 Verificar la indicación médica en el expediente de salud.

 Identificar al usuario(a) e informar sobre el procedimiento
 Facilitar privacidad al usuario(a), para realizar el procedimiento.
 Trasladar el equipo completo a la unidad del usuario(a).
 Ayudar al usuario(a) elegir una posición cómoda.
 Retirar las bandas de esparadrapo que sujetan la sonda del usuario(a),
en forma lenta y suave y/o retirar el sujetador.
 Realizar higiene de manos y colocarse guantes.
 Adaptar la jeringa al puerto de inflado de balón y extraer el agua.
 Corrobore la cantidad de líquido que extraído según lo indicado en la
sonda.
 Indicar al usuario(a) que respire profundamente; extraer la sonda.
 Enviar la muestra al laboratorio, con la orden debidamente rotulada.
 Descartar la sonda en el basurero de material bioinfeccioso.
 Retirar y descartar la bolsa de orina.
 Observar que el usuario(a) quede cómodo; documentar incontinencia,
retención, cantidad y características urinarias.
 Elaborar la nota de enfermería siguiendo los criterios de calidad
establecidos.
 Dar cuidado al equipo, posteriormente, siguiendo las Normas
Institucionales para la Prevención, Control de Infecciones
Intrahospitalarias y Manejo de Desechos Sólidos Hospitalarios.