REGULAMENTO INTERNO

ÍNDICE

CAPÍTULO I - DISPOSIÇÕES GERAIS

Artigo 1.º - Natureza jurídica, constituição e sede
Artigo 2.º - Finalidades/Missão
Artigo 3.º - Valores
Artigo 4.º - Objectivos
Artigo 5.º - Legislação aplicável
Artigo 6.º - Objecto e área de influência
Artigo 7.º - Formas inovadoras de gestão
CAPÍTULO II – ÓRGÃOS
SECÇÃO I - Órgãos Sociais
Artigo 8º - Órgãos
Artigo 9º - Conselho de administração
Artigo 10.º - Fiscal único
Artigo 11.º - Conselho consultivo
Artigo 12.º - Auditor interno
SECÇÃO II - Órgãos de carácter consultivo
Artigo 13.º - Órgãos
Artigo 14.º - Comissões de apoio técnico
Artigo 15º - Comissão de ética
Artigo 16.º - Comissão de qualidade e segurança do doente
Artigo 17.º - Comissão de controlo da infecção hospitalar
Artigo 18.º - Comissão de farmácia e terapêutica
Artigo 19.º - Comissão técnica de certificação da conformidade da interrupção da gravidez
Artigo 20.º - Comissão de coordenação oncológica
Artigo 21.º - Comissão médica
Artigo 22.º - Comissão de enfermagem
Artigo 23.º - Comissão de informática
Artigo 24.º - Comissão de normalização de consumos
CAPÍTULO III – ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
SECÇÃO I - Organização
Artigo 25.º - Departamentos, serviços , gabinetes e unidades funcionais
SECÇÃO II- Áreas de prestação de cuidados
Artigo 26.º - Departamentos
SUBSECÇÃO I – Gestão dos departamentos
Artigo 27.º - Órgãos
Artigo 28.º - Competências da direcção do departamento
Artigo 29.º - Competências do director médico do departamento
Artigo 30.º - Competências do administrador hospitalar do departamento
Artigo 31.º - Competências do enfermeiro do departamento
SUBSECÇÃO II - Serviços
Artigo 32.º - Competências do director de serviço
Artigo 33.º - Competências do enfermeiro chefe
SUBSECÇÃO III – Áreas de actividade
Artigo 34.º - Áreas de actividade dos serviços de prestação de cuidados
Artigo 35.º - Consulta externa
Artigo 36.º - Hospital de dia
Artigo 37.º - Bloco operatório
Artigo 38.º - Unidade de cirurgia de ambulatório
Artigo 39.º - Internamento
Artigo 40.º - Emergência
Artigo 41.º - Meios complementares de diagnóstico e terapêutica
Artigo 42.º - Outros cuidados
Artigo 43.º - Serviço de saúde ocupacional e medicina no trabalho
SECÇÃO III – Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico e gabinetes de apoio à
gestão
Artigo 44.º - Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico
Artigo 45.º - Gabinetes de apoio à gestão
SUBSECÇÃO I – Gestão dos serviços
Artigo 46.º - Órgãos
Artigo 47.º - Competências do responsável do serviço / unidade e/ou gabinete
Artigo 48.º - Funções de direcção
SUBSECÇÃO II – Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico
Artigo 49.º - Serviços religiosos
Artigo 50.º - Central de esterilização
Artigo 51.º - Central de transportes e meios complementares de diagnóstico e terapêutica no
exterior
Artigo 52.º - Serviços financeiros

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 Artigo 53.º - Serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos - coordenação
Artigo 54.º - Serviço de aprovisionamento
Artigo 55.º - Serviços farmacêuticos
Artigo 56.º - Serviço de gestão de recursos humanos
Artigo 57.º - Serviço de formação
Artigo 58.º - Áreas funcionais da formação
Artigo 59.º - Centro de formação e ensino pós-graduado
Artigo 60.º - Biblioteca
Artigo 61.º - Internato médico
Artigo 62.º - Serviço de gestão de doentes
Artigo 63.º - Arquivo clínico
Artigo 64.º - Serviços hoteleiros
Artigo 65.º - Serviços gerais
Artigo 66.º - Serviço de informática e telecomunicações
Artigo 67.º - Serviço de instalações e equipamentos
Artigo 68.º - Serviço social
Artigo 69.º - Unidade de nutrição
Artigo 70.º - Unidade de psicologia
SUBSECÇÃO III – Dos gabinetes de apoio à gestão
Artigo 71.º - Gabinete de informação à gestão
Artigo 72.º - Gabinete jurídico
Artigo 73.º - Gabinete de comunicação e imagem
Artigo 74.º - Gabinete do utente e relações públicas
Artigo 75.º - Gabinete da qualidade
Artigo 76.º - Gabinete de gestão de risco
SECÇÃO IV – Contratualização
Artigo 77.º - Planos de acção
Artigo 78.º - Relatório de gestão
CAPÍTULO IV – GESTÃO DE RECURSOS
Artigo 79.º - Regime financeiro
Artigo 80.º - Recursos humanos
Artigo 81.º - Aquisição de bens e serviços e contratação de empreitadas
CAPÍTULO V – ARTICULAÇÃO COM TERCEIROS
Artigo 82.º - Acessibilidade
Artigo 83.º - Relacionamento do CHTMAD com a comunidade

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 Artigo 84.º - Relacionamento do CHTMAD com os cuidados de saúde primários
Artigo 85.º - Relacionamento do CHTMAD com outras unidades hospitalares
Artigo 86.º - Confidencialidade
CAPÍTULO VI – DISPOSIÇÕES FINAIS
Artigo 87.º - Regulamentação complementar
Artigo 88.º - Remissões
Artigo 89.º - Revisão do regulamento interno
Artigo 90.º - Entrada em vigor
Artigo 91.º - Revogação

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 CAPÍTULO I
DISPOSIÇÕES GERAIS
Artigo 1.º
Natureza jurídica, constituição e sede
1 - O Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., adiante designado por CHTMAD, foi criado pelo
Decreto-Lei n.º 50-A/2007 de 28 de Fevereiro e possui o número de identificação de pessoa colectiva 508100496.
2 - O CHTMAD constitui uma entidade pública empresarial integrada no Serviço Nacional de Saúde, por fusão das
seguintes unidades de saúde:
a) Centro Hospitalar de Vila Real / Peso da Régua, E.P.E.;
b) Hospital Distrital de Chaves;
c) Hospital Distrital de Lamego.
3 – As unidades de saúde que dão origem ao CHTMAD são internamente designadas por unidade hospitalar de Vila
Real /Peso da Régua, unidade hospitalar de Chaves e unidade hospitalar de Lamego, respectivamente.
4 - A sede social do CHTMAD é na Avenida da Noruega, Lordelo, 5000-508 Vila Real.

Artigo 2.º
Finalidades/Missão
1 - O CHTMAD assume como Missão, prestar cuidados de saúde diferenciados, com qualidade e eficiência, em
articulação com outros serviços de saúde e sociais da comunidade, apostando na motivação e satisfação dos seus
profissionais, com um nível de qualidade, efectividade e eficiência elevadas.
2 - Faz igualmente parte da sua missão o ensino pós-graduado e o desenvolvimento das funções de formação
consideradas necessárias ao desenvolvimento dos colaboradores do CHTMAD.
3 - São, por fim, missão do CHTMAD, a investigação e o desenvolvimento científico em todas as áreas das ciências da
saúde.

Artigo 3.º
Valores
1 - No desenvolvimento da sua actividade, o CHTMAD e os seus colaboradores regem-se pelos seguintes valores:
a) Transparência nas acções e ética nos relacionamentos;
b) Orgulho e sentimento de pertença;
c) Qualidade, assegurando os melhores níveis de resultados e de serviço;
d) Respeito pela dignidade humana, através do reconhecimento do carácter único de cada pessoa que procura os
seus serviços;
e) Espírito de colaboração e cortesia profissional, no relacionamento com os utentes e com os restantes colegas
de trabalho.
2 - Os princípios estruturais e duradouros que guiam o comportamento e a actuação do CHTMAD são:
a) Atitude centrada no doente e na promoção da saúde na comunidade;
b) Cultura do conhecimento como um bem em si mesmo;

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 c) Cultura de excelência técnica e do cuidar;
d) Cultura interna de multidisciplinaridade e trabalho em equipa.

Artigo 4.º
Objectivos
1 - Na sua actuação, o CHTMAD pautar-se-á pela prossecução dos seguintes objectivos:
a) Prestação de cuidados de saúde de qualidade, acessíveis e em tempo oportuno;
b) Eficácia técnica e eficiência, num quadro de desenvolvimento económico e financeiro sustentável;
c) Melhoria contínua global.
2 - O cumprimento dos objectivos quantificados e assumidos, através dos contratos programa e planos de acção, será
objecto de avaliação interna e externa, no sentido de assegurar a concretização das metas estabelecidas.

Artigo 5.º
Legislação aplicável
O CHTMAD rege-se pelo presente Regulamento Interno e pela seguinte legislação:
1 - Diplomas de transformação em entidade pública empresarial (Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro;
Decreto-Lei n.º 50-A/2007, de 28 de Fevereiro e Resolução do Conselho de Ministros n.º 38/2007, de 28 de Fevereiro)
e respectiva legislação enquadradora (Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro; Lei n.º 27/2002, de 8 de Novembro e
Decreto-Lei n.º 558/99, de 17 de Dezembro), bem como legislação específica que se destina ao pessoal com relação
jurídica de emprego público (Lei n.º 53/2006, de 7 de Dezembro e Decreto-Lei n.º 200/2006, de 25 de Outubro);
2 - Regime jurídico do sector empresarial do Estado;
5 - Outras normas especiais decorrentes do seu objecto social e do presente regulamento.

Artigo 6.º
Objecto e área de influência
1 - O CHTMAD tem por objecto a prestação de cuidados de saúde, de acordo com o seu grau de diferenciação e o seu
posicionamento no contexto do Serviço Nacional de Saúde.
2 - O CHTMAD pode acessoriamente explorar serviços e efectuar operações civis e comerciais relacionadas, directa
ou indirectamente, no todo ou em parte, com o seu objecto social ou que sejam susceptíveis de facilitar ou favorecer a
sua realização, desde que devidamente autorizadas.
3 - A área de influência directa do CHTMAD a que está adstrito, no contexto do Serviço Nacional de Saúde, é
correspondente aos seguintes concelhos: Alijó, Armamar, Boticas, Cinfães, Chaves, Lamego, Mesão Frio, Moimenta
da Beira, Mondim de Basto, Montalegre, Murça, Penedono, Peso da Régua, Resende, Ribeira de Pena, Sabrosa, Santa
Marta de Penaguião, São João da Pesqueira, Sernancelhe, Tabuaço, Tarouca, Valpaços, Vila Pouca de Aguiar, Vila
Real.
4 – Sempre que considerar estrategicamente oportuno e com o objectivo de alcançar os níveis de eficiência e
rentabilização de recursos estabelecidos em contrato-programa, o CHTMAD poderá prestar cuidados de saúde fora
desta área de influência directa, nas especialidades já existentes ou noutras que venha a ser possível criar,
preferencialmente na região de Trás-os-Montes e Alto Douro.

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 Artigo 7.º
Formas inovadoras de gestão
O CHTMAD assegurará a prestação de cuidados de saúde e as demais actividades complementares através de meios
próprios ou de terceiras entidades, estabelecendo, para o efeito e no quadro legal em vigor, os contratos que melhor
correspondam à concretização do seu objecto social.

CAPÍTULO II
ÓRGÃOS

SECÇÃO I
Órgãos sociais

Artigo 8º
Órgãos
São órgãos do CHTMAD:
a) O conselho de administração;
b) O fiscal único;
c) O conselho consultivo.

Artigo 9.º
Conselho de administração
1 - A composição, mandato e competências do conselho de administração, são regulados pelos artigos 6.º e 7º dos
Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro.
2 - Para além das competências específicas do presidente do conselho de administração, constantes do art.º 8.º dos
Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro, a cada um dos membros executivos do conselho
de administração poderá ser atribuída a responsabilidade de pelouros próprios, com ou sem delegação de
competências, definindo em acta os limites e condições de tal delegação, atentas as limitações previstas na lei.
3 – As competências do director clínico são as constantes do artigo 9º dos Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º
233/2005, de 29 de Dezembro.
a) No exercício das suas funções, o director clínico é coadjuvado por um máximo de três adjuntos, por unidade
hospitalar.
4 – As competências do enfermeiro-director são as constantes do artigo 10º dos Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º
233/2005, de 29 de Dezembro.
a) No exercício das suas funções, o enfermeiro-director será coadjuvado por um máximo de três adjuntos, por
unidade hospitalar.
6 – O director clínico e enfermeiro-director respondem perante o conselho de administração, no âmbito da competência
específica de cada um, pela coordenação e qualidade da assistência prestada, dentro das regras da boa prática e da
melhor gestão de recursos.

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 Artigo 10.º
Fiscal único
A natureza, tempo de mandato, regime de exercício de funções, bem como as competências do fiscal único, são os
constantes dos artigos 15º e 16º do Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro.

Artigo 11.º
Conselho consultivo
A composição, mandatos, competências e funcionamento do conselho consultivo, são os constantes dos artigos 18.º;
19º e 20.º dos Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro.

Artigo 12º
Auditor Interno
1 – No CHTMAD deve existir um auditor com a devida qualificação, designado pelo conselho de administração, a
quem competirá proceder ao controlo interno nos domínios contabilístico, financeiro, operacional, informático e de
recursos humanos.
2 – A natureza, tempo de mandato, regime de exercício de funções e competências são as constantes do art.º 17.º dos
Estatutos, Anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro.

SECÇÃO II
Órgãos de carácter consultivo

Artigo 13.º
Órgãos
§ Único: Integram ainda a estrutura organizativa do CHTMAD as comissões de apoio técnico.

Art.º 14.º
Comissões de apoio técnico
1 - São órgãos de carácter consultivo do CHTMAD, os seguintes:
a) A comissão de ética;
b) A comissão de qualidade e segurança do doente;
c) A comissão de controlo da infecção hospitalar;
d) A comissão de farmácia e terapêutica;
e) Comissão técnica de certificação da conformidade da interrupção da gravidez;
f) Comissão de coordenação oncológica;
g) Comissão médica;
h) Comissão de enfermagem;
i) Comissão de informática;

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 j) Comissão de normalização de consumos.
2 – Estes órgãos têm por função colaborar com o conselho de administração, a pedido deste ou por iniciativa própria,
nas matérias da sua competência.
3 – Por iniciativa própria ou sob proposta, pode o conselho de administração constituir outras comissões permanentes
ou grupos de trabalho, competindo-lhe igualmente, a sua dissolução.
4 – Compete ao conselho de administração do CHTMAD, nomear os membros dos órgãos de apoio técnico.
5 – Os órgãos de carácter consultivo referidos no n.º 1 deste artigo, deverão elaborar e submeter ao conselho de
administração, até 15 de Outubro, o programa anual de actividades para o ano seguinte e, até ao final do mês de
Fevereiro, o relatório de actividades do ano transacto.
6 –Os órgãos de carácter consultivo referidos no n.º 1 deste artigo deverão, igualmente e após a sua nomeação, elaborar
e submeter ao conselho de administração o regulamento de funcionamento interno .

Artigo 15.º
Comissão de ética
A comissão de ética é um órgão multidisciplinar de apoio ao conselho de administração que se rege pelas disposições
constantes do Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de Maio, nomeadamente quanto à composição, constituição, mandato,
direcção e competências.

Artigo 16.º
Comissão de qualidade e segurança do doente
1 - A comissão de qualidade e segurança do doente é presidida pelo presidente do conselho de administração do
CHTMAD ou em quem ele delegar, dela fazendo parte o director clínico, o enfermeiro-director, o responsável pelo
serviço de instalações e equipamentos (S.I.E.) e um elemento da direcção do departamento de meios complementares
de diagnóstico e terapêutica (M.C.D.T.), o gestor da qualidade, o responsável do gabinete de gestão de risco e, se assim
for entendido, dois colaboradores que possam alargar o potencial de intervenção, escolhidos pelo conselho de
administração, sob proposta do presidente da comissão.
2 – Compete, nomeadamente, à comissão de qualidade e segurança do doente:
a) A formulação das políticas de humanização e qualidade orientadas para as dimensões da satisfação dos
clientes, eficiência e optimização na utilização dos recursos disponíveis e satisfação dos seus colaboradores;
b) Definir critérios de avaliação, acompanhamento e controlo da humanização e qualidade dos Serviços;
c) Promover programas específicos para a humanização e qualidade;
d) Analisar e elaborar pareceres referentes aos temas relacionados com a qualidade e humanização no
CHTMAD;
e) Propor um plano de acção anual, com previsão dos recursos necessários à sua execução.
3 - Os membros da comissão são designados por um período de três anos podendo, no entanto, ser substituídos pelo
conselho de administração, caso se justifique.

Artigo 17.º
Comissão de controlo da infecção hospitalar
1 - A comissão de controlo da infecção hospitalar é constituída por sete elementos, sendo nomeados, o presidente e
restantes membros da comissão pelo conselho de administração, por proposta do director clínico e enfermeiro-director.

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2 - A comissão de controlo de infecção é um órgão de apoio técnico ao qual compete o estudo e análise dos dados
relativos à incidência e prevalência da infecção hospitalar do CHTMAD e apresentação de propostas de intervenção
nesta matéria, devendo apreciar igualmente os assuntos e matérias que lhe sejam submetidos pelos órgãos de
administração, direcção e apoio técnico.
3 - A comissão disporá de um corpo consultivo composto pelos responsáveis do serviço de aprovisionamento, serviço
de instalações e equipamentos e serviço de esterilização.
4 - A comissão de controlo da infecção rege-se, genericamente, pelo disposto no despacho do Director-Geral da Saúde
de 23 de Agosto de 1996, publicado no Diário da República, 2.ª Série, de 23 de Outubro de 1996.

Artigo 18.º
Comissão de farmácia e terapêutica
1 - A comissão de farmácia e terapêutica é constituída por seis elementos, em paridade por médicos e farmacêuticos,
sendo um dos médicos o director clínico que preside. O coordenador do serviço de aprovisionamento e serviços
farmacêuticos participa, sem direito a voto, restringindo a sua intervenção a matérias económicas e de gestão de
aquisições, stocks e existências.
2 - A comissão de farmácia e terapêutica do CHTMAD reúne, pelo menos, mensalmente e sempre que convocada
pelo seu presidente por iniciativa própria ou a pedido de, pelo menos, dois dos seus membros.
3 - Compete à comissão de farmácia e terapêutica, nomeadamente:
a) Actuar como órgão consultivo e de ligação entre os serviços de acção médica e os farmacêuticos;
b) Elaborar as adendas privativas de aditamento ou de exclusão ao formulário e ao manual de farmácia;
c) Velar pelo cumprimento do formulário e suas adendas;
d) Pronunciar-se, quando solicitada pelo seu presidente, sobre a correcção da terapêutica prescrita aos doentes e
sem quebra das normas de deontologia;
e) Apreciar com cada serviço os custos da terapêutica que periodicamente lhe são submetidos;
f) Elaborar a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de acção médica;
g) Pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem do formulário, ou sobre a introdução de
novos produtos farmacêuticos;
h) Propor o que tiver por conveniente, dentro das matérias da sua competência e das solicitações que receber.

Artigo 19.º
Comissão técnica de certificação da conformidade da interrupção da gravidez
A comissão técnica de certificação da conformidade da interrupção da gravidez rege-se pela Portaria n.º 189/98, de 21
de Março e de outras disposições que vierem a ser definidas em regulamento próprio, a apresentar pelos membros
designados, aprovado pelo conselho de administração.

Artigo 20º
Comissão de coordenação oncológica
1 - A comissão de coordenação oncológica é presidida pelo director clínico ou por um elemento por si designado.
2 - Para além do seu presidente, a comissão de coordenação oncológica é composta no máximo por 9 membros
devendo contemplar um médico especialista em cirurgia, um oncologista médico, um médico especialista em medicina

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interna, um médico especialista em radioterapia, um anátomo-patologista, um hematologista , um farmacêutico e um
enfermeiro.
3 - Os elementos da comissão de coordenação oncológica são nomeados pelo conselho de administração sob proposta
de director clínico e, no caso do elemento de enfermagem, pelo enfermeiro-director.
4 - São competências da comissão de coordenação oncológica:
a) Organizar as consultas de grupo, multidisciplinares, com o objectivo de analisar e definir a estratégia de
diagnóstico e terapêutica relativa a casos clínicos oncológicos, estabelecendo normas para o seu tratamento;
b) Organizar campanhas de prevenção e rastreio do cancro;
c) Aprovar protocolos de actuação diagnóstica e terapêutica dos diversos tipos de doença oncológica;
d) Aprovar protocolos de actuação na prestação de cuidados paliativos e terminais oncológicos;
e) Emitir parecer sobre eventuais protocolos com outras instituições;
f) Promover e coordenar o registo do cancro ao nível do CHTMAD.
5 - A comissão de coordenação oncológica deverá elaborar regulamento próprio de funcionamento, a submeter a
aprovação do conselho de administração.

Artigo 21.º
Comissão médica
1 - A comissão médica é presidida pelo director clínico e deverá acompanhar e avaliar, periodicamente e
de modo sistemático, a actividade clínica no CHTMAD, designadamente os aspectos relacionados com o
exercício da medicina.
2 - A comissão médica é composta pelos directores de departamento e pelos adjuntos do director clínico.
3 - O director clínico poderá convocar a participação nas reuniões de médicos responsáveis por serviços
ou unidades funcionais previstas neste regulamento ou que venham a ser criadas pelo conselho de
administração.
4 - A comissão médica funciona em plenário que reunirá mensalmente, por convocação do seu presidente,
sem prejuízo de poder funcionar em comissões especializadas, de âmbito restrito, sempre que tal se
mostre necessário.

Artigo 22.º
Comissão de enfermagem
1 - A comissão de enfermagem é presidida pelo enfermeiro-director competindo-lhe apreciar os aspectos
relacionados com o exercício da enfermagem no CHTMAD e avaliar periodicamente e de modo
sistemático, a actividade desenvolvida neste sector e a formação dos profissionais.
2 - A comissão de enfermagem, integra para além do seu presidente, os respectivos adjuntos e os
enfermeiros responsáveis dos departamentos.
3 - O enfermeiro-director poderá convocar a participação nestas reuniões, dos enfermeiros supervisores,
enfermeiros chefes e enfermeiros responsáveis por serviços ou unidades funcionais previstas neste
regulamento ou que venham a ser criadas pelo conselho de administração.
4 - A comissão de enfermagem funciona em plenário que reunirá mensalmente, por convocação do seu
presidente, sem prejuízo de poder funcionar em comissões especializadas, de âmbito restrito, sempre que
tal se mostre necessário.

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 Artigo 23.º
Comissão de informática
1 - A comissão de informática é um órgão multidisciplinar de apoio ao conselho de administração, sendo
constituída por sete membros, dois elementos do serviço de informática, sendo que um deles preside à
comissão, um administrador hospitalar, dois médicos, um elemento do gabinete de informação para a
gestão e um enfermeiro. Os médicos e o enfermeiro são nomeados pelo conselho de administração, sob
proposta do director clínico e enfermeiro-director, respectivamente. Os restantes membros são de
nomeação directa do conselho de administração.
2 - Compete, nomeadamente, à comissão de informática:
a) Sistematizar e promover a integração das aplicações informáticas existente no CHTMAD;
b) Avaliar o grau de satisfação dos utilizadores relativamente aos programas disponíveis;
c) Elaborar e manter actualizado o plano director de informática do CHTMAD;
d) Dar parecer sobre os programas que internamente se pretendam adquirir ou instalar.
3 - A comissão de informática reunirá mensalmente e sempre que necessário, por convocação do seu
presidente, sem prejuízo de poder funcionar em comissões especializadas, de âmbito restrito, sempre que
tal se mostre necessário.

Artigo 24º
Comissão de normalização de consumos
1 - A comissão de normalização de consumos é um órgão consultivo responsável pela emissão de pareceres relativos à
política de consumos do hospital, sendo constituída pelo coordenador do serviço de aprovisionamento e serviços
farmacêuticos que presidirá, pelo responsável do serviço de aprovisionamento, um médico, três enfermeiros e um
técnico de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. O médico e os enfermeiros são nomeados pelo
conselho de administração, sob proposta do director clínico e enfermeiro-director, respectivamente. Os restantes
membros são de nomeação directa do conselho de administração.
2 - A comissão reunirá pelo menos mensalmente e a pedido de qualquer elemento, sempre que tal seja julgado
conveniente.
3 - A comissão poderá, sempre que necessário, agregar os elementos considerados indispensáveis à sua intervenção.
4 - Compete, nomeadamente, à comissão de normalização de consumos:
a) Propor ao conselho de administração uma politica de consumos;
b) Emitir parecer acerca da introdução no CHTMAD de todo o material de consumo clínico e hoteleiro;
c) Definir e propor uma politica de normalização dos produtos consumidos;
d) Apoiar o serviço de aprovisionamento na elaboração de processos de aquisição, em particular no que
concerne à identificação, tipologia de produtos e escolha das comissões de análise;
e) Pronunciar-se sobre os processos de aquisição de equipamentos que impliquem a utilização de consumíveis.

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 CAPÍTULO III
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

SECÇÃO I
Organização

Artigo 25.º
Departamentos, serviços, gabinetes e unidades funcionais
1 - O CHTMAD encontra-se organizado em três áreas distintas:
a) Área de prestação de cuidados;
b) Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico;
c) Gabinetes de apoio à gestão.
2 - A organização interna de cada uma destas áreas é suportada por uma estrutura que pode incluir:
departamentos, serviços, gabinetes ou unidades funcionais.
3 – Os departamentos são constituídos por serviços e, eventualmente, por unidades funcionais, tendo em
vista a resposta flexível e articulada às exigências e à prossecução de objectivos comuns.
4 - O serviço é a unidade básica da organização, funcionando autonomamente ou de forma agregada num
departamento.
5 - Os gabinetes são a forma de organização, sectorial, dos serviços de apoio à gestão.
6 - As unidades funcionais são agregações especializadas de recursos humanos e tecnológicos, integradas
ou não em serviços, ou departamentos.
7 - A organização e a nomenclatura dos departamentos, serviços e unidades funcionais, enquanto centros
de custo, tem em consideração a aplicação da legislação em vigor e deve ser estruturada por forma à
contabilidade analítica do CHTMAD espelhar, fielmente, a realidade.
8 - Todas as áreas enumeradas no número um deste artigo, após nomeação, têm de elaborar regulamento
próprio a submeter a conselho de administração para aprovação, onde constem, entre outros, o
funcionamento interno e em que se especifiquem todas as suas actividades e definam a articulação entre
as várias secções.
9 – Atendendo à existência de várias unidades hospitalares no CHTMAD, por indicação dos responsáveis nomeados
para o departamento, serviço, gabinete ou unidade funcional, nas diferentes categorias profissionais, quando justificado,
poderá ser submetida a conselho de administração a indicação de um profissional que, após autorização, exercerá as
funções de adjunto.
SECÇÃO II
Área de prestação de cuidados

Artigo 26.º
Departamentos
1 - A organização das áreas de acção médica em departamentos é pressuposto fundamental ao modelo
empresarial, constituindo o adequado nível local de autoridade e responsabilidade.

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2 - O CHTMAD compreende os seguintes departamentos e respectivos serviços de acção médica:

a) Departamento de medicina
• Serviço de cardiologia / Unidade de cuidados intensivos coronários
• Serviço de dermatologia
• Serviço de gastrenterologia
• Serviço de hematologia clínica
• Serviço de medicina interna
• Serviço de nefrologia
• Serviço de neurologia
• Serviço de pneumologia
• Unidade de doenças cérebro-vasculares
• Unidade de hepatologia
• Unidade de oncologia

b) Departamento de cirurgia
• Serviço de cirurgia
• Serviço de cirurgia maxilo – facial
• Serviço de cirurgia plástica
• Serviço de oftalmologia
• Serviço de ortopedia
• Serviço de otorrinolaringologia
• Serviço de urologia
• Unidade de cirurgia de ambulatório

c) Departamento de anestesiologia e terapêutica da dor

• Serviço de anestesiologia
• Unidade de dor

d) Departamento de cuidados intensivos e emergência

• Serviço de cuidados intensivos polivalentes (SCI)
• Serviço de emergência
• Unidade de cuidados intermédios

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 e) Departamento de psiquiatria e saúde mental
• Serviço de pedopsiquiatria
• Serviço de psiquiatria

f) Departamento da saúde da mulher e da criança

• Serviço de genética médica
• Serviço de ginecologia / obstetrícia
• Serviço de pediatria e neonatologia

g) Departamento de meios complementares de diagnóstico e terapêutica

• Serviço de anatomia patológica
• Serviço de medicina física e reabilitação
• Serviço de imagiologia
• Serviço de imunohemoterapia
• Serviço de patologia clínica
3 - A utilização da consulta externa, hospital de dia e bloco operatório, será directamente contratualizada com os
departamentos assistenciais, cabendo a direcção logística daquelas áreas a gestores e / ou profissionais médicos ou de
enfermagem, a designar pelo conselho de administração.

SUBSECÇÃO I
Gestão dos departamentos

Artigo 27º
Órgãos
1 - O departamento é gerido por uma direcção, colegial, constituída por um médico, um administrador
hospitalar, um enfermeiro e, no caso do departamento de meios complementares de diagnóstico e
terapêutica, por um técnico responsável do departamento.
2 - A nomeação dos três elementos é da competência do conselho de administração, sob proposta do
director clínico, administrador responsável pela área e enfermeiro-director, respectivamente.
3 - A direcção do departamento decide por maioria qualificada de 2/3 dos seus elementos, não existindo
direito de veto ou voto de qualidade, por nenhum dos seus membros.
4 - A direcção de departamento reúne, pelo menos, uma vez por semana, reunindo extraordinariamente,
sempre que for, para isso, convocada por um dos seus membros com, pelo menos, 2 dias de antecedência.

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 Artigo 28º
Competências da direcção do departamento
Constituem competências da direcção de departamento, nomeadamente:
a) Aprovar os planos de actividade anuais e plurianuais e relatórios de gestão a submeter à
apreciação do conselho de administração;
b) Estabelecer as medidas necessárias à melhoria da orgânica e funcionamento do departamento,
dentro do quadro global de funcionamento do CHTMAD e designar o responsável pela respectiva
execução;
c) Dar parecer favorável aos horários de trabalho e planos de férias do pessoal do departamento, a
submeter a aprovação do conselho de administração;
d) Fazer o acompanhamento da actividade do departamento e dos respectivos custos, identificando
eventuais desvios e promovendo as intervenções necessárias à sua correcção;
e) Realizar a gestão das camas do departamento, de modo a optimizar a sua utilização, em
articulação e de forma integrada com as direcções dos restantes departamentos do CHTMAD;
f) Realizar a gestão do pessoal do departamento, dentro dos limites estabelecidos nos documentos
programáticos aprovados, em particular avaliando o seu desempenho e aplicando políticas de
incentivos quando for caso disso;
g) Exercer o poder de direcção sobre todo o pessoal do departamento, independentemente da sua
categoria ou carreira profissional.

Artigo 29º
Competências do director médico do departamento
Constituem competências do director médico do departamento, nomeadamente:
a) Coordenar a elaboração dos horários de trabalho e dos planos de férias do pessoal médico, de acordo com a
legislação em vigor, e exercer outras competências relativas a pessoal que oportunamente venham a ser
delegadas, participando na gestão funcional de toda a equipe multidisciplinar e multiprofissional, em estreita
colaboração com o administrador hospitalar e o enfermeiro do departamento, podendo subdelegar competências
a chefias globais ou sectoriais, salvaguardando a autonomia técnica específica de cada especialidade e profissão;
b) Assegurar a adequação, qualidade, eficácia e eficiência técnica dos serviços prestados pelo departamento;
c) Participar na elaboração dos planos anuais e plurianuais de actividade e respectivos orçamentos para
realização da contratualização com o conselho de administração;
d) Acompanhar a evolução da execução do plano anual contratualizado, propondo medidas correctivas
analisando os dados em função da produção, produtividade, eficiência, eficácia, custos e qualidade, tendo em
vista a optimização dos recursos existentes e o previamente contratualizado;
e) Promover e estabelecer políticas de articulação com os restantes departamentos do CHTMAD e com os
centros de saúde, nomeadamente na melhoria dos processos transversais de prestação de cuidados em que o
departamento intervenha e no estabelecimento de protocolos clínicos de actuação e prescrição;
f) Implementar práticas e políticas de melhoria contínua da qualidade e de auditoria clínica;
g) Assegurar o registo de toda a produção realizada com vista ao seu lançamento estatístico e facturação;
h) Coordenar a formação de internos em estreita articulação e concordância com a direcção de internato médico
e respectivo director de serviço;

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 i) Avaliar periodicamente os serviços prestados pelos serviços de prestação de cuidados e de suporte à prestação
de cuidados, não só a nível interno como aqueles que forem fornecidos por entidades externas ao CHTMAD.

Artigo 30º
Competências do administrador hospitalar do departamento
Constituem competências do administrador hospitalar do departamento, nomeadamente:
a) Coordenar a elaboração dos horários de trabalho e dos planos de férias do pessoal técnico superior,
administrativo e auxiliar de acção médica, de acordo com a legislação em vigor, e exercer outras competências
relativas a pessoal que oportunamente venham a ser delegadas, participando na gestão funcional de toda a
equipe multidisciplinar e multiprofissional, em estreita colaboração com o director médico e o enfermeiro do
departamento, podendo subdelegar competências a chefias globais ou sectoriais, salvaguardando a autonomia
técnica específica de cada especialidade e profissão;
b) Coordenar os planos anuais e plurianuais de actividade e respectivos orçamentos para realização da
contratualização com o conselho de administração, em concertação com o director médico e enfermeiro do
departamento;
c) Coordenar o relatório anual de actividades do departamento e submetê-lo à apreciação da respectiva direcção
de departamento;
d) Acompanhar a evolução orçamental e do plano anual contratualizado, propondo medidas correctivas
analisando os dados em função da produção, produtividade, eficiência, eficácia, custos e qualidade, tendo em
vista a optimização dos recursos existentes e o previamente contratualizado;
e) Assegurar o registo de toda a produção realizada com vista ao seu lançamento estatístico e facturação;
f) Praticar uma política de informação interna que permita ao respectivo pessoal conhecer o funcionamento do
departamento e do CHTMAD, bem como as políticas imanadas pelo conselho de administração;
g) Preparar e implementar um sistema de informação para apoio à gestão do departamento e providenciar a
qualidade da informação produzida pelo mesmo;
h) Estabelecer um plano informático para o departamento, convenientemente enquadrado no plano director do
CHTMAD, e submetê-lo à apreciação da direcção de departamento, gerindo em articulação com o serviço de
informática a actividade que neste âmbito venha a ser desenvolvida;
i) Avaliar periodicamente os serviços prestados, não só a nível interno como, e em particular, os que forem
fornecidos por entidades externas.

Artigo 31º
Competências do enfermeiro do departamento
1 - Constituem competências do enfermeiro do departamento, nomeadamente:
a) Em todos os departamentos que contenham serviços ou unidades funcionais de acção médica,
haverá um enfermeiro responsável do departamento. São competências específicas do enfermeiro
responsável do departamento as que estão definidas no número 2, do artigo 8º, do Decreto-Lei n.º
437/91, de 8 de Novembro.
1.1. Compete em geral ao enfermeiro responsável do departamento:
a) Coordenar a elaboração dos horários de trabalho e dos planos de férias do pessoal de
enfermagem, de acordo com a legislação em vigor, e exercer outras competências relativas a
pessoal que oportunamente venham a ser delegadas, participando na gestão funcional de toda a

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 equipe multidisciplinar e multiprofissional, em estreita colaboração com o director médico e o
administrador do departamento, podendo subdelegar competências a chefias globais ou sectoriais,
salvaguardando a autonomia técnica específica de cada especialidade e profissão;
b) Preparar o plano de acção de enfermagem do departamento;
c) Elaborar propostas no âmbito da gestão do respectivo pessoal e colaborar na sua avaliação;
d) Acompanhar e avaliar sistematicamente outros aspectos relacionados com o exercício da
actividade do respectivo pessoal e com a sua formação;
e) Acompanhar a evolução da execução do Plano Anual contratualizado, propondo medidas
correctivas analisando os dados em função da produção, produtividade, eficiência, eficácia, custos e
qualidade, tendo em vista a optimização dos recursos existentes e o previamente contratualizado;
f) Assegurar o registo de toda a produção realizada com vista ao seu lançamento estatístico e
facturação;
g) Coordenar a formação de elementos das escolas de enfermagem em estreita articulação com o
enfermeiro-director e, quando aplicável, os restantes departamentos e serviços, assegurando a sua
realização;
h) Avaliar periodicamente os serviços prestados pelos serviços de prestação de cuidados e de
suporte à prestação de cuidados, não só a nível interno como aqueles que forem fornecidos por
entidades externas ao CHTMAD.
2 - No caso específico do departamento de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, haverá no
lugar do enfermeiro do departamento um técnico responsável do departamento, nomeado pelo conselho
de administração. As funções deste elemento são idênticas, com as necessárias adaptações, às
estabelecidas no ponto 1.1 deste artigo, no que concerne em exclusivo aos técnicos de diagnóstico e
terapêutica. Sendo, neste caso, o enfermeiro-director quem assumirá, no que se relaciona com os
elementos de enfermagem do departamento, as funções estabelecidas no ponto 1.1 deste artigo, ainda que
não integre a direcção do departamento.
3 - No caso específico dos departamentos em que existam técnicos de diagnóstico e terapêutica, que não o
departamento de meios complementares de diagnóstico e terapêutica, haverá um técnico responsável,
nomeado pelo conselho de administração, que assumirá funções idênticas à estabelecidas no ponto 1.1.
deste artigo, no que concerne em exclusivo aos técnicos de diagnóstico e terapêutica, prestando
igualmente assessoria nessa área à direcção do departamento, ainda que não a integre.
4 - Haverá em cada departamento um conselho técnico de apoio à direcção de departamento, composto
pelos directores de serviço e responsáveis de unidade e pelos enfermeiros-chefes, cujo funcionamento
será regulamentado pelos respectivos departamentos.

SUBSECÇÃO II
Serviços

Artigo 32º
Competências do director de serviço
Ao director de serviço compete, sem prejuízo das competências atribuídas a outros órgãos, planear e
dirigir o serviço, em articulação com a direcção do departamento, nomeadamente:
a) Garantir a correcção e prontidão dos cuidados de saúde a prestar aos utentes;

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 b) Assegurar a eficiente utilização e aproveitamento dos recursos postos à sua disposição;
c) Garantir a execução das orientações da direcção de departamento;
d) Elaborar o plano de acção do serviço e o relatório anual de actividades;
e) Analisar mensalmente os desvios verificados face à actividade e dotações orçamentais
estabelecidas e, quando for caso disso, adoptar ou propor as medidas necessárias à sua rectificação;
f) Propor programas de controlo de qualidade;
g) Assegurar a correcta organização dos processos clínicos, nomeadamente no que se refere à
correcta e atempada codificação das altas clínicas;
h) Assumir a responsabilidade pela formação dos internos do seu serviço, articulando-se com a
direcção do internato médico e do departamento;
i) Propor todas as medidas que julgue adequadas para a prossecução dos objectivos do serviço.

Artigo 33º
Competências do enfermeiro chefe
1 - Os serviços e unidades funcionais previstas neste regulamento são, no âmbito da enfermagem, dirigidos por um
enfermeiro-chefe, nomeado pelo conselho de administração, sob proposta do enfermeiro-director.
2 - São competências específicas da chefia de enfermagem as que estão definidas no nº1, do artigo 8º, do Decreto-Lei
n.º 437/91, de 8 de Novembro.

SUBSECÇÃO III
Áreas de actividade

Artigo 34.º
Áreas de actividade dos serviços de prestação de cuidados
1 - Os serviços de prestação de cuidados desenvolvem a sua actividade numa das seguintes áreas: consulta externa,
hospital de dia, bloco operatório, unidade de cirurgia de ambulatório, internamento, emergência e meios
complementares de diagnóstico e terapêutica.
2 – Estas áreas de actividade dispõem de regulamento próprio a submeter à aprovação do conselho de administração,
de quem dependerão directamente, podendo ser geridos por um profissional nomeado por esse mesmo conselho de
administração, de entre profissionais que o mesmo entenda que reúnem os requisitos de competência e capacidade de
organização e qualidade de chefia necessários.

Artigo 35.º
Consulta externa
1 - A consulta externa é constituída pelo conjunto de prestações de cuidados, com marcação prévia, desde a observação
e diagnóstico, ao tratamento, sem hospitalização, devendo garantir, para além das condições de atendimento, a
celeridade e a qualidade técnica dos cuidados prestados.
2 - A organização da consulta externa deve orientar-se por critérios de acessibilidade das populações, através duma
distribuição dos tempos de consulta das especialidades pelas unidades hospitalares que constituem o CHTMAD,

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sempre que tal seja possível, e sem prejuízo de objectivos de qualidade e custo - efectividade, que socialmente se impõe
prosseguir.
3 – A consulta externa disporá de responsável próprio, constando a organização, esquema de funcionamento, horários,
normas de gestão da lista de espera e demais matéria aplicável às consultas externas de regulamento próprio.

Artigo 36.º
Hospital de dia
1 – O hospital de dia é a área onde os doentes recebem de forma programada cuidados de saúde, permanecendo
durante o dia, por período não superior a 12 horas de vigilância.
2 – No hospital de dia são agendadas, previamente, um conjunto de sessões para prestações de cuidados e tratamento,
sem pernoita, devendo garantir, para além das condições de atendimento, a celeridade e a qualidade técnica dos
cuidados prestados.
3 – Os utilizadores são os doentes provenientes do ambulatório, sujeitos ou não a técnicas do domínio de anestesiologia
e que necessitem de algumas horas para repouso ou vigilância antes de saírem da unidade hospitalar.
4 – O hospital de dia tem um responsável próprio e inclui todos os hospitais de dia periféricos, bem como o hospital de
dia polivalente, que existam ou venham a existir, nos diversos serviços do CHTMAD, regendo-se na especialidade por
regulamento próprio a submeter a conselho de administração.

Artigo 37.º
Bloco operatório
1 – O bloco operatório é uma área de actividade dos serviços de prestação de cuidados onde se executam
intervenções cirúrgicas programadas ou urgentes, bem como actos de diagnóstico ou terapêutica que
exijam um nível de assepsia ou equipamentos que, pela sua diferenciação, apenas aí sejam possíveis.
2 – Os utilizadores têm como expectativa principal a possibilidade de realizar os procedimentos que
pretendem em tempo que consideram útil, contando ter disponíveis os equipamentos, materiais mais
adequados à sua realização, por forma a que a actividade decorra com fluidez e sem intercorrências, de
modo a obter o fim desejado, enquadrado pela maior humanização possível.
3 – O bloco operatório tem um responsável próprio e inclui todos os blocos periféricos, que existam ou venham a
existir, nos diversos serviços do CHTMAD, regendo-se na especialidade por regulamento próprio a submeter a
conselho de administração.

Artigo 38.º
Unidade de cirurgia de ambulatório
1 – A unidade de cirurgia de ambulatório, integrada no departamento de cirurgia, é uma área de prestação
de cuidados onde se executam intervenções cirúrgicas programadas, realizadas sob anestesia geral, loco-
regional ou local que, embora habitualmente efectuada em regime de internamento, pode ser realizada em
instalações próprias, com segurança e de acordo com as actuais legis artis, em regime de admissão e alta
no período máximo de 24 horas e que é classificável de acordo com a tabela da ordem dos médicos num
procedimento associado a um valor superior ou igual a 50K.
2 – A unidade de cirurgia de ambulatório tem um responsável próprio, regendo-se na especialidade por regulamento
próprio a submeter a conselho de administração.

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 Artigo 39.º
Internamento
1 - O serviço de internamento visa a prestação de cuidados de saúde em regime de hospitalização devendo garantir a
qualidade técnica e celeridade dos cuidados prestados, para além da humanização da estada, organizando-se de acordo
com o seu grau de intensidade, especialização e regime hoteleiro.
2 - O serviço de internamento tenderá a organizar-se no sentido da resposta atempada a todas as situações que lhes
sejam referenciadas, optimizando os recursos humanos e técnicos disponíveis e visando permitir que as respostas
organizadas às urgências internas possam igualmente providenciar apoio referenciado ao serviço de emergência.
3 - A organização do serviço de internamento, esquema de funcionamento, normas de admissão e de alta e demais
matéria aplicável constará de regulamento próprio.
4 – O serviço de internamento pode contemplar a prestação de cuidados em regime de quartos particulares de acordo
com regulamento específico a aprovar pelo conselho de administração.

Artigo 40.º
Emergência
1 - O serviço de emergência do CHTMAD visa o atendimento das situações de urgência e emergência, segundo
critérios de prioridade clínica.
2 - Será assegurado através da articulação das valências das unidades hospitalares que constituem o CHTMAD, que se
complementam nas funções a assegurar e na disponibilização de recursos.
3 - A organização das respostas às situações urgentes e emergentes deve ser estreitamente articulada com os hospitais e
centros de saúde da rede do Serviço Nacional de Saúde e com o Instituto Nacional de Emergência Médica.
4 – O serviço de emergência tem responsável próprio e dispõe de equipa profissional adequada à sua actividade,
incluindo médicos especializados, sendo a organização do serviço, esquema de funcionamento e demais matéria
aplicável estabelecida em regulamento próprio.

Artigo 41.º
Meios complementares de diagnóstico e terapêutica
1 – Os serviços de meios complementares de diagnóstico e terapêutica visam o fornecimento de meios auxiliares de
diagnóstico e terapêutica aos serviços prestadores directos de cuidados, devendo garantir, para além da qualidade
técnica e celeridade de fornecimento dos respectivos resultados, uma utilização dos recursos humanos e técnicos
eficiente.
2 - Os meios complementares de diagnóstico dedicam-se à realização de actos de diagnóstico destinados
predominantemente ao fornecimento de dados ou imagens necessários à identificação do estado de saúde dos utentes,
enquanto que os meios complementares de terapêutica se destinam principalmente à realização de cuidados curativos
ou de reabilitação.
3 - A sua organização, esquema de funcionamento e demais matéria aplicável constarão de regulamento próprio.
4 - A actividade destes serviços pode ainda ser alargada ao fornecimento de serviços a outras estruturas prestadoras de
cuidados de saúde.

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 Artigo 42.º
Outros cuidados
O CHTMAD promoverá o desenvolvimento de outras formas de organização da prestação de cuidados de saúde,
designadamente cuidados domiciliários, cuidados continuados, cuidados paliativos e clínica privada, na medida em que
tal desenvolvimento permita melhores resultados de saúde e maior eficiência na utilização da capacidade instalada.
Estas formas de organização deverão ser objecto de regulamentação própria aprovada pelo conselho de administração,
após as competentes autorizações, se e quando necessárias, da tutela.

Artigo 43.º
Serviço de saúde ocupacional e medicina do trabalho
1 - O serviço de saúde ocupacional e medicina do trabalho é gerido por um elemento nomeado pelo conselho de
administração integrando, pelo menos, um profissional médico com especialização em medicina do trabalho e um
enfermeiro com experiência adequada em medicina do trabalho.
2 - A acção deste serviço abrange todos os profissionais do CHTMAD no seu local de trabalho, centrando-se no
sistema de trabalho e nos factores periféricos que afectam a saúde e o bem-estar pessoal e o rendimento de tais
profissionais.
3 - A saúde ocupacional e medicina do trabalho visa o indivíduo e o ambiente de trabalho no CHTMAD, incluindo a
organização e as condições deste.
4 – São objectivos do serviço de saúde ocupacional e medicina do trabalho a protecção da saúde, a prevenção de
acidentes e doenças profissionais e a promoção da saúde.

SECÇÃO III
Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico e gabinetes de apoio à gestão

Artigo 44.º
Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico
O CHTMAD, compreende os seguintes serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico:
- Serviços:
a) Serviços religiosos;
b) Central de esterilização;
c) Central de transportes e meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
d) Serviços financeiros e contabilidade;
e) Serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos;
f) Serviço de gestão de recursos humanos
g) Serviço de formação;
h) Serviço de gestão de doentes;
i) Serviços gerais;

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 j) Serviços hoteleiros;
l) Serviço de informática e telecomunicações;
m) Serviço de instalações e equipamentos;
n) Serviço social;
o) Unidade de nutrição;
p) Unidade de psicologia.

Artigo 45.º
Gabinetes de apoio à gestão
O CHTMAD, compreende as seguintes áreas de apoio à gestão:
a) Gabinete de informação de gestão;
b) Gabinete jurídico;
c) Gabinete de comunicação e imagem;
d) Gabinete do utente e relações públicas
e) Gabinete da qualidade;
f) Gabinete de gestão de risco.

SUBSECÇÃO I
Gestão dos serviços

Artigo 46.º
Órgãos
Os serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico e os gabinetes de apoio à gestão devem, após
nomeação, proceder à elaboração de regulamento interno próprio a submeter à aprovação do conselho de
administração, de quem dependerão directamente, podendo ser geridos por um profissional nomeado por esse mesmo
conselho de administração, de entre profissionais que reúnam os requisitos de competência, capacidade de organização
e qualidade de chefia considerados adequados ao desempenho da função.

Artigo 47.º
Competências do responsável do serviço / gabinete e/ou unidade
1 - Ao responsável do serviço / gabinete e/ou unidade compete, com salvaguarda das competências atribuídas por lei a
outros órgãos, planear e dirigir toda a actividade do serviço, bem como assegurar a eficiente utilização dos recursos
postos à sua disposição.
2 - Compete-lhe, nomeadamente:
a) Elaborar os planos de actividade anuais e plurianuais e relatórios de gestão e respectivos orçamentos para
realização da contratualização a submeter à apreciação do conselho de administração, em concertação com o
director/responsável de serviço / unidade e/ou gabinete;

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 b) Analisar mensalmente os desvios verificados face à actividade esperada e verbas orçamentadas, corrigi-los,
ou, sendo necessário, propor medidas correctivas ao vogal do conselho de administração responsável pela área;
c) Promover a manutenção de um sistema de controlo interno eficaz destinado a assegurar a salvaguarda dos
activos, a integridade e fiabilidade do seu sistema de informação, a observância das leis, dos regulamentos e
normas aplicáveis, assim como o acompanhamento dos objectivos globais definidos;
d) Assegurar a adequação, qualidade, eficácia e eficiência técnica dos serviços prestados pelo serviço;
e) Assegurar a gestão adequada dos recursos humanos, incluindo a avaliação interna do desempenho
global dos profissionais, dentro dos parâmetros estabelecidos e manter a disciplina do serviço,
assegurando o cumprimento integral por todo o pessoal, independentemente do regime de trabalho
que o liga ao CHTMAD, orientando a actividade para a satisfação das necessidades e expectativas dos utentes;
f) Promover a aplicação dos programas de controlo de qualidade e de produtividade zelando por uma melhoria
contínua da qualidade dos serviços, propondo ao vogal do conselho de administração responsável pela área,
quando necessário, a realização de auditorias;
g) Promover e estabelecer políticas de articulação com os restantes serviços do CHTMAD, nomeadamente na
melhoria dos processos transversais de prestação de cuidados em que o serviço intervenha e no estabelecimento
de protocolos clínicos de actuação e prescrição;
h) Propor a celebração de protocolos de colaboração ou apoio, bem como contratos de prestação de serviço com
instituições, públicas e privadas, no âmbito das suas actividades e para a prossecução dos objectivos definidos;
i) Praticar uma política de informação interna que permita ao respectivo pessoal conhecer o funcionamento do
serviço e do CHTMAD, bem como as políticas emanadas pelo conselho de administração;
j) Estabelecer um plano informático para o serviço, convenientemente enquadrado no plano director do
CHTMAD, e submetê-lo à apreciação do vogal do conselho de administração responsável pela área, gerindo em
articulação com o serviço de informática a actividade que neste âmbito venha a ser desenvolvida;
l) Avaliar periodicamente os serviços prestados, zelando pela correcção e adequação dos procedimentos
utilizados, promovendo por si ou propondo aos órgãos competentes as iniciativas aconselháveis para a
valorização, aperfeiçoamento e formação profissional do pessoal em serviço, organizando e supervisionando as
actividades de formação.
3 - Caso se trate do responsável pela coordenação de mais do que um serviço, as competências previstas nos números
anteriores pertencem ao profissional designado pelo conselho de administração para a dirigir, sob proposta do
administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas o qual, caso assim o
entenda, as pode subdelegar no todo ou em parte.

Artigo 48º
Funções de direcção
1 - Os responsáveis pelas direcções dos serviços são nomeados pelo conselho de administração pelo
período de três anos.
2 - No que respeita ao pessoal médico e de enfermagem, essa escolha far-se-á mediante proposta das
direcções clínicas e de enfermagem.
3 - Os membros das direcções de departamento ou outras e das direcções de serviço podem ser livremente
exonerados do exercício de tais funções com fundamento em, mera conveniência de serviço,
inobservância da lei ou dos regulamentos, não cumprimento de deliberações do conselho de
administração; ou incumprimento dos objectivos estabelecidos.

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 SUBSECÇÃO II
Serviços de suporte à prestação de cuidados e apoio logístico

Artigo 49.º
Serviços religiosos
Os serviços religiosos destinam-se a prestar apoio religioso a todos os utentes, qualquer que seja a religião ou credo.

Artigo 50.º
Central de esterilização
1 - A central de esterilização é dirigida por um profissional da carreira de enfermagem designado pelo
conselho de administração, sob proposta do administrador responsável pela área, ouvido o competente
órgão de direcção técnica, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Compete à central de esterilização a gestão dos circuitos de instrumental cirúrgico e material de
consumo clínico necessários à prossecução dos fins da organização, o que inclui não só a limpeza e
verificação, embalagem, esterilização, armazenamento e distribuição dos mesmos, como também a
manutenção e controlo, em condições adequadas de funcionamento, do instrumental existente.
3 – Compete-lhe, ainda, promover a correcta utilização dos esterilizados e o cumprimento das regras e
rotinas estabelecidas com vista a conseguir que o serviço prestado pela esterilização seja adequado às
necessidade e proporcione a satisfação dos utilizadores.
4 - Compete-lhe por fim, incorporar as orientações da comissão de controlo da infecção e pugnar pela
aplicação interna das normativas comunitárias com vista à obtenção de um serviço de excelência.

Artigo 51.º
Central de transportes e meios complementares de diagnóstico e terapêutica no exterior
1 – A central de transportes e meios complementares de diagnóstico e terapêutica no exterior é dirigida
por um profissional designado pelo conselho de administração, sob proposta do administrador
responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 – Compete a este serviço, entre outros, agendar os meios complementares de diagnóstico e terapêutica
no exterior e organizar os respectivos transportes, bem como assegurar a realização do transporte de
doentes, procedendo à conferência documental das despesas relacionadas.
3 - O funcionamento desta central será efectuado de acordo e nos termos de regulamento próprio a
aprovar em conselho de administração o qual abrangerá, igualmente, as regras sob as quais será efectuado
o transporte de doentes.
4 – Não é da competência deste serviço a tutela sobre meios complementares de diagnóstico e terapêutico
realizados, cumulativamente, nas instalações do CHTMAD e pelos seus profissionais (Cfr. art.º 26.º, n.º2,
g) e art.º 41.º, ambos do presente Regulamento)

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 Artigo 52.º
Serviços financeiros
1 - Os serviços financeiros são dirigidos por um profissional designado pelo conselho de administração,
sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências
técnicas.
2 - Compete aos serviços financeiros, nomeadamente:
a) Proceder à cabimentação das despesas, se e quando aplicável, nos moldes definidos pelo
conselho de administração;
b) Gerir a tesouraria e aplicar os saldos disponíveis, nos termos das orientações do órgão de gestão;
c) Elaborar o orçamento, nos termos definidos pelo órgão de gestão, e acompanhar a execução
orçamental;
d) Realizar as operações de abertura e encerramento e prestação de contas;
e) Elaborar a informação económica e financeira para os fins internos e externos, dando
cumprimento aos deveres de informação periódica, nos termos da lei;
f) Proceder à facturação ao serviço nacional de saúde e terceiras entidades, dos serviços prestados
pelo CHTMAD;
g) Proceder à emissão e envio das notas de débito relativas a montantes em dívida ao CHTMAD,
bem como, no que se relaciona com das taxas moderadoras não pagas no acto de prestação de
cuidados que lhes deram origem, receber tais montantes dos utentes;
h) Dar cumprimento às obrigações fiscais da organização;
i) Participar na execução de todos os projectos que beneficiem de financiamento externo,
independentemente da sua origem, em estreita articulação com os demais serviços da organização;
j) Proceder à contabilização dos documentos de receita e facturação de todos serviços prestados;
l) Proceder à contabilização e controlo dos documentos de despesa e respectivo pagamento;
m) Elaborar e manter actualizada a contabilidade analítica.

Artigo 53.º
Serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos – coordenação
1 - O serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos são coordenados por um profissional
designado pelo conselho de administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em
consideração o perfil e competências técnicas, coadjuvado por um profissional, a nomear pelo conselho
de administração, com comprovada experiência e conhecimentos técnicos na área farmacêutica.
2 - Compete ao responsável pela coordenação do serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos,
nomeadamente:
a) Coordenar o planeamento das necessidades de aquisição de todos os bens, equipamentos,
serviços e medicamentos, necessários à prossecução dos fins do CHTMAD;
b) Garantir que a gestão de stocks é efectuada de modo optimizado, quer ao nível dos armazéns,
quer no que se relaciona com a distribuição pelos vários serviços;
c) Coordenar e participar nas negociações das aquisições, segundo as condições mais vantajosas
para a organização, no âmbito das consultas efectuadas e dos procedimentos aprovados, através da

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 aplicação dos métodos e técnicas do mercado concorrencial, obedecendo aos princípios da
transparência, igualdade de oportunidade, tratamento e concorrência;
d) Coordenar o aprovisionamento, armazenagem e gestão dos stocks de medicamentos e a
articulação entre serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos.

Artigo 54.º
Serviço de aprovisionamento
1 - O serviço de aprovisionamento é dirigido por um profissional designado pelo conselho de administração, sob
proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas, que se
articulará, directamente, com o responsável pela coordenação ou em quem este delegar.
2 - Compete ao serviço de aprovisionamento, sem prejuízo das competências próprias da coordenação,
nomeadamente:
a) Planear as necessidades e adquirir todos os bens, equipamentos, serviços e medicamentos, necessários à
prossecução dos fins do CHTMAD;
b) Armazenar e controlar os stocks de todo o material de consumo clínico e não clínico adquirido;
c) Efectuar a gestão de stocks, quer ao nível de armazém, quer no que se relaciona com a distribuição pelos
vários serviços;
d) Efectuar a gestão do imobilizado;
e) Participar nas negociações, com o intuito de se obterem as condições mais vantajosas para a organização, no
âmbito das consultas efectuadas e dos procedimentos aprovados, através da aplicação dos métodos e técnicas do
mercado concorrencial, obedecendo aos princípios da transparência, igualdade de oportunidade, tratamento e
concorrência;
f) Elaborar e manter actualizado o inventário dos bens de domínio público, sob administração do CHTMAD,
bem como de outros bens que não sejam de sua propriedade, mas cujo uso lhe esteja afecto.

Artigo 55.º
Serviços farmacêuticos
1 - Os serviços farmacêuticos são dirigidos por um técnico superior de farmácia nomeado pelo conselho de
administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências
técnicas, que se articulará, directamente, com o responsável pela coordenação ou em quem este delegar.
2 - Compete aos serviços farmacêuticos, nomeadamente:
a) Participar no aprovisionamento, armazenagem e gestão dos stocks de medicamentos;
b) Efectuar a distribuição dos medicamentos nos diferentes serviços hospitalares;
c) Divulgar a informação relativa aos medicamentos;
d) Colaborar na investigação e no ensino das suas áreas específicas, designadamente através da colaboração nos
ensaios clínicos autorizados no CHTMAD e na preparação e aperfeiçoamento dos profissionais;
e) Adoptar procedimentos adequados à prevenção e minimização do erro na prescrição medicamentosa vs sua
disponibilização;
f) Acompanhar a prescrição médica nos serviços de internamento;
g) Monitorizar os stocks de medicamentos nos diversos serviços, elaborando um relatório mensal a entregar ao
coordenador do serviço de aprovisionamento e serviços farmacêuticos, ou em quem este delegar.

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 Artigo 56.º
Serviço de gestão de recursos humanos
1 - O serviço de gestão de recursos humanos é dirigido por um profissional designado pelo conselho de administração,
sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Compete ao serviço de gestão de recursos humanos, nomeadamente:
a) Monitorizar o cumprimento da legislação vigente na definição e implementação dos horários de trabalho dos
serviços do CHTMAD;
b) Controlar a assiduidade dos profissionais, bem como assegurar o registo e adequação do mesmo às equipas
tipo autorizadas, em conformidade e de acordo com a legislação em vigor;
c) Garantir a prossecução da avaliação de desempenho, de acordo e nos termos da legislação vigente,
assegurando o cumprimento dos prazos fixados, assumindo a coordenação do SIADAP;
d) Processar os vencimentos, remunerações acessórias e respectivos encargos;
e) Assegurar a existência de normas adequadas e actualizadas para integração de novos profissionais na
instituição;
f) Elaborar procedimentos escritos que regulamentem segundo padrões standard o recrutamento, selecção e
contratação de novos elementos, garantindo o respeito pelos princípios da igualdade de oportunidade,
publicidade e transparência;
g) Gerir o quadro de pessoal da organização, nas suas vertentes pública e privada, garantindo a execução de
todos os procedimentos, do recrutamento à aposentação;
h) Garantir a legalidade de todos os processos de recrutamento, selecção e contratação de recursos humanos;
i) Pugnar pela legalidade dos horários de trabalho de todos os profissionais, procedendo ao controlo e
monitorização dos mesmos.

Artigo 57.º
Serviço de formação
1 - O serviço de formação é dirigido por um profissional designado pelo conselho de administração, sob proposta do
administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - O serviço de formação é de âmbito institucional visando todos os grupos profissionais sem prejuízo de, caso a caso,
poder ser admitido à frequência das acções promovidas pessoal de outras instituições.
3 - Compete-lhe, nomeadamente:
a) Efectuar levantamento sistemático e diagnóstico de necessidades, de modo a responder às exigências de
formação dos funcionários;
b) Facilitar o acesso a novos conhecimentos e a aquisição e melhoria das competências profissionais dos
trabalhadores do CHTMAD, bem como desenvolver e actualizar os anteriormente adquiridos;
c) Criar condições de actualização, reconversão e reciclagem profissional;
d) Fomentar a participação dos funcionários nas acções desenvolvidas;
e) Organizar os dossiers pedagógicos em articulação com os serviços financeiros, com vista à obtenção de
financiamento comunitário para as acções a desenvolver.
f) Coordenar e assegurar resposta às exigências de formação dos funcionários, diagnosticadas através do
levantamento sistemático e análise das necessidades;

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 g) Coordenar a organização dos dossiers pedagógicos em articulação com os serviços financeiros, com vista à
obtenção de financiamento comunitário para as acções a desenvolver;
h) Organizar a actividade relacionada com o ensino pré e pós-graduado, em articulação com a direcção do
internato médico, enfermeiro-director e as entidades com quem o CHTMAD haja estabelecido relações de
parceria no âmbito da formação pré-graduada.
4 - O CHTMAD desenvolverá mecanismos que visem criar as condições para que os seus serviços detenham
idoneidade formativa nas diversas áreas profissionais, em cooperação com as escolas, com outros hospitais e com os
cuidados de saúde primários.
5 - O CHTMAD incentivará a obtenção, pelos seus profissionais, das competências adequadas ao desenvolvimento de
capacidades formativas nas diversas áreas profissionais específicas da saúde.

Artigo 58.º
Áreas funcionais da formação
1 - O serviço de formação compreende três áreas funcionais;
a) Internato médico;
b) Centro de formação e ensino pós-graduado;
c) Biblioteca.
2 - Cada área funcional tem um responsável próprio e poderá ainda contar com órgãos consultivos, vinculativos ou
não, de acordo com os seus regulamentos internos. O responsável pelo serviço de formação assume, por inerência ao
cargo que desempenha, as funções de responsável pelo centro de formação e ensino pós-graduado.
3 - Cabe ao responsável de cada área funcional a elaboração dos respectivos planos anuais de actividade, em
articulação com as orientações do conselho de administração, direcções de departamento e de serviço.
4 - Cabe ainda ao responsável de cada área funcional a gestão operacional dos planos de actividades superiormente
aprovados, bem como a apresentação dos respectivos relatórios finais de execução.

Artigo 59.º
Centro de formação e ensino pós-graduado
Compete ao centro de formação e ensino pós-graduado, entre outros:
a) A apresentação ao conselho de administração, do plano integrado de actividades do serviço, sendo
responsável, após a sua aprovação, pela execução do mesmo;
b) A gestão e afectação dos recursos físicos e humanos necessários à concretização do referido plano;
c) A elaboração de regulamento próprio das áreas funcionais consideradas a submeter à apreciação do conselho
de administração.

Artigo 60.º
Biblioteca
Compete ao responsável da Biblioteca, nomeadamente:
a) Proceder à organização e estabelecimento dos circuitos do utilizador e dos documentos, considerando o
espaço disponível e as tecnologias existentes;
b) Organizar o fundo documental;

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 c) Promover o levantamento das necessidades de aquisição de publicações periódicas e estatísticas;
d) Proceder ao registo das publicações periódicas existentes, processar os empréstimos e suas devoluções e
registar os pedidos de artigos científicos;
e) Fazer cumprir o disposto na lei de protecção de dados pessoais, bem como o estipulado no código do direito
de autor e dos direitos conexos;
f) Desenvolver e implementar o serviço de biblioteca digital, tendo por base o funcionamento em intranet,
incluindo a revisão do catálogo bibliográfico, a preparação de ficheiros de autoridade, a digitalização de
diapositivos e fotografias, o estabelecimento do guia do utilizador, a definição dos suportes electrónicos
associados e todos os demais actos preparatórios.

Artigo 61.º
Internato médico
1 - As funções de direcção do internato médico cabem a um médico nomeado pelo conselho de administração sob
proposta do Director clínico.
2 - Todas as normas relativas à direcção e regulamento do Internato Médico encontram-se regulamentadas no Decreto-
Lei n.º 203/2004, de 18 de Agosto e na Portaria n.º 183/2006, de 22 de Fevereiro.

Artigo 62.º
Serviço de gestão de doentes
1 - O serviço de gestão de doentes é dirigido por um profissional designado pelo conselho de administração, sob
proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Compete ao serviço de gestão de doentes, nomeadamente:
a) Gerir os circuitos do doente, desde a admissão, em regime de ambulatório ou internamento, até à alta, no
CHTMAD;
b) Organizar e gerir o arquivo clínico;
c) Garantir o apoio de secretariado aos serviços de acção médica;
d) Recolher e registar estatisticamente toda a actividade clínica realizada;
e) Elaborar os relatórios clínicos;
f) Rentabilizar as áreas de prestação de cuidados.

Artigo 63.º
Arquivo clínico
1 - O arquivo clínico é dirigido por um profissional designado pelo conselho de administração, sob
proposta do administrador responsável, tendo em conta o perfil e competência técnicas.
2 – Atendendo à especificidade do arquivo clínico, a par da diversidade geográfica das unidades
hospitalares que integram o CHTMAD, existirá um coordenador do arquivo clínico em cada uma das
unidades hospitalares, que reportará ao profissional nomeado nos termos e para os efeitos do número
anterior.

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3 – O arquivo clínico assegura a manutenção em condições adequadas dos processos clínicos e restante
documentação de cariz clínico e administrativo, cujos normativos legais exijam seja mantida na
instituição por determinado período temporal.
4 – Compete ao arquivo clínico, nomeadamente:
a) Zelar pela manutenção actualizada e em óptimas condições do processo clínico, MCDT’s,
relatórios e demais documentação de cariz clínico e administrativo em suporte papel, digital,
película, ou outros (de ora em diante designados unicamente por processo clínico);
b) Organizar e sistematizar o arquivamento do processo clínico;
c) Assegurar o registo, monitorização e devolução, em tempo, do processo clínico requisitado;
d) Entregar, na íntegra, o processo clínico necessário à prossecução dos diferentes episódios, nos
vários serviços, com a antecedência exigível;
e) Evitar falhas na disponibilização do processo clínico aos serviços informando os responsáveis
com antecedência;
f) Promover a devolução atempada de processos requisitados, de modo a evitar falhas na entrega
dos mesmos aos serviços e, em consequência, impedimentos insupríveis à realização dos
respectivos episódios.
5 – O processo clínico, por doente, deve ser único. Para o efeito, proceder-se-á à integração de todas as
unidades hospitalares, numa numeração, por processo clínico, sequencial e irrepetível.

Artigo 64.º
Serviços hoteleiros
1 - Os serviços hoteleiros são dirigidos por um profissional designado pelo conselho de administração, sob proposta do
administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Os serviços hoteleiros asseguram as funções de: alimentação, parques e jardins, motoristas, segurança, lavandaria,
rouparia e recolha de resíduos. Para o efeito articulam-se com os serviços de apoio técnico da organização e com
prestadores de serviços externos.
3 - Compete aos serviços hoteleiros, entre outras, as seguintes funções:
a) Controlo dos serviços contratados, na área que superintende, em regime de outsourcing;
b) Responsabilidade pelo serviço de jardinagem, orientando os trabalhos de limpeza, manutenção e construção
do perímetro hospitalar;
c) Organização da circulação rodoviária, estacionamentos e controlo de acessos;
d) Controlo das portarias bem como dos sistemas de apoio: CCTV, controlo de acessos, etc. em estreita
articulação com a empresa de segurança contratada;
e) Gestão de horários dos motoristas do CHTMAD, transportes internos e externos realizados pelos mesmos,
em coordenação com a central de transportes no que se refere ao transporte de doentes, bem como manutenção
das viaturas em todas as suas vertentes;
f) Articulação com o gabinete de risco e serviço de instalações e equipamentos no que se refere à elaboração e
manutenção dos planos de emergência interna e externa;
g) Controlo da gestão de resíduos e organização dos respectivos circuitos internos.

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 Artigo 65.º
Serviços gerais
1 - Os serviços gerais são dirigidos por um profissional designado pelo conselho de administração, sob
proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Os serviços gerais asseguram as funções de: serviço de limpeza, casa mortuária, central telefónica,
brigada de mensageiros, auxiliares de acção médica para a prestação de cuidados. Para o efeito articulam-
se com os serviços de apoio técnico da instituição e com prestadores de serviços externos.
3 - Compete aos serviços gerais, entre outras, as seguintes funções:
a) Coordenar e assegurar a manutenção da higiene e limpeza dos diferentes edifícios que
constituem o CHTMAD, mantendo-os em perfeitas condições de assepsia que minimizem os riscos
de infecções nosocomiais;
b) Coordenar hierárquica e funcionalmente os auxiliares de acção médica integrados nos serviços
de prestação de cuidados, em estreita articulação com as chefias de enfermagem, optimizando o seu
escalonamento;
c) Organizar e assegurar o funcionamento duma brigada de mensageiros para todo o CHTMAD;
d) Supervisionar a totalidade dos auxiliares de acção médica do CHTMAD, enquanto se
mantenham no exercício dessas mesmas funções, em estreita articulação com os serviços onde se
encontrem integrados, definindo conteúdos funcionais, elaborando escalas, horários de trabalho,
equipas tipo, etc., de acordo com as reais necessidades dos diversos serviços.

Artigo 66.º
Serviço de informática e telecomunicações
1 - O serviço de informática e telecomunicações é dirigido por um profissional designado pelo conselho
de administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - O Serviço de informática e telecomunicações tem por missão disponibilizar e assegurar a
operacionalidade dos recursos e serviços de informática e comunicações, a todos os colaboradores e
utentes do CHTMAD, apoiando e promovendo a sua utilização e inovação.
3 - Compete ao serviço de informática e telecomunicações, entre outras, as seguintes funções:
a) Acompanhar a implementação dos sistemas e tecnologias de informação, assegurando a sua
gestão e continuada adequação aos objectivos da organização;
b) Avaliar o impacto, organizacional e tecnológico, dos sistemas de informação;
c) Definir e desenvolver as medidas necessárias à segurança e integridade da informação e
especificar as normas de salvaguarda e de recuperação da informação;
d) Colaborar nos estudos de suporte às decisões de implementação de processos e sistemas
informáticos e à especificação e contratação de tecnologias de informação e de empresas de
prestação de serviços informáticos, dando parecer sobre as mesmas;
e) Colaborar na divulgação de normas de utilização e promover a formação e o apoio a utilizadores
sobre os sistemas de informação instalados ou projectados;
f) Planear e desenvolver projectos de infra-estruturas tecnológicas, englobando sistemas servidores
de dados, de aplicações e de recursos, assegurando a respectiva gestão e manutenção;

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 g) Configurar e instalar peças do suporte lógico de base, englobando os sistemas operativos e
utilitários associados, os sistemas de gestão de bases de dados e todas as aplicações e produtos de
uso geral, assegurando a respectiva gestão e operacionalidade;
h) Configurar, gerir e administrar os recursos físicos e aplicacionais instalados, optimizando a sua
utilização, interligação, complementaridade e partilha das capacidades existentes e resolvendo os
incidentes de exploração;
i) Assegurar a aplicação dos mecanismos de segurança, confidencialidade e integridade da
informação armazenada e processada;
j) Apoiar os utilizadores na operação dos microcomputadores e dos respectivos suportes lógicos de
base e definir procedimentos de uso geral necessários a uma fácil e correcta utilização.

Artigo 67.º
Serviço de instalações e equipamentos
1 - O serviço de instalações e equipamentos é dirigido por um profissional designado pelo conselho de
administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - O serviço de instalações e equipamentos tem como missão a implementação de uma
estratégia/programas de manutenção e monitorização que garanta o funcionamento das Instalações e
Equipamentos do CHTMAD de forma segura e funcional, de acordo com as normas, regulamentos e
legislação em vigor, de modo a proporcionar a segurança e qualidade dos cuidados prestados ao doente,
assim como às famílias, profissionais e visitantes.
3 - Compete ao serviço de instalações e equipamentos, entre outras, as seguintes funções:
a) Acompanhar o ciclo de vida dos equipamentos desde a aquisição até ao seu abatimento, através
da definição e estabelecimento de especificações, planeando as grandes reparações ou substituições
totais em estreita colaboração com o conselho de administração;
b) Planear um conjunto de actividades que visem a gestão racional dos recursos energéticos
propondo soluções, ao conselho de administração, sempre que se justifique, de novas formas de
produção de energia, bem como zelar pela optimização dos recursos existentes e pugnar pelas
soluções técnicas que garantam o melhor custo-benefício;
c) Introduzir medidas de gestão ambiental, monitorizá-las e sempre que necessário aplicar as
respectivas correcções;
d) A manutenção geral das instalações exteriores e interiores;
e) Elaborar pareceres de viabilidade de obras de remodelação e/ou ampliação, fiscalizando-as na
fase de execução e equipamento;
f) A operação, manutenção preventiva e curativa das instalações técnicas – eléctricas, mecânicas,
electromecânicas, telecomunicações, entre outras, bem como a gestão da electricidade, água,
fluidos, gases medicinais, e demais instalações técnicas e especiais, que não sejam da
responsabilidade de uma terceira entidade (v.g mediante um contrato de outsorcing);
g) Emitir parecer técnico, sempre que o conselho de administração o solicite.

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 Artigo 68.º
Serviço Social
1 - O Serviço Social é dirigido por um técnico superior de serviço social, nomeado pelo conselho de
administração sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - Compete ao serviço social, nomeadamente:
a) Apoiar os serviços de internamento, emergência e ambulatório, sempre que solicitado pelos
responsáveis;
b) Acompanhar a programação das altas hospitalares, por forma a proporcionar uma adequada
reintegração na comunidade;
c) Participar nas acções de apoio domiciliário integrado promovidas no âmbito do CHTMAD.

Artigo 69.º
Unidade de nutrição
1 - A unidade de nutrição é dirigida por um técnico superior de nutrição nomeado pelo conselho de
administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - Compete, nomeadamente, à unidade de nutrição:
a) Exercer a sua actividade clínica e de consulta em articulação com os serviços assistenciais;
b) Apoiar tecnicamente os serviços hoteleiros na área da alimentação, não só avaliando a
composição das ementas fornecidas aos utentes e pessoal da instituição, como também
supervisionando a preparação, confecção e distribuição das refeições, por forma a garantir a sua
qualidade e adequação nutricional e terapêutica;
c) Instituir e monitorizar o suporte nutricional entérico ou parentérico dos doentes.

Artigo 70.º
Unidade de psicologia
1 - A unidade de psicologia é dirigida por um técnico superior de psicologia, nomeado pelo conselho de
administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - Compete, nomeadamente, à unidade de psicologia:
a) Exercer a sua actividade clínica e de consulta em articulação com os serviços assistenciais, não
só ao nível do ambulatório como também do internamento;
b) Apoiar tecnicamente toda a área de prestação de cuidados, na promoção e manutenção da saúde,
prevenção e tratamento da doença e das disfunções psicológicas a ela associadas, não só dos
doentes e seus familiares, como também dos próprios profissionais de saúde.
3 – A unidade de psicologia encontra-se integrada, funcional e hierarquicamente, no departamento de
psiquiatria e saúde mental, independentemente das competências próprias que se lhe encontrem
atribuídas.

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 SUBSECÇÃO III
Dos gabinetes de apoio à gestão

Artigo 71.º
Gabinete de informação à gestão
1 - O gabinete de informação à gestão (GIG) é dirigido por um profissional, nomeado pelo conselho de
administração, sob proposta do administrador responsável pela área, tendo em consideração o perfil e
competências técnicas.
2 - O GIG é um órgão de apoio ao conselho de administração, proporcionando-lhe a informação de apoio
à decisão e tem a seu cargo a elaboração dos documentos de suporte à concretização da sua estratégia de
intervenção.
3 - Compete ao GIG, entre outros:
a) Recolher, tratar, sistematizar e divulgar toda a informação relativa à produção e consumos da
organização;
b) Colaborar com o auditor e codificadores em todos os procedimentos necessários, de modo a
assegurar a codificação da produção hospitalar e respectiva auditoria interna, nos termos da
legislação em vigor e dentro dos prazos predefinidos;
c) Estruturar, implementar, manter e monitorizar um sistema de controlo de gestão interno.
d) O GIG dispõe de regulamento próprio, a aprovar pelo Conselho de Administração, que
especifica todas as suas actividades e define a articulação entre as várias secções.

Artigo 72.º
Gabinete jurídico
1- O Gabinete Jurídico é dirigido por um profissional com adequada formação e experiência, nomeado pelo Conselho
de Administração.
2 - Compete ao gabinete jurídico, nomeadamente:
a) Emitir parecer sobre todos os assuntos que lhe forem submetidos pelo conselho de administração;
b) Pugnar pela resolução extra judicial dos assuntos que lhe forem confiados;
c) Accionar os mecanismos judiciais ao dispor do CHTMAD, por forma a que possa intervir em tribunal de
modo a ser ressarcido de eventuais custos, danos e/ou prejuízos de que tenha sido alvo;
d) Pugnar pela cobrança das taxas moderadoras em dívida;
c) Patrocinar o CHTMAD em todos os processos contenciosos em que seja parte.

Artigo 73.º
Gabinete de comunicação e imagem
1 - O gabinete de comunicação e imagem é dirigido por um profissional com adequada formação e experiência,
nomeado pelo conselho de administração.
2 - O gabinete de comunicação e imagem inclui o gabinete do utente e as relações públicas.

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3 - Compete ao gabinete de comunicação e imagem, nomeadamente:
a) Organizar e gerir a comunicação com os clientes internos e externos do CHTMAD;
b) Assessorar o conselho de administração relativamente à imagem pública da instituição;
c) Divulgar factos e eventos de interesse a nível interno e externo à instituição;
d) Monitorizar a produção interna de folhetos, impressos e outros documentos institucionais, pugnando pela sua
uniformização;
e) Produzir e gerir os conteúdos para o site da organização, intranet e outras publicações;
f) Gerir os espaços públicos de divulgação da informação na organização;
g) Organizar eventos no CHTMAD, nos termos das orientações do conselho de administração.

Artigo 74.º
Gabinete do utente e relações públicas
1 - O gabinete do utente e relações públicas é dirigido por um profissional com adequada formação e
experiência, nomeado pelo conselho de administração.
2 - Compete ao gabinete do utente, entre outras, receber, analisar e encaminhar as sugestões, queixas e
reclamações apresentados pelos utentes e pelo público em geral, nos termos definidos no Despacho n.º
26/86, de 30 de Junho e da Resolução do Conselho de Ministros n.º 189/96, de 28 de Novembro.
3 - As relações públicas funcionam em regime de front office, dando informações aos utentes, seus
familiares e público em geral, controlando o acesso das visitas às instalações do CHTMAD (v.g. a doentes
internados, de delegados de informação médica, de carácter técnico e manutenção, etc.) de acordo com
regulamento próprio aprovado pelo conselho de administração.

Artigo 75.º
Gabinete da qualidade
1 - O gabinete da qualidade é dirigido por um profissional com adequada formação e experiência,
nomeado pelo conselho de administração.
2 - Compete ao gabinete da qualidade, nomeadamente:
a) Coordenar o projecto de acreditação do CHTMAD, bem como todos os projectos de certificação
de serviços;
b) Coordenar e dinamizar as actividades de manutenção e de melhoria do sistema de gestão da
qualidade;
c) Preparar a revisão anual do sistema de gestão da qualidade;
d) Tratar os dados relativos aos indicadores de qualidade, elaborar os relatórios de
acompanhamento trimestral e propor acções de melhoria;
e) Dinamizar a revisão e actualização da documentação do sistema de gestão da qualidade (manual
da qualidade, políticas, normas, procedimentos, instruções de trabalho e impressos);
f) Preparar e gerir a execução do plano de auditorias internas;
g) Dinamizar o tratamento das não conformidades e a tomada de acções correctivas que evitem a
repetição de problemas e de acções preventivas que evitem a sua ocorrência;

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 h) Proceder à verificação, em conjunto com as direcções de departamento, directores de serviço,
enfermeiros chefe e outros responsáveis, das políticas, normas, procedimentos e instruções de
trabalho e integrar no sistema as novas revisões.

Artigo 76.º
Gabinete de gestão de risco
1 - O gabinete de gestão de risco é dirigido por um profissional com adequada formação e experiência,
nomeado pelo conselho de administração sob proposta do presidente do conselho de administração, tendo
em consideração o perfil e competências técnicas.
2 - Compete ao gabinete de gestão de risco a gestão de risco clínico e não clínico, em interacção com
todas as comissões e órgãos que tutelam áreas afins.
3 - O gabinete é constituído por um representante do serviço de saúde ocupacional, um elemento do
serviço de instalações e equipamentos, um médico e um enfermeiro a designar pelo conselho de
administração, sob proposta dos competentes órgãos de direcção técnica.
4 - Compete ao responsável do gabinete de gestão de risco, entre outros:
a) A apresentação ao conselho de administração, do plano integrado de actividades do serviço,
sendo responsável, após a sua aprovação, pela execução do mesmo;
b) A gestão e afectação dos recursos físicos e humanos, especializados, necessários à concretização
do referido plano;
c) A recolha, análise e tratamento de informação relacionada com o risco clínico e não clínico, não
só numa abordagem à priori (v.g. análise de condições físicas, estruturais, organizativas ou outras
que possam constituir um risco acrescido para os profissionais, utentes, seus familiares ou outrem,
etc.), como também à posteriori (v.g. análise da informação relativa a acidentes de trabalho, etc.).

SECÇÃO IV
Contratualização

Artigo 77.º
Planos de acção
1 - O desenvolvimento da actividade dos departamentos, serviços, unidades ou gabinetes do CHTMAD tem por base
planos de actividade anuais, da responsabilidade das respectivas direcções de departamento, das direcções ou directores
de serviço, conforme o caso.
2 - O plano de acção será elaborado por cada departamento, serviço, unidade ou gabinete e submetido à apreciação do
conselho de administração, até 15 de Outubro do ano civil imediatamente anterior ao ano a que se refere, devendo
contemplar, entre outros aspectos, a previsão da actividade e os recursos humanos e materiais necessários, quer de
exploração, quer de investimento.
3 - Após negociação e contratualização com o conselho de administração, será formalizada, em conjunto com a
direcção respectiva, a aprovação do programa anual que constituirá o principal instrumento de avaliação da actividade
do departamento, direcção ou serviço.

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 Artigo 78.º
Relatórios de gestão
Até ao final do mês de Fevereiro, o departamento, serviço, unidade ou gabinete, conforme o caso, elaborará o
respectivo relatório anual de gestão da actividade do ano anterior, a submeter à apreciação do conselho de
administração.

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 CAPÍTULO IV
GESTÃO DE RECURSOS

Artigo 79.º
Regime financeiro
A tutela e controlo do regime financeiro rege-se pelos artigos 10.º, 11º e 12º todos do Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29
de Dezembro e demais legislação conexa e pelos artigos 15.º a 17.º e 22.º a 25.º, inclusive, dos Estatutos.

Artigo 80.º
Recursos humanos
1 - A gestão de recursos humanos, rege-se segundo o estabelecido nos artigos 14.º a 19.º, inclusive, do Decreto-Lei n.º
233/2005, de 29 de Dezembro.
2 - Sem prejuízo do que vier a constar em convenção colectiva de trabalho, o regime de recrutamento e selecção de
pessoal e o regime de carreiras de pessoal, serão aprovadas por deliberação do conselho de administração.
3 - O CHTMAD deverá prever anualmente uma dotação global de pessoal, através dos respectivos orçamentos,
considerando os planos de actividade.
4 - O CHTMAD não pode celebrar contratos de trabalho para além da dotação referida no número anterior, excepto
tratando-se de pessoal com relação jurídica de emprego público que opte pelo regime do contrato individual de
trabalho.

Artigo 81.º
Aquisição de bens e serviços e contratação de empreitadas
1 - A aquisição de bens e serviços e contratação de empreitadas pelo CHTMAD rege-se pelas normas de direito
privado, sem prejuízo da aplicação do regime comunitário relativo à contratação pública.
2 - Em qualquer caso, tem obrigatoriamente de ser assegurado e garantido o cumprimento dos princípios gerais da livre
concorrência, transparência e boa gestão, nomeadamente através da fundamentação das escolhas efectuadas.
3 - A aquisição de bens, serviços e contratação de empreitadas será alvo de regulamento próprio, aprovado pelo
conselho de administração, que assegure a efectivação dos princípios referidos no número anterior.

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 CAPÍTULO V
ARTICULAÇÃO COM TERCEIROS

Artigo 82.º
Acessibilidade
1 - A área de influência do CHTMAD, sem prejuízo da liberdade de escolha do estabelecimento hospitalar prevista na
lei ou da organização específica que venha a ser adoptada no âmbito das redes de referenciação, é a constante do art.º
6.º do presente regulamento.
2 - O acesso programado ao CHTMAD, à excepção das situações que impliquem transferência de doentes de outras
instituições e determinadas situações de carácter excepcional, devidamente justificadas, é efectuado pela consulta
externa, mediante prévia referenciação médica.
3 - O acesso ao serviço de emergência deve ser feito preferencialmente mediante referência médica, estabelecendo-se a
prioridade clínica através da metodologia de triagem por prioridades de Manchester.

Artigo 83.º
Relacionamento do CHTMAD com a comunidade
1 - O CHTMAD, através dos seus órgãos e serviços, proporcionará um relacionamento dinâmico com a comunidade
que serve, através das suas estruturas organizadas.
2 - Igualmente deverão desenvolver-se programas que fomentem tal relacionamento, abrindo o CHTMAD à
comunidade.

Artigo 84.º
Relacionamento do CHTMAD com os cuidados de saúde primários
1 - O CHTMAD orientará todos os seus serviços numa perspectiva de cooperação com os cuidados de
saúde primários, nomeadamente, através de:
a) Prioridade aos serviços de acção médica no acesso dos doentes referenciados pelos cuidados
primários;
b) Disponibilização da capacidade instalada, em meios técnicos e em instalações, para serviço dos
cuidados de saúde primários;
c) Abertura à organização de actividades assistenciais nas instalações dos próprios cuidados
primários.
2 - O CHTMAD desenvolverá uma estratégia de identificação das prioridades e organização das respostas
em função do que for sendo definido no âmbito do sistema local de saúde em que se insere.
3 - Os órgãos e serviços do CHTMAD deverão desenvolver esforços no sentido de trabalho em comum
com os cuidados de saúde primários em diversas áreas relevantes, tais como a da formação profissional, a
do desenvolvimento e modernização tecnológicas e a participação na gestão.
4 - Aos médicos de família deve ser facilitado o contacto com o CHTMAD, devendo os diversos
departamentos manter canais de comunicação agilizados com os mesmos, de modo a que aqueles tenham
a possibilidade de permanentemente conhecerem a situação clínica dos seus doentes e acompanharem o
tratamento hospitalar que for concretizado aos mesmos.

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5 - Os departamentos clínicos devem, sempre que possível, estabelecer, em colaboração com os cuidados
primários de saúde, protocolos de acesso às diversas valências hospitalares. Neste sentido, o CHTMAD
disponibilizará através de acordos a realizar com aqueles serviços, campo de formação para os médicos
de família que o pretendam.

Artigo 85.º
Relacionamento do CHTMAD com outras unidades hospitalares
1 - O CHTMAD providenciará acordos de cooperação com outros hospitais do serviço nacional de saúde, em especial
os mais próximos geograficamente, visando a criação de protocolos clínicos de actuação, por forma a optimizar a
articulação na prestação de cuidados entre instituições.
2 - A estratégia descrita no número anterior poderá levar ao desenvolvimento de técnicas nos hospitais do CHTMAD,
para serviço comum de hospitais vizinhos, tendo sempre como fim último a maximização de recursos na prestação de
melhores cuidados de saúde.

Artigo 86.º
Confidencialidade
O CHTMAD definirá uma política de confidencialidade para assegurar a protecção dos dados e toda a informação
relativa ao próprio centro hospitalar, utentes, profissionais e colaboradores.

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 CAPÍTULO VI
DISPOSIÇÕES FINAIS

Artigo 87.º
Regulamentação complementar
Compete ao conselho de administração a regulamentação e a definição de normas complementares ou interpretativas
para a aplicação do presente regulamento.

Artigo 88.º
Remissões
As remissões para os diplomas legais e regulamentares feitas no presente regulamento considerar-se-ão efectuadas para
aqueles que venham a regular, no todo ou em parte, as matérias em causa.

Artigo 89.º
Revisão do Regulamento Interno
O presente regulamento poderá ser revisto pelo conselho de administração, sempre que julgado conveniente, carecendo
sempre da aprovação das entidades competentes.

Artigo 90.º
Entrada em vigor
O presente regulamento entra em vigor na data em que, depois de homologado por Sua Ex.ª o Sr. Ministro da Saúde,
seja o CHTMAD notificado de tal acto e se proceda à sua publicitação, internamente.

Artigo 91.º
Revogação
É revogado o anterior regulamento interno, homologado por Sua Excelência o Sr. Secretário de Estado da Saúde em 28
de Junho de 2006 e que entrou em vigor na mesma data.

VILA REAL, 26 de Março de 2007

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