POR DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

PARA CERTIDÃO
EMISSOR: ____________ LIVRO: ________

SÉRIE: ______________ FOLHA:________

DAJE:________________ TERMO:________

Eu, abaixo assinado e qualificado DECLARO, nos termos do parágrafo único do

art. 1.512 da Lei nº. 10.406/02 (Código Civil Brasileiro), e/ ou, art. 30, § 2º, da Lei
nº. 6.015/73, que sou hipossuficiente e não disponho de recursos financeiros
para pagarmos os emolumentos referentes ao ato que pretendo obter,
relativamente ao assento feito nessa Serventia:

( ) CERTIDÃO EM INTEIRO TEOR

( ) 2ª VIA DE CERTIDÃO DE NASCIMENTO( )com BUSCA;( )sem BUSCA
( ) 2ª VIA DE CERTIDÃO DE CASAMENTO( ) com BUSCA;( ) sem BUSCA
( ) 2ª VIA DE CERTIDÃO DE ÓBITO ( ) com BUSCA; ( ) sem BUSCA
( ) AVERBAÇÃO OU RETIFICAÇÃO DE ASSENTO DE NASCIMENTO OU
CASAMENTO
NOME DO REGISTRADO________________________________________________
DECLARANTE E/OU GENITOR(A):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PROFISSÃO: _____________________ EST. CIVIL: _______________________
RG: ____________________________ CPF: _____________________________
TELEFONE:________________________________________________________
RESIDENTE E DOMICILIADO: ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Declaro, ainda, minha ciência quanto ao fato de que as informações aqui
prestadas poderão ser objeto de averiguação, além de que, na hipótese de serem
inverídicas, por elas responder civil e criminalmente, nos termos § 3º, do art. 30,
da Lei nº. 6.015/73. Por ser verdade, firmamos o presente.
Declarante (registrado ou genitor(a):_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Testemunhas: (caso de analfabeto(a)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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SALVADOR/BAHIA, _______/_______/_______
ATO DO ART. 13º INSTRUÇÃO NORMATIVA 07/2013 FECOM BAHIA
“SEGVAUTxx” – SEGUNDA VIA POR AUTORIDADE

 IMAGEM DO DOCUMENTO ASSINADO PELA AUTORIDADE

REQUISITANTE( MP, JUIZ, DEF. PUBLIICO, CONS. TUTELAR E DEMAIS
ENTIDADES DA ADM DIRETA E INDERETA DO MUNICÍPIO, ESTADO E
UNIÃO)

 IMAGEM DA CERTIDÃO EXPEDIDA

ATO DO ART. 14º INSTRUÇÃO NORMATIVA 07/2013 FECOM BAHIA “SEGV

xx” – SEGUNDA VIA NO BALCÃO DO CARTÓRIO

 IMAGEM DE DECLARAÇÃO DE POBREZA ASSINADA

(ASSINADO PELO DECLARANTE, SE FOR ANALFABETO(A) OU

IMPOSSIBILITADO DE ASSINAR, COLOCAR A IMPRESSÃO DIGITAL E
ASSINATURA DE UMA PESSOA A ROGO E DE DUAS TESTEMUNHAS –
QUALIFICAR TODOS )

 IMAGEM DA CERTIDÃO EXPEDIDA

 IMAGEM DA AUTORIZAÇÃO JUDICIAL) SE TRATANDO DE

CERTIDÃO DE INTEIRO TEOR QUE TRATA RECONHECIMENTO DE
PATERNIDADE)