Introdução:

Definição de DPD:

1. Algumas de etiologia conhecida, outras idiopáticas;

2. Podem envolver o interstício, alvéolos, vias aéreas periféricas ou vasos;
3. Acumulação variável de células efetoras inflamatórias e de matriz extracelular (tipicamente
colagénio);
4. Causam alterações da fisiologia pulmonar (geralmente restritivo) e nas trocas gasosas;
5. Apresentação clínica aguda ou crónica (mais comum);
6. Doença definida por critérios clínicos, radiológicos e patológicos à Precisamos de avaliação
multidisciplinar para o diagnóstico;
a c
Manifestações Clínicas da Fibrose Pulmonar:

• Sintomas:
o Tosse seca; b d
o Dispneia;
o Emagrecimento;
o Astenia;
o Infeções Respiratórias;

• Alterações nas Mãos:

o Hipocratismo digital (a)
o Esclerodactilia à mão em garra à típica de esclerose sistémica (b)
o F. Raynaud à mãos cianóticas, dedos brancos à esclerose sistémica à pulmões (c)
o Mãos de Mecânico à Pápulas de Guttron à dermatomiosite à (d)

• Alterações na Face:
o Envelhecimento Preamturo;
o Rash Cutâneo à típico de lúpus à pode afetar o pulmão;
o Pápulas/Placas brancas;

Fatores de Risco:

• Endógenos:
o Género Masculino;
o Idade Avançada;
o Predisposição Genética;
o Refluxo Gastro-esofágico;
o Auto-imunidade;

• Exógenos:
o Tabagismo;
o Colonização e Infeção;
o Exposição ocupacional e profissional;

• Fibrose Pulmonar Familiar (5%):

o Relacionado com Senescência Celular à Estabilidade da Telomerase, Regulador da
Relomerase, Complexo RNA polimerase;
o Estabilidade Alveolar à Produção de surfactante e difusão de lípidos;
Modelo Fisiopatológico:

• Há uma lesão inicial sobre o pneumócito de revestimento (Pneumócito Tipo I);

o Causada por: tabaco, infeção, radiação, ou pode vir dos capilares devido aos
autoanticorpos das doenças autoimunes);
• Isto causa inflamação havendo desencadeamento de processos inflamatórios com
recrutamento de células inflamatórias;
• Há também diferenciação de Pneumócitos Tipo II em miofibroblastos:
o Transformação de célula epitelial em célula mesenquimatosa;
• Os miofibroblastos têm duas capacidades:
o Deposição de matriz extracelular;
o Capacidade retrátil à permite a retração do tecido elástico que se formou à
diminuição do volume e elasticidade do pulmão (pela cicatrização);
• Ocorre o surgimento de doenças restritivas;

Espetro de Evolução: infeção à fibrose:

1ª TAC à normal

2ª TAC à AIP à
Pneumonia Intersticial
Aguda:
• Aumento da
Permeabilidade
Vascular;
• Infiltração de
Exsudato
Inflamatório;
• Pulmão fica mais
opaco (cinzento);

3ª TAC à NSIP à Pneumonia Intersticial Não Específica ou HP à Pneumonia de

Hipersensibilidade:
• Infiltração de Células Inflamatórias;

4ª TAC à OP à Pneumonia Organizativa:

• Há tecido de granulação;
• Manifesta-se como pneumonia;
• Utilização de Corticosteroides à casos pouco evoluídos;
 5ª TAC à UIP à Pneumonia Intersticial Usual:
• Não é muito comum;
• Apresenta padrão histológico e patológico característico;
• Fibrose Terminal;
• Não responde a terapêutica inflamatória;
• Necessária administração de terapêutica anti-fibrótica;

• Nota:
o Não há evolução clara entre estes estadios;
o Contudo é comum que exacerbações de determinada condição levem à sua
progressão num sentido mais grave;
o Não é um continuo de evolução, mas pode ocorrer progressão;

DPD de Etiologia Conhecida:

Exposição Inorgânica:

• Pneumoconioses:
Mais Comuns em Portugal:
o Abestos à Abestose;
- Silicose;
o Sílica à Silicose;
Raro em Portugal:
o Carvão à Antracose;
- Abestose
o Metais Pesados à Siderose;

Exposição Orgânica:

• Pneumonite de Hipersensibilidade:
o Reação de hipersensibilidade Tipo 3/4;
o Não é uma reação alérgica propriamente dita;
o Existe inalação de antigénios que recrutam células inflamatórias;
o Dá-se deposição de complexos imunes;
o Ocorre formação de granulomas;
Mais Comuns em Portugal:
• Causas: - Pássaros;
o Pássaros, feno, bolores, micobactérias; - Bolores;

Iatrogénica:

• Induzida por fármacos:

o Amiadorona;
o Metotrexato;
o Quimioterapia;
• Induzida por Radiação;
Relacionadas com o Tabagismo:

• DIP à Pneumonia Intersticial Descamativa;

• Bronquiolite respiratória;
• Histiocitose de Células de Langerhans;

Associadas com Conectivites:

• Artrite Reumatóide à 50% tem envolvimento pulmonar;

• Esclerodermia / Esclerose sistémica à 80% tem envolvimento pulmonar;
• Polimiosite/dermatomiosite à cerca de 90% tem envolvimento pulmonar;
• LES à Lúpus Eritematoso Sistémico à raro envolver o pulmão;
• S.Sjogren à muito raro;

DPD de Etiologia Desconhecida:

1. Sarcoidose;
2. Pneumonia Intersticial Usual/Fibrose Pulmonar 1. Nódulos;
Idiopática; 2. Favo de Mel;
3. Pneumonia Intersticial Não específica; 3. Vidro Despolido;
4. Pneumonia Organizativa Criptogénica; 4. Consolidação;
5. Pneumonia Intersticial Linfóide; 5. Cistos
6. Pneumonia Intersticial Aguda

Patologias:

Proteinase Alveolar:

• Caracterização:
o Os alvéolos encontram-se preenchidos por surfactante;

• Análise Microscópica:
o Contornos alveolares bem definidos;
o Contudo, o lúmen alveolar não surge “branco” como deveria à encontra-se
preenchido por surfactante;
• Causa:
o Mutação no fator GM-CSF à fator
importante para a maturação e
diferenciação de macrófagos;
o Vai haver falta de macrófagos à não
ocorre remoção e renovação do
surfactante à acumulação;
o Pode evoluir para fibrose com
cicatrização;

• Raio-X:
o Padrão de Vidro Despolido;
o O surfactante preenche os alvéolos à diferente intensidade;

Patologias que Afetam o Interstício:

Paredes Alveolares e
Interstício
Espessados:

• Fibrose Intersticial
(colagénio);
• Infiltrado Inflamatório;

Dificuldade em Realizar
Trocas Gasosas;

Patologias que Afetam os Alvéolos:

Preenchimento Alveolar à padrão

de consolidação no Raio-X

Pneumonia Intersticial Descamativa à Pneumonia Organizativa à alvéolos

alvéolos preenchidos por toalhas de preenchidos por fibroblastos imaturos;
macrófagos Proteinase Alveolar à material amorfo;
Patologias que Afetam os Bronquíolos:

Espessamento do Bronquíolo à infiltrado inflamatório e fibrose;

Preenchimento do Lúmen Bronquiolar à células inflamatórias;
Presença de Células Típicas à Histiócitos e Células Multinucleadas;

Pneumonite de Hipersensibilidade:

Deposição de células
inflamatórias no centro
do ácino à formação de
nódulos centrilobulares;

Infiltrado Linfocítico
(Hipersensibildiade Tipo
III/IV) peribronquiolar;

Enquanto for localizada

(centrilobular) é
reversível, se removido o
estímulo causador;

Patologias que Afetam os Vasos:

• Inflamação dos Capilares

Pulmonares:
o Danos endoteliais;
• Hemorragias;
• Infiltrados Inflamatórios abundantes
perivascualres;
Pneumonia Intersticial Usual:

• Caracterização:
o É um padrão de fibrose terminal à pulmão
cirrótico;
o Temos fibrose densa rica em colagénio com
destruição arquitetural do pulmão;

• Histologia:
o Desorganização completa da estrutura
pulmonar;
o Possível observar fibrose densa;
o Colapso alveolar predominante;
o Zonas císticas preenchidas com muco;

• Raio-X:
o Padrão em Favo de Mel;
o Predominantemente na periferia do pulmão à diminui gradualmente a
intensidade da lesão do exterior para o interior;

o Nota: Isto difere da pneumonia de hipersensibilidade, que decorre do centro (local

onde se deposita a partícula inalada) para a periferia;

• Nem todas as Pneumonias Intersticiais Usuais são Fibrose Pulmonar Idiopática:

o Pneumonite de Hipersensibilidade Crónica;
o Artrite Reumatóide;
o Esclerodermia;
o Sarcoidose;
o Abestose;

Fibrose Pulmonar Idiopática:

• Caracterização:
o Doença grave à Doença
Pulmonar Difusa
Fibroproliferativa;

• Critérios Clínicos:
o Envolvimento subpleural e
predominantemente basal;
o Características histológicas e
radiológicas típicas UIP;

• Evolução Temporal:
o Evolução crónica lentamente progressiva;
o Evolução muito rápida que desencadeia a morte (perfil A);
o Evolução lenta, mas que tem exacerbações (B) à o mais frequente é a pessoa
morrer, mas se a pessoa sobreviver não volta ao padrão anterior, há afundamento
da capacidade respiratória à perda de qualidade de vida;
• Evolução Clínica:
o Período subclínico à ausência de sintomas;
o Período Clínico à surgimento de sintomas (cansaço, tosse seca, dispneia);
o Insuficiência respiratória;

• Prognóstico:
o Sobrevida na era pré-antifibrótica à 3 a 5 anos;
o A incidência e mortes por fibrose idiopática estão a aumentar;
o Isto não significa necessariamente que estamos a ter muitas mais doentes com
fibrose, mas há́ maior sensibilização para este diagnóstico e maior acesso à TAC;
o Existem outras causas que podem desenvolver fibrose progressiva com taxas de
mortalidade também altas a partir do momento que temos este padrão de fibrose
progressiva;

Alterações da Fisiologia Pulmonar:

Diagnóstico:

• Importante recorrer a Testes de Função Pulmonar e Testes de Capacidade de Esforço;

• Espirometria à Mede a capacidade Vital Forçada dos Pulmões;

• Capacidade de Difusão de Monóxido de Carbono à Mede a capacidade de trocas gasosas

dos pulmões;

• Capacidade Pulmonar Total à Mede o volume de gás total nos pulmões depois de uma
inspiração máxima;

• Teste de Caminhada de 6 minutos à Avalia a função pulmonar e outros sistemas de

órgãos durante o exercício;
o São esperados valores normais de saturação no início da marcha;
o De seguida, os valores baixam abruptamente até 80/70% indicando problemas na
difusão e troca de gases;

Espirometria:

• Doenças Restritivas:
o FVC à diminuído;
o Índice de Tiffeneau à normal ou aumentado;
o FEV1 à diminuído à reduz na mesma proporção de FVC à fração mantém-se
igual;
o Capacidade Pulmonar Total (TLC) à diminuída;
o Volume Residual à normal;

Padrão
Restritivo:
¯
Diminuição da
TLC
(Capacidade
Pulmonar Total)
• Doenças Obstrutivas:
o FVC à normal ou diminuído;
o Índice de Tiffeneau à diminuído;
o FEV1 à diminuído;
o Capacidade Pulmonar Total (TLC) à aumentada;
o Volume Residual à aumentado;

Padrão
Obstrutivo:
¯
Diminuição da
razão FEV1/FVC

• Consequências Funcionais:
o Aumento da retração elástica do pumão;
§ Maior dificuldade em distender
à tendencionalmente retraído;
o Diminuição da Complacência Pulmonar;
§ A fibrose impede a distensão do
pulmão de forma a acomodar
mais ar;
o Discordância Ventilação/Perfusão e
Shunt à passagem de sangue que não é
oxigenado;
o Aumento da Espessura da membrana basal à défice de trocas gasosas (menor
difusão);

• Padrão das DPD:

o Maioria à Padrão Restritivo;
o Minoria:
§ Sarcoidose;
§ Pneumonia de
Hipersensibilidade;
§ Silicose Crónica;
§ Fibrose + Enfisema;

DLCO:

• Objetivo:
o Avaliar a capacidade de difusão do Oxigénio;
o O dióxido de carbono não é tão afetado;

• DPD:
o Devido à presença de fibrose, mais ser mais difícil o oxigénio se difundir através da
membrana alvéolo-capilar;
o Além disso, pode haver infiltrados inflamatórios que também vão perturbar;
o Caso exista preenchimento dos alvéolos, ou seja, menor quantidade de gás, também
vamos ter hipoventilação pulmonar;
o Ou seja, a quantidade de hemácias que são oxigenadas diminui à menor
oxigenação do sangue;
Prova de Marcha de 6 minutos:

• Caracterização:
o Avaliação do estado funcional (basal e monitorização);
o Indicador de prognóstico;
o Afetada primariamente pela alteração da membrana alvéolo-capilar;

• Análise:
o Numa situação normal o eritrócito está a passar de forma lenta e precisamos
apenas de 1/3 do trajeto para saturar a Hb;
o No exercício, o eritrócito passa mais depressa, a FC aumenta à aumenta a
perfusão à eritrócito tem menos tempo de contacto com a superfície;
o Nos indivíduos saudáveis conseguimos acomodar esta aceleração e perda de
contacto e vamos conseguir na mesma saturar a hemoglobina, não em 1/3, mas
em metade do trajeto;
o Num doente com afetação alveolar, já não consegue saturar a hemoglobina nos
primeiros terços à quando aumentamos a velocidade, temos menos tempo de
contacto com a membrana e a Hb não consegue atingir a saturação total (des-
saturação);
o Doente inicialmente tem saturação de 95% e em esforço des-satura ao mesmo
tempo que a FC aumenta;

Conclusões do Diagnóstico:

• Espirometria à Padrão Restritivo;

• DLCO à Capacidade de Difusão Diminuída;
• Teste de Marcha 6 minutos à Diminuição acentuada da saturação com o esforço;

Apresentação Aguda ou Crónica:

Consequências:

Classificação das Doenças Pulmonares Difusas:

Tratamento:

Corticosteroides:
- Início;
- Imunossupressão
para controlar a
resposta inflamatória;

Anti-fibróticos:
- Fases avançadas;
- Fibrose significativa,
pelo que é essencial
contrariar a fibrose;