ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:______________________________________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: _____/_____/_____
Natural de: _________________________________________________________
Escolaridade: _________________ Turno:________________
Horário:_____________________ Escola: _______________________________
Pública ( ) Privada( ) Fone: _______________________
E-mail: ____________________________________________________________
Professor(a)
responsável:_________________________________________________________
Coordenador(a): _____________________________________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( )
outro___________________________________
Pai: ____________________________________________ Idade: ______________
Fone: ______________________________________________________________
Email:______________________________________________________________
Profissão: ___________________________________________________________
Escolaridade:_________________________
Mãe: ___________________________________________ Idade:______________
Fone: ______________________ E-mail: _________________________________
Profissão: __________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________________________________

Endereço:
__________________________________________________________________
Bairro: ____________________________Cidade: _________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Relação dos pais hoje?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Outras crianças e parentes que moram a criança:

__________________________________________________________________

Nome Idade Relação Educação Ocupação Saúde Prob. aprendiz

IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: _________________________ Mãe:
______________________
Gravidez foi planejada ou casual?
_________________________________________________
Número de gestações anteriores?
_________________________________________________
Abortos? ___________ Naturais: ___________ Provocados:
____________________________

GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal?
__________________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante?
__________________________________________________________________
Tomou alguma medicação?
__________________________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão (
) diabetes
( ) outras
__________________________________________________________________
Condições emocionais?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) césarea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço?
_____________________________________________
Nasceu roxinho? _______Necessitou de oxigênio? ________________________
Teve convulsões?
__________________________________________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar_________________________
Teve icterícia?
_________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? _____________ Tempo: __________________________
Tomou mamadeira? _______________ Tempo: _______________________
Hoje tem hora para as refeições?
__________________________________________________
Como a criança come? Rápido, devagar,
sofreguidão, voracidade, mastiga bem?
__________________________________________________________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Preferência alimentar:
____________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA

Febre alta Sarampo Meningite Caxumba

Rubéola Coqueluche Desidratação Grave Otite
Complicação com vacinas Adenóides Amigdalites Alergias
Acidentes Asma Infecção de ouvido Catapora
Bronquite Convulsões

Faz uso de medicação?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto?
___________________________________________ Tem o costume de dormir na
cama dos pais? ________________________________________
Que horas dorme? _________________ Que horas acorda?
____________________________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo
( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou? __________________
Engatinhou? __________________________
Forma de engatinhar:
____________________________________________________________
Com que idade andou? ________________ Caía muito? ______________
Dominância manual:
____________________________________________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora?
__________________________________________________________________
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas?
__________________________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? _________Com que idade começou a falar_____________________
Apresentou problemas na fala? _________ Quais? ________________________
Fez uso de bico? _____________ Até que idade? ________________________
Como era esse uso?
___________________________________________________________
Compreende ordens?
__________________________________________________________
Como a criança se comunica?
____________________________________________________

ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?
_____________________________________________
Idade que entrou para escola:
____________________________________________________
Adaptação:
__________________________________________________________________
_
Escolas que frequentou:
ESCOLA SÉRIE ANO

Repetiu de ano? ______________________ Por que?

_________________________________
Faz as tarefas sozinho(a)?
_______________________________________________________
Com quem faz as tarefas?
_______________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
Quais as queixas mais frequentes?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( )
calcular
( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( )
letra ilegível ( ) atenção ( ) concentração

Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da
semana

Sabe recortar?
________________________________________________________________
Apresenta tiques?
______________________________________________________________
Como pega o lápis?
____________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco?
________________________________________________

COMPORTAMENTO
Humor
habitual___________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos?
__________________________________________________________________
Estranha mudanças de ambiente?
__________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?
__________________________________________________________________
Tem horários?
__________________________________________________________________
Aceita bem as ordens?
__________________________________________________________________
Pratica esportes?
__________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia?
__________________________________________________________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo?
__________________________________________________________________
Tem algum medo?
________________________________________________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como a criança se comporta:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Sozinha:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Em família:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Com outras pessoas:
___________________________________________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início:
__________________________________________________________________
Tipo de pergunta:
__________________________________________________________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fase de masturbação:
__________________________________________________________________

VISÃO
Algum problema?
__________________________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado?
__________________________________________________________________
Já fez audiometria?
_____________________________________________________________
Cirurgia?
__________________________________________________________________

AUDIÇÃO
Algum problema?
__________________________________________________________________
Usa óculos?
__________________________________________________________________
Cirurgia?
__________________________________________________________________

HÁBITOS
Rói unha?
__________________________________________________________________
Tem tiques nervosos?
__________________________________________________________________
Alguma mania repetitiva?
__________________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos?
__________________________________________________________________
Chupa dedo ou bico?
__________________________________________________________________

RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças?
__________________________________________________________________
Tem amigos? Como é essa relação?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como é a relação na escola com colegas e professores?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como é a relação na família com os pais e irmãos?
_________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame (
)
Tablet ( ) celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos?
__________________________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais?
__________________________________________________________________

São João de Meriti, de de 2023.

____________________________________________
Assinatura Responsável

__________________________________________________
Psicopedagoga
Clarisse Marcos dos Santos