Radiologia e Diagnóstico Por Imagem Aparelho Respiratório SBR 2004

SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOLOGIA
RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Aparelho
Respi ratório
Ed ito res Responsáveis
Alair Augusto S. M. D. dos Santos I Marcelo Souto Nacif
Coorde nadores
Edson Marchiori I Mauro Esteves de Oliveira
RUBlO
RADIOLOGIA E DIAGNOSTICO POR IMAGEM
Aparelho respiratório
Copyright © 2005 Livraria e Ed ito ra Rubi o Ltda.
ISBN 85-87600-48-6
Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução
desta obra, no todo ou em partes,
sem a autorização por escrito da Editora.
Revisão
Edna Cavalcanti
Tratamento de imagens
Márcio Paranhos
Capa
Bernard
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (C IP )

(Câmara Brasileira do Livro , SP, Brasil )
Radiologia e diagnóstico por ima gem aparelho

respiratório / organização Sociedade Brasileira
de Radiologia (SBR) . Rio de Janeiro : Livraria
e Editora Rubio, 2004.
Vários autore s .
Bibliografia .
ISBN 85-87600-48-6
1 . Aparelho respiratóri o - Radi ografia

2. Diagn6stico por imagem I. Sociedade Brasileira de
Radiologia (SBR ).
CDD-6l0.736
04-7517 NLM-WY 150
índices para catálogo sistemático:

1. Radiologia e diagnóstico por imagem :
Aparelho respiratório : Ciências médicas
610 . 736
RUBlO
Livraria e Editora Rubio Ltda.
Av. Churchill, 97/203 - Castelo
20020-050 Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (21 ) 2262-0823 · 2262-7949·2262-7623
E-mail: rubio@livrariarubio.com.br
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Dedicatória
À minha esposa Teresa Cristina

A meus filhos Érica, Artur e Gabriela
E ao professor Abércio Arantes Pereira.
Alair Augusto S. M. D. dos Santos
À minha família, meu ponto forte de apoio

Meus avós Laércio e Peninha, Mansur e Glória
Meus pais Cleber e Aparecida
Meus irmãos Lucas e Tiago
E a todos que souberam compreender os meus momentos de ausência
Marcelo Souto Nacif
Diretoria da SBR
Biênio 2004-2005
PRESIDENTE Alair Augusro Sarmet dos Santos COMISSÕES

SECRETÁRIO-GERAL SINDICÂNCIA E ADMISSÃO
Cyro Anronio Fonseca Júnior Walter de Assis Mello, Max Agostinho Vianna do
Amaral, Edla Chadrycki, Rubem Sanros Júnior, José
1° SECRETÁRIO
Cardona Zanier e Mônica Chamas
Carlos Alberro de Souza
CIENTíFICA E DE PUBLICAÇÃO
2° SECRETÁRIO
Edson dos Sanros Marchiori, Antônio Carlos Pires de
Elise T chie Tonomura
Carvalho, Marra Galvão e Antônio Alexandre de O.
TESOUREIRO GERAL Siciliano
Maria Emília Presta Rodrigues da Cunha
ENSINO E APERFEiÇOAMENTO
TESOUREIRO EXECUTIVO Elise Tonomura, Gilberro Torres, Amônio Lui7.. Eiras de
Adriana Maria Coelho Nogueira Araüjo, Maria Lúcia de Oliveira Sanros, Paulo Valle
Bahia. Alexandra Vieira Monteiro, Cristina Asvolinsque
VICE-PRESIDENTES: Pantaleão Fontes
RADIODIAGNÓSTICO
COMISSÕES ESPECIAIS
José Manoel Gabetto
DEFESA PROFISSIONAL
ULTRA-SONOGRAFIA
Pedro Augusto ascimemo Dalrro, Carlos Alberto de
Marta Carvalho Galvão
Souza, Euderson Kang Tourinho, Carlos Antônio Vieira
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA eves, Antonio Mourão Vieira ero
Maria Paula de Queiroz Marroso
RESIDÊNCIA MÉDICA
VASCULAR E INTERVENCIONISTA Fernando Barros, Evelyn Marinho, Grace Mansur,
Ester Labrunie Karen Vabo (Represenrames dos residentes: Melissa
Koch, Marcelo Nacif, Viviane Brad y, Fernanda Pereira,
MEDICINA NUCLEAR
Renara Ildefonso Carneiro Leão, Fernando Palma da
Léa Miriam Barbosa da Fonseca
Silva Filho, Miguel Arruda de Araújo Pinheiro, Aline
RADIOTERAPIA Serfary, Patrícia Zanardi)
Olamir Rossini Júnior
RELAÇÕES PÚBLICAS
CONSELHO CONSULTIVO Mattew Riddel Millar eto, Sandra Correa da ilva,
Todos os ex-presidemes da SBR Grace Mansur, Márcia H eizer Santos
COMISSÃO DO INTERIOR
César Ribeiro (Nova Friburgo), João Bosco de Queiroga
Lopes (Campos dos Goytacazes), Léo de Freiras
(Teresópolis), Lucia Boechat (Sro. Antonio de Pádua),
Lucia Stella (Petrópolis), Andreia Briro (Angra dos Reis)
Histórico da SBR
A Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) foi fundada no dia 12 de dezembro de 1929, primeira-
mente com o nome de Sociedade Brasileira de Radiologia e Elerrologia, pelos Doutores Alkindar
Monteiro Junqueira e Og de Almeida e Silva. Estes eram do is jovens médicos radiologistas que fre-
qüentavam a Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro e estavam entusiasmados
pelo acelerado progresso da Radiologia.
Para não deixar de citar Outros importantes nomes que formaram os alicerces para que a SBR chegasse
aos seus 75 anos, relembramos os nomes de: Adauto Botelho Costa Junior, Alkindar Monteiro Jun-
queira, Anibal Varges, Arnaldo Werneck Campello, Carlos Osborne, Damasceno de Carvalho, Geni-
vai Londres, Humberto Cezar, J. J . Vieira Filho, Jayme da Silva Rosado, Jayme Villalonga, José Geral-
do Vieira, José Julio da Costa, José Lins, Laurindo Quaresma, Lauro Monteiro, Luiz Paulino, Manoel
de Abreu, Mario Machado, Og de Almeida e Silva, Roberto Duque Estrada e Victor Côrtes.
O primeiro presidente da SBR foi o Doutor Manoel de Abreu, que no seu agradecimento após a elei-
ção vislumbrou o crescimento da Radiologia no nosso meio, transformando-se em uma especialidade
com vida própria, o que concretizaria a razão de ser da nova Sociedade e os grandes benefícios que ela
viria prestar, no futuro, à Radiologia no país, dando a muitas especialidades uma orientação puramen-
te científica.
A Sociedade reuniu-se, no ano de 1930, nove vezes em sessões ordinárias, e uma vez extraordinaria-
mente. Seus trabalhos desenvolveram-se em bom nível científico, sempre bem apreciados e estimula-
dos pelos que a freqüentavam, bem como, pelos que os liam na imprensa médica. Na última sessão
daquele ano, em 5 de dezembro de 1930, o Prof. Manoel de Abreu fez minucioso balanço desses tra-
balhos e não teve dúvida em afirmar que a Sociedade se constituíra, como era desejo de todos os seus
membros, em valioso centro de ensino e de propagação da Radiologia e, também, em órgão vigilante
da defesa dos interesses da classe dos radiologistas.
Nos dois primeiros anos, a Sociedade não deu sinais de fragilidade . Manteve suas reuniões com regu-
laridade e no mesmo nível dos anos anteriores, com apresentações de "casos clínicos selecionados" ao
lado das conferências sobre temas radiológicos importantes.
Inesperadamente, findaram-se suas atividades em 25 de novembro de 1932. Permaneceu inativa por

longo tempo, em estado de hibernação. Cerca de 11 anos depois, renasceu sob o influxo de novas idéias
e pelas mãos de elevado número de radiologistas militantes no Rio de Janeiro, Niterói e Petrópolis. A con-
vite da Comissão Organizadora composta pelos Drs. Nicola Casal Caminha, João Baptista Pulchério
Filho, Evarisro Machado etro, Alfredo Nogueira de Castro, T anner de Abreu e Júlio Pires Magalhães,
reuniram-se, com o propósito de reorganizar, sob o nome de "Sociedade Brasileira de Radiologia
Médica", esta antiga "Sociedade Brasileira de Radiologia e Eletrologia". Noventa e seis radiologistas
assinaram a ata de fundação, entre estes nomes o Prof. Manoel deAbreu, o Df. Joaquim Matoso Filho
e o Prof. Nicola Caminha - este último viria pontificar nas décadas seguintes com uma das mais
importantes "escolas de Radiologia" do país.
Na ocasião, ficou definido como finalidades da Sociedade Brasileira de Radiologia Médica, "promo-
ver o progresso no domínio da Radiologia como ciência e como prática profissional; estimular o estu-
do dos problemas econômicos da prática da Radiologia; promover o congraçamento, o estímulo, a
união e leal cooperação entre radiologistas."
Desta forma, a Sociedade teria, entre suas atribuições: organizar cursos, conferências e congressos de
Radiologia; fomentar, por todos os meios ao seu alcance, atuando junto a quem de direito, o constan-
te adiantamento da Radiologia, onde quer que ela seja praticada; de, por todos os meios ao seu alcan-
ce, pugnar pela eficiência, comodidade, segurança e garantia do trabalho dos radiologistas nos hospi-
tais do País, ass im velando pela dignidade da prática profissional; promover, junto a quem de direito,
campanhas no sentido de que os hospitais do País sejam dotados de material compatível com a evolu-
ção da técnica e ciência radiológicas.
A relação dos sócios fundadores da nova fase da Sociedade consta de 117 nomes, alguns de reconheci-
da expressão nacional, como Manoel de Abreu, Nicola Casal Caminha e Emilio Amorim.
Em 10 de janeiro de 1945 assumiu a presidência o Prof. Roberto Duque Estrada, sucedendo ao pro-
fessor Manoel de Abreu.
As palavras do discurso de posse do Prof. Roberto Duque Estrada denunciaram a vocação, o pendor, o
entusiasmo do novo grupo que muito contribuiu para o renasci mento da Sociedade Brasileira de
Radiologia e que desde então trabalha, ao lado de outros não menos abnegados, para sua gra ndeza e
para que ela cumpra com fidelidade sua missão social e científica. Assim, em vista da nobreza dessas
missões, a Sociedade tem desenvolvido seus trabalhos em elevado nível científico e ético, envolvidos
por compreensiva can1aradagem e coleguismo dos seus sócios.
Ressaltamos as palavras do Prof. Roberto Duque Estrada referidas ao Prof. Nicola Caminha, no dia de
sua posse: "A orientação deste grupo de entusiastas pertencia a Nicola Caminha, cujo espírito privile-
giado, sem exibicionismo, atende a todos com suave dignidade, expressão calma e reserva aprimorada,
impedindo, imodestamente, à maioria dos que dele se acercam, avaliar com exatidão a soma de seus
conhecimentos. Em sua discreta atitude, esses traços refletem bem a excelência de que é modesto tan-
to quanto pode conservar em segredo o primor de sua inteligência, a extensão de sua capacidade pro-
fissional e as qualidades de dirigente e organizador. A Nicola Caminha deveria pertencer o lugar que,
ora, ocupo."
Vale a pena ressaltar que na página 75 do segundo Livro de Atas, traz a ata da 75 a reunião ordinária da
SBR, na qual toma posse a nova diretoria, cuja presidência coube ao Dr. Emilio Amorim. Nesta ata
são propOStoS e aclamados os nomes de novos sócios. Entre eles, aparecendo pela primeira vez sua assi-
natura (a 12a da lista), o nome do prof. Abércio Arantes Pereira, outro marco do ensino da Radiologia
brasileira, que em 1968 cria o curso de especialização da SBR que existe até hoje e leva o seu nome. E
por duas vezes ocupou a presidência da SBR, sendo quem mais tempo esteve nesse cargo, quatro anos.
Em 10 de julho de 1957, a Sociedade Brasileira de Radiologia Médica teve seu nome modificado e
passou a chamar-se Sociedade Brasileira de Radiologia.
Em decorrência da fusão dos Estados do Rio de Janeiro e da Guanabara, fundiram-se também a Socie-
dade Brasileira de Radiologia e a Sociedade Fluminense de Radiologia.
Pode-se, sem contesração, afirmar que a SBR tem mantido, no curso de seu meio século de existência,
uma linha elogiável no desenvolvimento do seu desígnio, isto é, o aperfeiçoamento crescente e cons-
tante do padrão técnico-científico de seus associados; promoção e difusão do ensino da Radiologia,
defesa e valorização dos radiologistas.
A SBR participou atentamente desse progresso. Cinqüenta anos foram percorridos através de cami-
nhos difíceis. Mas é de se notar que, em cada passo de sua lenta e cautelosa jornada, há marca de muito
esforço, muito idealismo e muita abnegação, na busca dos bens científicos, profissionais e sociais que
conquistou. O calor dos jovens médicos que a criaram não se esvaneceu. Ao contrário, tem se propa-
gado com exuberância no anseio, na diligência, na operos idade em fazê-la cada vez mais útil, mais
grandiosa e mais admirada. Através da leitura de suas atas, evidencia-se a ação dinâmica de cada dire-
toria, todas afinadas com sua época e com os instrumentos progressistas que ofereceram no tocante à
Radiologia. Nunca descurou a SBR na defesa dos interesses dos radiologistas. Daí a Lei 1.234 e suas
variantes, a fixação das tabelas de preços dos serviços radiológicos nas clínicas particulares e na Previ-
dência Social.
Os ex-presidentes da Sociedade, da sua fundação até 2002, foram: Manoel de Abreu, Roberto Duque
Estrada, José Guilherme Dias Fernandes, OG de Almeida e Silva, Nicola Casal Caminha, José Victor
Rosa, J. B. Pulchério Filho, Osolando J udice Machado, Emílio Cristhovam de Amorim, Carlos Lobão
Guimarães, Franklin Borges Veras, Júlio Pires Guimarães, Rodolfo Roca, Amarino Carvalho de Oli-
veira, Abércio Arantes Pereira, Solidonio Cavalcante Lacerda, Hermilo Simas Guerreiro, Waldemar
Kischinhevsky, Renato Côrres, Walter Vieira de Azevedo, José Raimundo de Lima Pimentel, José
Benedito Neves, Valdir de Luca, Roberto Eugenio A. Magalhães, Max Agostinho Vianna do Amaral,
Hilton Augusto Koch, Euderson Kang Tourinho, Léa de Freitas Pereira, Heloisa Helena Araújo Mar-
tins, Armando Rocha Amoedo, Carlos Eduardo Lassance Cabral, Walter de Assis Mello e Pedro
Augusto Nascimento Daltro. Atualmente a presidência é exercida pelo Dr. Alair Augusto S. M. D. dos
Santos.
A contemplação do tempo decorrido permite dizer que a fundação dessa Sociedade representou um
ato corajoso, levando-se em conta, sobretudo, o número reduzido de radiologistas existentes na época,
no Rio de Janeiro, bem como o baixo peso que os clínicos atribuíam à Radiologia na formulação do
diagnóstico. Esse ato não foi somente de coragem, mas também de testemunho e de convicção do
valor da nova ciência, naqueles dias, e do que ela viria representar no futuro. Assim, nunca é tarde
demais para manifestarmos a eles - os fundadores - e também aos que os seguiram, o nosso sincero
reconhecimento pelo que fizeram em benefício da SBR.
~
~~j~
www.sbrad.com.br
IUGIRO ROBERTO KUROKI
Membro T irular da SBR e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Professor do Curso de Radiologia e Diagnóstico po r Imagem Professor Abércio Arames Perei ra - SBR
Médico radiologista da C línica de Diagnóstico po r Imagem (C DP!)
Médico radiologista da clínica Eco-x Leblon
IZABELA MARIA HIME COREIXAS

Membro Aspirame da SBR
Médica residente em radiologia da C DP!
JosÉ MANOEL JANSEN

Professo r T irular de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Memb ro Tirular da Academia acio nai de Medicina.
Douror em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (U NIFESP)
Livre Doceme em Pneumologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
LÉO DE OLIVEIRA FREITAS

Professor do Curso de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Professor Abércio Ara mes Pereira - SBR
Membro Titular da SB R e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Membro da comissão do Imerio r da SBR - Teresópolis - RJ
Professor Ti tular da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Medicina de Teresópolis (FMT), Cem ro de
Ciências Bio médicas (CCBM), Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO ).
Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Escola da FMT-CCBM-F ESO - H ospi tal das Clínicas de
Teresópolis Costamino O ttaviano (H CT C O )
Mestre em Radiologia pela Unive rsidade Federal do Rio de Janeiro (UF RJ)
ROBERTO MOGAMI
Membro Tirular da SBR e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Professo r do Curso de Radiologia e D iagnóstico por Imagem Professor Abércio Arames Pereira - SBR
Professo r Adjumo da Disciplina de Radiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Mestre e Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
ROSANA SOUZA RODRIGUES

Membro Ti rular da SBR e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
Professora do C urso de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Professor Abércio Arames Pereira - SBR
Méd ica do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Universitário C lememino Fraga Filho
Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Médica radiologista da rede Labs / D 'Or
Homenauem ao Prol. Abércio
Arantes Pereira
No ano de 1968, quando da inauguração do Instituto

Estadual de Racliologia e Meclicina Nuclear Manoel de
Abreu (IERMN), nascia o CU RSO DE RADIOLOGIA
PROFESSOR ABÉRCIO ARANTES PEREIRA, nesta
época denominado Curso de Especialização e Aperfeiçoa-
mento em Radiologia.
A organização do Curso era feita pelo próprio Prof

Abércio, através do IERMN, com o apoio do Centro de
Ensino, Treinamento e Aperfeiçoamento da Secretaria
de Estado de Saúde (CETA), da Sociedade Brasileira de
Radiologia e com o patrocínio do Colégio Brasileiro de
Radiologia.
A idéia, que permanece até os dias de hoje, era propiciar

ao méclico residente de Radiologia um curso teórico que
servisse de embasamento à sua prática diária, ao seu trei-
namento em Serviço, considerando que por definição a
Residência Médica é um "treinamento prático supervisio-
nado, no qual a carga teórica não pode ultrapassar 10%,
sendo basicamente consti tuída de Sessões". Para isso o Curso foi organizado de maneira que o méd ico
residente pudesse acompanhar na teoria (aulas formais) o que estava vendo e fazendo no dia-a-dia de seu
estágio (prática diária de real ização de exames, elaboração de laudos, discussão de casos etc.).
Atualmente, médicos radiologistas de praticamente todos os Serviços da cidade do Rio de Janeiro,

sejam instituições privadas ou públicas, ministram aulas no Curso de Radiologia Prof Abércio Aran-
tes Pereira, inclusive professores das principais universidades públicas.
Grande defensor dos rad iologistas, o professor Abércio foi um incentivador da vida acadêmica, esti-
mulando seus residentes e alunos ao ingresso no Mestrado e Doutorado do Departamento de Radio-
logia da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ.
É incontestável a facilidade que tinha na preparação de suas aulas, sua didática, grande experiência e
material belíssimo e extremamente elucidativo. Um tema marcante do professor era a sua aula sobre
Doenças Inflamatórias Intestinais, especialmente sob re doença de Crohn .
Ao completar 70 anos, teve que se afastar da UFRJ, que tanto anlava, mas continuou no Instituto de
Radiologia Manoel de Abreu (IERMN) . Infelizmente, o IERMN, por decisão do governo do Estado,
veio a fechar e o Prof. Abércio deixou vários órfãos de seu contato pessoal. Entretanto, continuou a parti-
ci par e a coordenar o C urso de Aperfeiçoamento e Especialização em Radiologia da SBR, criado por ele.
Com o afastamento do Prof. Abércio Arantes Pereira, a pedido, no final do ano de 1997, a coordena-
ção geral do C urso passou a ser de responsabilidade da Diretoria da Sociedade Brasileira de Radiolo-
gia, especialmente da Comissão de Ensino, visto ser este curso um marco memorável no Ens ino da
Radiologia em nosso estado, passando a ser denominado "Curso de Radiologia Prof. Abércio Arantes
Pereira" em homenagem ao seu criador. Numa avaliação global, nestes mais de 30 anos de ex istência
contínua, o C urso teve uma média anual de 40 alunos, totalizando 1.200 alunos, regularmente inscri-
tos, sem contar co m os acadêmicos de Medicina e médi cos de outras especialidades, que muitas vezes
assistem a um módulo específico, visando uma reciclagem de conhecimentos. O Curso tem sido fre-
qüentado, portanto, por praticamente TODOS os residentes em Radiologia de institui ções oficiais
no Rio de Janeiro.
O Prof. Abércio Arantes Perei ra foi, acima de tudo, um MESTRE, guiando, orientando e incentivan-
do a todos para fazer bem os seus exames, dar bons laudos, fazer e publicar trabalhos científicos, apre-
sentar remas livres, dar aulas, passar conhecimentos, fazer Mesrrado e Doutorado enfim, se qualificar.
Foi presidente do CB R e da SBR. Teve muitos títulos. Deixou muitos ami gos e ó rfãos, pois todos que
tivemos a oportunidade de esrar e de aprender com ele, teremos para sempre em nossa memória a sua
imagem.
A melhor homenagem a ser fe ita ao Prof Abércio é este livro, parte de uma série, que procura rerratar
os ensin amentos dos diversos professores de Radiologia, em sua grande maioria, ex-alunos e continua-
dores do grande Mestre.
~
~~~
wW\v.sbrad.com.br
Prelácio
o Prof. Abércio Arantes Pereira, um dos nossos mais ativos e eficientes radiologistas contribuiu, junto
com o Prof Nicola Caminha, para a formação de uma multidão de profissionais, hoje espalhados pelo
Brasil afora.
Tal como o Prof. Ca minha havia feito lá pelos anos 30, o Prof. Abércio também criou um curso para a
formação de radiologistas, em 1968, denominado Curso de Especialização e Aperfeiçoamento em
Radiologia, no IERMN, que teve apoio da Secretaria de Estado da Saüde, da SBR e do CBR, hoje
encampado pela SBR com o nome de Curso de Radiologia Professor Abércio Arantes Pereira.
o curso, criado pelo Prof Caminha, extinguiu-se após o seu falecimento, porém o do Prof Abércio
permanece até hoje e perdurará por muitos e muitos anos, mercê de um grupo de abnegados mestres,
sempre dispostos a transmitir seus conhecimentos pelo simples prazer de ensinar. Esses mestres for-
mam um grupo de idealistas sem preconceitos, que, pelo exemplo, muito contribui para a congrega-
ção de toda a nossa classe.
Com o objetivo de aprimorar cada vez mais o tradicional curso, hoje finalmente se concretiza o antigo
sonho de perpetuar definitivamente as eficientes e bem elaboradas aulas, organizadas em forma de
livro.
Com essa edição de Aparelho Respiratório tem início uma série de outros livros, cada um focalizando
um módulo do curso e contendo suas respectivas aulas.
Aparelho Respiratório tem como editores responsáveis os Drs. Alair Augusto S. M. D. dos Santos e
Marcelo Souto acif e como coordenadores os Drs. Edson Marchiori e Mauro Esteves de Oliveira.
Os colaboradores são todos os professores que atuaram no curso, cujas aulas são aqui reproduzidas.
Este volume conta com 12 capítulos primorosamente impressos, e cerca de 600 ilustrações de altÍssi-
ma qualidade, muitas das quais em cores, e acabamento superior ao de caríssimos livros estrangeiros.
Mas não é só. O mais importante é a qualidade dos textos: objetivos, concisos e muito didáticos.
O livro ultrapassa seus objetivos de ensino e certamente passará a fazer parte das nossas fontes de con-
sulta diária.
Parabéns!
Waldir Maymone
Apresentação
Com este livro, inauguramos a série "Radiologia e Diagnóstico por Imagem", da Sociedade Brasileira
de Radiologia. Ao mesmo tempo em que apostamos na atualização científica de nossos membros,
prestamos uma homenagem a um de nossos mais brilhantes radiologistas, o Prof. Abércio Arantes
Pereira, grande defensor da nossa especialidade e incentivador da vida acadêmica, que em 1968 criou
o curso da SBR, que leva seu nome, até hoje prestigiado por médicos de quase todos os Serviços da
cidade do Rio de Janeiro. Alguns módulos do curso serão transformados em livros de atualização,
organ izados pela SBR e sempre com a supervisão do (s) coordenador(es) do módulo destacado.
Iniciamos a série com o módulo "Aparelho Respiratório", que representa uma das áreas de maior tradi-
ção no diagnóstico por imagem. São 12 capítulos abordando temas importantes relacionados ao
tórax, de fo rma objetiva e didática, porém com a profundidade necessária a um livro de atualização.
Não temos a pretensão de esgotar o assunto , mas de oferecer aos leitores um panorama bastante atual
do diagnóstico por imagem no tórax.
Esperamos promover uma arualização destes temas e nas próximas ed ições acrescentar outros assuntos
de grande importância.
Contamos neste livro com a colaboração de alguns dos mais notáveis especialistas em radiologia do
tórax, sem os quais não teria sido possível elaborar um trabalho com tamanha qualidade.
Não podemos deixar de ressaltar o criterioso trabalho da equipe da Editora Rubio na produção gráfica
e editorial deste livro.
~
~~~
Alair Augusto S. M. D . dos Santos
Presidente da Sociedade
Brasileira de Radiologia
Sumário
1 Anatomia do Tórax na Radiologia Convencional

e Tomografia Computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1
Roberto Mogami
Domenico Capone
2 Tomografia de Alta Resolução do Tórax: Padrões Básicos . . . . . . . . . . . . . .. 29

Rosana Souza Rodrigues
Edson Marchiori
3 A Imagem nos Pacientes da Unidade de Terapia Intensiva. . . . . . . . . . . . . .. 51

Mauro Esteves
4 Estadiamento do Câncer de Pulmão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 95

Mauro Esteves
5 Avaliação das Lesões Vasculares Pulmonares

por Tomografia Computadorizada Helicoidal ........................ 125
fugiro Roberto Kuroki
Fabio Vargas Magalhães
fzabela Maria Hime Coreixas
6 Aspectos Tomográficos do Trauma Torácico . ........................ 147

Alessandro Severo Alves de Melo
7 Micoses Pulmonares . ................................... .. . .... 163

Domenico Capone
José Manoel Jamen
Bernardo Tessarofto
Agnaldo José Lopes
Roberto Mogami
Edson Marchiori
8 Tuberculose Pleuropulmonar ................. . .................. 193

Léo de Oliveira Freitas
9 DPOC e Asma . . .. ......................... . ... . ........ . ... . . 213
Léo de OLiveira Freitas
1 O Manifestações Pulmonares da SIDA -

Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resolução . ....... . .. . 235
Edson Marchiori
Domenico Capone
Rosana Rodrigues
Arthur Soares Souza f r.
11 Mediastino ............... . ....... . .. . ... . ........ . .......... 249

AÚlir Augusto Sarmet M. D. dos Santos
Marcelo Souto Nacif
12 Principais Termos Utilizados em Tomografia do Tórax . ................. 275

Proposta de um consenso realizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
e peÚl Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT)
Anatomia do Tórax na Radiolouia
Convencional eTomouralia
Computadorizada
Roberto Mogami
Domenico Capone
INTRODUÇÃO
A radiografia simples do tórax é um dos exames mais acessíveis e importantes à disposição do
médico. No entanto, é enganoso imaginar que sua interpretação seja uma tarefa fácil ou que possa ser
substituída pelo uso de outros procedimentos mais sofisticados. A prática, nos dias de hoje, de solicitar
exames cada vez mais complexos encarece a investigação diagnóstica do paciente e afasta o médico
residente do aprendizado da semiologia do tórax na radiologia convencional, que é ao mesmo tempo
instigante e rico em informações.
Ainda me surpreendo com a complexidade que existe na análise de uma radiografia de tórax. A
todo momento, nas sessões de tórax da especialidade ou na discussão dos casos vivenciados no
dia-a-dia, aprendo um pouco mais com os colegas, residentes e outros profissionais. Isto serve para
reafirmar a importância da humildade e isenção de orgulhos quando estamos frente a um caso de
tórax, cuja investigação radiológica começa sempre pela radiografia simples.
Também é importante lembrar que a tomografia computadorizada de tórax é um instrumento
diagnóstico poderoso, cujo papel é a complementação das informações obtidas por uma radiografia.
Desta forma, consegue-se a perfeita equação para a solução dos problemas que são apresentados ao
radiologista: a imagem deve ser pensada não como vários exames separados, sem relação uns com os
outros, mas como a representação de um desafio que demanda o raciocínio integrado do médico.
Parece simples, mas só depois de muito tempo compreendi o que é ter esse olhar integrado na análise
das doenças do tórax, que congrega a radiografia simples, tomografia computadorizada, ultra-sono-
grafia, ressonância magnética etc.
Outra maneira fundamental de abordar um caso de tórax é tentar imaginá-lo como parte de um
grupo de doenças. Esse aprendizado obtive do estudo da técnica de alta resolução, e percebi que mes-
mo os exames convencionais podem ser assim entendidos, respeitadas as limitações do método. Por-
tanto, quando o estudante estiver frente a uma radiografia de tórax, deve se lembrar de que além do
"raciocínio integrado" também é importante a categorização do que é analisado. Situar o problema
dentro de categorias ajuda o próprio médico a se orientar na solução de um problema.
Nada do que foi descrito seria possível sem o conhecimento da anatomia, que é a base e o alicerce
sobre o qual se fundamentam as noções que temos a respeito da radiologia. No texto que se segue
vamos estudar a anatomia sob o ponto de vista da radiologia convencional e sua correlação com a
tomografia computadorizada.
INCIDÊNCIAS
As seguintes incidências são utilizadas na investigação da patologia torácica:
• Póstero-anterior (PA)
• Perfil (com ou sem esôfago contrastado)
• Ântero-posterior (AP)
n Aparelho Respiratório
• Ápico- Io rdórica Nos casos em que o méd ico deseja avaliar com
• Decúbito lateral com raios horizontais (inci- mais detalhes o tamanho do coração ou quando o
dência de Laurel!) radiologista suspeita de patologia mediastinal, utili-
za-se o recw-so de obter radiografias em perfil com
• Oblíquas
o esôfago contrastado. No primeiro caso, aumentos
o estudo co nvencional do tórax é realizado de átrio esquerdo rechaçam o esôfago posterior-
pelas incidências em PA e perfil. Esta última deve mente; no segundo, massas mediastinais, principal-
ser feita, preferencialmente, co m a indicação do mente aquelas localizadas no mediastino posterior,
lado de imeresse. Quando esta indicação não exis- podem desviar o trajeto do esôfago (Figura 1.3).
te, convenciona-se escolher o lado esquerdo, em As radiografias frontais realizadas com incidên-
virtude da menor ampliação da área cardíaca cia dos raios no sentido ântero-posterior são obcidas
(Figura 1.IA e B). Nas radiografias em PA o paci- quando o paciente não está clinicamente habilitado
ente é posicionado em pé, de frente para o apare- a colaborar com o técnico, como ocorre com pa-
lho, com os ombros rodados anterio rmem e. A cientes acamados. Nesta incidência a silhueta car-
região amerior deve estar bem encostada para que díaca fica artificialmente ampliada e o padrão de
não haja ampliação das estruturas torácicas e evitar distribuição do fluxo sangüineo pulmonar faz com
que as mamas produzam densidades anormais que os vasos das regiões superiores possuam cal ibre
que dificultem a análise do exame. Em perfil, o maior, vistO que atenua-se o efeito da gravidade.
paciente também deve ficar em posição ortostáti- A incidência ápico-Iordótica aj uda o radiolo-
ca, com os braços elevados aci ma da cabeça. gista na elucidação de dúvidas diagnósticas oriun-
Idealmente, a análise do tórax deve ser reali- das de imagens mal definidas nos ápices ou mes-
zada com as duas incidências, PA e perfil. U ma mo na topografia do lobo médio e região lin-
complem enta a outra, e ocasionalmem e uma guiar. N este tipo de incidência as clavículas ficam
lesão pode se manifestar de maneira muitO mais fora da proj eção dos ca mpos pulmonares e possi -
ev idente em apenas uma das incidências (Figura bilitam a visibilização, com maior clareza, das
1.2A e B). regiões superiores dos pulmões (Figura 1.4).
B
Figura 1 .1 A e B
Radiografia de tórax normal nas incidências em PA e perfil.
Anatomia do Tórax na Radiologia Convencional e Tomografia Computadorizada
A B
Figura 1.2A e B
Exemplo de derrame pleural (setas) que só foi evidenciado pela radiografia em perfil.
A incidência de Laurell é empregada quando também fazem pane do diagnóstico diferencial.

existe a suspeita de derrame pleural. Além da O advenro da ultra-sonografia (USG) reduziu a
detecção de coleções pleurais, pode-se inferir se imponância da incidência de La urell , visto ser
estas são livres ou não. Obviamente, não há sen- um exame rápido, barato e que possibilita a
tido no emprego desta técnica nos casos de hemi- obtenção de informações sobre o interior da
tórax opaco, em que volumosos derrames pleurais cavidade pleural (Figura l.5A, B e C).
No passado, as incidências oblíquas eram
utilizadas para avaliação de estruturas cardiovas-
culares, o que se rornou desnecessário com o apa-
recimento do ecocardiograma. No entanto estas
incidências ainda são empregadas, juntamente
com a radiografia frontal de tórax, para avaliação
Figura 1.3 Figura 1 .4

Radiografia simples em perfil com esôfago Radiografia de tórax na incidência ápico-Iordótica .
contrastado.
Figura 1.5A a C
(A e B) Radiografia simples de tórax em PA
evidenciando derrame corroborado pela
incidência em decúbito lateral com raios
horizontais (setas). (C) USG torácica com derrame
pleural em destaque.
dos arcos costais, principalmeme quando há sus- QUALIDADE DA RADIOGRAFIA DE

peita de fracuras. Diferemememe das incidências TÓRAX EM PA E PERFIL
realizadas para escudo do parênquima e medias- Antes da análise propriamente dita da radio-
tino, a avaliação dos arcos costais demanda que o grafia de tórax é fundamental que o estudante
técnico utilize um regime de baixa kilovoltagem atente para os detalhes técnicos do exame que
e alta miliamperagem. está sendo apreciado. Sempre lembrar que radio-
Um recurso bastante utilizado para pesquisa grafias de baixa qualidade podem mimetizar ou
de pneumotórax é a obtenção de radiografias sim- esconder achados importantes para a elucidação
ples em PA com apnéia ins e expiratória. Outra de um problema. O trabalho de câmara clara é
situação em que podemos empregar esta técnica é extremamente relevante, pois orienta o técnico
na pesquisa de aprisionamentos aéreos em pacien- na realização das incidências pertinentes à resolu-
tes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou ção de uma dúvida e evita que exames de baixa
asma. Nesses casos as hemicúpulas diafragmáticas qualidade sejam enviados para avaliação de um
apresentam menor variação de altura. outro colega.
o posicionamento inadequado do paciente No que se refere à penetração dos raios, radio-

é denunciado por diferenças de contraste entre os grafias de bom padrão devem ser realizadas com
hemitóraces, a conhecida radiografia "rodada" . alta kilovoltagem. Isso faz com que estruturas
Nesses casos, o hemitórax que estiver mais perto ósseas e de partes moles tenham coeficientes de
do filme aparecerá mais opaco que o outro, dis- absorção semelhantes, reduzindo a visibilidade do
tante. Um paciente bem posicionado permite arcabouço ósseo e alterando muito pouco a iden-
que se visibilize o processo espinhoso da primeira tificação adequada das estruturas pulmonares.
vértebra dorsal eqüidistante das extremidades Outrossim, o mediastino é mais bem visibilizado,
mediais claviculares (Figura I .GA e B). Atentar assim como as linhas mediastinais e a vasculariza-
também para o posicionamento das escápulas: ção pulmonar. Outra vantagem é a menor dose de
elas não devem esta r projetadas sobre os campos radiação a que o paciente fica exposto. Nódulos
pulmonares (Figura 1.7). calcificados, no entanto, aparecem de maneira
Figura 1.6A e B
Radiografia simples de tórax em PA " rodada " e outra
com posicionamento adequado. Note no exame com
técnica correta que existe uma eqüidistância entre o
processo espinhoso vertebral e as extremidades mediais
claviculares.
x>y
ruais) e prejudicam a estimativa da área cardíaca.

Idealmente, o radiologista deve visibilizar cerca de
10 arcos costais posteriores e 6 arcos anteriores
projetados sobre os campos pleuropulmonares.
ANATOMIA
A rotina de análise de uma radiografia é um
procedimenro personalizado. Cada médico de-
senvolve a sua sistematização, cujo resultado final
deve ser igual: avaliação de todas as estruturas de
interesse do parênquima, mediastino, regiões pleu-
rais e parede torácica. Particularmente, gosto de
analisar uma radiografi a de tórax em PA "de fora
Figura 1.7 para dentro", isto é, partindo da inspeção das
Radiografia com posicionamento inadeq uado
partes moles/costelas e outras estruturas ósseas
devido à sobreposição das escápulas (setas) nos em d ireção ao medias tino. Muita atenção para
campos pulmonares. radiografias pouco penetradas que escondem le-
sões parenquimatosas e, diferentemente de um
exame muito penetrado, não permitem análise
menos clara do que em radiografias com baixa com recursos como a luz forre.
kilovoltagem. O exame deve permitir a identifica- As panes moles da parede torácica exibem
ção da sombra da coluna torácica e os espaços simetria no que se refere à sua distribuição e ao
intervertebrais por trás da área cardíaca. Outros- seu volume. Em pacientes mastectomizadas
sim, a radiografia deve dar relevância aos tons de pode-se perceber diferença de densidade entre os
cinza, evitando os contrastes de branco e preto hemitóraces em virtude da menor densidade de
característicos de incidências em que a m iliampe- tecido no lado operado. Por outro lado, implan-
ragem é alta (técnica para osso). tes de silicone nas mamas ou linfonodomegalias
Radiografias pouco insufladas mimetizarn axilares podem ocasionar aumento de densidade
infiltrados nos terços inferiores (atelectasias arrefa- das partes moles do tórax (Figura 1.8A e B).
B
Figura 1.8A e B
(A) Aumento de densidade pela presença de implantes de silicone nas mamas e (B) linfonodomegalias (setas).
o arcabouço ósseo é constituído pelas coste- tam calibre maior em relação àqueles pertencen-
las, clavículas, coluna dorsal, esterno e escápulas. As tes aos terços superiores. Também é fácil notar
costelas posteriores possuem concavidade para bai- que o cal ibre dos vasos é progressivamente me-
xo, enquanco nas anteriores a concavidade é para nor do centro para a periferia. Em geral, estrutu-
cima. As cartilagens costais calcificam-se com a ras vasculares são identificadas até cerca de 2cm
idade. Nos homens os depósicos cálcicos ocorrem do folheco visceral da pleura.
na periferia, e nas mulheres no cemro da costela. A análise da silhueta cardíaca se presta para
Os seios cosrofrênicos exibem na maioria uma estimativa do tamanho das cavidades. Os
dos casos um ângulo agudo dado por suas refle- índices mais comumente utilizados para esta
xões. Pulmões hiperinsuflados, no emanro, oca- finalidade são o índice cardiotorácico (Figuras
sionam retificação destes recessos, sem que haja 1. 10 e 1.12) e o da veia cava inferior (Figura
coleção no interior do compartimenco pleural. 1.1 1). No primeiro, a soma dos maiores diâme-
Na apreciação de uma radiografia em perfil tros transversos do coração é dividida pelo diâ-
podemos definir a que lado pertence cada uma metro de rodo o hemitórax . Em adultos esta divi-
das hemicüpulas diafragmáticas. A esquerda está são deve resultar em menos da metade do diâme-
interrompida pela silhueta cardíaca e localiza-se tro total . No segundo, a sombra da veia cava
acima da bolha gástrica. Além disso, as fissuras inferior visibilizada no perfil deve estar distame
também podem servir como referencial na defi- no máximo 1,8cm da parede posterior do ventrí-
nição dos lados (Figura 1.9). Eventualmente, culo esquerdo.
observam-se alguns espessamentos pleurais api- Outros pontos de referência importantes
cais na radiografia em PA, sem que isso tenha, relacionados com o coração são os ângulos cardio-
necessariamente, um significado clínico. frênicos, que podem estar obliterados por massas
O parênquima pulmonar é constituído por local izadas na transição entre o coração e as he-
uma trama broncovascular de fácil identificação. micüpulas diafragmáticas. No entanto, é impor-
Em conseqüência do posicionamento do pacien- tante não confundir O aspecro normal da gordura
te durante a realização do exame (orcostático), os epicárdica com formações expansivas torácicas
vasos pulmonares nas regiões inferiores apresen- (Figura 1.13A e B) .
Figura 1.9 Figura 1.1 0

Perfil de tórax: notar que a sombra da hemicúpula índi ce cardiotorácico (Imagem gentilmente cedida
esquerda (setas) é interrompida pela silhueta pelo Praf. Luis F. Skinner) .
cardíaca. ao contrário do que acontece à direita.
DE
Normal
A< 1,8em
B>0,75em
Figura 1.11 Figura 1.12
índice da veia cava inferior. (D O) Diafragma direito. Aumento do VE (setas).

(DE) Diafragma esquerdo. (VC) Veia cava inferior.
(VE) Ventrículo esquerdo (Imagem gentilmente
cedida pelo Prof. Luis F. Skinner) .
Figura 1.13A e B
Radiografia de tórax em PA e perfil com gordura
epicárdica (setas), B
Os hilos pulmonares são formados por

estruturas brônquicas, vasculares (artérias pul-
monares e seus ramos principais, veias pulmona-
res superiores) e linfonodais. O hilo esquerdo é
cerca de 2,5cm mais alto que o direito. Do lado
direito a sombra hilar é formada pela artéria pul-
monar direita, veias do lobo superior - que se
colocam lateralmente à artéria - e ramo descen-
dente inferior da artéria pulmonar direita. O
brônquio do lobo superior direito (LSD) está
acima da artéria pulmonar direita. Do lado
esquerdo a sombra hilar é determinada pelo
tronco da artéria pulmonar e o brônquio do lobo
superior esquerdo (LSE) está abaixo da artéria
pulmonar homolateral. Nas incidências em per-
fil, o brônquio do lobo superior esquerdo é mais
facilmente visível por estar rodeado por outras
estruturas com densidade de partes moles (Figu-
ra 1.14) . Cerca de 2cm acima dele está o brôn-
quio do lobo superior direito. Anteriormente e Figura 1.14
abaixo da topografia deste brônquio estão a arté-
Radiografia em perfil com estruturas anatômicas .
ria pulmonar direita (acima) e as veias pulmona-
res superiores (abaixo) (Figura 1.14). Por trás do
trajeto do brônquio do LSD e acima do brôn- Na radiografia em perfil, além da identifica-
quio do LSE está a artéria pulmonar esquerda ção das fissuras oblíquas também é fundamental
(Figura 1.14). Na radiografia de tórax em PA a análise dos espaços retroesternal e retrocardía-
interessa a simetria de densidade que ex iste entre co. Formações expansivas do mediastino anterior
os hilos pulmonares e seus tamanhos. Na ocor- ou aumentos de ventrículo direito ocasionam
rência de alterações em um desses parâmetros obliteração do espaço retroesternal. Lesões situa-
(hilo muito denso e/ou aumentado de volume) das nos lobos inferiores projetam-se atrás do
deve-se suspeitar de anormalidades vasculares, coração na radiografia em perfil e podem estar "es-
principalmente relacionadas às artérias pulmo- condidas" em uma radiografia pouco penetrada
nares, ou linfonodomegalias. O estudante deve em PA. Normalmente, observa-se um gradiente
estar atento aos infiltrados pulmonares localiza- de densidade da coluna na radiografia em perfil.
dos nos segmentos anteriores dos lobos superio- Os corpos vertebrais inferiores são mais facil-
res, pois estas alterações simulam pseudo-hilos mente visíveis que os superiores, em virtude da
densos (Figura 1.15A e B). menor interposição de partes moles.
Aparelho Respiratório
\ \
Figura 1.15A e B
Pseudo·hilo denso em decorrência de consolidação
B no segmento posterior do lobo superior direito.
o pulmão direiro é dividido em três lobos- costal direiro. As fissuras oblíquas na radiografia
superior, médio e inferior - pelas fissul"as oblíqua em perfil são identificadas entre os corpos de
e horizontal. Do lado esquerdo existem apenas T 4-T5 e o seio cardiofrênico anterior. A direita
dois lobos delimitados pela fissura oblíqua. Na termina arrás deste seio e a esquerda cerca de 6cm
radiografia em PA é possível a identificação da posteriormente a ele (Figura 1.17A). É interes-
fissura horizontal (Figura 1. 16A e B) e na radio- sante notar a relação entre essas fissuras e as he-
grafia em perfil observam-se as duas fissuras oblí- micúpulas diafragmáticas correspondentes e com
quas (Figura 1.17A e B). Na radiografia em PA, a a fissura horizontal, no caso da fissura oblíqua
fissura horizontal situa-se na altura do sexro arco direita (FO D).
Figura 1.16A e B
Fissura horizontal (setas).
B
m Aparelho Respiratório
Figura 1.17A e B
Radiografia em perfil e Te de tórax evidenciando
fissuras oblíqua direita (FO D) e esquerda (FOE)
(setas) .
A B
o encontro de variações anatômicas relacio-

nadas com as fissuras pulmonares é possível algu-
mas vezes. As fissuras acessó rias, quando comple-
tas, determinam a formação de lobos acessórios
(Figuras 1.18, 1.19 e 1.21) . O mais comum del es
é o lobo da veia ázigos (Figura 1.20).
O lobo superior direito divide-se em rrês
segmentos: anterior, superior e posterior (Figura
1.22). O lobo superior esq uerdo , por sua vez,
divide-se em quatro: segmentos anterior, ápi-
co-posterior, lingular superior e inferior (Figura
1.23). O lobo médio é constituído pelos segmen-
tos med ial e lateral (Figuras 1.23, 1.25A e B). Do
lado esquerdo não existe um lobo médio, visto
que seu co rrespondente embriológico -língula -
pertence ao parênquima do lobo superior (Figu-
ra 1.26) .
Figura 1.18
Fissura acessória do lobo inferio r direito (setas).
A anatomia dos lobos inferiores é semelhante. basal ântero-medial. Os demais ocorrem de ma-
Do lado direito observam-se os segmentos superior neira semelhame ao lado direiw (Figura 1.23).
(Figura 1.24A e B), basais amerior, mediai, lateral e Na Te a anatomia dos brônquios principais
posterior; à esquerda, os segmentos anterior e e segmenta res é muito bem estudada tanto em
medial originam-se de um tronco único: segmento modo helicoidal como pelos cones seqüenciais.
Podemos dividir o pulmão em vários níveis de
cortes que, didaticamente, ajudam o estudante a
compreender toda a segmentação pulmonar
(Figura 1.28).

Tomografia de tórax evidenciando fissura acessória Tomografia de tórax com lobo acessório da veia
completa do lobo inferior direito (setas). ázigos .

Fissura horizontal do lado esquerdo (setas). Radiografia em perfil evidenciando consolidação na
projeção do segmento anterior (ANT) e posterior
(POST) do lobo superior direito.
A Anterior B
An terior
Ap ical
Apical Api co-
posterior
Post erior
maior
maior
Superior
c D
Mediai Med iai
Lingular
inferior
Lateral
Fissura
Lingular Fissura
maior
maior
Basal
anterior
Fissura Basal
maior ântero-
Basal
mediai
lateral Basal Basal
Superior posterior lateral
Figura 1_23A a D
Desenho ilustrativo da anatomia segmentar pulmonar.
A
Figura 1.24A e B
Consolidação no segmento apical do lobo inferio r

esq uerdo. Notar a p reservaçã o do contorno cardíaco B
do mesmo lado.
Figura 1.25A e B
Consolidação no lobo médio (setas). Notar no PA qu e a
consolidação no segmento lateral não borra o contorno
cardíaco, o que mostra a importãncia do perfil para a
correta localização da lesão.
Figura 1.26
' .. TC evidenciando
consolidação fibrótica na
língula (setas) . Notar a
relação da área
consolidada com a silhueta
cardíaca .
Anatomia brônquica na Te (Figuras 1.27 e 1.28)
Pleura (margem
seccionada)------7---~
Brônquio lobular
superior direito
Hilo Hilo
pulmonar Artérias pulmonares pulm onar
direito esquerdo
Artérias bronquiais
Brônquios
Veias pulmonares
superiores
Veias Linfon Ve ias

Figura 1 .27
Observar a relação anatômica dos brônquios junto às estruturas dos hilos pulmonares .
N íveis
11
111
__________~~-+----------~~~~~~--~~- IV
------~~~;T~--------------~k*rr~--------- VI
Figura 1.28
A nato mia da árvo re brônq uica e níveis d e co rt e da tomogra fia computa do riza da.
Anatom ia do Tóra x na Radiologia Convencional e Tomografia Computadorizada
Nível I (traquéia supracarinal) Nível 11 (carina e brônquio do lobo

Do lado direito a artéria apical está posicio- superior direito)
nada medi ai mente ao brô nquio do segmento Do lado direito o brônquio do lobo superi o r
apical e a veia correspondente esrá em situação se divide em segmento anterior e posterio r. A
lateral. Do lado esquerdo a artéria está situada artéria pulmonar direita se divide em ramo supe-
lateralmente ao brô nquio do segmento ápico- rior (tronco anterior) e inferior (artéria interlo-
posterior e a veia, mediaJmente (Figura 1.29) . bar). O tronco anterior passa em frente ao brôn-
quio do lobo superior e do segmento anterior. A
artéria pulmonar esquerda não possui uma divi-
são superior e outra inferior. Cerca de oito subdi-
visões se originam do tronco principal à esquer-
da. Após se encurvar por cima do brônquio-fon-
te esquerdo, a artéria pulmonar esquerda conti-
nua seu trajeto com o artéria descendente. D este
segmento vascular originam-se os ramos para o
segmento superio r do lobo inferior esq uerdo
(LIE) e mais abaixo os ramos basais segmentares.
O brônquio do segmento ápico-pos terior e sua
artéria correspondente estão lateralmente à arté-
Figura 1.29
ria pulm onar esquerd a (Figura 1.30). Ocasional-
Nível I: 1- brônquio do segmento apical direito; mente, pode-se identificar uma variação anatô-
2- brô nquio do segmento áp ico-posterior esquerdo;
3- artéria apical di reit a; 4- veia apical esquerda ; mica em que o brô nquio do segmento anterior
5- artéria api cal esqu erda . origina-se diretamente da traquéia (Figura 1.3 1).

Nível 11 : 6- brônquio do lobo superior direito (LSD); Variação anatômica : 13- t raquéia ; 14- brônquio do
7- brônquio do segmento anterior do LSD; 8- segmento anterior do LSD.
brônquio do segmento posterior; 9- brônquio do
segmento ápico-posterior; 10- brônquio-fonte
esquerdo; 11 - tronco anterior da artéria pulm on ar
direita; 12- ramo esquerdo da artéria pulmonar.
Nível 111 (brônquio segmenro media1 e lateral. Também se observa a

intermediário/brônquio do lobo origem do brônquio do segmemo superior do
superior esquerdo) lobo inferior direito (LI O ) e, lateralmente a ele, a
D o lado direito a artéria imerlobar está sirua- artéria interlobar. Do lado esquerdo a artéria
da lateralm enre ao brônquio imermediário. A imerlobar está disposta póstero-lateralmente ao
veia pulmonar superior direita está em freme. Do brônquio do LIE (Figura 1.34) .
lado esquerdo idenrificam-se o brônquio-fome
esquerdo e o brônquio do lobo superior. A veia
pulm onar superior esquerda está situada amerior-
21
mem e aos dois e a artéria imerlobar é posterior ao
b rônqu io do lobo superior (Figura 1.32).
Nível IV (brônquio
intermed iário/brônquio lingular)
D o lado direito a disposição das estrururas é 19
a mesm a daquela encomrada no nível llI. Do

24
lado esquerdo identificam-se o brô nquio da lín -
gula, o brônquio do lobo inferior esquerdo e o
brônquio do segmento superi or do lobo inferior
esquerdo (LI E). A artéria descendenre inferior
esquerda e tá situada entre o brônquio lingular e
o brô nquio do segmenro superior do LlE (Figura
1. 33) .
Figura 1.33
Nível V (brônquio do lobo médio) Nível IV: 19- brônquio intermediário; 20- artéria
interlobar; 21- lingular; 22- brônquio do LSE ; 23-
D o lado direito identificam-se o brônquio brônquio do segmento superior do LlE; 24- ramo
do lobo médio e suas subdivisões: brônquio do descendente inferior da artéria pulmonar esquerd a.
30

Nível 111: 15- artéria descendente inferior esquerda; Nível V: 25- brô nquio do lobo médio; 26- brônquio
16- brônquio do lobo superior esquerdo (LSE); 17- do segmento superior do LlD; 27 - brônquio da
brônquio intermediário; 18- artéria interlobar. língula; 28- brônquio do segmento superior do LlE;
29- artéria interlobar direita; 30- ramo descendente
inferior da artéria pulmonar esquerda.
Nível VI (brônquios segmentares Mediastino

basilares/veias pulmonares inferiores)
O med iastino é um espaço no interior da
Ta nto à direita quanto à esquerda, o brôn- cavidade torácica delimitado lateralmente pelas
quio do segmento basal medial e o brônquio do pleurais parierais, anteriormente pelo esterno,
segmen to basal ântero-medial estão situados posteriormente pela coluna dorsal , superiormente
anteriormente às veias pulmo nares inferiores por uma linha imaginária que tangencia o opércu-
direita e esquerda, respectivamente (Figuras 1.35 lo torácico (transição cérvico-torácica) e inferior-
e 1.36). mente pelo músculo diafragmático. De uma for-
ma didática, utilizando-se um esquema em perfil
do tórax, o mediastino é setorizado em com parti-
mentos superior, anterior, médio e posterior
(Figura 1.37). O limite inferior do mediastino
superior é um plano que tangencia o ângulo ester-
nal e a quarta vértebra torácica. O mediastino
anterior é delimitado anteriormente pelo esterno e
atrás pelo pericárdio anterior. O médio se projeta
na área card íaca e o posterior situa-se entre o peri-
cárdio posterior e a coluna dorsal. O estudo deste
compartimento é domínio da tomografia compu-
tadorizada, no entanto sinais indiretos de patolo-
gia podem ser evidenciados no exame rad iológico
convencional. Ao estudante interessa o conheci-
mento das linhas mediastinais que representam
Figura 1.35
pontos de refl exão das pleuras e outras estruturas
Nível Via : 31 - troncos basais. mediastinais. As linhas mediastinais de imporrân-
36
37
Figura 1.36
Nível Vlb: 32 - brônquio do segmento basal anterior
direito; 33- brônquio do segmento basal mediai
direito; 34- brônquio do segmento basallatera l
direito; 35- brônquio do segmento basal posterior
direito; 36- brônquio do segmento basal
Figura 1.37
ântero-medial esquerdo; 37- brônquio do segmento
basallateral esquerdo; 38- brônquio do segmento Desenho ilustrativo do corte sagital mediano dos
basal posterior esquerdo. compartimentos mediastinais .
Apa relho Respiratório
cia são: paratraqueal direita, linhas paraespinhais, (Figuras 1.42, 1.43 e 1.44) . A linha med iastinal
pleuro-azigoesofagiana, mediastinal anterior/pos- anterior, eventualmente, é visibi lizada projetada
terior e paraó rrica esquerda (Figuras 1.38 a 1.44) . na coluna aérea da traquéia e pode estar rechaça-
A linha pararraqueal d ireita é delimi tada até da em casos de processos expansivos desta região
a origem do brônquio-fo nre direi to (Figuras 1.38 (Figura 1.44) .
e 1.39) . Ela é vista em cerca de 60% dos pacien-
tes e normalmente mede em torno de 5mm.
As linhas paraespinhais têm cerca de 1 a 2 mm
de espessura e estão desviadas quando existem
osteófitos e ptocessos expansivos vertebrais (Fi-
guras 1.40 e 1.41). Medialm enre às linhas para-
espi nhais é possível a idenrificação de uma linha
de reflexão pleural que acom panha o trajeto da
veia ázigos e do esôfago, a li nha pleuro-azigoeso-
fagiana (Figuras 1.40 e 1.42).
As linhas med iastinais anrerior e posterior
medem cerca de 1 e 2 mm de espessura, respecti-
vamente. A anterior é o ponto de encontro dos
folhetos pleurais à frente da aorta e a posterior, o Figura 1.39
ponto de reflexão destes folhetos atrás do esôfago Linh a parat raqueal espessa da (set as).
Fig ura 1.38 Figura 1.40

lin ha paratraqueal (setas) . Linhas paraespinha is (set as bra ncas) e
pleuro-azigoesofag iana (setas preras).
Anatomia do Tórax na Radiologia Con vencional e Tomografia Computadorizada

Mal de Pott: abaulamento das linhas paraespinhais Linha mediastinal anterior na Te (setas) .
(setas) por espondilite.

Linha mediastinal anterior (setas pretas) e Alargamento da linha mediastinal anterior (setas)
pl euro-azigoesofagiana (setas brancas) . em paciente usuário de esteróides.
No estudo da anacomia do medias tino pela A veia braq uiocefálica esq uerda cruza ante-
Te é importante o conhecimento dos vasos e riormente o tronco braquiocefálico arterial e se
compartimencos que existem no seu interior. A junta à homônima do outro lado para formar a
pa rti r deles pode-se esrratificar de forma didática veia cava superior. O rrajeco dos vasos braqu ioce-
o mediastino em vá rios níveis, a fim de facilitar o fál icos ocorre no interior do compartimento pré-
aprendizado dos cortes anatômicos (Figuras vascular. Este espaço é limitado anteriormente
1.45, 1.46 e 1.47). pelo compartimento retroesternal e posterior-
mente pelo coração e grandes vasos. À esquerda,
Nível I (opérculo torácico) ele se estende lateralmente à aorta ascendente e
Neste n ível vemos a artéria carótida comum e comunica-se com a janela aorticopulmonar. O
artéria subcJávia d ireita originadas do tronco bra- espaço pré-vascular contém as veias braquiocefá-
quiocefál ico. Este num corte inferior posicio na-se licas e o timo no seu interior.
à frente da traquéia. D o lado esquerdo estão a O espaço pré-vasctJar separa-se da traquéia,
artéria carótida comum e subcJávia esquerda. situada posteriormente, por um espaço mediasrinal
Ambas as carótidas posicionam-se anteriormente chamado compartimento pré-traqueal. Este com-
às artérias subcJávias. As veias braquiocefálicas são partimento se estende do nível do opérculo toráci-
visibilizadas lateral mente às artérias e formam, co até a carina (bifllrcação traqueal). Nos níveis
abaixo, a veia cava superior (Figura 1.48). mais inferiores ele é limitado pela traquéia posteri-
ormente; e pela veia cava superior e aorta ascenden-
Nível 11 (troncos supra-aórticos) te, anteriormente. Mais acima, o arco aórtico limita
Acima do arco aórtico estão 3 vasos arteriais este compartimento à esquerda. Nestes níveis ele é
principais: tro nco braquiocefálico à frente da tra- contíguo com a janela aorrico-ptJmonar. Acima do
q uéia, artéria carótida comum esq uerda à esquer- arco aórtico, ele é limitado pela traquéia, posterior-
da d a traq uéia e a a rtéria subclávia esquerda at rás mente, e a artéria inom inada tronco b raquiocefáli-
da artéria carótida comum do mesmo lado. co arterial), anteriormente (Figura 1.49) .
Figura 1.45
Tronco broq uiocefálico Artéria carótida
Diagrama ilustrativo da anatom ia vascular
comum esquerda
tóraco-cervical.
Veia
Vei a braquiocef álica
braqui ocefálica esquerda
direita
V ei a c ava -_.~_ Artéria subclávia

superio r
Níveis
11
111
IV
V
VI
VII
..JQ..:.I-_ _ VIII
IX
Figura 1.46
Diagrama ilustrativo dos diferentes níveis de cortes anatômicos no tórax.
m Apa relho Respiratório
C Esterno -:J
G~8 C,\~.~
ó ~
VSO"'~ ~"TBVE Cf=) ~. TBVE
O ··....
VJO ......,...... ACCE
TBVO •.../ .. O ..·..· ACCE
TBA • O ......ASE TBA • O ......ASE
G ····· ······ESOF G ....········ESOF
(:\ (.:\
a a
C Estorno )
~
~
VPI ~~F
"'O _ VPI
VA ...0 AoO
. Ta
li
AoA : Aorta ascendente , ACCE : Artéria caró tida comum esquerda , AO : Átrio direito. AE : Átri o esquerdo. TBA : Tronco braquioce(álico arteri al, AoD :
Aorta descendente . APD : Artéria pulmonar direita. APE : Artéria pulmonar esquerda , APlIE : Artéria pulmonar do lobo inferior esquerdo , APlSD :
Artér ia pulmonar do lobo superior direito. Arco: Arco aórtico , ASE: Artéria sublcávia esquerda . BI : Brônquio intermediário , BLSO: Brônquio do lobo
superi or direito . BPD: Brônquio pri ncipal direito. BPE: Brônquio principal esquerdo , CL: Clavícula . ESOF : Esôfago, EST: ES Tômago , TAP: Tronco da
artéri a pu lmonar , TaVO e T8VE : Tronco braquiocefálico venoso direito e esquerdo. TI : Timo . TR: Traquéia. VA : Veia ázigos. VCI : Veia cava inferior .
VCS : Veia cava superior. VO : Ventrículo direito. VE : Ventrículo esquerdo. VJO : Veia jugular direita . VPI : Veia pulmonar inferior. VPS : Veia pulmonar
supe ri or. VSO : V eia subclá via direita . - : Recesso azigoesofagiano.
Figura 1.47
Diagra ma ilustrativo da anatomia normal do mediastino em vários níveis com seus principais achados na
tomografia computadorizada . (A) Acima dos troncos venosos. (B) Entre o arco aórtico e as articulações
esternoclaviculares. (C) Arco aórtico . (D) Entre o arco aórtico e a janela aortopulmonar. (E) Artéria pulmonar
esquerda . (F) Tronco e artéria pulmonar direita. (G) Átrio direito e esquerdo. (H) Ventrícul os direito e
esquerdo.
Nível 111 (arco aÓrfico) Nível IV (janela aÓrficopulmonar)

Abaixo da origem dos grandes vasos, o arco Abaixo do corte que tangencia o arco aôni-
aónico é visível por cerca de 1 a 3cm. O arco está co, visua.l izamos outro com os ramos ascendente
limitado à direita pela veia cava superior e à e descendeme da aorra. A gordura mediastina.l
esquerda pelo pulmão do mesmo lado (Figura que se imerpõe entre os dois ramos e o tronco
1.50). arterial pulmonar abaixo está comida num com-
partimento denominado janela aorricopulmonar
(Figura 1.51). Lateralmente, o limite é dado pelo
pulmão esquerdo. O espaço é comínuo com os
comparrimentos pré-traquea.l e pré-vascular. As
estruturas mais imporrantes contidas neste com-
partimento são gordura, linfonodos, ligamento
arrerioso e o nervo laríngeo recorreme. Em de-
corrência dos arrefaros de movimento ocasiona-
dos pelos vasos ao redor, essa região pode ser de
difícil avaliação quando se pesquisam linfonodo-
mega.lias ou massas deste compartimento.
A porção ascendente da aorra é limitada pos-
teriormente pela traquéia e o espaço pré-tra-
queal. O ca.libre da aorra descendente é variável.
Figura 1.48 O do segmento ascendente é 1,5 vezes maior que
Nível I: 1- artéria carótida comum direita; 2- artéria o descendente, cerca de 3 a 4cm .
subclávia direita; 3- artéria carótida comum Do lado direiro, a veia cava superior está
esquerda ; 4- artéria subclávia esquerda; 5- veia
braquiocefálica direita; 6- veia braquiocefálica
posicionada ântero-lateralmente à traquéia e
esquerda. recebe a veia ázigos , cujo trajero se origina do

Nível 11: 7- veia braquiocefálica esquerda; 8- veia Nível 111: 14- veia cava superior; 15- aorta; 16- veia
braquiocefálica direita; 9- tronco braquiocefálico braquiocefálica esquerda; 17- esôfago.
arterial ; 10- artéria carótida comum esquerda; 11-
artéria subclávia esquerda; 12- esôfago; 13-
manúbrio esternal.
mediastino posterior. A veia ázigos está situada à Neste nível - e no anterior também - é possível
direita da aona descendente e a hemi,ízigos, posse identificar o recesso azigoesofagiano por trás
teriormente a ela. Entre a ázigos e a aorta descen- do trajeto do brônquio intermediário. O abaula-
denrc pode-se visibiliza r o ducto torácico. mento deste recesso oco rre secundariam eme a
No compartimento mediastinal posterior, processos expansivos local izados no mediastino
propriamente dito, além dos vasos do sistema posterior (F igu ras 1.51 e 153).
ázigos estão a porção descendente da aorta e o
esôfago (Figura 1.51).
Nível V (tronco da artéria pulmonar e

ramo esquerdo)
O tronco da artéria pulmonar é visto nos
cortes ax iais por cerca de 1 a 3cm. Ele possui diâ-
metro médio de 2,2cm (lim ite superior de
2,8cm), estando localizado à esquerda da aorta
ascendente. O ramo pulmonar esque rdo é quase
uma conrinuação do tronco, está à frente do
brônquio-fome esquerdo e 1 a 2cm acima do
ramo pulmonar direito (Figura 1.52).
Nível VI (artéria pulmonar direita)

Figura 1.52
O ramo direito da artéria pulmonar está à
frente dos brônquios-fonte direito e intermédio e Nivel V: 23- ramo ascendente aórtico; 24- ramo
descendente aórtico; 25- veia cava superior; 26-
atrás da veia cava superior e aorta. O diâmetro do tronco arterial pulmonar; 27- artéria pulmonar
ramo direito é de 1,5cm e o do esquerdo 2,lcl11. direita.

Nível IV: 18- ramo ascendente aórtico; 19- ramo Nível VI : 28- tronco arterial pulmonar; 29- ramo
descendente aórtico; 20- veia cava superior; 21- direito da artéria pulmonar; 30- ramo ascendente
janela aorticopulmonar; 22- recesso aórtico; 31- ramo descendente aórtico; 32- veia
azigoesofagiano. cava superior; 33- ramo descendente da artéria
pulmonar esquerda .
Anatom ia do Tórax na Radiologia Convenciona l e Tomografia Computadorizada
Nível VII (raiz da aorta) Nível IX (espaço retrocrural)

O centro da imagem é dominado pela raiz Este compartimento é a continuação do me-
da ao rta. D o lado esquerdo deste vaso observa-se d iastino posterior. As cruras diafragmáticas origi-
o ventrículo esquerdo e, anterio rmente, parte do nam-se como feixes musculares posteriores ao esô-
ventrículo contralateral. Do lado direito desta- fago e anteriores à aorta. Além da aorta, este espaço
ca-se parte da cavidade arriai ipsilareral. Entre a contém as veias ázigos e hemiázigos (Figura 1.56).
raiz aó rtica e a coluna do rsal situa-se o átrio
esq uerdo, sendo possível a identificação de algu-
mas veias pulmonares inferiores desembocan-
do-se em seu interior. Na região do med iastino
posterior conti nuam sendo visibilizadas a porção
descendente aórtica e a luz esofágica (Figura
1.54).
Nível VIII (ventrículos)

Há poucas estruturas a serem identificadas
neste nível. As duas cavidades ventriculares são as
referências mais importantes; o ventrículo direito
está relacionado anteriormente com o espaço
rerroesternal e o ventrícu lo esq uerdo diferen- Figura 1.55
cia-se do co ntralateral pela espessura da parede e Nível VIII: 40- ventrículo esquerdo; 41- ventrículo
posicionamento (Figura 1.55). direito; 42- veia cava inferior; 43- aorta .
Figu ra 1.54 Figura 1.56

Nível VII : 34- átrio esq uerdo; 35- ventrículo Nível IX: 44- cruras diafragmáticas; 45- aorta; 46-
esq uerdo; 36- ventrículo direito; 37 - átrio direito; espaço retrocrural.
38- veia pulmonar; 39- ramo descendente aórtico.
m Aparelho Respiratór io
LEITURA RECOMENDADA
FLI.I S, H .; LOC A I, B.; DI XO , A. Huntall MOl.LER T.R.; REIF E. Pocket fuIL1S o/croJS-secúonal
crOJh'ecúot/tt! flntltOmy pocket atlas o/ body sections alld anatomy computed tomography and magnetic resonance
CT images. I:! cd. Oxford : Bunerwo nh Henemann, imaging, j'! ed. Nova York: Thieme Medicai
1994 . Publishers, 1994 .
FELSON , B. Radiologia do tórax. 2:! ed. Rio de janeiro: M055, A.A. ; GAMSU, G. ; GE ANT, H.K. Computed
Revinrer, 1995 . tomogmphy o/the body with magnetic reJonance imaging,
FERNE R, H .; STAU BE5AND, j . O BOTTA. Atlas de Vol. 1, 2'! ed. Filadélfia: W B. Saunders Company,
anatomia humana. 18~ ed. Rio de Janeiro: Guanabara 1992 .
Kooga n, 1984 . NETTER, EH. Atlas de anatomia humana, 2'! ed. Porro
FRA5ER, R.S.; MÜLLER, .L.; COLMAN, N.; PARÉ, Alegre: Arrmed, 200 I.
PD. DiagnosiJ diseases o/the chest. ~ ed. Filadélfia:
ROH EN j.W; YOKOCHI C. Anatomia humana. Atlas
W B. Saunelers Compan)', 1999.
fotográfico de anatomia sistêmica e regionaL, 2'.! ed. São
HAAGA, j .R.; LANZ IERI , C.E; G ILKENSO ! R. C. CT
Paul o: Manole, 1989 .
{(nd MR imaging o/lhe whole body, ~ ed. Sr Louis:
Mosb)', 2003. SILVEIRA, I.c. O Pulmão lia prática médica, Vol. 1, 4'!
HAN, M.C; KlM , C.W Sectional human anatomy ed. Ri o de Janeiro: Edi ro ra ele Publicações Biomédicas,
correlated with CT and lvlRi, 3ê eel. 5eoul : Ilchokak, 2000.
1995 . SUTTON, D. Textbook o/mtliology anti mediCflI imaging,
LEE ].K.T.; SAGEL 5.S.; STAN LEY R. j .; HEIKEN J. P Vol. I , 5:! ed. ova York: Churchill Livi ngsrone, 1992.
Body TC corre!ación RM, 3'! ed. Madri: Marban Lib ros, TARA T I O , A.B . Doenças plflmonares, 4~ ed . Rio de
.1 999 . Janeiro: Guanabara Koogan, ) 997 .
Tomouralia de Alia Resolução do
Tórax: Padrões Básicos
Rosana Souza ROdriuues
Edson Marchiori
INTRODUÇÃO
A introdução da tomografia computadorizada no início da década de 1970 mudou rapidamente
o estudo por imagem das doenças to rácicas. A tomografia computadorizada do tórax tem como van-
tagens sobre a radiologia convencional a ausência de sobreposição de imagens, melhor resolução espa-
cial e maior discriminação de densidades, as quais podem ser medidas em valores numéricos (unida-
des H ounsfield) . Estas ca racterísticas tornam a interpretação das alterações pulmonares mais fácil e
menos dependente do observador que a radiografia convencional.
Em meados dos anos 80 foi desenvolvida a tomografia computadorizada de alta resolução
(TeAR), que melhorou de forma significativa a avaliação do parênquima pulmonar, rornando possí-
vel aqu isições de imagens detalhadas, próx imas à anatomia macroscópica. As alterações observadas na
TCAR refl etem as mudanças morfológicas das doenças com fidedignidad e maior que as observadas
na radiografia simples ou na tomografia convencio nal, sendo fundamental para o estudo das doenças
intersticiais difusas.
DADOS TÉCNICOS
As imagens são adquiridas com o paciente em posição supina, no plano transversal. Eventual-
mente, na avaliação do parênquima, roma-se necessária a aquisição de cortes com o paciente em decú-
biro ventral, para melhor avaliação das porções posteriores (áreas gravidade-dependente).
As aquisições são feitas em apnéia e em inspiração máxima, reduzindo os artefatos de movimento
e sepa rando as estruturas vasculares, permitindo melhor avaliação do parênquima pulmonar. Quan-
do, no entanto, houver suspeita de aprisionamento de ar, imagens em exp iração devem ser adquiridas
adicionalmente.
Para melhor avaliação das imagens, utiliza-se ainda o recurso conhecido como "janela", que per-
mite alterar o contraste entre as estruturas estudadas. Na tomografia do tórax utilizam-se dois ajustes
de janela: pulmão e mediastino (ou partes moles) . A janela de pulmão tem largura variando entre
1.000 e 1.500 e centro entre -600 e -700 e demonstra melhor a anatomia e as alterações do parênqui-
ma pulmonar. Na janela de mediastino a largura varia de 450 a 500 e o centro de 20 a 40, havendo
destaque para as estruturas com densidade de partes moles (mediastino e parede torácica). Nesta jane-
la podem ser diferenciados tecido adiposo, líquidos, calcificações e estruturas vasculares.
DOSE DE RADIAÇÃO
A tomografia computadorizada é considerada um método diagnóstico com relativamente alta
dose de radiação. Existe grande divergência na literatura quanto às doses as quais são expostos os pacien-
tes submetidos a Te convencional, Te helicoidal e TeAR.
A dose de radiação med ida na pele em uma Te convencional é cerca de 100 vezes maior do que a
observada em uma radiografia simples. No entanto, a dose de radiação associada à Te helicoidal e à
TeAR é potencialmente inferior à utilizada na Te convencional. Mesmo a TeAR realizada com
inrervalos d e 1Omm tem d ose d e radiação efetiva Padrão septal (Espessamento do

m eno r qu e a T e convencional , enr retanto a interstício interlobular)
T e AR utiliza técnicas e protOcolos muitO vari a-
O padrão septal resulta do espessamemo de
d os. A TeAR urilizando téc nica com baixa dose
septos interlobulares. Em pacientes sem doença
d e radiação (baixo mAs) reduz ainda mais a
pulmonar, apenas alguns poucos septos interlo-
exposição (cerca d e 20%) e produz imagens com
bu lares são observados na TeAR, comumenre
qualidad e satisfató ria. Esta técnica deve ser utili-
no aspecto anterior e inferior d os lobos inferio-
zad a principalmente em mulheres jovens, visan-
res. Septos interlobulares espessados se caracteri-
d o minimizar a irradiação sobre as m amas, e em
zam na TeAR por opacid ades lineares, m edindo
cna nças.
cerca d e 2cm . Na periferia estas opacidad es têm
distribuição perpendicular e co ntÍnua à superfí-
PRINCIPAIS PADRÕES
cie pleural e nas porções centrais formam ima-
RADIOLÓGICOS NA TCAR
gens poligonais. O espessam ento de septos inrer-
O d iagnóstico d e d oença pulmonar difusa lobulares pode ser conseqüente a edem a, infiltra-
através da TeAR é basead o na detecção e no reco- ção celular ou fibrose. Pode ainda ser liso, irregu-
nheci mentO de achados anormais específi cos. lar ou nodular. Ed em a pulmo nar hid rostático
Estas ano rmalidad es do parênquima pulmonar d etermina espessam ento septal liso, enquanto a
foram divididas em seis padrões: septal, reticular, linfan gite carcinomatOsa pod e causar espessa-
cístico, nodular, vidro fosco e consolidação. m en to liso o u nodular. Espessam ento septal irre-
A co rreta caracterização d o padrão do infil- gular traduz, em geral , fib rose. N o entanto, se a
trad o e de sua distribuição anatô mica permite, alteração pulmo nar pred o minante for o padrão
na m aioria d os casos, o d iagnóstico d e d oenças septal , as hipóteses d e edem a pulmonar hidrostá-
pulmo nares di fusas, prescindindo por vezes d e tico e lin fa ngite carcinomatosa tornam-se m ais
biópsia pu lm o nar. prováveis (Figura 2.1 ).
Figura 2.1
J Espessamento Septal Interlobular l
Esquema do
l espessamento septal
interlobular (Adaptado de
r-i Liso r- Webb WR, Müller NL,
Naidich DP.
I Irregular , .1 I Nod ular I High-Resolution CT of the
dist orção pulmonar Lung, 1996).
1 I Predomínio de I P" domloio d. I 1

espessamen t o sept al
I
1
vid ro f osco I Linfangi t e
Sarcoidose
I
I DO faveolamento I
1
1
Fibrose
I Edema
Linfangi t e·1
pulm ona r
l DD pavim entaçãoJ
em mo saico
SARA Prot einose Alveolar
Sarcoidose Edema pulmona r Ca rcinoma
A sbestose Hemorragia bronquioloalveo lar
Pneumonia COP
Pneumonia por
hipersensibilidade
Pneumocistose
Tomografia de Alta Resol ução do Tórax: Padrões Básicos
Padrão reticular (Espessamento do pulmonar. Nestes casos, as opacidades lineares

interstício intralobular) (Figura 2.2) inrralobulares são lisas e o achado de espessa-
O espessamento do interstício intralobLJar m ento Ínterlobular associado é freqüente.
determ ina a formação de rede ou malha, caracte-
rizada por fin as opacidades linea res interlaçadas e Padrão cístico
separadas entre si por apenas poucos m il ímetros. Cisto pulmonar na TCAR se refere a espaços
A este aspecto dá-se o nome de padrão retiCLJar, arredondados contendo ar, com parede bem
ou reticulação. Opacidades linea res intralobuJa- definida, mas sem enfisema pulmonar associado.
res irregulares são observadas em doenças crôni- C istos pulmonares podem ser a manifestação de
cas que evoluem co m flbrose. A flbrose determi- uma ampl a variedade de doenças. As ca racterísti-
na também distorção arquitetural , bronquiecta- cas dos cistos e sua associação co m outras alte ra-
sias e bronquioJectasias de tração. Alterações clás- ções do parênquima pulmonar podem sugerir o
sicas de fibrose são observadas na fibrose pulmo- diagnóstico de algumas doenças. Histiocitose de
nar idiopática (FPI) , sarcoidose, asbestose e pneu- células de Langerhans, Iinfangioliom iomatose,
monite por hipersensi bilidade. Na FPI, a retiCLI- pneumonia intersriciallinfocítica e pneumocis-
lação e o faveolamento tipicamente acometem a tose são doenças que cursam com lesões císticas
periferia dos pulmões, notadamente dos lobos de paredes finas.
inferiores. Na sarcoidose, as alterações fibróticas Faveolamento, ocorrendo na fibrose pulmo-
mais bem observadas ao longo do eixo peribron- nar, e bronquiectas ias císticas também são exem-
covascu lar. plos de lesões císticas. Nestas co ndições, no en-
Padrão reticular pode também ser encontra- ranto, os cistos têm paredes espessas e caracterís-
do em associação a doenças agudas, como pneu- ticas de imagem específicas, sendo estas condi-
monia viral ou por Pneumocistis carinii, hemor- ções facilmente diagnosticadas pela TCAR (Ta-
ragia pu lm onar, proteinose alveolar e no edema bela 2. 1).
Figura 2.2
Linhas intralobula res
Esquema de linhas
l intralobulares
(Adaptado de
Webb WR, Müller
A normali dade I NL, Naidich DP.
isolada High -Resolution CT
Espessamento I I Vidro fosco I of the Lung, 1996) .
septal
interlobular
~ l / l
1 I A chados de fibrose I
IDDempavimentação
mosaico
I
I DD espessamento septal I
1
I DD Faveolamento
I
FPI Sarcoidose
Colagenoses Pn eumonia por
Pneumonia por hipersensibilidade
hipersensibilidade Radiação
Asbestose FPI
Reacional a drogas Colagenoses
Reacional a drogas
Tabela 2.1 - Doenças que apresentam pa d rão cístico

Causas comuns Características de imagem
Histiocitose de células de Langerhans Cistos freqüentemente de formas bizarra s, comumente
associados a nódulos . Difusos, mas poupando os seios
costofrênicos.
Linfangioliomiomatose Cistos arredondados de paredes finas e lisas, distribu ídos
difusamente.
Pneumonia intersticial linfocítica Cistos distribuídos randomicamente, usualmente pouco
numerosos e associados a opacidades em vidro fosco.
Pneumocistose Cistos de paredes finas que tipicamente envolvem os lobos
superiores. Ocorrem em cerca del 0% dos pacientes com
PCP.
Fibrose pulmonar idiopática e fibrose Padrão cístico característico da fibrose (faveolamento).
pulmonar ocorrendo nas colagenoses Predomínio nos lobos inferiores, nas regiões subpleurais.
Padrão nodular que predominam em relação ao interstício peri-

Padrão nodular se refere à presença de múlti- broncovascular, aos septos interlobulares e às re-
plas opacidades arredondadas, com densidade de giões subpleurais (Figura 2.3). Nódulos subpleu-
partes moles, menores que lcm. A diferenciação rais são mais facilmente observad os em relação às
entre nódulos do interstício e do espaço aéreo fissuras . Este padrão de distribuição é encontrado
pode ser difícil e nem sempre é útil, d esde que freqüentemente na sarcoidose, na silicose e na lin-
muitas doenças nodulares acometem simul tanea- fangite carcinomatosa. Na sarcoidose e silicose os
mente os compartimentos intersticial e alveolar. A nódulos envolvem principalmente as regiões perii ~
distribuição dos pequenos nódulos no parênqui- lares, nos terços médio e superior dos pulmões.
ma pulmonar é o dado de imagem d e maior valor O padrão randômico se caracteriza pela pre-
no diagnóstico diferencial das doenças que se sença de pequenos nódulos distribuídos aleatoria-
ap resentam com padrão nodu lar. Padrão nodular mente em relação ao lóbulo secundário. Na
pode ser classificado, quanto à sua distribuição, TCAR, observam-se nódulos disseminados uni -
em perilinfático centrolobular ou randômico. formemente pelos pulmões, sem respeitar as es-
As doenças com distribuição perilinfática se truturas anatôm icas. O envolvimento pulmonar
caracterizam na TCAR por pequenos nódulos tende a ser bilateral e simétrico. Ao contrário do
Figura 2.3
Distribuição perilinfática de nódulos pulmonares.
Tomografia de Alta Resolução do Tórax: Padrões Básicos
padrao perilinfático, não há predomínio dos agrupados (aspecro de roseta). Na TeAR, a dis
nódulos ao longo do interstício peribroncovas- rribu ição centrolobular pod e ser recon hecid:
cular e das superfícies pleurais. Doenças que se pela presença de nódulos a poucos milímetros d:
disseminam por via hematogênica e que cursa m pl eura, septos in terlobulares, brônquios ou gran
com nódulos pulmonares apresentam padrão des vasos sem, no entanto, tocá-los (Figu ra 2.5 )
randômico de distribuição, sendo exemplos me- Preenchimento bronquiolar pode ser observad(
tástases e doenças granulomatosas m iliares, prin- em associação aos nódulos e representa impacta
cipalmente tuberculose e histoplasmose (F igura ção de bronquíolos centrolobulares. Sua presen
2.4). ça indica d isseminação endobrônquica da doen
Nódulos centrolobulares podem refletir ça. Pnewnonire por hipersensibilidade, bron
anormalidades tanto do interstício quanto do quioli tes infecciosas, broncopneumonias, tuber
espaço aéreo. Estes nódulos podem ter atenuação culose e histoplasmose são exemplos de doença
de vidro fosco ou densidade de partes moles, que cursam com nódulos de distribuição centro
limites bem ou mal definidos e ser iso lados ou lobular.
Figura 2.4
Distribuição randômica de nódulos pulmonares.
Figura 2.5
Distribuição centrolobular de nódulos pulmonares.
Padrão Nodular: Pequenos nód ulos
r
Distribuição
""m , pl,""
T 1 I Não tocam a pleura I
~
I Distribuição centrolobular I
Distri buição difusa
heterogênea, com
~ ~
e uniforme,
predomínio sem predomínio
peribrônquico e
subpleural Preenc himen t o Preenchiment o I
1
bronquiolar bronquiolar
~
presente ausente
Distribuição
perilinfática
Distribuição
randômica
~ ~
Doença bronquiolar Doença bronquiolar
~ ~ Infecção endobrônquica
(Tuberculose,
ou vascu la r
Infecção endodobrõnquica
Sarcoidose M etástase hematogênica broncopneumonia) (BK, broncopneumonia)
Silicose Tu berculose miliar Panbronquiolite Bronquiolites
Linfangite carcinomatosa Histoplasmose miliar Bronquiolite obliterante Carcinoma bronquioloalveolar
Carcinoma COP
bronquioloalveolar Pneumonia por hipersensibilidade
Bronquiectasias Histiocitose
Edema pulmonar
Vasculites
Figura 2.6
Algoritmo de padrão nodular, pequenos nódulos (Adaptado de Webb WR, Müller NL, Naid ich DP.
High-Resolution CT of the Lung, 1996) .
Opacidade em vidro fosco

Opacidade em vidro fosco significa tênue Se houver faveolamento e bronquiectasias
aumento da atenuação do parênquima pulmonar, nas áreas de opacidade em vidro fosco, deve-se
com preservação do contorno vascular e das pare- considerar o diagnóstico diferencial das doenças
des brônquicas. Se houver obscurecimento dos que se caracterizam por fibrose. No entanto, se
vasos, utiliza-se o termo consolidação. Opacidade áreas de atenuação em vidro fosco estiverem
em vidro fosco pode ser causada pelo preenchi- associadas a espessamento intra ou interlobular,
mento parcial do espaço aéreo, espessamento dos considerar o diagnóstico diferencial de pavimen-
septos alveolares ou colapso parcial de alvéolos, tação em mosaico (Figura 2.7).
combinados ou isoladamente. Expiração normal e Opacidade em vidro fosco como único
aumento de volume sangüíneo capilar também achado, isro é, sem reticulação, necessita ser ava-
podem ser causas de atenuação em vidro fosco. liada conforme seu padrão de distribuição, que
Este padrão pode se apresentar de forma isolada pode ser periférico ou difuso (Figura 2.8).
ou associado à reticulação (Figuras 2.7 e 2.8).
I Atenuação em vidro fosco I
l
I Com reticulação
I supe rpos ta
I
I Faveolamento com I Espessamento

achados de fibrose septal
Provavelmente f ibrose interlobular
Provavelmente atividade
l de doença
I DD Faveolamento
I l Figura 2.7
Al go ritmo de atenuação em vidro fosco
DD pavimentação I (Adaptado de Webb WR, Müller NL, Naidich
em mosaico
DP. High-Resolution CT of the Lung, 1996) .
Figura 2.8
Atenuação em vidro fosco
I I Algoritmo de atenuação em
l vidro fosco (Adaptado de

Webb WR, Müller NL, Naidich
DP. High-Resolution CT of the
I Sem ret iculação
I
I
Lung, 1996).
1
I Periférico, I
esparsa I Extensa I
Pneumonias intersticiais Pneumonias por hipersensibilidade
Pneumonias por hipersensibilidade PCP, CMV
Proteinose alveolar SARA
COP Edema
Pneumonia eosinofílica Hemorrag ia
Sarcoidose Pneumonias intersticiais
Proteinose alveolar
Sarcoidose
Pneumonia intersticial linfocítica
Consolidação do espaço aéreo que em muitas doenças estes padrões estão asso-
Consolidação refere-se a aumento na atenua- ciados. Consolidação pode ainda estar associada
ção do parênquima pulmonar que obscurece o a nódulos do espaço aéreo, podendo significar
co ntorno das estruturas vasculares e das paredes confluência destes.
das vias aéreas. Broncogramas aéreos podem es- Se consolidação não estiver associada a outros
tar presentes. Em geral, consolidação representa padrões, deve se caracterizar seu tipo de distribui-
preenchimento do espaço alveolar (por líqu ido, ção em lobar, difuso, subpleural ou focal .
células ou outros materiais), mas também pode Quando consolidação estiver associada a
ser observada em doenças intersticiais extensas. outro padrão, deve se utilizar o diagnóstico dife-
O diagnóstico diferencial de consolidação se so- rencial da outra alteração, pois consolidação é
brepõe ao da opacidade em vidro fosco, sendo um dos padrões mais inespecíficos (Figura 2,9).
m Aparelho Respirat ório
Con solid ação
1 1
~)
Outro pad rão Somente consol idação I
presente
I LObar l ~
~ \
Ir-N-O-
du-
Ia-'
rI
~ I Subpleural I
1
Usar o outro padrão
COP
~
Pneumonia
Carcinoma
Pneumonia
~
Pneumonia
Pneumonia
eosinofila
~
Carcinoma eosinofila
como refe rência bronquiolo- cOP
bronquiolo- COP
alveolar alveolar Carcinoma
Pneumonia bronquiolo-
SA RA intersticial
Edema alveolar
Hemorragia
Broncopneumonia
Figura 2.9
Al go rit mo de co nsol ida çã o (Adaptado de Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High- Resolution CT
of the Lung , 1996 ).
TI POS DE DISTRIBUiÇÃO DAS tribuição das anormalidades no parênquima pul-

ANORMALIDADES PULMONARES monar. O padrão da distribuição raramente per-
A avaliação de doença pulmo nar difusa pela mite o d iagnóstico específico, mas estreita o diag-
TeAR necessita, além da caracterização do (s) nóstico diferencial significa tivamente (Tabelas
padrão(ões) básicos, d a correta definição d a dis- 2.2 e 2.3).
Tabela 2 .2 - Doenças pulmonares que f reqüen t em ente t êm distribuição preferencia l crania l

ou caudal
Predomínio nos lobos superiores Predomínio nos lobos inferiores
Sarcoidose Fibrose pulmonar idiopática

Silicose, pneumoconiose dos trabal hadores de carvão Asbestose
Pneumonia eosinofílica Doença vascula r do colágeno
Histiocitose de células de Langerhans
Pneumonite por hipersensibilidade
Tabela 2. 3 - Doenças pulm o nares q ue freqüentemente t êm distribuição

pref erencia l central ou periférica
Predomínio periférico Predomínio central (peribroncovascular)
Fibrose pulmonar idiopática Sarcoidose

Asbestose Linfangite carcinomatosa
Pneumonia eosinofílica Sarcoma de Kaposi
Doença vascular do colágeno Edema pulmonar
COP
Tomografia de Alta Resolu çã o do Tórax: Padrões Básicos
A TeAR, pela sua capacidade de detecção e nals. Desta forma, o diagnóstico pode ser feite
ca racterização das anormal idades pulmonares, com alto grau de con fi ança em até 84% d o~
tornou-se o principal método de imagem na casos. No entanto, quando analisada isolada-
investigação das pneumopatias difusas. A acurá- mente a TeAR apresenta baixa acurácia, sendo e
cia da TeAR aumenta consideravelmente quan- diagnóstico de doença pulmonar difusa feito cor-
do analisada em co njunto co m a radiografi a sim- retamente em apenas 36% dos casos.
ples, no contexto de achados clínicos e laborato-
B
Figura 2.1 OA e B
Espessamento de septos interlobulares (linfangite carcinomatosa ).
B
Figura 2.11A e B
Reticulação intralobu la r (proteinose alveolar).
Tomografia de Alta Resol ução do Tórax: Padrões Básicos
A~'
B
Figura 2.12A e B
Espessamento de septos interlobulares, com reticulação intralobular e vidro fosco
associado, padrão de pavimentação em mosaico (proteinose alveolar) .
Aparel ho Respiratório
B
Figura 2.13A e B
Cistos poupando os seios costofrê nicos (histiocitose de cél ulas de Langerh ans).
B
Figura 2.14A e B
Cistos pulmonares e vidro fosco (pn eumocisto se) .
B
Figura 2.15A e B
Faveolamento (fibrose pu lmonar idiopática).
B
Figura 2.16A e B
Bronquiectasias .
B
Figura 2 .17Ae B
Nódulos perilin fáticos (sarcoidose).
Figura 2.18A e B
Nódulos centrolobulares (si licose).
m Aparelho Respirat ório
Figura 2.19
Nódulos randômicos (tuberculose mi lia r).
Figura 2.20
Consolidações (pneumonia bacteriana) .
B
Figura 2.21
Opacidades em vidro fosco (A - sem diagnóstico; B - Ieptospirose).
B
Figura 2.22
Em A , lesões predominando nos campos superiores (silicose), e em B, nos campos
inferiores (Iinfangite).
Tomografia de Alta Resolução do Tórax: Padrões Básicos , .
B
Figura 2.23
Em A, lesões com distribuição periférica (BOOP). e em B, com distribuição central
(edema).
Aparelho Respirat ório
LEITURA RECOMENDADA
FRASER, R.S.; MÜLLER, I L.; CO LMA , N.; PAR.t., um consenso brasileiro. Radiol Bras, 35(2) : 125-128,
P.D. Fraser and Paré's Diagnosis ofDiseases ofthe Chest. 2002.
4' ed. \XfJ3 Sau nders Company. Filadélfia. 1999. WEBB, W.R.; M Ü LLER, N .L. ; NAJD ICH , D.P.
OUZA, JR.; ARAÚJO ETO, c.; MARCHIORI , E. et High-Resolution CT ofthe LI/ng. 3~ ed. Lippincott
aI. Terminologia para a descrição de Tomografia Williams and Wilkins. Filadélfia. 200 I.
Compurado rizada do Tórax. Sugestões in icia is para
AImauem nos Pacientes da Unidade
de Terapia Intensiva
Mauro ESleves
INTRODUÇÃO
o atendimento a paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) depende muito dos recursos de
imagem disponíveis para a sua avaliação diária. Em um grande hospital, cerca de 50% das radiografias
realizadas são de pacientes em UTI, e foram obtidas com aparelhos portáteis. Um considerável núme-
ro de exames de tomografia computadorizada (TC) e de ultra-sonografia (US) é realizado nestes pacien-
tes, que eventualmente são submetidos ainda a exames de ressonância magnética (RM) e de radiologia
intervencionista (RI). Mas a despeito do aprimoramento tecnológico, para a maioria dos exames de
imagem realizados na UTI serão utilizados aparelhos portáteis. Esses aparelhos também apresentaram
evolução tecnológica ao longo da última década, proporcionando a obtenção de imagens de qualidade
superior, com tempo mais curto de exposição. Com o advento da radiologia digital, o pós-proces-
samento das imagens minimiza os eventuais artefatos e as dificuldades técnicas durante a realização do
exame.
Aqui estão incluídas as ocorrências mais comumente encontradas nos pacientes internados na
UTI, e para cada uma dessas ocorrências há um ou mais métodos de imagem capaz de identificá-las.
A seguir estão listados os diversos métodos de investigação por imagem utilizados no acompanha-
mento desses pacientes e suas principais indicações.
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Radiologia de leito (RXL) - aplicações

• Alterações evolutivas nas doenças parenquimatosas
• Alterações evolutivas nas doenças pleurais
• Controle de monitorização e suporte
• Drenos torácicos
• Tubo orotraqueal
• Cateteres venosos
• Cateter de Swan-Ganz
• Balão intra-aórrico
• Marcapasso
• Cateter nasogástrico - cateter enteral
• Pesquisa e acompanhamento de complicações
Radiologia de leito (RXL) - Artefatos respiratórios e de movimentos invo-

considerações técnicas luntários do paciente sáo fatores que determinam
Os aparelhos porráteis usualmente emprega- degradação na qualidade da imagem obtida,
dos, ainda que renham sofrido evolução tecnoló- comprometendo a sua análise. O emprego de pe-
gica na última década, não são capazes, na maio- lícu las mais sensíveis tende a minimizar esse pro-
ria das vezes, de utilizar alta voltagem e ampera- blema (F igura 3.1).
gem para a realização do exame, implicando A maioria dos aparelhos portáteis não per-
diretamente um tempo mais longo de expos ição. mite a real ização de telerradiografias. Conse-
qüentemente, a distância foco-filme menor de-
termina a ampliação das imagens (Figura 3.2). A
imagem obtida em AP é também um fator deter-
minante desta ampliação.
Tomografia Computadorizada (TC) .

aplicações
• Avaliação das imagens referidas na radiografia
convencional
• Controle quantitativo das efusões pleut·ais
• Pesqu isa de pneumotórax
• Doenças mediastinais
• TEP
• Bronquiolite
• SARA - recrutamento alveolar
A urilização de aparelhos helicoidais na reali-
Figura 3.1
zação da tomografia computadorizada proporcio-
Radiografia de paciente grave no leito, taquipnéico na exames mais rápidos, reduzindo o tempo de
e agitado, pela técnica de alta voltagem e alta
amperagem, garantindo a obtenção de imagem permanência cios pacientes no centro de imagens.
isenta de artefatos. A despeito da dificuldade de se deslocar um pa-
A ,_~_....I B
Figura 3.2
A distância foco-filme menor que a idea l (A) e a situação em AP do paciente causam ampliação da imagem
cardíaca (8).
A Imagem nos Pacientes da Unidade de Terapia Intensiva
ciente em terapia intensiva, este exame está indica-

do nas circunstâncias anteriormente referidas.
Ainda que a quantificação das efusões pleu-
rais possa ser facilmente determinada por este
exame, a ulrra-sonografia deve ser priorizada,
pois fornece as mesmas informações, orienta
punções e drenagens, é inócua e pode ser execu-
tada à beira do leito.
Pequenos pneumotóraces são difíceis de se
identificar em radiologia convencional com o
paciente deitado e as estruturas mediastinais são
mais facilmente individualizadas no estudo
tomográfico (Figura 3.3).
Reconstruções multiplanares e tridimensio-
nais assim como estudo de alta resolução do pa-
rênquima pulmonar são recursos adicionais que
Figu ra 3.3 auxiliam a interpretação das alterações pulmona-
Este pneumotórax laminar era imperceptível à res, mediastinais, pleurais e pari etais (Figura 3.4).
radiografia no leito.
A a....o....w:::.___ ...... B
Figura 3. 4
(A) Reconstrução tridimensional. Dilatação aneurismática da aorta ascendente e dissecção
aórtica. (B) Reconstrução multiplanar. Estenose traqueal.
A B
Figura 3.5
Angiotomografia helicoidal na investigação de dissecção aórtica (A) e de tromboembolismo pulmonar (8).
A otimização do meio de contraste nos apa- qüentemente na avaliação de pacientes graves e

relhos helicoidais possibilita uma investigação instáveis. No entanto, a d ificu ldade de se moni-
mais detalhada das doenças de natureza vascular torar esses pacientes durante o exame (maior do
(Figura 3.5). No entanto, a utilização de meio de que no exame de TC) é ainda um fawr inibidor
contraste iodado apresenta restrições de uso em na sua indicação.
pacientes com disfun ção renal ou com antece- A RM permite uma abordagem do sistema
dentes ele reação adversa a seu uso. cardiovascular de forma menos invasiva do que
Uma outra limitação relativa deste método é no estudo angiográflco, sem o inconveniente da
a dificuldade de monitoramento dos pacientes utilização de meio de contraste iodado, sobretu-
graves duranre a sua execução. do nos pacientes com função renal deteriorada
(Figura 3.6) .
Ressonância Magnética (RM) - A despeito da grande sensibilidade que a
aplicações RM possui na identificação e quantificação das
• Doenças vasculares efusões pleurais (Figura 3.7), relembramos o gran-
• Coração de valor que a US tem nessa investigação.
• Alterações mediastinais Agora serão abordadas as circu nstâncias mais
• Efusões pleurais com umente encontradas nos pacientes em trata-
• Arcabouço ósseo torácico mento na Unidade de Terapia Intensiva, e as alte-
Com o advento de aparelhos cada vez mais rações esperadas nos diversos métodos de ima-
eficientes, a RM vem sendo utilizada mais fre- gem disponíveis.
A B
Fi gura 3. 6
Angiorressonância magnética do tórax . Coronal (A) e Sagital (B).
B
Figura 3 .7
Seqüências axial e carona I ponderadas em T2 na identificação de efusão pleural à direita. Axial (A) e Coronal (B).
ACHADOS E ALTERAÇÕES NO lectasias laminares reversíveis, mas eventualmente

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM atelectasia segmentar, lobar e colapso pulmonar
podem ocorrer. Volumosos derrames pleurais e
Atelectasia
congestão pulmonar determinam colapso alveolar
Depressão do sensório, dor, entubação endo-
no parênquima pulmonar junto à margem poste-
traqueal, ventilação mecânica e agressão cirúrgica
rior dos pulmões (Figuras 3.8 a 3.11).
recente são fato res que predispõem ao apareci-
mento de atelectasias. Algumas vezes surgem ate-

Atelectasia laminar na base pulmonar direita . Entubação seletiva à esquerda com atelectasia do
pulmão direito.
Figura 3.9 Figura 3 .1 1

Atelectasia do lobo superior esquerdo com atração Colapso alveolar no lobo inferior do pulmão direito
homolateral do mediastino. determinado pelo volumoso derrame pleural
homolateral.
Pneumonia co nvencional com o paciente no leito, caracteri-

Pacientes debilitados, co m atividade muco- zada por opacidades alveolares confluentes de
ciliar diminuída e expostos a infecções hospitala- distribuição segmentar ou lobar (Figura 3.12).
res estão predispostos ao acometimento inflama- A Te tem maior sensibilidade na identifica-
tório infeccioso dos pulmões. O seu diagnóstico ção de processos pneumônicos incipientes e
é baseado nas anormalidades clínicas, laboratoriais pode ser empregada na pesquisa de focos infeccio-
e de imagem. sos de localização indeterminada em pacientes
A maior parte das afecções pneumônicas com processos inflamarórios associados à leuco-
pode ser facilmente identificada à radiografia citose (Figura 3.13).
B
Figura 3.1 2A e B
Condensações alveolares confluentes de distribu ição lobar em pacientes com processos inflamatórios
elevados, associados à leucocitose.
Figura 3.13
Tênues condensações alveolares de distribuição
segmentar em paciente com febre .
A B
Figura 3.14
A Te (A) foi capaz de identificar a hepatização do parênquima pulmonar que simulava derrame pleural à
radiografia convencional (8).
Nos casos nos quais a radiografia é inconclu- vascular à agressão). Trata-se, então, de uma das
siva quanto à natureza da opacidade na base de formas de edema não cardiogênico, como vere-
um hemitórax, a TC consegue facilmente dife- mos mais adiante. A despeito de o brôn-
renciar efusão pleural de hepatização do parên- quio-fonte direito ser mais calibroso e verricaliza-
quima pulmonar (Figura 3.14) . do, o preenchimenro alveolar pode ser bilateral e,
evenrualmenre, mais exuberanre à esquerda
Aspiração (F igura 3. 15).
Depressão do sensório, utilização de catete- A TC também mostra com facil idade as
res na luz esofagiana, entubação traqueal e posi- imagens de preenchimento alveolar, ainda que
ção do paciente em decúbito são fatores que pre- tenha maior sensibilidade nos casos em que os
dispõem a episódios de broncoaspiração. episódios de broncoaspiração de pouca inrensi-
O quadro clínico de dispnéia e febre e a evo- dade ocorram em pacientes com distúrbio da
lução radiológica apresentam evolução rápida. A deglutição e asp iração intermitente de saliva
maior pane das opacidades de preenchimento (Figura 3.16).
alveolar não corresponde ao material aspirado e As complicações mais usualmente enconrra-
sim ao edema reacional, que pode ser tanto local das nesta circunstância são as pneumonias e
(irritação química direta) quanto difuso (reação supurações com formação de abscesso (Figura
sistêmica induzida por mecanismos de resposta 3.17).
B
Figura 3.15A e B
Broncoaspiração simétrica e com alterações mais exuberantes em (B). Reparar os sinais de preenchimento
alveolar coalescente, com imagens de broncograma aéreo e colapso insignificante.
A
Figura 3.16
Te em pacientes com broncoaspiração. (A) Reparar o padrão de edema não cardiogênico (acidente
automobilístico); (B) As discretas opacidades de ocupação bronquíolo-alveolar, em paciente com AVE e
aspiração crônica de saliva .
A B
Figura 3.17
Evolução de um paciente com broncoaspiração (A), com formação de abscesso (8), ainda que tenha
ocorrido considerável melhora radiológi ca , com absorção parcial das opacidades alveolares.
Edema em que a falência miocárdica é aguda, como no

Três mecanismos na produção do edema inf.lrto e na ruptura de co rdoalha tendinosa.
podem ocorrer nos pacienres em tratamenro na Edema de natureza hidrostática pode ocor-
UTI: rer sem falência miocárdica, nos casos de hiper-
hidratação e insuficiência renal.
• Aumento da pressão hidrostática São sinais de congestão pulmonar:
• Redução do gradiente da pressão oncótica • Inversão do padrão vascular
• Aumento na permeabilidade capilar • Circulação pulmonar venosa exuberanre na TC
Formas mistas de produção de edema podem • Espessamento linear dos septos interlobulares,
eventualmente ocorrer no mesmo paciente. Mas que podem se traduzir por linhas B de Kerley à
do ponto de vista prático, o que o médico intensi- rad iografia convencional
vista precisa saber é se o edema encontrado é de • Espessamento linear do interstício axial
natureza cardiogênica ou não cardiogênica. • Espessam ento do interstício centrolobular
O edema cardiogên ico, que tem como me- • Padrão alveolar central
ca nismo de produção predominante o aumento • Opacidades em vidro fosco
da pressão hidrostática, é quase sempre acompa- Dentre as causas de edema não cardiogênico
nhado de cardiomegalia, sinais de congestão vas- destacamos:
cular pulmonar e derrame pleural. Coração de di- • Afogamento
mensões normais pode ser identificado nos casos • Oxigenoterapia
A Imag em nos Pacientes da Unidade de Terapia Intensiva
• Transfusão As lesões alveolares no edema não cardiogê-

• Trauma grave nico têm uma distribuição mais dect'Ibito-de-
pendente, ao contrário da central periilar (Figura
• Embolia gord urosa
3.18).
• D oenças graves do sIstem a nervoso central
(SNC) Predomínio de opacidades em vidro fosco
ocorre m ais freq üentemente nos edemas cardio-
• Broncoaspiração
gênicos, e espessamento de septos interlobulares
• Grandes altitudes
são raros nos edem as não cardiogênicos (Figuras
• Doença renal 3.19 e 3.20).
• Ressuscitação cardiorrespiratória (RCR)
Os edemas de natureza hidrostática podem ser
• Drogas facilmente diferenciados de ourras causas de preen-
• Inalação de substâncias tóxjcas e de fumaça chimento alveolar quando acompanhados evoluri-
• Alveol ite alérgica vamente, pois tendem a responder prontamente ao
• Idiossincras ia ao m eio de contraste iodado tratamento em poucas horas (Figura 3.21).
• SARA Quando o edem a não ca rdiogên ico é acom-

A Síndrome de Angt'Istia Respiratória do panhado de dano alveolar difuso (DAO), surge o
Adulto (SARA) é um caso especial de edem a não quadro clinicorradiológico de SARA, que co nsis-
cardiogênico, no qual oco rre dano alveolar difu- te em injúria pulmonar difusa, acompa nhada de
so, e será discutida adiante. Na verd ade, muitas d ispnéia progressiva e hipoxemia, em um perío-
dessas circunstâncias citadas podem evoluir com do de horas a dias, tendo com o substrato patoló-
dano alveolar difuso e se tornar SARA. gico a injúria do endotélio vascular, com edema
O radiologista desempen ha papel importan- por aumento da permeabilidade capilar e subse-
te na diferenciação entre edem a ca rdiogênico e qüente dano do epitélio respiratório.
não cardiogênico, baseando-se nos aspectos ima- C linicamente, o paciente satura mal, a des-
ginológicos mais comumente encontrados em peito da oferta de O 2 (rel ação Pa0 2 / FI0 2 me-
cada um deles. nor ou igual a 200 mlllHg).
A
Figura 3.18
(A) Edema cardiogênico e (8) não ca rdiogênico (decúbito-dependente).
A B
Figura 3.19A e B
Edema cardiogênico com opacidades em vidro fosco em dois casos diferentes da mesma doença .
A Radiologia possui a capacidade de auxiliar res. As opacidades alveolares coalescem rapida-

no diagnóstico e tem papel relevante no acompa- mente (Figura 3.22) e apresentam distribuição
nhamento evolutivo, pesquisando evenruais decúbito-dependente (F igura 3.23). Derrame
complicações. pleural unilateral (22%) e bilateral (28%)
O aspecto radiológico e tomográfico é seme- podem ser idenrificados.
lhante ao observado na maior parte dos casos de A distribuição assimétrica das consolidações,
edema por aumento da permeabilidade capilar, sem predomínio de opacidades em vidro fosco,
usualmente bilateral, com pressão arterial pul- sugere a possibilidade de SARA primária, na qual
monar e atrial esquerda normais. Surgem conso- a agressão inicial no parênquima pulmonar
lidações e opacidades em vidro fosco, com raras tenha sido a precursora da injúria endorelial e
imagens de espessamento de septos inrerlobula- epitelial (Figuras 3.24 e 3.25).
Figura 3.20
Edema cardiogênico com
espessamento de septos
interlobulares.
A B
Figura 3.21
Edema pulmonar (A). Evolução de edema
hidrostático em 6 horas (B) e 12 horas (C) de
c evolução, após negativação do balanço hídrico .
B
Figura 3.22A e B
Evolução radiológica de SARA em um período de 48 horas.
Figura 3.23
Consol idações decúbito-dependentes

e opacidades em vidro fosco.
A B
Figura 3.24
(A) SARA primária (broncoaspiração) e (8) secundária . A lesão é assimétrica na forma primária .
Figura 3.25
(A) SARA primária e (8) secundária . Na
forma secundária há predomínio de
opacidades em vidro fosco .
B
m Apa rel ho Respi ratório
A Te de alra resolução pode se r empregada adeq uada para esse recrutamento. Uma vez
para determinar a pressão de recrutamento alveo- determinada a pressão ideal de recrutamento,
lar (Figura 3.26) e o valor da pressão expirarória novas imagens de alta resolução serão obtidas ao
final (PEEP) necessária para manter o alvéolo final da expira~ão, com PEEP decrescente.
abeno (Figura 3.27). No recruramenro alveolar é Ocorre obviamente um aumento progressivo da
empregado tempo inspiratório longo, com pres- densidade do pa rênquima pulmonar, que pode
são igual ou maior que 40cm de H 20. A imagem ser determinada com precisão razoável por meio
obtida procura determinar qual a pressão mais de algum "software" específico (Figura 3.28).
Figura 3.26
TeAR antes (A) e após (8)
recrutamento alveolar, com pressão
inspiratória elevada (igualou maior
que 40cm de H20) e tempo
inspiratóri o longo.
B
Opta-se pela pressão que precede um aumenro Na maior parte das vezes, no entanto, o médico
significativo nesta densidade. Procura-se assim de- intensiv ista é capaz de monitorar o pacienre e
terminar a PEEP capaz de mamer o alvéolo recru- recrutá-lo à beira do leito, minimizando os riscos
tado (expandido), minimizando os efeitos indese- que a sua mobilização ao setor de tomografia
jáveis que uma pressão expiratória elevada possa computadorizada pudesse causar.
causar ao parênquima pulmonar (F igura 3 .29).
C
Figura 3.27A a O
(A) Após o recrutamento alveolar, (B, C e D) cortes de alta resolu çã o são obtidos na fase expiratória, com
PEEP progressivamente menor. Reparar o aumento progressivo da densidade do parênquima pulmonar.
B_-.;....-'-----::_ _ _ _-'"'_
Figura 3.28A, B e C
Aumento progressivo da densidade do parênquima pulmonar à medida que se utiliza uma PEEP cada vez
menor, determinada digitalmente.
-500,00
-450,00
-400,00
-350,00
-300,00
-250,00
-200,00
-150,00
-100,00
-50,00
-0,00
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
-70010 IM_I
Figura 3.29
Observar o aumento expressivo da densidade do parênq uima pulmonar após o decréscimo da PEEP no
momento 10. A PEEP ideal para este paciente é aquela utilizada no momento 9.
As complicações precoces mais comumente colapso alveolar é menos expressivo durante o

encontradas nos pacientes com SARA são o pneu- quadro de SARA (Figura 3.31) . Basicamente se
morórax e o pneumomed iasrino, circunstâncias traduz por fibrose e pode ser evirada co m a
secundárias ao barorrauma decorrente do recru- mudança de decúbito do paciente durante o
tamento alveolar (Figura 3,30). período de recrutam ento (pronação e supinação
A complicação tardia do barotrauma acome- periódicas) .
te as regiões mais anteriores dos pulmões, onde o
Figura 3.30
Com plicações precoces nos pacientes

co m SARA. (A) Pneumotórax e (B)
pneumomediastino .
B
Figura 3 .31
Fibrose pulmonar (setas) junto à
margem anterior dos pulmões como
complicação tardia em paciente com
SARA .
Derrame pleural
Derrame pleural é uma circunstâ ncia habi -
tualmenre encontrada nos pacienres inrernados
na UTI quase sempre decorrenres de hiper-hi-
dratação e/ou falência miocárdica. Na ausência
de evidências de disfunção diastólica em pacien-
tes com balanço hídrico negativo, outras causas
deverao ser investigadas. Ca be ao radiologista
diagnosticar a efusão pleural e quanrificá-Ia. Em
alguns casos, no enranro, o padrão radiológico,
tomográfico e/ou ultra-sonográfico pode sugerir
uma hipótese etiológica provável, como nos
casos ele hemorórax e empiemas.
Na RXl a imagem característica de efusão
pleural é a opacidade progressiva em um ou nos
dois hemitóraces (imagem em dégrade') e sua
maior limitaçao nesses casos é determinar se exis- Figura 3.32
te ou não comprometimento do parênquima Imagem em dégradé no hemitórax direito. Derrame
pulmonar (Figura 3.32). pleural.
A Te é capaz de identificar pequenas efu- vo e restritivo no parênquima pulmonar adjacen-

sões pleurais e o envolvimenro do parênquima te, podendo ocultar lesões parenquimatosas pree-
pulmonar. Derrame pleural volumoso pode, no xisrentes ou concomitantes (Figura 3.33).
entanco , determinar colapso alveolar compressi-
Figura 3.33A e B
Colapso alveolar no parênquima
pulmonar adjacente ao derrame
pleural , mais exuberante em B.
A TC e a US têm a capacidade de determi- superfície pleural e efusão se interpond o entre a

nar se ocorreu encistamento do derrame pleural . pleura parietal e a parede torácica ( l~ i gura 3.35).
O conto rno lobulado co m o surgimento de ima- A densirometria do líquido pleural não auxi-
gens em "corcova" são ca racterísticas à TC (Figu- lia na determinação de sua natureza, porém,
ra 3.34). quando efusões pleurais aumentam rapidamente
A presença de formações gasosas de permeio, de volume, acompanhadas de distúrbios hemodi-
excetuando os casos de iatrogenia por punção nâmicos e/ou queda do hematócri ro, deve-se sus-
recente, é indicativo de empiema. Nesses casos peitar de presença de hemotórax (Figura 3.36).
podem ser também observadas impregnação da
Figura 3.34
Derrame pleural encistado. com
lobulação do contorno pleural e
imagem em " corcova ".
Figura 3.35
Empiema pleural. (A) Formações
gasosas e efusão se interpondo
entre a pleu ra pa rietal
(intensamente realçada pelo
contraste venoso) e a parede
torácica (pneumectomia) (8). Casos
diferentes.
Figura 3.36A e B
Hemotórax à esquerda, cujo volume
aumentou em curto espaço de
tempo, acompanhado de queda
progressiva do hematócrito. Ainda
que se perceba em B que a
densidade da efusão pleural é
irregularmente elevada , nem sempre
esse dado é indicativo de
hemotórax.
Pneumotórax Enfisema de partes moles pode ocorrer nos

Pneumorórax pode surgir de complicações casos de soluça0 de concinuidade traqueal ou
próprias de algumas enfermidades ou causadas esofagiana, porém sao bastante indicativos de
por iarrogenias, dentre as quais punções venosas pneumotórax oculto (Figura 3.38). Nestes casos,
ou pleurais e co ndições pós-cirúrgicas são os fa- a TC pode ser empregada, pois é o método de
tores dererminances mais comuns. imagem mais eficiente na sua idencificação, mes-
Dependendo do seu volume, o pneumorórax mo quando de pequeno volume (Figura 3.39) .
pode ser idencificado na RXL com facilidade. Outra grande vantagem da TC é a de
Pode ser idencificado na porçao apical do hem itó- demonstrar a associação de pneumotórax e der-
rax, mas em função do formato cônico do tórax, rame pleural (Figura 3.40).
quando o paciente está em decúbito, são mais
comumente evidenciados no recesso costofrênico
lateral (Figura 3.37).
A
Figu ra 3.37
(A) Pneumotórax volumoso. (8) O pneumotórax é identificado no recesso lateral esquerdo.
Figura 3.38
Enf isema de partes moles.
Figura 3.39A e B
Te na identificação de
pneumotórax, mesmo quando
laminar (8)
B
Figura 3.40
Te demonstrando a associação de
pneumotórax e derrame pleural à
esquerda.
Trom boembolismo pulmonar - TEP A aquisição volumétrica da TC helicoidal

reduz expressivamenre os artefatos, e a rapidez
A embolia pulmonar é uma doença grave
dos cones permite um alto nível de realce vascu-
que exige diagnóstico rápido e preciso. A rapidez
lar pelo uso de conrraste. Reconstruções por
diagnóstica é muito imporranre para o prognós-
superposição das imagens podem resultar na
tico do pacienre, pois a maioria dos acometimen-
redução do efeito de volume parcial, permitindo
tos é faral, com alta taxa de monalidade quando
a visibiliz..'l.ção de pequenas anormalidades. A Te
não tI'atada a tempo.
helicoidal permite o esrudo de uma região do
As doenças vasculares vêm sendo estudadas tórax, com apena um período de apnéia. Pela
há muitos anos, e a acurácia diagnóstica tem rapidez de seus corres, imagens com alta qualida-
melhorado com o avanço tecnológico. O primei- de são obtidas com volumes menores de contras-
ro exame para o seu estudo era a arreriografia. te, quando comparada com a TC convencional.
ovas técnicas foram surgindo, como a cinrigra- A administração adequada do meio de con-
fia de venrilação/perfusão, a tomografia conven- traste é essencial para um bom desempenho do
cionai, a ecocardiografia transesofágica, a resso- exame. O tempo de aquisição da Te helicoidal é
nância magnética, a tomografia computadoriza- 3 a 8 vezes menor do que o convencional. Sendo
da helicoidal e, mais arualmenre, a tomografia assim, as técnicas de administração de conrraste
computadorizada helicoidal muftisfice. são diferenres.
A angiotomografia computadorizada, uma O propósito do uso do meio de contraste no
nova e imporranre aplicação da Te helicoidal estudo angiográfico visa opacificar a luz dos vasos
desenvolvida no final da década de 1980, permi- mediastinais, hilares e pulmonares, sendo a admi-
te imagens das estruturas vasculares através da nistração ótima do meio de contraste essencial pa-
injeção do meio de conrraste iodado por via ra um exame tecnicamenre bem execmado.
intravenosa. Este meio de conrraste promove o Usando-se um fluxo de 3mLlseg com
realce das estruturas vascu lares, perm itindo sua 150mgi/mL produzem-se imagens com maior
melhor avaliação. qualidade e com excelenre opacificação dos vasos
m Aparel ho Respirató rio
rorácicos. Fluxos menores comprometem a qua- boa opacificação da artéria pulmonar, antes da
lidade do exame, porém podem ser necessários execuç..'ío do exame. Aparelhos multisLice sao dora-
em casos nos quais o acesso venoso é inadequado dos de sofo.uare capaz de determinar com exatidão
para débitos maiores, ou quando a função car- o pico de opacificação da artéria pulmonar antes
díaca deteriorada impossibil ite a administração da execução da hél ice.
endovascular de um volume considerável de O volume de contraste a ser injetado pode
líquido em um curto espaço de tempo. variar para cada paciente e deve ser estabelecido
Uma série de fatores determina o intervalo de em função do tempo total da varredura acrescido
tempo entre o início da injeção do concraste e ao ao tempo de delay, multiplicado pelo fluxo de
pico de opacificação das artérias pulmonares - infusão. Na verdade, 150mL de contraste admi-
delay. Deve-se levar em conca a veia de acesso esco- nistrado na razao de 3 mLlseg é um volume ade-
lhida para a administração do contraste, sua proxi- quado na maioria das vezes.
midade com a prega fisiológica do cotovelo (quan- Em média, cerca de 80 a 100 reconstruções
do esse acesso estiver no antebraço), o biótipo do axiais são obtidas ao término da aquisição e todas
paciente e sua função cardíaca. O tempo de delay devem ser documentadas em película radiográfi-
de 15 a 30 segundos mostra excelente opacificação ca, com a janela apropriada para a identificação
da artéria pulmonar, mas em pacientes com rendi- das estruturas mediastinais (Figura 3.41). Janelas
mento cardíaco anormal este tempo deverá ser muito fechadas podem obscurecer pequenas
maior. Um teste de injeção pode ser obtido para de- imagens de falha de enchimento intraluminal e
terminar o tempo individual necessário para uma devem ser evitadas.
A B
Figura 3.41A e B
Documentação com ja nela de mediastino. As imagens de fa lhas de enchimento na luz das artérias
pu lmonares correspond em aos t rombos.
Imagens com janela apropriada para o estu- úteis no diagnóstico da embolia pulmonar (ima-
do do parênqu im a pulmonar devem co nstar des- gens de perfusão em mosaico) ou na detecção de
sa documentação, pois podem dar informações outras causas de dispn éia súb ita (Figura 3.42).
Figura 3.42
(A) Infarto pulmonar e (B) imagem
de perfusão em mosaico
visibilizados na foto documentada
com janela para parênquima
pulmonar.
B
Reconstruções multi planares e tridimensio- Mais recentemente, com o advento dos apa-
nais determinam com mais segurança a localiza- relhos !nu/tis/ire, são utilizados softwares capazes
ção anatô mica do êmbo lo, na extensão da oclu- de mensurar a perfusão pulm onar (Figura 3.44) .
são vascul ar e na identificação de imagens que A angioromografia conjugada à visibilização do
podem mimerizar falhas de enchimenro, geral- parênquima pulmonar e ao es rudo da perfusão
menre bifurcações e rorruosidades vasculares pulmonar já desponra como o exame padrão-
(Figura 3.43) . ouro na inves rigação da embolia pulmonar.
Figura 3.43
(A) Reco nstrução tridimensional e (8) multiplanar.
Figura 3.44
Estudo da perfusão pulmonar.
A Imagem nos Pacien tes da Unidade de Terapia Intensiva
Um exame com boa acuraCla tem que ser A Te é valiosa como procedim ento de
capaz de diagnosticar o mais rápido possível a emergência, tem menor custo que a RM e a eco-
embolia pulmonar, sua extensão e, se possível, o grafia m1l1sesofágica e pode ser usada em pacien-
sítio de origem de um eventual trombo. Alguns tes potencialmente instáveis ou naqueles com
serviços já preconizam como rotineira a execução marcapasso , além de não requerer sedação.
de corres ax iais abdominocrurais ao fin al do exa- Seus maiores inconvenienres conrinuam sen-
me, no intuito de se surpreender um possível foco do a exposição do paciente à radiação ionizante e
de origem ele um trombo venoso, e, em geral, cor- ao conrraste iodado.
tes de 10mm de espessura e 20mm de intervalo
são suficientes para essa tarefa (Figura 3.45) .
Figura 3.45
Embolia pulmonar central e trombo na
veia poplítea direita.
Drenos tubulares
A idenriflcação da drenagem do espaço pleu- Drenos pleurais são mais f~lcilmente idemifl -
ralou do mediastino, realizada com drenos tubu- cados na radiologia de leito (RXL) do que os
lares, não oferece informação suficiente, e cabe mediastinais (Figuras 3.46 e 3.47). Estes últimos
ao radiologista relatar no seu laudo o trajeto e podem ser evidenciados sem dificuldade na Te.
orientação destes.
A B
Figura 3.46A eB
Drenos tubulares no espaço pleural.
Figura 3.47
Dreno mediastinal mal individualizado na RXL (A)
e facilmente identificado na Te (8).
B
Como raramenre o pacienre inrernado na pode afIrmar com segurança se o trajeto do dre-
UTr pode ser submetido a exa me radiológico no tubular é arípico (F iguras 3.48 e 3.49) .
convencional em duas in cidências, apenas a Te
Figura 3.48A e B
Te demonstrando com segurança o
trajeto adequado dos drenos
tubulares no espaço pleural.
B
A B
C o
Figura 3.49A, B, C e O
Trajeto intracissural do dreno tubular.
Tubo orotraqueal - TOT atelectasia do pulmão contralateraJ (Figura 3.51),

A informação importante referente ao TOT é Jl1 a~ eventualm ente a entubação sdtTiva pode ser
seu posicionamenro. Quando a extremidade distal intencional, como nos casos de hemorragia pul-
do TOT está posicionada a menos de 2cm da cari- monar unilateral , em que o colapso do pulmão de
na, o risco de entubaç.'ío seletiva é grande (Figura onde se origina o sa ngramento pode ser necessário
3.50). Quando há entubaÇ<~o seletiva pode ocorrer para o seu controle (Figura 3.52).
Figura 3.S0A e B
Dois pacientes com TOT em situação abaixo da
ideal.
B
A B
Figura 3 .51A e B
Dois pacientes com entubação seletiva, um à direita e outro à esquerda, com colapso do pulmão
contralateral.
Figura 3.52
Caso em que a entubação seletiva foi intencional.
para controlar a hemorragia pulmonar.
m Apare lho Respiratório
Cateteres venosos Cateter de Swan-Ganz - CSG

Acesso braquial, subclávio ou jugular pode A grande finalidad e de se introdu7.i r um
ser empregado para a inrrodução de cateteres. CSG é mensurar e documemar a pressão arterial
Trajetos anômalos e posicionamenro inadequado pulmonar. Conseqüentemente, o seu posiciona-
da sua extremidade devem ser mencionados no mento inadequado pode causar falhas na imer-
relatório radiológico (Figura 3.53). pretação desta pressão (Figura 3.54).
Figura 3.53 A
o cateter introduzido à esquerda tem trajeto

habitual e sua extremidade está localizada na veia
cava superior. Aquele introduzido à direita
apresenta trajeto anômalo, ascendendo pela veia
jugular homolateral.
B
Figura 3.54
Dois pacientes com CSG, com extremidade distai na
artéria pulmo nar direita (A) e na artéria pulmonar
esq uerda (B).
Balão intra-aórtico - BIA

O BIA tem como t1naJidad e aum entar a posiciona mento ideal é imediatamente aba ixo da
pressão diastólica na raiz da aorta e, conseqüente- emergência da artéria subclávia esquerda (Figura
meme, intensifi ca r a perfusao coronaria na. Seu 3.55).
Figura 3 .55
Balão intra-aórtico bem posicionado
(seta).
Marcapasso cardíaco - MPC

O MPC pode ser epicárdico uu enJucárJicu No MPC rripolar os elerrodos se localizam,
(Figura 3.56). Pude ser tempuráriu ou definitivo. respeccivameme, na ponta do ventrículo direitO,
Os mais empregados são os monopolares, porém na cavidade atri.:d direita e no seio co ronariano.
aparelhos bipolares e até tripolares podem ser Este ültimo tem como finalidade produzir estí-
utilizados (Figura 3.57). mulo elétrico do ventrículo esquerdo, sincroni-
zado com a sístole ventricular direita (Figura
3.58), garantindo uma performance cardíaca
mais fisiológica.
Figura 3.56A e B
M PC epicárdico temporário em dois pacientes
(criança em A e adulto em B).
B
Figura 3.57
MPC definitivos endocárdicos, monopolar (A) e bipolar (B).
Figura 3.58
MPC tripolar (topograma de TC) .
Cateter enteral
A radiografia de rórax pode demonstrar o mente da qualidade do eq uipamento utilizado, da
crajew intra-esofagiano do cateter enreral e a ra- eficiência do técnico que o realiza, da cooperação
diografia de abdome pode identificar a sua extre- da equipe da UTr na mobilização do paciente e
midade distaI. Situações anômalas podem ser posicionamenw adequado para a realização do
visualizadas e devem ser mencionadas (Figuras exame e da obtenção de informações clínicas e
3.59 e 3.60). laboratoriais.
O sucesso da investigação imaginológica dos A análise de exames anteriores pode ser fun-
pacientes internados na UTr depende basica- damental na interpretação das imagens.
Figura 3.59A e B
Cateter enteral em trajeto habitual em dois casos
diferentes.
A
A_ _ _
B
Figura 3.60
Duas situações indesejáveis quanto ao cateter enteral. À esquerda (A) a extremidade distai do cateter está
no terço médio do esôfago e à direita (8) se observa trajeto traqueobrônquico.
A relação custo/benefício deve ser considerada MILLER, W.T. Jr. Thoracic compured romography in rhe
inrensive eare unir Semin Roenrgenol 1997 32: I 17.
sempre que se pensa em rransporrar um paciente
Aronchiek, J.M.: Millcr. W.T. Jr. Tubcs anel lines in
grave ao setor de diagnóstico por imagem para a rhe ill[ensive ea re se[[ing. Sunin Roentgenol32: 102,
execução de Te, RM, cintigrafia ou arreriografia. 1997.
Sempre que possível, dar-se-á preferência a exames MILLER, WT.; TINO, C.; FR IEDBURC , J.S. Thorrlcic
que possam ser realizados no leito do paciente. CT in the inrensive ore unir: ~ssessmenr nf cl inicl l
usefulness. Radiology 209: 491 , 1998.
Função renal deteriorada e história de idios-
PANDIT-BHALLA, M.; DIETHELM, L.; ESPENAN,
sincrasia ao iodo devem ser sempre questionadas
C. Porrable chesr radiographs in rhe inrensive care
antes de se realizar estudo com este meio de con - unirs: referral parrerns and csrimared cumularive
traste . radiarion exposlIfcs.) Thorac Imag 17: 21 I, 2002.
Devemos estar atemos ainda para as con- QUASNEY' M.W.; GOODMAN , D.M .; BILLOW, M.
tra-indicações formais à exposição do paciente ao Rourine chesr radiographs in pediarric inrensive care
ullirs. (ab) Radi%gy 223: 589, 2002.
campo magnético da RM.
VALK, J.w.; PLOTZ, EB.; SCHUERNLAN , EA.B.A.
The value of rourine chesr radiographs in a paediarric
LEITURA RECOMENDADA ill[ensive care unir: a prospeerive srudy. Pediatr Radiol
ARONCH ICK, J.M. MILLER, W.T. Jr. Radiologisr in 3 1:343, 200 I.
rhe il1lensive care unir Semin Roentgenol32: 86. 1997. WATKlNS , l; WEATHERBURN. C.; BRYAN, S. T he
ARONCH ICK, J.M.; MILLER, W.T. JR. Chesr impaer of a pierure archiving anel eOl11l11u nic;\rion
radiograph in rhe inrcnsivc eare unir. Semin Roentgenol sysrem (PAeS) upon an inrensive care unir. EI/r J
32: 89, 1997. RadioI34 :3, 2000.
MAfFESSANTI, M.; BERLOT, C.; BORTOLOTTO, P. WHITE, C.S.; MEYER, C.A.; WU, J. Porrable CT:
Chesr roenrgenology in rhe inrensive eare unir: assessi ng rhorae ie disease in rhe inrensive care unir.
overview. Eur Radiol8: 69, 1998. A)R 173: 1.351, 1999.
ESladiamenlo do Câncer de Pulmão
Mauro Esleves
INTRODUÇÃO
o câncer de pulmão é uma importante causa de morre em todo o m undo e é a maior causa de mor-
talidade por câncer na atualidade. Apesar de ter ocorrido um decréscimo na incidência de mortes por
câncer de pulmão em homens, a rápida ascensao desta freqüência em mulheres nos últimos anos é muito
alarmante, superando o câncer man1ário como principal causa de morre por câncer em mulheres.
Um estadiamento correto é imprescindível para a seleção do tratamento mais adequado e para
estim ar o prognóstico de forma mais correra possível. Um estadiamento criterioso só é possível com a
combinação dos achados cirúrgicos, endoscóp icos, patológicos e radiológicos. Nem sempre há con-
cordância entre estes métodos, e, como será discutido mais adiante, isso interfere no prognóstico da
doença. Critérios de estadiamento são hoje pad ronizados mundialmente, orientando a forma de tra-
tamento. O sistema atual de estadiamento do câncer do pulmão possui dois principais componentes:
a extensão anatômica da doença - sistema TNM, e a classificação quanto ao tipo celular. Na Radiolo-
gia só o sistema TNM possui importância clínica relevante, por enquanto.
SISTEMA TNM
T - Tumor primário
T é a característica atribuída ao tumor primário e à sua compl icação local (Quadro 4.1).
Quadro 4 .1 - Tum or primá rio (TNM)
TO Sem evidência de tumor

TX Citologia positiva sem evidência de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor igualou menor que 3cm na sua maior extensão, circundado por parênquima pulmonar ou
por pleura visceral, sem sinais de invasão de um brônquio lobar
T2 Tumor maior que 3cm na sua maior extensão, ou um tumor de qualquer tamanho que ou
apresente invasão da pleura visceral ou que esteja associado a atelectasia ou a pneumonia
obstrutiva . É necessário ainda que haja confirmação endoscópica de que o tumor esteja alojado
em um brônquio lobar, a uma distância superior a 2cm da carina
T3 Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica (incluindo o tumor do sulco
posterior), diafragma, pleura mediastinal ou pericárdio, sem o envolvimento do coração, grandes
vasos, traquéia, esôfago ou corpo vertebral; tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de
todo o pulmão; tumor a menos de 2cm da carina (sem sinais evidentes de invasão)
T4 Tumor de qualquer tamanho com invasão do mediastino, coração, grandes vasos, traquéia,
esôfago, corpo vertebral ou carina. Qualquer tumor associado a derrame pleural maligno ou
acompanhado de nódulos pulmonares satélites (no mesmo lobo pulmonar)
TI - A definição de Ti descreve uma lesão

igual ou menor que 3crn, circundada por parên- . ..
.'
quirna pulmonar em toda sua circu nferência,
ca racteriza ndo lim a dpi ca imagem "em moeda"
(Figuras 4.1, 4.2 e 4.3), se m o envolvimenw de
um brônquio lobar. Paci entes com lesões TI que
não apresentem envolvimenw linfonodal ou
merástases têm excelenre chance (em torno de
80%) de sobrevida de cinco anos após a cirurgia.
em se mpre a percepção de uma linha de
extensão pleural traduz invasão da pleura visce- r.
,..,.
'
." ·· .i~i
...'1'_ '
,
r~
ral, e muitas vezes o estacliame nw cirúrgico dife-
re do radiológico (Figura 4.3).
•
Figu ra 4.2
Tl - Tomografia computadorizada .
Nódulo de contornos irregulares.
Figura 4 .1 Figura 4.3

Tl - Lesão "em moeda ", circundada por Tl - A linha de extensão pleural e o aparente
parênquima pulmonar. espessamento pleural adjacente não correspondiam à
invasão da pleura, durante o estadiamento cirúrgico.
Estadiamento do Câncer de Pulmão m
Figura 4.4A e B
T2 - Lesão maior que 3cm, configurando massa pulmonar.
T2 - Um tumor T2 é maior, mais agressivo e 4 .6), ou de pneumonia obstrutiva (Figura 4.7).

mais central que um TI e por isso apresenta A lesão central tem, obrigatoriamente, que estar
prognóstico mais reservado. Essas lesões podem a mais de 2cm da carina.
configurar massas pulmonares (Figura 4.4), mas A presença de arelectasia pode dificultar a
podem corresponder a uma lesão de qualquer mensuração da lesão, mesmo com a Iltilização de
tamanho que se acompanhe de invasão da pleura contraste venoso, comprometendo o seu acom-
visceral (Figura 4.5) de atelectasia lobar (Figura panhamento evolutivo.
RI Aparelho Respiratório
Figura 4.5A eB
T2 - Invasão da pleura vi sceral (seta)
à tomografia computadorizada.
confirmada na cirurgi a.
B
Estadiamento do Câncer de Pulmão RI
Figura 4.6A e B
T2 - Atelectasia loba r com a lesão a
mais de 2cm da carina . Dois casos
diferentes na Te (A) e RX (8).
Figura 4 .7
T2 - Pneumonia obstrutiva. Há
evidente redução volumétrica do
pulmão direito.
T3 - A lesão T3 tem como principal caracte- magnética, pois neste método há a possibilidade
rística o seu caráter invasivo. Fica bem demons- de se real izar aquisições multiplanares coronais e
trada neste grupo a extensão direta da lesão à sagi tais, assim como de detectar com precisão as
parede torácica, incluindo os tumores do sulco alterações de si nal da gordura subpleural e parie-
posterior (Figuras 4.8 e 4.9), diafragma, pleura tal (Figura 4.9) .
mediastinaJ e pericá rdio. A experiência cirúrgica Espessamento pericárdi co nem sempre tra-
vem demonstrando que alguns desses tumores duz o envolvimento tumoral do mesmo e a resso-
são ressecáveis. Pacientes com câncer de pulmão nância magnética vem se demonstrando superior
invadindo a parede torácica, especial mente aque- na sua identificação.
les sem envolvimento linfonodal ou met,lstases à São critérios de invasão da parede:
distância, apresentam sobrevida em cinco anos • Espessamento focal da pleura junto à lesão
de 30 a 40%, com ou sem radioterapia adjuvan- (nem sempre confirmado cirurgicamente).
te. Até mesmo aqueles pacientes nos quais o • Contato entre a massa e a superfície pleural em
tumor esteja local izado a menos de 2cm da cari- mais de 3cm.
na (Figura 4.10) podem se beneficiar de uma res- • Ângulo obtuso entre a massa e a superfície pleu-
secção curativa, sobretudo com as novas técnicas ral o
de broncoplastia. Fazem parte ainda deste grupo • Apagamento ou densificação da gordura sub-
os tumores que determinem pneumonia e/ou pleural .
atelectasia de todo um pulmão (Figura 4.11). • Desuuição costal.
Embora a destruição costal possa ser identi- • Assimetria das partes moles da parede torácica.
ficada na telerradiografia e na tomografia com- • Tecido semelhante ao da massa na parede torá-
putadorizada, os demais critérios são mais facil- cica.
mente evidenciados nos exames de resso nância
Estadiamento do Câncer de Pulmão
A B c
Figura 4.8A, B e C
T3 - Invasão da parede à radiografia convencional. Observar os sinais de destruição costal.
Figura 4.9A e B
T3 - Invasão da parede detectada pela ressonância magnética (A) e pela tomografia computadorizada (8).
A RM é o método mais eficiente na detecção da invasão parietal.
Figura 4.1 OA e B
T3 - Duas lesões centrais localizadas a menos de
2cm da carina. sem sinais de invasão (casos
diferentes) .
B
Estadiam ento do Câ ncer de Pulmão
Figura 4.11
T3 - Atelectasia obstrutiva tumoral de todo o pulmão
esqu e rdo com amputaçã o do brônquio principal
deste lado.
T4 - Ainda que no grupo das lesões T3 se Apesar do derrame pleural quase sempre
evidenciem sinais de invasão da pleura med iasti- predizer mau prognóstico nos pacientes com
nal, torna-se imprescindível a evidência de que o câncer de pul mão, existe a possibilidade de que o
tumor não invade o mediastino, incluindo o derrame pleural seja resul tanre de atelectasia obs-
coração, grandes vasos, traquéia, esôfago e corpo trutiva, com o u sem pne umonia, ou decorrente
vertebral, o que o caracterizaria co mo uma lesão de obstrução linfá tica no hilo. Na verdade, efu-
T4 (Figuras 4.12 e 4.13) . Ainda estão incluídos sões pleurais apenas identi ficad as na tomografia
neste grupo aqueles casos nos quais se co nfi rme a co mputado rizada não podem ser co nsideradas
invasão da carina (Figura 4.14) o u a presença de como evidência de irressecabilidade.
derrame pleuralmal igno (Figura 4 .15). Embora seja praticamente impossível a res-
São critérios de invasão mediastinal: secção cirúrgica completa das lesões T4, alguns
• Contato entre a massa e o mediastino em mais procedimentos cirú rgicos podem ser realizados
de 3cm de extensão. para dar mais co nforto e q ual idade de vida ao
• Envolvimento da aorta ou pericárdio em m ais paClenre.
de 90° de circu nferê ncia. Alguns autores consideram como faze ndo
• Apagamento do plano go rduroso entre a mas- parte do grupo T 4 aqueles tumores de q ualquer
sa e a estrurura mediastinal. tamanho que estejam acompanhados de merás-
• Efeito de massa ou deform idade de estruturas tases pulmonares, desde que local izadas no mes-
mediasti nais ou vasos. mo lobo da lesão primária (Figura 4. 16) .
Figura 4.12A e B
T4 - Na ressonância magnética (A) é
evidente o envolvimento da gordura
mediast inal, que era mal definida à
tomografia computadorizada.
Invasão mediastinal exuberante pelo
tumor pode ser facilmente
detectada na tomografia
comput adorizada (B). Casos
diferentes.
C
Figura 4.13
T4 -Invasão do coração (A). da artéria pulmonar esquerda (B), da traquéia (C), do esôfago (D) e de corpos
vertebrais (E) .
Figura 4.14A e B
T4 - Invasão da carina (setas) .
(A) Te com contraste venoso .
(8) Broncoscopia virtual.
B AI
Estadia mento do Câncer de Pulmão Im
Figura 4 .15
T4 - Derrame pleural maligno .
Figura 4.16
T4 - Lesão metastática para o mesmo

lobo da lesão primária (setas) .
N - Envolvimento linfonodal tados na ressonância. Apesar da ressonância

magnética ter maior eficácia na identificação de
A denominação N se refere à presença ou
gordura, calcificações em linfonodos ben ignos
não de envolvimento merasrárico dos linfonodos
regionais, e está classificada no Quadro 4.2. podem passar desapercebidas.
No intuito de se padron izar o envolvimento
Muitos grupamenros linfonodais são facil-
linfonodal no dncer de pulmão, foram criadas
mente identificados, mesmo nos exames não
quatorze estações linfonodais, listadas no Qua-
contrastados. No entanto, é recomendável a opa-
dro 4.3 e na Figura 4 .17.
cificação das estruturas vasculares com meio de
contraste iodado para proporcionar a identifica- Quadro 4 .2 - Envolvimento linfonodal (TNM)
ção de linfonodomegalias peribrônquicas e hila-
res. NO Sem evidência de metástase linfonodal
N1 Metástases para linfonodos
A identificação de linfonodos torácicos, peribrônquicos ou hilares
mesmo quando aumentados de volume, nem homolaterais à lesão ou ambos,
sempre traduz metástase linfonodonal, necessi- incluindo extensão direta
tando quase sempre de confirmação endoscópica N2 Metástases linfonodais mediastinais
homolatera is e infracarinais
e/ou cirúrgica, sendo que cerca de 20 a 30% de
N3 Metástases para linfonodos hilares ou
casos falso-positivos são referidos na literatura.
mediastinais contralaterais,
Da mesma forma, linfonodos de dimensões nor- linfonodos escalênicos e
mais podem estar acometidos pela doença (cerca supraclaviculares. não importando
de 7 a 10% dos casos). O exame radiológico tem de que lado
então como objetivo identificar os linfonodos e
referir quais estão aumentados de volume. O Quadro 4.3 - Estações linfonodais no câncer
maior diâmetro transverso dos linfonodos varia de pul mão (TNM)
muito de um indivíduo para outro, e a determi-
Estação Local
nação do seu menor diâmetro é o critério mais
adequado para classificá-los como linfonodome- 1 mediastinal alto
galias. Na maioria das estações linfonodais o 2 paratraqueal superior
menor diâmetro transverso de um linfonodo não 3 pré-vascular e retrotraqueal
pode exceder 1cm, mas alguns linfonodos (pré- 4 paratraqueal inferior
aónicos, por exemplo) são considerados normais 5 janela aortopulmonar
até 0,8cm de diâmetro. A presença de uma área 6 paraórtico
central com densidade de go rdura em um linfo- 7 subcarinal
nodo suspeito é bastante tranq üilizadora e, a 8 paraesofagiano
princípio, é considerado como não envolvido 9 ligamento pulmonar
por tumor. 10 hilar
11 interlobar
Ressonância magnética e tomografia com-
12 lobar
putadorizada têm a mesma capacidade em iden-
13 segmentar
tificar e mensurar os linfonodos torácicos, ainda
14 subsegmentar
que diminutos linfonodos possam não ser detec-
Estadiamento d o Câncer de Pu lmão
Figura 4.17A e B
Estações linfonoda is .
Artéria pulmonar
esquerda
pulmona r
A ~========================~
Tron co
braquiocefálico
arterial
20
40
Liga mento
pulmonar
Ve ia ------..,-.~_t_
~I
B
~ 12, 13, 140
O
9
N 1 - N 1 é referido como linfonodos metas- rem quanto à morbidade cirúrgica, já que os hila-
táticos peribrônquicos e hilares, desde que sejam res são tratados obrigatoriamente com pneumec-
do mesmo lado da lesão primária (Figura 4.18). tomia, enquanro os demais podem ser removidos
Ainda que pertençam ao mesmo grupo, eles dife- completamenre por lobectomia.
Figura 4.18A e B
Nl - Linfonodos metastáticos (setas)
peribrônquico (A) e hilar (B).
Estadiamento do Câncer de Pulmâo gn
N2 - Uma amiga definição de T2 corres- balhos têm demonstrado que um grupo seleto de
pondia à de metástases lintonodais mediastinais, pacientes com doença N2 pode ser curado com a
nao importando o lado em que estivessem locali - ressecção completa do tumor e dos linfonodos,
zados. A denominação atual inclui apenas os lin- com subseqüeme raJiorerapia acljuvame ou pre-
fonodos merasráticos homoJaterais à lesão e os cedida de quimioterapia neo-adjuvame, desde
linfonodos infracarinais (Figura 4.19). que não existam metástases à distância. Os adeno-
Em geral, metásrases lintonodais mediastinais carcinomas N2 apresentam pior prognóstico do
indicam mau prognóstico. No emanto, vários tfa- que os carcinomas epiderm6ides N2.
Figura 4.19A e B
N2 - Linfonodos mediastinais
acometidos homolaterais à lesâo
primária . Casos diferentes.
B ___ ~
Os pacientes com doença metastática para e infraca rinal ap resentam prognósrico mais reser-
linfon odos infracarinais estão incluídos neste vado, e defendem a sua exclusão deste grupo.
grupo, por apresentarem prognóstico e ressecabi- Quando a doença metastática linfonodal é
!idade cirúrgica semelhante àq ueles com acome- descoberta apenas na toracotom ia os pacientes
timento de linfonodos localizados na linha mé- têm melhor prognóstico e maior chance de remo-
dia . Alguns autores demonstram em sua amos- ção cirúrgica completa cio que aq ueles nos quais
tragem que os pacientes com doença linfonodal este envolvimento já era detectado no exan1e radio-
metastática para grupamentos mediastinais altos lógico e/ou na mediastinoscopia (Figura 4.20).
Figura 4.20
Neste pequeno linfonodo (seta) em
situação paratraqueal foi detectada
doença metastática à toracotomia.
Im
N3 - Doença N3 é definida como metásta- supraclaviculares era anteriormente consiJerado
ses para linfonodos mediastinais ou hilares con- como metástases à distância.
tralaterais e lintonodos escalênicos ou supraclavi- De forma semelhante à descrita nos casos de
cu lares, tanto homolaterais quanto cOllrralarera is pacienres N2, quando o envolvimento linfono-
(Figura 4 .21 ). dai N3 é detectado apenas na toracotomia , estes
Metástases linfonodais contralaterais são apresentam prognóstico melhor do que quando
consideradas critério de contra-indicação de cirur- idenrihcado pela Radiologia ou pela mediastinos-
gia. O envolvimento de linfonodos escalênicos e copia.
Figura 4.21A e B
N3 - Metástase linfonodal
escalênica (seta) (A) e paratraqueal
superior contralaterais a mama no
lobo superior esquerdo (B).
B
Im Aparelho Respiratório
M - Metástases a distância se beneficiar com intervenções cin'u-gicas, no in-

Metástases a distância podem estar presentes tuito de se melhorar a q ualidade de vida.
(Ml) ou ausentes (MO). O câncer de pulmão pode apresentar metás-
Cerca de 30% de todos os rumores primários tases para o próprio pulmão, cérebro, ossos, fíga-
do pulmão apresentam metástases a distância e do, adrenais, rins, pâncreas, pleura, pericárdio e
trabalhos vêm demonstrando freqüência de 20% tecidos moles (Figuras 4.22 a 4.32). Com exce-
em lesões NO. Os pacientes com metásrases são ção dos sítios hepático e adrenal, as demais
geralmente tratados com quimioterapia, radiote- metástases só são pesquisadas quando produzem
rapia ou ambos, porém alguns pacientes podem sintomas.
. . . .IIiIIIIii_...._ _ .D
C E
Figura 4.22A a E
M1 - Metástases ósseas. (A) Fêmur. (B) Úmero. (C) Pedículo (seta). (D) Rádio. (E) Sacroilíacas.
Estadiamento do Câncer de Pulmâo
B
Figura 4.23A e B
Ml - Metástase lítica para a calota craniana.
B
Figura 4 .24A a C
Ml - Metástases cerebrais à tomografia computadorizada com contraste venoso. Casos diferentes.

A B
Figura 4.25A e B
M 1 - Metástases cerebrais à ressonância magnética antes (A) e após contraste venoso (B) .
B
Figura 4.26A a C
M 1 - Metástases hepáticas e renal sem contraste (A) e nas fases arterial (B) e portal (e).
Estadiamento do Câncer de Pulmão nu
A B c
Figura 4.27A a C
Ml - Metástase renal sem contraste (A) e nas fases arterial (8) e nefrográfica (e) .
A B
Figura 4.28A e B
Ml - Metástase para adrenal esquerda (setas), de um tumor no lobo esquerdo do fígado (setas).
Figura 4.29A e B
Ml - Metástases pulmonares.
B
Estadiamento do Câ ncer de Pulmão
A B
Figura 4.30A e B
M1 - Metástases pulmonares em pacientes previamente operados.
B
Figura 4.31
M1 - Metástases pleural (A) e pericárdica (B).
A
Figura 4 .32
M 1 - Metástases pouco usuais para mama (A), pâ ncreas (8) e parede traqueal (seta) (C).
o aumento volumétrico das adrenais pode ser cnteno de benignidade, usualmente encontrada
fi'eqüentemente encontrado, e pode corresponder à nos adenomas (Figura 4.33), enquanto hipersinal
hiperplasia ou adenoma. Ainda que estudos recen- em T2 seja considerado como bastante indicativo
tes tentem demonstrar os sinais de envolvimento de envolvimento metas tático. O estudo clinâmico
benigno das adrenais, ainda é bastante comum a após a utilização de contraste, tanto na tomografia
biópsia destes órgãos para confirmação da lesão computadorizada quanto na ressonância magnéti-
tLlmoral metastárica. A hipodensidade do órgão ca, pode também auxiliar na diferenciação entre
ames da administração de comraste venoso é um lesões metasráticas e hiperplasias.
B
Figura 4 .33A e B
Adenoma da adrenal. Reparar a hipodensida de da lesão ant es da admi nistraçã o do contraste venoso .
(A) Sem contraste. (8) Com con t raste.
Im
Tomografia computadorizada e ressonância m arcador, a diferenciação entre lesão p rimana
magnética são similares na detecção de meaÍstases maligna e lesão nodular benigna e a idenrificação
hepácicas e na sua diferenciação com hemangiomas, de lesões metastáticas em fàse muito in icial
embora biópsias sejam necessárias em algtUlS casos. podem ser conseguidas com acentuada acuidade
Com o advento da tomografia por emissão (Figuras 4.34 e 4.35).
de pósirrons (PET), utilizando-se o FOG como
A
Figura 4.34
PET - O linfonodo em situação paratraqueal (seta) (A) (contralateral à lesão primária) que apresenta
dimensões normais indica evidente consumo de glicose, caracterizando uma lesão N3. A linfonodomegalia
(setas) (B) na janela aortopulmonar foi também confirmada como de natureza metastática .
Figura 4.35
PET - Envolvimento metastático de
ambas as adrenais (setas).
GRUPOS DE ESTADIAMENTO Estágio IB - T2 NO MO

Baseado na extensão da lesão, tratamenro e Apesar de nesse grupo não ocorrer envolvi-
prognóstico, de forma comparada, subtipos mento linfonodal , também observado no esrágio
TNM foram agrupados em estágios relativamen- IA, a maior agressividade da lesão determina
te homogêneos. Esses estágios estão sumarizados uma di~erença da sobrevida pós-cirúrgica justifi-
no Quadro 4.4. cando a sua separação em um grupo distinto.
A sobrevida dos pacienres em cinco anos
decresce progressivamenre. Há consenso de que Estágio liA - T1 N1 MO
os pacienres co m estágio igualou maior do que
IlIB não sejam candidatos à cirurgia curativa e, Estágio lIA inclui os pacientes com lesão
mesmo nos casos em que o tratamenro cirúrgico TI, com envolvimento metastático linfonodal
paliativo seja preconizado, radiorerapia e/ou qui- hilar e/ou intrapulmonar (Nl). Este envolvi-
mioterapia adjuvantes poderão ser empregadas. mento linfonodal já confere pior prognóstico,
mesmo quando comparado com o dos pacientes
com lesões mais agressivas, sem metástase linfo-
Carcinoma oculto - TX NO MO nodal (T2 NO MO).
Esse estágio se refere à situação em que o
tumor primário não pode ser localizado radio-
Estágio IIB - T2 N1 MO e T3 NO MO
graficamente ou através de broncoscopia, e geral-
menre é uma situação temporária. A despeito da maior agressividade de uma
lesão T3, as lesões T2 N 1 MO estão aqui incluí-
Estágio O - Tis NO MO das devido ao fato de que envolvimento linfono-
dai já confere prognóstico mais reservado, quan-
COl-res ponde ao rumor in situo do comparadas às lesões NO.
Cirurgia é o rratamento de escolha em todos
Estágio IA - T1 NO MO
os pacienres nos estágios 0, 1 e 11, porém quando
o estágio lA é compostO por pacienres com há comprometimento linfonodal N 1, pneumec-
pequeno tumor nao-invasivo (Ti), sem envolvi- tomia deve ser indicada, ao invés de lobectomia.
mento linfonodal por metástase ou por extensão Com uma morbidade maior, a pnewnectomia
(NO). São pacientes cuja lesão pode ser totalmen- pode ser contra-indicada em pacientes nos quais
te extirpada, com prognóstico bastante favorável. o risco possa ser elevado.
Quadro 4.4 - Estadiamento (TNM)

Estágio Tumor Linfonodos Metástases
IA T1 NO MO
18 T2 NO MO
liA T1 N1 MO
118 T2 N1 MO
13 NO MO
IIIA T1 ou T2 N2 MO
13 Nl ou N2 MO
1118 qualquer T N3 MO
T4 qualquer N MO
IV qualquer T qualquer N Ml
Im
Estágio IIIA - T3 N1 MO e T1-3 N2 tlEAD5MOORE, C).; SCREATON. .). Classificalion,
sraging anJ prugnosis oflllng c:lncer. Eur) Radiol
MO 45 :8,2003.
o estágio IHA represema c1aramenre pacien- DIEDERICH , S. WORMANN5, O.; HEINOEL, W
tes com doença avançada. Nesse emlgio, no en- Lung cancer scree ning wirh low-dose CT Eur) Radiol
tamo, é possível em alguns casos uma ressecção 45 :2. 2003.
FERNANDES, O.).; ALMGREN, S.O.; THAl\.1 ING, L.;
completa com tratamento radioterápico adj u-
FILBEY, D.; HELSING , M.; KARLSSON, M.;
vante e/ou precedida de tratamento quimioterá- MAGNUSSON, A.; SOUZA, D. Prognosric facrors
pico neo-adjuvame. for the survival of surgically rreared patienrs for
non-smaJI cel llung cancer. Acta GncoI42:338 , 2003.
KUR1HARA, Y.; NAKAJIMA, Y.; NIIMI, H. Cavirary
Estágio 1118 - qualquer T N3 MO e
11Ing cancer prodllcing granulocyte colony-srimlllaring
T4 qualquer N MO facto r: mimicker oflung abscesso )OIT22:425, 1998.
Este esdgio é mais avançado do que o está- LAURENT, F.; MONTAUDON, M.; LATRABE, v.;
gio lUA, e alguns pacienres podem se beneficiar BEGUERET, H. Percuraneolls biopsy in Illng cancer.
Eur) Radiol45: 60, 2003.
com radioterapia, quase sempre conjugada à qui-
MACDONALD, S.L.; HANSELL, D.M . Sraging of
m iotcrapia. non-small ccl llung cancer: imaging of inrrarhoracic
AJguns pacientes T3 e T4 podem se benefi- disease. Eur) Radiol2003 45:18.
ciar de cirurgia paliativa, como já anreriormenre OKAZAK1, H. ; NAKAMURA, K. ; WATANABE, H.;
discurido. MATSUK1 , Y.; UOZUMI , T; KAKEOA, S.;
KAJVLADA, K.; ODA, N.; NAKATA, H.;
KATSURAGAWA, S.; DOI, K. Improvcd derecrion of
Estágio IV - qualquer T qualquer N 11Ing cancer arising in diffuse lung diseases on chesr
M1 radiographs llsing remporal sllbrracrion. Acad Radiol
II :498.2004.
Os pacientes neste estágio apresentam POPE, R.J.; HANSELL, D.M. Exrra-rhoracic sraging of
merástase à distância e pertencem ao grupo de 11Ing cancer. Eur J Rt1din/45:31 , 2003.
pior prognóstico, sendo tratados com quimiote- SAKA1 , S.; ONO, M.; N ISHIO, T; KAWARADA, Y.;
rapia e eventual radioterapia paliativa. NAGASHIMA, A. TOYOSH IMA, S. Lung c~ncer
associared wirh diffuse pulmonary flbrosis:
CT-P~rhologic Correlarion. J Thorac lmflg 18:67,
LEITURA RECOMENDADA 2003.
ARMATO, S.G.; U, F.; G/GER, M.L.; MACMAHO , UNO, T; SUMI, M.; SAWA, Y.; TESHlMA. T; HARA,
H. ; 50 E, 5.; DOI , K. Lung cancer: performance of R. IKEDA, H. INOUE, T Process of care anel
allromared Illng nodule derecrion applied ro cancers preliminary ourcome in limired-srage small-celllung
missed in a CT screening programo Radiology 225:685, cancer: reslllrs of rhe 1995-1997 parterns of cure stlldy
2002 . in Japan. Int ) Radiat Gf/co! Bio! Phys 55:626,2003.
Avaliação das lesões Vasculares
Pulmonares por Tomografia
Computadorizada Helicoidal
lugiro Roberto Kuroki
Fabio Vargas Magalhães
Izabela Maria Rime Coreixas
INTRODUÇÃO
Desde o seu lançamento em 1989 a tomografia computadorizada helicoidal (TCH) tem sido uti-
lizada com grande eficácia na avaliação das doenças vasculares, inclusive no tórax. A aquisição volu-
métrica dos dados (aquisição das imagens durante o deslocamento da mesa no eixo Z) permite redu-
ção drástica do tempo de exame com utilização de espessura de corte mais fina em relação aos equipa-
memos amecessores, os wmógrafos computadorizados convencionais (Figura 5.1). Este incrememo
na velocidade é suficiente para a aquisição das imagens do tórax em uma apnéia de cerca de 30s com 3
a 5mm de espessura de corte e, também, para melhorar o aproveitamemo do meio de comraste veno-
so, fundamemal para a realização da angiotomografia (tomografia computadorizada helicoidal para
estudo vascular). Apesar destas caracterísricas favoráveis que representaram gra.nde revolução em sua
época, estes equipamemos apresentam algumas limitações, como a resolução espacial ainda baixa,
determinada pela espessura de corte e tempo de apnéia demasiadameme longo.
Em 1998 estas limitações foram solucionadas com o desenvolvimento da próxima geração de
tomógrafos, a TCH multisfice (TCHMS). Estes aparelhos são capazes de adquirir múltiplas imagens
por rotação, proporcionais ao número de canais de detectores. Os primeiros equipamentos desta gera-
ção apresentam 4 canais e fazem um ciclo em até 0,5s, adquirindo 8 imagens por segundo e permirin-
do o estudo de toda extensão do tórax com 1mm de espessura em cerca de 25s. Este tipo de estudo rea-
lizado durante a administração do meio de contraste venoso é suficiente para nos dar informações de
alta resolução de praticamente todos os compartimentos do tórax, como as paredes, vias aéreas, parên-
quima pulmonar e vasos mediastinais e pulmonares, em apenas uma aquisição. Mais recentemente, os
fabricantes lançaram no mercado equipamentos com mais canais de detectores, como os de 8, 10 e 16
canais, e, finalmeme os aparelhos de 64 canais. As vantagens destes equipamentos não se limitam à
capacidade de adquirir múltiplas imagens por rotação. Eles apresemam uma série de características
que melhoram a resolução das imagens e aumentam a velocidade de aquisição e de processamento das
imagens, tais como: cones submilimérricos de rotina, tempo de rotação inferior a meio segundo, sin-
cronização das imagens com o ECG, reconstrução rápida das imagens axiais e programas especializa-
dos de pós-processamento das imagens. A aplicação clínica que mostra claramente o desempenho des-
tas máquinas é a possibilidade de fazer o diagnóstico diferencial por imagem das três entidades poten-
cialmeme fatais que se manifestam por dor torácica com apenas um exame que dura em torno de 20s:
a dissecção aguda da aorta, a embolia pulmonar e o infarto do miocárdio.
O objetivo deste capítulo é discutir os aspectos técnicos da TCH, mosrrando a sua aplicação nas
doenças vasculares pulmonares mais comuns do adulto.
para obtenção da melhor resolução, utilizando

todos os recursos disponíveis, denrre os quais a
sincronização com o ECG.
O meio de contraste deve ser administrado de
preferência em veia antecubital através de cateter
venoso calibroso (jelco nO 18 ou 20). A utilização
do meio de contraste não-iônico é mais segura,
diminuindo as reações adversas. O volume do
meio de contraste é proporcional ao tempo de
Figura 5.1
aquisição das imagens e ao fluxo (volume = scan
Aquisição volumétrica ou helicoidal. time x fluxo), portanto, muito menor nos exames
com aparelhos multislice. O retardo, tempo entre
o início da infusão do meio de contraste venoso e
ASPECTOS TÉC NICOS DA o início da aquisição das imagens, pode ser calcu-
lado através do bolus testo Este teste consiste na
ANGIOTOMOGRAFIA
administração de 10 a 20mL de contraste, seguida
A realização da angiotomografia deve levar de cortes seqüenciais sem incremento da mesa, a
em consideração três aspectos fundamentais: o
cada 2 ou 3s sobre a área de interesse, por exem-
paciente, os parâmetros técnicos e a administração
pLo, a artéria pulmonar. O tempo entre a inhlsão e
do meio de contraste venoso. O paciente participa
a opacificação do vaso em estudo é o retardo.
ativamente do exame, fornecendo informações
O próximo passo após a aquisição volum é-
importantes, que podem definir os demais passos
trica dos dados é o processamento das imagens,
do proced imento, e cooperando co m as manobras
que podemos dividir em básico, que consiste na
solicitadas. Neste sentido a sua compreensão das
obtenção das imagens axiais, e avançado, que são
diversas etapas do exame é fundamenraJ. Exem-
as reconstruções. Através do pós-p rocessamento
plos de falhas nesta etapa são a realização de tomo- básico o volume de dados adquirido será conver-
grafia do tórax sem administração do meio de rido em imagens axiais (inrerpolação). Nos apa-
contraste venoso em paciente com embolia pul- relhos single slice a espessura das imagens axiais
monar por falta de informações clínicas ou, ainda, reconstruídas é igual à colimação utilizada na
a realização de angiotomografia com parâmetros aquisição, já nos tomógrafos multislice a espessu-
otimizados em aparelho de úlrima geração, porém ra pode variar, com valor mínimo igual à colima-
com artefatos de movimento devido à f.1.lta de ção. Por exemplo, o exame do tórax feito em um
compreensão e cooperação do paciente em relação aparelho muftislice com lmm de colimação per-
à importância da apnéia. mite a reconstrução de imagens axiais, com no
O s parâmetros técnicos devem ser otimiza- mínimo 1mm de espessura (ideal para reconstru-
dos para o caso e o equipamento em questão. ções multiplanares e tridimensionais), mas, tam-
Como regra, devemos estabelecer em primeiro bém, imagens com espessura maior, que podem
lugar o tempo de aquisição das imagens que é ser utilizadas para o registro do exan1e em filmes.
definido pela capacidade de apnéia do paciente, e Outra característica do pós-processamento bási-
na sua dependência selecionar a melhor resolu- co é o intervalo em que as imagens axiais são
ção permitida pelo aparelho, com a menor espes- reconstruídas. Este parâmetro é definido pelo
sura de corre e mAs e pitch adequados. Estes cui- operador e pode ser igual, maior ou menor que a
dados são mais críticos nos aparelhos single slice, espessura do corre. Quando a espessura é igual ao
já que nos tomógrafos multislice existem poucas intervalo, todo o volume adquirido é transfor-
limitações para a seleção dos parâmetros técni- mado em imagens axiais contíguas, sem perda de
cos. Ainda assim, devemos otimizar o método dados, e se o intervalo for maior que a espessura,
Avaliação das Lesões Vasculares Pulmonares por Tomografia Computadorizada Helicoida l
ocorre perda. O uso de imervalo de reconstrução qualquCf plano (Figura 5.2), bem como ao lo ngo
menor que a espessura do cone (por exemplo, de uma curva traçada pelo operador. Com os
imagen s de 3mm de espessura reco nstruíd as a tomógrafos multisLice podemos obter M PRs co m
cada 2 111m , ou seja, co m superposição) gera um resolução isotrópica (Figura '5.3A) em que a reso-
número maior d e imagens, melhorando a quali- lução da reconstrução é igual à d as imagens a.-xiais
dade d as reconstruções mulriplanares e tridimen- de origem, e isto ocorre quando as dimensões do
sionais, porém a utilização de superposição ex- pixel da imagem reco nstruída forem iguais às do
cessiva gera um número muito gra nde d e ima- voxel do exame. A MPR é muito eficaz para estu-
gens, demandando mais recursos do sistem a, do de estruntras paralelas ao eixo do exam e, com o
sem um benefício sign ificati vo para a qualidade o diafragma e ajuda na demonstração das relações
das reconstruções. A superposição de 25 a 50% emre diferentes estruturas, tornando-se uma das
produz uma boa relação custo / benefício. reconstruções mais utilizadas na prática clínica.
A série reconstruída com espessura fina e
superposição das imagens pode ser processada Shaded Surface Display (SSD)
para a o btenção d e reconstruções multiplanares e
Todos os pixels dentro de uma flixa de densi-
tridimensionais através d e progra mas especializa-
dade determinada pelo usuário são demonstrados
dos em uma estação d e traba lho. As reconstru-
nesta técnica, que cria uma superfície com som-
ções mais conhecidas e utilizada 50 as bidimen-
breamento, gerando um efeito tridimensional
sion ais multi pla nares e as tridimensionais em
(Figura 5.3C). esta técnica os pixels não mantêm
Mlp, SSD e VRT, além da endoscopia virtual . seus valores de densidade, e assim a escala de cinza
destas imagens não tem correspondência com os
Multiplanar reformatation (MPR) valores d e atenuação das estruturas. Este tipo de
Nesta técnica as imagens axiais são empilha- reconstrução raramente é utilizado atualmente,
das, possibilitando a reconstrução de imagens en1. sendo substituída pelo VRT.
A
Figura 5.2
Reconstruções multi planares com resolução isotrópica do tórax. (A) Janela para parênquima. (B) Janela para
mediastino.
Maximum Intensity Projection (MIP)

É uma forma de reconstrução tridimensio- de calcificações parietais em uma artéria (F igura
nal baseada em voxels com m aior densidade, sen- 5.3B) . Também podem ser demonstrados os
do que os pixels manrêm seus va lores de densida- voxels de meno r densidade em reconstrução
de, sendo possível diferenciar estrururas com denominada MinM IP, utilizada para a visualiza-
densidades distintas, como O meio de contraste ção da árvore rraqueobrônquica.
Figura 5.3
(A) Reconstrução
sagital com
resolução isotrópica.
(8) Reconstrução 3D
em MIP mantendo
as informações de
densidade e
demonstrando as
placas calcificadas e
a coluna de
contraste em tons
diferentes na escala
de cinza, o que não
ocorre no SSD (e).
Apesar disso, o MIP
não mostra noção
de profundidade
(distribuição
espacial) .
(D) A VRT, além de
ter o efeito 3D do
A B SSD, preserva as
informações de
densidad e.
c o
Avaliação das Lesões Vascu lares Pulmonares por Tomografia Computadorizada Helicoidal
Volume Rendering Technique (VRT)

Técni ca de reco nstru ção onde são defIni- com densidade de partes moles , vasos contras-
das cores e rransparências para os pixeLs de uma tados , gordura e ar possam ser diferenciados na
determinada faixa de densidade. Também é imagem final. Outra ferramenta que utiliza a
possível utilizar so mbreamento para um me- VRT é a endoscopia virtual (F igu ra 5.4B e C),
lhor efeito tridimen sional. Ass im, pode-se de- que cria um efeiro tridimensional , utili zado
finir que pixeLs de densidades diferentes assu- para demonstrar a superfície interna de es tru-
mam cor e transparência distinras (Figura turas como a árvore traqueobrônquica, vasos
5.30 e 5.4A). Isro possibilita que osso, tecidos ou coração.
Figura 5.4
(A) Reconstrução tridimensional em
VRT do coração adquirida com
sincronização com o ECG. Observem
a ausência de artefatos gerados
pelos batimentos cardíacos .
(8) Visão endocárdica dos óstios das
veias pulmonares e auriculeta
esquerdas através da angioscopia
virtual. (C) Broncoscopia virtual
mostrando a carina traqueal.
B
SEQÜESTRO BRONCOPULMONAR tralobar as alterações parenquimatosas incluem

(FIGURAS 5.5 A 5.1 Q) consolidação com margens irregulares ou massa
o seqüestro broncopulmonar é uma doença com contorno lobulado, apresentando compo-
congênita, caracterizada por tecido pulmonar dis- nentes císticos, áreas de cavitação, co ntendo ar
plás ico , sem comunicação normal com a árvore ou níveis líquidos, localizadas na região basal
rraq ueobrô nquica e com suprimento arterial sis- posterior do lobo inferior. Também podem
têmico anôm alo. São divididos em intralobar e ocorrer áreas de enfisema circundando a lesão e
exrralobar (Quadro 5.1). É, ainda, descrita outra hipervascularização de uma região pulmonar.
doença, caracterizada pela irrigação arterial sistê- No seqüestro exrralobar as alterações podem
mica do lobo inferior co m parênquima normal , ser semelhantes, mas a lesão apresenta contorno
chamada de pseudo-seqüestro. regular, devido ao seu revestimento pleural pró-
O seqüestro intralobar é o tipo mais fre- prio. Área de consolidação persistente no lobo
qüente, e suas manifestações clínicas mais inferior em paciente com rosse crônica ou pneu-
comuns são tosse produtiva crôn ica, pneumonia monias de repetição deve levantar a suspeita de
bacteriana recorrente em lobo inferior, hemopti- seqüestro.
se e dor torácica. É provável que o paciente por- A demonstração da vascularização da lesão é
tador de seqüestro pulmonar, apresenta ndo qua- fundamental para o diagnóstico e tratamento. O
dro febri l, quando submetido à rad iografia do suprimento arterial sistêmico pode ser feito por
. .
tórax tenha o diagnóstico de pneumonia, embo- um ou mais vasos que se on gll13m mais comu-
ra a causa possa ser vira!. Menos freqüente, o mente do terço distai da aorta torácica, mas tam-
seqüestro exrralobar é diagnosticado mais preco- bém podem origina r-se da aorta abdominal ou
cemente devido à sua maior associação com ou- de seus ramos. Normalmente estes vasos passam
tras malformações congênitas. Mais raramente, pelo ligamenro pulmonar inferior em direção à
podem ocorrer sintomas de insufi ciência cardía- lesão. Sendo assim, é fundamental, q uando se
ca devido ao shunt arreriovenoso produzido pela suspeita de seqüestro, 3 inclusão da parte superior
lesão. do abdome no exame para que possam ser de-
O tratamento do seqüestro intraloba r é ci- m onstrados estes vasos. A drenagem venosa se faz
rúrgico com segm entectomia ou lobectom ia. No através das veias pulmonares nos seqüestros in -
seqüestro extralobar, pode ser realizada ressecção rralobares e, na maioria das vezes, nos extraloba-
do seqüestro ou em bolizaçáo das artérias sistêm i- res ela é feita por ve ias sisrêmicas, mas também
cas anômalas (3,5). pode ser por veias pulmonares, não sendo este
Os achados de imagem incl uem alterações um critério totalmente fidedigno para a diferen-
parenquimarosas e vascu lares. No seqüestro in- ciação entre os dois.
Quadro 5.1 - Diferenciação entre os seqüestros broncopulmonares intra e extralobares
Intralobar Extralobar
Freqüência 75% dos casos 25% dos casos

Suprimento arterial sistêmico Sim Sim
Revestimento pleural próprio Não Sim
Drenagem venosa Veias pulmonares Veias sistêmicas (80%)
Localização mais comum Lobos inferiores (E > D) Entre o lobo inferior e o diafragma
Associação com outras malformações 6 -12 % 26 - 85%
Idade de diagnóstico Antes dos 20 anos Antes dos 6 meses
Avaliação das Lesões Vasculares Pulmonares por Tomografia Computadori zada Helicoidal
Figura 5.5
Seqüestro intralobar. Reconstruções multiplanares
com janela de mediastino (A) e parênquima (8),
mostrando opacidade com margens irregulares no
lobo inferior do pulmão esquerdo, com áreas de
baixa atenuação e estruturas vasculares de permeio .
(C) Artéria anômala originando do terço distai da
aorta descendente e drenagem venosa sendo
efetuada pela veia pulmonar inferior esquerda .
Figura 5.6
Seqüestro intralobar na base do pulmão esquerdo.
(A) MPR coronal com janela para mediastino
demonstrando a elevação da cúpula frênica
esquerda e redução volumétrica do hemitórax
homolateral. (B) MPR coronal mostrando margens
irregu lares da lesão com parênquima normal
adjacente. (C) Artéria anômala emergindo do tronco
celíaco .
Avaliação das Lesões Vasculares Pulmonares por Tomografia Computadorizada Helicoidal
B
Figura 5.7
Seqüestro intralobar na base do pulmão direito. (A) Observem o trajeto da artéria anômala Junto ao
diafragma e posteriormente à VCI. (8 e C) Reconstruções 3D em VRT mostrando origem da artéria anômala
na aorta abdominal, adjacente ao tronco celíaco.
Im Aparelho Respirató rio
Figura 5.8
Seqüestro broncopulmonar intralobar
apresentando-se como lesão irregular cavitada com
opacidades em vidro fosco e pequenas imagens
císticas de permeio no parênquima pulmonar
adjacente. (A) Mediastino. (B) Parênquima. (C) VRT.
Avalia çã o das Lesões Vasculares Pulmonares por Tomografia Computadorizada Helicoidal
B
Figura 5.9
Seqüestro extralobar. Opacidade relativamente homogênea com densidade de partes moles na base do pulmão
esquerdo, vascularizada por artéria anômala com origem na aorta abdominal. (A) Axial. (8) Coronal MIP.
B
Figura 5.10
Vascularização arterial sistêmica anômala do lobo inferior. (A) Observem a presença de brônquios normais
no parênquima pulmonar que recebe vascularização anômala. (B) Artéria anômala emergindo do terço
médio da aorta torácica descendente, apresentando placas ateromatosas calcificadas.
TROMBOEMBOLlSMO PULMONAR mo nar ocorreu com o desenvolvimento do siste-

(FIGURAS 5.11 A 5.18) ma hel icoidal em 1989. Estes equipamenros,
conhecidos como tomógrafos helicoida is single
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é
slice, apresentam excelente desempenho no diag-
uma condição clínica relativamente comum,
nóstico de TEP de vasos centrais com sensibili-
sendo responsável por cerca de 3 a 6% das mor-
dade e especificidade de 90 a 95%. A deficiência
tes na população em geral, 12% em idosos elO a
da tomografia computadorizada em demonstrar
30% em pacientes internados. Os êmbolos origi-
os pequenos vasos fo i superada com os novos
nam-se habiwalmente de tromboses venosas pro-
aparelhos multislice. Trabalhos recentes mostram
fundas das coxas e das veias ilíacas, e também, me-
ótima performance desta técnica para o diagnós-
nos comumenre, de veias renais e dos membros
tico de TEP, inclusive de vasos subsegmentares.
superiores e das cavidades cardíacas direitas. As
No estudo feito por Coche et ai., comparando
manifestações clínicas são pleomórficas, variando
TCHMS e cintilografia ventilação-perfusão,
dos pacientes assintomáticos aos que apresentam
foram observadas sensibilidade e especificidade
morte súbita. A importância do diagnóstico do
de 96 e 98% contra 86 e 88%, respectivamente.
T EP foi ressaltada em lima publicação de Barrit e
Kavanagh eta/. acompanharam 85 pacientes com
Jordan em 1960, demonstrando a recorrência do
TCHMS negativa para embolia pulmonar
TEP em 2% com mortalidade nula em pacientes
durante 9 meses e somente um deles apresentou
tratados com anticoagulantes, contra recorrência
embolia pulmonar neste período, obtendo um
de 52% e mortalidade de 26% em pacientes não
valor preditivo negativo de 99%. Ainda neste
tratados. Outro artigo, que retrata muito bem a
grupo, a tomografia computadorizada mostrou
complexidade desta patOlogia, também nos dias
diagnóstico alternativo em 65% dos pacientes,
atuais, publicado em 1972 por Modan et ai.,
como derrame pleural, consolidações, carcinoma
mostra que 66% dos pacientes com TEP fatal
broncogên ico, atelectasia, fibrose pulmonar, lin-
nun ca tiveram este diagnóstico e 62% dos paci-
fonodomega li a mediasrinal etc.
entes anricoagulados não apresentavam êmbolos
pulmonares à necrópsia. Esta enorme dificulda- O aspecto do parênquima pulmonar na
de diagnóstica levou os pesquisadores a real izar embolia pulmo nar aguda varia cio normal a exten-
um estudo l11ulticêntrico para diagnóstico pros- sas consolidações com derrame pleural. Podemos
pectivo de embol ia pulmonar, publicada em encontrar, também, faixas de atelectasia, opacida-
1990, o PIOPED (Prospective Investigation of des em vidro fosco, consolidações periféricas com
Pu/monary Embo/ism Diagnosis). Este estudo mos- superfície convexa voltada ao hilo (sinal de
tra o desempenho da cintilografia venrilação-per- Hampton), oligemia, elevação do diafragma, dila-
fusão no diagnóstico de TEr, tendo como pa- ração das artérias pulmonares e cardiomegalia. O
drão-ouro a angiografia pulmonar. Houve boa diagnóstico definitivo de TEP pela angiotomo-
concordância entre os métOdos para a cinrilogra- grafia se faz pela demonstração do trombo no
fia de alta probabilidade ou normal, e pouca con- interior do vaso, que pode se manifestar como
cordância para moderada ou baixa probabilida- falha de ench imento, espessamento parietal irre-
de. Além disso, houve discordância de 25 a 30% gular ou não-opacificação do vaso. Na fase crônica
entre os investigadores nos exames interpretados podemos observar perfusão em mosaico, trombos
como baixa ou moderada probabilidade. A con- parietais, vasos obliterados e com red ução do cal i-
cordância geral entre os angiografistas foi de bre e sinais de hipertensão arterial pulmonar.
81 % e de 66% ao levar em consideração somen- Em função do número exagerado de ima-
te a embolia subsegmentar isolada. gens que são obtidas na aquisição helicoidal a
A introdução da tomografia computadoriza- interpretação ideal é realizada no próprio com-
da como ferramenta diagnóstica da embolia pul- putador, através do modo cine, e com lima janela
Avaliação das Lesões Va sculares Pulmonares por Tomografia Computadorizada Helicoidal
adeq uada. Os ramos segmentares devem ser sua opacificação inadequada (tardia ou precoce).
aco mpanhados individualmente da sua periferia Tecido ou Iinfonodo perivascular pode simular
à região hilar, ou vice-versa. um trombo mural , principalmente nas bifurca-
Apesar do Ótimo desempen ho dos equipa- ções arteriais. Em ta is siruações, as reconstruções
mentos modernos, o radiologista deve estar aten- mulciplanares são Lireis, demonstrando mais cla-
to durante a interpretação das imagens, evitando ramente os limites do vaso e os contornos do
armad ilhas como a hipodensidade no interior do tecido extravascular que são lisos e os do trombo ,
vaso secundária a artefatos de movimento o u à que geralmente são irregulares.
A B
C
Figura 5.11
TEP comprometendo as artérias princi pais e lobares (setas), porém sem alterações parenquimatosas
significativas.
B
Figura 5.12
Extensos êmbolos nas artérias pu lmonares principa is, com pouca alteração parenquimatosa.
Ab
Figura 5.13
(A) Consolidação periférica com convexidade voltada ao hilo (sinal de Hampton). Em B os
trombos nos ramos arteriais em correspondência.
Figura 5.14A a C
Tromboembolismo pulmonar comprometendo
ramos segmentares e subsegmentares, que se
encontram dilatados.
Figura 5.15
Embolia pulmonar crônica com trombo parietal laminar na artéria pulmonar direita.
B
Figura 5.16
(A) Reconstrução da artéria pulmonar esquerda dilatada, mostrando trombos parietais. (8) Perfusão em
mosaico .
Figura 5.17
(A) Linfonodo hilar direito (seta) simulando
trombo e hipodensidade junto à artéria
pulmonar esquerda . (8) MPR confirmando o
linfonodo na bifurcação da artéria pulmonar
direita (seta) e trombo parietal à esquerda
(cabeça de seta). Observem a irregularidade
da lesão em relação à coluna de contraste.
Figura 5.18A e B
Aquisição tardia das imagens. Notem a
ausência de contraste nas artérias pulmonares
enquanto a aorta encontra·se densamente
opacificada, podendo ser causa de
falso-po si tivo .
MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA nóstico e podem ser secundárias a eventos isquê-

PULMONAR (FIGURAS 5.19 A 5.21) m icos e hemorrágicos, aneurismas e abscessos in-
A malformação arteriovenosa pulmonar traparenquimatosos. O comprometimento pleu-
(MAVP) é uma alteração congênita rara caracte- ral com hemo tórax, embora raro, é fatal.
rizada pela co municação vascular anormal entre O comprometimento visceral é característi-
artérias e veias pulmonares sem a interposição de co da síndrome de Osler-Weber-Rendu . Altera-
leito cap ilar, formando trajetos fistu losos de alto ções mucocutâneas como telangiectasias e desor-
fluxo. Ela pode ser classificada em simples ou dens hematológicas, co mo anemia decorrente de
co mplexa. A MAVP simples, presente em 90% sangramentos crônicos, também podem estar pre-
dos pacientes com a síndrome de Osler-Weber- sentes nesta síndrome.
Rendu com comprometimento pulmonar, é ca- Os métodos de investigação incluem: radiolo-
racterizada pela presença de um ou mais ramos gia convencional, TCH, cintilografia ventilação-
da mes ma artéria segmentar, enquanto que a perfllsão, ecocardiografia, use com Doppler, an-
MAVP co mplexa é com posta po r duas ou mais giografia e ressonância magnética. Para os pacientes
artérias segmentares. Embora seja uma alteração com indicação de tratamento cirúrgico, a avaliação
co ngênita, somente 10% manifestam-se na in- por angiografia ou TCH é essencial, pois fornecem
fâ ncia, sendo a maioria diagnosticada entre as se- informações precisas sobre o número, a localização
gunda e terceira décadas de vida. Acomete mais e a arquitetura da malformação.
os pacientes portadores da síndrome de Osler- Os achados na radiologi a co nvencional são
Weber-Rendu e a popul ação feminina do que a inespecíficos, podendo apresentar lesões de di-
masculina. mensões variadas, aspecto nodular, contornos
As manifestações clínicas dependem das lobulados e limites precisos, eventualmente calci-
dimensões e quantidade de lesões e variam de ficadas . As lesões freqüentemente acometem os
pacientes assinromáticos até gravemente hipoxê- lobos inferiores e 2/3 apresentam-se co mo lesão
micos, com cianose, policitemia, baqueteamento única. A avaliação através da TCH com sua alta
digital e baixa saturação de O 2 • Outros sintomas capacidade de resolução espacial permi te não só a
como hemoptise, dispnéia e hcmotórax podem detecção de lesões de diminutas dimensões,
esta r presentes. A embolização paradoxal pode como também o estudo minucioso da arquitetu-
ocorrer em decorrênci a do shunt direito-esquer- ra da malform ação, mostrando o nidus e os vasos
do, sendo necessária a correlação com ecocardio- aferentes e eferentes.
grama para afastar alterações cardíacas. Pelo me- A resposta terapêutica à embolização é de
nos 40% dos pacientes com MAVP apresentam 90%, portanto somente 10% sofrem reperfusão,
manifestações neurológicas no momento do diag- que após rratamentos repetidos tendem à cura.
A
Figuras 5.19A eB
Reconstruções em VRT mostrando duas pequenas malf ormações arteriovenosas na língula e no segmento
basal posterior do lobo inferior do pulmão esquerdo, em paciente assintomático.
Figura 5.20A e B
Malformação arteriovenosa simples, mostrando uma artéria nutridora e uma veia de drenagem.
A B
C
Figura 5.21
(A e B) Pacien te com telangiectasia hereditária
hemorrágica (síndrome de Rendu-Osler-Weber), D
apresentando múltiplas fístulas arteriovenosas
complexas em ambos os pulmões . (C) Reconstrução
coronal em MIP. (D) Aspecto pós-embolização das
lesões.
Avaliaçã o das Lesões Vasculares Pulmonares por Tomografia Computadoriza da Helicoida l
LEITURA RECOMENDADA IK EZOE, j. ct aI. Rronchopullllonaruy sequ csrrario n: CT

assesslllenr. Radiology 176:375-379, 1990.
BARRITT, D .; jORDN, S. Alllicoagulalll drugs in lhe
]ASKOLKA, J.: WU , L.; C HAN. R.r. lmaging of
treatment of pulmonary embolism: a controlled trial.
heredirary helllorrhagi c relan gecras ia. AJR;
[(meu 1: 1309-1 3 12, 1960.
183:307-314, 2004.
C O C H E, E. et fi!. Diagnosis of Acute Pulmonary
KAVA ACH , E. C cf aI. Risk o f Pulmonar)' Embo lislll
Embo lism in Outpatienrs: Co mparario n of
Afrer egative MDCT Pulmonary Angiography
T hin-collimation Multi-detector Row Spiral CT and
Findings. Am. j. RoentgenoLogy 182:499-504,2003.
Planar Venrilation-Perfusion Scinrigra phy. Rfldio fogy
MORDAN, B.; SHARO , E. ; JELlN , . Factor
229:757-765,2003.
conrributing to the incorrect diagnosis of pulmo nary
DI N KEL, H.r. ; TRlLLER, J. Pulmonary arreriovenous
embolism disease. Chesf 62:388-393, 1972.
malfo rlll ations: embolorh erapy wirh superselecrive
RAYMO D , C .S.; MILLER, R.M.; M ULLER, N .L. ct
coax ial catheter placemenr and fillin g of venous sac
fi!. Co ngeniral rhoracic les io ns rhar mimic neoplastic
wirh gugli ellll i derachable co ils. Radiofogy
disease on chesr radi ogra phis of adulrs. AJR
223:709-714,2002. 168:763-769, 1997.
ENCELKE, C; SC HAE F E R- PROKOI~ C ; SC H IRC, E. REMY-jARDJN , M.; REMY, ) .; BAC HAI E, F cc aL.
High-resolu tio n C T 3nd CT angiograph)' of C linicai value o f rhin collimarion in rhe diagnos ric
periphera l pul monar)' vascular discase. Radiogmphics workup of pulmonary embolism . Am. j. Roentgenology
22:739-764,2002. 175: 407- 4 11, 2000 .
FRASE, M ULLE R, CA LMAN et aI. DiagnosisolDiasl'tlses TOKEL, K. ct aL. Co il embolizarion o f pulmo nar)'
olth Chest Lj.;! ed. W.B. Saunders co mpany 655-662, seques rration in rwo in fanrs: a safe alterna tive to
1999. surgef)'. AJR 175:993-995 , 2000.
FRAZIER , A.A. et a/. From the Archives of the AF IP - T SOLAK1S, CC Cf fi!. Pulmo nar)' Seques trarion:
lnrralobar Seq uesrrarion: Radiologic- Parhologic Ex pcrience wi rh eighr co nsecuri ve cases. Sm"cl
Co rrclation . Radiogmphics 17:725-745, 1997. Cardiovflsc J 3 1:229-232, 1997.
C ROSSE Ll N , M.v. ; RU BI , C .D .; LEUNC, N.A. etflL. W ESTRA, ).S. ; HILL, ).A. ; ALE)OS , ]. C et til. Three
Unsuspecred pulm onary em bolisrn: pros pecrive dimensional helical C T of pulmonar)' arreri es in
derecrion on rourine hel ica l CT scans. RfldioLogy infants and children with congenital hearr disease. AJR
208:209-2 15, 1998 . 173:109-11 5, 1999.
H A C, ) .0. ef aI. Illlaging app roac h to rhe diagnos is of WOLF E, T. R.; I-LARTSE LL, S.C Pulmonar)' Em bo lism:
pu lmonary scquestra ri on . Actfl RfldioLogica Making sense of rhe di agllosri c eva lu 3rion . Arlnflls 01
37:883-888, 1996. Emergency Meclicine 37:504-5 14, 200 I.
Pleura (margem
seccionada
Brônquio lobular
superior direito
Hilo Hilo
pulmonar Artérias pulmona res pulmonar
direito esquerdo
Artérias bronquiais
Brônquios
Veias pulmonares
superiores
Veias Linfo Veias

Figura 1.27
Níveis
II
111
______~~~~~------------~~~~-------- Vl
Figura 1.28
Tronco broquiocefálico Artéria carótida
comum esquerda
Vela
/ Posterior
braquiocefálica
esquerda
Vela
braquiocefálica
direita
Veia cava-_ _.~_

superior
Aorta (croçal
11
111
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Figura 1.46
Figura 3 .44
Artéria pulmonar
esquerda
.J
Figura 4.17A Figura 4.178

Figura 5.3C Figura 5.30
Figura 5.4A
Figura 5 .48 Figura 5.4C

Figura 5.5C Figura 5.6C
Figura 5.78 Figura 5 .7C

Figu ra 5.8C Figura 5.108
Figura 5.14C Figura 5.19A

Figura 7.27
Figura 7.S0A Figura 8 .1

Figura 9 .1 Figura 9.8A

Figura 9.22A
ti · ,
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ISo" •
~

Figura 9.25
Figura 11.30C
Aspectos Tomourálicos
do Trauma Torácico
Alessandro Severo AlVes de Melo ·
INTRODUÇÃO
o trauma é definido, segundo o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões, como
lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição agu-
da a várias formas de energia: mecânica, térmica, elétrica, química ou radioativa.
O trauma é uma das principais causas de morre e invalidez no mundo atual, em especial na popu-
lação mais jovem, e a lesão torácica representa um agravante importante na evolução dos pacientes
com trauma multissistêmico, chegando a determinar 20% das mortes de origem traumática. O trau-
ma é a quinta causa de morte nos Estados Unidos da América, sendo o trauma de tórax responsável
por uma entre 4 mortes. A taxa de morte por trauma torácico isolado é de 2 a 12%; já em pacientes
com politrauma e lesão torácica, a mortalidade aumenta para 35%. Na população pediátrica, o trau-
ma torácico representa a segunda causa de morte por trauma. Há franco predomínio do trauma em
pessoas jovens, do sexo masculino.
O trauma multissistêmico é característico dos acidentes automobilísticos, que represemam a
principal causa de morte acidemal (48%) segundo Groskin, que observou que as vítimas destes aci-
dentes cursam com lesões de extremidades em 34%, lesões cranianas em 32%, torácicas em 25% e
abdomin ais em 15%. McGonigal e cols. encontraram associação do trauma de tórax com traumatis-
mo crânio-encefálico (TCE) em 43%, com trauma abdominal em 33% e com trauma de extremida-
des e de bacia em 59%.
As lesões torácicas são tradicionalmente divididas em trauma fechado e aberto ou penetrante. No
trauma torácico fechado a imegridade da caixa torácica mantém-se imacta, sem haver solução de con-
tinuidade na área do impacto, nem oríficio cutâneo; já o trauma penetrame decorre da perda de sua
integridade, com conseqüeme comunicação emre o meio externo e o conteúdo torácico.
O trauma torácico fechado é muito mais comum que o trauma penetrante, sendo responsável por
cerca de 90% das lesões torácicas que ocorrem no mundo civilizado, segundo Groskin.
A tomografia computadorizada (TC), especialmeme a TC helicoidal, apresenta maior sensibili-
dade e especificidade que as radiografias de tórax na detecção e avaliação da extensão das lesões trau-
máticas do parênquima pulmonar, do espaço pleural, do mediastino e do diafragma.
O trauma pode induzir variadas lesões nos órgãos imratorácicos. A TC detecta estas alterações,
sendo possível um grande conjunto de achados. As contusões pulmonares constiruem as lesões paren-
quimatosas mais comuns, seguidas por atelectasias, lacerações e hematomas. No espaço pleural predo-
mina o hemotórax, vindo a seguir o pneumotórax. Outras lesões possíveis são a lesão da aorta, o
hematoma mediastinal, a lesão do diafragma, o pneumomediastino, o enfisema de panes moles e o
hemopericárdio. O diagnóstico precoce de algumas destas lesões pode ser fundamemal para a sobrevi-
da do pacieme.
ASPECTOS TOMOGRÁFICOS padrão técnico adequado, podem não demons-

Quando a TC de crânio surgiu, no iniCiO trar alterações pleuropulmonares e mediastinais
dos anos 70, rapidamente se tornou padrão-ouro significativas, ou até superestimar tais lesões,
no diagnóstico das lesões do crânio. Nos anos 80 como pode ocorrer no caso de pregas cutâneas,
foi a vez da TC de abdome ganhar espaço no gás visceral dentro do tórax e bolhas de enfisema
manejo do trauma abdominal. Atualmente, com simulando pneumotórax.
o advento da TC helicoidal, tem sido sugerido A tomografia computadorizada apresenta,
seu uso no diagnóstico precoce no trauma toráci- nos casos de lesão penetrante por arma de fogo, a
co. O valor da Te no estudo das lesões neuroló- capacidade de delinear o trajeto torácico dos pro-
gicas e abdominais já está bem estabelecido, jéteis, identificar lesões associadas, avaliar a ex-
enquanto a utilização deste método para o trau- tensão e gravidade das lesões torácicas e dispensar
ma de tórax, por sua introdução recente, perma- procedimentos cirúrgicos e diagnósticos invasi-
nece um campo a ser desenvolvido. vos desnecessários , sendo considerada por alguns
A TC helicoidal tem sido cada vez mais utili- autores o método de esrudo inicial em pacientes
zada em função de sua aquisição rápida, que per- estáveis.
mite estudo em tempo reduzido, mesmo em Na Te, alguns critérios para delinear a traje-
pacientes críticos, desde que hemodinamicamen- tória dos projéteis e as lesões orgânicas decorren-
te estabilizados. tes são as feridas cutâneas e do tecido subcutâ-
Em estudo retrospectivo dos exames de TC neo, fraturas costais, vertebrais e escapulares, con-
de 512 crianças vítimas de trauma abdominal tusões pulmonares, pneumomediastino, hema-
fechado, realizado por Sivit e cols., foi identifica- toma mediastinal, extravazamento de contraste e
do trauma torácico significativo em 62 pacientes, a localização do proj étil (Figura 6.1).
representando cerca de 12% do total. Neste estu-
do passaram despercebidas pela avaliação radio-
lógica em 50% dos casos de anormalidades pleu-
rais e 34% das parenquimatosas. A TC pode
demonstrar, portanto, aspectos sequer suspeita-
dos pela radiografia de tórax. Esta observação
tornou-se relevante quando a mortalidade em
crianças sem trauma torácico foi de 1,2%,
enquanto que com trauma torácico unilateral
chegou a 10,8% e bilateral a 40%, permitindo
afirmar que a presença e a gravidade do trauma
de tórax pode afeta r bastante o prognóstico.
Em pacientes instáveis, a TC pode ser usada
para confirmar ou definir mais precisamente a
extensão da lesão torácica, que geralmente é Figura 6.1
subestimada pelo RX, já que as radiografias são
Contusões pulmona res na língula e lobo médio
em geral obtidas em aparelhos portáteis e na inci- configurando trajeto linear determinado por projétil
dência ântero-posterior. Com isto, mesmo com de arma de fogo. Há hemotórax bilateral.
Aspectos Tomográficos do Trauma Torácico , .
A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A TC é muito mais sensível do que o RX em

E OS SíTIOS DE LESÃO determinar a presença e a extensão da contusão
pulmonar. A gravidade e a extensão das conru-
Lesões pulmonares sões podem ser superestimadas nos exames clíni-
As contusões pulmonares são definidas cos e radiológicos.
como lesões nas quais ocorre dano intersticial e Na TC as contusões aparecem, na maior parte
alveolar, resultanre da transmissão d ireta de ener- dos casos, como áreas esparsas, mal definidas, de
gia da caixa torácica ao pulmão subjacente, com atenuação em vidro fosco, que podem apresenrar
a presença de sangue e edema, sem haver, no configuração nodular, ora discretas ora confluen-
entanto, laceração sign ificativa. Nas contusões tes, normalmente periféricas, não segmentares e
pulmonares ocorre dano a pequenos vasos san- geográficas, indicando o sítio do trauma. Podem
güíneos e à membrana alveolar, conduzindo a ainda se manifestar por consolidação homogênea e
hemorragia ao inrerior dos alvéolos e ao interstí- até opacificação difusa de um ou ambos os pul-
cio. Este processo se inicia no momento do trau- mões (Figuras 6.2, 6.3 e 6.4). Normalmente, as
ma e se estende por 1 a 2 horas, com edema contusões aparecem dentro de 4 a 6 horas depois
inrersticial associado. do trauma, sendo o início abrupto da opacificaç..'ío
Figura 6.2
Área de contusáo pulmonar
caracterizada por consolidação com
broncograma aéreo no lobo superior
direito.
Figura 6.3
Extensas áreas de consolidação com
atenuação em vidro fosco marginal no
lobo superior direito, compatíveis com
contusão pulmonar. Observam-se ainda
pequeno pneumotórax bilateral,
pneumomediastino e derrame pleural à
direita.
Figura 6.4
Focos de atenuação em vidro fosco no lobo superior
esquerdo, com área de consolidação em seu interior.
Volumoso pneumotórax direito, pneumomediastino
e enfisema de partes moles neste hemitórax.
Figura 6.5
parenquimatosa e seu desaparecimento rápido
Áreas de atelectasias compressivas nos lobos
característicos das contusões pulmonares. O sinal inferiores, determinadas por derrame pleural bilateral.
do broncograma aéreo pode nao ser identificado
pelo preenchimento por sangue das pequenas vias
ra de alvéolos distais com sübito aumento da
aéreas. As contusões podem aumentar de tamanho
pressão intraluminal, resultante de fechamento
e tornar-se mais visíveis em até 48 horas depois do
da glote ou de compressão brônquica; e de co m-
trauma. Em geral, após este período comeÇcllTI a
pressão e impacto do tecido pulmonar adjacente
reabsorver, desaparecendo em 10 a 14 dias. A pro-
aos corpos vertebrais e costelas.
gressao da contusão após este período ou demora
A Te é muito mais sensível do que o RX na
para absorver indicam erro do diagnóstico inicial
detecção da laceração pulmonar. As lacerações
ou superposição de outra entidade, como pneu-
pulmonares, ao contrário das contusóes pulmo-
monia, atclcctasia, aspiração ou SARA.
nares, tendem a se resolver de forma bem mais
As atc/cctasias representam redução volumé-
lenta, entre 3 a 5 sem anas, e representam as lesões
trica secun dá ria do pulmão ou de parte dele, sen-
do caracterizadas po r opacidades em faixa (ate-
lectas ias subsegmentares), e condensações em
po rções posteri ores dos pulmões, geralmente
associadas a hemo tórax, que determina compres-
são do tecido pulmon ar adjacente (Figura 6.5).
As lacerações pulmo nares representam
lesões parenquimatosas associadas à ruptura das
pa redes alveolares, sendo, geralmente, circunda-
das po r áreas de hemorragia alveolar e caracteri-
zadas pela presença de ar no interior da lesão
(Figura 6.6). Mültiplos mecanismos têm sido
implicados na patogênese das lacerações pulmo-
na res, ta is co mo: o nda mecânica atravessando os
tecidos p ulmonares co m inércia distinta; lacera-
Figuras 6.6
ção direta por fragmen tos costais; movi mento
Observa-se laceração pulmonar, envolta por
violen to do tórax levando à laceração pulmonar
consolidação e área de atenuação em vidro fosco no
nos sítios de aderência pleuropulmonar, e ruptll- lobo inferior direito.
Aspectos Tomográficos do Trauma Torácico
básicas para a formação de hematoma e de cisto torácico, por fratura costal com laceração da pleu-
pulmonar pós-rraumático. ra adjacente, ou após ruptura de espaço alveolar,
As lacerações podem ocasionalmente com- com passagem do ar pela bainha vascular e septos
plicar com a formação de pneumatocele, que interlobulares até o hi lo, resultando em pneumo-
pode evoluir para um abscesso, ou através da for- mediastino, ou para a periferia, gerando o pneu-
mação de fístula pleural. motórax.
Os hematomas pulmonares são lesões A pressão interna do pneu mo tórax pode
parenquimatosas constituídas por cavidades neo- subir acima da pressão atmosférica, não permi-
formadas preenchidas toral ou parcialmente por tindo que o ar saia, podendo então gerar efeitos
sa ngue, que se caracterizam na TC por opacida- hemodinâmicos significativos associados ao pneu-
des com densidade de partes moles, representan- motórax hipertensivo, complicação geralmente
do cavidades repletas de sangue ou com ar e diagnosticada clinicamente.
líquido em seu interior, configurando nívellíqui- Os sinais e sintomas são inespecíficos,
do (Figura 6.7). Os hematomas pulmonares são podendo haver pacientes assintomáricos, mode-
resultantes das lacerações pulmonares. radamente dispnéicos, ou até com choque e hi-
poxemia, dependendo da extensão do pneu mo-
Lesões pleurais róra;<.
O espaço pleural é a área entre a pleura parie- O pneumotórax clinicamente insuspeitado
ral (na superfície interna da parede torácica e do pode ganhar grande proporção, tornando-se até
mediasrino) e a pleura visceral (sobre a superfície hipertensivo, em especial nos pacientes com
do pulmão) . Normalmente contém somente TCE e escala de Glasgow menor que 8, já que
uma pequena quantidade de líquido, que permi- nestes casos pode ser necessária a ventilação
te o deslizamenro suave dos folhetos pleurais. mecânica com pressão positiva ou ventilação
A parede torácica e o pulmão são estruturas assistida per-operatória. Conseqüentemente, é
elásticas, com o pulmão rendendo a encolher e a de fundamental importância a detecção de
parede a expandir, gerando uma pressão negariva pequenos pneumotóraces.
(subanTIosférica) no espaço pleural. Se o espaço A frarura costal está associada a pneumotórax
pleural é aberto à atmosfera, sua pressão negativa em cerca de 25% dos casos, constituindo a lacera-
suga o ar, gerando pneumorórax, que determina ção pleural por fragmentos costais a sua causa. Na
colapso pulmonar. Tal evento pode ocorrer por ausência de fratura associada, o mecanismo des-
uma série de fatores, por exemplo, no trauma crito pelos autores é lesão pulmonar com lacera-
Figura 6.7
Áreas de contusão pulmonar,
manifestas sob a forma de focos de
atenuação em vidro fosco e
consolidações presentes na língula e
lobo inferior esquerdo, observando-se
também opacidade com nível líquido
junto à cissura oblíqua, sugestiva de
hematoma .
ção e subseqüente enfisema intersticial, podendo não se estende através de uma linha coronal me-
resultar em pneull1omediastino e enfisema subcu- diana que divide o tórax em anterior e posterior; e
tâneo, sendo que este esteve preseme associado a o pneumotórax ântero-lateral, que se caracteriza
pneumotórax em 3 casos (cerca de 20%) . por coleção aérea maior que lcm de espessura e
O pneumotórax cOITesponde à coleção aérea que ultrapassa a referida linha coronal mediana.
no interior do espaço pleural e na Te é classifica- O derrame pleural pós-rraumático geral-
do em minúsculo, anterior ou moderado e ânte- mente representa hemo tórax, podendo mais
ro-Iateral (Figuras 6.8, 6.9, 6.10 e 6.11). O pneu- raramente ser composto por transudato, exsuda-
motórax minúsculo corresponde à coleção de ar to, quilo, ou uma mistura destes fluidos . O
no espaço pleural de até 1cm de espessura, e pre- hemotórax isolado resulta de lesão pleural, con-
sente em mais de 4 imagens contíguas; o pneumo- tusão ou laceração pulmonar. Pequenas quanti-
tórax anterior representa coleção de ar maior que dades de sangue no espaço pleural tipICamente
lcm de espessura, localizada anteriormente, que acompanham o pneumotórax.
Figura 6.8A e B
Vo lumoso hemotórax esquerdo
caracterizado por líquido pleural
hiperdenso e heterogêneo,
chegando a medir 80UH nas áreas
mais densas (seta). Em A, nota-se
ainda fratura de arco costal
esquerdo.
Pneumotórax mínimo bilateral, nos ápices, com Pneumotórax anterior bilateral. Enfisema das partes
pequena contusão pulmonar no lobo superior moles anteriores do tórax e pneumomediastino.
esquerdo.
Figura 6.11
Volumoso pneumotórax ântero-Iateral
direito, com áreas de consolidação em
ambos os pulmões (contusões
parenquimatosas) e laceração
pulmonar à esquerda. Enfisema de
partes moles no hemitórax direito.
H emotórax volumoso oriundo de lesão arte- C1CO, manifesto na TC por densidade baixa a
ri al, como de artérias intercostal, subclávia ou negativa.
mamária, resulta em efeito de massa sobre o me- O hemotórax determinado por hemorragia
diastino e pulmão adjacentes. Quando o hemo- pulmonar é geralmente discreto e autolimitado.
tórax é de rápida evolução , provavelmente decor- A baixa perfusão e alto teor de tromboplastina do
re de lesão de vasos de alta pressão, como os da pulmão favorecem a hemostase, tanto quanto o
parede torácica, diafragma ou mediastino. A la- efeito tampão da atelectasia.
ceração de vasos intercostais, artérias mamárias A densidade do líquido contido no espaço
internas, aorta e outroS grandes vasos pode resul- pleural observado na TC pode sugerir que tipo
tar em hemo tórax maciço e choque. de m aterial está presente. A densidade tomográ-
O s transudatos podem ocorrer com atelec- fica pode evidenciar derrame seroso, com atenua-
tasia ag uda ou h idratação excessiva. O s exs uda- ção que oscila entre O e 20 unidades Hounsfield
tos d eco rrem, em geral, de infecção do espaço (U H ), ou hemotórax, cuj a densidade varia de 35
pleural. Derrames quilosos podem resultar de a 80UH, dependendo do grau de formação do
trauma penetrante com ruptura do dueto torá- coágulo (Figura 6.12).
Figura 6.12
Pneumotórax anterior esquerdo. com
pequena contusão pulmonar deste
lado.
Lesões do mediastino fia. As radiografias de tórax foram consideradas

A lesão traumática da aorta é considerada normais em 30% dos casos com lesão aórtica
causa de morre em 10 a 15% dos acidentes auto- confirmada.
mobilísticos com vítimas fatais. Com O advento As lesões aórticas, devido à sua gravidade,
dos meios de transporte de emergência, estima-se podem não raramente determinar óbito antes ou
que 20 a 30% dos pacientes com lesão aórtica durante o esrudo tomográfico, e antes também
traumática sobrevivam até a chegada ao hospital , da cirurgia.
apesar da mortalidade ainda ser alta e dependen- A tomografia computadorizada helicoidal
te de diagnóstico precoce e tratamento rápido. pode examinar a aorta durante o pico de admi-
Nos casos de trauma torácico fechado, a incidên- nistração do meio de contraste venoso, por bom-
cia de lesões aónicas é maior em pacientes víti- ba injetora, com fluxo de injeção variando entre
mas de trauma com alta velocidade de desacele- 3 e 5 mLls e volume total de 100 a 150mL, atra-
ração. vés da veia antecub ital, segundo Ledbetter e cols.
Os critérios considerados no estudo de e Patel e cols. A colimação habitualmente é de 3 a
Demerriades e cols. para lesão de desaceleração 5mm e a razão entre a velocidade da mesa e a
de alta velocidade são: acidente automobilístico espessura da colimação (pitch), de 1 a 2. O teste
em velocidade superior a 56km por hora, quedas de "bolo" de contraste pode ou não ser realizado,
de alturas superiores a 4,5m e atropelamento sendo usualmente o tempo ótimo de esrudo da
com arremesso de pedestre por mais de 3m. Nes- aorta torácica de 20 a 30 segundos.
te trabalho foram incluídos 112 vítimas de trau- Segundo Gavant, o estudo tomográfico
ma fechado, separados em 60 casos de colisão objetivando avaliação da aorta torácica consiste
automobilística (53,6%), 26 casos de atropela- de aquisição helicoidal do ápice dos pulmões até
mento (23,2% ) e outros 26 casos de quedas de o hiato aórtico do diafragma, após um retardo de
altura. Dos pacientes relacionados, 8% (9 casos) 25 segundos de inj eção contínua do meio de
apresentavam lesão aórrica, sendo a TC helicoi- contraste venoso não-iônico, com colimação de
dal diagnósrica em 8 destes casos, o que levou os 5 a 7mm e pitch de 1 a 1,4, com intervalo de
autores do trabalho a considerá-Ia método de reconstrução de 50% da colimação. As reforma-
escolha em todos os pacientes com al to risco de tações em duas e três climensões ajudam a demons-
lesões de desaceleração, substituindo a aortogra- trar a anatomia e os marcos cirúrgicos. O meio
de contraste iodado não-iônico é usado em fun- Te pode definir melhor como contusão pulmo-
ção do menor índice de reações alérgicas, idios- nar paramediastinal, atelectasia, hemotórax, aorta
sincrásicas, de lesão renal e de náuseas e vôm itos, tortuosa e lipomatose mediastinal.
sendo que estes últimos ainda poderiam resultar A Te permite graduar as lesões aórticas, de
em aspiração. acordo com sua gravidade e dimensões, podendo
Demetriades e cols. valorizam a Te também detectar lesões pequenas, caracterizadas por irre-
porque ela permite, no grupo em que o alarga- gularidade parietal de cerca de 1cm de compri-
memo mediastinal foi detectado nas radiografias, mento, consideradas de grau 2 (Figuras 6.13 e
afastar a possibilidade de fraturas da coluna dorsal, 6.14). Lesões maiores, como dissecções e pseu-
pois elas podem determinar alargamemo do do-aneurismas (dilatações comidas pela adventí-
mediastino, o que, neste estudo, foi observado em cia do vaso), são mais facilmente observadas e
2 1,4% dos 42 paciemes. Wong e cols. referem constituem as lesões de grau 3. As lesões de grau
outras possibilidades de diagnóstico diferencial de 4 se manifestam pela ruptura aórrica através de
alargamemo mediastinal detectável ao RX., que a aneurismas com extra vaza menta evidente do
Figura 6.13A e B
Em A, irregularidade parieta l no arco da
aorta (seta), associada a hemorrag ia
mediastinal e hemotórax bilateral. Em B, a
lesão aórtica é visibilizada em reconstrução
no plano sagital.
Figura 6.14
Pequeno entalhe na aorta torácica
descendente (seta), com hemorragia
mediastinal e hemotórax bilateral,
determinado por acidente
automobilístico.
meio de coneraste (Figura G.15). A lesão grau 1 é cada por Vesalius em 1557, citado por Groskin e
caracterizada por anormalidade mediastinal , por Ledbetter e cols., constituindo, nos dias atuais,
como o hemaroma, sem haver lesão aórrica achado em aproximadamente 3% dos casos de
detectada pelo método. trauma torácico. A TC helicoidal tem sido usada
A ruptura ou laceração da aorta roráeiea é cada vez mais na tentativa de estabelecer este diag-
um dos mais dramáticos e temidos resultados do nóstico nos pacientes vítimas de trauma torácico.
trauma de tórax, tendo sido inicialmente repor- As lesões da aorta ocorrem em cerca de 90% dos
casos no seu istmo, distaI à origem da artéria sub-
clávia esquerda, representando o ponto de máxi-
mo estresse mecâ nico. Apenas 5% das lesões aór-
ticas acometem a porção descendente da aorra,
enquanto o segmento ascendente da aona res-
ponde por 20 a 25% das lesões, diagnosticadas
por necrópsia. As lesões da aorta resultam em
80% dos óbitos por trauma de tórax , em função
de sua associação com contusão miocárdica, rup- .
tura de valva aórtica, laceração de artéria coron á-
ria e hemopericárdio. Cerca de 70% dos pacien-
tes com trauma de aorta morrem no local do aci-
dente, e 80 a 90% antes de chegar ao hosp ital. A
importância crucial do seu diagnóstico precoce
Figura 6.15
está na necessidade de estabelecer conduta tera-
Volumoso aneurisma .roto na face interna do arco
aórtico (seta), associado a grande hemorragia
pêutica adequada, seja através de cirurgia, sep
mediastinal e hemotórax. com eratamento clínico específico.
Em estudo prospectivo de Demetriades e da aorta torácica, achado este observado em 14

cols. com 112 pacientes vítimas de traumas de alta pacientes, com sensibilidade de 88%, especifici-
velocidade, 9 pacientes sofreram ruptura da aona, dade de 99%, VPP de 97% e VPN de 96%.
sendo que 4 apresentavam mediastino normal ao A Te deve ser considerada como exame pré-
RX, com diagnóstico da lesão aórti ca feito pela vio à angiografia por este ser exame invasivo, dis-
Te. A sensibilidade e a especificidade do RX para pendioso e de di fícil utilização como rotina, en-
este diagnóstico foi de 55 ,5% e 64,1 %, respectiva- quanto que a Te é acessível, de rápida execução,
mente, enquanto a Te teve sensibi lidade de mais baixo custo, além de poucos centros terem a
100% e especificidade de 95, 1% . Em 42 pacien- possibilidade de realizar aorrografia tão rápido
tes o mediasti no, do ponto de vista radiológico, como a Te. A T e pode ainda detectar a presença
foi considerado alargado. D estes, somente 5 pa- de outras lesões significativas, como pneumotó-
cientes (11,9%) apresentavam lesão de aorta. Um rax, hemopericárdio e fraturas vertebrais. No
terço dos pacientes com lesão aórtica apresenta- estudo de Oemetriades e cols., 3 pacientes foram
vam ruptura de aorta com RX normal. levados à cirurgia co m base no diagnóstico to-
Os hematomas mediastinal e periaórtico são mográfico, sem aonografia prévia, sendo consi-
sinais importantes para o diagnósti co de lesão da derada por estes autores a substituição des te mé-
aorta (Figura 6.16) , apresentando VPN de quase todo pela Te.
100%, sendo o hematoma periaórtico torácico
Cava nt menciona, em artigo de revisão, que
um critério imponante de suspeita de lesão trau-
cerca de 40% dos casos de lesão aórtica são
mática da aona. O hematoma mediastinal em
aco mpanhados de TCE e 15% de lesões da col u-
pacientes com aorta normal deve deco rrer de
na, que contribuem de forma significativa para a
lesóes de coluna, quando situado no mediastino
deterioração hemodinâmica e morbidade a lon-
posterior, e de frat ura esternal ou da junção cos-
go prazo. Aproximadamente 113 dos pacientes
tocond ral, se o hematoma é anterior. C urry e
co m lesão aórrica apresentam também lesão de
cols. demonstraram que o hematoma periaó rtico
víscera intra-abdominal, ou também fratura pél-
abdominal em pacientes vítimas de tra uma
vica. Estes autores concluem que o estudo do
fechado deve sugerir a possibilidade de trauma
abdome e pelve deve ser realizado após o exame
tomográfico do tórax, que deve suceder a TC de
face, crânio e colun a cervi cal .
O pneumomediastino , também conhecido
como enfisema mediastinal, ocorre em cerca de
10% dos casos de trauma e caracteriza-se pela
presença de ar livre entre as estruturas med iasti-
nais. Ele resulta, em 95% dos casos, de ruptura
alveolar relacionada a trauma pulmonar e à pres-
são ventilatória positiva, e em apenas 5% dos
casos deco rre de lesões traqueobrônquicas e eso-
fagianas, podendo ainda ser decorrente de fratu-
ras faciais, laríngeas e do segmento cervical da
traquéia. O pneumomediastino representa uma
seqüela das lesões traumáticas fechadas e abertas,
sendo a TC mais sensível na detecção que as radio-
Figura 6.16
grafias convencionais.
Hemorrag ia mediastinal caracterizada por grande
quantidade de tecido denso infiltrando o A ruptura alveolar é seguida pela dissecção
mediastino . centrípeta do ar para o interstício pulmonar, ao
cada promamente por não determinar risco ime-

diato de vida e porque seus sintomas e sina is,
inclusive radiológicos, não são específicos e fre-
qüentemente são atribuídos a outras lesões mais
comuns. Esta lesão pode ser subestimada por
outras condições que impliquem risco de vida
nos pacientes politraumatizados, havendo alta
incidência de lesões associadas, como fraturas pél-
vicas, lesão aónica e lesões hepática e esp lênica.
Anormalidades pulmonares, como atelectasias e
contusões, lesões pleurais, como os derrames, e
eventração podem mascarar ou simular a lesão
do diafragma. As feridas diafragmáticas podem
Figura 6.17 decorrer de lesões pen etrantes ou fechadas, em
Líquido pericárdico espontaneamente denso, geral resultantes de colisões automobilísticas, sen-
caracterizando hemo pericárdio. Área de do seu diagnóstico clínico mais fácil nos traumas
consolidação no lobo inferior esquerdo.
penetrames, por reconhecimento do trajeto da
Hemoperitônio evidenciado à direita .
lesão.
Shanmuganathan e Mirvis mencionam em
longo das bainhas broncovasculares até o medias-
seu estudo a util ização da técnica de aquisição
tino. Grandes quantidades de ar livre no med ias-
tino podem se disseminar para o peritônio, retro- helicoidal com 5mm de colimação, pitch de 1 e
peritônio e espaço extraperitoneal, profunda- reconstruções de imagem a cada 3mm, da parte
mente à musculatura do retoabdominal. inferior do tÓrax até a margem inferior do fígado,
sendo real izadas posteriores reformatações nos
As lesões cardíacas têm sido reportadas em
planos sagital e coronal.
10 a 16% dos casos de uauma fechado, sendo
decorrentes principalmente de colisões automo- Caso a ruptura diafragmática não seja reco-
bilísticas e de atropelamento, variando de COIHU- nhecida e tratada imediatamente, o paciente
sões a rupturas miocárdicas, lesões coronarianas e entra em período latente, que pode durar meses
hemopericárdio (Figura 6.17). ou anos, onde freqüentemente permanece assin-
O pneumopericárdio pode resu ltar de trau- tomático ou oligossintomático, podendo ocorrer
ma penetraIHe e de formação de fístula entre o herniação progressiva das estruturas abdominais
pericárdio e o trato respiratório ou sistema digesti- para dentro do tÓrax. O diagnóstico da lesão dia-
vo. O trauma fechado pode determinar pnewno- fragmática tem relevância especial por represen-
pericárdio pela perfuração do pericárdio através de tar condição de tratamento cirúrgico.
costela fraturada ou pela entrada de ar oriundo da A ruptura frênica é incomum, com freqüên-
pleura ou do mediastino. As radiografias con- cia variando entre 0,8 a 8%, de acordo com a
vencionais e a tomografia computadorizada po- literatura pesquisada. Gelman e cols. encontra-
dem detectar a presença de ar no saco pericárdi- ram incidência de ruptura frênica de 1,6% nos
co, sendo seu reconhecimento importante para pacientes admitidos com trauma torácico fecha-
prevenir tamponamento cardíaco pelo ar. do. O diagnóstico clínico, embora difícil, pode
ser suspeirado por ausculta de peristalse intrato-
Lesões do diafrag m a rácica, ausência de murmúrio vesicular, estresse
O diagnóstico pré-operatório das lesões do respiratório e/ou abdome escavado.
diafragma por trauma fechado , apesar de desejá- Gelman e cols., em estudo retrospectivo
vel, é di fícil. A maioria das lesões não é diagnosti- com 50 casos de ruptura de diafragma resultante
de trauma fech ado , d iagnosticados cirurgica- e cols. e Groskin (Figuras 6.18 e 6. 19) . O desloca-
mente, observaram que o RX foi diagnosticado mento de cateter nasogástrico para o espaço pleu-
em 20 (46%) dos 44 pacientes portadores de ral também é considerado sinal importante por
lesão da hemicúpula frênica esquerda, e em 1 estes autores, bem como a elevação do fígado .
paciente (17%) co m lesão da hemicúpula frênica Killen e cols., em estudo de 41 pacientes sus-
direita. Esta dificuldade é atribuída à herniação peitos de lesão frênica após trauma torácico fe-
apenas do fígado nestes casos. chado, avaliados por Te helicoidal com recons-
A presença de víscera oca dentro do tórax é o truções coronais e sagitais, constatara m sensib ili-
sinal mais fidedigno da lesão da hemicúpula dade de 78% e especificidade de lOO% para le-
esquerda, sendo estômago e cólon as vísceras que sões da hemicúpula esquerda e sensibi lidade de
mais freqüentemente herniam , segundo Gelman 50% e especificidade de lOO% nas lesões da
B
Figura 6.18A e B
Lesão traumática da hemicúpula diafragmát ica esquerda com herniação gástrica e pequ eno hemotórax em
correspondência. Em B, a hérnia traumática é observada em reconstrução no plano carona I.
B
Figura 6 .19
Ruptura traumática da hemicúpula diafragmát ica esquerda com hérnia int ratorácica do estômago, cólon e
baço.
B
Figura 6.20A e B
Em A, lesão traumática da hemicúpula diafragmática esquerda, com herniação gástrica. Em B, reconstrução
no plano coronal , nota-se o sinal do colar, que corresponde à constricção focal de segmento do tubo
digestivo ou do omento através do oríficio diafragmático.
hemicúpula direita, representando este método em níveis percentuais que variam de 0,7 a 3%,
um significativo avanço na capacidade diagnósti- sendo as lesões traqueais ainda mais raras . Geral-
ca da TC, em função de sua capacidade de reali- mente as lesões traqueobrônquicas decorrem de
zar reconstruções multiplanares de alta qualida- acidente automobilístico e acometem, em espe-
de, com rápida aquisição. cial, indivíduos jovens e do sexo masculino.
O sinal do colar representa o aspecto de ima- Ambos os brônquios podem ser lesados com fre-
gem mais freqüente da lesão frê nica esquerda, qüência semelhante, sendo mais comum lesão
com especificidade de 100%. Este sinal é resul- brônquica nos 2,5cm proximais da carina.
tante da constricção focal de segmento do tubo Os mecanismos de ruptura traqueobrônqui-
digestivo ou do omento através do oríficio dia- ca, embora ainda controversos, estão provavel-
fragmático gerado pelo trauma (Figura 6.20). mente associados à compressão direta da árvore
No trabalho de Killen e cols., o sinal do colar traqueobrônquica entre o esterno e a coluna ver-
representou o aspecto tomográfico mais freqüen- tebral, com desaceleração súbita do parênquima
te da lesão diafragmática direita, presente em 3 pulmonar, determinando avulsão pulmonar ou
casos, com sensibilidade de 16,7% apenas nas aumento súbito da pressão intratorácica, através
imagens axiais e 50% quando associado às de exp iração forçada contra a glote fechada.
reconstruções. A especificidade deste sinal foi de O diagnóstico destas lesões, considerado
100%. difícil, geralmente é feito tardiamente (60 a 70%
Killen e cols. afirmam também que a Te, das vezes), sendo freqüentemente realizado ape-
por permitir um diagnóstico rápido e eficiente da nas quando surgem complicações, resultantes do
lesão diafragmática, possibilita tratamento pre- processo de cicatrização com estenose ou da
coce, evitando a necessidade de reparo tardio ocorrência de pneumotórax não responsivo à
que, pela presença de tecido fibroso , pode se tor- drenagem de tórax.
nar mais difícil.
Unger e cols., em estudo com 9 casos de vÍti-
mas de trauma torácico fechado por acidente
Lesões de outros compartimentos automobilístico, com lesões rraqueobrônquicas
A ruptura brônquica constitui complicação confirmadas pela broncoscopia, demonstraram
relativamente rara do trauma de tórax , observada enfisema de partes moles e pneumomediastino
Aspectos Tomográficos do Tra u ma Torá cico
em 7 pacientes, p neumotórax em 6 casos, fratu- O enfise ma de pan es moles resulta de en fise-

ras no arcabouço ósseo to rácico superior, envol- ma intersticial, podendo estar associado a pneu-
vendo costelas, escápula, clavícula e es rerno, em mom eu iasrino e a pneumorórax.
4 casos, colapso do pulmão em direção à parede
lateral do tó rax (sinal do pulmão caído) e anor- LEITURA RECOMENDADA
malidades no posicio nam ento do tubo traqueal CU RRY, j .D .; REC INE, c.A.; S AVELY, E.; ORR, M.;
(sobredistensão do balão e posicionam ento extra- FILOES, ) .). Periaonic hemaroma on abdominal
luminal) em 2 pacientes e a presença de ar cir- compured romography as an indicaror of rhoracic
aonic rupture in blunt rrauma. j Trauma 52:699-702 ,
cundando um brô nquio em 1 caso, endo estes
2002.
dois últimos aspectos considerados os mais espe- ESTEVES, M.; SANTOS, A.A.S.M.O. ; MARCH IORl,
cífi cos, embora po uco co m uns. E. Tomografia compuradorizada de rórax. In: FREIRE
Teixeira e cols. consideram que a T e hel icoi- E. Trauma - A doença do século, l ~ed . São Pau lo:
dal, em especial quando associada às reconstruções Athe neu, 92 1-928, 2001.
GAVANT, M.L. He1ical CT grading of traumaric aonic
multiplanares e volumétricas, permi te melhor ava-
injuries. Radiol C/in North Am 37:553-574, 1999.
liação desre ripo de lesão, tornando-se mérodo úril HANPETER, O.E.; DEMETRTAOES, O. ; ASE 510,
por demontrar lesóes inaparentes ao RX. J.A.; BERNE, T.Y.; VELMATHOS, C .; M URRAY, ) .
Long e cols. mencionam, no entanto, a ne- H elical compured romographic scan in rhe evaluarion
of med iasri nal gunshot wounds. j Trauma 49:689-695 ,
cessidade de co nfi rmação diagnóstica co m bron-
. . . 2000.
Coscopla, q ue para estes autores ConStltLll o pa- LONG , J.; REYNOLS, E.; WO G , J.; LASPADA,).
drão-ouro pa ra este d iagnóstico, mes ma consi de- Traumatic airway d isruprion in children. j Tin/lma
ração feira por Shanmuganathan e Mirvis. 5 1: 1200- 1203. 2001.
O tra uma representa 10% das causas de per- MELO, ASA.; MORE IRA, L.B.M. ; OAJ\tIATO, S.O.;
MARTIN ,E.M.L.; MARCH IORl, E. Ruprura
furação esofagia na, que é um sítio de lesão trau-
traumática do diafragma: aspecros na romografia
mática extre mamente raro. Nos casos de trauma compurado rizada. Radiol Bras 35(6) : 341-344. 2002.
penetrante de mediasti no é impo rtante excluir MELO, ASA .; MOREIRA. L.B .M .; MARCHIORl, E.
lesão esofágica, o que pode ser determinado pelo Lesões rraumáticas du parênquima pulmonar: aspecros
estudo do trajeto dos proj éteis ou da ferida trau- na romografla compurado rizada. Radiol Bms 36(3):
14 1- 146, 2003.
mática por arma branca.
MO ZO , j. R.; RYA1'-I, B. Thoracic eso phageal
Os mecanismos de gênese da lesão traumáti- perforarion seco ndary ro bl unr rrau ma. j Ti'fluma
ca esofagiana são va riados, sendo citados: a com- 49: 1129-31, 2000.
pressão esofagiana entre o este rno e a coluna ver- NETO, ). B.; COMES, E.C.A. Etiologia do tmuma. In :
tebral com hiperextensão extensa de suas pare- FREIRE, E. Trau ma - A doença do século, I:ed. São
Paulo: Atheneu, 17-45 , 200 1.
des; o aumento da pressão intraluminal, resul-
RAN KJ E, ] .] .; T H OMAS,A. .; FLUECHTER, D.
tante da compressão do tó rax ou do abdome, O iagnosis of pneumotho rax in crirically ill adults.
acarretando lesão dos locais de maior fragilidade Postgrad Med j 76: 399-404, 2000.
pa rietal, e a isquemia por lesão vascular arterial RENZ, B.M.; CAVA, R.A.; FELICIANO, O.v. ;
ROZYCKJ , Z .S. Transmediastinal gunshot wounds: a
deco rrente de forças de desaceleração e de tração.
prospective srudy. j Ti'fluma 48:416-2 1, 2000.
A to mografia computado rizada co m o uso STASS E ,N.A.; LUKAN, j .K. ; SPAIN , D.A.; M ILLER,
de meio de contraste oral iodado é ci tada por E B.; CARRl LLO, E. H.; RI CHARDSON , ).O.
Mo nzo n e Ryan co mo m étodo sensível, porém Reeval uario n of diagnostic proccdures for
pouco específico, podendo definir lesóes medias- tra nsmediasti naI gunshor wounds. j Tin1tma
53:635-638, 2002 .
tin ais, como pneumomed ias tino, e pleurais,
TE IXEIRA, A.A.; PERE IRA, S. R.L.; VlANA, S.L. ;
co mo hemotó rax. A demonstração de ar livre ALVES , E.M. Ruprura brônquica rraumárica. Rev
juntO ao esôfago sugere perfuração esofagiana. Imagem 23 : 123-7,2001.
Micoses Pulmonares
Domenico Capone
José Manoel Jansen
Bernardo Tessarollo
Agnaldo José Lopes
Roberto Mogami
Edson Marchiori
INTRODUÇÃO
Micoses são infecções causadas por fungos com amplo espectro de apresenração clínica, variando
desde infecção superficial, que habitualmenre causa algum desconforto aos pacienres, até situações
graves, disseminadas, de significativa mortalidade, quando não diagnosticadas precocemenre e trata-
das de manei ra co rreta. Nos últimos anos vem sendo dada grande importância às micoses pulmonares
devido ao aumento do número de casos decorrentes não só do aprimoramento das técnicas diagnósti-
cas mas principalmente do aumento das popu lações susceríveis expostas aos fungos potencialmente
patogênicos. Serão abordadas, neste capítulo, as principais manifestações radiográficas e tomográficas
das micoses sistêmicas representadas pela paracoccidioidomicose, histoplasmose, coccidioidomicose e
criptococose. Faremos ai nda referência às micoses oportunistas causadas pelos fungos Aspergiflus e
Candida.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
No Brasil, a paracoccidioidomicose é a micose pulmonar de maior interesse, não só pela freqüên-
cia, mas também pela gravidade. A enfermidade incide preferencialmente em homens brancos, numa
proporção de 13: 1 em relação às mulheres. A maioria dos casos ocorre na faixa etária entre 20 e 50
anos de idade, sobretudo naqueles indivíduos que vivem em zona rural e que trabalham na lavoura,
expostos ao solo contaminado.
A paracoccidioidomicose é adquirida pela inalação dos conídios infectantes produzidos na rase
saprofitária do Paracocidioides brasifiensis que se apresenta em parasitismo como levedura de paredes
birrefringentes (Figura 7.1).
Atualmente a tendência é focalizar a paracoccidioidom icose sob duas formas clínicas básicas:
regressiva (primária) e progressiva (secundária) . A forma regressiva resulta de um primeiro contato
com o fungo em hospedeiros imunocompetentes, apresenta tendência à cura espontânea e é de evolu-
ção subclínica, às vezes assintomática. A forma progressiva atinge indivíduos com alguma deficiência
da imunidade e seria resultante, no adulto, de reativação da lesão primária quiescente, constituindo a
forma clássica e mais comum da doença, atingindo, além dos pulmões, as mucosas da boca e das vias
aéreas e digestivas superiores, linfonodos e de quaisquer outros sítios orgânicos, notadamente os ossos,
sistema nervoso central e glândulas supra-renais (Figuras 7.2 a 7.5 e 7.6 A e B).
Aspecto leveduriforme do Paracoccidioides Paracoccidioidomicose. TC de crânio demonstrando

brasiliensis em exa me direto do escarro lesões líticas na calota .
evidenciando-se paredes birrefringentes do fungo.

Região cervical de paciente com Paracoccidioidomicose. TC de crânio demonstrando
Paracoccidioidomicose (Pbmicose) observando-se lesões com impregnação anelar do meio de contraste
aspecto fistulizado de linfonodo cervical. nas regiões cerebelar esquerda e temporal direita.
Micoses Pu lmonares
Figura 7.5
Paracoccidioidomicose. TC de crânio demonstrando
lesão nodular apresentando intensa impregnação do
meio de contraste localizada no lobo parietal direito .
Figura 7.6
Paracoccidioidomicose. TC do andar
superior do abdome observando-se, em
A, glândula supra-renal esquerda
aumentada de volume (seta). Em B
nota-se glândulas supra-renais
calcificadas (seta) determinando
síndrome de Addison em paciente com
Paracoccidioidomicose.
os pulmões, muitas são as formas d e apre-

se n tação radiológica, variando d esde opacidades
parenquimarosas segmenrares, no início da
d oença, até imagens cavidri as confundidas com
a tuberculose pulmo nar d c reinfccção do adulto
(h guras 7.7 e 7.8) . N as form as avançadas predo-
minam as lesões inrersticiais reticulonodulares,
sempre associad as a áreas d e fibrose e enfisema
cicatricial (Figura 7.9). Lesões mistas, representa-
d as po r infiltração intersticial e áreas d e con-
Auê ncia alveolar, são, provavelmente, as altera-
ções combinadas m ais comuns na paracoccidioi-
do micose (Figura 7. 10). Áreas densas d e coales-
cência alveolar, poupando os ápices e as partes
mais peri fé ricas das bases associad as ao infiltrado
inrerst icial, estão presentes em cerca de 20% dos Figura 7.8
casos. Tais imagens também indicam fase avan-
Paracoccidioidomicose. Radiografia do tórax em PA
çad a d a d oença, tendo sido d escritas como ima- evidenciando imagem cavitária (seta) no lobo
gens "algodonosas em asa d e borboleta" (Figura superior direito associada a linfonodomegalia
7.11 ). A to m ografia computad o rizad a de alta mediastinal proeminente.
reso lução dem o nstra, por sua m aior sensibilida-
d e, em o rdem decrescenre de freqüência, áreas de

Paracoccidioidomicose. Radiografia do tórax em PA Paracoccidioidomicose. Radiografia do tórax em PA
demonstrando opacidade no lobo inferior direito. demonstrando infiltração intersticial predominando
nos terços superiores de permeio a áreas de fibrose .
Micoses Pulmonares
enfisema, atenuação em vidro fosco, espessa-

mento de paredes brônquicas, nódulos, cavita-
ções e disrorção da arquitetura pulmonar, enrre
Olltras alterações (Figura 7.12). A paracoccidioi-
domicose apresenta um padrão de di stribuição
linfática com intensa fibrose que surge precoce-
menre. Este padrão pode ser surpreendido romo-
graficamente, sendo caracterizado por espessamen-
ro do interstício ax ial broncovascular associado a
áreas de fibrose e enfisema cicarricial em quase
rodos os casos avançados (F igura 7.13) . Eventu-
almente são também surpreendidas imagens
cavitárias que ex ibem, quase sempre, paredes fi-
nas e irregulares em razão da acenruada fibrose
própria da paracoccidioidomicose (Figuras 7.14
e 7.15).
Em razão deste aspecro polimorfo, a para-
Figura 7.10 coccidioidomicose pode simular inúmeras doen-
Paracoccidioidomicose. Radiografia do tórax em PA ças, mormeme quando se apresen ta sob a forma
demonstrando opacidades parenquimatosas nodular múltipla escavada, podendo ser confun-
associadas a pequenos nódulos difusamente
dida com doenças neoplásicas ou vasculi tes (Fi-
distribuídos.
gura 7.16A e B). O estudo do mediastino pela ro-
mografia co mputadorizada confirma os achados
de necrópsia descriros há muitas décadas e relacio-
nados ao freqüente comprometimento linfono-
dal da doença.

Paracoccidioidomicose. Radiografia do tórax em PA Paracoccidioidomicose. Te do tórax revelando
evidenciando opacidades pulmonares confl uentes alterações combinadas representadas por
predominando nos terços médios, aspecto descrito opacidades em vidro fosco, nódulos e áreas de
como "asa de borboleta ". enfisema parasseptal (setas).
Figura 7 .13
Paracoccidioidomicose. Te do tórax
demonstra infiltração intersticial
difusa caracterizada por espessamento
do feixe broncovascular (seta) além de
opacidades parenquimatosas
confluentes e áreas de enfisema
•
parasseptal .
Figura 7 .14
Paracoccidioidomicose. TC do tórax
demonstra imagens cavitárias de
paredes irregulares em razão do
intenso processo de fibrose .
Figura 7.15
Paracoccidioidomicose. TC do tórax
revela opacidades nodulares e
imagens cavitárias de paredes
irregulares além de acentuada
distorção da arquitetura pulmonar
relacionada à intensa fibrose .
Micoses Pulmonares
Figura 7.16A e B
Paracoccid ioidomicose. Te do tórax
demonstra nódulos escavados,
difusa mente distribuídos, alguns
localizados próximo à extremidade
de vasos sugerindo disseminação
hemática da doença.
HISTOPLASMOSE A doença pode ocorrer em casos isolados ou em

o termo histoplasmose designa duas mico- surtos, sobretudo na forma pulmonar aguda ,
ses sistêmicas humanas causadas por variedades atingindo indivíduos que perturbam microfocos
distintas de HistopLasma capsulatum: a histoplas- ambienta is do fungo em cavernas, construções
mose capsulara ou c1ássi~1, cosmopolita, causada abandonadas, gal inheiros ou quaisquer outros
pelo Histopfasma capsuLatum varo capsuLatum, e a locais onde o solo possa estar entiquecido com fe-
histoplasmose duboisii ou africana, causada pelo zes de morcegos, gal inhas e outras aves gregá rias.
H. capsulatum varo duboisii. o Brasil, só é des- Várias são as form as clínicas da histoplas mose,
crita a histoplasmose capsulata. destacando-se: aguda, disseminada, crônica e no-
O HistopLasma capsulatum varo capsulatum dular múltipla.
(Figura 7. 17) é um fungo dimórhco geofílico , Pode-se, ocasionalmente, surpreender o
que penetra no organismo por inalação e atinge o complexo primário da micose caracterizado pelo
sistema reticu loendotelial, produzindo ora uma pólo parenquimatoso e o linfonodal (Figura 7.1 8
simples infecção subclínica, ora uma doença grave. A e B). Na maioria das vezes a forma aguda
rm Aparelho Respiratório
caracteriza-se por pequenas áreas de pneumonite

em meio a infiltrado micronodular difuso com
• áreas de confluência precoce além de adenome-
galia hilar. Estas alterações podem evo luir p<1r<1
calcificações numa significativa proporção de
casos, faro observado com mais freqüência do
que em outras micoses (Figuras 7.19, 7.20 e
7.21) . São ainda descritas formas que surgem
como conseqüência do processo de cura repre-
senradas por nódulos único ou múltiplos que
exibem calcificação típica "em alvo" designados
Figura 7.17 histoplasmomas, além de formas em que predo-
Exame direto corado pelo Groccot evidenciando mina fibrose mediastinal intensa, determinando
aspecto leveduriforme do Histoplasma capsulatum.
compressão de importantes estruturas vascu lares
e das vias aéreas (Figuras 7.22A e B, 7.23 e 7.24
A e B).
Figura 7 .18A e B
Histoplasmose. Te do tórax revela
complexo primário da doença
caracterizada pelo pólo
parenquimatoso, em A e linfonodal
em B.
A
Micoses Pulmonares
Im

Histoplasmose aguda . Radiografia do tórax em PA Histoplasmose residual. Radiografia do tórax em PA
demonstra infiltração micronodular difusa associada demonstra múltiplos nódulos calcificados.
a linfonodomegalias hilares .
Figura 7.21
Histoplasmose aguda. Te do tórax
demonstra infiltração micronodular
difusa.
Figura 7 .22A e B
Histoplasmose. Forma nodular. TC
do tórax, em A, revela nódulos de
tamanhos variados. Em B,
observa-se calcificação típica "em
alvo" .
Figura 7.23
Histoplasmose. Fibrose mediastínica. TC registrada
em janela mediastinal demonstra massa amorfa
envolvendo vasos (setas).
Micoses Pulmonares
A B
Figura 7.24A e B
Histoplasmose. Fibrose mediastínica. Te registrada em janela mediasti nal demonstra, em A, massa
linfonodal parcialmente calcificada determinando acentuada compressão da art éria pulmonar direita (seta)
Em B, reconstrução coronal em MIP revela acentuado estreitamento do brô nquio intermediário (seta).
A forma pulmonar crônica ap resenta meca- festações cl íni cas, as lesões radiológicas e a evo lu-
nismo patogênico d iverso, resultando da coloni- çao sao praticamente indistinguíveis da tubercu-
zaçao de áreas pulmonares estrurural mente defei- lose pulmonar de reinfecçao do adulto. Caracre-
tuosas, como enfisema centrolobu lar e bolhoso, riza-se por cavidades de paredes finas, preenchi-
assumindo neste contexto um caráter oportunis- das por líq uido, semelhantes ao abscesso de pul-
ta; porém, cumpre ass in alar, a micose permanece mao (F iguras 7.25A e B e 7.26A e B).
circunscrita aos pulmões. Nesra forma as mani-
Figura 7 .25A e B
Histoplasmose pulmonar crônica. Radiografia do tórax em PA e perfil demonstra imagens cavitárias de

paredes finas com nível líquido localizadas no pulmão direito .
Aparelho Respi ratório
Figura 7 .26A e B
Histoplasmose pulmonar crônica.
Em A, Te demonstra opacidade
parenquimatosa de permeio a
alterações fibróti cas e áreas de
enfisema . Em B observa-se cavidade
com nível líquido localizada no lobo
médio.
B
Micoses Pulmonares
COCCIDIOIDOMICOSE
A coccidioidomicose é doença exclusiva do ou mültiplos nódulos com áreas de coalescência
continente americano. Seu agente é o fungo predominanJo nas bases (F igura 7.2R); em
dimórhco Coccidioides immitis (Figura 7.27) alguns casos, pode-se observar a presença de cavi-
encontrado predominanremenre em regiões de- tação cenrral dos nódulos, o que é mais bem
sérticas e semi-áridas. A doença é observada sob caracterizado pela tomografia computadorizada,
forma de casos isolados ou em surtoS em indiví- que também pode detectar linfonodomegal ia
duos que perturbam microfocos ambientais do mediastinal e hilar em grande número dos casos
fungo, geralmente relacionados a tocas de ani- (Figuras 7.29 e 7.30A e B e Figura 7.31). A for-
mais ou sítios arqueológicos. Cabe ressaltar a in- ma pulmonar progressiva evolui a partir da infec-
cidência da doença no Nordeste do Brasil, área ção aguda. Pode apresentar-se como: lesões nodu-
recenremenre descrita como endêmica, notada- lares ou cavitárias, às vezes representando achado
mente o estado do Piauí, em indivíduos que exer- radiológico casual; doença pulmonar hbro-cavi-
cem atividades de caça a tatus. tária; disseminação miliar pulmonar, com mani-
A coccidioidomicose é adqu irida por via ina- festações clínicas e radiológicas inespecíficas.
larória, manifesta ndo-se sob três formas clíniCls Pela evolução crônica, estes quadros constituem
principais: pulmonar aguda, pulmonar progres- importante diagnóstico diferencial com a tuber-
siva (crônica) e disseminada. A fo rma pulmonar cu lose pulmonar. A coccidioido micose dissemi-
aguda é, na maioria das vezes, benigna e autoli- nada pode evoluir a partir da primo-infecção,
mitada, podendo ser assintomática o u manifes- atingindo vários ó rgãos ou sistemas, sendo rapi-
tar-se por quadro pseudogripal. Radiologica- damente fatal quando não diagnosticada e trata-
mente, caracteriza-se por opacidade segmentar da a tempo.

Exame direto do escarro demonstrando forma Coccidioidom icose. Radiografia do tórax em PA
parasitária do Coccidioidis immitis representada por demonstra múltiplos nódulos predom inando nas
esférula repleta de endosporos. bases pulmonares onde se observam áreas de
conf luência.
Figura 7.29
Coccid ioidomicose. TC revela múltiplos
nódulos pulmonares .
Figura 7.30A e B
Coccidioidomicose. TC demonstra
aspecto escavado de nódulos
pulmonares.
B
Micoses Pulmonares
Figura 7.31
Coccid ioidomicose . TC registrada em
janela para mediastino evidenci a
lesões perif éricas .
CRI PTOCOCOSE pneumo nia de evolução crônica (Figura 7.33A e

B). T anto do ponto de vista rad iológico como to-
A criptococose é m icose sistêm ica, adq uirida
mográfico, pode também apresemar-se como mas-
por via inalató ria, causada pela levedura capsula-
sa peri fé rica, de limites bem defi nidos, imu lan-
da Cryptococcus neoformans (Figura 7.32), q ue
do rumor de pu lmão (Figuras 7.34 e 7.35A e B).
possui duas variedades: C neoformans var. neofor-
Na fo rm a di ssem inada, vários órgãos podem ser
mal1s e C l1eoformans varogattii. A variedade l1eo-
concomitantemente atingidos, destacando-se o
formam é cosmopolita, relacio nada a excretas e
sistema nervoso central onde provoca meningo-
habitats de aves, principal mente pombos e peri-
encefalite; nos pulmóes, o aspecto radiológico
quitos, facilmeme encontrada em ambientes
mais encontrado é o infiltrado intersticial d ifuso
urbanos em todo o m undo; compon a-se funda-
do tipo micronodular ou opacidades parenq ui-
mentalmente como ageme oportunista, acome-
matosas disseminadas pelos cam pos pulmo nares
tendo principal meme indivíduos com depressão
(Figura 7.36).
da imu nidade celular. A va riedade gattii ocorre
associada a restos vegeta is de euca lipros e de di-
versas árvores tropicais, acometendo predom inan-
temente indivíduos im u noco mpetentes, sobre-
tudo adu ltos jovens de ambos os sexos e crian ças,
nativos de áreas trop icais e subtropicais.
A criprococose apresenta ca ráter mu lticên-
trico, tanto do ponro de vista cl ínico quanto
radio lógico. Três são as formas de apresentação
clínica mais co muns: p ulmonar regressiva, p ul-
monar progress iva e disseminada. A form a p ul-
monar regre siva geralmente passa despercebid a,
sendo o d iagnóstico feiro casualmente pela análi-
se hisroparológica de nódulos pulmonares resi- Figura 7 .32
duais. A for ma pulmo nar progressiva manifes- Exame direto demonstrando leveduras de
ta-se de for ma insidiosa, si mulando , às vezes, Cryp tococcus neoformans com exubera nte cápsula.
A B
Figura 7.33A e B
Criptococose. Radiografia do tórax, em A, reve la opacidade parenquimatosa na base direita. Em B,
tomografia linear demonstra linfonodomegalias hilares.
Figura 7.34
Criptococose. Radiografia do tórax em PA demonstra
massa na base direita .
Micoses Pulmonares
Figura 7 .35A e B
Criptococose. TC do tórax demonstra

massa periférica de densidade
heterogênea.
Figura 7.36
Criptococose. TC do tórax demonstra opacidades
parenquimatosas difusas.
ASPERGILOSE gatus, que ocorre quando os brônquios se tornam

Aspergilose designa diversos acometimentos colonizados pelo fungo . O microorganismo não
por fungos termotolerantes perrencentes ao gêne- invade os tecidos, mas permanece como saprófita
roAspergiLlus (Figura 7.37), que se apresentam em na luz das vias aéreas. Estima-se que 7 a 14% dos
parasitismo como hifas hialinas sepradas e ramifi- pacientes asmáticos corricóide-dependem es, bem
cadas dicotomicamente em ângulo aprox imado como 6% dos portadores de fibrose cística, so-
de 45°. N umerosas espécies já foram identificadas frem de ABPA.
como patogênicas para o homem, como Aspergi/- O quadro clínico respiratório é variável,
lus fumigatus, A. niger, A . jfavus, A. terreus, A. muitas vezes superpondo-se a crises de asma
nidufam e outros; porém, a espécie ainda hoje res- associada a infiltrados pulmonares transitórios,
ponsável por mais de 90% das várias formas de fugaz eosinofll ia sa ngüínea e no escarro, sibilân-
apresentação da aspergilose é A. fomigatus. cia, febre e tosse acompanhada de eliminação de
Dependendo do estado imunológico ou tampões mucosos castanhos espessos.
anatômico do hospedeiro, os Aspergillus podem A suspeita de aspergilose broncopulmonar
comportar-se como agente sensibilizante (alergê- alérgica inclui vários itens, devendo-se cogitar da
nico), colonizador ou invasor, causando, respecti- doença em pacientes que apresentem: a) episódios
vamente, os quadros clínico-radiológicos de agudos de broncoespasmo; b) eosinofilia sangüí-
flspergilose broncopulmonar alérgica, colonização nea acima de 1.OOO/mm 3; c) imunodifusão du-
intrflcavitária aspergilar e aspergiloses invasivas. pla precocemente positiva para Aspergillus; d) eli-
minação, pelo escarro, de tampões mucosas o u
sanguinolentos, ricos em eosinófllos; e) infiltra-
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR
dos pulmonares fugazes e de repetição; f) sinais
ALÉRGICA
radiológicos caracterizados por espessamento das
A aspergilose broncopulmonar alérgica paredes brônquicas e imagens areolares de per-
(ABPA) é uma reação de hipersensibi lidade a
meio, sugestivos de bronquiectasias confirmadas
antígenos do Aspergillus, especialmente A. fumi- por tomografia computadorizada de alta resolu-
ção; g) reatividade curânea do tipo I e III aos
antígenos de Aspergillus. O achado isolado do
fungo em exame do escarro não tem valor diag-
nóstico; porém, se este dado estiver reperidas
vezes presenre, reforça a hipótese diagnóstica.
As alterações radiológicas aparecem como
opacidades parenquimatosas segmentares ou
lobares, atelectasias e imagens lineares de hipo-
transparência, muitas delas resultantes de tampões
mucosos inrrabrônquicos (Figura 7.38) . Estas
lesões são mais comuns nos lobos superiores, so-
bretudo nas áreas correspondentes aos brônquios
de calibre médio, assumindo o aspecto de infiltra-
dos cordoniformes ao longo dos feixes broncovas-
cltlares. A TCAR evidencia alterações caracteriza-
das co mo espessa mento de paredes brônquicas e
ectasias cilíndricas centrais associadas a áreas de
Figura 7.37 impactação de muco (Figura 7.39A e B). Tais le-
Exame direto de material obtido de massa fúngica sões, ao se tornarem crônicas, evoluem para calci-
revelando hifa de Aspergillus. fi cação circundadas por flbrose.
Micoses Pulmonares
Figura 7.38
Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) . Radiografia
do tórax em PA demonstra opacidades parenquimatosas
dispersas pelos pulmões.
Figura 7.39A e B
ABPA. Em A, Te demonstra "cacho " de
bronquiectasias centrais (seta). Em B
observam-se bronquiectasias e brônquios
dilatados preenchidos por muco
configurando aspecto de impactação
(seta).
B
ALVEOLlTE ALÉRGICA EXTRíNSECA co em meio a áreas de tecido pulmonar normal

A alveolite alérgica extrínseca (AAE) atinge (Figura 7.4IA e B) . Na fase subaguda, além das
indivíduos não atópicos após inalarem quantida- áreas difusas de opacidade em vidro fosco, são
de maciça de prop~:ígulos do fungo. O processo também observados micronódulos centrolobula-
assume as características de uma reação de hiper- res e áreas de aprisionamento aéreo (Figura 7.42
sensibilidade intra-alveolar. As reações são do A e B). Na AAE crônica, os achados romográn-
tipo III imediata (reação de Arthus, que aparece cos são comuns a outras pncumopatias intcrsti-
após 12 a 18 horas) e retardada (reação que apa- ciais, como fibrose pulmonar idiopática, onde
rece após 24 a 48 horas). pode ocorrer padrão reticular, perda de volume
O curso clínico da AAE tem várias faces e pulmonar, áreas de faveolamento e, às vezes, são
está sob a inAuência da freqüência, intensidade e evidenciadas zonas de hiperinsuAação pulmonar.
duração da exposição antigênica. A forma aguda A fibrose pode ser difusa.
é a mais facilmente diagnosticada, pois a relação
causa e efeito é, em geral, perceptível. É caracteri-
zada por um quadro de início abrupto, compos-
to de (Osse seca, taquidispnéia, febre, calafrios,
adinamia e intensa mialgia. A forma subaguda é
a mais comum e surge após exposição antigênica
prolongada a pequenas quantidades do antígeno.
O quadro clínico é mais arrastado, mais persis-
tente e freqüentemente confundido com bron-
quite crônica. Já a forma crônica, a mais grave,
resulta da exposição antigênica continuada e de
baixa intensidade e se manifesta com quadro clí-
nico de insuficiência respiratória crônica pro-
gressiva.
A radiografia de tórax, na fase aguda da
doença, pode ser normal ou mostrar infiltração
em vidro fosco. Infiltrados micronodulares ou
reticulares, com predomínio em lobos superio-
res, costumam aparecer nas formas subaguda e
Figura 7.40
crônica (Figura 7.40) . A tomografia computado-
Alveolite alérgica extrínseca (AAE). Radiografia do
rizada do tórax de alta resolução mostra opacida- tórax em PA demonstra opacidades
des alveolares do tipo consolidação ou vidro fos- parenquimatosas difusas.
Micoses Pulmonares
Figura 7.41A e B
AAE. TC do tórax demonstrando
opacidades em vidro fosco
difusamente distribuídas.
B
Figura 7.42A e B
M E. Te do tórax micronódulos
difusamente distriburdos,
notadamente no centro do lóbulo
pulmonar secundário.
B
Micoses Pulmonares
COLONIZAÇÃO DE CAVIDADES [em características clínicas definidas. Sua evolu-

Em nosso m eio, a colonizaçáo intracavitária çáo é silenciosa e a quase certeza diagnóstica sur-
é bastanre comum, noradamente em lesões cavi- ge com a ocorrência de hemoptises sübitas com
tárias saneadas de etiologia tuberculosa . Outras tendência à repetição, ou hemoptóicos, na pre-
cavidades aeradas podem ser atingidas, como as sença de imagem rad iológica com patívd . O
ectas ias brônquicas e os seios da fàce. A coloniza- aspecto radiológico inconfundível é o sinal da
ção de uma cavidade, quando completa, forma meia-lua: imagem cavitária, ocupada parcial ou
uma ou várias massas de camadas sucessivas do totalmente por formaçáo densa nodular (a massa
fungo, conhecidas como bola fúngica , ou "fungus aspergi lar) (Figura 7 .43A e B). Do pontO de vista
baft' . Estas massas são consistentes, de superfície tomográfico a imagem é bem característica. A
irregular, constiruídas por hifas de Aspergiflus, primeira alteração surpreendida é o espessamen-
sangue e restos celulares. A parede da cavidade se to inrerno da parede da cavidade (Figura 7.44)
torna muito edemaciada, com tecido de granula- seguida pelo preenchimenro parcial da mesma
ção e neoformação vascular, muito friável, o que (Figura 7.45A e B). Quase todos os pacientes com
explica a facilidade com que sangram. Na fase de este quadro têm sorologia de imunodifusáo du-
crescimemo, o fungo muitas vezes adere à parede pla positiva, o que auxilia basranre o diagnóstico,
da caverna. A absoluta maioria é causada por A. mormente nos pacientes que não têm o quadro
fitmigatus . Essa modalidade de aspergilose não radiológico típico.
Figura 7 .43A e B
Bolafúngica . Radiografia dotórax em PA demonstra cavidade parcialmente ocupada por massa de fungos
configurando o "Sinal da meia lua".
Figura 7.44
Bola fúngica. TC revela espessamento
interno das paredes da cavidade
indi cando início do processo de
colonização fúngica (setas).
Figura 7.45
Bola fúngica. Em A, TC do tórax
demonstra cavidad e parcialmente
preenchida por massa de fungos e
em B observam-se bronquiectasias
cilíndricas e cavidade com bola
fúngica no LSE .
B
Micoses Pulmonares
ASPERGILOSE INVASIVA lução podem surgir escavações. O aspecto to 111 0 -

Cons iderada rara durante muitos anos, a as- gráfico é muito sugestivo e se caracteriza por opa-
pergilose invasiva está, hoje, entre as micoses mais cidades parenquimatosas de limites imprecisos ao
comuns adquiridas em hospital; sua mortalid ade redor de brônquios periféricos que apresent~un
é alta. Atinge, na maioria dos casos, pacicnres cavitação durante a evolução, associadas a áreas de
imunocomprometidos, sobretudo os neutropê- vidro fosco (Figuras 7.47 e 7.48A e B).
nicos. Raramente, todavia, [em sido observada O diagnóstico desta forma de aspergilose
em pacientes sem essas características. O fungo, não é fácil. A demonstração de A. fumigatus , A.
ao invadir o paciente, cresce preferencialmente flavus ou outra espécie do gênero, dado o caráter
no interior de vasos sangüíneos, causando he- ubiqüitário destes fungos, tem valor apenas pre-
morragias localizadas e áreas de infarto que evo- suntivo. As reações sorológicas de illlunod ifusão
luem para necrose e cavitação. Os agentes mais dupla são de grande valor quando positivas; po-
freqüentemente isolados são A . fumigatus e A. rém, nos quadros iniciais, geralmente são negati-
fla vus; outros fungos, porém, podem causar o vas e só positivam nos pacientes que evoluem
mesmo quadro. para quadros subagudos ou crônicos. O diagnós-
Clinicamente, a infecção simula pneumonia tico definitivo, de certeza, só pode ser obtido atra-
bacteriana grave, necrosante. Os aspectos radioló- vés da demonstração do fungo em material obti-
gicos não são característicos; as imagens mais do das lesões e o subseqüente isolamento do agen-
comuns são de opacidades broncopneumônicas, te em cultivos; isro requer procedimentos inva-
distribuídas com mais freqüência na periferia, sivos, nem sempre possíveis nos pacientes atingi-
segmentares ou lobares (Figura 7.46) . Com a evo- dos.
Figu ra 7.46 Figura 7.47

Aspergilose invasiva. Radiografia do tórax em PA Aspergilose invasiva. Te do tórax demonstra
demonstra opacidade parenquimatosa no lobo opacidades parenquimatosas circundadas por halo
superior direito em paciente com leucemia linfóide de vidro fosco .
aguda e neutropenia.
Figura 7.48A e B
Aspergilose invasiva. Te do tórax
registrada em janela para
parênquima demonstra em (A)
opacidade pulmonar periférica
circundada por brônquios (setas) e
em (B) escavação.
B
Micoses Pulmonares
rm
ASPERGILOSE NECROSANTE formas de candidíase são manifestações oportu-
CRÔNICA nistas, atingindo indivíduos que apresentam algu-
Trata-se de uma forma de aspergilose invasi- ma deficiência no sisrema imun odefensivo do
va de decurso subagudo ou crôn ico, mais co- hospedeiro , seja em nível sistêmico ou localizado.
mum nos pacientes diabéticos ou naqueles sub- A porta de entrada para Candida em geral é
metidos a tratamenw com conicóides por tempo alguma sol ução de co ntinuidade no tcgumcnto
prolongado. estes casos, o fungo igualmeme cutâneo ou mucoso, sobretudo o (raro digestivo.
invade vasos sangüíneos, com infarto que evolui A disseminação se dá, sobretudo, pela via hemá-
para necrose e cavitação. Dentro desta cavidade, rica, sob a forma de elementos em levedo, deter-
cosruma desenvolver-se massa resultante do ma- minando uma reação do tipo piogênico e for-
terial denso seqüestrado, consistindo de restos de mando microabscessos. Os pulmões podem estar
tecido necrosado permeado de hifas fúngicas . envolvidos nestas formas, geralmente nas fases
Radiologicamente, o quadro simula colonização terminais de pacientes graves (Figura 7.49).
intracavitária com formação de bola fúngica; to- As manifestações broncopulmonares da can-
davia, ao contrário da colonização em que a pare- didíase não têm características próprias, o que
de da cavidade não é ultrapassada pelo fungo, na torna difícil, senão impossível, correlacioná-las
as pergilose necrosante crônica as paredes das ca- com a presença do fungo. Do mesmo modo, tor-
vidades apresentam o fungo no seu característico na-se difícil atribuir-lhe manifestações radiológi-
aspecto intravascular. CaS próprias. Todavia, nos casos comprovados, os
aspectos mais comLLmenre descritos são conden-
CANOIOíASE sações homogêneas, segmentares OLl não, e infil-
Doença outrora considerada rara, tem como trados intersticiais difusos. Outros órgãos são fre-
agente espécies do gênero Candida, sendo C a/bi- qüentemente envolvidos numa significativa pro-
cam uni versalmente a mais prevalellte. Todas as porção de casos (Figura 7 .50A e B) .
Figura 7.49
Candidíase disseminada. Corte
histológico do pulmão
evidenciando hifas de Candida
invadindo parênquima.
Figura 7.S0A e B
Candidíase disseminada . Em A
figado não fixado demonstrando
microabscessos difu samente
distribuídos. Em B TC do abdom e
demonstra múltipla s imagens
hipodensas difusa mente
distribuídas pelo fígado e baço .
B
Micoses Pulmonares
LEITURA RECOMENDADA FARIA. E.C: WANKE, B.; LAZÉRA, M.S .; PEDROZA,

B.E .P.; CAPO IE, O.; COSTA. R.L.R.;
BETHLEM, E.r.; CAPONE, D.; MARANHÃO, 13.; ZANCOPÉ-OLIVElRA, R.M.; LElMANN, B.C.Q.;
CARVALHO, C.R.R.; WANKE, B.
ZAJvlBO I, M. HisLOpJasmose mediasrinal
Paracoccidioidomycosis. Current Opinion in fib rosante. Descriç.'ío de 5 casos. Rev Soe Bras Meti Ti'o/,
Pu/mol/(/J)' Medicinc 5:319-325, 1999. (sup ll ) 36:211 - 12, 2003.
BULPA, P.A; DlVE, AM.; GARRINO, M.G.; DELOS, FUNARI, M.; KAVAKAMA,].; SHlKANAJ-YASUDA,
M.A.; GONZALEZ, M.R.; EVRARD, i>A. eta/. M.A. et aI. Chronic Pulmonar)'
Chronic obsrrucrive pulmonary disease pariems wirh Paracoccidioidomycosis (Sourh All1erican
invasive pulmonary aspergillosis: bendirs of inrensive Blasrol1lycosis): high-resolurion CT findings in 4 I
care? lnrensive Cnre Med27:59-67, 200 I. parienrs. A)i? 173:59-64, 1999.
CAPO E, D. Coccidioidomicose Pulmonar Aguda. KUMAR. R. Mild . moderare and scvere forms of allergic
Asp clos radiográficos e romográficos. [Tese] Rio de bronchopulmonary aspergillosis - a clinicai and
Janeiro, Brasil: Universidade Federal do Rio de Janeiro serologic evaluarioll . Chest 124: 890-2, 2003.
81 p., 2004. LOPES A.J.; JANSE l U.; CAPONE D .; JANSE ,J .M.
CAPO E, D.; MOGAl'vll , R.; MIYACUI , T. Aspergi loses pul monares. Pu/mão/R] 13( 1):257-67,
Tomografia Compuradorizada de Alra I esolução nas 2004.
Doenças Di fusas Pulmonares - Correlação JvIARCHI O Rl . E.; MORAES, H.r.; MUNI Z, M.A.S.;
AnalOmoparológica, 1" ed. Arheneu, São Paulo 2003. SANTOS, M.L.O .; CAPONE, D.
Paracoccidioidomicosc: Correlação da romografia
CAP001E, D. ; WANKE, 13.; ANDRADE, C.N. ;
computadorizada de alra resolução com a
MONTEIRO, P.C.E ; LAZERA, M.S.; DO VALLE,
anaromoparologia. Rndio/ Bras 33:333-40, 2000.
A.C.F.; MORENO. A.M.H. Chronic pulmonar)'
SOUBA I, A.O.; CHAN DRASEKAR P.H. Th, cliniC31
hislOplasmosis in rhe srare of Rio de Janeiro.
spectrulll of pulmonay as pergillosis. Chest
Mycopathofogia 145(2):75-79, 1999.
121 : 1988-99 . 2002.
COLOMBO, A.L. Epidemiology and rrcarm enr of WANKE, B.; LAZERA, M.s.; MO ITEIRO, r.C.E;
hemarogenous ca ndidias is: a Brazilian perspecrive. LIMA, F.c.; LEAL, M.J .S.; FERREIRA FILHO, P.L.
Braz ) lnfect Dis 11 3- 18,2000. el fi/. Invesrigarion of an ourbreak of endemic
DARZt c.; LUCE A, R.; GOMES, 1.; MELO, A. coccidioidomycosis in Brazil's Ilorrheasrern srare of
c.ux rerísri cas clínicas e iahoramriais de 104 casos de Pia uí wirh a rcvicw of rhe occurrence and discriburion
Il1cningilc cripwcócica. Rei) Soe Bras Med Trop 33( I): of Coccidioides immitis in rhrec ocher Brazilian srares.
2 1-16, 2000. Mympflfhologifl 148(2): 57-69, 1999.
Tuberculose Pleuropulmonar
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa inflamatória granulomatosa crônica, com necrose de casei-
ficação. É provocada pela bactéria Mycobacterium tubercuLosis (bacilo de Koch) , que lesa os tecidos
res ultando em exsudato alveolar chamado pneumonia tuberculosa.
Nosso estudo a respeito da tuberculose pleuropulmonar será dividido em três subcapítulos: tu-
berculose primária, tuberculose pós-primária e formas diferenciadas.
TUBERCULOSE PRIMÁRIA (FIGURAS 8.1 A 8.9)

É a que se instala em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo de Koch (BK), daí
ocorrer com mais freqüência em crianças, que inalam as gotículas de escarro contam inadas.
O BK inalado chega aos espaços aéreos distais e inicialmente provoca uma reação inflamatória
aguda e inespecífica com predomínio dos neutrófilos. Duas a quatro semanas depois surge a reação
granulomatosa específica, com apareci mento de macrófagos que adquirem, paulatinamente, o aspec-
to epitelióide e, finalmente , formam células gigantes. A form ação do granuloma coincide com a vira-
gem tuberculínica.
O granuloma da tuberculose é bastante característico: no centro há uma ou mais células gigantes
do tipo Langhans ao redor das quais existem diversas células epitelióides e na periferia notamos uma
coroa formada por linfócitos e macrófagos. Freqüentemente surge uma pequena área de necrose caseosa
no centro do granuloma.
Este foco inflamatório parenquimatoso é conhecido como nódulo de Gohn , que tem localização
subpleural e mede poucos milímetros. A partir deste foco, os baci los ganham os vasos linfáticos e che-
gam aos linfonodos do hilo pulmonar, ond e provocam reação inflamatória idêntica à ocorrida no
parênquima pulmonar. O nódulo de Gohn e a linfadenite satélite constituem o complexo primário da
tuberculose. Na grande maioria dos indivíduos, o complexo primário se cura por fibrose e calcifica-
ção, tanto no nódulo de Gohn como no linfonodo, e por isso tais lesões podem ser reconhecidas por
meio de radiografias do tórax (complexo de Ranke). Raramente ocorre a ossificação do nódulo de
Gohn, que se apresenta como opacidade maior e menos densa que o foco calcificado clássico.
Em uma minoria de indivíduos, menos de 5%, os mecanismos de cura falham e as lesões progri-
dem. Com a proliferação dos bacilos aumenta a área de inflamação e a necrose caseosa do parênquima.
Atingida a parede de um brônquio, o material caseoso é eliminado e forma-se uma cavidade, geralmente
úniCc1. e arredondada. O material caseoso é aspirado pelos brônquios originando nódulos alveolares uni
ou bi laterais (disseminação broncogênica) . O bacilo pode atingir, pelos vasos linfáticos, a cirClJação sis-
têmica e se instalar em qualquer órgão. A causa mortis mais freqüente é a meningite tuberculosa.
Resumindo, a tuberculose-i nfecção pode evoluir em pequeno número de casos para tubercu lose-
doença.
SINAIS RADIOLÓGICOS
• O achado típico é o do complexo primário: • Caviração
condensação alveolar circun scrita (foco pul- • Tuberculose m iliar, pela disseminação
monar) associada a linfonodomegalia hilar hematogênica com micronódulos intersti-
e/ou mediastinal (foco ga nglionar), formando cia is d ifusos pelo pulmão.
a clássica imagem bipolar. • Broncopnewnonia caseosa, pela disseminação
• Rara mente pode oco rrer: endobrãnquica pós-cavitação de um foco
• Pequeno derrame pleural, em 10% dos casos. parenquimatoso.
• Atelectasia lobar pela compressão brônquica
determinada pela linfonodomegalia, mais
freqüente no lobo médio.

Imagem bipolar do complexo primário . Tubercu lose Telerradiografia de tórax em PA. Tuberculose
pulmonar primária . Modificada do Netter. pulmonar primária . Lin fonodomegalia hilar direita
ocultando a lesão parenquimatosa .

Telerradiografia de tórax em PA. Tuberculose Telerradiografia de tórax em PA. Tuberculose
pulmonar primária. Focos pulmonares e ganglionar pulmonar primária. Linfonodomegalia hilar bilateral
(hil ar e mediastinal). e derrame pleural infrapulmonar esquerdo.
Figura 8.5A e B
(A) Telerradiografia de tórax em PA . Tuberculose
pulmonar primária. Complexo de Ranke.
Calcificações dos focos pulmonares e linfonodal.
(B) Perfil localizado . Ossificação do foco pulmonar
situado no segmento anterior do lobo superior _ ________• B
esquerdo . Notar a ausência da cissura horizontal.

pulmonar primária. Atelectasia do pulmão esquerdo pulmonar primária . Cavitação do foco pulmonar.
por compressão do brônquio principal por massa de
linfonodom egalia .

pulmonar primária. Cavitações múltiplas com pulmonar primária . Lesão parenquimatosa ext ensa
disseminação broncõgena bilateral. Lesões (consolidação lobar) no lobo superior direito
acinonodulares. acompanhada de tuberculose miliar (micronódulos
intersticiais difusos) .
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA A evolução esperada mediante o tratamento

(FIGURAS 8.10 A 8.23) específico é para a cura. Idealmente, esta se faz
A tubercu lose pós-primária ocorre em indi- com parênquima pulmo nar recuperando na sua
víduos previamente sensibil izados, se ndo muito integridade a normalidade primeira. Entretanto
mais comum nos adultos. Embora possa ter duas a cura se pode processar deixando reliquat pul-
origens, endógena ou exógena, esta última é mais monar imporranre, que são: áreas extensas de fI-
freqü ente principalmente em nosso país. Os brose e calcificação, bronquiectasias, caverna de
bacilos inalados determinam o aparecim ento de paredes lisas, caverna empastada (fech ada), tu-
um a condensação alveolar homogênea de limites berculoma e enfisema cicatricial.
imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos situada Estas aIrerações tendem, no geral, a modifi-
nos segmentos apicais e posteriores dos lobos car de maneira importante a arquitetura pulmo-
superio res. Forma-se, assim , o denominado infil- nar, aumentando significativamente a morbi-
trado precoce de Assmann. Este infi ltrado, ao mortalidade dos pacientes pelo aparecimento de
sofrer necrose de caseiflcação, determina o apare- infecções inespecíflcas e de evolução arrastada,
cimento de cavidade, pela drenagem do material hipertensao arterial pulmon ar e no caso das ca-
necrótico (cáseo) para a árvore brônquica do vernas fechadas e dos tuberculomas reativação do
mesmo pulmão ou do pulmão contralateral "dis- processo específico com disseminação do cáseo,
seminação cruzada". Surgem, ass im , pequenos agora liquefeito , para a árvo re brônquica ou para
focos esparsos de consolidação dos ácinos. Esres a cavidade pleural (empiema) .
focos podem tam bém se localiza r próx imos à Com o tratamento, ocorrendo óbvia sobre-
lesão principal. A doença, mesmo extensa, tem vida do paciente, teremos duas possi bilidades:
pouca ou nenh uma propensão a se disseminar • C ura, com o pulmão voltando pratica mente à
para os linfonod os hilares ou mediastinais, ao sua normalidade
contrário do que ocorre na tubercul ose primária. • C ura, com reliquat pulmonar importa nte
• Fibrose ça. O s achados diretos incluem dilataçáo brôn-

• Bronquiectasias quica, perda do afilamenro brônquico normal e
• Caverna de paredes lisas da identificação das vias aéreas na região periféri-
• Caverna empastada ca do pulmão. Os sinais indiretos incluem espes-
• l\Jherculoma samento e irregularidade das paredes brônquicas.
• Enfisema cicatricial Um achado típico na alta resolução é o sinal do
anel de sinete, no qual a luz brônquica dilatada é
Fibrose maior que o diâmetro da artéria vizinha, usual-
As três manifestações principais são: atelec- mente no nível segmentar.
tasia por fibrose, bloco fibroso e fibrose pulmo-
nar maciça. Caverna de paredes lisas
Na atelectasia por fibrose um lobo, mais fre- Derivam da chamada cura aberta das cavida-
qüentemente o lobo superior direito, apresen- des de origem tuberculosa. Possuem habitual-
ta-se hipotransparente com acentuada redução mente paredes finas e lisas. Suas complicações
volumétrica e retração das estruturas adjacentes. mais comuns são:
No bloco fibroso, nota-se opacidade grossei- • Coágulo intracavitário pós-hemoptise
ramente ovaIar com destruição parenquimatosa • Infecção secundária, traduzida pelo apareci-
vizinha. mento de nível hidroaéreo em seu interior.
Na fibrose pulmonar maciça observa-se im-
• Aspergiloma ou micetoma. Encontramos um
portante redução do volume pulmonar gerando
enovelado de natureza fúngica que se move
hemitórax opaco com acentuado reajustamento
livremente em seu interior.
espacial das estruturas aJ1atômicas vizinhas (p. ex.:
elevação da hemicúpula frênica, retração do me- • Aumenro do volume acompanhado ou não de
diastino e diminuição dos espaços inrercosrais). pneumotórax.
• Impasse de natllreza pericial, isto é, o paciente
Bronquiectasias não consegue emprego por ter seqüela de
tlIberculose.
Consistem em dilatações permanentes dos
brônquios, podendo ser cilíndricas, varicosas ou
císticas. Caverna empastada
Em sua etiopatogenia temos três determi- Resulta da obliteração do brônquio de dre-
nantes a serem co nsideradas: reação inflamatória nagem da cavidade com retenção de cáseo em
na parede brônquica, tração parietal por fibrose seu interior. Entretanto, em algum mom ento,
de vizinhança e compressão brônquica por linfo- como nos estados de imunodepressão, o cáseo
nodomegalia. pode se liquefazer, abrir caminho pelo brônquio
Os achados radiográficos são detectados de drenagem e provocar a disseminação da doen-
com mais eficácia na TCAR, que veio substituir a ça para o parênquima pulmonar ou para a cavi-
broncografia no diagnóstico e extensão da doen- dade pleural (empiema).
Figura 8.10
Tuberculose pulmonar pós-primária . Te tórax.
Infiltrado de Assmann escavado.
A B
Figura 8.11A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária. Telerradiografia de tórax PA e perfil. (A) A extensa lesão
parenquimatosa. (B) Cura com retorno a quase totalidade do parênquima pulmonar.
Figura 8.12
Tuberculose pulmonar pós-primária . TC de tórax.
Múltiplas cavidades de paredes espessas apicais,
bilaterais. Observe os sinais de disseminação
broncogênica (árvore em brotamento).
Figura 8.13A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária . (A) Telerradiografia
de tórax em PA local izada demonstrando os nódulos
acinares. (B) TCAR, notar os nódulos centronodulares,
espessamento de parede brônquica e árvore em
brotamento .
A B
Figura 8.14A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária. TCAR. (A) Nódulos centronodulares e acinar. (B) Típicas consolidações
lobulares.
Figura 8.15A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária . (A) Broncografia .
Notar as bronquiectasias no lóbulo superior esquerdo . (8)
TeAR . Observar as bronquiectasias no segmento posterior
do lobo superior direito.
Figura 8.16
Tuberculose pulmonar pós-primária . Telerradiografia de
tórax em PA. Atelectasia por fibrose do lobo superior
direito.
Tuberculose Pleuropulmonar Em
A B
Figura 8.17 A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária. TC de tórax (A) janela para parênquima (8) janela para mediastino.
Bloco fibroso no lobo inferior direito.

Tuberculose pulmonar pós-primária. Telerradiografia Tuberculose pulmonar pós-primária. Tomografia
de tórax em PA. Fibrose pulmonar maciça. linear. Cura aberta. Notar o coágulo em cavidade.
B
Figura 8.20
Tuberculose pulmonar pós-primária. Telerradiografia de tórax em PA e perfil. Cura aberta. Exsudato
inflamatório.
Figura 8.21
Tuberculose pulmonar pós-primária. Radiografia
localizada em PA. Cura aberta. Aspergiloma no
interior da cavidade.
B
Figura 8.22A e B
Tuberculose pulmonar pós-primária. Cura aberta. Telerradiografia de tórax em PA. Notar o aumento do
volume da cavidade progressivo podendo resultar em pneumotórax.
Figura 8.23
Tuberculose pulmonar pós-primária . Telerradiografia
de tórax em PA. Liquefação do cáseo em cura fechada
no lobo superior direito.
Tuberculoma (Figuras 8.24 e 8.25) • Cavidade: quando presente é pequena e excên-

• Definição: resulta da organização do cáseo. É a tnca
forma pseuclotumoral da tuberculose. • Lesões satélites: encontradas em aproximada-
• Tamanho: Usualmente de 0,5 a 4cm . mente 80% dos casos
• Localização: próximo à superfície pleural • Destino: podem ser quiescentes (estáveis), sofrer
• Calcificação: freqüentes, geralmente anelar ou reativação por liquefação do cáseo ou, mais rara-
pun tiformes. mente, desaparecer por ação dos macrófagos vi-
zinhos.
A B
Figura 8.24A e B
(A) Tomografia linear. Tuberculoma no ápice direito. (B) Tuberculoma no lobo superior esquerdo com
calcificação e lesões satélites.
A B
Figura 8.2SA e B
Telerradiografia de tórax. (A) Identificamos dois tuberculomas. (B) Notar o desaparecimento.
Enfisema cicatricial (Figura 8.26)

É resultante da fibrose que determina tração,
distorção e ruptura das paredes alveolares.
Figura 8.26
Telerradiografia de tórax em PA. Severo enfisema
cicatricial bilateral.
Apa relho Respi ratório
FORMAS DIFERENCIADAS
Tuberculose hematogência (m iliar) • Micronódulos pouco densos, de 1 a 3mm,
(Figura 8.27 ) diFusos e uniFormemente espal hados nos
pulmões
• Eti oparogenia: resultante da disseminação
hemarogênica do BK no interstício pulmonar. • Parênq uima pulmonar resrante normal o u
patológico
• Radi ologia: • Derrame pleural e pericárdico
• Raios X normal - o tubérculo inicial dimi- • Mi cronódulos calcificados e calcificação
n uto é invisível (2 00~l m) pericárdica
Figura 8.27A e B
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Local izada do lobo
inferior direito mostrando tuberculose mi liar. (B) TeAR .
Micronódulos difu sos.
Estenose brônquica primária (Figura 8.28)

• Não existe lesão parenquimatOsa evidente podendo ocorrer posteriormente hiperinsufla-
• O paciente apresenta história de contatO, ção e ate!ectasia acompanhadas ou não de ba-
escarro hemoptóico e no início raio X normal, lanço m ediastÍni co.
Figu ra 8. 28A e B
Telerradiografia do tórax em PA . (A) inspiração e (B) expiração. Notar a hipertransparência do pulmão

esquerdo tanto na inspiração quanto na expiração e o bala nço med iastínico em associação. Estenose
brônquica primária. Ausência de lesão parenq uimatosa.
Pericardite tuberculosa (Figura 8.29)

• Etioparogenia: disseminação hematogênica e • Radiologia:
extensão direta de um foco pulmonar Oll gan- • Coração em "moringa"
glionar • Derrame peri cá rdi co ao US
• TC - espessamento pericárdico
Figura 8.29A e B
(A) Telerradiografia do tórax em PA. Pericardite.
Coração em "Moringa" (8) TC Janela para
mediastino . Calcificação pericárdica extensa .
Pericardite constritiva .
Derrame pleural (Figuras 8.30 e para detectar possível lesão parenquimarosa asso-
8.31 ) ciada. Quando bilateral. é secundário à dissemi-
No nosso meio é a tuberculose a ausa mais nação hemarogênica. Quando existe penetração
freqüente de derrame pleural. G eralmente unila- da cáseo na cavidade pleural po r disseminação
teral , de volume variável. D evemos usar a inci- direta ou através de uma físwla bronco-plem al
dência em decú bi to lateral com raios horizomais denomina-se empi ema.
Figura 8.30
Telerradiografia do tórax em PA. Derrame pl eural
tuberculoso à esquerda.
B
Figu ra 8 .31 A e B
Empiema pleural esquerdo. (A) Telerradiografia de tórax em PA e (B) Telerradiografia do tórax em PA
localizado do mediastino demonstrando o empiema pericárdico. Mesmo paciente.
HISTÓRICO
Para finalizar, faremos uma referência ao tra- • lôracoplastia - ressecção de arcos costais
[amemo da cuberculose pulmonar denominada (Figura 8.32A)
colapsoterapia, destin ada à redução do volume
• Pneumotórax - introdução do ar na cav idade
do pulmão para facilitar a cura das lesões paren-
pleural
quimatosas, que se subdivide em:
• Plumbagem - corpo estranho introduzido na
cavidade pl eural (óleo min eral Oll esferas plás-
ticas) (Figura 8.32B)
A B
Figura 8.32A e B
(A) Telerradiogra fia do tórax em PA . Tora copla stia à esquerda e (8)
Localizada dos ápices torácicos. Toracoplastia direita e bolas de
pingue-pongue no espaço pleural esquerdo .
nu
LEITURA RECOMENDADA FREITAS. L.O .. NAClE M.S. Tuberculose e outras
doenças granulomalOsas. In: Freitas L.O .. NaciF MS
AKlRi\. M. ; SAKATA I. M. Clinicai and high-resolllrion
Radiologia prática para o estudante de medicina.
compllred romographic findings in tive parienrs wirh
Revinrer, Rio de Janeiro, vol. 11. 55-72, 2003.
pulmonary tubcrculosis who developed respirarory
JERAJAN I- KAMATH . H .; ANBARASU. A. ;
failure following chemotherap)'. C1in RadioI56:550.
M ERCHAN"C S.A. High-resolurion computed
2001.
tomograph y findings in adulr pulmonary tuberculosis:
AKJRA. M. ; SAKATANI . M.; ISHlKAWA. H. Transienr picrorial essay. Canad Assoc Radiol J 50:337, 1999.
radiographic progression during inirial rrearmenr of KJM. H .Y.; SONG. K-S. ; GOO. J.M .; LEE. J.S.; LEE.
pulmonar)' ruberclllosis: CT f1ndings. JCAT 24:426. K.S.; LIM. T-H. Thoracic sequelae and complicarions
2000. of tuberculosis. RadioCraphics 2 1:839. 2001 .
AL-HAJJAJ. M.S.; JOHARJY. LA. Predicrors of LANCE S.• WALSH . C. Doenças do tórax - diagnóstico
radiologi cal sequelae of pulmonar)' ruberculosis. Acra por imagem. 2a cd. Revinter. Rio de Janeiro. 2002.
Radiol41 :533. 2000. LEE, J.Y.; LEE. K.S.; JU G. K-j. Pulmonar)'
l:lEIGELMAN. c.; SELLAMI. D.; BRAUNER. M. CT tu berculosis: CT and parhologic correlation JCAT 24:
of parenchymal and bronchial tuberclllosis Eur Radiol 691,2000.
10:699.2000. PARK, S.; HO NC. Y.K.; JOO. S.H. CT f1ndings of
BUSI R! ZZI. E.; SCHINI A. V.; PALMIER! . F.; pulmonar)' tuberculosis presenring as segmental
GlRARDI, E.; BIBBOLINO. C. Radiological consol idation. JCAT 23: 736. 1999.
pauerns in HIV-associated pulmonary ruberculosis: SHEWCHUK, J.R. ; REED. M.H. Pediarric postprimary
comparison between HAART-rreared and pulmonar)' ruberculosis Ped iatr Radiol 32:648. 2002 .
non-HAART-treared parienrs. Clin Radiol 58:469. WEBB, w'R.; MULLER. N.L.; NAlDICH, D.r. TC de
2003. alta resolução do pulmão. 3a ed. Guanabara-Koogan.
FISHMAN.J.E.; SARAF-LAVl . E.; ARlTA. M. YABUUCHI. H .; MURAYAMA. 5.; MURAKAMI. J.
Pulmonar)' tuberculosis in AIDS patients: transicnr Correlation ofimmunologic starus with
chest radiographic worsening after initiation of high-resolurion CT and dimiburions of pulmonar)'
anriretroviral rherapy. AJR 174 :43 .2000. tllberclllosis. Acta RadioI 43:44. 2002.
OPOCeA5ma
"A BATALHA DA RESPIRAÇÃO"

Cercados de ar por todos os lados - vivendo em verdadeiro oceano aéreo -, legiões de pacientes
enfrentam a batalha da respiração, sentem fome de ar, buscam oxigênio sem consegui-lo bastante,
procuram arduamente vencer inexorável insuficiência respiratória crônica, progressiva efatal. A res-
piração, apesar dos esforços do doente, não consegue oxigenar normalmente o sangue, nem eliminar o
gás carbônico acumulado. Para se verificar este drama, não é neces,'ário wmente percorrer hospitais,
clínicas especializadas, ambulatórios - sempre cheios daqueles que respiram mal- , basta observar nas
ruas, nas ladeiras, nas escadarias, nas arquibancadas dos campos de esporte para vê-los ofegantes,
transpirando, pálidos, muitas vezes já cianóúcos, procurando ar em vão. Pela dispnéia intensa jul-
gam-se cardíacos; pelos sibilos musicais que ouvem nos seus puLmões, verdadeira orquestra, julgam-se
asmáticos. Talvez ainda não sejam cardíacos, talvez tenham sido asmáticos. Em suma, são portadores
de insuficiência respiratória. Serão cardíacos na fase final.
Este é o quadro da invalidez respiratória - dos mais sérios problemas médico-sociais do nosso
tempo. E o maior responsável por esta triste invalidez, ofontasma que ameaça milhões de criaturas e
preocupa os médicos de todo o mundo, se denomina enfisema pulmonar crônico.
Edm undo Bl und i
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC

A DPOC é um a ap resentação clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação
crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível , podendo atingir até 20% da
população adulta. f ica em segundo plano somente para a arteriosclerose com causa de incapacidade e
de ausência ao trabal ho.
A bro nquite crônica e o enfisema pulmonar são as doenças que representam uma DPOC. A asma
e a bronquiolite não mais estão incl uídas neste capítulo. Assim, a OPOC significa: bronqui te crôn ica
ou enfisema ou uma mistura de ambos, sendo este o achado mais freqüente.
A bronq uite crôn ica é defi nida por dados exclusivamente clínicos: "Paciem e que rosse e expecrora
por pelo menos três m eses ao ano, por dois anos consecutivos." O enfisema é definid o em bases anatô-
micas: "Alarga mento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronq uíolo term inal, acom-
panhado de deStruição de suas paredes sem fibrose óbvia."
Para a correta compreensão da OPOc, o conhecimento da anato mia pulmonar (ver Capítulo 1)
roma-se de extrema im po n ância (Figuras 9.1 a 9.4).
Figura 9.1
Lóbulo pulmonar (seta), Menor
território pulmonar delimitado por
septo de tecido conjuntivo _
Figura 9.2
Septo interlo bular normal.
DPOC e Asma
Figura 9.3A e B
(A) Um dos bronquíolos
terminais penetrando no
interior do lóbulo pulmonar.
(B) Concepção t ridimens iona l
do lóbulo. Bronquíolos
respiratórios ocupando a
porção central do lóbulo
pulmonar enquanto os duetos
e sacos alveolares ocupam as
porções periféricas tocando os
septos interl obulares .
A
Envoltório de tecido conjuntivo imperfeito
do lóbulo pulmonar secundário
Região periférica do
lóbulo pulmonar secundário
Iduetos e sac os alveolares Q
alvéolos,
A
Figura 9.4A e B
(A) Telerradiog rafia em inspiração - capacidade pulmonar tota l. (B) Telerradiografia em expiração - volume
resi dual.
ENFISEMA PULMONAR monar. C omprom etim ento difuso do ácin o e

É o aumento dos espaços aéreos após os do lóbulo secundário
bronquíolos terminais, com hiperdistensão, rup-
• Distribuição generalizada . Predileção pelos
tura e coalescência das paredes alveolares e des-
terços inferiores dos lobos inferiores, língula e
truição do leito capilar. Existe, dessa forma, um
lobo médio.
aumento patológico do volume p ulmonar com
destruição parenquimatosa progress iva. • Dim inuição e atenuação na vasculatura pul-
monar (simplificação)
Classificação
• Etiologia básica: tabagismo, princi palmente.
Panlobular (Figuras 9 .5 a 9 .18)
• Hiperd istenção, ruptura e coalescência de • Clinica mente enco ntramos a D POC tipo
todo o parênquima no interior do lóbulo pu1- enfisema toso - Pink Puffer o u soprador róseo.
Figura 9.5
Enfisema pan lobular. Mecanismo de
obst rução : perda das con exões
bronquíolo-parenquimatosas .
Enfisem a
pan lob ul ar

Enfi sema panlobu lar. Col apso expiratório. Enf isema panlobular. Dilatação, ruptura e
Hiperdistensão . Ainda não há ruptura. coalescên cia de todos os componentes do lóbulo.
(DA: duetos alveola res, SA: sacos alveolares e 8T:
bronquíolo terminal)
DPOC e Asma
A B
Figura 9.8A e B
(A) Enfisema panlobular. Lóbulo visto por inteiro. Septos ainda conservados. (B) Enfisema panlobular. Maior
aumento. Notar a importante destruição do parênquima pulmonar.
Figura 9.9
Enfisema panlobular. Lesões difusas,
porém mais extensas nos terços
inferiores.
A B
Figura 9 .1 OA e B
Enfisema panlobular. Espaço retroesternal não se modifica na inspiração (A) e na expiração (B) .
Figura 9.11
Típico enfisema panlobular. Pink Puffer.
DPOC e Asma
A B
Figura 9.12A e B
Enfisema panlobular. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Notar a hipertransparência pulmonar difusa e a
oligoemia. (8) Perfil. Hipertransparência difusa e aumento do volume pulmonar. Observar o aumento do
espaço retroesternal e a retificação das hemicúpulas frênicas, um dos mais importantes sinais secundários.
~ Figura 9.13
Tomografia linear. Na metade superior da figura
observamos aumento dos ângulos de bifurcação
das artérias e na metade inferior a compressão dos
vasos por bolhas .
Figura 9.14
Enfisema panlobular. Tomografia computadorizada

de alta resolução mostrando a redu ção dos va lo res
de aten uaçã o do parênquima pulmonar e
diminuição do número e do tamanho do calibre dos
vasos. Simplificaçã o .
Figura 9.15
Bolha. Espaço avascular com mais de
1cm de diâmetro.
Figura 9.16
Classificação das bolhas segundo Reid .
Tipo I, componente pleural na
espessura da pleura visceral; Tipo 11 ,
componente pleural e
parenquimatoso; e Tipo 111 ,
componente intraparenquimatoso .
DPOC e Asma
Em
Figura 9.17
Tomografia linear. Bolha superior - t ipo 11 e
bolha inferior menor - tipo 111.
A B
Figura 9 .18A e B
(A) Bolha t ipo 111 , paredes nâo visíveis. (B) Bolha tipo 111, mesmo caso, paredes visívei s
inferiormente pelo exsudato inflamatório no seu interior.
rm Aparelho Respiratório
Centrolobular (Figuras 9.19 a 9.31) • Disrribuição generalizada. Predileção para o

• Hiperdistenção e ruptura dos bronquíolos res- terço superior dos pulmões.
p iratórios localizados no cent ro do lóbulo. • Acentuação das marcas pulmonares mais evi-
Existe conservação de uma faixa de parênqui - dente nos terços inferiores devido ao espessa-
ma pulmonar normal formada pelos ductos e mento das paredes brônquicas, arteriais e do
sacos alveolares que se interpõem entre a lesão tecido conjuntivo do interstício pulmonar.
básica e o sepro conjuntivo limitante do lóbu- • Etiologia básica tabagismo
lo. Isto é, os ducros e os sacos alveolares locali- • Clinicamente encontramos a DPOC tipo
zados na periferia do lóbulo, juntO ao sepro bronquÍtico sendo considerada uma continua-
interlobular, estão poupados, sendo a lesão ção da bronquite crônica - B/ue b/oaterou ple-
fundamentalmente central. tórico cianótico.
Figura 9.19
Enfisema centrolobular. Representa çã o
esquemática.
Figura 9.20
Enfisema centrolobular. Dilatação dos
DA + SA bronqu íolos respiratórios ainda sem
ruptura .
Enfisema
centrolobular
DPOC e Asma
Figura 9.21
Enfisema centrolobular. Macroscopia.
Destruição do centro dos lóbulos na
região dos bronquíolos respiratórios .
Notar a preservação da periferia que se
estende até o septo interlobular.
A B
Figura 9.22A e B
Mecanismo obstrutivo. (A) Aumento do volume das glândulas da parede brônquica. (B) Excesso de muco na
luz. Tais mecanismos de obstrução são também encontrados na bronquite crônica .
Figura 9 .23
Espessamento das paredes brônquicas .
lesões centrolobulares típicas em
associação . O simples achado do
espessamento das paredes brônquicas
sem a destruição parenquimatosa é
típico da bronquite crônica .

Enfisema centrolobular. Macroscopia . Lesões Típico brônquítico crôn ico . Blue bloater.
centrolobulares predominando nos terços
superiores.
B
Figura 9.26A e B
Enfisema centrolob ular. (A) Telerradi og rafia de t órax em PA, est ágio inici al. (B) Estág io terminal.
Hipertrans parência predo minante nos terços su periores e marcas aumenta das predom inantes nos terço s
I n fe ri o re ~
DPOC e Asma
Figura 9 .27 Figura 9.28

Enfisema centrolobular. TCAR. Lesões Enfisema cent rolobular. TCAR . Simplificação.
centrolobulares típicas. hipodensas. sem Diminuição dos valores de at enuação do
paredes definidas pela destruição dos parênquima pulmonar. porém com maior ca libre
bronquíolos terminais . Notar em alg un s casos dos vasos arteriais.
a presença da arteríola ainda intacta
penetrando no centro do lóbulo .
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I •

Enfisema centrolobular. TCAR. Marcas aumentadas Enfisema cent rolobula r. TCAR . Exame em expiração
nos terços inferiores . Notar o espessamento das forçada . Notar o aprisionamento aéreo na língula .
paredes brônqu icas.
A B
Figura 9.3 1A e B
Hipertensão arterial pulmonar. (A) Telerradiograf ia de tó rax em PA e (B) perfil. Protrusão do arco médio em
paciente enfisematoso .
Parasseptal (Figura 9.32) • O corre em ind ivíduos jovens sem uma etiolo-
• Ruptura das paredes dos sacos alveolares situa- gia defi n ida, sendo uma das causas do pn eu-
dos na periferi a dos lóbulos, por isso também é motórax espomâ neo.
denominado enfisema acinar distal . • Pode acompanhar o enfisema cencrolobular.
A B
Figura 9.32A e B
Enfisema parasseptal. TeAR (A) e (B) . Diminut as áreas de reduçã o da atenu ação do parênquima pulmonar,
junto à pleura visceral.
DPoe e Asma
Cicatricial (Figura 9.33)

• Destruição do parênquima pulmonar que
acompanha qualquer tipo de /1brose.
• Não possui área de predileção, pois depende
fundamentalmente da doença d base.
• É a forma mais comum de enfisema.
Figura 9 .34
Enfisema bolhoso. Telerradiografia de tórax em PA.
Figura 9.33 Numerosas formações bolhosas ocupando a quase
tota lidad e do parênquima pulmonar.
Enfisema cicatricial. TeAR . Destru ição
parenquimatosa com distorção da arquitetura
pulmonar. Paracoccid ioidom icose era a doença de
base.
mento normal da árvore brônquica e vascu-
lar. Detectamos hipertransparência unilate-
ral na in sp iração . Na expiração o pulmão
Outras formas náo diminui de volume como normalmen-
• Enfisemas te (F igura 9.36) .
• Enfisema bolhoso maciço - é uma variante • En fise m a lobar co ngên ito - ocorre devido à
de alguma forma de enfisema clássico no hiperexpansáo maciça de um lobo secunda-
qual o aspectO anatOmorradiológico predo- riamente a um tampão mucoso, a uma car-
minante é a presença de in contáveis e volu- tilagem brônquica frágil ou a uma compres-
mosas formações bolhosas (Figura 9 .34). são vascular determinando o deslocamenro
• Enfisema por de/1ciência de alfa-I-anti- do mediastino para o lado oposro. O lobo
tripsi na - neste tipo de enfisema a diminui- superio r esquerdo é o mais freq üentemente
ção desta globulina permite q ue as proteases envolvido (Figuras 9.37 e 9.38).
leucocíticas ataq uem e destruam o parên- • Hiperinsuflação
quima pulmonar, sendo as alrerações muiro • Hiperinsuflaçáo do pulmáo senil - é aq uela
mais acentuadas nas regiões de perfusáo que acompa nha a redução das fibras elásti-
máxima (zo nas basais), gera ndo imagens cas pulmonares ex istindo aumento volu mé-
semelhantes ao do enfisem a panlobular trico dos ácinos sem ruptura das suas pare-
(Figura 9 .35) . des (Figura 9.39).
• Enfisema do pulmão pequeno - Sfndrome • Hiperinsuflação co mpensatória - é aq uele
de Swyer-James-MacLeod. Acomete geral- em que um ou mais lobos pulmonares ou
mente um único pulmáo e é ocasionad o por m esmo um pulmão inteiro aumenta de
bronquiolite obliterativa após infecçáo res- tamanho para compensar a redução volu-
piratória viral, impedindo o desenvo lvi- m étrica de outras regiões dos pulmões. Não
A B
Figura 9.35
Enfisema por deficiência de alfa-1-antitripsina . Telerradiografia de tórax em PA e angiografia pulmonar.
Achados idênticos ao en fisema panlobular com importante inversão do padrão vascular {setas}.
existe destruição parenquimarosa (F igura • Hiperinsuflação por corpo estranho endo-

9 .40) . Exemplo: atelecrasia gerando ex pan - brônquico - quando localizado em um dos
são dos lobos vizin hos. brônquios principais o co rpo estranho pro-
voca, de acordo com sua localização, a hipe-
rinsuflação de um ou de outro pulmão,
acompanhada de balanço mediastínico
(Figura 9.41). Exemplo: caroço de feijão.

Enfisema de Mac Load. Pulmão direito pequeno e Enfisema loba r cong ênito . Telerradiografia de tórax
hi pertra nspa rente. em PA. Hipertransparênci a do pulmão esquerdo .
DPOC e Asma
Enfisema lobar congênito . TCAR. Redução da Hiperinsuflação do pulmão senil. Aumento do

atenuação do lobo acometido com desvio do volume pulmonar sem destruição do parênquima
mediastino. pulmonar.
Figura 9.40
Hiperinsuflação compensatória . Telerradiografia do
tórax em perfil. Atelectasia do lobo superior e
hiperinsuflação do lobo inferior. Carcinoma
broncogênico.
INSPIRA ÇÃO EXPIRAÇÃO

A B
Figura 9.41
Hiperinsuflação por obstrução brônquica por corpo estranho. Observar a hipertransparência fixa do pulmão
direito e o balanço mediastínico promovido pelo esvaziamento normal do pulmão esquerdo.
Si nais radiográficos Observação: As bolhas são espaços avascula-

res com mais de 1cm de diâm etro e são divididas
I. Achados principais
em três tipos, segundo Reid.
Centrol obula r • Tipo I - bolha situada na espessura da pleura
• Aumento moderado do volume pulmonar visceral
• Hipertransparência mais acentuada nos terços • Tipo II - bolha com componente plemal e
superiores parenquimatoso
• Tipo IH - bolha intraparenquimatosa.
• Acentuação das marcas pulmonares nos terços
inferiores.
Parasseptal
• Sinais de hipertensão arterial pulmonar -
• Pequenas áreas de paredes delgadas, hiper-
hipoxemia.
transparentes, situadas junto à pleura visceral e
• Presença de pequenas bolhas. sepros interlobulares.
• Mais freqüentes nos lobos superiores.
Pa nlobul ar
• Gra nde aumento do volume pulmonar Cicatricial
• Hipertransparência difusa ou mais acentuada • Bolhas de enfisema junto às áreas de fibrose da
nos terços inferiores doença pulmonar básica.
• Atenuação vascular com diminuição do Outras form as
número e do calibre dos vasos (s implificação)
• Enfisemas
com aumento dos ângulos de bifurcaÇ<~o .
• Enfisema bolhoso maciço - presença de
• Presença de bolhas volumosas numerosas bolhas mod ificando o contorno
• Espaço retroesrernal que não se modifica na do medias tino, das pleuras parietais laterais
inspiração e na expiração. e do diafragma.
DPOC e Asma
• Enfisema por deficiência de alfa-l-anri- BRONQUITE CRÔNICA

tripsina - imagens semelhanres à do enfise- É definida como um aumento de secreção dc
ma panlobular na sua fase inicial. catarro por pelo menos três meses em dois anos
• Enfisema de Swyer-James-MacLeod - pul- consecutivos. É, portanto, Lun diagnóstico clínico,
mão pequeno com hipertransparência e porém as imagens são importantes na detecção de
que náo sofre variaçóes significativas de patologias coexistentcs, tais como enfisema, pneu-
volume na inspiração ou na expiração. monia e bronquiectasia (Figura 9.25).
• Enfisema lobar congênito - embora mais
freqüente no lobo superior esquerdo, pode Patologia
atingir todo o pulmão de qualquer dos la-
Aumento da espessura da parede brônquica
dos, determinando sempre d eslocamenro
devido à hiperplas ia e hipertrofia das células das
do mediastino para o lado OpOSto.
glândulas das paredes brônquicas. Normalmente
• Hiperinsuflação as glândulas da parede brônquica ocupam no
• Hiperinsuflação compensatória - hiper- máximo 1/3 da sua espessura medida da mem-
transparência acompanhada de desloca- brana basal do epi télio até ao pericôndrio. Na
mento das cissuras, provocando ou não des- bronquite crô nica as glândulas ocupam uma
locamenro do medias tino em direção opos- espessura maior que a mencionada, de acordo
ta. com Reid. O aumento da espessura da parede
• Hiperinsuflação do pulmão sen il - aumen- combinado com o excesso de muco na luz brôn-
to difuso da transparência pulmonar não quica constituem os mecanismos básicos que
acompanhado pelas alterações vasculares do explicam os fenômenos da obstrução brônquica
enfisema panlobular. ão existem forma- na bronquite crônica.
ções bolhosas ou alterações vasculares signi-
fi cativas.
ASMA BRÔNQUICA (FIGURA 9 ,42)
• Hiperinsuflação por corpo estranho endo-
É caracterizada pela hiperatividade das vias
brônquico - hiperrransparência pulmonar
aéreas devido a uma variedade de estímulos alér-
acompanhada de balanço mediastínico.
gicos, infecciosos, tóxicos e psíquicos, Isto resulta
li, Achados s ecundários
• Aumento do espaço retroesternal e retrocar-
díaco
• Retificação ou inversão das hemicúpulas frêni-
cas
• Coração em "gota" - verticalização do medias-
tino
• Mobilidade frênica diminuída
• Horizontalização das costelas
• Aumento dos espaços intercostais
• Aumento dos ângulos costo-vertebrais
• Ângulos costo-frênicos obtusos - tórax "em
tonel"
• Hipertrofia da musculatura acessória visuali-
zada nas partes moles. Exemplos: aumento da
densidade dos músculos esternocleidomastói- .F..;i9..u
• r•a• 9.,.4.2L-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
deos. Asma. Hiperinsuflação pulmonar difusa .
em broncoespasmo com crises de dificuldade volume reduction surgery for emphysema. Australas
RadioI43:7,1999.
respiratória grave. Aproximadamente 75% dos
DIRKSEN, A.; FRlIS, M.; OLESEN, K.P. Progress of
pacientes asmáticos apresentam radiografia nor-
emphysema in severe alfa l -anrirrypsin deflciency as
mal do tÓrax. A TeAR poderá mostrar retenção assessed by annual CT. Acra Radiol 38:826, 1997.
de ar, que é acentuada nas imagens expiratórias. FREITAS, L.O., NAC IF, M.s. Enfisema pulmonar e
Na asma grave de longa duração o tórax pncumorórax. In: FREITAS, L.O.; NACIF, M.S.
apresenta hiperinsuflação pulmonar difusa com Radiologia prática para o es tudante de medicina,
arqueamento do esterno e retificação das hemi- 87-100. Revinter, Rio de Janeiro: 2003.
cúpulas frênicas. A radiografia mostra aumento G IERADA, 0.5.; YUSEN, R.D.; PILGRAM, T.K.;
CROUCH , L.; SLONE, R.M.; BAE, K.T.;
das marcas pulmonares e áreas de atelectasia. Nos LEFRAK, S.S.; COOPER, ].0. Repearabiliry of
períodos intercríticos o raio X é normal. quantirarive CT ind exes of emphysem3 in parienrs
Embora a Te de alta resolução do tórax não evaluated for lung volume reduction su rgery.
seja comumente solicitada, podemos encontrar Radiology 220:448,2001.
mais freqüentemente na TeAR: JABRA, A.A.; FISHl\1AN, E.K.; SHEHATA, B.M.
Localized persistenr pulmonary inrerstirial
• Espessamento da parede brônquica
emphysema: CT f1ndings wirh
• Dilatações brônquicas radiographic-parhologic correlarion . AJR 169: 1.381,
• Aprisionamento aéreo 1997.
Distinguem-se quatro estágios da doença: JENSEN , S.P.; LYNCH, O.A.; BRO'V<fN, K.K.;
• Asma leve: dispnéia leve, sibilos difusos e troca WENZEL, S.E.; NEWELL, J.D. High-resolution
CT features of severe asthma and bronchiolitis
de ar adequada.
obliterans. Clin Radiol 57: 1.078, 2002.
• Asma moderada: desconforto respiratório em
KEMPER, A.C; STEINBERG, K.P.; STERN, E.J.
repouso, hiperpnéia, uso de músculos acessó- Pulmonary interstitial emphysema: CT f1ndings. AJR
rIOS. 172:1.642,1999.
• Asma grave: desconforto respiratório acentua- LANGE. 5.; WAl.SH, G. Ooenç~s do tómx -
do, cianose, uso de músculos acessórios e pulso diagnóstico por imagem. 2a ed ., Rio de Janeiro.
paradoxal. Revinter 2002.
• Insuficiência respiratória: acentuação dos aspec- LYNCH, O .A. Imaging of asthma and allergic
bronchopulmonary mycosis. Radiol Clin Nonh Am
tos mencionados na asma grave.
36:129,1998.
A radiologia convencional mostra anormali-
MALINEN, A; ERKINJUNTTI-PEKKANEN, R.;
dades nos estágios 3 e 4. PARTANEN, K. Reproducibiliry of scoring
emphysema by HRCT: comparison of visual
LEITURA RECOMENDADA interpretation methods with pulmonary function
tests among farmer's lung patients. Acta Radial
BEIGELMAN-AUBRY, c.; CAPDEROU, A.;
43 :54, 2002.
GRENIER, P.A.; STRAUS, c.; BECQUEMIN,
M -H.; SIM ILOWSK1 , T.; ZELTER, M. Mild MARCHAC, V.; EMOND, S. MA.l\llOU-MANI, T.
illterminenr asthma: CT assessmenr of bronchial Thoracic CT in pediarric patienrs with
cross-sectional area and lung anenuarion ar diff)cult-ro-treat asrhma . AJR 179: 1.245,2002.
conrrolled lung volume. Radiology 223: 181, 2002. MISHlMA, M .; ITOH, H .; SAKA I, H. Optimized
BLUNOI, E. A batalha da respiração. Separata da scanning conditions ofhigh resolution CT in rhe
Revista Brasileira de Medicina, vol. 25, no I, Rio de follow-up of pulmonary cmphysema. JCAT 23:380,
Janeiro, janeiro de 1968. 1999.
CEOERLUNO, K.; BERGSTRANO, L.; HOGB ERG, NEWELL JR., ].0. CT of emphysema. Radiol C/in
S. Visual grading of emphysema severiry in North Am 40 :31 , 2002.
candidares (OI' lung volume reduction surgery: PARK, K.J.; BERGIN, c.].; CLAUSEN, J.L.
comparison berween HRCT, spiral CT and Quantiration of emphysema with three-dimensional
"densiry-masked" images. Acta Radiol 43:48, 2002. CT densirometry: comparison with rwo-dimensional
COSTELLO, P.; PETRUCCO, M. Chest radiographic analysis, visual emphysema scores, and pulmonary
f1ndings FoJlowing video-assisted thora coscopic IUllg function test resu lrs . Radiology 211 :541, 1999.
DPOC e Asma
ROLE SHTEII , A. ; WHITE, C.S. AU T I , ) .H.M. ; r~diogr~ ph y: dcrccri on and qllanriflc3rion by HRCT.
ROMNEY, B.M.; PROTOPAPAS , Z.; KRAS A, Acra Radiol 43: 60, 2002.
M.J. Incidenrallung carcinoma derecred ar CT in TAGUCHI , O. ; GABAZZA, c.; YOSHIDA , M. CT
parienrs selecred for lung volume reducrion surgery scores of emphysema :lI1d oxygen desarurarion during
ro rrear St:vt:rt: pulmonary emphyscma. Radiology low-grude exercise in purienrs \Virh elllphysellla. Acra
207:487, 1998. Radial 41: 196,2000.
RUF I 0, R, 13EHRSIN, R.E Doença Pulmonar TONELLl , M.; STERN , E.J.; GLENNY, R.W. HRCT
Obmuliva Crôn ica (DPOC) - Visão AmaI. In: evidel1l fibrosis in isolared pllllllonary t:lllphyst:llla.
AIDÉ, M.A., CARDOSO, A.r, RUF I 0, R, )CAT 21 :322, 1997.
DAVID, F. er aI. Pneumologia - Aspecros Práricos e WA SAI HEO G, GK-L. ; O TG, c.L. Conge niral
Aruais, 2 11 -227. Revinrer, Ri o de Janeiro, 2002 . lobar elllphysellla: anrenaral diagnosis and follow up.
SAS H IDHAR, K.; GULATI, M.; GUPTA, D. AlIsrralas Radiol 43:243, 1999.
Emphysema in heavy smokers wirh normal chesr
Manifestações Pulmonares daSIDA -
10 Aspectos na Tomografia
Computadorizada de Alta Resolução
Edson Marchiori
Domenico Capone
Rosana Rodrigues
Arlhur Soares Souza Jr.
INTRODUÇÃO
o aparelho respiratório é um dos setores mais afetados pelas infecções e tumores que acometem o
paciente com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). São também as manifestações respi-
ratórias, em especial as de natureza infecciosa, as mais freqüentes em termos de morbidade e a maior
causa de mortalidade.
Com o desenvolvimento de novas terapêuticas e a perspectiva de maior sobrevida dos pacientes porta-
dores do vírus da imunodeflciência humana (HIV), aumentou a importância do diagnóstico precoce e
correto das doenças que acometem estes pacientes. O ideal é que se tenha sempre a comprovação diagnós-
tica, com identificação do agente infeccioso ou do tecido tumoral. Muitas vezes, contudo, isto não é possí-
vel, e a correlação dos achados clínicos com alguns padrões radiológicos, por vezes típicos, pode ser de mui-
ta utilidade para oferecer ao paciente oportunidade de tratamento, com elevados íncüces de acerto.
Desta forma, a radiologia pode desempenhar importante papel no auxílio ao diagnóstico, uma
vez que alguns padrões observados são bastante característicos. O conhecimento do quadro anatomo-
parológico da doença e sua esrreita correlação com os achados radiológicos, especialmente aqueles
observados na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), se torna de extrema utilidade
para que o radiologista possa, com maior segurança, fazer este diagnóstico.
PNEUMOCISTOSE
A pneumonia por Pneumocystis carinií (PPC) é a infecção pulmonar mais comum no paciente
com SIDA. O quadro clínico pode variar desde formas arrastadas, insidiosas, com queda do estado
geral, perda de peso, rosse seca e dispnéia, até formas agudas, que podem evoluir rapidamente para
insuficiência respiratória e morte.
O P. carinii é um fungo que acomete os pulmões de pacientes imunocomprometidos, predomi-
nando nas regiões paracardíacas, embora possa se distribuir por todo o parênquima, por vezes de for-
ma irregular. Ele pode evolu ir para infiltrações mais acentuadas, e até para ocupação alveolar difusa,
semelhante à síndrome de angústia respiratória do adulto.
Na avaliação pela TCAR, os achados mais observados são as opacidades em vidro fosco (Figura 10. 1),
as consolidações alveolares, o espessamento de septos inter/obulares, eventualmente dando o quadro de
"pavimentação em mosaico" (Figura 10.2), a reticulação intralobular, as lesões císticas e os nódulos.
O padrão em vidro fosco e as consolidações se devem à presença de ocupação alveolar por exsuda-
to eosinofílico espumoso, constituído basicamente por surfactante, fibrina e restos celulares, com fun-
gos de permeio. O espessamento de septos interlobulares é, em geral, pouco expressivo, exceto nos
casos de pavimentação em mosaico, quando se apresentam espessados por edema e infiltração cel ular.
Os nódulos se devem à formação de granulo mas não caseosos. A reticulação intralobular corresponde

Áreas de atenuação em vidro fosco esparsas em Padrão de pavimentação em mosaico,
ambos os pulmões, com consolidações em observando-se aspecto de lóbulos secundários
topografia posterior (pneumocistose). comprometidos, com atenuação em vidro fosco,
separados de lóbulos normais por septos
interlobula res espessa dos (pneumoci stose).
a espessamento de septos alveolares, com pouco
ou nenhum enchimento alveolar. Os cistos, na
maior pane das vezes, não têm paredes próprias, serem identificadas nas radiografias mas, na maior
que são constituídas pelo próprio parênqu ima pane das vezes, apenas são caracterizadas na to-
pulmonar. mografia computadorizada (Figura 10.3). Estas
A tomografia computadorizada de alta reso- bolhas, que predominam nos ápices, podem
lução tem se mostrado útil na avaliação daqueles romper, sendo o pneumotórax complicação pos-
pacientes com sintomatologia clínica e rad iogra- sível nestes pacientes.
fias normais, podendo idenrifIcar infiltrações Ao contrário de outras infecções e tumores,
precoces. O encontro do padrão "em vidro fos- linfonodomegaJi as, derrame pleural ou formação
co" na TeAR de pacienres com SIDA é bastante de nódulos ou massas são achados raríssimos na
sugestivo de pneumocistose. pneumo nia por Pneumocystis car-inii (PPC) e,
Outro achado freqüente são as formações quando presentes, fazem pensar na presença de
císticas, podendo ser grandes o suficiente para outras doenças associadas.
A B
Figura 1 0.3A e B
Áreas de aten uação em vidro fosco em am bos os pulmões, com fo rmações císti ca s de permeio
(pneumocistose).
Manifestações Pu lmonares da SIDA - Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resolu ção
TUBERCULOSE lógicas podem ser diferentes daquelas observadas

Embo ra na literatura norte-americana e euro- nos pacienres imunocompetenres. As man ifesta -
péia a pneuITIocisrose seja l11uiro mais fi'eqüenre do ções radiológicas são dependentes do grau de
que qualquer outra infecção no paciente com SIDA, imunodeficiência (nível de CD4). Assim, os
em alguns países do Terceiro Mundo, especialmente pac ientes co m SlDA têm, proporcionalmente,
os africanos, a tuberculose é a infecção mais comlm1. menor prevalência d e escavação (Figura 10.5),
No Brasil, embora a pnewnocisrose ainda seja a consolidações e padrão pós-primário, e p revalên-
mais comwn, a tuberculose aparece como segunda cia maior de linfonodo m egalias (Figura 10.4),
causa, com número bastanre elevado de casos. No derrame p leural e d e infecção disse minada, com
nosso meio, o M. tuberculosis é o agente mais co- doença miliar (Figura 10.6). Embora os aspectos
mum, embora outras micobacterioses, especialmen- possam ser muito variados, os achados mais
te a causada pelo complexo MAl (Micobacterium comuns são consolidação do espaço aéreo uni ou
avium-intracel/ulare), já tenham sido descritas. multifocal , nódulos do espaço aéreo (F igura
Pacienres com SIDA são muiro vulner<Íveis a 10.7), cenrrolobulares, ou pequenos nódulos
infecções tuberculosas, e as m ani festações radio- randômicos, visros na d oença miliar.
A B
Figura 1 O.4A e B
Dois p~cientes com casos diferentes . Massas li nf onodais mediastinais, impregnando-se perifericam ente após
a InJeçao de meio de contraste iodado (tuberculose) .
A B
Figura 1 O.5A e B
Dois pacientes com casos diferentes, mostrando, além de outras alterações, lesões pulmonares escavadas
(tuberculose).
A B
Figura 1 O.6A eB
TeAR de dois pacientes com casos diferentes, mostrando pequenos nódulos disseminados pelos pulmões,
com distribuição randômica (tuberculose miliar).
A B
Figura 10.7A e B
Dois pacientes com casos diferentes, com nód ulos do espaço aéreo, confluentes (tubercul ose).
CITOMEGALOVIROSE formas iniciais da pneumocistose. Outros aspec-

Se por um lado algumas infecções pelo Cyto- tos menos freqüentes são o padrão de "vidro fos-
megaLovirus (CMV) , como a retinite, a esofagite e co", o comprometimenro de paredes brônquicas,
a coüte, são entidades bem definidas, permanece com espessamento detectado à tomografia com-
controversa a real importância do CMV nas putadorizada, e a formação de nódu los, parciaJ-
infecções pulmonares. Tal conrrovérsia se deve menre bem definidos.
primeiro à freqüência com que este vírus é acha-
do no pulmão ou em secreções pulmonares sem CRIPTOCOCOSE (TORULOSE)
manifestações da doença e, segundo, à freqüên- É uma infecção fúngica grave no paciente
cia com que ele é achado associado a outras imunocomprom etido, causada pelo Cryptococcus
doenças. O CytomegaLovirus é achado em cerca neoformans, com elevada mortalidade, apesar do
de 50 a 80% das necrópsias de pacienres com tratamenro. Além dos pulmões, pode haver com-
SIDA. prometimento do pericárdio, linfonodos, fígado,
Radiologicamente, o padrão é o de infiltra- baço, medula óssea e, principalmenre, do sistema
ção inrersticial reticular difusa, semelhanre às nervoso cenrral. As formas pulmonares estão fre-
Manifestações Pulmonares da SIDA - Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resolução

TeAR com áreas de consolidação com broncograma TeAR mostrando nódulo circundado por halo em
aéreo à direita, e infiltração interst icial difusa, além vidro fosco no lobo inferior esquerdo, e outros
de alg un s pequenos nódulos esparsos à esquerda nódulos menores, em ambas as bases pulmonares.
(criptococose). Observar também áreas de consolidação esparsas e
derrame pleural. ma is evidente à direita (aspergi lose).
qüenremenre associadas à meningite, por vezes HISTOPLASMOSE

silenciosa cl inicamente. Em fases avanç.'1das da imunodeficiência, o
Os padrões mais freqüentemente observados HistopLasma capsuLatum pode causar dano pul -
são as infiltrações intersticiais difusas (Figura monar e, não raram ente, doença disseminada.
10.8), as co nsolidações, as massas e os nódulos, O achado mais comum são os pequenos
únicos ou múltiplos. Os pacientes imuno o mpro- nódulos (l a 3mm), com comomos bem ou mal
metidos com criprococose em geraJ não desenvol- definidos, que podem ter distribuição randômica
vem reação granulomarosa aos microorganismos, ou perilinfática (Figura 10.10). Quando a distri -
ou o fazem de forma pouco desenvolvida. Na buição é perilinfática, em geraJ estão associados a
m aior parte dos casos, os fungos enchem os espa- espessamemo de sepros interlobulares e nodulari-
ços alveolares e infiltram os tecidos inrersticiais.
ASPERGILOSE INVASIVA
O achado mais característico é a presença de
nódulos, único ou múltiplos, de limites maJ defi-
nidos, circu ndados por haJo de atenuaç.'io em
vidro fosco (Figura 10.9), correspondendo a infar-
tos hemorrágicos. Outros achados freqüentes são
áreas de consolidação esparsas e derrame pleuraJ.
Na co rrelação co m a anaromoparologia ob-
serva-se que o cemro dos nódulos corresponde a
uma área de necrose de coagulação, com hifas do
fungo de permeio, em geral se irradiando do cen-
tro para a periferia. Angioinvasão pode também Figura 10.10
ser detectada. O haJo em vidro fosco correspo n- TeAR evidenciando pequ enos nódulos com
de à hemorragia ocupando os espaços aJveolares distribuição perilinfática, predominando ao longo
das bainhas peribroncovasculares, com área de
perinodulares. confluência à direita (histoplasmose).
A B
Figura 10.11A e B
Dois pacientes com casos diferentes. Áreas de consolidação com escavações irregulares de permeio, e vidro
fosco periférico (pneumonia por Rodococcus equi).
dade ao longo dos vasos e da superfície pleural. As cus equi. Pode fazer quadro de pneumonia com
alterações são difusas e freqüentemente associadas necrose e escavações, ou se ap resentar sob forma
a linfonodomegalias hilares e! ou mediastinais. de massa, na maior parte das vezes escavada
Na patologia, se manifestam como granu lo- (Figura 10.11 ).
mas, por vezes mal formados, que, quando cora-
dos pela prata, mostram grande quantidade de PNEUMONIA INTERSTICIAL
fungos no interior. LlNFOcíTICA
A pneumonia intersticial linfocítica (PIL) é
PNEUMONIAS BACTERIANAS uma doença benigna, que faz parte de um espec-
tro de doenças linfoproliferativas dos pulmões. A
Em algu ns estlldos recentes, as infecções
doença está freqüentemente associada a um a
bacterianas, incluindo aq ui as pneumonias bac-
série de alterações sistêmicas, dentre elas a sín-
terianas e as bronquites, têm superado a pneu-
d rome da imunodeficiência adquirida.
mocistose como as mais freqüentes infecções
Antes do surgimento da SIDA, a pneumo-
pulmonares nos pacientes com SIDA.
nia intersticial linfocítica era considerada uma
De uma maneira geral, os pacientes com doença rara, sendo caracterizada pela infiltração
SIDA são mais suscetíveis às pneumonias bacte- pulmonar por linfócitos, plasmóciros e imuno-
rianas do que o restante da população. O s agen- blastos, e relacionada a doenças de caráter
tes etiológicos predominantes são os mesmos da auto-imune, como síndrome de Sjogren, miaste-
população em geral (Streptococcus pneumoniae, nia, lúpus e outras.
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus). Em crianças imunodeficientes é relativa-
Os padrões radiográficos são semelhantes mente comum, sendo definidora de SIDA quan-
àqueles observados no paciente imunocompe- do encontrada em menores de 13 anos, portado-
tente, sendo mais comum o padrão de consolida- res do HIV Em adultos, é uma manifestação
ção lobar ou segmentar. Outros aspectos obser- pouco freqüente.
vados são o broncopneumônico e formas menos Atenuação em vidro fosco e nódulos centro-
típicas, como as infiltrações intersticiais. Escava- lobulares são os achados mais freqüentes, em
ções também podem ser encontradas. geral bilaterais (Figura 10.12). Embora o proces-
Um agente menos freqüente que tem sido so seja difuso, a PIL tem uma tendência a ser
encontrado em pacientes com SIDA é o Rodococ- mais acentuada no interstício perilinfático, isto é,
Manifesta ções Pulmonares da SIDA - Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resoluçã o
A B
Figura 10_12A e B
TCAR mostrando opacidades em vidro fosco e consolidações em ambos os pulmões, predominando nas
metad es inferiores, e poupando relativamente as regiões corticais. Nos campos superiores, menos
comprom et idos, são vistos nódulos mal definidos, centrolobulares, com atenuação em vidro fosco
(pneumonia int erstici allinfocítica) .
ao longo das bainhas broncovasculares, sepws na população de não-aidéticos. Também o linfo-

interlobulares e pleura. Desta forma, espessa- ma de Hodgkin (LH ) é ma is agressivo nos aidéti-
mento peribroncovascular, de sepws interlobu- cos do que na população em geral. Doença de
lares e pequenos nódulos subpleurais são vistos H odgkin tem sido relatada ocorrendo em pacien-
na maioria dos pacientes. Cisws pulmonares são tes HN positivos, mas até que pOntO isto consti-
também achados comuns. tui-se manifestação de SIDA é assunto contro-
Microscopicamente, o pulmão mostra um vertido. O LH não é aceito como critério para
infiltrado composto por uma mistura de peque- diagnóstico de SIDA.
nos li nfócitos madu ros, célul as plasmáticas e his- D e qualquer fo rma, os LH no aidético são
ri6citos, que alargam os septos alveolares e envol- realmente mais agressivos que na população em
vem pequenas vias aéreas e vasos . N ódulos linfói- geral, sendo alto o percentual de pacientes que se
des intersticiais, freq üentemente contendo cen- apresentam já nos estágios III ou IV da doença.
troS germ inativos, são comuns. O curso clínico é agressivo e em geral rapida-
mente fatal. Assim , a história natural do LH
associado à SIDA difere substancialmente
LlNFOMAS
daquela do LH clássico, que ocorre na população
o linfom a é o segundo tumor mais co mu- em geral, não associado à SIDA.
mente observado em pacientes com SIDA, s6 Quanto à local ização, uma significativa per-
perdendo em freqüência para o sa rco ma de centagem de linfomas relacionados à SIDA têm
Kaposi (S K). O sa rcoma de Kaposi ocorre em distribuição extranodal . O s locais mais comu-
25 a 35% dos pacientes aidéticos, enquanto o mente afetados são o sistema nervoso central, a
li nfo ma é estimado ocorre r em cerca de 2 a 5% medula óssea, o traw gastrintestinal, o tecido
dos casos. Nos trabalhos mais recentes tem-se curâneo mucoso, o fígado e o baço.
observado uma mudan ça neste comportamen- Essencialmente, quase todos os linfomas
w, com aumento da incidência dos linfomas e relacionados à SIDA são de um a das três catego-
uma acentuada diminuição dos casos de sarco- rias histopatológicas agressivas e difusas: peque-
ma de Kaposi. nas células não clivadas, imunoblástico plasmo-
O s linfo mas não-H odgkin (LN H ) exj bem citóide de grandes células e grandes células não
aspectos agressivos que são muito menos comuns clivadas.
lar por células neoplásicas. O espessamento peri-

broncovascular se deve à infiltração das bainhas
peribroncovasculares pelas células neoplásicas,
envolvendo as árvores brô nquica e arterial. Este
comprometimento, nas porções distais destas es-
truturas (bronquíolos e arteríolas), no interior dos
lóbulos secundários, determina o aspecto (Omo-
gráfico de nódulos cemrolobulares. O espessa-
mento dos septos interlobulares e da superfície
pleuraJ se deve tam bém à infiltração destas regiões
pelas células neopl ásicas.
Outros achados freqüentes são os derrames
pleurais, uni ou bi laterais, e as linfonodomegal ias
Figura 10.13 medi astin ais ou hilares (Figura 10.16). Os derra-
Consolidação com broncograma aéreo no lobo mes se desenvolvem durame semanas e, em
inferior direito (li nfoma). alguns casos, podem estar presentes por 2 a 3
meses. Após quimioterapia, o tempo médio de
reabso rção é de 3 a 4 semanas. O achado de lin-
Nos paciemes com SIDA os padrões tomo- fonodom egalias intratorác icas é de mau prog-
gráficos dos linfomas pulmonares sáo semelhan- nóstico, e deve ter o diagnóstico diferencial feito
tes àqueles observados nos pacienres imunocom- emre Jinfomas, tuberculose, sarcoma de Kaposi e
petentes. Podem ser observados disseminação ao doenças füngi cas.
longo das regiões linfáticas (Figura 10.13), con- Assim , a doença torácica é pleomórfica,
sol id ação (Figura 10. 14) ou vidro fosco , e nódu- podendo apresem ar-se sob a forma de infiltra-
los ou massas, mültiplos ou sol itários (Figura ções alveolares ou intersticiais, focais O ll difusas,
10.15). nódulos ou massas, derrame pl eural ou linfono-
Na correlação com a anatomopatologia, as domegalias. Estes achados podem aparecer isola-
consolidações correspondem a enchimento alveo- damente ou sob vá rias associações.
A B
Figura 10.14Ae B
Nódulo de limites parcialmente bem definidos na região paraca rdíaca direita , com broncograma aéreo de
permeio (Iinfoma).
A
Figura 10.15A e B
Massas linfonodais mediastinais e hilares à direita, envolvendo o brônquio-fonte correspondente.
Consolidação no lobo superior direito (Iinfoma).
A B
Figura 10.16A e B
Tomografias demonstrando infi ltração peribroncovascular, áreas de consolidação predominando das regiões
póstero-inferiores e espessamento de septos interlobulares adjacentes à superficie pleural, que se encontra
espessada em algumas regiões, e alguns nódulos centrolobulares no lobo médio (linfoma não-Hodgkin).
SARCOMA DE KAPOSI Essas lesões podem evoluir, com a infiltração

tornando-se mais acentuada, com tend ência à
o sarcoma de Kaposi é a neoplasia que mais confluência nas regiões periilares e paracardíacas.
freqüentemente acompanha a SIDA. Epidemio-
A disrribuição das lesões do SK nas regiões peri-
logicamente, há um predomínio de incidência
brônquicas e perivasculares, a partir dos hilos,
em homens, em percentualmuiro maior do que
pode ser difíci l de ser vista no exame convencio-
a SIDA em geral. Há também um predomínio
nal, porém é, em geral, bem identificada na TC
de contágio por via sexual . Embora possa haver
lesão em qualquer compartimento do organis- Ao contrário das radiografias convencionais,
mo, 96% dos pacientes apresentam lesão de pele. que em geral têm achados inespecíficos, a TC mos-
Cerca de 40 a 50% dos pacientes com sarcoma tra o aspecto característico da doença peribrônqui-
de Kaposi apresenram comprometimento bron- ca e perivascular num significativo percentual dos
copulmonar pela doença, em alguma fase de sua casos. Isso corresponde precisamente à rípica distri-
buição anatômica e histológica da doença encon-
evol ução.
trada nas necrópsias, que se distribui preferencial-
O diagnóstico da doença intrarorácica pode mente ao longo das regiões perilinfáticas.
ser problemático. O envolvimento pulmonar
A TC pode ser de grande importância no
tende a ser focal, relativamente acelu lar, sem ca-
diagnóstico diferencial com as infecções oportu-
racterísticas histológicas definidas, e é aleatoria-
nísticas. Especialmente o padrão da pneumonia
mente espalhado pelo parênquima. Isso torna o
por Pneumocistis carinii pode ser diferenciado do
diagnóstico in vivo às vezes bastante difícil. Mes-
SK. Enquanto naquele aparecem áreas de ocupa-
mo biópsias a céu aberto podem não ser diagnós-
ção alveolar, intercaladas com parênquima pre-
ticas, especialmente se roracotomias limitadas,
servado , tanto medial como perifericamente, no
com biópsias apenas de língula ou lobo médio,
SK as lesões são em geral periilares, estenden-
são obtidas.
do-se dai para a periferia através das bainhas peri-
As manifestações pulmonares podem ser cli- brônquicas e perivasculares, por vezes com nó-
nicamente indistinguíveis de infecções opOrtu- dulos. Também o derrame pleural e as linfono-
nistas. Embora a febre mais comumente indique domegalias podem ser incluídos como critério
infecção associada, existem inúmeros relatos de para este diagnóstico diferencial.
SK pulmonar como única expl icação para febre No sarcoma de Kaposi o achado mais
persistente, até com sudorese noturna. Hemopti- com um é o espessamento do interstício axial,
se, embora incomum, tem ocorrido em pacientes comprometendo as bainhas broncovasculares
com SK, provavelmenre secundária a lesões en- (Figura 10.1 7) . Espessamento de septos interlo-
dobrônquicas ou de vias aéreas superiores. O de- bulares preservando a arquitetura lobular e simu-
senvolvimento de hemoptise em paciente com lando linfangite carcinomatosa também pode ser
SIDA e doença pulmonar é sugestivo de SK. observado (Figura 10.18). Outros achados me-
As radiografias do tórax podem ser normais nos comuns são os nódulos, ao longo de cissuras,
ou, nas fases iniciais, apresenrar infiltração inters- nas regiões subpleurais ou de localização cenrro-
ticial reticular fina, que progressivamente se tor- lobular. Pode haver associação com linfonodo-
na mais acenruada. Estas manifestações são in- megalias e/ou derrame pleural.
distinguíveis das infecções oporrunísticas. A le- O estudo anatomoparológico mostra cresci-
são pulmonar se caracteriza por acúmulos linea- mento tlImoral envolvendo as bainhas peribron-
res ou nodulares de células fusiformes, formando covasculares, desde as regiões mais centrais (in-
leitos vasculares contendo hemácias. O tumor terstício axial) até a região centrolobular. Os sep-
tende a se disseminar, infiltrando as bainhas bron- tos interlobulares apresentam-se espessados, ora
covasculares e septos interlobulares. por fibrose ou edema, ora por infiltração difusa
A B
Figura 10.17Ae B
Espessamento do interstício axial, com nódulos irregulares na periferia dos pulmões. Observar também
aspecto nodular da cissura maior à esquerda (seta) (sarcoma de Kaposi).
pelas células tumorais. Em algumas áreas obser- O achado de derrame pleural na SIDA não é
va-se crescimento com arranjo grosseiramente comum. A pneumonia por Pneumocistis carinii
nodular, com bordas irregulares, nas quais o excepcionalmente cursa com derrame, assim
tumor inflltra os septos alveolares e cresce ao lon- como as infecções por Cytomegalovirus, Cripto-
go do intersrício. coccus neoformans e MAl. As causas mais freqüen-
O encontro de nódulos irregulares, maiores tes são a tuberculose, a pneumonia bacteriana, os
do que aqueles vistos nas doenças granulomato- lin fomas e o sarcoma de Kaposi. Derrame pleural
sas, é importante para o diagnóstico, embora no SK, uni ou bilateral, é achado comum, ocor-
outros processos, como tuberculose, infecções rendo em 30 a 50% dos pacientes. O derrame
fúngicas e até mesmo linfomas, possam cursar rípico é um exsudato serossanguinolenro, com
com o mesmo padrão. No SK, os nódulos têm predom(nio de mononucleares. Freqüentemente
margens mal definidas, tanto nas radiografias ele é sanguinolento, com o exame citológico sen-
como na necrópsia. do negativo na maior parre dos casos. Ocasional-
mente, células francamente malignas não são vis-
tas. O derrame pleural pode ser também quiloso,
com líquido turvo, colesterol normal e triglicerí-
deos elevados.
A história natural dos derrames pleurais por
SK caracteriza-se por rápida deterioração do qua-
dro c1(nico, evoluindo para a morte em semanas
ou meses. Derrames volumosos, progressivos e
recorrentes dominam os últimos dias da maior
parte dos pacientes. Uma forma especial, mais
rara, de derrame pleural observado no SK é o
quilotórax.
Embora nenhum aspecto parognomonlCO
seja observado, o achado de infllrr:ldo intersticial
Figura 10.18
reticular, com áreas de conAuência paracardíacas,
Infiltração do interstício axial, com espessa mento de associado à formação de nódulos irregulares, é
septos interlobulares e nódulos centrolobulares em
topografia anterior. Cissura nodular à direita bastante sugestivo do comprometimento pul-
(sarcoma de Kaposi). monar pela doença.
OUTROS TUMORES cólon. No tórax, carcinoma broncogênico (Figu-

Embora as neoplasias mais com uns associa- ra 10.19), lipossarcomas de mediastino e ti mo-
das à SIDA sejam o sarcoma de Kaposi e os linfomas já foram observados.
mas, especialmente os do tipo não-Hodgkin, Ainda que não haja nenhuma prova da rela-
recentemente alguns casos têm sido relatados de ção causa-efeito na origem destes tumores, a
outros tumores sólidos, tais como melanoma impressão crescente é de que o sistema imunoló-
maligno, carcinoma de células escamosas, rumo- gico alterado possa ser fator importante no
res testiculares, carcinóide e adenocarcinomas de desencadeamento das neoplasias.
Figura 10.19A e B
Massa no lobo superior esquerdo, com invasão da

parede torácica e destruição de arco costal adjacente.
além de derrame pleural esquerdo (carcinoma
brônquico).
Manifesta ções Pulmon ares da SIDA - Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resolu çã o
LEITURA RECOMENDADA
GUTIERREZ, A.L.T.M.; BODANESE, L. ; BORGES, MA RCHIORl. E. : VALIANTE, P.M .; SALES. A.R.;
J.T.; MARCHIORT, E. Aspectos rOl11ográficos dos CAPONE, O.; MORAES, H.r. Sa rcoma de Kaposi:
linfomas pulmonar s. ReIJ ill/agem, 23 (2): 1O1- 106, Correlação da TCAR com a anaromoparologia. ReIJ
2001 . Imagem, 22:63-67, 2000.
KANG. E.Y.: STAPLES, e.A. : MCGU INNESS, G.: MC GU INNESS, G. Changing Trends in the PlIlmonary
PRlMACK, SL.; MÜLLER, L. Detection and Mani tesmions of AlDS . Radiol C/in N Amei;
differemial diagnosis of Plllmonary infections and 35: I 029-1 082, 1997.
rumors in patiems with AlDS: Vallle of chest PEREIRA, e. I. G.S.; MARCHIORl, E. Pnellmocisrose
radiography vers us CT. A}R; 166: 15-19, 1996. no pacieme com síndrome da imllnodcficiência
KATZENSTEIN, A.L.A. Karzensrein anti askins S1/rgicnl adq uirida. Avaliação pela TCAR do tórax. Re'/J Imagem,
pathology olnon-neoplastie lung disease. 3~ ed. W. B. 23 :9 -99, 200 I.
Sallnders COl11pany. Filadélfia. 1997. STAPLES, e.A.; KANG, E.Y.; WRlGHT, J.L.;
LAlSSY, J.r.; CADl, M.; BOUDLAF, Z.E.; CASA Ll NO, PHI LLlPS, P. ; MÜLLER, N.L. Invasive pulmonary
E.; CRESTANI B.; BOUVET, E.; AUB IER M.; aspergillosis in AIDS: Rad iographic, CT, anel
SCHOUMAN-CLAEYS, E. Pulmonary tuberculosis: parhologic findi ngs. RAdiology, 196:409-414, 1995.
cOl11pured rol11ography and high- resolurion compured TRAl LL, Z.e.; MILLER, R.F.; SHAW, P.J. CT
rol11ography parrerns in patiems who are either appearances of inrrarhoracic Kaposi 's sarcoma in
HIV-negarive or HIV-seroposirive.} Thorac parienrs with Al OS . Br} RtzdioL 69: I I 04-11 07, J996.
Imaging.13 :58-64, 1998 . TRAVlS, W.D.; COLBY, T.v., KOSS, M. .;
MARCH IORl, E.; PEREIRA, e. I. G.S.; MOREIRA. ROSADO-DE-O-IRl STENSEN, M.L.; MÜLLER,
L.B.M.; CAPONE. O.; MORAES. H.r. N.L.; KlNG JR. , T.E. Non-neoplastic disorders olthe
Pnellmocisrose na SIOA. Correlação da TCAR COI11 a IoUJer respiratory traet. Atlas 01nontumor pathology.
anaromoparologia. Radiologia Brasileira. Armed Forces Insti tll[c of Pathology (AFI P).
34(6):317-321,2001. Washingron, De. 2002.
Mediastino
Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos
Marcelo Souto Macil
INTRODUÇÃO
o mediastino é a região do tórax localizada medialmente entre as superfícies pleurais, delimitada
cranialmente pelo intróito torácico e caudal mente pelo diafragma.
Existem muicas controvérsias a respeito das divisões dos compartimentos mediastinais (Quad ro
ll. l) . Alguns autores preferem o método clássico, no qual o m ediastino é dividido em superior e infe-
rior, tomando-se por base uma linha imaginária entre o ângulo esternal (ângulo de Louis) até o quarto
disco intervertebral torácico. O mediastino inferior é subdivido em anterior, médio e posterior, sendo
o mediastino médio delimitado pelo saco pericárdico.
Zylak e FeJson descreveram métodos de divisão do mediastino, considerando-os apenas como
anterior, médio e posterior.
Naidich e colaboradores, por ourro lado, recomendaram que o mediastino fosse dividido de acor-
do com a estrutura predominante na região, usando-se a capacidade densitométrica da tomografia
computadorizada (TC) para distinguir gordura, tecidos com densidade de partes moles, cálcio e água.
H eitzlTI<U1, por sua vez, subdividiu o mediastino em sete regiões anatômicas separadas:
• Intróito torácico: região da transição cervicotorácica até o nível do primeiro arco costal .
• Mediasrino anterior: região que se estende do intróito torácico até o diafragma em frente do cora-
ção, aorta ascendente e veia cava superior.
As demais subdivisões ficam atrás do mediasrino anterior e dependem da relação com as estrutu-
ras anatômicas dos arcos da aorta e veia ázigos. Desta forma existem as áreas:
• Supra-áortica
• Infra-áorrica
• Supra-ázigos
• Infra-ázigos
• Hilos
Nos hilos estão contidos os brônquios principais, vasos sangüíneos, linfonodos e o tecido conjun-
tivo, que se prolonga pelas áreas infra-aórtica e infra-ázigos.
Quadro 11.1 - Compartimentos mediastinais
• Método clássico - superior/inferior anterior, médio e posterior

• Método Zylak - anterior, médio e posterior
• Metodo Felson - anterior, medio e posterior
• Método Naidich - densidade: gordura, partes moles, cálcio e água
• Método Heitzman - intróito torácico. mediastino anterior e áreas
supra e infra-aórticas e supra e infra-ázigos, hilos
Uma outra grande discussão é se no medias- diastino. É um método extremamente impor-

tino posterior deve-se ou não incluir a goteira tante, por ser de baixo cUSto, acessível em qual-
paraverrebral. Segundo alguns, as lesões que aco- quer hospital e trazer informações va liosas para o
metem a goteira paraverrebral deveriam ser dis- diagnóstico das lesões expansivas medias tinais.
criminadas separadamente. Além do alargamento mediastinal, pode demons-
Acreditamos que para facilitar o entendi- trar a presença de calcificações, identificar o com-
mento do mediastino e das lesões expansivas partimento do medias tino acometido, e mostrar
princi pais seja preferível considerar a go teira a relação da lesão com as estruturas vizinhas evi-
paravertebral como componente do mediastino denciáveis pelo método.
posterior, e usamos o método tradicional para Antes da tomografia com putadorizada um
separar e denominar os compartimentos medias- recurso fundamental para o diagnóstico das
nnals. lesões mediastinais era a radiografia do tórax
É importante a revisão da anatomia do penetrada com esôfago contrastado, não só em
mediastino e das estruturas que existem nos perfil, co mo em PA e até mesmo em incidências
diversos compartimentos mediastinais, o que oblíquas. Pelo rechaço do esôfago pode-se inferir
está resumido no Quadro 11.2. várias inform ações importantes, especialmente
em relação à topografia da lesão mediastinal.
Quadro 11.2 - Estruturas do mediastino
OuttoS métodos fundamentais eram as angio-
• Anterior: timo, linfonodos, tecido mesenquimal grafias, considerando-se as ao rtografias e veno-
• Médio: coração, pericárdio, grandes vasos, grafias (cavografias). Através da opacificação por
traqu éia, brônquios principais, Iinfonodos, meio de contraste iodado das artérias e veias
porções dos nervos vago e frênico
principais conseguia-se esrudar a vascularização
• Posterior: nervos, esôfago, aorta descendente,
das massas, suas relações com os vasos e estrutu-
ducto torácico. linfonodos
ras adjacentes. Atualmente a angiografia tende
mais a ser usada como um método seletivo, em
situações especiais e objetivando terapêutica pela
MÉTODOS DE IMAGEM PARA
embolização das lesões passíveis de serem trata-
EXPLO RAÇÃO DO MEDIASTINO
das desta forma.
O mediastino pode ser avaliado pelos diver-
Com o advento da tomografia computado-
sos métodos de diagnóstico por imagem (Qua-
rizada (TC), a partir da década de 1970, pas-
dro 11.3), desde a radiologia convencional (RX)
sou-se a ter informações mais precisas quanto à
até a ressonância magnética (RM).
topografia e dimensões das lesões med iastinais,
A radiografia do tórax em PA (póstero-ante-
como suas relações com as estruturas vizinhas e
rior) e perfil é em geral o primeiro exame feito,
especialmente os dados referentes às característi-
quando então é observado o alargamento do m e-
cas intrínsecas das massas. Para a TC na avaliação
do mediastino, é de fundamental importância o
Quadro 11 .3 - Métodos de exploração do
mediastino uso do meio de contraste iodado endovenoso,
para demonstrar bem as estruturas vascu lares, o
• Radiografia do tórax tipo de co mportamento das lesões em relação à
• Esôfago contrastado impregnação e conseqüente vascularização das
• Angiografias: aortografia e venografia mes mas. A TC ainda é útil na orientação de
• Tomografia computadorizada biópsias das massas mediastinais.
• Medicina nuclear
A parti r de meados da década de 1980 com a
• Ultra-sonografia transesofágica
ressonância magnética (RM) mais um método
• Ressonância magnética
tornou-se útil na avaliação das lesões mediastinais.
Mediastino
São muiras as vantagens da RM: capacidade Os sintomas das massas mediastinais pod em
multiplanar, permitindo a obtenção de seqüên- estar relacionados à invasão ou obstrução de
cias nos planos transversal, sagital, coro nal e oblí- estruturas vizinhas, como dispnéia, disfagia, ros-
quos com excelente resolução espacial; não utili- se, síndrome da veia cava superior, ro uquidão
zação de radiação ionizante; meio de co ntraste por lesão do nervo laríngeo ou si nromas de com-
(gadolínio) que praticamente não tem reações pressão medular. Menos freqüentememe os pa-
adversas signific.'1tivas, podendo inclusive ser usa- cientes podem ter miastenia gravis ou síndrome
do em pacientes com história de antecedentes de C ushing.
alérgicos ao iodo. Mais recentemente, com a an- As principais massas mediastinais estão lista-
giorressonância maiores informações podem ser das no Quadro 11 .4.
obtidas, especialmente nas massas vasculares ou Cerca de 60% das massas mediastinais são:
que se situam próximo aos grandes vasos. timomas, tumores neurogênicos e cisros benignos.
A ultra-so nografia (US) é de pouca valia nas Em crianças, 80% são tumores neurogêni-
lesões mediastinais, excero naq uelas relaciona- cos, tumores de células germinativas e cisros
das às estruturas anatômicas, como os bócios extra-imestinais (neuroentérico, duplicação do
mergulhantes da tireóide, adenomas nas parati- esôfago etc.).
reóides, lesões vasculares ou que atingem a pare- Em adultos as massas mais freqüentes são os
de rorácica permitindo ass im um a janela acústi- tumores do timo, massas da tireóide e linfomas.
ca para se aval iar a lesão. É úril ainda em crianças No Quadro 11.5 estão listadas as principais
que apresentam opacificação completa de um lesões expansivas que ocorrem nos diversos com-
hemitórax numa rad iografia. A TC e a RM são partimentos mediastinais.
superiores à US, mas ela pode ser de lItil em situa- Quando se pensa em massas do med iasti no
ções específicas como em criança com timo nor- superior, existe uma regra mnemônica interes-
mal simul ando massa mediastinal. Outro recur- sante, que é a "dos cinco T ": Tireó ide, Timoma,
so a ser usado é a ultra-so nografia (o u ecografia) Teratoma, "Terrível" linfoma e "Tenebroso" aneu-
transesofágica, que pode dar informações relaci- rIsma.
onadas às lesões próprias do esôfago, ao coração M uitas elas lesões do mediastino superior se
e peri cá rdio, ou ainda às lesões que rechaçam o estendem ao mediastino anterior. Uma grande
esôfago. dificuldade ocorre nas massas volumosas, pois
A Medicina Nuclear é um método funcional muitas vezes fica difícil determinar, apenas pel o
que também traz informações importantes, especi- RX do tórax, a sua localização correta. Um dado
almente nos C.1S0S de massas mediastinais de teci-
dos ectópicos (p. ex.: tireóide ectópica) ou no estu-
do das massas das paratireóides. Atualmente muita Quadro 11.4 - Massas med iastina is
expectativa vem sendo criada com o PET-SCAN, • Massas da tireóid e
exame que une as informações da Medici na Nu- • Massas da paratireóide
clear com a Te. Para maiores informações reco- • Tumores tímicos
mendamos pesquisa em literatura própria. • Teratoma/germinoma
• Linfonodomegalias
MASSAS MEDIASTINAIS • Cistos (broncogênico, duplicação etc.)
• Tumores neurogênicos
As massas mediastinais em geral são cronica-
• Hematopoiese extramedular
mente assintomáticas. Cerca de 83% das massas
• Tumores mesenqu imais
descobertas incidentalmente são benignas. Ape-
• Herniações diafragmáticas
nas 113 das massas mediastinais são malignas,
• Aneurismas de aorta
com poucos slllromas.
Quadro 11.5 - Lesões expansivas nos diversos Massas da tireóide

compartimentos mediastinais
O grande exemplo é o bócio mergulhante da
Massas do mediastino superior tireóide. Este manifesta-se radiologicamente co-
• Tireóid e mo massa com densidade de partes moles, que se
• Timoma inicia na região cervical e se estende inferiormen-
• Teratoma
te para o mediastino, caracteristicamente recha-
• Linfoma
çando a traquéia . A TC é útil para confirmar o
Massas do mediastino anterior achado do RX e demonstrar a heterogeneidade
• Bócio de tireóide da lesão e focos de calcificação (Figuras 11. IA, B
• Lin fomas e C e 11 .2) e, através das reconstruções mui ti pla-
• Timoma s nares, especialmente no plano coronal, evidenci-
• Teratomas
ar a extensão caudal da massa (Figura 11.3A e B).
• Cistos dermóides
A RM do tórax na avaliação das massas da
Massas do mediastino médio
tireóide tem valor limitado para ca racterização
• Cistos broncogênicos
tissular. Ela é importante na avaliação de linfono-
• Cistos pleuropericárdicos
domegalias cervicais ou mediastinais e no deslo-
Massas do mediastino posterior
camento das estruturas mediastinais. A RM tem
• Lesões neurogênicas
indicação nos casos de bócio mergulhante, doen-
• Linfonodomegalia neoplásica
ça de Graves, tireoidite de H ash imoto e na avalia-
• Hematopoiese extramedular
ção pós-operatória destas condições e do câncer
• Pseudocisto pancreático
de tireóide.
• Tumores mesenquimais (Iipoma
• Lesões: esôfago A RM tem indicação ainda no diagnóstico
diferencial com adenoma de paratireóide, que
também pode se manifestar como massa do me-
que ajuda é tentar verificar o local de ep icentro diasrino. É descrito uma sensibilidade de 78%,
da lesão. OutrO dado importante é verificar a especificidade de 95% e acurácia de 90%. O ade-
rel ação da massa com as estruturas vizinhas. Des- noma de paratireóide apresenta-se com hiperin-
ra fo rma, a TC e mesmo a RM são métodos fun - rensidade de sinal nas seqüências em T2 e im -
damenrais no auxílio diagnóstico. pregna-se pelo gadolín eo. a avaliação pós-ope-
No mediastino médio predominam as lesões ratória a RM é mais sensível que a ultra-sono-
císticas: cisto pleuropericárdico e broncogênico. grafia (US) ou do que a cintilografia co m rálio/
Já no mediastino posterior, as principais lesões tecnécio. Val e lembrar que o estudo por imagem
são de origem neurogênica. está indicado no pós-operatório dos adenomas de
Passaremos a descrever os prin cipais aspectos paratireó ide quando há hiperparatireoidismo
das lesões mediastinais. recorrente pós-ci rurgia.
Med iastino
_ __ B
Figura 11.1 A, B e C
Bócio mergulhante de tireóide (seta).
Figura 11 .2
Bócio intratorácico com calcificações .
B
Figura 11.3A e B
Bócio mergulhante de tireóide. Corte transversal e reconstrução coronal.
Timoma rienres encaminham crianças para fazer uma Te

o timo é uma estrutura do mediastino que do tórax ou até mesmo para tratamento cirúrgico
existe nas crianças e que, entre os 15 e 40 anos, em centros especializados, por confundir o rimo
entra em processo de involução. O timo normal normal com uma massa do mediastino.
na Te de pacientes com menos de 20 anos mede O timo pode sofrer um processo de cresci-
até 1,8cm. Acima dos 20 anos cai para 1,3cm. mento volumétrico (alargamento tÍmico) qu e
Geralmente após os 40 anos em Te do tórax na pode ocorrer em casos de hiperri reoidismo, acro-
topografia do timo encontra-se apenas gordura ou megalia, doença de Addison e em crianças pós-
restos rÍmicos. queimadura (como um a reação ao intenso esrres-
Em crianças até os 6 anos, pode-se evidenciar se metabólico).
o timo nas radiografIas do tórax, com o aspecto O rimo pode ainda crescer mais e apresentar
típico de vela de barco (Figura 11.4). Muitas vezes, hiperplasia, que se manifesta como acentuado
ainda hoje, radiologistas ou pediatras pouco expe- aumento do volume do timo, em pacientes adul-
Figura 11.4
Timo normal em criança (A). Sinal da vela do barco (8).
Mediastino
(os, muiras vezes com o desenvolvimento de qua- esférica ou lobulad a, unilateral ou mediana, com
dro clínico de Miastenia gravis (Figura 11.5A e B). densidade maior ou igual ao do mLIsculo. Algu-
O timoma ocorre em pacientes com mais de mas lesões podem ser circu ndadas por gordura e
30 anos e com grande freqüência em associação conter calcificação (Figuras 11.6A e B e 11.7A,
com Miastenia gravis. Manifesta-se como massa B, C e O).
A B
Figura 11.5
Hiperplasia tímica. Dois casos diferentes .
A B
Figura 11.6 A e B
Raio X do tórax de um timoma, que na incidência em PA aparece como um alargamento do
mediastino à esquerda e no perfil evidencia -se a ocupação do espaço retroesternal pela
massa com densidade de partes moles .
A B
C D
Figura 11.7A a D
Quatro casos diferentes de timomas, evidenciados na incidência em perfil nos 3 primeiros (A, B e
C) e em tomografia linear (D), desde um pequeno nódulo com densidade de partes moles até
uma grande massa.
Mediastino
Cerca de 30% dos timomas são malignos. o timoma não-invasivo tem contornos li-
São descritos 3 tipos histológicos: epitelial, linfo- sos, bem definidos, e a gord ura circunjacente está
círico ou misro. Em relação à sua ropografia den- íntegra, sem sinais de densificação.
tro do ti mo , podem ser corricais, medulares ou O timoma é classificado como invasivo
mIstos. quando há infiltração da go rdura perilesio nal, o
Em relação aos estudos por imagem, os ti- que é facilmenre demonstrável por Te (hgura
momas são classificados ai nda como invasivos ou 11.8 A, B, C e D). Outros sinais imporranres são
não-invasivos. o envolvimento dos vasos adjacentes e a presença
de implante pleural.
A B
C ........IIiIIIIiiII_o
Figura 11.8A a D
Timomas na TC, demonstrando desde pequeno nódulo (A), vol umosa massa (8). um caso de timoma com
calcificação (C) e um timoma cístico ocupando quase todo o hemitórax esquerdo (D).
Tanro O rimoma invasivo (luamo o não-in- Todos os casos de rimom3 invasivo rêm indi-
vasivo podem reI' caJciflcações ou áreas císticas cação cirúrgica. No estadiamenro desta lesão são
(Figuras 11.9 e 11.10). descritos 3 estágios. No estágio 1 o timoma tem a
O rimom3 invasivo ocorre em paciemes aci- cápsula ímegra, portamo apenas a cirurgia já é
ma de 20 anos, sendo descriro associação com suficienre para o traramemo. No esrágio 2 há
Miastenia gravis, agamaglobulinemia e aplasia de invasão pericapsular, sendo demonstrada quando
medula vermelha. há infiltração da go rdura mediastinaJ. Neste caso é
B
Figura 11 .9A e B
Timoma invasivo (RX): volumosa massa com densidade de partes moles, bi latera l, assimétrica,
predominando à direita, ocupando o mediastino superior e anterio r e com derra me pleural associado, em
paciente com Miastenia gravis.
Figura 11.10
Timoma invasivo (Te): evidencia-se a invasã o da veia
cava superior pela massa (seta).
Mediastino
necessário o uso da radioterapia. Já no estágio 3 nico da síndrome carcinóide, está associado em

há invasão dos órgãos vizinhos, especialmenre muitos casis à síndrome de e ushing. O timolipo-
dos vasos e da pleura, sendo indicada a associação ma é o tumor do timo no qual pode-se evidenciar a
de radioterapia e quimioterapia especifi ca. presença de gordura dentro da massa. Neste caso a
O timo pode ser sede de Outros rumores, Te é muito útil, pois a gordura embora se apresente
como o ca rcinom a, linfoma ou leucemia, rumor como wna área hipodensa, possui densidade pouco
carcinóide e timolipoma. negativa, entre -30 a - 100 U.H. (Unidades de
O carcinoma de timo tem a imagem seme- Hounsfield). Tem-se que tomar cuidado na aval ia-
lhante ao timoma invasivo, sendo freq üenre a ção das massas do timo com a possibilidade de se
evidenciação de necrose cavitária (Figura 11.11 encontrar lesões heterogêneas na Te, com áreas
A, B e e). Já o linfoma e a leucemia geralmente hipodensas de permeio, que podem corresponder a
estão associados a linfonodomegalias mediastinais. necrose (e ai pensa-se em carcinoma do timo) ou a
O tumor ca rcinóide do timo, além do quadro dí- gordura (timolipoma).
Figura 11.11Aa C
Carcinoma tímico em mulher de 45 anos (RM) -

Massa heterogênea com necrose e impregnação
periférica pelo contraste, associada a pequeno
c derrame pleural esquerdo .
No Quadro 11.6 estão listados os diagnósti- Quadro 11 .6 - Massas tímicas - diagnóstico

diferencial
cos diferenciais das massas tÍmicas, valendo a pena
ressal tar o cisto tÍmico, que é faci lmente diagnosti- • Linfoma
cado pelos métodos de imagem . Man ifesta-se • Cistos tímicos
como massa caracteristicamenre com densidade • Tumores neuroendócrinos (ca rcinóide)
(na TC) ou intensidade de si nal (na RM) de lesão • Metástases (pulmão e mama)
cística na topografia do ti mo. Pode-se evidenciar • Linfangiomas/hemangiomas
presença de calcificações periféricas (Figuras • Timolipoma
11.l2A, B e C, e 11.1 3A, B, C, O, E e F).
A B
Figura 11 .12A a C
Massa com densidade de partes moles no RX
(A e B) e com densidade cística na TC (C).
que evidencia ainda presença de
c calcificações periféricas.
Mediastino Em
Figura 11.13A a F
Massa no ti mo evidenciada na Te com densidade cística (A e B) e na RM na seqüência em T2 com
hipersinal (e e D). Observar a correlação nas imagens de Te e RM (A-B e C-Dl e as reconstruções
multi planares na Te helicoidal (E e F).
TERATOMA (Figura s 11.14 a 11 .16)

O reraroma é a mais freqüente neoplasia Outros rumores malignos em brionários
mediasrinal de células germinativas. Manifes- contêm maior componente sólido, estando asso-
ta-se como uma massa císrica, esférica, multilo- ciados a aumento da alfa-feroproteína e da gona-
cular com finos sepros de tecidos com densidade dorroflna cOl·iônica (HCG).
de partes moles e contendo gordura.
A ......_ _ ......._ __ B
Figura 11 .14A e B
Teratoma - RX de tórax PA e perfil demonstrando massa à esq uerda com densidade elevada .
Figura 11.15
Teratoma (Te) - Homem, 76 anos, com massa
arredonda, heterogênea, contendo calcificações
periféricas, no mediastino superior à esquerda.
Mediastino
B
Figura 11. 16A e B
Teratoma (Te) - Homem, 59 anos, com volumosa massa med iastinal heterog ênea , apresentando
ca lcificações g rosseiras e áreas com densidade de gordura de permeio .
Linfoma tratamento quimioterápico. Já o não-Hodgkin

O linfo ma manifesta-se radiologicamente ocorre em pacientes com faixa etária maior e ten-
como alargamento do medias tino, em geral bila- dem a não responder ao tratam<::nro tão bem
teral, com aspecto lobulado, sem evidências de qua nto o Hodgkin. Evidentemente que isto tem
calcificações. a radiologia convencional, o mudado com as novas terapêuticas e co m o avan-
emprego da incidência de tórax com esôfago ço da quimiocerapia e da radioterapia, sendo
contrastado , tanto em PA quanto em perfil, mos- necessário q ue o radiologista sempre se mante-
tra bem a relação da massa linfonodal com esta nha atual izado, troca ndo experiências e dados
estrutura, sendo ütil para diagnóstico diferencial com os méd icos de outras especialidades. Um
com outras lesões mediastinais (Figura 11. 17 A, dado in teressante é q ue o linfoma que é aval iado
B e C). na fase pós-trata memo pode apresentar calcifica-
Na Te o linfo ma se man ifesta desde aumen- ções. Ao se emitir um relatório sobre o exame de
to dos linfonodos mediastinais hilares e mediasti- controle, é muito importante que o rad iologista
nais (toma-se por base o maior di âmetro do lin - compare o atual com os exames anterio res, sem-
fonodo , que deverá ser maior que lcm para se p re que possível informando as med idas atuais
considerar linfonodomegalia), até grandes con- da lesão, além de ser descrito todas as novas alte-
glo merados lin fo nodais. estes casos, é funda- rações e o desaparecimento das antigas (F igura
mental o emprego do meio de contraste iodado, 11.19A e B).
administrado por via venosa, para poder se fazer No Quadro 11 .7 estão listados os diagnósti-
uma perfeita delineação entre os vasos e linfono- cos diferenciais dentre as linfonodomegalias hila-
dos aumentado (Figura 11.1 8A e B). res uni e bilaterais, nos quais os linfomas se inse-
O linfoma pode ser dos tipos Hodgkin ou rem. Para ajudar nesta diferenciação é muito
não- H odgkin. Em geral o linfoma de Hodgki n importante os dados cl ínicos e laboraro ri ais espe-
ocorre em pacientes jovens e tem boa resposta ao cíficos (Figuras 11. 20 a I 1. 24).
A B
Figura 11.17Aa C
Dois casos de linfoma . O primeiro nas radiografias
em PA e perfil com esôfago contrastado,
demonstrando o alargamento bilateral do
mediastino. O segundo mostra linfonodomegalias
hilares bilaterais .
Mediastino
A _ ...._ B
Figura 11.18A e B
TC do tórax sem (A) e com contraste (B), demonstrando o conglomerado linfodonal envolvendo os vasos,
que são mais bem demonstrados no corte com contraste.
Figura 11.19A e B
Linfoma pré e pós-tratamento . Na fase pré-tratamento (A) evidencia-se volumosa massa lobulad a no
mediastino à esquerda e derrame pleural direito. Na fase pós-tratamento (B) houve acentuada redução do
volume da massa, observando-se calcifica ções de permeio e desaparecim ento do derrame pleural.
Quadro 11.7 - Diagnósticos diferenciais de linfonodomegalias
Linfonodomegalia hilar unilateral Linfonodomegalia hilar bilateral

• Infecções granulomatosas • Linfoma
• Pneumonias atípicas (micoplasma, tularemia, • Metástase
psitacose) • Doença granulomatosa crônica (tuberculose,
• Metástases (pulmão, rim, mama, TGI) histoplasmose, sarcoidose)
• Linfomas • Silicose
• Sarcoidose • Beriliose
Apa rel ho Respiratório
Figura 11.20
Linfonodomegalia paratraqueal direita (seta): Linfonomegalia paratraqueal e retrocaval à direita ,
tuberculose em paciente com SIDA. bastante hipodensas na Te, com impregnação
periférica pelo meio de contraste: tuberculose em
paciente com SIDA.
B
Figura 11.22
Linfonodomegalias bilaterais . Sarcoidose (A) e histoplasmose (B).
Mediastino
c _ _ ... D
--~-.
E F
Figura 11.23A a F
Linfonodomegalias hilares bilaterais e infracarinal. Sarcoidose. RX (A e B) e TC (C, D, E e F) .
Figura 11.24A e B
Linfonodomegal ias hila res com calcificações
periféricas. Si licose.
B
Mediastino
Massas císticas do mediastino gião infracarinal , apresentando-se como forma-

ção com baixa densidade nas radiografias con-
São geralmente lesões arredondadas, com
vencionais e com características císticas na TC e
margens bem delimitadas. A maioria é constituí-
na RM , de comamos regulares, podendo deter-
da de formações benignas, de origem congênita,
minar alargamento do ângulo carinal.
como por exemplo os cistOS broncogênico, de
O cistO pleuropericárdico apresenta-se como
duplicação de esôfago, neuroentérico, pericárdi-
lesão cÍstica nas regiões paracardíacas, o que não
co e cistO tímico.
deve ser confundido com cardiomegalia (Figura
Em algumas ocasiões a doença de Hodgkin,
11.25) ou com outras alterações como hérnia
tumores de célu las germinativas, carcinomas me-
diafragmática (tipo hérnia de Morgagni) (Figura
diastianais e metástases linfonodais podem ter de-
11.26A e B), acúmulo de gordura (lipomatOse
generação cística.
mediastinal) ou mesmo linfonodomegalias.
Abscesso mediastinal ou pseudocisto pan- A JipomatOse mediastinal corresponde ao
creático podem se manifestar com aspecto de mas- depósito extenso e simétrico de tecido gorduroso
sa cística mediastinal. no mediastino. Geralmeme ocorre em pacientes
As principais lesões císticas que ocorrem no com doença de Cushing, ou aqueles em uso pro-
mediastino médio são os cistos broncogênicos e longado de corricosteróides ou em obesos. A T C
cistos pleuropericárdicos. é de fundamental importância, pois pela medida
O cisto broncogênico surge de um cresci- da densidade (pouco negativa = densidade de
mento anômalo a partir do tubo traqueobrônqui- gordura) este diagnóstico é feito facilmente
co primitivo e localiza-se principalmente na re- (Figura 11.27) .
A B
Figura 11.25A e B
Cisto pleuropericárdico à esquerda, rechaçando o coração. RX (A) eTC (8).
A B
Figura 11.26A e B
Hérnia de Morgagni . Massa paracardíaca direita. com conteúdo gasoso no seu interior.
A.. B
Figura 11.27
Lipomatose mediastinal : Grande quantidade de gordura envolvendo o mediastino .
Mediastino Em
Tumores neurogênicos mentais no estudo do mediastino posterior, pois

Os tumores neurogên icos são as principais evidenciavam a relação das diversas lesões com
lesões expansivas que ocorrem no mediastino este órgão (F iguras 11. 28A e B e 11 .29A e B) .
posterior. Cerca de 70% deles são tumores da bai- A TC é um m étodo muito importanre em
nha nervosa, como os schwanomas e neurofibro- todas as lesões mediastinais, inclusive nos tumo-
mas. Outros 25% são tumores gangl iô nicos autores neurogênicos, pois, além de demonstra r me-
nômicos (ganglioneuromas). Os paragangliomas lhor as características intrínsecas das m assas, mos-
correspondem a cerca de 3,6% destes tumores, e tra as relações com as estruturas vizinhas.
o tumor neuroectodermal periférico m aligno Em relação aos tumores neurogênicos, a RM
(tu mor de Askin) a 1,4%. apresenta algu m as va ntage ns em relação à Te,
Os tumo res d a bainha são geralmente fora- com o demonstrar a extensão da massa para o
minais e ocorrem em pacientes acima de 20 anos inrerior do canal raquial, podendo evidenciar
de idade. Manifestam-se radiologicamente como doença inrram edular associada, o que el eve-se à
massas de contornos bem delim itados, co m den- sua capacidade mulriplanar, ou seja, a obtenção
sidade de panes moles, alargand o o forame neu- de seqüências em vários planos (transversal, sagi-
ral de onde se origina. ão determ in a rechaço do tal e coronal), permitindo excelente correlação
esôfago, po r estar em local ização m ais posterior co m os achados cirúrgicos (Figura 11.30A e B).
do que este. Antes do ad vento d a TC, as radio- No Quadro 11.8 estão listados os diagnósti-
grafias co m esôfago co ntrastad o eram funda- cos diferenciais das massas paravertebrais.
A
Figura 11.28A e B
Tumor neurogênico (Schwannoma): Massa com densidade de partes moles, com mediastino posterior à
direita (A), em relação com a coluna (8).
fijJ Aparelho Respiratório
Figura 11.29A e B
Tomografia linear em PA e perfil (A), e radiografia em perfil
com esôfago contrastado (B), mostrando que não há
rechaço do esôfago; observa-se alargamento do forame
B neural em correspondência .
Mediastino
A B
Figura 11.30A a C
Schwannoma : Massa no mediastino posterior com
impregnação heterogênea evidenciada por meio de
contraste na Te (A) e na RM com extensão para o
interior do canal raquial (B). Peça cirúrgica (C)
c demonstrando o aspecto da lesão.
Quadro 11.8 - Diagnóstico diferencial das a importância destes conhecimentos da anato-

massas paravertebrais mia, para se evitar biópsias desnecessárias.
• Lesões neurogên icas O s principais mérodos radiológicos utiliza-
• Linfonodomegalia neoplásica dos correspondem à radiografia do tórax em PA e
• Hematopoiese extramedular perfil (não se esquecer do recurso das incidências
• Pseudocisto pancreático com perfil conrrastado, para mostrar a relação do
• Tumores mesenquimais (Iipoma, fibroma, esôfago com as diversas lesões) , a romografia
hemangioma) computadorizada e a RM .
• Lesões do esôfago, coluna e aorta
O diagnóstico pode ser sugerido pela topo-
grafia das lesões e especialmente pelo maior com-
ponenre tissular das massas, como gordura, teci-
RESUMO DA ABORDAGEM do sólido e cístico. Outro dado importante é a
DIAGNÓSTICA DAS MASSAS presença de calcificação.
MEDIASTINAIS Na TC e na RM pode-se obter informação
Na avaliação das lesões mediastinais é im- adicional pelo tipo e grau de vascularização da
portante o conhecimento da anatomia desta lesão, após a administração endovenosa do meio
região, das variantes anatômicas, não se podendo de contraste, iodado e paramagnético (gadolí-
esquecer que ex istem massas vasculares (como nio), respectivamente. A TC ainda é útil na orien-
aneurismas de aorta) e massas do trato digestivo tação de biópsias das massas que tenham acesso
(como hérnia de hiato e massas do esôfago). Daí por via percutânea.
LEITURA RECOMENDADA propedêutica, topográfica e terapêutica. H U rev; 25/26

(311): 156-60, ser. I 999-abr. 2000.
CHARRUAU, L.; PARRENS, M.; JOUGON, J.;
MORE IRA, L.B.M .; MELO, A.s.A.; MARCHlORI , E.
MONTi\UDON, M.; BLACHt:RE, H.; LATRABE,
Hemaropoiese exrramedular inrrarorácica: relato ele
v.; LAURENT, F. Mediasrinallymphangioma in
um caso.; 34(3):177-180, maio-jun . 2001.
adulrs: CT and MR imaging features. Eur Radiol;
RA HMO UNI, A.; DM E, M.; LEPAGE, E. et aI.
10(8): 131 0-4, 2000.
Mediasrinallymphoma: quantirarive changes in
DI CESARE, E.; CERONE, C.; ENRICI, R.M. eca!.
gadolil1ium en hance menr ar MR imaging afrer
MRI characrerizarion of residual med iasrinalmasses in
rrearmenr. Radiolog)'; 219(3):621-8, Jun , 200 I.
Hodgkin's disease: long-rerm follow-up. Magn Reson
ROMERO-GUADARRAMA, M.B .;
Imaging, 22( 1):31-8, Jal1, 2004.
DURÁ.N-PADILLA, M.A.; C RU Z-ORTfZ, H. ela/.
DREVELEGAS, A.; PALLADAS, E; SCO RDALAKJ, A.
Diagnosis of rhymol ipoma wirh fine needle aspirarion
Mediasrinal germ cell rumors: a radiologic-parhologic
biopsy. Reporr of a case inicially misdiagnosed as
review. EurRadiol; 11(10):1925-32,2001.
liposarcoma. Acta C)'to!; 48(3): 441-6, May-]ul1, 2004.
FOSCHI , R.; RINALDI P. ; MEDURI, A. et aI. ROSSI, S.E.; MCADAMS, H.P. ;
Diagnosric imaging and rherapy in a case of ROSADO-DE-CHRISTENSON, M.L.; FRANKS,
myasrhenia gravis associared wirh rhymic hyperplasia. T J.; GALVlN ].R. Fibrusing mediasriniris.
Ra)'s; 28(4):369-78, Oct-Dec, 2003 . Radiogmphics; 21 (3) :737-57, May-J un, 2001.
JF.UNG, M.Y. et ai. Radiographics; 22 Spec No: S79-93, SH AH , 5.S.; LAI , S.Y.; RU C HELLI, E.; KAZAHf\YA,
Ocr, 2002 . K. ; MAHBO U BI . S. Rerropharyngeal aberranr
JEUNG , M.Y.; GASSER, B.; GANGI, A. et aI. Imaging rhymus. Pediatrics; 108(5):E94, ov,2001.
of cystic masses of the mcdiastinllm. Radiogmphics; 22 STROLLO, ROSADO-DE-CHRISTEN50N. Chest
Spec 0:S79-93, Oct., 2002. Surg C/in N Am; 12(4) :645-58, nov, 2002.
JOSEPH, MX; F ORRES1~ Q .G.; HUTCHISON, S.J. TOPCU, ALPER, GÜLHAN ela!. Cerin. Can Respir J;
Mass confusion. Can J Cardio/; 17(9):977-81, Sep., 7(3), May-Jun , 2000.
2001 . WEIHRAUCH. M.R.; RE, D.; SCHEIDHAUER, K. ef
J(AMINAGA , T. ; TAK.ESH I1i\, T.; KJMURA, I. Role of aI. Thoracic posirrun emission romography using
magnetic resonance imaging for eva lllarion of fUmors 18F-fluoroeleoxyglucose for rhe eva luarioll of residual
in the card iac region. Eur Radiol; 13 Suppl4: LI-lO, meeliasrinal Hodgkin disease. Blood; 98( I O): 2930-4,
Dec, 2003. Nov 15, 200 I .
KAWA AlVlI 5; WATANABE H; AOKI T et aI. WILDI, S.M.; HODA, R.S. ; FlCKLING, W eta/.
Mediasrinal myelolipoma: CT and MRI appearances. Diagnosis ofbenign cysts of rhe mediasrinum: rh e role
Eur Radiol; 10(4):691 -3,2000. and rlsks of EUS and F A. Castrointest Endosc;
KIM , O.H.; KIM, W.S.; KJM, M .J.; JU TG, J.Y.; SUH, 58(3) :362-8, Sep., 2003.
J. H. US in the eliagnosis of pediarric chesr diseases. W1LLIAMS, H .J. ; AL.TON, H.M. Im aging of paediarric
Radiogmphics; 20(3):653-71, May-Jun, 2000. mediastina l abnormaliries. Paediatr Respir Rev; 4( 1):
KOH, D.M. ; BURK.E, S.; DAVIES, N .; PADLEY, 5.P. 55-66, Mar. , 2003 .
Transrhoracic U5 of the chcsr: clinicai uses and ZAlVlBUD IO, A.R.; LANZAS, ].T.; CALVO, M .] .;
applicariol1s. Radiographics; 22(1 ):e l, Jan-Feb., 2002. FERNÁNDEZ. P.J. ; PARI ClO, P.P. Non-neoplasric
MONTESSl. J.; BARRAL, S.M .; AB REU, M.M. et aI. mediasriml cysrs. Eur J Cardiorhomc SI/rg;
Massa do mediasrino: uma análise clínica, 22(5):712-6, Nov., 2002.
Principais Termos Utilizados em
Tomogralia do Tórax
Proposta de um consenso realizado pelo ColégiO Brasileiro de
Radiologia [CIR] 8 pela Sociedade Paulista de pneurnologla e
Tisiologia (SPPTJ
INTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento e a larga utilização da tomografia, alterações que não eram observadas na
radiologia convencional tornaram-se evidenres e novos padrões radiológicos foram descritos, princi-
paJmenre para a TCAR. Há grande esforço para padronizar os termos utilizados em radiologia toráci-
ca, sendo extremamenre imponante seguir com rigor a terminologia correta. A seguir serão mostradas
as definições dos termos mais freqüentemente utilizados em radiologia torácica propostos pelo Con-
senso Brasileiro: "Terminologia para a Descrição de Tomografia Computadorizada do Tórax."
APRISIONAMENTO AÉREO
1. (Fisiopatol.) A retenção de excesso de gás ("ar") em todo ou em parte do pulmão, especialmen-
te durante a expiração, como resultado de obstrução parcial ou completa de vias aéreas, ou secundária
a anormalidades focais da complacência pulmonar. Apesar de não ser de uso habitual, o termo "aprisio-
namento gasoso" é mais preciso. 2. (TC) Diminuição da atenuação do parênquima pulmonar, evi-
denciada especialmeme por uma densidade menor que a habitual, durante a expiração. Deve ser dife-
renciada da diminuição da atenuação por hipoperfusão secundária ao aumento de resistência de
ramos da artéria pulmonar. Na suspeita da presença de uma condição clínica capaz de gerar aprisiona-
mento aéreo, deve-se, a título de complementação, realiza r o estudo dinâmico, incluindo "cortes"
tomográficos com o paciente em apnéia expiratória. Corresponde ao air-trapping da língua inglesa.
BANDAS PARENQUIMATOSAS
Opacidade linear, na cortical ou transição córtico-medular, alongada, usualmente com menos de
lcm de espessura e com vários centímetros de comprimento «5cm), podendo ou não tocar a superfí-
cie pleural, a qual pode estar espessada e retraída no local do contato. Sua causa não está definida. Pode
corresponder a microatelectasias na cortica!, edema ou fibrose. Muitas vezes são potencialmente rever-
síveis.
BOLA FÚNGICA
Formação que configura a imagem de uma massa arredondada (bola) e representa um enovelado de
hifas, usualmente do gênero Aspergillus, associado a muco, fibrina e restos celulares, que coloniza uma
cavidade pulmonar preexistente. habitualmente saneada (p. ex. : cavidade tuberculosa). A diferenciação
entre uma neoplasia de conteúdo necrótico e uma bola fúngica poderá ser feita com a aquisição de cli-
chês com a mudança de decúbito, quando a bola poderá deslocar-se para a posição pendente. Embora
de ocorrência rara, uma cavidade no parênquima pulmonar pode estar colonizada por outros patógenos,
especialmente Actinomicetos e espécies menos freqüentes de Aspergillus. Essa forma de apresentação em
FiZ' Aparelho Respiratório
exames de diagnóstico por imagem, em pacientes te, apresentam espessamenro de suas paredes.
acometidos por hemoptises, pode resultar da for- Quando não há modificação significativa da for-
mação e retenção de um coágulo sangüíneo no ma do brônquio, exceto pela dilatação, é deno-
interior da cavidade, em que se aplica a denomi- minada bronquiectasia cilíndrica. Nestes casos,
nação "Síndrome do Coágulo (Hematoma) Imra- geralmente se observa a perda do afilamento pro-
cavitário" ou "Pseudo-Bola Fúngica". gressivo característico da via aérea, à medida que
se aproxima da corticaJ. Isto é: a redução progres-
BOLHA siva usual do calibre do brônquio está ausente.
Eventualmente, sua form a de tubo regular está
1. (Patol.) Cavidade pulmonar de paredes
alterada, apresentando dilatações focais ao longo
definidas e epitelizadas, delgadas e lisas, sem espes-
de suas paredes, assumindo a configuração sacu-
samento ou nodulações. Na literatura, conside-
lar, com consrricções irregulares ao longo de toda
ra-se que uma bolha mede 1cm ou mais de diâme-
sua extensão. 2. (TC) Dilatação de brônquios
tro e possui paredes que habitualmente não ultra-
que freqüentemente apresentam espessamento
passam lmm de espessura. O objetivo desta carac-
de suas paredes, assumindo a forma de tubos de
terização do diâmetro é possibilitar a diferenciação
maior calibre, uniformes (bronquiectasias cilín-
de pequenos cistos e do faveolamento. 2. (Te)
dricas), o u com formações saculares (bronquiec-
Uma cavidade pulmonar de paredes definidas e
tasias císticas). As bronquiectasias císticas afigu-
com conteúdo gasoso (evemualmente com nível
ram-se, em geral, em cachos de cistos (pequenas
líquido), com 1cm ou mais de diâmetro, demar-
bolhas), distribuídos ao longo ou no trajeto dos
cada por parede fina, podendo ser múltipla e,
brônquios axiais. Um importanre reparo anatô-
muitas vezes, associada a Outros sinais de enfisema
mico consiste na relação uniforme entre o diâ-
pulmonar. É o termo preferido para descrever cis-
m etro interno da estrutura brônquica e o diâme-
tos que comenham ar no pulmão, com exceção de
trO do vaso sa ngüíneo adjacenre à sua pared e.
pneumatocele. Bulia, em língua inglesa.
Quando a relação brônquio/vaso é maior que a
unidade, sobretudo na presença de espessamen to
BRONCOGRAMA AÉREO da parede do brô nquio, firma-se o diagnóstico de
(Radiol.) É a rradução radiológica do con- bronquiectasia (vide o sinal do "anel de sinete").
traste entre o ar no interior de um brônquio ou Em contrapartida, as condições responsáveis por
de vários brônquios pérvios, circu ndado(s) por aumenro do volume intravascular, na circulação
um parênquima pulmonar cuja transparência pulmonar, determ inam aumento proporcional
usual foi alterada pela substitu ição do seu conteú- do calibre vascular em relação ao diâmetro da luz
do gasoso por um produto patológico qualquer, do brônquio adjacente, cujo sinal deve ser valori-
cuja densidade aos raios X seja maior que a do ar. zado, especialmente quando em segmemos pul-
Em geral, é a expressão utilizada quando se iden- monares não-pendentes.
tifica uma imagem tubular gasosa (transparente),
no interior de uma área de pulmão desarejado, BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO
opacificado. Esta imagem tubular deve ter tama-
Dilatação brônquica, geralmente irregular,
nho e orientação usual de um brônquio ou de
vários brônquios, presumivelmente representan- em associação a alterações do parênquima cir-
cunjacente (opacidad es reticulares, em vidro fos-
do um segmento da árvore brônquica.
co ou consolidação), decorrente de componente
fibro-atelectásico retrátil. Este tipo de bronquiec-
BRONQUIECTASIAS tasia é secundário a uma enfermidade pulmonar
1. (Patol.) Aumento permanente do calibre produtora de fibrose, não havendo habitualmen-
de brônquio ou de brônquios que, habitualmente um distúrbio intrínseco parietal do brô nquio.
Principais Termos Utilizados em Tomografia do Tórax
BRONQUIOLECTASIAS com diâmetros semelhantes, medindo de 0,3 a

1. (Pato!.) Dilatação de um bronquíolo ou lem. No estágio final de fibrose pulmonar ou na
de bronquíolos que freqüentemente apresentam sarcoidose, o conjunto recebe o nome de faveola-
espes.samenro pari eta l. 2. (Te) Semelhantes às menru. Também estão presentes na granuloma-
bronquiecrasias cilíndricas, porém em vi;'! brôn- tose de células de Langerhans (histiocirose X) e
quica de muito pequeno calibre, em geral, mais na linfangioliomiomarose.
bem identificadas na cortical ou no interior de
um bloco de opacidade fibrórica. Dilatação CONSOLIDAÇÃO
bronquiolar. 1. (Pato!.) É a substiruição do ar dos espaços
aéreos por um produro parológico qualquer, que
CAVIDADE NECRÓTICA pode ser transudato, exsudato, sangue, produto
de acümulo (gordura, proteína etc.) ou células
1. (Parol.) Lesão pLJmonar cuja porção central
(neoplásicas ou inflamatórias). 2. (Radial.)
apresentou necrose de liquefação, a qual foi expeli-
Aumento da densidade do parênquima pulmo-
da pela via aérea ou, eventualmente, esvaziou-se,
nar - mais freqüentemente homogêneo, poden-
por fístula, para a cavidade pleural, criando L1I11
do manifestar-se de forma heterogênea - que
espaço com conteúdo gasoso no seu interior, com
determina a perda da superfície de contraste
ou sem nívellfquido. 2. (Radiol.) Lesão parenqui-
narural enrre o ar dos espaços aéreos e o tecido
ma rosa, seja nódwo, massa, ou bloco de consolida-
dos vasos ou das paredes brônquicas, tornando
ção, contendo gás no seu interior, presumivelmente
os vasos imperceptíveis no interior da mna de
por esvaziamento de mna necrótica, com paredes
consolidação. Se os brônquios estiverem pérvios
de espessura acima de 1mm e geralmente de con-
definem-se os broncogramas aéreos. O aspecro
tornos irregulares, com ou sem nível líquido.
homogêneo ou homogêneo decorre de diver os
fatores , especialmente do estado de higidez do
CISTO parênquima pulmonar subjacente.
1. (Parol.) Lesão arredondada, geralmeme
única, de configuração uniforme ou v:uiada, de DISTORÇÃO (OU SUBVERSÃO) DA
conteúdo líquido, gelatinoso ou gasoso, de pare- ARQUITETURA
des finas, bem-definidas, circunscrita, revestida É quando as lesões causam uma modificação
internamente por epitélio. 2. (RadioL) Lesão ar- sign ificativa na estrurura do órgão, com retrações
redondada , com paredes bem-delimitadas, con- atelectásicas que distorcem grosseiramente a
tendo ar ou material com densidade de partes árvore traqueobrônquica, a oriemação das cisssu-
moles. Se o conteúdo for gasoso, a parede deverá ras (fissuras) e dos vasos sangüíneos, com ou sem
ser visível, muiro precisa e fina. Não há correla- cavidades necróticas associadas. Valoriza-se, na
ção com enfisema pulmonar. Os exemplos mais romografia computadorizada de alta resolução, a
comuns são: cisro brônquico, o de duplicação perda da definição anatômica do lóbulo secun-
gastroentérica, cisto hidático e os cistos pós-in- dário, como importante marcador de subversão
fecciosos. da arguiretura pulmonar.
CISTOS ENFISEMA
(Radiol.) Denominação usualmente utiliza- 1. (Pato\.) Aumento permanente do espaço
da para descrever um conjunto de cavidades cis- aéreo distaI ao bronquíolo terminal, acompanha-
tóides de paredes finas e bem-defin idas, com for- do de destruição das paredes alveolares. A ausên-
ma arredondada ou bizarra, comeúdo gasoso, cia de "fibrose óbvia" historicamente rem sido
considerada um critério adicional, mas a va lida- à deficiência hereditária de a1fa-l-anritripsina, o

de desta observação recentemente tem sido q ues- acometim ento predomina no terço ca udal dos
tionada. 2. (Te) Região focal ou regiões de baixa pulmões. 2 . (Radiol.) Zonas de hiperrransparên-
atenuação, usualmente sem paredes visíveis, cia (baixa atenuação) ma iores que as encontradas
resultando de um real ou perceptível aumento de no enfisema centrolobular. É o termo em prega-
espaço aéreo . A presença d e d estruição das pare- do q uando se idemificam extensas áreas de rare-
des alveolares é presumida. Pode estar associado fação da vasculatura p ulmonar. Se o tipo de enfi-
a aprisionamento aéreo. Deve ser realizado um sema é baseado na sua distribuição dentro do
esforço no intuito de diferenciar áreas d e hiper- lobo, é concebível que se misturem os prefixos
transparência por enfisema, daquelas decorrentes centro e pano Pan significa no todo e centro no
de hipoperfusão. centro. Logo, se o en fisema centrolobular com-
pro mete rodo o lobo, a ponro de conAuir com o
ENFISEMA ACINAR DISTAL lobo vizinho, ele deve ser chamado de panlobu-
lar. Assim, as formas avançadas de enfisem a cen-
1. (Patol.) É ca racterizado por en volvimen-
trolobular podem ser indistingüíveis do enfisema
to predominante dos ductos e sacos alveolares, e
panlobular, exceto com base nas zonas de distri-
caracteristicamente acomete as regiões pulmo-
buição. S inô nimo: Enfisema pan-acinar.
nares subpleurais e aquelas adjacentes aos septos
interlobulares periféricos e a vasos. 2. (TC) O
enfisema é caracterizado por área de baixa d en- ESPAÇO AÉREO
sidade, localizada nos espaços aéreos distais, na (Anat./Radiol. ) Todos os espaços com con-
cortical subpleura l ou delimitada por septo teúdo gasoso, delimitados por epitélio respirató-
interlobular periférico. Sinônimo: Enfisema rio ou pa rênquima pulmonar, excetuando-se as
parasseptal. vias excl usivas de condução, ou seja, é o espaço
imerno dos alvéolos, ductos e sacos alveolares.
ENFISEMA CENTROLOBULAR
1. (Patol.) É caracterizado por destruição das ESPESSAMENTO DE SEPTOS
paredes alveolares e de ductos alveola res no INTERLOBULARES
parênquima adjacente ao interstício centrolobu- Opacidade linea r fina, que corresponde aos
lar. Acomete preferememente o terço cra nial d os sepros conj umivos periféricos (sepros imerlobu-
pulmões. É o tipo de enfisema com maior corre- lares) espessados. D eve ser diferenciado de espes-
lação com o tabagismo. 2. (TC) Diminuição d e sam ento de estruturas intralobulares. Na radio-
densidade do parênquima q ue circunda o inters- logia co nvencional , estas alterações são cham adas
tício cemrolobular, onde se identificam as arte- "linhas de Ke ri ey" , sendo usualmente causado
doias circundadas por um halo de parênquima por edema, infJtração cel ular ou fibrose. Pode
hipertransparente. A distribuição é usualmente ser liso, irregular ou nodular.
irregular (não-uniforme), com predomínio nas
porções craniais dos pulmões. Sinônimo: E nfise- ESTRUTURAS CENTROLOBULARES
ma centroacinar.
1. (Anar. ) O centro do lóbulo pulmonar
secundário. U tilizad o quando nos referimos à
ENFISEMA PANLOBULAR artel"Ío la e a seus ramos principais; ao bronquío-
1. (Patol.) E nfisema d e maior extensão, que lo; ao interstício axial, que os circundam; e ao
compromete não apenas a porção adjacente ao parênquima em contato direto com estas estru-
interstício centrolobular co mo, também , todo o turas. Essas arreríolas medem aproximadamente
lóbulo pulmonar secundário. Quando associad o 1mm e 0 ,5 a O,7mm de diâmetro, respectiva-
Principais Termos Utilizados em Tomografia do Tórax
mente. Todavia, o bronquíolo, quando normal, do circunjacente). A interface não poderá ser
que upre essas estruturas, tem paredes com d iâ- identificada se o ar do pulmão circundante aos
metro aproximado de 0,15mm, aquém do lim ite vasos for substiruído por um procluLO parol6gico
de resolução da tomografia compmadorizaela ele com densidade semelhante à dos vasos. 2.
alta resolução ('rCAT) . Portanto, vias aéreas (TCAR) : O "sinal da interface" elefine a irregula-
normais no interior do lóbulo pulmonar secun- ridade das margens de estruturas intratorácicas,
dário não podem ser habitualmente ielenrifi ca- tais co mo vasos, brônq uios e superfícies pleurais,
elas. Estruturas cenrrolobulares e complexo cen- e deriva de enferm idade intersticial, sobretudo
trolobular são denomjnações que podem ser usa- quando produtora de fibrose.
das indistintamenre e represenram a tradução de
Core Structures ou Centri/obular Structures. LlNFONODOMEGALlA
Refere-se ao aumento de volume de linfono-
FAVEOLAMENTO (FAVO-DE-MEL) do, quando suas dimensões ultrapassam os limites
1. (Parol.) C isros pulmonares criados pela considerados normais para a cadeia Iinfonodal em
destruição de espaços aéreos distais, por fibrose do questão. O termo adenomegaLa não é um sinôni-
parênquima pulmonar, com desarranjo da arqui- mo recomendável, pois linfonodos não são estrutu-
tetura de ácinos e bronquíolos. Representa o está- ras glandulares verdadeiras. O termo linfonodopa-
gio final de fibrose, em parte ou na subtotaLdade dos tia fica reservado para situações onde for possível
pulmões. 2. (TC) Espaços cÍsticos (3mm a 30mm), identificar doença do linfonodo como, por exem-
de paredes relativamenre espessas «5mm), os quais, plo, quando se identifica necrose em seu interior.
agrupados, dispõem-se habitualmente em cama-
das, inicialmente na regiao subpleural, e se asse- LINHA SUBPLEURAL
melham a um favo-de-mel. Uma armadilha diag- É uma opacidade, habitualmente curvilínea
nó ti ca é a presença de consulidaçãu em parênqui-
fina, que mede poucos milímetros de espessura,
ma com enfisema que pode se assemelhar ao fave- usualmente situada a 1cm da pleura, com distri -
olamento por fibrose.
buição paralela à sua superfície. Trata-se de um
indicador inespecífico de atclectasia, edema, fi-
FISSURA, CISSURA brose ou inflamação.
1. (Anar.) É o espaço criado pela justaposição,
por invaginação, das pleuras viscerais que reves- LINHAS INTRALOBULARES
tem cada um dos lobos pulmonares. Em geral , Imagens lineares muito delgadas, qu e corres-
identificam -se as cissuras maiores (oblíquas), que pondem a comprometimento dos septos alveola-
separam os lobos inferiores dos demais, e a cissura res (interstícios alinfáticos), fornecendo uma
menor (horizontal), que distingue o lobo médio apresentação imagética semelhante a um rendi-
do lobo superior direito. Cissuras supran umerá rias, lhado extremamente fino. Os sepros inrerlobula-
que separam alguns segmentos pulmonares, po- res pod em estar comprometidos, apresentan-
dem ser encontradas com freqüência . do-se como imagens lineares significativamente
mais espessas, delimitando os lóbulos secundários,
INTERFACE circundando as linhas intralobulares. Vide pa-
1. (Radiol.) Quando duas estruturas com drão de Pavimentação em Mosaico.
diferentes densidades radiológicas se encontram
justapostas, é possível identificar seus limites (p. LÓBULO PULMONAR SECUNDÁRIO
ex.: vasos com densidade de partes moles em Conforme a definição proposta por Müller, é
co ntato com a densidade de ar do pulmão areja- uma unidade subsegmentar, identificada pela pre-
sença de septos interlobulares, circundando que lcm, sugere-se qualificá-lo como "pequeno
pequenas porções, de variados tamanhos, de nódulo". Pode ser definido pelas características de
parênquima pulmonar. Estas pequenas porções suas margens (mal definidas ou bem definidas),
de pulmão, que são separadas das demais pelos ou qualHo à localização ou dimibuição (randô-
sepws interlobulares, são facilmente reconhecíveis mica, perilinfática, centrolobular, subpleural).
na tomografia computadorizada dc alta resolução,
sempre que o interstício linfático septal estiver
OPACIDADE
comprometido. Por isw, lóbulo pulmonar secun-
dário tem sido um termo amplamente utilizado (Radial.) Imagem que se distingue, pelo me-
pelos imagenologistas na descrição de doenças nos parcialmente, das estruturas que a circundam
pulmonares difusas. Apesar de ser um termo mui- ou se superpõem, por apresentar maior densidade.
to útil para descrever ° comprometimento dos É um termo recomendado quando não se conse-
interstícios linfáticos periféricos, deve-se ter co- gue defini-la como um nódulo, massa, consolida-
nhecimento que este termo é inadequado para ser ção, coleção pleural ou outra alteração específica.
utilizado como uma unidade h.l11cional dos pul-
mões, pois nada têm a ver com a ramificação
OPACIDADE (ATENUAÇÃO) EM
brônquica ou bronquiolar, nem, tampouco, com
VIDRO FOSCO
a ramificação arterial ou arteriolar dos pulmões.
Aumento da densidade dos pulmões, devido
à major atenuação dos feixes de raios X, onde ain-
MASSA
da é possível se identificar os contornos dos vasos e
Qualquer lesão expansiva pulmonar, pleural, estruturas brônquicas no interior da área pulmo-
mediastinal ou da parede torácica, com densidade nar acometida por um processo pawlógico que
de partes moles, gordura ou óssea, maior que determinou a redução da aeração dos espaços
3cm, com contornos, pelo menos parcialmente aéreos, seja por comprometimemo dos imerstÍcios
definidos, fora de topografia cissural, independen- ou por preenchimento parcial dos espaços aéreos;
rememe das caracrerÍsricas de seus comomos ou ali, alternativamente, por colapso parcial dos
da heterogeneidade de seu conteüdo. espaços aéreos, por inspiração insatisfatória ou por
mecanismos diversos. Deve ser distinguida de
MICRONÓDULO consolidação, na qual os vasos não são identificá-
Opacidade arredondada, com densidade de veis no interior da área de pulmão comprometido.
partes moles ou de cálcio, e diâmetro menor que Embora seja habitualmente indicativo de um pro-
7mm, ou, segundo alguns auwres, menor que cesso inflamatório potencialmente reversível, em
5mm ou 3mm . Mais recentemente, o termo alguns casos pode estar associado a fibrose pulmo-
"micronódulos" tem sido substituído por nar. Nos casos em que haja o predomínio de opa-
"pequenos nódulos", aplicável quando o diâme- cidades ou de atenuação em vidro fosco, a identi-
tro for menor que 1cm. ficação de bronquiectasias de tração ou de outros
indícios de subversão da arquitetura pulmonar, de
permeio, é indicativo de fibrose inequívoca.
NÓDULO
I. (Pawl.) Pequeno foco circunscrito de teci-
do anormal, grosseiramente esférico. 2. (Radial.) OPACIDADE LINEAR
Opacidade arredondada, pelo menos parcialmen- Imagem linear fina, alongada, com densida-
te delimitada, menor que 3cm (a partir desta de de tecido de partes moles. Raramente, calcifi-
medida recebe a denominação de massa), com cação ou material estranho pode aumentar a ate-
densidade de partes moles ou cálcio. Se menor nuação.
Principais Termos Utilizados em Tom og rafia do Tórax
OPACIDADE PENDENTE doenças infecciosas crônicas das vias aéreas. T ra-

duz dilaração de via aérea distai, com bronquio-
Traduz a presença de áreas de opacidade,
lectasias e bronquiolomucoceles ou preenchi-
imprecisas, em segmentos pulmonares penden-
mento destas por tecido inAamatório. Em alguns
tes, conforme a posição em que se encontra o
casos, pode associar-se a infiltração do tecido
paciente. Por exemplo, em segmentos dorsa is,
conjuntivo peribroncovascular centrolobular.
quando o paciente se enconrra em decúbito dor-
sal; em segmenros caudais, quando o paciente se
enconrra em ortostatismo; em segmentos ventrais, PADRÃO DE PAVIMENTAÇÃO EM
quando se enconrra em decúbito ventra l. A ate- MOSAICO
nuação aumentada desaparece com a mudança Padrão na TCAR em que se observa a super-
de posição do paciente. posição de opacidades em vidro fosco e sepros
espessados, constituindo-se na tradução correta
OPACIFICAÇÃO (PARENQUIMATOSA) para a expressão do idioma inglês crazy-paving.
OU OPACIDADE (NO PARÊNQUIMA Este padrão foi inicialmente identificado em
PULMONAR) pacientes com proteinose alveolar pulmonar,
mas pode também estar associado a diversas
Aumento do efeito de atenuação do parên-
outras entidades nosológicas.
quima pulmonar que pode ou não obscurece r os
contornos dos vasos. Consolidação indica que os
vaSOS não estão aparentes, e atenuação em vidro PADRÃO DE PERFUSÃO EM
fosco indica que, apesar de alterada a densidade MOSAICO
dos pulmões, os vasos ainda são idemificáveis. É a aparência em retalhos de regiões com
Uma massa, uma coleção pleural ou uma altera- atenuações distintas, interpretada como sendo
ção da parede torácica também podem ser descri- secundária às diferenças regionais de perfusão.
tas como opacidades, quando não se consegue Um termo mais adequado do que o originalmen-
defini-las como tais (p. ex.: "presença de opacida- te descrito "oligoemia em mosaico". Este achado
de mal definida no terço caudal do hemitórax pode reAetir obstrução vascular ou ventilação
esquerdo, não se podendo definir como pulmo- anormal, sendo mais freqüente em paciemes
nar, pleural ou parietal torácica ao estudo radio- com doença de vias aéreas. Os vasos nas áreas lus-
lógico não tomográfico") . centes dos pulmões caracteristicamente são
menos calibrosos do que aqueles visualizados nas
PADRÃO DE ÁRVORE EM regiões de maior densidade. A TCAR em expira-
BROTAMENTO ção é importante no diagnóstico de perfusão em
mosaico decorrente de enfermidade de vias aéreas.
Representa bronquíolos dilatados e preen-
O aprisionamento aéreo secundário à obstrução
chidos por produto patológico, expressando-se
brônquica ou bronquiolar pode produzir zonas
por imagens tubulares que se ramificam em
focais de atenuação diminuída, que se tornam
arborescência, com diminutas nodulaçães nas
mais evidentes com a TC expiratória. Não deve
extremidades, assemelhando-se a certos tipos de
ser confundida com o padrão de Pavimentação
árvores que, com os troncos desfolhados, apre-
em Mosaico.
sentam brotos ao longo de suas superfícies e
ex tremidades. Este achado é indicativo de enfer-
midade das vias aéreas e é particularmente PADRÃO RETICULAR (RETICULAÇÃO)
comum em processo infeccioso disseminado por Expressa alteração da densidade pulmonar
via brônquica (p. ex.: ruberculose pulmonar), manifesta pela presença de inúmeras imagens
fibrose cística, panbronquiolite difusa e outras lineares, arranjadas irregularmente, dando a im-
Aparelho Respiratóri o
pressão visual de que o pulmão normal está sen- onde o ar se interpõe entre a superfície superio r
do visto através de um delicado tecido reticular (antigravitacional) desta massa e a parede da
transparente (p. ex. mosquiteiro). Reticulação se- cavidade, em forma de menisco ou de meia-lua.
ria o termo para descrever áreas focais de agrupa- Com freqüência corresponde à p resenc,:a de bola
mento de imagens reticulares de qualquer espes- fúngica intracavitária.
sura (fina ou grossa). Vide o padrão de Pavime n-
tação em Mosaico. SINAL DO HALO
Opacidade em vidro fosco que circunda um
PNEUMATOCELE nódu lo, uma massa ou uma área de consolidação
(PatoI.lRadio l. ) Um espaço preenchido por arredondada Embora constitua-se em um sinal
gás, com paredes finas, dentro do pulmão, usu- inespecífico, por estar freqüememente associado
almente ocorrendo em associação a pneumonia a diversas etiologias, o seu achado em um pacien-
aguda (mais comumente de origem estafilocóci- te neurropênico febril deve-se, na maioria das
ca) e invariavelmente de caráter transitório. vezes, a infecção füngica, especialmente aspergi-
Resulta de pequena área de necrose bronquio- lose ou m ucormicose angioinvasivas .
lar, suficiente para permitir a passagem unidire-
cional de ar para os espaços aéreos durante a ins- SINAL DO SEPTO NODULAR (EM
piração, que fica aprisionado e imped ido de CONTAS, EM ROSÁRIO)
rerornar ao local de origem, devido à redução de Espessamento septal irregular que lembra o
calibre da via aérea que costuma ocorrer na fase aspecto de uma fileira de contas; é habitualmente
expi ratória, estabelecendo-se um mecanismo um sinal de linfangite carcinomatosa, mas rara-
valvular de hiperinsuflação localizada. mente pode ocorrer na sarcoidose.
PSEUDOPLACA LEITURA RECOMENDADA

AUSTIN, ].H .M.; MÜLLER, N.L.; FRIEDMAN, P.J. et
Uma banda irregular, de opacidade p ulmo- nL Glossary of terms for CT of the lungs:
nar periférica, adjacente à pleura visceral, q ue recommendations of the Nomeoclarure Co mmirree of
simula o as pecto de p laca plemal, mas é formada the Fleischner Sociery. Radiology 200:327-31 , 1996.
por pequenos nódulos coalescentes (p. ex.: nódu- FRASER, R.S .; MÜLLER, N .L.; COUvlAN, N .; PARt,
P.D. Diagnosis ofDiseases ofthe Chest. 4:! ed. WB.
los subpleurais da sarcoidose).
Saunders Company, Filadélfia, 1999.
MÜLLER, N .L.; FRASER, R.S. ; CO LMAN, N.; PARÉ,
SINAL DO ANEL DE SINETE P.D. Radiologic Diagnosis ofDiseases ofthe Chest. P ed .
W.B. Saunders Company, Filadélfia, 200 I.
É uma opacidade areo lar (em geral represen- SOUZA-JR, A.S.; ARAÚJO-NETO, c.A.;
ta um brônquio dilatado, com paredes espessas) ]ASINOVODOLl SK, D.; MARCHIORI, E.;
em associação com uma opacidade pequena, KAVAKA.t\1A, J.; IRIO ,K.L.; NOBRE, L.F.;
FUNARI, M.; CHAVES, M.; TERRA-FILHO, M.;
co ntígua à sua parede, arredondada, de tecidos
DALTRO, P. Terminologia para a Descrição de
moles (ramos da artéria pulmonar adjacente ou Tomografia Computadorizada do Tórax (Sugestões
raramente da artéria brônquica dilatada), lem- Iniciais para um Consenso Brasilei ro). Radiol Bras
brando "anel de sinete". Na maioria das vezes 35(2): 125-8, 2002.
este achado indica bronquiectasia. TUDDENHAM, WJ. Glossary of tenns for rhoracic
radiology: recommendarions of the Nomenclature
Conmlim:c af lhe Fleischner SacielY. AJR 143:509-17,
SINAL DO CRESCENTE AÉREO 1984 .
WEBB, W.R. ; MÜLLER, N .L. ; NAlDICH , D.P. High
Imagem composta por uma massa com den- resolurion CT of the lung. 3" ed. Filadélfia, Lippinco rr
sidade de partes moles, dentro de uma cavidade, Williams & Wilkins 337-44, 2001.

Radiologia e Diagnóstico Por Imagem Aparelho Respiratório SBR 2004

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Radiologia e diagnóstico por ima gem aparelho

1 . Aparelho respiratóri o - Radi ografia

índices para catálogo sistemático:

À minha esposa Teresa Cristina

À minha família, meu ponto forte de apoio

PRESIDENTE Alair Augusro Sarmet dos Santos COMISSÕES

Inesperadamente, findaram-se suas atividades em 25 de novembro de 1932. Permaneceu inativa por

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2 Tomografia de Alta Resolução do Tórax: Padrões Básicos . . . . . . . . . . . . . .. 29

3 A Imagem nos Pacientes da Unidade de Terapia Intensiva. . . . . . . . . . . . . .. 51

4 Estadiamento do Câncer de Pulmão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 95

5 Avaliação das Lesões Vasculares Pulmonares

6 Aspectos Tomográficos do Trauma Torácico . ........................ 147

7 Micoses Pulmonares . ................................... .. . .... 163

8 Tuberculose Pleuropulmonar ................. . .................. 193

1 O Manifestações Pulmonares da SIDA -

11 Mediastino ............... . ....... . .. . ... . ........ . .......... 249

12 Principais Termos Utilizados em Tomografia do Tórax . ................. 275

A incidência de Laurell é empregada quando também fazem pane do diagnóstico diferencial.

Figura 1.3 Figura 1 .4

dos arcos costais, principalmeme quando há sus- QUALIDADE DA RADIOGRAFIA DE

o posicionamento inadequado do paciente No que se refere à penetração dos raios, radio-

ruais) e prejudicam a estimativa da área cardíaca.

Figura 1.9 Figura 1.1 0

Figura 1.11 Figura 1.12

índice da veia cava inferior. (D O) Diafragma direito. Aumento do VE (setas).

Os hilos pulmonares são formados por

o encontro de variações anatômicas relacio-

Figura 1.19 Figura 1.20

Figura 1.21 Figura 1.22

Consolidação no segmento apical do lobo inferio r

Anatomia brônquica na Te (Figuras 1.27 e 1.28)

Veias Linfon Ve ias

Nível I (traquéia supracarinal) Nível 11 (carina e brônquio do lobo

Figura 1.30 Figura 1.31

Nível 111 (brônquio segmenro media1 e lateral. Também se observa a

a mesm a daquela encomrada no nível llI. Do

Figura 1.32 Figura 1.34

Nível VI (brônquios segmentares Mediastino

Fig ura 1.38 Figura 1.40

Figura 1.41 Figura 1.43

Figura 1.42 Figura 1.44

V ei a c ava -_.~_ Artéria subclávia

Nível 111 (arco aÓrfico) Nível IV (janela aÓrficopulmonar)

Figura 1.49 Figura 1.50

Nível V (tronco da artéria pulmonar e

Nível VI (artéria pulmonar direita)

Figura 1.51 Figura 1.53

Nível VII (raiz da aorta) Nível IX (espaço retrocrural)

Nível VIII (ventrículos)

Figu ra 1.54 Figura 1.56