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Ficha de Relato Espontâneo N° 000/2024

1. Identificação do Serviço

Órgão que ocorreu o relato espontâneo:

Conselho Tutelar Data:

14/08/2023

Responsável pela escuta do relato espontâneo:

Há histórico de violação de direitos?

Sim, informações de ameaças/violações em que os fatos foram encaminhados às autoridades

competentes naquele momento.

2. Identificação da criança ou adolescente relatante

Nome:

Data de nascimento:

Responsáveis pela criança/adolescente

Filiação:

Mãe:

Pai:

3. Outras crianças ou adolescentes envolvidas:

Nome:

Data de nascimento:

Filiação:

Mãe:

Pai:
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Endereço:

Telefone(s) de contato(s): (

4. Identificação da Rede de Atendimento

( ) Educação Unidade escolar: Instituição: / Ano-Período: 9° ano-B

( ) Sistema Único de Assistência Social – SUAS

( ) Sistema único de Saúde – SUS:

( ) Segurança

( ) OSC (Organização da sociedade civil):

( ) Outros:

( ) Conselho Tutelar De (cidade)

5. Possível Violação de Direito

(X) Violência sexual

(x) Exploração sexual comercial de criança(s) e adolescente(s)

( ) Discriminação em decorrência orientação sexual / raça / etnia

(X) Maus tratos contra criança(s) e adolescente(s)

(X) Violência psicológica

(X) Violência física

(X) Negligência

( ) Violência fatal

( ) Violência patrimonial

( ) Violência institucional

( ) Crianças e/ou adolescentes em situação de rua

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( ) Trabalho infantil

( ) Outros:

6 - Livre relato da ocorrência pela vítima:

RELATAR SEGUNDO INFORMAÇÕES COLHIDAS COM MAIOR RIQUEZA DE DETALHES

POSSIVEIS A PARTIR DO RELATO ESPONTANEO DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE

7 - Descrição Objetiva dos possíveis fatos/relato do responsável ou acompanhante:

8 - Histórico de encaminhamentos:
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9 - Medidas tomadas referente aos fatos informados/ocorridos:

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ASSINATURA DOS RESPONSAVEIS PELA CONFECÇÃO DO RELATORIO