Semiologia - Neurologica Livro

© EDUEPA 2022
Realização
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - UEPA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – SERVIÇO DE NEUROLOGIA
EDITORA DA UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ - EDUEPA
Normalização e Revisão Capa Apoio Técnico

Marco Antônio da Costa Camelo Flavio Araújo Bruna Toscano Gibson
Nilson Bezerra Neto Arlene Sales Duarte Caldeira
Diagramação
Odivaldo Teixeira Lopes
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Editora da UEPA - EDUEPA
M294
Manual de semiologia neurológica / Emanuel de Jesus Soares de
Sousa (Org.). – Belém : EDUEPA, 2022.
81 p. : il.
Inclui bibliografias
ISBN: 978-65-88106-38-9
1. Exame neurológico. 2. Movimento reflexo. 3. Movimento

automático. 4. Movimento voluntário. 5. Coordenação motora. 6.
Nervo craniano. 7. Anamnese – neurologia. 8. Sensibilidade – clas-
sificação. 9. Exame psíquico. 10. Estado mental – avaliação. I.
Sousa, Emanuel de Jesus Soares de. II. Título.
CDD 616.8 – 22.ed.
Ficha Catalográfica: Rosilene Rocha CRB-2/1134
Editoras filiadas
Editora da Universidade do Estado do Pará - EDUEPA

Travessa D. Pedro I, 519 - CEP: 66050-100
E-mail: eduepa@uepa.br/livrariadauepa@gmail.com
Telefone: (91) 3222-5624
SUMÁRIO
Prefácio 9
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO 10
CAPÍTULO 1
ANAMNESE EM NEUROLOGIA 11
IDENTIFICAÇÃO 11
QUEIXA PRINCIPAL 12
HISTORIA DA DOENÇA ATUAL 12
ANTECEDENTES MORBIDOS PESSOAIS 13
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES 13
REFERÊNCIAS 14
CAPÍTULO 2
EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO MENTAL 15

1. INTRODUÇÃO 15
2. EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO MENTAL 16
3. SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL 20
CAPÍTULO 3
MOVIMENTO REFLEXO 24
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA 24
2. CLASSIFICAÇÃO: 24
3. SEMIOTÉCNICA 25
4. DISTÚRBIOS 32
CAPÍTULO 4
MOVIMENTO AUTOMÁTICO 33
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA E FISIOLOGIA 33
2. SEMIOLOGIA 34
3. TÔNUS MUSCULAR 36
4. TIPOS DE HIPERTONIA 37
CAPÍTULO 5
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO 38
1. NOÇÕES DE NEUROANATOMIA E FISIOLOGIA 38
2. ETAPAS DO EXAME 39
3. DESIGNAÇÃO DOS DÉFICITS SEGUNDO A DISTRIBUIÇÃO CORPORAL: 41
4. GRANDES SÍNDROMES DA MOVIMENTAÇÃO VOLUNTÁRIA 42
CAPÍTULO 6
COORDENAÇÃO MOTORA 44
1. NOÇÕES DE EUROANATOMIA 44
1. CONSIDERAÇÕES GERAIS 44
2. CEREBELO 44
2. SEMIOLOGIA 45
3. MEMBROS SUPERIORES 46
4. MEMBROS INFERIORES 47
5. COORDENAÇÃO AXO-APENDICULAR OU TRONCO-MEMBROS 47
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AS ATAXIAS 48
CAPÍTULO 7
SENSIBILIDADE 51
1. CONCEITO E MECANISMO DE SENSIBILIDADE 51
2. CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE 51
3. VIAS DE SENSIBILIDADE 52
4. SEMIOTÉCNICA 54
5. DISTÚRBIOS 58
6. TOPOGRAFIA DE SÍNDROMES SENSITIVOS 63
CAPÍTULO 8
NERVOS CRANIANOS 64
I. PAR CRANIANO - NERVO OLFATÓRIO 64
2. SEMIOTÉCNICA 64
3. DISTÚRBIOS 65
4. SÍNDROMES 65
II PAR CRANIANO - NERVO ÓPTICO 65
1. ANATOMOFISIOLOGIA 65
2. SEMIOTÉCNICA 65
3. DISTÚRBIOS 67
III, IV E V PARES CRANIANOS - NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E
ABDUCENTE 67
2. SEMIOTÉCNICA 68
3. DISTÚRBIOS 69
4. SÍNDROMES 69
5. LESÕES 70
VI PAR CRANIANO - NERVO TRIGÊMEO 70
2. SEMIOTÉCNICA 70
VII PAR CRANIANO - NERVO FACIAL 72
2. SEMIOTÉCNICA 72
3. DISTÚRBIOS 73
VIII PAR CRANIANO - NERVO VESTIBULOCOCLEAR 73
2. SEMIOTÉCNICA 73
IX PAR CRANIANO - NERVO GLOSSOFARÍNGEO 75
2. SEMIOTÉCNICA 75
3. DISTÚRBIOS 76
X PAR CRANIANO - NERVO VAGO 76
2. SEMIOTÉCNICA 76
3. DISTÚRBIOS 77
XI PAR CRANIANO - NERVO ESPINAL ACESSÓRIO 77
2. SEMIOTÉCNICA 77
3. DISTÚRBIOS 78
4. SÍNDROMES 78
XII PAR CRANIANO - NERVO HIPOGLOSSO 78
2. SEMIOTÉCNICA 78
3. DISTÚRBIOS 79
PREFÁCIO
Desde o inicio da evolução humana, a busca pela continuidade do co-

nhecimento sempre foi uma preocupação do homem na Terra.
A partir do seculo XIV, com a invenção da imprensa por Guttenberg,
foi possível democratizar a cultura ja acumulada pelo sapiens. Assim todos
poderiam ter acesso aos conceitos e informações, até então restritos a pe-
quenos grupos de estudiosos pertencentes às classes sociais previlegiadas.
Deixar para a posteridade as nossas experiências de vida e aquilo
que aprendemos,passou a ser um dos objetivos da disseminação da cultu-
ra. Entretanto, escrever um livro não é para todos. É uma tarefa árdua,
que exige conhecimento e dedicação. Escrever um livro que transmita a
somatória de conhecimentos de uma geração dedicada à educação é uma
responsabilidade ainda maior.
A louvável iniciativa dos Professores de Neurologia da UEPa tem o
dom de resgatar o conhecimento atual, no ensino e pesquisa nas Neuro-
ciências, e o que foi acumulado nos 50 anos de existência da Instituição.
É um desafio vencido pelo grupo liderado pelo Professor Emanuel
de Jesus Soares de Sousa, sempre estudioso e dedicado em buscar, in-
clusive no exterior, a melhor forma de praticar e ensinar a disciplina
que abraçou, e que se materializa neste Manual de Neurologia. Sua
jovem equipe, composta pela dra. Danusa Neves Somensi e pela dra.
Mariangela Mariana Moreno Domingues, abraçou este projeto, e, jun-
tos, alcançaram seus objetivos. Além de servir de amparo aos estudan-
tes de Medicina, este livro também atende às expectativas de toda uma
comunidade médica, ansiosa por manter-se atualizada e com acesso
fácil aos mistérios do Sistema Nervoso.
Sua linguagem, simples e acesssivel, nos transporta para o ambiente
de sala de aula e ao leito de nossos pacientes. Permite, assim, uma avalia-
ção objetiva e segura dos sinais e sintomas que fazem parte das queixas
do enfermo, levando a uma conclusão logica de sua natureza.
Neste Manual de Neurologia vemos também realizados os sonhos
dos neurologistas que os precederam, desde o Professor Pedro Rosado, Ca-
tedrático da UFPa, ao Professor Arnaldo Gama da Rocha, Titular de Neu-
rologia da UEPa, e tantos outros que dedicaram suas vidas ao ensino da
Neurologia no Estado do Pará
Que esta obra seja um exemplo, para esta e para gerações vindouras,
de que é possível transformar sonhos em realidade.
Benjamim Abrahan Ohana
Semiologia Neurológica 9
SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME
NEUROLÓGICO
Psiquismo (orientação auto e alopsíquica, conteúdo e nível da consciência).
Funções Psicomotoras (linguagem, praxias, gnosias).

Facies e Atitude.
Motricidade Voluntária
a. Movimentação ativa (velocidade, energia, amplitude)
b. Força Muscular
c. Manobras deficitárias
Coordenação Motora
a. Axial (equilíbrio estático e dinâmico)
b. Apendicular
c. Axo-apendicular
Tônus Muscular
a. Inspeção
b. Palpação
c. Movimentação passiva das articulações
d. Balanço passivo das articulações
Movimento Automático
a. Piscamento
b. Postura e Marcha
c. Fala e gesticulação
d. Mímica facial
e. Deglutição, Mastigação, Respiração
f. Hipercinesias
Movimento Involuntário
a. Espontânea (hipercinesias extrapiramidais)
b. Provocada ou Reflexa
• Reflexos Superficiais: cutâneos e mucosos
• Reflexos Profundos: axiais e apendiculares
Sensibilidade Geral: Superficial e Profunda
Exame do estado mental
Nervos Cranianos
Distúrbios tróficos
Sinais de irritação meningo-radicular.
10 Semiologia Neurológica
CAPÍTULO 1
ANAMNESE EM NEUROLOGIA
Benjamim Abrahan Ohana, Thiago Celeira de Sousa, Robson José de Souza
Domingues, Emanuel de Jesus Soares de Sousa, Natália Kiss Nogueira da Silva e
Jeanne Seabra Negrão Lima da Silva, Simone Beverly Nascimento da Costa
A
recolha de dados anamnésticos em pacientes neurológicos é,
como em toda Medicina, ponto inicial da abordagem do médico ao
paciente. Em Neurologia, é revestida de alguns cuidados especiais.
Os deficits prováveis que fazem parte das enfermidades do sistema
nervoso, geralmente, além do comprometimento motor e sensitivo,
também se manifestam por distúrbios de comportamento, de linguagem
ou deficits cognitivos. Assim, o médico, ao abordar o paciente,deve
ter em mente que as condições especiais de cada um devem ser
consideradas para que se possa iniciar a coleta de dados. Esta também
é a ocasião ideal para estabelecer uma relação médico paciente aberta
e franca, que permitirá ao examinador interagir e obter as informações
necessárias para realizar o diagnóstico seguro. Embora a anamnese
não seja o momento ideal para realizar a avaliação do estado mental,
é fundamental ao examinador perceber a qualidade subjetiva e objetiva
das informações obtidas, para valorizar ou não estes dados. Em muitos
pacientes, como consequência de defictis próprios da enfermidade, é
necessário complementar com informações de familiares e/ou amigos
próximos.A anamnese é pois uma oportunidade impar, para consolidar
o diagnóstico a ser obtido e colaborar para que este seja seguro, e que
a intervenção proposta traga reais benefícios ao paciente
IDENTIFICAÇÃO Minas Gerais e São Paulo. A ida-

de do paciente nos leva a procurar
O primeiro passo para uma boa doenças com maior incidência con-
história da doença do paciente ini- forme a faixa etária. A profissão
cia-se na sua identificação. O nome exercida nos orienta sobre o possí-
completo do paciente, sua naturali- vel contato com substâncias tóxicas
dade e seu endereço, com telefone (agrotóxicos, gasolina, metarlugia)
e e-mail, que permitam acesso a ou esforço físico e condições inade-
um contato rápido com o paciente quadas de trabalho. Sua procedên-
ou familiar.Estes dados da natura- cia e viagens recentes são informa-
lidade do paciente são importantes, ções importantes devido à estadia
pois existem doenças prevalentes em áreas com doenças endêmicas.
em determinadas regiões, como Sua etnia, situação conjugal e op-
a Doença de Corino de Andrade ção sexual, devem fazer parte da
(PAF), com origem preferencial de identificação. A relação médico-pa-
determinadas regiões de Portugal, ciente inicia-se nesta abordagem,
a malária endémica na Amazonia, por isso devemos escutar o pacien-
a neurocisticercose frequente em te com atenção. Muitas vezes essas
informações nos dão pistas valiosas no segmento cefálico, com especial
sobre a história natural da doen- atenção aos segmentos dependen-
ça e colaboram significativamente tes de inervação cervical (occipto
para o diagnóstico. cervical) ou trigeminal (face até o
vertex).
QUEIXA PRINCIPAL
No item forma de início, deve ser
Devemos inquirir o paciente sobre muito bem caracterizado o início
o motivo da consulta e/ou interna- súbito ( agudo), sugestivo de enfer-
ção.É muito importante anotar a midade de natureza vascular, in-
própria linguagem utilizada pelo feccciosa ou traumática, o início sub
paciente, identificando com o ter- agudo, algumas horas ou dias, e as
mo (sic). Ao examinador compete enfermidades de início e evolução
interpretar estes dados e, se jul- cronica, como os processos expansi-
gar necessário, anotar no texto vos e degenerativos. Devem ser ano-
sua conclusão. tados a intensidade dos sintomas e
a duração das queixas.
HISTORIA DA DOENÇA ATUAL Os sintomas associados devem ser
exaustivamente procurados, pois
É importante traçar uma linha evo-
muitas vezes não são devidamente
lutiva, desde o início dos sintomas
valorizados pelo paciente. Devem
até a data do exame
ser investigadas: a ocorrência de vô-
O sintoma inicial deve ser muito mitos, que faz parte do síndrome de
bem caracterizado, definindo com hipertensão intracraniana; altera-
clareza a localização, forma de iní- ções de consciência, mesmo transi-
cio, sintomas acompanhantes e fa- tórias, que podem estar associadas
tores desencadeantes. Também de- a episódios de AIT ou crises epilep-
vem ser investigados se esta foi a ticas parciais; paralisias transitó-
primeira vez que os sintomas ocor- rias, alterações visuais, como tur-
rem ou se o quadro é recurrente, vação visual, visão dupla, distúrbio
com ou sem agravamento, se existe de equilíbrio, zumbidos, que pode
periodicidade, ou se estão associa- sugerir patologia vestibular
dos a algum fator sazonal ,ou algum
Deve ser identificada a evolução
fator desencadeante já identificado.
dos sintomas e sinais, caracterizan-
No item localização, deve ser dado do com clareza a ordem de apareci-
especial atenção ao território cor- mento e os segmentos atingidos.
poral e à progressão topográfica do
O diagnóstico neurológico é basea-
sintoma inicial. Existem doenças
do em 3 pilares: Diagnóstico Sin-
com sintomas localizados nas por-
drómico, Diagnsotico Topografico
ções distais (em luva ou em bota)
e Diagnóstico Etiológico. Por isso a
como as polineuropatias, com pro-
história clínica deve ser minuciosa,
gressão em um território corporal
para que os dados obtidos possam
definido, como nas radiculopatias
ser utilizados na formação desses
e nas crises epilepticas parciais
três aspectos que compõem o diag-
com generalização secundária (Cri-
nóstico do doente com enfermidade
se Bravais Jackson), e os sintomas
do sistema nervoso.
ANTECEDENTES MORBIDOS • Qualidade do sono.
PESSOAIS Na adolescência e idade adulta, de-
vem ser questionadas a existência
A anamnese em Neurologia valoriza
de doenças crônicas e seu controle.
enormemente os dados de patolo-
Devem ser pesquisadas situações
gias pregressas desde a concepção. O
clínicas de importância nas enfer-
Sistema Nervoso é particularmente
midades neurológica, tais como: a
vulnerável a agressões no período
ocorrência de traumatismos, prin-
gestacional,e com muita prevalência
cipalmente se associados à perda
no momento do parto. Assim, a his-
de consciência; episódios de al-
tória obstétrica é muito importante
teração da consciência exponta-
e deve receber atenção especial. Na
neos (desmaios, confusão mental),
maioria das vezes, é necessário com-
acompanhados ou não de atividade
plementar com informações colhidas
muscular expontanea (tremores,
com a mãe ou familiares, sabendo
convulsões); episódios de fraque-
que a mielinização do SNC comple-
za súbita, com maior enfase se for
ta-se em torno de 30 meses após o
assimétrico. Nesta faixa etária,
nascimento. Por essa razão, toda
também devem ser pesquisadas
agressão ao tecido nervoso que ocor-
alterações do sono (insônia, hiper-
ra no período pré-natal, durante o
sónia, sonambulismo, sono diurno)
parto e nos primeiros anos de vida,
e alterações de comportamento,
são de grande importância na evolu-
principalmente se ocorrrem de for-
ção neurológica do paciente. Deve-se
ma súbita, e associdas a fenômenos
questionar sobre:
motores ou autonômicos. Deve-se
• Ocorrência de traumatismos e/ também questionar sobre tóxico-
ou infecções maternas preexis- -dependência, alcoolismo e hábitos
tente e no período pré-natal. sexuais, na busca de hipóteses etio-
• Condições e tipo do parto, con- lógicas para as manifestações clíni-
dições da criança ao nascer, in- cas em estudo.
clusive o índice de APGAR se
possível. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
FAMILIARES
• Traumatismos e infecções nos
primeiros anos de vida, nomea- A Neurologia Clínica é muito rica
damente nos 6 meses iniciais. em enfermidades com viés here-
Investigar a ocorrência de crises ditários, sendo muito conhecido o
convulsivas e/ou desmaios inex- termo Doenças heredodegenerati-
plicáveis. vas no espectro de enfermidades
• Avaliação cuidadosa da evolu- do sistema nervoso, nomeada-
ção neuropsicomotora, conside- mente miopatias (Distrofia Mus-
rando a evolução provável se- cular de Duchenne), ataxias ce-
gundo a faixa etária. rebelares (Ataxia de Friderich),
neuropatias periféricas (Doença
• Desenvolvimento da linguagem de Charcot Marie, Para Amiloi-
e do aprendizado formal, bem dose Familiar PAF), distúrbios do
como a quisição de funções de movimento (Coreia de Huntigton),
aprendizado automático.
doenças do neurônio motor (Escle- deve ser realizada por meio de en-
rose Lateral Amiotrofica 10% dos trevistas com familiares e, se ne-
casos ) e síndromes demenciais. cessário, contactar outros colegas
Atualmente, com a progressão da que tenham atendido algum outro
ciência genética humana, obser- familiar. Se necessário, viabilizar
va-se que a maioria das enfermi- o exame de algum familiar vivo
dades do sistema nervoso têm um para a comparação necessária,
percentual de casos determinados procurando estabelecer uma hi-
por hereditariedade. A busca des- pótese para o tipo de herança de
sas informações, evidentemente, cada caso.
REFERÊNCIAS
TOLOSA APM, CANELAS HM. Propedêutica Neurológica. 2 ed. São

Paulo: Sarvier; 1971.
MILLER G. Semiologia do Sistema Nervoso
FERRO JM, PIMENTEL J. Neurologia
KOHN M. Exame Neurológico
CAMPBELL, W. W. DeJong. O Exame Neurológico. 7 ed. Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan, 2014
CAPÍTULO 2
EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO

MENTAL
Vitor Ferreira Baia, Armando da Silva Rosa, Marck Gregorio Pereira Turiel,
Emanuel de Jesus Soares de Sousa
1. INTRODUÇÃO Para fixar esses conceitos, segue

um exemplo:
Um primeiro passo importante
para a compreensão do exame psí- “Imagine que você acabou de
quico e do estado mental é relem- ganhar um carro de brinquedo.
brar a divisão funcional do córtex Você, de olhos fechados, sente ele
cerebral e suas áreas de maior em suas mãos. A área de proje-
importância. ção é a área somestésica primá-
ria S1 (córtex pós frontal), a qual
O córtex cerebral pode ser dividi- é responsável pela identificação
do em: das características do objeto. A
• Áreas de projeção – recebem ou avaliação dessas características
dão origem às fibras sensitivas em si não permite a identificação
ou motoras, portanto represen- do objeto, que é realizada pela
tam o córtex motor e sensitivo. área de associação somestésica
São também chamadas de áreas secundária S2 (identificação de
primárias. quatro rodas, janelas, sensação
de plástico etc.). A área de asso-
• Áreas de associação – corres-
ciação terciária será responsável
pondem às áreas que não são
por associar a figura do carro de
de projeção, sendo responsá-
brinquedo às memórias, as pos-
veis pelo processamento de
sibilidades de brincadeiras, ao
informações. Podem ser cha-
planejamento de brincar com os
madas de áreas secundárias e
amigos etc.”
terciárias. As áreas secundá-
rias estão diretamente ligadas As funções do córtex de associação
a uma área primária (são uni- terciário são avaliadas no exame
modais) – motora ou sensitiva psíquico/estado mental.
– (ex, córtex visual secundário Segue também uma tabela com o
ou área motora suplementar). resumo das áreas cerebrais:
Já as áreas terciárias não estão
diretamente ligadas às áreas
motoras ou sensitivas (são su-
pramodais), sendo responsá-
veis pelas atividades psíquicas
superiores (pensamento, me-
mória, processos simbólicos,
tomada de decisões, percepção
e ação direcionada e planeja-
mento de ações futuras etc.).
Divisão: pré-motor, motor suplementar, pré-frontal e a
área motora da fala (Broca).
As áreas motoras dão origem aos trato corticoespinhais e corti-
conucleares.
Lobos frontais
A área pré-frontal é a principal área de associação terciária do
ser humano, sendo responsável pela memória, julgamento, per-
sonalidade, atenção, função executiva, empatia, entre outras
funções superiores.
Divisão: sensitivo primário e secundário e os lóbulos parietais

superiores e inferiores.
As áreas sensitivas são responsáveis pela discriminação tátil (es-
Lobos parietais tereognosia, grafestesia, discriminação de 2 pontos e localização
táti) e pela síntese, integração, interpretação e elaboração dos im-
pulsos sensitivos, principalmente por meio da integração de infor-
mações somatossensoriais com as visuais e auditivas.
Divisão: visual primário e secundário.

Lobos occipitais
Responsáveis pela percepção e reconhecimento visual.
Divisão: giros temporais superior, médio e inferior. Giro
para-hipocampal e região hipocampal.
O giro temporal superior está associado a funções auditivas e de
Lobos temporais linguagem. Os giros médio e inferior recebem projeções abun-
dantes do lobo occipital e integram a visão às funções auditiva e
de linguagem do lobo temporal.
A formação hipocampal é um centro de aprendizado e memória.
2. EXAME PSÍQUICO E DO A. Orientação e atenção

ESTADO MENTAL
É o início da avaliação do estado
As anormalidades do estado mental mental. Considera-se que a pessoa
podem ser evidenciadas em lesão está orientada quando ela tem
do lobo frontal (AVC ou tumores); percepção de si mesma, do espaço e
doenças cerebrais difusas (encefa- do tempo em que está. Geralmente,
lopatias) ou processos degenerati- em casos de doença, há o
vos (demências). comprometimento da orientação
em relação ao tempo, depois ao
A avaliação começa com uma con-
espaço e, por último, em relação à
versa com o paciente, onde se pode
própria pessoa.
avaliar: a consciência e atenção,
estado emocional, memória, inteli- A atenção é fundamental para o
gência, o caráter, a personalidade, restante do exame. A confusão, de-
entre outros. Além disso, a obser- satenção e dificuldade de concen-
vação da aparência geral (asseio, tração podem ser observadas em
vestimentas, cuidado com o cabe- casos de delirium, encefalopatia
lo), a atitude e sua postura também metabólica, disfunção de lobo fron-
fazem parte da avaliação. tal e elevação de pressão intracra-
niana.
• Avaliação da orientação tempo- • Disartria – apresenta a função
ral e espacial – a maioria das de linguagem preservada e com
pessoas sem alteração é capaz a sintaxe correta, porém a pro-
de estimar a hora com precisão núncia é errada devido a uma
de meia hora. Se ela estiver de- irregularidade na coordenação
sorientada, deve-se informar a muscular, necessária para a
data e hora e pedir que lembre produção da fala. Pode ocorrer
da informação posteriormente em alterações de tronco ence-
(avaliar recordação, que pode fálico (onde emergem os nervos
indicar déficit de memória). que comandam a musculatura
• Avaliação da orientação pes- da fala) ou problemas muscula-
soal – raramente se encontra res intrínsecos.
afetada. • Afasia – a linguagem é preju-
• Avaliação da atenção – pode-se dicada, com alteração da sinta-
solicitar a realização de uma xe. Geralmente ocorre devido a
tarefa em 3 etapas: Por exem- doenças encefálicas.
plo, corte uma folha de papel A avaliação da fala se faz por meio
ao meio, depois corte a metade da conversa com o paciente. Deve-
ao meio e faça isso mais uma -se perceber a intensidade, altura,
vez, de modo que haja 3 tama- qualidade (rouquidão ou soprosida-
nhos diferentes. Diga ao pacien- de), estabilidade, nasalidade e du-
te algo como: “Entregue a mim ração, verificando a presença de al-
o pedaço maior, deixe o pedaço terações de pronúncia, velocidade e
menor sobre a cama e segure o ressonância. As anormalidades de
outro pedaço.” Outra tarefa em articulação incluem: tremulação,
várias etapas poderia ser: “Le- gagueira, fala arrastada ou explo-
vante-se, fique de frente para a siva e dificuldade de formação de
porta e abra os braços.” Outra sons específicos.
forma de avaliação é a repetição O exame dos nervos cranianos
de uma sequência de números ligados à fala é essencial. Entre
aleatórios pré-determinados eles são:
em ordem direta conhecido
como DIGITSPAN, é um teste • Trigêmeos (V) – controlam os
de atenção, concentração e músculos mastigatórios, que
memória imediata. abrem e fecham a boca
• Facial (VII) – controlam os mús-
B. Linguagem culos faciais, sendo o mais im-
portante o orbicular da boca,
A linguagem representa uma ação
que controla o movimento dos
que necessita de diversos órgãos
lábios
para a sua produção: córtex cere-
bral, vias aéreas, laringe e pregas • Vago (X) e glossofaríngeo (IX)
vocais, língua e palato e músculos – controlam o palato mole, a fa-
da face. Dependendo de onde esti- ringe e a laringe
ver a alteração, pode-se classificar • Hipoglosso (XII) – controla a
em disartria e afasia. língua
As afasias ocorrem quando dege- gramática/sintaxe ou a semânti-
nerações afetam áreas do córtex ca da frase, quadro que está dire-
de integração de alto nível. Entre tamente ligado a danos corticais.
essas áreas, as mais importantes Por outro lado, um paciente pode
são: área de Broca (no giro frontal não cumprir instruções devido a
inferior – área executiva da fala) uma apraxia, sendo importante
e área de Wernicke (giro temporal essa diferenciação (resposta não
superior – área de associação sen- motora ou não verbal).
sorial da fala). Alterações nessas • Nomeação – é a capacidade de
regiões (e em outras) podem gerar nomear. A maioria dos afásicos
comprometimentos da fala espon- possui alguma dificuldade em
tânea, compreensão, repetição, lei- realizar. Pode ser avaliada por
tura e fala. Portanto, a avaliação do meio da nomeação de objetos
paciente com afasia deve permear simples, os pacientes que não
essas habilidades. conseguirem podem descrevê-lo
• Fala espontânea – inclui a fala ou explicar o seu uso.
proposicional (fala em uma con- • Repetição – avaliado por meio
versa), que está prejudicada em da repetição de palavras ou ex-
uma afasia, e a fala emocional pressões ditas pelo examinador
e automática, essas duas podem (“nem aqui, nem ali, nem lá”). A
estar preservadas em processos repetição é preservada na afasia
de afasias, visto que estão me- anômica, transcortical e em al-
nos ligadas a processos mentais gumas afasias subcorticais.
superiores e mais relacionados à
carga emocional. Pacientes com • Escrita – avalia a capacidade de
afasia de Broca possuem extre- usar a linguagem escrita (inca-
ma dificuldade em formação de pacidade = agrafia), por meio da
frases, muitas vezes se tornan- solicitação de se escrever espon-
do monofásicos (falam apenas taneamente uma frase ou um di-
uma palavra). tado. Pacientes afásicos na fala
também são afásicos na escrita,
• Fluência – é o volume de pro- mas a escrita pode estar preser-
dução de fala, geralmente em vada em pacientes com disartria
torno de 100 a 115 palavras por ou apraxia verbal.
minuto. Pacientes não fluentes
falam menos de 15 palavras por • Leitura – Pode-se avaliar solici-
minuto ou frases de no máximo, tando que o paciente siga um co-
seis palavras mando escrito (“feche os olhos”).
A disfunção dos centros de lin-
• Compreensão – avaliada por guagem ou a interrupção das
meio da solicitação para que o pa- conexões com o sistema visual
ciente obedeça a comandos ver- podem causar incapacidade de
bais, sendo que a resposta pode leitura (alexia).
ser verbal ou não verba (aceno
com a cabeça). A deficiência de A partir da avaliação desses do-
compreensão pode resultar de mínios de linguagem, as afasias
uma dificuldade de entender a podem ser classificadas segundo a
tabela abaixo:
Com- Repeti- Nomea-
Afasia Fluência Leitura Escrita
preensão ção ção
Global - - - - - -
Broca - + - - - -
Wernicke + - - - - -
De condução + + - +/- + +
Anômica + + + - + -
Transcortical
- - + - - -
mista
Transcortical
- + + - - -
motora
Transcortical
+ - + - - -
sensorial
Apraxia verbal - + - - - +
C. Memória É importante ressaltar a diferença

entre retenção e recuperação de
É importante lembrar que existe mais informações. Pacientes capazes de
de um tipo de memória, e cada uma recordar informações com pistas ou
apresenta uma forma de avaliação. capazes de encontrá-los em uma lis-
• Memória imediata (operacional) ta conseguem reter as informações,
– pode ser avaliada por meio de mas não recuperá-las. Quando não
uma memorização de uma se- há essa recordação, o problema está
quência de número ou palavras na retenção. Pacientes com proces-
simples. É sempre importante sos iniciais de demência podem ter
pedir que o paciente guarde a apenas uma falha da recuperação.
informação, para a avaliação da
memória de curto prazo. D. Tarefas construcionais
• Memória recente (de curto pra- Representa as habilidades visuoes-
zo) – avaliada após 5 minutos da paciais. Entre as alterações exis-
realização do teste de memória tentes, as principais sãos as agno-
imediata. Solicita-se que o pa- sias e as apraxias.
ciente repita a lista de palavras
• Agnosias – é a perda ou redução
ou números memorizados ante-
da capacidade de reconhecer o
riormente.
significado de um estímulo sen-
• Memória remota (de longo pra- sorial, embora este tenha sido
zo) – reflete o acervo de infor- percebido. Geralmente são espe-
mações do paciente. Represen- cífica para determinada moda-
ta informações acerca de fatos lidade sensorial: agnosia tátil/
escolares (capitais dos estado, estereoagnosia (incapacidade de
presidentes importantes), infor- reconhecer objetos pelo tato); ag-
mações atuais importantes (re- nosia visual (incapacidade de re-
presentantes públicos atuais), conhecimento visual, com a visão
data de nascimento dos filhos e preservada) e agnosia auditiva
informações pessoais. (não reconhecimento de sons).
• Apraxias – é a incapacidade de utilizados são: o Mini Exame do
executar um ato motor comple- Estado Mental e o Montreal Cogni-
xo quando solicitado (perda da tive Assessment (MoCA).
habilidade), sem a presença de
déficit motor. Existem muitos A. Mini Exame do Estado
tipos de apraxia. As mais fre- Mental
quentes são as apraxias ideomo-
toras, bucofaciais, de construção Examina a orientação temporal e
e do vestir. espacial, memória de curto prazo
(imediata ou atenção) e evocação,
A presença dessas alterações re- cálculo, coordenação dos movimen-
presenta dano em áreas de associa- tos, habilidades de linguagem e vi-
ção cortical. so-espaciais. Pode ser usado como
teste de rastreio para perda cogni-
E. Cálculos
tiva, porém não avalia a abstração,
A habilidade de fazer cálculo de- julgamento e expressão.
pende muito da escolaridade da Apresenta uma pontuação que va-
pessoa. Deve-se solicitar a realiza- ria de 0 a 30. As pontuações de li-
ção de cálculos simples de dificul- miar identificam defeito cognitivo,
dade moderada (25+14) ou solicitar entretanto variam em função da
que faça multiplicação por 2 até er- escolaridade.
rar.
A discalculia é característica de
lesões do lobo parietal dominante,
sobretudo do giro angular, em pa-
cientes com bom nível escolar.
F. Raciocínio abstrato
Consiste em pedir que o paciente

descreva semelhanças entre ob-
jetos (carro e avião; balão e bola),
realizar analogias e interpretar
provérbios.
O comprometimento da abstração
ocorre em muitos distúrbios, po-
rém é mais comum nos distúrbios
do lobo frontal.
3. SISTEMATIZAÇÃO DA
AVALIAÇÃO DO ESTADO
MENTAL
Existem muitos instrumentos que

sistematizam a avaliação do esta-
do mental e do psiquismo. Os mais
Qual a hora aproximada?
Em que dia da semana estamos?
Orientação temporal (5 pontos) Que dia do mês é hoje?
Em que mês estamos?
Em que ano estamos?
Em que local estamos?
Que local é este aqui?
Em que bairro nós estamos ou qual é o endereço
Orientações espacial (5 pontos)
daqui?
Em que cidade nós estamos?
Em que estado nós estamos?
Registro (3 pontos) Repetir: CARRO, VASO, TIJOLO
Subtrair: 100 – 7 = 93 -7 = 86 -7 = 79 – 7 = 72 – 7
Atenção e cálculo (5 pontos)
= 65
Memória de evocação (3 pontos) Quais os três objetos perguntados anteriormente?
Nomear 2 objetos (2 pontos) Relógio e caneta
REPETIR (1ponto) “Nem aqui, nem ali, nem lá”
Apanhe esta folha de papel com a mão direita, do-
Comando de estágios (3 pontos)
bre-a ao meio e coloque-a no chão
Escrever uma frase completa (1
Escrever uma frase que tenha sentido
ponto)
Ler e executar (1 ponto) Feche seus olhos
Copiar diagrama (1 ponto)
Fonte: Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. Sugestões
para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr. 2003; 61(3B):
777-81.
B. MoCA
É um instrumento de rastreio cog-

nitivo mais sensível que o Mini
Exame do Estado Mental aos está-
gios mais precoces de declínio, no-
meadamente ao Déficit Cognitivo
Leve (DCL), que frequentemente
progride para Demência.
REFERÊNCIAS
BERTOLUCCI, PHF; SARMENTO, ALR; WAJMAN, JR. P4-062: Brazi-

lian portuguese version for the montreal cognitive assessment (moca) and
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MACHADO, A. B. M.; HAERTEL, L. M. Neuroanatomia Funcional. 3
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SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 2 ed. São Paulo:
Atheneu, 2010.
CAPÍTULO 3
MOVIMENTO REFLEXO
Moisés Felipe Silva da Conceição, Thayane Ingrid Luz Pinheiro, Sthefany Souza da
Silva, Emanuel de Jesus Soares de Sousa, Natália Kiss Nogueira da Silva
C
onsiste em um movimento primitivo, involuntário e estereotipado,
em resposta a um determinado estímulo. Sua avaliação tem
grande valor na prática neurológica, visto que não depende
da cooperação do paciente, trazendo, assim, dados relativamente
objetivos.
1. NOÇÕES DE propriocepção consciente é um

NEUROANATOMIA bom exemplo desse tipo de re-
flexo, pois potenciais de ação
ARCO REFLEXO - É o substrato sensoriais podem penetrar na
anatômico do movimento reflexo; medula lombar, e ainda per-
constituído por: receptor, via afe- correr todo o trajeto da medula
rente, via eferente, centro integra- até atingir o córtex cerebral. A
dor, efetor, sinapse. resposta motora retorna apro-
ximadamente ao longo da mes-
2. CLASSIFICAÇÃO: ma via intersegmentar.
2.1. DE ACORDO COM 2.2. DE ACORDO COM No DE
INTEGRAÇÃO SINAPSES
a. Segmentar: é aquele em que a. Monossináptico quando envolve
o arco reflexo passa através uma única sinapse.
apenas de um segmento do
Sistema Nervoso Central (SNC), b. Polissináptico: é aquele em que
participando deste circuito o o estímulo é captado por um
receptor, o neurônio aferente, receptor, percorre a via aferente,
a sinapse no SNC, o neurônio atinge o neurônio motor, neurô-
eferente e o órgão efetuador. São nio internuncial, neurônio efe-
exemplos: o reflexo luminoso rente, e as sinapses entre estes e
pupilar e o reflexo miotático. o efetor. Como resposta temos a
Envolve apenas 1 segmento. contração dos músculos flexores e
inibição dos músculos extensores,
b. Intersegmentar: é aquele em levando a retirada do membro.
que são utilizados múltiplos
segmentos do SNC, partici- 2.3. DE ACORDO COM A
pando do circuito o receptor, RESPOSTA
o neurônio aferente, a sinapse
com o neurônio internuncial, a. Tônica: resposta lenta, estática,
a sinapse com o neurônio efe- atitude postural.
rente, o neurônio eferente e o b. Clônica: resposta rápida, cinética,
órgão efetuador. A resposta de de deslocamento de um segmento.
2.4. CLASSIFICAÇÃO DE Via aferente: V NC – Via eferente:
ACORDO COM LOCAL VII NC
DOS RECEPTORES Semiotécnica: Percussão na glabe-
(SHERRINGTON, 1946) la/ fechamento das pálpebras.
a. Exteroceptivos: receptores loca-

lizados em superfícies como pele
ou mucosas.
b. Próprioceptivos: receptores loca-
lizados em estruturas profundas
como músculos, tendões, liga-
mentos, sácula, utrículo e canais
semicirculares.
c. Visceroceptivos: receptores si-
tuados nas vísceras ou paredes
destas.
3. SEMIOTÉCNICA
O exame deve ser realizado sempre

com o examinador situado à direita
do paciente; informar todos os pas-
sos a serem avaliados e fazer a pes-
quisa comparativa.
3.1. REFLEXOS PROFUNDOS

(MIOTÁTICOS FÁSICOS)
Estímulo consiste na percussão

com martelo de reflexos nos ten-
dões, músculos ou ligamentos, o
qual provocará estiramento rápi-
do do músculo, seguido de desloca-
mento do segmento examinado.
3.1.a. AXIAIS
Semiotécnica/ local da pesquisa/

resposta.
► Da Face
Centro de Integração: tronco ence-
fálico.
• Reflexo glabelar ou naso-palpe-
bral. • Reflexo oro-orbicular ou orbicu-
lar dos lábios.
Via aferente: V NC – Via eferente:
VII NC
Semiotécnica: Percussão do lábio
superior, na linha axial. Contração
dos músculos periorais principal-
mente do orbicular dos lábios.
• Resposta: protrusão dos lábios.
► Do Tronco
Centro Integração: Medula (C8
-T12)
• Costo-abdominais
Semiotécnica: percussão ao nível
de linha mamillar/rebordo costal
inferior, levando desvio da cicatriz
• Reflexo mandibular mentoniano umbilical para lado do estímulo.
Via aferente e eferente: V NC • Médio-púbico
Semiotécnica: Boca entreaberta, Semiotécnica: Percussão da sínfise
interposição digital, percussão. púbica interposição digital do exami-
Resposta elevação da mandíbula nador, levando a desvio de cicatriz
por contração dos masseteres. umbilical para local do estímulo.
Centro Integração: C5-C6
Semiotécnica: Antebraço do pa-
ciente semifletido e apoiado no an-
tebraço do examinador, mão em
supinação. Percussão com interpo-
sição digital no tendão distal do bí-
ceps. Resposta: flexão e supinação
do antebraço.
• Reflexo tricipital
Centro Integração: C7
Semiotécnica: Braço do pacien-
te em abdução, sustentado pela
mão do examinador, de modo que
o antebraço fique pendente em
semiflexão. Percussão do tendão
distal do tríceps provoca exten-
são do antebraço.
3.1.b. APENDICULARES
► Membros Superiores (MMSS)

• Reflexo bicipital
• Reflexo estilo-radial
Centro Integração: C5-C6
Semiotécnica: Antebraço do pacien-
te semifletido e apoiado sobre a mão
do examinador, com o punho em li-
geira pronação. Percussão do pro-
cesso estilóide ou da extremidade
distal do rádio, levando à contração
do braquiorradial. Resposta: flexão
e ligeira pronação do antebraço.
• Reflexo dos flexores (comum ou
profundo dos dedos)
Centro Integração: C8-T1
Semiotécnica: Paciente com a mão
apoiada, com interposição de segun-
do e terceiro dedos do examinador, e
percussão das falanges deste, como
resposta temos a flexão dos dedos.
• Reflexo cubital ou cúbito-pro-

nador ou ulnar
Centro Integração: C6-T1
Semiotécnica: Antebraço do pa-
ciente semifletido apoiado sobre a
mão do examinador, com o punho
em ligeira pronação. Percussão do
processo estilóide da ulna causan-
do pronação da mão.
► Membros Inferiores (MMII)
• Reflexo patelar:
Centro Integração: L2-L4
Semiotécnica: Paciente sentado
com as pernas pendentes ou em
decúbito dorsal, com os joelhos
em semiflexão, apoiados pelo exa-
minador. É percutido o ligamento
patelar (entre a patela e a epífise
da tíbia), observando-se extensão
da perna. Quando a pesquisa é
realizada com o paciente sentado,
nos casos de hipotonia, como ocor-
re na síndrome cerebelar, pode-se
observar resposta pendular.
• Reflexo aquileu ou aquileano
Centro Integração: S1-S2
Semiotécnica: paciente em decúbito
dorsal, uma das pernas é colocada
em ligeira flexão e rotação externa,
e cruzada sobre a outra manter o pé
em ligeira flexão dorsal; paciente de
joelhos sobre uma cadeira ou senta-
do com as pernas pendentes, faz-se
uma ligeira dorsiflexão do pé, com
percussão do tendão de Aquiles, res-
posta e flexão plantar do pé.
• Reflexo adutor da coxa:

Centro Integração: L2-L4
Semiotécnica: A pesquisa deve ser
realizada com o paciente em decú-
bito dorsal com os membros inferio-
res semifletidos, em ligeira abdu-
ção, com os pés apoiados na cama
ou sentado com as pernas penden-
tes. O examinador interpõe o dedo
nos tendões no côndilo medial do
fêmur, percussão sobre este, obser-
va-se adução da coxa ipsilateral ou
bilateralmente.
► Manobras de reforço ou liberação. 3.2 REFLEXOS SUPERFICIAIS
• JENDRASSIK: mãos e dedos 3.2. a. Cutâneos: cutâneo-abdomi-
entrelaçados e tracionados. nais, cremastéricos e cutâneo
plantar.
3.2. b. Mucosos: córneo-palpebral,
velo-palatino, faríngeo.
• Reflexos superficiais
Semiotécnica: Estímulos atrito ou
fricção com objeto de ponta romba
sobre a pele ou mucosas provocam
contrações musculares, geralmente
circunscritas aos grupos muscula-
res da região excitada.
• Reflexos cutâneo-abdominal
(T6-T12)
Semiotécnica: Estimulação cutâ-
nea rápida da parede abdominal,
no sentido látero-medial, provo-
ca contração dos músculos ab-
dominais ipsilaterais, causando
desvio da linha alba e da cicatriz
• WARTENBERG: discreta facili- umbilical para o lado estimulado.
tação na extensão da perna. Distinguem-se os reflexos cutâ-
neo-abdominais superior, mé-
dio e inferior, conforme a região
estimulada (altura das regiões
epigástrica, umbilical e hipogás-
trica, respectivamente). Esses
reflexos são abolidos na síndro-
me piramidal aguda.
Como a pesquisa é dificultada por
obesidade, cicatriz cirúrgica e fla-
cidez, tem maior valor o encontro
de assimetrias.
• Reflexo cutâneo-plantar
Semiotécnica: A pesquisa deve ser
realizada com o paciente deitado e
relaxado. Utilizando-se uma espá-
tula ou um objeto de ponta romba,
faz-se atrito na planta do pé, pre-
ferencialmente em sua margem in-
terna, no sentido póstero-anterior,
resposta flexão plantar do hálux e
dos artelhos.
• Reflexo Centro de integração: S1

Semiotécnica: Paciente em decú-
bito dorsal com os membros in-
feriores estendidos em discreta Observação: O sinal de Babinski
abdução, estimulação do terço consiste na extensão lenta do hálux.
superior da face medial da coxa, É mais facilmente obtido quando se
resposta Contração do cremáster estimula a parte lateral da planta
e elevação da bolsa escrotal ipsi- do pé é indicativo de lesão pirami-
lateral. dal de liberação.
• Centro de integração: S1 • Reflexo Integração: NC V e VII
Semiotécnica: Estimulação cutânea Semiotécnica: Pesquisa com uma
da região perianal, resposta Contra- mecha fina de algodão umedecido
ção do esfíncter anal externo. em soro fisiológico ou água destilada,
• Reflexo palmomentual desvio ocular do paciente para lado
oposto à pesquisa, estimular o limbo
Semiotécnica: Estímulo cutâneo na da córnea, como resposta obtém-se
eminência tenar, Contração ipsi- a oclusão de ambas as pálpebras.
lateral do músculo quadrado do Via aferente nervo trigêmeo ipsila-
mento e oro-orbicular. Pode estar teral à córnea estimulada, via efe-
presente no envelhecimento nor- rente nervo facial bilateral. Nível de
mal, tem significado patológico se integração ponte.
unilateral.
4. DISTÚRBIOS • Respostas invertidas ou parado-
xais são opostas às esperadas.
4.1. Quantitativos Na inversão do reflexo tricipital
ou do reflexo patelar, há flexão
• Hiperreflexia: Resposta espera- em vez de extensão do cotovelo
da exaltada, podemos observar ou do joelho.
aumento de área reflexógena,
resposta policinética ou cruza- • Resposta sinreflexa (reflexos cru-
da. Observado nas lesões pira- zados): resposta no local espera-
midais na fase de liberação. do e em outro local não esperado,
é indicativo de hiperreflexia.
• Hiporreflexia ou Arreflexia: Re-
dução ou ausência de resposta. Os reflexos podem ser graduados
Característica da síndrome do segundo a intensidade da resposta,
neurônio motor inferior. em +;++;+++;++++
Reflexo Resposta
4.2. Qualitativos
0 Ausente
• Resposta pendular: o segmento
de pesquisa após percussão se + Hiporreflexia
mantém balançando semelhan- ++ Normal
te ao pêndulo de um relógio, e
indicativo de hipotonia ( Ex: re- +++ Hiperreflexia Benigna
flexo patelar).
Hiperreflexia Patoló-
• Resposta policinética: várias gica (Aumento da área
respostas, somadas uma atrás ++++
reflexógena/ Resposta
da outra, a um único estímulo. Contralateral)
Movimentos são sobrepostos.
REFERÊNCIAS

GAGLIARDI, R.; TAKAYANAGUI, O. M. Tratado de Neurologia da Aca-
Atheneu, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO.
Escala De Reflexos Tendinosos na Avaliação Da Espasticidade
Voerman GE, Gregoric M, Hermens HJ. Neurophysiological methods for
the assessment of spasticity: the Hoffmann reflex, the tendon reflex, and
the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27:33-68. PMID: 15799143.
TOLOSA APM, CANELAS HM. propedêutica neurológica. 2 ed. São
Paulo: Sarvier; 1971
CAPÍTULO 4
MOVIMENTO AUTOMÁTICO
Gerson Mauro Miranda Veloso Junior, Gustavo Celeira de Sousa, Emanuel de Jesus
Soares de Sousa e Jaime Roberto Serafico de Carvalho
R
efere-se ao ato motor que se realiza sem intervenção da consciência,
embora possa sofrer sua influência a qualquer momento, a exemplo
da marcha, fala, mímica, mastigação, deglutição, respiração e, de
modo geral, todos os movimentos automáticos, associados e instintivos.
Subordina-se ao Sistema Motor Extrapiramidal.
1. NOÇÕES DE bral para o estriado, o qual possui

NEUROANATOMIA E eferências inibitórias (GABAér-
FISIOLOGIA gicas) para o segmento inter-
no do globo pálido (GPi). O GPi
São integrantes do Sistema Ex- realiza inibição tônica no tálamo
trapiramidal e de grande rele- motor, ou seja, nos núcleos talâ-
vância clínica os seguintes nú- micos envolvidos na excitação da
cleos da base: núcleo caudado, motricidade (núcleo ventral la-
putâmen, globo pálido, núcleo teral, ventral anterior e ventral
subtalâmico e substância negra. posterior lateral). Dessa forma, a
O putâmen, o núcleo caudado e o inibição do GPi permite sinapses
globo pálido compõem o corpo es- excitatórias do tálamo para o cór-
triado dorsal, sendo este dividido tex motor.
em uma parte filogeneticamente Via indireta: provoca a inibição
mais recente, o neoestriado ou dos movimentos voluntários. Ini-
estriado – núcleo caudado e putâ- cia-se com sinapses excitatórias
men –, e outra mais antiga, o pa- do córtex cerebral para o estria-
leoestriado – globo pálido. Além do. Este, por sua vez, envia proje-
disso, o putâmen e o globo páli- ções inibitórias para o segmento
do, em conjunto, formam o núcleo externo do globo pálido (GPe). O
lentiforme. GPe, em repouso, realiza sinap-
Entender os circuitos que exis- ses tônicas inibitórias com o nú-
tem entre esses componentes do cleo subtalâmico, o qual apresen-
Sistema Extrapiramidal é essen- ta projeções excitatórias para o
cial para a compreensão dos dis- GPi. Dessa forma, a inibição do
túrbios que os acometem. Nesse GPe libera a excitação do GPi me-
sentido, há duas vias fundamen- diada pelo núcleo subtalâmico, o
tais nesse circuito que interfe- que permite a inibição do tálamo
rem no ato motor: a via direta e pelo GPi, impossibilitando a exci-
a indireta. tação cortical.
Via direta: provoca a desinibição
dos movimentos voluntários. Ini-
cia-se com sinapses excitatórias
(glutaminérgicas) do córtex cere-
Figura: Vias Direta e Indireta do Circuito dos Núcleos da Base
Os neurônios dopaminérgicos, tidão e redução da amplitude dos

presentes na zona compacta da movimentos automáticos).
substância negra, têm papel sig- Nas síndromes hipercinéticas
nificativo na facilitação da ativi- (doença de Huntington, hemibalis-
dade motora nesse circuito. Para mo, coreia), a insuficiência se dá no
tal, existem dois tipos principais controle inibitório do GPi em rela-
de receptores no estriado (D1 e ção ao tálamo motor. Dessa forma,
D2) que respondem de maneira o tálamo motor desinibido facilita
diferente à dopamina. O efeito o surgimento de movimentos hiper-
desse neurotransmissor nos re- cinéticos nos membros acometidos.
ceptores D1 é excitatório, provo-
cando um aumento na inibição do 2. SEMIOLOGIA
globo pálido interno; já nos recep-
tores D2 é inibitório, reduzindo a • Postura corporal: corresponde
inibição do globo pálido externo. à atitude de ficar em pé. Para
Resulta-se, por fim, em uma ati- isso, é fundamental que se pos-
vação da via direta e inibição da sua tônus em repouso normal
via indireta, o que permite a ex- (especialmente dos músculos
citação do córtex motor e a defla- antigravitacionais), já que o fi-
gração normal do movimento. car em pé pode ser entendido
Nas síndromes hipocinéticas (doen- como resultado de um conjunto
ça de Parkinson), observa-se com- de reflexos posturais mediados
prometimento da zona compacta pelo tronco cerebral e influen-
da substância negra, diminuindo ciado por reflexos tônicos cer-
a ativação da via direta e aumen- vicais e labirínticos.
tando a atividade da via indireta, o • Movimentação global do pacien-
que se reflete em bradicinesia (len- te: gesticulação automática.
• Mímica facial automática: aten- da dos braços, direção e sentido.
ção à mímica facial e piscamen- • Presença de hipercinesias
to (17 a 20 por/min).
• Avaliar o movimento quanto
• Marcha: o ato de andar é um a forma, regularidade, fre-
processo dinâmico que depen- quência, velocidade, ritmici-
de de um conjunto complexo de dade, localização, amplitu-
fatores e respostas reflexas su- de e sua relação com outros
cessivas. Dentre as variáveis fatores (repouso, movimen-
necessárias, destacam-se: pro- tação voluntária, posturas,
priocepção eficiente, coordena- fadiga, atenção, estado emo-
ção motora adequada, função e cional, sono, e uso de medica-
força muscular suficientes e sis- mentos).
tema ósseo saudável. Atentar à
Movimentação passiva associa-
HIPERCINESIAS
Movimentos sem finalidade aparente, desordenados, irregula-
res, bruscos, breves e arrítmicos. Geralmente amplos e não es-
tereotipados, têm caráter migratório e podem atingir qualquer
Coreia segmento corporal, com preferência às articulações proximais
dos membros, face e língua.
Observação: Todas as Hipercinesias desaparecem durante o
sono, com exceção das mioclonias
Movimentos lentos de menor amplitude que os coreicos, ondulantes
(em contorção ou torção), irregulares e arrítmicos, que se sucedem
continuamente, em movimento constante. Localizam-se geralmen-
Atetose
te nas extremidades distais dos membros (dedos das mãos e pés, ar-
ticulações do punho e tornozelo), mas podem atingir os segmentos
proximais (pescoço, território inferior da face e língua).
Movimentos rápidos, abruptos, contínuos e não ritmados. São
estereotipados e violentos, podendo ter características de ar-
remesso, rolamento. Acometem apenas metade do corpo, in-
Hemibalismo
clusive partes proximais dos membros. Raramente, pode ser
bilateral (bibalismo ou parabalismo) ou de apenas um membro
(monobalismo).
Contrações musculares espontâneas, contínuas ou intermitentes,
que provocam movimentos ou posturas anormais nas partes afe-
tadas. Geralmente, os movimentos são padronizados e tendem a
Distonia
recorrer no mesmo local, podendo assumir caráter de torção sus-
tentada ou de tremor distônico. Afeta membros, pescoço, tronco,
pálpebras, face ou pregas vocais.
Movimentos oscilatórios, involuntários. Podem ser dolorosos, rít-
micos e sem finalidade aparente. Geralmente afeta as partes dis-
Tremores
tais dos membros (dedos ou mãos), e pode ser dividido em tremor
de repouso, de ação ou posturais.
• Observar a fala: entonação du- culos firmes e bem definidos apesar
rante o discurso, volume, distúr- do tônus normal.
bios do ritmo. a. Inspeção muscular: observar os
• Escrita: questionar a respeito relevos musculares, depressão, vo-
de queixas durante a anamne- lume e contorno. Nas hipertonias,
se, como redução do tamanho da o relevo pode ser mais evidente
letra (micrografia). quando comparado a segmentos
• Deglutição: presença de sialor- homólogos não comprometidos.
reia, definida como a redução da Nas hipotonias, por sua vez, os
deglutição automática da sali- músculos podem apresentar-se
va, e disfagia. mais achatados no leito firme.
Na doença de Parkinson, observa-se b. Palpação muscular: avaliar

hipomimia (fácies congelada); pisca- a consistência dos músculos. O
mento diminuído; redução do movi- músculo normal revela consistên-
mento associado dos braços durante cia elástica. Por outro lado, nos in-
marcha (mudança de centro gravita- divíduos hipotônicos, os músculos
cional e pequenos passos e festinan- são frequentemente mais flácidos
te); fala monótona, de volume reduzi- e amolecidos, enquanto que, nos
do, com episódios de hesitação inicial hipertônicos, a consistência está
e cadência lenta, pontuada por acele- endurecida, mais rígida.
rações involuntárias, pausas inade- c. Movimentação passiva das ar-
quadas ou outras hesitações. ticulações: fornecerá ao exami-
nador as duas características mais
3. TÔNUS MUSCULAR importantes do tônus muscular:
Estado de semicontração muscular • Extensibilidade: é dada pelo
observado em repouso, origem no grau de alongamento mecâni-
sistema fusimotor gama. co de um músculo quando se
afastam ao máximo seus dois
3.1. SEMIOTÉCNICA pontos de inserção. Em hipo-
tonias temos hiperextensibi-
O exame do tônus muscular deve lidade, e nas hipertonias, hi-
obedecer certos princípios, como: o poextensibilidade.
paciente deve estar relaxado e coo-
• Passividade: É a facilidade de
perativo; o exame deve ser realizado
se realizar um movimento.
bilateralmente para permitir com-
parações; o examinador deve avaliar • Resistência: é a dificuldade
o tônus tanto com movimentos rápi- que o músculo oferece ao seu
dos quanto lentos; deve ser avaliado alongamento ou estiramento
o limite e resistência ao movimento; passivo. Nas hipotonias te-
devem ser documentadas quaisquer mos redução da resistência, e
anormalidades quanto ao seu tipo, nas hipertonias, aumento da
distribuição e gravidade. É necessá- resistência.
rio ressaltar que certas alterações Na avaliação da movimentação
podem ser fisiológicas, a exemplo de passiva, é necessário descartar lesões
atletas, que naturalmente têm mús- articulares, ósseas ou ligamentares,
pois estas podem produzir dor, o que ções apresentam-se com peque-
já eleva a resistência à movimentação na amplitude ou até ausentes
e limita a amplitude dos movimentos. (movimentação em bloco rígido
d. Balanço passivo das articu- do antebraço-mão ou perna-pé).
lações - demonstrado com o As lesões periféricas provocam hi-
balanço passivo dos segmentos potonia permanente. As lesões
distais dos membros (punhos e centrais piramidais provocam hi-
tornozelos). Nas hipotonias, ob- potonia na fase aguda (síndrome
serva-se aumento da amplitude deficitária) e hipertonia na fase
das oscilações das mãos ou dos crônica (síndrome de liberação).
pés; já nas hipertonias, as oscila-
4. TIPOS DE HIPERTONIA
EXTRAPIRAMIDAL – Rigidez PIRAMIDAL - Espasticidade
Global: não tem preferência para Eletiva: predomínio dos extensores nos
determinados tipos de musculatura. MMII e flexores nos MMSS.
Plástica ou cérea: é permanente Elástica: é variável e retorna

e conserva as atitudes que lhe são imediatamente à atitude anterior à
impostas. movimentação passiva.
Sinal do canivete: grande resistência

Sinal da roda denteada: movimen- inicial à movimentação passiva, seguida
tação passiva apresenta sucessivas de redução da resistência de forma rápi-
interrupções. da; após liberação do segmento, retorno
deste à posição inicial.
A hipertonia extrapiramidal está tratos piramidais, como hemiple-

presente em doenças que compro- gias por acidentes vasculares ce-
metem o conjunto nigropalidal, como rebrais, na esclerose lateral amio-
nas síndromes parkinsonianas e nas trófica, na esclerose em placas, nas
degenerações hepatolenticular. mielites e compressões medulares
A hipertonia piramidal está pre- e nas displegias cerebrais infantis.
sente nas afecções que atingem os
REFERÊNCIAS

GAGLIARDI, R.; TAKAYANAGUI, O. M. Tratado de Neurologia da Aca-
Atheneu, 2010.
CAPÍTULO 5
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO
Patricia Sarraf Paes, Gustavo Celeira de Sousa, Mariangela Moreno Domingues,
Joel Monteiro de Jesus
A
motricidade voluntária é representada por sistemas motores
integrados, os quais promovem desde os movimentos considerados
simples, vistos logo após o nascimento, até a execução de ações
complexas e com alto grau de precisão, evidenciados em função
do amadurecimento do córtex e das vias comissurais ao longo do
desenvolvimento.
1. NOÇÕES DE nam na área motora primária (M1)

NEUROANATOMIA E localizada no giro pré-central, assim
FISIOLOGIA como nas áreas pré-motora e moto-
ra suplementar. A função do siste-
O sistema piramidal é responsável ma corticoespinhal é modulada pela
pela modulação do controle motor, atividade do sistema extrapiramidal
cuja função é unir o córtex cerebral – composto principalmente pelos nú-
aos neurônios motores da medula cleos da base – e cerebelo, além de ser
espinhal, sendo representado princi- regulada por informações do córtex
palmente pelas vias corticoespinhais, somatossensorial.
as quais possuem fibras que se origi-
Figura: Vias corticoespinhais.
A integridade de todo o sistema 2.2 EXAME DA FORÇA
motor é indispensável para que MUSCULAR
haja uma coordenação normal e
controle dos movimentos. Todas as Corresponde à execução dos movi-
ações relacionadas à motricidade mentos ativos contra a resistência.
voluntária são realizadas por meio Observar a contração muscular, a
da contração dos músculos estria- movimentação a favor e contra a
dos sob o controle do sistema ner- gravidade na vigência de resistên-
voso. Por esse motivo, nesta seção cia ao movimento feita pelo exami-
serão analisados os movimentos nador. O examinador, ao mesmo
ativos, a força muscular e as ma- tempo que impõe a resistência,
nobras deficitárias. também deve palpar o músculo
responsável pela contração e conse-
2. ETAPAS DO EXAME quente movimentação. Após a rea-
lização das manobras, gradua-se a
2.1 MOVIMENTAÇÃO ATIVA força muscular.
A investigação é realizada solici- GRADUAÇÃO DA FORÇA MUS-
tando-se ao paciente que realize CULAR
movimentos ativos nos diferentes
segmentos corporais. Devem ser Grau V Força normal
observados: velocidade, amplitude, Movimentação normal, mas
pureza e energia destes movimen- Grau IV
com força muscular diminuída
tos. Lembre-se de demonstrar ao Consegue vencer a força da gra-
Grau III
paciente como realizar as etapas vidade
para que ele repita. Grau II
Não vence a gravidade,
movimentos de lateralização
2.1.1 CABEÇA E PESCOÇO: Grau I Esboço de contração muscular
Solicitar ao paciente que realize

Grau 0 Paralisia total
flexão, extensão, rotação e inclina-
ção para as laterais.
2.3 MANOBRAS DEFICITÁRIAS
2.1.2 MEMBROS SUPERIORES:
A execução dessas manobras evi-
Mãos: solicitar flexão, extensão, dencia déficits motores pequenos.
adução, abdução, pronação, supi- Devem ser realizadas após teste
nação e rotação. de força inconclusivo. Possui du-
ração de 1 a 3 minutos para cada
Braços: solicitar flexão, extensão,
manobra.
adução, abdução e elevação.
• Mingazzini Para MMSS (Braços
2.1.3 MEMBROS INFERIORES: Estendidos)
Artelhos: solicitar flexão, extensão, Semiotécnica: O paciente de olhos

adução e abdução. fechados deve manter os membros
superiores na posição horizontal
Pés: solicitar flexão, extensão, adu- com a palma da mão voltada para
ção, abdução e rotação. cima e dedos afastados.
Resposta alterada: queda da mão
e do antebraço.
• Mingazzini Para MMII
Semiotécnica: estando o pacien-
te em decúbito dorsal, suas coxas
e pernas são flexionadas em ân-
gulo reto com a bacia e coxa, res-
pectivamente. Um cuidado neces-
sário é evitar o contato entre as
duas pernas, o que poderia forne-
cer apoio a um membro parético.
São avaliados os músculos proxi-
mais do membro inferior (psoas e
quadríceps), ocorrendo oscilações
e queda de um ou dos dois seg-
mentos em paciente com paresia
desses músculos.
Resposta alterada: desnivela-

mento entre os braços, leve supina-
ção e/ou presença de desvios latera-
lizantes progressivos.
• Raimiste
Semiotécnica: posiciona-se o pa-
ciente em decúbito dorsal com bra-
ços sem apoio do tronco, antebraços
fletidos em ângulo reto, as mãos de- Resposta alterada: queda/oscila-
vem ficar em extensão com os dedos ções da perna sobre a superfície.
separados e a região palmar posi-
cionada medialmente (para dentro). • Barré
Solicita-se que o paciente perma- Semiotécnica: o paciente em de-
neça nessa posição. Possui enfoque cúbito ventral com as pernas for-
maior na musculatura distal. mando ângulo reto com a cama e
afastadas entre si.
Resposta alterada: oscilações e Hemiparesia/plegia incomple-
queda de uma ou das duas pernas, ta: déficit motor de um hemicorpo
evidenciando fraqueza nos múscu- sem incluir a face.
los flexores da perna. Hemiparesia/plegia alterna: dé-
• Wartenberg ficit motor de um hemicorpo e pelo
Semiotécnica: é uma adaptação menos um nervo craniano contra-
usada quando o paciente não conse- lateral. Resulta de lesão no tronco
gue realizar a manobra de Mingazzi- encefálico.
ni (pacientes idosos, por exemplo). O Tetraparesia/tetraplegia: perda
paciente em decúbito dorsal com os parcial e total de força nos 4 mem-
quadris e joelhos flexionados em ân- bros, respectivamente.
gulo de, aproximadamente, 45° e os Paraparesia/paraplegia: perda
calcanhares repousam sobre a cama. parcial e total de força em 2 mem-
bros simétricos por uma única le-
são medular.
Diparesia: déficit de força em
membros simétricos provocado por
duas lesões. Encefálico interhemis-
férico.
Resposta alterada: calcanhar

afetado desliza sobre a cama para
baixo de maneira gradual, o joelho
se estende, o quadril entra em ex-
tensão, rotação externa e abdução.
3. DESIGNAÇÃO DOS
DÉFICITS SEGUNDO
A DISTRIBUIÇÃO
CORPORAL:
Plegia: perda completa dos movi-

mentos.
Paresia: perda parcial dos movi-
mentos.
Hemiparesia/plegia completa:
déficit motor de um hemicorpo in-
cluindo a face.
Figura: Topografia dos Déficits Motores Voluntários
4. GRANDES SÍNDROMES sistema piramidal e origina, des-

DA MOVIMENTAÇÃO sa forma, a síndrome de liberação
VOLUNTÁRIA extrapiramidal. Contudo, a sín-
drome piramidal (lesão do neurô-
As lesões ocorridas no sistema pi- nio motor central) de início agudo
ramidal são traduzidas por déficits geralmente apresenta uma fase
motores que influenciam a execu- deficitária.
ção dos movimentos - e não grupos I. Síndrome deficitária ou fase
musculares ou músculos específi- de choque (primeiros dias após
cos, como ocorre em lesões do neu- uma lesão piramidal):
rônio motor periférico. Por exem-
plo, na vigência de paralisia facial • Cinético: debilidade dos movi-
de origem piramidal, os músculos mentos voluntários.
da mímica, impossibilitados de res- • Estático: redução da manuten-
ponder aos comandos voluntários, ção de atitudes forçadas.
conservam os movimentos automá-
• Hiperextensibilidade (hipo-
ticos (extrapiramidais) de cunho
tonia): abolição dos reflexos
emocional.
cutâneos abdominais, cremas-
A exaltação do sistema extrapi- terianos e cutâneo plantar em
ramidal tende a predominar em flexão.
função da ausência de inibição do
II. Síndrome de Liberação (vá- • Sinal de Babinski.
rios dias ou meses após a insta- • Automatismo medular e sinci-
lação da lesão piramidal): nesias - lesão ortopiramidal. As
• Recuperação de alguma motrici- sincinesias são movimentos in-
dade voluntária. voluntários de membros contra-
turados acompanhados de movi-
• Movimentos automáticos.
mentos voluntários ou passivos
• Hiperreflexia miotáticos profundo lado oposto.
dos.
• Hipertonia muscular elástica
eletiva ou espástica.
REFERÊNCIAS

Atheneu, 2010.
Paulo: Sarvier; 1971
CAPÍTULO 6
COORDENAÇÃO MOTORA
Lorena Reis Pereira; Rebecca de Araujo Coelho; Andreza Cristina Souza do
Espírito Santo, Juvenal De Souza Rogerio
R
esulta da ação de fatores que proporcionam perfeita interação
grupos musculares responsáveis pelo movimento, depende das
sinergias de contração de músculos agonistas e antagonistas.
1. NOÇÕES DE 2.1 Divisões

EUROANATOMIA a) Anatômica
Coordenação motora ou Taxia mo- • Lobo floculo nodular
tora (Coordenação vernacular e • Lobo anterior
taxia grego)
• Lobo posterior
1. Considerações gerais b) Filogenética
Quatro sistemas estão envolvidos na • Arquicerebelo
coordenação dos movimentos, des- • Paleocerebelo
tacando-se o cerebelo como sistema
• Neocerebelo
central já que é o sistema que detec-
ta e que corrige os erros dos nossos 2.2 Histologia
movimentos. a) Córtex cerebelar
2. Cerebelo • Camada molecular
• Camada granular
O cerebelo e um importante centro
regulador da atividade motora, ou • Camada de célula de Purkinje
seja, é a parte do SNC que coorde- b) Substancia branca central
na os movimentos, quer sejam re-
• Núcleo fartigial
flexos automáticos ou voluntários.
• Núcleo globoso e emboliforme
Podemos dizer que o cerebelo en-
riquece a qualidade do desempe- • Núcleo denteado
nho motor imprimindo suavidade 2.3 Conexões:
e harmonia à contração dos mús-
culos agonistas, antagonistas e O cerebelo, devido sua posição ana-
sinérgicos que são os grupos de tômica na fossa posterior, é conec-
músculos sempre presentes em tado ao neuroeixo por 3 pares de
qualquer movimento. pedúnculos, tem conexões aferen-
tes e eferentes com todas as estru-
O cerebelo já foi chamado de área turas do neuroeixo.
silenciosa do encéfalo porque sua
estimulação não causa qualquer a) Conexões aferentes (fascículos)
sensação ou ato motor, porém a • medula espinal - espinocere-
sua ablação torna os movimentos belares
altamente anormais.
• Tronco cerebral (fascículos) a) detectar os erros dos movimentos
• Olivocerebelar b) corrigir os erros dos movimentos
• Reticulocerebelar Com isto os movimentos se tornam
• Vestibulocerebelar isócronos e eumétricos, ou seja,
suaves e harmônicos. Esta con-
• Córtex cerebral (fascículo) tração e relaxamento muscular,
• Corticopontocerebelar no tempo certo e na medida certa,
chama-se sinergia e o distúrbio
c) Conexões eferentes: as vias efe-
têmporo espacial (tempo e medi-
rentes do cerebelo partem sempre
da) da contração muscular chama-
de um dos 4 núcleos já menciona-
-se assinergia. O cerebelopata, em
dos, os quais enviam fibras atra-
resumo, tem uma assinsergia em
vés do braço conjuntivo ao núcleo
qualquer movimento que tenta fa-
rubro, porção superior da FOR
zer, inclusive na fala.
(formação reticular) e ao núcleo
VL do tálamo e ao córtex motor. Além das duas funções básicas o
cerebelo ainda tem uma terceira
O núcleo fartigial envia suas fi-
função que é de amortecimento
bra através do corpo restiforme
dos movimentos.
a porção inferior da FOR a ao
sistema vestibular. Do ponto de vista anatomofisioló-
gico podemos resumir o cerebelo
2.4 Fisiologia:
em três sistemas:
Devido sua posição anatômica o
a) sistema arquicinetico - (lobo flocu-
cerebelo recebe impulsos aferen-
lonodular), (núcleo fartigial) – co-
tes e emite impulso eferentes a to-
nexão sistema vestibular, coorde-
dos as partes do SNC, recebendo
na o equilíbrio estático e dinâmico,
influência tanto de vias motoras
ou seja, coordenação axial.
como sensitivas, que passam pelo
tronco encefálico, ou mesmo de b) Sistema paleocinetico (lobo ante-
vias que se dirigem a ele ou que rior) conexão com o tronco cere-
dele saem. Assim, o cerebelo uti- bral (núcleo emboliforme e glo-
liza os impulsos motores e as in- boso) – coordena a motricidade
formações sensitivas que chegam automática (Tônus muscular).
até ele para tomar os movimentos c) Sistema neucinetico (lobo poste-
eumetricos e isocrinos, ou seja, na rior) – núcleo denteado, conexão
medida certa e no tempo certo. Em córtex cerebral, coordena a mo-
outras palavras, o cerebelo utiliza tricidade voluntária (coordena-
essas informações sensitivas e mo- ção apendicular).
toras para prever, julgar e corrigir
o ato motor de modo a atingir a 2. SEMIOLOGIA
força, a direção e a velocidade da
contração e relaxamento muscular O exame deverá ser feito em dois
adequados. Portanto, devemos di- momentos: de olhos abertos e olhos
zer que, em relação à coordenação fechados.
dos movimentos, o cerebelo tem
duas funções.
COORDENAÇÃO AXIAL COORDENAÇÃO APENDICULAR
Equilíbrio estático − pesquisado

3. MEMBROS SUPERIORES
com o paciente em posição ortostáti-
ca; inicialmente de olhos abertos, e 3.1 Index-nasium: ordena-se que
depois fechados − pode ser sentado. se estenda o membro superior
Sinal de Romberg − queda imedia- e, em seguida, que procure to-
ta ao fechar os olhos (comprometi- car a ponta do nariz com a pon-
mento das estruturas propriocepti- ta do dedo indicador com olhos
vas conscientes). abertos e depois fechados.
Romberg vestibular − inicialmente 3.2 Index-index: o paciente abduz
com os olhos abertos, sem oscila- os braços amplamente na ho-
ções, depois com os olhos fechados. rizontal e traz então as pontas
Período de latência tende à queda dos dedos indicador ou médio
para lado vestibular hipoativo. por um arco amplo até tocá-los
exatamente na linha média.
Isto é feito lenta e rapidamen-
te, primeiro com os olhos aber-
tos e depois fechados.
3.3 Index-auriculum: o paciente
abduz o braços amplamente
na horizontal e traz então a
ponta do dedo indicador até o
lobo da orelha contra lateral,
sem necessidade de fechar os
olhos para sua realização.
3.4 Prova do rechaço (Stewart-Hol-
mes): Técnica: proteção do ros-
to do paciente, opor a resistên-
cia ao movimento de flexão de
antebraço, subitamente retira-
mos a resistência, na resposta
normal movimento é frenado
subitamente. É a que melhor
demonstra a ASSINERGIA,
que é um distúrbio temporo-es-
Equilíbrio dinâmico − avaliado
pacial da contração muscular.
durante a marcha. Solicitar ao
paciente caminhar livremente na 3.5 Pesquisa da diadococinesia:
sala, de preferência traçando uma ordena-se ao examinando que
linha imaginária (olhos abertos e efetue o mais rápido possível
olhos fechados), pode-se sensibili- movimentos sucessivos de pro-
zar essa prova ao andar medindo nação e supinação (batendo na
os passos (MARCHA TANDER). coxa com a palma e o dorso da
mão de preferência).
5. COORDENAÇÃO AXO-
APENDICULAR OU
TRONCO-MEMBROS
Manobras de Babinski:
I. Ao paciente em decúbito dorsal,
pede-se para fazer a flexão do
tronco (como um abdominal), ao
que se observa discreta flexão dos
MMII e fixação dos calcanhares na
superfície.
4. MEMBROS INFERIORES
a. Calcanhar – joelho
II.Prova da cadeira – com o paciente

b. Calcanhar - crista da tíbia: pacien-
sentado em uma cadeira, puxar
te em decúbito dorsal, ambos os o espaldar, o que é seguido pela
membros inferiores em extensão, flexão do tronco como resposta.
deve tocar o joelho com a ponta do
calcanhar oposto (com olhos aber-
tos) depois deslizar o calcanhar ao
longo da crista da tíbia.
III.Em posição ortostática (“empur- ATAXIA CEREBELAR
rão”) − leve empurrão no tórax,
como resposta ocorre semiflexão 2.6 Além do cerebelo, o cordão
de MMII, e manutenção da ati- posterior da medula espinal,
tude ereta sem queda. por onde trafegam as sensa-
ções profundas, também esta
envolvido na coordenação dos
movimentos através da sensi-
bilidade cineticopostural, por
meio da qual temos noção dos
nossos segmentos corporais no
espaço durante um movimento
ou postura mesmo de olhos fe-
chados.
O individuo com lesão do cor-
dão posterior da medula espi-
nal perde essa noção espacial
dos seus segmentos corporais
e fica incordenado, porém, só
de olhos fechados.
O sistema vestibular, que é
sensível à força da gravidade
e aceleração angular, também
tem importância na coordena-
ção devido aos desvios postu-
rais que a lesão desse sistema
provoca nesse individuo.
Em resumo, temos três tipos
de ataxias ou incoordenação:
a) ataxia cerebelar (olhos aberto e
fechados) - equilíbrio estático -
tem distasia ou astasia.
• equilíbrio dinâmico - tem mar-
6. DIAGNÓSTICO cha ebriosa ou zig/zag.
DIFERENCIAL ENTRE AS • provas apendiculares - paciente
ATAXIAS tem dismetria e decomposição
dos movimentos.
d) Exame da palavra • prova do rechaço (Stswart-Hol-
O cerebelopata têm fala escandida mes)
(ora monótona, ora explosiva). • disdiadococinesia
O termo escandido vem dos versos • palavra escandida
escandeos que eram lidos pelos es-
partanos (Grécia antiga), antes da b) ataxia sensitiva - olhos fechados
guerra. ( cordão posterior da medula) –
equilíbrio estático - sinal de Ror- zada”. A característica essencial
nberg. da ataxia é que os movimentos não
• equilíbrio dinâmico - marcha ta- são organizados normalmente.
lonante. Embora este seja um termo geral,
que indica movimentos caóticos
• provas apendiculares - erro na e desorganizados, ele é usado na
direção dos movimentos. clínica principalmente para desig-
c) ataxia vestibular - equilíbrio es- nar as anormalidades do controle
tático - Romberg vestibular (ao motor — incluindo incoordenação,
fechar os olhos há um tempo de tremor e comprometimento dos
latência, com tendência para movimentos alternados rápidos —
cair para o lado do labirinto me- que ocorrem em lesões cerebelares.
nos ativo)
COORDENAÇÃO AXIAL:
• equilíbrio dinâmico - marcha
em estrela Babinski. a. Equilíbrio estático: DISTASIA
• provas apendiculares - prova de (base de sustentação alargada)
Barany. Equilíbrio dinâmico - DISBASIA
Do ponto de vista clínico, a função (marcha ebriosa: andar vacilante
principal do cerebelo é a coorde- com tendência de queda para qual-
nação do movimento; sem ele, os quer direção, incapacidade de an-
movimentos são grosseiros, não dar em linha reta como se estivesse
coordenados, desajeitados e trê- embriagado).
mulos, e movimentos precisos se
tornam impossíveis. Lesões do ce- COORDENAÇÃO APENDICULAR:
rebelo não causam fraqueza, mas a. Dismetria- erros no julgamento
sim perda de coordenação e inca- de distâncias e na avaliação da
pacidade de avaliar e regular; mo- distância, velocidade, força e di-
vimentos ativos são gravemente reção do movimento, o movimen-
comprometidos. As contrações dos to pode ser realizado demasiado
agonistas, antagonistas, sinergis- lenta ou demasiado rapidamen-
tas e músculos de fixação devem te, com força de mais ou de me-
ser adequadamente coordenadas. nos. O paciente com dismetria
Para iniciar-se um movimento, os não faz um movimento em linha
agonistas contraem-se de modo a reta entre dois pontos, mas se
executar o movimento; os antago- desvia irregularmente do cami-
nistas relaxam ou modificam seu nho pretendido.
tônus para facilitá-lo; os sinergis-
tas reforçam o movimento; e os b. Decomposição do movimento: Na
músculos de fixação impedem des- decomposição do movimento o
locamentos e mantêm a postura paciente tende a realizar a ação
apropriada do membro. Uma im- de cada músculo, que geralmen-
portante manifestação das lesões te atuam de forma sinérgica, de
cerebelares é a ataxia (do grego a, forma isolada.
“sem”; taxis, “ordem”); uma tradu- c. Discronometria- distúrbio no tem-
ção aproximada seria “não organi- po de execução do movimento.
d. Assinergia: A falta de integração COORDENAÇÃO APENDICULAR:
dos componentes do ato resulta
em decomposição do movimento. a. Erro na direção do movimento
O ato é decomposto em suas par- com olhos fechados.
tes componentes e executado de
maneira espasmódica, errática, ATAXIA VESTIBULAR:
desajeitada e desorganizada.
COORDENAÇÃO AXIAL:
e. Tremor cinético: O tipo mais
comum de tremor cerebelar é a. Equilíbrio estático – desvio cor-
um tremor intencional (ativo, poral após latência – em dire-
cinético ou terminal) que não ção ao Labirinto hipoativo, com
está presente em repouso, mas os olhos fechados (“ROMBERG
se torna evidente em resposta VESTIBULAR”)
a movimentos dirigidos a uma
finalidade. O tremor cerebelar b. Equilíbrio dinâmico – marcha
envolve frequentemente os mús- “em estrela” de Babinski.
culos proximais. COORDENAÇÃO APENDICULAR:
desvio postural na prova dos braços
ATAXIA SENSITIVA: estendidos e de prova do índex de
BARANY – paciente em posição de
COORDENAÇÃO AXIAL juramento com os indicadores apon-
tados, semelhante ao Mingazzini
a. Equilíbrio estático – Sinal de para membros superiores haverá um
ROMBERG Presente (queda desvio dos dedos para o lado hipoati-
súbita ao fechar os olhos) vo (sempre olhos fechados, porque de
b. Equilíbrio dinâmico – marcha ta- olhos abertos tende a corrigir o erro).
lonante
REFERÊNCIAS

Atheneu, 2010.
Paulo: Sarvier, 1971
CAPÍTULO 7
SENSIBILIDADE
Antonio Vitor da Silva Freitas, Rita de Cássia Costa Macedo, Rebeca
Andrade Ferraz, Danusa Neves Somensi
1. CONCEITO E MECANISMO permitir a transdução de diferentes

DE SENSIBILIDADE formas de energia e diferentes subs-
tâncias do ambiente em impulsos
Função pela qual o organismo rece- elétricos para as demais redes neu-
be e reconhece os estímulos prove- ronais. Assim, toda sensação se ori-
nientes do meio externo e interno. gina nos impulsos que surgem com a
Os sistemas nervoso e endócrino são estimulação de receptores ou órgãos
fundamentais na integração do or- especializados. Essa informação se-
ganismo com o meio ambiente, ten- gue para o SNC por nervos sensiti-
do em vista suas ações regulatórias vos, chegando aos centros superio-
em diversos processos. Nesse sen- res para reconhecimento consciente
tido, a parte sensorial do sistema ou associação inconsciente, resposta
nervoso tem papel de destaque por reflexa ou outros tipos de resposta.
2. CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIDADE
Segundo Charles Sherrington
Interoceptiva ou vis- Exteroceptiva,

ceroceptiva, cujos es- cujos estímulos
tímulos se originam são dos tipos Proprioceptiva,
dentro do próprio or- somáticos ex- que avalia a po-
Classificação ganismo; como ocorre ternos. Há tam- sição corporal no
na mucosa gastroin- bém a inclusão espaço e suas mu-
testinal ou na percep- de funções dos danças.
ção da pressão arte- sentidos espe-
rial. ciais.
Fibras aferentes vis- Fibras aferen- Fibras aferentes
Fibras responsáveis
cerais tes somáticas. somáticas.
Segundo Joseph Déjerine
Sensibilidade especial, representada por olfato, visão, au-

dição e gustação.
Classificação
neurofisiológica Geral ou somática, inclui: vibratória, cinético-postural, do-
lorosa, térmica e algumas modalidades mais complexas,
como grafestesia e estereognosia.
Superficial (tátil, térmica, dolorosa e discriminação de dois
pontos).
Classificação clínica
Profunda (palestésica ou vibratória, cinético-postural, ba-
restésica, dolorosa profunda e estereognósica).
Segundo Henry Head e William Rivers
Epicrítica, término no
Protopática, término no tála-
Classificação pelo nível de córtex, mais fina e deli-
mo, mais rápida e grosseira,
processamento cada, de localização pre-
de localização imprecisa.
cisa.
*Pode-se utilizar dos termos: subjetiva, para sintomas relatados pelo pa-
ciente; e objetiva, para sinais obtidos do exame físico.
3. VIAS DE SENSIBILIDADE Via de sensibilidade térmica e
dolorosa:
As vias sensoriais somáticas pos-
suem três neurônios realizando • Neurônios de segunda ordem
duas sinapses entre os tecidos peque emitem prolongamentos
riféricos e o córtex cerebral. que cruzam a linha média pela
O corpo celular dos neurônios de comissura branca anterior e
primeira ordem fica localizado no ascendem pelo funículo lateral
gânglio sensitivo da raiz dorsal atingindo o tálamo. Essas fi-
da medula. Esses neurônios são bras vão constituir o feixe espi-
pseudo-unipolares, que emitem notalâmico lateral que finaliza
um prolongamento central, que no tálamo, onde começa o ter-
penetra pelo corno posterior da ceiro neurônio dessa via.
medula espinhal e outro perifé-
rico (receptores) que captam es- Via de sensibilidade tátil:
tímulo proveniente da periferia, • Fibras médias, assim chamadas
que chega até os receptores res- porque após atingir a medula
ponsáveis por determinado tipo espinhal ascendem dois a três
de sensibilidade, que incluem: segmentos antes de cruzar a li-
terminações nervosas livres para nha média e entrar na constitui-
dor, corpúsculos de Meissner – ção do feixe espinotalâmico an-
presentes nas papilas térmicas e terior. O cruzamento se faz no
encarregadas de recolher estímu- nível da comissura cinzenta an-
los do tato epicrítico – e Merkel terior, após sinapse obrigatória
para tato, bulbos (temperatura) na base do corno posterior. Os
de Krause – para frio –, e cor- impulsos táteis trafegam pelos
púsculos de Ruffini – para calor. cordões posteriores, disposição
Os corpúsculos de Pacini e de que explica alguns fenômenos
Golgi Manzzoni são receptores como dissociação siringomiélica
responsáveis pela sensibilidade da sensibilidade.
proprioceptiva, uma vez que
estes são sensíveis à pressão e Vias de sensibilidade profunda:
constituem as principais fontes
de informações quanto à postura • Consciente: fibras longas que, ao
e deslocamentos dos segmentos penetrarem na medula espinhal,
corpóreos. apresentam trajeto ascenden-
te e direto até o bulbo espinhal.
Estas fibras ocupam os cordões
posteriores e terminam no bulbo, lemniscal). Esse segundo neu-
nos núcleos grácil e cuneiforme, rônio termina no núcleo ventral
só se decussando após abando- posterolateral do tálamo.
narem estes núcleos. Conduzem • No tálamo, as fibras do lem-
sensibilidade profunda conscien- nisco medial e as fibras espi-
te e tátil discriminativa. notalâmicas fazem sinapse no
• Inconsciente: fibras longas que núcleo ventral posterolateral
penetram no corno posterior (VPL); as fibras espinotalâmi-
terminando nas células da co- cas também fazem sinapse no
luna de Clarke, onde começa o núcleo ventral posteroinferior
segundo neurônio. Estas fibras (VPI) e nos núcleos intralami-
não se decussam, tomando di- nares (ILa); e as fibras no lem-
reção lateral até a parte perifé- nisco trigeminal e no trato tri-
rica e dorsal do cordão lateral geminotalâmico fazem sinapse
de onde seguem direção ascen- no núcleo ventral posteromedial
dente, constituindo o feixe es- (VPM). Neurônios sensoriais de
pinocerebelar dorsal ou direto. terceira ordem projetam-se do
Este feixe chega ao cerebelo tálamo para o córtex parietal
pelo pedúnculo cerebelar infe- ipsilateral. Fibras de VPL, VPI
rior. Outras fibras terminam e VPM trafegam principalmente
nas células do corno posterior, para o córtex somatossensorial
de onde emerge o segundo neu- primário no giro pós-central; fi-
rônio, cujos contigentes se de- bras de ILa também se projetam
cussam e chegam até a parte para o estriado, o giro do cíngulo
periférica do cordão lateral do e o córtex pré-frontal.
lado oposto, vindo a colocar-se Obs: O sistema somatossensorial
por diante do feixe direto (fei- consciente é formado por dois com-
xe espinocerebelar ventral ou ponentes:
cruzado). Este feixe toma di-
reção ascendente até o mesen- 1. O sistema de posição/vibração/tato
céfalo e chega ao cerebelo após discriminatório fino: tato fino, a
uma segunda decussação pelo posição e a vibração são conduzi-
pedúnculo cerebelar superior. dos no sistema da coluna posterior/
O feixe cerebelar dorsal con- lemnisco medial. Essas sensações
duz impulsos recolhidos prefe- provenientes da cabeça e da face
rentemente nos membros infe- são processadas pelo núcleo prin-
riores e o ventral nos membros cipal do nervo trigêmeo na ponte.
superiores. 2. O sistema de dor/temperatura/
tato grosseiro: tratos espinotalâ-
O segundo neurônio: micos conduzem a dor e a tem-
peratura do corpo, e o trato espi-
• O lemnisco medial está consti-
nal e o núcleo do nervo trigêmeo
tuído pelo segundo neurônio da
conduzem a dor e a temperatura
via da sensibilidade profunda
da cabeça e da face.
consciente, cujas fibras se de-
cussam logo após a emergência
dos núcleos bulbares (sistema
1. As raízes nervosas sensoriais são O exame deve ser sempre repetido
responsáveis pela inervação cutâ- pelo menos uma vez para se confir-
nea de dermátomos específicos. mar os achados.
Assim, os dermátomos C4-C5 são Os achados podem incluir perda,
contíguos a T1-T2 na parte su- diminuição ou aumento de um ou
perior do tórax, e os dermátomos mais tipos de sensação; dissocia-
L1-L2 estão próximos dos dermá- ção da sensação com perda de um
tomos sacrais na face interna da tipo de modalidade, mas não de
coxa, perto dos órgãos genitais. outras; perda da capacidade de
reconhecer diferenças em graus
4. SEMIOTÉCNICA
de sensação; interpretações errô-
Os princípios básicos do exame da neas (perversões) de sensação; ou
sensibilidade somática incluem: a áreas de hiperestesia localizada.
provocação de um estímulo especí- Mais de uma destas podem ocor-
fico para determinada modalidade rer simultaneamente.
sensorial, respeitando os dermáto- Deve-se indagar se o paciente per-
mos, comparando áreas homólogas cebeu dor, parestesias ou perda da
contralaterais, partindo de áreas su- sensação; se alguma parte do cor-
postamente sãs para áreas suposta- po parece dormente, morta, quente
mente alteradas e entre distal e pro- ou fria; se ele percebeu sensações
ximal do mesmo lado; e solicitar que tais como formigamento, ardência,
o paciente identifique os estímulos e prurido, “ferroadas”, pressão, dis-
relate as sensações, tudo sendo rea- tensão, dormência ou sensações de
lizado com olhos fechados. peso ou constrição.
Se esses sintomas estiverem

presentes, determine:
Cará- Distri- Periodi-

Tipo
ter buição cidade
Fatores Fato-
Inten-
que exa- res que Duração
sidade
cerbam aliviam
As respostas são normalmente ime-

diatas, e um retardo consistente na
resposta pode indicar um retardo
anormal na percepção.
As manifestações de disfunções Há dois padrões gerais de avalia-
sensitivas podem ser classifica- ção: de um lado para o outro - com-
das da seguinte forma: parar geralmente os dermátomos
• Positivas: dor, parestesias, principais e as distribuições dos
zumbidos ou escotomas visuais. nervos periféricos - e de distal para
proximal - apropriado quando uma
• Negativas: dormência, áreas de
neuropatia periférica faz parte do
hipoestesia ou anestesia, surdez
diagnóstico diferencial.
ou hemianopsia.
CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA
PESQUISA DE SENSIBILIDADE:
1. Instrução do paciente (conscien-

te e orientado e cooperativo).
2. Exame de olhos fechados.
3. Exame comparativo entre áreas
cutâneas supostamente sãs e al-
teradas.
4. Seguir os dermátomos (longitu-
dinal nos membros e transver-
sal no tronco/ cabeça), comparar
distal proximal e dos dois lados.
5. Colocar o resultado num gráfico.
4.1. EXAME DE SENSIBILIDADE

SUPERFICIAL • Sensibilidade dolorosa:
• Sensibilidade tátil: É pesquisada com palito de dente

ou abaixador de língua quebrado. A
Deve ser investigada com mecha picada de palito é testada solicitan-
de algodão. O paciente encontra-se do-se ao paciente que indique onde
deitado calmamente, com os olhos o palito (não uma agulha hipodér-
fechados, e faz um sinal toda vez mica, que pode perfurar a pele, fa-
que percebe o estímulo, ele deve zendo-a sangrar) é percebido como
referir o ponto onde foi aplicado o afiado ou rombo.
estímulo cutâneo.
A percepção da pressão ou tátil por
meio de pressão ou picada de alfi-
nete não deve ser confundida com a
percepção de um objeto afiado.
• Sensibilidade térmica: A sensibilidade postural articular é
É pesquisada com 2 tubos de ensaio testada solicitando ao paciente que
com água (um entre 5-15 graus e indique a direção de pequenos mo-
outro entre 40-45 graus, tempera- vimentos passivos das articulações
turas muito altas ou muito baixas interfalângicas distais dos quiro-
podem provocar sensação doloro- dáctilos e pododáctilos. Também
sa). A percepção da temperatura é são úteis na pesquisa as manobras
avaliada pela colocação de recipien- empregadas na pesquisa da coorde-
tes contendo água quente e fria so- nação motora (ex. index-nasum).
bre a pele.
4.2. EXAME DE SENSIBILIDADE

PROFUNDA
Sensibilidade cinético-postural:
É explorada colocando passivamente

o segmento de membro em uma
posição e solicitando ao paciente
que determine a posição (polegar ou
hálux ou punhos ou tornozelos para
baixo ou para cima). Outras formas
podem ser utilizadas, como posicio-
nar um segmento e solicitar que o
paciente repita com o segmento con-
tralateral, apreensão do polegar com
a mão oposta, prova dos braços es-
tendidos pode revelar queda ou ele-
vação sem que o paciente perceba.
• Vibratória ou palestésica: A principal aplicação clínica é a
A sensibilidade vibratória é avalia- avaliação de pacientes com neuro-
da com um diapasão (128 Hz) em patia periférica.
vibração, colocado sobre uma proe- Pode-se testar a sensibilidade: Vi-
minência óssea; pede-se ao pacien- bratória
te que indique se sente a vibração
mais do que uma simples pressão. Cabeça
Hálux dos me- Maléolos
Para os testes clínicos, o diapasão tatarsais
é percutido e colocado sobre uma
proeminência óssea, e o paciente Processos
Tíbia Sacro espinhosos
deve sentir a vibração. Indivíduos
vertebrais
mais idosos sadios podem ter
comprometimento da sensibilida- E. ilíaca
de vibratória abaixo dos joelhos. anterossu- Clavícula Esterno
perior
Processos Articula- Processos

estiloides do ções dos estiloides
rádio dedos. da ulna
Se a sensibilidade à vibração esti-

ver ausente no hálux (parte distal),
o estímulo será deslocado em senti-
do proximal até as articulações me-
tatarsofalângicas, depois até o tor-
nozelo, o joelho, as espinhas ilíacas
e assim por diante.
A perda gradual da sensibilidade,
como a que progride dos dedos dos
pés para o tornozelo e o joelho, in-
dica um problema do nervo perifé-
rico. A perda uniforme de vibração
além de determinado ponto, por
exemplo, as cristas ilíacas, indica
mielopatia.
Barestésica ou sensibilidade à
pressão:
Pesquisada exercendo pressão

progressiva com a polpa de um
dedo ou objeto rombo, devendo o
paciente referir onde sentiu maior
pressão, pouco significante na prá-
tica neurológica.
Dolorosa à compressão Alterações que podem
profunda: acontecer:
A sensibilidade de pressão pro- Astereognosia: pode indicar lesão

funda é avaliada pela pressão parietal, e se caracteriza pela abo-
exercida sobre os tendões, como o lição da sensibilidade estereognósi-
tendão do calcâneo junto ao torno- ca sem comprometimento das sen-
zelo “e a compressão do músculo sibilidades elementares.
trapézio de forma vigorosa”.Pes- Agnosia tátil: podemos verificar
quisada pela compressão de mas- morfoagnosia – perda da distinção
sas musculares, nervos e tendões, de forma (se é cilíndrico ou quadra-
em determinados estados patoló- do); hiloagnosia – incapacidade de
gicos a compressão dessas estru- reconhecer estrutura material (se
turas pode provocar dor (neurites é vidro, plástico); assimbolia tátil
e miosites), em outras mesmo a – qualidades (textura, material,
compressão enérgica não provoca forma) são reconhecidas, mas o pa-
dor (tabes dorsalis). ciente não consegue dar significado
ao objeto.
4.3. SENSIBILIDADE
ESTEREOGNÓSICA 4.4. SENSIBILIDADE VISCERAL
Estereognosia é a capacidade que o É pesquisada mediante a
indivíduo possui de reconhecer ob- compressão de determinadas
jetos pela palpação com os olhos fe- estruturas ou órgãos – traqueia,
chados. A investigação é feita colo- mamas, testículos. Ela pode estar
cando objetos comuns em cada uma abolida em certas formas de neu-
das mãos, evitando-se objetos que rossífilis.
podem facilitar o reconhecimento
por meio da audição ou olfato, como 5. DISTÚRBIOS
um molho de chaves e um isqueiro,
respectivamente. Determinar quanto aos sintomas:
A pesquisa da grafestesia e a es- Localização
tereognosia exigem integridade Evolução das queixas
do sistema lemniscal e sua inte-
Progressão
gração cortical, de modo que uma
resposta deficiente nesses testes Sintomas acompanhantes
sugere lesão do córtex parietal. Fatores específicos
Classifica-se: grafestesia – reco- Modo de início
nhecimento de números, figuras Natureza constante ou episódica
geométricas e letras traçadas sobre Sintomas intermitentes ou localizados
a pele; agrafestesia – incapacidade
de reconhecimento principalmente Subjetivos:
nas mãos, geralmente associada a
uma lesão envolvendo o lobo parie- Dor: dor é uma característica im-
tal contralateral. portante de certas neuropatias, em
especial quando fibras pequenas
dentro dos nervos estão afetadas. Hipoalgesia: perda parcial ou di-
O exato mecanismo de sua gênese minuição da sensibilidade dolorosa.
não é claro. Analgesia: perda completa ou au-
Parestesia: sensações anormais es- sência da sensibilidade dolorosa.
pontâneas referidas pelo paciente Estereoagnosia: capacidade de
(formigamento, dormência, comi- identificar objeto quando colocado
chão, agulhadas, ardência, prurido, na mão.
sensação de frio).
Astereognosia: incapacidade de
Objetivos: reconhecimento de um objeto pela
palpação.
• Quantitativos Obs: termo dormência muitas vezes
A definição de estesia é percepção, é usado por pacientes para descre-
sentimento ou sensação. ver uma sensação de peso, fraque-
za ou amortecimento na parte do
Hipoestesia: diminuição de um corpo afetada, podendo, algumas
tipo de sensibilidade superficial vezes, significar qualquer compro-
(tátil, dolorosa, térmica). metimento sensorial; o significa-
Hiperestesia: aumento de deter- do da palavra deve ser esclarecido
minado tipo de sensibilidade. sempre que for usada.
Anestesia: ausência de todas as 5.1 TOPOGRAFIA DOS
sensibilidades superficiais.
DISTÚRBIOS
• Qualitativos
• Radicular – em faixa:
Disestesia: sensações anômalas O envolvimento de raízes nervo-
e desconfortáveis a estímulos não sas leva ao comprometimento da
dolorosos – exemplo, estímulo tátil sensibilidade cutânea com padrão
provocando uma sensação de quei- segmentar; sobreposição, em geral,
mação. não ocorre perda de sensibilidade, a
Alodínia: quando um estímulo não ser que estejam afetadas duas
não-doloroso é aplicado e produz ou mais raízes adjacentes.
sensação de dor, percepção da sen- Deve-se observar, como mostrado
sação tátil como sensação dolorosa. na imagem, que há variações na
Hiperpatia: dor espontânea que se distribuição sensitiva radicular
exacerba com estímulos não-doloro- corporal. A secção de uma raiz sen-
sos. Esse tipo de manifestação pode sitiva não determina área de anes-
ser visto na síndrome talâmica. tesia cutânea, sendo encontrada
O termo algesia designa o sentido hipoestesia em toda a extensão do
da dor. dermátomo.
Hiperalgesia: aumento da sensibi-

lidade dolorosa sem sensação espon-
tânea de dor. Quando há estímulo
nociceptivos, a dor se exacerba.
A dor é uma característica bem Envolvimento das raízes anterio-
evidente em pacientes com lesões res, pode haver fraqueza e atrofia
radiculares compressivas, pode ser muscular.
acompanhada de alterações objeti- • Cordonal – em nível:
vas de sensibilidade, que incluem:
hipoestesia ou anestesia – para di- Pacientes que sofreram lesão me-
ferentes formas de sensibilidade no dular apresentaram alteração de
território radicular afetado. sensibilidade em nível transverso.
No entanto, existem áreas fisioló-
Em caso de síndrome radicular gicas de sensibilidade diminuída
posterior as dores são lancinantes junto à margem costal, sobre as
ou em queimação, contínuas ou in- mamas e virilha. Portanto, o nível
termitentes, pode ser exacerbada de um déficit sensorial afetando o
pela tosse, espirro ou esforço de tronco é melhor determinado pelo
evacuação. teste cuidadoso da sensibilidade na
região dorsal do que pelo exame do Lesão medular anterolateral:
tórax e do abdome.
Lesões envolvendo a porção antero-
Lesão medular posterior: lateral da medula espinal (trato es-
pinotalâmico lateral) podem causar
Um paciente com uma lesão de co- comprometimento contralateral da
luna posterior pode se queixar de sensibilidade térmica e dolorosa nos
sensação de aperto ou de pareste- segmentos abaixo do nível da lesão.
sias que se irradiam em sentido
Há anestesia térmica e dolorosa
distal durante a flexão do pescoço
contralateral e infralesional. As
(sinal de Lhermitte).
sensibilidades profundas e tátil são
Existe perda da sensibilidade vi- poupadas.
bratória e posicional das articula-
Tumores extramedulares podem
ções abaixo do nível da lesão, com
provocar uma síndrome sensitiva
preservação das demais modali-
de cordão anterolateral como pri-
dades sensitivas. O déficit pode
meira manifestação.
lembrar aquele que resulta do en-
volvimento das grandes fibras nas Secção medular completa:
raízes posteriores. Há também per-
da de sensibilidade cinético postu- Em casos agudos, com choque espi-
ral, que acaba interferindo na pos- nhal, ocorre uma primeira fase com
tura e movimentação do paciente. paraplegia flácida que pode trans-
A síndrome cordonal posterior pode formar-se em espástica. Em caso
ter como causa a sífilis medular de instalação gradual, a paralisia
(tabes dorsalis) e a degeneração su- pode ser espástica desde o início.
baguda combinada da medula. Arreflexia profunda e hipotonia
muscular sao encontradas na fase
Lesão medular anterior: aguda, em uma fase subsequente
observa-se paralisia espástica com
Com lesões destrutivas envolvendo
hipertonia, hiperreflexia profunda
predominantemente a porção ante-
e sinal de Babinski. As alterações
rior da medula espinal, a sensibi-
sensitivas incluem hipoestesia ou
lidade dolorosa e térmica fica com-
anestesia para todas as formas de
prometida abaixo do nível da lesão,
sensibilidade.
por comprometimento do trato es-
pinotalâmico lateral. Além disso, • Mononeuropático:
ocorre fraqueza e a paralisia dos Em pacientes com uma lesão de um
músculos supridos pelos segmentos único nervo periférico, a perda sen-
medulares envolvidos, resultado de sorial geralmente é menor no trajeto
lesão dos neurônios motores do cor- de sua inervação do que aquela pre-
no anterior. vista por razões anatômicas, em de-
Mielopatias isquêmicas, causadas corrência da sobreposição de nervos
pela oclusão da artéria espinal an- adjacentes. Além disso, dependendo
terior, são exemplo de lesão medu- do tipo de lesão, as fibras dentro de
lar anterior. um nervo sensorial podem ser afe-
tadas de forma diferente.
Lesões compressivas, por exemplo, • Nas axonopatias distais (neuro-
tendem a afetar preferencialmente patia axonal), o axônio é o prin-
as fibras grandes responsáveis pelo cipal alvo; a maioria das poli-
toque, este termo significa envolvi- neuropatias encontra-se nessa
mento de um único nervo periférico. categoria.
O exame clínico revela um déficit clí- • Neuropatias desmielinizantes
nico atribuível ao envolvimento de são condições que envolvem a
um ou mais nervos periféricos isola- bainha de mielina ao redor do
dos, exceto quando a mononeuropa- axônio.
tia múltipla é extensa e os déficits • Finalmente, certos distúrbios,
resultantes se tornam confluentes. denominados neuronopatias,
• Polineuropático - Bilateral si- afetam principalmente os cor-
métrico e distal (em “bota” e em pos celulares de nervos no corno
“luva”): anterior da medula espinal ou
Em pacientes com polineuropatias, gânglio de raiz dorsal.
a perda sensorial em geral é simé- • Ramuscular – em “ilhotas”:
trica e distal – como sugerido pelo Lesões que comprometem os ramos
termo perda sensorial em meia e terminais dos nervos, tal como ocor-
em luva ou neuropatia comprimen- re em pacientes com hanseníase.
to-dependente. A função de vários
nervos periféricos é comprometida 5.2. Síndromes de dissociação da
de modo simultâneo. sensibilidade
Acomete de modo mais acentuado
os membros inferiores, em virtude • Tipo siringomiélica (“anestesia
de o axônio ser mais longo – mais suspensa”):
vulnerável. Essa condição leva a Decorre de uma lesão centro medu-
um defeito simétrico, predominan- lar, pode ser decorrente de trauma
temente distal, com perdas dos re- e tumores centro medulares, há in-
flexos tendinosos, exceto quando terrupção das fibras que veiculam
existe o envolvimento seletivo de as sensibilidades tátil, térmica e
pequenas fibras. dolorosa, não ocorrendo manifesta-
Diabetes melitus, amiloidose e al- ção clínica tátil, em virtude de ou-
guns outros distúrbios metabólicos, tras fibras que trafegam no funícu-
envolvem preferencialmente as fi- lo posterior da medula. Tal perda
bras nervosas responsáveis pela normalmente é bilateral, mas pode
sensibilidade térmica e dolorosa. ser assimétrica e envolver somen-
te as fibras dos segmentos envolvi-
Em uma neuropatia sensorial pura dos. Ela pode ser acompanhada por
de fibras pequenas, os reflexos ten- uma fraqueza no neurônio motor
dinosos não estão afetados e não inferior nos músculos supridos pe-
ocorre déficit motor. los segmentos afetados e, às vezes,
Algumas vezes, as polineuropa- por um déficit piramidal, autôno-
tias são subclassificadas de acor- mico e por comprometimento da co-
do com o local primário no qual o luna posterior abaixo da lesão.
nervo está afetado.
• Tipo tabética: lateral da sensibilidade dolorosa e
A alteração ocorre no funículo pos- térmica, que se iniciam dois ou três
terior da medula, com preservação segmentos abaixo da lesão.
de dor e temperatura. O compro-
6. TOPOGRAFIA DE
metimento provoca sinais sensiti-
vos proprioceptivos. SÍNDROMES SENSITIVOS
• Hemissecção medular (Síndro- • Radicular: em faixa- (trajeto ra-
me de Brown-Séquard): dicular).
Pode ser determinada por lesões • Cordonal: em nível lesão medular.
traumáticas ou compressivas (neo- • Polineuropático: bilateral simé-
plasias) de medula espinhal, deter- trico (“em bota / em luva”) - ter-
mina sinais e sintomas ipsolaterais ritórios simétricos com acometi-
e contralaterais à lesão. mento simultâneo.
Essa desordem sensitiva encontra • Nervo periférico: troncular.
explicação na interrupção do se-
gundo neurônio sensitivo, isto é, do • Ramuscular: em “ilhotas”.
trato espinotalâmico. • Hemicorporal: localização da le-
Infralesional - déficit piramidal são encefálica, acometimento de
ipsilateral e distúrbio da sensibili- todo um hemicorpo.
dade vibratória e postural contra-
REFERÊNCIAS

Atheneu, 2010.
CAPÍTULO 8
NERVOS CRANIANOS
Fredson Murilo de Oliveira Teixeira, Silas José Guimarães Pantoja Cardoso,
Vitória Nazaré Moreira Gomes Araújo, Jose Reginaldo Nascimento Brito
O
s nervos cranianos, em número de 12 pares, têm origem em dife-
rentes segmentos do encéfalo. Eles formam pares, são indepen-
dentes, não formam plexos e seus trajetos compreendem um seg-
mento intracraniano; uma via de saída ou entrada, por um forame da
base do crânio; e um segmento extracraniano de distribuição. O exame
dos nervos cranianos é fundamental para o diagnóstico topográfico das
lesões neurológicas. A maioria dos nervos cranianos, com exceção dos
pares I e II, emergem do tronco cerebral. Assim, lesões nessa estrutura
podem dar origem às síndromes alternadas, ou seja, alteração ipsilateral
à lesão do nervo craniano e déficit motor ou sensitivo contralateral.
I. PAR CRANIANO - NERVO 2. SEMIOTÉCNICA

OLFATÓRIO
2.1. Com o paciente de olhos fecha-
1. ANATOMOFISIOLOGIA dos, examina-se cada nari-
A área olfativa da mucosa nasal con- na separadamente, enquanto
tém as células neurossensoriais bipo- oclui-se a outra.
lares que representam os neurônios 2.2. A pesquisa se faz pela aproxima-
olfatórios de primeira ordem. Seus ção e aspiração, em cada narina,
prolongamentos centrais, amielíni- das substâncias aromáticas não
cos, atravessam a lâmina crivosa do irritativas, como café, tabaco,
etmóide e penetram nos bulbos ol- hortelã, cânfora, canela, com as
fatórios, onde estabelecem sinapses quais o paciente já deve ter tido
com os neurônios de segunda ordem, contato antes para reconhecê-
cujos prolongamentos axônicos for- -las. Evitar substâncias que irri-
mam as fibras nervosas do nervo olfa- tam as terminações trigeminais.
tório. Os tratos olfatórios dividem-se
em estrias olfatórias medial e lateral,
que seguem de cada lado da substân-
cia perfurada anterior. As fibras da
estria olfatória medial terminam na
superfície medial do hemisfério cere-
bral, na área paraolfatória, na área
subcalosa e na parte inferior do giro
do cíngulo. A estria olfatória lateral
conduz as fibras para a área olfató-
ria do córtex cerebral, terminando no
úncus, no giro parahipocampal ante-
rior, no córtex piriforme, no córtex en-
torrinal e no corpo amigdaloide.
2.3. Perguntar se percebe o odor e teral à lesão e edema de papila
se consegue identificá-lo. contralateral. Anosmias cen-
• Se o paciente perceber/re- trais podem aparecer por trau-
conhecer, repetir o teste na matismos e lesões ósseas fronto-
outra narina com outra subs- -naso-orbitárias.
tância. b. Crises uncinadas de Jackson:
• Se o paciente não perceber/re- Crise de origem epiléptica paro-
conhecer, aproximar a mesma xística, localizada no uncus do
substância na outra narina. hipocampo, caracterizada por alu-
cinações olfativas e gustativas.
3. DISTÚRBIOS c. Síndrome de Kallmann: Consis-
te em um distúrbio hereditário,
■ Quantitativos geralmente associado ao X, que
a. Anosmia: abolição do olfato. ocasiona hipogonadismo e anos-
mia devido à hipoplasia ou apla-
b. Hiposmia: redução do olfato. sia dos bulbos e tratos olfatórios.
c. Hiperosmia: aumento do olfato.
II PAR CRANIANO - NERVO
■ Qualitativos ÓPTICO
a. Ilusão olfatória ou parosmia:
Perversão ou distorção do olfato, 1. ANATOMOFISIOLOGIA
onde o estímulo olfatório não in-
duz a uma adequada impressão • Sistema de recepção: Retina (Fo-
olfativa, ao contrário, produz torreceptores cones e bastonetes).
uma sensação olfativa desagra- • Sistema de condução ou vias óp-
dável e pervertida. ticas (Nervo Óptico → Quiasma
b. Alucinação olfativa ou fantosmia: Óptico → Trato Óptico → Corpo
Percepção de olfato na ausência Geniculado Lateral → Radia-
de estímulo, ou seja, percepção ções Ópticas).
de um odor que não existe. • Sistema de percepção: áreas vi-
c. Cacosmia: É quando, tanto na suais do córtex occipital.
ilusão como na alucinação olfa-
tiva, o odor indevidamente per- 2. SEMIOTÉCNICA
cebido pelo paciente é desagra- 2.1. Acuidade visual: Utilizada
dável (CACCUS = MAU). para demonstrar o status da
d. Agnosia olfatória: Incapacida- visão central, ou seja, a capa-
de de identificar ou interpretar cidade do olho de enxergar os
odores detectados. detalhes. É importante salien-
tar que a medida da acuidade
4. SÍNDROMES visual só será determinada de
modo preciso pelo oftalmolo-
a. Síndrome de Foster Kennedy: gista. E na neurologia, é sem-
Observada em tumor frontal ba- pre medida com a correção ha-
sal, caracteriza-se por anosmia, bitual do paciente.
atrofia do nervo óptico ipsila-
Técnica: O exame pode ser realiza-
do pedindo que o paciente cubra um
dos olhos e leia tipos pequenos de
letras ou que leia a última linha le-
gível da tabela de Snellen colocada
a 5 metros de distância. Se o pacien-
te não for capaz de ler, realiza-se os
seguintes procedimentos, nesta or-
dem, até um resultado satisfatório:
primeiro pede-se para o paciente
Técnica: O campo visual pode ser
contar os dedos que o examinador
avaliado por meio do método de con-
mostrará a uma distância mínima
frontação, onde oclui-se um dos olhos
de 50 cm, em seguida, é indagado se
do paciente e o olho contralateral do
ele detecta movimentos das mãos,
examinador. Em seguida, aproxima-
posteriormente é questionado se lo-
-se um objeto ou o dedo do examinador
caliza um estímulo luminoso ou se,
aos poucos da periferia para o centro
ao menos, percebe a existência de
do campo visual entre o examinador e
uma fonte luminosa.
o paciente, solicitando para o pacien-
2.2. Campo visual: O campo visual te que avise quando notar o objeto no
normal é o espaço dentro do seu campo visual ou simplesmente
qual um objeto pode ser visto notar se o objeto se move. O objeto
enquanto o olho é fixado em entre o examinador e o paciente deve
determinado ponto. O campo ficar equidistante do examinador e
visual representa o limite da do paciente, de modo que o examina-
visão periférica. dor usa o próprio campo visual como
referência de normalidade. Deve-se
realizar essa operação nos campos:
superior, inferior, interno e externo,
em ambos os olhos.
2.3. Visão de cores - Tabela de
Ishihara ou objetos coloridos.
São apresentados cartões co-
loridos ao paciente e o mesmo
deve identificar as cores.
2.4. Exame do fundo de olho: É b. Ambliopia: Diminuição da acui-
obrigatório em todo exame dade visual.
neurológico. O objetivo é ob- c. Amaurose: Abolição da acuida-
servar a maioria dos com- de visual.
ponentes da visão: a cor da
papila (normalmente rosa-pá- d. Quadrantopsias: Acometimen-
lido, com a metade temporal to de um quadrante do campo
ligeiramente mais pálida que visual.
a nasal), as bordas do disco e. Escotomas patológicos:
papilar (geralmente nítidas),
Segundo a percepção:
vasos (observar brilho, calibre
e cruzamento; as artérias são • Escotomas positivos: São
de calibre menor, com aspecto aqueles percebidos pelo pa-
mais brilhante e trajeto retilí- ciente como manchas escuras
neo, as veias são mais calibro- ou figuras geométricas e se
sas, de cor mais escura e de projetam em negro sobre obje-
trajeto sinuoso) e a papila do tos fixados.
nervo óptico. • Escotomas negativos: Podem
2.5. Reflexos fotomotor e con- não ser percebidos e se caracte-
sensual (serão abordados rizam somente pela ausência de
na semiotécnica dos nervos visão na sua projeção no espaço.
oculomotores, trocleares e ab- Segundo a origem:
ducentes).
• Central (por comprometimento
3. DISTÚRBIOS da mácula).
• Cecal (alargamento da mancha
a. Hemianopsias: Distúrbio de cega).
metade de campo visual as quais
podem ser homônimas e hete- • Cecocentral (quando o defeito
rônimas, de acordo com o campo se estende da mancha cega para
visual acometido. a mácula).
• Hemianopsia homônima: • Periféricos podem determinar
quando a falha atinge o campo uma redução concêntrica da vi-
temporal de um lado e o cam- são, configurando, às vezes, um
po nasal contralateral. Ocorre estrangulamento do campo vi-
quando há lesão em região re- sual (visão tubular).
troquiasmática. g. Acromatopsia: Cegueira para
• Hemianopsia heterônimas: cores, é um distúrbio ligado ao X
o defeito compromete ambos os presente em cerca de 3 a 4% dos
campos temporais (bitemporais) homens.
ou ambos os campos nasais (bi-
nasais). As bitemporais ocorrem III, IV e V PARES
principalmente em tumores de CRANIANOS - NERVOS
hipófise, quando há acometi- OCULOMOTOR, TROCLEAR
mento das fibras nasais de cada E ABDUCENTE
retina.
A inervação da musculatura intrín- 2. SEMIOTÉCNICA
seca e extrínseca ocular depende
dos nervos oculomotor (III), tro- 2.1 Inspeção:
clear (IV) e abducente (VI).
• Pálpebras e fenda palpebral.
1. ANATOMOFISIOLOGIA • Globos oculares e desvios.
O NC III - oculomotor origina-se • Pupilas: Tamanho, forma e
no mesencéfalo e conduz fibras mo- igualdade (isocoria).
toras para os músculos extraocula-
res (músculos reto medial, oblíquo 2.2 Movimentação:
inferior, retos superior e inferior e • Inicia com avaliação da fixação
elevador da pálpebra), além de fi- do olhar. Um paciente normal
bras parassimpáticas para a pupila é capaz de fixar continuamente
e o corpo ciliar. Sai do mesencéfalo o olhar em um objeto, perto ou
na fossa interpeduncular, passa en- distante.
tre as artérias cerebral posterior e
cerebelar superior e segue ao longo • Instrui-se o paciente a acompa-
da artéria comunicante posterior. nhar um alvo mantido a cerca de
Posteriormente, atravessa o seio 0,5 a 1,0 m, como uma caneta ou
cavernoso e entra na fissura orbi- o dedo do examinador. Deve-se
tal superior, suprindo os músculos movimentar o objeto de modo a
extraoculares. Os nervos ciliares testar a motilidade ocular nas
longos desviam-se bruscamente em direções fundamentais: olhar
direção ao gânglio ciliar, do qual se central, lateral, medial, olhar
originam ramos curtos que suprem para cima e para baixo ao olhar
a íris e o corpo ciliar. para qualquer um dos lados,
O alvo deve traçar lentamen-
O NC IV - troclear origina-se do te uma grande letra “H” para o
núcleo do nervo troclear no nível do paciente acompanhar. Alguns
colículo inferior e segue um traje- acrescentam olhar para cima e
to posterior e circular até sua de- para baixo a partir do centro.
cussação e saída através do teto
do mesencéfalo. O nervo espirala- 2.3. Reflexos
se ao redor do tronco encefálico,
segue para frente, atravessa o • Fotomotor (pupila do olho ana-
seio cavernoso próximo do NC III, lisado) e consensual (pupila do
atravessa a fissura orbital superior olho contralateral): Cada olho
e entra na órbita para suprir o deve ser testado separadamente.
músculo oblíquo superior. O examinador deve colocar uma
O NC VI - abducente inerva mús- barreira que impeça a passagem
culo reto lateral, seu núcleo está de luz para o outro olho e pedir
localizado na ponte, próximo ao as- que o paciente fixe o olhar em
soalho do IV ventrículo. Para atin- um objeto distante, em seguida
gir o músculo reto lateral, passa deve incidir a luz obliquamente.
pelo seio cavernoso e penetra na As duas pupilas devem ser testa-
órbita pela fissura orbital superior. das, observando-se as respostas
em ambas. A resposta da pupila f. Estrabismo: Ausência de para-
normal à luz é a constrição ime- lelismo dos eixos visuais.
diata seguida de ligeira dilatação g. Diplopia: “Visão dupla”. Pode
de volta a um estado intermediá- ser binocular, a confusão visual
rio (escape pupilar). é eliminada ao se ocluir um olho.
• Acomodação e Convergência: A diplopia monocular persiste
Instrui-se o paciente a olhar quando se usa apenas o olho afe-
para longe, o que relaxa a aco- tado.
modação, e depois para algum h. Nistagmo patológico: Movimen-
objeto próximo. Observa-se a tos oculares involuntários.
acomodação dos cristalinos,
adução dos olhos e contração 4. SÍNDROMES
pupilar.
a. Síndrome de Parinaud: Síndro-
me do mesencéfalo dorsal ou
pré-tectal, com transtorno do
olhar para cima, permanecendo
o olhar para baixo e ausência de
reação à luz. Entretanto, a mio-
se na convergência está preser-
vada, há retração palpebral.
b. Oftalmoplegia internuclear: É
um sinal neurológico que envol-
ve o olhar conjugado horizontal,
caracterizado por prejuízo da
adução do olho afetado e nistag-
mo horizontal em abdução do
olho contralateral, em decorrên-
cia da lesão do fascículo longitu-
3. DISTÚRBIOS dinal medial.
a. Exoftalmia, proptose: Protu- c. Síndrome de Claude Bernard
são do bulbo do olho na órbita. Horner: Ptose palpebral discreta
b. Enoftalmia: Retracão do bulbo (pseudo-ptose) moderada da pál-
do olho na órbita. pebra superior, devido a paresia
do músculo tarsal superior ou de
c. Ptose palpebral: Queda da pál- Müller. A pupila apresenta uma
pebra superior que pode cruzar miose variável, que depende da
a margem superior da pupila ou localização, grau e cronicidade do
cobrir parcial ou totalmente a déficit. A síndrome é considerada
pupila. completa quando esses sintomas
d. Retração palpebral: Se houver estão associados à anidrose da
margem de esclera visível acima hemiface ipsilateral, aumento da
do limbo. temperatura e à hiperemia fa-
cial, devido à lesão do ramo sim-
e. Anisocoria: Desigualdade do
pático cervical do III nervo.
diâmetro pupilar.
d. Síndrome de Adie: Caracteriza-se sensações de dor e temperatura, es-
por pupilotonia, isto é, a pupila se tendem-se da ponte até a parte cervi-
dilata lentamente na obscuridade cal superior da medula espinal. A raiz
e se contrai também lentamente mesencefálica recebe fibras proprio-
durante exposição prolongada à ceptivas, portanto, as estruturas do
luz. Além de abolição de um ou núcleo do nervo trigêmeo estendem-
mais reflexos profundos (geral- -se da parte rostral do mesencéfalo
mente patelares e aquileus). até a parte rostral da medula espinal.
O componente sensorial inerva a face,
5. LESÕES os dentes, as cavidades oral e nasal,
o couro cabeludo anteriormente ao
a. Oculomotor: estrabismo diver- vértice, a dura-máter intracraniana
gente, ptose palpebral, ausência e a vascularização cerebral e oferece
de reflexos fotomotor direto e informações proprioceptivas para os
consensual, midríase. músculos da mastigação. A raiz moto-
b. Troclear: desvio do olhar para ra inerva os músculos da mastigação.
baixo e medialmente.
2. SEMIOTÉCNICA
c. Abducente: estrabismo conver-
gente, prejuízo à abdução do olho. 2.1 Porção sensitiva:
VI PAR CRANIANO - NERVO Exame das sensibilidades tátil,
TRIGÊMEO térmica e dolorosa de cada hemiface
e da mucosa nasal, gengival, língua
1. ANATOMOFISIOLOGIA e porção interna das bochechas.
Técnica: É realizado usando um
O nervo trigêmeo é um dos mais com-
objeto pontiagudo, um chumaço de
plexos nervos cranianos. Tem raiz
algodão ou um tubo de ensaio com
sensorial e motora muito menor. A
água quente e outro com água fria.
sensorial tem 3 divisões: nervo oftál-
Realiza-se os testes para cada uma
mico, nervo maxilar e nervo mandi-
das regiões de inervação dos com-
bular. Os núcleos motor e principal do
ponentes do trigêmeo, sempre com-
nervo trigêmeo estão localizados na
parando de forma simétrica.
parte média da ponte. O trato espinal
e o núcleo espinal, que medeiam as
2.2 Porção motora:
Músculos temporais, masseteres,

pterigóideos.
• Inspeção em repouso (masseter
e temporal).
• Inspeção da mandíbula em mo-
vimento (abrir e fechar a boca):
ao abrir a boca, o examinador
observará desvio de mandíbula.
Quando um dos nervos trigê-
meos está deficiente, a mandí-
bula se desviará para este lado.
• Palpação em repouso (masseter
e temporal).
• Palpação em movimento (movi-
mento da mandíbula).
• Força da mandíbula (teste da 2.3 Reflexos:
espátula): é testada solicitando-
-se ao paciente para prender um • Reflexo córneo palpebral: é
abaixador de língua entre os den- provocado tocando-se levemente
tes molares de um lado e do outro. a córnea com um fiapo de algo-
dão ou lenço de papel. É usado
para avaliar a função do Ramo
V1 do V par craniano. A respos-
ta à estimulação da córnea é o
piscar dos olhos ipsilateral e
contralateral.
• Reflexo mentoniano: interpo- que inerva e a sensibilidade visce-
sição digital (indicador ou pole- ral geral das glândulas salivares
gar) sobre o meio do queixo do e da mucosa do nariz e da faringe.
paciente, mantendo a boca aber- Anatomicamente, a divisão moto-
ta aproximadamente a meio ca- ra do nervo é separada das partes
minho com a mandíbula relaxa- sensorial e parassimpática. No tra-
da e, depois, percurte no dedo jeto de sua saída da ponte até as
com o martelo de reflexo. A res- arborizações terminais, dá origem
posta é a contração do masseter a vários ramos importantes na se-
com elevação da mandíbula. guinte ordem: nervo petroso maior
• Reflexo esternutatório: A es- (superficial), nervo para o músculo
timulação da mucosa nasal com estapédio e corda do tímpano.
algodão, um pedaço de lenço de
2. SEMIOTÉCNICA
papel ou objetos semelhantes
causa enrugamento do nariz, 2.1. Inspeção: Movimento pas-
fechamento dos olhos e, muitas sivo da face (mímica facial),
vezes, uma expiração forçada observar simetria dos traços
semelhante a um espirro fraco, fisionômicos (fendas palpe-
quando o nariz tenta se livrar do brais, sulcos nasogenianos,
corpo estranho. rima labial, rugas frontais).
VII PAR CRANIANO - NERVO 2.2 Movimentação ativa
FACIAL • Enrugar a testa.
• Franzir o supercílio cerrar os
1. ANATOMOFISIOLOGIA olhos, mostrar os dentes.
O nervo facial, ou sétimo par cra- • Sorrir, assobiar, protrusão dos
niano, tem predominância motora lábios, contrair o platisma (no
que supre os músculos da expres- pescoço).
são facial e os músculos do couro 2.2 Movimentação Ativa: orien-
cabeludo e da orelha, além de bu- tar o paciente a cerrar as pál-
cinador, platisma, estapédio, esti- pebras, opondo-se resistência
lo-hióideo e ventre posterior do di- a este movimento (força mus-
gástrico. Além disso, conduz fibras cular).
secretoras parassimpáticas para
2.3 Exame da gustação dos 2/3
as glândulas salivares submandi-
anteriores da língua: são
bulares e sublinguais, a glândula
colocados sobre a língua
lacrimal e as mucosas das cavida-
algodões embebidos em
des oral e nasal. Apresenta algu-
substâncias que apresentam os
mas funções sensoriais, sendo que
quatro gostos fundamentais:
a mais importante é mediar o pa-
Doce, salgado, amargo, azedo.
ladar dos dois terços anteriores da
língua. Também conduz a sensibili- 2.4 Reflexos axiais da face
dade exteroceptiva do tímpano e do • Orbicular dos lábios: A percus-
meato acústico externo, a sensibi- são do lábio superior ou da la-
lidade proprioceptiva dos músculos teral do nariz causa contração
dos músculos que elevam o ân- • Não consegue cerrar com força
gulo da boca. Se houver contra- as pálpebras. O fechamento é
ção do músculo mentual, tam- incompleto ficando a pálpebra
bém há elevação e protrusão do superior cobrindo a córnea e o
lábio inferior e enrugamento globo ocular desvia-se para cima
da pele do queixo. Exceto por (sinal de Bell).
resposta mínima, normalmen- • Sinal de Negro: Globo ocular
te não está presente após o pri- do lado acometido encontra-se
meiro ano de vida. mais elevado e desviado para
• Orbicular dos olhos: Percussão fora e para cima.
sobre a face externa da margem
supraorbital, sobre a glabela ou b. PARALISIA FACIAL CENTRAL
ao redor da margem orbital; às Compromete apenas o andar infe-
vezes é provocado pela percus- rior de uma hemiface contralateral
são da fronte na linha de im- à lesão.
plantação do cabelo. Causa pis-
camento bilateral. VIII PAR CRANIANO - NERVO
VESTIBULOCOCLEAR
3. DISTÚRBIOS
a. PARALISIA FACIAL PERIFÉ- 1. ANATOMOFISIOLOGIA

RICA
O nervo vestibulococlear, ou oita-
Inspeção: vo nervo craniano, tem dois com-
• Desvio da comissura labial (para ponentes, o vestibular e o coclear,
o lado são). unidos em um só tronco. A parte
coclear é responsável pela audi-
• “Apagamento” do sulco nasoge- ção; o nervo vestibular abrange as
niano. funções de equilíbrio, coordenação
• Menor energia e amplitude do e orientação no espaço. Ambos são
piscamento. classificados como nervos aferentes
• Fenda palpebral mais aberta(la- sensoriais especiais. Os dois com-
goftalmo). ponentes originam-se em recepto-
res periféricos separados e têm co-
• Pode-se observar epífora. nexões centrais distintas.
Movimentação ativa:
2. SEMIOTÉCNICA
• Dificuldade na protrusão dos lá-
bios. 2.1. PORÇÃO COCLEAR
• Não consegue assobiar.
a. Otoscopia em primeiro: antes
• Não consegue soprar um balão dos exames da audição, deve-
de borracha. -se fazer um exame otoscópico
• Não consegue enrugar a testa. para garantir a integridade da
membrana timpânica e excluir
• Não consegue franzir o cenho.
a presença de cera, pus, sangue,
• Déficit de movimento em toda corpos estranhos e exsudato.
hemiface homolateral à lesão.
Deve-se examinar a região mas- Lateralizado
tóidea, observando se há tume- Lateralizado
para lado da le-
para lado sadio
fação e dor à palpação. são
Surdez neurosen-
b. CONDUÇÃO AÉREA: Surdez de condução
sorial
• Prova do relógio/diapasão: afas-
• Prova de Rinne: diapasão na
ta-se o relógio ou diapasão do
apófise mastóide do paciente.
pavilhão auditivo do paciente.
Quando este parar de ouvir,
• Prova da voz cochichada: cochi- coloca-se o diapasão ao lado do
cha-se algo e pergunta se o pa- pavilhão auditivo e pergunta se
ciente ouviu e o que ouviu. voltou a ouvir. O tempo de con-
dução aérea é duas vezes maior
que o tempo da condução óssea.
• Interpretação dos testes:
Condução óssea X aérea
c. CONDUÇÃO ÓSSEA:
• Prova de Weber: diapasão so-
bre o vértice craniano
Prova de Rinne
Rinne + ou normal Ouve após a retirada da mastoide Ca é 2x a Co.
Rinne - Não voltou a ouvir (perda auditiva condutiva)
Rinne + encurtado Condução aérea e óssea comprometidas, mas proporção manti-
da (surdez neurosensorial)
* Estas provas permitem o diagnóstico diferencial entre surdez de condução ( lesões do ouvido
externo e médio) e de percepção ( lesões da cóclea ou do nervo auditivo).
• Prova de Schwabach: com- IX PAR CRANIANO - NERVO

paração do tempo da condução GLOSSOFARÍNGEO
óssea entre examinador e o exa-
minado. 1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo glossofaríngeo é misto,

apresentando funções motoras,
sensitivas, sensoriais e vegetati-
vas. É distribuído principalmente
para a língua e a faringe. Conduz
fibras sensoriais gerais, bem como
fibras sensoriais especiais (gusta-
tivas) do terço posterior da língua.
Além disso, é responsável pela iner-
vação sensorial da faringe, da área
da tonsila, da superfície interna da
membrana timpânica e da pele da
orelha externa, e conduz fibras afe-
rentes viscerais gerais do glomo ca-
rotídeo e do seio carótico. Por fim,
seus neurônios motores esqueléti-
cos inervam o músculo estilofarín-
geo, e seu componente parassimpá-
2.2. PORÇÃO VESTIBULAR tico inerva a glândula parótida.
• História de vertigem e pulsões. 2. SEMIOTÉCNICA
• Equilíbrio estático - desvio cor-
poral para lado hipoativo. PACIENTE DE BOCA ABERTA:
• Equilíbrio dinâmico - marcha • Inspeção da orofaringe:
em estrela (de Babinski-Weil).
• Em repouso (posição da úvula,
• Desvios posturais na prova dos simetria dos arcos palatinos).
braços estendidos e indicação de
BARANY. • Durante a fonação (emitir o
som “AH“). Observar: eleva-
• Desvios oculares tônicos (nis- ção dos arcos palatinos, des-
tagmo) - deve-se pesquisar o vio da úvula.
nistagmo espontâneo, semi-es-
pontâneo e posicional. • Reflexos faríngeo e velopa-
latino: O reflexo faríngeo é pro-
vocado tocando-se a lateral da daliana, podendo irradiar para
orofaringe na região do pilar an- região auricular, maxilar infe-
terior das fauces com um abai- rior e cervical.
xador de língua, bastão aplica-
dor ou objeto semelhante. Já o X PAR CRANIANO - NERVO
reflexo palatino é provocado to- VAGO
cando-se um lado do palato mole
ou da úvula. 1. ANATOMOFISIOLOGIA
• Gustação do 1/3 posterior da É o maior e de mais extensa distri-
língua: Deve-se exteriorizar a buição entre os nervos cranianos.
língua do paciente, colocando-se As funções normais promovidas
no terço posterior uma gota da pelos NC IX e X incluem a degluti-
substância a ser testada, pro- ção, a fonação e a proteção e modu-
cedendo-se de modo sucessivo lação das vias respiratórias. Sua
para os quatro gostos funda- parte motora inerva os músculos
mentais (doce, salgado, amargo, do palato mole, faringe e laringe.
azedo), enxugando a língua com Fibras sensitivo-sensoriais são
uma gaze entre uma substância responsáveis pela sensibilidade
e outra. Se a sensação gustativa geral da pele retroauricular e do
for percebida, o examinado deve conduto auditivo externo, da mu-
levantar a mão e apontar num cosa da laringe e porção inferior
papel previamente escrito o gos- da faringe, além da sensibilidade
to percebido. gustativa da epiglote. Já suas fi-
bras autonômicas fazem a iner-
3. DISTÚRBIOS vação parassimpática de um ter-
a. Ageusia: Abolição do paladar ritório extenso, que compreende
no terço posterior da língua. a árvore traqueobrônquica, o mio-
cárdio, além de uma grande parte
b. Hipogeusia: Diminuição do pa- do trato digestivo.
ladar no terço posterior da lín-
gua. 2. SEMIOTÉCNICA
c. Parageusia: Perversão do pala-
• Assemelha-se à semiotécnica do
dar no terço posterior da língua.
IX par (glossofaríngeo).
d. Disfagia: Dificuldade de deglu-
• Inspeção estática (repouso) e
tição (engolir).
dinâmica (durante fonação) da
e. Sinal da cortina de Vernet: orofaringe, observando o palato
Desvio da parede posterior da mole, úvula, parede posterior da
orofaringe para o lado são du- faringe.
rante a fonação.
• Avaliação de reflexos faríngeo e
f. Neuralgia do glossofaríngeo: velopatino.
Episódios dolorosos paroxísticos
• Avaliação do caráter da voz e da
intensos (lancinantes) e de curta
deglutição.
duração, provocados pelo ato de
falar, comer, engolir ou tossir. • Funções autonômicas não são
Costuma iniciar na região amig- pesquisadas rotineiramente.
• Reflexos: Também não são pes- vago. E outra raiz espinal (ramo
quisados na rotina. Mas com- externo), cuja função é inervar o
preende os reflexos: oculocar- músculo esternocleidomastóideo e
díaco (bradicardia causada por o trapézio.
compressão do bulbo do olho),
do vômito, da tosse, do bocejo, 2. SEMIOTÉCNICA
do soluço, do seio carótico (esti-
mulação do seio carotídeo ou do Músculos esternocleidomastóideos
glomo carotídeo por compres- e trapézios.
são da bifurcação da carótida,
2.1 Inspeção em repouso
causando bradicardia, queda
da pressão arterial, redução do • Posição da cabeça
débito cardíaco e vasodilatação
periférica). • Altura simétrica dos ombros
• Fasciculações
3. DISTÚRBIOS
• Trofismo
a. Disfagia, disartria.
2.2 Palpação
b. Sinal da cortina de Vernet.
c. Anestesia da laringe. • Volume
d. Rouquidão ou qualidade nasal • Tônus
da voz.
e. Síncopes vasovagais (desmaio):
Caracterizadas por bradicardia,
hipotensão, vasoconstrição pe-
riférica e sensação de desmaio
iminente, às vezes com perda da
consciência.
f. Bradicardia e vômito em jato:
que ocorrem no aumento da
pressão intracraniana.
g.
Respiração de Cheyne-Stokes,
Biot e Kussmaul; tiques respi-
ratórios; bocejo forçado e outras 2.3 Movimento voluntário
anormalidades da respiração.
• Movimentos Ativos: Flexão do
XI PAR CRANIANO - NERVO pescoço; Elevação dos ombros;
ESPINAL ACESSÓRIO Extensão do pescoço; Aproxima-
ção das omoplatas.
1. ANATOMOFISIOLOGIA • Rotação do Pescoço para ambos
os lados.
O nervo espinal acessório tem duas
• Lateralização (inclinação) da ca-
raízes. Uma raiz craniana (ramo
beça.
interno), menor, que é eferente vis-
ceral especial e acessória ao nervo
2.4. Força Muscular - opor 4. SÍNDROMES
resistência aos movimentos
a. Síndrome da cabeça caída: A fra-
citados.
queza acentuada dos extensores
do pescoço causa incapacidade
de manter a cabeça levantada.
XII PAR CRANIANO - NERVO

HIPOGLOSSO
1. ANATOMOFISIOLOGIA
O nervo hipoglosso exerce função

motora sobre língua. Suas células
de origem estão nos núcleos do ner-
vo hipoglosso e são grandes e mul-
tipolares, semelhantes aos neurô-
nios motores do corno anterior. Os
dois núcleos estendem-se por quase
toda a extensão do bulbo. O núcleo
se organiza somatotopicamente,
assim, diferentes grupos celulares
inervam diferentes músculos da
língua. Desse modo, a ordem de
inervação, da parte rostral para a
caudal, é a seguinte: músculos in-
trínsecos da língua, genioglosso,
hioglosso e estiloglosso.
2. SEMIOTÉCNICA
3. DISTÚRBIOS 2.1 Inspeção com a língua in situ

em repouso:
a.
Paresia do músculo esterno- • Observar: Atrofia, fascicula-
cleidomastóideo: a cabeça pode ções, desvio da língua.
estar girada na direção oposta
a dos membros enfraquecidos, 2.1 Movimentação ativa
indicando fraqueza do músculo • Exteriorização (protrusão) da
ipsilateral à lesão, com rotação língua. Pede-se para o pacien-
da cabeça em direção à lesão te movê-la para dentro e para
pelo lado preservado. fora, de um lado para outro e
b.
Lesões extrapiramidais: Tam- para cima e para baixo, tan-
bém podem acometer o ester- to devagar quanto rápido. Se
nocleidomastóideo e o trapézio, houver lesão unilateral do hi-
causando rigidez, acinesia ou poglosso haverá desvio para
hipercinesia. o lado lesado.
3. DISTÚRBIOS
a. Glossoplegia: A atrofia pode

ser tão intensa que não é possí-
vel protrair a língua, e esta fica
inerte no assoalho da boca.
b. Fasciculações: A atrofia pode ser
acompanhada de fasciculações,
sobretudo em doença dos neurô-
2.3. Força nios motores.
• Pode-se testar a força motora c. Síndromes extrapiramidais: Os
ao instruir o paciente a pres- tremores grosseiros da língua
sionar a ponta da língua con- podem ocorrer no parkinsonis-
tra cada bochecha enquanto mo, no alcoolismo e na paresia
o examinador tenta movê-la geral; pode haver tremor fino na
com a pressão do dedo. tireotoxicose.
REFERÊNCIAS

Atheneu, 2010.
Paulo: Savier; 1971
SOBRE OS AUTORES
Emanuel de Jesus Soares de Sousa
Prof. Dr. da Universidade do Estado Pará, graduado em Medicina pela

Universidade Federal do Pará (1982) e Mestre em Motricidade Humana
pela Universidade do Estado do Pará (2004). Atualmente é professor
assistente III da Universidade do Estado do Pará. Tem experiência na
área de Medicina, com ênfase em Neurologia, atuando principalmente
nos seguintes temas: sistema nervoso, neurologia, reabilitação motora,
paralisia cerebral e abdome agudo. Doutor em Doenças Tropicais pelo
NMT/UFPA, 2014. Médico do Serviço de Neurologia da Fundação Hospital
de Clínicas Gaspar Vianna e da Clínica Unineuro, além de Docente da
UNIFAMAZ.
Gustavo Celeira de Sousa
Médico formado pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Pesquisador

do grupo de estudo em Neurologia (UEPA)
Natalia Kiss Nogueira da Silva
Professora mestre em Biotecnologia pela Universidade Federal Rural

da Amazônia (UFRA/UFPA), com ênfase em Biologia Molecular e
Expressão Gênica. Atua como docente no componente curricular
de: Funções Biológicas, Mecanismos de Agressão e Defesa; Febre,
inflamação e Defesa, através do método das metodologias ativas
na educação em saúde. Também desenvolve atividades de apoio à
Coordenação de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão (COAD - CCBS
- UEPA). Membro da Comissão de Laboratórios de Ensino e Pesquisa,
do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade do
Estado do Pará.
Semiologia Neurológica

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© EDUEPA 2022

Normalização e Revisão Capa Apoio Técnico

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

1. Exame neurológico. 2. Movimento reflexo. 3. Movimento

CDD 616.8 – 22.ed.

Ficha Catalográfica: Rosilene Rocha CRB-2/1134

Editora da Universidade do Estado do Pará - EDUEPA

SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO 10

EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO MENTAL 15

Desde o inicio da evolução humana, a busca pela continuidade do co-

Funções Psicomotoras (linguagem, praxias, gnosias).

IDENTIFICAÇÃO Minas Gerais e São Paulo. A ida-

TOLOSA APM, CANELAS HM. Propedêutica Neurológica. 2 ed. São

EXAME PSÍQUICO E DO ESTADO

1. INTRODUÇÃO Para fixar esses conceitos, segue

Divisão: sensitivo primário e secundário e os lóbulos parietais

Divisão: visual primário e secundário.

2. EXAME PSÍQUICO E DO A. Orientação e atenção

C. Memória É importante ressaltar a diferença

Consiste em pedir que o paciente

Existem muitos instrumentos que

Copiar diagrama (1 ponto)

É um instrumento de rastreio cog-

BERTOLUCCI, PHF; SARMENTO, ALR; WAJMAN, JR. P4-062: Brazi-

1. NOÇÕES DE propriocepção consciente é um

a. Exteroceptivos: receptores loca-

O exame deve ser realizado sempre

3.1. REFLEXOS PROFUNDOS

Estímulo consiste na percussão

Semiotécnica/ local da pesquisa/

► Membros Superiores (MMSS)

• Reflexo cubital ou cúbito-pro-

• Reflexo adutor da coxa:

• Reflexo Centro de integração: S1

CAMPBELL, W. W. DeJong. O Exame Neurológico. 7 ed. Rio de Janei-

1. NOÇÕES DE bral para o estriado, o qual possui

Os neurônios dopaminérgicos, tidão e redução da amplitude dos

Na doença de Parkinson, observa-se b. Palpação muscular: avaliar

EXTRAPIRAMIDAL – Rigidez PIRAMIDAL - Espasticidade

Plástica ou cérea: é permanente Elástica: é variável e retorna

Sinal do canivete: grande resistência

A hipertonia extrapiramidal está tratos piramidais, como hemiple-

CAMPBELL, W. W. DeJong. O Exame Neurológico. 7 ed. Rio de Janei-

1. NOÇÕES DE nam na área motora primária (M1)

Figura: Vias corticoespinhais.

Solicitar ao paciente que realize

Artelhos: solicitar flexão, extensão, Semiotécnica: O paciente de olhos

Resposta alterada: desnivela-

Resposta alterada: calcanhar

Plegia: perda completa dos movi-

4. GRANDES SÍNDROMES sistema piramidal e origina, des-

CAMPBELL, W. W. DeJong. O Exame Neurológico. 7 ed. Rio de Janei-

1. NOÇÕES DE 2.1 Divisões

Equilíbrio estático − pesquisado

II.Prova da cadeira – com o paciente

CAMPBELL, W. W. DeJong. O Exame Neurológico. 7 ed. Rio de Janei-

1. CONCEITO E MECANISMO permitir a transdução de diferentes

Segundo Charles Sherrington

Interoceptiva ou vis- Exteroceptiva,

Segundo Joseph Déjerine

Sensibilidade especial, representada por olfato, visão, au-

Se esses sintomas estiverem

Cará- Distri- Periodi-