ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE FORMULÁRIO 029

HRHDS – 2022
HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT Nº PAGS: 01
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO - SAME

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO PELO PACIENTE – VIA E-MAIL

Selecione abaixo os itens que deseja no prontuário:

( ) AMBULATÓRIO ( ) INTERNAÇÃO ( ) TOMOGRAFIA ( ) BIÓPSIA

( ) RAIO X ( ) LABORATÓRIO ( ) PRONTO SOCORRO ( ) EXAMES CARDIO
( ) ULTRASSOM ( ) OUTROS EXAMES

Eu,______________________________________________________________________________________
portador do RG/CPF: _______________________________ D.N:______________________________,
Telefone: ___________________________________________, venho requerer ao Hospital Regional Hans
Dieter Schmidt, cópia do meu prontuário, e que seja encaminhado via e-mail.
E-mail: __________________________________________________________________________________

Data dos atendimentos: _______ _____________________________________________________________

Motivo da solicitação: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Data : ________ / ________/_________

Assinatura do solicitante: __________________________________________________________________

___ ___________________________________________

Autorização Coord. Divisão Administrativa

PARA USO DO SAME

PRONTUÁRIO: ____________________________________________________________

APRESENTAÇÃO: __________________________________________________________

O PRONTUÁRIO SERÁ ENCAMINHADO PARTIR DE: _________/__________/__________

ATENDIDO POR: _________________________________________________________