Recursos Humanos

AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA

E EXAMES ( PACOTE BÁSICO)

Benefício Saúde PROHOPE

Data:

Nome do Profissional:ADRIANA MARIA DOS SANTOS CERQUEIRA

Setor : TEC.ENFERMAGEM Matrícula
1- Autorização de desconto

2- Custos:

 O custo com o atendimento de emergência e exames ( pacote básico) serão cobrados com base
nos dos valores da tabela PLANSERV.

 O valor de desconto não poderá ser maior que 30% do salário, somado a todos os
comprometimentos do salário desse profissional.

3- Condições de pagamento ou desconto em folha:

O limite da parcela não poderá ultrapassar 10% do salário base, divididos em 4x.

NOTA:
1. Se o profissional for desligado e possuir débitos relacionados ao benefício, serão quitados
na rescisão de contrato.

2. Este beneficio é exclusivo para os funcionários.

3. Este benefício é específico para o atendimento de emergência e exames ( pacote básico ). A

necessidade e realização de outros atendimentos, ficarão sobre responsabilidade e custeio
exclusivo do funcionário do PROHOPE

_________________________ ___________________________
Assinatura do Atendente Assinatura do profissional

Utilização: ( ) 100,00 – cem reais / emergência ( ) 50,00 – Cinquenta reais/Consulta

Pacote Básico – Funionários Prohope

(EMERGÊNCIA)
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VALOR: R$ 100,00 (Cem reais)

o Até12h

 Este pacote inclui:

o 01 Consulta Médica na Emergência; Assistência de Enfermagem Níveis I e II; Oxigênio
e Ar Comprimido;
o Exames – Laboratório Simples ** ECG e Raios-X
o Materiais Simples: gorro, luvas não estéril, máscara, propé, algodão, micropore,
esparadrapo, éter, seringas;
o Medicamentos Simples: antitérmicos, antiinflamatórios e analgésicos.
o Taxa de Observação em leito (cama) até 12 horas
o Imobilização e tala gessada (em um membro); a partir do segundo membro cobraremos
uma taxa adicional de R$ 30,00 para cada parte gessada.

** EXAMES LABORATORIAIS SIMPLES:

HEMOGRAMA ERITROGRAMA LEUCOGRAMA
CONTAGEM DE PLAQUETAS GLICOSE / GLICEMIA
BETA HCG SUMARIO DE URINA
CREATININA UREIA
ROTA VIRUS TGO / TGP
SOROLOGIA P/ DENGUE PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

 ITENS NÃO COBERTOS: Materiais e medicamentos com valores superiores a R$ 40,00 (caixa ou
unidade); antibióticos de qualquer natureza, materiais especiais, próteses e órteses (OPME), procedimentos médicos
tipo: desbridamentos, suturas, retirada de pontos, retirada de corpo estranho, curativos, pequenas cirurgias dentre
outros, exames de Ultrassonografias, Doppler, Ressonância, Mamografia, EEG, Endoscopias, exames laboratoriais
não classificados como simples**. Transfusão de sangue e hemoderivados, cirurgias em centro cirúrgico e honorários
médicos: cirurgião e anestesista.

EXAMES COBRADOS FORA DOS PACOTES:

 ENZIMAS CARDÍACAS / TROPONINA / CK MASSA / DIMERO D / UROCULTURA dentre outros.

Eu, ______________________________________________________________ dou ciência e

concordo com o pacote acima descrito acima.

Salvador, 09/06/2022

Assinatura do Profissionall

CPF -01466014598

Apenas Consulta na Emergência: R$ 50,00

*Caso haja piora ou manutenção da queixa principal o funcionário pode retornar em até 72h. Será pago
apenas os exames de imagem e laboratoriais para fechar diagnóstico.

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