ANEXO Ia

MODELO DE CARTA-PROPOSTA
(PESSOA JURÍDICA)

A pessoa jurídica abaixo identificada vem requerer ao Tribunal Regional do Trabalho da

10ª Região seu credenciamento no rol daquelas aptas a prestarem serviços de assistência odontológica
(neste caso, inclusa a atividade de auditoria e exclusas as especialidades de ortodontia e implantodontia)
aos beneficiários do Programa de Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10 em ambiente ambulatorial,
hospitalar e/ou domiciliar.
Para tanto ora apresenta esta Carta-Proposta, ocasião na qual também:
a) expressa pleno conhecimento e concordância com as cláusulas, condições e valores
contidos:
no Edital de Credenciamento nº 01/2023;
no Termo de Credenciamento que lhe é conexo (vide ANEXO III);
na Resolução Administrativa nº 02/2022, consolidada (vide ANEXO IV); nas
Tabelas Próprias do TRT DA 10ª REGIÃO (link);
b) colaciona, em anexo, todos os demais documentos que lhe são requeridos pelo
item 2.1 do Edital de Credenciamento nº 01/2023.

1) INFORMAÇÕES ESSENCIAIS (preencher)

a) Dados Gerais
Razão Social: WSERBONCHINI CLINICA ODONTOLOGICA
Nome Fantasia: ODONTOCLINIC
CNPJ: 43.827.025/0001-76
Inscrição Estadual/Municipal: 0808941700131
CNES, conforme o caso: 4085639
Endereço: QUADRA 01 LOTES 1700/1780, S/N, SETOR INDUSTRIAL – LOJAS 11 E 12
Cidade/UF: GAMA- BRASÍLIA DF
CEP: 72445-010
Sítio na Internet: https://odontoclinic.com.br
Telefone Geral: 61 99615-8520
Especialidades: CLINICO GERAL, ORTODONTIA, ENDODONTIA, IMPLANTODONTIA,
DENTÍSTICA, ODONTOPEDIATRIA, PROTÉSE.
Número de registro da pessoa jurídica no(s) Conselho(s) de Classe: DF-EPAO-3358

b) Dados Bancários (informar um só banco, agência e conta

corrente)
Banco: Banco do Brasil
Agência: 1239-4
Conta-Corrente:76438-8

c) Representante Legal (tantos quantos forem necessários)

Nome: WANDERLEY SERBONCHINI
Identidade: 1.261.0624 SSP/SP
CPF: 006.034.698-17

d) Responsável Técnico (tantos quantos forem necessários)

Nome: BIANCA INGRYD PALHARES DE ARAÚJO
Registro no Conselho Profissional: 13.198 DF
CPF: 045.321.621-81

e) Contatos Especializados (conforme o caso)

Responsável pela Área Comercial: THAIS FREITAS VIEIRA
Telefone: 61 99615-8520
E-mail: odontoclinic2022@gmail.com

Responsável pelo Faturamento: THAIS FREITAS VIEIRA

Telefone: 61 99615-8520
E-mail: odontoclinic2022@gmail.com
Email para solicitação de nota fiscal: odontoclinic2022@gmail.com

Responsável pela Marcação de Consultas: THAIS FREITAS VIEIRA

Telefone: 61 99615-8520
E-mail: odontoclinic2022@gmail.com

2) TIPO DE ESTABELECIMENTO (marcar “x”)

(...) Médico;
(...) Médico-Hospitalar;
(X) Odontológico;
(...) Paramédico, neste caso:
(...) Fisioterapia;
(...) Fonoaudiologia;
(...) Nutrição;
(...) Psicologia;
(...) Terapia Ocupacional
(...) Outros ___________________________________________________________

3) PERFIL ASSISTENCIAL (marcar “x”)

(...) Associação;
(...) Cooperativa;
(X) Clínica Odontológica;
(...) Clínica Especializada;
(...) Policlínica;
(...) Clínica Radiológica em Odontologia;
(...) Clínica Radiológica em Medicina;
(...) Centro de Diagnóstico;
(...) Laboratório;
(...) Hospital Dia;
(...) Hospital Especializado;
(...) Hospital Geral;
(...) Maternidade;
(...) Outros ______________________________________________________________________

4) TIPO DE ATENDIMENTO (marcar “x”)

(X) Ambulatorial;
(...) Pronto-Socorro 24h;
(...) Emergência;
(...) Internações;
Favor informar dias e horários de atendimento:
SEGUNDA A SEXTA: 08H ÀS 18H
SABADO: 08H À 12H

5) RELAÇÃO DE CORPO CLÍNICO (incluir somente as especialidades que os profissionais têm

registradas no Conselho de Classe):

NOME CPF REGISTRO ESPECIALIDADE

PROFISSIONAL
BIANCA INGRYD P ARAUJO 045.321.621-81 13.198 ODONTOPEDIATRA

6) RELAÇÃO DE SERVIÇOS (exceto para odontologia | para as demais áreas, relacionar, senão
todos, ao menos os mais diferenciados, seguidos do Código CBHPM, conforme o caso):

7) RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E INSTALAÇÕES (senão todos, ao menos os diferenciados):

Scanner intra oral, raio-x digital.

8) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES (marcar “x”):

a) Aceita atender aos beneficiários da categoria “credenciado especial”, aos quais cabe o pagamento
integral das despesas segundo tabela do TRT diretamente ao prestador de serviços, no ato do
 atendimento, sem nenhuma intermediação ou responsabilidade financeira do Programa de
Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10?
(X) sim;
(...) não.

b) Quais tabelas de preço serão aplicadas à prestação dos serviços?

(X) Tabela de Procedimentos Odontológicos do Programa de Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10;
(...) Tabela de Honorários Médicos do Programa de Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10;
(...) Tabela de Taxas e Diárias do Programa de Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10;
(...) Tabela de Medicamentos Brasíndice - PMC (preço máximo ao consumidor) e Medicamente Restrito
Hospitalar; PF (preço de fábrica + índices conforme CMED – listas positiva/negativa/neutra);
(...) Tabela de Materiais Descartáveis Simpro – será aplicada a taxa de comercialização de 16% para
materiais.
Observações: _____________________________________________________________________

Gama-DF 20 de Março de 2024

_________________________________________
Assinatura do Representante Legal
 ANEXO IIa
DECLARAÇÃO
(PESSOA JURÍDICA)

IDENTIFICAÇÃO

PESSOA JURÍDICA: CNPJ:

Para fins de credenciamento, consoante às exigências dispostas no inciso VI do art. 68

da Lei nº 14.133/2021 e no art. 3º da Resolução CNJ nº 7/2005, declaro que a pessoa jurídica supra
identificada:
a) observa integralmente a “proibição” de trabalho noturno, perigoso ou insalubre
a menores de 18 (dezoito) e de qualquer trabalho a menores de 16 (dezesseis) anos, salvo na condição
de aprendiz, a partir de 14 (quatorze) anos;
b) está ciente quanto ao fato de que não poderá manter-se no rol de pessoas
jurídicas credenciadas a prestar serviços de assistência médica, paramédica e/ou odontológica (neste
caso, inclusa a atividade de auditoria e exclusas as especialidades de ortodontia e implantodontia)
aos beneficiários do Programa de Assistência à Saúde TRT SAÚDE 10 em ambiente ambulatorial,
hospitalar e/ou domiciliar, caso venha a contratar empregados que sejam cônjuges, companheiros
ou parentes em linha reta, colateral ou por afinidade, até o terceiro grau, inclusive, de ocupantes de
cargos de direção e assessoramento ou de magistrados vinculados ao Tribunal Regional do Trabalho
da 10ª Região.

Local e Data

_________________________________________
Assinatura do Representante Legal
RG:
CPF: