PLANO DE TRATAMENTO

Opção 1 (MAIS SUGERIDA):

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Opção 2:
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Opção 3:
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OPÇÃO ESCOLHIDA (detalhar aqui o plano de tratamento escolhido e o orçamento):

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Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do

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tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar
com os custos estipulados no orçamento apresentado.

____/____/2024

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ASSINATURA DO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

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ASSINATURA DO PROFISSIONAL

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