CENTRO UNIVERSITRIO DE CARATINGA MANTENEDORA: FUNDAO EDUCACIONAL DE CARATINGA INSTITUTO DE CIENCIAS DA SADE FACULDADE DE MEDICINA

FERNANDO BOUAS DOMINGUES

ESCLEROSE MLTIPLA

CARATINGA 2011

FERNANDO BOUAS DOMINGUES

ESCLEROSE MLTIPLA

Trabalho feito a ser apresentado ao curso de Medicina de do Centro

Universitrio

Caratinga-UNEC,

como requisito parcial para aprovao na disciplina Atividade de Integracao Basico Clnico IV do 4 Perodo. Professores: Raquel Ligeiro Vanessa Roussinol,

CARATINGA 2011

RESUMO O presente trabalho trata da esclerose mltipla, doena que lesa as conexes do sistema nervoso central impedindo a propagao de impulsos nervosos. Sua prevalncia no sexo feminino e adultos jovens, sem causa etiolgica completamente esclarecida. Apresenta a definio da doena, sua epidemiologia, etiologia, diagnostico, e tratamento.

ABSTRACT The present work deals with multiple sclerosis, a disease that damages the central nervous system connections preventing the propagation of nerve impulses. Its prevalence in females and young adults, the etiologic is not fully elucidated. Displays the definition of the disease, its epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment.

1. INTRODUO A esclerose mltipla uma doena neurolgica crnica, leses axonais e desmielinizao da substncia branca do sistema nervoso central , de carter autoimune, que acomete o sistema nervoso central em indivduos com predisposio gentica Tais leses disseminadas so responsveis pela falha ou bloqueio na conduo dos impulsos nervosos.1, 2, 3 A mielina produzida pelos oligodendrcitos e tem a finalidade de facilitar a transmisso dos sinais eltricos nervosos dentro do sistema nervoso. O processo inflamatrio, envolvendo mecanismos imunes celular e humoral, na esclerose mltipla causa a destruio da mielina e leva a esclerose formando no local a placa de desmielinizao, por vezes a inflamao muito intensa levando a destruio da fibra nervosa. 1, 2, 3 Como consequncia deste processo surgem as alteraes no lquido cefalor-raqueano (LCR) caractersticas da doena, tais como a presena de bandas IgG oligoclonais e aumento do ndice de IgG, indicando a sntese intratecal de imunoglobulinas1, 2, 3 A evoluo da esclerose mltipla extremamente varivel e imprevisvel.Identificam-se dois cursos bem distintos da esclerose mltipla: o primeiro se denomina curso remitente/recorrente, mais comum no adulto jovem, onde os sintomas e sinais neurolgicos so transitrios, sendo imprevisvel o momento e a caracterstica do prximo surto; e o segundo, denominado curso progressivo, no qual os sintomas e sinais neurolgicos instalados se intensificam, sem remisso sendo o quadro neurolgico mais sistematizado, geralmente com comprometimento motor (sistema piramidal e/ou cerebelar) e manifesta-se mais freqente aps os 40 anos. 1, 2, 3 Pode ser classificada de acordo com a freqncia e gravidade dos sintomas neurolgicos nos tipos progressiva primria, surto-remisso, e progressiva secundria. 1,2,3,4 Na forma progressiva primria o paciente no apresenta surtos. Desde o incio da doena os sintomas progridem lenta e continuamente. As queixas mais comuns so a dificuldade de andar e problemas de controle urinrio. 1,2,3,4 Em forma surto-remisso ocorrem perodos de surgimento sbito ou piora dos sintomas neurolgicos acompanhados de perodos de melhora ou mesmo desaparecimento dos sintomas. 1,2,3,4

Na forma esclerose mltipla progressiva secundria no incio o paciente apresenta surtos e remisso dos sintomas, mas aps alguns anos passa a ter uma piora lenta e progressiva dos sintomas, com ou sem surtos associados. 1,2,3,4

Os sintomas iniciais mais comuns incluem alteraes sensitivas dificuldade de deambulao, dores oculares e perda da viso. 1,2,3,4 Os sintomas esto relacionados com a rea afetada do sistema nervoso, sendo mais comum a dificuldade de equilbrio, alteraes no controle de esfncter da bexiga ou do intestino, amortecimento ou dores em choque no rosto, alteraes de comportamento, alteraes cognitivas, alteraes motoras, alteraes da funo sexual, alteraes visuais. 2,3,4

2. METODOLOGIA Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase, Scielo e Bireme em 12/10/2011, com os seguintes termos: Multiple Sclerosis, esclerose mltipla, esclerose e tratamento, esclerose e etiologia, esclerose e fisiopatologia,

3. EPIDEMIOLOGIA uma doena considerada rara no Brasil, com taxas de prevalncia em torno de 15 casos por 100.000 habitantes. Em pases de maior latitude, como a maioria dos pases europeus, a Rssia, os EUA e o Canad a prevalncia da doena em torno de 50-200 casos por 100.000 habitantes, sendo a principal causa de incapacidade em adultos jovens em idade economicamente ativa nesses pases.3, 5, 6 A maioria dos pacientes (85%) inicia o seu quadro clnico com a forma surto-remisso e, em cerca de 10 anos, evoluem para forma clnica crnica progressiva secundria. A doena predomina na faixa etria de 18-50 anos, sendo uma das doenas neurolgicas de maior incapacitao fsica no adulto jovem. 3, 5, 6 A regio sudeste do Brasil aquela que apresenta o maior nmero de pacientes diagnosticados. Em estudo realizado na populao da capital do Estado de So Paulo obteve-se uma prevalncia de 15 pacientes por 100 mil habitantes. Em Belo Horizonte estima-se uma prevalncia de 18:100.000 habitantes. Este resultado no permite realizar

estimativas de prevalncias para outras regies do pas, pois muito diversa a composio tnica do Brasil. 3, 5, 6

4. ETIOLOGIA Ainda sem uma causa totalmente definida hoje se aceita que a esclerose mltipla de etiologia multivariada, sendo as mais aceitas relacionadas com o carter gentico e de fatores ambientais. 6, 7, 8, 9, 10 Estudos tm revelado que gmeos monozigticos tm uma probabilidade maior de desenvolver esclerose mltipla do que gmeos dizigticos; por outro lado, filhos que tm um ou ambos os pais portadores de esclerose multipla, manifestam maior propenso para revelar este quadro clnico No que diz respeito aos fatores ambientais, alguns estudos sugerem existir correlao entre a distribuio geogrfica da esclerose multipla e o clima, especificamente em climas com baixas temperaturas e condies climatricas hmidas. O frio e a humidade podem por vezes provocar infeces no trato respiratrio predispondo o indivduo a doenas infecciosas graves. 6, 7, 8, 9, 10 Em alguns casos a esclerose mltipla pode estar associada exposio precoce a variado conjunto de vrus e vulnerabilidade gentica. 6, 7, 8, 9, 10 Independente da sua origem o que resulta um processo autoimune que levaria a formao de anticorpos que produzem inflamao e lesam a bainha de mielina resultando em uma ausncia ou diminuio da conduo de estmulos nervosos na rea afetada. 6, 7, 8, 9, 10

5. FISIOPATOLOGIA

Na Esclerose Mltipla o sistema imunolgico comea a agredir a bainha de mielina do sistema nervoso central. A bainha de mielina uma estrutura particular do sistema nervoso, pois envolve os axnios conferindo-lhes uma separaao e isolando-os entre si, sendo sua integridade fundamental para a propagao do impulso nervoso. A desmielinizao na esclerose mltipla dissemina-se irregularmente por todo o Sistema Nervoso Central. 6, 7, 8, 9, 10

As placas das reas comprometidas tornam-se endurecidas esclerosadas, que se localizam em mltiplos locais, da o nome Esclerose mltipla, interrompendo o fluxo dos impulsos nervosos e dependendo dos nervos afetados pode ocorrer uma variedade de sinais e sintomas da doena. A presena de grande nmero de axnios mielinizados confere substncia branca sua colorao caracterstica. As leses aparecem com uma colorao rsea acinzentada de contornos ntidos, contrastando com a colorao da substncia branca; so placas de diferentes tamanhos, desde poucos milmetros at centmetros de dimetro. 6, 7, 8, 9, 10

6. DIAGNSTICO

Os critrios para se estabelecer o diagnstico da EM so clnicos. Utilizam-se as informaes da anamnese para caracterizar a presena dos surtos, exame clnico, exame fsico, exames laboratoriais, exame neurolgico, testes neuropsicolgicos, tomografia computadorizada, e ressonncia magntica. 6, 7, 8, 9, 10 As diferentes classificaes propostas distinguem um diagnstico denominado definido, no qual se exige a identificao de pelo menos dois surtos separados de pelo menos 1 ms, com sinais neurolgicos revelando duas leses distintas, em diferentes nveis topogrficos da substncia branca do SNC. 6, 7, 8, 9, 10 Esses critrios esto representados por pesquisa de bandas oligoclonais nas imunoglobulinas do LCR, de estudo da imagem do encfalo e medula espinal por ressonncia magntica. Estes exames permitem evidenciar a existncia de processo inflamatrio identificar o aumento do nvel da imunoglobulina G revelando hiperatividade de linfcitos B, isto ocorre em praticamente 75% dos pacientes, independentemente do curso da doena; presena de bandas oliclonais. Bem como leses em estruturas do SNC sem traduo clnica. 6, 7, 8, 9, 10 A sociedade europia de EM estabeleceu, em 1994, um conjunto de testes considerados necessrios para a avaliao do LCR, demonstrando a origem inflamatria do processo. Parmetros de inflamao incluem pleocitose e sntese intratecal de IgG total ou especifica.

A tomografia computadorizada auxilia no rastreamento da atrofia cerebral. A ressonncia magntica permite identificar leses subclnicas, muito frequentes na esclerose mltipla, e dependendo das caractersticas morfolgicas e topogrficas, sugere com uma margem considervel de acerto, que a leso ou as leses so dependentes de placas de desmielinizao da doena. 6, 7, 8, 9, 10 i. Diagnsticos diferenciais

Doenas desmielinizantes com padro de evoluo monofsico como a encefalomielite aguda disseminada, a mielite transversa aguda e a neurite ptica. 6, 7, 8, 9, 10 A mielinse pontina e extrapontina, leucodistrofias, mielopatia ps-radiao so exemplos de doenas crnicas que apesar de no terem carter inflamatrio, lesam a mielina e podem apresentar evoluo monofsica ou progressiva; 6, 7, 8, 9, 10 As vasculites sistmicas, lpus eritematoso sistmico, doena de Sjegren, doena de Behet e sarcoidose podem ter comportamento semelhante a esclerose mltipla. 6, 7, 8, 9, 10 Doena vascular cerebral como embolia de origem cardaca em jovens, endocardite, sndrome do anticorpo anti-cardiolipina e cadosil; 6, 7, 8, 9, 10 Sndromes infecciosas como sfilis meningovascular, doena de Lyme, Sida, mielopatia pelo HTLV-I; 6, 7, 8, 9, 10 Sndromes paraneoplsicas, quando os sintomas neurolgicos precedem o aparecimento da neoplasia, apresentando anticorpos antineuronal, anti-Yo na sndrome cerebelar subaguda; encefalite do troncocerebral, mielite, encefalomielite, apresentando anticorpos anti-Hu e anticorpo antincleo neuronal 6, 7, 8, 9, 10 Malformaes venosas, enceflicas ou medulares, da transio occpto-cervical Processos expansivos enceflicos ou medulares, principalmente os de natureza benigna. Doenas carenciais como mielose funicular, que pode envolver tratos mielinizados da medula, apresentando caractersticas progressivas simulando a esclerose mltipla progressiva primria. 6, 7, 8, 9, 10

7. COMPLICAES Pode ocorrer leso medular transversa aguda ou subaguda. A suspeita diagnstica repousa na anamnese, em que pode haver referncia a episdios similares no passado ou a episdios de envolvimento de outras regies do SNC, e no exame neurolgico, que pode evidenciar a extenso do processo, principalmente para os nervos pticos. 6, 7, 8, 9, 10 Os principais efeitos das complicaes so a rigidez muscular, parestesias, descontrole esfincteriano resultando no uso de sonda uretral definitiva, insuficincia renal progressiva, reduo da viso e em alguns casos cegueira total, reduo da capacidade motora dos membros inferiores e superiores, perda moderada de memria. 6, 7, 8, 9, 10

8. TRATAMENTO

Apesar de ser considerada como uma doena autoimune, a resposta clnica aos imunossupressores tem sido desapontadora.
8, 9, 10

O tratamento tem como finalidade controlar o nmero e a severidade dos surtos da doena. Tentar diminuir a progresso da doena, e oferecer melhor qualidade de vida ao seu portador. A teraputica tambm est voltada para atenuar o processo inflamatrio que ocorre durante um surto e para preveni-los. 8, 9, 10 O controle da doena pode ser feito com imunomoduladores como o interferon beta que leva a uma diminuio da frequncia e severidade das recidivas, podendo ser complementado com o acetato de glatiramer sendo usado tambm como frmaco isolado de primeira escolha ou substituto para o interferon. A utilizao de imunossupressores no apresenta efetividade superior, mesmo sendo a esclerose mltipla uma doena de fundo autoimune, relacionada aos imunomoduladores. O tratamento cirrgico por vezes indicado a pacientes que apresentam espasticidades e contraturas graves. 8, 9, 10 O tratamento deve-se basear tambm na atividade multidisciplinar com atividade fisioterpica, fonoaudiolgica, psicolgica, e avaliao de nutricionista. 8, 9, 10 No Canad utilizado um tratamento atravs da cannabis sativa que reduz os sintomas da rigidez muscular, espasmos e as dores provenientes da doena. As autoridades canadenses

aprovaram um spray sublingual de Cannabis chamado de Sativez, para uso por pacientes portadores de Esclerose Mltipla. Na condio de primeiro remdio do mundo feito a partir da maconha, ele permitir que doentes faam seu tratamento de forma segura e consistente. O Sativex provoca alvio das dores crnicas da EM, e ajuda tambm a reduzir um pouco a rigidez muscular e os espasmos, que os portadores de Esclerose Mltipla so obrigados a conviver. 8, 9, 10

9. CONCLUSO A esclerose mltipla apresenta uma numero alto de possveis causas, tendo como as principais as ligadas a fatores genticos e ambientais. Por tratar-se de uma patologia de leso de conduo do sistema nervoso central e por no ter uma local especifico de atuao seus sinais e sintomas podem ser variados, o que abre uma grande quantidade de diagnsticos diferenciais, devendo a utilizao de exames de liquor e utilizao de tcnicas de tomografia computadorizada e ressonncia magntica elucidar o processo envolvido.

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