GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

HOSPITAL OPHIR LOYOLA

Divisão de Pesquisa e Prevenção de Câncer
Declaração de Aceite
Código: FOR. XXXX. 000 Revisão: 00 Página: 1 / 1

Belém, xx de xxxxxxxxxxx de XXXX.

DECLARAÇÃO DE ACEITE

Declaro em nome do Hospital Ophir Loyola, ter conhecimento do projeto de

pesquisa “XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”, tendo como pesquisadores
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (orientadora)
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, dando-lhes consentimento para realizar a pesquisa
nesta instituição após apresentação do Parecer de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do
HOL, durante o período preestabelecido, com a finalidade de TCR Residência Médica em Radiologia pelo HOL.

Estamos cientes e concordamos com a publicação dos resultados encontrados, sendo obrigatoriamente citado
na publicação o nome do Hospital Ophir Loyola como um dos locais de realização da pesquisa.

Atenciosamente,

Rinaldo Antônio Almeida Gonçalves

Chefe da Divisão de Pesquisa

Elaborador por: Aprovador por: Data de Elaboração: Data da última modificação:

Divisão de Pesquisa e Prevenção de Diretoria de Ensino e Pesquisa 13/12/2023 XX/XX/XXXX
Câncer