TERMO DE DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DE

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU DE ASSISTÊNCIA

ODONTOLÓGICA

Pelo presente instrumento, DECLARO, para os devidos fins, ter plena ciência e estar de acordo com as
condições e política de descontos aplicados aos contrato(s) de Assistência Médica e/ou Odontológica, o(s)
qual(is) desejo contratar junto à HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., pessoa jurídica de direito
privado, operadora de planos privados de assistência à saúde, inscrita no CNPJ com o nº 63.554.067/0001-
98, registrada na ANS com o nº 36.825-3, com sede no Município de Fortaleza, Estado do Ceará, localizada
na Av. Heráclito Graça, 406, 2º andar, Centro, CEP 60140-060, conforme seguem abaixo, sem prejuízo das
outras previstas no(s) instrumento(s) contratual(is) original(is):

CARACTERÍSTICAS DOS PLANOS CONTRATADOS:Todas as características do(s) plano(s) de

assistência médica e/ou de assistência odontológica contratado(s), tais como abrangência geográfica, área
de atuação, segmentação(ões) assistencial(is), padrão de acomodação e outras, constam discriminadas na
Ficha Técnica dos produtos, bem como no(s) instrumento(s) contratual(is) que o(s) regula(m), disponível
para download.

REDE DE ATENDIMENTO: A assistência será prestada por meio da rede de atendimento da HAPVIDA,
indicada no portal da Operadora (www.hapvida.com.br) ou no Manual de Orientação do Beneficiário, de
acordo com o(s) plano(s) contratado(s), disponível para download.

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS: O(s) plano(s) contratado(s) contempla(m)

EXCLUSIVAMENTE os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS,
vigente à data do evento, observados os seus limites e diretrizes de utilização (DUT), de acordo com a(s)
segmentação(ões) específica(s) do(s) produto(s) contratado(s), bem como no(s) instrumento(s)
contratual(is) que o(s) regula(m).

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS: Não serão garantidos os procedimentos expressamente excluídos

no(s) contrato(s) de assistência médica e/ou odontológica firmados com a CONTRATADA e no Rol da
ANS vigente, respeitados seus limites e Diretrizes de Utilização – DUT, bem como a(s) segmentação(ões)
específica(s) do(s) produto(s) contratado(s). Não será coberto, ainda, pela CONTRATADA qualquer
tipo de atendimento ou serviço no domicílio do beneficiário (fornecimento de equipamentos,
materiais e similares; coleta de exames laboratoriais; cuidados de enfermagem ou serviços
multidisciplinares, etc.), Home Care ou internação domiciliar, em substituição ou não à internação
hospitalar, ainda que solicitada pelo médico assistente e remoção domiciliar.

PRAZOS DE CARÊNCIA NA ASSISTÊNCIA MÉDICA:

a) 24 HORAS - casos de urgência/emergência.
b) 30 DIAS - consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais e PAC),
Raio-X simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG).
c) 90 DIAS - Exames cardiológicos (Teste Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional),
oftalmológicos (Curva Tensional, Tonometria, Campimetria, Mapeamento de Retina),
otorrinolaringológicos (Audiometrias e Impedanciometrias, Pesquisa de Potencial Evocado (BERA)),
exceto os considerados de Alta Complexidade (PAC), Raio-X Contrastado, Ultrassonografias (exceto
endoscópicas), Mamografia Convencional, Densitometria Óssea.
d) 180 DIAS – para os seguintes procedimentos, desde que não estejam relacionados à(s) patologia(s)
para a(s) qual(is) o beneficiário cumpre CPT – Cobertura Parcial Temporária: Cirurgias Ambulatoriais,
Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, como por exemplo, Tomografia Computadorizada,
Ressonância Magnética, Endoscopias, Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografia
(cerebral central e/ou periférica, procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como Cateterismo
Cardiológico), Radioterapia, Quimioterapia. Consultas, Sessões e Terapias Simples, Especiais, Isoladas e
Multidisciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia,
fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional) - para todos os procedimentos não
mencionados nos itens anteriores.
e) 300 DIAS – Partos a termo (somente para planos com segmentação HOSPITALAR COM
OBSTETRÍCIA

PRAZOS DE CARÊNCIA NA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA:

a) 24 HORAS - para os casos de Urgência/Emergência;
b) 60 DIAS – para Diagnóstico, Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Radiografias
Periapicais, Raspagem Supra-gengivais (remoção de tártaro), Aplicação de Flúor, Selante, Restaurações
(em amálgama, resina e ionômero de vidro);
c) 180 DIAS – Exodontias (extrações), Endodontia (canal), Curetagem de bolsa periodontal, Radiografias
Panorâmicas e para os demais casos não citados nos itens anteriores.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: Serão assegurados, após 24 (vinte e quatro horas)

de vigência do contrato, os atendimentos de urgência/emergência, assim entendidos como: URGÊNCIA -
os resultantes de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional e EMERGÊNCIA – os
que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR: Na

segmentação HOSPITALAR, o atendimento de urgência/emergência que evoluir para internação, será
garantido até a alta do paciente, ressalvados os seguintes casos:
* Quando decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após 24 (vinte e quatro)
horas de vigência do contrato;
* O atendimento de Emergência, quando efetuado no decorrer dos períodos de carência, será
limitado até as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo, portanto, cobertura para internação
clínica ou cirúrgica.
* Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de
paciente com plano HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA ou HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
– porém ainda cumprindo período de carência – o atendimento será limitado até as primeiras 12
(doze) horas, não garantido, portanto, internação clínica ou cirúrgica.
* O PLANO REFERÊNCIA garante a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar, para
urgência e emergência.
* Nas segmentações HOSPITALAR e REFERÊNCIA, durante o cumprimento de Cobertura
Parcial Temporária (CPT), o atendimento de Urgência/Emergência para a respectiva doença ou lesão
preexistente é limitado às primeiras 12 (doze) horas, não sendo garantida a cobertura para
procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e internação em leitos de alta
tecnologia.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE

AMBULATORIAL: Na segmentação exclusivamente AMBULATORIAL, o atendimento de
urgência/emergência é limitado até as primeiras 12 (doze) horas. Quando necessária, para a continuidade
do atendimento de urgência/emergência, a realização de procedimentos exclusivamente da cobertura
hospitalar (internação clínica ou cirúrgica), ainda que na mesma unidade e em tempo inferior a 12 (doze)
horas, a cobertura cessará e a responsabilidade financeira, a partir da internação, ficará a cargo do
beneficiário, não cabendo qualquer ônus à contratada.

REMOÇÃO PARA UNIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE-SUS: Nos casos previstos nos
itens anteriores, em que a continuidade do atendimento não for de responsabilidade da Operadora, caberá
a esta remover o beneficiário para uma unidade do Sistema Único de Saúde – SUS, em ambulância que
disponha dos recursos necessários à manutenção da sua vida. Caso não haja vaga disponível no SUS ou
caso o paciente não queira ir para uma de suas unidades, optando por continuar na mesma unidade de
atendimento em que se encontra ou em outra unidade particular, a Operadora estará desobrigada da
responsabilidade médica e financeira sobre o paciente e do ônus financeiro da sua remoção.

REAJUSTES CONTRATUAIS - ANUAL E POR FAIXA ETÁRIA: Anualmente, na data de

aniversário do contrato, a(s) mensalidade(s) do plano de assistência médica e/ou odontológica será (ão)
reajustada(s). Os planos de assistência médica serão reajustados de acordo com o índice aprovado pela
ANS, e os de assistência odontológica, de acordo com o índice previsto no contrato. A(s) mensalidade(s)
dos planos de assistência médica serão reajustadas, ainda, quando o(s) beneficiário(s) mudarem de uma
faixa etária para outra, de acordo com as faixas e percentuais de reajuste especificados no instrumento
contratual e na Tabela de Preços, parte integrante da presente proposta, recebida e assinada pelo
Contratante, no ato desta contratação.

POLÍTICA DE DESCONTOS:

EM RAZÃO DO NÚMERO DE FAMILIARES INSCRITOS - Os descontos eventualmente concedidos

em razão do número de familiares inscritos no plano contratado, serão automaticamente excluídos se um
ou mais beneficiários se retirarem do plano. Nesse caso, deverá ser observado o percentual de desconto
referente ao número de beneficiários remanescentes no contrato e os valores não promocionais constantes
da Tabela de Preços disponibilizada ao interessado no ato da contratação.

NA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA NA

MESMA DATA - No ato da contratação do plano de assistência médica, o proponente titular poderá optar,
caso possua interesse, pela contratação concomitante do plano de assistência odontológica, por meio de
instrumentos contratuais distintos, hipótese na qual será concedido desconto das mensalidades de ambos os
planos, ficando o interessado desde já ciente de que, havendo desvinculação do plano odontológico do
plano de assistência médica, contratados conjuntamente na mesma data, os valores do plano remanescente
serão automaticamente alterados de acordo com os valores não promocionais constantes da Tabela de
Preços disponibilizada ao interessado no ato da contratação.
PROMOÇÃO VÁLIDA SOMENTE PARA AS PRAÇAS DE ANÁPOLIS -GO–ARACAJU – SE,
BELEM-PA, BRASÍLIA-DF,BELO HORIZONTE-MG, CAMAÇARI-BA, CAMPINA GRANDE-
PB, FERA DE SANTANA-BA, FORTALEZA-CE, GOIÂNIA – GO, JOÃO PESSOA-PB,
JUAZEIRO DO NORTE-CE, JOINVILLE – SC, MANAUS-AM ,MACEIÓ – AL, MOSSORÓ –
RN, NATAL – RN, PARAUAPEBAS - PA , QUIRINOPOLIS- GO, RECIFE-PE, RIO VERDE-
GO, SALVADOR – BA , SÃO LUÍS – MA, TERESINA – PI,SÃO JOSÉ DOS CAMPOS-SP
,ARARAQUARA – SP, BARRETOS – SP, BAURU – SP, FRANCA – SP, JABOTICABAL- SP,
LEME-SP, LIMEIRA –SP ,LINS – SP, MARÍLIA – SP, PIRACICABA – SP, PIRASSUNUNGA –
SP, PORTO FREIRE-SP, RIBEIRÃO PRETO – SP, SÃO CARLOS – SP, SERTÃOZINHO – SP.
NO PERÍODO DE 03/03/2023 a 31/03/2023

DESCONTO PROMOCIONAL POR TEMPO DETERMINADO - No ato da contratação do plano de

assistência médica e/ou odontológica, o proponente titular poderá optar, caso possua interesse, pela
condição promocional por tempo determinado fixada em 25% (vinte e cinco por cento) de desconto nas 3
(três) primeiras parcelas do plano de saúde, considerando as premissas abaixo:

1. O desconto será aplicado a todas as faixas etárias.

2. O desconto não será progressivo.
3. O desconto não incide sobre valores de coparticipação e/ou franquia, caso o produto contratado possua
mecanismo de regulação financeira.
4. Caso haja mudança de faixa durante o período da concessão do desconto, o percentual da variação do
preço se dará sobre o valor originário do plano para nova faixa etária, sendo aplicado o desconto até o final
do prazo concedido e sem recontagem.
5. O desconto será aplicado somente para pagamentos realizados até a data do vencimento.
6. Após o prazo das 3 (três) primeiras parcelas do plano, o valor será cobrado conforme tabela de vendas.
7. O desconto será praticado conforme tabelas de venda praticadas no ato da contratação e o período de
aplicação respeitará o prazo de vigência da respectiva tabela.

OFERTA PELA OPERADORA DE PLANO REFERÊNCIA: O Contratante declara que recusou o

PLANO REFERÊNCIA ofertado, quando de sua adesão, pela Operadora.

Assim, estando ciente das condições acima e das demais cláusulas constantes no(s) instrumento(s)
contratual(is) que regula(m) o(s) produto(s) que desejo contratar, firmo o presente termo para que produza
seus efeitos legais.