TABELA DE PROCEDIMENTOS E VALORES

AUTORIZAÇÃO
CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR
PRÉVIA

CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU

10101012 R$ 120,00 S
PREESTABELECIDO)

20104065 CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) R$ 20,00 S

30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE R$ 153,00 S

30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 331,00 S

30205042 ADENOIDECTOMIA R$ 220,00 S

30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 220,00 S

30205077 BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE R$ 112,00 S

30205085 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO R$ 30,00 S

30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO R$ 112,00 S

30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) R$ 555,00 S

30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL R$ 520,00 S

30402042 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO R$ 112,00 S

30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL R$ 520,00 S

30501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM R$ 112,00 S

30501059 BIOPSIA DE NARIZ R$ 54,00 S

30501113 EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) R$ 54,00 S

30501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 112,00 S

30501202 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL R$ 490,00 S

30501288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) R$ 128,00 S

30501342 RINOPLASTIA REPARADORA R$ 490,00 S

30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) R$ 490,00 S

30501377 SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA R$ 54,00 S

30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA – UNILATERAL R$ 112,00 S

 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM S
R$ 1.217,75
30501482 MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA

30502160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE R$ 255,00 S

30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL R$ 468,00 S

30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL R$ 468,00 S

30502314 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 993,70 S

30502322 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 993,70 S

40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO R$ 48,97 S

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER S

R$ 84,18
40103080 TECNICA) - PEEP-SHOW

40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO R$ 30,47 S

40103439 IMPEDANCIOMETRIA R$ 62,97 S

40201210 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL R$ 212,80 S

40201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO R$ 207,19 S

LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE S

R$ 404,00
40202364 POLIPO/NODULO/PAPILOMA

40202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO E/OU BIOPSIA R$ 113,80 S

OBSERVAÇÃO

CONSULTA ELETIVA: SERÁ CONSIDERADA RECONSULTA O RETORNO DO BENEFICIÁRIO NO PERÍODO E 21

(VINTE) DIAS, EXCETO OS CASOS DE NOVA PATOLOGIA OU DIAGNÓSTICO.
CONTRATO Nº 0000