Data: Nome do paciente: Data do Nascimento:

Nome do responsável: Telefone:

Instruções: Cada item deve ser considerada em um contexto apropriado para a idade do seu filho.
Ao responder às questões, pense sobre esses comportamentos na infância, em torno dos 12 anos.
Neste período a criança fazia uso de alguma medicação para Déficit de Atenção? Se sim, qual?

Sintomas Nunca Às vezes Frequentemente Muito frequent

1. Não presta atenção nos detalhes comete erros por descuido em 0 1 2 3
atividades simples, como por exemplo, dever de casa
2. Tem dificuldade para prestar atenção no que precisa para ser feito 0 1 2 3
3. N ão parecer ouvir quando falam com ela diretamente 0 1 2 3
4. Não segue as instruções e não termina as atividades (não devido à 0 1 2 3
recusa ou falha em entender)
5. Tem dificuldade para organiza tarefas e atividades 0 1 2 3
6. Evita, não gosta ou não quer iniciar tarefas que exigem um grande 0 1 2 3
esforço mental
7. Perdem coisas necessário para realizar tarefas ou Atividades (brinquedos, 0 1 2 3
ferramentas, lápis, ou livros)
8. É facilmente distraído por ruídos ou outro estímulos externos 0 1 2 3
9. Se esquece de atividades diárias 0 1 2 3
10. Mexe com frequência as mãos ou pés ou se contorce dentro assento 0 1 2 3
11. Sai do lugar quando se espera que permaneça sentado 0 1 2 3
12. Corre ou sobe muito em objetos quando se espera que permaneça sentado 0 1 2 3
13. Tem dificuldade jogando ou realizando atividades tranquilas 0 1 2 3
14. E s t á “ e m m o v i m e n t o ” o u f r e q u e n t e m e n t e a g e c o m o s e 0 1 2 3
estivesse “conduzido por um motor” "
15. Fala muito 0 1 2 3
16. Fala as respostas antes das perguntas serem concluídas 0 1 2 3
17. Tem dificuldade de esperar sua vez 0 1 2 3
18. Interrupções ou se intromete em conversas ou atividades dos outros 0 1 2 3
19. Argumenta com adultos 0 1 2 3
20. Perde a calma com facilidade 0 1 2 3
21. Desafia ativamente ou se recusa a concordar com os pedidos ou regras dos 0 1 2 3
adultos
22. Deliberadamente incomoda pessoas 0 1 2 3
23. Culpa outros por seus erros ou mau comportamento 0 1 2 3
24. É sensível ou facilmente incomodado por outros 0 1 2 3
25. É Bravo ou ressentido 0 1 2 3
26. É rancoroso e quer se vingar 0 1 2 3
27. S ã o valentões, ameaça, ou intimida outros 0 1 2 3
28. Inicia brigas físicas 0 1 2 3
29. Mentiras para se livrar de problemas ou para evitar obrigações 0 1 2 3
30. Falta aula sem permissão 0 1 2 3
31. É fisicamente cruel para pessoas 0 1 2 3
32. Tem roubado coisas que tenham valor 0 1 2 3

Sintomas (continuação) Nunca Às vezes Frequentemente Muito frequent

33. Deliberadamente destrói coisas dos outros 0 1 2 3
34. Tem usado uma arma que possa causar sério prejuízo (bastão, faca, tijolo, arma) 0 1 2 3
35. É fisicamente cruel para animais 0 1 2 3
36. Tem deliberadamente iniciado incêndios para causa dano 0 1 2 3
37. Tem quebrado propriedades dos outros, como casa, o negócio, ou carro 0 1 2 3
38. Tem ficado fora durante a noite sem permissão 0 1 2 3
39. Foge de casa durante a noite 0 1 2 3
40. Tem forçado alguém a fazer relações sexuais 0 1 2 3
41. É medroso, ansioso, ou preocupado 0 1 2 3
42. Tem medo de tentar novas coisas por medo de errar 0 1 2 3
43. T e m s e s e n t i d o inútil ou inferior 0 1 2 3
44. Se culpabiliza por problemas 0 1 2 3
45. Se sente sozinho, indesejado, ou mal amada; queixas de que “ninguém o ama” 0 1 2 3
46. É triste, infeliz, ou deprimido 0 1 2 3
47. É auto-consciente ou facilmente envergonhado 0 1 2 3
Um pouco
Acima da de
Desempenho Excelente Média Médio Problema Problemátic
o
48. Desempenho escolar geral 1 2 3 4 5
49. Leitura 1 2 3 4 5
50. Escrita 1 2 3 4 5
51. Matemática 1 2 3 4 5
52. Relação com pais 1 2 3 4 5
53. Relação com irmãos 1 2 3 4 5
54. Relação com colegas 1 2 3 4 5
55. Participação em atividades de organização (grupos) 1 2 3 4 5

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Total number of questions scored 2 or 3 in questions 1–9:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 10–18:
Total Symptom Score for questions 1–18:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 19–26:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 27–40:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 41–47:
Total number of questions scored 4 or 5 in questions 48–55:
Average Performance Score:
 Efeitos colaterais: A paciente apresentou algum dos seguintes efeitos Esses efeitos são considerados um
colaterais ou problemas na última semana? problema:
Nenhum Suave Moderado Forte
Dor de cabeça
Dor de estômago
Mudanças de apetite
Problemas no sono
Irritabilidade no final da manhã, final da tarde, ou noite—explicar abaixo
Socialmente retraído—diminuição da interação com outros
Extrema tristeza ou choro incomum
Comportamento maçante, cansado ou apático
Tremores/sensação instável
Movimentos repetitivos, tiques, empurrando-se, contraindo-se, olho
piscando — explique abaixo
Cutucar a pele ou dedos, roer a unha, morder os lábios ou mastigar a
bochecha —explicar abaixo
Vê ou ouve coisas que não estão lá

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