Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 1

Escala dos sintomas na infância –

Formulário para relato de outra pessoa

Nome Data

Pessoa a ser avaliada por você

Seu relacionamento com essa pessoa
Por favor, faça um círculo em torno do número em seguida a cada item que melhor
descreva o comportamento da pessoa que está sendo avaliada quando ela era uma
criança entre 5 e 12 anos.

Nunca ou Freqüen- Muito

Itens: raramente Às vezes temente freqüentemente
1. Não dava muita atenção aos
detalhes ou cometia erros por
descuido em seu trabalho 0 1 2 3
2. Ficava mexendo com as mãos e os
pés ou se contorcendo na cadeira 0 1 2 3
3. Tinha dificuldade para manter sua
atenção em tarefas ou atividades
de lazer 0 1 2 3
4. Saía de sua cadeira em situações
em que era esperado que ficasse
sentado 0 1 2 3
5. Não escutava quando falavam com
ele diretamente 0 1 2 3
6. Sentia-se inquieto 0 1 2 3
7. Não seguia as instruções e não
terminava o trabalho 0 1 2 3
8. Tinha dificuldade de se envolver
em atividades de lazer ou em fazer
coisas divertidas sossegadamente 0 1 2 3
9. Tinha dificuldade para organizar
tarefas e atividades 0 1 2 3
10. Sentia-se “agitado” ou como se
estivesse sendo movido por um
motor 0 1 2 3
 2 Russell Barkley & Kevin R. Murphy

11. Evitava, não gostava ou relutava

em se envolver em um trabalho
que exigisse esforço mental 0 1 2 3
sustentado
12. Falava excessivamente 0 1 2 3
13. Perdia coisas necessárias para a
realização de tarefas ou atividades 0 1 2 3
14. Soltava as respostas antes de
as perguntas terem sido 0 1 2 3
concluídas
15. Distraía-se com facilidade 0 1 2 3
16. Tinha dificuldade para esperar
a sua vez 0 1 2 3
17. Era esquecido nas atividades
da vida diária 0 1 2 3
18. Interrompia ou atrapalhava
os outros 0 1 2 3

Até que ponto os problemas que você pode ter assinalado podem ter interferido com
a capacidade dessa pessoa de funcionar em cada uma destas áreas de atividades
quando era uma criança entre 5 e 12 anos?

Nunca ou Freqüen- Muito

Áreas: raramente Às vezes temente freqüentemente
Na sua vida doméstica com sua
família imediata 0 1 2 3
No seu trabalho ou ocupação 0 1 2 3
Na sua interação com as outras pessoas 0 1 2 3
Nas suas atividades ou relações com
a comunidade 0 1 2 3
Em quaisquer atividades educacionais 0 1 2 3
Em seu namoro ou
relacionamento conjugal 0 1 2 3
Na sua maneira de lidar com dinheiro 0 1 2 3
Na sua maneira de dirigir
veículo motorizado 0 1 2 3
Nas suas atividades de lazer ou
recreativas 0 1 2 3
Na sua maneira de lidar com
suas responsabilidades da vida 0 1 2 3
diária (continu
1 Russell Barkley & Kevin R.

Mais uma vez, por favor faça um círculo em torno do número em seguida a cada item
que melhor descreva o comportamento dessa pessoa que está sendo avaliada
quando ela era uma criança entre 5 e 12 anos.

Nunca ou Freqüen- Muito

Itens: raramente Às vezes temente freqüentemente
1. Perdia o controle 0 1 2 3
2. Discutia 0 1 2 3
3. Desafiava ativamente ou se
recusava a obedecer a
solicitações ou regras 0 1 2 3
4. Aborrecia deliberadamente
as pessoas 0 1 2 3
5. Culpava os outros por seus erros
ou comportamento inadequado 0 1 2 3
6. Ficava melindrado ou era
facilmente irritado pelos outros 0 1 2 3
7. Era zangado ou ressentido 0 1 2 3
8. Era malvado ou vingativo 0 1 2 3

Por favor, indique se a pessoa que está sendo avaliada neste formulário exibia algum
destes comportamentos entre os 5 e 18 anos:

1. Freqüentemente provocava, ameaçava ou

intimidava outras pessoas Não Sim
2. Freqüentemente iniciava brigas físicas Não Sim
3. Usava uma arma que podia causar dano físico sério a
outras pessoas Não Sim
4. Era fisicamente cruel com as pessoas Não Sim
5. Era fisicamente cruel com animais Não Sim
6. Roubava enquanto confrontava uma vítima (por exemplo,
roubo, furto de bolsa, extorsão ou assalto à mão armada) Não Sim
7. Obrigava alguém a manter atividade sexual Não Sim
8. Envolvia-se deliberadamente em locais de incêndio com
a intenção de causar danos sérios Não Sim
9. Destruía deliberadamente propriedades dos outros (de
outro modo que não por fogo) Não Sim
10. Invadia a casa, prédio ou carro de outra pessoa Não Sim

(continu
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11. Mentia freqüentemente para obter bens ou favores ou

para evitar obrigações (isto é, trapaceava os outros) Não Sim
12. Roubava itens de valor considerável sem confrontar a vítima
(por exemplo, roubos em lojas, mas sem arrombamento e
invasão; falsificação) Não Sim
13. Passava freqüentemente a noite fora de casa, apesar das
proibições dos pais Não Sim
Se isto ocorria, em que idade começou?
14. Fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes enquanto morava
com seus pais, em lares adotivos ou em lares de grupo Não Sim
Se isto aconteceu, quantas vezes?
15. Freqüentemente cabulava aula Não Sim
Se isto aconteceu, em que idade começou?