130 Russell Barkley & Kevin R.

Murphy

Escala de sintomas atuais –

Formulário para relato de outra pessoa

Nome ______________________________________________________________________ Data _________________________

Pessoa a ser avaliada por você _______________________________________

Seu relacionamento com essa pessoa __________________________________
Por favor, avalie a pessoa indicada, fazendo um círculo em torno do número em seguida
a cada item que melhor descreve o comportamento desta pessoa durante os últimos
seis meses.
Nunca ou Freqüen- Muito
Itens: raramente Às vezes temente freqüentemente
1. Não dá muita atenção aos detalhes
ou comete erros por descuido em
seu trabalho 0 1 2 3
2. Mexe o tempo todo com as mãos
ou pés ou fica se contorcendo na
cadeira 0 1 2 3
3. Tem dificuldade para manter sua
atenção em tarefas ou em
atividades de lazer 0 1 2 3
4. Sai de sua cadeira na sala de aula
ou em outras situações em que se
espera que fique sentado 0 1 2 3
5. Não escuta quando se fala com ele
diretamente 0 1 2 3
6. Parece inquieto 0 1 2 3
7. Não segue as instruções e não
termina o trabalho 0 1 2 3
8. Tem dificuldade para se engajar em
atividades de lazer ou fazer coisas
divertidas sossegadamente 0 1 2 3
9. Tem dificuldade para organizar as
tarefas e as atividades 0 1 2 3
10. Parece sempre ativo ou como se
estivesse sendo movido por um
motor 0 1 2 3
11. Evita, não gosta ou reluta em se
envolver em trabalho que requeira
esforço mental sustentado 0 1 2 3
(continua)
 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 131
12. Fala excessivamente 0 1 2 3
13. Perde coisas necessárias para as
tarefas ou atividades 0 1 2 3
14. Solta as respostas antes de as
perguntas terminarem de ser
formuladas 0 1 2 3
15. Distrai-se facilmente 0 1 2 3
16. Tem dificuldades para esperar
sua vez 0 1 2 3
17. É esquecido nas atividades da
vida diária 0 1 2 3
18. Interrompe ou se intromete com
os outros 0 1 2 3
19. Se você indicou que esta pessoa
experimentou algum dos problemas
citados, em que idade esses
problemas se desenvolveram?
Aproximadamente aos _____________________ anos.

Até que ponto os problemas marcados interferiram com a capacidade desta pessoa de
funcionar em cada uma destas áreas das atividades da vida durante os últimos seis
meses?

Nunca ou Freqüen- Muito

Áreas: raramente Às vezes temente freqüentemente
Em sua vida doméstica com a família
imediata 0 1 2 3
Em suas interações sociais com outras
crianças 0 1 2 3
Em suas atividades ou contatos com
a comunidade 0 1 2 3
Na escola 0 1 2 3
Nos esportes, em clubes ou em outras
organizações 0 1 2 3
Ao aprender a cuidar de si 0 1 2 3
Em suas atividades de brincadeiras,
lazer ou recreativas 0 1 2 3
Em seu manejo com as tarefas da vida
diária ou outras responsabilidades 0 1 2 3