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Diagnstico endodntico: comparao entre aspectos clnicos e histolgicos

Endodontic diagnosis: evaluation between clinical and histological findings
Llian Dantas de Ges SILVA1 Slvio ALBERGARIA1 Paloma Souza GONALVES1 Jean Nunes dos SANTOS2

RESUMO
Objetivos: Neste estudo, nos propomos a analisar as alteraes histolgicas de trinta polpas dentrias correlacionando-as com os achados clnicos para verificar a concordncia entre o diagnstico clnico e histopatolgico e contribuir para o conhecimento sobre diagnstico endodntico. Mtodos: Utilizando-se a metodologia de Oliveira4, as condies pulpares foram classificadas clinicamente como normal, pulpite reversvel, pulpite em fase de transio, pulpite irreversvel e necrose. Resultados: Foi observada falta de correlao entre os diagnsticos clnicos e histopatolgicos nos casos classificados como reversveis e em fase de transio, os quais histologicamente consistiram de leses irreversveis ou alteraes degenerativas. Todos os casos classificados clinicamente como irreversveis corresponderam aos diagnsticos histopatolgicos. Concluso: Concluiu-se que a correlao entre o diagnstico clnico e histopatolgico da polpa dentria se mostra controversa, ainda que a semiotcnica utilizada tenha sido imprescindvel para a orientao sobre a irreversibilidade da leso pulpar. Termos de indexao: polpa dentria; endodontia; histologia.

ABSTRACT
Objective: In this study, the aim was to analyze the histologic alterations in thirty dental pulps and correlate them with the clinical findings to verify agreement between the clinical and histopathologic diagnosis and contribute to knowledge about endodontic diagnosis. Methods: Using the methodology of Oliveira4, the pulpal conditions were clinically classified as normal, reversible pulpitis, pulpitis at the stage of transition, irreversible pulpitis and necrosis. Results: Lack of correlation was observed between the clinical and histopathologic diagnoses in the cases classified as reversible and at the stage of transition, which histologically consisted of irreversible lesions or degenerative alterations. All the cases clinically classified as irreversible corresponded to the histologic diagnoses. Conclusion: It was concluded that the correlation between clinical and histopathologic diagnosis of dental pulp was shown to be controversial, even though the semiotechnique used had been imperative for guidance about the irreversibility of pulpal lesion. Indexing terms: dental pulp; endodontics; histology.

INTRODUO
Um plano de tratamento endodntico bem sucedido depende de um diagnstico correto. Nas alteraes da polpa dentria humana, os informes necessrios para o estabelecimento das suas condies patolgicas ficam res-

tritos anamnese, exame clnico, testes de sensibilidade pulpar e avaliao radiogrfica. Isto ocorre pelo fato da polpa se encontrar envolvida por paredes de dentina, fato que impede sua visualizao direta pelo profissional durante o atendimento clnico. Seltzer et al.1 propuseram uma classificao clnica para as alteraes pulpares baseada na aquisio de sintomas

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Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Odontologia. Salvador, BA, Brasil. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Odontologia. Av. Araujo Pinho, 62, Canela, 40110-150, Salvador, BA, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: JN SANTOS (jeanunes@ufba.br).

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subjetivos e objetivos, obtidos atravs da anamnese. Tal classificao deveria habilitar o clnico a considerar os estados patolgicos pulpares em: tratveis e no-tratveis, referindo-se a escolha de tratamento conservador da polpa ou sua extirpao. Contudo, notrio que o real estado inflamatrio da polpa dentria apenas pode ser determinado atravs da coleta de material ou bipsia e a avaliao histolgica da mesma, o que impossibilitaria um tratamento pulpar conservador. Rotineiramente, procedimentos radicais de tratamento endodntico so realizados como forma de solucionar as odontalgias relacionadas polpa, quando suas caractersticas clnicas levam a dvidas quanto reversibilidade da leso. Entretanto, visto na literatura que muitos sinais e sintomas tradicionalmente associados com a evoluo das doenas pulpares ocorrem mais significantemente, porm no exclusivamente, nas polpas inflamadas2. Tendo em vista a correlao entre inflamao pulpar e sintomas clnicos ser ainda incerta3, nos propomos a analisar as alteraes histolgicas das polpas dentrias de pacientes com indicao de tratamento endodntico, correlacionandoas com os achados clnicos com a finalidade de verificar a concordncia entre o diagnstico clnico e histopatolgico da polpa dentria humana e contribuir para o conhecimento sobre o diagnstico endodntico.

MTODOS
Para realizao desse trabalho foram utilizadas polpas dentrias humanas obtidas de pacientes que procuraram os servios odontolgicos da disciplina de Endodontia Clnica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Bahia. A amostragem foi composta de trinta polpas de dentes unirradiculares, cujo tratamento indicado foi a pulpectomia aps exame clnico-anamnsico e radiogrfico. Na obteno do diagnstico clnico empregouse a semiologia subjetiva e objetiva, sistemtica utilizada por Oliveira4. A semiologia subjetiva foi constituda de um conjunto de perguntas ao paciente visando obter respostas relativas dor quando presente ou ausente. A semiologia objetiva foi realizada utilizando-se mtodos clssicos para obteno de sinais e sintomas clnicos atravs dos testes diagnsticos. O exame clnico abrangeu inspeo, palpao, percusso, mobilidade e anlise radiogrfica. A comprovao de vitalidade pulpar foi complementada em alguns casos com

testes trmicos. As anlises radiogrficas foram realizadas com uso de lupa comum e negatoscpio, para avaliar o estado periodontal e periapical das unidades dentrias. Todas as informaes foram registradas nas fichas de atendimento clnico que tambm forneciam dados sobre as condies de sade geral dos pacientes. De acordo com as informaes obtidas atravs da semiologia utilizada, as condies pulpares foram classificadas clinicamente como: polpa normal, pulpite reversvel, pulpite transicional, pulpite irreversvel e necrose4,5. Aps o exame clnico-anamnsico, iniciou-se o procedimento para extirpao da polpa atravs de anestesia infiltrativa da regio do dente, assepsia, abertura e acesso cmara pulpar coronria com brocas carbides esfricas em alta rotao, refrigerao e isolamento absoluto com dique de borracha, de acordo com o protocolo estabelecido pela disciplina de Endodontia Clnica da UFBA. Fez-se a odontometria, seguida da extirpao pulpar e posterior tratamento endodntico dos elementos dentrios correspondentes. Todas as polpas removidas foram fixadas em formalina a 10% e processadas histologicamente atravs da incluso em parafina e obteno de cortes de 0,4m de espessura que foram submetidos tcnica de colorao pela Hematoxilina e Eosina. A anlise histolgica das polpas dentrias foi realizada por dois examinadores devidamente calibrados utilizando microscpio binocular Nikon Eclipse E2000. Os exames histolgicos foram feitos na polpa coronria e na radicular quando possvel distingu-la. Quando no foi possvel tal separao foram apenas relevantes as alteraes do corte histolgico como um todo. O diagnstico histolgico baseou-se numa anlise subjetiva atravs da quantificao dos elementos celulares e dos distrbios presentes nas alteraes inflamatrias: hiperemia, edema e hemorragia, bem como das alteraes degenerativas pulpares: calcificao, fibrose e necrose. As condies clnicas e histopatolgicas de cada polpa foram inter-relacionadas para a verificao da concordncia entre ambos diagnsticos.

RESULTADOS
No que diz respeito distribuio do nmero de casos em relao ao diagnstico clnico, no houve nenhum caso com polpa normal. Seis polpas (20%) apresentaram pulpite reversvel, cinco polpas apresentaram-se em estado de transio (16,66%), dezessete polpas apresentaram pulpite

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irreversvel (56,66%) e duas polpas tiveram diagnstico clnico de necrose (6,66%). Quanto ao diagnstico histopatolgico, foram verificadas alteraes de natureza inflamatria, alteraes de natureza degenerativa e necrose. Ao examinarmos uma mesma amostra quase sempre no foi possvel obter apenas um diagnstico histolgico. A relao dos casos e seus respectivos estados pulpares clnicos e histopatolgicos e a inter-relao entre os diagnsticos esto descritos na Tabela 1. Houve correlao entre os diagnsticos clnico e histolgico em 33,33% dos casos diagnosticados como reversvel. Polpas em estado de transio obtiveram concordncia entre os diagnsticos

em 20% dos casos. Pouco mais de 88,23% dos casos irreversveis apresentaram correlao entre os diagnsticos clnico e histolgico e o estado de necrose obteve 100% de correspondncia.

DISCUSSO
O diagnstico de qualquer entidade, inclusive das afeces dentrias pulpares, deve ser correto para a escolha do tratamento adequado6. Entretanto, visto que

Tabela 1. Relao dos casos e seus respectivos diagnsticos clnicos e histolgicos e a inter-relao entre os diagnsticos.

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a polpa dentria se encontra encerrada por paredes de dentina, e, portanto, no visvel clinicamente, esta tarefa torna-se bastante difcil para o cirurgio-dentista. Devido impossibilidade de se realizar bipsia para verificar o real estado pulpar, e ao mesmo tempo tratar a polpa de forma conservadora, o diagnstico endodntico baseia-se nas informaes obtidas durante anamnese, exame clnico e radiogrfico7. Embora a polpa apresente elevada capacidade de reparao, este fator anatmico associado desproporo entre a quantidade de tecido frente ao pequeno suprimento sanguneo podem desfavorecer a resposta inflamatria frente s agresses, promovendo uma baixa capacidade de recuperao2. Clinicamente, a explorao da sintomatologia dolorosa, como forma de avaliao da vitalidade pulpar, deve constituir rotina no exame dentrio4. Por ser a polpa dental um tecido bastante vascularizado, a dor o principal sintoma frente s alteraes pulpares. Por isto, diversos autores defendem uma classificao clnica com base na sintomatologia dolorosa para tais alteraes. Esta leva em considerao as condies de aparecimento, durao, intensidade, freqncia e localizao8-10. Os resultados do presente estudo no mostraram qualquer polpa classificada clinicamente como normal (Tabela 1). Isto j era previsto, pois analisamos apenas polpas que tiveram indicao de tratamento endodntico radical pela histria clnica de sintomatologia dolorosa exarcebada, ou indicao de reabilitao prottica pela extensa perda dental. Segundo Michaelson & Holland3, a dor relacionada aos processos inflamatrios raramente experimentada por uma polpa sadia. Desta forma, no existiu entre a nossa amostra dentes hgidos com indicao de tratamento endodntico em funo de reabilitao prottica ou esttica. West11 definiu um esquema de diagnstico com enfoque clnico e props tratamento de acordo com a sintomatologia e testes objetivos. Ele enfatizou que este protocolo seria baseado na observncia cuidadosa da histria atual e pregressa de dor e em testes clnicos no dente. A hiperemia seria uma condio potencialmente reversvel, cujo principal sintoma seria desconforto imediato relacionado ao frio; exarcebada com o frio. Diferentemente da hiperemia, a pulpite estaria relacionada dor intensa e prolongada ao calor, exarcebada com o calor, muitas vezes aliviadas com o frio. J em casos de necrose, os pacientes reportariam sensibilidade dolorosa na histria passada do dente, que cessou com resposta negativa aos testes trmicos

e eltricos. O autor defendeu tratamento radical para as duas condies. No presente estudo, a classificao clnica dos estados pulpares foi fundamentalmente baseada na sintomatologia dolorosa colhida durante o exame clnicoanamnsico associada aos exames complementares de rotina. Quando a hiperemia no tratada pode evoluir para a pulpite aguda, onde os fenmenos destrutivos evoluem rapidamente com presena de sintomatologia dolorosa, ou pulpites crnicas, em que o tecido pulpar poder apresentar reao de granulao, permanecendo sem sintomatologia por longo tempo, at a necrose12,13. A amostra deste trabalho apresentou as duas condies de pulpites, motivo que nos levou a empregar a classificao utilizada por Oliveira4 modificada pela classificao clnica de Cohen & Burns5, ao adicionar no grupo das pulpites irreversveis os casos assintomticos. Quando a polpa coronria agredida, ela responde com a inflamao. Estudos histolgicos recentes confirmam que mesmo cries iniciais em esmalte podem levar s alteraes morfolgicas na polpa dental14. A persistncia de estmulos nocivos pode promover desde a deposio de dentina esclertica e/ou reparadora pela polpa a alteraes de natureza inflamatria ou degenerativa da mesma8,9,15.Todas as polpas obtidas para a realizao deste trabalho apresentaram, histologicamente, tais alteraes (Tabela 1). De acordo com De Deus10, histologicamente, as alteraes patolgicas que afetam a polpa dentria podem ser classificadas em duas categorias: inflamatrias (pulpites) e distrficas ou degenerativas (pulposes). As alteraes distrficas so caracterizadas pela reduo da capacidade reacional da polpa acompanhada de silncio clnico, pois raramente so acompanhadas de sintomatologia. Entre os casos deste estudo que apresentaram ao exame histopatolgico tais leses degenerativas, nove casos (2,8,9,10,11,12,13,16 e 18) acusaram clinicamente sensibilidade dolorosa. A calcificao distrfica o tipo de degenerao tecidual mais freqente na polpa, que ocorre geralmente, em reas de degenerao ou necrose prvia do tecido4,16. Neste estudo, esse tipo de degenerao pulpar ocorreu em 50% dos casos (Figura 1). De acordo com a literatura, os clculos pulpares parecem no ter significado clnico, pois no constituem fonte geradora de dor e no esto associados com as variedades de pulpites10. A despeito da maior parte das amostras pulpares deste estudo que apresentaram calcificao no ter apresentado sintomatologia dolorosa, ainda assim a dor foi relatada clinicamente em seis casos.

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Figura 1. Calcificao distrfica extensa em polpa dentria com diagnstico clnico de irreversibilidade (H/E, 40 X).

Figura 4. Polpa dentria com diagnstico clnico de estado de transio apresentando necrose (Caso n 9). (H/E, 100 X).

Figura 2. Polpa dentria fibrosada de indivduo na 3 dcada de vida (H/E, 100 X).

Figura 5. Presena de vacolos de gordura no exame histolgico de polpa dentria (H/E, 100 X).

Figura 3. Polpa dentria com diagnstico clnico de estado de transio apresentando inflamao crnica e incio de fibrose (Caso n 9) (H/E, 100 X).

A fibrose representa uma alterao em que os elementos celulares da polpa so amplamente substitudos por tecido conjuntivo fibroso e aumentam progressivamente com a idade. Contudo, neste estudo, entre os 12 casos que demonstraram ter fibrose no exame histopatolgico, a maioria esteve presente em polpas de indivduos na 2 e 3 dcadas de vida (Figura 2). Isto explicado pelo fato de que o incremento de colgeno no tem apenas relao direta com o envelhecimento, mas reflete o passado da polpa em relao irritao e estmulos recebidos, como em casos de dentes com envolvimento periodontal, crie, restauraes e outros17. aliskan et al.18, numa avaliao histolgica de dentes com pulpite hiperplsica, sugeriram que calcificaes irregulares e fibrose agiam como forma de defesa da polpa, separando a rea inflamada do plipo das pores mdia e apical da polpa

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que estavam aparentemente normais. J Raslan & Wetzel19 as identificaram como alteraes regressivas da polpa, resultado de leses cariosas instaladas por um longo perodo de tempo. Durante o exame histopatolgico, pde-se perceber que algumas amostras apresentaram combinaes de diferentes alteraes pulpares (Figuras 3 e 4), corroborando com o dado de que os quadros patolgicos no so nicos numa mesma polpa4. Isto explicado por West11, o qual assegura que durante a evoluo do processo inflamatrio, pode haver diferenas entre as diversas regies na polpa. O autor ainda afirma que medida que a intensidade inflamatria se aprofunda na polpa em direo apical, a sintomatologia dolorosa se intensifica. Por se tratar da presena de dor, o autor acima citado se refere aos estados inflamatrios agudos. Contudo, no presente estudo apenas foi encontrado coexistncia de variedades patolgicas de natureza inflamatria crnica e alteraes degenerativas, sem limites demarcados definidos, que levou a diferentes diagnsticos histopatolgicos numa mesma polpa. No obstante o teste de sensibilidade tenha sido de grande importncia para o diagnstico clnico das alteraes pulpares, este no se mostrou eficaz para demonstrar a verdadeira situao de sensibilidade em um caso (22) da nossa amostra. O teste acusou mortificao pulpar, entretanto constatouse presena de tecido vivo ao se fazer o acesso. Nos parece que este fato pode ser explicado pelo resultado histolgico que demonstrou a parte coronria com necrose de coagulao em progresso e mais apicalmente a presena de tecido vivo e calcificao distrfica. Diversos autores concordam que o uso de testes eltricos, trmicos e de palpao ajudam a estabelecer um diagnstico emprico, porm nenhum destes completamente seguro, devido ao fato da inexistncia de sinal ou sintoma que designe o estado patolgico da polpa com preciso. Alm disso, a percepo do paciente aos estmulos dolorosos pode ser afetada por fatores psicolgicos e emocionais3. interessante reportar o curioso fato da presena de vacolos de gordura no exame histopatolgico de quatro amostras neste estudo (Figura 5), j que os adipcitos no so componentes celulares normais na polpa dental. Entretanto, recentes estudos tm demonstrado a capacidade de clulas pulpares humanas se comportarem como clulas-tronco e se diferenciarem em adipcitos, frente aos agentes indutores20,21 e provavelmente isto explica o ocorrido nestas amostras. O objetivo deste estudo consistiu em comparar os diagnsticos clnicos obtidos de polpas que tiveram indicao de tratamento endodntico radical com seus respectivos diagnsticos histopatolgicos, no intuito de verificar esta concordncia. Os resultados demonstraram dez casos (2,5,7,9,10,11,12,13,18 e 20) que embora tenham apresentado

ao exame clnico-anamnsico dados que nos fizeram classific-los clinicamente como em estado de reversibilidade ou transio, ao exame histopatolgico fomos surpreendidos com leses crnicas ou degenerativas da polpa que no esto relacionadas com a dor aguda relatada pelos pacientes. Provavelmente, estas unidades sofreram um processo de agudizao, que pode ter sido desencadeado por diferentes fatores etiolgicos15. Neste estudo, o exame clnico-anamnsico com nfase na observao das caractersticas da sintomatologia dolorosa ou a ausncia da mesma, associada aos outros recursos complementares j mencionados, nos ofereceu subsdios necessrios para definir a verdadeira condio pulpar em 66,7% dos casos. Outros estudos tambm objetivaram correlacionar os achados histolgicos com os respectivos diagnsticos clnicos; obtendo concordncia de 57,5 %22 e 74%4 dos casos. A semiotcnica utilizada durante o exame clnico nos auxiliou de maneira bastante satisfatria quanto a suspeita sobre a possvel irreversibilidade da afeco pulpar nos casos estudados. Isto porque apenas 16,7% da amostra poderia ter recebido um tratamento conservador, ao conhecermos sua verdadeira condio atravs do exame histopatolgico. O mesmo no ocorreu com Lima et al.23 que verificaram atravs de anlise histolgica, que 52% das polpas tratadas radicalmente poderiam ter recebido teraputica conservadora. vlido esclarecer que a classificao das afeces pulpares como reversveis e em estado de transio se utilizou dos critrios clnicos de avaliao da dor, quando em condies provocadas ou quando a dor cessava com eventual uso de analgsicos, com aparecimento espontneo. Entretanto, pudemos observar que 72,7% dos dentes enquadrados nestes grupos ao exame histopatolgico demonstraram tambm condio de irreversibilidade quando da inter-relao dos diagnsticos. Isto deixa claro que apenas a avaliao dos dados clnicos referentes dor no se mostra definitivamente confivel quando se pretende remeter o dente a um tratamento conservador.

CONCLUSO
De acordo com os achados do presente estudo, a correlao entre o diagnstico clnico e histopatolgico da polpa dentria ainda se mostra controversa. Entretanto, a semiotcnica utilizada foi imprescindvel para a orientao sobre a irreversibilidade das leses pulpares e, portanto, na atribuio do tratamento pulpar radical para estes casos.

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Colaboradores
L.D.G. SILVA participou da coleta das amostras, anlise das lminas e redao do trabalho. S. ALBERGARIA participou da orientao quanto coleta das amostras

e metodologia referente parte de endodontia. P.S. GONALVES participou da coleta e anlise de parte das amostras e lminas, respectivamente. J.N. SANTOS participou da orientao quanto parte histolgica, leitura das lminas, bem como a redao final do trabalho.

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