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Rev Latino-am Enfermagem 2007 novembro-dezembro; 15(6) www.eerp.usp.

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DIFICULDADES DOS PACIENTES DIABTICOS PARA O CONTROLE DA DOENA: SENTIMENTOS E COMPORTAMENTOS


Denise Siqueira Pres1 Manoel Antnio dos Santos2 Maria Lcia Zanetti
3

Antnio Augusto Ferronato4 Este estudo teve como objetivo identificar as dificuldades dos pacientes diabticos em relao ao tratamento para o controle da doena. Participaram 24 diabticos acompanhados no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos, em 2003. Para obteno dos dados utilizou-se de relato escrito, de forma individual, em dia pr-determinado, a partir de uma questo norteadora previamente elaborada. Na anlise dos dados, utilizou-se a tcnica de anlise de contedo. Os resultados mostraram que so inmeras as dificuldades relacionadas ao seguimento do tratamento: rejeio e negao da condio de doente, sofrimento e revolta devido s restries impostas pela alimentao, atividade fsica e medicamento. possvel inferir que o enfoque da abordagem educativa no deve se restringir apenas transmisso de conhecimentos, mas importante englobar os aspectos emocionais, sociais e culturais que influenciam no seguimento do tratamento. DESCRITORES: diabetes mellitus; educao em sade; doena crnica

DIFFICULTIES OF DIABETIC PATIENTS IN THE ILLNESS CONTROL: FEELINGS AND BEHAVIORS


This study aimed to identify difficulties diabetic patients face during treatment in controlling the disease. A total of 24 diabetic patients, attended in the Nurse Educational Center for Adults and Elders in 2003, participated in the study. The data was collected individually, through a written report guided by a question previously elaborated, on a pre-scheduled date. The Content Analysis technique was used in the data analysis. The results showed several difficulties related to the treatment follow up: rejection and denial of the patients condition, suffering and revolt due to restrictions imposed by the diet, physical activity and medication. It is possible to infer that the focus of the education approach should not be restricted to the transmission of knowledge; it should also include emotional, social and cultural aspects that also influence in the treatment follow up. DESCRIPTORS: diabetes mellitus; health education; chronic disease

DIFICULTADES DE LOS PACIENTES DIABTICOS PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD: SENTIMIENTOS Y COMPORTAMIENTOS


Este estudio tuvo como objetivo identificar las dificultades de los pacientes diabticos en relacin al tratamiento para el control de la enfermedad. Participaron 24 diabticos acompaados en el Centro Educativo de Enfermera para Adultos y Ancianos en 2003. Para obtener los datos, se utiliz un relato escrito, de forma individual, en da predeterminado, a partir de una pregunta orientadora previamente elaborada. En el anlisis de los datos se utiliz la tcnica de Anlisis de Contenido. Los resultados mostraron que son innumeras las dificultades relacionadas al seguimiento del tratamiento: rechazo y negacin de la condicin de enfermo, sufrimiento y revuelta debido a las restricciones impuestas por la alimentacin, actividad fsica y medicamentos. Es posible inferir que el enfoque de la aproximacin educativa no debe restringirse apenas a la transmisin de conocimientos; tambin es importante que englobe aspectos emocionales, sociales y culturales que influencian en el seguimiento del tratamiento. DESCRIPTORES: diabetes mellitus; educacin en salud; enfermedad crnica

1 Psicloga, Mestre em Cincias Mdicas, e-mail: desiperes@ig.com.br; 2 Professor Doutor da Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Brasil; 3 Professor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil; 4 Psiclogo

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INTRODUO

conhecer as crenas, os sentimentos, os pensamentos, as atitudes e os comportamentos dos pacientes, enfim, o que os sujeitos apreendem do seu meio ambiente
7) (6-

Na

atualidade, o diabetes mellitus

considerado um dos mais importantes problemas de Sade Pblica, tanto pelo nmero de pessoas afetadas, pelas incapacitaes e mortalidade prematura que pode acarretar, quanto pelos custos envolvidos no controle e tratamento das suas complicaes. Esses fatores justificam o desenvolvimento de estudos no s para detectar, como tambm para encaminhar um processo de interveno educativa e teraputica, nos diversos estgios dessa doena e de suas complicaes. Um dos maiores problemas encontrados pelos profissionais de sade no processo de interveno com pacientes diabticos a baixa adeso ao tratamento, fenmeno recorrente no tratamento de doenas que exigem mudanas nos hbitos de vida. Estimular a adeso ao tratamento de extrema importncia e a educao em sade pode ser considerada uma das estratgias que possibilitam melhor adeso dos pacientes ao esquema de tratamento(1). Nesse sentido, a educao em sade tem sido muito valorizada e considerada parte integrante do tratamento das doenas crnicas(2). No entanto, muitos programas de educao em sade fracassam por no levarem em considerao os aspectos psicolgicos, culturais, sociais, interpessoais e as reais necessidades psicolgicas da pessoa diabtica
(3)

e nas suas relaes com outros indivduos. Conhecer aquilo que os pacientes apreendem

de sua realidade e como organizam seu cotidiano pode fornecer diretrizes para estabelecer estratgias de interveno, alm de oferecer alguns subsdios para ampliar a compreenso dos fatores associados adeso ao tratamento (7) . Torna-se necessrio entender como a pessoa com diabetes percebe a si prpria, vivenciando um mundo de muitas limitaes, ou seja, o diabtico enquanto ser integral, dotado de compreenso, afetividade e ao, dentro da sua prpria perspectiva de mundo. Cabe ressaltar, ainda, que o diagnstico da doena acarreta muitas vezes um choque emocional para a pessoa, que no est preparada para conviver com as limitaes decorrentes da condio crnica. Assim, a vivncia do diabetes quebra a harmonia orgnica e, muitas vezes, transcende a pessoa do doente, interferindo na vida familiar e comunitria, afetando seu universo de relaes. Ter que mudar hbitos de vida que j esto consolidados e assumir uma rotina que envolve disciplina rigorosa do planejamento alimentar, da incorporao, ou incremento de atividade fsica, e uso permanente e contnuo de medicamentos impem a necessidade de entrar em contato com sentimentos, desejos, crenas e atitudes. A modificao do estilo de vida no se instala magicamente, mas no decorrer de um percurso que envolve repensar o projeto de vida e reavaliar suas expectativas de futuro. A mudana de hbitos de vida, dessa forma, um processo lento e difcil. Particularmente no que se refere alimentao. Os hbitos alimentares esto relacionados pelo menos a trs fatores complexos: culturais, que so transmitidos de gerao a gerao ou por instituies sociais; econmicos, referentes ao custo e disponibilidade de alimentos e, por fim, aos sociais, relacionados aceitao ou rejeio de determinados padres alimentares. Outros fatores tambm influenciam o indivduo a adotar muitas vezes padres inapropriados de comportamentos, tais como averso a certos alimentos, crenas relacionadas a supostas aes nocivas e tabus ou proibies ao uso e consumo de certos produtos
(8)

O enfoque da abordagem educativa deve englobar os aspectos subjetivos e emocionais que influenciam na adeso ao tratamento, indo alm dos processos cognitivos
(4)

. Enfim, fundamental que a

educao em sade leve em considerao a realidade e a vivncia dos pacientes, pois, muitas vezes, as informaes em sade so fornecidas de maneira vertical, sem permitir maior participao dos pacientes e sem considerar o que esses j sabem e o que desejariam saber. Nesse enfoque, almeja-se transformar o sujeito que assume uma posio passiva na conduo de seu tratamento em um indivduo participativo. Parece compreender, ser de necessrio forma mais conhecer profunda, e as

experincias vividas, j que o paciente diabtico atribui s experincias vividas com a doena no somente um significado, mas um sentido que se relaciona com seu modo de existir(5). Assim, para que um processo educativo seja eficaz, necessrio

Em relao ao seguimento da teraputica medicamentosa, as principais dificuldades se relacionam ao nmero de medicamentos utilizados

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pelos

pacientes

diabticos,

que

geralmente

pelo Sr.(a) no seguimento do tratamento do diabetes?. Os dados foram coletados em fevereiro de 2003 aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, por meio de relato escrito, de forma individual. Os pacientes foram instrudos a considerar as dificuldades e sentimentos relacionados alimentao, medicamentos, atividade fsica e outros fatores que interferem no controle do diabetes. O tempo mdio para redigir os relatos foi de 60 minutos. Optou-se pela anlise qualitativa dos dados, pois permite maior compreenso do carter multidimensional dos fenmenos, e permite, tambm, captar os diferentes significados da experincia vivida, auxiliando a compreenso do indivduo e do seu contexto. Os dados foram analisados atravs da tcnica de anlise de contedo(9).

apresentam co-morbidades, aos efeitos adversos, ao alto custo, aos mitos e crenas construdos, ao grau de instruo dos pacientes, que limita o acesso a informaes e compreenso; e o carter assintomtico da doena, que faz com que os pacientes, na maioria das vezes, no reconheam a importncia do tratamento medicamentoso
(8)

A despeito dos esforos para conseguir que os pacientes diabticos sigam o plano alimentar, atividade fsica e teraputica medicamentosa tem-se observado que a adeso ao tratamento baixa. Nessa direo, necessrio compreender como os aspectos psicolgicos - sentimentos e comportamentos - podem interferir na motivao e na predisposio para a incorporao de mudanas no dia-a-dia, o que possibilitaria ao paciente conviver melhor com o diabetes. O presente trabalho se justifica, uma vez que conhecer os sentimentos e os comportamentos de pacientes diabticos pode fornecer alguns subsdios para a adoo de estratgias de interveno mais eficazes no controle do diabetes.

RESULTADOS E DISCUSSO
A anlise dos dados englobou trs categorias analticas relacionadas alimentao, atividade fsica e medicao. A seguir, apresenta-se a descrio e anlise das categorias elaboradas a partir dos relatos dos diabticos. A Tabela 1 apresenta as categorias analticas dos respondentes em relao alimentao. As respostas obtidas foram enquadradas nas seguintes categorias: dificuldade de controle dos impulsos (n=9), dificuldade de seguir a dieta (n=7). Em contrapartida, nmero menor de respondentes relatou que no tem dificuldades de fazer dieta (n=4), ou que consegue controlar bem a alimentao (n=1). Tabela 1 - Distribuio das categorias analticas em relao alimentao, referidas pelos pacientes diabticos atendidos no CEEAI. Ribeiro Preto, SP, 2006
Categorias analticas Dificuldade de controle de impulsos Dificuldade de seguir a dieta Sem dificuldade de seguir a dieta Reaes e sentimentos negativos - Preocupao/ansiedade - Raiva do mundo, dificuldade de raciocinar, mal-estar psicolgico e negao da doena - Desnimo - Privao de prazer - Suscetibilidade crtica No respondeu 16, 22 13 16 23 24 5, 12, 19, 21 Respondentes 1, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 20, 22 6, 7, 9, 16, 17, 23, 24 2, 3, 4, 14, 18

O PERCURSO METOLGICO
Trata-se de estudo descritivo exploratrio, realizado no Centro Educativo de Enfermagem para Adultos e Idosos - CEEAI, localizado no Campus Universitrio de Ribeiro Preto da USP. Nesse Centro realizado um trabalho multidisciplinar, com freqncia semanal, s teras-feiras, das 14 s 17 horas, envolvendo profissionais de diferentes especialidades tais como enfermeiras, nutricionistas, psiclogos e educador fsico. A amostra de 24 diabticos foi selecionada por convenincia, sendo a maioria do sexo feminino, com idade entre 25 e 76 anos, alfabetizados, com oito anos de estudo, com procedncia de Ribeiro Preto, SP e, quanto ocupao, a maioria exerce atividades domsticas. Em relao ao local de tratamento a maioria realiza acompanhamento de sade em Unidades Bsicas de Sade e grande parte referiu ter diabetes do tipo 2. Quase todos referiram apresentar outras doenas alm do diabetes tais como hipertenso arterial, hipotireoidismo, osteoporose, cardiopatia, labirintite, gastrite, dislipidemias e problemas circulatrios. Para obteno dos dados elaborou-se a questo norteadora: quais as dificuldades encontradas

Alguns relatos demonstram sentimentos despertados pela necessidade de se impor um controle

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alimentar rigoroso. Apareceram, ainda, reaes emocionais intensas tais como raiva do mundo, dificuldades de raciocnio, mal-estar psicolgico, preocupao e ansiedade, sentimentos de desnimo, privao de prazer, suscetibilidade crtica do outro e negao da doena. Os pacientes salientaram que sentem grande dificuldade no controle dos impulsos, conforme os relatos mencionados abaixo
Tenho dificuldades porque gosto de comer bem. E muitas coisas que no posso comer. Eu gosto e eu no consigo deixar de comer (S10). Com relao dieta, procuro lutar para no comer determinados alimentos, mas s vezes no resisto (S20).

Esse ltimo relato mostra claramente o quanto alguns diabticos reconhecem a influncia que as emoes tm sobre suas dificuldades de conduta alimentar. O ato de comer um dos comportamentos humanos mais complexos, j que no significa apenas a ingesto de nutrientes, mas envolve tambm extensa gama de emoes e sentimentos, alm dos significados culturais atribudos comida. Nesse sentido, muitas vezes come-se simbolicamente o nervosismo, a ansiedade e o desemprego. Assim, o comportamento alimentar est relacionado tanto aos aspectos tcnicos e objetivos - o que comemos, quanto e onde comemos, com quem compartilhamos o alimento - como tambm com aspectos socioculturais e psicolgicos(11). No relato acima descrito nota-se, ainda, alm do esforo voluntrio necessrio para manter a disciplina e o controle alimentar, que o alimento procurado tem funo de aplacar a ansiedade suscitada pelo perodo em que se consegue manter a dieta. Nesse sentido, pode-se dizer que, freqentemente, privao rima com compulso. Os relatos dos participantes do estudo, que salientaram dificuldades de seguir a dieta, variam desde o simples apontamento dessas dificuldades at relatos pormenorizados mais que permitem dos a compreenso detalhada entraves

A dificuldade de seguir a alimentao prescrita acontece porque est relacionada aos hbitos adquiridos, ao horrio definido, ao valor cultural do alimento, s condies socioeconmicas e questo psicolgica envolvida. A transgresso e o desejo alimentar esto sempre presentes na vida do paciente diabtico. O desejo alimentar faz sofrer, reprimir, salivar, esquecer, transgredir, mentir, negar, admitir, sentir prazer, controlar e sentir culpa
(10)

Uma respondente relata que sua dificuldade consiste em preparar a alimentao para os familiares, ir a festas e no poder comer: olhar, tocar, manipular, preparar o alimento instiga o desejo, conforme mostrado a seguir.
Minha dificuldade na dieta, voc fazer as coisas para seus filhos e no poder comer, ir a alguma festa e voc ficar s olhando e dizendo: obrigado, no posso comer... (S8)

enfrentados, conforme depoimento abaixo.


Esse est meio difcil. No tenho tido muito nimo para alimentao. Fao para os outros e no ligo muito para mim. Como andei me sentindo mal algumas vezes por no estar tendo uma dieta regrada, me preocupo e agora estou me pondo na linha (S16).

H necessidade de manter os impulsos orais sob controle, mas, simultaneamente, h dificuldade de manter a alimentao prescrita por um tempo prolongado - subitamente perde-se o controle e incorrese em episdios de compulso alimentar, o que suscita alvio passageiro ao liberar a voracidade. O mecanismo de negao insuficiente para conter os sentimentos negativos (raiva), mobilizados pela conscincia da perda do controle sobre sua impulsividade. Esses sentimentos sobrepem-se ao controle racional, acarretando dificuldades de concentrao e de raciocnio. As influncias das emoes nas condutas alimentares so representadas no relato a seguir.
Nem sempre consigo, sei que perigoso, tento controlar, mas quando fico ansiosa ou nervosa, corro a procurar algo que comer. Para acalmar minhas emoes, fico ligada em comida. Por alguns dias consigo agentar fazendo o que certo, comendo certo, mas basta uma emoo ou chateao para sair da linha. (...) Meu maior problema a alimentao e gostaria muito de ajuda neste sentido (S22).

Expor-se crtica do outro, no aceitao por parte de familiares faz o diabtico sentir-se diferente dos demais. O ser diferente vivido como experincia penosa. A diferena tratada como algo problemtico, e no como uma peculiaridade que singulariza o sujeito, ou seja, uma diferena que faz a diferena na medida em que constitui o fundamento mesmo da identidade pessoal, conforme relato abaixo mencionado.
J a parte da dieta a mais difcil, pois os hbitos familiares so bem o oposto da dieta (massa, frituras e doces). Muitas vezes as pessoas no entendem que no querer ser diferente, uma necessidade. Em todas as refeies tem sempre uma pessoa a criticar o porqu do caf sem acar, do suco, etc., principalmente minha me, sinto que ela no aceita que aconteceu esta mudana (S24).

O controle alimentar entendido dentro da tica da privao, do regime, das proibies e restries impostas gratificao oral, e no da necessidade de

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uma reeducao alimentar. As crenas prevalentes enfatizam a restrio, acentuam o no pode, em detrimento das outras possibilidades que se abrem, como os ganhos na qualidade de vida caso o diabtico siga as recomendaes prescritas pelos profissionais. Por outro lado, h relatos que no referem dificuldade de seguir a dieta alimentar.
No tenho dificuldade em manter o controle da minha glicemia, pois no fao uso de medicamentos, controlo somente restringindo a quantidade da alimentao, ou melhor, reeducando a forma de alimentar anteriormente, selecionando os alimentos e frutas (S18).

Observa-se, de modo geral, que, dos 24 respondentes, 16 apresentaram dificuldades em relao ao uso de medicamentos, seja por dvidas quanto forma correta de usar, seja por franca recusa ou alegado esquecimento. Vrios relatos abaixo mencionados fizeram referncia dificuldade para tomar insulina, sendo mais freqente o esquecimento: o paciente simplesmente esquece de tom-la nos horrios prescritos. Foram relatados alguns sentimentos suscitados pelo uso dirio da insulina, tais como: dio, pavor e mau humor. O uso dirio da insulina, ao mesmo tempo que mantm o controle do diabetes, denuncia que, para ter sade, preciso tomar a insulina.
Dificuldade em tomar insulina, medicao tomo, s vezes passo do horrio (S2). Medicao tenho pavor na hora da insulina (...) sou uma pessoa mal-humorada (S13).

Esse relato indica que parcela dos diabticos que freqenta o local do estudo capaz de seguir um plano de reeducao alimentar. Os demais, embora reconhecendo a importncia da reeducao dos hbitos alimentares na manuteno do controle glicmico e na preveno das complicaes decorrentes da doena, referem no conseguir lidar adequadamente com as limitaes na esfera da conduta alimentar. H um hiato significativo entre o plano alimentar ideal recomendado e aquele que possvel de se realizar. A Tabela 2 mostra as categorias analticas elaboradas a partir dos relatos dos diabticos segundo o uso de medicao. As respostas obtidas foram enquadradas nas categorias: insulina (n=7) e antidiabticos orais (n=14), alm de outras respostas (n=3). Com relao insulina, foram obtidas as seguintes subcategorias: dificuldade de tomar insulina (n=5), recusa em receber a insulina (n=1) e sem dificuldade com a insulina (n=1). Em relao aos antidiabticos orais, encontrou-se as seguintes subcategorias: dvidas em relao aos horrios (n=4), esquece-se de tomar a medicao (n=4), sem dificuldades com medicao (n=4), dificuldade de tomar (n=2) e recusa-se a tomar a medicao (n=1). Tabela 2 - Distribuio das categorias analticas em relao ao uso da medicao referidas pelos pacientes diabticos atendidos no CEEAI. Ribeiro Preto, SP, 2006
Instituio Nome da disciplina (I) I1 Nutrio e diettica I2 I3 I4 I5 I6 Nutrio e diettica Aspectos nutricionais do processo sade-doena Nutrio aplicada enfermagem Dietoterapia I e dietoterapia II Nutrio Carga Horria 36 h/a 30 h/a 30 h/a 75 h/a 40 h/a 40 40 32 32 h/a h/a h/a h/a Perodo do curso 6 semestre 1 semestre 2 semestre 3 semestre 3 semestre 3 semestre 4 semestre 2 ano 3 ano Terica/ prtica Terica Terica Terica Terica Terica Terica e prtica

O relato abaixo mostra a recusa em receber a insulina. Outro estudo, tambm, mostrou que a maioria dos pacientes tem dificuldade em aceitar o uso da insulina, pois ela considerada como uma agresso ao corpo; algo que provoca dependncia (ao organismo e de outras pessoas) e perda do controle sobre si mesmo; impe limites s atividades (trabalho e lazer); traz preocupao com a preciso das doses; provoca discriminaes; chato e desconfortvel(12).
Tomo remdios, mas o mdico sempre quer que eu passo a tomar insulina, mas eu no quero (S1).

Apenas um depoimento mostrou aceitao do diabtico em utilizar a insulina.


Para mim no difcil tomar remdio, tomo insulina duas vezes por dia (23).

Em relao aos antidiabticos orais, alguns depoimentos mostraram que h dvidas quanto aos horrios em que se deve tomar os medicamentos, tais como:
A minha dificuldade em relao aos medicamentos na hora do almoo. Eu tomo Daonil, quinze minutos antes do almoo, depois eu tenho de tomar aps as refeies o Glifage, eu no sei se logo aps o almoo ou tem que esperar uma meia hora (S3).

O depoimento que se segue mostra a importncia de receber orientaes e informaes. Sem dvida, ter acesso informao muito importante, mas no o nico aspecto envolvido na complexa relao entre o saber e o fazer traduzir o conhecimento em atitude.
Medicao: este est sendo o maior problema na atual fase. Tomo remdio para a presso, circulao, diabetes,
(13)

. difcil

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vitaminas. Antigamente houve muita confuso quanto a horrios de cada um, mas hoje graas orientao, estou dominando esta etapa. A necessidade de estar corretamente medicado e bem fisicamente e emocionalmente refletir na evoluo ou na boa manuteno de seu corpo e mente para voc conviver com esta doena (S16).

Por outro lado, a atividade fsica tambm foi vista como algo prazeroso e que pode controlar a glicemia e o peso. Quanto queles que realizam atividade fsica, encontra-se o depoimento:
Fazendo caminhada consigo manter o nvel de glicemia e diminuir o peso (S18).

Vrios pacientes se autodescreveram como esquecidos ou desligados, quando deixam de tomar a medicao prescrita. O paciente pode se cansar de viver com uma doena crnica. Pode-se dizer que o uso constante da medicao de algum modo salienta a presena da enfermidade
(14)

Alguns pacientes relataram realizar atividade fsica, mas no de forma sistemtica. As justificativas para sua no realizao foram: viagens, trabalho, estresse e mudanas no clima.
Tenho dificuldade quando eu viajo (S17). Nem sempre feita, pois devido ao trabalho essa fica em segundo plano, principalmente quando eu estou estressada ou meio desanimada da vida. Sei que preciso aumentar, ou melhor, fazer outras atividades fsicas. Quando chove, ento, fico literalmente sem caminhar (S24).

. Ou seja,

o fato de tomar o remdio faz lembrar a sua condio crnica de sade, podendo gerar ansiedade, medo e tristeza, o que os leva a evitar esta situao conforme segue.
Medicao: no incio eu no esquecia de tomar os remdios na hora certa, atualmente isto vem acontecendo, no com muita freqncia, mas algumas vezes eu s percebo que no tomei na prxima refeio (S24).
(15)

A Tabela 4 apresenta as categorias analticas dos diabticos, referentes aos sentimentos associados experincia da doena. Os resultados indicam que se articulam em torno de mltiplos ncleos de sentido, cujos eixos apontam caractersticas fortemente contrastantes. Assim, sentimentos negativos tais como raiva, revolta, mgoa e frustrao coexistem com sentimentos amistosos ou agradveis tais como satisfao, bem-estar e gratido. Tabela 4 - Distribuio das categorias analticas referidas pelos pacientes diabticos, atendidos no CEEAI, segundo os sentimentos associados doena. Ribeiro Preto, SP, 2006
Categorias Analticas Raiva / revolta / mgoa / resistncia / o mundo acabou Satisfao / bem-estar / felicidade / gratido Restrio / privao / imposio Identidade: o "ser diabtico" Tratamento como situao aversiva Frustrao No aceitao do diabetes Ambivalncia, conflito (impotncia versus esperana) Ansiedade / preocupao / sofrimento Respeito doena, aceitao no momento atual Responsabilidade pessoal Descontrole Desnimo Culpa Respondentes 10, 11, 16, 17, 20 17, 18, 20, 21 1, 7, 22 1, 9, 12 1, 10, 11 7, 14 13,17 21, 22 24, 13 16, 17 17, 24 16 13 7

O uso freqente dos medicamentos no foi considerado difcil por alguns pacientes.
Eu no acho difcil a medicao (S12).

Por outro lado, h referncias s dificuldades de tomar os medicamentos.


(...) os comprimidos ainda me fazem mal. Sou uma pessoa mal humorada (S13).

A Tabela 3 apresenta as categorias elaboradas a partir dos relatos dos diabticos em relao a atividade fsica. As respostas obtidas foram enquadradas nas categorias: no faz atividade fsica (n=6), realiza, mas no diariamente (n=4), realiza atividade fsica (n=6) e oito no responderam. Tabela 3 - Distribuio das categorias analticas em relao atividade fsica referidas pelos pacientes diabticos atendidos no CEEAI. Ribeiro Preto, SP, 2006
Categorias Analticas No faz exerccio fsico Faz, mas no diariamente Faz exerccio fsico No responderam Respondentes 1, 11, 12, 13, 14, 16 3, 4, 17, 24 2, 7, 18, 20, 22, 23 5, 6, 8, 10, 15, 19, 21

Sempre h uma justificativa para a no realizao de exerccios fsicos: O no caminhar (...) justificado e logo atribudo a um porqu importante(10). Dentre as falas dos que no realizam nenhum tipo de atividade fsica encontra-se os seguintes argumentos:
No fao nada porque sinto dores nas pernas (S1). Atividade no fao, canso muito. Andar tambm no (S14).

Pode-se hipotetizar que os sentimentos que favorecem maior proximidade com as conseqncias na vida cotidiana do diabtico podem facilitar a aquisio de habilidades e atitudes que aumentam a adeso ao tratamento. Do mesmo modo que, no sentido inverso, sentimentos carregados de afetos negativos decorrentes da convivncia prolongada com

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as limitaes impostas pela doena crnica poderiam favorecer o afastamento daquilo que possa evocar a doena ou o tratamento. Nesse caso, predominaria atitude de distanciamento em relao s prprias emoes, que so vivenciadas como hostis, intolerveis e potencialmente disruptivas por envolverem alto montante de sofrimento psquico. Entende-se, assim, porque a ambivalncia na forma de vivenciar a prpria doena marca caracterstica de muitos pacientes diabticos. Ao lado dos sentimentos de raiva e revolta, devidos s restries e privaes exigidas para que se mantenha a doena sob controle, aparecem emoes ligadas felicidade e assuno de responsabilidade pessoal e de certa atitude de respeito doena. A identidade do diabtico moldada, portanto, em processo complexo que exige entrar em contato com emoes potencialmente desagregadoras, geradas pelos embates dirios com a interdio (o proverbial no pode) e pela rejeio da condio de portador de uma condio especial, que faz o doente se sentir diferente dos demais e, nessa medida, menos normal . Esse conflito consigo mesmo - suas possibilidades, suas impossibilidades - acaba gerando reaes emocionais intensas: mgoa, ansiedade, preocupao permanente, eterna vigilncia para conter os prprios impulsos e o desejo de transgredir os limites e resvalar na perda de controle - afinal, o temor do descontrole tambm uma sensao que acompanha constantemente o diabtico. A dificuldade de aceitao dessa condio leva o portador a viver um eterno dilema. Aceitar-se como diabtico exige perceber-se como algum que aprendeu, de algum modo, a conviver com o incmodo, o desconforto e a dor gerados pela restrio e conteno de hbitos, pelo controle imposto pelo tratamento sobre um dos impulsos mais bsicos do ser humano, que a oralidade. O significado de se tratar implica reconhecer-se portador de limitao importante, determinada por doena crnica. Implica, portanto, perda de autonomia:
O meu sentimento maior de ser diabtica. Ter que tomar as medicaes todos os dias, no poder comer as coisas gostosas (S1).

assumir essa nova identidade, se ela traz consigo aquilo que se rejeita: renncia a prazeres, autodisciplina, responsabilidade permanente para com a prpria vida e as prticas de autocuidado?
Hoje em dia, com as orientaes recebidas no Centro de Educao em Diabetes, fazendo exerccios dirios e tomando a medicao ministrada pela mdica, sinto-me muito bem. S assim pude perceber que quem cuida melhor de mim sou eu mesmo (S17).

Alm disso, a experincia do adoecimento extremamente peculiar no diabetes, devido ao seu processo insidioso. A conscincia da perda da condio de indivduo saudvel se d, muitas vezes, tardiamente, aps a ocorrncia de complicaes oriundas do mau controle glicmico.
Nunca me importei com a doena at que a minha me teve vrias complicaes por causa da doena renal... amputou as pernas, ento eu passei a me preocupar mais... (S10).

Por isso compreensvel que o paciente alterne entre momentos de impotncia, desnimo, e momentos de maior confiana no tratamento. Essas oscilaes podem ser vistas como reflexo do que ocorre em seu prprio viver: sua relao com a vida ora est depreciada pela crena de que a vida foi injusta consigo, ora est revigorada pela crena de que vale a pena viver mesmo com limitaes, assumindo-se, ento, como responsvel por seu prprio destino e suas escolhas. Por isso, a renovao da esperana na vida parece ser um requisito essencial a ser conquistada pela assistncia ao diabtico. Geralmente so indivduos que passaram por sucessivos tratamentos, que se submeteram a inmeras tentativas anteriores e no obtiveram xito, e foram vistos por um cortejo de profissionais, dificultando a manuteno de vnculos. As possveis experincias prvias de fracasso suscitam vivncias de culpa do tipo persecutria, em vez de reparatria.
Tenho sentimento de ter descoberto a diabetes muito tarde. Quando comecei a engordar muito no procurei o mdico, mesmo tendo muita fome e dores pelo corpo (S14).

Relacionar-se de maneira mais franca com a doena significa confrontar-se com sua finitude e a restrio para usufruir de aspectos preciosos do mundo, dificultando ou impedindo o diabtico de manter relao prazerosa com a vida. O desapontamento e a frustrao so constantes.
Sentimentos: quando para ir a algum lugar e no posso, fico muito sentida... (S7).

A intolerncia frustrao impede o paciente de se ver de um outro modo e, assim, elaborar outra verso de si mesmo, fazer uma outra descrio de self que lhe permitisse definir a si mesmo como ser de possibilidades e no apenas de limitaes. Como

A incapacidade de elaborar a ansiedade e a preocupao constante geram sentimentos de raiva,

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levando o paciente a assumir atitudes de franca revolta e rebeldia frente ao tratamento.


Muita mgoa porque no gosto de fazer o tratamento (S11).

CONSIDERAES FINAIS
A pessoa diabtica, no transcorrer do tratamento, vivencia sentimentos e comportamentos que dificultam a aceitao de sua condio crnica de sade e, conseqentemente, a adoo de hbitos saudveis que permitam lidar com as limitaes decorrentes da enfermidade. As categorias referentes alimentao, medicao, atividade fsica e sentimentos associados doena se estruturam ao redor de sentimentos e comportamentos, que funcionam como pressupostos norteadores do modo particular como cada paciente vai se apropriar de sua doena. Em outras palavras, o modo como o sujeito expressa seus sentimentos direciona seu comportamento relacionado sade, tanto na busca de hbitos saudveis quanto no saudveis, determinando possibilidades e dificuldades/ limitaes para o controle do diabetes. Acredita-se que melhor compreenso dos sentimentos e comportamentos da pessoa diabtica pode contribuir para redimensionar o modelo de ateno sade com essa clientela, incorporando os pressupostos do cuidado integral que incluem as dimenses do bem-estar biolgico, psicolgico, social e espiritual entre outros, preconizadas no modelo de ateno primria sade.
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Em vrios depoimentos predomina atitude de negao da condio de doente.


Sou diabtica h 13 anos, mesmo assim ainda no aceito. Sofro muito. Sou uma pessoa mal humorada (S13).

O diabtico vive em busca de sentidos para sua condio, que lhe permitam construir esse ser diabtico. Dependendo dos significados que puder construir e do posicionamento que adotar em relao doena, mais prximo estar da aceitao genuna de sua condio, assumindo a identidade social de sujeito da doena e atitude mais responsvel diante de seus controles. Adquirir respeito pela doena um processo lento, sofrido, permeado por oscilaes de humor (desnimo, tristeza, conflitos, culpa) e sentimentos de impotncia, que podem gerar vivncias de desamparo e desvalia. Quando predominam os sentidos-sentimentos do plo depressivo, a percepo de que se tem o controle sobre os acontecimentos significativos do prprio viver pode estar comprometida e a auto-eficcia isto , o sentimento de se ter competncia na realizao das tarefas cotidianas - pode estar prejudicado, contribuindo para a auto-estima rebaixada.

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Recebido em: 31.5.2006 Aprovado em: 3.7.2007