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SEGURANA

ALERTA ANTECIPADO
PESQUISA INDITA REVELA QUE A FADIGA PREJUDICA A SEGURANA DE VO E QUE A MAIOR PARTE DOS ERROS DE OPERAO OCORRE NO PERODO DA MADRUGADA
PAULO ROGRIO LICATI E MRCIA MARTINS FELIPE iscutir a segurana de vo deveria ser uma atitude recorrente na aviao civil, ainda mais em funo do atual cenrio de crescimento desta no Brasil. O aumento do nmero de vos, a preocupao dos rgos competentes e o destaque dado pela mdia aos acidentes recentes demonstram a urgncia de se pesquisar e criar ferramentas atualizadas e eficazes para o controle dos fatores que envolvem risco na atividade area, principalmente quando se trata do fator humano que responsvel por aproximadamente 80% dos incidentes e acidentes na aviao. Diante desta constatao, um grupo de pesquisadores, alunos da Universidade Anhembi Morumbi e pilotos de linha area, resolveu dedicar seu trabalho de concluso do curso superior de Aviao Civil pesquisa do tema. Descobriu-se, baseado em dados empricos, que h uma tendn-

cia maior ao erro nas operaes noturnas, em proporo aos demais horrios. A iniciativa buscava ainda identificar quais medidas estariam sendo efetivamente tomadas para o controle do sono e da fadiga em relao atividade area. Isso porque, alm do interesse em pesquisar a valorizao do capital humano nas empresas areas, o grupo buscou levantar o que poderia ser feito para melhorar as constantes queixas de sensao de fadiga relatadas pelos tripulantes. Afinal, nas reunies entre pilotos, ouvem-se com freqncia relatos de sensaes de fadiga e cansao, um tema extremamente relevante para a segurana de vo, mas pouco explorado e divulgado. Fadiga, sono, ciclo circadiano e seus efeitos para o desempenho da atividade de piloto de linha area, relacionados aos indicadores de risco tanto para incidentes como para acidentes, so assuntos

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atuais e pouco pesquisados, at mesmo pela Psicologia Aplicada Aviao. Foi no Cemsa (Centro de Estudo Multidisplinar em Sonolncia e Acidentes), departamento ligado Unifesp (Universidade Federal do Estado de So Paulo), que o grupo, assessorado pelo coordenador do Instituto, professor doutor Marco Tlio de Mello, junto com o professor Franco Noce, obteve as primeiras informaes que contriburam para a realizao da pesquisa. Na vivncia dos pilotos, embora a atividade area conte com rigoroso controle da regulamentao prevista em lei, ou mesmo com todo o preparo em treinamentos dos tripulantes, sabido que voar tambm proporciona queixas de cansao, principalmente em alguns tipos de vo e, em especial, em alguns horrios especficos das escalas de trabalho. Embora exista uma remunerao adicional para as jornadas noturnas, que cumprem a legislao vigente sobre o assunto, muitos tripulantes relatam sintomas de cansao e irritao, entre outros, associados fadiga de vo. Vale ressaltar, porm, que a legislao de 1984, perodo em que o nmero de operaes noturnas era significativamente menor do que hoje em dia, quando representa cerca de 14% dos vos regulares. A fadiga no trabalho no uma queixa apenas do aeronauta, mas a pesquisa buscou demonstrar a relevncia destes estados de humor para a segurana de vo. Baseada em literatura especializada, a pesquisa identificou fadiga, irritao, perda de vontade e desnimo como alguns dos sintomas e reaes provocados pelas alteraes do ciclo circadiano em situaes que envolvem quantidade e qualidade de horas dormidas, nos diferentes turnos de trabalho dos pilotos. Alteraes do ciclo circadiano, o relgio biolgico que cada pessoa possui e que regula as atividades de sono e de viglia do ser humano, podem trazer alteraes importantes na necessidade da tomada de deciso, ou mesmo alteraes da conscincia situacional.

QUADRO 1 RELAO ENTRE A PORCENTAGEM DE HORAS VOADAS E A PORCENTAGEM DE ERROS COMETIDOS EM CADA TURNO
TURNOS HORRIOS VOS (%) ERROS (%) PROPORO

Manh Tarde Noite Madrugada

06h00 11h59 12h00 17h59 18h00 23h59 00h00 05h59

35 32 26 7

33,05 31,46 25,82 9,67

0,94 0,98 0,99 1,38

FONTE: A RELAO ENTRE O ERRO E O HORRIO DE TRABALHO DOS PILOTOS DE UMA COMPANHIA AREA BRASILEIRA - SANTOS, D.C. - 2005

so governados pelo ambiente, pois possuem natureza auto-sustentada. Eles continuam a se expressar mesmo que o organismo esteja vivendo em condies desprovidas de dicas a respeito das mudanas cclicas do ambiente externo, como por exemplo, a luz do dia ou o escuro da noite. Estar acordado de madrugada pode significar uma violncia para um relgio biolgico que entende que, naquele momento, as funes do corpo deveriam apresentar-se de forma diferente. Ocorrem variaes hormonais e de temperatura do corpo, entre outros fatores, mesmo que o organismo tenha outras referncias do ambiente. Ou seja, ao voar de madrugada o tripulante vivencia uma variao de medidas fsicas e psicolgicas, como sono, secreo hormonal, variao de tem-

QUADRO 2 CORRELAO ENTRE A CONCENTRAO DE LCOOL NO SANGUE E A PRIVAO DO SONO


HORAS ACORDADO CONCENTRAO DE LCOOL NO SANGUE

RITMOS CIRCADIANOS
Ao longo do desenvolvimento da espcie, o homem evoluiu e seu conhecimento, inclusive, modificou sua fisiologia. Cada uma das atividades que desempenhamos ao longo de um dia, regulada por um relgio biolgico, um sistema de temporizao endgeno, que permite ao organismo antecipar e se preparar para as variaes ambientais. Mais ainda, esse sistema responsvel pela organizao temporal interna, assegurando que as mudanas dentro do organismo aconteam de forma satisfatria. Os ciclos dirios so conhecidos como ritmos circadianos, termo que vem das palavras latinas circa (aproximadamente) e diem (dia), ou seja, so ritmos que tm a durao de um dia. Uma propriedade fundamental dos ritmos circadianos que eles no

3 7 11 15 19 23

0,000 0,025 0,045 0,065 0,085 0,100

peratura corporal, excreo urinria, alerta subjetivo alterado, alterao do humor e do desempenho. Essas variaes oscilam entre valores mnimos e mximos influenciando o que se faz e o que se deveria fazer ao longo do perodo de descompasso. Em importante pesquisa realizada por Deborah Cristina dos Santos, apresentada sob a forma de monografia, em 2005, Unifesp e orientada pelo professor-doutor Marco Tlio de Mello, mostrouse a correlao entre os horrios de maior incidncia a erros dos pilotos de avio. A coleta de dados foi realizada por meio do programa FOQA (Flight Operations Quality Assurance), uma ferramenta de segurana de vo que colhe dados por meio do DFDR (Digital Flight Data Recorder) da aeronave, conhecida popularmente como caixa-pretae que tem o objetivo de identificar desvios ou erros operacionais, de procedimento e falhas de manuteno. Nesse estudo, a autora observou eventos FOQA durante seis meses, e seus resultados indicaram um aumento de erros nas jornadas da madrugada, conforme mostra o Quadro 1. O turno da madrugada apresenta variao significativa, registrando 40% a mais de eventos em proporo aos demais turnos. Ainda neste trabalho, a autora afirma que 57% dos eventos ocorreram entre a primeira e a segunda etapa das tripulaes, contrariando a idia de que erros acontecem apenas no final da jornada, quando o piloto estaria mais cansado e, portanto, mais propenso a errar. De posse dessas informaes, o grupo da Anhembi Morumbi elaborou uma pesquisa de campo com o objetivo de conhecer e mensurar o papel que a fadiga desempenha no turno da madrugada, junto aos profissionais da aviao comercial.

O ERRO E A JORNADA DE TRABALHO


A pesquisa contou com a colaborao de 91 pilotos voluntrios de uma grande empresa area brasileira. Todos responderam a uma pesquisa denominada Escala de Humor de Brunel, ou ainda
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FONTE: SONO: ASPECTOS PROFISSIONAIS E SUAS INTERFACES NA SADE - MELLO, M.T. - 2008

SEGURANA FADIGA DE VO

Instrumento Brams (Brazil Mood State Escala de Humor do Brasil). Este instrumento, inicialmente utilizado em atletas adolescentes para medir o grau de fadiga antes e depois da execuo da atividade fsica, composto de uma srie de questes que, depois de tabuladas, avaliam e quantificam a tenso, a depresso, a raiva, o vigor, a fadiga e a confuso mental. Com todas as informaes tabuladas, apresenta-se um grfico que caracteriza a situao emocional do indivduo no momento da avaliao. No estudo citado, o instrumento Brams foi aplicado nos 91 participantes, em trs momentos: o deslocamento do piloto para o aeroporto, o incio do vo e ao trmino de seu dia de trabalho. Foram subdivididos em quatro turnos de trabalho: manh, tarde, noite e madrugada. Aps a aplicao e tabulao dos dados obtidos pelo Instrumento Brams, constatou-se que os pilotos que iniciaram a jornada de trabalho da madrugada, entre meia-noite e 6 horas, pontuaram ndices significativamente diferentes dos pilotos que voaram durante o dia, tarde e noite. A escala de humor apontou alteraes significativas para os ndices do teste; no quesito Vigor, em que deveramos encontrar ndices elevados logo no incio do turno, os resultados indicaram, ao contrrio do esperado, baixo ndice de vigor e aumento dos indicadores de tenso, raiva e fadiga, o que levanta a hiptese de diminuio do alerta situacional para a possibilidade de risco de incidentes e acidentes.

A fadiga reduz o alerta situacional dos pilotos, aumentando a possibilidade de risco de incidentes e acidentes; turno da madrugada considerado o mais suscetvel a erros

REAES MAIS LENTAS


Em junho deste ano, uma aeronave de uma companhia indiana registrou um incidente ao passar direto por um aeroporto, no qual deveria fazer uma escala, no perodo da madrugada. Os pilotos dormiram em pleno vo e s acordaram aps va34 AERO MAGAZINE OUTUBRO 2008

rias chamadas do controle de trfego areo. O avio levava a bordo uma centena de passageiros, segundo informaes publicadas pelo jornal The Times of India. A aeronave saiu de Dubai 1 hora da madrugada e pousou em Jaipur s 7 horas. Este foi mais um registro de incidente que confirma as premissas obtidas pela pesquisa: sono em horrio crtico e primeira etapa da tripulao. Em outro exemplo, podemos citar o caso de um Boeing 737-200 da Vasp, com 93 pessoas a bordo, que fez um pouso forado no aeroporto de Rio Branco (AC), no dia 25 de maro de 2003. A aeronave chegava a Rio Branco por volta das 2h15, procedente de Manaus (AM), e a tripulao estava em sua primeira etapa da jornada; na aproximao final, colidiu com uma rvore na cabeceira da pista, perdendo o trem de pouso principal e deslizando de barriga por cerca de 80 metros no gramado ao lado da pista. No houve registro de feridos. No parece exagerado afirmar que devemos tomar conhecimento de como lidar melhor com nosso corpo, relgio biolgico, com questes que envolvam o fator humano, assim como tecnologias atualizadas que venham a contribuir para o aprimoramento do ser humano na organizao. Ainda utilizando o conhecimento adquirido sobre o ritmo circadiano, os resultados coletados na pesquisas Brams, e comparando tais resultados com a pesquisa dos eventos FOQA, possvel enxergar a necessidade de abertura para discusso multidisciplinar sobre o sono e os horrios de trabalho. Cabe ainda um ltimo apontamento,

tambm resultante das pesquisas realizadas pelo grupo: descobriu-se que os ndices de rebaixamento de conscincia de uma pessoa com sono equivalem aos de uma pessoa embriagada. Somos proibidos de trabalhar alcoolizados, portanto tambm deveramos ser proibidos de trabalhar com sono, pois comprovadamente o efeito conscincia situacional muito semelhante. O Quadro 2 mostra a co-relao da concentrao sangnea de lcool com a quantidade de horas que o tripulante est acordado, quando se compara o prejuzo de dficit motor e de ateno com o grau de sonolncia. Aps 11 horas de jornada, o tripulante tem as mesmas reaes de uma pessoa embriagada. Convm ressaltar que o RBHA 91 (Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica), de 30 de dezembro de 2004, probe que uma pessoa atue como tripulante em uma aeronave civil se possuir quantidade igual ou superior a 0,04% de lcool na corrente sangnea. A prpria regulamentao no reconhece o estado anlogo ao do lcool que a privao do sono gera, quando submetido a trabalho por turnos. Nas trocas rpidas de turnos de trabalho, a adaptao do ritmo circadiano improvvel e, com a interrupo abrupta do sono na madrugada e queda da temperatura corporal contnua, reduz-se tambm o alerta interno, subjetivo, aumentando o tempo da reao dos pilotos durante o vo. O risco maior ser quando ocorrer alguma situao anormal, pois o piloto levar mais tempo para detectar e tomar uma deciso adequada, levando muitas vezes a erros ou at mesmo a acidentes. As escalas de vo deveriam contar com este conhecimento. Mudanas operacionais, ou mesmo pequenas recomendaes, podem ajudar a melhorar de forma significativa o desempenho e a fadiga daqueles que trabalham por turnos. Vale ainda ressaltar que o Cemsa conta hoje com um trabalho atualizado, com amplo laboratrio de pesquisas sobre o sono, orientaes, dicas nutricionais, psicolgicas, aparelhos que facilitam o dormir, etc. Um lembrete do grupo: no podemos esquecer que o homem o que conduz a mquina, por isso sua inteligncia, seu estado emocional e seu corpo fsico necessitam estar em harmonia para utilizar todas as suas competncias. Se h uma preocupao enorme com a manuteno da aeronave, que se possa tambm, cada vez mais, cuidar do homem que a conduz, pois fator humano coisa sria.

Y MRCIA MARTINS FELIPE PSICLOGA CLNICA E PROFESSORA DAS DISCIPLINAS: PSICOLOGIA APLICADA AVIAO CIVIL E GESTO DE PESSOAS, PELA UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI; PAULO ROGRIO LICATI PILOTO DE LINHA AREA E BACHAREL EM AVIAO CIVIL PELA UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI Y TEXTO BASEADO NO TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO EFEITOS DA JORNADA DE TRABALHO NOS ESTADOS DE HUMOR DE PILOTOS COMERCIAIS